ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 8-027-B-10 – 4-284-A-10

8-027-B-10
4-284-A-10

Escherichia coli en pathologie digestive

Y Germani R é s u m é. – Les Escherichia coli (E coli) , agents d’entérites, forment un groupe
P Sansonetti hétérogène au regard des mécanismes de pathogénicité impliqués. Ils représentent une
cause importante de diarrhée, particulièrement chez le jeune enfant dans les régions sous-
développées. Selon les facteurs de virulence exprimés et le mode d’interaction cellulaire
(adhésion, invasion, production de toxines), la maladie revêt divers aspects : syndrome
cholériforme, syndrome dysentérique, diarrhée sanglante, diarrhée aiguë ou persistante.
Leur classification en pathovars considère d’une part les manifestations cliniques, d’autre
part les facteurs de virulence, enfin, certaines propriétés cellulaires des souches.

Introduction
Six pathovars sont actuellement reconnus : les E coli entérotoxinogènes
(ETEC), entéro-invasifs (EIEC), entérohémorragiques (EHEC), entéro-
pathogènes (EPEC), entéroadhérents de phénotype agrégant (EAggEC)
et de phénotype diffus (DAEC). Ces pathovars seront présentés, à l’exception
des E coli entéro-invasifs qui sont abordés dans le chapitre sur la shigellose.
Facteurs de virulence et pathogénie
Pouvoir entéropathogène des E coli entérotoxinogènes
Il repose sur l’élaboration de facteurs d’adhésion qui permettent la
colonisation de l’intestin grêle et sur la sécrétion d’entérotoxines [16] .
L’association de ces deux catégories de facteurs de pathogénicité est
indispensable à la pleine expression de la virulence des souches. Une
quinzaine de facteurs d’adhésion ont été décrits [28] et les exotoxines sont des
protéines, soit de haut poids moléculaire, thermolabile (LT), soit de bas poids
moléculaire et thermostable (ST). Elles sont exprimées simultanément ou
indépendamment, leur effet est cytotonique. En effet, à l’exception du peptide
STb, elles n’altèrent pas la cellule mais déclenchent une fuite
hydroélectrolytique en perturbant les systèmes de contrôle de la sécrétion
entérocytaire. Elles agissent via un second messager cellulaire (adénosine
monophosphate cyclique [AMPc], guanosine monophosphate cyclique
[GMPc], calcium). Les toxines les mieux connues (LTI, STa) agissent en
reconnaissant des récepteurs cellulaires de surface couplés à une enzyme
(adénylate cyclase hydrolysant l’adénosine triphosphate [ATP] en AMPc,
guanylate cyclase hydrolysant le guanosine triphosphate [GTP] en GMPc).
Ces nucléotides cycliques activent des protéines kinases, dépendantes de
l’AMPc ou du GMPc, qui phosphorylent diverses protéines impliquées dans
la perméabilité et le métabolisme cellulaires. La diarrhée aqueuse est riche en
électrolytes. En revanche, les mécanismes d’absorption du glucose, des
acides aminés et du sodium qui leur sont couplés sont conservés, phénomènes
Yves Germani : Chargé de recherche à l’Institut Pasteur, docteur de l’université Paris VI
(Sciences naturelles) et de l’université Paris XI (Sciences pharmaceutiques).
Philippe Sansonetti : Professeur à l’Institut Pasteur, ancien interne des hôpitaux de Paris,
ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.
Unité de pathogénie microbienne moléculaire, Inserm U 389, Institut Pasteur, 28, rue du
Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France.
© Elsevier, Paris
mis à profit dans la réhydratation par voie orale. Facteurs de virulence et
mécanismes pathogéniques des E coli entérotoxinogènes sont résumés dans
le tableau I.
Pouvoir pathogène des E coli entéropathogènes
Il aboutit à la formation de lésions d’attachement-effacement (A-E) et
regroupe :
– une adhésion localisée des bactéries permettant la formation de colonies à
la surface de l’épithélium intestinal ;
– l’adhésion intime à l’origine de l’effacement des microvillosités des
entérocytes ;
– la transduction de signaux cellulaires à l’origine d’une réorganisation du
cytosquelette et éventuellement l’internalisation des bactéries dans les
cellules hôtes [21].
En microscopie optique, l’aspect général est celui d’une atrophie villositaire
avec des bactéries adhérant sous la forme de microcolonies. Au niveau
ultrastructural, les lésions sont caractérisées par l’effacement des villosités et
la formation au niveau de l’entérocyte d’un piédestal mobile qui enserre la
bactérie à la façon d’une coupe. Sous la bactérie adhérente, on observe une
modification du cytosquelette avec accumulation d’actine polymérisée et de
plusieurs protéines de liaison à l’actine. Une augmentation du calcium
intracellulaire et la phosphorylation des résidus tyrosine d’une protéine
bactérienne de 90 kDa (Hp 90) insérée dans la membrane cellulaire eucaryote
sont impliquées dans l’assemblage des protéines du cytosquelette et
accompagnent cette réorganisation cellulaire. Facteurs de virulence et
mécanismes pathogéniques des E coli entéropathogènes sont résumés dans le
tableau II.
Pouvoir pathogène des E coli entérohémorragiques
Il repose d’une part sur la capacité d’induire des lésions de type A-E et, d’autre
part, sur la production de puissantes cytotoxines de la famille Shiga [39, 51]
(tableau III).
Pouvoir pathogène des E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
Il a été confirmé chez des volontaires adultes. Dans le modèle de l’anse iléale
ligaturée, chez le lapin ou le rat, l’examen histologique montre un
raccourcissement villositaire, une nécrose hémorragique du sommet des
villosités et un œdème dû à une réponse inflammatoire avec une sous-
muqueuse riche en cellules mononucléées. L’analyse ultrastructurale montre
que l’architecture des entérocytes est conservée mais que les cellules sont
recouvertes de bactéries. Deux types de facteurs de virulence sont
actuellement connus chez les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant :
un système d’adhésion et une activité toxinique [28, 60] (tableau IV).

Toute référence à cet article doit porter la mention : Germani Y et Sansonetti P. Escherichia Facteur de virulence chez les E coli entéroadhérents
coli en pathologie digestive. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Maladies infectieuses, de phénotype diffus
8-027-B-10, Pédiatrie, 4-284-A-10, 1999, 9 p.
Le seul facteur de virulence caractérisé chez les E coli entéroadhérents de

150 430 EMC 222

8-027-B-10 ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE Maladies infectieuses
4-284-A-10 Pédiatrie

