Pyoderma gangrenosum : à propos d’un cas après

implantation d’un stimulateur cardiaque et revue de la

littérature
Anne Vigliecca

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Anne Vigliecca. Pyoderma gangrenosum : à propos d’un cas après implantation d’un stimulateur
cardiaque et revue de la littérature. Médecine humaine et pathologie. 2000. �dumas-03669314�

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D 111111{ f 1111

UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER

FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Année 2000 N°0RDRE

PYODERMA GANGRENOSUM
A PROPOS D'UN CAS APRÈS IMPLANTATION D'UN
STIMULATEUR CARDIAQUE
ET REVUE DE LA LITTÉRATURE.

TIIÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

DIPLÔME D'ÉTAT

Anne VIGLIECCA
[Données à caractère personnel]

THÈSE SOlITENUE PUBLIQUEMENT LE 14 DÉCEMBRE 2000

DEVANT LE JURY COMPOSE DE

Monsieur le Professeur Jean-Claude BÉANI Président du jury

Monsieur le Professeur Bruno ESTOUR
Monsieur le Professeur Gérald V ANZETTO
Monsieur le Docteur Pascal DEFAYE
Monsieur le Docteur Jean-Philippe BELLEMIN Directeur de thèse
 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE
Domaine de la Merci 38700 LA TRONCHE

Doyen de la Faculté M. le Professeur J. L. DEBRU

Vice-Doyen M. le Professeur J. P. CHIROSSEL
Assesseurs M. le Professeur J. LEBEAU
M. le Professeur J.P. ROMANEr
M. le Professeur B. SELE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

AMBLARD Pierre Dermato. Vénéréologie HOSTEIN Jean Hépato-Gastro-Entérol.

AMBROISE-THOMAS Pierre Parasitologie et Mycol. JOUK Pierre-Simon Biologie du Dévelop .. et de la
BACHELOT Ivan Endocrinologie et reproduction.
Maladies Métaboliques JUVIN Robert Rhumatologie
BACONNIER Pierre Biostatistiques et IAVIBLLE Jean-Pierre O.R.L
Informatique l\Iéd. LE BAS François Biophys.et Trait. de l'image.
BARGE Michel Neurochirurgie LEBEAU Jacques Stomat. et Chirurgie J\faxillo-
BARRET Luc Médecine Légale Faciale
BAUD AIN Philippe Radiologie et Imag. Méd. LEROUX Dominique Génétique
BEANI ].-Claude Dermatologie, Vénéréologie LETOUBLON Christian Chirurgie Générale
BENAB ID AI.-Louis Biophys. et Trait. de l'image LEVER VE Xavier Thérapeutique
BENSA ]. Claude Immunologie LEVY Patrick Physiologie
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BESSARO Germain Pharma. Fondamentale t-.lACHECOURT Jacques Cardio. et Maladie Vascu.
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BOUGEROL Thierry Psychiatrie d'adultes MI COUD Max Maladies Infect. et Trop.
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CARPENTIER Françoise Thérapeutique l\!OUTET François Chir. Plast.Reconst. et Esth.
CARPENTIER Patrick Méd.Interne PASQUIER Basile Anat. et Cyto.Patho
CESBRON jean-Yves Immunologie PASSAGIA ].-Guy Anatomie.
CHAM BAZ Edmond Biologie Cellulaire PAYEN de lA
CHARACHON Robert 0.R.L GARAND ERIE J. François Anesthésiologie
CHJROSSEL ]. Paul Anatomie PELIAT Jacques Neurologie
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professionnels. RAl\IBEAUD J. Jacques Urologie
DEl\10)'.;GEOT Jacques Biostatistique et Inf. l\led. RAPHAEL Bernard Stomato. et Chirurgie
DESCOTIS Jean-Luc Urologie l\I ax.ill o-facial e
DUPRE Alain Chirurgie Générale REYT Emile O.R.L
OYON ].François Chirurgie Infantile ROJ\IANET J. Paul Ophtalmologie
FAGRET Daniel Bioph et Trait. Image SARAGAGIJA Dominique Chir. Orthopédique
FAURE Claude Anatomie et Traumatologique
FAVROT l\larie C. Cancerologie CLB Lyon SCHAERER René Cancérologie
FERRE1Tl Gilbert Radiologie centrale SEIGNEURlN Daniel Histo.embf)·o.cytogénét.
FEU ERSTEIN Claude Physiologie Reproduction
FOURNET Jacques Hépato-Gastro-Entéro. SEIGNEURIN J. Marie Bactério-Viro - Hygiène.
FRANCO Alain Médecine. Interne SELE Bernard Biologie du Développement
FRANCOIS Patrice Épidém., Écon. de la Sant. et de la Reproduction
et Prévention. SOTTO ]. Jacques Hématologie et Transfusion
GARNIER Philippe Pédiatrie STAHL J. Paul l\laladies Infect. et Trop.
GIRARD ET Pierre Anesthé. et Réa. Chir. VANZFno Gérald Clin./Urgences Cardio.
GOULU ER-FLEURET Andree Parasitologie et l\lycologie VIALTEL Paul Néphrologie
GlJIDICEU:.l Henri Chirurgie Vasculaire VROUSOS Constantin Radiothérapie
GUIGNIER l\lichel Réanimation Médicale VUIIJ.EZ ].-Philippe Biophys./Méd. Nucléaire
IIAOJIAN A.-Jean Biochimie et biol.l\lol ZARSKI ].Pierre 1Jépato-Gastro-Entérol.
HALJl\11 Serge Nutrition
110!\IMO. l\larr Neurologie.
 UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER

FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE

Année 2000 N°0RDRE

PYODERMA GANGRENOSUM
A PROPOS D'UN CAS APRÈS IMPLANTATION D'UN
STIMULATEUR CARDIAQUE
ET REVUE DE LA LITTÉRATURE.

THÈSE PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

DIPLÔME D'ÉTAT

Anne VIGLIECCA
[Données à caractère personnel]

TIIÈSE SOUTENUE PUBLIQUEtvŒNT LE 14 DÉCEMBRE 2000

DEVANT LE JURY COMPOSE DE

Monsieur le Professeur Jean-Claude BÉANI Président du jury

Monsieur le Professeur Bruno ES TOUR
Monsieur le Professeur Gérald V ANZETTO
Monsieur le Docteur Pascal DEFAYE
Monsieur le Docteur Jean-Philippe BELLEMIN Directeur de thèse
 2

REMERCIEJ\tŒNTS

A mes parents pour leur compréhension et leur soutien depuis le début,

A ma famille,

Ames amis,

To the Doctor Keith Landry and July, (Family Practice, Louisiana), for his good
example of General Practice.
 3

Je tiens à remercier tout particulièrement pour leur collaboration:

Monsieur le Docteur Gullon, médecin traitant de Madame R,

Madame R pour sa gentillesse et son accueil,

Madame Bernadette Maillard et Laetitia pour leur aide et leurs précieux conseils en
informatique.
 4

A Messieurs les membres du jury,

Monsieur le Professeur Jean-Claude Béani,

Je vous remercie de l'honneur que vous me faites en acceptant de présider cette thèse.

Monsieur le Professeur Bruno Estour,

Je te remercie du soutien affectueux que tu me témoignes en ayant bien voulu siéger dans ce
Jury.

Monsieur le Professeur Gérald Vanzetto,

Je vous remercie de l'intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger.

Monsieur le Docteur Pascal Defaye,

Je vous remercie de votre participation et de votre disponibilité.

Monsieur le Docteur Jean-Philippe Bellemin,

Je vous remercie de votre aide et de vos précieux conseils. Vous savez ce que ce travail
représente pour moi.
 5

PLAN

1 - INTRODUCTION

II-PRÉSENTATION DU CAS

III - REVUE DE LA LITTÉRATURE RÉCENTE CONCERNANT LE

PYODERMA GANGRENOSUM :

ID- 1 - DÉFINITIONS :

III - 1 - A - Pyoderma gangrenosum

III - 1 - B - Dermatoses neutrophiliques
III - 1 - C - Historique du terme « Pyoderma gangrenosum »

ID - 2 - ÉPIDÉMIOLOGIE

ID-3-ASPECTSCLINIQUES:

III - 3 - A - La lésion caractéristique du Pyoderma gangrenosum

III - 3 - B - Les différents tableaux cliniques
III - 3 - C - Les signes cliniques associés

ID - 4 - ASSOCIATIONS MORBIDES :

III - 4 - A - Pyoderma gangrenosum et pathologies digestives

III - 4 - B - Pyoderma gangrenosum et pathologies rhumatismales
III - 4 - C - Pyoderma gangrenosum et pathologies malignes
III - 4 - D - Pyoderma gangrenosum et pathologies diverses
III - 4 - E - Pyoderma gangrenosum et traumatisme cutané
III - 4 - F - Pyoderma gangrenosum et associations morbides multiples
 6

ID - 5 - PYODERMA GANGRENOSUM POST TRAUMATIQUE:

III - 5 - A - Traumatisme iatrogène :

* Pyodenna gangrenosum post chirurgical
* Pyodenna gangrenosum sur porte d'entrée vasculaire
III - 5 - B - Traumatisme non iatrogène

ID - 6 - DIAGNOSTIC :

III - 6 - A - Circonstances de découverte

III - 6 - B - Éléments diagnostiques :
* La clinique
* Les examens biologiques standards
* La biopsie, les données histologiques et immunologiques
* Les prélèvements infectieux
* Les autres examens complémentaires
* Les critères diagnostiques

ID - 7 - DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

III - 7 - A - Au stade de début, avant les ulcérations, ou pour les formes

vésiculopustuleuses
III- 7 - B -Au stade d'ulcération
III - 7 - C - Forme pustulo végétante
III- 7 - D - Forme bulleuse
III - 7 - E - Atteintes muqueuses

ID - 8 - PHYSIOPATHO:LOGIE ET ÉTIOLOGIE :

III - 8 -A - Théorie infectieuse

III - 8 - B - Théorie immunologique :
B- l -Immunité humorale
B- 2 - Immunité cellulaire

ID - 9 - LOCALISATIONS EXTRA CUTANÉES

ID - 10 - ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

III - 10 -A- L'évolution du Pyoderma gangrenosum

III - 10 - B - Le pronostic du Pyoderma gangrenosum

ID - 11- TRAITEMENTS :

III - 11 - A - Traitements symptomatiques :

A - 1 - Soins locaux
A - 2 - Traitements généraux
III - 11 - B ·- Traitements à visée étiopathogénique
 7

IV - L'OBSERVATION PRÉSENTÉE:

IV - A - LES QUESTIONS SOULEVÉES :

IV -A- 1 - Les antécédents d'ulcérations cutanées chez cette patiente:

1- a -Les différents épisodes de Pyoderma gangrenosum chez cette patiente :
* Ananmèse
* Comparaisons par rapport aux données de la littérature
1- b -Les antécédents chirurgicaux et Pyoderma gangrenosum chez cette
patiente

IV - A - 2 - Les autres antécédents de cette patiente :

2- a - Les antécédents familiaux
2 - b - Les antécédents personnels

IV -A- 3 - Évolution de la patiente depuis 1995 :

3 - a - Évolution du Pyoderma gangrenosum
3 - b - Évolution de la pathologie cardiaque

IV - A - 4 - Les indications de stimulateur cardiaque dans la maladie de l'oreillette :

4 - a - Rappels sur la maladie de 1'oreillette
4 - b - Rappels sur les indications de stimulateur cardiaque dans la maladie
de 1'oreillette
4 - c - Discussion de l'indication de stimulateur cardiaque dans la maladie
de l'oreillette
4 - d - Recommandations des sociétés savantes

IV- A - 5 - Stimulateurs cardiaques et dermatologie :

5 - .a - Complications cutanées non immunoallergiques :
1 - Les complications mécaniques
2 - Les complications infectieuses
5 - b - Complications pour lesquelles un mécanisme immunoallergique a pu
être invoqué.

IV - B - ÉLÉMENTS INTÉRESSANTS DE CETTE OBSERVATION :

IV - B - 1 - Cas stéréotypé de Pyoderma gangrenosum post chirurgical

IV- B - 2 - Action spectaculaire de la corticothérapie

IV -B - 3 -Hypothèses d'avenir pour cette patiente et prévention

IV - B - 4 - Rareté des cas de Pyoderma gangrenosum post chirurgicaux :

4 - a - Rappel sur les données de la littérature
4 - b - Services de chirurgie au CHU de Grenoble
4 - c - Le Pyoderma gangrenosum, un diagnostic à ne pas manquer

IV - B - 5 - Rareté des cas de Pyoderma gangrenosum rapportés en cardiologie

 8

V - CONCLUSION

VI - RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

VII - ANNEXES :

Figure 1 : Holter de 1995

Figure 2: Holter de 1995
Figure 3 : Lésion de Pyodenna gangrenosum au site d'implantation du stimulateur cardiaque (1995)
Figure 4 : Lésion de Pyoderma gangrenosum au niveau du membre inférieur (1995)
Figure 5 : Lésion de Pyodenna gangrenosum en mars 2000
Figure 6 : Holter de 1996
Figure 7 : ECG de mai 2000
1 .. INTRODUCTION
 10

Le Pyoderma gangrenosum est une dermatose rare. Un cas de Pyoderma gangrenosum après

implantation de stimulateur cardiaque a fait 1'objet d'une observation à l'hôpital de Chambéry dans

le service de Cardiologie, en 1995.

