10-014-E-10

Incidentalomes surrénaliens
M. Haissaguerre, A. Tabarin

Résumé : Les incidentalomes surrénaliens sont des masses surrénaliennes découvertes fortuitement lors
d’un examen d’imagerie abdominale. Il s’agit d’une pathologie fréquente intéressant au moins 4 % des
patients âgés de plus de 50 ans et bénéficiant d’un scanner abdominal. Dans un contexte endocrinolo-
gique, il s’agit le plus souvent de tumeurs bénignes et non sécrétantes du cortex surrénalien qui n’évoluent
pas. Les modalités des investigations à réaliser, les indications opératoires et les modalités du suivi font
toujours débat mais ont été revues par la Société européenne d’endocrinologie. La philosophie de ces
recommandations dont s’inspire largement cette revue est de privilégier le bilan initial pour statuer sur
les indications thérapeutiques à l’issue de celui-ci en réduisant les investigations et suivis inutiles tout en
n’ignorant pas les étiologies menaçantes.
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Mots-clés : Scanner surrénalien ; Adénome cortical ; Phéochromocytome ; Corticosurrénalome malin ;

Métanéphrines ; Freinage dexaméthasone ; Chirurgie surrénalienne ; Recommandations

Plan Les deux principaux problèmes soulevés par la découverte d’un

incidentalome surrénalien sont l’indication de l’exérèse chirurgi-
■ Introduction : définition et enjeux des incidentalomes cale et, en l’absence d’intervention, les modalités et le rythme de
surrénaliens 1 la surveillance. L’indication opératoire est principalement condi-
tionnée par la nature de la lésion. Les incidentalomes surrénaliens
■ Épidémiologie des incidentalomes surrénaliens 1 répondent à de multiples étiologies (Tableau 1) mais leur exérèse
■ Étiologies des incidentalomes surrénaliens 2 chirurgicale n’est impérative qu’en cas de tumeur sécrétante ou
■ Examens morphologiques utiles au diagnostic étiologique des de suspicion de carcinome primitif (lorsque celle-ci reste techni-
incidentalomes surrénaliens 2 quement possible). La prévalence de ces entités est minoritaire
Signes caractéristiques en imagerie tomodensitométrique (TDM) au sein des incidentalomes surrénaliens et un bilan étiologique
et/ou en imagerie par résonance magnétique (IRM) pour de est donc nécessaire avant toute décision thérapeutique [1, 2] . Si
rares lésions 2 une minorité d’incidentalomes surrénaliens justifie une exérèse
Différencier les adénomes corticosurrénaliens bénins des chirurgicale, on conçoit qu’il puisse être nécessaire de surveiller
autres étiologies d’incidentalomes 2 ceux laissés en place afin d’apprécier l’évolution de leur taille et
Autres examens d’imagerie pour caractériser la nature des l’apparition éventuelle d’une sécrétion, et qu’une exérèse récusée
incidentalomes surrénaliens 4 initialement à juste titre puisse être indiquée secondairement.
■
Les modalités du bilan initial des incidentalomes et de la sur-
Examens biologiques utiles au diagnostic étiologique des
veillance des tumeurs non opérées publiées sont extrêmement
incidentalomes surrénaliens 5
variables [2–5] . Même si les données de la littérature ne permettent
Phéochromocytomes 5
pas de répondre à ces questions dans la perspective d’une prise
Adénome de Conn 6
en charge « fondée sur les preuves », les données disponibles
Adénome cortisolique 6
sur ces lésions ont sensiblement évolué ces dernières années. La
Arguments endocriniens en faveur d’un carcinome primitif 8
démarche globale exposée ici est largement inspirée des recom-
■ Cas particuliers des incidentalomes surrénaliens bilatéraux 8 mandations de la Société européenne d’endocrinologie (ESE) [2] .
■ Traitement des incidentalomes surrénaliens 8
■ Évolution et suivi des incidentalomes surrénaliens non opérés 8
Suivi des incidentalomes et néoplasie 8  Épidémiologie
Suivi des incidentalomes et hyperfonction endocrinienne 9
■
des incidentalomes surrénaliens
Conclusions 9
La prévalence des incidentalomes surrénaliens dans la littéra-
ture dépend de la taille retenue comme pathologique et de la
nature de l’examen radiologique utilisé. Il apparaît légitime de ne
retenir que les tumeurs de plus de 1 cm de grand axe, des lésions
 Introduction : définition de plus petite taille étant peu susceptibles de correspondre à des
et enjeux des incidentalomes entités délétères, et ce y compris chez les patients ayant un cancer
évolutif qui sont classiquement exclus de la définition des inci-
surrénaliens dentalomes [6] . Dans les séries nécropsiques, des incidentalomes
surrénaliens sont retrouvés chez environ 2 % des patients et cette
Le terme « incidentalome » surrénalien est un néologisme dési- prévalence moyenne augmente avec l’âge, l’existence d’une obé-
gnant une masse surrénalienne découverte fortuitement lors d’un sité, d’un diabète ou d’une hypertension artérielle (HTA). Il en
examen d’imagerie abdominale. est de même dans les séries radiologiques avec une prévalence

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 31 > n◦ 1 > janvier 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(19)83573-4