Tableau I. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia
coli entérotoxinogènes.
Facteurs
de pathogénicité
Adhésines (homopolymè-
res protéiques) à réparti-
tion péritriche CFA/I(1),
III(1) ; CS1(1), 2(1), 3(1), 4(1),
5(1), 6(2), 7(1), 17(1), 19(1) ;
PCFO9(1), O148(1),
O159(1), O166(1) ; 2230(2) ;
8786(2) ; Longus(1)
Entérotoxines thermolabi-
les LTI (LThI, LTpI), LTII
(LTIIa, LTIIb) (périplasmi-
que) proches de la toxine
cholérique
Entérotoxines méthanol
solubles STa (STh, STp) :
pré-pro-STa pendant la
translocation périplasmi-
que.
protéolyse de pro-STa et
formation de ponts thiols
(disulfide bond isomerase)
sécrétion extracellulaire
STb (méthanol insoluble)
souches vétérinaires et
parfois humaines
Protéines de membrane
externe (104 kDa)
(1) Adhésines fimbriales ; (2) Adhésines afimbriales.
AMPc : adénosine monophosphate cyclique ; ADP : adénosine diphosphate ; GMPc : guanosine monophosphate
cyclique.
Contrôles génétiques Mécanismes
pathogéniques
Adhésion au sommet des
villosités des entérocytes
(bordure en brosse) en se
liant à des oses ou osami-
Plasmide
nes engagés dans des gly-
colipides ou glycopeptides
de la membrane entérocy-
taire
Colonisation de la paroi de
l’intestin grêle ; de nom-
breux facteurs restent à
identifier
Récepteur cellulaire : gan-
glioside GM1
ADP-ribosylation de la
sous-unité Gsa de l’adény-
late cyclase
Augmentation de l’AMPc
intracellulaire
Plasmide/chromosome
Ouverture des canaux Cl- :
sécrétion active des cellu-
les cryptiques, inhibition de
l’absorption couplée au Na
des cellules villositaires
entraînant la secrétion
d’eau
ADP-ribosylation factor
(ARF) stimule l’action de la
toxine
Récepteur cellulaire de la
bordure en brosse entéro-
cytaire : STaR (121 kDa)
avec trois domaines (ré-
cepteur extracellulaire,
domaines transmembra-
naire et intracellulaire)
Activation de la guanylate
cyclase (activité protéine
kinase intracellulaire) - Élé-
vation du GMPc intracellu-
Plasmide (transposon avec
laire après fixation sur
phase ouverte codant le
STaR
précurseur)
Diarrhée : ouverture des
canaux Cl-/inhibition de
l’absorption du NaCl lié à
l’activation de protéines
kinases dépendantes de
l’AMPc
Voie alterne : phosphoryla-
tion de STaR
Réarrangement fonction-
nel des filaments d’actine
(?)
Atrophie villositaire et dimi-
nution de la capacité d’ab-
sorption
Sécrétion de bicarbonate,
Plasmide
élévation du Ca intracellu-
laire et ouverture des ca-
naux Cl-. Voie des prosta-
glandines (E2)
Adhésion/invasion (?)
Chromosome (locus tia, tib)
Inflammation (?)
Tableau II. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia
coli entéropathogènes.
Facteurs
de pathogénicité
Adhésines enlacées tels
des fagots : BFP (bundle-
forming pilus)
Autres adhésines ?
Intimine 94 kDa (eaeA)
Protéine sécrétée 39 kDa
(esp)
Protéines bactériennes
(40, 39, 37, 25 kDa) expor-
tées par système de sécré-
tion de type III (absence de
séquence signal)
Tableau III. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia
coli entérohémorragiques.
Facteurs
de pathogénicité
Fimbriae (16 kDa)
Autres systèmes (?)
Attachement-effacement
proches des E coli entéro-
pathogènes (intimine
O157)
Cytotoxines SLT de la fa-
mille Shiga (Verotoxines)
et variants (SLT I, SLT II)
LEE : locus for enterocyte effacement ; ARNr : acide ribonucléique ribosomal ; SLT : Shiga-like toxin ; LPS :
lipopolysaccharides ; TNF : tumor necrosis factor ; IL : interleukines.
Contrôles génétiques
Plasmide EAF (E coli ente-
ropathogenic adherence
factor) : gène bfpA
dsbA chromosomique
(ponts thiols)
Chromosome (locus for
enterocyte effacement,
LEE) :
eaeA (E coli attaching effa-
cing)
esp : (E coli enteropathoge-
nic secreted proteins)
sep (secretion of E coli pro-
teins)
Système de régulation
(transcription) plasmidique
global (perA)
Contrôles génétiques
Plasmide (pO157)
Chromosome (locus LEE
80 % d’homologie avec E
coli entéropathogènes)
Bactériophages (phages
tempérés)
Mécanismes
pathogéniques
Fimbriae reconnaissant
des glycolipides membra-
naires
Structure proche des Fim-
briae type IV (V cholerae,
N gonorrhoeae...)
Adhérence localisée à dis-
tance (grêle distal jusqu’au
rectum ?)
espA + espB : adhésion
intime, internalisation,
transduction de signaux
(phosphorylation de rési-
dus tyrosine de Hp90) ;
élévation des phospho-
inositides entérocytaires,
mobilisation du Ca++ : kina-
ses activées, réarrange-
ment du cytosquelette, rup-
ture microvillositaire
Rôle de la phospholipase
C (?) : élévation des inosi-
tol triphosphates et diacyl-
glycérol (nucléation de l’ac-
tine ?), mobilisation des
réserves en Ca cellulaire,
activation de protéines ki-
nases C
Diarrhée : par malabsor-
ption : destruction micro-
villositaire apicale ; compo-
sante hydrique par éléva-
tion du Ca2+ : stimulation
de la sécrétion de
Cl -, inhibition de l’absorp-
tion couplée de NaCl
Mécanismes
pathogéniques
Adhésion sans invasion
(iléon, cæcum, côlon)
Activation de la cascade
des phospho-inositides
(dont IP3)
Synthèse de protéines non
fonctionnelles : absence
de phosphorylation protéi-
ques (?)
Récepteur cellulaire : glo-
botriosyl céramide Gb3
(endothélium, reins)
N-glycosidase (clivage
d’une adénine dans la ré-
gion 3’ [position 4324]) de
l’ARNr 28S de la particule
ribosomale 60S) : arrêt de
la biosynthèse protéique
Inflammation intense (SLT
et LPS) : production IL1b
et TNF-α stimulée

phénotype diffus est leur capacité à adhérer sur les cellules épithéliales. Deux
familles de gènes codant pour cette adhésion ont été
identifiées [28, 52, 60](tableau V). Au sein de la famille des adhésines AFA
(afimbrial adhesin), on observe des opérons apparentés exprimés par des
souches associées à des diarrhées et à des infections urinaires [35]. Les
déterminants daa codant pour l’adhésine F1845 d’une souche isolée de selles
d’un enfant souffrant de diarrhée persistante font partie de la famille AFA [27].
L’étude de l’interaction de cellules épithéliales en culture (HeLa) a été
réalisée avec les souches exprimant l’opéron afa3 [26]. Les gènes afaE et afaD
codent pour une structure adhésive composée de deux protéines, AfaE est
responsable de l’adhésion et AfaD permet l’internalisation d’une sous-
population des bactéries adhérentes. AfaE reconnaît le decay-accelerating
factor (DAF) comme récepteur. Cette molécule a un rôle dans la protection
des cellules contre le complément autologue par fixation des composés C3b
et C4b sur son domaine SCR3.
Épidémiologie
E coli entérotoxinogènes
L’épidémiologie des E coli entérotoxinogènes a été très étudiée ; le support
du pouvoir pathogène des E coli entérotoxinogènes étant plasmidique, toute
souche d’E coli est théoriquement susceptible d’en acquérir les facteurs de
virulence. Cependant, seules les souches appartenant à certains sérogroupes
O (6, 8, 15, 20, 25, 27, 63, 78, 80, 85, 115, 128ac, 139, 148, 153, 159, 167)
expriment de façon stable adhésines et entérotoxines. Les E coli
entérotoxinogènes demeurent l’une des causes majeures de diarrhées
infantiles dans les pays en voie de développement à bas niveau d’hygiène où
ils représentent environ 25 % des étiologies des diarrhées de l’enfant de moins
de 3 ans, celui-ci pouvant présenter jusqu’à trois infections à E coli
entérotoxinogènes par an [6]. En Europe du Sud, région de niveau sanitaire

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Maladies infectieuses ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE 8-027-B-10
Pédiatrie 4-284-A-10
Tableau IV. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Tableau VII. – Différents sérotypes de E coli entéroadhérents de phénotype
Escherichia coli entéroagrégants. agrégant.
Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes Sérotype Pays Sérotype Pays Sérotype Pays
de pathogénicité pathogéniques
O3:H2 Chili, Alle- O51:H18 Inde O95:H- Turquie
Adhésine AAF/I (aggrega- Plasmide (60 MDa) Adhésion (grêle) magne
tive adherence factor) simi- O15:H18 Chili, O77:H18 Inde, Chili O99:H4 Inde
laire aux BFP Thaïlande
aggB : homologue à afaD O25:H1 Allemagne O78:H11 Allemagne, O111ab:H21 Angleterre
codant une invasine Italie
Internalisation dépendante O34:H- Nigeria O86:H11, Allemagne O126:H27 Angleterre
de protéine tyrosine kina- 18
ses et de l’actine O44:H18 Angleterre, O92:H33 Inde, Angle- O128:H12 Allemagne
Pérou terre, Alle-
Entérotoxine thermolabile ! Phosphorylation protéique magne
(120 kDa) - Élévation du Ca++ intra- O55:H27 Allemagne O141:H19 Bangladesh
cellulaire

