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Infections orbitaires
F. Mouriaux, B. Rysanek, V. Cattoir, E. Babin

Les infections orbitaires représentent la pathologie orbitaire primitive la plus fréquente. L’invasion
infectieuse de l’orbite est soit hématogène (septicémie), soit par contiguïté. En cas d’invasion orbitaire par
contiguïté, l’origine sinusienne est impliquée dans au moins deux tiers des cellulites orbitaires de l’adulte
et dans 90 % des cellulites de l’enfant. Les cellulites orbitaires sont observées surtout entre 6-15 ans et
entre 60-70 ans avec une prépondérance masculine. Une variation saisonnière est attribuable à
l’augmentation de l’incidence des infections respiratoires à certaines périodes de l’année, surtout chez
l’enfant. L’atteinte est plus fréquente chez les enfants et les adolescents et elle est plus sévère chez les
patients âgés. Les germes le plus fréquemment observés chez l’adulte sont Streptococcus pneumoniae
et Staphylococcus aureus. Chez l’enfant, on retrouve plutôt Haemophilus influenzae mais la
vaccination a permis de réduire considérablement cette fréquence. Deux types de cellulite sont à
différencier : la cellulite préseptale en avant du septum orbitaire et la cellulite rétroseptale ou cellulite vraie
en arrière du septum orbitaire dont la prise en charge et le pronostic sont très différents. L’examen clinique
et le scanner sont indispensables pour poser le bon diagnostic et permettent d’apprécier la gravité et de
poser une éventuelle indication chirurgicale. Il s’agit, pour la forme rétroseptale, d’une urgence
thérapeutique nécessitant une biantibiothérapie bactéricide par voie intraveineuse avec souvent un
drainage chirurgical de l’orbite, voire du ou des sinus impliqués.
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Mots clés : Orbite ; Pathologie orbitaire ; Infection de l’orbite ; Cellulites orbitaires ; Sinusite ;
Drainage de l’orbite

Plan ■ Introduction
Les infections orbitaires ou cellulites orbitaires sont rares en
¶ Introduction 1
pratique quotidienne. Il existe deux formes. La première est la
¶ Anatomie physiopathogénique 1 forme « superficielle » ou cellulite préseptale qui en général ne
¶ Signes cliniques et classification 2 nécessite pas d’hospitalisation et donc peut tout à fait être gérée
Grade I : cellulite préseptale ou œdème inflammatoire orbitaire 2 par la médecine de ville. La seconde est la forme « profonde »
Grade II : cellulite orbitaire diffuse 2 ou cellulite orbitaire vraie ou rétroseptale qui est potentielle-
Grade III : abcès sous-périosté 3 ment létale et peut donner des séquelles visuelles comme la
Grade IV : abcès orbitaire 3 cécité. C’est dire l’importance du diagnostic précoce et de la
Grade V : thrombose du sinus caverneux 3
prise en charge adaptée. L’examen clinique est rapide et simple
et peut permettre de différencier ces deux formes. Néanmoins,
¶ Examen clinique 3 l’imagerie, notamment le scanner, doit être pratiquée rapide-
¶ Complications graves 3 ment pour conforter le diagnostic et adapter la prise en charge.
¶ Imagerie 3
Le but de cet article est de donner aux praticiens les clés
permettant de faire le diagnostic entre les formes non graves
¶ Étiologies et germes incriminés 4 préseptales et les formes graves rétroseptales et aussi de proposer
Étiologies des cellulites préseptales 4 des schémas thérapeutiques en fonctions des formes cliniques et
Étiologies des cellulites orbitaires vraies 4 des germes impliqués.
Germes incriminés 5
¶ Diagnostic microbiologique 6
■ Anatomie physiopathogénique
¶ Traitement 6
Cellulites préseptales 6 La peau des paupières est très fine. La seule barrière à une
Cellulites orbitaires vraies (ou rétroseptales) 6 infection orbitaire est le septum qui part du rebord orbitaire et
Cas particuliers : cellulite orbitaire d’origine fongique 7 se termine à la face inférieure du tarse en bas et au niveau de
l’aponévrose du releveur en haut. C’est une barrière infranchis-
sable pour l’infection, sauf entre l’insertion de l’aponévrose et
le tarse, ou bien en cas de déhiscence acquise de l’aponévrose
(ptosis involutionnel). Ainsi, une infection dont le point de
départ est la peau, ou bien une infection sinusienne antérieure