A partir de ce cas, seront rappelées les données récentes de la littérature concernant cette

pathologie.

L'observation présentée permettra de soulever différentes questions sur l'histoire de la

maladie dermatologique de cette patiente avant et après l'épisode de 1995, et également sur sa

maladie cardiologique. Les éléments intéressants issus de cette observation seront aussi développés.
II- PRÉSENTATION DU CAS
 12

Mme R. Solange, âgée de 67 ans a été hospitalisée en mai 1995 en Cardiologie pour

implantation d'un stimulateur cardiaque dans le cadre d'une maladie de l'oreillette,

diagnostiquée devant une dyspnée et des palpitations, avec une fréquence cardiaque à 25 pulsations

par minute la nuit et des pauses supérieures à 5 secondes (Figures 1 et 2).

Antécédents :

* Antécédents médicaux :

- Connaissance depuis 1989 d'épisodes de palpitations et de dyspnée, constatation sur les Holters de

bradycardies sinusales avec des pauses n'excédant pas 1,5 secondes. Il était donc décidé d'une

simple surveillance.

- Allergies médicamenteuses: Colchicine, Naproxène (Apranax*), Calcitonine (Cibacalcine*),

Pénicilline, Association de Spiramycine et Métronidazole (Rodogyl*), avec réaction cutanée

urticairienne.

- Hypercholestérolémie,

- Hypertension artérielle.

- Arthrose, périarthrite de lépaule.

* Antécédents chirurgicaux :
- Prothèse totale de hanche pour fracture du col fémoral il y a 10 ans,

- Fracture du poignet droit opérée il y a Sans,

- Intervention pour cataracte, oeil droit,

-Myomectomie (fibrome) en 1969,

* Antécédents obstétricaux :
- Trois grossesses, trois enfants en bonne santé,

- Diabète gestationnel lors de sa première grossesse,

* Antécédents cutanés qui seront développés plus loin. La patiente mentionnait

simplement une « maladie de peau » avec des plaies récidivantes, à cicatrisation difficile. Elle ne

pouvait préciser cependant la nature exacte de cette maladie.

 13

Traitement :

Fénobibrate (Lipanthyl* 200) l/j, Inhibiteur de l'enzyme de conversion Quinapril (Acuitel*) l/j,

Inhibiteur calcique Lacidipine (Caldine*) l/j.

Examen clinique :

Sans particularité, en dehors des troubles rythmiques.

Un stimulateur cardiaque double chambre avec repli (DDDR) « Chorus Ela 2004 » a

été implanté le 15/05/1995 sans problème particulier per opératoire.

Au cinquième jour suivant l'intervention, le 20/05/95, l'évolution a été marquée par une

élévation thermique à 38°5 avec aspect de nécrose associée à un oedème non douloureux, au site

d'implantation pré pectoral droit (figure 3) Une double antibiothérapie associant un aminoside et un

glycopeptide (Nétromycine* et Vancomycine*) a été débutée après les prélèvements locaux et les

hémocultures, devant une suspicion d'infection du site opératoire. Le traitement local associait des

lavages bétadinés et des pansements humides à l'héxamidine (héxomédine*).

Deux jours plus tard, la fièvre atteignait 40° et l'on procédait à l'ablation du matériel le

22/05/1995, sous couvert d'un traitement par Isoprénaline (Isuprel*).

Les signes d'inflammation et de nécrose s'aggravaient avec douleur et écoulement

purulent.

Les examens complémentaires montraient une hyperleucocytose à 21 G/L dont 85% de

Neutrophiles, une C-reative protein (CRP) à 100 mg/l puis à 198 mg/l 48 heures plus tard. Les

prélèvements bactériologiques locaux et les hémocultures restaient cependant stériles.

Le 23/05/1995, La patiente était prise en charge en chirurgie pour régularisation de la plaie,

l'examen histologique confirmait la nécrose et l'abcédation. L'antibiothérapie a été renforcée par

l'introduction d'un imidazolé, le Métronidazole (Flagy!*). Cette plaie thoracique avait un aspect

inhabituel phlegmoneux, s'étendait sur au moins 10 cm. Un nettoyage chirurgical était réalisé avec

recoupe large en tissu sain. Trois jours plus tard, lors de la réfection du pansement delto pectoral, on

retrouvait, de nouveau, une très large nécrose. Le caractère bourgeonnant et purulent évoquait une

infection à staphylocoques. La pression des berges nécrotiques (sur 0,5 cm d'épaisseur) laissait
 14

sourdre du pus. La nécrose était trop importante et trop rapidement progressive pour être excisée.

Les soins locaux comprenaient l'application de tulle bétadiné et un pansement américain. Les

prélèvements bactériologiques restaient paradoxalement stériles.

Parallèlement, à partir du 23/05, apparaissait une lésion ulcérée malléolaire interne

gauche, d'aspect très proche de celui de la lésion thoracique. (Figure 4). Cette plaie était mise à plat

chirurgicalement le 26/05. Cette plaie malléolaire était profonde, l'excision s'arrêtait au plan

ligamentaire.

L'étude histologique microscopique montrait une ulcération cutanée tapissée par un enduit

fibrino leucocytaire reposant par endroits sur un tissu de granulation riche en néo capillaires et en

éléments inflanunatoires polymorphes avec en profondeur un socle fibreux. Au pourtour, l'épiderme

présentait une exocytose à polynucléaires et une parakératose en surface. Sous l'épiderme ulcéré, le

derme et l'hypoderme étaient le siège de vastes plages nécrotiques et abcédées. Aucune de lésion

maligne sous jacente n'était mise en évidence. Il s'agissait donc d'une ulcération non spécifique.

L'évolution était donc marquée par une extension des lésions difficilement contrôlables par

les traitements habituels d'une surinfection cutanée postopératoire.

Un prélèvement bactériologique au niveau de la nécrose malléolaire gauche montrait une

surinfection de la plaie par un Protéus Mirabilis sensible, après culture. Au niveau thoracique, la

plaie restait stérile. La culture du prélèvement de cathéter sous clavier ne montrait pas de germe. Les

Hémocultures restaient stériles.

L'hyperleucocytose atteignait 30 G/l, avec 90% de polynucléaires neutrophiles (PNN).

La patiente mentionnait alors un épisode de lésion cutanée nécrotique extensive survenue

après une ponction veineuse au pli du coude, plusieurs années auparavant. Un lien de cause à effet

sans facteur infectieux entre ulcération cutanée et geste chirurgical était évoqué. Cet antécédent

associé aux caractéristiques cliniques des lésions actuelles, l'absence de germe retrouvé et leur

évolution ont conduit, après avis dermatologique, au diagnostic de nouvelle poussée de Pyoderma

gangrenosum (PG).
 15

Une corticothérapie générale était alors instaurée le 31/05/95 à raison de 1 mg/Kg et par

jour, de Prednisone sous couvert d'une antibiothérapie associant une quinolone, l'Ofloxacine

(Oflocet*) 200mg/j, le Métronidazole (Flagyl*) lg/j et une synergistine, la Pristinamycine

(Pyostacine*) 2g/j.

Avec l'introduction du traitement par corticoïdes, on assistait alors à une amélioration

spectaculaire des lésions cutanées thoracique et malléolaire, dès les premières 24 heures. Les plaies

étaient le siège d'un bourgeonnement actif, la patiente redevenait donc rapidement apyrétique, le

syndrome inflammatoire biologique se normalisait rapidement avec une CRP à 25 mg/l le 06/06/95,

à 2 mg/l le 13/06/95, la progression de l'hyperleucocytose était plus lente.

Les autres examens biologiques complémentaires: La recherche d'auto anticorps non

spécifiques d'organes (anti.muscle lisse, anti reticulum endoplasmique, anti sulfite oxydase et anti

mitochondries) était négative. Absence également d'anticorps anti nucléaires, d'un anticoagulant

circulant de type antiprothrombinase, d'anticorps anti cardiolipide. Les sérologie IDVl et IDV2

étaient négatives. Le dosage du complément montrait des taux discrètement en dessous des valeurs

normales (C3, C4, CH50).

La recherche de facteurs rhumatoïdes (test au latex et de W aaler Rose) était négative.

Aucun signe de pathologie classiquement associée au PG n'était retenu. La patiente quittait

le service de cardiologie le 16/06 après un mois d'hospitalisation. Les lésions cutanées étaient quasi

guéries, la plaie malléolaire était plus lente à cicatriser. Sans traitement particulier, la fréquence

cardiaque était stable autour de 45 à 50 pulsations par minute. Il n'y a pas eu d'épisode de malaise.

L'indication de réimplantation d'un stimulateur cardiaque restait suspendue. Le traitement de sortie

comprenait alors une corticothérapie à dose dégressive sur un mois et un traitement hypotenseur

associant inhibiteur de l'enzyme de conversion et calcium bloquant. En août 1995, soit trois mois

plus tard, les ulcères cutanés thoracique et malléolaire étaient complètement guéris, laissant

uniquement une cicatrice cribriforme.

 III - REVUE DE LA LITTÉRATURE RÉCENTE

CONCERNANT LE PYODERMA GANGRENOSUM

 17

ID - 1 - DÉFINITIONS :

III - 1 - A - Pyoderma gangrenosum :

Le PG est une affection dermatologique, cutanéomuqueuse, rare. Il s'agit d'une dermatose

neutrophilique pustulo-ulcéreuse, d'évolution variable, souvent chronique avec des poussées. Le

PG peut s'inscrire dans un contexte de pathologies diverses, notamment de maladies systémiques. La

physiopathologie est encore mal connue. (27)

III - 1 - B - Dermatoses neutrophiligues :

Il s'agit d'un ensemble d'affections cutanées caractérisées par un infiltrat de polynucléaires

neutrophiles sans cause infectieuse décelable. La possibilité d'atteintes extra dermatologiques

(existence de localisations aseptiques neutrophiliques dans d'autres organes que la peau), la

fréquente association à des maladies systémiques et la sensibilité aux anti-inflammatoires agissant

sur les polynucléaires neutrophiles ont conduit au concept de« maladies neutrophiliques ». (88)

Ce concept permet également de focaliser les recherches étiologiques vers le rôle des

polynucléaires neutrophiles, les anomalies des polynucléaires pouvant être différentes d'une affection

à l'autre. Deux dermatoses neutrophiliques peuvent être associées entre elles. (88)

Les aspects anatomocliniques diffèrent selon :

- D'une part, la localisation prédominante de l'in:filtrat par les polynucléaires neutrophiles à une des

différentes couches de la peau ;

- D'autre part, l'intensité des destructions tissulaires résultant de la libération des substances

réactives des polynucléaires (décollement dermo épidermique, oedème sous épidermique, nécrose) ;

- Enfin, habituellement, la plupart des dermatoses neutrophiliques ne comporte pas de lésions

nécrotiques de la paroi des vaisseaux du derme et ne sont donc pas des vascularites. Dans quelques

cas, l'histologie retrouve néanmoins des signes de vascularite.

L'ensemble des dermatoses neutrophiliques regroupe plusieurs entités (19, 21, 27, 88) :

*Le Pyoderma gangrenosum.

 18

*Les pustuloses amicrobiennes :La plus typique est la Pustulose sous cornée de

Sneddon-Wilkinson. Il s'agit d'une dermatose chronique rare évoluant par poussées, caractérisée par

des pustules sous cornées stériles. Les lésions sont érythémato-pustuleuses, annulaires et
1

prédominent sur le tronc et au voisinage des grands plis. Cette pathologie touche surtout les femmes

de plus de 50 ans mais des cas infantiles ont été rapportés. L'association à une immunoglobuline

monoclonale A (lgA) est très fréquente. La pustulose sous cornée peut être associée à des maladies

générales comme les polyarthrites et les rectocolites. Parmi les autres pustuloses amicrobiennes, on

peut citer les psoriasis pustuleux généralisés, l'impétigo herpétiforme (pustulose exanthémateuse

amicrobienne gravidique avec hypocalcémie), la dermatose neutrophilique avec lgA intra

épidermiques (localisation de la pustule au centre de l'épiderme et non pas sous cornée, dépôts

d'lgA en réseau), les vascularites pustuleuses, les pustuloses palmo plantaires (placards

érythémateux couverts de pustules, idiopathiques ou associées à un psoriasis ou à un syndrome de

Fiessinger Leroy Reiter, à une ostéomyélite).

* L 'Erythema elevatum diutinum : dermatose se présentant par des papules ou

plaques rouges ou brunes sur les faces d'extension des articulations. L'infiltrat neutrophilique réalise

une image de vascularite.

* Le Syndrome de Sweet : dermatose aiguë fébrile, rare, récidivante, atteignant

surtout les femmes vers l'âge de 40 ans. Dans 90 % des cas, il existe des prodromes mimant une

infection des voies respiratoires supérieures avec une conjonctivite, des arthralgies et des douleurs

abdominales, environ trois semaines avant les lésions cutanées. Ce syndrome est caractérisé par une

infiltration brutale du derme superficiel par des polynucléaires. Il s'agit de papules ou de plaques

érythémateuses infiltrées dermiques et hypodermiques bien limitées à extension centrifuge avec une

dépression centrale. L'évolution peut être pustuleuse voire bulleuse. Il n'y a pas d'ulcération. Les

plaques papuleuses inflammatoires sont douloureuses et associées à une fièvre élevée, des

arthralgies, une vitesse de sédimentation élevée et une hyperleucocytose avec polynucléose

 19

neutrophile. La fièvre peut être absente. Lors des rares récidives, les lésions cutanées se reproduisent

aux mêmes localisations. Il n'y a pas de vascularite ni de dépôts d'immunoglobulines. Des cas ont

été rapportés chez l'enfant, avec des manifestations cliniques similaires à celles rencontrées chez

l'adulte. (18, 32, 36, 53)

III - 1 - C - Historique du terme « Pyoderma gangrenosum » :

Les premiers cas de cette dermatose furent rapporl;és par Brocq-Clément-Simon en 1908.

