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Revue
Infections fongiques en réanimation

Quintana Soulier-Zaninka, Thomas Lefebvre, Guillaume Bayart, Christophe Viart, Paul Tarpin, Hervé Dupont

Disponible sur internet le : CHU d'Amiens Picardie, réanimation polyvalente, pole d'anesthésie-réanimation,
Amiens, France

Correspondance :
Hervé Dupont, CHU d'Amiens Picardie, pole d'anesthésie-réanimation, 1, Rond-Point
du Pr-Christian-Cabrol, 80054 Amiens cedex, France.
dupont.herve@chu-amiens.fr

Mots clés Résumé

Infection fongique
Réanimation Les infections fongiques en réanimation sont une cause de plus en plus importante des cas de
Candidose sepsis. Les candidoses systémiques restent de loin les plus fréquentes, suivies par les aspergilloses
Aspergillose et les pneumocystoses. Les autres infections fongiques comme les cryptococcoses et les mucor-
Traitement mycoses sont beaucoup plus rares. Elles sont grevées d'une morbidité et d'une mortalité impor-
tante. Le diagnostic biologique a beaucoup évolué avec l'apparition de biomarqueurs fongiques
dont il faut bien connaître les limites afin d'interpréter les résultats. La prise en charge théra-
peutique n'a pas beaucoup évolué malgré l'apparition de nouvelles molécules.

Keywords Summary
Fungal infection
ICU Fungal infections in intensive care
Systemic candidiasis
Fungal infections in intensive care represent an increasingly important cause of sepsis cases.
Aspergillosis
Systemic candidiasis remains by far the most common, followed by aspergillosis and pneumo-
Treatment
cystis infections. Other fungal infections such as cryptococcus infection and mucormycosis are
much rarer. They are burdened with significant morbidity and mortality. Biological diagnosis has
evolved significantly with the appearance of fungal biomarkers, the limits of which must be well
known to interpret the results. Therapeutic management has not much evolved despite the
appearance of new molecules.

Introduction
Les champignons pathogènes sont divisés en 4 grandes familles.
Il est important de les connaitre afin de mieux comprendre leur
physiopathologie (figure 1). Les levures sont les plus fréquem-
ment rencontrées et comportent Candida spp et Cryptococcus
spp. Les champignons dimorphiques sont représentés par Histo-
plasma spp. Pneumocysitis est une classe à part entière avec le
chef de file qui est Pneumocystis jirovecii. Enfin, les champi-
gnons filamenteux qui sont divisés en dermatophytes (Tricho-
phyton spp) et en moisissures. Les moisissures sont ensuite
divisées en filaments non septés (mucorales) et septés (Asper-
gillus spp, Fusarium spp).
Il existe des données concernant l'épidémiologie globale des
infections fongiques par l'intermédiaire du réseau RESSIF [1]. Les

tome xx > n8x > xx 2024

https://doi.org/10.1016/j.anrea.2023.11.003
© 2023 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).

