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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 8-027-B-10 – 4-284-A-10

8-027-B-10
4-284-A-10

Escherichia coli en pathologie digestive


Y Germani R é s u m é. – Les Escherichia coli (E coli) , agents d’entérites, forment un groupe
P Sansonetti hétérogène au regard des mécanismes de pathogénicité impliqués. Ils représentent une
cause importante de diarrhée, particulièrement chez le jeune enfant dans les régions sous-
développées. Selon les facteurs de virulence exprimés et le mode d’interaction cellulaire
(adhésion, invasion, production de toxines), la maladie revêt divers aspects : syndrome
cholériforme, syndrome dysentérique, diarrhée sanglante, diarrhée aiguë ou persistante.
Leur classification en pathovars considère d’une part les manifestations cliniques, d’autre
part les facteurs de virulence, enfin, certaines propriétés cellulaires des souches.

Introduction mis à profit dans la réhydratation par voie orale. Facteurs de virulence et
mécanismes pathogéniques des E coli entérotoxinogènes sont résumés dans
le tableau I.
Six pathovars sont actuellement reconnus : les E coli entérotoxinogènes
(ETEC), entéro-invasifs (EIEC), entérohémorragiques (EHEC), entéro- Pouvoir pathogène des E coli entéropathogènes
pathogènes (EPEC), entéroadhérents de phénotype agrégant (EAggEC)
et de phénotype diffus (DAEC). Ces pathovars seront présentés, à l’exception Il aboutit à la formation de lésions d’attachement-effacement (A-E) et
des E coli entéro-invasifs qui sont abordés dans le chapitre sur la shigellose. regroupe :
– une adhésion localisée des bactéries permettant la formation de colonies à
la surface de l’épithélium intestinal ;
Facteurs de virulence et pathogénie – l’adhésion intime à l’origine de l’effacement des microvillosités des
entérocytes ;
– la transduction de signaux cellulaires à l’origine d’une réorganisation du
Pouvoir entéropathogène des E coli entérotoxinogènes cytosquelette et éventuellement l’internalisation des bactéries dans les
cellules hôtes [21].
Il repose sur l’élaboration de facteurs d’adhésion qui permettent la En microscopie optique, l’aspect général est celui d’une atrophie villositaire
colonisation de l’intestin grêle et sur la sécrétion d’entérotoxines [16] . avec des bactéries adhérant sous la forme de microcolonies. Au niveau
L’association de ces deux catégories de facteurs de pathogénicité est ultrastructural, les lésions sont caractérisées par l’effacement des villosités et
indispensable à la pleine expression de la virulence des souches. Une la formation au niveau de l’entérocyte d’un piédestal mobile qui enserre la
quinzaine de facteurs d’adhésion ont été décrits [28] et les exotoxines sont des bactérie à la façon d’une coupe. Sous la bactérie adhérente, on observe une
protéines, soit de haut poids moléculaire, thermolabile (LT), soit de bas poids modification du cytosquelette avec accumulation d’actine polymérisée et de
moléculaire et thermostable (ST). Elles sont exprimées simultanément ou plusieurs protéines de liaison à l’actine. Une augmentation du calcium
indépendamment, leur effet est cytotonique. En effet, à l’exception du peptide intracellulaire et la phosphorylation des résidus tyrosine d’une protéine
STb, elles n’altèrent pas la cellule mais déclenchent une fuite bactérienne de 90 kDa (Hp 90) insérée dans la membrane cellulaire eucaryote
hydroélectrolytique en perturbant les systèmes de contrôle de la sécrétion sont impliquées dans l’assemblage des protéines du cytosquelette et
entérocytaire. Elles agissent via un second messager cellulaire (adénosine accompagnent cette réorganisation cellulaire. Facteurs de virulence et
monophosphate cyclique [AMPc], guanosine monophosphate cyclique mécanismes pathogéniques des E coli entéropathogènes sont résumés dans le
[GMPc], calcium). Les toxines les mieux connues (LTI, STa) agissent en tableau II.
reconnaissant des récepteurs cellulaires de surface couplés à une enzyme
(adénylate cyclase hydrolysant l’adénosine triphosphate [ATP] en AMPc, Pouvoir pathogène des E coli entérohémorragiques
guanylate cyclase hydrolysant le guanosine triphosphate [GTP] en GMPc). Il repose d’une part sur la capacité d’induire des lésions de type A-E et, d’autre
Ces nucléotides cycliques activent des protéines kinases, dépendantes de part, sur la production de puissantes cytotoxines de la famille Shiga [39, 51]
l’AMPc ou du GMPc, qui phosphorylent diverses protéines impliquées dans (tableau III).
la perméabilité et le métabolisme cellulaires. La diarrhée aqueuse est riche en
électrolytes. En revanche, les mécanismes d’absorption du glucose, des Pouvoir pathogène des E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
acides aminés et du sodium qui leur sont couplés sont conservés, phénomènes
Il a été confirmé chez des volontaires adultes. Dans le modèle de l’anse iléale
ligaturée, chez le lapin ou le rat, l’examen histologique montre un
raccourcissement villositaire, une nécrose hémorragique du sommet des
villosités et un œdème dû à une réponse inflammatoire avec une sous-
Yves Germani : Chargé de recherche à l’Institut Pasteur, docteur de l’université Paris VI muqueuse riche en cellules mononucléées. L’analyse ultrastructurale montre
(Sciences naturelles) et de l’université Paris XI (Sciences pharmaceutiques).
Philippe Sansonetti : Professeur à l’Institut Pasteur, ancien interne des hôpitaux de Paris,
que l’architecture des entérocytes est conservée mais que les cellules sont
ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris. recouvertes de bactéries. Deux types de facteurs de virulence sont
Unité de pathogénie microbienne moléculaire, Inserm U 389, Institut Pasteur, 28, rue du actuellement connus chez les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant :
Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France. un système d’adhésion et une activité toxinique [28, 60] (tableau IV).
© Elsevier, Paris

Toute référence à cet article doit porter la mention : Germani Y et Sansonetti P. Escherichia Facteur de virulence chez les E coli entéroadhérents
coli en pathologie digestive. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Maladies infectieuses, de phénotype diffus
8-027-B-10, Pédiatrie, 4-284-A-10, 1999, 9 p.
Le seul facteur de virulence caractérisé chez les E coli entéroadhérents de

150 430 EMC 222


8-027-B-10 ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE Maladies infectieuses
4-284-A-10 Pédiatrie