Toxine nécrosante œdé- ! Raccourcissement villosi-

mateuse (107 kDa) taire
les profils protéiques membranaires ou enzymatiques des souches des
Inflammation villositaire différents sérotypes, ont permis de montrer que le mode de diffusion des E
coli entéropathogènes évoluait selon les critères d’une population clonale.
Cytotoxine EAST1 (EAg- astA Activation de la guanylate
Ainsi, une filiation a été établie entre les E coli entéropathogènes O55:H6,
gEC heat-stable entero- cyclase
toxin) proche de ST1 O125:H6, O142:H6 et O86:H34. Dans les pays en voie de développement, à
Augmentation du GMPc l’inverse des pays industrialisés, les informations récentes font état d’une
intracellulaire forte incidence chez l’enfant de moins de 5 ans (incidence la plus élevée avant
GMPc : guanosine monophosphate cyclique ; BFP : bundle-forming pilus. 6 mois), avec un risque élevé de transmission de personne à personne lié au
péril fécal. Seul un réservoir humain de germes est reconnu. La contamination
Tableau V. – Facteurs de virulence et mécanismes pathogéniques des Escherichia manuportée est souvent en cause dans les infections nosocomiales ; le risque
coli entéroadhérents de phénotype diffus. de propagation est lié au portage asymptomatique infantile ou adulte ;
l’efficacité préventive du lavage des mains est démontrée [77]. Ainsi, à São
Facteurs Contrôles génétiques Mécanismes Paulo, il a été montré que le risque pour un enfant de développer une diarrhée
de pathogénicité pathogéniques
à E coli entéropathogènes dans le mois suivant son hospitalisation est 12 fois
AIDA (adhesin involved in Plasmide Adhésion entérocytaire supérieur à celui des témoins [7]. La dose minimale infectante chez l’adulte
diffuse adherence) proche de IscA de Shigella volontaire varie entre 10 6 et 10 10 bactéries. De façon paradoxale, la
F1845 de la famille AFA Plasmide (opéron afa) Reconnaissance et recru- contamination par les aliments ou l’eau de boisson existe mais est plus rare
(afimbrial adhesin) Chromosome tement du DAF (decay ac- que pour les E coli entérotoxinogènes. Jusqu’en 1968, les E coli
celerating factor) au entéropathogènes ont été associés à de nombreuses épidémies de diarrhées de
contact DAEC cellule
gravité variable dans les pays industrialisés et les grandes épidémies
DAEC : E coli entéroadhérents de phénotype diffus.
nosocomiales touchant les services de nourrissons ont été remplacées par des
cas sporadiques. Cependant, des épidémies sont encore observées et
intermédiaire, les E coli entérotoxinogènes sont responsables d’environ 5 % l’incidence actuelle des E coli entéropathogènes dans les pays industrialisés
des gastroentérites infantiles [42]. Leur incidence est presque nulle dans les est probablement sous-estimée en raison de l’abandon justifié du diagnostic
pays développés. Les observations rapportées y sont des cas importés de par le seul sérogroupage. Les outils génétiques développés à partir des
régions endémiques. En Afrique, Océanie, Asie et Amérique centrale, les E séquences des gènes de virulence devraient permettre de systématiser leur
coli entérotoxinogènes représentent les étiologies les plus fréquentes (40 à recherche et de reconsidérer leur incidence.
75 %) des diarrhées des visiteurs (turista) ou des militaires intervenant dans
certaines de ces zones. L’incidence la plus élevée de l’infection y est observée E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
au début de la saison humide. L’ingestion de nourriture ou d’eau fortement
contaminées est à l’origine de l’infection. Chez l’enfant, les aliments de La première observation impliquant des E coli entéroadhérents de phénotype
sevrage (riz, lait et produits dérivés) contaminés lors de leur préparation sont agrégant dans la diarrhée de l’enfant date de 1987 [61]. Depuis, plusieurs suivis
le plus souvent en cause. La dose infectante est voisine de 108 bactéries. de cohortes et études cas-témoins ont reconnu un rôle à ce pathovar. À l’instar
Morbidité et mortalité des diarrhées à E coli entérotoxinogènes sont des E coli entéropathogènes, quelle que soit la région où ils sont identifiés, les
comparables à celles du choléra en raison de la fréquence élevée de l’infection E coli entéroadhérents de phénotype agrégant semblent appartenir à un
et de sa distribution mondiale. L’incidence de l’infection chez l’enfant est nombre restreint de sérotypes [60] (tableau VII).
voisine de celle des Rotavirus [6] ; elle diminue progressivement avec l’âge, Ce pathovar est impliqué dans des diarrhées aiguës et représente l’une des
pour être quasiment nulle chez l’adulte résident. premières étiologies des diarrhées chroniques (moyenne de 17 jours) de
l’enfant de moins de 3 ans dans les pays en voie de développement [4] ; 10 à
E coli entéropathogènes 30 % de ces diarrhées sont sanglantes et fébriles [3, 4, 19]. Il existe maintenant
de nombreux arguments cliniques et expérimentaux en faveur d’une réelle
Les connaissances épidémiologiques sur les E coli entéropathogènes pathogénicité des E coli entéroadhérents de phénotype agrégant. L’infection
dépendent beaucoup des techniques de diagnostic, selon que sont mis en expérimentale (souches O44:H18) chez des adultes volontaires le
œuvre le sérogroupage O, le sérotypage O:H, la recherche des effets confirme [57], avec des doses infectantes variant entre 108 et 109 bactéries. Seul
cytopathogènes de l’A-E, ou un diagnostic génétique des facteurs de le réservoir humain semble en cause et le mode de contamination est
virulence. Les études épidémiologiques actualisées indiquent que les E coli probablement similaire à celui des E coli entéropathogènes. Dans les pays
entéropathogènes exprimant des facteurs de virulence à l’origine des lésions industrialisés, les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont
A-E appartiennent à un nombre restreint de sérotypes O:H [21] (tableau VI). également identifiés au cours d’épisodes épidémiques ou à l’origine de
Au sein de ces sérotypes, les souches possèdent des particularités diarrhées nécessitant l’hospitalisation des enfants [47, 71]. Chez l’adulte, les E
phénotypiques, notamment des idiosyncrasies dans les profils fermentaires. coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont associés aux diarrhées chez
Ces observations épidémiologiques et les résultats des études comparées sur des patients VIH (virus de l’immunodéficience humaine) positifs au stade
sida [61].
Tableau VI.
Séro- Antigène Séro- Antigène Séro- Antigène
E coli entéroadhérents de phénotype diffus
groupe flagellaire groupe flagellaire groupe flagellaire
somati- somatique somatique Pour les E coli entéroadhérents de phénotype diffus, des discordances
que apparaissent entre les études épidémiologiques sur leur rôle dans la diarrhée.
18 7, 14 111 immobile, 2, 127 immobile,
Le phénotype d’adhésion ne constitue pas un critère exclusif de pathogénicité.
7, 12, 21 6, 21 De grandes différences génétiques et phénotypiques sont observées parmi ces
26 immobile, 114 2 128 2, 7, 12 souches [48]. Ces différences sont fonction des zones d’étude et de l’âge des
11 patients. Ainsi, alors que des études menées en Inde et au Brésil [4, 19, 61] ne leur
44 18, 34 119 6 142 6
55 immobile, 6, 125 21 158 23 accordaient pas de rôle dans la diarrhée aiguë infantile, une étude cas-témoins
7 au Mexique, pendant la période de recrudescence annuelle des diarrhées
86 34 126 immobile, 2, infantiles, a mis en évidence une association significative à la maladie (p
27
inférieur à 0,02) avant l’âge de 6 ans [37]. De même en Australie, au sein de la