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 10-014-E-10  Incidentalomes surrénaliens
médiane de 4 % vers l’âge de 50 ans chez les patients ayant béné-
ficié d’un scanner abdominal [2, 5, 7, 8] . Ceux-ci sont extrêmement
rares chez l’enfant et l’adolescent. Dans environ 80 % des cas, les
incidentalomes surrénaliens sont unilatéraux.
 Étiologies des incidentalomes
surrénaliens
Les incidentalomes surrénaliens répondent à de multiples étio-
logies (Tableau 1). Leur fréquence varie selon l’environnement
dans lequel ont été explorés les patients.
Dans plusieurs compilations de la littérature incluant de nom-
breux patients non sélectionnés, la majorité des incidentalomes
surrénaliens sont des lésions bénignes non sécrétantes avec une
médiane de 60 % d’adénomes corticosurrénaliens non sécrétants,
de 7 % de phéochromocytomes, de 8 % de corticosurrénalome
malin, de 5 % de métastases et de 2 % d’adénomes de Conn [2] .
La prévalence des lésions préoccupantes sur le plan hormonal et
tumoral augmente évidemment dans les séries chirurgicales aux
dépens de celle des adénomes corticaux non secrétants qui est
réduite à 38 % [2] . Cependant, une méta-analyse de la littérature
visant à estimer la prévalence de ces différentes étiologies dans
un recrutement « endocrinologique » et chez des patients sans
néoplasie évolutive retrouve une prévalence médiane de 88 % de
tumeurs bénignes non fonctionnelles dominées par les adénomes
du cortex surrénalien, 3 % de phéochromocytomes et environ 2 %
de corticosurrénalome malin [1] . Cette épidémiologie particulière
a été un élément fondateur des recommandations de l’ESE [2] .
Dans les séries ayant méticuleusement exclu les patients aux
antécédents néoplasiques, les métastases isolées des glandes sur-
rénales ne représentent que 0,4 % des cas [9] . Dans une étude
comportant plus de 1600 patients porteurs de carcinomes divers,
une tumeur surrénalienne était présente chez 5,8 % d’entre eux
lors de leur présentation initiale mais elle n’était radiologique-
ment isolée que dans 0,2 % des cas [10] . L’atteinte surrénalienne
était bilatérale et il existait des symptômes cliniques permettant
de suspecter une néoplasie sous-jacente. La probabilité qu’un inci-
dentalome surrénalien isolé soit une métastase unique révélant un
carcinome surrénalien est donc exceptionnelle.
 Examens morphologiques utiles
au diagnostic étiologique
des incidentalomes surrénaliens
La stratégie d’exploration paraclinique dans le cadre de la
recherche d’une lésion néoplasique ou sécrétante est exposée
ici. Celle-ci est dominée par l’imagerie surrénalienne et un
choix d’examens biologiques pertinent. Les lésions préoccupantes
justiciables d’une exérèse étant très minoritaires, la démarche
intellectuelle guidant le spécialiste est d’éliminer par un bilan
étiologique pertinent ces entités plutôt que d’avoir une attitude
proactive et multipliant de manière extensive les bilans pour les
rechercher. En dehors du bilan paraclinique, il convient de rap-
peler l’importance de l’anamnèse et de l’examen clinique qui
rechercheront :
• des antécédents personnels néoplasiques (cf. supra) ;
• une pathologie familiale ou associée orientant vers un
syndrome de prédisposition génétique aux tumeurs surréna-
liennes ;
• des signes cliniques évoquant une néoplasie sous-jacente ou
une hypersécrétion surrénalienne (syndrome de Cushing, HTA,
hyperandrogénie).
Signes caractéristiques en imagerie
tomodensitométrique (TDM)
et/ou en imagerie par résonance magnétique
(IRM) pour de rares lésions
C’est le cas des myélolipomes, des kystes et des hématomes sur-
rénaliens. La densité spontanée élevée d’un hématome récent est
2 EMC - Endocrinologie-Nutrition
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Tableau 1.
Étiologies des incidentalomes surrénaliens.
Tumeurs corticales
Adénomes :
- hyperplasie nodulaire (dont bloc enzymatique en CYP21)
- carcinome
Tumeurs médullaires
Phéochromocytome : ganglioneurome, ganglioneuroblastome,
neuroblastome
Autres tumeurs
Myélolipome :
- lipome
- lymphome, hémangiome, angiomyolipome, hamartome
- liposarcome, myome, fibrome, neurofibrome, tératome
Kystes et pseudokystes
Hématome et hémorragie
Infections, granulomatoses (dont tuberculose)
Métastases, lymphomes, leucémies
Masses extrasurrénaliennes
Diverticules digestifs
Queue du pancréas, kystes et tumeurs du rein, rate accessoire, lésions
vasculaires
caractéristique en TDM, mais elle décroît en quelques heures. Un
scanner à distance peut confirmer le diagnostic en montrant la
régression de l’hématome et l’absence de lésion tissulaire sous-
jacente. En IRM, le signal en T1 et T2 reflétant la présence de
méthémoglobine est caractéristique mais persiste et peut per-
mettre d’affirmer le diagnostic d’hématome.
Les myélolipomes sont des tumeurs bénignes composées
d’éléments histologiques de la moelle osseuse. La présence de
graisse mature est facilement reconnue sur le scanner et l’IRM, du
fait d’une densité ou d’un signal caractéristique. Les calcifications
sont visibles également dans plus de 20 % des cas.
Les kystes surrénaliens sont rares. On distingue les kystes endo-
théliaux et épithéliaux parasitaires et post-traumatiques. Ils sont
généralement uniloculaires. La densité spontanée est hydrique
mais l’élément caractéristique est l’absence complète de rehaus-
sement de la lésion après injection de produit de contraste.
L’épaisseur de la paroi est le plus souvent inférieure à 3 mm, et
cet élément doit être présent pour que la bénignité de la lésion
puisse être affirmée.
Différencier les adénomes corticosurrénaliens
bénins des autres étiologies d’incidentalomes
Le scanner joue un rôle fondamental dans cette différenciation.
Scanner
La taille de la lésion est un paramètre probabiliste important
pour le diagnostic étiologique puisque, au-delà de 6 cm, la pro-
portion de tumeurs malignes est de 25 %, alors qu’elle est de 6 %
pour les masses de 4 à 6 cm et de moins de 2 % pour les masses
de moins de 4 cm [8] .
Au-delà de la taille, l’analyse de la densité spontanée est un
des critères d’analyse étiologique les plus robustes [11] . Cepen-
dant, le plus souvent l’incidentalome surrénalien est découvert
au cours d’un scanner injecté, en général avec un délai de 60 à
90 secondes après l’injection (temps portal), ce qui impose de
refaire des coupes sans injection. Sur les coupes non injectées,
la mesure densitométrique doit être effectuée sur une lésion non
calcifiée et homogène, sans quoi cette analyse est caduque. Elle
est faite grâce à la mise en place d’une région d’intérêt circulaire
sur la coupe passant par le plus grand diamètre et incluant une
surface d’au moins de la moitié aux deux tiers du volume de la
lésion. Cette mesure densitométrique de densité spontanée per-
met d’identifier les adénomes riches en lipides. Ainsi, au-dessous
du seuil de 10 UH, la bénignité est quasi certaine, avec une spé-
cificité de l’ordre de 98 % [11, 12] (Fig. 1). Cependant, avec cette