1
ANREA-813
 Pour citer cet article : Soulier-Zaninka Q, et al. Infections fongiques en réanimation. Anesth Reanim. (2024), https://doi.org/
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Q. Soulier-Zaninka, T. Lefebvre, G. Bayart, C. Viart, P. Tarpin, H. Dupont
dernières données concernent près de 10 886 infections fongi-
ques invasives entre 2012 et 2018 en France (figure 2). Les
candidémies représentent la majorité des infections fongiques
(49 %), suivi par les pneumocystoses (20 %) et les aspergilloses
(15 %). Les données concernant la réanimation en revanche
sont plus anciennes [2,3]. Les candidoses systémiques repré-
sentent plus de 80 % des infections fongiques en réanimation,
puis les aspergilloses invasives pour à peu près 12 %, le reste
des infections fongiques étant beaucoup plus rare.
Nous aborderons donc essentiellement dans cette revue les
candidoses et les aspergilloses invasives.
Figure 2
Épidémiologie des infections fongiques invasive en France entre 2012 et 2018
2
Revue
Figure 1
Classification des
champignons pathogènes
chez l'Homme
Candidoses invasives
Formes cliniques
Les candidoses invasives sont représentées par trois grandes
entités cliniques : les candidémies, les infections intra-abdomi-
nales et les candidoses profondes (hépatospléniques, endocar-
dites, méningites. . .). Une étude française de 2016 a évalué la
part respective de ces 3 entités dans les candidoses invasives
[4] : sur 403 patients infectés, 160 avaient une candidémie
(39,7 %), 193 une infection intra-abdominale (47,9 %) et
74 une candidose profonde (18,4 %). Les péritonites sont donc
la première étiologie des candidoses invasives. La
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 Pour citer cet article : Soulier-Zaninka Q, et al. Infections fongiques en réanimation. Anesth Reanim. (2024), https://doi.org/
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Revue
problématique majeure pour cette entité est de différencier aiguë, corticothérapie au long cours, protecteurs gastriques,
l'infection de la colonisation, mais ce n'est pas aisé. scores de gravité élevés ou multiples défaillances d'organe,
longue durée de séjour en réanimation. . . En pratique, tous
Épidémiologie
les patients graves de réanimation sont à risque. Des stratégies
L'incidence des candidémies parmi les hémocultures positives
de stratification du risque ont donc été développées.
en réanimation est de l'ordre de 10,7 % pour les données les
La première concerne la colonisation préalable. Presque tous les
plus récentes [5]. Les souches isolées sont essentiellement du
patients infectés sont colonisés au préalable, alors que peu de
Candida albicans (45 %), mais il est à noter une tendance nette
patients colonisés vont développer une infection. La colonisa-
d'augmentation des souches de Candida non albicans dans les
tion est essentiellement au niveau du tube digestif. Candida fait
20 dernières années [6]. Parmi ces souches, C. glabrata est
partie de la flore commensale endogène. À l'occasion d'une
l'espèce qui augmente le plus (20 %), alors que les autres
agression, les formes quiescentes de Candida vont se transfor-
espèces restent stables dans le temps ou diminuent comme
mer en formes hyphéales virulentes, pénétrer l'épithélium
C. parapsilosis (15 %), C. tropicalis (8 %) et C. krusei (2 %) [6].
intestinal et diffuser dans l'organisme à partir des capillaires
Ces données sont confirmées en réanimation par l'étude Euro-
de la paroi intestinale (figure 3). Les mécanismes physiopatho-
bact-2 qui retrouve 57,8 % de souches de Candida non albicans
logiques de cette transformation ne sont pas encore élucidés. Un
[5] comparée aux données de l'étude Eurobact-1 10 ans plus tôt
index de colonisation a été développé en comptant le nombre
qui retrouvait seulement 42,1 % de ces souches. Il faut par
de sites colonisés sur le nombre de sites prélevés [13]. Quand
ailleurs noter qu'il existe une grande variabilité de la répartition
cet index de colonisation (IC) était supérieur à 0,5, les valeurs
de ces espèces en fonction des continents [6], l'Europe ayant la
opérationnelles pour détecter une candidémie paraissaient
plus forte proportion de C. albicans, l'Amérique du Nord de
excellentes : sensibilité 100 %, spécificité 69 %, valeur prédic-
C. glabrata et l'Amérique latine de C. parapsilosis. Enfin, l'épi-
tive positive 66 % et valeur prédictive négative de 100 %.
démiologie de la répartition des souches de Candida est diffé-
Malheureusement, quand le score était ajusté avec les facteurs
rente en fonction du type de patient qui est pris en charge. En
confondants, il n'était pas indépendamment associé à la sur-
effet, les patients d'oncohématologie ont une proportion de
venue d'une candidémie.
souches de Candida non albicans beaucoup plus élevée que les
Il a donc été développé le Candida Score prenant en compte la
patients de réanimation pour lesquels C. albicans restent large-
colonisation mais aussi d'autres facteurs de risque [14]. Le score
ment majoritaire [7]. Ceci est probablement lié à la prophylaxie
a été créé sur une cohorte de 1699 patients et comporte 4 items
antifongique par des azolés largement utilisés en
(tableau I). Il a été ensuite validé sur une cohorte de
oncohématologie.
1107 patients [15] afin d'évaluer sa valeur opérationnelle et
Il faut noter l'émergence d'une souche nommée C. auris qui a
comparé avec l'index de colonisation (tableau II). La valeur
pour particularité d'avoir une diffusion clonale épidémique,
prédictive positive du Candida score
3 est de 13,6 % (contre
d'être très résistante aux antifongiques usuels [8] et de persister
8,7 % à l'index de colonisation) mais sa valeur prédictive néga-
dans l'environnement malgré les désinfections en pouvant
tive de 97,7 % (contre 96,1 % à l'index de colonisation). Ces
survivre plusieurs mois. Heureusement, la France est relative-
scores sont donc plus utiles pour exclure une candidémie que
ment épargnée pour le moment [9].
pour en faire le diagnostic.
Les données concernant les péritonites à levures sont moins
Pour les infections intra-abdominales, la problématique initiale
importantes que celles disponibles pour les candidémies. Une
a été d'essayer de différentier la colonisation de l'infection. La
étude multicentrique mondiale a retrouvé une incidence de 12 à
quantification indirecte de l'inoculum fongique par l'examen
14 % de cultures positives à levures dans les péritonites [10].
direct a été proposé et semble bien associé à une infection [16].
L'incidence est plus basse dans les infections communautaires
Un score de prédication d'isolement de levure dans le péritoine a
que dans les infections liées aux soins [10]. Il faut noter que ce
été aussi développé, le Péritonitis Score (tableau I) [17]. Un
sont rarement des infections avec des levures isolées seules
score
3 a une sensibilité de 84 %, une spécificité de 50 %, une
(17 %) mais en association avec des bactéries, quel que soit le
valeur prédictive positive de 67 % et une valeur prédictive
type de péritonite [11]. Les souches isolées sont essentielle-
négative de 72 %.
ment du C. albicans (68 %), suivies de C. glabrata (14 %), de
C. tropicalis (6 %), C. parapsilosis (4 %) et C. krusei (1 %) [10]. Stratégie diagnostique
Facteurs de risque Clinique
Les facteurs de risque de candidémie ont été largement évalués Les signes cliniques spécifiques de candidémie n'existent pas. Il
dans la littérature [12]. Ils sont très nombreux : neutropénie, faut donc rechercher des éléments indirects qui peuvent ori-
existence d'un cathéter vasculaire central, nutrition parentérale, enter le diagnostic. Le premier est l'atteinte cutanée. Il s'agit de
colonisation préalable à Candida, antibiothérapie antérieure, maculopapules non prurigineuses, qui prédominent dans le bas
chirurgie abdominale lourde, insuffisance rénale chronique ou du dos. Une biopsie cutanée confirmera l'atteinte fongique. Le

