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Anesthésie pour chirurgie thoracique

M. Le Guen, J. Fessler

Résumé : L’anesthésie pour chirurgie thoracique recouvre un certain nombre de spécificités qu’il convient
de connaître pour adapter la prise en charge des patients tout au long du périopératoire. Tout d’abord,
la réduction de la fonction respiratoire consécutive à une réduction du parenchyme requiert une évalua-
tion préopératoire de qualité pour déterminer l’opérabilité (évaluation du risque cardiaque, explorations
fonctionnelles respiratoires...) et pour limiter la morbimortalité postopératoire. Afin de faciliter le geste chi-
rurgical, une « immobilité » du parenchyme est obtenue par un contrôle des voies aériennes reposant sur
des techniques d’exclusion pulmonaire dont les modalités (sonde d’intubation double lumière, bloqueur
bronchique) seront adaptées au patient et au geste prévu. Dans tous les cas, un examen par fibroscopie
permet de qualifier la qualité du positionnement du dispositif choisi. Par ailleurs, un des objectifs majeurs
peropératoire est d’éviter la survenue de lésions alvéolaires par le recours à une stratégie ventilatoire pro-
tectrice, à la fois en ventilation bipulmonaire et en ventilation unipulmonaire, lors de la chirurgie. Enfin, la
phase postopératoire doit viser un retour à l’autonomie du patient rapide, et cela passe par une stratégie
de contrôle de la douleur optimale reposant principalement sur l’analgésie régionale périmédullaire ou
interfasciale ainsi que par la mise en œuvre de programmes de réhabilitation accélérée en postopératoire
ou d’optimisation multimodale préopératoire – « préhabilitation ». Cet article peut concerner d’autres
interventions (œsophagectomie, gestion d’hémoptysie) et est donc utile à tout praticien.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Anesthésie ; Ventilation unipulmonaire ; Intubation sélective ; Analgésie péridurale ;

Fonction respiratoire ; Réhabilitation postopératoire

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La principale cause de résection pulmonaire est le cancer bron-
■ Évaluation préopératoire en chirurgie thoracique 2 chopulmonaire, qui représente aujourd’hui près de 25 % des décès
Critères d’opérabilité 2 par cancer chez les femmes et plus de 30 % chez les hommes,
Éléments spécifiques de la consultation préopératoire 3 avec une survie à 5 ans globale inférieure à 15 %. Les can-
Éléments d’information à fournir 3 cers du poumon sont classés en deux grandes catégories : les
■ Conduite de l’anesthésie 4 carcinomes dits « non à petites cellules » (non-small cell lung
Monitorage 4 carcinomas), qui dérivent des cellules souches épithéliales de la
Agents anesthésiques 4 muqueuse bronchopulmonaire, et les carcinomes dits « à petites
Prophylaxie 4 cellules » (small cell lung carcinoma), qui regroupent plusieurs
Installation chirurgicale 4 catégories de cancers présentant des caractéristiques morpho-
Développement de la chirurgie vidéo et robot-assistée en logiques, histologiques et ultrastructurales communes, dont la
thoracique 5 présence de granules neurosécréteurs et une importante activité
mitotique. La prise en charge de ces carcinomes à petites cellules
■ Spécificités de l’anesthésie en chirurgie thoracique – exclusion
est plutôt chirurgicale, tandis que les carcinomes non à petites cel-
pulmonaire 5
lules sont traités par chimiothérapie en première intention. Ces
Rappel anatomique 5
derniers représentent 80 % des cas et incluent notamment les
Technique d’exclusion ou d’isolation pulmonaire 5
carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes (structure glan-
Ventilation unipulmonaire 7
dulaire) ou les carcinomes indifférenciés (carcinome à grandes
■ Gestion de la période postopératoire de chirurgie thoracique 8 cellules [1] . Si le tabac est le principal facteur de risque de can-
« Postopératoire » immédiat en salle de surveillance cer, d’autres facteurs ont été plus récemment impliqués (amiante,
postinterventionnelle 8 métaux lourds, pollution...). L’allongement de l’espérance de vie
Complications postopératoires retardées 11 et le tabagisme féminin laissent désormais envisager une augmen-
■ Réhabilitation postopératoire et préhabilitation 12 tation de l’incidence de cancer, tandis que la part de patients
Réhabilitation postopératoire 12 opérés ayant plus de 70 ans atteint déjà un tiers des cas [2, 3] . La
Préhabilitation 12 chirurgie thoracique est possible chez environ 10 % des diagnos-
■
tics de cancers bronchopulmonaires. Cette chirurgie est associée
Conclusion 13
à une mortalité postopératoire (> 2 % pour une lobectomie et

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 43 > n◦ 2 > avril 2023
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
Risque cardiaque
Oui Non
Négative
Exploration cardiaque VEMS, DLCO
Risque
Positive
contrôlé
Traitement d’épreuve Pic VO2
Risque < 35 %
persistant (< 10 ml min-1)
Sujets à haut risque postopératoire : traitements non chirurgicaux
Figure 1. Proposition de stratégie préopératoire de chirurgie d’exérèse pulmonaire (d’après Brunelli et al. [10] et modifiée). VEMS (ppo) : volume expiratoire
maximal par seconde (prédictif postopératoire) ; DLCO (ppo) : capacité de diffusion du monoxyde de carbone (prédictive postopératoire) ; VO2 (ppo) :
volume d’oxygène que l’organisme peut consommer (prédictif postopératioire).
davantage pour une pneumonectomie) et une morbidité (40 %)
élevées. Par conséquent, ces risques doivent être anticipés dès la
phase préopératoire [4, 5] .
Au cours des dernières années, les pratiques ont évolué rapi-
dement, avec d’importants changements, aussi bien techniques
que stratégiques. Ainsi, le développement de la chirurgie vidéo-
assistée (voire de la robot-chirurgie) réduit l’agression tissulaire
via des résections pulmonaires limitées pour préserver la capacité
respiratoire fonctionnelle. Enfin, d’un point de vue stratégique, la
place de la chimiothérapie néoadjuvante et la préparation préopé-
ratoire des patients sont des axes de travail forts. Ces éléments ont
conduit à modifier en partie la réflexion anesthésique pour pro-
mouvoir cette chirurgie mini-invasive via une réhabilitation du
patient la plus rapide possible [6, 7] , un meilleur contrôle de la dou-
leur, et permet de s’intéresser à des populations à plus haut risque
(sujets avec comorbidités majeures ou sujets âgés) pour lesquelles
la chirurgie n’est plus contre-indiquée. D’autres domaines plus
techniques évoluent, comme le choix des dispositifs d’exclusion
pulmonaire, la gestion des événements per- et postopératoires, et
la place éventuelle des assistances extracorporelles (non abordée
dans cet article) ou de l’habilitation pré-chirurgicale (« préhabili-
tation »).
 Évaluation préopératoire
en chirurgie thoracique
L’évaluation préopératoire doit permettre de situer le patient
entre deux risques : le risque à court terme de complications post-
opératoires (morbimortalité hospitalière) et le risque à long terme
d’une insuffisance respiratoire avec limitation fonctionnelle. Dans
ce contexte, les consultations chirurgicales et d’anesthésie pré-
opératoire interviennent généralement à la suite des réunions de
concertation pluridisciplinaires, une fois le bilan tumoral local
et d’extension réalisé, et elles sont un moment clé pour préci-
ser l’opérabilité et expliciter au patient la stratégie de prise en
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
2 > 80 %
1 < 80 %
> 75 % (> 20 ml min-1)
Résection
35–75 %
(10–20 ml min-1)
VEMSppo, DLCOppo
< 30 %
> 35 %
Pic VO2ppo
< 35 %
charge (douleur, transfusion et surveillance postopératoire). La
publication de recommandations autour du modèle de lobecto-
mie et le développement parallèle de « chirurgie moins invasive »
ont modifié la prise en charge préopératoire [8, 9] . L’anesthésiste-
réanimateur doit donc connaître les éléments de cette évaluation
pour éventuellement la compléter.
Critères d’opérabilité
L’évaluation préopératoire d’opérabilité a été largement simpli-
fiée, avec la publication d’un algorithme de décision européen,
qu’il convient d’adapter localement, en fonction des ressources
disponibles (Fig. 1) [10] . Le premier élément d’orientation est
la fonction cardiovasculaire stratifiée selon le Revised Cardiac
Risk Index (RCRI) ou désormais le Thoracic Revised Cardiac Risk
Index (Th-RCRI) [11] (Tableau 1). Ils évaluent le risque de compli-
cation majeure postopératoire (infarctus du myocarde, œdème
pulmonaire, fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque, bloc auricu-
loventriculaire) (Tableau 2) et déterminent la nécessité éventuelle
de recourir à des explorations cardiologiques complémentaires
lorsque l’index est supérieur à 2 pour le RCRI ou 1,5 pour le
Th-RCRI.
En cas de risque cardiaque faible, le deuxième temps de
l’évaluation s’intéresse à la fonction respiratoire. Idéalement, il
s’agit d’examiner conjointement la mesure du volume expiratoire
maximal par seconde (VEMS) par la technique de spirométrie for-
cée directe et la mesure de la capacité de diffusion du monoxyde
de carbone (DLCO). La première évalue les limitations de débits
(obstruction et réserve musculaire), tandis que la seconde éva-
lue la diffusion alvéolocapillaire et donc le système respiratoire
dans sa globalité (ventilation, diffusion, circulation, hémoglo-
bine) [12] . Des valeurs élevées (> 80 %) pour les deux composantes
permettent d’envisager n’importe quel type de résection chi-
rurgicale (de résection atypique à pneumonectomie). En cas de
valeur inférieure à 80 %, c’est l’épreuve d’effort avec mesure de
la consommation d’oxygène (VO2 max) qui permet d’avancer

Tableau 1.
Critères du (Thoracic) Revised Cardiac Risk Index (RCRI) (d’après Thomas et al. [11] ).
Paramètres RCRI
Chirurgie à haut risque : chirurgie intrathoracique,
intrapéritonéale, vasculaire ou supra-inguinale.
Antécédent de maladie coronarienne : IDM, ECG,
effort positif, angor, dérivés nitrés, onde Q à l’ECG
Antécédent d’insuffisance cardiaque
Antécédent d’AVC ou d’AIT
Traitement par insuline
Créatinine > 2 mg/dl ou 177 ␮mol/l
RCRI : revised cardiac risk index. Le score final est la somme des points obtenus ; Th-RCRI : thoracic revised cardiac risk index ; IDM : infarctus du myocarde ; ECG :
électrocardiogramme ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire.
Tableau 2.
Risque de complications majeures après chirurgie thoracique en fonction
du Th-RCRI.
Valeur de Th-RCRI % de complications majeures
0 1,5
0-1,5 5,8
2-2,5 19
> 2,5 23
Th-RCRI : thoracic revised cardiac risk index.
dans la décision d’opérabilité [13] . Une VO2 max inférieure à
10 ml.kg−1 .min−1 est considérée aujourd’hui comme limitante
et doit conduire à une préparation optimale du patient, afin
d’améliorer sa réserve fonctionnelle. La VO2 max reste la référence
pour déterminer la réserve cardiorespiratoire du patient, mais elle
peut être testée plus simplement : test de montée de marches ou
test de la navette [14] . Ils possèdent une bonne valeur prédictive
négative, en distinguant notamment les patients à bas risque res-
piratoire : une distance parcourue supérieure à 400 mètres en
6 minutes et un dénivelé de plus de 22 mètres (5 étages) cor-
respondent à une VO2 max > 15 ml.kg−1 .min−1 . Dans certaines
situations, il est possible de se guider par des valeurs prédictives de
DLCO ou de VEMS, en fonction de la taille de la résection estimée
(approche anatomique). Différentes méthodes de calcul existent,
avec toutefois un risque d’erreur lié à la part fonctionnelle du
segment considéré. En effet, il arrive que ces estimations sures-
timent l’incapacité fonctionnelle, car la zone de résection est déjà
non fonctionnelle en préopératoire. C’est notamment le cas chez
le patient BPCO [15] . Aussi, pour affiner ces estimations, se déve-
loppent les outils d’imagerie fonctionnelle, tels que le scanner
thoracique fonctionnel ou plus traditionnellement la scintigra-
phie ventilation-perfusion, qui permettent de quantifier l’impact
prévisible de la résection opératoire. Le risque d’une complica-
tion grave est très faible si le VEMS prédictif postopératoire est
supérieur à 40 %, il est quasi constant en deçà de 30 %, justifiant
alors une abstention chirurgicale (Fig. 1). Il convient de préciser
que l’absence d’opérabilité ne signifie pas contre-indication à la
chirurgie. En effet, il est possible de proposer, soit une technique
alternative (radiofréquence), soit un programme de préparation
physique permettant d’améliorer les performances respiratoires
dans un délai court (6-8 semaines). Ce reconditionnement pré-
opératoire (préhabilitation) a démontré un effet positif sur les
sensations de dyspnée, sur la capacité d’effort et sur la qualité
de vie. Toutefois, l’absence d’études randomisées sur la question
ne permet pas de conclure de façon certaine [16, 17] .
Éléments spécifiques de la consultation
préopératoire
Comme toute consultation d’anesthésie, l’anamnèse recher-
chera particulièrement :
• l’existence d’allergie ou d’intolérance alimentaire et médica-
menteuse ;
• une fragilité dentaire préexistante ;
• un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ;
EMC - Anesthésie-Réanimation
Anesthésie pour chirurgie thoracique  36-570-A-10
Points Paramètres Th-RCRI Points
1 Pneumonectomie 1,5
1 Antécédent de maladie coronarienne : IDM, ECG, 1,5
effort positif, angor, dérivés nitrés, onde Q à l’ECG
1 -
1 Antécédent d’AVC ou d’AIT 1,5
1 -
1 Créatinine > 2 mg/dl ou 177 ␮mol/l 1
• des critères prédictifs d’intubation difficile. En effet, le recours à
une sonde d’intubation double lumière requiert une exposition
glottique satisfaisante.
Une alternative dans les techniques d’exclusion pulmonaire
doit être anticipée dès la consultation (bloqueur bronchique ou
intubation orotrachéale vigile par fibroscopie avec sonde simple
puis échange sur guide pour une sonde double lumière...).
Les points clés de la consultation sont principalement la
recherche à l’anamnèse de l’existence de désordres spontanés
ou acquis de la coagulation, afin de préciser les explorations
complémentaires et les techniques d’analgésie (périmédullaire...).
On peut citer dans ce contexte un questionnaire simple de dépis-
tage de type HEMSTOP [18] .
Le second point est l’évaluation nutritionnelle, car le BMI
(body mass index, ou indice de masse corporelle [IMC]) est for-
tement associé à la survenue de complications postopératoires,
qu’il s’agisse de l’obésité (BMI > 35) mais aussi et surtout de la
« dénutrition », avec un doublement des complications postopé-
ratoires lorsque le BMI est inférieur à 17. Enfin, la consultation
d’anesthésie doit aborder la question du tabagisme [19] . L’arrêt
du tabac a généralement été obtenu dès le diagnostic de tumeur
pulmonaire posé. Si un sevrage d’au moins 4 semaines semble
intéressant à obtenir, ce délai ne doit pas retarder la chirurgie. En
effet, il n’y a pas d’argument pour penser qu’un sevrage du tabac
de moins d’un mois génère davantage de complications postopé-
ratoires que la poursuite d’un tabagisme actif. Les études sont le
plus souvent de mauvaise qualité méthodologique, comparant le
sevrage court à l’absence de tabagisme actif. Une méta-analyse
ainsi que des éditoriaux défendent le sevrage, quel que soit le
délai de la chirurgie [20] . Ainsi, une des missions des pneumo-
logues et des anesthésistes est de vérifier la mise en œuvre du
sevrage tabagique ou de la proposer au patient en son absence,
voire d’accompagner ce sevrage par une orientation vers des pra-
ticiens spécialisés en addictologie ou de proposer des substituts
nicotiniques et autres traitements substitutifs [21] .
Éléments d’information à fournir
Analgésie postopératoire
Un syndrome douloureux postopératoire est défini comme la
récurrence ou la persistance d’une douleur plus de deux mois
après une chirurgie, en l’absence de récidive de la maladie [22] . La
prévalence de ce syndrome reste une préoccupation majeure en
chirurgie thoracique, avec des taux compris entre 30 et 50 %, selon
les études [23] ,et un impact fonctionnel important à long terme. La
pathogénie de la douleur après une thoracotomie est plurifacto-
rielle et conduit à l’apparition de douleurs de type neuropathique
dans plus de 10 % des cas [23] . L’incision chirurgicale avec trau-
matisme nerveux (section de rameaux sensitifs, compression de
nerfs intercostaux par les écarteurs), la distension ligamentaire
par l’écartement intercostal et l’irritation de la plèvre pariétale
sont des événements traumatiques qui entraînent une réponse
inflammatoire aiguë pouvant conduire à une hypersensibilisa-
tion du système nerveux central responsable d’une hyperalgésie
secondaire. Ces douleurs chroniques postopératoires ont été
réduites par le développement de la chirurgie mini-invasive
3
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
vidéo ou robot-assistée (VATS ou RATS). Ces nouvelles méthodes
chirurgicales ont conduit à proposer des nouvelles techniques
analgésiques, souvent multimodale, associant largement anesthé-
sie locorégionale, recours aux anti-inflammatoires non stéroïdiens
(en l’absence de défaillance rénale préexistante et de désordres
de l’hémostase), et de la low opioid anesthesia (anesthésie a faible
recours aux opioïdes) [24] . L’analgésie péridurale ou le bloc para-
vertébral étagés sont les techniques analgésiques de première
ligne en cas de thoracotomie [9, 25] . En pratique, le cathéter est
inséré avant l’induction de l’anesthésie générale, par voie médiane
ou paramédiane, au plus proche du niveau métamérique de
l’incision (généralement entre T5 et T6). L’administration d’une
combinaison d’un anesthésique local avec un morphinique assure
l’analgésie la plus efficace [26] . Les effets indésirables sont classi-
quement la survenue d’une rétention aiguë d’urine, d’un prurit et
d’une hypotension orthostatique. La surveillance et l’adaptation
quotidienne du débit de l’administration sont impératives pour
limiter la survenue de ces événements et pour détecter éven-
tuellement des complications plus sévères, telles que l’abcès ou
l’hématome péridural [27] . L’incidence sur une série historique de
près de 8 000 patients pour toutes chirurgies confondues retrouve
40 événements totaux et plus particulièrement 5 événements en
chirurgie thoracique (3 infections systémiques et 2 abcès épidu-
raux sur 999 cathéters). Dans ce contexte, tout trouble moteur
nouveau doit conduire sans retard à la pratique d’une imagerie du
rachis thoracique, au mieux l’IRM. En cas de contre-indication à
l’analgésie péridurale ou en cas d’abord chirurgical réduit (scopie,
voire vidé-assisté), certaines équipes proposent le bloc paraver-
tébral dans ces situations, avec un profil de tolérance supérieur
(moins d’hypotensions artérielles, de nausées-vomissements et de
rétentions aiguës d’urine) [25] . La pose du cathéter se fait par un
abord postérieur, sous contrôle échographique, au niveau du liga-
ment costotransverse supérieur. Le cathéter peut également être
mis en place par le chirurgien juste avant la fermeture de la paroi
thoracique, sous contrôle de la vue complété d’une injection au
bleu de méthylène. Pour être efficace, il convient que la plèvre soit
respectée au cours de l’acte chirurgical et que les concentrations
d’anesthésiques locaux soit élevées. Dans ce cas, le risque prin-
cipal est la résorption systémique d’anesthésique local [28] . Ainsi,
en cas d’une analgésie locorégionale, une surveillance spécifique
à la recherche d’un bloc moteur ou d’une toxicité systémique est
nécessaire et implique la formation régulière du personnel infir-
mier. Le retrait des cathéters d’analgésie doit être envisagé dès J3
pour limiter les perfusions de longue durée. En ce qui concerne
l’analgésie péridurale, l’examen du point de ponction est quoti-
dien, du fait du risque d’abcès sous-cutané « évoluant » en abcès
péridural, et un examen neurologique biquotidien est recom-
mandé, à la recherche d’un bloc moteur qui n’a pas de raison
d’exister dans l’entretien de l’analgésie.
Risque de transfusion
La chirurgie thoracique fait partie des interventions à risque
hémorragique, du fait de la présence des gros vaisseaux (veines
caves et pulmonaires, artères pulmonaires ou aorte), et par consé-
quent le patient doit en être informé. Cette information orale sera
complétée d’une information écrite, conformément aux recom-
mandations.
Stratégie postopératoire
Il convient, dès la consultation d’anesthésie préopératoire,
d’informer le patient de la stratégie postopératoire envisagée. En
effet, s’agissant d’une chirurgie qualifiée de majeure, de la spé-
cificité du drainage thoracique ou des modalités d’analgésie, le
parcours postopératoire immédiat passe souvent par un service
de soins intermédiaires (soins continus ou intensifs).
 Conduite de l’anesthésie
Monitorage
Il est le plus souvent non invasif, sauf risque cardiovasculaire
particulier. Quelques particularités doivent être rappelées :
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
• la mesure continue de la SpO2 peut être faussement surestimée
par la présence de carboxyhémoglobine si l’opéré a fumé peu
de temps avant l’intervention ;
• la capnométrie nécessite une analyse critique. En effet, le
gradient entre pression télé-expiratoire de CO2 (PetCO2 ) et pres-
sion artérielle CO2 (PaCO2 ) peut être supérieur à 10 mmHg
lorsqu’il existe une bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive. De plus, le gradient varie durant l’intervention en fonction
du mode de ventilation (ventilation bi- ou unipulmonaire), de
l’état hémodynamique, voire de l’état fonctionnel du paren-
chyme, comme le démontre l’expérience de la transplantation
pulmonaire. Il ne faut donc pas modifier les constantes venti-
latoires à partir de la seule capnographie, même si on utilise la
FeCO2 mesurée après une expiration prolongée ;
• le monitorage de la profondeur d’anesthésie doit être recom-
mandé dans le cadre de ces chirurgies majeures chez des
patients âgés présentant de nombreuses comorbidités ;
• les indications de mise en place d’un cathéter artériel sys-
témique ou d’un cathéter artériel pulmonaire doivent être
discutées de la même façon que pour les autres types de chirur-
gie (risque hémorragique, insuffisance coronarienne, altération
de la fonction ventriculaire). Le clampage artériel pulmonaire
entraîne des conséquences hémodynamiques modestes qui ne
rendent pas nécessaire la mise en place d’un monitorage invasif
pour cette seule raison.
Agents anesthésiques
Une anesthésie avec des agents de courte durée d’action est pra-
tiquée en général pour permettre une extubation « sur table » en
fin d’intervention. Le protoxyde d’azote est à éviter, quelle que soit
la chirurgie, et particulièrement en cas de chirurgie thoracique, en
raison de bulles parenchymateuses ou de pneumothorax non/mal
drainé dont le volume et la pression vont augmenter. Le propo-
fol n’a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
(VPH), à l’inverse des halogénés. Toutefois, l’oxygénation est simi-
laire en ventilation unipulmonaire, que l’entretien de l’anesthésie
comprenne du propofol ou du sévoflurane, si ces deux agents sont
administrés à un niveau similaire de profondeur d’anesthésie [29] .
L’effet bronchodilatateur des halogénés est un argument en faveur
de leur emploi, associé à un profil pro-inflammatoire moindre que
le propofol, au cours de la ventilation unipulmonaire [30] . Toute-
fois, la mesure des concentrations expirées des agents volatiles est
nécessaire pour s’assurer du passage transalvéolaire, lequel peut
être pertubé en cas d’atteinte parenchymateuse et de ventilation
unipulmonaire.
La myorelaxation est indispensable pour éviter tout mou-
vement diaphragmatique lors de la dissection et en cas de
vidéothoracoscopie.
Prophylaxie
La chirurgie d’exérèse pulmonaire est considérée comme une
chirurgie propre contaminée (classe 2 d’Altemeier), du fait de
l’ouverture des bronches ou de la trachée. L’antibioprophylaxie
repose sur les céphalosporines de première génération, en
l’absence d’allergie. La prophylaxie de la maladie thromboem-
bolique est classique, avec pour seule particularité une fenêtre
thérapeutique lors de l’ablation d’un cathéter péridural.
Installation chirurgicale
La plupart des interventions sont réalisées en décubitus latéral
sur un billot thoracique, ce qui procure une très bonne exposi-
tion du hile. La vérification des différentes zones d’appui, de la
position des bras (étirement du plexus brachial), des perfusions et
de la pression artérielle sont primordiales avant l’incision, tout
comme l’installation d’un coussin placé sous la tête pour pré-
venir l’étirement des racines cervicales, l’occlusion des yeux. Il
faut enfin vérifier la symétrie des pouls radiaux pour dépister la
compression d’une artère axillaire.

Tableau 3.
Indications absolues ou relatives de l’exclusion pulmonaire (d’après Merli
et al. [31] ).
Indications peropératoires
Indications absolues Indications relatives
Vidéo-thoracoscopie, robot Chirurgie œsophagienne
chirurgie Anévrysme de l’aorte thoracique
Emphysème bulleux descendante
Lavage pulmonaire pour Chirurgie du rachis thoracique
protéinose alvéolaire
Indications peropératoires ou en réanimation
Indications absolues Indications relatives
Aucune Hémoptysie
Abcès controlatéral
→ Protéger d’une pathologie
controlatérale
Rupture bronchique
Fistule bronchopleurale
→ Permettre la ventilation/limiter
les fuites
Développement de la chirurgie vidéo
et robot-assistée en thoracique
Au cours des dernières années, l’utilisation du robot pour
assister la chirurgie mini-invasive est devenue de plus en plus
fréquente. Bien que le niveau de preuve soit insuffisant pour
défendre une supériorité de la thoracoscopie robot-assistée (RATS)
vis à vis de la vidéothoracoscopie (VATS), elle permet une plus
grande précision des gestes dans des espaces plus étroits, grâce à
une vision en 3D et à la mobilisation des instruments à 360◦ . Alors
que le chirurgien principal se trouve sur une console à distance
du champ opératoire, un deuxième chirurgien se trouve habillé
pour le changement des instruments et pour intervenir immédia-
tement en cas d’incident nécessitant le déverrouillage des bras du
robot et une conversion. L’anesthésie s’adapte à cette nouvelle
technique, et des précautions spécifiques doivent être connues.
En effet, l’encombrement du robot limite l’accès au patient, par-
ticulièrement l’accès aux voies d’abord vasculaires et aux voies
aériennes. Celles-ci doivent être minutieusement contrôlées après
l’installation définitive du patient. Une exclusion pulmonaire
médiocre ne pourrait pas être corrigée par la suite. Contraire-
ment à la VATS, où la cavité pleurale est égale à la pression
atmosphérique, la RATS crée une pression intrathoracique posi-
tive (5-10 cmH2 O) qui peut écraser les vaisseaux médiastinaux et
réduire le retour veineux ou augmenter la postcharge du ventri-
cule droit. Ce pneumothorax est obtenu par l’insufflation de gaz
carbonique, qui peut artificiellement augmenter la capnie. Une
dernière précaution est l’immobilité parfaite du patient pendant
la chirurgie, afin d’éviter toute lésion causée par un mouvement
involontaire du patient contre les instruments fixes du robot.
 Spécificités de l’anesthésie
en chirurgie thoracique –
exclusion pulmonaire
Les indications et la réalisation de l’exclusion pulmonaire
nécessaires à la ventilation unipulmonaire constituent les princi-
paux enjeux de l’intubation en chirurgie thoracique. Le contrôle
des voies aériennes nécessite ainsi la mise en place de sondes
d’intubation spécifiques pour permettre l’exclusion ou encore
« l’isolation » du poumon (Tableau 3).
Rappel anatomique
La trachée, d’une longueur moyenne comprise entre 11 et
13 cm, et d’un diamètre moyen de 2 cm, est orientée selon un
axe dirigé en bas et en arrière. La carène, en forme d’éperon fin, se
EMC - Anesthésie-Réanimation
Anesthésie pour chirurgie thoracique  36-570-A-10
Tableau 4.
Proposition de choix d’une taille de sonde à double lumière en fonction
des critères anthropométriques en unité French.
Sexe Taille (cm) Taille du tube double lumière
Femmes < 150 32
> 150 et < 160 35
> 160 37
Hommes < 160 37
> 160 et < 170 39
> 170 41
situe à environ 24 cm des arcades dentaires et donne les bronches
souches droite (avec une angulation faible, de l’ordre de 30◦ ) et
gauche (angulation plus marquée). La bronche souche gauche est
plus longue que la bronche souche droite, sans corrélation à la
taille de l’individu [32] . Les considérations anatomiques amènent
à plusieurs conséquences, si on choisit de mettre en place un tube
à double lumière (TDL) :
• privilégier la mise en place d’un tube à double lumière gauche,
car la « marge de sécurité » est plus importante à gauche qu’à
droite. Dès lors, un tube à double lumière gauche comporte peu
de risque d’obstruer l’orifice lobaire supérieur gauche, compa-
rativement à un tube à double lumière droit envers la bronche
lobaire supérieure droite ;
• savoir qu’il y a une grande variabilité interindividuelle des dia-
mètres bronchiques expliquant les échecs de choix du diamètre
du tube en fonction du sexe et de la taille du patient. Les don-
nées figurant sur le Tableau 4 ne sont qu’indicatives ;
• il existe une variabilité interindividuelle quant à la naissance de
la bronche lobaire supérieure droite. Dans près de 10 % des cas,
elle peut naître au niveau de la carène (carène dite trifurquée) ;
• il faut insister sur la nécessité d’une lecture préalable du
compte rendu de fibroscopie (existence d’une bronche tra-
chéale) et du scanner thoracique avant de faire le choix du mode
d’intubation. Dans l’avenir, les possibilités de reconstruction
3D vont permettre de réaliser « facilement » une fibroscopie vir-
tuelle, avec la possibilité de mesurer les diamètres bronchiques
et donc de prévoir le mode d’intubation idéal pour chaque
patient [33] .
Technique d’exclusion ou d’isolation
pulmonaire
Tubes à double lumière
Présentation
Ces sondes sont constituées par l’accolement de deux canaux,
l’un bronchique (code couleur bleu), incurvé au niveau dis-
tal, et l’autre trachéal (de couleur blanche), plus court. Chacun
des canaux est muni d’un ballonnet d’étanchéité. Les sondes
possèdent un mandrin facilitant leur passage dans la filière
pharyngolaryngée jusqu’aux cordes vocales. Un raccord double
spécifique et une pièce en Y permettent l’adaptation au respira-
teur. Il existe des sondes à double lumière droites ou gauches,
munies ou non d’un ergot qui vient se positionner sur la carène.
Les critères de choix vont prendre en compte le type de chirur-
gie, la taille du patient et les préférences locales, le plus souvent
pour ce qui est de l’ergot (Tableau 5).
Critères de choix
Le choix de la sonde double lumière se porte habituellement
sur un tube à double lumière gauche. En effet, le tube à double
lumière droit présente l’inconvénient du placement délicat de la
fenêtre du ballonnet bronchique en face de l’orifice de la bronche
lobaire supérieure droite, avec une marge de sécurité faible. La
mise en place d’un tube à double lumière droit est donc effectuée
en cas de lésion proximale de la bronche souche gauche et en
cas d’anomalie de la crosse aortique. Dans les autres cas, le TDL
gauche sera préféré.
Le choix de la taille de la sonde est très important : un tube
à double lumière de taille optimale est une sonde qui passe les
5
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
Tableau 5.
Résumé des indications de bloqueurs bronchiques.
Situation programmée Situation non programmée
Enfants avec taille < 140 cm Intubation difficile non prévue en
chirurgie thoracique
Intubation par fibroscopie pour Patient de réanimation déjà
critères de difficulté connus intubé nécessitant une exclusion
pulmonaire
Sympathectomie bilatérale (EZ Extubation prévue à risque faisant
blocker) préférer une sonde monolumière
Exclusion hypersélective d’un
lobe ou d’un segment
Chirurgie de l’œsophage
cordes vocales de manière non traumatique, qui progresse facile-
ment au cours de son insertion dans la trachée, qui entre dans
la bronche souche sans difficulté et qui permet un léger passage
d’air dans la trachée à ballonnet dégonflé. Les tubes trop larges
sont traumatiques (rupture bronchique) et entraînent le risque
d’une intubation trop proximale (par hernie du ballonnet bron-
chique dans la trachée entravant la ventilation de la bronche
souche opposée). Les tubes trop petits diminuent la qualité de
l’aspiration bronchique, comportent un risque barotraumatique
par surdistension du ballonnet bronchique, sont susceptibles de
se déplacer accidentellement et vont accroître l’auto-PEEP (positive
end expiratory pressure, ou pression expiratoire positive).
Contrôle du bon positionnement de la sonde double lumière
Le contrôle du bon positionnement de la sonde par fibro-
scopie bronchique doit être réalisé après l’intubation puis une
seconde fois après le positionnement en décubitus latéral, après
la mise en place du billot. L’extension de la tête peut entraîner
le recul de la sonde d’intubation et la flexion son avancement.
Cette pratique est préconisée dans les recommandations de socié-
tés savantes [34–36] . Depuis peu est commercialisé un tube double
lumière équipé d’une fibre optique à l’extrémité du tube trachéal
(VivaSight DLTM ). Ainsi, par un écran déporté, on peut confir-
mer au moment du geste le passage entre les cordes vocales et
par conséquent limiter le retard diagnostique d’une intubation
œsophagienne. Par ailleurs, la vidéo permet « d’accompagner » le
tube bronchique jusqu’à la carène et de le diriger vers la bronche
souche souhaitée. La limite principale du système est l’absence
de visibilité du canal bronchique et du positionnement du tube
en distalité (contact avec la division bronchique...). Toutefois, il
permet d’introduire largement la vidéo pour le positionnement
de cette sonde en dehors d’un équipement spécifique dédié à la
fibroscopie.
Complications des tubes à double lumière
L’utilisation de sondes double-lumière au bloc opératoire est
associée à un risque de lésions mécaniques des voies aériennes
supérieures. Les lésions du larynx sont habituellement la consé-
quence du diamètre externe important des TDL. Les dysphonies
et les douleurs laryngées sont fréquentes après une intubation
avec un TDL. Une étude randomisée comparant l’incidence de ces
complications postopératoires par fibroscopie selon le dispositif
utilisé (TDL, ou sonde simple lumière, ou bloqueur bronchique) a
montré une incidence doublée de dysphonie et de douleurs laryn-
gées en cas de TDL. L’administration de corticoïdes intraveineux
diminue l’incidence de ces phénomènes. D’autre part, on peut
observer une malposition de la sonde responsable d’une exclu-
sion incomplète de la ventilation, rendant le geste chirurgical
difficile ou impossible. La malposition est également responsable
d’un risque d’hypoxémie lors de la ventilation unipulmonaire ou
d’une pneumopathie infectieuse postopératoire. Ces risques sont
diminués par l’utilisation du fibroscope systématique en contrôle
de la bonne position du tube. Enfin, la complication iatrogène la
plus grave avec une TDL est la rupture ou la déchirure partielle de
la trachée ou d’une bronche souche diagnostiquée par pneumo-
médiastin ou pneumothorax homolatéral. Son incidence est rare
(moins de 1 %). La prise en charge se discute entre un traitement
chirurgical et un traitement conservateur en ventilation sponta-
6 EMC - Anesthésie-Réanimation
née avec surveillance. Ces lésions peuvent être favorisées par le
terrain fragile de certains patients (cachexie, diabète, infection
préexistante, prise de corticoïdes au long cours, trachéomalacie).
Les lésions se répartissent pour environ deux tiers au niveau de
l’arbre bronchique et pour un tiers au niveau de la trachée. Le
diagnostic repose sur la fibroscopie bronchique.
Bloqueurs bronchiques
Il s’agit de dispositifs munis d’un ou de deux ballonnets venant
se positionner dans la bronche à exclure. Le plus souvent, la mise
en place ou le contrôle de la bonne position requiert un fibro-
scope. Nous décrirons les principaux bloqueurs bronchiques, mais
cette liste n’est pas exhaustive.
Pour accélérer l’affaissement du poumon, il faut dégonfler le
ballonnet du bloqueur, arrêter de ventiler le patient puis regonfler
le ballonnet avant de reprendre la ventilation [37] .
Bloqueur libre d’Arndt
Le bloqueur d’Arndt est le plus utilisé et le plus ancien des
bloqueurs libres. À l’extrémité proximale de la sonde monolu-
mière, on ajoute un raccord original avec 3 lumières : la première
pour la ventilation, la deuxième pour l’introduction du bloqueur
et la troisième pour l’introduction du fibroscope. Un lasso situé
au niveau du ballonnet du bloqueur permet de le solidariser
au fibroscope à l’extrémité distale du raccord. Le bloqueur et le
fibroscope progressent dans les voies aériennes jusqu’à l’endroit
souhaité, par la lumière de la sonde, après adaptation du raccord.
Il convient donc que la sonde d’intubation en place possède le
diamètre adéquat pour permettre le passage du fibroscope accom-
pagné du bloqueur, tout en persistant un espace libre endoluminal
pour permettre une ventilation minimale [38] . Après libération du
fibroscope, le ballonnet est gonflé pour permettre l’exclusion, et
le volume nécessaire au gonflement adéquat est déterminé sous
contrôle fibroscopique.
Bloqueur de Cohen
Sa spécificité est d’avoir une extrémité distale qui est bec-
quée et rotative, par le biais d’une mollette. Ainsi, la mise en
place s’effectue sous contrôle fibroscopique mais de manière indé-
pendante aux manœuvres de fibroscopie. La disposition dans la
bronche souche droite ou gauche se fait par une rotation à 180◦
du bloqueur. L’inflation sous contrôle visuel du ballon confirme
la bonne position.
Bloqueur UniventTM
Le bloqueur UniventTM est une sonde d’intubation monolu-
mière particulière, car elle comprend un canal supplémentaire
dans la paroi de sa petite courbure qui permet d’y faire coulisser
un bloqueur bronchique. L’extrémité du bloqueur peut être avan-
cée jusqu’à 8 cm au-delà de l’extrémité distale de la sonde. Une
fois passé les cordes vocales, la sonde est tournée vers la bronche
souche à exclure. Le fibroscope et la sonde progressent vers la
carène, puis le bloqueur bronchique est avancé sous contrôle
fibroscopique dans la bronche souche désirée.
EZ-blocker
L’EZ-blocker se compose d’un tube souple dont l’extrémité dis-
tale en forme de Y dispose d’un ballon bronchique sur chaque
branche [39] . Ce dispositif est simple de mise en œuvre, puisqu’il
s’insère dans une sonde orotrachéale classique, qu’il se déploie
à la sortie de la sonde et vient théoriquement se fixer sur la
carène. Les avantages sont de permettre facilement une ven-
tilation alternative droite et gauche dans certaines chirurgies
(résections atypiques bilatérales ou sympathectomie thoracique).
Toutefois, la qualité de l’exclusion n’est pas supérieure à celle d’un
tube double lumière.
Indications des bloqueurs bronchiques [31, 34, 40, 41]
Parmi les avantages des bloqueurs bronchiques, on retrouve le
fait qu’ils puissent être insérés en cours d’intervention, en décu-
bitus dorsal ou en décubitus latéral. Leur utilisation est possible
après intubation par séquence rapide ou intubation nasotrachéale
sous fibroscopie. Le maintien de la ventilation est possible lors de
leur insertion. Le bloqueur permet l’exclusion sélective d’un seul
lobe. Le changement de sonde d’intubation en fin d’intervention
n’est pas nécessaire chez les patients qui ne seront pas extubés en