Figure 1. Incidentalome surrénalien gauche de 35 mm caractéristique
d’un adénome avec une densité spontanée basse inférieure à 10 UH.
approche, environ 30 % des adénomes pauvres en lipides sont
ignorés. Dans certaines séries, l’association à une taille de moins
de 4 cm permet de relever le seuil maximal de densité spontanée
à 20 UH sans altérer la spécificité et le risque de méconnaître une
lésion délétère [13] . Dans une large série publiée de 253 incidenta-
lomes recrutés dans un environnement « endocrinologique », une
densité spontanée inférieure à 15 UH est associée à la bénignité
avec une spécificité de 100 % [14] . Ainsi en est-il de l’association
d’une taille inférieure à 40 mm et d’une densité inférieure à
20 UH [14] .
Autres outils d’imagerie surrénalienne
Plusieurs outils d’imagerie peuvent être utilisés lorsque la nature
de la lésion ne peut être déterminée par le scanner non injecté :
• l’analyse du rehaussement de la masse après injection permet
de calculer les paramètres du wash-out qui traduit le relargage
du produit de contraste iodé par la tumeur. L’injection de pro-
duit de contraste doit être au minimum de 1 mg d’iode/kg et les
acquisitions effectuées à 60–90 secondes, puis 10 à 15 minutes
après l’injection. Les mesures de densité sont réalisées sur la
même zone que sur les coupes sans injection. Les valeurs mesu-
rées sont le pourcentage du wash-out absolu (WA) calculé par
l’équation : WA = [P – R / P – S] × 100 où P est la valeur du rehaus-
sement à 60–90 secondes, R la valeur de rehaussement retardé
à 10 ou 15 minutes et S la densité mesurée sans injection. Le
pourcentage de wash-out relatif est WR = (P – R / P) × 100. Ce
paramètre n’impose pas de connaître la valeur de la densité
sans injection et la considère a priori comme égale à 0, ce qui
n’est pas toujours exact mais a l’avantage de pouvoir être réa-
lisé sur un examen réalisé uniquement après injection. L’étude
du wash-out après injection est utile pour faire le diagnostic
d’adénome pauvre en lipides et donc de densité spontanée éle-
vée. Il existe dans ce cas un wash-out important après injection
qui est indépendant du contenu lipidique des adénomes. Diffé-
rentes séries permettent de retenir les valeurs minimales de 40 %
pour le wash-out relatif et 60 % pour le wash-out absolu pour
pouvoir porter le diagnostic d’adénome avec une spécificité de
100 % [5, 11, 14–16] . Fait essentiel, certains phéochromocytomes
très vascularisés peuvent avoir des valeurs de wash-out supé-
rieures à ses seuils [14] ;
• IRM : elle est moins fréquemment la modalité de découverte
d’un incidentalome surrénalien. Les données de la littérature
sont moins nombreuses que celles concernant le scanner et les
séquences utilisables sur les différentes machines très variées.
Du fait de leur contenu hydrique, les métastases surréna-
liennes, les carcinomes et les phéochromocytomes présentent
typiquement un hypersignal en séquences pondérées T2. De
nombreuses exceptions ont été décrites. Les séquences de type
phase-opposition de phase (imagerie de déplacement chimique
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Incidentalomes surrénaliens  10-014-E-10
Figure 2. Phéochromocytome bénin droit de 51 mm de découverte
fortuite fixant le 18-FDG (18-fluorodésoxyglucose) – SUVmax (maximum
standardized uptake value) : 6,9 ; rapport SUV lésion/foie : 1,9 (A, B).
ou chemical shift) présentent un intérêt particulier dans la
caractérisation des adénomes. Elles fournissent des images cor-
respondant à la soustraction (opposition de phase) et à la
sommation (phase) du signal des protons de la graisse et de
l’eau. L’analyse de la spécificité paraît bonne, avec toutefois la
réserve de protocoles variables [11] . Plusieurs études ont montré
qu’il existait une étroite corrélation entre la densité en TDM et
le signal en opposition de phase, laissant supposer que la valeur
de l’IRM pratiquée en seconde intention sur les masses de den-
sité supérieure à 10 UH était limitée. Un résultat sans ambiguïté
en faveur d’un adénome à l’IRM ne nécessite donc pas la réali-
sation d’un scanner. Cet examen peut aussi être envisagé en cas
d’impossibilité de réaliser une TDM avec injection de produit
de contraste iodé ;
• imagerie fonctionnelle par tomographie par émission de posi-
tons (TEP) au 18-FDG (18-fluorodésoxyglucose) : son utilisation
plus récente repose sur la captation accrue du traceur dans
les masses malignes. Celle-ci n’est cependant pas spécifique
et peut se voir dans les phéochromocytomes (bénins ou
malins) (Fig. 2), les lésions bénignes (hyperplasie surrénalienne
macronodulaire) ou dans des pathologies inflammatoires (sar-
coïdose, granulomatose). Plusieurs publications ont évoqué
l’intérêt de la détermination de la mesure de l’intensité de
fixation (SUV : standard uptake value) de la tumeur sur-
rénalienne comparativement à celle du foie pour faire le
diagnostic de carcinome primitif surrénalien [11, 17–20] avec
une sensibilité de l’ordre de 90 %. Ces séries, le plus sou-
vent rétrospectives et ne s’intéressant toutefois qu’à un petit
nombre d’incidentalomes et de carcinomes primitifs, mettent
en évidence une élévation du ratio de fixation SUV masse
surrénalienne/foie très fréquente dans les carcinomes et une
minorité d’adénomes bénins. La valeur prédictive négative de
3
 10-014-E-10  Incidentalomes surrénaliens
A B
l’examen permet donc d’exclure la possibilité de corticosurréna-
lome malin (CSM) en cas d’incidentalome de nature douteuse
(Fig. 3A, B).
Quel examen d’imagerie choisir en cas de masse
indéterminée au scanner non injecté ?
Une méta-analyse exigeante des performances des outils évo-
qués ci-dessus atteste que la plupart des études concernant les
modalités d’imagerie autres que l’analyse de la densité sponta-
née sont de qualité médiocre ou biaisées. De plus, les critères
radiologiques ont principalement été étudiés pour différencier les
adénomes des métastases et peu de séries sont fondées sur une
analyse des incidentalomes [11] .
Malgré une pratique fréquente, il est donc difficile de proposer
de choisir une exploration de seconde intention plutôt qu’une
autre dans le cadre d’une « médecine fondée sur les preuves ».
Ainsi, en cas de tumeur de nature incertaine, les recommandations
de l’ESE suggèrent la discussion de trois attitudes possibles au sein
d’une équipe experte :
• réaliser une imagerie de seconde intention (TDM avec étude du
wash-out ; TEP-scan au 18-FDG) ;
• réaliser un nouveau scanner après six mois d’intervalle afin
de dépister une augmentation de taille (arbitrairement définie
comme > 20 % et plus de 5 mm) qui suggérerait une masse à
opérer pour vérification histologique (Fig. 4) ;
• opérer le patient sans plus attendre, et ce d’autant plus que
l’incidentalome est volumineux (> 4 cm) et que le patient est
jeune.
Cas particulier des patients aux antécédents
de cancer en rémission et place de la biopsie
surrénalienne
Par définition, les masses découvertes lors du bilan d’extension
d’une néoplasie extrasurrénalienne évolutive ne sont pas des
incidentalomes. Cependant, un incidentalome peut être décou-
vert chez un patient ayant un antécédent néoplasique considéré
comme étant en rémission. La lésion est suspecte d’être d’origine
métastatique dans un contexte de mélanome, de lymphome, de
cancer bronchique ou du sein, et à un moindre degré d’un cancer
du rein, des ovaires ou du côlon. Chez ces patients, la préva-
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Figure 3.
A. Incidentalome surrénalien bénin gauche aty-
pique (grande taille [55 × 39 mm], hétérogène
au scanner, de densité spontanée à 25 UH) ne
fixant pas le 18-FDG (18-fluorodésoxyglucose)
(SUVmax [maximum standardized uptake value] :
2,5 [inférieure à la fixation hépatique]).
B. Incidentalome surrénalien de 103 × 88 mm
hétérogène de densité spontanée à 28 UH
au scanner, fixant intensément le 18-FDG
(18-fluorodésoxyglucose) (SUVmax [maximum
standardized uptake value] : 23,2 ; rapport
SUV lésion/foie : 5,9) et correspondant à un
corticosurrénalome.
lence des métastases varie de 25 à 73 % [7, 8] . Le plus souvent,
l’atteinte surrénalienne est bilatérale et associée à d’autres méta-
stases évidentes. L’analyse du scanner non injecté joue là encore
un rôle d’orientation étiologique fondamental. S’il révèle un adé-
nome surrénalien typique, il n’est pas nécessaire d’aller plus loin
dans les investigations. En cas de lésion d’origine indéterminée,
les différents scénarios évoqués ci-dessus sont envisageables mais
la TEP-scan au 18-FDG a une place privilégiée en seconde inten-
tion [2, 19] . L’examen de référence « historique » pour mettre en
évidence le caractère métastatique d’une masse surrénalienne est
la biopsie réalisée sous guidage scanographique par voie posté-
rieure directe à gauche ou trans-hépatique à droite. Elle présente
une excellente sensibilité et spécificité pour faire la distinction
entre masse d’origine surrénalienne ou non. La fréquence des
complications majeures de la biopsie (hématomes surrénaliens,
pneumo- et hémothorax) est de l’ordre de 3 % [21] . En revanche,
les performances de la biopsie pour le diagnostic de carcinome
primitif sont médiocres avec une sensibilité de seulement 70 % et
peuvent être dangereuses, exposant au risque d’essaimage le long
du trajet de l’aiguille de biopsie [2, 21] . Les recommandations de
l’ESE sont donc de ne réaliser celle-ci que lorsque la mise en évi-
dence du caractère métastatique de la lésion surrénalienne modifie
la prise en charge globale du patient. Dans tous les cas, un phéo-
chromocytome doit obligatoirement être éliminé biologiquement
au préalable.
Autres examens d’imagerie pour caractériser
la nature des incidentalomes surrénaliens
Scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine
(MIBG)
La MIBG s’accumule généralement de façon intense dans les
granules de sécrétion des phéochromocytomes. Étant donné,
d’une part, la relative rareté des phéochromocytomes dans le
contexte des incidentalomes et, d’autre part, l’excellente sensibi-
lité diagnostique des dérivés méthoxylés sanguins et/ou urinaires,
la réalisation d’une scintigraphie à la MIBG est recommandée :
• en cas d’élévation nette des dérivés méthoxylés, pour
rechercher en préopératoire des arguments en faveur de phéo-
chromocytomes multiples et/ou malins ;