Ophtalmologie 1
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21-650-A-15 ¶ Infections orbitaires

A B

Figure 1. Schéma des cavités de la face. L’orbite est en communication

avec les sinus ethmoïdaux, maxillaires, frontaux et sphénoïdaux. Toute
sinusite peut évoluer vers une cellulite orbitaire par des hiatus congénitaux
ou iatrogènes.

au septum, prend la forme d’une cellulite préseptale (en avant

du septum) avant de se propager à l’orbite en l’absence de
traitement adapté.
Les cellules ethmoïdales se développent in utero, le sinus
maxillaire vers 2 ans et les sinus frontaux seulement vers
5-7 ans. Les cellulites orbitaires d’origine sinusienne sont donc
surtout ethmoïdomaxillaires. Les rapports entre les sinus de la
face et l’orbite sont étroits (Fig. 1). La lame papyracée est un os
ethmoïdal très fin, de moins de 0,5 mm d’épaisseur. Il existe des C D
communications congénitales permettant ainsi à une infection
Figure 2.
ethmoïdale de se répandre dans l’orbite. De plus, cet os ethmoï-
A. Grade I : cellulite préseptale ou œdème inflammatoire orbitaire.
dal est fragile et donc peut se fracturer facilement, laissant une
B. Grade II : cellulite orbitaire diffuse.
communication acquise entre l’ethmoïde et l’orbite. Il existe
C. Grade III : abcès sous-périosté.
aussi des déhiscences congénitales permettant à une infection
D. Grade IV : abcès orbitaire.
d’origine maxillaire de se répandre dans l’orbite. Les cellulites
orbitaires compliquant une sinusite sphénoïdale ou frontale
apparaissent chez des patients plus âgés car ces deux structures
se pneumatisent après 6 ans. L’infection peut aussi utiliser les
passages artérioveineux des foramens antérieurs et postérieurs Grade I : cellulite préseptale ou œdème
entre les sinus de la face et l’orbite. L’orbite est entourée de inflammatoire orbitaire (Fig. 2A)
périoste (ou périorbite). C’est une importante barrière à l’infec-
tion. C’est pour cette raison qu’une infection provenant des Cet œdème est dû à l’obstruction du plexus de la veine
sinus prendra habituellement d’abord la forme d’un abcès sous- ophtalmique supérieure. Il existe un œdème inflammatoire des
périosté avant de se propager dans l’orbite. paupières qui sont tendues, nécessitant parfois une manœuvre
Les veines qui drainent l’orbite, l’ethmoïde et les autres sinus manuelle pour examiner le globe oculaire. En lampe à fente, le
de la face, la peau des paupières et des tissus avoisinants chémosis est rare. Il n’y a pas de troubles de l’oculomotricité,
représentent un système anastomotique. Ce système veineux ni de baisse d’acuité visuelle. Il existe dans 30 % des cas une
permet à l’infection de s’étendre et d’atteindre le sinus caver- exophtalmie modérée due à un œdème inflammatoire de
neux puis le cerveau. Les classifications proposées sont basées l’orbite. La douleur est peu intense et est décrite plutôt comme
sur ces particularités anatomiques. une tension des tissus sous-cutanés.

Grade II : cellulite orbitaire diffuse (Fig. 2B)

■ Signes cliniques et classification
Il est important d’identifier et de classer les différents types
de cellulites orbitaires car les complications et les traitements
sont différents. Il n’est pas toujours facile de différencier ces
stades uniquement sur l’examen clinique. La tomodensitométrie
orbitaire et des sinus, indispensable au diagnostic, permet de
mieux déterminer le type de cellulite orbitaire.
La classification de Chandler est la plus répandue [1].
L’œdème est diffus au niveau de l’orbite par infiltration des
micro-organismes et des cellules inflammatoires. Il n’y a pas
d’abcès collecté visible. Là aussi, les paupières sont œdémateuses
et tendues. Le chémosis est présent. Une baisse d’acuité visuelle
est possible. Il existe une exophtalmie axile et une limitation de
l’oculomotricité dues à l’œdème de l’orbite et/ou une atteinte
musculaire toxique due aux micro-organismes. La douleur est
profonde.