Tableau I. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia Tableau II. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia
coli entérotoxinogènes. coli entéropathogènes.
Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes
de pathogénicité pathogéniques de pathogénicité pathogéniques
Adhésines (homopolymè- Adhésion au sommet des Adhésines enlacées tels Plasmide EAF (E coli ente- Fimbriae reconnaissant
res protéiques) à réparti- villosités des entérocytes des fagots : BFP (bundle- ropathogenic adherence des glycolipides membra-
tion péritriche CFA/I(1), (bordure en brosse) en se forming pilus) factor) : gène bfpA naires
III(1) ; CS1(1), 2(1), 3(1), 4(1), liant à des oses ou osami- Autres adhésines ? dsbA chromosomique Structure proche des Fim-
Plasmide
5(1), 6(2), 7(1), 17(1), 19(1) ; nes engagés dans des gly- (ponts thiols) briae type IV (V cholerae,
PCFO9(1), O148(1), colipides ou glycopeptides N gonorrhoeae...)
O159(1), O166(1) ; 2230(2) ; de la membrane entérocy- Adhérence localisée à dis-
8786(2) ; Longus(1) taire tance (grêle distal jusqu’au
Colonisation de la paroi de rectum ?)
l’intestin grêle ; de nom-
breux facteurs restent à Intimine 94 kDa (eaeA) Chromosome (locus for espA + espB : adhésion
identifier enterocyte effacement, intime, internalisation,
LEE) : transduction de signaux
Entérotoxines thermolabi- Récepteur cellulaire : gan- (phosphorylation de rési-
les LTI (LThI, LTpI), LTII glioside GM1 dus tyrosine de Hp90) ;
(LTIIa, LTIIb) (périplasmi- élévation des phospho-
que) proches de la toxine inositides entérocytaires,
cholérique mobilisation du Ca++ : kina-
ADP-ribosylation de la ses activées, réarrange-
sous-unité Gsa de l’adény- ment du cytosquelette, rup-
late cyclase ture microvillositaire
Augmentation de l’AMPc Protéine sécrétée 39 kDa eaeA (E coli attaching effa- Rôle de la phospholipase
intracellulaire (esp) cing) C (?) : élévation des inosi-
Plasmide/chromosome
Ouverture des canaux Cl- : tol triphosphates et diacyl-
sécrétion active des cellu- glycérol (nucléation de l’ac-
les cryptiques, inhibition de tine ?), mobilisation des
l’absorption couplée au Na réserves en Ca cellulaire,
des cellules villositaires activation de protéines ki-
entraînant la secrétion nases C
d’eau Protéines bactériennes esp : (E coli enteropathoge- Diarrhée : par malabsor-
ADP-ribosylation factor (40, 39, 37, 25 kDa) expor- nic secreted proteins) ption : destruction micro-
(ARF) stimule l’action de la tées par système de sécré- villositaire apicale ; compo-
toxine tion de type III (absence de sante hydrique par éléva-
séquence signal) tion du Ca2+ : stimulation
Entérotoxines méthanol Récepteur cellulaire de la de la sécrétion de
solubles STa (STh, STp) : bordure en brosse entéro- Cl -, inhibition de l’absorp-
cytaire : STaR (121 kDa) tion couplée de NaCl
avec trois domaines (ré- sep (secretion of E coli pro-
cepteur extracellulaire, teins)
domaines transmembra- Système de régulation
naire et intracellulaire) (transcription) plasmidique
pré-pro-STa pendant la Activation de la guanylate global (perA)
translocation périplasmi- cyclase (activité protéine
que. kinase intracellulaire) - Élé-
vation du GMPc intracellu- Tableau III. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia
Plasmide (transposon avec
laire après fixation sur coli entérohémorragiques.
phase ouverte codant le
STaR
précurseur)
protéolyse de pro-STa et Diarrhée : ouverture des Facteurs Mécanismes
formation de ponts thiols canaux Cl-/inhibition de de pathogénicité Contrôles génétiques pathogéniques
(disulfide bond isomerase) l’absorption du NaCl lié à
l’activation de protéines Fimbriae (16 kDa) Plasmide (pO157) Adhésion sans invasion
kinases dépendantes de (iléon, cæcum, côlon)
l’AMPc Autres systèmes (?)
sécrétion extracellulaire Voie alterne : phosphoryla-
tion de STaR Attachement-effacement Chromosome (locus LEE Activation de la cascade
Réarrangement fonction- proches des E coli entéro- 80 % d’homologie avec E des phospho-inositides
nel des filaments d’actine pathogènes (intimine coli entéropathogènes) (dont IP3)
(?) O157)
Synthèse de protéines non
STb (méthanol insoluble) Atrophie villositaire et dimi- fonctionnelles : absence
souches vétérinaires et nution de la capacité d’ab- de phosphorylation protéi-
parfois humaines sorption ques (?)
Sécrétion de bicarbonate,
Plasmide Cytotoxines SLT de la fa- Bactériophages (phages Récepteur cellulaire : glo-
élévation du Ca intracellu-
laire et ouverture des ca- mille Shiga (Verotoxines) tempérés) botriosyl céramide Gb3
naux Cl-. Voie des prosta- et variants (SLT I, SLT II) (endothélium, reins)
glandines (E2) N-glycosidase (clivage
d’une adénine dans la ré-
Protéines de membrane Adhésion/invasion (?) gion 3’ [position 4324]) de
externe (104 kDa) Chromosome (locus tia, tib) l’ARNr 28S de la particule
Inflammation (?) ribosomale 60S) : arrêt de
(1) Adhésines fimbriales ; (2) Adhésines afimbriales.
la biosynthèse protéique
Inflammation intense (SLT
AMPc : adénosine monophosphate cyclique ; ADP : adénosine diphosphate ; GMPc : guanosine monophosphate
cyclique.
et LPS) : production IL1b
et TNF-α stimulée
LEE : locus for enterocyte effacement ; ARNr : acide ribonucléique ribosomal ; SLT : Shiga-like toxin ; LPS :
lipopolysaccharides ; TNF : tumor necrosis factor ; IL : interleukines.

phénotype diffus est leur capacité à adhérer sur les cellules épithéliales. Deux Épidémiologie
familles de gènes codant pour cette adhésion ont été
identifiées [28, 52, 60](tableau V). Au sein de la famille des adhésines AFA E coli entérotoxinogènes
(afimbrial adhesin), on observe des opérons apparentés exprimés par des
souches associées à des diarrhées et à des infections urinaires [35]. Les L’épidémiologie des E coli entérotoxinogènes a été très étudiée ; le support
déterminants daa codant pour l’adhésine F1845 d’une souche isolée de selles du pouvoir pathogène des E coli entérotoxinogènes étant plasmidique, toute
d’un enfant souffrant de diarrhée persistante font partie de la famille AFA [27]. souche d’E coli est théoriquement susceptible d’en acquérir les facteurs de
L’étude de l’interaction de cellules épithéliales en culture (HeLa) a été virulence. Cependant, seules les souches appartenant à certains sérogroupes
réalisée avec les souches exprimant l’opéron afa3 [26]. Les gènes afaE et afaD O (6, 8, 15, 20, 25, 27, 63, 78, 80, 85, 115, 128ac, 139, 148, 153, 159, 167)
codent pour une structure adhésive composée de deux protéines, AfaE est expriment de façon stable adhésines et entérotoxines. Les E coli
responsable de l’adhésion et AfaD permet l’internalisation d’une sous- entérotoxinogènes demeurent l’une des causes majeures de diarrhées
population des bactéries adhérentes. AfaE reconnaît le decay-accelerating infantiles dans les pays en voie de développement à bas niveau d’hygiène où
factor (DAF) comme récepteur. Cette molécule a un rôle dans la protection ils représentent environ 25 % des étiologies des diarrhées de l’enfant de moins
des cellules contre le complément autologue par fixation des composés C3b de 3 ans, celui-ci pouvant présenter jusqu’à trois infections à E coli
et C4b sur son domaine SCR3. entérotoxinogènes par an [6]. En Europe du Sud, région de niveau sanitaire

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Tableau IV. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Tableau VII. – Différents sérotypes de E coli entéroadhérents de phénotype
Escherichia coli entéroagrégants. agrégant.
Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes Sérotype Pays Sérotype Pays Sérotype Pays
de pathogénicité pathogéniques
O3:H2 Chili, Alle- O51:H18 Inde O95:H- Turquie
Adhésine AAF/I (aggrega- Plasmide (60 MDa) Adhésion (grêle) magne
tive adherence factor) simi- O15:H18 Chili, O77:H18 Inde, Chili O99:H4 Inde
laire aux BFP Thaïlande
aggB : homologue à afaD O25:H1 Allemagne O78:H11 Allemagne, O111ab:H21 Angleterre
codant une invasine Italie
Internalisation dépendante O34:H- Nigeria O86:H11, Allemagne O126:H27 Angleterre
de protéine tyrosine kina- 18
ses et de l’actine O44:H18 Angleterre, O92:H33 Inde, Angle- O128:H12 Allemagne
Pérou terre, Alle-
Entérotoxine thermolabile ! Phosphorylation protéique magne
(120 kDa) - Élévation du Ca++ intra- O55:H27 Allemagne O141:H19 Bangladesh
cellulaire