Tableau 6.
Modalités de réglages de la ventilation en chirurgie thoracique.
Paramètres
Volume courant
Pression expiratoire positive
Pression moyenne des voies aériennes
Ratio I:E
Manœuvre de recrutement
Objectifs de SpO2
Modalité de ventilation
Ratio I:E : ratio entre la durée de la phase inspiratoire et celle de la phase expiratoire ; VUP : ventilation unipulmonaire ; VPC : ventilation en pression contrôlée ; VVC :
ventilation en volume contrôlé.
postopératoire immédiat. Ils sont utilisables en pédiatrie chez le
petit enfant (Tableau 5). Cependant, le temps nécessaire à la mise
en place d’un bloqueur est plus long que celui qui est nécessaire à
la mise en place d’une sonde à double lumière. Le temps nécessaire
à l’affaissement pulmonaire est également plus long qu’avec un
tube à double lumière, quelle que soit la technique d’exsufflation
utilisée. L’aspiration bronchique du côté exclu se révèle également
plus difficile. La qualité d’exclusion n’est pas toujours parfaite.
Par ailleurs, il existe un risque de déplacement lors de la mise en
décubitus latéral du patient puis en peropératoire, ce qui néces-
site la disponibilité du fibroscope durant toute l’intervention.
Enfin, il est nécessaire de posséder une bonne connaissance de
l’endoscopie bronchique.
Cas spécifiques des patients trachéotomisés
Des canules de trachéotomie à double lumière existent. Elles
peuvent être indiquées pour des patients nécessitant une ventila-
tion unipulmonaire (VUP), en raison du risque de contamination
du poumon sain (pneumopathie, hémoptysie, fistule bron-
chique). Sinon, on utilisera aisément un bloqueur via la canule
de trachéotomie.
Ventilation unipulmonaire
Ventilation protectrice
Plusieurs revues de la littérature concordent pour recommander
une ventilation protectrice lors de la ventilation unipulmonaire.
Longtemps, la stratégie a été l’administration d’un volume cou-
rant élevé sans PEP reposant sur des travaux ayant montré un
moindre risque d’hypoxémie en peropératoire. Cependant, les
effets délétères d’une ventilation avec des volumes supraphy-
siologiques ont été depuis identifiés, et les sociétés savantes
préconisent désormais l’application d’une ventilation protectrice
également en VUP : petits volumes courants (5-7 ml/kg de poids
idéal), PEEP ≥ 5 cmH2 O, contrôle de la pression de plateau et
réalisation de manœuvres de recrutement [9] (Tableau 6).
Volume courant
Le choix d’un volume courant restreint a été longtemps cri-
tiqué. En effet, appliqué de façon isolée, il n’est pas protecteur,
du fait de l’apparition d’atélectasies, du phénomène de shear-
stress alvéolaire (alternance fermeture/ouverture des alvéoles) et
de l’utilisation conjointe d’une fraction en oxygène élevée pro-
voquant des atélectasies de dénitrogénation. Ainsi, un volume
courant restreint s’entend en association avec d’autres stratégies,
telles qu’une PEEP adéquate et/ou de manœuvre de recrutement.
Une étude chez des patients recevant un haut (10 ml/kg) ou un
bas volume courant (6 ml/kg) avec une PEEP faible (5 cmH2 O)
n’a pas montré de différence sur la fonction respiratoire post-
opératoire. Cependant, l’association faible VT et faible PEEP
(< 5 cmH2 O) était identifiée comme un facteur de risque de
mortalité et de complications respiratoires postopératoires [42, 43] .
La littérature tend à recommander une ventilation protectrice
en VUP associant un volume courant faible et une PEEP suffi-
samment haute pour prévenir la survenue d’atélectasies. Licker
et al. [44] ont montré qu’une approche multimodale limitant le
EMC - Anesthésie-Réanimation
Anesthésie pour chirurgie thoracique  36-570-A-10
ATS 2017 Sfar 2019
6-8 ml/kg de poids idéal 5-6 ml/kg de poids idéal
(class IIa, level B).
≥ 5 cmH2 O 5-10 cmH2 O
< 30 cmH2 0 < 30 cmH2 0
1:2
Possible pendant la VUP Possible pendant la VUP
> 92 %
VPC > VVC
(class IIa, level B)
traumatisme pulmonaire pouvait avoir un bénéfice clinique, et ce
concept reste vrai et s’est adapté aux données récentes. Dans une
large cohorte de près de 1 100 patients opérés de chirurgie tho-
racique, les auteurs ont observé une diminution de la mortalité
(2,8 versus 2,3 %, p = 0,002) et du taux de complications respi-
ratoires (14 % versus 10 %, p = 0,018) avec l’application d’une
ventilation protectrice. Petit à petit, les différentes équipes ont
démarré une ventilation protectrice en VUP, comme démontré
par Colqhoun sur plus de 5 000 patients, entre 2009 et 2014, dans
4 grands hôpitaux américains [45] . Une vigilance toute particulière
est recommandée en présence des facteurs suivants : sexe féminin,
taille < 165 cm et obésité. Dans ces populations, la tendance reste
l’application d’un VT « corrigé » élevé [45] .
À l’inverse, il convient de ne pas trop baisser le volume courant.
Ainsi, l’administration en VUP d’un volume entre 4 et 5 ml/kg
induit per se un dérecrutement alvéolaire et doit être associé à un
niveau de PEEP adéquat souvent élevé.
Détermination de la PEEP
La détermination de la PEEP a été débattue en VUP. Plusieurs
études bien conduites ont testé, soit différents niveaux de PEEP,
soit une personnalisation de la valeur. Dans l’étude de Spadaro
et al. 3 niveaux différents de PEEP (0,5 et 10 cmH2 O) étaient
appliqués, et les auteurs montraient que la PEEP optimale était
de 10 cmH2 O pour optimiser l’oxygénation, réduire le shunt
intrapulmonaire et améliorer la driving pressure. Toutefois, une
PEEP systématique à 10 cmH2 O reste considérée comme élevée,
et c’est la valeur pour laquelle un retentissement échocardio-
graphique, sur le ventricule droit notamment, est démontré [46] .
L’implémentation de cette valeur passera par la démonstration
d’une amélioration des suites à moyen terme. Dans ce contexte, la
recherche d’une PEEP personnalisée s’est développée, avec la réa-
lisation d’un PEEP-trial. Au terme d’une étude bien conduite sur
24 cas avec manœuvre de recrutement en unipulmonaire, avec
PEEP à 15 cmH2 O, les auteurs concluent que la PEEP optimale
est de 6 ± 0,8 (5-8) cmH2 0 [47] . La différence de PEEP entre les
deux études pourrait s’expliquer par des designs distincts. Cette
dernière étude a appliqué une vraie manœuvre de recrutement,
tandis que l’étude de Spadaro appliquait simplement un niveau
fixe de PEEP.
Modalité de ventilation
Des travaux se sont également intéressés aux modalités de
ventilation, avec un intérêt particulier pour le régime en pres-
sion contrôlée qui permet théoriquement de réduire les pressions
de pics et moyenne générés, même si une moindre capa-
cité d’oxygénation est le corollaire de cette technique. Deux
méta-analyses publiées récemment montraient une différence
significative dans les pressions inspiratoires mais non sur les pres-
sions de plateau et moyenne des voies aériennes entre les régimes
ventilation volume contrôlé et pression contrôlée, tandis que les
volumes courants sont identiques. Les capacités d’oxygénation se
révèlent similaires, et l’incidence de complications respiratoires
postopératoires aussi. De fait, les auteurs préconisent plutôt ce
mode ventilatoire en pression contrôlée en VUP [48] . Ce résultat est
à mettre en perspective avec une méta-analyse de 2012 qui mon-
trait une forte fluctuation du volume administré en ventilation
7
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
en pression contrôlée (VPC), avec une inflammation pulmonaire
induite.
Les recommandations de l’ATS en 2017 [49] et de la SFAR en
2019 [9] proposent donc l’application d’une stratégie de ventila-
tion protectrice en cas de VUP.
Manœuvres de recrutement
Les manœuvres de recrutement alvéolaire, notamment après
intubation et réexpansion pulmonaire en fin d’intervention, sont
aujourd’hui possibles. En effet, pour être réellement efficace,
l’application d’une PEEP doit être associée aux manœuvres de
recrutement alvéolaire [50] . Elles sont d’ailleurs présentes dans
le groupe « ventilation protectrice » de différents essais rando-
misés [51] . Une autre méthode est l’application d’une pression
intrathoracique (ou pression moyenne) de 30 cmH2 O pen-
dant 30 secondes, de manière répétée, compte tenu d’un effet
d’épuisement au cours du temps du recrutement obtenu initiale-
ment. Toutefois, l’application de ces manœuvres de recrutement
doit être prudente, du fait du risque de barotraumatisme (patients
emphysémateux) et d’hypotension artérielle transitoire (patients
hypovolémiques ou cardiopathie droite). Cela justifie particu-
lièrement la surveillance de la pression artérielle lors de leur
réalisation et l’anticipation des situations d’hypovolémie. Toute-
fois, ces manœuvres participent à la prévention des hypoxémies
peropératoires [52] .
Hypoxémie : physiopathologie
Le principal événement indésirable au cours de la ventilation
unipulmonaire est la survenue d’une hypoxémie, avec désatu-
ration significative (< 90 %). Cet événement s’explique par la
situation de shunt intrapulmonaire (ou shunt vrai) reproduite
artificiellement lors de l’exclusion complète, liée à la perfusion
résiduelle du poumon non ventilé. La baisse de la PaO2 est rapide
et atteint un plateau après environ 15 minutes de VUP, se situant
aux environs de 150 mmHg. L’importance de cette baisse et son
plateau dépendent des facteurs suivants :
• la gravité, qui influence les rapports régionaux de ventila-
tion/perfusion. Ainsi, la baisse de la PaO2 est moins importante
lors du passage en ventilation unipulmonaire chez un patient
en décubitus latéral avec le poumon inférieur ventilé que chez
un patient en décubitus dorsal ;
• la répartition préopératoire de la perfusion, qui joue un rôle
évident. Ainsi, une thrombose vasculaire pulmonaire limitera
la perfusion du poumon non ventilé ;
• la qualité de l’hématose réalisée par le poumon inférieur (até-
lectasies, hyperinflation dynamique). Ce point est trop souvent
oublié ;
• la perfusion résiduelle du poumon supérieur. Une hypoxé-
mie témoigne en partie d’une vasoconsriction pulmonaire
hypoxique (VPH) régionale défaillante. La VPH est un « méca-
nisme de défense contre l’hypoxie » retrouvé chez la plupart des
mammifères, et notamment chez l’homme sain. Découverte
par Von Euler et Liljestrand en 1946 [53] , cette vasoconstric-
tion locale n’intéresse que les artères pulmonaires distales, de
calibre inférieur à 300 ␮m, situées au niveau des bronchioles ter-
minales, et intervient avec un effet maximal pour des valeurs
de PaO2 comprises entre 30 et 50 mmHg. Il faut noter que
cette vasoconstriction régionale ne s’accompagne pas d’une élé-
vation de la pression artérielle pulmonaire, compte tenu de
la compliance élevée du lit vasculaire pulmonaire. Au cours
d’une anesthésie générale, de nombreux agents ou conditions
vont altérer cette réponse vasoconstrictive [54] . Par ailleurs,
les patients atteints d’une bronchopneumopathie obstructive
ont une réponse très variable à l’hypoxie aiguë, ils se répar-
tissent à peu près également en « répondeurs » et « faibles
répondeurs » ou « non-répondeurs » à l’hypoxie. Cela pour-
rait s’expliquer par l’existence de modifications structurelles
des vaisseaux pulmonaires : hypertrophie de la média des
petites artères pulmonaires, muscularisation des artérioles pul-
monaires normalement dépourvues de tissu musculaire lisse et,
à un stade avancé, fibrose de l’intima. Enfin, les variations du
débit cardiaque modifient le débit sanguin du poumon supé-
rieur non ventilé, et le shunt ;
8 EMC - Anesthésie-Réanimation
• un shunt droit-gauche lié à un foramen ovale perméable.
Gestion de l’hypoxémie en pratique
La première étape consiste à lever les atélectasies en tenant
compte de l’étape chirurgicale. Il est important de s’assurer que
le chirurgien ne se trouve pas dans une étape délicate de la dis-
section pouvant léser un gros vaisseau. Toutefois, ces manœuvres
ne sont pas sans risque et peuvent être responsables d’instabilité
hémodynamique en cas d’hypovolémie ou d’un barotraumatisme
chez les patients emphysémateux, provoquant un pneumothorax
controlatéral de diagnostic difficile et de traitement urgent. C’est
pourquoi, le recrutement alvéolaire doit surtout être employé à
titre préventif dès la fin de l’induction anesthésique et lors de la
reventilation bipulmonaire en fin d’intervention. Enfin, en cas
de fuite ou de modification des pressions, une fibroscopie per-
met d’éliminer tout déplacement de la sonde d’intubation et toute
sécrétion obstructive [55] .
Une baisse de la SpO2 isolée (pas de modification des pressions
dans les voies aériennes) en cours de ventilation unipulmonaire
conduit tout d’abord à augmenter la FiO2 jusque 100 %.
Ensuite, si l’acte chirurgical le permet, cas le plus fréquent, et
en concertation avec le chirurgien, l’action la plus simple et rapi-
dement efficace est la reventilation du poumon opéré pendant
2 à 3 cycles avec de l’oxygène pur puis à l’exclure de nouveau ;
une telle manœuvre corrige l’hypoxémie pendant une dizaine de
minutes. Cette manœuvre peut être répétée si nécessaire et suffit
à régler le problème de l’hypoxémie dans la plupart des cas.
L’administration d’un faible débit d’oxygène ou le maintien
d’une pression permanente (CPAP) dans le poumon exclu est
possible. Dans certains cas, il est impossible de reventiler le pou-
mon opéré (dissection du hile pulmonaire en cours, thoracoscopie
complexe comme lors des interventions portant sur le rachis dor-
sal, chirurgie de l’œsophage...).
En cas d’échec de ces différentes manœuvres, on peut recou-
rir à des thérapeutiques pharmacologiques. Ainsi, la perfusion
d’almitrine qui réduit la perfusion du poumon non ventilé (bolus
de 6 à 8 ␮g/kg/min suivie d’un entretien de 4 ␮g/kg/min jusqu’à la
reventilation) seule [56] ou associée de principe à l’administration
de NO. Malheureusement, l’almitrine n’est plus produite par
l’industrie depuis son retrait des recommandations du SDRA. Dans
de rares situations, il faudra envisager le clampage en règle partiel
de l’artère pulmonaire du côté non ventilé. En dernier recours,
la pose d’une ECMO veinoveineuse ou veinoartérielle peut être
nécessaire.
 Gestion de la période
postopératoire de chirurgie
thoracique
« Postopératoire » immédiat en salle
de surveillance postinterventionnelle
Cette période vise notamment à assurer une analgésie satisfai-
sante avant la sortie, à détecter précocement une complication
postopératoire et à surveiller régulièrement différents paramètres,
dont l’ensemble des critères de sortie. Sauf exception, les patients
arrivent extubés en salle de surveillance post-interventionnelle
(SSPI) et bénéficient d’une prise en charge standardisée :
• installation en position semi-assise ;
• apport systématique d’oxygène par voie nasale adapté aux
objectifs de SpO2 ;
• mise en aspiration des drains thoraciques immédiate, ou déca-
lée en cas d’avivement pleural (hors pneumonectomie), avec
utilisation plus fréquente de systèmes électroniques de drai-
nage ;
• imagerie de contrôle précoce ;
• éventuellement, lever précoce.
Éléments généraux
Les éléments importants du traitement postopératoire
comportent la reprise de la thromboprophylaxie, la poursuite
 Anesthésie pour chirurgie thoracique  36-570-A-10

Tableau 7.
Type de chirurgie et principaux abords en chirurgie thoracique.
Exemples principaux Types d’abord chirurgical
Chirurgie de la plèvre Pneumothorax, épanchement pleural Vidéoscopie
Chirurgie parenchymateuse Résection atypique, wedge, Vidéoscopie (VATS) ou thoracotomie
(bi)lobectomie, pneumonectomie
Chirurgie pariétale Pancoast Thoracotomie
Chirurgie médiastinale Thymome Sternotomie
Chirurgie trachée/bronches Résection anastomose de trachée Cervicotomie
Chirurgie vasculaire Endartériectomie de l’artère pulmonaire Sternotomie, thoracotomie

d’une analgésie de qualité et la surveillance du drainage pleural.

La thromboprophylaxie fait l’objet de recommandations et
dépend principalement du risque patient. L’analgésie est un
élément crucial pour permettre une réhabilitation précoce et fait
l’objet d’un chapitre particulier. Quant au drainage pleural, il
requiert une surveillance régulière spécifique : bullage et oscilla-
tions de la colonne d’eau, radiographie de thorax. Un drainage
peu abondant, l’absence de bullage et un poumon à la paroi font
décider l’ablation des drains, qui est réalisée de plus en plus tôt
dans les programmes de réhabilitation rapide postopératoire [9] .
Les résultats aboutissent à une réduction significative de la durée
médiane de séjour.
Analgésie postopératoire
La prise en charge analgésique repose principalement sur
l’analgésie locorégionale du thorax, avec mise en place d’un cathé-
ter d’infiltration. Elle permet un contrôle de la douleur, aussi bien
au mouvement (respiration profonde, toux, kinésithérapie res-
piratoire, drainage postural...) qu’au repos. Traditionnellement,
l’analgésie péridurale était considérée comme l’ALR de choix, par
la qualité de l’analgésie assurée mais aussi du fait du blocage des
centres sympathiques qui réduit les réponses neurohumorale et
cardiovasculaire liées au stress chirurgical [57] . Toutefois, la fré-
quence de l’hypotension orthostatique et des rétentions aigües
d’urine handicape la mobilisation précoce et l’autonomisation
des patients, et elle n’est donc aujourd’hui plus réservée qu’aux
chirurgies majeures considérées comme hautement douloureuses
(thoracotomies, pariétectomies, abrasion pleurale chez le jeune)
ou chez des sujets extrêmement fragiles chez qui la moindre
hypoventilation doit être évitée. L’évolution vers des techniques
chirurgicales mini-invasives a conduit l’anesthésie à proposer une
ALR adaptée à la réhabilitation précoce (Tableau 7). Actuelle-
ment, la meilleure compréhension de la sonoanatomie de la paroi
thoracique et le développement de l’anesthésie locorégionale
échoguidée ont permis la publication de plusieurs alternatives à
l’analgésie péridurale. Leur place par rapport au bloc paravertébral
reste à déterminer. Plusieurs stratégies sont proposées (Fig. 2, 3) :
• le bloc paravertébral est l’ALR de référence pour la chirurgie
thoracique [58] ;
• actuellement, les études qui évaluent la place des nouvelles
techniques d’ALR en chirurgie thoracique les comparent au bloc
paravertébral. Il peut être échoguidé ou réalisé sous contrôle
direct de la vue. Sa faible étendue métamérique conduit à le réa-
liser le plus souvent sur deux étages [59] . Son risque principal est
l’échec, particulièrement chez les patients pour lesquels l’espace
est à plus de 4 cm de profondeur et chez les patients peu écho-
gènes, avec le risque de passage intrathécal du cathéter [60] . Une
étude récente suggère une meilleure efficacité d’administration
sur cathéter par bolus intermittent programmé par rapport à
une infusion continue, tout comme pour les péridurales obsté-
tricales [61] ;
• l’infiltration intercostale est une technique oubliée qui est
réapparue avec le développement de la VATS. Un anesthé-
sique local est injecté par le chirurgien après l’incision, au
contact de la racine nerveuse intercostale, à son émergence
des trous de conjugaison. Elle permet de couvrir la zone
métamérique correspondant à la zone chirurgicale (orifices de
trocart ± minithoracotomie permettant la sortie de la pièce
Mer Mr Mt Msa
6
2 3
7
1 4 5 8
9
10
11
12
At Mgp Mpp 13
16
15 14
Figure 2. Schéma de la paroi thoracique. 1. Bloc rétrolaminaire ; 2. nerf
intercostal ; 3. branche cutanée postérieure du nerf intercostal ;4. bloc
des érecteurs du rachis ; 5. bloc des plans paraspinaux et intercostaux ;
6. muscle intercostal externe ; 7. muscle intercostal interne ; 8. muscle
intercostal intime ; 9. branche cutanée latérale du muscle intercostal ; 10.
bloc du plan serratus profond ; 11. bloc du plan serratus superficiel ; 12.
bloc pectoral de type I ; 13. nerf thoracique long ; 14. bloc paraternal
(superficiel) ; 15. bloc paraternal (profond) ; 16. branche cutanée anté-
rieure du nerf intercostal. Mer : muscles érecteurs du rachis ; Mr : muscle
rhomboïde ; Mt : muscle trapèze ; Msa : muscle serratus antérieur ; Mpp :
muscle petit pectoral ; Pgp : muscle grand pectoral ; At : aponévrose
transverse.
opératoire) [62] . Son inconvénient majeur est l’intensité de la
résorption vasculaire qui limite sa durée d’action et majore le
risque d’intoxication aux anesthésiques locaux. Hutchins & al.
ont comparé le bloc paravertébral associé à un cathéter incision-
nel au bloc intercostal étagé sur 48 patients subissant une VATS.
Ils observaient une différence significative, en termes de score
douloureux et consommation d’opioïde après la 24e heure, en
faveur du bloc paravertébral [62] . Une étude menée par Hotta
et al. comparant le bloc intercostal à l’analgésie péridurale pen-
dant les 48 heures postopératoires d’une VATS ne montrait pas
de différences de consommation d’antalgiques, des scores dou-
loureux, ni d’effets secondaires [63] ;
• le bloc serratus est issu de la déclinaison des blocs pecto-
raux décrits par Blanco [64] , initialement pour la chirurgie du
cadran latéral du thorax. Biswas & al. ont étudié sur cadavre la

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
1 2
Pression pleurale
négative
Pression
négative
12
8 Contraction
1 musculaire
Pression
négative
2 11 10 9
Anesthésique
local
Figure 3. Mécanisme de diffusion de l’anesthésie locale lors du bloc érecteur du rachis. 1. Poumon ; 2. plèvre viscérale ; 3. processus transverse ; 4. muscle
érecteur du rachis ; 5. muscle rhomboïde ; 6. muscle trapèze ; 7. ligament intertransversal ; 8. espace paravertébral ; 9. ligament costotransverse latéral ; 10.
ligament costotransverse supérieur ; 11. membrane endothoracique ; 12. plèvre pariétale.
diffusion de 4 méthodes d’infiltration [65] . Ils ont observé une
diffusion similaire lors de l’injection unique de 20 ml à la
5e côte, que ce soit en superficie ou en profondeur du muscle
serratus antérieur (41-42 cm2 ). En revanche, ils ont observé une
meilleure diffusion lors de deux injections de 20 ml à la 3e et
à la 5e côte. La diffusion est encore optimisée lorsque ces deux
injections sont réalisées en profondeur du muscle serratus anté-
rieur (93 vs 103 cm2 ). L’intérêt est sa relative facilité, en termes
de réalisation, et sa sécurité, puisque l’espace de diffusion est
assez restreint, sans communication avec l’espace paraverté-
bral. L’inconvénient principal est que le site se confond avec
le champ opératoire et ne permet l’insertion d’un cathéter qu’à
la fin de la chirurgie [65] . De plus, l’étendue analgésique de ce
bloc ne couvre pas le cadran postérieur. Dans une méta-analyse
récente, De Cassai et al. ont relevé 7 études randomisées contrô-
lées contre placebo incluant 489 patients. Le bloc serratus
diminuait les scores EVA pendant 24 heures, avec une diminu-
tion de la consommation d’opioïdes postopératoires (différence
moyenne de 4,81 mg d’équivalent de morphine intraveineuse,
IC 95 % 8,41 à 1,22 ; p < 0,03) [66] ;
• les blocs paravertébral-like sont un ensemble de techniques
intéressant la paroi thoracoabdominale postérieure et qui
bloquent les nerfs à la sortie de l’espace paravertébral. Ils
couvrent donc les 3 cadrans du thorax (postérieur, laté-
ral et antérieur). Il existe une multitude de nom pour des
blocs similaires qui peuvent être considérés comme des blocs
paravertébral-like [67] . Le plus connu est le bloc érecteur
du rachis [68] . Leur réalisation est très aisée, et la courbe
d’apprentissage est très rapide, ce qui présente un intérêt majeur
par rapport au bloc paravertébral classique. L’injection est réa-
lisée dans une zone de haubans musculaire sous tension, à
proximité des articulations costotransverses, qui permet une
extension crâniocaudale importante. De plus, il faut voir cette
zone comme un mille-feuilles dans lequel les anesthésiques
locaux vont diffuser progressivement vers l’espace paraverté-
bral [67] . Gaballah et al. ont comparé le bloc des érecteurs avec
le bloc serratus chez 60 patients opérés par VATS. Ils ont observé
un score douloureux inférieur au repos et au mouvement
(p < 0,001) dans le groupe érecteur, jusqu’à 20 heures post-
opératoires, une moindre sédation ainsi qu’un recours retardé
à la prise d’antalgiques [69] . Finnerty et al. ont observé une
amélioration de la qualité de récupération postopératoire pour
les patients ayant eu un bloc érecteur (QoR-15 : 114 ± 16 vs
102 ± 22 ; p = 0,02), avec une douleur diminuée au mouvement
par rapport au bloc serratus [70] .
10
3 4 5 6
Contraction du muscle
érecteur du rachis
4
Pression
positive
7
Anesthésique
9 local
Complications précoces en salle de surveillance
postinterventionnelle
La surveillance postopératoire immédiate vise à détecter préco-
cement la survenue d’une complication chirurgicale ou médicale.
Par ordre de fréquence, on peut déceler la survenue d’une atélec-
tasie sur l’imagerie de contrôle, la présence d’un pneumothorax
résiduel et la survenue d’une hémorragie du site opératoire pro-
voquant par exemple un hémothorax (5 %).
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la survenue d’une até-
lectasie pulmonaire [1] , dont la localisation dépend du côté opéré.
D’abord une obstruction mécanique par des sécrétions (patient
BPCO). Du sang provenant de l’arbre bronchique opéré est la
cause la plus fréquente, qui peut être prévenue par des actions
précédant l’extubation (aspiration trachéobronchique, fibrosco-
pie de contrôle puis manœuvre de recrutement alvéolaire...).
Ensuite, dans quelques cas, une atélectasie par dénitrogéna-
tion peut survenir. Ce mécanisme physique s’associe à une
obstruction mécanique partielle. Il s’agit en fait d’une dimi-
nution de la pression partielle des gaz alvéolaires par passage
de l’oxygène dans le secteur capillaire via la barrière alvéo-
locapillaire, en cas d’obstruction bronchique partielle (suture,
matériel intrabronchique...). Dès lors, les alvéoles se collabent
et créent une atélectasie. Enfin, une mauvaise posture dans le
lit, une parésie ou une paralysie phrénique peuvent concourir
à la survenue d’atélectasies. Les conséquences physiopatholo-
giques de l’atélectasie sont l’apparition d’une hypoxémie parfois
sévère, en rapport avec un effet shunt secondaire à une vaso-
constriction régionale hypoxique peu efficace (« mismatching »
ventilation/perfusion avec un shunt droit-gauche intrapulmo-
naire). Le traitement de cette atélectasie requiert le plus souvent
une fibroaspiration bronchique, la kinésithérapie et la ventilation
non invasive (VNI), qui trouve une place de plus en plus impor-
tante avec une mise en place facilitée par des ventilateurs dédiés
et des interfaces performantes et mieux tolérées [71] . Ainsi, une
séance de ventilation non invasive précoce et bien conduite pour-
rait permettre de passer un cap aigu en évitant une réintubation,
souvent de mauvais pronostic en cas de détresse respiratoire [72] .
Toutefois, une étude récente multicentrique réalisée en postopé-
ratoire de chirurgie thoracique chez des patient BPCO ne montre
pas d’intérêt à la VNI systématique postopératoire préventive [73] .
La présence d’un pneumothorax résiduel est une complication
précoce qui ne requiert en général pas de traitement immédiat.
Elle s’observe en cas de résection sur poumon pathologique,
de geste bronchique et en cas de drainage non aspiratif. Cette
EMC - Anesthésie-Réanimation