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Revue
Figure 3
Physiopathologie de
l'invasion des Candida
colonisant le tube digestif

TABLEAU I
Score prédictif de candidémie (Candida score) et de péritonite à levure (Peritonitis score)

Candida Score (
3) Peritonitis Score (
3)

Présence élément suivant Points Présence élément suivant Points

Nutrition parentérale totale 1 point Choc septique 1 point

Colonisation multiple à Candida 1 point Perforation sus-mésocolique 1 point

Sepsis sévère 2 points Sexe féminin 1 point

Chirurgie admission 1 point ATB en cours
48 h 1 point

ATB : antibiotique.

TABLEAU II
Comparaison de valeurs opérationnelles du Candida score et de l'index de colonisation pour prédire une candidémie

Candida score
3 Index colonisation
0,5

(IC95 %) (IC95 %)

Aire sous ROC 0,77 (0,71–0,83) 0,63 (0,56–0,71)

Sensibilité 77,6 (66,9–88,3) 72,4 (60,9–83,9)

Spécificité 66,2 (63,0–69,4) 47,4 (44,0–50,8)

Valeur prédictive positive 13,8 (10,0–17,5) 8,7 (6,2–11,3)

Valeur prédictive négative 97,7 (96,4–98,9) 96,1 (94,2–98,0)

IC : intervalle de confiance à 95 % ; ROC : receiver operating characteristic.