2 Ophtalmologie
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Grade III : abcès sous-périosté (Fig. 2C)
La collection de pus est située entre l’os et la périorbite avec
un œdème localisé autour de l’abcès. Il existe une exophtalmie
non axile (déplacement opposé à l’abcès) et une limitation de
l’oculomotricité. Classiquement, il n’y a pas de baisse d’acuité
visuelle sauf si l’abcès est important et entraîne une compres-
sion du nerf optique. La douleur orbitaire n’est pas constante.
La palpation orbitaire antérieure peut révéler une douleur
exquise, voire une masse.
Grade IV : abcès orbitaire (Fig. 2D)
Il existe une collection de pus dans l’orbite. Le chémosis est
majeur, l’exophtalmie est constante, axile ou non. Les troubles
oculomoteurs peuvent aller jusqu’à l’ophtalmoplégie complète
et il existe de façon très fréquente une baisse d’acuité visuelle.
Au fond d’œil, on peut noter un œdème papillaire avec dilata-
tion veineuse. La douleur est profonde.
Grade V : thrombose du sinus caverneux
L’extension postérieure de l’infection via les veines ophtalmi-
ques supérieures entraîne une thrombose du sinus caverneux
uni- ou bilatérale. L’œdème est majeur avec chémosis, ophtal-
moplégie avec atteinte V1 et V2, voire neuropathie. Il peut
exister une atteinte méningée avec sepsis et altération de la
conscience. La douleur est profonde. On note une fièvre et des
céphalées dans deux tiers des cas.
Cette classification est aussi une gradation de l’évolution de
la cellulite. Ainsi, une cellulite préseptale (grade I) peut évoluer
en l’absence de traitement vers un grade IV, voire V. Cependant,
cette évolution graduelle n’est pas systématique. Afin de mieux
adhérer à la physiopathogénie, nous différencions les cellulites
préseptales (grade I) des cellulites orbitaires vraies ou rétrosep-
tales (grades II à V).
■ Examen clinique
Dans les antécédents, il faut systématiquement rechercher un
traumatisme ou une infection cutanée (orgelet, bouton, herpès,
etc.), une sinusite, des problèmes dentaires ou pulmonaires
récents. Il faut aussi rechercher des facteurs d’immunodépres-
sion (diabète, septicémie, cancers, diarrhée chronique, syndrome
de déficience auto-immune, hémopathie, ou toute autre
immunosuppression).
En cas de cellulite préseptale, une réévaluation doit être
effectuée à 24-48 heures. En cas de cellulite orbitaire vraie,
l’examen ophtalmologique est effectué en hospitalisation au
moins deux fois par jour avec mesure de l’acuité visuelle,
examen des réflexes pupillaires, motilité du globe oculaire, degré
d’exophtalmie et intensité de la douleur.
La rhinoscopie antérieure, l’examen du palais, des gencives
ou encore la palpation des sinus peuvent orienter vers une
affection des sinus. Une rhinorrhée purulente unilatérale et la
présence de pus au niveau du méat moyen sont fortement
évocatrices.
La prise de température quotidienne, voire biquotidienne, et
la surveillance des constantes physiologiques (pouls, tension
artérielle) sont également indispensables pour apprécier l’évolu-
tion et la gravité de l’infection.
■ Complications graves
L’infection orbitaire vraie (ou rétroseptale) est une urgence. Il
est important qu’elle soit reconnue précocement et traitée de
façon énergique. C’est toujours une cause possible de cécité,
voire de mortalité en cas de complication(s). Sur une petite série
de 23 patients, Hodges et al. rapportent 52 % de cécité et 4 %
de mortalité par thrombose du sinus caverneux [2]. Sur une série
plus importante de 68 patients, Wane et al. rapportent 26 % de
cécité et là aussi 4 % de décès [3]. La cécité est secondaire à une
neuropathie optique mécanique par élévation de la pression
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Infections orbitaires ¶ 21-650-A-15
intraorbitaire et/ou à une origine vasculaire par ischémie,
occlusion de l’artère centrale de la rétine ou thrombophlébite,
ou à une origine inflammatoire (neurite infectieuse). Des