Mars 2015
Juillet 2006
18 mm; 28 UH
Figure 4.
A. Incidentalome surrénalien bénin non sécrétant, caractéristique au scanner (21 × 7 mm avec une densité spontanée à –3 UH) ; le suivi scanographique qui
montre une taille stable pendant deux ans est inutile.
B. Incidentalome surrénalien mesurant initialement 18 mm, avec une densité spontanée à 28 UH, donc non typique d’un adénome et responsable d’un
hyperaldostéronisme primaire. Le suivi scanographique pendant un an montre une majoration de taille et l’exérèse de la lésion révèle un rare cas de
corticosurrénalome malin de petite taille.
• avant la chirurgie d’une masse de nature indéterminée au scan-
ner (et donc non adénomateuse) avec des dérivés méthoxylés
limites ou variables lors des prélèvements répétés (Fig. 5).
Scintigraphie au iodométhylnorcholestérol
(Norchol® )
L’iodométhylnorcholestérol (Norchol® ) est un analogue du
cholestérol radiomarqué qui s’accumule dans le cortex surréna-
lien, en partie sous l’influence de l’adrénocorticotrophine (ACTH)
hypophysaire. L’examen est réalisé après une préparation pour
protéger la glande thyroïde. La scintigraphie peut être réalisée
sous forme d’examen tomoscintigraphique couplé à un scanner
de repérage (SPECT/CT). L’utilisation de la scintigraphie pour éli-
miner une masse maligne qui ne fixerait pas n’a plus cours en
2019. Si la scintigraphie a pu jouer un rôle dans l’identification
et la caractérisation des adénomes secrétant le cortisol de manière
autonome [22, 23] , celle-ci n’est réalisée à ce titre que de manière
exceptionnelle du fait de sa lourdeur méthodologique et de son
coût.
 Examens biologiques utiles
au diagnostic étiologique
des incidentalomes surrénaliens
Les incidentalomes surrénaliens peuvent entraîner une hyper-
sécrétion de stéroïdes ou de catécholamines. La mise en
évidence d’une anomalie hormonale est une étape importante
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Incidentalomes surrénaliens  10-014-E-10
Novembre 2016 Novembre 2017
A
Février 2007 Août 2007 B
25 mm; 34 UH 31 mm; 32 UH
de l’exploration initiale pour le diagnostic de nature d’un inci-
dentalome. Des tumeurs sécrétantes peuvent être diagnostiquées
par l’exploration biologique chez des patients dont la sympto-
matologie clinique est modeste. Cela justifie donc une recherche
biologique systématique minimale quelles que soient les données
cliniques. Les explorations biologiques minimales dont la réali-
sation est systématiquement recommandée [2, 4] sont rapportées
dans le Tableau 2.
Phéochromocytomes
Le phéochromocytome doit être systématiquement recherché
devant tout incidentalome car il peut mettre en jeu le pronos-
tic vital spontanément, en cas d’intervention chirurgicale ou de
ponction de la lésion. Sa prévalence au sein des incidentalomes
est de l’ordre de 5 %. Si la recherche d’une HTA et de symptômes
paroxystiques classiques est fondamentale, le pléiomorphisme de
l’expression clinique des phéochromocytomes est cependant très
classique et cela semble être particulièrement le cas dans le cadre
des incidentalomes. Plusieurs séries rapportent que, dans envi-
ron 20 % des cas, le phéochromocytome découvert fortuitement
est asymptomatique et n’entraîne pas d’HTA (phéochromocytome
« silencieux ») [24, 25] . Le dosage des métanéphrines urinaires des
24 heures et/ou le dosage des méthoxyamines libres plasmatiques
sont recommandés. Cependant, les performances spécifiques de
ces marqueurs biologiques bien documentés dans les phéochro-
mocytomes patents [26] sont moins bonnes pour ceux découverts
fortuitement et silencieux sur le plan tensionnel du fait d’un
équipement enzymatique chromaffine déficient [25] . Dans cer-
taines séries, près de 20 % des phéochromocytomes incidentaux
5
 10-014-E-10  Incidentalomes surrénaliens

A B
Figures 5.
A. Phéochromocytome gauche découvert fortuitement et cliniquement silencieux de 50 × 56 × 40 mm (densité spontanée à 41 UH). La concentration des
métanéphrines plasmatiques est ambiguë, mais la tumeur fixe intensément le traceur spécifique qu’est la MIBG (méta-iodo-benzylguanidine).
B. Les clichés corps entier de la scintigraphie au méta-iodo-benzylguanidine permettent de montrer que la lésion surrénalienne est isolée.