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second est l'atteinte oculaire. Une endophtalmie peut-être
retrouvée. Le fond d'œil peut montrer des abcès vitréens, mais
le plus souvent il s'agit de foyers blanchâtres, le plus souvent
maculaires. Une méta-analyse récente de toutes les études
évaluant le taux d'endophtalmies associées aux candidémies
a retrouvé une incidence de 10,7 % sur 8599 patients [18]. Une
endocardite doit être systématiquement recherchée par une
échographie cardiaque. Elle survient dans 2,5 à 3,6 % des
candidémies [19,20]. Il n'existe pas de particularités cliniques
pour C. auris en dehors de l'acquisition nosocomiale et de la
présence d'une infection bactérienne concomitante à bactérie
multirésistante [21].
Examens biologiques et biomarqueurs
Le diagnostic biologique est fondé sur la mise en évidence de la
levure. Il s'agit donc d'hémocultures pour les candidémies, de
prélèvements profonds normalement stériles ou de biopsies
pour les autres atteintes [22]. Les hémocultures doivent être
réalisés sur des milieux spéciaux (de type Bactec Mycosis®)
favorisant la culture des levures et permettant un rendu biolo-
gique beaucoup plus rapide que les hémocultures standard [23].
L'utilisation de la biologie moléculaire couplée à la résonance
magnétique (T2 Candida Panel®) permet de détecter les prin-
cipales espèces de Candida à partir de 1 cfu/mL dans le sang.
Chez les patients en réanimation depuis plus de 4 jours avec des
facteurs de risque de candidoses invasive, la sensibilité est de
91 %, la spécificité de 98,1 %, la valeur prédictive positive de
89,4 % et la valeur prédictive négative de 98,4 % [24]. Mal-
heureusement, cet examen n'est pas encore disponible en
routine clinique. Les PCR Candida existent mais ne sont pas
standardisées. Dans l'infection fongique, il n'existe pas de cor-
rélation in vitro–in vivo. En effet, une sensibilité in vitro ne
présume pas d'un succès thérapeutique mais une résistance
in vitro est souvent associée à un échec thérapeutique.
Le dosage du 1,3 ß-D glucane sérique, un constituant de la paroi
des champignons, a été proposé pour améliorer le diagnostic
biologique [25]. C'est un marqueur pan fongique qui pose de
nombreux problèmes de spécificité. Par exemple, des faux
positifs peuvent être observé avec une bactériémie ou une
infection bactérienne concomitante, ou chez les patients pré-
sentant une colonisation multiple à Candida. De plus, de
Figure 4
Limites d'interprétation du dosage sérique du 1,3 ß-D glucane
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5
Revue
nombreuses thérapeutiques peuvent aussi fausser les résultats
comme les immunoglobulines, les transfusions sanguins, les
plasma frais congelés, l'albumine [26]. . . Il existe une zone grise
entre 80 pg/mL et 250 pg/mL qui rend difficile l'interprétation
du résultat pour un patient donné (figure 4). Un traitement
antifongique précoce guidé par le dosage du 1,3-ß-D glucane
n'a pas permis de montrer une amélioration de la mortalité dans
un essai prospectif randomisé [27]. L'utilisation du 1,3 ß-D
glucane n'a pas d'intérêt pour le diagnostic d'une péritonite
fongique, ni pour le suivi thérapeutique [28]. Le dosage simul-
tané de l'antigène mannane et des anticorps anti-mannane
pourraient avoir un intérêt dans les candidoses profondes. Mais
là encore, ils ont surtout une bonne valeur prédictive négative
[29,30].
Prise en charge thérapeutique
Traitement curatif
Le traitement des candidémies repose sur 4 piliers fondamen-
taux : traitement le plus précoce possible [31], adapté à la levure
isolée [32], avec un contrôle de la source infectieuse [33,34] et
à bonne posologie [35].
Il faut aussi connaître les facteurs de risque de souche de
Candida non albicans ou à risque de résistance au fluconazole :
exposition antérieure au fluconazole, patients d'oncohémato-
logie, insuffisance rénale chronique dialysée [36–39]. Plusieurs
classes de molécules sont disponibles. Les polyènes (ampho-
téricine B et sa forme liposomale mieux tolérée) et les échino-
candines (caspofongine, micafongine et anidulafongine) qui
sont fongicides. Les azolés sont quant à eux fongistatiques
(fluconazole, voriconazole). Toutes ces molécules ont reçu
une AMM dans le cadre de grands essais prospectifs multicen-
triques. Le profil de sensibilité des différentes souches de Can-
dida est présenté dans le tableau III. L'algorithme du traitement
probabiliste des candidémies est rapporté dans la figure 5 [40].
La durée de traitement est de 15 jours après la dernière hémo-
culture positive. Pour les infections intra-abdominales, la durée
de traitement est la même que celle de l'antibiothérapie [41].
La désescalade au traitement le plus simple efficace est faisable
et n'a pas d'impact sur le devenir des patients [42]. Quand un
traitement probabiliste a été initié pour une candidémie, on
peut s'aider du 1,3 ß-D glucane pour arrêter le traitement
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Revue
TABLEAU III
Profils de sensibilité des différentes souches de Candida aux principaux antifongiques