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4-284-A-10 Pédiatrie

population aborigène, les souches ne sont associées à la diarrhée (p inférieur Tableau VIII.
à 0,05) que chez les enfants de plus de 18 mois [43]. Dans cette région du
Lieux et an- Nombre Symptômes -
Pacifique Sud, cette association a été confirmée en Nouvelle-Calédonie [34] et nées de cas observations Références
des souches appartenant à un même clone ont été isolées au sein de la même
famille d’enfants de 12 mois souffrant l’un d’infection urinaire (IU) et l’autre Canada 40 SHU Karmali MA et al. J Infect Dis
1980-1983 1985 ; 151 : 775-782
de diarrhée et d’IU [35], en l’absence de tout autre agent pathogène connu. Canada 169 SHU Row PC et al. J Pediatr 1991 ;
L’association la plus significative (p inférieur à 0,0001) est observée en 1986-1988 119 : 218-224
France dans la région clermontoise [48]. Des études cas-témoins au sein de Canada 1990 34 SHU Row PC et al. Epidemiol Infect
1993 ; 110 : 1-7
cohortes d’enfants [61] ont établi que le risque de développer une diarrhée est Angleterre 66 SHU Scotland SM et al. J Med Micro-
maximal pour les enfants entre 48 et 60 mois, et que les E coli entéroadhérents 1983-1985 biol 1988 ; 25 : 237-243
de phénotype diffus sont surtout impliqués dans des diarrhées persistantes [34]. Angleterre 308 Diarrhées hé- Kleanthous H et al. Arch Dis
1985-1988 morragiques Child 1990 ; 65 : 722-727
ou aqueuses,
SHU
E coli entérohémorragiques États-Unis 52 Diarrhées per- Tarr PI et al. J Infect Dis 1990 ;
1985-1987 sistantes, SHU 162 : 553-556
Pour les E coli entérohémorragiques, la plupart des informations proviennent 1989 243
Argentine 95 Diarrhées, Lopez EL et al. J Infect Dis
des études sur le sérotype O157:H7 [39, 41, 51]. Il s’agit actuellement d’une 1986-1988 SHU 1989 ; 160 : 469-475
véritable infection émergente. Ce sérotype est normalement absent de la flore Argentine 20 SHU Rivaz M et al. Medicina, Buenos
commensale intestinale de l’homme. Il est maintenant démontré que les E coli 1988 Aires 1990, 50 : 571
entérohémorragiques épidémiogènes exprimant des facteurs de virulence Allemagne 22 SHU Bitzan M et al. J Pediatr 1991 ;
1986-1989 119 : 380-385
permettant les lésions A-E sont affiliés aux E coli entéropathogènes. Ainsi, le Allemagne 104 SHU Gunzer F et al. J Clin Invest
clone O157:H7 dérive du clone d’E coli entéropathogènes de sérotype 1988-1991 1992 ; 30 : 1807-1810
O55:H7, alors que les E coli entérohémorragiques O26:H11 et O111:H8 Europe cen- 147 SHU Bitzan M et al. Epidemiol Infect
trale 1993 ; 110 : 183-196
dérivent des sérotypes d’E coli entéropathogènes affiliés par l’antigène H2. 1986-1991
La divergence observée dans l’évolution des E coli entérohémorragiques Chili 20 SHU Cordovez A et al. J Clin Microbiol
(variations entre souches de même sérotype, diversification des sérotypes) 1988-1989 1992 ; 30 : 2153-2157
Italie 49 SHU Capriolo A et al. J Infect Dis
tient au mode de transfert horizontal du contrôle bactériophagique de la 1988-1991 1992 ; 166 : 154-158
toxinogenèse. Les premiers cas d’intoxications alimentaires ont été décrits au France 1992 10 Diarrhées, Capek I, Ilef D. Bull Epidemiol
cours d’épidémies en Amérique du Nord et au Canada. Les infections à E coli SHU Hebd ; 1993, 48 : 221-225
entérohémorragiques sévissent dans la plupart des pays industrialisés où 4 Cazenave C et al. Bull Epidemiol
Hebd 1993 ; 48 : 222-224
l’incidence varie de 4 à 29 pour 105 habitants, essentiellement selon les modes France 130 SHU Declut B et al. Journées Annuel-
de vie. Selon les études, la période d’incubation varie de 2 à 8 jours (moyenne 1995-1996 les de néphrologie pédiatriques,
de 4 jours). Dans environ 10 % des cas, surtout chez l’enfant de moins de 10 Saint-Malo, 28-30 Novembre
1996
ans et chez les adultes de plus de 60 ans, le pronostic peut être sévère. Lorsque Afrique de 772 Diarrhées hé- Paquet C et al. Lancet 1993 ;
l’état général s’aggrave et évolue vers un syndrome hémolytique et urémique l’Ouest et du morragiques 342, 175
(SHU) ou un purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), sans Sud, Malawi,
1992
traitement symptomatique, le risque de mortalité peut atteindre 35 % selon Afrique cen- 138 Diarrhées hé- Germani Y et al. Lancet 1997 ;
l’état de santé initial [11]. Les séquelles rénales sont fréquentes et durables, quel trale morragiques, 349
que soit l’âge. La dose infectante expérimentale est inconnue ; cependant, au SHU
regard des données épidémiologiques disponibles, elle est probablement très SHU : syndrome hémolytique et urémique.
faible pour le clone O157:H7. En phase de convalescence, le portage des
souches pathogènes dure en moyenne 20 jours ; indépendamment de la
gravité de la maladie et de ses symptômes, sans traitement antibiotique, il peut Les informations épidémiologiques concernent essentiellement les pays
se prolonger jusqu’à 70 jours chez les jeunes enfants. La fréquence développés, mais plusieurs épidémies impliquant les E coli
d’isolement des E coli entérohémorragiques dans les pays industrialisés est entérohémorragiques ont été rapportées dans certains pays en voie de
proche de celle des Salmonella, Shigella et Campylobacter et justifie une développement, notamment en Afrique australe et en Afrique centrale, où des
recherche systématique lors d’une diarrhée aqueuse, la phase hémorragique préparations culinaires à base de viande de zébu sont en cause [36, 64]. La
étant ultérieure, voire absente. Un diagnostic microbiologique précoce est capacité de la bactérie à survivre, y compris en milieu acide, fait que le risque
capital à un bon pronostic, de même que l’identification des cas index pour de contamination existe également pour les légumes en contact avec les lisiers
prévenir une épidémie. En phase hémorragique, les taux d’isolement à partir utilisés comme fertilisants, pour les eaux de surface et celles de piscines mal
des selles varient autour de 10 % dans les pays industrialisés ; lorsque chlorées ou non contrôlées. Dans les centres de soins et les pouponnières, des
l’endémicité est élevée, ce taux peut atteindre 75 % [39]. En 1996, 9 000 cas cas de contamination directe interhumaine ont été observés ; le risque de
symptomatiques avec 10 % d’hospitalisation ont été rapportés au Japon, et contamination au laboratoire est documenté, de même que le sont les
une épidémie touchant 300 personnes en Écosse a entraîné dix décès [17]. En infections nosocomiales. Le risque d’infection est plus élevé chez les
France, depuis 1993, les colites hémorragiques compliquées de SHU sont en gastrectomisés et les personnes sous antibiothérapie. La majorité des souches
recrudescence chez les enfants et les adultes ; l’incidence dans la population impliquées dans des colites hémorragiques compliquées de SHU sont de
pédiatrique est d’environ 2 sur 105 ; deux épidémies ont été rapportées dans sérotype O157:H7, mais environ une centaine d’autres sérotypes, certains
l’Oise et le Cher [10, 12]. Ches les enfants de moins de 5 ans, plus d’une centaine communs avec les E coli entéropathogènes avec lesquels ils partagent
de cas sporadiques ont été déclarés entre mars 1995 et avril 1996 ; dans la certaines propriétés (agrégation des fibres d’actine par exemple), sont
majorité des cas, l’agent causal n’a pas été isolé des selles, mais les trois quarts également incriminés : O26:H11, O103:H2, O111:H-, O113:H21. Dans ce
des sérums des patients ont présenté des titres élevés en anticorps anti-LPS cas, les symptômes semblent moins sévères : la diarrhée reste souvent
(lipopolysaccharides) spécifiques de sérogroupes somatiques du groupe des aqueuse et les SHU sont moins fréquents [8]. Cependant, l’appartenance à l’un
E coli entérohémorragiques, notamment O157. Les enquêtes alimentaires lors de ces sérogroupes ne signe pas formellement le pouvoir pathogène puisque
de toxi-infections alimentaires collectives attestent que la contamination se celui-ci requiert des propriétés d’adhésion aux cellules intestinales et la
fait essentiellement par la nourriture et l’eau de boisson. Dans les pays synthèse de cytotoxines. Contrairement au sérotype O157:H7 que l’on peut
développés, les produits alimentaires d’origine bovine, notamment la viande détecter à l’isolement par ses propriétés phénotypiques particulières
insuffisamment cuite, les laitages crus et leurs produits dérivés sont les (caractère sorbitol négatif), l’identification des autres sérotypes requiert la
principales sources des contaminations humaines, les circuits d’alimentation mise en évidence des facteurs de virulence, ce qui limite les possibilités de
rapide amplifiant la dissémination. la viande bovine hachée consommée diagnostic en routine et un suivi épidémiologique. Ces autres sérotypes sont
insuffisamment cuite sous forme de « hamburger » ou de tourtes est le plus essentiellement identifiés sous forme de cas sporadiques. Les études
fréquemment incriminée. Les bactéries en cause sont hébergées dans le tube prospectives réalisées dans les pays industrialisés sur un grand nombre de
digestif des animaux chez lesquels le portage asymptomatique est fréquent : patients diarrhéiques au Canada [70] et en Amérique du Nord [8] indiquent des
bovins mais aussi porcins, ovins et volailles. La contamination des produits fréquences d’isolement de ces sérotypes cinq à dix fois inférieures à celles du
carnés a lieu lors de l’abattage. Certaines études sur le lait cru ont mis en O157:H7 (0,07 % versus 0,6 % au Canada, 1,1 % versus 2,9 % en Amérique
évidence la bactérie dans plus de 10 % des échantillons après la traite. Les du Nord). En Europe, leur rôle dans les toxi-infections collectives apparaît
mécanismes d’apparition et de multiplication de ces bactéries au cours des important, car les taux d’isolement de ces sérotypes uniquement chez des
étapes de la chaîne alimentaire restent à préciser. le risque épidémique est malades (7 % en Allemagne [44, 50]) ou l’observation d’activités cytotoxiques
maximal en saison chaude. Le tableau VIII précise les observations faites lors spécifiques des E coli entérohémorragiques dans les selles (18 % de SLT II,
des principales études prospectives ou enquêtes épidémiologiques depuis 6 % de SLT I en Angleterre [9]) sont très élevés. Le caractère ubiquitaire de ces
1980. sérotypes a été mis en évidence sur tous les continents ; de même que leur

