4-108-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 4-108-A-10

Diagnostic des éruptions courantes

de l’enfant et du nourrisson
J Astruc
F Bernard

Résumé. – Les éruptions cutanées sont très fréquentes chez l’enfant et répondent à de nombreuses causes,
en particulier infectieuses et principalement virales.
Si les grandes maladies éruptives décrites au début du siècle dernier persistent, elles sont devenues
minoritaires et se présentent souvent sous une forme modifiée. En outre, l’absence fréquente de
correspondance entre un type d’éruption et un agent causal complique l’approche diagnostique.
L’examen clinique minutieux et un interrogatoire rigoureux sont les deux clefs d’un diagnostic qui s’efforce en
priorité de déterminer une cause bactérienne justiciable d’un traitement antibiotique. Dans un deuxième
temps, sont discutées des causes virales, médicamenteuses et plus rarement des maladies de système
(vascularites). Les examens complémentaires, en particulier sérologiques, n’ont qu’un intérêt souvent
rétrospectif ou épidémiologique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : rougeole, virus de l’herpès, érythèmes toxiniques, éruptions médicamenteuses.

Introduction entités sont toujours des descriptions La papule est une élevure saillante.
purement cliniques dont on ne connaît pas La vésicule est un soulèvement épidermique,
la nature exacte. de petite taille (de 2 à 3 mm) au contenu
L’enfance est un des moments privilégiés de
translucide.
la survenue des éruptions, en raison de la
Définitions et abord La bulle est un décollement épidermique.
forte prépondérance des infections virales si
nombreuses à cette période de la vie, et leur clinique
survenue au cours de différentes maladies EXAMEN CLINIQUE COMPLET
infectieuses pose le problème classique des Cet examen essaie de mettre l’éruption « en
DIAGNOSTIC CLINIQUE
éruptions fébriles. À cet égard, l’apparition situation ».
d e l ’ é ru p t i o n c o n s t i t u e s o u v e n t u n Le diagnostic des éruptions de l’enfant est
L’existence ou non d’une fièvre est le facteur
phénomène rassurant dans la surveillance essentiellement clinique. Il est basé sur la
principal qui axe la discussion diagnostique.
d’un état fébrile encore inexpliqué, car elle morphologie et la topographie des éléments
Outre l’appréciation de son retentissement
éruptifs. L’examen des téguments est suivi
authentifie une maladie dont on peut immédiat, il faut faire préciser son caractère
d’un examen clinique complet et surtout
prévoir qu’elle sera autolimitée, avec en fin aigu ou prolongé, sa modalité d’installation,
d’un interrogatoire détaillé et rigoureux. Les
de compte un pronostic rassurant. Pendant son rapport chronologique avec l’éruption.
examens complémentaires, en particulier
longtemps, les maladies éruptives de On s’enquiert ensuite d’autres signes,
biologiques, sont souvent contingents,
l’enfance ont été décrites autour du cadre p e r m e t t a n t d ’ a ffi n e r l e s p i s t e s
rarement indispensables, au moins au début.
traditionnel des six maladies classiques, dont diagnostiques :
La primauté de l’abord clinique implique
la quatrième (maladie de Dukes-Filatow) a une bonne connaissance et une définition – signes évocateurs d’infection respiratoire
d’ailleurs disparu de la nomenclature, et précise des lésions élémentaires. ou digestive (toux, catarrhe, diarrhée) ;
cette description méritait une sérieuse
L’érythème (rougeur congestive de la peau) – énanthème de la bouche, du carrefour
révision [4].
peut être : pharyngé ou injection conjonctivale ;
De nos jours, l’éventail des causes possibles
– morbilliforme : maculopapules rouges, – signes neurologiques, en particulier note
est très étendu, ajoutant aux infections
disséminées, laissant entre elles des méningée ;
virales des infections bactériennes, des
intervalles de peau saine ;
réactions médicamenteuses ou des maladies – arthrites ou douleurs articulaires ;
de système. La discussion est donc souvent – roséoliforme : les papules sont plus pâles,
– adénopathies ;
difficile et n’aboutit pas toujours à un moins saillantes, souvent moins
nombreuses ; – c a r a c t è re p ru r i g i n e u x o u n o n d e
diagnostic précis et documenté. Quelques
l’éruption.
– scarlatiniforme : l’érythème est rouge franc
(écarlate), en nappe continue, sans intervalle L’interrogatoire des parents, précis ou même
de peau saine. quasi policier, est susceptible d’apporter
Jacques Astruc : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef
de service. La macule est une tache érythémateuse, de nombre d’éléments intéressants :
Frédéric Bernard : Praticien hospitalier.
Service de pédiatrie 3, hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du
diamètre moyen (de 5 à 7 mm), non – statut vaccinal avec consultation du carnet
Doyen-G-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France. saillante. de santé de l’enfant ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Astruc J et Bernard F. Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Pédiatrie, 4-108-A-10, 2001, 9 p.
4-108-A-10 Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
– prises de médicaments récentes (sur
ordonnance ou par automédication) ;
– cas identiques dans l’entourage familial,
scolaire ou de voisinage ;
– re n s e i g n e m e n t s é p i d é m i o l o g i q u e s
élémentaires (voyages, piqûres, animaux
domestiques etc).
Au terme de cette phase qui peut être
effectuée en quelques minutes par un
praticien expérimenté, il est souvent possible
de conclure à une infection virale ou à une
éruption d’une autre cause. Excepté les
maladie éruptives classiques et faciles à
d i a g n o s t i q u e r ( ro u g e o l e , s c a r l a t i n e ,
varicelle), un diagnostic plus précis n’est
souvent pas possible en raison de l’absence
de corrélation spécifique entre un type
d’exanthème et un agent infectieux : un
même aspect éruptif relève souvent de
causes différentes ; inversement, un même
agent infectieux peut se manifester par
différentes variétés d’éruption. Hors les cas
cliniquement indiscutables, un diagnostic
définitif ne peut être obtenu qu’au prix
d’examens virologiques et/ou sérologiques.