occlusions vasculaires rétiniennes et/ou choroïdiennes, source
d’une baisse d’acuité visuelle, ont aussi été décrites. Enfin, une
baisse d’acuité visuelle peut être liée à une kératite d’exposition
due à l’exophtalmie ou plus exceptionnellement à des hémor-
ragies et/ou des exsudats rétiniens [4]. Une panophtalmie, une
méningite, ou encore une ostéomyélite sont des complications
rarissimes.
■ Imagerie
L’imagerie est indispensable en cas de suspicion de cellulite
orbitaire. La radiographie standard n’est plus indiquée en
première intention, mais les incidences sinusiennes peuvent
montrer un foyer de sinusite responsable de la cellulite.
Une tomodensitométrie orbitaire avec et sans injection de
produit de contraste est l’examen clé du diagnostic positif et
parfois étiologique mais ne permet pas toujours de différencier
abcès, œdème inflammatoire et hématome [5]. En revanche, la
tomodensitométrie permet de déterminer la localisation exacte,
la taille de la lésion orbitaire et l’état des sinus de la face. Dans
l’idéal, on réalise des acquisitions d’images centrées sur les
orbites et les sinus en coupes fines avec un appareil multibar-
rettes, permettant des reconstructions sagittales et coronales.
Une cellulite préseptale est décrite comme une hypodensité de
la région préseptale avec augmentation du volume tissulaire. Il
n’y a pas d’atteinte orbitaire (grade I) (Fig. 3A). La description
tomodensitométrique d’une cellulite orbitaire (grade II) com-
prend une hypodensité infiltrant les tissus, avec une graisse
orbitaire hétérogène, d’aspect « sale » ou « moucheté », avec
quelquefois la présence de phlegmon solide dans l’orbite
médiale et un aspect de gros muscles, rehaussés après injection
de produit de contraste (Fig. 3B). L’abcès sous-périosté est décrit
comme une densité confluente dans l’orbite médiale (le plus
fréquemment) ou supérieure, avec une opacification du sinus
ethmoïdal (Fig. 3C) ; après injection de produit de contraste, il
existe un périoste hyperdense, déplacé en intraorbitaire, limitant
une collection liquidienne hypodense avec ou sans niveau
hydroaérique ou anneau périlésionnel [6, 7]. L’abcès orbitaire est
décrit comme une collection de pus dans l’orbite avec infiltra-
tion diffuse de la graisse intra- et extraorbitaire (Fig. 3D). La
thrombose du sinus caverneux peut se voir après injection de
produit de contraste en tomodensitométrie par une hypodensité
résiduelle dans le sinus caverneux et un élargissement de la
veine ophtalmique supérieure. Devant la fréquence élevée de
faux négatifs, en cas de suspicion de thrombose du sinus
caverneux, la réalisation d’une imagerie par résonance magné-
tique (IRM) est préférée [7].
La présence de calcifications denses intraluminales est
hautement en faveur d’une aspergillose, surtout si leur densité
est supérieure à 2 000 unités Hounsfield, mais leur absence ne
l’élimine pas puisque ces calcifications sont présentes chez 50 %
des patients infectés [8-10].
L’IRM orbitaire est indiquée dans les cellulites orbitaires
complexes (par exemple dans l’aspergillose), lors de forte
suspicion clinique sans imagerie évocatrice au scanner [11, 12] ou
en cas de complications intracrâniennes suspectées, telles qu’un
abcès cérébral ou une méningite [13]. L’IRM objective typique-
ment, dans les cellulites orbitaires, une infiltration inflamma-
toire se traduisant par un aspect hypo-intense en T1,
hyperintense en T2. En séquence T1 avec injection de gadoli-
nium, il existe un rehaussement intra- et périorbitaire. Un abcès
sous-périosté est décrit comme une lésion iso-intense avec les
zones nécrotiques hypo-intenses en T1 et une hyperintensité en
T2, sans gadolinium. Après injection de gadolinium en T1, la
lésion est rehaussée en périphérie, avec maintien d’un hyposi-
gnal dans les zones centrales nécrotiques [6, 7]. L’abcès orbitaire
est décrit à l’IRM comme un abcès nécrotique avec une hypo-
intensité T1 et une hyperintensité T2. La thrombose
3
21-650-A-15 ¶ Infections orbitaires