En 1930, Brunsting et coll. en firent la description clinique (17). Le terme de « Pyoderma »

suggère une infection cutanée purulente à pyogènes, notamment le Staphylocoque ou le

Streptocoque. Cette affection dermatologique ulcéreuse fut d'abord nommée « Pyoderma

gangrenosum »car les auteurs pensaient qu'une infection à pyogènes était la cause d'une gangrène

secondaire. Déjà, il était démontré l'existence d'une association des lésions cutanées avec des colites

ulcéreuses, le tube digestif étant alors considéré comme foyer d'infection d'origine.

Par la suite, on démontra que le Streptocoque, ni aucun autre germe n'était incriminé dans la

genèse des lésions cutanées. Néanmoins, en raison de l'apparence clinique de cette pathologie, le

terme de «Pyoderma gangrenosum » fut conservé. (72)

D'autres termes sont parfois retrouvés dans la littérature comme: pyoderma chronicum

capillaris et exulcerans, pyoderma chronicum serpiginisum exsulcerans, gangrenous ecthyma,

pyoderma ulcerosa, chronic undermining burrowing ulcer, pyodermite phagédénique. (27)

ID - 2 - ÉPIDÉMIOLOGIE :

La plupart des études concernant le PG inclut un petit nombre de cas, voire un seul. Des

variantes ou des pathologies ressemblantes sont inclues dans certaines études, d'autres en sont

exclues. Ceci explique la difficulté à établir l'incidence du PG. (72)

 20

Selon une étude de Franck C. Powel, sur une période de 10 ans, au Regional Center of

Dermatology de Dublin, seulement 15 cas de PG ont été répertoriés. (72)

Selon une étude de W.P. Daniel de la Clinique Mayo à Rochester Minnesota, 180 cas ont été

diagnostiqués sur une période de 53 ans. (72)

Selon une étude de Von Den Driesch (87), 44 cas de PG furent diagnostiqués entre 1985 et

1996, 39 cas sur 44 correspondaient à la forme typique de PG ulcératif. L'incidence annuelle du PG

dans le sud de l'Allemagne peut être estimée à 2 cas par an et par million d'habitants.

A l'Hôpital universitaire de Louisville (USA), Callen mentionne entre cinq et dix nouveaux

patients atteints de PG par an. (19)

Wolf du département de dermatologie de l'université de Naples estime la fréquence du PG à

3 cas pour 1 million d'habitants et par an. (91)

En Dermatologie au CHU de Grenoble, la fréquence des cas de PG est inférieure à un cas

par an.

En 1997, plus de 500 cas de PG avaient été publiés dans la littérature. (87)

Le PG affecte essentiellement les adultes sans différence entre les hommes et les femmes, le

pic d'incidence se situant entre 25 et 54 ans. L'enfant et le nourrisson peuvent également être

atteints, mais beaucoup plus rarement : Seulement 3 à 4 % des cas de PG se situent dans cette

tranche d'âge. (19, 27, 72). Les autres dermatoses neutrophiliques seraient plus fréquentes chez les

femmes que chez les hommes. (87)

Le sujet de peau blanche est plus touché. (27)

Les cas de PG pendant la grossesse sont exceptionnellement rencontrés dans la littérature. Il

n'a pas été démontré une quelconque influence de la grossesse sur l'apparition des lésions. (27)

De très rares cas de formes familiales ont été signalés, associées ou non à des affections

sous-jacentes héréditaires. (27, 44, 56)

 21

ID - 3 - ASPECTS CLINIQUES :

III - 3 - A - La lésion caractéristique du Pyoderma gangrenosum :

L'aspect caractéristique de PG est celui de la forme ulcérative décrite par Brunsting en

1930. (17)

Initialement, la lésion débute soit par un nodule inflammatoire profondément situé, soit par

une pustule superficielle hémorragique entourée d'un halo inflammatoire. La rupture, en quelques

jours, de ces lésions initiales aboutit à une ulcération. L'ulcération peut aussi survenir de novo sur

une peau apparemment normale après un traumatisme cutané, même minime. (38, 53, 72)

Les bords de cette ulcération sont bien définis, irréguliers, saillants, minés sur leur versant

interne, infiltrés, rouges violacés. Ce bourrelet violacé est le siège de pertuis et laisse sourdre une

sérosité purulente et souvent fibrino-hémorragique, sous la forme de clapiers purulents. Un halo

érythémateux s'étend de façon centrifuge à la périphérie de la bordure de l'ulcération, sur parfois

plusieurs centimètres. (19, 38, 45)

La base de l'ulcération est purulente, hémorragique et suintante. La base est recouverte d'un

enduit nécrotique, escarotique, avec ou sans bourgeonnement tissulaire. (38)

Des pustules peuvent être visibles en périphérie sur les bords actifs de la lésion ou sur la

base. (19)

La lésion est le plus souvent unique. Il existe également des cas d'ulcérations multiples, les

lésions pouvant être localisées à distance ou bien regroupées et coalescentes. Le nombre de lésions

peut aller de 1 à plusieurs dizaines d'éléments accompagnés parfois d'éruptions pustuleuses

disséminées. (27)

La distribution est marquée par une nette prédominance aux membres inférieurs,

notamment sur la zone prétibiale. Le PG peut atteindre tous les sites, par ordre de fréquence

décroissante : les membres inférieurs, les membres supérieurs, le tronc et l'abdomen. Des

localisations moins fréquentes ont été décrites : cervico-faciales, médio-faciales, le cuir chevelu, le
 22

périnée et les organes génitaux externes. L'atteinte des muqueuses est exceptionnelle: muqueuse

oculaire, linguale, nasale et laryngée. (27, 78, 90)

L'évolution de l'étendue de la lésion est, en générale, rapide, l'extension centrifuge plus ou

moins symétrique de la lésion pouvant atteindre plusieurs centimètres par jour (27, 38). L'extension

de l'ulcération peut atteindre 30 cm de diamètre. (45)

Les ulcérations sont habituellement superficielles mais les perturbations atteignent les

niveaux cutanés en dessous de l'épiderme avec une parfois jusqu'à l'hypoderme. Il existe un

un infiltrat inflammatoire du derme dans 65 % des cas et de l'hypoderme dans 52 % des cas. (12,

38)

La cicatrisation des ulcérations laisse place à une cicatrice fine, atrophique. La visibilité du

lacis vasculaire donne un aspect cribriforme ou de fond d'œil sous un épiderme mince, parcheminé,

dépigmenté au centre, entouré d'une zone hyperchromique. La cicatrisation est lente, à point de

départ central vers les berges. (27)

Il existe souvent une fragilité cutanée, surtout au moment des poussées de PG, tant au

niveau des lésions qui peuvent alors être déclenchées par un traumatisme minime, qu'en zone de

peau saine. On peut également observer une hypersensibilité non spécifique. De même, ces

phénomènes pathergiques peuvent favoriser le déclenchement des lésions par des traumatismes

minimes. Ces phénomènes seront abordés dans le paragraphe concernant la physiopathologie. (27)

Ill - B - Les différents tableaux cliniques :

Il existe des variantes au tableau caractéristique de Pyoderma gangrenosum ulcératif décrit

ci dessus. Habituellement, un seul aspect clinique atteint un patient, mais une combinaison de

plusieurs variantes cliniques peut également être observée chez un même patient.

Les principales variantes cliniques du PG sont au nombre de quatre : PG malin, PG

pustuleux, PG bulleux, PG végétant. Ces différents aspects cliniques sont également associés à des

évolutions, des pathologies systémiques, une histologie pouvant présenter des variations.
 23

* Le PG malin, considéré par certains auteurs comme une forme clinique particulièrement

agressive du PG ulcératif au niveau de la tête et du cou, rapidement progressive et potentiellement

létale. Cette forme de PG peut être associée à d'autres pathologies. Les critères diagnostiques, plus

ou moins controversés, sont la localisation exclusive cervico-faciale d'une dermatose ulcéreuse,

chronique, destructrice, grave, à prédominance préauriculaire, touchant le sujet jeune et se

compliquant volontiers de paralysie des nerfs crâniens. Il est plus fréquent chez l'homme que chez la

femme, les bords des ulcérations diffèrent de la description clinique caractéristique et il n'y a pas de

halo inflammatoire. Certains auteurs considèrent cette variante comme une forme de granulomatose

de Wegener. (19, 27, 72, 90)

* PG vésiculeux et pustuleux, décrit en 1972 par O'Loughlin et Perry chez deux patients

atteints de colite ulcéreuse, est caractérisé par une éruption pustuleuse stérile n'évoluant pas vers

l'ulcération. La localisation des lésions concerne surtout les extrémités et le sommet du tronc. Ces

lésions étaient apparues chez ces patients lors de sévères poussées de colite inflammatoire et étaient

associées à de la fièvre et des arthralgies. Les pustules peuvent être entourées d'un halo

érythémateux. Cette forme clinique est à rapprocher de la pustulose sous cornée. (72)

* PG bulleux : cette forme clinique fut décrite en_ 1972 par Perry et Winkelmann chez trois

patients atteints de leucémie. Ces lésions étaient caractérisées par des bulles superficielles, plus ou

moins hémorragiques, inflammatoires et douloureuses. Ces lésions n'évoluent pas vers l'ulcération,

pour certains auteurs. Le syndrome de Sweet est assez similaire et la distinction entre le PG bulleux

et Syndrome de Sweet peut être difficile. Les membres supérieurs et la face sont plus souvent atteints

que les membres inférieurs. (72)

* PG végétant ou Pyoderma granulomateux superficiel: Il s'agit d'une variante du PG

ulcératif, elle est superficielle et non agressive, c'est une forme mineure de PG. Les ulcères sont

végétants et superficiels. Elle atteint préférentiellement le tronc, les bords sont moins colorés et la

base est habituellement non purulente. Cette forme clinique semblerait moins souvent associée à des

pathologies systémiques et répondrait mieux aux traitements simples. L'évolution des lésions est

lente (sur des années). (72)

 24

III - 3 - C - les signes cliniques associés :

* La douleur: L'ulcération est typiquement extrêmement douloureuse. Si la lésion débute

par des nodules, ceux-ci sont douloureux à la palpation.

* Un prurit peut exceptionnellement remplacer la fièvre.

* Une fièvre peut être présente mais est le plus souvent absente.
* Malaise, myalgies, arthralgies peuvent accompagner le tableau clinique.
Il n'existe, en général, ni lymphangite ni adénopathie.

(19, 27, 72).

ID - 4 - ASSOCIATIONS MORBIDES :

Le PG n'a pas, à ce jour, d'étiologie bien définie, mais il a été démontré que cette pathologie

a des associations morbides variées. Chez l'adulte, le PG peut survenir sur un terrain apparemment

sain ou dans un contexte de maladie systémique, d'immunodépression. Environ 50% des patients

atteints de PG ont une pathologie associée. (38, 72). Ces affections associées sont nombreuses et

sans relation pathologique apparente. Le PG peut être révélateur de l'affection ou bien correspondre

à un« accident» intercurrent dans une maladie connue, plus ou moins lors d'une poussée évolutive

de celle-ci. Le contrôle de la maladie associée n'amène pas toujours à la guérison du PG. (72)

III - 4 - A - Pvoderma gangrenosum et pathologies digestives :

* Colites ulcéreuses dont la recto colite ulcéro hémorragique, et la maladie de Crohn :

La description initiale de PG ulcératif ( 17) concernait cinq cas dont quatre étaient associés à un

contexte de colite ulcéreuse.

Des études récentes ont démontré qu'un tiers des patients présentant un PG typique

(ulcérations) avait des antécédents de maladie digestive inflammatoire. Les Colites ulcéreuses et la
 25

maladie de Crohn sont retrouvées dans les mêmes proportions (72) ou avec une prédominance pour

les colites ulcéreuses (53). Les pathologies intestinales inflammatoires font partie des associations

morbides les plus fréquentes. (19)

La recherche systématique de la rectocolite ulcéra-hémorragique par colonoscopie et biopsie

étagée permet de la retrouver dans près de la moitié des cas de PG. La maladie de Crohn s'associe

dans 3 à 12 % des cas au PG. (27)

Le PG a une incidence de 1,5 à 5 % chez les patients atteints colite inflammatoire, selon

certains auteurs (72). Le PG serait présent dans 2 % des cas de maladies intestinales inflammatoires

(82). Le PG est présent dans 0,33 % des cas de maladie de Crohn. (27)

Les signes cutanés peuvent précéder, apparaître aux moments des poussées de la pathologie

digestive, ou bien plusieurs années après le diagnostic de la pathologie digestive. Souvent, ils

apparaissent plus tardivement que. l'érythème noueux et chez les sujets jeunes. Ils sont

exceptionnellement révélateurs de la maladie digestive. D'une façon générale, signes cutanés et

signes digestifs évoluent indépendamment (27). Le traitement chirurgical de l'affection digestive ne

constitue pas une thérapeutique pour le PG dans la mesure ou des cas de recrudescente de PG ont été

observés plusieurs années après proctocolectomie totale. (72)

Les formes ulcéreuses et pustuleuses de PG sont le plus souvent retrouvées. (72)

Le lien entre PG et maladie digestive inflammatoire n'est pas encore bien établi. Une

réaction croisée entre Escherichia Coli et antigènes cutanées est discutée. (72)

Les colites ulcéreuses dont la rectocolite ulcéro-hémorragique ont été la première association

morbide du PG décrite. (17)

Plusieurs cas de PG péristomial sont décrits après colectomie pour maladie de Crohn ou

rectocolite ulcéra-hémorragique. (45, 47, 82)

*Autres affections digestives : (27)

- La diverticulose colique, en particulier sigmoïdienne, a été fréquemment mentionnée. En particulier,

une étude de Klein a montré trois cas de PG associé à une diverticulose colique et une polyarthrite.