Ceci est peu réalisable en pratique courante
et ces examens ne sont justifiés que devant
des cas particuliers ou devant l’intérêt de
caractériser une épidémie.
Classification
et diagnostic
De nombreuses revues générales, remises à
jour en fonction des derniers développe-
ments cliniques, microbiologiques ou
épidémiologiques, sont régulièrement
publiées sur ce sujet [10, 21, 22, 27, 28, 33, 34, 48].
L’abord pratique consiste surtout à éliminer
une cause bactérienne justiciable d’un
t r a i t e m e n t s p é c i fi q u e , u n e r é a c t i o n
médicamenteuse et une vascularite (en
particulier le syndrome de Kawasaki), avant
d’émettre l’hypothèse d’une infection
virale [5].
Goodyear [27] estime à 65 % les rashs éruptifs
de nature infectieuse, parmi lesquels 72 %
de virus et 20 % de bactéries, le plus souvent
le streptocoque A.
Aucune classification ne peut être à la fois
exhaustive et didactique, compte tenu du
nombre important d’agents infectieux, en
particulier viraux, incriminés. L’approche
diagnostique se fonde en fait sur deux
critères principaux :
– la description des éléments de l’éruption,
qui doit être morphologique et
topographique ;
– l’existence ou non d’une fièvre, dont
l’absence oriente plus volontiers vers une
intolérance médicamenteuse (toxidermie) ou
des causes bien particulières, plus rarement
rencontrées.
Les érythèmes diffus ne recouvrent pas
obligatoirement l’ensemble des téguments
mais ne sont pas limités à une localisation
2
Tableau I. – Principales causes des érythè-
mes diffus.
Causes bactériennes
Fièvre boutonneuse
Infection à Mycoplasma pneumoniae
Scarlatine et pathologie toxinique
Causes virales
Rougeole
Mégalérythème épidémique
Exanthème subit
Mononucléose infectieuse
Entérovirus et adénovirus
Vascularite (syndrome de Kawasaki)
Éruptions médicamenteuses
1 Rougeole.
précise et unique comme l’érysipèle ou les
cellulites. Ils sont infectieux, médica-
menteux, ou sont l’expression cutanée d’une
maladie de système (tableau I).
ÉRYTHÈMES MORBILLIFORMES
ET RUBELLIFORMES
Quatre des classiques maladies éruptives de
l’enfance entrent dans ce cadre.
¶ Rougeole (fig 1)
Prototype des maladies éruptives de
l’enfance, c’est la plus facile à diagnostiquer
par son tableau clinique : fièvre brutalement
élevée accompagnée d’une toux rauque et
d’un catarrhe respiratoire, suivie au bout de
3 à 4 jours d’une éruption caractéristique
(macules rouge foncé) dont la survenue
débute à la face, en particulier derrière les
oreilles et sur le front, et qui descend le long
du tronc et des membres pour se généraliser
en 48 heures. Le classique signe de Koplik
qui précède l’éruption est moins
constamment retrouvé par l’examen
endobuccal. Le diagnostic de rougeole est
Pédiatrie
2 Exanthème subit.
beaucoup moins évoqué qu’avant, car la
vaccination intensive, quoique non encore
généralisée (75 à 80 % de taux de couverture
vaccinale en France), a fait disparaître le
caractère endémoépidémique de la maladie
en limitant la circulation des virus.
Néanmoins, des cas restent observés chez
des enfants non vaccinés ou que le vaccin
n’a pas protégés, pouvant faire redouter la
reprise de petites épidémies. Le diagnostic
est plus difficile dans le cas de rougeoles
« atténuées » chez des enfants qui ont été
vaccinés : incubation plus courte, éruptions
plus florides et macules plus pâles, signes
généraux moins sévères. Le diagnostic ne
peut être établi, si besoin est, qu’à l’aide
d’examens complémentaires (sérologie).
¶ Rubéole (érythème à petites
macules rosées)
Elle ne peut être diagnostiquée qu’au moyen
de la sérologie, car les formes inapparentes
sont nombreuses et l’éruption n’est en rien
spécifique, observée dans de nombreuses
autres circonstances, y compris virales. Il ne
faut guère compter sur les adénopathies
occipitales ou de la nuque décrites
classiquement mais devenues exception-
nelles. La vaccination a rendu cette maladie
rare, supprimant ainsi beaucoup des
angoisses liées à l’évocation de ce diagnostic.
¶ Exanthème subit ou roséole
infantile (fig 2)
Il concerne la quasi-totalité des nourrissons
entre 6 mois et 3 ans. L’éruption survient au
troisième ou quatrième jour d’une fièvre
élevée (de 39 à 40 °C), tendue, qui s’est
installée de façon rapide en quelques heures.
Cette fièvre est remarquablement bien
tolérée, l’enfant restant assez tonique et
continuant à s’alimenter.
Pédiatrie Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
Il faut penser à rechercher l’éruption qui
peut passer inaperçue. En effet, l’exanthème
est fait de très petites macules rosées « fleurs
de pêcher ». Il prédomine au tronc et est
souvent minime sur la face. Il est surtout
transitoire et de courte durée (24 heures en
moyenne) et peut donc être ignoré malgré
sa valeur sémiologique considérable
puisqu’il authentifie une affection bénigne
alors que la fièvre durable commençait à
inquiéter parents et médecins.