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Maladies infectieuses ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE
Pédiatrie
présence dans l’alimentation essentiellement d’origine bovine mais aussi
porcine et de volaille, tous ces animaux pouvant être contaminés, cela parfois
jusqu’à 50 % du cheptel [8, 41].
Clinique
E coli entérotoxinogènes
Les symptômes de l’infection à E coli entérotoxinogènes sont dominés par
une diarrhée strictement aqueuse (cellules sanguines, pus et mucus sont
toujours absents) dont l’intensité peut aller d’un simple désordre transitoire à
un syndrome cholériforme avec des pertes hydriques et électrolytiques
massives.
Lors d’un déplacement dans une région de forte endémie, l’infection à E coli
entérotoxinogènes touche le visiteur originaire d’une zone de basse endémie
dans les 4 à 18 jours après son arrivée. L’incubation varie entre 12 et
48 heures. Sous simple réhydratation, la durée moyenne de la diarrhée est de
5 jours ; exceptionnellement, elle peut se prolonger jusqu’à 21 jours. Les
douleurs abdominales sont modérées et la diarrhée est apyrétique. Sur la base
des signes cliniques, il est impossible de distinguer le type toxinique de la
souche responsable, mais la maladie est réputée plus sévère et la
convalescence plus longue lorsque les souches produisent simultanément des
toxines des deux groupes. La fréquence journalière des selles varie de cinq à
15 par 24 heures, et les pertes hydriques peuvent atteindre jusqu’à 5 L par
24 heures. Pratiquement sans conséquence chez l’adulte, hormis l’inconfort
et l’indisponibilité, l’infection chez l’enfant peut être associée à des retards
de croissance dans les pays de forte endémicité, en raison des perturbations
dans son alimentation causées par la répétition des épisodes.
E coli entéropathogènes
Les E coli entéropathogènes sont souvent associés à des diarrhées aux
conséquences graves en l’absence de soins adaptés. Le nombre moyen de
selles varie de huit à 12 par 24 heures. Déterminée expérimentalement chez
l’adulte volontaire [22], la période d’incubation va de 7 à 16 heures (extrêmes
de 3 à 48 heures). Les observations expérimentales sont les suivantes : les
selles sont souvent volumineuses (de 0,5 à 3,5 kg/j) et leur consistance va
d’un aspect aqueux dans la moitié des cas environ à pâteux. Des leucocytes,
signe d’une atteinte invasive de la muqueuse, sont présents dans les selles. La
fièvre est généralement voisine de 39 °C. Les symptômes suivants sont
habituels : nausées, vomissements, douleurs et crampes abdominales,
malaises. La durée moyenne de ces symptômes est de 18 jours. Dans une
étude prospective en milieu hospitalier à São Paulo [38], 59 % des enfants
étaient fébriles, 80 % souffraient de vomissements et la déshydratation devait
être corrigée dans 71 % des cas. Au Mexique, une étude longitudinale a été
mise en place en évitant le biais lié au recrutement hospitalier [18] ; elle a
montré que les signes de la maladie sont particulièrement sévères avant l’âge
de 6 mois (durée moyenne de la diarrhée : 8 jours, fièvre dans 63 % des cas et
vomissements chez 48 % des enfants). Lorsque la diarrhée devient profuse
(10 à 20 % des cas), la maladie peut passer à un stade chronique et imposer
une alimentation parentérale. Sans soins adaptés et dans un contexte de
malnutrition, les observations sur les épidémies dans les pays en voie de
développement font état de taux de mortalité infantile pouvant atteindre 25,
voire 70 % [ 2 1 ] . Dans les pays développés, le taux de mortalité est
pratiquement nul. Le lien entre le caractère profus de la diarrhée et le risque
élevé de mortalité est documenté [55], de même que le caractère chronique de
l’infection [46].
E coli entérohémorragiques
Les signes cliniques habituels d’une infection à E coli entérohémorragiques
sont les suivants : diarrhée aqueuse progressant souvent vers une colite
hémorragique (CH), SHU, un PTT parfois fatal ; les infections
asymptomatiques sont rares [39]. Les données canadiennes et américaines
indiquent un taux moyen d’hospitalisation de 20 à 30 %, un SHU ou un PTT
chez 5 à 20 % des malades selon les régions et une mortalité voisine de 1 %.
Classiquement, une diarrhée aqueuse signe le début de l’infection qui est
accompagnée dans 50 à 60 % des cas de vomissements. Le plus souvent, la
diarrhée cesse en 6 à 8 jours sans séquelle. Il est exceptionnel qu’elle devienne
chronique. Dans 25 à 30 % des cas, la diarrhée devient hémorragique en 48 à
72 heures. La colite hémorragique est précédée d’une phase d’invasion où
prédominent les douleurs abdominales. La fièvre est inconstante et en général
modérée (38 °C).
Cliniquement, la maladie évoque parfois une appendicite ou présente les
premiers signes d’une maladie inflammatoire intestinale ou d’une colite
ischémique.
Les examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer l’étiologie.
L’infection à E coli entérohémorragiques doit être suspectée lorsqu’un
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4-284-A-10
lavement baryté révèle une inflammation du côlon droit ou qu’une coloscopie
permet l’observation de lésions histologiques d’ischémie. Les symptômes
prédominent sur le côlon ascendant et le cæcum. La rectosigmoïdoscopie est
souvent insuffisante et seule la coloscopie permet de mettre en évidence une
muqueuse œdématiée hyperhémiée, voire parfois hémorragique ; elle
présente parfois des zones d’érosion ou d’ulcération recouvertes d’un enduit
fibrineux rappelant l’aspect des colites pseudomembraneuses. Des biopsies
étagées doivent être pratiquées car les lésions sont fréquemment parcellaires.
L’observation histologique met en évidence des microthrombi
fibrinoplaquettaires intracapillaires identiques aux lésions de colites
ischémiques [40], et seule la mise en évidence de la bactérie par coproculture
ou à partir de pièces biopsiées permet d’établir le diagnostic différentiel avec
une colite ischémique ou une colite pseudomembraneuse. Chez quelques
malades où le diagnostic microbiologique est établi, bien que l’infection n’ait
pas progressé vers le SHU, il a été observé des complications liées à ce
syndrome : désordres neurologiques, signes d’hépatite ou de pancréatite,
œdème pulmonaire, troubles du rythme cardiaque, mégacôlon toxique,
perforation ou nécrose intestinale. Ces observations ont été établies pour les
souches O157:H7. Elles sont similaires pour d’autres sérotypes (O26:H11,
O111:H-) exprimant les principaux facteurs de virulence. La maladie apparaît
en général moins grave pour les souches ne produisant par exemple que la
toxine [39, 51] mais tous les stades cliniques de la maladie ont été décrits avec
des souches non O157:H7. Les complications observées peuvent cependant
avoir pour origine la difficulté qu’il y a à établir un diagnostic
microbiologique précoce, surtout lorsque d’autres sérotypes que le O157:H7
sont impliqués et que les signes cliniques habituels sont absents. Ainsi, un E
coli entérohémorragique O145 a été isolé chez un enfant avec une colite
hémorragique et souffrant d’une occlusion de l’intestin grêle avec une
inflammation massive de la partie distale de l’iléon [74] ; les sérotypes
O113:H21 et O111:H- ont été identifiés lors de SHU infantiles [69] ; chez un
enfant opéré pour un syndrome appendiculaire mais présentant en fait un
nodule lymphoïde mésentérique suppurant, un E coli entérohémorragique
O153:H2 a été isolé lors de la coproculture [8]. Enfin, des souches d’E coli
SLT+ ont été isolées de nécropsies intestinales suite à des syndromes de mort
subite du nourrisson, ainsi que lors de colites ulcérantes [39, 41, 51]. Le SHU a
d’abord été observé au cours d’infections à Shigella dysenteriae type 1 puis à
Shigella flexneri.
Avec les E coli entérohémorragiques, le tableau clinique associe une anémie
hémolytique, une thrombocytopénie, une insuffisance rénale et parfois des
signes nerveux centraux. Il s’installe en général vers le septième jour
(extrêmes : 2 à 14 jours) après le début de la diarrhée. Une période
d’amélioration de l’état général peut le précéder. Dès la chute de
l’hématocrite, les signes d’insuffisance rénale apparaissent. Celle-ci requiert
une hémodialyse dans 50 % des cas. Le patient est fiévreux, parfois
léthargique et la présence de schizocytes confirme l’hémolyse brutale.
Transfusions de plaquettes (20 à 30 % des cas) ou de sang (90 % des cas) sont
nécessaires. Chez les malades oliguriques, l’histologie rénale montre un
collapsus des capillaires glomérulaires associé à une thrombose
artériologlomérulaire. Dans les tableaux d’anurie, on observe une thrombose
des grosses et des petites artères rénales, de même qu’une nécrose corticale
accompagnée de dépôts de fibrines dans les glomérules et les parois
artérielles. Le SHU est plus fréquent chez l’enfant de moins de 10 ans chez
qui la mortalité est de 3 à 5 % ; 10 à 20 % conservent des séquelles rénales,
des lésions neurologiques avec des détériorations mentales suite à des
convulsions ou à un coma, ou une hypertension résiduelle [73]. Parmi les signes
biologiques annonciateurs de l’apparition du SHU, on note
l’hyperleucocytose, qui représente par ailleurs un paramètre de mauvais
pronostic.
Parmi les facteurs de risque, interviennent :
– les âges extrêmes de la vie ;
– le sexe féminin ;
– un retard mental ;
– le niveau d’expression de l’antigène P1 érythrocytaire (sa structure
glycolipidique est proche du globotriosylcéramide Gb3, récepteur
membranaire de la toxine) ;
– la diarrhée hémorragique ;
– la fièvre ;
– le toxinotype de la souche infectante ;
– la prescription d’un ralentisseur du transit intestinal ou d’un traitement
antibactérien.
Expérimentalement, l’intensité des symptômes est proportionnelle à la
concentration en toxine et le risque de développer un SHU est plus élevé avec
les souches SLT II dont la production de toxine est quantitativement plus
importante que celles ne produisant que SLT I ou les deux types. Dans les pays
industrialisés, on estime que le sérotype O157:H7 est impliqué dans 85 à 95 %
des SHU succédant à une diarrhée. La réussite du diagnostic microbiologique
est liée au délai séparant la survenue de la diarrhée et la coproculture. Selon
les études, pour 15 à 30 % des patients chez qui un E coli entérohémorragique
est à l’origne d’un SHU, la bactérie n’est pas isolée. En effet, la diarrhée est
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4-284-A-10 Pédiatrie