A B

C D
Figure 3. Tomodensitométries faciales.
A. Cellulite préseptale : grade I.
B. Cellulite orbitaire diffuse : grade II.
C. Abcès sous-périosté : grade III.
D. Abcès orbitaire rétrobulbaire : grade IV.

du sinus caverneux a un signal hétérogène avec un hypersignal

des sinus thrombosés en séquences pulsées.
L’échographie orbitaire a l’avantage, comme l’IRM, de ne pas
être un examen irradiant. L’échographie en mode B a une
bonne résolution de l’orbite antérieure mais le diagnostic de
localisation d’abcès apical ou postérolatéral et de complications
postérieures n’est pas possible. L’utilisation de cet examen dans
les cellulites orbitaires reste donc limitée [14].

■ Étiologies et germes incriminés
Étiologies des cellulites préseptales
Une cellulite préseptale peut être secondaire à une infection
locale cutanée ou des structures adjacentes préseptales
(Fig. 4, 5), à une sinusite ou encore à une dissémination
hématogène [15, 16]. Avant la vaccination systématique, Haemo-
philus influenzae sérotype b était responsable d’environ 80 % des
cas de cellulites préseptales d’origine hématogène [17-19]. Depuis
l’introduction du vaccin en 1985, il y a clairement une diminu-
tion des infections invasives à Haemophilus influenzae, et par
conséquent des infections orbitaires [17, 20, 21].
Étiologies des cellulites orbitaires vraies
Une cellulite orbitaire vraie est souvent due à une sinusite,
notamment chez l’enfant (Fig. 6) [22]. En effet, environ 90 % des
Figure 4. Cellulite préseptale chez un jeune patient. Une lésion (bou-
ton) cutanée surinfectée serait à l’origine de l’infection préseptale. L’exa-
men de la motilité du globe oculaire était normal. La tomodensitométrie
ne montrait aucune atteinte rétroseptale. Le traitement a été chirurgical
(drainage et mise en place de crins de Florence).
enfants présentant une cellulite orbitaire ont une sinusite alors
que seulement 60 % des adultes en ont une [23] . Le sinus
ethmoïdal est impliqué dans la majorité des cas, suivi par le
sinus maxillaire tandis que le sinus frontal, qui ne se développe
qu’à partir de l’âge de 6 ans, est plus rarement impliqué [24].
Ainsi, les germes responsables d’infections orbitaires sont
généralement les mêmes que ceux isolés au cours de sinusites.
Plus rarement, la cellulite orbitaire peut être secondaire à un
traumatisme de l’orbite avec ou sans corps étranger [23, 24]. La

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Figure 6. Cellulite orbitaire vraie d’origine ethmoïdale. Le traitement

a été chirurgical (drainage de l’abcès).

Figure 7. Cellulite orbitaire vraie avec endophtalmie d’origine hémato-

gène à streptocoque D. Le patient avait présenté quelques jours plus tôt
une sigmoïdite perforée. Le traitement a été médical (biantibiothérapie
par voie veineuse).

Germes incriminés
Les bactéries responsables d’infections orbitaires sont généra-
lement celles responsables de sinusites aiguës et d’infections
Figure 5. Cellulite préseptale due à une dacryocystite. Le traitement a
cutanées. Cependant, la nature des espèces mises en cause varie
été médical (antibiothérapie par voie orale).
en fonction de l’âge [38, 39]. En effet, chez l’enfant de moins de
9 ans, plus de 80 % des infections sont monomicrobiennes à
germes aérobies (exemple : Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae dont la vaccination a permis
“ Point fort de réduire considérablement cette fréquence) tandis qu’après cet
âge, l’infection est le plus souvent polymicrobienne avec
implication de deux à cinq germes aérobies et/ou anaérobies [18,
Étiologies principales des cellulites préseptales et 40-43]. Les bactéries aérobies incluent Streptococcus pneumoniae,