Tableau 2.
Examens biologiques minimaux recommandés (consensus de la Société française d’endocrinologie et de la Société européenne d’endocrinologie).
Incidentalome unilatéral
Biologie basique : glycémie à jeun, kaliémie
Dépistage systématique du phéochromocytome : dérivés méthoxylés urinaires/24 h ou méthoxyamines libres plasmatiques
Dépistage systématique d’une hypersécrétion de glucocorticoïdes : test de freinage à la dexaméthasone « minute » (1 mg)
Dépistage « sélectif » d’une hypersécrétion de minéralocorticoïde
Uniquement chez un patient présentant une hypertension artérielle et/ou une hypokaliémie : rénine et aldostérone plasmatique
Dépistage « sélectif » d’une hypersécrétion d’androgènes
Uniquement si lésion suspecte d’être un corticosurrénalome (aspect radiologique) ou en cas d’hyperandrogénie : SDHEA, testostérone (chez la femme)
Dépistage « sélectif » d ’une hypersécrétion de précurseurs
Le dosage systématique de 17-OH-progestérone n’est pas recommandé, son élévation traduisant plus souvent un déficit enzymatique intratumoral que
génétique constitutionnel. Uniquement si lésion suspecte d’être un corticosurrénalome (aspect radiologique) : 17-OH-progestérone, composé S, DOC
Incidentalome bilatéral
Aux explorations d’un incidentalome unilatéral sont ajoutés dans les investigations systématiques d’un incidentalome bilatéral :
- un test au synacthène ordinaire avec dosage du cortisol à la recherche d’une insuffisance surrénalienne
- un dosage d’ACTH plasmatique matinal à la recherche d’une insuffisance surrénalienne
- un test au synacthène avec dosage de la 17-OH-progestérone. Si le taux de 17-OH-progestérone est élevé, une étude du gène CYP21 est préconisée

SDHEA : déhydroépiandrostérone ; 17-OH-progestérone : 17-hydroxyprogestérone ; DOC : déoxycorticostérone ; ACTH : adrénocorticotrophine.

et normotendus avaient des métanéphrines normales. Le dosage Adénome de Conn

de la chromogranine A n’est pas envisagé en routine et ses per-
formances dans ce contexte ne sont pas connues. L’imagerie
conventionnelle participe également au diagnostic des phéochro-
mocytomes puisque la densité spontanée de la lésion est toujours
supérieure à 10 UH [13, 14, 27] . La réalisation d’une scintigraphie à
la MIBG n’est pas justifiée lors de l’évaluation initiale des inci-
dentalomes car il s’agit d’une procédure lourde et coûteuse. Elle
peut être réalisée une fois le diagnostic de phéochromocytome
posé même si elle n’apporte souvent pas d’information supplé-
mentaire [28] . Elle peut être discutée en cas de doute diagnostique
et en particulier chez un patient que l’on doit opérer d’une masse
surrénalienne de nature indéterminée et présentant des ano-
malies évocatrices de phéochromocytomes au scanner. En effet,
quelques études suggèrent que des manifestations hémodyna-
miques bruyantes peuvent apparaître lors de l’exérèse chirurgicale
des phéochromocytomes silencieux [29] . Dans le doute, il est égale-
ment important de prévenir l’équipe chirurgicale et anesthésique
afin que toutes les précautions soient prises de manière anticipa-
toire.
L’adénome de Conn a une prévalence très faible, de l’ordre
de 1 % au sein des incidentalomes surrénaliens [1, 30] . Les recom-
mandations actuelles sont d’évaluer le rapport aldostérone/rénine
plasmatique devant tout patient hypertendu indépendamment de
sa kaliémie [31] . Cela est également le cas devant une hypokaliémie
sans hypertension à la recherche d’un hyperminéralocorticisme
orientant vers une tumeur d’origine corticale. En revanche, cette
évaluation n’est pas justifiée en l’absence d’hypokaliémie et chez
un patient normotendu.
Adénome cortisolique
La recherche d’un adénome cortisolique repose en première
intention sur l’examen clinique à la recherche des stigmates du
syndrome de Cushing. Néanmoins, cette entité est rare compara-
tivement à celle des adénomes produisant du cortisol de manière
autonome mais avec une faible intensité [1] . La production de cor-
tisol est ainsi insuffisante pour entraîner un syndrome de Cushing