L’exanthème est dû à l’herpèsvirus (HV) 6 et
plus rarement à l’HV7. Un diagnostic
virologique (polymerase chain reaction [PCR])
et sérologique est possible, bien entendu
complètement inutile au cours d’une
maladie classique. L’intérêt de ces examens
a été de démontrer l’existence de formes
fébriles pures sans éruption au cours de la
primo-infection à HV6 et de rapporter à
cette infection un certain pourcentage de
convulsions fébriles dont on sait qu’elles
sont l’apanage de cette tranche d’âge [29, 31, 56].
L’HV7, dont la primo-infection est un peu
plus tardive que pour l’HV6, peut également
être la cause d’autres manifestations
cutanées [17].
¶ Mégalérythème épidémique (fig 3)
Dû au parvovirus B19 [1], il atteint l’enfant
d’âge scolaire par petites épidémies, surtout
en hiver et au printemps. Habituellement,
après quelques jours de fièvre sans
accompagnement (sinon des céphalées et
quelques courbatures), l’éruption débute aux
joues qui prennent un aspect « souffleté ».
Quelques jours plus tard, elle réalise sur le
tronc et à la partie proximale des membres
un érythème déchiqueté et linéaire, donnant
classiquement un aspect en guirlande et qui
s’accompagne souvent d’un énanthème
(pharyngite), ainsi que de manifestations
articulaires pouvant simuler de véritables
arthrites. Cette deuxième phase éruptive,
interprétée comme une manifestation auto-
immune, peut durer jusqu’à 3 à 4 semaines,
avec des phases de disparition et de
recrudescences déclenchées par divers
stimuli (soleil, changements de température).
L’éruption du mégalérythème épidémique
est loin d’être toujours conforme aux règles
3 Mégalérythème épidémi-
que.
et peut présenter un certain nombre de
variantes. Parmi celles-ci, la plus
caractéristique est une éruption simulant
une scarlatine ou une vascularite cutanée
d’allure papuleuse, siégeant de manière bien
limitée aux mains et aux pieds [50] (gloves and
socks syndrome). Les « épidémies » de
scarlatine, affection qui n’a aucun caractère
épidémique, sont plus probablement en fait
des épidémies d’infection à parvovirus B19.
Le diagnostic d’infection à parvovirus B19
peut se faire par les techniques sérologiques
classiques (immunoglobulines (Ig) G et
IgM). La recherche du parvovirus peut se
faire dans le sang ou la moelle osseuse par
amplification génique (PCR).
¶ Fièvre boutonneuse
méditerranéenne
C’est une affection bactérienne, due à une
rickettsie, Rickettsia conori, transmise par
morsure de la tique du chien. Elle appartient
donc au groupe des rickettsioses
exanthématiques, dont elle est pratiquement
la seule entité observée de façon courante en
Europe et particulièrement en France. Son
diagnostic est essentiellement clinique car
elle se manifeste avec assez d’éléments
évocateurs pour le médecin averti :
– fièvre d’installation rapide, tendue à 39-
40 °C, pratiquement isolée, à l’exception de
signes généraux non spécifiques (anorexie,
courbatures, abattement confinant au
tuphos) et d’une langue saburrale ;
– apparition vers le quatrième jour de la
fièvre d’une éruption maculopapuleuse de
petite taille, disséminée mais intéressant la
paume des mains et la plante des pieds,
c o n t r a i re m e n t à b e a u c o u p d ’ a u t re s
éruptions, ce qui lui confère une haute
valeur sémiologique ;
– résolution spontanée au huitième ou
dixième jour, sans séquelles, hâtée par une
antibiothérapie adaptée (cyclines ou
macrolides) ; différentes complications
viscérales (neurologiques ou cardiovascu-
laires) sont exceptionnelles chez l’enfant ;
– divers éléments concourent au diagnostic :
ils sont épidémiologiques (maximum en
4-108-A-10
août-septembre, contact fréquent avec un
chien porteur de tiques) ou cliniques
(découverte de l’escarre d’inoculation qu’il
faut rechercher de façon méthodique).
La sérologie spécifique vient au besoin
conforter le diagnostic par une réaction
d’immunofluorescence indirecte (IFI)
(taux ≥ 1/40) après 2 semaines d’évolution,
mais on ne dispose d’ordinaire de son
résultat que pour conforter un diagnostic
déjà presque certain [47].
¶ Maladie de Lyme
C’est une anthropozoonose due à des
germes spirochètes (Borrelia) et transmise à
l’homme par des morsures de tiques (Ixodes).
Le réservoir de germes est constitué par les
animaux, en particulier sauvages. La
transmission se fait en saison chaude et
particulièrement dans les sous-bois humides
(feuillus) et les bocages. Elle intervient chez
l’enfant au cours d’activités de loisirs
(promenade en forêt, jeux divers).
L’éruption est le premier et maître
s y m p t ô m e d e l a m a l a d i e d e Ly m e ,
survenant 15 à 30 jours après la morsure, le
plus souvent sur le tronc et la moitié
inférieure du corps. Elle débute par une
plaque rouge centrée par le point de
morsure qui s’étend concentriquement, peut
atteindre un diamètre de 20 cm, avec un
centre qui pâlit et une périphérie paraissant
donc plus érythémateuse. L’érythème est
indolore et peut s’accompagner de petits
signes généraux (fièvre, céphalées, asthénie).
Il est important de penser à ce stade à la
maladie de Lyme, de la diagnostiquer et de
la traiter si l’on veut éviter le passage aux
formes neurologiques, articulaires et
éventuellement viscérales, qui caractérisent
les stades secondaires (1 à 2 mois) ou
tertiaires de la maladie.
La mise en évidence des germes est difficile
et un peu décevante. La sérologie (enzyme-
linked immunosorbent assay [Elisa], IFI,
western blot) est le plus souvent utilisée
malgré quelques difficultés d’interprétation.