Amphotéricine B Fluconazole Voriconazole Échinocandines

C. albicans S S S S

C. tropicalis S S/SDD S S

C. parapsilosis S S S S

C. krusei S R S S

C. glabrata S R S/I/R S

C. lusitaniae R S S S

C. auris I/R R R S/I

S : sensible ; R : résistant ; I : intermédiaire ; SDD : sensible dose dépendant.

Figure 5
Algorithme du traitement probabiliste des candidémies. Fdr : facteur de risque ; R : résistant ; ANI : anidulafongine ; MIC :
micafongine ; CAS : caspofongine

précocement s'il est inférieur à 80 pg/mL du fait de sa bonne
valeur prédictive négative, sans impact pour le patient [43–45].
Traitement préventif
De nombreuses études ont été publiées afin d'essayer de mon-
trer qu'un traitement préventif chez des patients à risque pour-
rait diminuer l'incidence des candidémies et donc la mortalité.
Une méta-analyse de toutes ces études a été effectuée [46].
Quelle que soit la modalité de traitement, aucun impact sur la
mortalité n'a été démontré alors qu'une diminution de 50 % des
infections fongiques est rapportée [46]. Donc pour le moment,
le traitement préventif en réanimation n'est pas recommandé.
Pronostic
Le pronostic des candidémie n'est pas très bon. En effet, la
mortalité varie entre 25 % et 50 % en fonction des souches en
cause [7]. L'impact le plus faible sur la mortalité est lié à C. para-
psilosis (25 %) et le plus fort à C. Krusei (50 %). Les candidémies
à C. parapsilosis sont essentiellement liées aux cathéters et ont
un bon pronostic dès que le cathéter est enlevé. Cependant,
celles à C. krusei surviennent le plus souvent chez des patients
immunodéprimés, transplantés d'organe et ont donc un impact
important compte tenu des pathologies sous-jacentes. Les
autres espèces ont un taux moyen de mortalité identique
à 38 %.
Aspergilloses invasives
Épidémiologie et définitions
L'incidence des aspergilloses pulmonaires invasives (API) en
réanimation ne cesse d'augmenter ces dernières années, et
plus particulièrement chez les patients non immunodéprimés.