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clinique et biologique patent mais peut freiner à des degrés varia-
bles l’activité de l’axe corticotrope et de la surrénale controlatérale
comme cela est évident lors de la scintigraphie surrénalienne
à l’iodocholestérol [23, 32] . Cette entité est désignée par plusieurs
vocables, le plus fréquemment utilisé en France étant celui d’« adé-
nome cortisolique infraclinique » (ACIC). Leur prévalence varie
entre 5 et 12 % des incidentalomes [1, 2, 30, 32, 33] .
Les ACIC posent trois problèmes que sont les critères précis de
leur diagnostic, leur retentissement somatique et l’attitude théra-
peutique à adopter. Ceux-ci ont été spécifiquement abordés dans
les recommandations de l’ESE.
Le degré d’autonomie et d’intensité sécrétoire des ACIC est
excessivement variable d’une tumeur à l’autre, ce qui explique
la variabilité des critères utilisés pour retenir ce diagnostic [33, 34] .
Deux éléments sont importants à signaler dans l’approche biolo-
gique de ces lésions. L’étendue du spectre d’activité biologique des
ACIC explique l’absence fréquente de concordance entre les résul-
tats de l’exploration de l’axe corticotrope. Les critères classiques de
l’adénome cortisolique patent sont ainsi souvent pris en défaut :
ainsi, le cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures n’est élevé que
dans moins de 15 % des cas d’ACIC [34] et le taux plasmatique
d’ACTH matinal peut être dans les valeurs basses mais non effon-
dré chez un patient qui présente une insuffisance corticotrope lors
de l’ablation de la surrénale tumorale [35] . Notons que l’utilisation
du cortisol salivaire vespéral n’offre pas des performances inté-
ressantes dans le contexte des incidentalomes [36] même si une
sécrétion cortisolique nocturne accrue peut être mise en évidence
par des prélèvements sanguins ou salivaires itératifs [37] . Il est éga-
lement important de garder à l’esprit les limites dans la fiabilité de
l’analyse biologique hormonale pour des valeurs diagnostiques de
cortisol post-freinage ou d’ACTH matinal basses proches des seuils
de détection des dosages [38] . Enfin, à ces difficultés diagnostiques
s’ajoute le caractère fluctuant des anomalies biologiques de l’axe
corticotrope dans le temps chez environ un tiers des patients et
qui peut amener à diagnostiquer différemment la lésion comme
ACIC ou adénome non secrétant [23, 39] .
Pour leur dépistage, le consensus de la Société française
d’endocrinologie publié en 2008 propose la réalisation d’un frei-
nage « minute » par la dexaméthasone avec un seuil de cortisol
après freination de 1,8 ␮g/l ou 50 nmol/l [4] . Ce seuil offre
une sensibilité maximale pour dépister une sécrétion cortisolique
pathologique même minime. L’abaissement du seuil critique du
freinage minute augmente les faux positifs du test mais ceux-ci
sont bien moins fréquents dans l’exploration d’un incidentalome
que dans la population générale [40] . Les recommandations de
l’ESE rejoignent ces propositions et visent à diminuer le nombre
d’investigations complémentaires chez ces patients présentant des
anomalies biologiques de faible intensité qui exposent au risque
de faux positif. Ainsi, la recherche d’un ACIC doit être systé-
matique mais repose sur la réalisation du seul test de freinage
minute à la dexaméthasone en première intention. Son inter-
prétation ne doit pas se faire de manière dichotomique mais
graduelle. Il est ainsi proposé d’utiliser la classification simplifiée
suivante :
• absence d’autonomie sécrétoire en cas de cortisolémie post-test
inférieure à 50 nmol/l ;
• possible autonomie sécrétoire en cas de cortisolémie comprise
entre 51 et 139 nmol/l ; et
• autonomie sécrétoire vraisemblable en cas de cortisolémie supé-
rieure à 139 nmol/l.
L’exploration ultérieure recommandée dépend, d’une part, de
cette classification selon l’intensité de l’autonomie sécrétoire
et, d’autre part, du contexte clinique. Aucun bilan corticotrope
complémentaire n’est justifié en cas de freinage satisfaisant.
À l’opposé, en cas d’autonomie sécrétoire vraisemblable, il est
recommandé de procéder à un bilan cortisolique complémentaire
par une équipe experte (CLU des 24 heures, ACTH plasma-
tique, etc.) afin de documenter l’intensité de la sécrétion. En
cas d’autonomie sécrétoire possible, ce bilan complémentaire
n’est réalisé que chez des patients présentant des comorbidités
potentiellement attribuables à un hypercortisolisme (HTA, dia-
bète sucré, ostéoporose, etc.). En cas d’impossibilité de réaliser le
test de freinage minute à la dexaméthasone du fait d’interférences
médicamenteuses par exemple, on peut envisager de réaliser un
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Incidentalomes surrénaliens  10-014-E-10
test de freinage standard. Certains auteurs ont évoqué l’intérêt du
dosage de la déhydroépiandrostérone (SDHEA) dans cette indica-
tion mais cette investigation se limite à la difficulté d’avoir des
normes de références fiables, notamment dans les valeurs basses
chez les sujets âgés [41] .
Malgré une sécrétion cortisolique minimale, la question de
savoir si les ACIC ont un impact clinique est une notion capi-
tale qui conditionne l’indication de leur exérèse chirurgicale. Fait
essentiel, de nombreuses études de suivi montrent que l’évolution
vers un syndrome de Cushing patent concerne au plus 3 % des
patients [2] . La question est donc celle de l’impact délétère de
l’hypercortisolisme a minima. Plusieurs études ont montré la fré-
quence particulière de l’obésité, l’intolérance aux hydrates de
carbone et l’HTA dans cette population [34] . Plusieurs études cas
témoin ont mis en évidence une augmentation de la prévalence
des anomalies métaboliques du syndrome métabolique (détério-
ration de la tolérance aux hydrates de carbone, hyperinsulinisme,
diminution du taux d’HDL [high density lipoprotein]-cholestérol
et augmentation du taux de triglycérides) chez les patients por-
teurs d’ACIC comparativement à celles de sujets témoins appariés
sur l’âge et l’indice de masse corporelle [42, 43] . Une augmenta-
tion significative de la graisse abdominale a même été démontrée
chez les patients porteurs d’incidentalomes au scanner dès que
la cortisolémie post-freinage dépasse le seuil de 50 nmol/l [44] .
Une étude transversale de cohorte suggère qu’il existe un gra-
dient croissant dans la prévalence, l’intensité des facteurs de risque
cardiovasculaire et le retentissement cardiovasculaire chez les
patients porteurs d’incidentalomes surrénaliens depuis l’adénome
non sécrétant jusqu’à l’ACIC [45] . Deux études de suivi impo-
santes par leur effectif et leur durée renforcent l’hypothèse d’un
effet délétère de l’hypercortisolisme a minima [46, 47] . Celles-ci
objectivent une augmentation des événements cardiovasculaires,
voire de la mortalité cardiovasculaire chez les patients porteurs
d’ACIC comparativement aux patients porteurs d’incidentalomes
considérés comme non sécrétants. Fait remarquable, cette aug-
mentation du risque cardiovasculaire semble se dessiner dès lors
que la cortisolémie post-freinage dépasse le seuil de 50 nmol/l
et est maximale au-delà de 140 nmol/l. Dans une des études, ce
risque cardiovasculaire est potentialisé par les autres facteurs de
risque cardiovasculaires mais demeure indépendant pour la seule
valeur de cortisolémie post-freinage, ce qui soulève la possibilité
d’une responsabilité physiopathologique propre du cortisol [47] .
L’étude de l’évolution des paramètres métaboliques et vascu-
laires après exérèse des ACIC est indispensable pour conclure
sur leur potentiel délétère. Peu d’études d’intervention ont été
publiées. L’une d’entre elles, médicale, met en évidence chez
cinq des six patients étudiés une réduction de l’insulinorésistance
à la suite de l’administration de faibles doses de mifépristone
qui bloque l’activation du récepteur des glucocorticoïdes. Les
études chirurgicales publiées à ce jour ne comportent que peu
de cas, sont rétrospectives et portent donc vraisemblablement
sur des patients sélectionnés. Elles sont également critiquables
eu égard aux critères diagnostiques d’ACIC qui sont variables, à
l’évaluation imprécise des facteurs de risque cardiovasculaires et
comorbidités et à l’absence fréquente de groupe contrôle. Cela
interdit donc toute conclusion définitive. La série méthodolo-
giquement la mieux réalisée quoique rétrospective supporte la
notion d’un effet délétère tensionnel et métabolique des ACIC qui
s’améliore après chirurgie [48] . Une méta-analyse fait état, avec un
niveau de preuve faible (cf. supra), d’un effet bénéfique significatif
de la chirurgie sur l’HTA et le diabète sucré chez respectivement
61 % et 52 % des patients. La perte pondérale intéressant 45 %