¶ Infections virales
De nombreuses autres infections virales
comprennent, en plus de leurs signes
digestifs, respiratoires ou neurologiques, une
éruption maculeuse. Leur diagnostic clinique
est quasiment impossible et ne peut être fait
que par des examens sérologiques ou
virologiques, sans grand intérêt pratique et
onéreux (cf supra). L’exception la plus
courante est la primo-infection à Epstein-
Barr virus (EBV) (mononucléose infectieuse),
au diagnostic clinique facile dans les formes
typiques, et qui s’accompagne dans 25 % des
cas d’un rash maculeux, même en dehors de
tout traitement par l’amoxicilline [46].
Les infections à adénovirus peuvent
s’accompagner d’un exanthème morbilli-
forme de la face ou généralisé et de divers
signes neurologiques ou respiratoires (toux,
pneumopathie). Le diagnostic n’est suspecté
3
4-108-A-10 Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
cliniquement que devant la fièvre adéno-
pharyngo-conjonctivale qui est le seul
e n s e m b l e s y n d r o m i q u e é v o c a t e u r.
L’immunofluorescence ou la culture virale
sont utilisées quand une enquête étiologique
est indiquée.
Les infections à entérovirus : il en existe
66 sérotypes dont 30 ont été incriminés dans
les épidémies estivales de méningite
lymphocytaire, de diarrhée ou de syndromes
respiratoires. L’éruption inconstante échappe
à toute description puisqu’ont été rapportés
des érythèmes maculeux, maculopapuleux,
scarlatiniformes ou urticariens [12]. La seule
affection reconnaissable cliniquement est le
syndrome pieds-mains-bouche qui est décrit
avec les éruptions vésiculeuses (cf infra).
ÉRYTHÈMES SCARLATINIFORMES
Ils sont ainsi désignés car ils ont le caractère
définissant l’érythème de la fièvre scarlatine :
éruption rouge violacé, en nappe sans
intervalle de peau saine. Les causes, en
dehors de la fièvre scarlatine, sont
nombreuses et l’érythème n’a pas de
spécificité. Il convient de s’assurer de
l’existence ou non d’un énanthème buccal
ou pharyngé qui a une très grande valeur
diagnostique [13].
¶ Fièvre scarlatine
Il s’agit en fait d’une angine à streptocoque
A (streptocoque pyogène) sécrétant une
toxine érythrogène. L’angine érythémateuse
ou érythématopultacée, d’allure
apparemment banale si ce n’est la présence
de vomissements fréquents, se complique
brusquement d’une éruption commençant
ou prédominant aux plis de flexion et
s’étendant rapidement à tous les téguments,
en respectant souvent le tour de la bouche
et des narines. Vers le cinquième ou sixième
j o u r, c o m m e n c e à s e p r o d u i r e l a
desquamation, très fine sur l’ensemble des
téguments mais en lambeaux plus
importants sur les doigts, les paumes et les
plantes.
À l’exanthème s’associe, outre la
constatation d’une pharyngoamygdalite, un
énanthème buccopharyngé caractéristique
sur la langue qui se dépapille de la
périphérie vers le centre pour prendre un
aspect framboisé très évocateur.
L e s formes atténuées so nt les p lus
fréquentes, avec une éruption beaucoup plus
discrète, quelquefois uniquement apparente
aux plis de flexion. Depuis le traitement
antibiotique à peu près systématique des
angines, les formes complètes de fièvre
scarlatine ont beaucoup diminué et les
formes atténuées semblent maintenant plus
nombreuses. Le diagnostic est essentiel-
lement clinique, éventuellement complété
par le prélèvement de gorge et la sérologie
(qui ne se positive cependant qu’après un
délai de 8 à 15 jours).
¶ Scarlatines staphylococciques
Elles sont aussi fréquentes que les scarlatines
streptococciques et sont connues depuis
4
Pédiatrie
longtemps, mais ce n’est que depuis peu que
leur mécanisme toxinique a été élucidé.
L’éruption peut siéger n’importe où, mais
de façon assez préférentielle sur les membres
ou au pourtour des orifices de la face.
Fait important, il n’y a pas d’angine et
l’énanthème, s’il existe, est peu marqué. Ceci
est en rapport avec le fait que le foyer
staphylococcique, qui sécrète et libère les
toxines, est le plus souvent cutané et
rarement muqueux. Les bien connues
scarlatines chirurgicales après intervention
ou brûlures ont laissé la place aux scarlatines
compliquant une infection staphyloccique
cutanée.
Par analogie avec les toxines exfoliantes en
c a u s e d a n s l e s é ru p t i o n s b u l l e u s e s
staphylococciques, on a longtemps pensé
que la toxine en cause était l’exfoliatine de
Staphylococcus aureus . Les méthodes
modernes d’investigation ont démontré,
dans la plupart des cas, la responsabilité de
la toxine TSST 1, agent du choc
staphylococcique, voire d’une entéro-
toxine [40]. Dans cette conception moderne, la 4 Urticaire.
s c a r l a t i n e s t a p h y l o c c i q u e p e u t ê t re
interprétée comme une forme mineure ou Tous deux débutent à l’aisselle ou à l’aine,
abortive du choc toxique staphylococcique, s’étendent et peuvent se bilatéraliser en
ce qui implique une surveillance évoluant vers un aspect eczémateux ou
particulièrement rigoureuse des malades [49]. desquamant.
Il s’agit vraisemblablement d’un aspect
¶ Syndromes de choc toxique réactionnel non spécifique à un ou plusieurs
streptococcique et staphylococcique agents viraux non encore identifiés.