des cellulites orbitaires vraies (adapté de Haemophilus influenzae (souches non sérotypables), Moraxella
Wald [15]) catarrhalis, Staphylococcus aureus et staphylocoques à coagulase
Cellulite préseptale négative, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, strepto-
• Infection locale de la paupière ou des structures coques du groupe milleri [44] et autres streptocoques oraux [45].
adjacentes Les bactéries anaérobies strictes communément retrouvées
C Conjonctivite appartiennent aux genres Peptostreptococcus, Propionibacterium,
C Orgelet Clostridium, Fusobacterium et Bacteroides [40, 45-48]. Plusieurs cas
d’infections à Pseudomonas aeruginosa, survenant généralement
C Chalazion
chez les patients immunodéprimés ou lors de la pose de
C Blépharite
matériel intraorbitaire, ont été rapportés [48-51] . D’autres
C Dacryoadénite
bactéries à Gram négatif ont également été retrouvées comme
C Dacryocystite Acinetobacter spp., entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella
C Post-traumatique pneumoniae, Proteus spp., etc.), Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella
C Impétigo multocida, Aeromonas hydrophila [33, 52-56]. La tuberculose orbi-
• Dissémination hématogène taire est exceptionnelle, uniquement rapportée dans les régions
• Sinusite aiguë ethmoïdomaxillaire à forte endémie, tandis que les atteintes orbitaires chez le
Cellulite orbitaire vraie (rétroseptale) patient atteint de syphilis surviennent au cours des phases
• Sinusite aiguë tardives de la maladie [48, 57, 58].
• Abcès dentaire Les infections fongiques surviennent généralement chez des
• Dissémination hématogène patients immunodéprimés et sont les plus graves, pouvant
• Inoculation post-traumatique, postchirurgicale aboutir au décès [59]. Ce sont le plus souvent des zygomycoses
• Évolution d’une cellulite préseptale (appelées aussi mucormycoses) avec une atteinte rhino-orbito-
• Endophtalmie cérébrale [59]. Ces infections sont dues à des espèces fongiques
• Tumeur surinfectée de l’ordre des Mucorales, comme Rhizopus arrhizus, Absidia
corymbifera, Apophysomyces elegans et Saksenaea vasiformis [60-62].
• Usage intensif de la cocaïne par voie nasale
L’aspergillose sino-orbitaire, principalement due à Aspergillus
fumigatus, est relativement rare dans les pays développés, mais
peut être endémique dans certaines parties du monde [63-66]. Des
cas d’aspergilloses orbitaires après pose d’implants en hydroxya-
patite ont aussi été décrits [67, 68] . Des cas exceptionnels
durée entre le traumatisme et l’apparition de la cellulite s’étend d’infections orbitaires à levures ont été rapportés dans la
de 5 jours à 6 semaines [25]. Plusieurs cas de cellulite orbitaire littérature, dont une infection à Candida tropicalis chez un
postchirurgicale ont aussi été décrits : chirurgie du strabisme, patient souffrant d’ostéomyélite maxillaire, et une fasciite
anesthésie péribulbaire pour chirurgie de la cataracte, pose de nécrosante périorbitaire à Cryptococcus neoformans chez un
matériel et décompression orbitaire [26-30]. La cause dentaire patient immunocompétent [69, 70] . Les infections dues aux
n’est pas rare, surtout dans les pays en voie de développe- helminthes sont également très rares et n’ont été observées
ment [31, 32] . Il existe aussi des cas de cellulite préseptale, qu’en zones d’endémie : hydatidose due à Echinococcus granulo-
d’endophtalmie [33] ou de tumeur surinfectée ayant évolué vers sus, cysticercose due à la forme larvaire Cysticercus cellulosae de
une cellulite orbitaire [34]. Plusieurs cas d’infection orbitaire Taenia solium, schistosomose due à Schistosoma haematobium et
associés à l’usage intensif de la cocaïne par voie nasale ont sparganose due à Spirometra mansoni [71-75]. Enfin, quelques cas
également été rapportés [35, 36]. Enfin, une cellulite orbitaire d’ophtalmomyiase dus aux larves de Cochliomyia hominivorax,
vraie peut quelquefois être d’origine hématogène (Fig. 7) [37]. Oestrus ovis ou Dermatobia hominis ont été rapportés [76-78].