Toxine nécrosante œdé- ! Raccourcissement villosi-


mateuse (107 kDa) taire
les profils protéiques membranaires ou enzymatiques des souches des
Inflammation villositaire différents sérotypes, ont permis de montrer que le mode de diffusion des E
coli entéropathogènes évoluait selon les critères d’une population clonale.
Cytotoxine EAST1 (EAg- astA Activation de la guanylate
Ainsi, une filiation a été établie entre les E coli entéropathogènes O55:H6,
gEC heat-stable entero- cyclase
toxin) proche de ST1 O125:H6, O142:H6 et O86:H34. Dans les pays en voie de développement, à
Augmentation du GMPc l’inverse des pays industrialisés, les informations récentes font état d’une
intracellulaire forte incidence chez l’enfant de moins de 5 ans (incidence la plus élevée avant
GMPc : guanosine monophosphate cyclique ; BFP : bundle-forming pilus. 6 mois), avec un risque élevé de transmission de personne à personne lié au
péril fécal. Seul un réservoir humain de germes est reconnu. La contamination
Tableau V. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia manuportée est souvent en cause dans les infections nosocomiales ; le risque
coli entéroadhérents de phénotype diffus. de propagation est lié au portage asymptomatique infantile ou adulte ;
l’efficacité préventive du lavage des mains est démontrée [77]. Ainsi, à São
Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes Paulo, il a été montré que le risque pour un enfant de développer une diarrhée
de pathogénicité pathogéniques
à E coli entéropathogènes dans le mois suivant son hospitalisation est 12 fois
AIDA (adhesin involved in Plasmide Adhésion entérocytaire supérieur à celui des témoins [7]. La dose minimale infectante chez l’adulte
diffuse adherence) proche de IscA de Shigella volontaire varie entre 10 6 et 10 10 bactéries. De façon paradoxale, la
F1845 de la famille AFA Plasmide (opéron afa) Reconnaissance et recru- contamination par les aliments ou l’eau de boisson existe mais est plus rare
(afimbrial adhesin) Chromosome tement du DAF (decay ac- que pour les E coli entérotoxinogènes. Jusqu’en 1968, les E coli
celerating factor) au entéropathogènes ont été associés à de nombreuses épidémies de diarrhées de
contact DAEC cellule
gravité variable dans les pays industrialisés et les grandes épidémies
DAEC : E coli entéroadhérents de phénotype diffus.
nosocomiales touchant les services de nourrissons ont été remplacées par des
cas sporadiques. Cependant, des épidémies sont encore observées et
intermédiaire, les E coli entérotoxinogènes sont responsables d’environ 5 % l’incidence actuelle des E coli entéropathogènes dans les pays industrialisés
des gastroentérites infantiles [42]. Leur incidence est presque nulle dans les est probablement sous-estimée en raison de l’abandon justifié du diagnostic
pays développés. Les observations rapportées y sont des cas importés de par le seul sérogroupage. Les outils génétiques développés à partir des
régions endémiques. En Afrique, Océanie, Asie et Amérique centrale, les E séquences des gènes de virulence devraient permettre de systématiser leur
coli entérotoxinogènes représentent les étiologies les plus fréquentes (40 à recherche et de reconsidérer leur incidence.
75 %) des diarrhées des visiteurs (turista) ou des militaires intervenant dans
certaines de ces zones. L’incidence la plus élevée de l’infection y est observée E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
au début de la saison humide. L’ingestion de nourriture ou d’eau fortement
contaminées est à l’origine de l’infection. Chez l’enfant, les aliments de La première observation impliquant des E coli entéroadhérents de phénotype
sevrage (riz, lait et produits dérivés) contaminés lors de leur préparation sont agrégant dans la diarrhée de l’enfant date de 1987 [61]. Depuis, plusieurs suivis
le plus souvent en cause. La dose infectante est voisine de 108 bactéries. de cohortes et études cas-témoins ont reconnu un rôle à ce pathovar. À l’instar
Morbidité et mortalité des diarrhées à E coli entérotoxinogènes sont des E coli entéropathogènes, quelle que soit la région où ils sont identifiés, les
comparables à celles du choléra en raison de la fréquence élevée de l’infection E coli entéroadhérents de phénotype agrégant semblent appartenir à un
et de sa distribution mondiale. L’incidence de l’infection chez l’enfant est nombre restreint de sérotypes [60] (tableau VII).
voisine de celle des Rotavirus [6] ; elle diminue progressivement avec l’âge, Ce pathovar est impliqué dans des diarrhées aiguës et représente l’une des
pour être quasiment nulle chez l’adulte résident. premières étiologies des diarrhées chroniques (moyenne de 17 jours) de
l’enfant de moins de 3 ans dans les pays en voie de développement [4] ; 10 à
E coli entéropathogènes 30 % de ces diarrhées sont sanglantes et fébriles [3, 4, 19]. Il existe maintenant
de nombreux arguments cliniques et expérimentaux en faveur d’une réelle
Les connaissances épidémiologiques sur les E coli entéropathogènes pathogénicité des E coli entéroadhérents de phénotype agrégant. L’infection
dépendent beaucoup des techniques de diagnostic, selon que sont mis en expérimentale (souches O44:H18) chez des adultes volontaires le
œuvre le sérogroupage O, le sérotypage O:H, la recherche des effets confirme [57], avec des doses infectantes variant entre 108 et 109 bactéries. Seul
cytopathogènes de l’A-E, ou un diagnostic génétique des facteurs de le réservoir humain semble en cause et le mode de contamination est
virulence. Les études épidémiologiques actualisées indiquent que les E coli probablement similaire à celui des E coli entéropathogènes. Dans les pays
entéropathogènes exprimant des facteurs de virulence à l’origine des lésions industrialisés, les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont
A-E appartiennent à un nombre restreint de sérotypes O:H [21] (tableau VI). également identifiés au cours d’épisodes épidémiques ou à l’origine de
Au sein de ces sérotypes, les souches possèdent des particularités diarrhées nécessitant l’hospitalisation des enfants [47, 71]. Chez l’adulte, les E
phénotypiques, notamment des idiosyncrasies dans les profils fermentaires. coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont associés aux diarrhées chez
Ces observations épidémiologiques et les résultats des études comparées sur des patients VIH (virus de l’immunodéficience humaine) positifs au stade
sida [61].
Tableau VI.
Séro- Antigène Séro- Antigène Séro- Antigène
E coli entéroadhérents de phénotype diffus
groupe flagellaire groupe flagellaire groupe flagellaire
somati- somatique somatique Pour les E coli entéroadhérents de phénotype diffus, des discordances
que apparaissent entre les études épidémiologiques sur leur rôle dans la diarrhée.
18 7, 14 111 immobile, 2, 127 immobile,
Le phénotype d’adhésion ne constitue pas un critère exclusif de pathogénicité.
7, 12, 21 6, 21 De grandes différences génétiques et phénotypiques sont observées parmi ces
26 immobile, 114 2 128 2, 7, 12 souches [48]. Ces différences sont fonction des zones d’étude et de l’âge des
11 patients. Ainsi, alors que des études menées en Inde et au Brésil [4, 19, 61] ne leur
44 18, 34 119 6 142 6
55 immobile, 6, 125 21 158 23 accordaient pas de rôle dans la diarrhée aiguë infantile, une étude cas-témoins
7 au Mexique, pendant la période de recrudescence annuelle des diarrhées
86 34 126 immobile, 2, infantiles, a mis en évidence une association significative à la maladie (p
27
inférieur à 0,02) avant l’âge de 6 ans [37]. De même en Australie, au sein de la