Rares chez l’enfant [35, 53, 55], ils s’accompa-
gnent l’un et l’autre d’une éruption ÉRUPTIONS URTICARIENNES
scarlatiniforme typique, y compris jusqu’à la
E l l e s s o n t f a i t e s d e l a rg e s p l a q u e s
desquamation terminale.
érythémateuses, souvent polylobées,
L’érythème est toujours présent, accompagné disséminées, extensives et souvent
d’une tendance à l’hypotension pouvant migratrices, avec des localisations variant
confiner au choc et d’un syndrome de d’un jour à l’autre. L’aspect un peu surélevé
défaillance multiviscérale atteignant au et œdémateux et le caractère prurigineux
moins trois organes (poumons, foie, rein, très fréquent sont deux éléments importants
myocarde, etc). du diagnostic.
Le foyer d’infection primitif peut être cutané Survenant en apyrexie, l’urticaire évoque au
ou muqueux (classique syndrome des premier chef une pathogénie immunoaller-
tampons vaginaux dans le choc gique, surtout si le prurit est important
staphylococcique). Chez l’enfant, le choc
(fig 4). L’évolution est favorable en quelques
streptococcique, dont le pronostic paraît plus heures ou quelques jours dans les cas
sévère, peut être redouté en cas de cellulite
sévères, la régression étant facilitée par un
ou de fasciite nécrosante, en particulier traitement corticoïde et/ou antihistaminique.
postvaricelleuse [8]. Le diagnostic peut être
L’urticaire récidivante pose de difficiles
fait en isolant un germe producteur de
problèmes de diagnostic étiologique, car
toxine ou par la mise en évidence dans le
même les explorations allergologiques les
sérum d’anticorps antitoxiques
plus poussées ne permettent pas toujours de
spécifiques [43].
définir l’allergène responsable [39].
¶ Exanthème latérothoracique Une éruption urticarienne est assez peu
fréquente au cours des maladies
unilatéral
infectieuses [12], bien que faisant
C’est une entité de description relativement classiquement partie de la phase de début
récente [6, 41], survenant vers l’âge de 2 ans, des hépatites. Une infection à Mycoplasma
quelquefois dans un contexte de fièvre avec pneumoniae peut être recherchée en cas
pharyngite et/ou conjonctivite. L’éruption d’association à une pneumopathie ou à une
débute à l’aisselle. Elle est de type toux fébrile [11]. En revanche, une éruption
scarlatiniforme ou papuleux, s’étend urticarienne à petits éléments, survenant en
concentriquement en 1 semaine pour durer atmosphère de fièvre élevée chez le tout
de 4 à 6 semaines. On en rapproche ou on y jeune enfant, doit faire évoquer la possibilité
assimile l’exanthème asymétrique d’une forme systémique de rhumatisme
périflexural de l’enfant décrit en 1993 [24, 51]. inflammatoire de l’enfant (maladie de Still),
Pédiatrie Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
5 Éruption médicamenteuse.
surtout si les éléments éruptifs prédominent
au voisinage d’articulations douloureuses ou
qui vont le devenir.
Le diagnostic est difficile en l’absence de
données biologiques spécifiques mais est
porté au vu de l’évolution de l’ensemble
d’arguments présomptifs cliniques ou
paracliniques éventuels.
ÉRUPTIONS MÉDICAMENTEUSES
[7, 37]
(fig 5)
Désignées également sous le terme de
toxidermies, elles sont de nature
immunoallergique. Pratiquement tous les
types éruptifs peuvent y être observés : les
éruptions scarlatiniformes ou à type
d’érythème polymorphe y sont particuliè-
rement fréquentes, mais même des éruptions
de type pustuleux ont été rapportées [18].
Énumérer les médicaments en cause n’est
pas aisé car cela pose le problème de
l’imputabilité des effets secondaires des
médicaments, mais il est certain que depuis
q u e l q u e s a n n é e s l e s p ro g r è s d e l a
pharmacovigilance ont permis de ne plus se
limiter aux pénicillines et aux anticonvulsi-
vants [45] (en particulier le phénobarbital)
dans l’incrimination des médicaments. En
particulier, on peut citer comme ayant de
l’importance pratique les éruptions liées à la
prise d’antituberculeux (pyrazinamide) [44]
ou de médicaments anti-inflammatoires (et
n o t a m m e n t a n t i - i n fl a m m a t o i re s n o n
stéroïdiens [AINS]) si souvent prescrits chez
l’enfant [ 1 4 , 3 6 ] . Ces faits confirment
l’importance d’un interrogatoire rigoureux et
méthodique, mais l’interprétation des faits
n’est pas toujours simple quand un
médicament « éruptivant » est administré
pour une affection elle-même susceptible de
se compliquer d’une éruption.
En pratique, le diagnostic est évoqué sur :
– l’interrogatoire retrouvant une prise
médicamenteuse récente ou encore en cours ;
l’éruption du neuvième jour est classique,
mais ce délai peut être plus bref si l’enfant a
déjà été sensibilisé par des traitements
antérieurs ;
– un aspect de « trop belle éruption » avec
des éléments maculeux florides, très foncés,
disséminés d’emblée ; l’association à une
éruption scarlatiniforme ou polymorphe est
évocatrice ;
– le caractère prurigineux de l’éruption ;
– la classique hyperéosinophilie qui est
inconstante.
L’arrêt du traitement suffit en général à
assurer la guérison, mais le diagnostic
d’allergie médicamenteuse, surtout aux
pénicillines, ne doit pas être porté sans une
très sérieuse suspicion car il est inscrit sur le
carnet de santé et empêche en principe toute
prescription ultérieure qui pourrait générer
de graves accidents anaphylactiques.