des patients obèses n’est pas considérée comme significative [49] .
Deux éléments particuliers méritent d’être évoqués : les béné-
fices de l’exérèse sont excessivement variables d’un individu à
l’autre et ce bénéfice est parfois noté chez des patients porteurs
d’incidentalomes considérés comme des adénomes a priori non
sécrétants. Ces constatations pourraient illustrer l’extrême varia-
bilité de la sensibilité au cortisol d’un individu à l’autre mais
compliquent l’identification des patients qui pourraient bénéfi-
cier d’une intervention et suggèrent qu’une approche au cas par
cas, encore subjective, intégrant les paramètres cliniques, hormo-
naux et leur évolutivité est indispensable en attendant les résultats
d’études prospectives menées à long terme.
7
 10-014-E-10  Incidentalomes surrénaliens
Le risque osseux associé aux ACIC a été moins documenté. Dans
une série transversale, la prévalence des microfractures vertébrales
est considérablement accrue chez les patients porteurs d’un ACIC
comparativement à des patients présentant un incidentalome non
sécrétant [50] . Dans une étude de suivi de plus de 100 patients
pendant deux ans, l’incidence des nouvelles fractures est accrue
chez les patients porteurs d’ACIC comparativement à ceux pré-
sentant des incidentalomes non sécrétants [50] . Un seuil de cortisol
supérieur à 50 nmol/l après freinage minute est associé au risque
de développement de fractures [51] . Comme dans le syndrome
de Cushing, l’appréciation du risque fracturaire chez ces patients
est imparfaitement prédite par la mesure de la densité minérale
osseuse et serait améliorée par l’étude conjointe de la microarchi-
tecture osseuse [52] . Il convient de mentionner que les événements
fracturaires le plus souvent rapportés dans la littérature sont des
microfractures, détectables seulement par un examen minutieux
des clichés radiologiques de profil du rachis avec une mesure de la
hauteur des corps vertébraux et l’utilisation d’index de déforma-
tion qui sont peu compatibles avec une analyse clinique courante.
Arguments endocriniens en faveur
d’un carcinome primitif
Environ 60 % des carcinomes primitifs surrénaliens ou
corticosurrénalomes malins présentent des signes biologiques
d’hyperactivité endocrine [53] . La recherche d’un hypercorticisme
gluco- ou minéralocorticoïde fait partie intégrante du bilan
hormonal systématique des incidentalomes surrénaliens. Clas-
siquement, une élévation de la SDHEA plasmatique évoque la
malignité alors qu’un taux effondré est en faveur d’une lésion
bénigne. La valeur diagnostique du taux de SDHEA apparaît
cependant limitée car si aucun adénome ne présente de taux de
SDHEA élevé, plus de la moitié des adénomes bénins et un quart
des carcinomes présentent des valeurs « normales » de SDHEA [54] .
Le bilan biologique du corticosurrénalome malin (www.ensat.org)
comprenant notamment le dosage des androgènes (testosté-
rone, DHA ou SDHA) ou de précurseurs (17-hydroxyprogestérone,
composé S, DOC [déoxycorticostérone]) n’est donc pas systé-
matique mais réalisé en fonction des données radiologiques,
cliniques et du bilan biologique systématique lorsqu’une tumeur
corticosurrénalienne maligne est suspectée. La mise en évidence
d’un profil biologique particulier des CSM lorsque l’on analyse
l’ensemble des stéroïdes éliminés dans un simple échantillon
urinaire par spectrométrie de masse de constitue une voie de
recherche intéressante [55] .
 Cas particuliers
des incidentalomes surrénaliens
bilatéraux
La démarche à adopter devant des incidentalomes bilatéraux
est globalement semblable à celle décrite pour les masses unila-
térales. Certaines étiologies (Tableau 1) détruisant les surrénales
entraînent une insuffisance surrénalienne qui mérite d’être dépis-
tée précocement à l’aide d’un test de stimulation au synacthène
ordinaire (250 ␮g) sur la cortisolémie ainsi qu’un dosage sanguin
d’ACTH. L’insuffisance surrénalienne oriente prioritairement vers
des métastases ou plus rarement vers une tuberculose, un lym-
phome ou des hématomes.
La recherche d’un bloc enzymatique congénital en
21-hydroxylase est systématique par le dosage de la 17-
hydroxyprogestérone couplé au test au synacthène. Plusieurs
travaux ont fait état de la fréquence des masses surrénaliennes
dans le déficit congénital en 21-hydroxylase atteignant parfois
82 % des individus [56] . Les lésions classiquement bilatérales et de
taille modérée sont supracentimétriques dans la moitié des cas. En
cas d’élévation des taux de 17-hydroxyprogestérone, une étude
génétique est proposée avant de pouvoir retenir le diagnostic de
déficit enzymatique génétique. Il convient de garder à l’esprit que
le déficit enzymatique peut également être fonctionnel et acquis
comme l’évoque la normalisation biologique après exérèse de
certains incidentalomes unilatéraux [8] .
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La prévalence d’un hypercortisolisme a minima serait plus fré-
quente en cas d’incidentalomes bilatéraux [57, 58] .
 Traitement des incidentalomes
surrénaliens
L’indication d’exérèse chirurgicale d’un incidentalome est déci-
dée de manière pluridisciplinaire après la réalisation du bilan
morphologique et biologique recommandé et éventuellement
après un certain temps de suivi. Les principales indications sont
les incidentalomes sécrétant de manière patente (phéochromocy-
tome, adénome de Conn ou adénome cortisolique) et les tumeurs
malignes ou à risque de l’être. La taille ne constitue pas en soi
un argument d’indication chirurgicale. Cependant, la probabilité
de carcinome primitif augmentant avec le diamètre de la lésion,
les indications sont donc larges pour les tumeurs de taille supé-
rieures à 4 cm en particulier en cas de lésion de nature incertaine
au scanner.
Au-delà des critères tenant à la nature sécrétoire et/ou histolo-
gique de l’incidentalome, il est également important de considérer
divers critères tenant au patient lui-même tels que l’âge, les
comorbidités et l’espérance de vie, l’accessibilité à une équipe
chirurgicale entraînée, etc.
Lorsque l’exérèse de l’incidentalome est décidée, il est habi-
tuel d’avoir recours à une approche laparoscopique qui permet
un abord trans- ou rétropéritonéal. L’intérêt de la laparoscopie est
de permettre une récupération plus rapide du fait de la réduction
des douleurs et de l’iléus réflexe postopératoires. Il est important
de ne pas « étendre » les indications de résection chirurgicale des
incidentalomes en dépit des indéniables progrès de la chirurgie
de ces lésions car cette chirurgie garde une morbidité faible mais
incompressible.
En cas de carcinome primitif, la discussion de l’abord chirurgical
à ciel ouvert ou par voie cœlioscopique est au-delà des objectifs
de ce manuscrit [2] .
Les précautions classiques de l’anesthésie et de la chirurgie du
phéochromocytome ne sont pas abordées ici mais l’importance
de sa recherche avant toute chirurgie d’incidentalome est rap-
pelée [25, 29] . Il faut insister également sur l’intérêt de prescrire
largement de l’hydrocortisone en période péri- et postopératoire
pour les adénomes corticaux même apparemment non sécrétants.
Dans ces cas-là, une réévaluation de l’axe corticotrope à distance
de la chirurgie est nécessaire avant d’envisager un sevrage [59, 60] .
La question de l’exérèse chirurgicale des ACIC a été évoquée
plus haut. L’ESE recommande de les discuter au cas par cas dans
un contexte pluridisciplinaire et expert. De manière simplifiée,
l’indication chirurgicale est surtout retenue lorsqu’une autono-
mie sécrétoire patente est démontrée, d’une part, et si le patient
présente, d’autre part, des comorbidités susceptibles d’être engen-
drées par l’excès de cortisol (diabète sucré, HTA, ostéoporose, etc.).
En d’autres termes, les indications sont rares en cas de « possible
autonomie sécrétoire » et doivent à ce jour être exceptionnelles
en l’absence de retentissement clinique.
 Évolution et suivi
des incidentalomes surrénaliens
non opérés
Suivi des incidentalomes et néoplasie
L’intérêt du suivi morphologique peut être de rectifier un diag-
nostic initial d’adénome erroné devant une croissance tumorale
rapide [61] . Il est en effet supposé que l’absence de croissance
volumétrique au-delà de 12 [3] voire 18 mois [62] élimine le diag-
nostic de carcinome ou métastase surrénalienne. L’intérêt d’un
suivi radiologique est à mettre en balance avec les risques théo-
riques d’irradiation délétère liés à une surveillance trop poussée
et le risque de cancer surrénalien [1] .
La plupart des études de suivi souffrent de problèmes métho-
dologiques : caractère rétrospectif, caractérisation initiale des
tumeurs et modalités du suivi très variables, nombre de patients
 Incidentalomes surrénaliens  10-014-E-10