complication a posé la question du drainage en postopératoire.
Deux méta-analyses ne montrent pas de différences sur les suites
postopératoires, hormis une tendance à la persistance de pneu-
mothorax dans le cas d’un drainage non aspiratif [74] .
Enfin, la surveillance postopératoire immédiate porte particu-
lièrement sur la quantification du saignement, d’origine veineuse
ou lié à une lésion d’une artère intercostale, qui peut être évident
(drainage hémorragique abondant > 150 ml/h) mais qui peut aussi
être sous-estimé malgré un drainage en cas d’obturation des drains
par des caillots au niveau des orifices intrapleuraux. Les para-
mètres vitaux et l’examen clinique sont des éléments essentiels
dans ce contexte particulier. Une réintervention est recommandée
lorsque le débit du saignement est supérieur à 200-300 ml/3-4 h,
si le malade devient instable du point de vue hémodynamique ou,
dans un deuxième temps, pour un décaillotage, afin d’éviter une
évolution vers la surinfection de l’hémothorax. Il convient de sou-
ligner qu’une réintervention en urgence est une situation à haut
risque anesthésique, compte tenu de l’hypovolémie au moment
de l’induction, du risque majoré de difficultés d’intubation ou de
contrôle fibroscopique avec du sang dans l’ensemble de l’arbre
trachéobronchique et enfin du risque d’hypoxémie par une vaso-
constriction régionale hypoxique devenue inefficiente.
Complications postopératoires retardées
Classification de Dindo et Clavien et registre
EPITHOR
Les complications postopératoires distinguent les
complications majeures nécessitant, soit un traitement interven-
tionnel (radiologique, endoscopique, chirurgical), soit une prise
en charge en soins intensifs, du fait d’une menace du pronostic
vital et les complications mineures [75] .
Le registre EPITHOR est une base de données nationale qui
inclut à ce jour plus de 10 000 patients opérés dans des centres
de référence de chirurgie thoracique (www.sfctcv.net/pages/
accueil.htm). La mortalité hospitalière, définie comme « tout
décès survenant dans les 30 jours après la résection pulmo-
naire ou au cours de la même hospitalisation », est de 3,3 %
après lobectomie et de 6,7 % après pneumonectomie. Les dif-
férentes incidences ci-après des complications postopératoires
proviennent également de cette série de référence. Le taux de
complications postopératoires, quelles qu’elles soient, est très
élevé, puisqu’il atteint environ 33 % [1] . Un certain nombre de
facteurs de risque ont été identifiés comme influençant significa-
tivement la mortalité postopératoire à 30 jours :
• le sexe ;
• l’âge ;
• l’ASA ;
• le VEMS ;
• l’indice de masse corporelle (bas ou élevé) ;
• l’insuffisance cardiaque ;
• l’insuffisance rénale chronique ;
• l’artériopathie des membres inférieurs ;
• l’hypertension artérielle pulmonaire ;
• le type de résection pulmonaire ;
• la durée d’intervention chirurgicale et le stade TNM ;
• plus récemment, le statut nutritionnel [76] .
Complications cardiovasculaires
La survenue d’une fibrillation auriculaire est l’événement le plus
fréquent dans la période postopératoire, que ce soit au stade pré-
coce ou tardif, avec une incidence comprise entre 11 et 38 % et
un pic de survenue à J2. Une méta-analyse publiée récemment
montre que les facteurs de risque de survenue d’une arythmie
postopératoire sont :
• l’âge supérieur à 70 ans ;
• la coronaropathie avec stent (et toute dysfonction ventriculaire
gauche ou de l’oreillette droite) ;
• la chirurgie par thoracotomie ou la conversion en chirurgie
ouverte ;
• un grade IV pour la tumeur réséquée [77] .
EMC - Anesthésie-Réanimation
Anesthésie pour chirurgie thoracique  36-570-A-10
Cet événement s’accompagne d’une morbidité qui peut être
lourde, avec notamment un séjour imprévu en réanimation,
la survenue d’accidents thromboemboliques... Certaines situa-
tions à haut risque peuvent bénéficier d’un traitement préventif
reposant sur l’amiodarone, tandis que le traitement d’un accès
paroxystique repose davantage sur le recours aux bêtabloquants
(métoprolol) ou aux inhibiteurs calciques [78] . Il convient de
préciser que l’institution d’un traitement par bêtabloquants sys-
tématique en préopératoire d’une chirurgie non cardiaque n’a
actuellement pas d’indication, dans la mesure où ce traitement
débuté peu de temps avant l’intervention est associé à un accrois-
sement de la mortalité de 27 %, selon l’étude DECREASE [79] .
Récemment, le dosage du BNP, marqueur de dysfonction ventri-
culaire gauche, a été proposé en préopératoire comme marqueur
de risque de survenue de fibrillation auriculaire.
Les autres événements cardiovasculaires sont non spécifiques
de la chirurgie thoracique mais dépendent des comorbidités du
patient :
• infarctus postopératoire ;
• thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire ;
• accident vasculaire cérébral.
Il convient de noter également la fréquence élevée
d’événements neurologiques.
Complications pulmonaires postopératoires
Pneumopathies
Le tableau clinique des pneumopathies postopératoires, 6 %
après lobectomie, est non spécifique, et la documentation bacté-
riologique indispensable, en sachant qu’il s’agit plutôt des germes
de la flore oro-pharyngée (H. influenzae, S. pneumoniae et autres
Streptococcus). Leur particularité après pneumonectomie est d’être
associée à une mortalité élevée. Les principaux facteurs de risque
sont :
• l’âge supérieur à 70 ans ;
• le tabagisme actif ;
• les maladies respiratoires associées, telles que les bronchites
chroniques ou BPCO ;
• l’état nutritionnel [76] .
Bullage prolongé
Le bullage prolongé est défini, selon les équipes, comme per-
sistant au-delà de 3 jours ou de 7 jours. En prenant la définition
à 7 jours, l’incidence en France est estimée à environ 7 % après
résection pulmonaire (en excluant les pneumonectomies) [80] . L’air
provient, soit du parenchyme pulmonaire (atteinte de la plèvre
viscérale et du parenchyme), soit des structures bronchiques. En
postopératoire, la radiographie du thorax peut montrer la per-
sistance d’un pneumothorax, d’un pneumomédiastin ou d’un
emphysème sous-cutané malgré le drainage.
Le traitement consiste généralement à maintenir de façon
prolongée les drains thoraciques, en attendant que les brèches
parenchymateuses ou la fistule bronchique se ferment. Plus de
90 % des brèches se ferment en quelques semaines. Toutefois,
cette fuite augmente le taux de complications postopératoires
(atélectasie, pneumopathie et empyème) et double la durée du
séjour hospitalier. Des traitements plus récents visent à traiter
rapidement ces fuites. Une autre option non chirurgicale est la
réalisation d’un « blood patch » par instillation de sang autologue
dans l’espace pleural à travers le drain pleural, suivie de clam-
page du drain. C’est une méthode simple, relativement indolore
et souvent efficace.
Fistule bronchopleurale
L’évolution péjorative est la fistule bronchopleurale, qui se ren-
contre le plus souvent après pneumonectomie (4 % des cas).
Lorsqu’elle survient tardivement, elle s’associe souvent à un
empyème ou à une récidive tumorale. Elle sera suspectée devant
une majoration des fuites aériques ou l’apparition d’une pleuré-
sie purulente. Sur la radiographie pulmonaire, le développement
d’un nouveau niveau hydroaérique ou le changement d’un niveau
hydroaérique préexistant sont des signes très suggestifs de fis-
tule. De façon exceptionnelle, le tableau peut se compliquer d’une
hémoptysie massive par rupture de l’artère pulmonaire.
11
36-570-A-10  Anesthésie pour chirurgie thoracique
Chylothorax
Par définition, le chylothorax représente la présence de lymphe
au niveau de l’espace pleural, suite à l’effraction du canal thora-
cique ou d’une de ses collatérales. La prévalence après la chirurgie
cardio-thoracique varie entre 0,25 et 0,5 %. La plus fréquente
cause iatrogène est l’œsophagectomie [81] . Son diagnostic cli-
nique est aisé, par la prise orale de crème fraîche dont des
particules se retrouvent rapidement dans le système de drainage
thoracique.
Le traitement est en principe conservateur, car 50 % des
plaies du canal thoracique se ferment spontanément. Le trai-
tement chirurgical est indiqué en cas de fuite > 1l/j pendant
5 jours consécutifs, ou fuite persistant plus de 2 semaines mal-
gré le traitement conservateur, complications nutritionnelles ou
métaboliques, chylothorax compliqué localement et celui postœ-
sophagectomie.
Complications autres
Douleurs postopératoires aiguës
L’enjeu en postopératoire est d’assurer une analgésie de repos
mais surtout à la mobilisation, satisfaisante pour permettre la
reprise précoce d’actes de la vie quotidienne. Le développement
de la chirurgie mini-invasive ou par vidéothoracoscopie a per-
mis la réduction de la taille des cicatrices. Toutefois, peu d’études
ont comparé les niveaux de douleur à la mobilisation entre ces
techniques.
Douleurs chroniques postopératoires
Il est important de signaler l’incidence élevée de douleurs chro-
niques postopératoires (48 % des patients à 1 an), avec une
limitation fonctionnelle invalidante. Les facteurs de risque iden-
tifiés sont l’anxiété préopératoire, un âge plus jeune, un score
ASA plus faible et la présence de plusieurs drains [23] . Le recours
à une analgésie postopératoire multimodale tient compte de ces
constatations pour tenter de réduire cette prévalence. Peu d’études
permettent de définir une stratégie analgésique idéale, et dans ce
contexte, il convient de proposer aux patients un bilan de douleur
avant leur sortie, à partir notamment de l’échelle d’évaluation de
douleur neuropathique DN4 [22] , qui explore en quelques ques-
tions et avec un examen clinique très simple la composante
neuropathique. Un suivi en consultation douleur peut être pro-
posé en cas de score d’emblée élevé.
 Réhabilitation postopératoire
et préhabilitation
Réhabilitation postopératoire
Les techniques de prise en charge anesthésique et chirurgi-
cale sont en pleine évolution pour notamment diminuer les
conséquences de l’agression opératoire : développement de la chi-
rurgie mini-invasive et amélioration de la prise en charge de la
douleur postopératoire. Ces éléments ont été intégrés dans des
programmes de prise en charge multidisciplinaire regroupés sous
le terme générique de fast-track ou de réhabilitation précoce post-
opératoire. Cette approche, qui associe des mesures pré-, per-
et postopératoires, a pour objectif de limiter les complications
postopératoires, permettant ainsi un rétablissement rapide des
capacités physiques et psychiques du patient, et par conséquent
une diminution de la durée de séjour hospitalier. En ce qui
concerne la chirurgie pulmonaire, la référence de la réhabilitation
postopératoire est le Dr Cerfolio, depuis sa publication princeps
en 2001, avec des résultats impressionnants : durée médiane de
séjour postopératoire de 5 jours (extrêmes de 2 et de 119 jours)
pour un groupe de 500 patients, dont 39 % avaient subi une lobec-
tomie [6] . D’autres équipes ont depuis montré les facteurs de succès
de programmes de réhabilitation :
• extubation immédiate au bloc ;
• analgésie péridurale contrôlée par le patient ;
• absence de benzodiazépines préopératoire ;
• réalimentation précoce.
12
L’implication et l’acceptation par le patient, et éventuellement
sa famille, sont garantes du succès. De la même façon, l’équipe
de Kehlet a pu montrer que les patients avec des comorbidités
devaient aussi être inclus dans de tels programmes, à condition de
l’adapter à celles-ci [82] . Cette stratégie est aujourd’hui largement
soutenue par les autorités de santé et applicable également dans
les centres de chirurgie thoracique en France [83] .
Préhabilitation
La préhabilitation regroupe l’ensemble des démarches appli-
quées en préopératoire dans le but « d’améliorer » l’état d’un
futur opéré avant qu’il ne subisse l’acte chirurgical. Ce proces-
sus comprend un entraînement physique à 80 % de la capacité
maximale du patient, une prise en charge nutritionnelle et psy-
chologique pour lutter contre l’anxiété. Ainsi, on retrouve dans la
plupart des études l’association de différentes modalités d’actions
préopératoires [84] :
• exercices aérobies d’intensité modérée et exercices en résis-
tance. Ces séances doivent avoir lieu au moins trois jours par
semaine. Ces exercices en résistance ont pour but d’améliorer
la réserve fonctionnelle (VO2 max) et de renforcer le système
musculosquelettique ;
• conseils diététiques avec supplémentation protéique (sur la base
de 1,2 g de protéines/kg) [85] ;
• un apprentissage avec une psychologue des stratégies
d’adaptation/coping permettant de réduire l’anxiété.
Il existe encore une incertitude sur l’efficacité d’un programme
de préhabilitation concernant la morbimortalité en chirurgie
thoracique. Toutefois, cette voie permettrait de maintenir une tro-
phicité musculaire correcte et par là-même de prévenir la survenue
de certaines complications : cicatrisation.
“ Points essentiels
• L’opérabilité d’un patient pour résection pulmonaire
repose sur une évaluation de la fonction cardiovasculaire
(score de RCRI, MVO2 ) associée à une évaluation de la
fonction ventilatoire (VEMS, DLCO).
• Une valeur de VEMS prédictif postopératoire < 30 % de
la valeur théorique est considérée habituellement comme
contre-indiquant toute exérèse pulmonaire.
• Des valeurs prédites postopératoires de VEMS et
de DLCO > 60 % ne requièrent pas d’examens
complémentaires respiratoires avant la chirurgie.
• Ne pas pouvoir monter plus de 2 étages correspond
à une VO2 max < 12 ml/kg/min, tandis que la capacité
de monter 5 étages au moins correspond à une VO2 max
> 20 ml/kg/min.
• L’exclusion pulmonaire du côté opéré par une sonde
double lumière ou un ballon bloqueur permet d’obtenir
une déflation et une immobilité du poumon facilitant l’acte
chirurgical.
• Une stratégie ventilatoire dite « protectrice » est néces-
saire tout au long de l’intervention pour éviter tout volo et
barotraumatisme du poumon non opéré.
• La survenue d’une hypoxémie peropératoire est un évé-
nement fréquent, et sa gestion repose sur un algorithme
décisionnel.
• Les complications postopératoires en chirurgie thora-
cique sont principalement cardiovasculaires (trouble du
rythme en premier lieu) puis respiratoires (atélectasie,
pneumothorax, bullage prolongé).
• La stratégie analgésique est multimodale, associant en
particulier à des antalgiques de type 1 ou 2 une anesthésie
locorégionale.
EMC - Anesthésie-Réanimation

 Conclusion
En conclusion, l’anesthésie en chirurgie thoracique connaît
des évolutions récentes, marquées notamment par l’abord moins
invasif de la chirurgie. Cette tendance a peu d’influence sur le
choix et le placement d’un tube orotrachéal double-lumière et
son contrôle par fibroscopie. En revanche, elle intervient dans la
stratégie analgésique postopératoire, dans la possibilité plus aisée
de réhabilitation afin de limiter toute perte de fonction et de
survenue d’événements indésirables postopératoires.
Déclaration de liens d’intérêts : Le docteur Julien Fessler déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Le docteur Morgan Le Guen a réalisé des essais cliniques en qualité
d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Ven-
tinova, Improve 2, Help VDL, Eu-MultiNOL.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Guen M, Fessler J. Anesthésie pour chirurgie thoracique. EMC - Anesthésie-Réanimation 2023;43(2):1-
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EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-375-A-05

Consultation d’anesthésie et visite

préanesthésique
V. Reubrecht

Résumé : La consultation d’anesthésie est une obligation légale en France depuis 1994. Elle a permis de
diminuer la morbimortalité périopératoire en optimisant et en anticipant la prise en charge. Son contenu
est défini par la Société française d’anesthésie et de réanimation. La Haute Autorité de santé a émis
des critères de bonne qualité pour la tenue du dossier d’anesthésie. La consultation, à l’aide d’un recueil
exhaustif des antécédents et d’un examen clinique rigoureux, doit aboutir à une évaluation préopératoire
motivant, selon les recommandations, la demande d’examens complémentaires. À l’issue de celle-ci,
l’anesthésiste-réanimateur doit délivrer au patient une information appropriée sur l’acte anesthésique et
ses différents risques. Ces dernières années ont vu évoluer les modalités de la consultation (informatisation
du dossier, téléconsultation) nécessitant une adaptation de nos pratiques.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Médecine périopératoire ; Anesthésie ; Information ; Téléconsultation ; Dossier informatisé

Plan  Historique, cadre réglementaire

■ Historique, cadre réglementaire 1 Depuis plusieurs décennies, les textes réglementaires [1–3]
■ Contenu de la consultation d’anesthésie 2 affirment la nécessité d’une consultation d’anesthésie avant tout
acte chirurgical afin de prévenir les complications. La consultation
■ Évaluations complémentaires 3 d’anesthésie est devenue une obligation médicolégale en France
Examens biologiques 3 depuis le décret du 5 septembre 1994 [4] . Ce décret porte sur la
Évaluation du risque cardiovasculaire 4 sécurité anesthésique ; il explicite le cadre réglementaire et défi-
Évaluation du risque respiratoire 5 nit les prérogatives de la consultation : « c’est un document écrit
Dépistage des populations à risque 6 qui doit être réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur et
Dépistage du risque allergique 6 qui fait partie intégrante du dossier médical ».
■ Stratégies de prises en charge spécifiques 7 La Société européenne d’anesthésie a émis en 2018 des recom-
Gestion des voies aériennes supérieures 7 mandations relatives à l’évaluation préopératoire des patients,
Stratégie d’épargne transfusionnelle ou patient blood stipulant que le dossier devait être validé par un médecin anes-
management (PBM) 7 thésiste [5] .
Prévention des nausées–vomissements postopératoires (NVPO) 7 Les intérêts de la consultation sont multiples : évaluer le
Prise en charge du patient diabétique 8 patient (antécédents, risque d’intubation ou de perfusion diffi-
Prise en charge du patient avec IMC supérieur à 30 kg/m2 9 cile) ; demander si nécessaire des avis spécialisés (consultation de
Prise en charge de la douleur chronique 10 cardiologie, de pneumologie) ou des examens complémentaires ;
Sevrage tabagique 10 informer sur les risques et les techniques anesthésiques ; définir
■ Gestion des traitements en périopératoire 10 une stratégie anesthésique incluant les contraintes chirurgicales,
Antiagrégants plaquettaires 10 les antécédents et les préférences du patient. Le but est de définir
Anticoagulants 11 la prise en charge la mieux adaptée selon le risque chirurgical et
Traitements antihypertenseurs 11 les comorbidités du patient, et ainsi de diminuer la morbidité et
Antidiabétiques 11 la mortalité per- et postopératoires. Une étude publiée en 2016 [6]
■
suggère qu’une évaluation préopératoire est associée à une réduc-
Différents modes et formes de consultation 12
tion de la mortalité.
Organisation de la consultation 12
Cette consultation est obligatoire, même en cas d’urgence,
Consultations d’anesthésies itératives, délocalisées 12
et doit être réalisée pour une chirurgie programmée au moins
Téléconsultation 13
48 heures avant l’acte opératoire.
Spécificités selon le parcours du patient 13
L’information du patient et le recueil de son consentement sont
Spécificité due à la pandémie de Covid-19 13
une obligation médicolégale, régie par la loi du 4 mars 2002 [7] .
Dossier informatisé et partagé 13
Les recommandations de décembre 2001 [8] concernant les
■ Visite préanesthésique 14 relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres
■ Conclusion 14 professionnels de santé rappellent l’obligation d’informer le
patient sur les différentes stratégies et les risques inhérents à

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 43 ◦2 avril 2023
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique
Critère 1 - 97 % (n° = 54467 ; évalués : 56104)
Critère 13 - 76 % (n° = 42386 ; évalués : 56104)
Critère 12 - 75 % (n° = 31756 ; évalués : 42069)
Critère 11 - 91 % (n° = 45627 ; évalués : 50133)
Critère 10 - 92 % (n° = 46308 ; évalués : 50133)
Critère 9 - 92 % (n° = 32961 ; évalués : 35691)
Critère 8 - 97 % (n° = 54201 ; évalués : 56104)
Figure 1. Résultat de l’enquête sur la tenue du dossier d’après l’indicateur de qualité et de sécurité des soins (secteur anesthésie, Haute Autorité de santé,
2018) [10] .
l’anesthésie en rapport avec le type de chirurgie et les comorbidités
associées.
L’information peut être délivrée de multiples manières, en
amont ou lors de la consultation : fiche d’information rédigée
par la structure ou la Société française d’anesthésie et de réani-
mation (SFAR), information spécifique sur la transfusion, sur les
techniques anesthésiques choisies.
Il est nécessaire de tracer par écrit la délivrance de l’information
et sa compréhension par le patient, la famille ou le représentant
légal.
Le rapport du Haut Comité de la santé publique sur la sécurité
anesthésique de 1993 [9] rapporte qu’une préparation inadéquate
et un choix de technique anesthésique inadaptée à l’état du
patient font partis des principaux facteurs liés au décès au cours
d’une procédure chirurgicale.
Le rapport MACSF/Sou médical pour l’année 2021 [10] place
l’anesthésie-réanimation dans les trois premières spécialités mises
en cause au tribunal civil.
On comprend d’autant mieux l’utilité d’une évaluation opti-
male préopératoire afin de diminuer les morbimortalités.
La consultation a également un rôle économique essentiel en
anticipant au maximum les déprogrammations.
La Haute Autorité de santé (HAS) [11] a défini une dizaine de
critères dans les procédures de certification afin de s’assurer de la
qualité de la tenue du dossier d’anesthésie, allant de la consulta-
tion d’anesthésie à la phase postopératoire en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) (Fig. 1), démontrant ainsi que le dos-
sier d’anesthésie est un élément primordial du dossier de soins.
Ces critères sont les suivants :
• l’identification du patient sur toutes les pièces du dossier ;
• l’identification du médecin anesthésiste à chaque étape :
consultation, bloc, SSPI ;
• le traitement habituel du patient ;
• le type d’anesthésie proposée ;
• l’évaluation du risque anesthésique ;
• les conditions d’abord des voies aériennes supérieures et du
risque de bris dentaires ;
• la trace écrite de la visite préanesthésique (VPA) ;
• la mention de la technique d’abord des voies aériennes supé-
rieures ;
• l’autorisation de sortie du patient de SSPI validée par un méde-
cin anesthésiste-réanimateur ;
• la trace écrite des prescriptions médicamenteuses postopéra-
toires.
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
100
Critère 2 - 73 % (n° = 41121 ; évalués : 56104)
80
60 Critère 3 - 67 % (n° = 32231 ; évalués : 48316)
40
20
Critère 4 - 96 % (n° = 52267 ; évalués : 54538)
Critère 5 - 96 % (n° = 53396 ; évalués : 55590)
Critère 6 - 96 % (n° = 53468 ; évalués : 55590)
Critère 7 - 91 % (n° = 50405 ; évalués : 55590)
 Contenu de la consultation
d’anesthésie
Une fiche informative sur l’anesthésie peut être remise au préa-
lable au patient afin de fournir un ensemble d’informations qui
pourra être complété et adapté lors de la consultation.
La consultation peut être faite par écrit ou par informatique ;
elle se déroule en présentiel ou sous forme de téléconsultation.
Elle permet de recueillir les antécédents et les traitements,
de faire une évaluation clinique, de préciser les examens
complémentaires, les techniques et les risques lié à l’anesthésie,
et de fournir une information adaptée [12] .
Les antécédents reprennent les antécédents médicaux, chirurgi-
caux, anesthésiques, obstétricaux, familiaux, ainsi que les allergies
ou les intolérances.
L’évaluation clinique comporte le poids, la taille, l’indice de
masse corporelle (IMC), l’auscultation cardiopulmonaire, la pres-
sion artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène,
l’état buccodentaire, et du capital veineux.
Le risque septique ou le risque de colonisation (bactérie hau-
tement résistante émergente, bactérie multirésistante, bactérie
productrice de bêtalactamase à spectre élargi) doit être mentionné.
Les différents traitements doivent être listés ; leur gestion pério-
pératoire doit suivre les recommandations et tenir compte des
antécédents et du type de chirurgie. Les consignes d’arrêt, de
maintien ou de relai doivent être fournies de manière claire et
précise au patient et figurer dans le dossier.
Différents scores cliniques sont utilisés lors de la consultation
d’anesthésie afin de dépister les risques liés au patient, d’orienter
vers des investigations complémentaires ou d’adapter les straté-
gies anesthésiques. Les scores les plus utilisés permettent d’évaluer
soit un risque spécifique : score de Lee [13] (risque cardiovascu-
laire), Stop Bang [14] (syndrome d’apnées du sommeil), score MET
(metabolic equivalent of task) (tolérance à l’effort) [15] , soit un risque
global : score ASA [16] , score de fragilité clinique [17] .
Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) ou physical
status score a été créé en 1941 et modifié depuis ; il permet de
classer le patient selon ses antécédents de 1 à 6 (Tableau 1). Un
score ASA 1 signifie que le patient n’a pas d’antécédent ou de
comorbidité associée, un score ASA 4 indique que le patient, par
sa pathologie, a une menace vitale permanente.
Le score est subjectif, il ne tient pas compte du type de chirur-
gie, de l’âge du patient ainsi que de la stabilité de la pathologie
 Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05

Tableau 1.
Score de classification ASA (American Society of Anesthesiologists) [16] .
ASAPhysical Status Classification System Description
1 Patient normal
2 Patient avec anomalie systémique modérée
3 Patient avec anomalie systémique sévère
4 Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante
5 Patient moribond dont la survie est improbable sans l’intervention

Tableau 2.
Questionnaire HEMSTOP de dépistage du risque hémorragique [21] .
Les items suivants peuvent évoquer la possibilité d’un trouble de l’hémostase Non Oui Situation jamais rencontrée
Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour un saignement prolongé ou
inhabituel, par exemple un saignement de nez ou une petite coupure ?
Avez-vous tendance à faire des bleus de plus de 2 cm ou des hématomes importants sans choc ou
traumatisme, ou bien après un choc ou un traumatisme sans importance ?
Avez-vous reconsulté votre dentiste pour saignement après une extraction dentaire ?
Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale, par exemple une opération
pour les végétations ou les amygdales, ou après une circoncision ?
Y a-t-il des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation responsable de
saignements importants, par exemple la maladie de Willebrand, l’hémophilie ?
Pour les femmes
Avez-vous consulté un médecin ou reçu un traitement pour des règles trop abondantes, par exemple
une contraception orale (« pilule »), un traitement par fer, un médicament pour coaguler le sang
comme l’Exacyl® ?
Avez-vous saigné de façon anormale après un accouchement ?
Score établi sur le nombre de oui obtenus sur ces 6 questions

HEMSTOP : hematoma, hemorrhage, menorrhagia, surgery, tooth extraction, obstetrics, parents.

chronique ; néanmoins de nombreuses études [18] ont démontré
une corrélation entre un score ASA 3, une chirurgie urgente et un
risque de morbimortalité élevé.
La durée d’une consultation d’anesthésie est aléatoire et dépend
d’un bon nombre de paramètres : organisation locale, prise en
charge à risque, score ASA, demande d’examens complémentaires,
rédaction d’ordonnance.
Le patient doit recevoir une information précise complète,
orale ou écrite adaptée à ses antécédents et à la chirurgie. Ces
informations sont nombreuses et variées, l’anesthésiste peut
s’appuyer sur différents supports afin d’optimiser la transmission
de l’information et de s’assurer de sa compréhension.
Ces informations portent sur les risques de l’anesthésie générale
ou locorégionale, le risque transfusionnel, le risque cardiaque, res-
piratoire, neurologique, septique, d’intubation difficile ou de bris
dentaires.
L’anesthésiste-réanimateur présente les différentes techniques
anesthésiques et analgésiques adaptées à la chirurgie et au patient :
anesthésie générale, locorégionale, sédation, analgésie multimo-
dale, en mettant en balance le bénéfice–risque.
Il doit informer sur les risques et les complications postopéra-
toires liés au tabagisme actif et délivrer au patient des conseils
permettant le sevrage tabagique. Son rôle est d’expliquer les
consignes sur le respect du jeûne : six heures pour les solides (lait,
jus de fruit avec pulpe, alimentation solide), deux heures pour
les liquides clairs (café, thé et eau) [19] . Il informe sur les moda-
lités d’hospitalisation et les différents circuits (accompagnant et
ambulatoire, accueil le jour même de la chirurgie).
Différentes ordonnances et fiches informatives peuvent être
remises : antalgique, bilan biologique, consultation spécialisée.
Une conclusion en fin de consultation permet de définir la
stratégie anesthésique (anesthésie générale, induction séquence
rapide, anesthésie intraveineuse à objectif de concentration, anes-
thésie locorégionale), la prise en charge analgésique (analgésie
contrôlée par le patient de type pompe à morphine, analgésie par
péridurale ou cathéter périnerveux, anesthésie sans opiacé (opioïd
free anesthesia–OFA), la stratégie d’épargne transfusionnelle (éry-
thropoïétine [EPO], injection de fer, récupérateur de sang) et la
gestion des voies aériennes (fibroscopie vigile, vidéolaryngosco-
pie).
Elle précise les monitorages non invasifs et invasifs (cathéter
artériel, mesure du débit cardiaque), la gestion de l’abord veineux
(voie veineuse périphérique ou centrale, le recours à une échogui-
dage) et les équipements (sonde urinaire, sonde gastrique).
 Évaluations complémentaires
L’analyse des antécédents, la classification du patient à l’aide
de score clinique et le type de chirurgie orientent vers la demande
d’examens complémentaires ; bilan biologique, évaluation cardio-
logique, respiratoire, afin d’optimiser la prise en charge.
Examens biologiques
Les recommandations de la SFAR de 2012 font une synthèse des
différents examens biologiques nécessaires avant une chirurgie
selon le risque lié au patient et lié à la chirurgie [20] .
Leurs prescriptions doivent être justifiées et le résultat doit
permettre d’améliorer la prise de décision quant au choix de la
stratégie anesthésique, d’optimiser la prise en charge du patient,
et de permettre une évaluation du risque périopératoire.
Les chirurgies hémorragiques sont à risque de transfusion ;
il est donc nécessaire d’évaluer les pertes sanguines autorisées,
d’évaluer le risque périopératoire en dépistant une anémie pré-
opératoire et d’élaborer une stratégie d’épargne transfusionnelle
(prescription EPO, supplémentation ferrique). La numération for-
mule sanguine et les examens immunohématologiques doivent
être prescrits pour des chirurgies à risque hémorragique et pour des
patients présentant une probabilité significative de transfusion.
Le bilan d’hémostase (taux de prothrombine, temps de cépha-
line activé [TCA]) a une mauvaise capacité de prédiction du
risque hémorragique. Il doit être prescrit lorsque le question-
naire clinique HEMSTOP (hematoma, hemorrhage, menorrhagia,
surgery, tooth extraction, obstetrics, parents) identifie [21] plus de deux
réponses positives, chez l’adulte interrogeable, ou en cas de patho-
logie interférant avec l’hémostase, ou en cas de besoin de valeur
de référence (Tableau 2).
Tout élément faisant suggérer une diathèse hémorragique doit
conduire à une consultation auprès d’un médecin spécialisé en
hémostase.

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique

Tableau 3.
Score MET [15] –estimation de la capacité à l’effort (adapté de l’échelle de Dukes).
Aptitude physique (échelle de MET VO2 estimée Activité physique réalisable sans symptôme Risque chirurgical estimé
Dukes) (ml/kg/min)
Excellente > 10 > 35 Natation Faible
Tennis en simple
Ski de fond
Basketball
Très bonne à bonne 7–10 24,5–35,0 Jouer au tennis en double, au football Faible
Danser
Gros travaux d’entretien dans la maison
Courir sur une courte distance
Monter 2 étages ou plus
Marcher rapidement sur terrain plat
Modérée 4–7 14,0–24,5 Monter 1 à 2 étages Faible
Faire du ménage
Faible <4 < 14 Marcher sur terrain plat à 3–5 km/h Intermédiaire à élevé
Marcher à l’intérieur de son domicile
Faire sa toilette, s’habiller, manger
Non évaluable ? ? Aucune Intermédiaire à élevé

MET : metabolic equivalent of task.

Tableau 4.
Score de Lee [13] .
Calcul du score de Facteur de risque Calcul du score de
Lee classique Lee clinique
1 point Chirurgie à haut risque définie par une chirurgie vasculaire supra- inguinale, intrathoracique ou 0 point
intrapéritonéale
1 point Coronaropathie définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de 1 point
nitrés, une onde q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif
1 point Insuffisance cardiaque définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, 1 point
une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire
radiologique.
1 point Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire 1 point
1 point Diabète avec insulinothérapie 1 point
1 point Insuffisance rénale chronique définie par une créatinine > 2,0 mg/dl (177 ␮mol/l) 1 point

ECG : électrocardiogramme.