ÉRUPTIONS DES MALADIES
SYSTÉMIQUES [30]
Des érythèmes de morphologie variée font
souvent partie intégrante du tableau des
diverses maladies de système, notamment
celles qui comportent des lésions de
vascularite. Divers aspects peuvent être
typiques ou à tout le moins fortement
évocateurs, comme l’érythème en « aile de
papillon » ou en « masque de loup » du
lupus érythémateux, ou le livedo liliacé que
l’on peut voir au cours des
dermatomyosites.
Il s’agit cependant d’éventualités peu
courantes chez l’enfant, au moins jusqu’à la
préadolescence.
En revanche, le syndrome de Kawasaki est
une affection relativement fréquente chez le
jeune enfant jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans, et on
connaît bien la nécessité d’un diagnostic et
d’un traitement les plus précoces possibles
pour éviter les séquelles coronariennes.
L’éruption, qui survient tôt, de 1 à 5 jours
après le début de la fièvre, prédomine au
tronc et peut prendre n’importe quel aspect
morphologique (morbilliforme, scarlatini-
forme, voire à type d’érythème polymorphe)
ou topographique, la localisation périnéale
dominante étant assez évocatrice [23]. Le
diagnostic est évoqué grâce aux autres
éléments cliniques, en particulier
4-108-A-10
6 Varicelle.
cutanéomuqueux (œdème pourpre des
plantes et des paumes, chéilite,
conjonctivite), aux polyadénopathies à
prédominance cervicale et aux signes
généraux. L’existence d’un syndrome
i n fl a m m a t o i r e n o n s p é c i fi q u e m a i s
particulièrement important et les données de
l’échocardiographie complètent un faisceau
de présomptions suffisant au diagnostic de
cette grande maladie inflammatoire dont la
cause demeure inconnue et dont la
pathogénie reste encore en grande partie
hypothétique.
ÉRUPTIONS VÉSICULEUSES
La vésicule est un élément facile à
re c o n n a î t re p a r s a t a i l l e ( q u e l q u e s
millimètres), son aspect translucide, son
développement sur un fond érythémateux.
Elle évolue en général en une huitaine de
jours vers la dessiccation croûteuse en
passant par un stade où elle s’ombilique
puis se fripe. Une éruption vésiculeuse est
virale en règle générale. Son évolution
stéréotypée la fait distinguer aisément
d’autres dermatoses pouvant prendre un
caractère vésiculeux éventuel (eczéma, gale).
Chez l’enfant, une éruption vésiculeuse est
généralement associée à une infection à deux
virus de l’herpès : le virus varicellozonateux
(VSZ) et le virus herpétique (Herpes simplex
virus [HSV]1 ou 2). Rien, dans la
morphologie ou l’évolution des vésicules, ne
permet de différencier ces deux infections.
Le diagnostic est cependant facile
d’ordinaire, basé sur la topographie et les
données épidémiologiques recueillies par
l’interrogatoire.
¶ Varicelle (fig 6)
Elle survient par épidémie scolaire ou dans
l’entourage. Elle se caractérise par une
éruption vésiculeuse d’importance variable
(de quelques éléments à plusieurs centaines),
mais selon un schéma caractéristique fait de
plusieurs poussées (trois à quatre). Il s’ensuit
que coexistent dans une même région
tégumentaire, des éléments vésiculeux d’âge
différent, depuis la vésicule apparue depuis
quelques heures jusqu’aux éléments déjà
croûteux.
¶ Zona (fig 7)
C’est l’expression d’une reviviscence du VSZ
dont la varicelle est la forme de primo-
infection. L’éruption est remarquable par sa
topographie métamérique et unilatérale sur
5
4-108-A-10 Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
7 Zona intercostal.
le territoire des nerfs rachidiens et plus
rarement crâniens (racines sensitives, en
particulier du trijumeau et de ses branches).
Elle subit l’involution classique des lésions
vésiculeuses. L’interrogatoire retrouve un
antécédent de varicelle, sauf dans les rares
cas de zona du nourrisson possiblement
rapportés à une varicelle maternelle en fin
de grossesse.
¶ Herpès
Il est de diagnostic facile sur la constatation
d’un bouquet de vésicules en situation
périorificielle, notamment aux coins de la
bouche. Chez le jeune enfant, la primo-
infection se manifeste souvent par une
stomatite qui associe, en atmosphère fébrile,
un herpès cutanéomuqueux, des vésicules
endobuccales et une gingivite. Chez l’enfant
atteint d’eczéma constitutionnel sévère, la
primo-infection herpétique peut donner le
tableau grave et caractéristique de pustulose
v a r i o l i f o r m e ( s y n d ro m e d e K a p o s i -
Juliusberg).
De rares éruptions vésiculeuses localisées
peuvent s’observer, en rapport possible avec
des infections virales, mais presque toujours
de façon indémontrable et sans aucune
corrélation entre la sémiologie clinique et un
agent viral déterminé.
Le syndrome pieds-mains-bouche, dû à un
virus coxsackie (A16 surtout) en est la seule
exception (fig 8). Il associe un exanthème
vésiculeux prédominant sur la face dorsale
ou les faces latérales des mains et des pieds
et des vésicules situées à l’intérieur de la
bouche (langue, voile du palais). L’évolution,
rarement prolongée ou compliquée, est
favorable en quelques jours [42].
ÉRUPTIONS BULLEUSES
La bulle peut être définie comme un
soulèvement épidermique, liquidien, d’une
taille supérieure à 5 mm. Les éruptions
bulleuses ne présentent en général que peu
6
8 Syndrome pieds-mains-bouche.
de problèmes diagnostiques tant elles sont
observées au sein de tableaux cliniques assez
caractéristiques.