un symptôme qui ne motive pas une consultation médicale immédiate et la entérohémorragiques (dans les 2 premiers jours de diarrhée) ; ces pathotypes
coproculture est donc réalisée trop tard. Chez les patients souffrant de SHU, sont isolés en culture pratiquement pure des fèces diarrhéiques au tout début
une réponse humorale spécifique au LPS O157 est observée chez 70 à 90 % de la maladie ; cette observation n’est pas constante pour les E coli entéro-
des patients. Lorsqu’une hémolyse est diagnostiquée, les signes invasifs. Sur ce principe, de nouveaux pathovars sont susceptibles d’être
d’endotoxémie sont présents chez plus de la moitié des patients, de même que identifiés.
la présence de complexes immuns. Selon certains auteurs, l’endotoxémie
pourrait être impliquée dans le SHU par activation du complément et amorce
d’une coagulation intravasculaire disséminée. Parmi les autres sérotypes Choix des méthodes de diagnostic
identifiés lors de SHU, O26:H11, O111:H - et O113:H21 semblent
majoritaires. Les résultats épidémiologiques indiquent que ces sérotypes sont
impliqués dans 5 à 10 % des SHU à E coli entérohémorragiques. À ce jour, à Ce choix repose sur les critères suivants : les moyens disponibles au
part Shigella spp et E coli, aucun autre micro-organisme n’a été identifié laboratoire (qualité de l’équipement pour les épreuves sur le réactif animal,
produisant la toxine de la famille Shiga ou à l’origine d’un SHU. Les micro- les techniques immunologiques, le microtitrage, les cultures cellulaires de
organismes réputés pathogènes (Salmonella enterica, Campylobacter, lignées établies, l’hybridation moléculaire ou l’amplification génique) et les
Rotavirus, Coronavirus, virus respiratoire syncytial, coccidies), identifiés au besoins (diagnostic quotidien, unitaire ou d’urgence ; travaux
cours de SHU, l’ont été lors d’infections mixtes associant un E coli épidémiologiques). En fonction du contexte, les choix peuvent être résumés
entérohémorragique [39, 41]. Au cours du PTT, les symptômes du SHU sont selon les critères réunis dans le tableau IX.
retrouvés. Cependant, le PTT est essentiellement observé chez l’adulte, chez
qui les manifestations neurologiques dominent le tableau clinique, les Selon que le diagnostic est urgent, intégré aux analyses quotidiennes en raison
atteintes rénales étant moins fréquentes. Contrairement au SHU où la diarrhée de la forte prévalence de certains pathotypes, ou uniquement à visée
est présente dans 90 % des cas, elle apparaît rarement dans les symptômes épidémiologique, les choix techniques peuvent être guidés par le tableau X.
qui précèdent le PTT. L’identification des E coli agents d’entérites est justifiée au cours de la
coproculture standard si leur prévalence dans la zone d’influence
épidémiologique dont dépend le laboratoire est élevée. Si le taux de
E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
prévalence ne justifie pas leur recherche systématique lors de la coproculture
standard, l’identification est pratiquée en analyse complémentaire :
Les observations cliniques disponibles dans les diarrhées à E coli
entéroadhérents de phénotype agrégant sont celles provenant d’essais chez – en cas de résultat négatif de la coproculture, si aucune autre étiologie n’est
des volontaires contaminés avec une souche O44:H18. À la dose de 1010 mise en évidence ;
bactéries, les symptômes d’une entérite sont reproduits chez l’adulte. La
diarrhée est peu abondante et les patients se plaignent de flatulence, de – en cas de signe d’appel au cours de la coproculture (déséquilibre de flore
douleurs abdominales, de nausées et de vomissements ; la diarrhée est avec isolement monomorphe d’E coli par exemple) ;
apyrétique. Les E coli entéroadhérents de phénotype agrégant sont isolés de
diarrhées aiguës dans la plupart des cas, mais également de diarrhées – si l’analyse est clairement orientée par le clinicien ou les informations
persistantes chez l’enfant des pays en voie de développement et les individus épidémiologiques.
immunodéficients (VIH+). L’observation de cellules sanguines, signe d’un
processus invasif qui reste à démontrer, est rapportée dans 10 à 20 % des cas.
Tableau IX.
Contexte Choisir
E coli entéroadhérents de phénotype diffus
Laboratoire non spécialisé Zone endémique à forte prévalence :
Elisa, érythrodosages, agglutinations de
Ils sont réputés associés à des diarrhées aiguës aqueuses chez l’enfant de plus particules de latex, coagglutinations sta-
de 18 mois avec une durée moyenne de 7 jours. Des signes de déshydratation phylococciques, trousses commerciales,
sont présents dans 50 % des cas, de même que de la fièvre. Les vomissements PCR, cultures cellulaires
semblent dominer le tableau clinique. L’expression par ces souches de Hors zone endémique : mêmes épreuves
unitaires
l’adhésine F1845 serait un facteur de gravité [66].
Zone intertropicale Outils robustes :
techniques immunologiques (privilégier
l’usage des anticorps polyclonaux)
Diagnostic microbiologique trousses autonomes pouvant être prépa-
rées au laboratoire (Elisa, latex, coaggluti-
nations staphylococciques)
Plusieurs revues sont disponibles sur ce sujet [2 3]. Contrairement aux espèces
Laboratoire spécialisé Confirme le pouvoir pathogène, l’activité
entéropathogènes telles Salmonella enterica spp, Shigella spp, Yersinia biologique et identifie le facteur de viru-
enterocolitica, Campylobacter spp, l’identification taxonomique fondée sur lence et ses variants :
les seuls caractères morphologiques, culturaux, biochimiques ou antigéniques pouvoir pathogène expérimental (lapin,
ne suffit pas pour identifier un E coli agent d’entérite. La mise en place et la cobaye, souris, rat)
épreuves cellulaires et séroneutralisation
conduite du diagnostic prennent en compte le choix des facteurs de virulence (Vero, Y1, HEp-2, HeLa)
ou des caractères phénotypiques comme supports de l’identification, l’état des épreuves immunologiques qualitatives et
connaissances sur la virulence des différents pathotypes et les méthodes à quantitatives
épreuves génétiques (hybridations, PCR,
mettre en œuvre au cours de la coproculture. Pour les pathotypes dont la séquences)
virulence est établie, en phase aiguë de la maladie, la mise en évidence d’un Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction.
ou plusieurs facteurs de virulence signe la présence de l’agent infectieux. Pour
les E coli dont le pouvoir entéropathogène n’est pas totalement établi, leur
rôle dans l’étiologie d’une diarrhée ne peut être avancé qu’en présence Tableau X.
d’arguments complémentaires : Besoins Privilégier Mettre en œuvre
– absence d’autres étiologies bactériennes, virales, parasitaires ou Urgence (colite hémorragi- Rapidité et fiabilité Plusieurs épreuves dispo-
fongiques ; que par exemple) Diagnostic direct sur le nibles : PCR, Elisa, épreu-
prélèvement ves cellulaires (Vero et Y1)
– arguments épidémiologiques liant au moins deux cas ; Confirmer par la Mettre en œuvre si possi-
– isolements au cours de coprocultures successives de la même souche coproculture ble deux techniques de
principes différents
entéropathogène suspecte ;
– prédominance de la souche suspecte à l’origine d’un déséquilibre de la flore Diagnostic quotidien (zone Rapport coût/efficacité Une seule épreuve choisie
de forte prévalence) Identification à partir des selon le nombre d’échan-
intestinale aéroanaérobie facultative en dehors de tout traitement souches isolées tillons : latex, coagglutina-
médicamenteux (antibiothérapie notamment) ; cette prédominance est tion staphylococique,
observée aux examens directs (déséquilibre Gram négatif) et sur les milieux Elisa, érythrodosage, PCR,
épreuves cellulaires en
d’isolement non sélectifs (aspect monomorphe). microplaques
Ce dernier argument est proposé sur la base des observations faites pour des Épidémiologie Rapport coût/nombre Immunodiffusion radiale,
pathotypes dont la virulence est établie et n’ayant pas d’exigences d’échantillons Elisa, hybridations sur
métaboliques particulières tels les E coli entérotoxinogènes, E coli filtres
entéropathogènes, E coli entéroadhérents de phénotype agrégant, E coli Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; PCR : polymerase chain reaction.