Certains patients sont à risque d’insuffisance rénale ou de
désordre hydroélectrolytique en postopératoire et un iono-
gramme sanguin peut être demandé en fonction du risque
chirurgical et des antécédents (diabète, insuffisance rénale chro-
nique, traitement diurétique).
La prescription des bilans infectieux doit suivre les recom-
mandations des différentes sociétés savantes anesthésique,
chirurgicales et infectieuses ; elles ne sont pas toutes consensuelles
mises à part certaines indications strictes (signes fonctionnels
urinaires, chirurgie urologique). Un examen cytobactériologique
des urines (ECBU) doit être prescrit pour des chirurgies à haut
risque chez les patients ayant un risque élevé d’infection urinaire
ou de colonisation urinaire (symptomatologie urinaire, diabète,
cathéter vésical prolongé, âge physiologique avancé, séjour en
institution) et pour des chirurgies urinaires. Il n’est pas recom-
mandé en chirurgie prothétique orthopédique de réaliser un bilan
infectieux : ECBU, bilan dentaire en dehors de points d’appels
infectieux [22] .
Évaluation du risque cardiovasculaire
L’évaluation cardiaque doit tenir compte des antécédents du
patient coronarien [23] , non coronarien et du type de chirurgie
vasculaire, non vasculaire.
Le risque cardiaque postopératoire est très souvent évalué par
le MET et le score de Lee qui sont simples d’utilisation.
Le MET correspond à « équivalent métabolique » ; il évalue la
tolérance du patient à l’effort, c’est-à-dire la capacité du patient
à supporter une chirurgie définie comme majeure en évaluant la
présence d’une symptomatologie à type d’essoufflement en fonc-
tion des activités physiques quotidiennes (Tableau 3). Un MET
inférieur à 4 indique une capacité faible du patient à supporter
une chirurgie définie comme majeure.
Le score de Lee clinique analyse le risque cardiaque postopé-
ratoire. Chaque antécédent de type coronaropathie, insuffisance
cardiaque, accident vasculaire cérébral, diabète sous insulinothé-
rapie et insuffisance rénale chronique compte pour un point. Le
patient est considéré à risque élevé lorsque le score est supérieur
ou égal à 2. Dans le score de Lee classique, un point supplémen-
taire est octroyé en cas de chirurgie à haut risque définie par une
chirurgie vasculaire supra-inguinale, intrathoracique ou intrapé-
ritonéale (Tableau 4).
L’électrocardiogramme (ECG) n’est pas recommandé pour les
patients de moins de 50 ans, sans antécédent cardiovasculaire et
sans facteur de risque (score de Lee inférieur à 1) ; il doit être
discuté en fonction du risque lié à l’intervention [24] (Tableau 5).
En l’absence de modification clinique et s’il date de moins d’un
an, il n’est pas recommandé de demander un nouvel ECG.
La prescription des examens complémentaires doit être justifiée
par une demande précise (recherche d’une valvulopathie, évalua-
tion de la fonction d’éjection ventriculaire gauche, évaluation du
risque ischémique), à l’issue d’un examen clinique mettant en
évidence des anomalies.
L’échographie cardiaque de repos, l’épreuve de stress (scintigra-
phie myocardique ou échographie–dobutamine) et les épreuves
d’effort doivent être demandées en fonction de l’état du patient
et du risque chirurgical.
Il n’est pas recommandé de prescrire un examen qui ne modi-
fiera pas la stratégie de prise en charge.
De nombreuses sociétés savantes ont proposé des algorithmes
chez les patients coronariens (Fig. 2) permettant d’orienter la

4 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05

Tableau 5.
Risque lié à la chirurgie [22, 25] .
Risque faible (< 1 %)
Chirurgie sénologique
Chirurgie ophtalmologique
Chirurgie reconstructive et superficielle
Chirurgie urologique mineure (résection
transurétrale de prostate)
Chirurgie orthopédique (ménisectomie genou)
Chirurgie dentaire
Chirurgie endocrinienne (thyroïde)
Chirurgie gynécologique mineure
Chirurgie thoracique mineure (résection
pulmonaire par thoracoscopie)
Risque intermédiaire (1–5 %)
Chirurgie intrapéritonéale (splénectomie, hernie
hiatale, cholécystectomie)
Chirurgie urologique ou gynécologique majeure
Transplantation rénale
Chirurgie ORL tête et cou
Neurochirurgie ou chirurgie orthopédique majeure
(rachis et hanche)
Angioplastie artérielle périphérique
Traitement endovasculaire d’un anévrisme
Chirurgie carotidienne asymptomatique
(endartériectomie carotidienne ou pose de stent)
Chirurgie carotidienne symptomatique
(endartériectomie carotidienne)
Risque élevé (> 5 %)
Chirurgie aortique et vasculaire majeure
Chirurgie vasculaire périphérique de
revascularisation à ciel ouvert pour amputation ou
ischémie aiguë
Chirurgie carotidienne symptomatique (pose de
stent)
Chirurgie duodénale, pancréatique, œsophagienne
et surrénalienne
Chirurgie hépatique et des voies biliaires
Perforation abdominale
Transplantation pulmonaire ou hépatique
Cystectomie
Pneumonectomie par thoracoscopie ou par
thoracotomie

ORL : oto-rhino-laryngologique.

Chirurgie urgente Chirurgie non urgente

Chirurgie à risque Chirurgie

intermédiaire ou élevé à bas risque

Patient Patient Patient

stable instable stable

Retarder la chirurgie
Score de Lee clinique 0–1 (vasculaire) Score de Lee ≥ 2 (vasculaire) Discussion collégiale
ou 0–2 (non vasculaire) ou ≥ 3 (non vasculaire) Traitements spécifiques

Capacité fonctionnelle (MET)

Bonne Mauvaise

Test d’ischémie
Positif

Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation

Traitement médical optimisé
Négatif
Surveillances peropératoire et postopératoire
rapprochées

Chirurgie sans examen spécialisé

Optimisation du traitement médical préopératoire

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge du patient coronarien avant chirurgie non cardiaque [23] . MET : metabolic equivalent of task.

demande d’examens complémentaires en prenant en compte les

scores de Lee et MET.
L’évaluation d’un patient coronarien pour une chirurgie non
cardiaque tient compte des risques liés à son état cardiaque
de base, du risque chirurgical et de sa capacité à effectuer un
effort.
Un score de Lee supérieur à 2 et un MET inférieur à 4 nécessitent
des évaluations complémentaires coronariennes quel que soit le
type de chirurgie.
Un score de Lee égal à 2 nécessite de stratifier le risque en fonc-
tion du type de chirurgie ; une chirurgie vasculaire étant à risque
majeur, il est indispensable de réaliser des examens à la recherche
d’une ischémie.
Évaluation du risque respiratoire
Le dépistage d’une insuffisance respiratoire chronique est pri-
mordial car ces patients présentent un risque plus important de
complications postopératoires, ce d’autant plus que la chirurgie
altère la fonction respiratoire.
L’anamnèse doit pouvoir recueillir les éléments suivants : la
présence d’une déformation thoracolombaire, l’existence d’un
tabagisme actif, les antécédents de décompensation et de pas-
sage en réanimation, les traitements de fond, l’IMC à la recherche
d’une dénutrition.
L’examen clinique repose sur la mesure de la saturation en air
ambiant, la recherche d’une toux chronique, d’une cyanose, d’une

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique
Tableau 6.
Échelle de dyspnée du Medical Research Council (MRC) traduite en français et modifiée (mMRC) [28] .
Stade Importance de la dyspnée selon les activités
0 Dyspnée pour des efforts soutenus (montée deux étages)
1 Dyspnée lors de la marche rapide ou en pente
2 Dyspnée à la marche sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge
3 Dyspnée obligeant à s’arrêter pour reprendre son souffle après quelques minutes ou une centaine de mètres sur terrain plat
4 Dyspnée au moindre effort
respiration superficielle, d’un encombrement bronchique, d’une
polypnée et d’un retentissement de la dyspnée au repos ou à
l’effort [26] .
Différentes évaluations existent afin de quantifier la dyspnée au
repos ou à l’effort [27] .
L’échelle du Medical Research Council est utilisée dans la clas-
sification GOLD des patients atteints de bronchopneumopathie
chronique obstructive [28] (Tableau 6).
Afin d’évaluer la sévérité et l’origine de la pathologie sous-
jacente, des examens complémentaires peuvent être prescrits
selon le type d’intervention (gaz du sang, radiographie de tho-
rax ou scanner thoracique, exploration fonctionnelle respiratoire
[EFR]).
Le patient doit être informé de la prise en charge périopératoire
(kinésithérapie, bronchodilatateur, ventilation non invasive) et
du risque de complication pouvant mener à une hospitalisation
en soins intensifs, en réanimation et à une ventilation prolongée.
Une stratégie doit être établie avec le patient et, si besoin,
avec les différents intervenants (pneumologue, chirurgien) afin
de définir l’anesthésie la mieux adaptée. Peu d’études récentes ont
mis en évidence la supériorité d’une technique [29] ; l’anesthésie
locorégionale présente également des effets secondaires non
négligeables (dysfonction diaphragmatique, paralysie des muscles
respiratoires accessoires).
Dépistage des populations à risque
Dépistage du syndrome d’apnée obstructive
du sommeil (SAOS)
Un SAOS est défini par l’association d’une somnolence diurne
et d’un indice apnée/hypopnée (IAH) supérieur à 5.h−1 . Un SAOS
sévère a un IAH supérieur à 30.h−1 .
Le patient porteur d’un SAOS est à risque d’intubation diffi-
cile et différentes méta-analyses ont montré une augmentation
de la morbidité en postopératoire : réintubation, transfert en soins
intensifs, complication cardiaque et respiratoire [30] .
Son diagnostic repose sur un interrogatoire précis et l’utilisation
de différents scores cliniques afin de définir un risque de SAOS qui
devra alors être confirmé par une polysomnographie nocturne.
En pratique, il faut utiliser en consultation un score reproductible
et rapide. La présence de trois critères sur huit au Stop Bang [31]
oriente vers un risque probable de SAOS (Tableau 7). Le score
d’Epworth [32] permet d’évaluer la présence d’une somnolence
diurne en utilisant un questionnaire pour le patient et pour le
conjoint.
Une étude observationnelle rapporte une diminution des
complications lorsque le patient est appareillé en préopératoire
en cas de SAOS sévère [33] .
Patient à risque de dysfonction cognitive
Le risque de dysfonction cognitive ainsi que la mortalité
postopératoire sont plus importants lorsque l’âge augmente [34] ,
d’autant plus qu’il existe déjà des troubles cognitifs préalables
(pathologie neurodégénérative) et des facteurs de risques associés
(pathologie neurovasculaire, endocrinienne, cardiovasculaire,
respiratoire ou rénale). L’évaluation des fonctions cognitives
préopératoires, du risque de confusion postopératoire [35] et le
dépistage de la dénutrition sont indispensables ; il est recom-
mandé de prendre si nécessaire des avis auprès des gériatres et
des nutritionnistes pour avoir une approche globale.
6 EMC - Anesthésie-Réanimation
“ Point fort
SAOS
• Le dépistage du SAOS permet de diminuer les
complications postopératoires.
• La présence d’un SAOS est liée à un risque de prise en
charge difficile des voies aériennes.
• Le Stop Bang est un score simple d’utilisation, il détecte
les SAOS sévères avec une valeur prédictive positive et
une sensibilité meilleures au-delà de la présence de trois
critères.
• Son diagnostic repose sur la polysomnographie.
• En cas de SAOS sévère non appareillé, le circuit ambu-
latoire peut ne pas être validé.
Le mini mental state examination permet une évaluation globale
des fonctions cognitives et un score inférieur à 10 indique une
démence sévère.
D’autres tests de repérage (test de l’horloge) ou test de mémoire
(rappel de 5 mots) peuvent être utilisés en pratique courante.
Le score de fragilité clinique [36] permet de repérer les patients
les plus à risque de dépendance et d’évolution défavorable pour
lesquels une vigilance plus soutenue semble nécessaire.
Le retentissement des troubles cognitifs peut être évalué par
l’échelle instrumental activities of daily living pour les activités de la
vie quotidienne.
L’état de confusion pré- ou postopératoire peut être diagnosti-
qué par la CAM (confusion assesment méthod), le DMS V (diagnostic
and statical mental disorders, 5e édition).
Les facteurs de risque susceptibles d’augmenter le risque de
confusion postopératoire doivent être recherchés : prise de ben-
zodiazépine, trouble visuel ou de l’audition, trouble cognitif
préexistant.
Patient à risque de décompensation rénale
LA SFAR a émis des recommandations [37] pour la protec-
tion rénale périopératoire. Les facteurs de risques [38] favorisant
l’apparition d’une altération de la fonction rénale en postopé-
ratoire doivent être dépistés. Certaines populations (diabète,
hypertension artérielle, insuffisance rénale chronique, âge supé-
rieur à 65 ans) ou situations (sepsis, reprise chirurgicale,
déshydratation, chirurgie vasculaire majeure) sont à risque de
décompensation.
Le but est d’anticiper une stratégie anesthésique en monitorant
en peropératoire le débit cardiaque et le volume d’éjection systo-
lique afin d’optimiser le remplissage [39] et la pression de perfusion
rénale, et d’éviter les médicaments néphrotoxiques.
Dépistage du risque allergique
La SFAR [40] a émis des recommandations concernant la préven-
tion du risque allergique peranesthésique et a défini un groupe de
patients susceptibles de présenter une réaction d’hypersensibilité
et pour lequel un bilan allergologique préanesthésique semble
indiqué :

Tableau 7.
Stop bang [31] .
Ronflement
Fatigue
Observation
Pression artérielle
Indice de masse corporelle
Âge
Tour de cou
Genre
HTA : hypertension artérielle.
• patient ayant manifesté des signes cliniques évocateurs d’une
allergie lors d’une précédente anesthésie ;
• patient à risque d’allergie au latex :
◦ patient ayant présenté des manifestations cliniques d’allergie
lors d’une exposition au latex,
◦ patient ayant présenté des manifestations cliniques lors de
l’ingestion d’aliments (avocat, kiwi, banane, châtaigne) ou
d’exposition à des plantes (Ficus benjamina) croisant avec le
latex,
◦ patient en contact répété avec le latex (contact professionnel
ou multiples chirurgies, ou malformations urinaires (spina
bifida, vessie neurologique).
 Stratégies de prises en charge
spécifiques
Gestion des voies aériennes supérieures
Afin d’optimiser la prise en charge des voies aériennes
supérieures (fibroscope vigile, vidéolaryngoscope) et de guider
la stratégie anesthésique (technique d’anesthésie locorégionale
selon le geste chirurgical), il est essentiel de rechercher des cri-
tères de ventilation au masque difficile ou impossible, pouvant
faire craindre une intubation difficile. Le risque d’intubation dif-
ficile est multiplié par 4 chez les patients ayant une ventilation au
masque difficile.
La SFAR a émis des recommandations d’experts sur l’évaluation
et la gestion de l’intubation [41] .
L’âge supérieur à 55 ans, un IMC supérieur à 26 kg/m2 ,
l’édendation, la limitation de la protrusion mandibulaire, la pré-
sence d’un ronflement et d’une barbe ont été retrouvés comme
facteurs prédictifs d’une ventilation au masque difficile. Une dis-
tance thyromentonnière inférieure à 6 cm et la présence d’un
ronflement sont des critères prédictifs d’une ventilation impos-
sible.
Les antécédents d’intubation difficile, le score de Mallampati
coté à 2, la distance thyromentonnière de moins de 6 cm et
l’ouverture de bouche inférieure à 35 mm sont des critères pré-
dictifs d’intubation difficile.
La raideur du rachis cervical, la mobilité mandibulaire (test de
morsure de lèvre), un IMC supérieur à 35 kg/m2 , un SAOS avec
un tour de cou supérieur à 45,6 cm et une pathologie cervicofa-
ciale sont également des éléments à rechercher qui augmentent
le risque d’intubation difficile.
La conférence d’expert [42] définit ainsi les critères suivants : une
intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies
et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimi-
sation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée
externe. Une ventilation au masque est dite difficile, s’il est impos-
sible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante, un volume
courant supérieur à l’espace mort (3 ml/kg) ou un tracé capnogra-
phique identifiable, s’il est impossible de maintenir une saturation
en oxygène supérieur à 92 %, s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène
rapide à plusieurs reprises, ou d’appeler un autre opérateur ou si
la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2 O.
Les nouvelles recommandations [43] présentent les stratégies de
prise en charge en cas de risque d’intubation difficile selon les
EMC - Anesthésie-Réanimation
Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05
Avez-vous un ronflement sonore (parole, porte close) ?
Êtes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ?
A-t-on observé des pauses respiratoires pendant votre sommeil ?
Avez- vous une HTA, traitée ou non ?
Supérieur à 35 kg/m2
Supérieur à 50 ans
Supérieur à 40 cm
Sexe masculin
choix anesthésiques et la présence d’un risque de ventilation au
masque impossible (Fig. 3).
Dès lors qu’une intubation difficile est prévisible, diverses ques-
tions doivent être posées orientant le choix de la technique : la
ventilation au masque est-elle prévue comme étant difficile ? Peut-
on maintenir une oxygénation efficace (masque laryngé, abord
trachéal) ? Choisit-on de maintenir une ventilation spontanée
(fibroscopie vigile ou anesthésie générale) ? Il est recommandé
d’utiliser le vidéolaryngoscope si deux critères d’intubation diffi-
cile sont présents ; à chaque étape de la stratégie il est nécessaire de
réévaluer les techniques utilisées et d’adapter la prise en charge en
conséquence : utilisation de la fibroscopie ou du masque laryngé,
réveil du patient.
Stratégie d’épargne transfusionnelle
ou patient blood management (PBM)
L’anémie préopératoire est liée à une augmentation de la morbi-
mortalité postopératoire et de la durée moyenne de séjour. L’étude
PREPARE [44] réalisée dans six pays européens et 17 centres a
retrouvé dans les chirurgies orthopédiques majeures (prothèse
de genou, de hanche, ou chirurgie rachidienne) un taux de
complications plus important dans le groupe ayant une anémie
préopératoire (taux d’hémoglobine inférieur à 12 g/dl chez la
femme et 13 g/dl chez l’homme) : 36,9 versus 22,2 % avec un
p égal à 0,009.
Une méta-analyse [45] datant de 2015 a montré que l’anémie
préopératoire était liée à une augmentation significative du
risque relatif de mortalité à 30 jours (odds ratio [OR] : 2,90),
d’insuffisance rénale aigue¨ (OR : 3,75), d’infection (OR : 1,93)
et de transfusion en culot globulaire (OR : 5,04).
Il est important de dépister les patients [46] et les chirurgies à
risque, de prescrire une numération formule sanguine et un bilan
martial avec ferritine et coefficient de saturation de la transfer-
rine [47] . Les résultats orientent la prise en charge : injection d’EPO
selon les protocoles établis, supplémentation en fer par voie orale
ou intraveineuse et épargne sanguine peropératoire (Fig. 4).
La HAS a émis en 2020 [48] des recommandations de bonnes
pratiques pour les différents intervenants de la médecine pério-
pératoire afin de les inciter à mettre en place une stratégie PBM
et un livret blanc [49] a été édité en collaboration avec différentes
sociétés savantes.
Dans le cadre de la réhabilitation améliorée en chirurgie
orthopédique lourde [50] , les experts émettent des accords forts
concernant l’utilisation d’EPO en préopératoire et d’acide tranexa-
mique en postopératoire [51] . Différents algorithmes [52] peuvent
être utilisés (Fig. 5).
Prévention des nausées–vomissements
postopératoires (NVPO)
Il est établi que la présence de NVPO est corrélée à un risque de
complications et d’allongement de la durée moyenne de séjour.
Le score d’APFEL simplifié [53] (Tableau 8) permet de dépister les
patients à fort risque de NVPO et d’adapter leur prise en charge
(privilégier une anesthésie intraveineuse ou une anesthésie loco-
régionale, diminuer l’utilisation des morphiniques, instaurer une
prévention médicamenteuse [54] , optimiser l’hydratation).
7
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique

Intubation
Appeler aide si besoin Ventilation au masque efficace

Apnée possible Ventilation

spontanée

Un critère ID : laryngoscopie Échec

Au moins 2 critères ID : vidéolaryngoscopie
Dans tous les cas :
– 2 essais au maximum
– exposition glottique optimisée Masque laryngé
– possibilité long mandrin béquillé Échec
pour l’intubation

Réveil Intubation Intubation ± fibroscopie Réveil Fibroscopie

Intubation Échec

Réveil
Abord trachéal si réveil
impossible

Figure 3. Arbre décisionnel. Prise en charge d’une intubation difficile (ID) prévue en anesthésie chez l’adulte [43] .

Anémie préopératoire : Hb < 13 g.dl–1

(chez la femme Hb < 12 g.dl–1)

Bilan martial

Ferritine < 30 μg/l et/ou Ferritine > 30-70 μg/l et/ou Ferritine > 70 μg/l et/ou Clairance
CST < 15-20 % CST > 20 % CST > 20 % de la créatinine

Carence martiale
Anémie Vitamine B12
associée à un syndrome Basse Normale
ferriprive et ou folate
inflammatoire ?

Insuffisance rénale
Consultation Normale Basse
gastroentérologie
Consultation
gastroentérologie
Pas de Anémie Vitamine B12
carence inflammatoire et ou folate

Traitement martial per os

Intraveineux si intolérance, malabsorption EPO + fer ?
sévère

Figure 4. Détection de l’anémie par carence martiale [47] . CST : coefficient de saturation de la transferrine ; EPO : érythropoiétine ; Fe : fer.

Différents algorithmes de prises en charge [55] (Fig. 6) existent. Prise en charge du patient diabétique
Les patients ayant au minimum deux critères doivent bénéficier
d’une prévention médicamenteuse [56] et les patients à fort risque, La dysautonomie nerveuse diabétique est responsable d’une
au-delà de trois critères, d’une prévention multimodale. augmentation du risque cardiovasculaire (ischémie cardiaque et

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05

Consultation préopératoire :
– idéalement 3 à 4 semaines
avant la chirurgie
– NFS + bilan fer « conditionnel »
(ordonnance : prélever 2 tubes Traitement anémie préopératoire
et faire dosage de ferritine et CST Hb < 13 g.dl–1
si Hb < 13 g.dl–1

En chirurgie orthopédique Si autre chirurgie : fer intraveineux si

fer intraveineux + EPO ferritine < 100 μg/l et ou CST < 20 %

Fer intraveineux (en préopératoire) :

j21 j14 j7 – carboxymaltose ferrique : 1 g ± 0,5 à 1 g
à 1 semaine si Hb < 10 g.dl–1 et ou poids >
EPO EPO EPO 70 kg
sous-cutané sous-cutané sous-cutané – fer sucrose (dose calculée)
40 000 UI 40 000 UI 40 000 UI 3-5 injections de 300 mg puis 200 mg/48 h
pendant 2 semaines

Fer intraveineux Si Hb < 13,5 g.dl–1

Figure 5. Algorithme de traitement par fer et érythropoiétine (EPO) en préopératoire [52] . CST : coefficient de saturation de la transferrine ; EPO :
érythropoïétine ; Hb : hémoglobine ; NFS : numération formule sanguine.

80 %
Risque NVPO

Score de risque Apfel

60 %
Sexe féminin : 1 point
40 %
Non fumeur : 1 point
20 %
Antécédents : 1 point
< 10 %
Morphine postopératoire : 1 point
Total : de 0 à 4 0 1 2 3 4
Si possible, réduction
N facteurs de risque du risque de base
(ALR, éviter halogéné
Faible Moyen Élevé et morphinique
peropératoire)

Pas Dexaméthasone Anesthésie générale intraveineuse

Prophylaxie de prévention + un autre + dexaméthasone
systématique antiémétique + un autre antiémétique

AR-5 HT3 Antiémétique

Secours Autre antiémétique validé de classe différente

Figure 6. Prévention des nausées–vomissements postopératoires (NVPO) [54] . ALR : anesthésie locorégionale.

Tableau 8. Un taux d’HbA1c compris entre 6 et 8 % signe un diabète équi-

Score simplifié d’Apfel et al. [54] . libré. Un taux supérieur à 8 % requiert une prise en charge par
Facteurs de risque Score d’Apfel et al. un diabétologue ou un médecin traitant afin d’optimiser le traite-
ment. Un taux supérieur à 9 % nécessite un report de la chirurgie
Sexe féminin 1 point (en l’absence d’urgence) en attendant une prise en charge spéci-
Antécédent NVPO/mal des transports 1 point fique et une adaptation des traitements.
Non-fumeur La prise en charge anesthésique [58] doit tenir compte des risques
Morphiniques postopératoire 1 point liés au diabète et à ses complications. La présence d’une hypo-
1 point
tension orthostatique va de pair avec une gastroparésie et pose
NVPO : nausées–vomissements postopératoires. l’indication d’une induction en séquence rapide. Le « signe du
prieur » est un facteur prédictif d’intubation difficile. L’anesthésie
locorégionale n’est pas contre-indiquée mais il faut évaluer la neu-
accident vasculaire cérébral). L’hyperglycémie postopératoire [57] ropathie préexistante. Le risque de dysfonction rénale doit limiter
est corrélée à un risque infectieux et à une morbidité plus impor- l’utilisation des médicaments néphrotoxiques.
tante.
Il est dont important d’évaluer le retentissement cardiaque et
rénal, et de définir une stratégie anesthésique afin de limiter le
déséquilibre glycémique en périopératoire. Prise en charge du patient avec IMC
La consultation d’anesthésie doit donc rechercher les supérieur à 30 kg/m2
complications à l’aide d’un interrogatoire rigoureux (hypoten-
sion orthostatique, évaluation du MET) et d’un bilan biologique Certaines études ont mis en évidence un risque accru de
(dosage de l’hémoglobine glyquée [HbA1c], créatininémie) et complications de type thromboemboliques [59] respiratoires ou
ainsi orienter la demande d’examens complémentaires (Fig. 7) septiques [60] .

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique
Bilan minimal:
– interrogatoire
– tension en position allongée et debout
– ECG de repos
– bandelette urinaire
– créatininémie
Atteinte coronaire
Symptomatique si: Asymptomatique
– antécédent À suspecter si:
cardiovasculaire – autres atteintes artérielles
– signes ECG: ischémie – protéinurie à la BU
ou IDM silencieux – Insuffisance rénale
– patient symptomatique – score calcique coronaire > 400
Si chirurgie majeure et score
de Lee ≥ 2 et MET < 4
Risque d’ischémie myocardique silencieuse
Prévoir évaluation coronarienne et test d’ischémie
Figure 7. Spécificités de la consultation d’anesthésie pour un patient diabétique [58] . BU : bande urinaire ; ECG : électrocardiogramme ; IDM : infarctus du
myocarde ; MET : metabolic equivalent of task.
“ Point fort
PBM
• L’anémie périopératoire et les complications hémorra-
giques aggravent le risque de morbimortalité postopéra-
toire.
• La HAS a émis des recommandations et a incité les
différents acteurs à mettre en place des programmes de
patient blood management au sein de leur institution afin
d’optimiser le dépistage et la prise en charge.
• Les stratégies d’épargne transfusionnelle sont multiples
et englobent toute la période péri-opératoire, et per-
mettent de limiter le taux de transfusion.
• Il faut dépister l’anémie ferriprive, débuter une
supplémentation ferrique et prescrire des injections
d’érythropoïétine et d’acide tranexamique pour les chi-
rurgies à risque hémorragique selon les recommandations
d’experts en absence de contre-indication.
Dans le cadre d’une prise en charge pour une chirurgie baria-
trique, le patient suit un programme bien spécifique permettant
une évaluation optimale : évaluation nutritionnelle et psycho-
logique, éducation thérapeutique. Il est nécessaire d’être aussi
rigoureux pour une chirurgie non bariatrique.
Il faut dépister des facteurs de comorbidités associées : un
SAOS [32] , un diabète, un reflux gastroœsophagien, une insuffi-
sance respiratoire ou cardiaque, une maladie thromboembolique
veineuse, et compléter si nécessaire par des examens : un électro-
cardiogramme, un test d’effort, des EFR, un dépistage du SAOS,
un bilan sanguin.
La consultation doit anticiper les difficultés techniques (pose de
voie veineuse sous échographie) et dépister les risques de ventila-
tion et d’intubation difficiles afin de choisir la meilleure stratégie
anesthésique. Le repérage anatomique en anesthésie locorégio-
nale peut également s’avérer difficile.
Prise en charge de la douleur chronique
La SFAR a émis des recommandations formalisées d’expert sur la
prise en charge de la douleur chronique [61] . Les groupes d’experts
se sont penchés sur différents axes de réflexion afin d’améliorer
cette prise en charge [62] : l’état des lieux des pratiques, l’évaluation
10
Gastroparésie à suspecter si douleurs
abdominales, ballonnements,
vomissements
Intubation estomac plein
Neuropathie autonome cardiaque (NAC)
Symptomatique ou compliquée Asymptomatique
si 1 des signes suivants: À rechercher si microangiopathie
– tachycardie permanente diabétique NAC confirmée si 2 tests
– signes ECG: QTc > 440ms, anormaux:
ischémie ou IDM silencieux – test de variabilité de la fréquence
– hypotension orthostatique cardiaque en respiration profonde
– hypotension postprandiale – test de variabilité de la fréquence
– hypoglycémie grave non ressentie cardiaque à l’orthostatisme
– pas de diminution nocturne
de la tension artérielle (Holter)
Risque hémodynamique et de troubles du rythmes graves
Monitorages per- et postopératoire
et l’amélioration de la qualité, l’utilisation des morphiniques
et des antalgiques non morphiniques, l’infiltration chirurgicale,
l’utilisation des techniques d’anesthésie locorégionale, les antihy-
peralgésiques, la douleur chronique postchirurgicale et l’analgésie
en chirurgie ambulatoire.
L’évaluation de la douleur chronique doit être une démarche
institutionnelle et multidisciplinaire. Elle doit débuter le plus
précocement possible dans le parcours du patient. Le but de la
consultation d’anesthésie est de dépister les patients douloureux
chroniques ainsi que les patients à risque de douleur chronique
postopératoire, d’orienter ces patients vers des équipes spécialisées
et de proposer une démarche et une stratégie d’analgésie adaptées :
analgésie multimodale, anesthésie locorégionale.
L’anesthésie de type OFA est une technique qui suscite un inté-
rêt croissant, le but étant de limiter l’utilisation de morphine et ses
effets indésirables en périopératoire. De nombreuses études sont
en cours afin de définir les molécules les plus adaptées et d’évaluer
le bénéfice de ce type d’anesthésie [63] .
Sevrage tabagique
Le tabagisme augmente les risques respiratoires, cardiovascu-
laires, infectieux et de reprise chirurgicale ainsi que la durée
moyenne de séjour [64] . Tout arrêt du tabac dans la période pério-
pératoire, quelle que soit la durée, diminue ces risques.
Lors de la consultation d’anesthésie, il est recommandé
d’informer le patient sur la nécessité d’arrêter sa consommation,
sur les risques postopératoires en cas de poursuite du tabagisme et
de l’orienter vers une prise en charge spécifique.
Il faut prévoir en consultation la prescription de substituts nico-
tiniques postopératoires pour éviter le sevrage si besoin.
 Gestion des traitements
en périopératoire [13, 25, 65–71]
Un certain nombre de traitements peuvent être maintenus en
préopératoire ; le patient doit recevoir des consignes précises pour
la gestion de ces traitements sinon il y a un risque de report en
cas de non-respect des consignes (date et heure de dernière prise,
modalités des relais).
Antiagrégants plaquettaires
La gestion des antiagrégants plaquettaires a fait l’objet de
recommandations [65] par le Groupe d’intérêt en hémostase pério-
pératoire et la SFAR (Tableau 9).
EMC - Anesthésie-Réanimation
 Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05

Tableau 9.
Proposition de gestion des antiagrégants plaquettaires [65] .
Risque hémorragique de la chirurgie
Faible Intermédiaire Élevé
Aspirine en prévention Aspirine en Arrêt ou poursuite Arrêt Arrêt
primaire monothérapie

Risque AAP en prévention Aspirine en Poursuite Poursuite Arrêt

thrombotique du secondaire monothérapie
patient
Clopidorel en Poursuite Arrêt et relais aspirine Arrêt
monothérapie

Bithérapie Stent < 1 mois Différer la procédure Différer la procédure Différer la procédure
antiplaquettaire pour Stent < 6 mois à haut Si impossible Si impossible Si impossible,
stent coronaire risque thrombotique poursuivre les 2 AAP poursuivre aspirine et interrompre les 2 AAP
IDM < 6 mois interrompre anti-P2Y12

Aucun des critères Poursuivre les 2 AAP Poursuivre l’aspirine et Interrompre les 2 AAP
interrompre anti-P2Y12

AAP : antiagrégant plaquettaire ; IDM : infarctus du myocarde.