Ce PG avait guéri dans les trois cas après résection colique (27).
 26

- Une diarrhée est signalée dans 10% des cas.

- D'autres pathologies digestives ont été mentionnées mais leur survenue concomitante au PG était

peut-être fortuite : ulcère gastro-duodénaux, gastrite atrophique, polypose digestive, syndrome du

« bay pass » digestif, adénocarcinome colique, tumeur carcinoïde.

* Affections hépatobiliaires : (27)

- Hépatite chronique active, hépatite C (72)

- Cirrhose biliaire primitive (58)

- Cholangite sclérosante primitive (16)

Ces pathologies font partie des associations au PG peu fréquentes. (19)

III - 4 - B - Pvoderma gangrenosum et pathologies rhumatismales :

Une pathologie rhumatismale est rapportée chez 22 à 50 % des patients atteints de PG (27),

37 % pour FC Powell (72). La fréquence des polyarthropathies est plus élevée dans les séries de PG

associé à des colites que dans les autres associations morbides (27). L'association arthrite et colite

inflammatoire est identique chez les patients porteurs d'une colite inflammatoire qu'il y ait ou non la

présence d'un PG. (72)

Différents types d'inflammation articulaire peuvent être présents mais, le plus souvent, il

s'agit de monoarthrites séronégatives asymétriques et atteignant les grosses articulations pour (72).

Les arthrites séronégatives, les polyarthrites symétriques et les polyarthrites rhumatoïdes sont

considérée comme des associations fréquentes (19). Les spodylarthrites, les ostéoarthrites et les

rhumatismes psoriasiques seraient, en revanche, des associations moins communes.

Les atteintes articulaires sont le plus souvent précoces et prémonitoires. (27)

Les polyarthralgies sont très fréquentes, notamment au cours des poussées de PG. Les

polyarthrites (polyarthrites rhumatoïdes) sont rares et le plus souvent séronégatives. La

spondylarthrite ankylosante est encore plus rare. Quelques cas de polychondrite avec kératolyse

cornéenne ont été décrits, un cas d'arthrite contiguë au PG dans la littérature. (27, 30, 83)
 27

Ill - 4 - C -Pyoderma gangrenosum et pathologies malignes:

La fréquence d'une association à une pathologie maligne est d'environ 7 %. (72)

*Les hémopathies : Les hémopathies sont l'une des principales associations morbides du

PG. (27)

- Leucémies :

Les leucémies correspondent à une association morbide fréquente (19). La leucémie

myéloïde chronique ou aiguë est le plus souvent rapportée, chez l'adulte ou l'enfant. Il existe aussi

des associations à des leucémies lymphoïdes ou à tricholeucocytes (22). La forme bulleuse de PG

avec fièvre et douleur est la plus fréquente. Selon une étude, 25 % des patients décédaient dans les

12 mois suivant l'apparition des lésions cutanées (72). Le PG précédant ou accompagnant la

leucémie semble représenter un facteur de mauvais pronostic (53). Peu de PG sont sensibles à la

chimiothérapie. (27)

Le PG apparaît tardivement dans les polyglobulies avec anémie, myélofibrose et

transformation leucémique. (27)

La survenue d'un PG au cours d'une splénomégalie myéloïde correspond souvent à un

mauvais pronostic avec acutisation leucémique. (27)

Les cas de myélodysplasie associées à un PG décrits dans la littérature ont, pour la plus

part, eu une évolution létale avec transformation leucémique. (27, 75). Elles correspondent à une

association fréquente. (19)

- Dysglobulinémies : association rare.

Les myélomes: Le PG reste exceptionnel au cours des myélomes (0,5 %) et le précède

souvent de plusieurs années. Il s'agit en majorité de myélome de type IgA. La forme ulcérative est

dans ces cas la plus fréquente. L'lgA pourrait diminuer le chimiotactisme des polynucléaires

(altération de la fonction des polynucléaires in vitro) et participer ainsi à la réaction neutrophilique

du PG en créant un terrain immunologiquement susceptible. (14, 19, 27, 70, 72)

Les paraprotéinémies : Les gammapathies monoclonales prédominantes décrites sont à IgA

(29, 72), plus rarement double IgNlgG, à IgG ou à IgM. Une gammapathie monoclonale est
 28

présente chez environ 10 % des patients atteints de PG. Habituellement bénignes, elles peuvent

évoluer vers un myélome. La forme ulcérative de PG est également plus fréquente (27, 72). Les

gammapathies monoclonales à IgA sont classées dans les associations fréquentes. (19)

- Lymphomes malins non Hodgkiniens ou Hodgkiniens : exceptionnels. (19, 27, 72)

- Autres hémopathies, non malignes :

Thrombocytémie pure. (27, 37)

Les hypogammaglobulinémies : les déficits sont le plus souvent acquis, le PG est en général

majeur avec fièvre. Il peut être déclenché par un traumatisme et répond uniquement aux apports de

gammaglobulines sauf en cas de déficit sélectif en IgA (contre indication). (27, 29)

Maladie de Biermer (27).

Myélofibrose (72), association fréquente (19).

Splénomégalie myéloïde (57).

Maladie de Marchiafava-Micheli (Hémoglobinurie paroxystique nocturne, anémie

hémolytique corpusculaire acquise, maturation érythroblastique pathologique). (27)

*Les tumeurs solides :

L'association du PG à des cancers viscéraux d'origine diverse (poumons, sein, prostate,

colon, ovaire, cérébrale, carcinoïde ... (27, 72)) est rare. Pour de nombreux auteurs, l'association PG-

cancer n'est que fortuite ou témoigne de l'existence d'un terrain dysimmunitaire sur lequel peut se

développer une néoplasie. Il existe cependant des cas de PG pour lesquels la néoplasie reste le seul

«facteur déclenchant» retrouvé et pour lesquels l'évolution accompagne celle du cancer, ceci permet

d'évoquer dans ces cas, le caractère paranéoplasique du PG. (7)

III - 4 - D- Pyoderma gangrenosum et pathologies diverses :

* Foyers infectieux profonds : (27) : Association relativement classique mais dont le lien de
cause à effet reste mal défini (hypothèse du rôle indirect du germe par un mécanisme toxinique ou à

complexes immuns).
 29

* Immunodépression : (27)

- Immunodépression thérapeutique ;

- Déficits immunitaires congénitaux (hypogammaglobulinémie, déficit de la fonction des

polynucléaires).

- SIDA (27, 81)

* Affections cardio vasculaires :

- La maladie de Takayashu (19, 27, 72) exceptionnelle en Europe de l'Ouest représente la principale

association au PG au Japon. Le PG est alors sans particularité clinique ni relation anatomique avec

les localisations de l'artérite. Un cas de PG est rapporté chez une femme jeune présentant un

érythème noueux. (27)

- Très exceptionnellement, valvulopathies diverses ou cardiopathies congénitales. (27)

*Certaines dermatoses à composante pustuleuse,« neutrophilique »: (27, 72)

- Hidrosadénite (infection des glandes sudoripares, infection des follicules)

-Acné conglobata (forme rare d'acné de l'homme jeune)

- Pustulose palmo plantaire

- Pustulose sous cornée

- Dermite acantholytique transitoire

- Dermite herpétiforme

- Erythema elevatum diutum

* Autres affections :
- La Maladie de Behçet, mais l'aphtose peut simuler des lésions de PG. (27)

- Le Lupus érythémateux (19, 27, 72)

- La Maladie de Wegener (27)

- La Sarcoidose (19, 27, 72)

- Broncho pneumopathies chroniques obstructives (19, 72)

- Dysthyroïdie (72)

- Diabète sucré (72)

 30

-Maladie de Mondor (64)

- Coagulation intra vasculaire disséminée chronique (27)

- Syndrome des anticorps antiphospholipides (39)

- Afibrinogénémie (27)

- Déficit en fraction C7 du complément (19)

- Psoriasis (69)

* Piqûre d'insecte ou vaccin: possible phénomène d' Arthus (cf. Physiopathologie)

responsable du PG. (27)

III - 4 - E - Pyoderma gangrenosum et traumatisme :

Le traumatisme cutané peut être la seule association du PG. La nature du traumatisme est

très variée et peut être minime: accidentelle (choc, plaie, piqûre d'insecte) ou thérapeutique

(ponction, injection, chirurgie). Le plus souvent, le traumatisme survient dans un contexte de

pathologie associée et dans 30 % des cas une poussée de PG. Les lésions de PG

apparaissent soit sur le site du traumatisme soit à distance (27). Ces causes traumatiques de PG

seront développées plus loin.

III - 4 - F-Pyoderma gangrenosum et associations morbides multiples:

Les associations morbides multiples ne sont pas exceptionnelles : colite et polyarthrite, colite

et hépatite, colite et cholangite scléreuse, rectocolite ulcéro hémorragique et syndrome des anticorps

antiphospholipides. La liste n'est pas exhaustive. Une mention particulière est à porter pour les PG

associés à des colites, où la fréquence des polyarthropathies est nettement plus élevée que pour les

autres associations pathologiques. (27)

 31

ID- 5 - PYODERMA GANGRENOSUM POST TRAUMATIQUE:

Dans 30% des cas de PG, c'est un trawnatisme cutané parfois minime, qui déclenche une

poussée de PG localisée au siège du trawnatisme ou à distance (27). La nature du trawnatisme est

très variée accidentelle ou iatrogène. Dans la moitié des cas, le PG survient chez des patients

porteurs d'une pathologie citée ci dessus (38). D'après Girardin et coll. (44), le PG postopératoire et

post traumatique présenterait certaines particularités comme une évolution centrifuge très rapide, une

importante altération de l'état général, la fréquence des lésions à distance, et une guérison

spectaculaire en deux à trois semaines sans aucune récidive sous traitement corticoïde à la dose de 1

mg/Kg/jour.

III - 5 - A - Traumatisme iatrogène :

Le traumatisme déclenchant les lésions cutanées peut être l'agression cutanée que représente

un acte chirurgical, une injection (artérielle, veineuse, intramusculaire, sous cutanée), des tests

cutanés intradermiques, une ponction-biopsie hépatique, un myélogramme, une ponction pleurale.

(38, 56)

Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature :

* :
Chirurgie viscérale :

1 - Une série de 20 cas de Pyoderma gangrenosum péristomal compliquant une pathologie

digestive inflammatoire (maladie de Crohn et colite ulcéreuse), entre 1986 et 1999. Autour des

stomies, les ulcères du PG peuvent être confondus avec des ulcérations purement trawnatiques. (82)

2 - Sur les sites d'une colostomie ou d'une iléostomie chez des sujets porteurs d'une

rectocolite hémorragique ou d'une maladie de Crohn. (38)

3 - Après colectomie chez une jeune femme âgée de 16 ans aux antécédents de colite

ulcéreuse avec développement des ulcérations cutanées également aux points de ponctions veineuses.

(56)
 32

4 - Une double localisation abdominale de PG chez une patiente âgée de 70 ans atteinte

d'une maladie de Crohn colique quiescente : en zones cutanées soumises à des traumatismes

mécaniques au voisinage de cicatrices opératoires. D'une part sur une zone d'adhérence de poche

collectrice de stomie, d'autre part sur la peau mise en tension en regard d'une volumineuse

éventration. Les agressions mécaniques locales répétées sur des zones cicatricielles interviennent

vraisemblablement dans le déclenchement du PG, même en période de rémission de maladie de

Crohn. Six autres cas de PG péristomal, associés à une maladie de Crohn et survenus sur les zones

d'adhérence des poches collectrices, près de cicatrices opératoires d'iléostomie, sont rapportés par

les mêmes auteurs. (47)

5 - Au niveau d'une cicatrice de drainage péritonéal après résection colique pour

diverticulite sigmoïdienne perforée, chez une patiente sans antécédent. Les lésions du PG sont

apparues au niveau de l'orifice du drain et non pas au niveau de la cicatrice principale de

laparotomie. (38)

6 - Après une cholecystectomie chez un homme âgé de 64 ans, sans antécédent, avec

multiples localisations des ulcérations cutanées et atteintes également sur le site d'une ponction

veineuse. L'apparition du PG avait débuté trois jours après l'intervention par un érythème au niveau

de la cicatrice principale avec fièvre et hyperleucocytose, puis au cinquième jour de l'intervention,

les bords de la cicatrice sont devenus bleus. Une grande ulcération apparaissait au douzième jour.'