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population aborigène, les souches ne sont associées à la diarrhée (p inférieur Tableau VIII.
à 0,05) que chez les enfants de plus de 18 mois [43]. Dans cette région du
Lieux et an- Nombre Symptômes -
Pacifique Sud, cette association a été confirmée en Nouvelle-Calédonie [34] et nées de cas observations Références
des souches appartenant à un même clone ont été isolées au sein de la même
famille d’enfants de 12 mois souffrant l’un d’infection urinaire (IU) et l’autre Canada 40 SHU Karmali MA et al. J Infect Dis
1980-1983 1985 ; 151 : 775-782
de diarrhée et d’IU [35], en l’absence de tout autre agent pathogène connu. Canada 169 SHU Row PC et al. J Pediatr 1991 ;
L’association la plus significative (p inférieur à 0,0001) est observée en 1986-1988 119 : 218-224
France dans la région clermontoise [48]. Des études cas-témoins au sein de Canada 1990 34 SHU Row PC et al. Epidemiol Infect
1993 ; 110 : 1-7
cohortes d’enfants [61] ont établi que le risque de développer une diarrhée est Angleterre 66 SHU Scotland SM et al. J Med Micro-
maximal pour les enfants entre 48 et 60 mois, et que les E coli entéroadhérents 1983-1985 biol 1988 ; 25 : 237-243
de phénotype diffus sont surtout impliqués dans des diarrhées persistantes [34]. Angleterre 308 Diarrhées hé- Kleanthous H et al. Arch Dis
1985-1988 morragiques Child 1990 ; 65 : 722-727
ou aqueuses,
SHU
E coli entérohémorragiques États-Unis 52 Diarrhées per- Tarr PI et al. J Infect Dis 1990 ;
1985-1987 sistantes, SHU 162 : 553-556
Pour les E coli entérohémorragiques, la plupart des informations proviennent 1989 243
Argentine 95 Diarrhées, Lopez EL et al. J Infect Dis
des études sur le sérotype O157:H7 [39, 41, 51]. Il s’agit actuellement d’une 1986-1988 SHU 1989 ; 160 : 469-475
véritable infection émergente. Ce sérotype est normalement absent de la flore Argentine 20 SHU Rivaz M et al. Medicina, Buenos
commensale intestinale de l’homme. Il est maintenant démontré que les E coli 1988 Aires 1990, 50 : 571
entérohémorragiques épidémiogènes exprimant des facteurs de virulence Allemagne 22 SHU Bitzan M et al. J Pediatr 1991 ;
1986-1989 119 : 380-385
permettant les lésions A-E sont affiliés aux E coli entéropathogènes. Ainsi, le Allemagne 104 SHU Gunzer F et al. J Clin Invest
clone O157:H7 dérive du clone d’E coli entéropathogènes de sérotype 1988-1991 1992 ; 30 : 1807-1810
O55:H7, alors que les E coli entérohémorragiques O26:H11 et O111:H8 Europe cen- 147 SHU Bitzan M et al. Epidemiol Infect
trale 1993 ; 110 : 183-196
dérivent des sérotypes d’E coli entéropathogènes affiliés par l’antigène H2. 1986-1991
La divergence observée dans l’évolution des E coli entérohémorragiques Chili 20 SHU Cordovez A et al. J Clin Microbiol
(variations entre souches de même sérotype, diversification des sérotypes) 1988-1989 1992 ; 30 : 2153-2157
Italie 49 SHU Capriolo A et al. J Infect Dis
tient au mode de transfert horizontal du contrôle bactériophagique de la 1988-1991 1992 ; 166 : 154-158
toxinogenèse. Les premiers cas d’intoxications alimentaires ont été décrits au France 1992 10 Diarrhées, Capek I, Ilef D. Bull Epidemiol
cours d’épidémies en Amérique du Nord et au Canada. Les infections à E coli SHU Hebd ; 1993, 48 : 221-225
entérohémorragiques sévissent dans la plupart des pays industrialisés où 4 Cazenave C et al. Bull Epidemiol
Hebd 1993 ; 48 : 222-224
l’incidence varie de 4 à 29 pour 105 habitants, essentiellement selon les modes France 130 SHU Declut B et al. Journées Annuel-
de vie. Selon les études, la période d’incubation varie de 2 à 8 jours (moyenne 1995-1996 les de néphrologie pédiatriques,
de 4 jours). Dans environ 10 % des cas, surtout chez l’enfant de moins de 10 Saint-Malo, 28-30 Novembre
1996
ans et chez les adultes de plus de 60 ans, le pronostic peut être sévère. Lorsque Afrique de 772 Diarrhées hé- Paquet C et al. Lancet 1993 ;
l’état général s’aggrave et évolue vers un syndrome hémolytique et urémique l’Ouest et du morragiques 342, 175
(SHU) ou un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), sans Sud, Malawi,
1992
traitement symptomatique, le risque de mortalité peut atteindre 35 % selon Afrique cen- 138 Diarrhées hé- Germani Y et al. Lancet 1997 ;
l’état de santé initial [11]. Les séquelles rénales sont fréquentes et durables, quel trale morragiques, 349
que soit l’âge. La dose infectante expérimentale est inconnue ; cependant, au SHU
regard des données épidémiologiques disponibles, elle est probablement très SHU : syndrome hémolytique et urémique.
faible pour le clone O157:H7. En phase de convalescence, le portage des
souches pathogènes dure en moyenne 20 jours ; indépendamment de la
gravité de la maladie et de ses symptômes, sans traitement antibiotique, il peut Les informations épidémiologiques concernent essentiellement les pays
se prolonger jusqu’à 70 jours chez les jeunes enfants. La fréquence développés, mais plusieurs épidémies impliquant les E coli
d’isolement des E coli entérohémorragiques dans les pays industrialisés est entérohémorragiques ont été rapportées dans certains pays en voie de
proche de celle des Salmonella, Shigella et Campylobacter et justifie une développement, notamment en Afrique australe et en Afrique centrale, où des
recherche systématique lors d’une diarrhée aqueuse, la phase hémorragique préparations culinaires à base de viande de zébu sont en cause [36, 64]. La
étant ultérieure, voire absente. Un diagnostic microbiologique précoce est capacité de la bactérie à survivre, y compris en milieu acide, fait que le risque
capital à un bon pronostic, de même que l’identification des cas index pour de contamination existe également pour les légumes en contact avec les lisiers
prévenir une épidémie. En phase hémorragique, les taux d’isolement à partir utilisés comme fertilisants, pour les eaux de surface et celles de piscines mal
des selles varient autour de 10 % dans les pays industrialisés ; lorsque chlorées ou non contrôlées. Dans les centres de soins et les pouponnières, des
l’endémicité est élevée, ce taux peut atteindre 75 % [39]. En 1996, 9 000 cas cas de contamination directe interhumaine ont été observés ; le risque de
symptomatiques avec 10 % d’hospitalisation ont été rapportés au Japon, et contamination au laboratoire est documenté, de même que le sont les
une épidémie touchant 300 personnes en Écosse a entraîné dix décès [17]. En infections nosocomiales. Le risque d’infection est plus élevé chez les
France, depuis 1993, les colites hémorragiques compliquées de SHU sont en gastrectomisés et les personnes sous antibiothérapie. La majorité des souches
recrudescence chez les enfants et les adultes ; l’incidence dans la population impliquées dans des colites hémorragiques compliquées de SHU sont de
pédiatrique est d’environ 2 sur 105 ; deux épidémies ont été rapportées dans sérotype O157:H7, mais environ une centaine d’autres sérotypes, certains
l’Oise et le Cher [10, 12]. Ches les enfants de moins de 5 ans, plus d’une centaine communs avec les E coli entéropathogènes avec lesquels ils partagent
de cas sporadiques ont été déclarés entre mars 1995 et avril 1996 ; dans la certaines propriétés (agrégation des fibres d’actine par exemple), sont
majorité des cas, l’agent causal n’a pas été isolé des selles, mais les trois quarts également incriminés : O26:H11, O103:H2, O111:H-, O113:H21. Dans ce
des sérums des patients ont présenté des titres élevés en anticorps anti-LPS cas, les symptômes semblent moins sévères : la diarrhée reste souvent
(lipopolysaccharides) spécifiques de sérogroupes somatiques du groupe des aqueuse et les SHU sont moins fréquents [8]. Cependant, l’appartenance à l’un
E coli entérohémorragiques, notamment O157. Les enquêtes alimentaires lors de ces sérogroupes ne signe pas formellement le pouvoir pathogène puisque
de toxi-infections alimentaires collectives attestent que la contamination se celui-ci requiert des propriétés d’adhésion aux cellules intestinales et la
fait essentiellement par la nourriture et l’eau de boisson. Dans les pays synthèse de cytotoxines. Contrairement au sérotype O157:H7 que l’on peut
développés, les produits alimentaires d’origine bovine, notamment la viande détecter à l’isolement par ses propriétés phénotypiques particulières
insuffisamment cuite, les laitages crus et leurs produits dérivés sont les (caractère sorbitol négatif), l’identification des autres sérotypes requiert la
principales sources des contaminations humaines, les circuits d’alimentation mise en évidence des facteurs de virulence, ce qui limite les possibilités de
rapide amplifiant la dissémination. la viande bovine hachée consommée diagnostic en routine et un suivi épidémiologique. Ces autres sérotypes sont
insuffisamment cuite sous forme de « hamburger » ou de tourtes est le plus essentiellement identifiés sous forme de cas sporadiques. Les études
fréquemment incriminée. Les bactéries en cause sont hébergées dans le tube prospectives réalisées dans les pays industrialisés sur un grand nombre de
digestif des animaux chez lesquels le portage asymptomatique est fréquent : patients diarrhéiques au Canada [70] et en Amérique du Nord [8] indiquent des
bovins mais aussi porcins, ovins et volailles. La contamination des produits fréquences d’isolement de ces sérotypes cinq à dix fois inférieures à celles du
carnés a lieu lors de l’abattage. Certaines études sur le lait cru ont mis en O157:H7 (0,07 % versus 0,6 % au Canada, 1,1 % versus 2,9 % en Amérique
évidence la bactérie dans plus de 10 % des échantillons après la traite. Les du Nord). En Europe, leur rôle dans les toxi-infections collectives apparaît
mécanismes d’apparition et de multiplication de ces bactéries au cours des important, car les taux d’isolement de ces sérotypes uniquement chez des
étapes de la chaîne alimentaire restent à préciser. le risque épidémique est malades (7 % en Allemagne [44, 50]) ou l’observation d’activités cytotoxiques
maximal en saison chaude. Le tableau VIII précise les observations faites lors spécifiques des E coli entérohémorragiques dans les selles (18 % de SLT II,
des principales études prospectives ou enquêtes épidémiologiques depuis 6 % de SLT I en Angleterre [9]) sont très élevés. Le caractère ubiquitaire de ces
1980. sérotypes a été mis en évidence sur tous les continents ; de même que leur