Tableau 10.
Gestion des anticoagulants oraux directs selon le risque hémorragique [67] .
Risque hémorragique faible Risque hémorragique élevé
Avant le geste (pas de relai, Pas de prise la veille au soir Rivaroxaban Cockroft ≥ 30 ml/min Dernière prise j–3
pas de dosage) ni le matin de l’acte invasif Apixaban
Édoxaban
Dabigatran Cockroft ≥ 50 ml/min Dernière prise j–3
Cockroft 30–49 ml/min Dernière prise j–4

Il faut distinguer la prévention primaire à titre préventif et la
prévention secondaire pour laquelle l’arrêt des traitements en
périopératoire est corrélé à un risque plus important de décom-
pensation de la pathologie sous-jacente.
Pour les chirurgies à risque mineur définies par la HAS [66] (chi-
rurgie cutanée, chirurgie de la cataracte, actes de rhumatologie
à faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie bucco-
dentaire, certains actes d’endoscopie digestive), les antiagrégants
peuvent être maintenus quelle que soit la molécule.
Tous les traitements en prévention primaire doivent être stop-
pés trois à sept jours avant la chirurgie selon la molécule.
En prévention secondaire, certains antiagrégants (Plavix® ,
Brilique® , Efient® ) doivent être suspendus et remplacés par de
l’aspirine ou un équivalent.
En cas de bithérapie antiagrégante plaquettaire, il est préférable
de différer la procédure jusqu’à la fin de la bithérapie prescrite par
le cardiologue (stent de moins de 1 mois, stent de moins de 6 mois
à haut risque thrombotique et infarctus de moins de 6 mois).
Anticoagulants
Les anticoagulants oraux directs pour une chirurgie program-
mée doivent être stoppés sans relais [67] ; il n’est pas nécessaire de
réaliser un dosage en préopératoire (Tableau 10).
Selon les propositions de la HAS [68] , les anticoagulants de type
antivitamine K (AVK) doivent être relayés dans les cas suivants :
• patient porteur d’une valve mécanique ;
• arythmie complète par fibrillation auriculaire emboligène :
antécédent d’embolie pulmonaire, thrombose veineuse pro-
fonde, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ;
• antécédent d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse
profonde de moins de trois mois ou récidivante.
Il est également recommandé de réaliser un dosage de
l’international normalized ratio (INR) sept jours avant. S’il est en
zone thérapeutique, l’AVK doit être arrêter quatre à cinq jours
avant l’intervention et il faut débuter l’héparine à dose curative
48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan® ) ou
de warfarine (Coumadine® ) ou 24 heures après la dernière prise
d’acénocoumarol (Sintrom® ).
Il n’est pas nécessaire de réaliser un dosage de l’activité anti-
Xa ou la mesure du TCA mais il est recommandé de prélever
un INR la veille de l’intervention et d’administrer 5 mg de vita-
mine K si l’INR est supérieur à 1,5 puis de le recontrôler le matin
de l’intervention.
Les héparines doivent être stoppées selon le schéma suivant :
• héparine non fractionnée (HNF) intraveineuse à la seringue
électrique : arrêt quatre à six heures avant la chirurgie ;
• HNF sous-cutanée : arrêt huit à 12 heures avant la chirurgie,
• héparine de bas poids moléculaire : dernière dose 24 heures
avant l’intervention.
Traitements antihypertenseurs
Il est recommandé de ne pas arrêter les bêtabloquants et de
poursuivre les inhibiteurs calciques et les dérivés nitrés [69] .
Les diurétiques ne doivent pas être pris le matin de
l’intervention (risque d’hypovolémie et de trouble ionique) et la
kaliémie doit être contrôlée.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antago-
nistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) prescrits à visée
antihypertensive doivent être arrêtés au moins 12 heures avant la
chirurgie. Il est en revanche recommandé de les poursuivre s’ils
sont prescrits pour une insuffisance cardiaque.
Il faut anticiper et adapter l’anesthésie en cas de risque
d’hypovolémie importante (chirurgie hémorragique, décubitus
ventral).
Il est recommandé d’arrêter pendant 24 heures les antiaryth-
miques de classe 1 de type Flécaïne® .
Antidiabétiques
Des recommandations sont regroupées au sein des fiches simpli-
fiées de la SFAR [25] portant sur la gestion des patients diabétiques
(Tableau 11).
En cas de chirurgie ambulatoire, il n’est pas recommandé de
stopper les traitements.
En ce qui concerne les autres types de chirurgies, il ne faut
pas prendre de metformine la veille au soir et le matin de
l’intervention, ni le matin pour tous les autres traitements.

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique

Tableau 11.
Gestion des antidiabétiques [25] .
Chirurgie ambulatoire Chirurgie mineure ou majeure
Metformine Pas d’arrêt Pas de prise la veille au soir et le matin
Sulfamides Pas d’arrêt Pas de prise le matin
Glinides Pas d’arrêt Pas de prise le matin
Inhibiteurs alphaglucosidases Pas d’arrêt Pas de prise le matin
Inhibiteurs DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4) Pas d’arrêt Pas de prise le matin
Inhibiteurs SGLT2 (sodium glucose cotransporteur 2) Pas d’arrêt Pas de prise le matin selon SFAR (attention au risque d’acidose,
cétose euglycémique, recommandation de la Société européenne de
cardiologie, grade IIa, dernière prise j–3)
Analogues GLP-1 (glucagon-like peptide 1) Pas d’arrêt Pas de prise le matin
Insulines sous-cutanées Pas d’arrêt Pas d’injection le matin sauf dans le diabète de type 1
Pompe insuline Pas d’arrêt Arrêt de la pompe à l’arrivée du bloc

SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation.

La pompe à insuline doit être maintenue jusqu’au bloc opéra-
toire.
Les nouveaux antidiabétiques de type inhibiteurs SGLT-2
peuvent entraîner en périopératoire un risque accru d’acidocétose
euglycémique et cela nécessite une vigilance particulière [70]
“ À retenir
Nouvelles recommandations de la Société euro-
péenne de cardiologie
• Les recommandations utilisent un score d’évaluation du
risque préopératoire : RCRI (revised cardiac risk index).
• La stratégie de prescription des examens
complémentaires tient compte du MET, d’un âge
limite fixé à 65 ans, de la présence de facteurs de risques
ou d’antécédents cardiovasculaires (cardiopathie isché-
mique, maladie cérébrovasculaire, insuffisance cardiaque
congestive, insuffisance rénale (créatinine supérieure à
176 ␮mol/l) et diabète insulinorequérant).
• Pour les chirurgies à haut risque ou à risque intermé-
diaire, le dosage de la troponine est recommandé pour les
patients dont l’âge est supérieur ou égal à 65 ans.
• L’échographie cardiaque est recommandée en cas
d’examen clinique ou biologique anormal.
• Les tests d’ischémie doivent être prescrits en tenant
compte de l’évaluation clinique, des facteurs de risque,
des antécédents et de la capacité fonctionnelle.
• Un taux d’Hba1c supérieure à 8,5 % doit faire reporter
la chirurgie.
• Il est recommandé de reporter une chirurgie program-
mée six mois après un stent actif et un mois après un
syndrome coronarien aigu.
• Il est probablement recommandé d’arrêter trois jours
avant une chirurgie à haut risque ou à risque intermédiaire
les antidiabétiques type inhibiteur SGLT-2 (recommanda-
tion de grade IIA).
 Différents modes et formes
de consultation
Organisation de la consultation
Le lieu de la consultation d’anesthésie doit être géographique-
ment identifié, idéalement proche des services de chirurgie ou au
sein d’un service de consultation pluridisciplinaire.
Le patient doit avoir au préalable été contacté par l’équipe
d’anesthésie pour préciser les documents à apporter et les éven-
tuels bilans ou consultations spécialisées à réaliser en amont.
Une convocation, une fiche d’information sur l’anesthésie et
des ordonnances doivent être données au patient afin de se pré-
parer.
Selon l’organisation propre au service, l’équipe peut se compo-
ser d’agents administratifs, de secrétaires, d’aides-soignantes ou
d’infirmières permettant l’accueil et la réalisation de prélèvements
sanguins ou d’ECG.
Les salles de consultation [72] doivent préserver le secret pro-
fessionnel, être équipées pour la prise des paramètres vitaux et
d’un chariot d’urgence vital. Les locaux doivent pouvoir accueillir
un accompagnant et être adaptés aux personnes en situation de
handicap.
Le circuit pour la demande de consultation doit être établi en
collaboration avec les services ayant recours à ce type de consul-
tations.
La prise de rendez-vous peut se faire via des services informatisés
ou par téléphone, il peut être proposé des téléconsultations selon
les modalités établis au sein du service.
Il faut anticiper la réalisation de la consultation pour des chi-
rurgies à haut risque et des patients avec des comorbidités afin
de pouvoir réaliser les évaluations nécessaires en amont et éviter
ainsi une déprogrammation.
Consultations d’anesthésies itératives,
délocalisées
Depuis plusieurs années, les mêmes questions reviennent au
sein des équipes d’anesthésie : doit-on refaire une consultation
si le patient est de nouveau opéré dans un délai proche ? Quel
est le délai envisagé entre la consultation d’anesthésie et l’acte
d’anesthésie ? Comment réaliser une consultation pour un acte
délocalisé ?
La SFAR a éclairci en 2017 plusieurs points de réglementa-
tion [73] :
• la sélection des patients éligibles aux consultations itératives est
primordiale. Les actes de chirurgie mineure ou intermédiaire
chez un patient défini comme à faible risque sont éligibles à ces
modalités de consultation ;
• le délai entre la consultation et l’acte chirurgical est fixé à un
mois ; au-delà d’un mois l’anesthésiste ayant réalisé la consul-
tation doit donner un avis sur la nécessité de revoir le patient
pour remettre à jour la consultation ;
• il est envisageable que pour un même acte endoscopique ou chi-
rurgical sans modification de la technique anesthésique ou du
mode d’hospitalisation, ou pour deux actes complémentaires
dans un délai rapproché, de ne pas convoquer en présentiel le
patient. Le terme « convoquer » est important car il indique
non pas de ne pas faire une consultation mais bien d’envisager
des alternatives à une consultation présentielle :
◦ réaliser une consultation d’anesthésie avant la sortie du
malade si l’acte est programmé avant un mois,

12 EMC - Anesthésie-Réanimation

◦ réaliser une consultation par téléphone ou une téléconsulta-
tion,
◦ programmer une consultation délocalisée ;
• une consultation délocalisée est envisageable si plusieurs condi-
tions sont réunies : acceptation entre les équipes d’anesthésie
réalisant la consultation et réalisant l’acte anesthésique de ce
mode de fonctionnement ; il importe de tracer l’information
remise au patient lors de la consultation, de compléter
l’information lors de la VPA et de valider la consultation faite
par l’autre équipe ;
• la VPA est d’autant plus indispensable afin de confirmer
l’absence de modification pathologique ou thérapeutique per-
mettant de valider la réalisation de l’anesthésie au risque
d’annuler tardivement le patient en cas de modification.
Téléconsultation
L’apparition de la télémédecine, la crise sanitaire (maintien de la
distanciation physique), l’évolution démographique (population
vieillissante) et la réorganisation de l’offre de soins (éloigne-
ment géographique) ont redéfini les modalités de réalisation de
la consultation d’anesthésie.
Une mise au point [74] sur la téléconsultation reprend les don-
nées de la littérature et les bénéfices et inconvénients de la
téléconsultation.
Les assurances des professionnels de santé (MACSF et Sou
médical) ont émis des recommandations afin de réaliser la télé-
consultation dans les meilleures conditions : interrompre une
téléconsultation lorsqu’un examen clinique s’avère nécessaire,
évaluer la capacité du patient à communiquer à distance, recueillir
son consentement, utiliser la vidéo avec une connexion et une
image de qualité.
Au vu de la crise sanitaire, cette forme de consultation a été
autorisée et privilégiée quand cela était possible. Une déroga-
tion à l’avenant 6 a permis de recourir à la téléconsultation pour
l’anesthésie–réanimation, spécialité n’entrant pas initialement
dans le parcours éligible au remboursement [75] mais pouvant se
faire dans le cadre de la télémédecine.
La SFAR suggère de privilégier la téléconsultation en sélection-
nant les patients éligibles et en s’assurant de leur adhésion. Le
chirurgien peut également, lors de sa demande de consultation,
confirmer ou infirmer la possibilité de ce mode de consultation.
La téléconsultation nécessite un matériel informatique per-
formant avec une bonne connexion ; elle doit se faire par
visioconférence, garantir la protection des données (envoi de
document et d’ordonnance) et respecter les modalités et les
contraintes habituelles.
Les études portant sur des patients ASA 1 et 2, toute chirurgie
confondue, retrouvaient un taux de satisfaction variable [76, 77] .
L’évaluation clinique lors d’une téléconsultation est difficile-
ment réalisable, la visite préanesthésique est primordiale.
En cas d’échec à la réalisation d’une téléconsulta-
tion, d’incompréhension de l’information, d’impossibilité
d’évaluation du risque anesthésique, de mauvaise connexion, il
faut envisager de programmer une consultation en présentiel.
Spécificités selon le parcours du patient
Les nouveaux parcours de patient de type ambulatoire et accueil
le jour même ainsi que les nouvelles modalités de prise en
charge « patient debout » et la réhabilitation améliorée doivent
faire l’objet d’une information précise lors de la consultation
d’anesthésie, le but étant de rassurer le patient sur ces modifi-
cations de prise en charge.
La consultation d’anesthésie [78] pour une chirurgie ambula-
toire doit vérifier les critères d’éligibilité, s’assurer de la présence
d’un accompagnant au retour, informer le patient sur le res-
pect du jeûne et délivrer les ordonnances d’antalgiques ou
d’anticoagulant pour anticiper le retour à domicile.
Le circuit dit « j0 » permet l’arrivée le matin de la chirurgie selon
les mêmes modalités que l’ambulatoire, même pour des chirurgies
ou des patients non éligibles à un acte ambulatoire.
EMC - Anesthésie-Réanimation
Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique  36-375-A-05
Les nouveaux circuits « patient debout » permettent
d’autonomiser le patient.
La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) est mise en
place en amont depuis la consultation de chirurgie, et suit un
programme précis d’information et de formation multidiscipli-
naire tout au long du parcours. Le patient devient l’acteur majeur
de sa prise en charge et la consultation d’anesthésie est un point
essentiel au sein de ce parcours.
La consultation d’anesthésie, passage indispensable
pour l’évaluation du patient, devient également un point
d’information et de réassurance dans le cadre de la médecine
périopératoire et de la RAC.
Spécificité due à la pandémie de Covid-19
La pandémie de Covid-19 a entraîné une réorganisation au sein
de la consultation.
La SFAR, au moyen de recommandations [79] , a émis des sugges-
tions pour adapter la consultation, préconisations qui évoluent
rapidement en fonction de l’avancée de l’épidémie, de la vaccina-
tion et des directives gouvernementales.
Un questionnaire peut être préalablement envoyé afin de
s’assurer de l’absence de symptôme évocateur d’infection au virus
de la Covid-19 et pouvant conduire à l’annulation de la consulta-
tion en présentiel.
La SFAR suggère de privilégier la téléconsultation. La consul-
tation en « présentiel » doit se faire en respectant les mesures
barrières : port du masque, désinfection des bureaux après chaque
patient, solution hydroalcoolique.
Dossier informatisé et partagé
L’extension des outils informatiques au sein du monde médical
a rendu possible l’informatisation des dossiers médicaux.
La consultation d’anesthésie [12] fait partie du dossier
d’anesthésie dont les éléments ont été précisés par la SFAR ;
l’informatisation doit respecter et s’adapter à ces recommanda-
tions.
L’amélioration des transmissions au sein des équipes
d’anesthésie [80] , la disparition des écrits et par conséquent
des difficultés de relecture des dossiers manuscrits, l’accessibilité
et le partage de l’information quelle que soit l’heure sont des
outils indispensables à l’optimisation et à la sécurité de la prise
en charge du patient.
L’outil informatisé doit répondre à différents critères, être acces-
sible à chaque étape (consultation, chambre du patient, bloc
opératoire) et s’adapter à la pratique au sein de chaque établis-
sement.
La saisie des données doit être simple, intuitive, rapide et per-
sonnalisée. La connexion au réseau doit être de bonne qualité.
Les antécédents, les analyses biologiques ou autres informations
du dossier médical doivent pouvoir être intégrés directement au
sein de la consultation.
Les informations doivent pouvoir être complétées, modifiées et
reprises lors des consultations ultérieures.
Des ordonnances de prescriptions ainsi que des consignes ou
des informations doivent pouvoir être transmises au patient au
terme de la consultation via la saisie informatique.
La HAS et la SFAR [8] ont relevé 15 points essentiels à une bonne
coopération entre anesthésiste et chirurgien. Le dossier médical,
la consultation d’anesthésie, le partage de l’information sont au
cœur de cette collaboration.
À l’issue de la consultation, il est primordial de tenir informé
le chirurgien de certains éléments pouvant interférer avec
l’intervention ou entraîner un report de programmation : gestion
des traitements, évaluation complémentaire. L’informatisation de
la transmission et l’accessibilité des données à l’ensemble des
intervenants sont essentiels à l’amélioration de la communication
au sein des équipes et de la prise en charge du patient.
L’informatisation peut néanmoins montrer des limites [81] en
cas de dysfonction informatique (panne du réseau, inaccessibilité
du logiciel), de manque de moyen (absence de tablette pour les
13
36-375-A-05  Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique
“ Point fort
Outil informatique
• La téléconsultation est autorisée en anesthésie depuis la
pandémie de Covid-19.
• Les différentes études montrent un taux de satisfaction
des patients importants.
• Elle n’est pas obligatoire et doit être interrompue si la
consultation d’anesthésie ne peut être effectuée dans les
meilleures conditions (incompréhension du patient, outil
informatique défectueux) ou s’il est indispensable de réa-
liser un examen clinique.
• La visite préanesthésique devient alors un élément indis-
pensable à la validation de la consultation. La VPA fait
partie des indicateurs de la HAS de bonne qualité de tenue
du dossier d’anesthésie mais sa réalisation est largement
oubliée.
• Le dossier informatisé est un outil indispensable au
partage des informations et à l’amélioration de la commu-
nication et de la coopération anesthésique
consultations délocalisées ou au lit du patient) ou de multiplica-
tion des supports. Il faut donc rester vigilant.
 Visite préanesthésique
La VPA est obligatoire [82] dans les heures précédant la chirur-
gie sans qu’il soit précisé le lieu ou l’horaire (la veille, le matin
ou au bloc opératoire). Tout comme la consultation, elle est doit
“ Points essentiels
• La consultation d’anesthésie est une obligation médico-
légale et doit être réalisée plus de 48 heures avant une
chirurgie programmée. Elle contribue à la diminution de
la morbimortalité périopératoire.
• Son contenu est standardisé et fait partie des indicateurs
de bonne tenue du dossier.
• Une information claire et appropriée doit être délivrée
au patient.
• Le dépistage du diabète et du SAOS permettent de dimi-
nuer les complications postopératoires.
• La stratégie patient blood management est une recom-
mandation de bonnes pratiques de la HAS et doit être
établie dans chaque structure hospitalière.
• Les examens prescrits à l’issue de la consultation doivent
être justifiés soit par le risque anesthésique lié au patient,
soit par celui lié à la chirurgie.
• La consultation d’anesthésie permet de définir la
meilleure stratégie anesthésique en prenant en compte les
antécédents, le type de chirurgie et le souhait du patient.
• L’informatisation du dossier permet d’optimiser la prise
en charge et d’améliorer la sécurité du patient en ren-
dant accessible les informations entre équipes au sein d’un
dossier partagé.
• La possibilité de réaliser des téléconsultations en anes-
thésie depuis la pandémie de Covid-19 a entraîné une
modification de nos pratiques ; elle fait l’objet d’une régle-
mentation et doit être un outil d’amélioration et non un
frein à la réalisation d’une consultation.
14
être consignée par écrit et réalisée par un médecin anesthésiste-
réanimateur.
Elle permet de valider le dossier d’anesthésie et de confirmer la
programmation de l’intervention.
Elle doit permettre d’informer le patient et de faire le point sur
d’éventuelles modifications de son état, des traitements ou de la
prise en charge anesthésique.
L’anesthésiste-réanimateur doit s’assurer que les arrêts des trai-
tements ont bien été respectés ; il doit redonner les consignes sur
le jeûne.
Des bilans complémentaires peuvent être prescrits : ECG de
référence, troponine, INR.
La VPA peut, dans certains cas, conduire au report de la chi-
rurgie si l’anesthésiste juge qu’il y a une contre-indication à
l’Intervention : non-respect des consignes, évaluation cardiaque
non faite, apparition d’un syndrome infectieux. Il doit en infor-
mer l’équipe chirurgicale.
Le rapport de 2018 de la HAS montrait que seulement 75 % de
VPA était réalisée pour 100 % de consultations et seulement 67 %
indiquait la date et un contenu adéquat.
 Conclusion
La consultation d’anesthésie est obligatoire en France ; c’est un
élément essentiel du dossier médical et un indicateur de qualité
(pour l’HAS) ; elle réduit les risques périanesthésiques en antici-
pant et en optimisant la prise en charge. Elle permet de définir
une stratégie de prise en charge anesthésique adaptée au patient
et au risque chirurgical.
Devant les modifications des pratiques (téléconsultation, dos-
sier informatisé, consultation délocalisée, multiplication des
intervenants), il est primordial actuellement d’améliorer les outils
permettant la consultation et la tenue du dossier d’anesthésie qui
reste encore insuffisante.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Reubrecht V. Consultation d’anesthésie et visite préanesthésique. EMC - Anesthésie-Réanimation
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Telemedicine pre-anesthesia evaluation: a randomized pilot trial. Telemed
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[78] Haute Autorité de santé. Recommandations organisationnelles. Pour
comprendre, évaluer et mettre en œuvre. Sécurité des patients en
chirurgie ambulatoire. Guide méthodologique; 2013, https://www.has-
sante.fr/jcms/c 1337911/fr/recommandations-organisationnelles-de-la-
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[79] Société française d’anesthésie et de réanimation. Recommandations de
pratiques professionnelles préconisations pour l’adaptation de l’offre de
soins en anesthésie réanimation dans le contexte de pandémie covid-19.
https://sfar.org/preconisations-pour-ladaptation-de-loffre-de-soins-en-
anesthesie-reanimation-dans-le-contexte-de-pandemie-de-covid-19/.
[80] Campus Chirurgie générale. https://campus.cerimes.fr/chirurgie-
generale/enseignement/dossier/site/html/3.html#3.
[81] Barbe E, Robin JJ, Russier E, Sippel M. Les avantages de
l’informatisation du dossier d’anesthésie. Journées d’anesthésie réani-
mation chirurgicale d’Aquitaine; 2019, https://reanesth.chu-bordeaux.fr/
JARCA/JARCA-d-antan/JARCA-2019/15-novembre-2019/Session-
IADE/E.BARBE-Texte-original-avantage-informatisation-dossier.pdf/.
[82] Décret no 2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-
interventionnelle et à la visite préanesthésique. NOR:SSAH1827229D.
https://sfar.org/wp-content/uploads/2018/10/joe 20181031 0252 0015.
pdf.
Pour en savoir plus
Score de fragilité clinique. www.urps-med-aura.fr/wp-content/uploads/2020/
09/Grille-de-Rockwood.pdf
Score de Lee. medicalcul.free.fr/lee.html
Score Stop Bang. medicalcul.free.fr/stopbang.html
EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-860-D-10

Nutrition en réanimation
E. Pardo, F. Verdonk

Résumé : La nutrition artificielle en réanimation permet d’apporter des nutriments aux patients inca-
pables de s’alimenter ou dont les apports sont insuffisants. La constitution d’une dette énergétique et,
surtout, protidique favorise le développement de séquelles fonctionnelles qui peuvent perdurer au-delà du
séjour à l’hôpital. Une évaluation précise du statut nutritionnel doit être réalisée à l’admission en soins
critiques à l’aide d’outils tels que les critères de la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)
et les scores Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) et Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC).
Les besoins énergétiques quotidiens doivent être mesurés par calorimétrie indirecte pour déterminer la
dépense énergétique de repos (DER). Les apports sont inférieurs à 70 % de la DER à la phase aiguë puis
atteignent 100 % à partir de J4. En l’absence de cette technologie, les cibles calorique et protidique sont
estimées respectivement à 12-25 kcal/kg/j et 1,3 g/kg/j. Chez le sujet obèse, une nutrition isocalorique
et hyperprotidique est prescrite à partir du poids ajusté. En cas d’apports oraux impossibles, une nutrition
entérale précoce (< 48 heures) doit être instaurée en première intention. S’il existe une contre-indication
à l’entérale, une parentérale précoce peut être prescrite chez les patients à risque nutritionnel (NUTRIC
> 5). En cas d’intolérance digestive haute, l’introduction d’un traitement prokinétique est indiquée après
vérification de l’intervalle QT. En cas d’apports insuffisants (< 60 % de la cible), une nutrition parentérale
complémentaire est administrée entre J4-J7. Enfin, un apport protidique adéquat associé à de l’exercice
physique permet d’améliorer le pronostic fonctionnel des patients à la sortie de réanimation.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Nutrition artificielle ; Entérale ; Parentérale ; Syndrome de renutrition ; Faiblesse musculaire

Plan s’intègre à part entière dans le parcours patient dans le cadre

d’une médecine individualisée. En effet, les besoins énergétiques
■ Introduction 1 et protidiques sont propres à chaque patient selon son âge,
sa morphologie, ses antécédents et la sévérité de l’atteinte le
■ Physiopathologie de l’agression 1 menant en réanimation. La non-atteinte des besoins énergé-
■ Évaluation nutritionnelle initiale 2 tiques est associée, dans de multiples études rétrospectives, à une
■ Apports caloriques et protidiques 2 morbi-mortalité plus élevée [1, 2] . Au-delà du pronostic assombri,
Apport calorique 2 un apport protidique insuffisant participe à la perte de masse
Apport protidique 3 musculaire en réanimation et à la constitution de séquelles fonc-
■
tionnelles invalidantes pouvant perdurer au long cours [3–5] . La
Voies et protocoles d’administration 4
surnutrition semble tout autant délétère pour les patients, avec
Nutrition orale 4
une augmentation des complications infectieuses et métabo-
Nutrition entérale 4
liques [6] . La prescription nutritionnelle en réanimation repose
Nutrition parentérale 4
sur la maîtrise de la physiologie d’adaptation à l’agression, sur
■ Vitamines et éléments traces 5 l’évaluation préalable de l’état nutritionnel du patient, sur le
■ Gestion des intolérances digestives 5 choix des modalités pratiques (délai, voie, quantité et type)
■ Syndrome de renutrition inappropriée 6 d’administration et sur la gestion des complications.
■ Situations spécifiques 6
Pancréatite aiguë
Insuffisance rénale et épuration extrarénale
6
7  Physiopathologie de l’agression
Covid-19 7
L’organisme agressé réorganise ses priorités métaboliques pour
■ Conclusion 7 maintenir les fonctions vitales. Ce mécanisme de défense
inclut une réponse neurohormonale associée à une circula-
tion systémique de cytokines pro-inflammatoires déclenchée par
l’activation cellulaire des macrophages, monocytes et neutro-
 Introduction philes.
L’état d’hypercatabolisme systémique va nécessiter la
La nutrition artificielle en soins critiques permet d’apporter mobilisation rapide de substrats endogènes pour subvenir à
des nutriments aux patients incapables de s’alimenter ou dont l’augmentation de la dépense énergétique. Les réserves de gly-
les apports caloriques sont insuffisants. Cette thérapeutique cogène s’épuisent en quelques heures sous la stimulation des

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 43 > n◦ 2 > avril 2023
36-860-D-10  Nutrition en réanimation
Réponse neuroendocrine
 Glucagon
Agression
Réponse inflammatoire
 Catécholamines
(trauma, brûlure,
TNF-α, IL-1, 2, 6, IFN-γ
sepsis, chirurgie)
 Cortisol
Lactate
Tissu adipeux Foie
 Lipolyse
 Glycogénolyse
Glycérol Néoglucogenèse
Acides gras  Cétogenèse
Production
CORPS CÉTONIQUES énergétique GLUCOSE
endogène
Insulinorésistance
hormones cataboliques comme le glucagon, les catécholamines
endogènes et le cortisol. De plus, il est fréquent d’observer
chez les patients en soins critiques la survenue d’une insuli-
norésistance et d’une hyperglycémie ; une situation obligeant
l’organisme à puiser dans ses réserves lipidiques et musculaires
via la néoglucogenèse (Fig. 1). Le catabolisme musculaire intensif
va rapidement dépasser les capacités anaboliques de synthèse
protéiques et provoquer une altération quantitative et qualitative
de la masse musculaire. Associé à une immobilisation prolongée
et à l’administration de drogues de réanimation, ce phénomène se
traduit par le développement d’une faiblesse musculaire acquise
en réanimation [7–9] .
Dans ce contexte d’hypercatabolisme exacerbé, il semble
donc essentiel d’instaurer précocement un support nutritionnel,
notamment protidique, pour répondre aux besoins énergétiques
et optimiser la récupération fonctionnelle des patients agressés [10] .
 Évaluation nutritionnelle
initiale
L’évaluation de l’état nutritionnel à l’admission en réanimation
permet de cibler les patients à risque pouvant bénéficier d’une
nutrition artificielle optimisée.
L’indice de masse corporelle (IMC) constitue un moyen simple
et rapide de dépistage d’un état de dénutrition. Les recomman-
dations de la Haute Autorité de santé (HAS) (2019) définissent la
dénutrition par l’association :
• d’un critère phénotypique : IMC inférieur à 18,5 kg/m2 (infé-
rieur à 21 kg/m2 chez le sujet de plus de 70 ans), réduction de
la masse ou fonction musculaire, perte de poids supérieure ou
égale à 5 % en 1 mois, ou supérieure ou égale à 10 % en 6 mois ;
• d’un critère étiologique : réduction de la prise alimentaire,
absorption réduite ou situation d’agression liée à une patho-
logie aiguë ou chronique [11] .
Ces critères s’inspirent de ceux énoncés par la Global Leader-
ship Initiative on Malnutrition (GLIM) regroupant les principales
sociétés savantes de nutrition [12] .
Les sociétés savantes recommandent l’utilisation de scores pour
évaluer la sévérité du risque nutritionnel :
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Figure 1. Physiopathologie de l’agression. TNF-
␣ : tumor necrosis factor α ; IL-1, 2, 6 : interleukine
1, 2, 6 ; IFN-␥ : interféron ␥ ; AA : acides aminés.
Muscle
 Protéolyse
AA glucoformateurs
(alanine, glutamine)
AA cétogènes
(leucine, lysine)
Hyperglycémie
• Score Nutritional Risk Screening-2002 développé par Kondrup
et al. [13] . Un score supérieur ou égal à 3 traduit un haut risque
nutritionnel. Cependant, la limite majeure réside dans le fait
que la seule présence d’un score APACHE II supérieur à 10
(majorité des patients de réanimation) rende le patient à risque
(Tableau 1) ;
• le score Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC) déve-
loppé par Heyland et al. [14] . Sa version modifiée, n’incluant
pas le dosage de l’interleukine 6 (IL-6), définit un haut risque
nutritionnel chez les patients ayant un score supérieur à 4
(Tableau 2).
Les techniques d’imagerie et de bio-impédancemétrie per-
mettent d’estimer la masse musculaire du patient de réani-
mation [15] . Ces informations participent à la définition de
dénutrition par les critères GLIM. L’analyse des coupes tomodensi-
tométriques transversales abdominales au niveau de la 3e vertèbre
lombaire est un outil reconnu pour identifier quantitativement
la masse musculaire [16] . L’utilisation répétée de l’échographie
musculaire, au niveau du quadriceps, offre l’avantage d’être dis-
ponible au lit du malade sans aucun effet irradiant [7, 17] . Encore
majoritairement réservées à la recherche clinique, ces outils pour-
raient voir leur utilisation s’étendre dans le futur, pour guider les
apports nutritionnels, notamment protidiques, chez les patients
à risque nutritionnel.
 Apports caloriques
et protidiques
Apport calorique
Pour s’adapter aux variations quotidiennes des besoins éner-
gétiques durant le séjour en réanimation, les groupes d’experts
recommandent d’utiliser la calorimétrie [18] . Ce gold standard éva-
lue la dépense énergétique (DE) de repos grâce à l’analyse des
échanges gazeux (consommation d’oxygène [VO2 ] et production
de dioxyde de carbone [VCO2 ]) via une application simplifiée de
la formule de Weir [19] . Cette technique présente toutefois plu-
sieurs limites relatives à son utilisation (la mesure doit s’effectuer
dans les conditions suivantes : fraction inspirée en oxygène [FiO2 ]
inférieure à 60 %, patient en état « stable », pas de variation
 Nutrition en réanimation  36-860-D-10

Tableau 1.
Score Nutrition Risk Screening-2002 (d’après [13] ).
Altération du statut nutritionnel Sévérité de la maladie
Absent État nutritionnel normal Absent
Score 0 Score 0
Légère Perte de poids > 5 % en 3 mois Mineur Fracture du fémur
Score 1 Ingesta < à 50-75 % des besoins habituels Score 1 BPCO
Diabète
REE
Modérée Perte de poids > 5 % en 2 mois Modéré Pneumonie sévère
Score 2 IMC entre 18,5 et 20,5 + ingesta : 25 et Score 2 Chirurgie digestive majeure
60 % des besoins habituels Hémopathie maligne
Sévère Perte de poids > 5 % en 1 mois Sévère Patient de réanimation (APACHE > 10)
Score 3 Score 3

IMC : indice de masse corporelle ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; REE : resting energy expenditure.

du stock de CO2 ) et un coût élevé qui restreignent sa diffu- Tableau 2.