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Maladies infectieuses ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE
Pédiatrie
Choix des épreuves de diagnostic
Les épreuves de diagnostic disponibles peuvent être regroupées en techniques
immunologiques, méthodes génétiques (sondes clonées, oligonucléotides
synthétiques ou amplification génique), épreuves sur cultures cellulaires et
épreuves sur animaux (recherche du pouvoir pathogène expérimental). Au
sein de certains pathotypes, le diagnostic reposant sur la recherche de
propriétés métaboliques particulières ou sur l’identification des antigènes
pariétaux et flagellaires caractérisant certains clones de colibacilles reputés
entéropathogènes, doit être mis en œuvre selon certaines règles afin d’éviter
des résultats faussement positifs ou faussement négatifs ; cependant, le
diagnostic de certitude ne peut reposer que sur la mise en évidence des
facteurs de pathogénicité.
L’agglutination sur lames de verre (ou éventuellement en tube) de colonies
bactériennes par des sérums spécifiques d’antigènes somatiques pour
identifier les E coli entéropathogènes est une technique largement pratiquée
par les laboratoires d’analyses biologiques en raison de sa simplicité. S’il est
vérifié que les E coli entéropathogènes se caractérisent par certaines
associations d’antigènes somatiques et flagellaires, il est maintenant établi
que la seule agglutination anti-O afin de poser le diagnostic est insuffisante
pour les raisons suivantes :
– il existe des agglutinations non spécifiques provenant de réactions
croisées ;
– les sérums actuellement commercialisés ne couvrent pas tous les
sérogroupes somatiques répertoriés parmi les E coli entéropathogènes ;
– certains antigènes somatiques tels O44, O26, O18 ne sont probablement
pas des E coli entéropathogènes ;
– parmi les sérogroupes somatiques répertoriés comme E coli
entéropathogènes, certains sont communs avec des souches de la flore
intestinale commensale (O86 par exemple).
L’agglutination anti-O conserve néanmoins une valeur diagnostique, si
plusieurs des arguments complémentaires précédemment décrits sont réunis.
Cette remarque s’applique également à certaines souches productrices de
toxines de la famille Shiga et appartenant à des sérogroupes O caractéristiques
d’E coli entéropathogènes (O26, O111 par exemple) ; cependant, en l’absence
de caractérisation de facteurs de pathogénicité, le sérogroupage reste un
diagnostic d’orientation dont la valeur dépend des informations cliniques,
épidémiologiques et microbiologiques disponibles.
Parmi les E coli entérohémorragiques, seul le sérotype O157:H7 bénéficie
d’une possibilité de diagnostic sur la base du sérotypage associé à la recherche
de propriétés métaboliques caractéristiques (absence de fermentation du
sorbitol en 24 heures, absence de β-D-glucuronidase, inhibition de la culture
en bouillon par 1 % de bleu de bromothymol). Le caractère sorbitol négatif
est également une propriété des E coli entérohémorragiques O157:H-. Sans
argument complémentaire, la seule mise en évidence du sérotype par
séroagglutination après isolement, par immunofluorescence directement sur
le prélèvement ou à partir d’isolats bactériens, ne représente qu’un diagnostic
de présomption. Le sérogroupage O157 doit être complété par l’identification
de l’antigène H7 car des E coli du groupe O157 non toxinogènes présentant
des caractéristiques du biovar O157:H7 (sorbitol négatif) sont décrits (E coli
O157:H16 par exemple).
Les techniques immunologiques s’adressent essentiellement aux toxines :
cytotoxines LTI et STa des E coli entérotoxinogènes, cytotoxines de la famille
Shiga des E coli entérohémorragiques ; elles ont également été développées
pour l’identification des antigènes pariétaux et flagellaires des E coli
entérohémorragiques O157:H7. Elles ont l’avantage d’être utilisées pour du
diagnostic direct ou après isolement des souches ; des techniques de
conservations des selles, préservant les toxines protéiques de l’action
protéolytique des selles, existent.
Grâce aux épreuves génétiques, l’ensemble des facteurs de virulence
actuellement identifiés peut être détecté. Les techniques de marquage
(enzymatiques ou chimiques), de mise en œuvre (hybridations à partir
d’empreintes de prélèvements, de colonies, d’acide désoxyribonucléique
[ADN] extraits) et de détection (marqueurs radioactifs ou non), des sondes
clonées ou des oligonucléotides sont au point. L’intérêt des techniques
d’hybridation pour le diagnostic est limité depuis le développement de
l’amplification génique ; en revanche, la technique autorise des études
épidémiologiques prospectives ou rétrospectives de grande ampleur puisque
plusieurs dizaines de souches ou de prélèvements peuvent être étudiés
simultanément avec les sondes répertoriées. Des sondes oligonucléotidiques
ont été développées pour éviter les problèmes posés par la mise en œuvre des
sondes clonées : lourdeur de la préparation, risque de résultats faussement
positifs par contamination du vecteur. Des systèmes d’amplifications
géniques sont proposés pour l’ensemble des pathotypes. Les PCR
(polymerase chain reaction) sont habituellement réalisées sur les souches
isolées au cours de la coproculture ; des dépistages sont à présent proposés
directement sur les prélèvements.
Le diagnostic simultané sur plusieurs souches d’un même malade (groupage
d’ADN extraits de différentes souches pour un malade), pour plusieurs
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4-284-A-10
facteurs de virulence (PCR multiplexes couplées à une identification des
amplicons par une hybridation à l’aide d’oligonucléotides spécifiques des
variants du facteur recherché), est possible. Les problèmes posés par la
variabilité des gènes sont le plus souvent résolus par le choix d’amorces à
partir de zones conservées, sélectionnées après alignements des séquences
des variants.
Les épreuves sur cultures cellulaires permettent :
– de confirmer, après séroneutralisation, l’activité cytotonique ou
cytotoxique des souches à partir des surnageants bactériens (toxines LT,
SLT) ;
– de révéler les activités biologiques des nouvelles toxines dont le rôle
comme facteur de virulence est suspecté (facteurs CNF [cyto necrotic factor],
toxines CDT [cyto distending toxin]) ;
– d’identifier les phénotypes d’adhésion (E coli entéropathogènes-LA, E coli
entéroadhérents de phénotype agrégant, E coli entéroadhérents de phénotype
diffus), d’invasion bactérienne (E coli entéro-invasifs), et de modifications du
cytosquelette (polymérisation de l’actine par les E coli entéropathogènes et
les E coli entérohémorragiques) ;
– de dépister de nouveaux pathotypes sur la base d’observations d’effets
cytopathogènes nouveaux : CDEC (cyto distending E coli).
Pour le diagnostic, quatre lignées cellulaires présentent un intérêt : cellules
Y1 de surrénales de souris, cellules Vero de rein de singe vert africain, cellules
épithéliales humaines de carcinome de côlon T84, cellules HeLa de
carcinome utérin et HEp-2 de carcinome de larynx.
La recherche du pouvoir pathogène expérimental (PPE) sur l’animal de
laboratoire, dans le cadre du diagnostic d’une diarrhée infectieuse impliquant
un E coli reste une indication très limitée et n’est justifiée que lorsque
l’ensemble des facteurs de pathogénicité connus a été recherché et que
l’arsenal des outils précédemment décrits est épuisé. Elle n’est envisagée que
dans le cadre d’une diarrhée infectieuse chez un hôte immunocompétent et
concerne un agent entéropathogène strict. En effet, la classification entre les
agents entéropathogènes et commensaux, fondée sur le PPE, n’est pas
applicable aux agents entéropathogènes opportunistes. Au laboratoire, le
modèle de l’anse ligaturée de lapin a permis d’étudier le pouvoir
entérotoxique des E coli entérotoxinogènes, E coli entérohémorragiques, E
coli entéro-invasifs et E coli entéroadhérents de phénotype agrégant ; la
capacité de provoquer des lésions A-E a bénéficié des études sur le lapin. Ces
épreuves empiriques sont des recours possibles.
Thérapeutique
E coli entérotoxinogènes
En règle générale, la diarrhée à E coli entérotoxinogènes ne requiert qu’un
traitement symptomatique pour prévenir ou corriger la déshydratation, le plus
souvent par voie orale, à l’aide de sels de réhydratation commercialisés en
sachets. Les préparations sodées (35 à 90 mEq de sodium/L) supplémentées
avec du glucose, du potassium et du bicarbonate ont fait la preuve de leur
efficacité sur le terrain ; promu par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), ce type de réhydratation est maintenant mis en œuvre de façon
universelle. Les médications antidiarrhéiques à base de ralentisseurs du transit
intestinal (lopéramide) peuvent être utilisées pour diminuer le volume des
selles chez l’adulte mais ne sont pas recommandées dans le traitement de la
diarrhée aiguë de l’enfant. Lorsque le diagnostic étiologique est confirmé, un
traitement antibactérien ne s’impose que si les symptômes persistent au-delà
de 5 jours ou que la disponibilité professionnelle de la personne doit être
préservée. L’efficacité de la tétracycline ou de l’association triméthoprime-
sulfaméthoxazole est optimale lorsque l’antibiotique est pris très tôt, la durée
de la diarrhée est alors diminuée de façon significative, de même que
l’excrétion de la bactérie [5, 58]. Expérimentalement, les sels de bismuth
(subsalicylate) inhibent de façon importante l’accumulation de liquide
intestinal et sont efficaces dans le traitement de la diarrhée à E coli
entérotoxinogènes, mais ils ne sont pas prescrits en France [23]. Pour la
diarrhée du voyageur (turista), outre l’association triméthoprime-
sulfaméthoxazole et les tétracyclines, l’usage des fluoroquinolones
(ciprofloxacine) est également possible [24].
E coli entéropathogènes
La gravité de la diarrhée à E coli entéropathogènes et ses conséquences chez
l’enfant en bas âge requièrent une thérapeutique adaptée. Elle commence par