¶ Impétigo bulleux
Particulièrement fréquent à la face, à
proximité des narines et de la bouche, il est
facilement reconnu par son évolution rapide
vers une croûte jaunâtre, friable. Il peut être
streptococcique ou staphylococcique. Dans
ce dernier cas, le décollement épidermique
est attribué à l’exfoliatine staphylococcique.
La contagiosité est importante.
¶ Nécroses épidermiques bulleuses
(fig 9)
Elles sont faites de grandes bulles
confluentes emplies de liquide. Elles
peuvent involuer en donnant un aspect
fripé, mais surtout se rompent ou se
décollent en larges lambeaux laissant
apparaître des érosions suintantes. Le signe
de Nikolski (décollement épidermique
provoqué par un frottement, même minime)
est souvent positif. Dans les formes diffuses,
l’aspect du malade est comparable à celui
d’un individu ébouillanté avec de larges
phlyctènes. Cette situation correspond à
deux entités bien différentes.
La nécrose épidermique staphylococcique est
aussi appelée staphylococcal scalded skin
Pédiatrie
syndrome (SSSS). Elle est due aux exfoliatines
staphylococciques et s’observe en général
chez le nouveau-né et le nourrisson de
moins de 3 mois, succédant à une infection
staphylococcique focale, souvent
nosocomiale [15, 20, 32] : impétigo, surinfection
de varicelle, omphalite, après une phase
initiale érythémateuse. La bien classique
maladie de Ritter entre dans ce cadre.
La nécrose épidermique toxique est appelée
syndrome de Lyell. Son aspect cutané est
semblable à celui de la nécrose
staphylococcique, mais il s’y associe des
signes généraux sévères, des lésions
muqueuses de la bouche et de la langue de
type érosif pouvant atteindre le larynx et
l’arbre trachéobronchique. Des atteintes
oculaires, anales ou génitales peuvent se
voir. Les complications sont celles que l’on
peut voir chez les grands brûlés et l’issue
peut être fatale.
Le syndrome de Lyell [52] peut être le stade
ultime de l’affection qui est décrite plus bas
(érythème polymorphe [EP] et syndrome de
Stevens-Johnson [SSJ]). Cette conception est
basée sur deux ordres d’arguments :
– il est possible d’observer chez des malades
atteints de syndrome de Lyell des éléments
éruptifs de type EP ou SSJ [3] ;
– les médicaments déclenchant des SSJ ou
des syndrome de Lyell sont les mêmes :
sulfamides et notamment triméthoprime,
sulfaméthoxazole, anticonvulsivants, AINS.
¶ Érythème polymorphe (fig 10)
et syndrome de Stevens-Johnson
(fig 11)
L’EP n’est pas une éruption bulleuse stricto
sensu mais est décrite ici en raison de ses
rapports avec le SSJ dont il représenterait
une forme mineure. Sur un fond d’érythème
hétérogène où peuvent coexister des
éléments morbilliformes et/ou scarlatini-
formes, voire urticariens, la lésion typique
de l’EP est une maculopapule rouge foncé,
bien limitée, de 1 à 2 cm. Un centre
purpurique et une périphérie plus foncée lui
donnent un aspect typique en « cocarde ».
L’EP est d’ordinaire généralisé. Il y a peu ou
9 Nécrose épidermique.
Pédiatrie Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
10 Érythème polymorphe.
pas de signes généraux, la fièvre mise à part.
L’évolution est assez prolongée, avec
possibilité de plusieurs poussées en une
dizaine de jours.
La SSJ (ectodermose érosive périorificielle)
est plus sévère. La lésion élémentaire est un
décollement bulleux, érosif, siégeant aux
zones de jonction cutanéomuqueuses. Très
vite ces lésions laissent sourdre un exsudat
et se recouvrent de croûtes hémorragiques.
L’atteinte buccale est quasiment constante
sur les lèvres et quelquefois dans la bouche
en direction du pharynx. Les paupières et
les conjonctives sont presque toujours
intéressées. Des localisations périanales et
génitales (vulve, gland) sont courantes et
sont un précieux argument diagnostique.
Des éléments d’EP sont souvent présents.
L’évolution est assez lentement régressive,
d i ffi c i l e e n r a i s o n d e s d i ffi c u l t é s
d’alimentation et des complications
ophtalmologiques qui nécessitent donc une
surveillance particulièrement attentive.
L’EP et le SSJ sont un mode réactionnel non
spécifique à d’assez nombreuses causes,
Érythème noueux
Médicamenteux Maladie de système Causes infectieuses
Pénicillines Maladie de Behçet Streptocoque +++
Vaccins Sarcoïdose Tuberculose +++
Sulfamides Maladie des griffes
du chat +++
Yersiniose
Mycoplasme +++
EBV +
Parvovirus B19+
12 Liste non exhaustive des principales causes
d’érythème noueux de l’enfant.
EBV : Epstein-Barr virus.
principalement infectieuses et médicamen-
teuses, ces dernières ayant été évoquées à
propos du syndrome de Lyell [3]. Les causes
infectieuses sont diverses : au premier chef
l’infection à Mycoplasma pneumoniae,
l’herpès [54], d’autres infections virales ou des
vaccinations à titre anecdotique. Assez
souvent, l’enquête étiologique reste pourtant
négative.
ÉRYTHÈME NOUEUX (fig 12)
Connu aussi sous le terme de dermatite
contusiforme, c’est une dermohypodermite
nodulaire. En faire le diagnostic est
relativement facile sur la présentation
clinique, mais la mise en évidence d’une
cause l’est souvent beaucoup moins.