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■ Diagnostic microbiologique
Même si le diagnostic d’infection orbitaire repose essentielle-
ment sur l’examen clinique et l’imagerie, la recherche de l’agent
pathogène reste fondamentale pour l’administration d’un
traitement anti-infectieux adapté [45]. Les cultures peuvent être
effectuées à partir des prélèvements sinusiens, conjonctivaux,
cutanés ou sanguins [15]. Il est donc recommandé de prélever
tout pus externe et/ou de ponctionner à l’aiguille fine sous
anesthésie locale le sinus incriminé (par voie endonasale) ou
l’orbite (par voie antérieure) [79]. En cas de recours à la chirurgie, A
le prélèvement de pus orbitaire ou sinusien lors du drainage
chirurgical est l’idéal, et assure un diagnostic microbiologique
dans environ 90 % des cas [80]. Les tissus nécrotiques peuvent
aussi être biopsiés, notamment en vue d’une recherche de
zygomycose [59]. Enfin, une ponction lombaire peut être réalisée
en cas de signes de méningite associés [16, 81].
Alors que les hémocultures sont généralement négatives chez
le grand enfant et l’adulte, elles sont positives dans 4 % à 8 %
des cas chez le jeune enfant [17, 21, 80]. Ainsi, le prélèvement
d’hémocultures est fortement recommandé, notamment si le
tableau clinique est compatible avec celui d’une cellulite B
orbitaire vraie [82]. Au niveau biologique, il existe un syndrome
inflammatoire avec hyperleucocytose dans 64 % à 85 % des cas,
souvent plus prononcé dans les cellulites orbitales vraies [83].
En complément des autres méthodes d’investigation, la
sérologie pourrait avoir un intérêt dans le diagnostic d’hydati-
dose orbitale en zones d’endémie [84]. En cas d’aspergillose sino-
orbitale, la sérologie a été rapportée positive dans 35 % des cas
et l’examen anatomopathologique à la recherche de filaments C
mycéliens peut être utile en cas d’évolution rapide [85]. Dans la
tuberculose orbitaire, les méthodes de sérologie (dosage Figure 8. Cellulite orbitaire vraie traitée par biantibiothérapie par voie
d’interféron-c) et de polymerase chain reaction (PCR) en temps intraveineuse suivie 4 heures plus tard d’une corticothérapie par voie
réel paraissent des outils fiables et performants [86, 87]. Même si veineuse.
la méthode de PCR universelle (amplification d’acide désoxy- A, B. Avant traitement.
ribonucléique [ADN] de toute bactérie et/ou champignon) n’a C. Aspect à 72 heures.
pas encore été appliquée au diagnostic d’infections orbitaires,
cette technique constituerait une alternative très intéressante, à
l’instar du diagnostic étiologique moléculaire des uvéites en l’absence d’amélioration clinique et en présence d’une
infectieuses ou des endophtalmies [88]. opacité complète du sinus maxillaire en tomodensitométrie.

■ Traitement Cellulites orbitaires vraies (ou rétroseptales)

Le développement de ce paragraphe est volontairement
synthétique et pratique. Néanmoins, dans la pratique quoti-
dienne, la prise en charge thérapeutique n’est pas toujours aussi
tranchée qu’on le voudrait. L’expérience de chacun, la multidis-
ciplinarité avec un service d’oto-rhino-laryngologie ou de
chirurgie maxillofaciale, voire de neurochirurgie ont des impacts
sur la prise en charge thérapeutique.
Cellulites préseptales
En cas de cellulite préseptale non collectée, la prise en charge
est faite en externe souvent par le médecin généraliste. Le
traitement par l’association amoxicilline-acide clavulanique est
proposé avec contrôle clinique du patient à 24-48 heures [45]. En
cas d’allergie avérée aux pénicillines, les alternatives sont la
clindamycine ou une céphalosporine de 1re ou 2e généra-
tion [34]. L’évolution clinique guide la prise en charge secon-
daire : une amélioration clinique conduit au prolongement du
traitement per os au domicile pendant au minimum 10 jours.
Une évolution défavorable impose une prise en charge similaire
à celle d’une cellulite rétroseptale, notamment une antibio-
thérapie intraveineuse [15].
En cas de cellulite préseptale collectée, l’incision de l’abcès
sous anesthésie générale est de règle, avec si possible la mise en
place d’une lame, d’une mèche ou d’un crin.
La prise en charge de la sinusite à l’origine de la pathologie
dépend de l’oto-rhino-laryngologiste (circonstances cliniques et
données de l’imagerie). L’indication d’un geste chirurgical à
type de ponction-drainage du sinus maxillaire se justifie en
présence d’une sinusite bloquée avec niveau liquide intrasinu-
sien. Une méatotomie moyenne, geste plus invasif, est proposée
Le traitement impose une hospitalisation avec institution
d’une biantibiothérapie par voie intraveineuse. Les antibiotiques
à large spectre d’activité, couvrant bactéries aérobies et anaéro-
bies, sont conseillés [45]. L’association d’une céphalosporine de
3 e génération (exemple céfotaxime 100 à 200 mg/kg/j ou
ceftriaxone) à la fosfomycine (100 à 200 mg/kg/j) est un
exemple très intéressant. Chez les adultes allergiques aux
b-lactamines, l’usage d’une fluoroquinolone est approprié. En
cas de doute sur la présence de germes anaérobies, le métroni-
dazole ou la clindamycine doit être ajoutée, notamment chez le
grand enfant et l’adulte [45]. En cas d’infection à Staphylococcus
aureus résistant à la méticilline, la vancomycine doit être
utilisée. La durée du traitement intraveineux est guidée par
l’obtention d’une apyrexie et la diminution de l’œdème palpé-
bral qui intervient en moyenne au 5e jour, avec un relais per os
par amoxicilline-acide clavulanique pendant au moins 10 jours.
Les abcès sous-périostés peuvent être traités par antibiothéra-
pie seule, surtout chez les jeunes patients, si l’épaisseur de la
collection est inférieure à 10 mm sans effet de masse sur le droit
interne et en l’absence de bulles d’air évoquant une infection
anaérobie [89, 90]. Les taux de réussite sont estimés à 93 % [91-93].
En plus des antibiotiques, un décongestionnant nasal (exem-
ple : oxymétazoline, phényléphrine) est indiqué [93]. Certains
proposent aussi une corticothérapie par voie générale pendant
quelques jours, à commencer après une antibiothérapie efficace
(Fig. 8) [94]. Les soins locaux comportent des lubrifiants et une
pommade antibiotique pour éviter des complications cornéen-
nes. Une suture de Frost peut être nécessaire si l’exophtalmie
met en péril la cornée.
Dans tous les autres cas, notamment en présence de signes
ophtalmologiques comme une baisse d’acuité visuelle, un signe