la prise en charge de la déshydratation. La plupart du temps, elle peut être
réalisée par voie orale. La voie parentérale sera privilégiée en cas de diarrhée
profuse ou lorsque les vomissements sont incontrôlables. Chez l’enfant de
moins de 3 ans, la destruction parfois massive des microvillosités intestinales,
liée au phénomène A-E des entérocytes, est à l’origine de malabsorptions
pouvant entraîner des déficits nutritionnels et une cassure dans la courbe
pondérale, notamment lors de récurrences ou si la maladie devient chronique.
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8-027-B-10 ESCHERICHIA COLI EN PATHOLOGIE DIGESTIVE
4-284-A-10
Lors de la reprise d’une alimentation entérale, si l’épithélium intestinal n’est
pas reconstitué, il est fréquent d’observer des aliments non digérés dans les
matières fécales. Les selles sont souvent abondantes ; cette augmentation du
volume est liée à la composante osmotique de la diarrhée. Dès que ces
symptômes cessent et que les pertes liquidiennes sont compensées,
l’alimentation entérale doit être reprise ; chez le nourrisson, avec un
allaitement au sein ou à l’aide de lait maternisé sans lactose ; chez le jeune
enfant, avec une alimentation riche en calories. En plus de la correction des
pertes hydriques et électrolytiques, la mise en place d’un traitement de la
diarrhée est préconisée. Une récente étude chez des enfants de moins de 5 ans
a montré que sa durée et le temps d’hospitalisation peuvent être réduits grâce
au subsalicylate de bismuth donné toutes les 4 heures à la dose de
100 mg/kg/j, dès la phase de réhydratation orale ou de reprise de
l’alimentation [25]. Ici encore, ce type de médication n’est pas utilisé en France.
En revanche, la mise en place d’une antibiothérapie permet de diminuer
significativement la durée de la diarrhée [75] ; les résistances étant nombreuses
et variant selon les régions, celle-ci doit être guidée par un antibiogramme.
Des alternatives thérapeutiques sont étudiées. Ainsi, depuis qu’ont été
identifiés les facteurs d’adhésion cellulaire des E coli entéropathogènes, l’une
des approches innovantes est l’utilisation de récepteurs ou d’analogues
structuraux interagissant sur l’étape d’adhésion des bactéries [ 2 1 ] .
L’immunisation de vaches gravides à l’aide de suspensions d’E coli
entéropathogènes formolées a permis de préparer des solutions concentrées
d’immunoglobulines dirigées contre les principaux sérotypes d’E coli
entéropathogènes. Cette immunothérapie passive pourrait devenir une
alternative thérapeutique [59].
E coli entérohémorragiques
L’intérêt des antibiotiques dans le traitement des infections à E coli
entérohémorragiques est actuellement très controversé [13]. Certaines études
montrent que leur prescription diminue la durée des symptômes alors que
d’autres indiquent que l’antibiothérapie les prolonge, voire les aggrave. Il
n’existe pas à proprement parler de traitement spécifique des infections à E
coli O157:H7 ou des autres E coli entérohémorragiques. La plupart des
souches d’E coli O157:H7 demeurent sensibles aux antibiotiques, quelle que
soit la zone géographique où elles sont identifiées. Une première étude de
1989 montre le risque d’apparition de SHU ou de PTT à la suite des
traitements avec l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole ou la
gentamicine [63]. Une seconde série d’observations en 1990 ne montre pas
d’amélioration dans la prévention du SHU sous antibiothérapie [65] . À
l’inverse, le SHU semble prévenu par l’antibiothérapie dans une autre
étude [14] . Ces discordances sont probablement liées au délai séparant
l’apparition des premiers symptômes et le début de l’antibiothérapie. Deux
études indépendantes, chacune avec des séries importantes, confirment que
le risque de développer un SHU est moins élevé si l’antibiothérapie est
instaurée dès le début de la diarrhée [2, 67]. La production de toxine Shiga peut
être modifiée in vitro par certains antibiotiques et le risque serait lié à leur
mode d’action. Utilisée à une concentration subinhibitrice, l’association
triméthoprime-sulfaméthoxazole augmente la toxinogenèse [49]. Pour les
fluoroquinolones, les résultats sont discordants sur l’augmentation éventuelle
de la toxinogenèse mais concordent sur le fait qu’elles provoquent une
libération importante d’endotoxine et d’autres substances bactériennes [76].
Donc, à l’instar des observations réalisées au cours des infections avec
Shigella dysenteriae type 1, le risque de développer un SHU est élevé lorsque
le traitement antibiotique est inapproprié ou tardif. L’utilisation de
ralentisseurs du transit est contre-indiquée et représente un facteur de risque
majeur dans la survenue du SHU comportant des manifestations
nerveuses [67].
– La mise en route de plasmaphérèses est la décision du service spécialisé.
Pour le futur, des préparations d’immunoglobulines humaines dirigées contre
SLT I ont été préparées [1] et l’immunothérapie passive sera probablement
considérée comme l’un des moyens de l’arsenal thérapeutique contre
l’infection ou ses complications dès que des préparations
d’immunoglobulines dirigées contre SLT II, toxine en cause dans les
principales complications de l’infection, seront disponibles [ 5 6 ] .
Expérimentalement, les immunoglobulines sont efficaces chez le lapin
lorsqu’elles sont administrées au plus tard 1 heure après une injection
intrapéritonéale de toxine [45, 46].
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Maladies infectieuses
Pédiatrie
– Concernant la prise en charge thérapeutique des malades, le traitement du
SHU [72] doit être envisagé dès qu’un ECEH est identifié, de même que chez
les malades présentant une diarrhée hémorragique pour lesquels la
coproculture demeure négative. Des formes infracliniques de SHU ont été
décrites ; leur diagnostic repose avant tout sur la surveillance de la formule
sanguine, la recherche de traces de sang dans les selles et de sédiments
urinaires et le dosage de la créatinine sérique [41].
E coli entéroadhérents de phénotype agrégant
et de phénotype diffus
Dans les diarrhées à E coli entéroadhérents de phénotype agrégant ou à E coli
entéroadhérents de phénotype diffus, la thérapeutique est similaire à celle des
diarrhées à E coli entéropathogènes [61]. Il n’y a pas de donnée disponible sur
l’efficacité comparée des traitements. Les résultats disponibles font
essentiellement état d’un haut niveau de résistance des E coli entéroadhérents
de phénotype agrégant aux antibiotiques habituellement utilisés dans les
gastroentérites.
Prévention, prophylaxie
Les manifestations digestives liées aux infections à E coli sont la
conséquence : d’une ingestion d’aliments provenant d’animaux infectés ou
de mets (cuisinés ou non) souillés (le plus souvent par des selles de malades
ou de porteurs asymptomatiques, ou des instruments ayant été en contact avec
des matières fécales contaminantes) ; de contaminations interhumaines. La
prophylaxie des agents entéropathogènes repose donc avant tout sur le respect
des règles fondamentales de l’hygiène individuelle et collective.
Des recherches sont en cours pour une prophylaxie vaccinale contre des E coli
agents d’entérites, notamment les E coli entérotoxinogènes et les E coli
entéropathogènes dont la prévalence est élevée dans la zone intertropicale.
Ces approches prennent en compte les connaissances sur les facteurs de
virulence et les caractéristiques épidémiologiques des pathotypes en cause.
Pour les E coli entérotoxinogènes, différents candidats vaccins visant à
stimuler l’immunité muqueuse contre les facteurs de colonisation et/ou les
toxines sont en cours de mise au point. Le principal écueil est la diversité
antigénique de ce pathotype, car les souches appartiennent à différents
groupes somatiques, de nombreuses adhésines interviennent dans l’étape de
colonisation et plusieurs variants sont décrits dans les toxines et
l’entérotoxine thermostable qui par ailleurs n’est pas immunogène. Souches
vivantes de virulence atténuée, vecteurs vivants recombinants Salmonella ou
Shigella, vaccins particulaires administrés oralement au sein de préparations
encapsulantes sont envisagés [15, 16, 53, 54, 62, 68, 78].
La prévention des infections à E coli entéropathogènes requiert l’amélioration
des conditions de vie dans les pays en voie de développement, la lutte contre
la transmission nosocomiale, la promotion de l’allaitement maternel.
L’alimentation au biberon représente le principal facteur de risque des
diarrhées à E coli entéropathogènes du nourrisson et des études cas-témoins
ont démontré l’efficacité préventive de l’allaitement maternel car les
immunoglobulines et les oligosaccharides du lait (résidus fucosylés)
interviennent dans l’inhibition de l’étape d’adhésion de la bactérie aux
cellules épithéliales [20]. Des travaux vaccinaux sont aussi en cours, car les
suspensions de bactéries totales tuées administrées oralement ont montré
antérieurement leur valeur protectrice dans le cadre d’infections
nosocomiales [53]. Comme pour les E coli entérotoxinogènes, vaccins oraux
vivants, de virulence atténuée, et vaccins oraux particulaires sont
envisagés [ 2 1 , 2 2 ] . Cependant, la population infantile à risque étant
essentiellement celle de moins de 6 mois, l’une des stratégies de prévention
envisagées propose d’immuniser les mères afin de conférer au nouveau-né
une immunité passive par la voie transplacentaire puis l’allaitement, avant de
mettre en œuvre une vaccination de l’enfant par voie orale.
Les mesures préventives des infections à E coli entérohémorragiques ne
reposent à ce jour que sur le contrôle des denrées alimentaires à risque, la
prévention des contaminations propagées à partir des animaux ou de
personnes contaminées, voire la modification de certaines habitudes
alimentaires (consommation de viande crue ou peu cuite, de lait cru...) lorsque
ces contrôles ne sont pas réalisés.
Maladies infectieuses
Pédiatrie
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