Au seizième jour, aucune amélioration n'était notée malgré une antibiothérapie (suspicion d'une

cause infectieuse) et les points de ponctions veineuses au pli du coude devenaient érythémateux. Au

18ème jour, des ulcérations apparaissaient au niveau d'une cuisse et d'un pouce. L'évolution et les

cultures stériles orientaient finalement vers le diagnostic de PG. Le traumatisme cutané était donc en

cause dans le déclenchement des lésions de PG chez ce patient, qui avait pourtant subi six mois

avant une angioplastie fémorale sans aucune complication. (20)

7 - Après une cholécystectomie sur le site de l'incision chez une patiente âgée de 66 ans (7

jours après l'intervention). (67)

8 - Après cure de hernie inguinale étranglée. (38)

 33

9 - Après prostatectomie, au niveau des érosions cutanées secondaires aux pinces qui

maintenaient le champ opératoire. (38)

10 - Après curage ganglionnaire rétropéritonéal chez un patient âgé de 68 ans opéré pour

néoplasie de prostate (prostatectomie), avec apparition au niveau du site opératoire, deux semaines

plus tard, d'ulcérations. Ces ulcérations atteignaient, à trois semaines du jour de l'intervention, une

dimension de 14 sur 29 centimètres. (80)

11 - Trois cas familiaux (une femme, sa mère et sa tante, toutes les trois sans antécédent

connu) après césariennes, ligature de trompe et appendicectomie. (56)

12 - Après une intervention pour syndrome de la jonction pyélo-urétérale chez une patiente

âgée de 48 ans aux antécédents d'hypertension artérielle et de syndrome néphrotique. Dès le

lendemain de l'intervention, les suites sont marquées par l'apparition d'une hyperthermie, d'une

hyperleucocytose et de larges ulcérations cutanées sur la voie d'abord chirurgical. L'inefficacité de

!'antibiothérapie, la négativité des prélèvements bactériologiques, l'aggravation rapide des lésions

amènent au diagnostic de PG. L'amélioration clinique est spectaculaire sous corticothérapie. (42)

13 -Après ablation d'un nodule thyroïdien. (38) ·

14 -Après lobectomie thyroïdienne chez patiente âgée de 30 ans, sans antécédent. Quarante-

huit heures plus tard, apparaît autour de la cicatrice un plastron inflammatoire couvert de vésicules

avec une fièvre élevée à 40°, évoluant vers une large ulcération qui expose les vaisseaux et la

trachée. Parallèlement, le même type de lésion apparaît aux points de ponctions veineuses des plis du

coude. (44)

15 - Après une mastectomie chez une femme âgée de 68 ans aux antécédents de

gammapathie monoclonale, avec des lésions de PG au niveau du site opératoire et à distance. (56)

Chirurgie cardiaque :

1 - Après pontage coronarien chez un patient âgé de 61 sans antécédent, au niveau de la

cicatrice sternale et de la cuisse, au troisième jour postopératoire. (41)

2 - Après un pontage coronarien chez un patient âgé de 85 ans aux antécédents de colite

ulcérative, apparition d'ulcération au niveau de l'incision principale, du site donneur et du dos. (80)
 34

3 - Après un pontage coronarien chez un homme âgé de 61 ans sans antécédent, avec des

lésions cutanées au niveau du site donneur également, 9 jours après l'intervention. (80)

4 - Après pontages coronariens. Chez un patient âgé de 35 ans avec apparition des

ulcérations au niveau de la cicatrice sternale et des incisions provenant des prélèvements veineux

saphènes, deux semaines après l'intervention chirurgicale. (80)

5 - Après pontage coronarien, au troisième jour post opératoire, au niveau de la cicatrice

sternale. Myélofibrose associée. (77)

Chirurgie vasculaire :

1 - Après crossectomie et stripping de la veine saphène interne. (38)

2 - Après éveinage chez une femme âgée de 54 ans, sans pathologie sous jacente connue.

(56)

3 - Après éveinage chez une patiente porteuse d'une colite ulcéreuse, présentant des

ulcérations de PG au niveau des sites d'incision. (34)

Chirurgie dermatologique :

1 - Après exérèse d'un épithélioma basocellulaire, sur la zone de prise de greffe, chez un

patient aux antécédents de myélome. (38)

2 - Après l'excision d'un carcinome baso cellulaire chez une femme âgée de 63 ans,

diabétique. (56)

3 - Après curetage et cautérisation d'un carcinome baso cellulaire chez un homme âgé de

48 ans, diabétique. (56)

4 - Après greffe de peau, développement du PG au niveau du site donneur, chez une femme

âgée de 43 ans. (56)

5 - Après l'excision d'un kyste au niveau de l'oreille chez une femme âgée de 49 ans sans

antécédent, avec atteinte du site opératoire et à distance au niveau d'une injection intramusculaire.

(56)

6 -Après excision chirurgicale d'un kyste de l'oreille chez une patiente âgée de 24 ans. (48)
 35

Chirurgie orthopédique :

1 - Au niveau des points de suture d'une arthroplastie de hanche chez une patiente

porteuse d'une polyarthrite séropositive. Les ulcérations cutanées se situaient non seulement sur le

site de l'incision mais aussi sur les points d'entrée et de sortie des points de suture. (56)

2 - Après une intervention chirurgicale pour un syndrome du canal tarsien (patiente âgée de

32 ans, sans antécédent particulier). Les ulcérations cutanées étaient apparues 9 jours plus tard. (9)

3 - Après arthrodèse et reconstructions avec des implants de silicone dans le cadre de

déformations articulaires chez une patiente âgée de 25 ans aux antécédents de polyarthrite juvénile et

de maladie de Crohn. Avec un délai de 10 jours, les lésions de PG commençaient à se manifester,

mimant une cellulite accompagnée d'une infection au niveau du matériel implanté. (9)

4 - Après prothèse de hanche chez un patient âgé de 69 ans. L'ulcération, au troisième jour

de l'intervention, concernait toute la cicatrice et le fascia lata était visible. Parallèlement, il existait

des lésions au niveau du dos et du site d'un cathéter veineux. (4)

* . ..=.
1 - Sur point d'entrée de cathéter veineux central. (47)

2 - Au niveau du site de sortie d'un cathéter veineux central, 6 mois après sa mise en place,

chez un patient âgé de 78 ans aux multiples antécédents. Dans un contexte de fièvre et d'altération de

l'état général, les hémocultures restant stériles et devant la suspicion d'un tableau infectieux, le

cathéter était retiré avec un traumatisme minimum. Trois jours après l'ablation du cathéter, une

ulcération se développait au niveau du site de sortie. Deux ans auparavant, le patient avait présenté

une ulcération au niveau du pli de l'aine suite à la pause d'un filtre cave. Les lésions développées au

niveau de l'implantation du cathéter et du pli de l'aine sont apparues après des traumatismes

minimes associés aux anesthésies locales administrées au patient dans les deux cas. Les injections ne

contenaient pas d'épinéphrine qui peut être éventuellement responsable de nécrose cutanée. (46)

3 - Au niveau du point de ponction d'une artère radiale, chez un patient présentant

parallèlement des ulcérations au niveau de la cicatrice sternale et des prélèvements veineux (pontage

coronarien). (80)
 36

4 -Au niveau d'un cathéter veineux au niveau de la main. (4)

5 - Au niveau de chaque point de ponction veineuse chez un homme de 64 ans porteur d'une

splénomégalie myéloïde. (57)

III- 5 - B - Traumatisme non iatrogène:

Girardin et coll. (44) rapportent un cas de PG chez un patient dont les lésions cutanées

étaient apparues au niveau d'un traumatisme direct du genou.

Plusieurs cas de PG post traumatique chez des patients porteurs de maladie de Crohn ou

rectocolite ont été rapportés : quatre cas sont documentés en région prétibiale après choc direct et un

cas sur la malléole tibiale après entorse. (47)

Armstrong et coll. (4) rapportent le cas d'un PG après morsures de chien aux membres

inférieurs.

Bernard et coll. (12) décrivent un cas de PG ulcératif au niveau de la jambe chez une

patiente sans antécédent, suite à une piqûre d'insecte.

ID - 6 - DIAGNOSTIC :

Ill - 6 - A - Circonstances de découverte :

Comme, nous l'avons vu précédemment, le PG peut survenir dans le contexte d'une autre

pathologie associée. Il peut apparaître lors d'une poussée d'une association morbide. Il peut

également la précéder de plusieurs années ou survenir bien plus tard. En précédant une pathologie,

les lésions cutanées pourront conduire à la recherche systématique des associations morbides les plus

courantes. De même, le contexte d'une pathologie connue comme pouvant être associée au PG,

pourra orienter le diagnostic de lésions cutanées vers cette dermatose rare. Associé à une autre

pathologie, le PG peut apparaître spontanément ou être déclenché par un traumatisme cutané. Dans
 37

ce cas, on retrouve dans l'anamnèse une agression cutanée accidentelle (choc, plaie, piqûre d'insecte)

ou iatrogène (incision chirurgicale, ponction, injection).

Le diagnostic est le plus souvent fait au stade d'ulcérations. Ces ulcérations représentent

parfois le seul motif d'hospitalisation, souvent après échec du traitement des lésions cutanées en

ambulatoire et devant la rapidité de l'évolution.

Dans 10 à 30 % des cas, même après examens complémentaires approfondis et un recul

évolutif suffisant, le PG ne parait survenir dans le cadre d'aucune autre pathologie ni d'aucun

traumatisme. Il s'agit dans ces cas de PG idiopathique. (27)

III - 6 - B - Éléments diagnostiques :

*La clinique:

Le diagnostic de PG est avant tout un diagnostic clinique : lésion caractéristique du PG

(ulcération à fond nécrotique et bourrelet inflammatoire avec clapiers purulents) et les différents

tableaux cliniques de PG décrits plus hauts. Les données histologiques et immunologiques

constituent une aide au diagnostic mais il n'existe aucun marqueur sérologique ni de spécificité

immuno-histologique. (4, 28, 45, 72)

*Examens biologiques standards:

Les examens biologiques standards ne montrent aucune particularité d'orientation vers le

diagnostic de PG. Le taux sérique de la C-reactive protein (CRP) est généralement élevé mais il n'a

pas été établi que l'inflammation du PG induisait systématiquement une production significative de

CRP, ni que la CRP pouvait avoir une valeur de marqueur dans l'évolution du PG.

La vitesse de sédimentation est souvent élevée mais elle peut aussi être normale.

De même, une hyperleucocytose peut être présente. (76)

*Biopsie : données histologiques et immunologiques :

L'examen histologique est peu spécifique mais montre classiquement une nécrose

épidermique, un infiltrat dermique à polynucléaires neutrophiles, parfois de l'hypoderme ou de

l'épiderme, avec formation d'abcès, associés à de l'œdème, des dépôts fibrinoïdes, une nécrose de
 38

liquéfaction du collagène, des altérations vasculaires (thromboses veinulaires et capillaires,

hémorragies), souvent à prédominance parafolliculaire. L'aspect peut également associer des

granulomes. (6, 11, 38, 49, 53)

La présence éventuelle de germes correspond à des surinfections.

L'image histologique varie en fonction du siège de la biopsie et de l'évolution de la lésion.

De même que les données histologiques varient en fonction du type de lésion étudiée (forme

ulcérative, pustuleuse, bulleuse, végétante ). (6, 28, 72) :

- Forme ulcérative :

Au centre, au niveau du plancher de l'ulcération et à la base du bourrelet, les polynucléaires

neutrophiles prédominent dans un infiltrat cellulaire, avec souvent la formation d'abcès (type 3).

Plus en périphérie, au niveau de la zone décollée des berges, l'infiltrat est mixte avec

polynucléaires et lymphocytes (type 2).

Le halo érythémateux est plus riche en lymphocytes et en vaisseaux dermiques (type 1).

Au niveau périphérique de l'érythème, des dépôts d'immunoglobulines surtout

périvasculaires notamment d'lgM associées à des dépôts de complément (C3) et de fibrine, voire à

des corps cytoïdes, sont présents dans deux tiers des cas. Ces dépôts sont exceptionnellement

présents à la jonction dermo-épidermique. La positivité de ces études immunopathologiques dépend

de la précocité et du site périphérique de la biopsie, ceci correspondant à la vascularite

lymphocytaire.

La place des anomalies vasculaires inflammatoires au cours du PG est discutée. On peut

retrouver des images de nécrose fibrinoïde pariétale et d'endothélite réalisant un aspect de vascularite

nécrosante. (12)

- Forme pustuleuse :

Les pustules sont périfolliculaires. Les follicules sont dilatés et le siège d'une accumulation

de polynucléaires. Des abcès neutrophiliques se forment au niveau sous cornéen et intradermique.

 39

- Forme bulleuse :

L'histologie montre des bulles sous cornéennes, un oedème sous épidermique avec des

vésicules intra épidermiques, un infiltrat neutrophilique dermique avec formation de microabcès et

oedème.

- Forme végétante :

L'ulcération est superficielle. Il existe une hyperplasie pseudoépithéliomateuse avec des

abcès neutrophiliques intradermiques. On peut observer parfois des histiocytes à palissade.

Les formes aiguës de PG atypique peuvent montrer un infiltrat neutrophilique diffus, un

décollement bulleux dermo-épidermique parfois sous corné.

D'autres lésions sont observées dans des formes chroniques anciennes de PG comme une

hyperplasie épidermique pseudo-épithéliomateuse, un infiltrat plasmocytaire, éosinophilique,

histiocytaire. Il peut exister une réaction granulomateuse à cellules géantes avec fibrose et

prolifération vasculaire.