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présence dans l’alimentation essentiellement d’origine bovine mais aussi lavement baryté révèle une inflammation du côlon droit ou qu’une coloscopie
porcine et de volaille, tous ces animaux pouvant être contaminés, cela parfois permet l’observation de lésions histologiques d’ischémie. Les symptômes
jusqu’à 50 % du cheptel [8, 41]. prédominent sur le côlon ascendant et le cæcum. La rectosigmoïdoscopie est
souvent insuffisante et seule la coloscopie permet de mettre en évidence une
muqueuse œdématiée hyperhémiée, voire parfois hémorragique ; elle
Clinique présente parfois des zones d’érosion ou d’ulcération recouvertes d’un enduit
fibrineux rappelant l’aspect des colites pseudomembraneuses. Des biopsies
étagées doivent être pratiquées car les lésions sont fréquemment parcellaires.
E coli entérotoxinogènes L’observation histologique met en évidence des microthrombi
fibrinoplaquettaires intracapillaires identiques aux lésions de colites
Les symptômes de l’infection à E coli entérotoxinogènes sont dominés par
ischémiques [40], et seule la mise en évidence de la bactérie par coproculture
une diarrhée strictement aqueuse (cellules sanguines, pus et mucus sont
ou à partir de pièces biopsiées permet d’établir le diagnostic différentiel avec
toujours absents) dont l’intensité peut aller d’un simple désordre transitoire à
une colite ischémique ou une colite pseudomembraneuse. Chez quelques
un syndrome cholériforme avec des pertes hydriques et électrolytiques
malades où le diagnostic microbiologique est établi, bien que l’infection n’ait
massives.
pas progressé vers le SHU, il a été observé des complications liées à ce
Lors d’un déplacement dans une région de forte endémie, l’infection à E coli syndrome : désordres neurologiques, signes d’hépatite ou de pancréatite,
entérotoxinogènes touche le visiteur originaire d’une zone de basse endémie œdème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, mégacôlon toxique,
dans les 4 à 18 jours après son arrivée. L’incubation varie entre 12 et perforation ou nécrose intestinale. Ces observations ont été établies pour les
48 heures. Sous simple réhydratation, la durée moyenne de la diarrhée est de souches O157:H7. Elles sont similaires pour d’autres sérotypes (O26:H11,
5 jours ; exceptionnellement, elle peut se prolonger jusqu’à 21 jours. Les O111:H-) exprimant les principaux facteurs de virulence. La maladie apparaît
douleurs abdominales sont modérées et la diarrhée est apyrétique. Sur la base en général moins grave pour les souches ne produisant par exemple que la
des signes cliniques, il est impossible de distinguer le type toxinique de la toxine [39, 51] mais tous les stades cliniques de la maladie ont été décrits avec
souche responsable, mais la maladie est réputée plus sévère et la des souches non O157:H7. Les complications observées peuvent cependant
convalescence plus longue lorsque les souches produisent simultanément des avoir pour origine la difficulté qu’il y a à établir un diagnostic
toxines des deux groupes. La fréquence journalière des selles varie de cinq à microbiologique précoce, surtout lorsque d’autres sérotypes que le O157:H7
15 par 24 heures, et les pertes hydriques peuvent atteindre jusqu’à 5 L par sont impliqués et que les signes cliniques habituels sont absents. Ainsi, un E
24 heures. Pratiquement sans conséquence chez l’adulte, hormis l’inconfort coli entérohémorragique O145 a été isolé chez un enfant avec une colite
et l’indisponibilité, l’infection chez l’enfant peut être associée à des retards hémorragique et souffrant d’une occlusion de l’intestin grêle avec une
de croissance dans les pays de forte endémicité, en raison des perturbations inflammation massive de la partie distale de l’iléon [74] ; les sérotypes
dans son alimentation causées par la répétition des épisodes. O113:H21 et O111:H- ont été identifiés lors de SHU infantiles [69] ; chez un
enfant opéré pour un syndrome appendiculaire mais présentant en fait un
E coli entéropathogènes nodule lymphoïde mésentérique suppurant, un E coli entérohémorragique
O153:H2 a été isolé lors de la coproculture [8]. Enfin, des souches d’E coli
Les E coli entéropathogènes sont souvent associés à des diarrhées aux SLT+ ont été isolées de nécropsies intestinales suite à des syndromes de mort
conséquences graves en l’absence de soins adaptés. Le nombre moyen de subite du nourrisson, ainsi que lors de colites ulcérantes [39, 41, 51]. Le SHU a
selles varie de huit à 12 par 24 heures. Déterminée expérimentalement chez d’abord été observé au cours d’infections à Shigella dysenteriae type 1 puis à
l’adulte volontaire [22], la période d’incubation va de 7 à 16 heures (extrêmes Shigella flexneri.
de 3 à 48 heures). Les observations expérimentales sont les suivantes : les Avec les E coli entérohémorragiques, le tableau clinique associe une anémie
selles sont souvent volumineuses (de 0,5 à 3,5 kg/j) et leur consistance va hémolytique, une thrombocytopénie, une insuffisance rénale et parfois des
d’un aspect aqueux dans la moitié des cas environ à pâteux. Des leucocytes, signes nerveux centraux. Il s’installe en général vers le septième jour
signe d’une atteinte invasive de la muqueuse, sont présents dans les selles. La (extrêmes : 2 à 14 jours) après le début de la diarrhée. Une période
fièvre est généralement voisine de 39 °C. Les symptômes suivants sont d’amélioration de l’état général peut le précéder. Dès la chute de
habituels : nausées, vomissements, douleurs et crampes abdominales, l’hématocrite, les signes d’insuffisance rénale apparaissent. Celle-ci requiert
malaises. La durée moyenne de ces symptômes est de 18 jours. Dans une une hémodialyse dans 50 % des cas. Le patient est fiévreux, parfois
étude prospective en milieu hospitalier à São Paulo [38], 59 % des enfants léthargique et la présence de schizocytes confirme l’hémolyse brutale.
étaient fébriles, 80 % souffraient de vomissements et la déshydratation devait Transfusions de plaquettes (20 à 30 % des cas) ou de sang (90 % des cas) sont
être corrigée dans 71 % des cas. Au Mexique, une étude longitudinale a été nécessaires. Chez les malades oliguriques, l’histologie rénale montre un
mise en place en évitant le biais lié au recrutement hospitalier [18] ; elle a collapsus des capillaires glomérulaires associé à une thrombose
montré que les signes de la maladie sont particulièrement sévères avant l’âge artériologlomérulaire. Dans les tableaux d’anurie, on observe une thrombose
de 6 mois (durée moyenne de la diarrhée : 8 jours, fièvre dans 63 % des cas et des grosses et des petites artères rénales, de même qu’une nécrose corticale
vomissements chez 48 % des enfants). Lorsque la diarrhée devient profuse accompagnée de dépôts de fibrines dans les glomérules et les parois
(10 à 20 % des cas), la maladie peut passer à un stade chronique et imposer artérielles. Le SHU est plus fréquent chez l’enfant de moins de 10 ans chez
une alimentation parentérale. Sans soins adaptés et dans un contexte de qui la mortalité est de 3 à 5 % ; 10 à 20 % conservent des séquelles rénales,
malnutrition, les observations sur les épidémies dans les pays en voie de des lésions neurologiques avec des détériorations mentales suite à des
développement font état de taux de mortalité infantile pouvant atteindre 25, convulsions ou à un coma, ou une hypertension résiduelle [73]. Parmi les signes
voire 70 % [ 2 1 ] . Dans les pays développés, le taux de mortalité est biologiques annonciateurs de l’apparition du SHU, on note
pratiquement nul. Le lien entre le caractère profus de la diarrhée et le risque l’hyperleucocytose, qui représente par ailleurs un paramètre de mauvais
élevé de mortalité est documenté [55], de même que le caractère chronique de pronostic.
l’infection [46]. Parmi les facteurs de risque, interviennent :
– les âges extrêmes de la vie ;
E coli entérohémorragiques – le sexe féminin ;
– un retard mental ;
Les signes cliniques habituels d’une infection à E coli entérohémorragiques
sont les suivants : diarrhée aqueuse progressant souvent vers une colite – le niveau d’expression de l’antigène P1 érythrocytaire (sa structure
hémorragique (CH), SHU, un PTT parfois fatal ; les infections glycolipidique est proche du globotriosylcéramide Gb3, récepteur
asymptomatiques sont rares [39]. Les données canadiennes et américaines membranaire de la toxine) ;
indiquent un taux moyen d’hospitalisation de 20 à 30 %, un SHU ou un PTT – la diarrhée hémorragique ;
chez 5 à 20 % des malades selon les régions et une mortalité voisine de 1 %. – la fièvre ;
Classiquement, une diarrhée aqueuse signe le début de l’infection qui est – le toxinotype de la souche infectante ;
accompagnée dans 50 à 60 % des cas de vomissements. Le plus souvent, la – la prescription d’un ralentisseur du transit intestinal ou d’un traitement
diarrhée cesse en 6 à 8 jours sans séquelle. Il est exceptionnel qu’elle devienne antibactérien.
chronique. Dans 25 à 30 % des cas, la diarrhée devient hémorragique en 48 à
Expérimentalement, l’intensité des symptômes est proportionnelle à la
72 heures. La colite hémorragique est précédée d’une phase d’invasion où
concentration en toxine et le risque de développer un SHU est plus élevé avec
prédominent les douleurs abdominales. La fièvre est inconstante et en général
les souches SLT II dont la production de toxine est quantitativement plus
modérée (38 °C).
importante que celles ne produisant que SLT I ou les deux types. Dans les pays
Cliniquement, la maladie évoque parfois une appendicite ou présente les industrialisés, on estime que le sérotype O157:H7 est impliqué dans 85 à 95 %
premiers signes d’une maladie inflammatoire intestinale ou d’une colite des SHU succédant à une diarrhée. La réussite du diagnostic microbiologique
ischémique. est liée au délai séparant la survenue de la diarrhée et la coproculture. Selon
Les examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer l’étiologie. les études, pour 15 à 30 % des patients chez qui un E coli entérohémorragique
L’infection à E coli entérohémorragiques doit être suspectée lorsqu’un est à l’origne d’un SHU, la bactérie n’est pas isolée. En effet, la diarrhée est