sion en pratique clinique courante. En absence de module de Score Nutrition Risk in the Critically ill (d’après [14] ).
calorimétrie, la dépense énergétique peut être estimée à partir Variable Intervalle Points
de la VCO2 : resting energy expenditure (REE) = 8,2 × VCO2 . Cette
formule simplifiée permettait une estimation plus précise que Âge < 50 0
l’utilisation d’équations prédictives, connues pour leurs précisions 50 à < 75 1
médiocres [20, 21] . ≥ 75 2
À partir de l’estimation de la dépense énergétique (DE), APACHE II < 15 0
L’European Society Parenteral Enteral Nutrition (ESPEN) recom-
15 à < 20 1
mande l’administration d’une nutrition hypocalorique dans la
phase précoce après admission en réanimation (< 70 % de 20 à 28 2
la DE) puis d’augmenter progressivement jusqu’à 100 % après ≥ 28 3
3 jours [18, 22] . SOFA <6 0
L’utilisation de la calorimétrie indirecte pour guider la pres- 6 à < 10 1
cription nutritionnelle en réanimation a fait l’objet de plusieurs
≥ 10 2
essais cliniques ces dernières années. L’étude princeps TICACOS
publiée en 2011 mettait en évidence une tendance forte mais Nombre de comorbidités 0à1 0
non significative de l’utilisation du calorimètre sur la réduction ≥2 1
de la mortalité hospitalière et une diminution significative de Nombre de jours d’hospitalisation 0 à <1 0
la durée de séjour et de ventilation mécanique [23] . Ces résultats avant admission en réanimation ≥1 1
encourageants n’étaient toutefois pas retrouvés dans deux essais
randomisés contrôlés récents [24, 25] . Une méta-analyse publiée SOFA : Sepsis-related Organ Failure Assessment.
en 2021, incluant huit essais cliniques et 991 patients de réani-
mation, objectivait un effet significatif sur la mortalité à court
(Na3 C6 H5 O7 ) pour assurer une anticoagulation régionale des
terme [26] .
circuits de dialyse correspond à un apport de 0,59 kcal/mmol,
Récemment, le bénéfice d’une nutrition dite « trophique » ou
soit 3 kcal/g. Cet apport représentait une proportion de l’apport
« permissive » a été évalué dans des essais randomisés contrôlés.
calorique total mesuré entre 6 et 18 % dans une étude par Bousie
Aucune différence n’était retrouvée entre les patients recevant une
et al. incluant 146 patients ventilés [37] .
nutrition normocalorique comparée à une hypocalorique [27, 28] .
Un effet délétère sur la mortalité d’un apport calorique ini-
tial plus élevé était même objectivé dans deux études [29, 30] . Apport protidique
Ces données ont encouragé la société américaine de nutrition
à diminuer, en 2021, la cible énergétique en réanimation à 12- Les sociétés savantes s’accordent sur une cible protéique à
25 kcal/kg/j pendant la première semaine de réanimation plutôt 1,3 g/kg/j à atteindre progressivement [18] . Le patient de réani-
que 25-30 kcal/kg/j auparavant [31, 32] . Cette cible peut augmen- mation présente un métabolisme protidique altéré comparé aux
ter à 25-30 kcal/kg/j après stabilisation de l’état clinique et début adultes sains ; malgré une digestion et une absorption conservées
de la phase de réhabilitation [33, 34] . Afin de faciliter l’atteinte des des acides aminés, la capacité de l’organisme à métaboliser ces sub-
cibles énergétiques chez les patients de réanimation, l’utilisation strats pour la synthèse musculaire est altérée [38] . C’est pourquoi
de solutions entérales concentrées (hypercaloriques et hyperpro- les apports protidiques doivent être instaurés progressivement et
tidiques) a montré un avantage significatif sur la quantité de les cibles doivent être adaptées au fil du séjour en réanimation.
calories administrées dans un essai randomisé contrôlé récent sans Le bénéfice de l’atteinte des objectifs protidiques fait encore
toutefois montrer un effet sur la mortalité [35] . l’objet de résultats contradictoires dans la littérature. Plusieurs
Concernant les sujets obèses, les experts suggèrent, en l’absence études observationnelles ont rapporté un meilleur devenir chez les
de calorimétrie indirecte, de prescrire un régime isocalorique et patients dont les objectifs protéiques étaient atteints [39–41] . Cepen-
hyperprotidique en calculant les apports à partir du poids ajusté dant, ces résultats n’étaient pas retrouvés dans la majorité des
(incluant le poids idéal pour un IMC à 25 kg/m2 ) [18, 36] . essais randomisés contrôlés réalisés sur ce sujet. Une méta-analyse
Poids idéal = 2,2 × IMC + 3,5 × IMC × (taille (m)–1,5). publiée en 2021, incluant 19 essais et 1731 patients, ne retrouvait
Poids idéal (IMC = 25) = 55 + 87,5 × (taille (m)–1,5). aucun bénéfice significatif d’un régime hyperprotidique sur la sur-
Poids ajusté = poids idéal + (0,33 × (poids réel–poids idéal). vie, la durée de séjour ou de ventilation mécanique des patients
Une attention toute particulière doit être portée sur de réanimation. Toutefois, ce régime était associé de manière
l’administration de calories non liées à la nutrition artifi- significative à une diminution de la perte musculaire chez les
cielle. En effet, l’administration de propofol, stabilisé au sein patients de cinq essais cliniques évaluant ce critère [42, 43] . Ce signal
d’une émulsion lipidique à base d’huile de soja, correspond à un positif pourrait faire évaluer les pratiques méthodologiques en
apport de 1,1 kcal/ml. De même, l’utilisation de citrate trisodique faveur de l’utilisation de critères de jugement fonctionnels (force

EMC - Anesthésie-Réanimation 3
36-860-D-10  Nutrition en réanimation
musculaire, test de marche, reprise de l’autonomie, qualité de vie)
pour les études évaluant une intervention nutritionnelle [44] .
Une des hypothèses pouvant expliquer l’absence d’effet sur
la morbi-mortalité pourrait être l’importance de la cinétique
d’introduction de la supplémentation protidique. En effet,
l’administration trop précoce d’acides aminés pourrait inhiber
les capacités d’autophagie, phénomène physiologique de défense
garantissant l’intégrité cellulaire via l’élimination des protéines et
organelles endommagées [45] . C’est ce que l’étude PROTINVENT,
publiée par Koekkoek et al., semblait indiquer : les patients
évoluant le plus favorablement étaient ceux recevant moins
de 0,8 g/kg/j avant J3 et plus de 0,8 g/kg/j par la suite [46] .
L’essai randomisé contrôlé EFFORT, qui a pour objectif d’inclure
4000 patients de réanimation, devrait permettre d’avancer sur la
question [47] .
Un apport protidique adéquat doit être associé à une mobili-
sation précoce et à de l’exercice physique. Cet effet synergique
est connu depuis plusieurs dizaines d’années chez les volontaires
sains [48] . En réanimation, il a été montré qu’une mobilisation
et un exercice physique précoce permettait de réduire la durée
de séjour en réanimation, d’améliorer l’autonomie fonctionnelle
à la sortie de l’hôpital et de préserver la masse musculaire des
patients [49, 50] . Un essai randomisé contrôlé publié en 2021 étu-
diait l’association d’un régime hyperprotidique à un exercice
physique précoce comparé à des soins standard chez 181 patients.
Il était observé, dans le groupe intervention, une augmentation
significative de la composante physique du score de qualité de vie
Short Form-36 (SF-36) et une meilleure survie [51] . Ces observa-
tions vont devoir être confirmées par l’essai NEXIS, présentant un
design similaire, actuellement dans la phase de recrutement [52] .
 Voies et protocoles
d’administration
Nutrition orale
La voie orale, lorsqu’elle est disponible, doit être utilisée en
première intention en réanimation [18] . Il est essentiel, en cas
de dénutrition préalable, d’évaluer les ingesta pour s’assurer de
l’atteinte des cibles caloriques et protidiques. L’implication des
diététiciens en réanimation est cruciale pour améliorer les pra-
tiques nutritionnelles [53, 54] . Avant l’initiation d’apports oraux,
l’évaluation de la présence de troubles de la déglutition est néces-
saire. Une dysphagie après extubation peut atteindre 20 % des
patients de réanimation et est associée à une surmortalité à
1 an [55, 56] . L’adaptation des apports et des textures doit être réa-
lisée en fonction des capacités de mastication/déglutition et de la
tolérance digestive des patients. En cas d’apports apports oraux
insuffisants, l’administration d’une nutrition enrichie et de com-
pléments nutritionnels oraux est conseillée [57] .
Nutrition entérale
La nutrition entérale est la voie recommandée en première
intention quand les apports nutritionnels oraux sont insuffisants
ou impossibles. Cette voie considérée comme plus physiologique
permettrait de lutter contre l’atrophie villositaire, de maintenir
la fonction immunitaire intestinale et de lutter contre la surve-
nue de translocation bactérienne [58, 59] . L’absence de nutriments
intraluminaux provoque une atrophie villositaire majeure liée à
l’inhibition de la prolifération cellulaire et l’expression diminuée
de E-cadhérine [60] . L’altération des cellules de Paneth et du tissu
lymphoïde associé au tube digestif (GALT), essentiels à la fonction
immunitaire du tube digestif, majore le risque de translocation
bactérienne [61] . De plus, la nutrition entérale a montré son béné-
fice sur le maintien de la motilité, sur la prévention de la dysbiose
et de l’inflammation intestinale [62] .
Selon les dernières recommandations internationales, elle doit
être mise en place précocement, dans les premières 48 heures après
admission en réanimation, en l’absence de contre-indications :
fistule digestive de haut débit, occlusion intestinale, ischémie
digestive, hémorragie digestive active, choc/hypoxémie/acidose
incontrôlé(e), syndrome du compartiment abdominal [63] .
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
Concernant les patients en choc, l’étude NUTRIREA ne retrou-
vait pas de différence significative entre les patients recevant
une entérale ou une parentérale précoce. Toutefois, il était
reporté davantage de complications digestives (vomissements,
diarrhées, ischémies mésentériques et pseudo-obstruction colique
aiguë idiopathique) dans le groupe recevant une nutrition enté-
rale [64, 65] . Dans une étude multicentrique internationale publiée
en 2022 conduite chez 626 patients ventilés sous amines, aucun
bénéfice de l’entérale précoce n’était retrouvé dans une analyse
multivariée ajustée sur la gravité initiale [66] . Confronté à ces
données, il semble adapté de reporter l’instauration d’entérale pré-
coce durant les phases d’instabilité hémodynamique majeure ou
lorsque les doses d’amines sont croissantes (> 0,3-0,4 ␮g/kg/min)
et d’administrer progressivement une entérale hypocalorique
chez les patients stabilisés en surveillant quotidiennement la pré-
sence de signes évocateurs de complications digestives [67, 68] .
L’administration continue de nutrition entérale constitue la
forme d’administration la plus répandue et celle soutenue par les
sociétés savantes [18] . Elle est garantie par une pompe électrique
et son objectif est fixé sur 24 heures. Cependant, la sécurité d’une
administration intermittente ou séquentielle a été démontrée
dans la littérature [69–71] . Son bénéfice sur la synthèse musculaire
par activation séquentielle de la voie de signalisation anabolique
mammalian target of rapamycin (mTOR) fait l’objet d’une piste de
recherche pertinente [72, 73] . Un essai randomisé contrôlé récent,
conduit chez 121 patients ventilés, n’objectivait aucun bénéfice
de l’entérale intermittente sur la masse musculaire, mais notait
toutefois une meilleure atteinte des cibles caloriques et proti-
diques [74] .
Par ailleurs, le recours à des solutions de nutrition entérale
concentrées (1,5-2 kcal/ml) peut améliorer l’atteinte des cibles
énergétiques tout en limitant les volumes administrés. En effet,
les patients recevant une solution concentrée (1,5 kcal/ml versus
1 kcal/ml) présentaient des apports caloriques moyens significa-
tivement supérieurs dans un essai randomisé contrôlé publié en
2018 [35] .
Nutrition parentérale
En cas de contre-indication à l’entérale, une nutrition parenté-
rale peut être instaurée entre 3 et 7 jours après l’admission, sauf
en cas de dénutrition sévère où elle est introduite précocement
et progressivement. La prescription de nutrition parentérale chez
des patients présentant une contre-indication à l’entérale n’avait
pas d’effet significatif sur la morbi-mortalité et, possiblement, un
effet bénéfique sur la durée de ventilation mécanique dans une
étude de Doig et al. [75] . Deux essais randomisés contrôlés ont per-
mis de démontrer que la nutrition parentérale en soins critiques,
lorsqu’elle était prescrite selon les recommandations, ne présen-
tait pas un surrisque infectieux ou une surmortalité [64, 76] . Devant
ces données, les recommandations américaines, mises à jour en
2022, autorisent la prescription parentérale, au même titre que
l’entérale, en première intention pendant la première semaine de
réanimation [31] .
Les micronutriments sont essentiels pour le métabolisme des
macronutriments, le maintien des fonctions immunitaires, anti-
oxydantes et endocriniennes. Pour des raisons de stabilité, les
solutions commerciales de nutrition parentérale sont dépour-
vues de micronutriments. C’est pourquoi, en cas de nutrition
parentérale totale, la prescription complémentaire de vitamines
et d’éléments traces est indispensable [18] .
Lorsque les cibles énergétiques et protidiques ne sont pas
atteintes (< 60 %) avec la nutrition entérale, une parentérale
complémentaire peut être administrée entre J4 et J7 du séjour en
réanimation [18, 34] . Une administration plus précoce de parenté-
rale complémentaire n’a pas démontré de bénéfice [77] . Une des
études les plus récentes sur le sujet, publiée par Berger et al., obser-
vait, dans le groupe nutrition parentérale complémentaire, un
bénéfice sur la fonction immunitaire et la régulation de la réponse
inflammatoire systémique [78] .
Les émulsions lipidiques contenues dans les poches de nutri-
tion parentérale permettent une provision calorique élevée dans
un volume de perfusion faible et un apport en acides gras essen-
tiels non synthétisés par l’organisme. Malgré un niveau de preuve
 Nutrition en réanimation  36-860-D-10

Phase aiguë Phase post-aiguë Réhabilitation

J1-J4 J5-J7 > J7

< 70 % DER (calorimétrie) Protéines : 1,5-2 g/kg/jour

12-25 kcal/kg/jour Protéines : 1,3 g/kg/jour
Mobilisation précoce
100 % DER
10 kcal/kg si risque SRI Exercice physique

Nutrition entérale NE Nutrition parentérale

Glucose

Lipide
HP/HC

AA
2kcal/ml
Parentérale précoce possible
En 1re intention
si dénutrition préalable
Dans les 24-48 heures après admission
Parentérale complémentaire
Fibres (gomme guar ) si diarrhées à J4-J7 si cible < 60 %
HP/HC pour atteinte des cibles
Supplémentation vitaminique
Semi-élémentaire (malabsorption) (B1+++, B6, PP)
Prokinétiques si intolérance digestive Émulsions lipidiques
(érythromycine) (huile de poisson)
SNG en 1re intention Glutamine si pancréatite
SNJ si intolérance malgré prokinétiques aiguë

CONTRE-INDICATIONS NE PRÉVENIR LE SRI

Fistule digestive de haut débit,

Supplémentation P, Mg, K
occlusion intestinale, ischémie
vitamine B1
digestive, hémorragie digestive active,
Augmentation progressive
choc/hypoxémie/acidose incontrôlé(e),
Surveillance ionogramme + ECG
syndrome du compartiment abdominal

Figure 2. Synthèse de la prise en charge nutritionnelle en réanimation. DER : dépense énergétique au repos ; SRI : syndrome de renutrition inappropriée ;
HP/HC : heures pleines/heures creuses ; SNG : sonde nasogastrique ; SNJ : sonde nasojéjunale ; NE : nutrition entérale ; K : potassium ; Mg : magnésium ;
P : phosphore ; ECG : électrocardiogramme ; AA : acides aminés (adaptée d’après une figure Servier medical Art par Servier, sous licence Creative Commons
Attribution 3.0 Unported License).

limité, on peut résumer schématiquement les différentes émul-
sions selon leur type d’acide gras : les oméga 6 (huile de soja)
sont plutôt pro-inflammatoire, les oméga 9 (huile d’olive) plus
neutres sur le plan immunitaire et les oméga 3 (huile de poisson)
possèdent probablement un effet intrinsèque anti-inflammatoire.
Chez les patients recevant une nutrition parentérale, la prescrip-
tion d’une émulsion lipidique à base d’huile de poisson, comparée
à une émulsion de première génération de type soja, semble
présenter un bénéfice sur la morbi-mortalité des patients de réani-
mation [79] . Son administration est d’ailleurs recommandée par
l’ESPEN [39] (Fig. 2).
ments (zinc, sélénium et cuivre) et aux vitamines hydrosolubles
(vitamines C, B1 , B9 ) [81] .
La vitamine B1 ou thiamine est essentielle au métabolisme
des carbohydrates. Les carences en B1 sont fréquentes en réani-
mation, notamment chez les patients alcooliques, cancéreux ou
lors de syndromes de renutrition inappropriée. Elles peuvent être
responsables de symptômes neurologiques allant d’une confu-
sion à la constitution d’encéphalopathies sévères. Chez tous les
patients admis en réanimation, une dose en intraveineuse de 100
à 300 mg/j doit être administrée pour au moins 4 jours.

 Gestion des intolérances

 Vitamines et éléments traces
Pour assurer un métabolisme adéquat des macronutriments,
l’organisme a besoin d’apports suffisants en vitamines et
d’éléments traces, souvent regroupés sous le terme de micronu-
triments. La prescription quotidienne en micronutriments doit
prendre en compte les déficits préexistants liés au statut nutri-
tionnel du patient et/ou de ses comorbidités, la sévérité de
l’inflammation associée à la pathologie aiguë en cours, ainsi que le
type et la quantité de nutrition artificielle prescrite. La plupart des
solutions commerciales proposant des associations de vitamines
et d’éléments traces permettent d’atteindre les cibles quotidiennes
des patients hospitalisés. Toutefois, des situations cliniques spé-
cifiques (brûlés, dialyse, malabsorption) peuvent nécessiter des
apports individuels spécifiques.
Des recommandations européennes publiées en 2022 per-
mettent de guider nos prescriptions quotidiennes [80] . Pour des
raisons de stabilité, les poches de nutrition parentérale sont
dépourvues de micronutriments ; un apport quotidien doit donc
être administré en complément des solutions commerciales. De
plus, chez les patients de réanimation dialysés, en raison des pertes
dans l’effluent, une attention doit être portée aux micronutri-
digestives
La survenue de dysfonction gastro-intestinale est fréquente en
réanimation et associée à une morbi-mortalité plus élevée [82, 83] .
Au quotidien, elle peut se traduire par la survenue d’intolérance
digestive haute qui limite l’atteinte des cibles énergétiques et
protidiques. Dans ce cas, la prise en charge initiale consiste
en l’administration de prokinétiques, tels que l’érythromycine
(100-250 mg × 3 par jour), le métoclopramide (10 mg × 2-3
par jour) ou l’association des deux [18] . Cette prescription doit
être réalisée après évaluation de l’intervalle QT afin d’éviter la
survenue de complications rythmiques. En cas d’intolérance
digestive résistante à l’administration de prokinétiques, le site
de délivrance post-pylorique par l’intermédiaire d’une sonde
naso-jéjunale peut permettre de délivrer la nutrition entérale
au-delà de l’angle de Treitz.
Le monitoring des volumes résiduels gastriques ne fait plus
partie des pratiques recommandées depuis un essai randomisé
de non-infériorité rapportant l’absence d’augmentation de pneu-
mopathies acquises sous ventilation mécanique lorsque cette
surveillance n’était pas réalisée [33, 84] . Des approches non invasives

EMC - Anesthésie-Réanimation 5
36-860-D-10  Nutrition en réanimation

Tableau 3.
Critères identifiant les patients à risque de développer un syndrome de renutrition inappropriée [90] .
IMC
Perte de poids
Apport calorique
Concentrations sériques anormales
(K, Mg, P) avant renutrition
Perte de graisse sous-cutanée
Perte de la masse musculaire
Comorbidités à risque élevé
Risque modéré : 2 critères de risque Risque important : 1 critère de risque
nécessaires nécessaire
16-18,5 kg/m2 < 16 kg/m2
5 % en 1 mois 7,5 % en 3 mois ou >10 % en 6 mois
Prise orale nulle ou négligeable pendant Prise orale nulle ou négligeable pendant
5-6 jours plus de 7 jours
Ou < 75 % des besoins énergétiques estimés Ou < 50 % des besoins énergétiques
pendant plus de 7 jours au cours d’une estimés pendant plus de 5 jours au cours
pathologie aiguë d’une pathologie aiguë
Ou < 75 % des besoins énergétiques estimés Ou < 50 % des besoins énergétiques
pendant plus de 1 mois estimés pendant plus de 1 mois
Concentration basse ou supplémentation Concentration très basse ou
modérée récente supplémentation récente importante ou
répétée
Perte modérée Perte grave
Perte légère ou modérée Perte grave
Maladie modérée Maladie grave
Sida, alcoolisme chronique, toxicomanie,
dysphagie et dysmotilité œsophagienne,
troubles du comportement alimentaire,
hyperemesis gravidarum ou vomissements
prolongés, stress important, contexte
périopératoire, malabsorption, cancer,
pathologie neurologique avancée, chirurgie
bariatrique, jeûne prolongé, malnutrition
protéique, contexte social (SDF, réfugiés)

IMC : indice de masse corporelle ; K : potassium ; Mg : magnésium ; P : phosphore ; sida : syndrome d’immunodéficience acquise ; SDF : sans domicile fixe.

font actuellement l’objet de travaux de recherche [85, 86] . La mesure
échographique de l’aire antrale constitue une pratique reconnue
pour évaluer la vidange gastrique en anesthésie [87] . Une aire supé-
rieure à 710 mm2 pourrait prédire la survenue de régurgitation en
réanimation [88] .
La survenue d’une diarrhée (2-3 selles liquides/j ou > 250 g/j)
chez le patient de réanimation est fréquente, entre 15 et 38 %,
mais ne constitue pas une contre-indication au maintien de la
nutrition entérale. Après avoir éliminé une cause organique (colite
à Clostridium difficile, fécalome, ischémie mésentérique), il est
recommandé d’utiliser une solution enrichie en fibres contenant
de la gomme de guar, fibre végétale soluble et acalorique [33, 34] .
 Syndrome de renutrition
inappropriée
Le syndrome de renutrition est défini par la survenue de
perturbations métaboliques et électrolytiques sévères (hypophos-
phatémie, hypokaliémie, hypomagnésémie) à la suite de la
réintroduction et/ou de l’augmentation des apports caloriques
(oraux, entéraux ou parentéraux) après une période de diminu-
tion ou d’absence d’apport calorique. Cette entité peut conduire
à des manifestations cliniques (insuffisance cardiaque, aryth-
mie, insuffisance respiratoire) pouvant aller jusqu’à un tableau
de défaillance multiviscérale. En effet, une hypophosphatémie
après introduction de nutrition entérale survenait chez 40 % des
patients dans une cohorte de 213 patients de réanimation chirur-
gicale [89] .
Le Tableau 3 résume les critères prédictifs de la survenue
d’un syndrome de renutrition inappropriée (SRI). Chez ces
patients, il convient d’administrer une supplémentation préa-
lable en magnésium, phosphore et potassium en fonction de
leurs taux à l’admission. La nutrition artificielle doit être débu-
tée à 10 kcal/kg/j et être majorée par paliers de 30 % tous les 1 à
2 jours. En cas de troubles ioniques réfractaires à des recharges
fréquentes, il peut être décidé de diminuer les apports ou de
les suspendre temporairement. L’administration de calories non
nutritionnelles (glucose, propofol) est à prendre en compte. Une
surveillance quotidienne du ionogramme (avec phosphore et
magnésium) est obligatoire, de même que la réalisation régulière
d’électrocardiogrammes [90] .
 Situations spécifiques
Pancréatite aiguë
Les patients de réanimation admis pour pancréatite aiguë sévère
sont à haut risque nutritionnel compte tenu du catabolisme exa-
cerbé lié à cette pathologie et à la symptomatologie digestive
majeure limitant les apports. De plus, une atteinte spécifique de la
barrière intestinale est décrite dans la littérature et expose les sujets
à des translocations bactériennes et/ou à des infections de coulées
de nécrose [91] . Des recommandations nutritionnelles françaises
et européennes concernant la pancréatite aiguë permettent de
guider nos pratiques [92, 93] .
Allant à l’encontre des croyances anciennes encourageant la
mise à jeun de tous les patients souffrant de cette pathologie,
les recommandations actuelles suggèrent une réintroduction pré-
coce d’une nutrition orale, pauvre en lipides, dès que celle-ci est
cliniquement tolérée [92] . En cas d’impossibilité d’introduire une
nutrition orale, une nutrition entérale peut être instaurée entre
24 et 72 heures après l’admission [94] . Plusieurs méta-analyses ont
démontré un bénéfice de l’entérale comparé à la parentérale sur
la mortalité globale, la survenue de complications infectieuses
ou sur la sévérité des défaillances d’organe [95, 96] . Une formule
entérale polymérique standard administrée par sonde nasogas-
trique est privilégiée en première intention, il n’existe pas de
bénéfice démontré des formules semi-élémentaires. La voie naso-
jéjunale peut être une alternative en cas d’intolérance digestive
sévère ou lors de la prise en charge mini-invasive des coulées de
nécrose. La pression abdominale fait partie des éléments de sur-
veillance quotidienne dans cette pathologie. En cas de syndrome
du compartiment abdominal avéré, l’entérale est suspendue au
profit d’une nutrition parentérale.
En cas d’intolérance à l’entérale, une parentérale est instau-
rée pour atteindre les cibles caloriques et protidiques. Lorsqu’une
nutrition parentérale totale est prescrite, la prescription de L-
glutamine par voie intraveineuse, à la dose de 0,20 g/kg/j, est
conseillée [97] .

6 EMC - Anesthésie-Réanimation

Insuffisance rénale et épuration extrarénale
En réanimation, l’insuffisance rénale aiguë affecte jusqu’à 60 %
des patients [98] . Celle-ci provoque des modifications physiolo-
giques comme l’induction d’un état pro-inflammatoire exacerbé
associé à une altération profonde de la régulation hormonale
et à une inhibition du système antioxydant. De plus, la dia-
lyse expose les patients à des pertes majeures d’acides aminés,
d’oligoéléments et des vitamines hydrosolubles. Ces changements
cliniques et métaboliques sont regroupés sous l’entité spécifique
intitulée « dénutrition protéino-énergétique » [99] . La prise en
charge nutritionnelle de ces patients requiert l’atteinte précise
des cibles caloriques et protidiques ainsi que la prévention des
carences sévères liées à l’épuration extrarénale. Les recommanda-
tions européennes de l’ESPEN encadrent cette prise en charge [81] .
Dans ce contexte hypercatabolique, il est d’autant plus suggéré
d’utiliser la calorimétrie indirecte pour guider les apports calo-
riques. Une attention particulière est attribuée à l’administration
de calories non nutritionnelles, notamment liées au citrate
(3 kcal/g), utilisé dans le cadre d’une anticoagulation régionale
du circuit. L’apport protidique ne doit pas être limité chez le
patient insuffisant rénal dans la crainte d’aggraver son atteinte.
Au contraire, l’absence d’apport protidique pourrait aggraver la
perte musculaire chez ces patients à risque. Par ailleurs, en raison
de la perte de protéine liée à l’épuration extrarénale, estimée à 10-
15 g/j, les cibles protidiques sont majorées à 1,3-1,5 g/kg/j pour
la dialyse conventionnelle intermittente et à 1,5-1,7 g/kg/j pour
l’hémodialyse continue [81] .
Les pertes en éléments traces et en vitamines liées à la dialyse
doivent être surveillées et compensées. Elles concernent le sélé-
nium, le zinc et le cuivre, ainsi que la vitamine C, le folate (B9 ) et
la thiamine (B1 ) [100] .
Covid-19
Les patients ayant des formes sévères de coronavirus disease 2019
(Covid-19) présentent un haut risque nutritionnel compte tenu de
leur immobilisation prolongée et de la réaction inflammatoire sys-
témique exacerbée qu’ils subissent. Les critères du GLIM ainsi que
les scores Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) et NUTRIC
ont été validés chez ces patients [101–103] . Un risque nutritionnel
élevé était diagnostiqué chez plus de 60 % des patients admis
en soins critiques [102] . Une dénutrition sévère persistait jusqu’à
3 mois après la sortie de réanimation chez plus d’un tiers des
survivants à une forme de Covid-19 grave [104] .
Les recommandations internationales suggèrent l’utilisation de
la voie entérale en première intention, y compris chez les patients
curarisés ou bénéficiant de séances de décubitus ventral [105–108] . En
effet, l’administration d’une entérale précoce chez des patients
Covid-19 ventilés était associée à une durée de ventilation et
de séjour plus basse [109] . La survenue d’une hypophosphatémie
de renutrition doit être surveillée chez ces patients ayant eu des
apports très limités les jours précédents l’hospitalisation.
 Conclusion
Les pratiques nutritionnelles en réanimation ont été l’objet
de progrès récents grâce aux avancées technologiques et à la
meilleure compréhension des phénomènes physiologiques. La
démocratisation de la calorimétrie indirecte permet d’adapter
nos prescriptions aux besoins de chaque malade. L’atteinte des
cibles caloriques (12-25 kcal/kg/j) et protidiques (1,3 g/kg/j) doit
être surveillée quotidiennement. L’organisation de la prise en
charge nutritionnelle doit être pluridisciplinaire et impliquer
les soignants, les diététiciens, les pharmaciens et les kinésithé-
rapeutes [110, 111] . Les essais cliniques nutritionnels futurs vont
devoir se focaliser sur l’amélioration du pronostic fonctionnel,
de l’autonomie et de la qualité de vie à la sortie de réanimation
et de l’hôpital [112] . Dans l’objectif d’optimiser globalement le par-
cours du patient, le suivi nutritionnel doit se prolonger au-delà
de l’hospitalisation en soins critiques. En effet, il est fréquent
d’observer une baisse considérable des apports lors d’un transfert
EMC - Anesthésie-Réanimation
Nutrition en réanimation  36-860-D-10
en salle de médecine ou de chirurgie. La protocolisation de la prise
en charge nutritionnelle, la réalisation de transmissions nutri-
tionnelles ciblées et l’implication des diététiciens dans les services
sont des aspects essentiels garantissant la réussite de l’intervention
nutritionnelle jusqu’au retour à domicile des patients [112] .
Déclaration de liens d’intérêts : E. Pardo : Nestle Health Science (Bourse de
recherche SFNCM), Fresenius Kabi (Formations, Congrès), Nutricia (Congrès).
F. Verdonk n’a pas transmis de déclaration de liens d’intérêts en relation avec
cet article.
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9
36-860-D-10  Nutrition en réanimation

E. Pardo (emmanuel.pardo@aphp.fr).
F. Verdonk.
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
Sorbonne université, GRC 29, AP–HP, DMU DREAM, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pardo E, Verdonk F. Nutrition en réanimation. EMC - Anesthésie-Réanimation 2023;43(2):1-10 [Article
36-860-D-10].