*Les prélèvements infectieux:

Les prélèvements bactériens, viraux, mycologiques, répétés à plusieurs reprises restent

stériles ou montrent secondairement une flore polybactérienne de surinfection. (38, 72)

*Autres examens complémentaires :

Ils ne sont pas spécifiques, ils ont pour but surtout d'orienter vers une association morbide et

d'éliminer un autre diagnostic (87) :

-Glycémie

- Electrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires

- Recherche de protéines de Bence Jones

- Taux sériques des IgA, IgM, lgG, anticorps antinucléaires, des ANCA, des facteurs C3 et C4 du

complément

- Recherche de sang dans les selles par Hémocult

- Radiographie thoracique

- Échographie abdominale
 40

- Gastroscopie, coloscopie, rectoscopie

- Biopsies de moelle.

Généralement, on recherche de façon systématique une hémopathie, les autres examens sont

orientés par la clinique.

* Critères diagnostiques :

Dans une étude réalisée entre 1985 et 1997, Von den Driesch (87) utilisait des critères

diagnostiques pour le PG. Les patients pour lesquels le diagnostic de PG était retenu, répondaient

tous aux deux critères majeurs et à au moins deux critères mineurs.

Critères majeurs 1- Ulcération (s) primitive (s) stérile (s) ; chronique (s), avec des bords sous -

minés violacés.

2- Exclusion des diagnostics différentiels.

Critères mineurs 1- Histologie des bords de l'ulcération: infiltrat neutrophilique du derme avec

des signes de vascularite et dépôts d'immunoglobulines et/ou de compléments

au niveau des parois vasculaires.

2- Présence d'une pathologie associée.

3- Réponse à une thérapie systémique ayant une action immunosuppressive,

absence ou faible réponse au traitement local conventionnel des ulcères.

ID - 7 - DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

Le diagnostic de cette dermatose neutrophilique rare est le plus souvent établi au stade des

ulcérations, souvent à un stade avancé de l'évolution. Le diagnostic de PG ne doit être retenu

qu'après élimination des autres causes d'ulcération cutanée, notamment infectieuses. Il existe de

nombreuses situations pouvant mimer les aspects du PG.

 41

III - 7 - A - Au stade du début, avant les ulcérations ou pour les formes vésiculopustuleuses :

Les pathologies suivantes peuvent également se présenter sous la forme de nodules ou de

pustules : (6, 9, 18, 27, 72, 78)

-L'acné,

- Une folliculite,

- Un érythème noueux,

- Une dermo-hypodermite infectieuse ou érysipèle,

- Autres hypodermites nodulaires : périartérite noueuse, thrombophlébite nodulaire, vascularite

nodulaire ou érythème induré de Bazin, hypodermite nodulaire subaiguë de Vilanova et Pinol,

vascularite allergique (érythème noueux lépreux, vascularite lymphocytaire, maladie de Behçet),

panniculites.

- Un purpura vasculaire,

-Impétigo pustuleux (surtout staphylococcique),

- Une pustulose : pustulose sous cornée de Sneddon et Wilkinson pustulose varioliforme aiguë,

pustulose palmoplantaire,

- Une piqûre d'insecte,

- Éruption pustuleuse après ingestion de Brome ou Iode

- Syndrome de Sweet,

- Eruption herpétique ou zostérienne,

- Erythème polymorphe,

- Bowel-Bypass Syndrome (manifestations articulaires et cutanées à type d'éruption maculeuse,

papuleuse, pustuleuse, vésiculeuse et nodulaire après pontage jéjunal dans le cadre de la chirurgie de

l'obésité morbide).
 42

III - 7 - B - Au stade d'ulcération :

- Le premier diagnostic à éliminer est une ulcération d'origine infectieuse:

*Bactérienne: (prélèvements de surface et au niveau de la biopsie) (3, 9, 24, 27, 38,

54, 72, 84)

- Pyogènes banaux de surinfection.

- Ecthyma gangrenosurn très proche du PG avec ulcération nécrotique

entourée d'un halo érythémateux, au cours de septicémie à bacille pyocyanique (lésion gangréneuse

extensive) ; Ecthyma gangréneux du siège du nourrisson (84), l'écthyma (streptococcique,

staphylococcique) correspondant à une variété d'impétigo.

- Manifestations cutanées des septicémies ou endocardites : de nombreuses

manifestations cutanées peuvent apparaître, dans la majorité des cas, elles sont le témoin de

vascularite, de troubles de la coagulation (coagulation intra vasculaire disséminée) ou de désordres

imrnunologiques. Elles se traduisent par des faux panaris, des purpuras pétéchiaux ou gangréneux,

d'hémorragies sous inguéales, de nécrose des extrémités et de lésions suppurées de métastases

septiques tégumentaires.

Gangrène post opératoire progressive de Meleney ou gangrène

synergistique ou gangrène de Fournier.

Cellulite disséquante, cellulite nécrosante polyrnicrobienne ou

synergistique.

- Fasciite nécrosante streptococcique.

- Gangrène gazeuse.

- Mycobactériose atypique, lèpre.

- Tuberculose.

- Syphilis tardive, Vaillant (85) décrit en 1987 un cas de syphilis tertiaire

cutanée avec l'aspect d'un ulcère de jambe à type de PG (ulcération centrifuge, bourrelet

inflammatoire périphérique, clapiers purulents, absence de germe), histopathologie avec nécrose

limitée au derme et plasmocytes abondants, sérologies VDRL et TPHA positives, guérison complète
 43

de l'ulcération en 48 heures spontanée ou avec une dose unique de 20 mg de Prednisolone ou un

traitement par Pénicilline.

- Tularémie.

* Virale: (72) (sérologies), cause à rechercher en particulier en cas

d'immunodépression:

- l'herpès chronique (27, 37, 38)

- le cytomégalovirus (27) ;

* Fongique : (cultures biopsiques) (3, 9, 27, 38, 72)

- cryptococcose,

- candidose,

- sporotrichose,

- blastomycose,

- autres mycoses opportunistes.

*Parasitose: amibiase, leishmaniose, filariose. (3, 9, 38, 72)

- Ulcère d'origine traumatique (mécanique, thermique). (27)

- Ulcère d'origine·caustique (27) et morsure d'araignée (9, 72)

- Radiodermites

-Pathomimie (9, 27, 37, 72)

- Vascularite : (3, 27, 72)

- capillarite nécrosante suraiguë

- angéites vascularites nécrosantes : Périartérite noueuse ou Maladie de Kussmaul

Maier, Granulomatose de Wegener (granulome extra vasculaire nécrosant), Cryoglobulinémies;

- granulomatose de Liebow

- lupus érythémateux (signe de vascularite): présence d'ulcères cutanés dans 3 %

des cas, la fréquence s'élève jusqu'à 39 % des cas si un syndrome des anticorps antiphospholipides

est associé.

- polyarthrite rhumatoïde (signe de vasculite)

 44

- sclérodermie.

- Ulcères trophiques des insuffisances artérielles ou veineuses : (3)

Un ,ulcère d'origine veineuse (insuffisance veineuse superficielle ou profonde) s'associe en

général à des altérations cutanées locales ou locorégionales ; il est le plus souvent superficiel avec

des bords mousses et est peu douloureux. Le siège classique de l'ulcère veineux est périmalléolaire,

sus malléolaire interne ou externe, rétromalléolaire ou sous malléolaire en cas d'ulcère post

phlébitique.

Un ulcère artériel a comme principales étiologies l'athérosclérose et les angiopathies

diabétiques, il se développe le plus , souvent après un traumatisme minime, et est douloureux.

L'ulcération est suspendue, creusante, à l'emporte pièce avec des bords abrupts et une bordure

cyanotique.

-Escarres.

- Nécrobiose lipoïdique chez les diabétiques (9), dermite sclérodermiforme atrophiante entourée

d'un liseré violacé et susceptible de s'ulcérer.

- Ulcère d'origine neurologique:

* neuropathie périphérique : diabète, éthylisme chronique, lèpre, amylose.

* atteinte centrale: Tabès (syphilis tardive citée plus haut), spina bifida, syringomyélie,

poliomyélite.

- Maladie de Paget.

- Ulcère après ingestion de Brome ou Iode (24, 37, 72)

- Ulcères d'origine iatrogène :

*après traitement par Granulocyte colony-stimulatingfactor (72),

*nécrose cutanée due à l'héparine ou aux anti vitamines K (37),

- Ulcère dans le cadre du Syndrome des Anticorps antiphospholipides (3, 72) : syndrome lié à la

présence d'anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipides et anticoagulant de type

antiprothrombinase) ; ce syndrome peut être associé à une pathologie systémique notamment le

 45

Lupus. L'hyper coagulabilité et les thromboses peuvent conduire à la formation d'ulcères en général

de petite taille, douloureux, ovalaires ou en étoile, au niveau des mollets.

- Troubles de /'hémostase : les déficits en protéines S, en protéines C, la résistance à la protéine C

activée peuvent entraîner des artériopathies se compliquant d'ulcères. (3)

- Maladie de Behçet (pseudo folliculite nécrotique, aphtose, hyperréactivité cutanée non spécifique :

tout traumatisme avec effraction dermique, toute ponction ou injection veineuse induit localement la

formation de lésions de pseudofolliculite en 24 à 48 heures).

- Pyostomatitis vegetans, considéré par certains auteurs comme une variante orale du PG, est

caractérisé par des érosions chroniques, pustuleuses et éventuellement végétantes développées au

dépend des muqueuse, notamment au niveau buccal. La plus part des patients présentent des

antécédents de colite inflammatoire et des ulcérations cutanées proches de celles du PG peuvent être

présentes. (72)

- Néoplasies cutanées : épithélioma basocellulaire ou spinocellulaire, mélanome, lymphomes,

sarcome, atteinte cutanée par continuité ou localisation secondaire. (72)

- Ulcères au cours des hémopathies : I'hyper viscosité sanguine entraînerait une obstruction

artériolaire. Les ulcères sont en général symétriques, bilatéraux, malléolaires et peu douloureux.

(syndromes myéloprolifératifs, hémoglobinopathies comme les Thalassémies ou la Drépanocytose,

anémies hémolytiques héréditaires). (3)

- Ulcères au cours de maladies génétiques:

*Syndrome de Klinefelter : ulcères de jambe présents dans 6 à 13 % des cas, pathogénie

discutée, guérison sous traitement par testostérone. (3)

*Syndrome de Werner: affection autosomique récessive avec petite taille, apparence sénile

précoce, ménopause précoce, cataracte, divers troubles endocriniens et cutanés. (3)

*Déficit en prolidase : affection autosomique récessive altérant la synthèse du collagène

dermique. Apparition d'ulcères dès l'enfance. (3)

*Homocystinurie : affection autosomique récessive avec fréquence de thromboses artérielles

et veineuses (3) ;
 46

III - 7 - C - Forme pustulo végétante: (27, 37, 72)

- Réaction aux halogénés (Brome, iodes)

- Pemphigus végétant,

- Blastomycose,

-Impétigo,

- Pyodermite végétant,

- Histiocytoses malignes langerhansiennes ou Histiocytoses X (granulome cutanéo muqueux),

-Maladie de Wegener,

- Maladie de Behçet,

- Syphilis tardive

III - 7 - D - Forme bulleuse :

-Lupus érythémateux (éruption bulleuse rare).

- Bromides et iodides

-Bulles par agents externes (physique, chimique, photodermatose, insecte)

- Dermatoses bulleuses auto-immunes :

* intra épidermiques : pemphigus,

* sous épidermiques : pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde gravidique, pemphigoïde

cicatricielle, dermatite herpétiforme, dennatose à IgA linéaire, épidermolyse bulleuse acquise.

- Dermatoses bulleuses héréditaires

- Impétigo bulleux (surtout streptococcique, impétigo bulleux staphylococcique du nourrisson)

- Toxidermies.

III - 7 - E - Atteintes muqueuses :

-Ulcérations traumatiques ou caustiques,

-Origines infectieuses (herpès, varicelle zona, Coxsackie, syphilis)

-Aphtes
 47

- Maladies bulleuses

- Hémopathies

- Carcinomes

- Autres: Lupus, maladies de Crohn, maladie de Horton, maladie de Wegener, granulome malin

centro facial, tuberculose, blastomycose, maladies sexuellement transmissibles.

ID- 8 - PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉTIOLOGIE :

La physiopathologie et l'étiologie du PG sont encore mal connues. De nombreuses

hypothèses pathogéniques ont été émises.

III - 8 - A - Théorie infectieuse :

Elle a été décrite en 1930 par Brunsting (17). Les lésions du PG étaient considérées comme

secondaires à la présence de germes comme le Streptocoque ou le Staphylocoque dans un contexte de

terrain débilité. Le stade des lésions cutanées était lié également à l'activité d'une pathologie sous-

jacente (colite ulcérative). Une possible synergie entre les virulences du Staphylocoque et du

Streptocoque était d'ailleurs évoquée suite à l'apparition d'ulcérations cutanées chez un rat à qui

l'on avait inoculé simultanément les deux germes, phénomène qui ne fut pas observé suite aux

injections sous cutanées indépendantes des deux germes (abcès localisés sans ulcération cutanée). La

réaction cutanée dépendait de la virulence du germe et également de l'état de réactivité de l'hôte.