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un symptôme qui ne motive pas une consultation médicale immédiate et la entérohémorragiques (dans les 2 premiers jours de diarrhée) ; ces pathotypes
coproculture est donc réalisée trop tard. Chez les patients souffrant de SHU, sont isolés en culture pratiquement pure des fèces diarrhéiques au tout début
une réponse humorale spécifique au LPS O157 est observée chez 70 à 90 % de la maladie ; cette observation n’est pas constante pour les E coli entéro-
des patients. Lorsqu’une hémolyse est diagnostiquée, les signes invasifs. Sur ce principe, de nouveaux pathovars sont susceptibles d’être
d’endotoxémie sont présents chez plus de la moitié des patients, de même que identifiés.
la présence de complexes immuns. Selon certains auteurs, l’endotoxémie
pourrait être impliquée dans le SHU par activation du complément et amorce
d’une coagulation intravasculaire disséminée. Parmi les autres sérotypes Choix des méthodes de diagnostic
identifiés lors de SHU, O26:H11, O111:H - et O113:H21 semblent
majoritaires. Les résultats épidémiologiques indiquent que ces sérotypes sont
impliqués dans 5 à 10 % des SHU à E coli entérohémorragiques. À ce jour, à Ce choix repose sur les critères suivants : les moyens disponibles au
part Shigella spp et E coli, aucun autre micro-organisme n’a été identifié laboratoire (qualité de l’équipement pour les épreuves sur le réactif animal,
produisant la toxine de la famille Shiga ou à l’origine d’un SHU. Les micro- les techniques immunologiques, le microtitrage, les cultures cellulaires de
organismes réputés pathogènes (Salmonella enterica, Campylobacter, lignées établies, l’hybridation moléculaire ou l’amplification génique) et les
Rotavirus, Coronavirus, virus respiratoire syncytial, coccidies), identifiés au besoins (diagnostic quotidien, unitaire ou d’urgence ; travaux
cours de SHU, l’ont été lors d’infections mixtes associant un E coli épidémiologiques). En fonction du contexte, les choix peuvent être résumés
entérohémorragique [39, 41]. Au cours du PTT, les symptômes du SHU sont selon les critères réunis dans le tableau IX.
retrouvés. Cependant, le PTT est essentiellement observé chez l’adulte, chez
qui les manifestations neurologiques dominent le tableau clinique, les Selon que le diagnostic est urgent, intégré aux analyses quotidiennes en raison
atteintes rénales étant moins fréquentes. Contrairement au SHU où la diarrhée de la forte prévalence de certains pathotypes, ou uniquement à visée
est présente dans 90 % des cas, elle apparaît rarement dans les symptômes épidémiologique, les choix techniques peuvent être guidés par le tableau X.
qui précèdent le PTT. L’identification des E coli agents d’entérites est justifiée au cours de la
coproculture standard si leur prévalence dans la zone d’influence
épidémiologique dont dépend le laboratoire est élevée. Si le taux de
E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
prévalence ne justifie pas leur recherche systématique lors de la coproculture
standard, l’identification est pratiquée en analyse complémentaire :
Les observations cliniques disponibles dans les diarrhées à E coli
entéroadhérents de phénotype agrégant sont celles provenant d’essais chez – en cas de résultat négatif de la coproculture, si aucune autre étiologie n’est
des volontaires contaminés avec une souche O44:H18. À la dose de 1010 mise en évidence ;
bactéries, les symptômes d’une entérite sont reproduits chez l’adulte. La
diarrhée est peu abondante et les patients se plaignent de flatulence, de – en cas de signe d’appel au cours de la coproculture (déséquilibre de flore
douleurs abdominales, de nausées et de vomissements ; la diarrhée est avec isolement monomorphe d’E coli par exemple) ;
apyrétique. Les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont isolés de
diarrhées aiguës dans la plupart des cas, mais également de diarrhées – si l’analyse est clairement orientée par le clinicien ou les informations
persistantes chez l’enfant des pays en voie de développement et les individus épidémiologiques.
immunodéficients (VIH+). L’observation de cellules sanguines, signe d’un
processus invasif qui reste à démontrer, est rapportée dans 10 à 20 % des cas.
Tableau IX.
Contexte Choisir
E coli entéroadhérents de phénotype diffus
Laboratoire non spécialisé Zone endémique à forte prévalence :
Elisa, érythrodosages, agglutinations de
Ils sont réputés associés à des diarrhées aiguës aqueuses chez l’enfant de plus particules de latex, coagglutinations sta-
de 18 mois avec une durée moyenne de 7 jours. Des signes de déshydratation phylococciques, trousses commerciales,
sont présents dans 50 % des cas, de même que de la fièvre. Les vomissements PCR, cultures cellulaires
semblent dominer le tableau clinique. L’expression par ces souches de Hors zone endémique : mêmes épreuves
unitaires
l’adhésine F1845 serait un facteur de gravité [66].
Zone intertropicale Outils robustes :
techniques immunologiques (privilégier
l’usage des anticorps polyclonaux)
Diagnostic microbiologique trousses autonomes pouvant être prépa-
rées au laboratoire (Elisa, latex, coaggluti-
nations staphylococciques)
Plusieurs revues sont disponibles sur ce sujet [2 3]. Contrairement aux espèces
Laboratoire spécialisé Confirme le pouvoir pathogène, l’activité
entéropathogènes telles Salmonella enterica spp, Shigella spp, Yersinia biologique et identifie le facteur de viru-
enterocolitica, Campylobacter spp, l’identification taxonomique fondée sur lence et ses variants :
les seuls caractères morphologiques, culturaux, biochimiques ou antigéniques pouvoir pathogène expérimental (lapin,
ne suffit pas pour identifier un E coli agent d’entérite. La mise en place et la cobaye, souris, rat)
épreuves cellulaires et séroneutralisation
conduite du diagnostic prennent en compte le choix des facteurs de virulence (Vero, Y1, HEp-2, HeLa)
ou des caractères phénotypiques comme supports de l’identification, l’état des épreuves immunologiques qualitatives et
connaissances sur la virulence des différents pathotypes et les méthodes à quantitatives
épreuves génétiques (hybridations, PCR,
mettre en œuvre au cours de la coproculture. Pour les pathotypes dont la séquences)
virulence est établie, en phase aiguë de la maladie, la mise en évidence d’un Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction.
ou plusieurs facteurs de virulence signe la présence de l’agent infectieux. Pour
les E coli dont le pouvoir entéropathogène n’est pas totalement établi, leur
rôle dans l’étiologie d’une diarrhée ne peut être avancé qu’en présence Tableau X.
d’arguments complémentaires : Besoins Privilégier Mettre en œuvre
– absence d’autres étiologies bactériennes, virales, parasitaires ou Urgence (colite hémorragi- Rapidité et fiabilité Plusieurs épreuves dispo-
fongiques ; que par exemple) Diagnostic direct sur le nibles : PCR, Elisa, épreu-
prélèvement ves cellulaires (Vero et Y1)
– arguments épidémiologiques liant au moins deux cas ; Confirmer par la Mettre en œuvre si possi-
– isolements au cours de coprocultures successives de la même souche coproculture ble deux techniques de
principes différents
entéropathogène suspecte ;
– prédominance de la souche suspecte à l’origine d’un déséquilibre de la flore Diagnostic quotidien (zone Rapport coût/efficacité Une seule épreuve choisie
de forte prévalence) Identification à partir des selon le nombre d’échan-
intestinale aéroanaérobie facultative en dehors de tout traitement souches isolées tillons : latex, coagglutina-
médicamenteux (antibiothérapie notamment) ; cette prédominance est tion staphylococique,
observée aux examens directs (déséquilibre Gram négatif) et sur les milieux Elisa, érythrodosage, PCR,
épreuves cellulaires en
d’isolement non sélectifs (aspect monomorphe). microplaques
Ce dernier argument est proposé sur la base des observations faites pour des Épidémiologie Rapport coût/nombre Immunodiffusion radiale,
pathotypes dont la virulence est établie et n’ayant pas d’exigences d’échantillons Elisa, hybridations sur
métaboliques particulières tels les E coli entérotoxinogènes, E coli filtres
entéropathogènes, E coli entéroadhérents de phénotype agrégant, E coli Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction.