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Mais l'incidence réelle reste assez faible entre 4 % et 6 % des
patients de réanimation. Récemment, dans des populations
ciblées comme la COVID-19, des incidences jusqu'à 25,1 %
ont été rapportées [47]. La répartition des souches n'est pas
la même en réanimation qu'en dehors de la réanimation. En
réanimation, 93 % des souches cultivées sont des Aspergillus
fumigatus [48]. Cette proportion baisse à 80 % en dehors de la
réanimation avec d'autres souches comme A. niger (6 %),
A. flavus (4 %), A. nidulans (3 %), A. terreus (2 %) [49]. La
sensibilité aux antifongiques de ces souches est très différente.
Un classement des aspergilloses en réanimation a été proposé
[50] car les critères retenus pour les patients immunodéprimés
s'appliquaient mal aux patients de réanimation. Cependant, il
persiste les 3 entités suivante : aspergillose invasive prouvée
(diagnostique histologique), présumée (associations de 4 fac-
teurs : culture pulmonaire positive, signes cliniques, images
radiologiques et facteurs liés à l'hôte) ou colonisation respira-
toire aspergillaire (1 critère sur les 4 n'est pas présent). Lors des
épidémies de grippe H1N1 et plus tard de COVID-19, de nou-
velles définitions spécifiques ont été développées (IAPA pour la
grippe H1N1 [51] et CAPA pour la COVID-19 [52]).
Facteurs de risque
Le principal facteur de risque historique était l'immunodépres-
sion sévère des patients ayant une atteinte hématologique.
Mais la prophylaxie antifongique ciblée utilisée chez ces
patients a diminué l'incidence des API. D'autres critères liés
à l'hôte sont apparus comme le patient porteur d'une broncho-
pneumopathie obstructive, le patient VIH, le transplanté
d'organe solide, le patient cirrhotique ou l'hépatite alcoolique
aiguë, plus généralement le patient de réanimation avec un
sepsis sévère, les patients sous ECMO [53]. . . La grippe H1N1 et
la COVID-19 ont fait exploser le nombre d'API en réanimation.
Deux études rapportent presque 15 % d'API chez des patients
cirrhotiques en réanimation [54,55]. Certaines structures ont
désormais plus de cas d'API en réanimation chez des patients
non immunodéprimés qu'en hématologie.
Stratégie diagnostique
La stratégie diagnostique n'est pas simple et repose sur un
faisceau d'arguments. L'examen clinique n'est pas d'une grande
aide au diagnostic. Il existe deux grandes formes d'API en
réanimation : les API angio-invasives qui se rencontrent essen-
tiellement chez les patients neutropéniques et les API trachéo-
bronchiques chez les non-immunodéprimés [56]. En ce sens, la
fibroscopie bronchique peut-être d'une grande aide en retro-
uvant des plaques pseudomembraneuses, des bouchons de
mucus d'Aspergillus, des ulcérations bronchiques ou des zones
de nécroses avec invasion localisée [57]. Le scanner thoracique
peut retrouver des images typiques pour les formes angio-
invasives (halo, croissant gazeux) mais beaucoup moins typi-
ques pour les formes trachéobronchiques (nodules centro-lobu-
laires avec aspect d'arbres en bourgeons, condensations péri
tome xx > n8x > xx 2024
7
Revue
bronchiques) [58]. Les performances des prélèvement mycolo-
giques sont nettement meilleures dans les formes trachéobron-
chiques que les formes angio-invasives [58].
Le dosage du galactomannane dans le sérum est utilisé depuis
longtemps chez les patients neutropéniques avec un seuil
1
[59]. Mais ce test n'est pas sensible chez les non-neutropéni-
ques car les polynucléaires neutrophiles empêchent le passage
du compartiment pulmonaire au compartiment sanguin. C'est
pourquoi le dosage du galactomannane dans le lavage bron-
choalvéolaire a été proposé (avec un seuil
1) et est inter-
prétable chez tous les patients [59]. La PCR quantitative permet
aussi de bien différentier les patients infectés des patients
colonisés [60]. L'association de ces 2 examens est probablement
la plus intéressante avec des valeurs prédictives négatives
à 100 % quand ils sont négatifs et des valeurs prédictives
positives à 88 % quand les 2 sont positifs [61]. Les dernières
recommandations de l'EORTC concernant ces deux examens sont
présentées dans le tableau IV [62].
Prise en charge thérapeutique
Les dernières recommandations européennes placent le vori-
conazole et l'isavuconazole en grade A1 [63]. Ces deux médi-
caments ont reçu leur AMM avec 2 grandes études randomisées
contrôlées. L'amphotéricine B liposomale a reçu un grade B2
[63]. Le problème du voriconazole est lié à une variabilité
pharmacocinétique importante entre les patients imposant
des dosages réguliers. En effet, il existe une relation entre le
taux sérique bas et l'échec thérapeutique [64]. Et par ailleurs, il
existe aussi une relation directe entre les taux sériques élevés et
la toxicité [64]. Il a été montré une augmentation de la résis-
tance aux azolés passant de 3,5 % des souches en 2015 [65]
à 6,1 % en 2022 [66]. Près de la moitié de ces souches résis-
tantes sont isolées de l'environnement. Ceci est probablement
lié à la consommation importante d'antifongiques azolés
comme pesticides dans le monde agricole.
Pronostic
Le pronostic des API en réanimation n'est pas bon avec des taux
de mortalité de 45 % [49]. Ces chiffres sont encore plus élevés
TABLEAU IV
Recommandations de l'EORTC concernant le galactomannane et la
PCR pour le diagnostic d'aspergillose pulmonaire invasive
Galactomannane PCR
Un sérum
1 2 PCR positives dans le sérum
Un LBA
1 2 PCR positives dans le LBA
Un sérum
0,7 et un LBA
0,8 1 PCR positive dans le sang
et 1 PCR positive LBA
Un LCR
1
LBA : lavage bronchoalvéolaire ; LCR : liquide céphalorachidien.
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Revue
TABLEAU V
Classification diagnostic des pneumocystoses en fonction des données de la PCR quantitative dans le lavage bronchoalvéolaire et le taux
de 1,3-ß D glucane sérique