L'hypothèse d'une infection systémique et de «métastases septiques» était évoquée sans que la

présence de germes dans les hémocultures soit systématiquement prouvée. Selon Brunsting, les

manifestations cutanées décrites sous le nom de PG s'inscrivaient dans un syndrome infectieux

généralisé caractérisé par une diminution marquée des capacités de résistance de l'organisme à

1' invasion de ces germes.

 48

Plus tard, la théorie d'une cause infectieuse suggérée par l'abondance des polynucléaires

neutrophiles fut ensuite démentie, la présence des germes correspondant à une surinfection plus qu'à

un phénomène primitif. Il en était de même pour la présence du virus de l'herpès. (27, 72)

III - 8 - B - La théorie immunologigue :

Comme nous l'avons vu, le PG peut s'inscrire dans le cadre d'une autre pathologie.

L'association privilégiée du PG avec certaines pathologies autoimmunes ou hématologiques, ainsi

que la description de diverses perturbations immunologiques concomitantes font du PG le mode

d'expression dermatologique de processus pathogéniques vraisemblablement divers (11). Les

associations morbides sont nombreuses et leur relation pathogénique avec le PG n'est pas évidente.

D'ailleurs, certains auteurs avancent l'hypothèse que le PG pourrait correspondre à une

maladie auto-immune à part entière (87) : En effet, d'après ces auteurs, on peut distinguer trois

formes de PG prépondérantes : PG idiopathique, PG para inflammatoire et PG associé à une

hémopathie. Il n'était pas démontré de différence clinique ni de pronostic entre les PG idiopathiques

et les PG para inflammatoires. Ceci est en faveur de l'hypothèse que le PG serait une maladie à part

entière et pas seulement une manifestation secondaire ni une complication d'une pathologie

systémique. De plus, la relation entre l'activité auto-immune de la pathologie sous-jacente

(polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn ou colite ulcérative) et l'apparition du PG n'était plus

prouvée car, dans la majorité des cas, l'évolution de ces pathologies était stable ou en rémission

clinique lors de l'apparition des manifestations de PG. Le PG peut aussi persister avec la même

activité chez les patients atteints d'une maladie de Crohn et ayant subi un traitement chirurgical. Les

similitudes entre le PG idiopathique et le PG dans un contexte de pathologie inflammatoire (clinique,

évolution, pronostic, traitement) sont donc en faveur de l'hypothèse que le PG correspondrait à une

«maladie indépendante». En revanche, la relation pathogénique entre le PG et les hémopathies qui

lui sont associées dans certains cas, semble plus étroite. Plusieurs cas rapportés dans la littérature

suggèrent que les hémopathies prolifératives (leucémies et lymphomes) aient une influence sur
 49

l'apparition du PG. De plus, l'association d'un PG avec une hémopathie ou une pathologie maligne

est de mauvais pronostic pour la pathologie sous-jacente. (87)

Le PG est souvent constaté chez des personnes qui ont des troubles immunitaires soit dans

les suites d'un traitement, soit dans un contexte de pathologie mettant en jeu le système immunitaire.

Les manifestations du PG peuvent être le reflet de perturbations générales du système immunitaire.

Plusieurs théories sont évoquées mais, à l'heure actuelle, aucun déficit immunitaire commun chez les

patients atteints de PG n'a pu être démontré. (9)

B - 1 - Immunité humorale :

L'immunité humorale semble normale dans plusieurs études en dehors des cas de

dysglobulinémies monoclonales, notamment à IgA. (27):

Déjà, en 1983, l'association du PG à une gammapathie était bien reconnue (étude de F.

Powell : 11,9% des patients atteints de PG étaient également porteurs d'une gammapathie

monoclonale), mais la relation entre la para protéinémie et les lésions cutanées était, et est encore

mal définie. Les gammapathies à IgA sont les plus fréquentes (des gammapathies associées au PG).

Il a été démontré que les immunoglobulines IgA inhibent les fonctions des polynucléaires in vitro

(Van Epps, 1976). En 1980, une étude de Holt montrait une diminution du chimiotactisme des

leucocytes, une migration altérée ainsi qu'une bactéricidie anormale chez des patients atteints de PG

et de myélome à IgA. En 1981, Jones propose une théorie suggérant que les capacités immunitaires

des patients atteints de PG et d'une gammapathie monoclonale pouvaient être altérées par les

paraprotéines responsables d'un blocage des récepteurs des polynucléaires et des monocytes. Cette

théorie d'une altération des capacités immunitaires est d'ailleurs renforcée par l'existence de cas de

PG chez les patients immunodéficients. (27, 36, 70)

Une réaction de type réaction d'Arthus pourrait expliquer l'aspect inconstant de vascularite

avec présence de dépôts immuns périvasculaires : mécanisme à complexes immuns circulants. Dans

la réaction d' Arthus, des antigènes (Purified protein derivative, Candida, streptokinase,

streptodornase ... ) forment avec les anticorps de l'hôte des complexes immuns qui activent le

complément (C3) et provoquent ainsi l'attraction des polynucléaires. Les enzymes lysosomiales sont
 50

libérées et causent les altérations tissulaires et fréquemment des lésions de vascularite nécrosante

(83). Dans une étude portant sur 1132 patients atteints de maladie de Crohn, Powell et coll. ont

observé que 1,9% des patients étaient également atteints de PG et que l'activité des lésions cutanées

était souvent parallèle à celles de la pathologie digestive (9). Ces auteurs notèrent que l'augmentation

de la perméabilité de la paroi intestinale associée à la maladie de Crohn avait pour conséquence une

augmentation de 1' antigénémie bactérienne et, par conséquent, l'augmentation de la formation de

complexes immuns circulants. Il est possible que le PG résulte de la réaction immune à ces dépôts de

complexes immuns dans la paroi des vaisseaux cutanés. Néanmoins, les antigènes endogènes ou

exogènes à l'origine de ces complexes immuns n'ont pas été encore identifiés.

Des signes de vascularite étaient retrouvés à l'histologie dans la majorité des cas étudiés par

Von den Driesch et coll. (87). Il était aussi démontré que les complexes immuns responsables des

signes de vascularite joueraient un rôle plus important dans la pathogénèse du PG que dans les

autres dermatoses neutrophiliques, comme le Syndrome de Sweet.

La responsabilité des autoanticorps retrouvés parfois au cours des colites ulcéreuses, dirigés

contre l'épiderme ou l'épithélium intestinal n'a pas été démontrée dans le PG. (27)

B- 2 - Immunité cellulaire :

* Immunité cellulaire en général :

L'immunité cellulaire semble plus ou moins sélectivement en cause (27):

* Diminution de la cytoto:xlcité lymphocytaire associée à la présence d'un facteur dermo nécrotique

sérique, de nature probablement IgG. (27, 36, 45, 72)

* Suppression de la prolifération lymphocytaire en réponse aux antigènes et suppression de la

production de facteurs inhibant les leucocytes. (45)

* Allergie totale ou partielle aux tests cutanés : PPD (purified protein derivative ), streptokinase,

streptodomase, virus ourlien, candida; (27, 72)

*Absence de sensibilisation au dinitrochlorobenzène (27, 33, 45, 53) ;

* Déficit du test de transformation lymphoblastique à la phytohémagglutinine. (27) ;

 51

* Défaut de production du MIF (Macrophage Inhibiting Factor) en présence de tuberculine ou de

streptokinase-streptodomase (excès de la fonction T suppressive probable) (27, 30, 33);

* Un déficit monocytaire du chimiotactisme et de la phagocytose a pu être corrigé par

l'hydrocortisone. (27)

* Anomalie de la migration et/ou de la phagocytose des polynucléaires. Ces anomalies ont été

contestées, la migration ou la phagocytose étant retrouvée soit normale, soit accrue ou bien encore

diminuée, selon les études. (10, 27, 45)

Malgré la notion d'anomalies cellulaires entrant en jeu dans la physiopathologie du PG, il

faut noter que l'association de cette affection à des déficits primaires de la fonction thymo

dépendante n'a pas été encore rapportée dans la littérature. (30)

* Les polynucléaires neutrophiles :

Le concept de Dermatoses neutrophiliques a permis de focaliser les hypothèses étiologiques

vers le rôle du polynucléaire neutrophile. Il est probable que les anomalies des polynucléaires qui

causent la pathologie soient différentes d'une affection à l'autre. Les recherches portent sur la cause,

ainsi que sur le mécanisme, de cet afilux de polynucléaires sans origine infectieuse décelable. La

nature des perturbations des polynucléaires neutrophiles est encore mal connue. (33, 88)

De nombreux auteurs se sont orientés vers un mécanisme d'hypersensibilité au sens large du

terme : soit par une réponse normale des polynucléaires à une stimulation chimiotactique anormale

(antigène microbien, mycosique ou médicamenteux) soit par une réponse chimiotactique anormale

des polynucléaires fonctionnellement déficients. Dans les deux cas, le stimulus chimiotactique doit

être particulièrement puissant puisque l'accumulation dermique des polynucléaires peut survenir

même en cas d'aplasie médullaire (36). Ces deux hypothèses ont été explorées:

--Hypothèse d'une stimulation chimiotactique anormale:

Des études ont montré que les polynucléaires sont intrinsèquement normaux

morphologiquement et fonctionnellement. C'est donc leur attraction dans les tissus qui est en cause.

(88)

Le phénomène d' Arthus, déjà évoqué, est également à rapprocher de cette hypothèse. (36)
 52

La survenue possible de nouvelles lésions de PG aux sites d'injection intradermique, sous

cutanée ou intramusculaire évoque la ·participation d'un phénomène de Schwartzmann (comparable

au phénomène d'Arthus avec un rôle important des toxines bactériennes) à la pathogénie de cette

affection (14, 27). Cette notion se rapproche de l'idée défendue par Degos et coll. et Jablonska et

coll., d'attribuer un rôle à un foyer infectieux latent dans l'induction et la pérennisation du PG. (14,

27)

Le PG peut se localiser à des sites de traumatismes cutanés chirurgicaux ou non. Ce type de

réaction correspond ou phénomène de pathergie et représente une réponse immune cellulaire vers les

tissus antigéniquement modifiés par le traumatisme, chez une personne qui présenterait des troubles

immunitaires. On peut aussi évoquer le phénomène de Koebner qui réalise des dermatoses (psoriasis,

lichen plan, PG... ) sur des zones cutanées traumatisées par des plaies, brûlures, cicatrices

chirurgicales, le plus souvent en l'absence de toute maladie inflammatoire digestive associée. (4, 9,

34, 47, 53, 72)

Des auteurs ont récemment insisté sur les réponses (inflammatoires) des cytokines et

cellulaires après chirurgie. Les cytokines sont produites au niveau des sites chirurgicaux, elles

influencent l'activité cellulaire inflammatoire. (55)

Plusieurs molécules ont été, par ailleurs, incriminées (14, 27, 36, 71) :

- les dérivés chimiotactiques de l'activation du complément,

- un facteur sérique chimiotactique thermostable (Kaplan et coll. ),

- un facteur sérique présent chez les malades et pouvant, in vitro, accroître la migration des

leucocytes d'un sujet sain ( Jacobs et Goetzl ),

- des médiateurs lipidiques,

- des cytokines du groupe de l'interleukine 8 (65),

- !'interleukine 1 (IL. l) qui serait sécrétée par des cellules monocytaires néoplasiques dermiques peu

nombreuses et qui provoquerait ensuite une action chimiotactique sur les polynucléaires. Cette

théorie se heurte au pourcentage faible de cas (13%) ou une hémopathie associée touche la lignée

monocytaire. (36)
 53

- les facteurs de croissance hématopoïétique : quelques cas de dermatoses neutrophiliques ont été

observés après des traitements à base de facteurs de croissance hématopoïétiques comme les G-CSF

dont les GM-CSF (granulocyte et granulocyte-monocyte colony stimulating factors), ces molécules

pourraient être en cause dans l'apparition de dermatoses neutrophiliques spontanées ou dans leur

aggravation (50). J.L Perrotet coll. (68) ont constaté que la correction d'une neutropénie par le GM-

CSF qui aurait pu s'accompagner d'une normalisation de la fonction des neutrophiles

intradenniques, s'était, en fait, accompagnée d'une aggravation des lésions d'un PG. Cohen et coll.

(33) ont évoqué une éventuelle responsabilité dans la pathogénie du PG d'une production accrue de

cytokines (interleukine 1, tumeur nécrosis factor-alpha, granulocyte colony-stimulating factor). Les

facteurs de croissance comme le G-CSF augmentent la durée de vie des polynucléaires et leur

fonction de chimiotactisme et de phagocytose. L'apparition de dermatose neutrophilique après

traitement par ces facteurs de croissance a fait soulever l'hypothèse du rôle des facteurs de

croissance hématopoïétique dans les dermatoses neutrophiliques.

-Hypothèse d'un dysfonctionnement des polynucléaires:

Kaplan et coll. (36) ont également mis en évidence une augmentation du chimiotactisme, de

la phagocytose et de la bactéricidie des polynucléaires, surtout lors des poussées. Oseroff et coll.

(36) retrouvaient des anomalies similaires, qui disparaissaient lors des rémissions cutanées.