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Choix des épreuves de diagnostic facteurs de virulence (PCR multiplexes couplées à une identification des
amplicons par une hybridation à l’aide d’oligonucléotides spécifiques des
Les épreuves de diagnostic disponibles peuvent être regroupées en techniques variants du facteur recherché), est possible. Les problèmes posés par la
immunologiques, méthodes génétiques (sondes clonées, oligonucléotides variabilité des gènes sont le plus souvent résolus par le choix d’amorces à
synthétiques ou amplification génique), épreuves sur cultures cellulaires et partir de zones conservées, sélectionnées après alignements des séquences
épreuves sur animaux (recherche du pouvoir pathogène expérimental). Au des variants.
sein de certains pathotypes, le diagnostic reposant sur la recherche de Les épreuves sur cultures cellulaires permettent :
propriétés métaboliques particulières ou sur l’identification des antigènes
pariétaux et flagellaires caractérisant certains clones de colibacilles reputés – de confirmer, après séroneutralisation, l’activité cytotonique ou
entéropathogènes, doit être mis en œuvre selon certaines règles afin d’éviter cytotoxique des souches à partir des surnageants bactériens (toxines LT,
des résultats faussement positifs ou faussement négatifs ; cependant, le SLT) ;
diagnostic de certitude ne peut reposer que sur la mise en évidence des – de révéler les activités biologiques des nouvelles toxines dont le rôle
facteurs de pathogénicité. comme facteur de virulence est suspecté (facteurs CNF [cyto necrotic factor],
L’agglutination sur lames de verre (ou éventuellement en tube) de colonies toxines CDT [cyto distending toxin]) ;
bactériennes par des sérums spécifiques d’antigènes somatiques pour – d’identifier les phénotypes d’adhésion (E coli entéropathogènes-LA, E coli
identifier les E coli entéropathogènes est une technique largement pratiquée entéroadhérents de phénotype agrégant, E coli entéroadhérents de phénotype
par les laboratoires d’analyses biologiques en raison de sa simplicité. S’il est diffus), d’invasion bactérienne (E coli entéro-invasifs), et de modifications du
vérifié que les E coli entéropathogènes se caractérisent par certaines cytosquelette (polymérisation de l’actine par les E coli entéropathogènes et
associations d’antigènes somatiques et flagellaires, il est maintenant établi les E coli entérohémorragiques) ;
que la seule agglutination anti-O afin de poser le diagnostic est insuffisante – de dépister de nouveaux pathotypes sur la base d’observations d’effets
pour les raisons suivantes : cytopathogènes nouveaux : CDEC (cyto distending E coli).
– il existe des agglutinations non spécifiques provenant de réactions Pour le diagnostic, quatre lignées cellulaires présentent un intérêt : cellules
croisées ; Y1 de surrénales de souris, cellules Vero de rein de singe vert africain, cellules
– les sérums actuellement commercialisés ne couvrent pas tous les épithéliales humaines de carcinome de côlon T84, cellules HeLa de
sérogroupes somatiques répertoriés parmi les E coli entéropathogènes ; carcinome utérin et HEp-2 de carcinome de larynx.
– certains antigènes somatiques tels O44, O26, O18 ne sont probablement La recherche du pouvoir pathogène expérimental (PPE) sur l’animal de
pas des E coli entéropathogènes ; laboratoire, dans le cadre du diagnostic d’une diarrhée infectieuse impliquant
– parmi les sérogroupes somatiques répertoriés comme E coli un E coli reste une indication très limitée et n’est justifiée que lorsque
entéropathogènes, certains sont communs avec des souches de la flore l’ensemble des facteurs de pathogénicité connus a été recherché et que
intestinale commensale (O86 par exemple). l’arsenal des outils précédemment décrits est épuisé. Elle n’est envisagée que
dans le cadre d’une diarrhée infectieuse chez un hôte immunocompétent et
L’agglutination anti-O conserve néanmoins une valeur diagnostique, si concerne un agent entéropathogène strict. En effet, la classification entre les
plusieurs des arguments complémentaires précédemment décrits sont réunis. agents entéropathogènes et commensaux, fondée sur le PPE, n’est pas
Cette remarque s’applique également à certaines souches productrices de applicable aux agents entéropathogènes opportunistes. Au laboratoire, le
toxines de la famille Shiga et appartenant à des sérogroupes O caractéristiques modèle de l’anse ligaturée de lapin a permis d’étudier le pouvoir
d’E coli entéropathogènes (O26, O111 par exemple) ; cependant, en l’absence entérotoxique des E coli entérotoxinogènes, E coli entérohémorragiques, E
de caractérisation de facteurs de pathogénicité, le sérogroupage reste un coli entéro-invasifs et E coli entéroadhérents de phénotype agrégant ; la
diagnostic d’orientation dont la valeur dépend des informations cliniques, capacité de provoquer des lésions A-E a bénéficié des études sur le lapin. Ces
épidémiologiques et microbiologiques disponibles. épreuves empiriques sont des recours possibles.
Parmi les E coli entérohémorragiques, seul le sérotype O157:H7 bénéficie
d’une possibilité de diagnostic sur la base du sérotypage associé à la recherche
de propriétés métaboliques caractéristiques (absence de fermentation du Thérapeutique
sorbitol en 24 heures, absence de β-D-glucuronidase, inhibition de la culture
en bouillon par 1 % de bleu de bromothymol). Le caractère sorbitol négatif
est également une propriété des E coli entérohémorragiques O157:H-. Sans E coli entérotoxinogènes
argument complémentaire, la seule mise en évidence du sérotype par En règle générale, la diarrhée à E coli entérotoxinogènes ne requiert qu’un
séroagglutination après isolement, par immunofluorescence directement sur traitement symptomatique pour prévenir ou corriger la déshydratation, le plus
le prélèvement ou à partir d’isolats bactériens, ne représente qu’un diagnostic souvent par voie orale, à l’aide de sels de réhydratation commercialisés en
de présomption. Le sérogroupage O157 doit être complété par l’identification sachets. Les préparations sodées (35 à 90 mEq de sodium/L) supplémentées
de l’antigène H7 car des E coli du groupe O157 non toxinogènes présentant avec du glucose, du potassium et du bicarbonate ont fait la preuve de leur
des caractéristiques du biovar O157:H7 (sorbitol négatif) sont décrits (E coli efficacité sur le terrain ; promu par l’Organisation mondiale de la santé
O157:H16 par exemple). (OMS), ce type de réhydratation est maintenant mis en œuvre de façon
Les techniques immunologiques s’adressent essentiellement aux toxines : universelle. Les médications antidiarrhéiques à base de ralentisseurs du transit
cytotoxines LTI et STa des E coli entérotoxinogènes, cytotoxines de la famille intestinal (lopéramide) peuvent être utilisées pour diminuer le volume des
Shiga des E coli entérohémorragiques ; elles ont également été développées selles chez l’adulte mais ne sont pas recommandées dans le traitement de la
pour l’identification des antigènes pariétaux et flagellaires des E coli diarrhée aiguë de l’enfant. Lorsque le diagnostic étiologique est confirmé, un
entérohémorragiques O157:H7. Elles ont l’avantage d’être utilisées pour du traitement antibactérien ne s’impose que si les symptômes persistent au-delà
diagnostic direct ou après isolement des souches ; des techniques de de 5 jours ou que la disponibilité professionnelle de la personne doit être
conservations des selles, préservant les toxines protéiques de l’action préservée. L’efficacité de la tétracycline ou de l’association triméthoprime-
protéolytique des selles, existent. sulfaméthoxazole est optimale lorsque l’antibiotique est pris très tôt, la durée
Grâce aux épreuves génétiques, l’ensemble des facteurs de virulence de la diarrhée est alors diminuée de façon significative, de même que
actuellement identifiés peut être détecté. Les techniques de marquage l’excrétion de la bactérie [5, 58]. Expérimentalement, les sels de bismuth
(enzymatiques ou chimiques), de mise en œuvre (hybridations à partir (subsalicylate) inhibent de façon importante l’accumulation de liquide
d’empreintes de prélèvements, de colonies, d’acide désoxyribonucléique intestinal et sont efficaces dans le traitement de la diarrhée à E coli
[ADN] extraits) et de détection (marqueurs radioactifs ou non), des sondes entérotoxinogènes, mais ils ne sont pas prescrits en France [23]. Pour la
clonées ou des oligonucléotides sont au point. L’intérêt des techniques diarrhée du voyageur (turista), outre l’association triméthoprime-
d’hybridation pour le diagnostic est limité depuis le développement de sulfaméthoxazole et les tétracyclines, l’usage des fluoroquinolones
l’amplification génique ; en revanche, la technique autorise des études (ciprofloxacine) est également possible [24].
épidémiologiques prospectives ou rétrospectives de grande ampleur puisque
plusieurs dizaines de souches ou de prélèvements peuvent être étudiés
simultanément avec les sondes répertoriées. Des sondes oligonucléotidiques E coli entéropathogènes
ont été développées pour éviter les problèmes posés par la mise en œuvre des La gravité de la diarrhée à E coli entéropathogènes et ses conséquences chez
sondes clonées : lourdeur de la préparation, risque de résultats faussement l’enfant en bas âge requièrent une thérapeutique adaptée. Elle commence par
positifs par contamination du vecteur. Des systèmes d’amplifications la prise en charge de la déshydratation. La plupart du temps, elle peut être
géniques sont proposés pour l’ensemble des pathotypes. Les PCR réalisée par voie orale. La voie parentérale sera privilégiée en cas de diarrhée
(polymerase chain reaction) sont habituellement réalisées sur les souches profuse ou lorsque les vomissements sont incontrôlables. Chez l’enfant de
isolées au cours de la coproculture ; des dépistages sont à présent proposés moins de 3 ans, la destruction parfois massive des microvillosités intestinales,
directement sur les prélèvements. liée au phénomène A-E des entérocytes, est à l’origine de malabsorptions
Le diagnostic simultané sur plusieurs souches d’un même malade (groupage pouvant entraîner des déficits nutritionnels et une cassure dans la courbe
d’ADN extraits de différentes souches pour un malade), pour plusieurs pondérale, notamment lors de récurrences ou si la maladie devient chronique.