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
  36-971-A-10

Pneumonies communautaires graves

de l’adulte immunocompétent, hors
Covid-19
P. Joly, M. Tran, C. Bruel, B. Pilmis, F. Philippart

Résumé : Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont des pathologies infectieuses respiratoires
fréquentes et potentiellement graves, à la fois du fait de la virulence de l’agent pathogène responsable,
mais également par la fragilité du terrain du patient. L’évaluation de la gravité de l’atteinte doit être sys-
tématique afin de permettre l’orientation et la prise en charge la plus appropriée. La mortalité hospitalière
des pneumonies aiguës communautaires grave demeure élevée et peut dépasser 25 % en réanimation.
Un retard de prise en charge étant associé à une augmentation de cette mortalité, de nombreux sys-
tèmes de scores ont été développés afin d’aider au mieux à l’orientation du patient. Streptococcus
pneumoniae demeure l’agent pathogène le plus souvent responsable des PAC graves d’origine bacté-
rienne. Plus récemment, le développement de techniques de PCR (polymerase chain reaction) multiplex
a permis d’identifier l’émergence de nombreux virus pathogènes responsables de PAC potentiellement
graves. L’antibiothérapie est une urgence et doit systématiquement couvrir S. pneumoniae et Legionella
pneumophila. L’antibiotique de choix dans ce contexte est une céphalosporine de troisième génération,
le second antibiotique pouvant être un macrolide. Il faut cependant noter l’augmentation du nombre
de PAC (environ 6 %) causées par des agents pathogènes résistant aux antibiotiques, regroupés sous le
terme PES (Pseudomonas aeruginosa, entérobactérales productrices de bêtalactamases à spectre élargi
[BLSE], Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), nécessitant ainsi des considérations précises
sur le choix de l’antibiothérapie appropriée.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Pneumonie aiguë communautaire ; Détresse respiratoire ; Infection grave ; Sepsis sévère ;
Choc septique ; Streptococcus pneumoniae

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La pneumonie aiguë communautaire (PAC) du patient immu-
■ Définition 1 nocompétent est une pathologie d’une grande fréquence,
■
extrêmement protéiforme. La mortalité de cette affection reste
Diagnostic 2
considérable. L’évaluation de la gravité de la PAC est essentielle
Diagnostic clinique 2
car elle détermine l’orientation du patient, mais guide également
Imagerie diagnostique 2
la réalisation d’examens complémentaires et la stratégie de prise
Évaluation de la gravité 2
en charge thérapeutique.
■ Épidémiologie 4
Épidémiologie clinique 4
Épidémiologie microbiologique 4
Prélèvements microbiologiques 5  Définition
■ Prise en charge thérapeutique 5
Émergence de résistances 5 La pneumonie constitue une entité nosologique dont la défi-
Antibiothérapie 6 nition est anatomopathologique, l’infection du parenchyme
Traitements adjuvants 7 pulmonaire étant la résultante d’une invasion des espaces alvéo-
Mise en place des traitements 9 laires par des agents pathogènes et de la réponse inflammatoire se
soldant par une infiltration de cellules immunitaires, en grande
■ Conclusion 9 majorité des polynucléaires neutrophiles. Ce diagnostic de cer-
■ Annexe A. Scores d’évaluation de la gravité titude ne pouvant être réalisé en clinique quotidienne, une
des pneumonies aiguës communautaires 9 définition clinique et radiologique est généralement utilisée [1, 2] .
■ Annexe B. Cas clinique : une diarrhée fébrile 9 En pratique, le diagnostic de pneumonie est porté par l’association
de signes fonctionnels respiratoires,d’une fièvre, et d’une opacité

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 43 > n◦ 2 > avril 2023
36-971-A-10  Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19
Tableau 1.
Facteurs associés à une mortalité accrue.
Facteurs liés au patient Pathogène en cause
- Âge > 65 ans - S. pneumoniae
- Comorbidités - P. aeruginosa
- Absence de fièvre à l’admission - Entérobactérales BLSE
- Fréquence respiratoire > 30/min - SARM
BLSE : bêtalactamase à spectre élargi ; RxT : radiographie thoracique ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
récente sur la radiographie de thorax [2–4] . La place des examens
biologiques à la recherche d’un syndrome inflammatoire reste en
revanche moins claire [5, 6] .
 Diagnostic
Diagnostic clinique
Les symptômes cliniques de la PAC associent souvent une
fièvre d’intensité variable, une dyspnée, une toux, éventuellement
associée à une bronchorrhée purulente, ainsi qu’à une douleur
thoracique latéralisée.L’auscultation retrouve un foyer de crépi-
tants ou un souffle tubaire dans les formes les plus franches.
Les formes atypiques peuvent être fréquentes, notamment chez
les sujets âgés chez lesquels des troubles du comportement,
une confusion ou encore la décompensation d’une affection
sous-jacente (insuffisance cardiaque, déséquilibre d’un diabète)
doivent faire évoquer le diagnostic.
Imagerie diagnostique
Si la radiographie thoracique reste l’examen de référence de
la confirmation diagnostique de pneumonie, d’autres moyens
d’imagerie sont à notre disposition pour préciser l’état du paren-
chyme pulmonaire, notamment le scanner thoracique. Sa place
dans la prise en charge diagnostique des PAC est cependant incer-
taine. À ce jour, il ne semble pas y avoir de place pour un
usage systématique du scanner dans le diagnostic [2–4] , ni dans
l’évaluation de la gravité [3, 4, 7] de la PAC du patient immuno-
compétent. Cet examen pourrait cependant être intéressant pour
améliorer la sensibilité diagnostique en cas de doute sur l’origine
du tableau respiratoire [2] , notamment chez les patients pour
lesquels le cliché thoracique est non contributif et l’impression cli-
nique forte [2] . Ainsi, les recommandations françaises soulignent
que le scanner sans injection « trouve sa place dans les situa-
tions difficiles » [5] . Il est aussi intéressant dans la recherche de
diagnostics différentiels [5] et, en absence d’amélioration rapide,
dans la recherche de la cause de la persistance du tableau inflam-
matoire [8] . Enfin, une situation particulière qui n’est pas traitée
ici est représentée par les infections respiratoires basses chez les
patients immunodéprimés où la réalisation d’un scanner a une
place beaucoup mieux définie [2] .
L’échographie pulmonaire, de développement plus récent,
semble être une alternative intéressante pour la confirmation
du diagnostic de pneumonie lorsque la radiographie n’est pas
contributive, avec une excellente sensibilité et spécificité [9] et
une performance diagnostique comparable à celle du scanner
thoracique [10] . Son intérêt réside notamment dans sa facilité de
réalisation, au lit du patient, son faible coût et son innocuité
(absence d’irradiation).
Évaluation de la gravité
La gravité des PAC nécessite d’être rapidement reconnue, afin
de permettre une prise en charge thérapeutique la plus précoce
possible [11] . Un certain nombre de paramètres permettent au clini-
cien d’orienter le patient. Ces indicateurs sont de deux ordres : les
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Sévérité de l’atteinte Prise en charge
- Leucopénie/hyperleucocytose - Antibiothérapie inadaptée
- Hypercapnie/hypocapnie - Retard d’admission en soins intensifs
- Hyperurémie ≥ 19,6 mg dl−1 - Retard de recours à la ventilation mécanique
- Atteinte multilobaire sur la RxT
- Bactériémie
- État de choc septique
- pH < 7,35
- Hypoalbuminémie
éléments cliniques et biologiques, immédiatement disponibles, et
les scores.
Il n’existe pas de définition consensuelle de la gravité des
PAC [2–4] . On considère généralement que la sévérité de la patho-
logie correspond au risque pour le patient d’avoir une évolution
péjorative ou de développer des complications de la pneumonie.
La gravité peut être considérée comme étant de trois ordres : la
défaillance respiratoire, la défaillance viscérale liée à la sévérité
du sepsis, et la gravité liée au terrain, notamment à la présence
de comorbidités [12] . Parmi ces éléments de gravité, les comor-
bidités occupent une place centrale, en particulier les affections
neurologiques, cardiaques et rénales qui sont associées à une mor-
talité accrue [1] . L’âge joue également un rôle important, même
si son implication exacte reste incertaine [13] . D’autres défini-
tions de la gravité des PAC existent, qui prennent en compte la
nécessité de transfert en soins intensifs, éventuellement associée à
l’introduction de catécholamines ou de ventilation mécanique [7] .
Enfin, la sévérité de la PAC peut être définie par la valeur élevée
d’un score de gravité, bien que, pris isolément, ce seul paramètre
soit d’intérêt discutable.
La pneumonie grave peut donc, en fonction des études et des
circonstances, être définie par la présence de signes de gravité
(gravité immédiate), d’éléments de gravité (gravité potentielle),
de scores de gravité ou, plus généralement, par l’orientation du
patient (lieu de sa prise en charge). Ce dernier élément est sous la
dépendance de la décision du clinicien, et donc sous-tendu par la
synthèse des éléments précédents.
Paramètres cliniques
Les indicateurs cliniques permettent de mettre en évidence une
sévérité immédiate, voire de prédire l’hospitalisation en réani-
mation au cours de l’évolution. Ainsi, la présence d’éléments
de détresse respiratoire (tout particulièrement la fréquence res-
piratoire) [14] , de défaillance hémodynamique [14] , rénale [14] ou
neurologiques (troubles de la vigilance) rend indiscutable la néces-
sité d’une prise en charge immédiate et intensive. De même,
l’existence d’arguments en faveur d’un sepsis permet de conclure
à la sévérité du tableau [3, 4] .
La recherche d’éléments associés à une augmentation de la
probabilité de mortalité doit être systématique. Une analyse
exhaustive de la littérature retrouve parmi ces facteurs une associa-
tion de facteurs liés au patient, spécifiques du pathogène en cause
de la PAC, liés à la sévérité de l’atteinte, et enfin liés à la prise
en charge thérapeutique [15] . Ces différents facteurs de risque de
mortalité sont résumés dans le Tableau 1.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
occupe une place particulière dans ce contexte. Les PAC sur BPCO
nécessitant une hospitalisation surviennent principalement chez
les sujets plus âgés, les patients fumeurs, ou ayant une insuffisance
cardiaque connue [16] . La BPCO est associée à une augmentation de
nécessité de ventilation mécanique [16] , d’antibiothérapie proba-
biliste inadaptée mais également à une hausse de mortalité [16] .
D’autres éléments anamnestiques doivent également être pris
en compte, parmi lesquels l’adaptation de l’environnement du
patient (domicile, autonomie) et son observance thérapeutique
probable [3, 4] , ces deux éléments pouvant motiver l’hospitalisation
dans l’objectif d’améliorer la qualité de la prise en charge théra-
peutique.
 Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19  36-971-A-10
Paramètres biologiques
[17]
L’existence d’altérations importantes de l’hématose , la pré-
sence d’une leucopénie [17] , d’une hyperlactatémie ou d’autres
arguments en faveur d’une défaillance viscérale aiguë signent la
sévérité du tableau [3, 4] .
L’intérêt des biomarqueurs de l’inflammation s’amenuise au
cours des années. Leur pertinence dans le diagnostic des infections
est écartée depuis plusieurs années dans les infections commu-
nautaires [6, 18] . La valeur pronostique des marqueurs biologiques
d’inflammation a également été évaluée. La mesure initiale de la
procalcitonine (PCT) permettrait d’évaluer le risque de compli-
cation, voire de mortalité chez les patients en réanimation [19] .
Néanmoins, dans une étude du Genetic and Inflammatory Markers
of Sepsis (GenIMS), l’usage de la PCT seule avait très peu d’effet
sur la détermination pronostique [20] . Le taux de C reactive protein
(CRP) pourrait également être corrélé à la nécessité d’introduction
des catécholamines [21] . Enfin, il a été retrouvé une association
entre lymphopénie (< 724 mm−3 ) et un risque accru de mortalité
à 30 jours [22] .
En dehors de biomarqueurs sanguins, d’autres biomarqueurs
peuvent être mesurés à la fois dans la circulation et dans le
liquide de lavage alvéolaire. On retrouve en particulier le high-
mobility group box 1 (HMGB-1), le receptor of advanced glycation
end-products (RAGE), le soluble triggering receptor expressed on mye-
loid cells 1 (sTREM-1), la provasopressine, la proadrénomédulline
ou le pro-atrial natriuretic peptide (pro-ANP) [23] . Ces marqueurs
gardent un intérêt pronostique très incertain. L’acide désoxyribo-
nucléique (ADN) bactérien circulant pourrait constituer un autre
biomarqueur. Dans les pneumonies à Streptococcus pneumoniae,
une corrélation a été retrouvée entre la quantité de copies d’ADN
bactérien et le pronostic, à la fois en termes de nécessité de ventila-
tion mécanique, de choc septique et d’incidence de mortalité [23] .
Ces facteurs individuels ont une mauvaise valeur prédictive
négative (VPN) de la nécessité d’admission en soins intensifs.
Scores d’évaluation
L’évaluation clinique permet souvent de déterminer la gravité
de l’infection respiratoire basse, mais peut être prise en défaut. De
nombreux scores ont été développés dans l’objectif d’évaluer la
sévérité de l’infection respiratoire basse et donc le lieu de leur prise
en charge. Les scores les plus fréquemment utilisés sont le score
de Fine ou PSI (pneumonia severity index), le CURB-65 (confusion,
urea, respiratory rate, blood pressure, 65 years), le score de l’American
Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA),
le SMART-COP (systolic blood pressure, multilobar chest radiography
involvement, albumin level, respiratory rate, tachycardia, confusion,
oxygenation, and arterial pH) et le CAP-PIRO (community-acquired
pneumonia – predisposition, insult, response, and organ dysfunction)
(Annexe A).
Ces scores sont fondés sur deux types d’informations : le terrain
du patient et son état clinique au moment de la prise en charge.
Le terrain est avant tout centré sur les comorbidités susceptibles
d’être décompensées en faveur de la pneumonie et sur les facteurs
pouvant favoriser une forme grave. L’état clinique repose quant
à lui sur trois types de paramètres : ceux liés à l’atteinte respi-
ratoire (hypoxémie et ses conséquences), ceux liés à l’infection
elle-même ainsi qu’à sa gravité (sepsis, choc septique), et ceux
liés à l’extension radiologique de l’atteinte parenchymateuse pul-
monaire (gravité liée à l’importance quantitative de l’agression
pulmonaire).
Types de scores
Le score de Fine ou pneumonia severity index (PSI) comprend
20 paramètres : trois paramètres démographiques, cinq para-
mètres de comorbidités, cinq paramètres cliniques et sept
éléments paracliniques, biologiques et radiologiques. Il permet la
distinction des patients de classe I (les moins graves) sur la cli-
nique, sans avoir besoin de recourir aux examens biologiques, ce
qui représente un gain de temps, de coût et améliore l’applicabilité
du score en clinique extrahospitalière [24] .
Le score CURB a été modifié pour devenir le CURB-65 [25] ,
incluant l’âge (> 65 ans) comme facteur pronostique puis le CRB-
65, dont l’intérêt principal est de s’amender du bilan biologique
EMC - Anesthésie-Réanimation
en ne gardant que les paramètres cliniques dans l’évaluation des
patients. L’intérêt de cette dernière démarche est de rendre ce score
utilisable en ville sans qu’il soit nécessaire de réaliser un bilan
biologique avant de déterminer l’intérêt ou non d’un transfert en
hospitalisation.
Le score de l’ATS/IDSA est constitué de critères mineurs
(cliniques : neurologiques, hémodynamiques ; biologiques : alté-
ration de l’hématose, de l’hémostase, de la fonction rénale ;
radiologiques : étendue des lésions radiographiques) et de critères
majeurs (nécessité d’intubation trachéale, présence d’un choc sep-
tique) [8, 14] .
Plus récemment, d’autres scores ont été développés. Contrai-
rement aux scores PSI ou CURB, leur objectif est de déterminer
la nécessité d’hospitalisation en réanimation ou de suppléance
d’organe et non plus la possibilité de traitement en ville. España
et al. ont construit un score inspiré du CURB, qui comprend
des paramètres cliniques, des éléments du gaz du sang et des
éléments radiologiques [26] . Le score SMART-COP comprend des
paramètres respiratoires (saturation pulsée en oxygène [SpO2 ], gaz
du sang) [27] . Le pronostic des patients admis en réanimation a éga-
lement été étudié, sous la forme d’un score (PIRO) s’appuyant sur
le modèle suivant : prédisposition, infection, réponse et dysfonc-
tion d’organe [28] .
Qualité du classement
Dans l’objectif d’identifier les patients les moins graves, pour
lesquels une prise en charge en ville est licite, l’usage des scores
PSI ou CURB-65 semble tout à fait satisfaisant [7] . En revanche,
leur définition des patients pouvant nécessiter une admission en
réanimation est d’intérêt moindre [7] . D’autres travaux ont égale-
ment souligné la faible performance de la classification de Fine,
du fait de la sous-estimation [14] ou de la surestimation de la gra-
vité [27] . Cela s’explique probablement au moins partiellement par
les paramètres pris en compte. Le score est grandement influencé
par l’âge du patient [7] , alors que certaines comorbidités telles que
la présence d’une BPCO [29] , d’un diabète [29] ou d’une immunodé-
pression (toujours associée à une forme grave de pneumonie) [24]
n’apparaissent pas.
En revanche, les études s’intéressant aux scores PSI, CURB-65 et
CRB-65 retrouvent généralement une capacité intéressante à défi-
nir la faible probabilité de mortalité, avec des VPN élevées [12] . Les
recommandations actuelles de l’ATS soulignent ainsi l’intérêt de
l’utilisation du PSI en parallèle de l’examen clinique pour décider
de l’admission à l’hôpital ou de la prise en charge ambulatoire des
patients avec une PAC [7] .
Le score de l’ATS/IDSA semble être plus pertinent dans la pré-
diction de la nécessité de transfert en réanimation (c’est dans cette
intention qu’il a été mis au point) [14] , ainsi que dans la prédic-
tion de la mortalité [30] . Persiste cependant un grand nombre de
faux positifs. Néanmoins, Brown et al. ont retrouvé une efficacité
satisfaisante du score de l’ATS/IDSA dans la discrimination des
PAC sévères nécessitant l’hospitalisation en soins intensifs avec
une AUC ROC (area under the receiving operative characteristic curve)
de 0,88 [31] . L’efficacité du score augmentait avec le nombre de
critères mineurs présents [31] .
La capacité du SMART-COP de prédire la nécessité
d’intensification et la mortalité semble intéressante [26] . Mais son
utilité reste modérée dans la mesure où il ne prédit pas l’ensemble
des indications à une hospitalisation en réanimation [27] . De plus,
l’évaluation de la mortalité par le SMART-COP est sensiblement
identique à celle obtenue par le PSI ou le CURB-65 [32] .
Les scores sont cependant associés à de nombreuses limites.
Le poids de l’âge dans les scores est probablement trop impor-
tant, expliquant qu’il existe une meilleure détermination du
pronostic chez les patients plus jeunes. À l’inverse, le terrain du
patient est négligé dans nombre d’entre eux, ce qui sous-estime
probablement la gravité, notamment en cas d’atteinte respira-
toire chronique ou encore chez les immunodéprimés, voire dans
les situations pouvant conduire à un défaut d’observance ou à
une augmentation de décompensation d’une comorbidité [21] . Si
l’intérêt des scores dans l’évaluation et l’orientation des patients
est une aide précieuse, il convient de garder en mémoire qu’ils ne
doivent pas se substituer au jugement clinique du médecin [3, 4, 7] .
3
36-971-A-10  Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19
Critères de classement à venir
Un élément plus récent qui devrait être pris en compte dans
la détermination du pronostic des infections respiratoires basses
comme dans toutes les pathologies infectieuses est la variabilité
génique [33] . Il a été clairement mis en évidence que certains poly-
morphismes pouvaient favoriser la survenue d’une pathologie
infectieuse ou en aggraver l’évolution. Dans les PAC, de tels poly-
morphismes ont été décrits. Il a ainsi été montré qu’un allèle A
en position +1267 de la heat shock protein-70-2 (HSP-70-2) en
remplacement d’une guanine est associé à un risque d’évolution
vers un choc septique [34] . La présence d’un haplotype HSP-70-
2 +1267A/lymphotoxin-␣ +250A était dans cette étude le profil
génomique le plus associé à la survenue d’un état de choc sep-
tique [34] . La présence d’un polymorphisme du promoteur du gène
de l’interleukine-10 (IL-10) pourrait également jouer un rôle dans
la gravité des PAC [35] . L’haplotype –592C/+734G/+3367G du gène
de l’IL-10 serait également associé à une augmentation de dysfonc-
tion d’organes et de mortalité [36] . Dans d’autres situations, c’est
l’évolution à moyen terme qui est modifiée. La présence d’un poly-
morphisme de macrophage migration inhibitory factor (MIF) pourrait
modifier la mortalité à 90 jours. Outre les cytokines, les mutations
de la première ligne de défense, notamment les protéines A et D
du surfactant alvéolaire, pourraient être associées à une augmen-
tation de l’incidence et de la gravité des PAC [37] .
Certains polymorphismes sont au contraire protecteurs. Ainsi,
le génotype G/G en position –174 du promoteur de l’IL-6 est
associé à une réduction de survenue d’un syndrome de détresse
respiratoire ou de choc septique, voire de la mortalité dans les
PAC graves [38] . Un polymorphisme de la pentraxine 3, protéine
jouant un rôle de médiateur inflammatoire à la phase précoce
d’une infection, serait associé à une incidence moindre de PAC
sévère [39] .
À ce jour, l’étude des polymorphismes se cantonne à la
recherche concernant le pronostic des patients souffrant
d’infection respiratoire basse sévère, et plus généralement de
sepsis [40] , sans qu’elle n’ait encore d’implication en clinique
quotidienne. Le rôle de ces polymorphismes dans la sévérité
clinique est très variable d’une situation à l’autre et ne doit pas
faire oublier que l’évolution et la gravité sont avant tout centrées
sur l’agent pathogène et sa virulence, le terrain du patient, et la
célérité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique. Cela
pourrait expliquer que nombre d’études ne retrouvant aucun lien
entre les gènes étudiés (IL, CRP, etc.) et le pronostic ou l’évolution
des patients.
 Épidémiologie
Épidémiologie clinique
Aux États-Unis, les pneumonies communautaires sont respon-
sables de l’hospitalisation de 1 500 000 patients et d’environ
100 000 décès chaque année. La mortalité hospitalière est de
6,5 %. La mortalité à 30 jours, 6 mois et 1 an est respectivement de
l’ordre de 13, 23 et 30 % [41] . Les formes graves de PAC constituent
6 à 16 % des cas de pneumonies communautaires [42] . Les PAC
sont la première cause d’hospitalisation en réanimation avec une
mortalité considérable [43] . Elles représentent la sixième cause de
mortalité globale et la première cause de mortalité d’origine infec-
tieuse [2] . Elles sont également la première cause de décès d’origine
infectieuse dans l’ensemble des pays industrialisés [13] .
Les pneumonies sont intrinsèquement graves, comme l’a très
bien montré l’étude de Kaplan et al. [44] . Dans ce travail, l’évolution
de patients admis pour une pneumonie était significativement
plus péjorative que celle des patients admis pour d’autres motifs,
ce résultat n’étant pas expliqué par les comorbidités du patient
ou la gravité du tableau [44] . D’autres facteurs sont associés à une
augmentation d’agents pathogènes particuliers [2, 8] . Par ailleurs,
en dépit de l’amélioration de la prise en charge thérapeutique
des patients, la sévérité du pronostic des pneumonies communau-
taires reste constante et pourrait même s’aggraver pour les formes
les plus sévères, nécessitant l’admission en réanimation [45] .
La mortalité est fonction de la gravité du patient et donc impli-
citement de son lieu d’hospitalisation. Ainsi, elle est d’environ 5 %
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
pour les patients hospitalisés, mais de 25–30 % pour les patients
nécessitant une prise en charge réanimatoire et de près de 50 %
chez les patients en choc septique [14, 29] .
Les décès au cours des CAP sont liés à la survenue d’une
hypoxémie réfractaire [16, 46] , nécessitant la ventilation méca-
nique invasive [46, 47] , d’une atteinte multilobaire [48] , d’un état
de choc [16, 49] , d’une insuffisance rénale aiguë [47, 50, 51] , voire
d’une défaillance multiviscérale [46] . L’agent pathogène pourrait
également être un facteur important [51] , bien qu’il ne soit pas
systématiquement retrouvé [46, 52] . De manière intéressante, la sur-
venue d’une bactériémie ne semble pas modifier le pronostic de
la pneumonie, en absence d’immunodépression [53] .
Le terrain joue également un rôle important dans le risque
d’évolution péjorative [16, 47, 49, 51] , notamment l’âge [47, 49] , l’état
nutritionnel [47, 49] et les comorbidités [47] . Parmi ces comorbidités,
la présence d’une BPCO tient une place tout à fait singulière [47, 51] .
En effet, cette pathologie peut à la fois favoriser la survenue d’une
PAC et en aggraver le pronostic [47, 54] , notamment en cas de bacté-
riémie associée [55] . La cinétique d’évolution de la pathologie joue
également un rôle pronostique évident [29] . La mortalité dépend,
enfin, de la qualité de la prise en charge, en particulier de sa
précocité. Si l’importance de la célérité de l’antibiothérapie est
indéniable [56] , il a été récemment rappelé que la difficulté de
diagnostic positif de l’infection, notamment respiratoire [57] , rend
impérative la structuration de l’intervention diagnostique dans les
formes les plus graves de PAC comme dans toute infection [56, 58, 59] .
Épidémiologie microbiologique
Comme toutes les infections graves, les PAC sévères doivent
bénéficier d’une recherche de l’agent pathogène responsable la
plus précise possible. Si la documentation microbiologique des
PAC sévères est plus fréquente que celle des formes les moins
graves [52] , il n’existe en revanche que peu de différence en
termes d’agent pathogène responsable [52] . La fréquence de cer-
tains germes associés aux formes graves de pneumonie, tels
que S. pneumoniae ou l’association de Pseudomonas aeruginosa et
d’entérobactérales, peut cependant être augmentée dans cette
population [52] .
Plus récemment, la généralisation de l’utilisation de tests diag-
nostiques moléculaires (PCR : polymerase chain reaction) a permis
de mettre en évidence de nombreux virus pathogènes respon-
sables de PAC [60] . Ces techniques de diagnostic moléculaire
ont une sensibilité de 70 à 80 % et une excellente spécificité
(99–100 %). Leur utilisation a permis d’améliorer le diagnostic
étiologique des PAC en comparaison avec les techniques non
moléculaires (examen direct et culture), et ce d’autant plus chez
les patients récemment traités par antibiotiques [61] .
La documentation microbiologique reste cependant impar-
faite. Ainsi, dans l’étude EPIC, sur 428 patients hospitalisés en
réanimation pour PAC grave, un agent pathogène était mis en
évidence dans seulement 38 % des cas, avec 22 % d’infections
d’origine virale, 19 % d’infections bactériennes et 4 % d’infections
mixtes [61] . On retrouve parmi les principaux virus respon-
sables : Influenzae, Para-influenzae, virus du groupe coronavirus
(SARS [severe acute respiratory syndrome] et Mer-CoV), adénovi-
rus, virus respiratoire syncytial, rhinovirus, métapneumovirus
humain [62, 63] . Ils s’accompagnent d’une forte morbidité et d’une
mortalité redoutable. Plus récemment, le SARS-CoV2 (2e coronavi-
rus responsable du syndrome respiratoire aigu sévère) est devenu
la première cause de pneumonie communautaire, responsable de
formes sévères et d’une mortalité majeure.
La bactérie dont l’incidence demeure la plus élevée est
S. pneumoniae [15, 52] . Elle est présente dans 6,5 à 42,8 % des
cas [2, 52, 54] , son incidence atteignant parfois plus des deux tiers
des bactéries détectées [64] . Sont également présents Hemophilus
influenzae (1–5 %) [2, 52] , Klebsiella pneumoniae, Legionella pneu-
mophila (8–16 %) [2, 52] ou encore Staphylococcus aureus (environ
5 %) [2, 13, 52] , et Moraxella catarrhalis [52] . L’incidence de P. aerugi-
nosa semble plus élevée dans les formes graves chez les patients
atteints de BPCO [65] . Même si elles sont décrites, les entérobacté-
rales [52, 62] sont plus rarement responsables d’une hospitalisation.
Leur incidence augmente dans les populations de patients ayant
 Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19  36-971-A-10
une comorbidité respiratoire, en cas de suspicion de pneumonie
d’inhalation, d’hospitalisation antérieure ou d’antibiothérapie
préalable (dans le mois précédent). Parmi ces agents pathogènes,
ceux qui sont le plus associés à la mortalité sont S. pneumoniae,
P. aeruginosa, L. pneumophila et S. aureus communautaire résistant
à la méticilline [66] .
D’autres bactéries peuvent également être mises en évidence
dans les PAC nécessitant une hospitalisation, notamment les bac-
téries responsables de tableaux atypiques, telles que Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnettii [52, 67] . Les germes
« atypiques » qui étaient considérés comme rares jusqu’à récem-
ment voient leur importance croître considérablement depuis
l’avènement des techniques de détection microbiologiques ne
nécessitant pas de culture. Dans un travail récent de Cillóniz et
al., les germes atypiques représentent jusqu’à plus de 11 % des
agents responsables de pneumonies communautaires et plus de
7,5 % des agents responsables de PAC nécessitant une admission
en réanimation [52] .
Il est à noter que les formes les plus graves de PAC sont associées
à une plus grande incidence de bactériémies. Les bactéries pour
lesquelles la bactériémie est associée à une plus grande gravité
sont S. pneumoniae, S. aureus et P. aeruginosa ainsi que les entéro-
bactérales [7, 62, 68] . La présence d’une positivité des hémocultures
serait de l’ordre de 10 à 25 % dans les pneumonies graves [2] et
cette positivité peut même atteindre 65 % dans les pneumonies
à S. pneumoniae [53] . Une association entre un temps de pousse
court des hémocultures (< 10 heures) et la nécessité de ventilation
invasive, la mortalité hospitalière et la mortalité à 30 jours a été
démontrée [68] .
Une situation particulière est représentée par S. aureus porteur
du plasmide de résistance incluant la toxine de Panton et Valen-
tine (leucocidine de Panton-Valentine [LPV]). Ces souches ont
la particularité d’être résistantes à la méticilline, le plus souvent
du fait de la présence d’une cassette chromosomique staphylo-
coccique de résistance, mec de type IV (SCCmec IV). SCCmec IV
est dans ce contexte portée par le même plasmide que le gène
de la LPV. S. aureus résistant à la méticilline (SARM) porteur
de la LPV touche généralement une population plus jeune que
le SARM « classique » [69] . Les premières épidémies ont tou-
ché des « groupes » [70] , puis des populations plus à risque ont
secondairement été isolées, telles que les patients sans domicile,
les toxicomanes, les homosexuels ou encore les infirmiers [71] .
Certaines de ces souches ont été isolées en France métropoli-
taine [72] ainsi qu’à la Réunion [73] . L’incidence de ces souches
reste cependant très faible en Europe, représentant entre moins
de 0,1 et 1,5 % en Grande-Bretagne [71] . Elle est moindre encore
dans les études françaises [69] et reste rare aux États-Unis [70] . Le
tableau de cette infection commence par un syndrome pseudo-
grippal, très évocateur, qui est souvent le fait d’une infection
grippale vraie [74] . Il se poursuit par celui d’une pneumonie sévère,
à la fois localement, avec possibilité de nécroses parenchyma-
teuses pulmonaires et d’hémoptysies, et sur le plan systémique
avec possibilité de sepsis sévère, voire de choc septique [74, 75] .
Une leucopénie [74, 75] , voire une thrombopénie [74] sont sou-
vent mises en évidence. L’atteinte est généralement multilobaire,
voire bilatérale, avec la présence d’opacités alvéolaires et la pos-
sibilité de cavernes sur le cliché thoracique [74] . Si l’atteinte
pulmonaire est particulièrement grave [75] , elle reste cependant
exceptionnelle, à la fois du fait de la faible fréquence de l’agent
pathogène et du faible tropisme respiratoire des infections par le
SARM [70, 71] .
Les infections polymicrobiennes représentent moins de 10 %
des cas, y compris chez les patients les plus graves [65] . La co-
infection impliquant un virus atteint environ 20 % des cas [62] .
Il faut cependant noter que la détection systématique des agents
pathogènes dits « atypiques » conduit à des infections polymicro-
biennes beaucoup plus fréquentes, pouvant atteindre 5 à 40 %
des cas [65] . Ces infections polymicrobiennes peuvent également
combiner bactérie et virus, cette combinaison étant associée à la
probabilité de pneumonie plus sévère qu’avec l’un de ces deux
agents pris séparément [76] .
Malgré les efforts réalisés, une absence de documentation n’est
pas rare. Aucun agent pathogène n’est mis en évidence dans 19 à
70 % des cas en fonction des situations [16, 52] .
EMC - Anesthésie-Réanimation
Prélèvements microbiologiques
La documentation microbiologique des PAC est impérative. Si
les prélèvements ne permettent pas systématiquement de mettre
en évidence un agent pathogène responsable de l’épisode infec-
tieux, sa recherche doit cependant être systématique [5, 77] . La mise
en évidence du pathogène responsable de la pneumonie permet
l’adaptation thérapeutique et notamment la désescalade antibio-
tique. En absence d’intubation, un examen cytobactériologique
des crachats peut être réalisé, mais sa sensibilité reste faible (de
l’ordre de 40 %). En cas d’intubation trachéale, le prélèvement
est généralement une aspiration trachéale ou un prélèvement tra-
chéal voire bronchique non protégé.
Outre les prélèvements respiratoires des voies aériennes, la pré-
sence d’un épanchement pleural doit faire discuter la réalisation
d’une ponction pleurale, permettant de distinguer les transsudats
des exsudats parapneumoniques, voire des pleurésies purulentes
associées aux pneumonies. Ces dernières nécessitent un drainage
pleural systématique. Le prélèvement microbiologique doit être
précoce, l’administration d’antibiotique pouvant conduire à une
négativité des cultures.
La place des antigénuries dépend de la situation clinique.
L’antigénurie Streptococcus pneumoniae n’a que très peu d’intérêt,
n’étant ni sensible ni spécifique [2] . L’antigénurie Legionella
pneumophila peut être plus intéressante. Ne détectant que les
sérogroupes 1, elle n’est pertinente que dans les régions où ce
sérogroupe est prédominant. Dans les infections à L. pneumophila
de sérogroupe 1, la sensibilité de l’antigénurie est de l’ordre de
85 % et sa spécificité supérieure à 90 % [2, 5] .
En dehors des prélèvements respiratoires, il est recommandé de
réaliser une paire d’hémocultures lors de la prise en charge initiale
de la suspicion de PAC [5, 77] .
La place des sérologies est faible en clinique du fait des
délais d’obtention du résultat et de l’absence de conséquence
thérapeutique. De ce fait, leur usage est réservé aux études épidé-
miologiques. La réalisation de PCR multiples (FilmArray) permet
la mise en évidence de pathogènes bactériens [78] et viraux [79] par
amplification de gènes. Ces tests réalisés à partir de prélèvements
respiratoires nasopharyngés ou respiratoires profonds permettent
de documenter les pneumonies à germes atypiques ou sous anti-
biothérapie préalable. Si les résultats des études actuelles sont
encourageants, les faibles conséquences thérapeutiques et le coût
de ces techniques rendent leur place encore très incertaine dans
la prise en charge usuelle des PAC.
 Prise en charge thérapeutique
Tout retard à l’intervention thérapeutique est associé à une
évolution péjorative [62, 80] . Le degré d’urgence reste cependant
incertain et il est recommandé d’introduire une antibiothérapie
dans les 6 [62, 81] à 8 heures [62, 80, 81] . Un délai plus précoce, et
notamment une introduction de l’antibiothérapie dans les 4 pre-
mières heures, ne semble à ce jour pas soutenu par les données
scientifiques [82] . Le premier élément de cette intervention est
donc l’orientation du patient, ou au moins la détermination de
l’intensité thérapeutique qui doit être entreprise.
Émergence de résistances
Le recours à des antibiotiques tels que les bêtalactamines, les
macrolides ou les fluoroquinolones dans les semaines précédant
l’hospitalisation des patients en soins intensifs est un facteur
prédisposant de résistance à ces mêmes classes d’antibiotiques,
notamment dans les cas d’infection à pneumocoque [15] .
Des pathogènes résistants regroupés sous l’acronyme « PES »
(Pseudomonas aeruginosa, entérobactérales productrices de bêta-
lactamases à spectre élargi [BLSE], Staphylococcus aureus résistant
à la méticilline) dans la cohorte de patients de Prina et al.
(1 597 patients atteints de PAC avec un diagnostic microbiolo-
gique) sont responsables d’environ 6 % des pneumonies avec une
surmortalité associée [83] .
Les facteurs de risque d’infection à ces pathogènes sont regrou-
pés dans le Tableau 2. La présence de plusieurs de ces facteurs
5
36-971-A-10  Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19