PCR quantitative
7

10 copies/mL 105–107 copies/mL  105 copies/mL

1-3-ß-D Glucane
> 400 pg/mL PCP probable PCP possible PCP possible

80–400 pg/mL PCP probable PCP possible Colonisation

 80 pg/mL PCP possible Colonisation Pas de PCP

PCP : pneumocystose.

quand on regarde l'épidémie de COVID-19, allant jusqu'à 62 %
de mortalité [47]. Par ailleurs, les formes trachéobronchiques
semblent avoir un pronostic plus défavorable que les formes
angio-invasives [56].
Autres infections fongiques invasives
Pneumocystoses
L'incidence globale des pneumocystoses prouvées augmente
depuis les années 2010 [67]. L'épidémiologie change aussi
puisque ce sont très majoritairement des patients non VIH avec
tous les autres modes d'immunodépression : maladies héma-
tologiques, tumeurs solides, anomalies immunologiques, trans-
plantés, médicaments immunosuppresseurs [67]. . . En
réanimation, seulement 8,8 % des pneumocystoses sont diag-
nostiquées chez des patients VIH positifs [68]. Le diagnostic de
pneumocystose repose sur des données d'immunodépression
liées à l'hôte, des signes cliniques et radiologiques évocateurs,
et des éléments microbiologiques [69]. Le diagnostic d'infection
prouvée repose sur l'isolement de Pneumocystis jirvovecii au
microscope en utilisant des colorations spécifiques. Une pneu-
mocystose probable va être diagnostiquée en fonction du nom-
bre de copies en PCR quantitative sur le lavage
bronchoalvéolaire et du taux de 1,3-ß-D glucane sérique
(tableau V) [70,71]. La prise en charge thérapeutique n'a pas
beaucoup évolué et consiste à utiliser du cotrimoxazole (20 mg/
kg/j) en première intention [72]. En cas d'intolérance ou d'effet
secondaire, il est possible d'utiliser la pentamidine (4 mg/kg/j),
l'association primaquine (30 mg/j) plus clindamycine
(600 mg  3/j) ou l'atovaquone (750 mg  3/j) [72]. L'adjonc-
tion de corticoïdes n'a pas montré son efficacité chez les patients
non VIH [73]. La mortalité en réanimation reste élevée aux
alentours de 50 % [68].