6 Ophtalmologie
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■ Références
.

de Marcus Gunn (neuropathie optique), des troubles oculomo-

teurs importants, un patient âgé, un abcès collecté intraorbitaire
ou une aggravation du tableau clinique, la chirurgie est prô- [1]
née [42]. La chirurgie repose habituellement sur la réalisation
d’une orbitotomie par voie antérieure, puis éventuellement
après ponction de l’abcès, ouverture-drainage de la collection. [2]
Une lame de Silastic® ou des crins de Florence peuvent être
placés localement pendant 24 à 48 heures. L’évacuation de [3]
l’abcès peut aussi se faire par voie endonasale (avec une équipe
entraînée) après avoir effondré la lame papyracée [95, 96].
Comme précédemment pour les cellulites préseptales, un [4]
geste chirurgical sur le sinus est proposé en fonction des [5]
circonstances cliniques et des données de l’imagerie. L’attitude
sur le sinus maxillaire est identique à celle proposée pour les
cellulites préseptales. Le sinus frontal peut aussi faire l’objet [6]
d’une médialisation du cornet moyen avec reperméabilisation
de l’ostium frontal [97]. La mise en place d’un clou de Lemoyne [7]
est proposée après l’absence d’amélioration locale à 5 jours.
L’ouverture de l’ostium frontal est préconisée par voie endosco-
pique après la marsupialisation d’un empyème dans l’orbite. Si [8]
ce procédé s’avère difficile ou si des récidives d’un tel abcès se
produisent, une voie externe par voie bicoronale afin d’exclure [9]
le sinus pathologique est indiquée [98] . Ces gestes sont en
[10]
pratique davantage proposés aux adultes qu’aux enfants dont le
développement sinusien est incomplet avant l’adolescence.
[11]
Cas particuliers : cellulite orbitaire d’origine
fongique
[12]
Le traitement est classiquement basé sur l’aération et le
drainage des sinus associés à un traitement systémique antifon-
gique avec de l’amphotéricine B [99]. Un traitement local par [13]
irrigation locale d’amphotéricine B peut aussi être utile [59]. À
noter qu’actuellement, l’amphotéricine B liposomale et le
posaconazole constituent les options de choix dans le traite- [14]
ment des zygomycoses [100]. Le voriconazole est de plus en plus
utilisé dans les aspergilloses invasives [101] et un traitement
adjuvant avec de l’oxygène hyperbare à 100 % a montré des
résultats très encourageants dans le traitement des cellulites [15]
orbitaires d’origine fongique [102]. L’exérèse chirurgicale est
parfois nécessaire lors d’une infection fulminante ou invasive, [16]
avec exceptionnellement une exentération.
En cas de traitement médical, il est préférable selon les cas de [17]
répéter les imageries par tomodensitométrie orbitaire entre 48 et
72 heures, afin de comparer leur évolution.
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F. Mouriaux, Professeur des Universités, praticien hospitalier (mouriaux-f@chu-caen.fr).

B. Rysanek, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Service d’ophtalmologie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, BP 95182, 14033 Caen cedex 9, France.
V. Cattoir, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service de microbiologie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, BP 95182, 14033 Caen cedex 9, France.
E. Babin, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, BP 95182, 14033 Caen cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mouriaux F., Rysanek B., Cattoir V., Babin E. Infections orbitaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Ophtalmologie, 21-650-A-15, 2011.

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Ophtalmologie 9
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