Les trois caractères cliniques principaux
sont :
– morphologiques : nouures enchâssées
dans le derme, rose foncé ou violacées,
pouvant atteindre 1 à 1,5 cm, douloureuses
à la pression ;
– topographiques : les nouures prédominent
aux faces d’extension des membres,
principalement le long de la crête tibiale,
ainsi qu’à la face postérieure des bras et sur
le bord postérieur du cubitus ;
– évolutives : changement de couleur
comme dans une ecchymose et disparition
en une dizaine de jours. Plusieurs poussées
sont observées d’ordinaire, allongeant la
durée totale de l’éruption sur plusieurs
semaines.
11 Syndrome de Stevens-
Johnson.
4-108-A-10
La valeur sémiologique de l’érythème
noueux est considérable, invitant à
c o n s i d é re r d e s c a u s e s i n f e c t i e u s e s ,
médicamenteuses, des maladies de système.
La longue liste des pathologies en cause est
retrouvée dans la figure 12.
ÉRUPTIONS PURPURIQUES
En rapport avec une extravasation
globulaire, le purpura cutané a une haute
valeur sémiologique. Chez l’enfant, le
diagnostic en est relativement aisé par la
clinique et le minimum d’examens
complémentaires.
¶ Purpura infectieux
Un purpura en atmosphère fébrile fait
redouter d’emblée une pathologie
méningoccique, qu’il s’agisse d’une
méningite purulente « simple » ou d’une
méningoccémie dont la manifestation la plus
grave est le purpura fulminans. Un purpura
fébrile de l’enfant doit être admis en milieu
hospitalier où sont surveillés le caractère
rapidement extensif ou non du purpura et
les signes initiaux d’un choc septique. Très
rarement, d’autres germes que Neisseria
meningitidis peuvent être incriminés
(pneumocoque, Haemophilus influenzae).
¶ Purpura thrombopénique
En dehors de toute manifestation fébrile, une
numération des plaquettes suffit à faire la
preuve d’un purpura thrombocytopénique.
L’examen clinique, l’interrogatoire et la
numération formule sanguine suffisent
souvent à diagnostiquer le purpura
thrombopénique idiopathique, très fréquent
chez l’enfant et traduisant une auto-
immunisation antiplaquettaire. Sinon, le
myélogramme est indispensable pour
confirmer ou infirmer un trouble central de
production des plaquettes (leucoses, aplasie
médullaire).
¶ Purpura rhumatoïde
Très fréquent, il peut se voir à l’âge adulte
mais est l’apanage de l’enfant entre 4 et
15 ans. Il s’agit d’une vascularite dont les
facteurs déclenchants et pathogéniques sont
encore très peu connus.
Le diagnostic est facile quand le purpura est
typique : éléments purpuriques souvent
accompagnés d’éléments maculeux ou
urticariens, à forte composante déclive
(fesses, membres inférieurs) et quand
l’éruption est accompagnée de deux autres
éléments du classique « trépied » : douleurs
abdominales pouvant entraîner une
intolérance alimentaire plus ou moins
sévère, arthralgies ou mieux arthrites de
type inflammatoire touchant surtout
chevilles et genoux.
7
4-108-A-10 Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
Le diagnostic est plus difficile lorsque les
principaux signes cliniques sont dissociés ou
décalés (cas classique d’un purpura
survenant dans les suites immédiates d’une
appendicectomie faite pour syndrome
douloureux de la fosse iliaque droite).
L’évolution des formes de gravité modérée
est bonne en quelques jours, mais de
nouvelles poussées sont possibles pendant 4
à 6 semaines. On sait que la principale
complication est la survenue d’une
glomérulopathie de gravité variable (un tiers
des cas) qu’il faut rechercher de façon
systématique.
De façon artificielle (vague ressemblance des
manifestations cutanées et absence totale de
données étiopathogéniques), on rapproche
du purpura rhumatoïde une entité beaucoup
plus rare, l’œdème hémorragique du
nourrisson [38], associant à un syndrome
œdémateux douloureux des extrémités ou
des oreilles un purpura d’allure
ecchymotique. Le diagnostic en est
exclusivement clinique et l’évolution en
principe spontanément bénigne.
8
Pédiatrie
Que conclure aux termes de cet exposé ? Non plus des certitudes mais des
tendances.
1. La diminution notable de trois grandes maladies éruptives classiques de
l’enfant : rougeole, rubéole, fièvre scarlatine.
2. L’émergence et l’individualisation de nombreuses éruptions dues à des
toxines ou des viroses non spécifiques. Dans ce dernier cas, la clinique seule
est souvent impuissante à étayer un diagnostic précis. De plus, il faut
systématiquement penser aux médicaments : en somme, aucun n’est
définitivement anodin.
3. Toute éruption, surtout fébrile, n’ayant pas fait sa preuve au bout de
48 heures doit être expertisée, en particulier chez le tout jeune nourrisson :
le risque de méconnaître une vascularite, en particulier le syndrome de
Kawasaki, est trop grand.
ÉRUPTIONS PAPULEUSES papulovésiculeux, voire pustuleux, leur
La seule entité cliniquement bien définie est topographie continuant cependant à
l’acrodermatite. épargner le tronc.
L’acrodermatite papuleuse infantile ou En outre, de nombreuses autres infections
syndrome de Gianotti-Crosti a été décrite virales ont été mises en cause [16] : hépa-
initialement comme une éruption tite A, infection à EBV [2] ou à cytomégalo-
micropapuleuse survenant aux extrémités et virus, HV6 [57], coxsackie A 16. Sauf lorsque
aux fesses, éventuellement à la face, durant l’infection causale est par ailleurs
de 15 à 20 jours et rapportée à une hépa- caractéristique, rien ne permet, sur l’aspect
tite B [25]. Le cadre de cette affection s’est des lésions, d’évoquer une cause
élargi [9, 26]. Les lésions peuvent être d’aspect particulière.
Pédiatrie Diagnostic des éruptions courantes de l’enfant et du nourrisson
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