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Lors de la reprise d’une alimentation entérale, si l’épithélium intestinal n’est – Concernant la prise en charge thérapeutique des malades, le traitement du
pas reconstitué, il est fréquent d’observer des aliments non digérés dans les SHU [72] doit être envisagé dès qu’un ECEH est identifié, de même que chez
matières fécales. Les selles sont souvent abondantes ; cette augmentation du les malades présentant une diarrhée hémorragique pour lesquels la
volume est liée à la composante osmotique de la diarrhée. Dès que ces coproculture demeure négative. Des formes infracliniques de SHU ont été
symptômes cessent et que les pertes liquidiennes sont compensées, décrites ; leur diagnostic repose avant tout sur la surveillance de la formule
l’alimentation entérale doit être reprise ; chez le nourrisson, avec un sanguine, la recherche de traces de sang dans les selles et de sédiments
allaitement au sein ou à l’aide de lait maternisé sans lactose ; chez le jeune urinaires et le dosage de la créatinine sérique [41].
enfant, avec une alimentation riche en calories. En plus de la correction des
pertes hydriques et électrolytiques, la mise en place d’un traitement de la
diarrhée est préconisée. Une récente étude chez des enfants de moins de 5 ans E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
a montré que sa durée et le temps d’hospitalisation peuvent être réduits grâce et de phénotype diffus
au subsalicylate de bismuth donné toutes les 4 heures à la dose de Dans les diarrhées à E coli entéroadhérents de phénotype agrégant ou à E coli
100 mg/kg/j, dès la phase de réhydratation orale ou de reprise de entéroadhérents de phénotype diffus, la thérapeutique est similaire à celle des
l’alimentation [25]. Ici encore, ce type de médication n’est pas utilisé en France. diarrhées à E coli entéropathogènes [61]. Il n’y a pas de donnée disponible sur
En revanche, la mise en place d’une antibiothérapie permet de diminuer l’efficacité comparée des traitements. Les résultats disponibles font
significativement la durée de la diarrhée [75] ; les résistances étant nombreuses essentiellement état d’un haut niveau de résistance des E coli entéroadhérents
et variant selon les régions, celle-ci doit être guidée par un antibiogramme. de phénotype agrégant aux antibiotiques habituellement utilisés dans les
Des alternatives thérapeutiques sont étudiées. Ainsi, depuis qu’ont été gastroentérites.
identifiés les facteurs d’adhésion cellulaire des E coli entéropathogènes, l’une
des approches innovantes est l’utilisation de récepteurs ou d’analogues
structuraux interagissant sur l’étape d’adhésion des bactéries [ 2 1 ] . Prévention, prophylaxie
L’immunisation de vaches gravides à l’aide de suspensions d’E coli
entéropathogènes formolées a permis de préparer des solutions concentrées Les manifestations digestives liées aux infections à E coli sont la
d’immunoglobulines dirigées contre les principaux sérotypes d’E coli conséquence : d’une ingestion d’aliments provenant d’animaux infectés ou
entéropathogènes. Cette immunothérapie passive pourrait devenir une de mets (cuisinés ou non) souillés (le plus souvent par des selles de malades
alternative thérapeutique [59]. ou de porteurs asymptomatiques, ou des instruments ayant été en contact avec
des matières fécales contaminantes) ; de contaminations interhumaines. La
E coli entérohémorragiques prophylaxie des agents entéropathogènes repose donc avant tout sur le respect
des règles fondamentales de l’hygiène individuelle et collective.
L’intérêt des antibiotiques dans le traitement des infections à E coli Des recherches sont en cours pour une prophylaxie vaccinale contre des E coli
entérohémorragiques est actuellement très controversé [13]. Certaines études agents d’entérites, notamment les E coli entérotoxinogènes et les E coli
montrent que leur prescription diminue la durée des symptômes alors que entéropathogènes dont la prévalence est élevée dans la zone intertropicale.
d’autres indiquent que l’antibiothérapie les prolonge, voire les aggrave. Il Ces approches prennent en compte les connaissances sur les facteurs de
n’existe pas à proprement parler de traitement spécifique des infections à E virulence et les caractéristiques épidémiologiques des pathotypes en cause.
coli O157:H7 ou des autres E coli entérohémorragiques. La plupart des
souches d’E coli O157:H7 demeurent sensibles aux antibiotiques, quelle que Pour les E coli entérotoxinogènes, différents candidats vaccins visant à
soit la zone géographique où elles sont identifiées. Une première étude de stimuler l’immunité muqueuse contre les facteurs de colonisation et/ou les
1989 montre le risque d’apparition de SHU ou de PTT à la suite des toxines sont en cours de mise au point. Le principal écueil est la diversité
traitements avec l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la antigénique de ce pathotype, car les souches appartiennent à différents
gentamicine [63]. Une seconde série d’observations en 1990 ne montre pas groupes somatiques, de nombreuses adhésines interviennent dans l’étape de
d’amélioration dans la prévention du SHU sous antibiothérapie [65] . À colonisation et plusieurs variants sont décrits dans les toxines et
l’inverse, le SHU semble prévenu par l’antibiothérapie dans une autre l’entérotoxine thermostable qui par ailleurs n’est pas immunogène. Souches
étude [14] . Ces discordances sont probablement liées au délai séparant vivantes de virulence atténuée, vecteurs vivants recombinants Salmonella ou
l’apparition des premiers symptômes et le début de l’antibiothérapie. Deux Shigella, vaccins particulaires administrés oralement au sein de préparations
études indépendantes, chacune avec des séries importantes, confirment que encapsulantes sont envisagés [15, 16, 53, 54, 62, 68, 78].
le risque de développer un SHU est moins élevé si l’antibiothérapie est La prévention des infections à E coli entéropathogènes requiert l’amélioration
instaurée dès le début de la diarrhée [2, 67]. La production de toxine Shiga peut des conditions de vie dans les pays en voie de développement, la lutte contre
être modifiée in vitro par certains antibiotiques et le risque serait lié à leur la transmission nosocomiale, la promotion de l’allaitement maternel.
mode d’action. Utilisée à une concentration subinhibitrice, l’association L’alimentation au biberon représente le principal facteur de risque des
triméthoprime-sulfaméthoxazole augmente la toxinogenèse [49]. Pour les diarrhées à E coli entéropathogènes du nourrisson et des études cas-témoins
fluoroquinolones, les résultats sont discordants sur l’augmentation éventuelle ont démontré l’efficacité préventive de l’allaitement maternel car les
de la toxinogenèse mais concordent sur le fait qu’elles provoquent une immunoglobulines et les oligosaccharides du lait (résidus fucosylés)
libération importante d’endotoxine et d’autres substances bactériennes [76]. interviennent dans l’inhibition de l’étape d’adhésion de la bactérie aux
Donc, à l’instar des observations réalisées au cours des infections avec cellules épithéliales [20]. Des travaux vaccinaux sont aussi en cours, car les
Shigella dysenteriae type 1, le risque de développer un SHU est élevé lorsque suspensions de bactéries totales tuées administrées oralement ont montré
le traitement antibiotique est inapproprié ou tardif. L’utilisation de antérieurement leur valeur protectrice dans le cadre d’infections
ralentisseurs du transit est contre-indiquée et représente un facteur de risque nosocomiales [53]. Comme pour les E coli entérotoxinogènes, vaccins oraux
majeur dans la survenue du SHU comportant des manifestations vivants, de virulence atténuée, et vaccins oraux particulaires sont
nerveuses [67]. envisagés [ 2 1 , 2 2 ] . Cependant, la population infantile à risque étant
– La mise en route de plasmaphérèses est la décision du service spécialisé. essentiellement celle de moins de 6 mois, l’une des stratégies de prévention
Pour le futur, des préparations d’immunoglobulines humaines dirigées contre envisagées propose d’immuniser les mères afin de conférer au nouveau-né
SLT I ont été préparées [1] et l’immunothérapie passive sera probablement une immunité passive par la voie transplacentaire puis l’allaitement, avant de
considérée comme l’un des moyens de l’arsenal thérapeutique contre mettre en œuvre une vaccination de l’enfant par voie orale.
l’infection ou ses complications dès que des préparations Les mesures préventives des infections à E coli entérohémorragiques ne
d’immunoglobulines dirigées contre SLT II, toxine en cause dans les reposent à ce jour que sur le contrôle des denrées alimentaires à risque, la
principales complications de l’infection, seront disponibles [ 5 6 ] . prévention des contaminations propagées à partir des animaux ou de
Expérimentalement, les immunoglobulines sont efficaces chez le lapin personnes contaminées, voire la modification de certaines habitudes
lorsqu’elles sont administrées au plus tard 1 heure après une injection alimentaires (consommation de viande crue ou peu cuite, de lait cru...) lorsque
intrapéritonéale de toxine [45, 46]. ces contrôles ne sont pas réalisés.

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Pédiatrie 4-284-A-10

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