Figure 6. Arbre décisionnel. Démarche recom-

Incidentalome surrénalien mandée par l’European Society of Endocrinology.
TDM : tomodensitométrie ; ARP : activité de la
rénine plasmatique ; HTA : hypertension artérielle.
Évaluation parallèle

Malignité ? Hypersécrétion ?
TDM sans injection : densité spontanée, Signes cliniques sécrétion hormonale ?
homogénéité Test freinage minute à la dexaméthasone
Si doute : discuter autres imageries Métanéphrines plasmatiques/urinaires
ou suivi Ratio aldostérone/ARP si HTA

Objectif → établir diagnostic final

Discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire

Incidentalome non Adénome surrénalien Tumeur maligne ou Lésion indéterminée

sécrétant et aspect avec sécrétion tumeur sécrétante
bénin < 4 cm autonome de cortisol

Confrontation clinique Phéochromocytome, Bilan complémentaire

+ discussion en milieu adénome de Conn, ou chirurgie ou
spécialisé syndrome de surveillance
Cushing, cancer

Stop Chirurgie

modeste, ce qui pose un problème étant donné la rareté des carci-
nomes primitifs, la durée du suivi limitée aboutissant à une grande
variabilité dans les recommandations d’experts. Malgré un niveau
de preuve modéré, l’ESE a pu formuler des recommandations à la
suite de l’analyse de 24 études de cohortes relatant du suivi des
incidentalomes et totalisant plus de 2500 cas. Il ressort de cette
analyse que les masses bien caractérisées initialement au scanner
comme corticales et bénignes ne se transforment pas en carci-
nome même lorsqu’elles présentent une croissance volumétrique.
Dans une revue [63] regroupant 690 patients sur un suivi moyen
de trois ans, une augmentation de taille (> 1 cm de diamètre)
était retrouvée chez 8 % des patients mais les masses grossissantes
étaient bénignes sauf dans d’exceptionnels cas où la caractérisa-
tion initiale, notamment par scanner, n’évoquait pas un adénome
bénin [61] . Cela a été confirmé dans une large cohorte monocen-
trique coréenne [64] .
Le consensus suggère donc de ne pas réaliser de suivi d’imagerie
des lésions typiques d’adénome cortical mesurant moins de 4 cm.
La plupart des patients ayant des adénomes de plus de 4 cm sont
opérés et les données de suivi des volumineux incidentalomes
sont plus rares, quoique rassurantes quand les critères de bénignité
du scanner initial sont réunis.
Suivi des incidentalomes et hyperfonction
endocrinienne
Selon l’analyse de la littérature faite par les experts de l’ESE,
le risque cumulé de découvrir un adénome de Conn ou un phéo-
chromocytome ou de survenue d’un syndrome de Cushing patent
durant le suivi d’un adénome considéré initialement comme non
sécrétant est respectivement de 0,1, 0,4 et 0,3 % [2] . En cas de
bilan hormonal initial normal et dont il convient de rappeler
ici l’importance, il est donc excessivement improbable qu’une
sécrétion pathologique patente se développe durant le suivi. Il
est par conséquent suggéré de ne pas réaliser de suivi biologique
endocrinien systématique en cas de lésion non sécrétante lors
du bilan initial, les investigations ne devant être répétées en cas
d’apparition de manifestations cliniques évocatrices.
Pour ce qui est des ACIC, malgré une progression possible
du statut d’autonomie sécrétoire possible à patente [23, 45] , l’ESE
recommande chez les patients non opérés de surtout surveiller les
cibles tissulaires potentielles du cortisol telles que indice de masse
corporelle, tour de taille, pression artérielle, glycémie et hémoglo-
bine glyquée plutôt que de réaliser des bilans biologiques itératifs.
C’est donc surtout en cas de modification de l’éventuel retentis-
sement de l’hypercortisolisme a minima que l’on pratique une
réévaluation fonctionnelle de la lésion et que l’on rediscute éven-
tuellement de la chirurgie. Les recommandations de l’ESE allègent
donc le suivi par rapport à celui recommandé antérieurement par
d’autres sociétés savantes [3, 4] .
 Conclusions
Quelques points essentiels peuvent être dégagés actuellement :
• le caractère bénin et non sécrétant de la majorité des
incidentalomes recrutés dans un contexte « endocrinolo-
gique », ce qui justifie le caractère raisonné des investigations
complémentaires et la restriction des indications chirurgicales ;
• l’importance du bilan initial comprenant l’analyse scanogra-
phique sans injection et le bilan biologique systématique de
première intention (métanéphrines, test de freinage minute à
la dexaméthasone, ratio aldostérone/ARP [activité de la rénine
plasmatique] en cas d’HTA, ainsi que le dosage de la cortisolé-
mie matinale, de l’ACTH et de la 17-hydroxyprogestérone avant
et après l’injection de synacthène en cas d’incidentalomes bila-
téraux) :
• les recommandations de l’ESE vis-à-vis des ACIC qui :

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 10-014-E-10  Incidentalomes surrénaliens
◦ clarifient l’interprétation du test de freinage à la dexamétha-
sone,
◦ réduisent l’indication des explorations biologiques
complémentaires et itératives,
◦ associent les données cliniques au bilan hormonal dans le
choix thérapeutique,
◦ insistent sur la nécessité d’études prospectives randomisées
pour établir formellement la place de la chirurgie d’exérèse
dans les ACIC ;
• la réduction des procédures de suivi des incidentalomes bénins
et non sécrétants selon les recommandations de l’ESE ;
• la suggestion par l’ESE de discuter le dossier en panel expert
et multidisciplinaire lorsque la lésion n’est pas typique d’un
adénome cortical en TDM s’il existe des anomalies sécrétoires
et si une croissance volumétrique est constatée durant le suivi.
Un algorithme simplifié de la démarche recommandée par l’ESE
est représenté dans la Figure 6.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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luation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates
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Service d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques, Unité de soins normalisés Haut-Levêque, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Haissaguerre M, Tabarin A. Incidentalomes surrénaliens. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2020;31(1):1-11
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