Tableau 2. thérapie, comprenant un aminoside ainsi qu’un traitement actif

Facteurs de risque des pneumonies aiguës communautaires à germes type
« PES » (d’après [84] ).
- Âge > 65 ans
- Sexe masculin
- Traitement antibiotique dans le mois précédant l’hospitalisation
- Maladie respiratoire chronique (atteinte obstructive avec
bronchectasies)
- Insuffisance rénale chronique
- Démence
- Température > 37,8 ◦ C
PES : Pseudomonas aeruginosa, entérobactérales productrices de bêtalactamases à
spectre élargi (BLSE), Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
devrait alerter le clinicien sur la possibilité d’infection à l’un de ces
pathogènes résistants qui nécessitent une antibiothérapie adap-
tée.
Antibiothérapie
L’antibiothérapie est l’élément central de la prise en charge
thérapeutique des PAC, en particulier dans les formes les plus
sévères. Le retard à l’introduction de l’antibiothérapie est associé
à une augmentation de la mortalité [5, 84] . Il convient cependant
de garder en mémoire que si la célérité de mise en œuvre de
l’antibiothérapie est d’une importance indiscutable, son choix et
plus généralement la confirmation diagnostique sont tout aussi
importants. La précipitation vers l’antibiothérapie en absence de
certitude diagnostique est associée à un risque d’erreur [59] , à la fois
au cours des PAC [62, 82] et plus généralement des infections graves
tels que le sepsis et le choc septique [56, 57, 59] . Une antibiothérapie
probabiliste inadaptée est également un facteur de mauvais pro-
nostic [55] . Le respect des recommandations concernant le choix de
l’antibiothérapie serait de ce fait associé à une amélioration de la
probabilité de survie parmi les patients hospitalisés pour PAC [85] .
La décision pratique du choix de l’antibiothérapie à mettre en
place est résumée dans le Tableau 3 [5, 7, 80] . Il est recommandé de
prendre systématiquement en compte S. pneumoniae et de mettre
en œuvre une biantibiothérapie, incluant un macrolide ou une
fluoroquinolone antipneumococcique (FQAP) [7, 80] . Le choix du
second antibiotique est laissé à la discrétion du clinicien, mais
la FQAP n’est pas retenue en cas d’usage d’une autre quinolone
dans les 3 mois précédents ainsi que chez les personnes âgées sous
corticothérapie systémique [5] .
S’il existe des facteurs associés à une infection par P. aeruginosa,
l’antibiothérapie doit prendre en compte ce germe, sans négliger
S. pneumoniae, raison pour laquelle, à la ceftazidime, sont préférés
l’association pipéracilline/tazobactam ou un carbapénème, voire
le céfépime [5] . Les recommandations américaines proposent une
stratégie de traitement qui peut reposer au choix sur une bianti-
biothérapie comprenant un des antibiotiques précédemment cités
auquel est associée une fluoroquinolone, ou sur une triple antibio-
sur les germes intracellulaires (au choix une fluoroquinolone ou
un macrolide) [7] . Un spectre antibiotique si large doit cependant
faire l’objet d’une réflexion importante et dans tous les cas être
revu à 48 heures en fonction de la documentation effectivement
mise en évidence afin de limiter l’usage excessif d’antibiotiques et
de sélection secondaire de souches de sensibilité diminuée.
Lors des pneumonies de sévérité extrême, conduisant le
patient en réanimation et faisant suite à une infection grippale,
l’antibiothérapie associe une céphalosporine de troisième généra-
tion (C3G) au linézolide ou un glycopeptide et de la clindamycine,
du fait du risque d’infection par un S. aureus producteur de la
toxine de Panton-Valentine [5] .
En cas de suspicion de pneumonie d’inhalation, il n’est pas
recommandé de couvrir systématiquement les germes anaérobies
sauf en cas de suspicion d’abcès pulmonaire ou d’empyème, du
fait d’une faible incidence de ces germes [7] .
Les PAC virales documentées à Influenza doivent être traitées
par traitement antiviral de type inhibiteur de neuraminidase
(oseltamivir), et ce, quels que soient la durée entre les premiers
symptômes et le diagnostic. En effet, un bénéfice peut être attendu
sur la diminution de la durée des symptômes ainsi que de la
mortalité jusqu’à 5 jours après l’apparition des premiers symp-
tômes, avec cependant un meilleur bénéfice si l’administration est
effectuée dans les premières 48 heures [86] . En cas de pneumonie
post-grippale, il faut tenir compte de la possibilité d’une infec-
tion à H. influenzae, à un streptocoque du groupe A ou à S. aureus.
La possibilité d’un S. aureus porteur de la LPV est évoquée en cas
de forme grave d’infection respiratoire basse dans les suites de la
grippe [5] , sa fréquence reste néanmoins très rare en Europe (cf.
supra), rendant sa couverture systématique peu pertinente.
Une situation particulière est représentée par la pneumonie
à S. pneumoniae. Au contraire de la grande majorité des germes
responsables de PAC, il a été mis en évidence un possible béné-
fice de survie par l’usage d’une bithérapie antibiotique, incluant
un macrolide, notamment chez les patients bactériémiques [87] .
L’intérêt des macrolides dans les pneumonies bactériémiques
pourrait même dépasser le champ des infections à S. pneumo-
niae [88] . Certains travaux ont mis en évidence, chez des patients
en sepsis, une réduction de la mortalité en réanimation [89] ,
à 30 et 90 jours [66] , par l’usage d’une bithérapie incluant un
macrolide. Ce résultat est d’autant plus intéressant qu’il prend
en compte d’autres agents pathogènes que S. pneumoniae et
H. influenzae [89] . L’équipe de Michael Fine concluait ainsi une
vaste méta-analyse des travaux réalisés jusqu’au milieu des années
2010, en confirmant le bénéfice de survie associée à une bithéra-
pie incluant un macrolide [90] . Une large étude suisse randomisée
ne retrouve cependant pas ce gain de survie, mais confirme
l’amélioration de l’évolution plus souvent favorable lors de l’usage
d’une biantibiothérapie chez des patients de gravité initialement
plus modérée [91] . Ce travail n’est cependant pas confirmé par une
autre étude randomisée, hollandaise [92] .
Dans les états de choc septique, la mise en place d’une
bithérapie est également associée à un gain de survie, indépen-
damment du type de second antibiotique [93] . Cependant, la classe

Tableau 3.
Stratégie de traitement initial chez les patients atteints de pneumonie aiguë communautaire grave.
Contexte Traitement initial
Régime standard C3G (céfotaxime/ceftriaxone)
+ macrolide (azithromycine/clarithromycine) ou fluoroquinolone (lévofloxacine/moxifloxacine)
Suspicion de pneumonie à SARM toxinique Régime standard
+ linézolide
ou + clindamycine + vancomycine
Risque d’infection à Pseudomonas aeruginosa ␤-lactamine antipyocianique active sur Ou
- Antécédent de prélèvement pulmonaire positif à S. pneumoniae (tazocilline, céfépime, imipénem, ␤-lactamine antipyocianique
P. aeruginosa méropénem) + fluoroquinolone
- Bronchectasie + macrolide ou fluoroquinolone (couverture de
Legionella et autres intracellulaires)
+ aminoside antipyocyanique
(amikacine/tobramycine)

C3G : céphalosporine de troisième génération ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19  36-971-A-10
antibiotique semble jouer un rôle puisque l’association d’un
macrolide avec une ß-lactamine est liée à une amélioration de
la survie en comparaison avec une bithérapie utilisant une fluo-
roquinolone. Ces dernières observations ont été confirmées par
les méta-analyses des résultats de travaux cliniques, mettant en
évidence une absence de bénéfice de survie par l’usage de fluo-
roquinolones chez des patients de gravité modérée à sévère [94] .
Un autre travail a confirmé l’absence d’intérêt des fluoroquino-
lones ainsi que des cyclines dans ce contexte [88] . L’intérêt observé
des macrolides ne semble curieusement pas lié à la sensibilité
des germes à cet antibiotique [88] . Il semble que ce bénéfice soit
secondaire aux propriétés anti-inflammatoires des macrolides [95]
plus qu’à leurs effets antibiotiques [62] . L’absence de bénéfice de la
bithérapie par macrolide est d’ailleurs parfois corrélée à l’absence
de bénéfice d’un traitement anti-inflammatoire stéroïdien dans la
prise en charges des PAC sévères, associées à une réponse inflam-
matoire systémique marquée [96] .
En dépit de ces éléments d’intérêt indéniable, le bénéfice de
la biantibiothérapie par ␤-lactamine et macrolide au cours de
la PAC reste incertain [97] . La grande hétérogénéité des tableaux
cliniques, de leur sévérité, des pathogènes responsables, de
leur profil de sensibilité et la variabilité des travaux cliniques
rendent toute conclusion définitive délicate [80] . Les derniers tra-
vaux méta-analytiques réalisés restent néanmoins favorables à
l’hypothèse d’un bénéfice d’efficacité sans modification de la sur-
vie de la bithérapie [98] . Dans ce contexte, et malgré l’absence de
recommandations, il semble pertinent de poursuivre la biantibio-
thérapie initiale pour une durée de 3 jours lors de la prise en charge
initiale des PAC sévères.
La durée de l’association du macrolide au traitement par ␤-
lactamine n’est pas clairement établie. Dans l’étude de Metersky
et al., l’effet de ce traitement devient statistiquement significa-
tif pour une double antibiothérapie d’au moins 96 heures [88] .
L’importance d’un tel délai est cependant incertaine dans la
mesure où une amélioration de la survie a également été objecti-
vée avec des durées de traitement beaucoup plus courtes [66] . La
durée de la bithérapie est néanmoins considérée comme devant
être supérieure à 2 jours.
L’antibiothérapie des S. aureus porteurs de LPV est avant tout
celle d’une souche résistante à la méticilline. Comme toutes les
infections respiratoires, tout retard à la mise en place d’une anti-
biothérapie adaptée est grevé d’une surmortalité [62, 80, 99] . Ces
S. aureus porteurs de LPV sont sensibles au linézolide et à la
vancomycine [71, 74] mais, contrairement à la plupart des souches
résistantes à la méticilline qui portent également des résistances à
d’autres classes antibiotiques, la souche porteuse de LPV est sen-
sible à la clindamycine, au cotrimoxazole, aux fluoroquinolones,
aux tétracyclines ou encore à la gentamicine [71] , même si certaines
souches sont résistantes aux quinolones [71] .
Une réévaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie doit être
systématiquement réalisée dans les 48 à 72 heures suivant
l’introduction du traitement probabiliste, afin de confirmer la
validité de l’antibiothérapie en cours, à la fois par le contrôle de
l’évolution clinique et par une étude de l’antibiogramme (en cas
de positivité des prélèvements) [5, 7, 59, 80] . Il semble qu’un relais
précoce par voie orale (J3 à condition que le patient soit sta-
bilisé) ne soit pas associé à une modification du pronostic [100] .
Des critères objectifs autorisant le passage à la voie orale ont été
validés dans le cadre d’une démarche plus large d’optimisation
de la prise en charge thérapeutique des patients souffrant de
PAC et nécessitant une hospitalisation [101] . Dans cette étude,
l’amélioration clinique avec réduction de la fièvre, de la fré-
quence respiratoire, stabilisation hémodynamique, absence de
décompensation sévère d’une comorbidité, réduction et absence
de localisation infectieuse secondaire autorisait le passage à la voie
orale [101] . Cette attitude était associée à une réduction de la durée
d’antibiothérapie intraveineuse (2 vs 4 jours en médiane) [101] .
Ces éléments, bien qu’anciens, restent d’actualité du fait de la
difficulté de passage à la voie orale [102] .
L’antibiothérapie peut être interrompue précocement en cas
d’amélioration clinique (normalisation des constantes vitales,
reprise de l’alimentation, absence de confusion), tout en conser-
vant une durée minimale de 5 jours de traitement antibiotique [7] .
Si la durée de l’antibiothérapie des formes les moins sévères
EMC - Anesthésie-Réanimation
tend à décroître significativement [7, 62, 80] , pouvant être réduite
à environ 3 jours en cas d’évolution favorable [103] , les délais
recommandés pour les formes plus sévères restent de l’ordre de
5 à 7 jours [5, 7, 62, 80] . L’élément majeur est d’adapter la durée
d’antibiothérapie à l’évolution de la maladie et de la réduire autant
que possible pour prévenir la sélection ultérieure des pathogènes.
Traitements adjuvants
Les formes graves de PAC peuvent s’associer à deux types de
complications : une défaillance de l’organe infecté, conduisant
à une détresse respiratoire, et/ou une défaillance secondaire à la
gravité du processus infectieux (sepsis ou choc septique avec pré-
sence d’altérations fonctionnelles d’un ou de plusieurs organes
ou fonctions). Dans ces conditions, un traitement spécifique de
chaque situation doit être entrepris.
Assistance ventilatoire
La survenue d’une défaillance respiratoire compliquant le pro-
cessus infectieux évolutif peut nécessiter la mise en place d’une
ventilation mécanique. La correction de l’hypoxémie est une
urgence, son retard étant associé à un retard à l’antibiothérapie
mais également à une augmentation de la mortalité [54] . Cette ven-
tilation est le plus souvent invasive, à l’exception des situations
où le patient est immunodéprimé [104, 105] .
L’usage de la ventilation non invasive (VNI) au cours de
pneumonies communautaires hypoxémiantes chez les patients
immunocompétents reste incertain [105] , mais tend à s’étendre [106] .
Une méta-analyse récente a mis en évidence que l’usage de la
VNI en cas de PAC grave chez des patients sans antécédent de
BPCO permettrait de diminuer le recours à l’intubation orotra-
chéale ainsi que la mortalité en réanimation [106] . Cependant,
les dernières recommandations européennes ne préconisent pas
l’usage de la VNI systématique dans le cadre des détresses res-
piratoires de novo, dont font partie la vaste majorité des PAC
graves [107] . En effet, les difficultés de contrôle strict des volumes
pulmonaires sous VNI peuvent conduire à l’apparition de lésions
induites par le ventilateur [108] . Dans une étude publiée par Anto-
nelli et al., s’intéressant aux facteurs d’échec de la VNI chez des
patients en détresse respiratoire, un des facteurs mis en évidence
est l’existence d’une pneumonie aiguë communautaire [109] . Le
recours à la VNI dans ce contexte devrait ainsi être limité chez des
patients sélectionnés, bénéficiant d’une surveillance rapprochée,
dans des services rompus à cette technique, et avec une réévalua-
tion précoce (en général après une heure de VNI) pour décider de
la poursuite de la technique ou au contraire de l’intubation oro-
trachéale. D’autre part, l’absence de bénéfice précoce de la VNI est
un argument fort en défaveur de sa poursuite [110] .
La réduction des lésions parenchymateuses pulmonaires secon-
daires à la ventilation mécanique doit également être prise en
compte dans les infections respiratoires les plus graves. Les spé-
cificités de la prise en charge ventilatoire du syndrome de détresse
respiratoire aiguë sortent du cadre de cet article, mais des recom-
mandations internationales ont été établies sur ce sujet. Enfin,
si l’oxygénation nasale à haut débit (ONHD) n’est pas spéci-
fiquement recommandée dans ce cadre, elle pourrait devenir
un support ventilatoire intéressant chez les patients présentant
une PAC grave hypoxémique en première intention afin d’éviter
l’intubation orotrachéale.
Médicaments adjuvants
Dans les formes graves d’infections, certaines interventions ont
été proposées.
La protéine C activée (drotrécogine alfa activée, Xigris® ) a été
porteuse d’espoir pendant près d’une décennie, même s’il semble
que son effet soit faible ou absent [13] , du moins dans les conditions
actuelles de son utilisation, raison pour laquelle elle n’est plus
disponible.
L’introduction d’une corticothérapie à visée d’opothérapie sub-
stitutive a également été étudiée dans le contexte du choc
septique, mettant en évidence des résultats favorables [111] . Les
corticoïdes pourraient également favoriser la correction de l’état
7
36-971-A-10  Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19

Pneumonie aiguë
communautaire (PAC)
PAC :
• Signes fonctionnels respiratoires
+
• Fièvre
+
• Opacité récente sur la RxT/échographie

Prise en charge ambulatoire
ou hospitalière ?
— Terrain
— Scores Fine/CURB-65
PAC grave ?
• Terrain : âge, comorbidités, vie en institution
Non • Paramètres clinico-biologiques : hypoxémie,
polypnée, hypotension, IRA
• Scores : ATS (1 critère majeur ou 3 critères
mineurs)

Oui

Hospitalisation
± admission en soins critiques

Examens Traitement Traitements adjuvants Support ventilatoire

complémentaires — Antibiotique Corticoïdes — VNI
— Hémocultures C3G + macrolide ou FQAP — Infection SARS-CoV2 À discuter en 1re intention
— ECBC/prélèvement profond Discuter couverture — Choc septique réfractaire si BPCO sous-jacente
si ventilation invasive P.Aeruginosa ou SARM — ONHD
— Antigénuries L.pneumophila/ si contexte évocateur Oxygénorequérance
S.pneumoniae — Antiviral importante, absence
— PCR nasopharyngée Oseltamivir si grippe de troubles de conscience
(dont grippe/Covid si période — IOT
épidémique) D’emblée si troubles
de conscience/hypoxémie
sévère
En 2e intention si échec
des autres techniques

Figure 1. Algorithme d’orientation et prise en charge des pneumonies aiguës communautaires. ATS : l’American Thoracic Society ; BPCO : bronchopneu-
mopathie chronique obstructive ; C3G : céphalosporines de troisième génération ; CURB : confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, 65 years ; ECBC :
examen cytobactériologique des crachats ; FQAP : fluoroquinolone antipneumococcique ; IOT : intubation orotrachéale ; IRA : insuffisance rénale aiguë ;
ONHD : oxygénation nasale à haut débit ; PCR : polymerase chain reaction ; RxT : radiographie thoracique ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline ; SARS : severe acute respiratory syndrome ; VNI : ventilation non invasive.

de choc et réduire la durée de l’hospitalisation en réanima-
tion [111, 112] .
Outre la possibilité d’une suppléance partielle de la fonc-
tion surrénalienne, la corticothérapie systémique pourrait avoir
une autre indication dans le cadre des infections respiratoires
basses [113] , en permettant de réduire l’intensité de la réponse
inflammatoire [114] , qui est majeure au cours de la pneumo-
nie [113] . Malgré un rationnel indiscutable, le bénéfice clinique
de la corticothérapie systématique au cours des PAC reste incer-
tain. Dans une étude randomisée italienne, en double aveugle
et multicentrique, Confalonieri et al. ont mis en évidence une
réduction de la gravité, de la durée de suppléance d’organe,
d’hospitalisation ainsi qu’une amélioration de la survie des
patients au cours des PAC sévères nécessitant l’hospitalisation
en réanimation [115] . D’autres travaux ont retrouvé des résul-
tats identiques [113] . Chez des patients de gravité moindre, une
accélération de la stabilisation clinique a été mise en évidence,
mais au prix des complications, notamment métaboliques, de la
corticothérapie par prednisone [116, 117] . Plusieurs méta-analyses
tendent à confirmer le bénéfice sur la mortalité [118] . Ces résul-
tats doivent cependant être interprétés avec précaution, au vu de
l’hétérogénéité des essais inclus et des qualités méthodologiques
variables. La variabilité des résultats des différentes études menées
est donc probablement pour partie liée à la dose et à la durée de
la corticothérapie, l’excès de réduction de l’inflammation étant
probablement aussi délétère que l’excès de la réponse inflamma-
toire [113, 116, 117] .
L’absence d’étude prospective claire dans ce contexte rend toute
conclusion définitive impossible et l’usage d’une corticothéra-
pie systémique au cours des PAC sévères doit être évalué au cas
par cas en fonction du contexte. L’intérêt potentiel des statines
dans la prise en charge des PAC sévères a également été évo-
qué, du fait de son bénéfice potentiel au cours des processus
infectieux graves. Les résultats initiaux étaient encourageants [119] .
Malheureusement, si leur bénéfice sur l’efficacité du système pha-
gocytaire et notamment des fonctions des neutrophiles au cours
des pneumonies semble établi [120] , leur intérêt clinique reste
incertain [121] , notamment du fait de l’absence d’effet clinique-
ment significatif sur la réponse inflammatoire au cours des PAC
sévères [121] .
D’autres traitements immunomodulateurs restent à l’essai, sans
bénéfice notable à ce jour [122] .

8 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19  36-971-A-10

Les immunoglobulines polyvalentes par voie veineuse ont éga- Tableau A.1.
lement été étudiées, montrant un bénéfice à une période où Score de Fine (d’après [24] ).
l’antibiothérapie n’était pas systématique. Les essais récents, en Critères Points
revanche, ne retrouvent pas de bénéfice de ces immunoglobu-
lines au cours des PAC, y compris lors de l’usage de préparations Facteurs démographiques
spécifiques [123] . Leur intérêt actuel semble plus improbable, à - Âge 1 année−1
l’exception des situations où aucun antibiotique n’est utilisable - Sexe féminin –10
du fait du profil de résistance de l’agent pathogène [124] .
- Vie en institution 10
Comorbidités
Mise en place des traitements - Néoplasie 30
Une synthèse de la prise en charge thérapeutique est réali- - Hépatopathie 20
sée dans la Figure 1. Chacune des interventions thérapeutiques - Insuffisance cardiaque 10
est associée à une amélioration de la prise en charge. Par - Maladie neurovasculaire 10
ailleurs, la rapidité d’introduction de ces thérapeutiques est éga-
- Maladie rénale 10
lement majeure, notamment celle de l’antibiothérapie. Malgré
l’importance de ces notions, l’application pratique de ces inter- Examen clinique
ventions est le plus souvent très limitée au lit du patient. On - Confusion 20
retrouve notamment un délai important dans l’introduction - FR > 30 min−1 20
de l’antibiothérapie et la correction de troubles hémodyna- - PAS < 90 mmHg 20
miques est souvent imparfaite dans les premières heures, qui
- T◦ : < 35 ◦ C ou ≥ 40 ◦ C 15
sont pourtant cruciales. Ces notions ont conduit de nombreuses
équipes à mettre en place une prise en charge structurée sous la - Tachycardie ≥ 125 min−1 10
forme de filières et de recommandations locales formalisées [125] . Examens complémentaires
L’implémentation de ces interventions permet de réduire le délai - pH < 7,35 30
d’intervention diagnostique [125] et d’améliorer la réalisation de - Urée ≥ 11 mmol l−1 20
prélèvements microbiologiques [126] . La précocité de l’intervention
- Natrémie < 130 mmol l−1 20
se traduit par une rapidité d’introduction de l’antibiothérapie [126] ,
qui est plus souvent adaptée [125, 127] avec une meilleure couver- - Glycémie ≥ 14 mmol l−1 10
ture des germes atypiques [125, 127] . Outre l’antibiothérapie, ces - Hématocrite < 30 % 10
études montrent une amélioration de la mise en œuvre d’un - Épanchement pleural 10
panel de mesures thérapeutiques [62, 80] . Si la constitution exacte - PaO2 < 60 mmHg 10
de ce groupe de mesures reste à définir, un certain nombre de fac-
Interprétation
teurs doivent y figurer. On retrouve en particulier l’évaluation de
l’altération de l’hématose [7, 62, 80] , la réalisation de prélèvements Nombre de points Classe Mortalité (%) Prise en charge
microbiologiques, la vitesse d’administration de la première < 50 I 0,1 Ambulatoire
dose d’antibiotique efficace [128, 129] , l’évaluation de la gravité de 51–70 II 0,6
l’atteinte pulmonaire et la notion de vaccination dans les situa- 71–90 III 2,8 Selon les cas
tions où elle devrait être réalisée [66] . Enfin, la prévention de la
91–130 IV 8,2 Hospitalisation
récidive de pneumonie doit être réalisée aussi souvent que pos-
sible, notamment par les vaccinations antipneumococcique et > 130 V 29,2
antigrippale dans les situations qui les requièrent. FR : fréquence respiratoire ; PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène ; PAS :
Un cas clinique (Annexe B) vient compléter cette synthèse de pression artérielle systolique.
la prise en charge thérapeutique.

Un diagnostic précoce, une orientation adaptée et une antibiothé-

 Conclusion rapie dirigée contre les germes les plus probables sont les éléments
centraux de la prise en charge des patients hospitalisés pour une
Les pneumonies aiguës graves sont des affections fréquentes, PAC grave.
dont la morbidité et la mortalité restent à ce jour très importantes.

Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens

“ Points essentiels
• Les PAC graves sont associées à une mortalité élevée.
• La gravité des PAC est avant tout évaluée par la clinique.
• La gravité des PAC peut être approchée par des scores
(ATS/SMART-COP).
• La bactérie la plus fréquemment retrouvée est S. pneu-
moniae.
• De nombreux virus pathogènes sont responsables de
PAC graves.
• L’urgence repose sur l’administration la plus pré-
coce possible d’une antibiothérapie probabiliste couvrant
S. pneumoniae.
• La pandémie à SARS-CoV2 a considérablement modifié
l’épidémiologie des PAC pour une durée indéterminée.
• Il existe une émergence de germes résistants aux anti-
biotiques (de type PES) responsables de PAC.
d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Scores d’évaluation
de la gravité des pneumonies
aiguës communautaires
Voir le contenu des TableauxA.1 à A.5.
 Annexe B. Cas clinique :
une diarrhée fébrile
Une patiente de 65 ans souffre d’altération progressive de
l’état général sur moins d’une semaine. Il existe une notion ini-
tiale de diarrhée, transitoire. Il apparaît ensuite une sensation
de fièvre (non mesurée à domicile), une dyspnée, puis une toux
initialement non productive et secondairement associée à une
bronchorrhée muqueuse, puis purulente. À J5, la patiente consulte
aux urgences devant la dégradation respiratoire et l’impossibilité

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
36-971-A-10  Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19

Tableau A.2.
Score CURB-65 (d’après [25] ).
Critères Points
C Confusion 1
U Urée > 7 mmol l−1 1
R FR ≥ 30 min−1 1
B PAS ≤ 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg 1
65 Âge > 65 ans 1
Interprétation
Nombre de points Stratification Mortalité à J30 (%)
0–1 1 1,5
2 2 9,2
3–5 3 22,0

FR : fréquence respiratoire ; PAD : pression artérielle diastolique ; PAS : pression artérielle systolique.

Tableau A.3.
Score de l’American Thoracic Society (d’après [8] ).
Critères majeurs Critères mineurs
- Nécessité de ventilation invasive - FR ≥ 30 min−1
- Choc septique - Rapport PaO2 /FiO2 ≤ 50
- Infiltrat multilobaire
- Confusion/désorientation
- Urée > 7 mmol l−1
- Leucopénie (<-4 G l−1 )
- Thrombopénie (< 100 G l−1 )
- Hypothermie (< 36 ◦ C)
- Hypotension (PAS < 90 mmHg)
La pneumonie est dite sévère s’il existe un critère majeur ou au moins 3 critères mineurs

FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; FR : fréquence respiratoire ; PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène ; PAS : pression artérielle systolique.

Tableau A.4.
Score SMART-COP (d’après [27] ).
Critères Points
- PAS < 90 mmHg 1
- Atteinte mutilobaire sur la radiographie thoracique 1
- Hypoalbuminémie 1
- Fréquence respiratoire : 1
≤ 50 ans : ≥ 25 min−1
> 50 ans : ≥ 30 min−1
- Tachycardie ≥ 125 min−1 1
- Confusion 1
- Hypoxémie : 2
≤ 50 ans : PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90 % ou rapport PaO2 /FiO2
< 250
> 50 ans : PaO2 < 70 mmHg ou SpO2 < 93 % ou rapport PaO2 /FiO2
< 333
- pH < 7,35 2
Interprétation
Nombre de points Risque de support vasopresseur ou ventilation invasive
0–2 Faible
3–4 Modéré
5–6 Élevé
≥7 Très élevé

FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PaO2 : pression partielle artérielle en oxygène ; PAS : pression artérielle systolique ; SMART-COP : systolic blood pressure, multilobar chest
radiography involvement, albumin level, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygenation, and arterial pH ; SpO2 : saturation pulsée en oxygène.

de réalisation des gestes de la vie quotidienne. À l’arrivée, on
note des signes de mauvaise tolérance clinique avec détresse
respiratoire (usage des muscles respiratoires accessoires, tirage
sus-claviculaire), une obnubilation (Glasgow : 13) et des mar-
brures des genoux sans altération de la macrocirculation. La
biologie réalisée objective la présence d’une hypoxémie (PaO2 :
64,9 mmHg en air ambiant), une hyperleucocytose (13 100 mm−3 )
à polynucléaires neutrophiles (86,2 %), et l’absence de dysnatré-
mie. Le bilan hépatique est normal, de même que l’hémostase.
Dans le contexte pandémique, il est décidé de réaliser une PCR
SARS-CoV2 qui revient positive. Deux paires d’hémocultures
sont prélevées devant la fièvre et la sévérité du tableau
clinique.
La prise en charge initiale est celle d’une Covid-19 sévère, avec
introduction d’une corticothérapie systémique par dexamétha-
sone et d’une anticoagulation préventive renforcée.

10 EMC - Anesthésie-Réanimation
 Pneumonies communautaires graves de l’adulte immunocompétent, hors Covid-19  36-971-A-10

Tableau A.5. [8] Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Camp-
Score CAP-PIRO (d’après [28] ). bell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
Critères Points attribués à chaque
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
variable présente dans les
Dis 2007;44(Suppl. 2):S27–72.
24 heures de l’admission
[9] Tierney DM, Huelster JS, Overgaard JD, Plunkett MB, Boland LL,
- Comorbidités (BPCO, 1 St Hill CA, et al. Comparative performance of pulmonary ultrasound,
immunosuppression) chest radiograph, and CT among patients with acute respiratory failure.
- Âge > 70 ans 1 Crit Care Med 2020;48:151–7.
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- État de choc 1
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Le tableau clinique se complète dans les heures suivantes, avec [17] Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune
apparition d’un foyer de crépitants de base droite. Le cliché thora- I, et al. BTS guidelines for the management of community acquired
cique retrouve la présence d’une volumineuse opacité alvéolaire pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl. 3):iii1–55.
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tère très peu évocateur de Covid-19 devant ces éléments conduit
[19] Boussekey N, Leroy O, Georges H, Devos P, d’Escrivan T, Guery B.
à un prélèvement respiratoire microbiologique et à l’introduction Diagnostic and prognostic values of admission procalcitonin levels in
d’une antibiothérapie probabiliste par ceftriaxone (Rocéphine® ) community-acquired pneumonia in an intensive care unit. Infection
et spiramycine (Rovamycine® ) et au transfert en réanimation. 2005;33:257–63.
La dégradation respiratoire rapide nécessite l’intubation tra- [20] Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Mar-
chéale et la ventilation mécanique ainsi que la poursuite de tino M, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical
l’antibiothérapie. À J3 de l’hospitalisation en réanimation, la rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med 2008;52:
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Covid-19 peu symptomatique. Le prélèvement respiratoire et nity acquired pneumonia? The assessment of severity. Rev Mal Respir
deux hémocultures initiales sont positifs. L’évolution est fina- 2011;28:240–53.
lement favorable, permettant l’extubation et le transfert de la [22] Bermejo-Martin JF, Cilloniz C, Mendez R, Almansa R, Gabarrus A,
patiente en pneumologie. Ceccato A, et al. Lymphopenic community acquired pneumonia (L-
En conclusion, il s’agit d’une Covid-19, surinfectée, responsable CAP), an immunological phenotype associated with higher risk of
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P. Joly.
M. Tran.
C. Bruel.
Service de réanimation & Soins critiques, Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond Losserand, 75014 Paris, France.
B. Pilmis.
Unité mobile de microbiologie clinique, Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 75014 Paris, France.
F. Philippart (fphilippart@ghpsj.fr).
Service de réanimation & Soins critiques, Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond Losserand, 75014 Paris, France.
Endotoxines, structures et réponse de l’hôte, Département de microbiologie, Institut de biologie intégrative de la cellule, UMR 9891 CNRS-CEA-Paris-Saclay
Université, 1, avenue de la Terrasse, 98190 Gif-sur-Yvette, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Joly P, Tran M, Bruel C, Pilmis B, Philippart F. Pneumonies communautaires graves de l’adulte
immunocompétent, hors Covid-19. EMC - Anesthésie-Réanimation 2023;43(2):1-14 [Article 36-971-A-10].

14 EMC - Anesthésie-Réanimation