TABLEAU VI
Posologies des différents antifongiques utilisables en fonction de la pathologie à traiter

Candidose invasive API Mucormycose

Amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j 3–5 mg/kg/j 10 mg/kg/j

Fluconazole 800 mg charge puis 400 mg/j – –

Voriconazole 6 mg/kg/12 h à j1 puis 4 mg/kg/12 h 6 mg/kg/12 h à j1 puis 4 mg/kg/12 h –

Isavuconazole Pas d'AMM 200 mg  3/pendant 48 h puis 200 mg/j 200 mg  3/pendant 48 h
puis 200 mg/j

Posaconazole Pas d'AMM 300 mg  2 à j1 puis 300 mg/j 300 mg  2 à j1 puis 300 mg/j

Caspofongine 70 mg dose de charge puis 70 mg/j 70 mg dose de charge puis 70 mg/j –

si poids
80 kg, sinon 50 mg/j si poids
80 kg, sinon 50 mg/j
Anidulafongine 200 mg dose de charge puis 100 mg/j 200 mg dose de charge puis 100 mg/j –

Micafongine 100 mg/j 100 mg/j –

API : aspergillose pulmonaire invasive ; AMM : autorisation de mise sur le marché.

tome xx > n8x > xx 2024

8
 Pour citer cet article : Soulier-Zaninka Q, et al. Infections fongiques en réanimation. Anesth Reanim. (2024), https://doi.org/
10.1016/j.anrea.2023.11.003

Anesth Reanim. 2024; xx: xxx

Mucormycoses
Les mucormycoses sont des infections rares qui représentent
3 % des infections fongiques invasives [1]. Les trois principaux
facteurs de risque sont les maladies hématologiques (50 %), le
diabète (23 %) et le traumatisme (18 %) [74]. Cette pathologie
a eu une recrudescence avec l'épidémie de COVID-19 [75]. Les
principales souches responsables sont Rhizopus spp (43 %),
Mucor spp (9 %), Lichtheimia corymbifera (4 %) [76]. Les
formes cliniques sont variées et peuvent donner des atteintes
pulmonaires (plutôt chez les patients immunodéprimés ou la
COVID-19), rhino-orbito cérébrales (plutôt chez les patients dia-
bétiques) et des fasciites nécrosantes (plutôt chez les patients
traumatisés) [77]. Le diagnostic est difficile et souvent retardé. Il
repose sur la mise en évidence de la souche en microscopie lors
de biopsies ou de prélèvement profonds. La PCR quantitative
(qui ne couvre pas toutes les espèces) peut être d'une grande
utilité car elle est en moyenne positive 4 jours avant le premier
prélèvement ou l'histologie positive [78]. Le traitement repose
sur la chirurgie en urgence pour les formes rhino-orbito céré-
brales, et les fasciites nécrosante associée à l'amphotéricine B
liposomale à 10 mg/kg/j [77]. Un relais peut être effectué par
Revue
l'isavuconazole ou le posaconazole [77]. Les posologies des
différents antifongiques utilisables sont exposées dans le
tableau VI. La mortalité varie entre 40 et 80 % en fonction
des maladies sous-jacentes.
Conclusions
Les infections fongiques invasives représentent une part de plus
en plus importante des infections graves en réanimation. L'épi-
démiologie et les facteurs de risques changent et il faut que le
clinicien intègre ces données afin d'y penser devant un patient
qui a un syndrome infectieux non expliqué. La biologie a fait
d'énorme progrès qu'il convient d'utiliser pour améliorer le
diagnostic et la prise en charge précoce. Mais il faut aussi
connaître les limites de ces nouveaux examens. Le traitement
médical a peu évolué ces dernières années, mais de nouvelles
molécules sont en phase 3 avec des spectres très intéressant sur
des champignons difficiles à traiter [79].
Déclaration de liens d'intérêts : HD a reçu des honoraires pour participer
à des boards d'expert, à des conférences de Pfizer, MSD, Gilead,
Mundipharma.
QSZ, TK, GB, CV, PT déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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