Deschamps et coll. (14) attribuaient l'altération de la migration leucocytaire à une anomalie

intrinsèque du polynucléaire. Bentley-Phillips et coll. (10) ont signalé au cours d'un PG un déficit

isolé de la fonction phagocytaire des polynucléaires neutrophiles. Le dysfonctionnement des

polynucléaires peut ne refléter que la nature suppurative du PG, Mc Callet coll. (14) ayant montré

que toute inflammation non bactérienne sévère pouvait s'accompagner d'anomalies qualitatives des

polynucléaires.

Ces anomalies fonctionnelles des polynucléaires ne sont pas constantes car certains auteurs

ont retrouvé une exploration du chimiotactisme et de la phagocytose normale. (36)

Bedlow et coll. (8) ont mis en évidence, en 1998, une corrélation entre un déficit congénital

en Bêta 2 intégrine et l'apparition d'un PG. Les Bêta 2 intégrines sont des glycoprotéines
 54

hétérodimériques, molécules d'adhésion des polynucléaires leur permettant d'entrer en contact avec

les ligands de l'endothélium, de quitter le compartiment vasculaire pour atteindre ensuite le site de

l'inflammation. Ces intégrip.es jouent ainsi un rôle primordial dans la réponse immunitaire. Le cas

décrit par ces correspondait à une ulcération cutanée nécrotique ressemblant à un PG avec une

neutrophilie persistante et un infiltrat au niveau de la lésion composé de lymphocytes et une relative

faible accumulation de neutrophiles. Les investigations révélaient une absence de CD l la/CD 18 Bêta

2 intégrines sur la surface des neutrophiles du patient. La migration anormale des polynucléaires

pourrait être à l'origine d'une infection cutanée qui initierait alors les lésions PG- like. (8)

De multiples hypothèses physiopathologiques ont donc été proposées et contestées. Des

anomalies, en particulier immunologiques ont été mises en évidence, mais on ne sait pas le plus

souvent si elles sont à rattacher au PG ou à la maladie associée. On a évoqué le fait que le PG aurait

pu être considéré soit comme une maladie auto-immune pouvant prédisposer au développement

d'une affection maligne, soit comme la résultante d'une dépression de l'immunité consécutive à une

hémopathie maligne ou à un traitement immunodépresseur (2) .Dans le cadre des associations à une

néoplasie, les mécanismes lésionnels les plus discutés sont la fixation d'haptènes tumoraux au niveau

de la peau, l'existence de complexes immuns circulants ou d'une antigénicité croisée entre peau et

tumeur. (7)

ID - 9 - LOCALISATIONS EXTRA CUTANÉES DU PYODERMA

GANGRENOSUM :

Plusieurs localisations extra cutanées ont été rapportées dans la littérature. (19, 33, 88, 89)

Des infiltrats neutrophiliques stériles ont été retrouvés au niveau des poumons, du cœur, des

méninges, du tube digestif, des yeux, du foie, de la rate, du pancréas, des ganglions

lymphatiques, des os et des articulations. Les localisations pulmonaires semblent être les plus

fréquentes (19, 40), la réalisation systématique de radiographies thoraciques a parfois conduit à les
 55

mettre en évidence alors qu'elles n'entraînaient aucune symptomatologie clinique. Ces atteintes extra

cutanées ont été rapportées au cours des diverses dermatoses neutrophiliques (PG et autres). Il existe

donc des manifestations extra cutanées identiques pour des dermatoses neutrophiliques différentes.

Les atteintes extra cutanées des dermatoses neutrophiliques sont rares et ont une

symptomatologie souvent bruyante et trompeuse (33). Les symptômes cliniques des localisations

viscérales surviennent souvent dans un contexte fébrile avec un syndrome inflammatoire et des

images d'abcès sur les examens paracliniques, ceux-ci faisant évoquer un processus infectieux. La

stérilité des examens microbiologiques, l'échec des traitements antibiotiques et la coexistence de

lésions cutanées doivent faire évoquer le diagnostic.

L'apparition des atteintes extra cutanées est le plus souvent simultanée aux atteintes

cutanées, mais elle peut également précéder de plusieurs _mois, voire de plusieurs années les signes

cutanés ou, inversement, apparaître au cours d'une dermatose neutrophilique déjà connue.

L'évolution ultérieure est variable, les rechutes peuvent n'être que cutanées ou intéresser à la fois la

peau et les viscères. Il n'existe donc pas de parallélisme évolutif strict entre les manifestations

cutanées et leurs manifestations viscérales. En revanche, l'apparition d'une atteinte extra cutanée

d'une dermatose neutrophilique semble le plus souvent observée lors de pathologies sous jacentes

associées. (33)

Costa et coll. (33) rapportent le cas d'abcès ganglionnaires aseptiques associés à un PG:

Une femme âgée de 28 an,s aux antécédents de PG des membres inférieurs présentait un tableau

douloureux abdominal avec fièvre et altération de l'état général. La clinique retrouvait une masse

épigastrique hyperalgique et des lésions papulo pustuleuses au niveau des membres inférieurs. Les

imageries étaient en faveur d'une origine ganglionnaire. L'exérèse chirurgicale confirmait la nature

ganglionnaire, l'histologie montrait un aspect non spécifique de suppuration avec des plages de

nécrose et un infiltrat de polynucléaires neutrophiles, puis des cultures stériles.

Callen (19) mentionne le cas d'un patient âgé de 17 ans avec un nodule pulmonaire dont la

guérison était simultanée à celle de lésions cutanées.

 56

Wang et coll. (89) rapportent le cas d'une femme âgée de 24 ans dont la symptomatologie

associait une dyspnée, une toux sèche, une fièvre et des nodules et plaques ulcérées sur les membres

inférieurs. La radiographie thoracique montrait une opacité parenchymateuse et un épanchement

pleural, la fibroscopie bronchique montrait des nodules blancs. L'histologie des lésions cutanées et

bronchiques révélait un infiltrat à polynucléaires neutrophiles sans autre spécificité. Les recherches

infectieuses négatives, l'absence d'amélioration sous antibiothérapie et antituberculeux avait alors

conduit au diagnostic de localisations bronchiques et pleurales de PG.

Cartier et coll. (21) rapportent l'observation d'une femme porteuse d'une gammapathie

monoclonale à IgA qui a eu de façon simultanée des lésions cutanées évocatrices de deux dermatoses

neutrophiliques et plusieurs épisodes pulmonaires à type de poumon neutrophilique. Les

dermatoses neutrophiliques correspondaient à un PG et à une dermatose pustuleuse proche de la

pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson. Les épisodes pulmonaires étaient accompagnés de

fièvre et se manifestaient comme une pneumopathie aiguë fébrile atypique puisque aucun germe

n'était retrouvé à la fibroscopie bronchique, l'imagerie montrait une pneumopathie isolée d'un lobe.

Un autre épisode correspondait à une pleuropneumopathie d'une base. Ces auteurs mentionnent

également quatre observations d'atteinte extra cutanée pulmonaire de PG: sous la forme d'un

syndrome interstitiel pulmonaire bilatéral, sous la forme d'une opacité ronde et d'un épanchement

pleural associé, sous la forme d'une pleuropneumopathie et sous la forme d'une opacité pulmonaire.

La simultanéité des atteintes cutanées et pulmonaires, la corticosensibilité des lésions pulmonaires,

l'absence de cause infectieuse ou tumorale et les lésions histologiques pulmonaires (mise en évidence

fréquente d'un infiltrat à polynucléaires ou riche en cellules monohistiocytaires) sont en faveur d'un

diagnostic de localisation pulmonaire du PG.

Chevrant-Breton et coll. (26) rapportent un cas de PG avec localisations cutanées et

parenchymateuse pulmonaire chez un patient âgé de 64 ans.

Ferrazzi et coll. (40) décrivent le cas de localisations extra cutanées au niveau pancréatique

et hépatique conjointement à des lésions cutanées de PG et à une polyarthrite évolutive. Les

manifestations cliniques évoquaient un tableau d'angiocholite. La tomodensitométrie révélait la

 57

présence d'adénopathies coeliomésentériques et plusieurs images hypodenses localisées au foie et sur

la tête du pancréas. Les prélèvements étaient stériles. La symptomatologie cutanée et abdominale

régressait sous corticothérapie.

fil -10 - ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

III-A- L'évolution du Pvoderma gangrenosum:

Elle est variable (27) :

- subaiguë, chronique, voire sur des années, notamment dans les formes végétantes ;

- sur aiguë, dramatique en quelques jours ou heures, dans les formes superficielles, bulleuses,

atypiques, multiples, notamment au cours de leucémies accompagnées de signes généraux intenses ;

- récidivante avec alternance de poussées et de rémissions sur plusieurs années ;

- guérison spontanée transitoire possible. Giroux et coll. (45) rapportent un cas de PG péristomal

chez un patient atteint de rectocolite ulcéro-hémorragique. L'iléostomie était transférée à un autre

cadrant de l'abdomen, il était alors noté une guérison spqntanée de l'ulcération. Toutefois, dans les

semaines qui suivirent, les problèmes cutanés réapparaissaient au niveau du nouveau site d'iléstomie.

Dans une étude portant sur 44 patients atteints de PG, Von Den Driesch montre que sur une

période d'évolution d'en moyenne deux ans (87):

- Parmi les PG idiopathiques (20 cas), la moitié d'entre eux avait eu des récidives de

leurs lésions et nécessitait une thérapie continue. Un des patients décédait d'une cause sans rapport

avec le PG. Dans ce groupe de patients, aucune pathologie associée ne put être diagnostiquée

pendant la durée du suivi de l'évolution.

- Parmi les PG associés à des pathologies inflammatoires ( 14 cas), une patiente

décédait de sepsis dans le cadre d'un PG rapidement progressif. 7 cas justifièrent une thérapie

continue.
 58

- Pour les cas de PG idiopathiques ou associés à des pathologies inflammatoires, la

moitié des patients nécessitaient une thérapie longue afin d'éviter les récidives.

- Parmi les 4 cas de PG associé à des hémopathies malignes, 3 patients décédaient

de leur hémopathie. Chez deux d'entre eux, une fonne rapidement progressive de PG bulleux

résistant aux traitements était observée au moment du décès.

Dans une étude de Sheldon et coll. (82) portant sur 20 cas de PG peristomal compliquant

une pathologie digestive inflammatoire, entre 1986 et 1999, l'évolution de tous les cas était marquée

par une complète cicatrisation des ulcères après une période de traitement d'en moyenne 11,4 mois.

Le PG peut survenir avant, pendant ou après une poussée d'une pathologie associée (72), les

poussées de PG n'ont pas toujours la même évolution que les pathologies sous-jacentes. (34)

Les différents traitements qui seront développés plus loin, seuls ou en association, sont

habituellement efficaces pour le contrôle du PG. Après complète rémission, les traitements peuvent

progressivement être arrêtés. Cependant des rechutes sont possibles, celles ci sont imprévisibles et

peuvent survenir plusieurs années après l'épisode initial. Par conséquent, la maintenance d'une

thérapie prolongée n'est pas justifiée chez la majorité des patients. (72)

Le pourcentage de récidive de poussée de PG est difficile à évaluer du fait de la rareté de

cette pathologie et de l'absence de grande série traitant de l'évolution à long terme dans la littérature.

III- B - Le pronostic du Pyoderma gangrenosum :

* Pronostic vital :
-- Pronostic de la pathologie associée :

En effet, le pronostic du PG peut correspondre à celui de la pathologie associée (53). Le PG

précédant ou accompagnant une leucémie semble un facteur pronostique péjoratif (27).Von Den

Driesch (87) démontre dans son étude portant sur 44 cas, que l'association du PG à des hémopathies

et à des pathologies malignes est de mauvais pronostic par rapport aux autres associations. La

médiane de survie est alors de 12 mois. Les cas de PG idiopathiques ou associés à des pathologies
 59

in:fla.mnlatoires ont un meilleur pronostic, ne sont habituellement pas léthaux. Les PG idiopathiques

ou associés aux pathologies inflammatoires ont un pronostic similaire.

-- Exposition anatomique :

Girardin et coll. (44) rapportent le cas d'un PG chez une patiente âgée de 30 ans au niveau

d'une cicatrice de lobectomie thyroïdienne. La lésion cervico-thoracique s'étendait rapidement en

prenant l'aspect d'une large ulcération violine centrée par une désunion cutanée au point d'exposer

les vaisseaux du cou.

Beurey et coll. (13) décrivent un cas de PG cervical chez une jeune patiente âgée de 18 ans

dont la proximité des vaisseaux du cou était préoccupante.

-- Risque infectieux : sepsis, choc septique. (26)

* Pronostic cutané et esthétique :

La cicatrisation des lésions cutanées est lente à point de départ central vers les berges et

aboutit à une atrophie cutanée souvent majeur, avec visibilité du lacis vasculaire, donnant un aspect

cribriforme, ou en fond d'œil sous un épiderme mince, parcheminé, dépigmenté au centre, entouré

d'une zone hyperchromique. (27)

Harris et coll. (48) décrivent le cas d'un PG chez un patient âgé de 24 ans avec ulcération au

niveau de l'oreille. Après traitement par corticothérapie et minocycline, l'ulcère cicatrisait en 5 mois

mais au prix d'une cicatrice importante avec disparition du lobe de l'oreille.

ID - 11- TRAITEMENTS :

Il existe plusieurs traitements pour le PG. Peu d'entre eux ont fait l'objet d'études sur de

grandes séries (19, 27). L'efficacité d'un traitement peut être variable selon les cas. Elle est aussi

variable au cours des différentes poussées de PG chez un même patient (79) Il est parfois nécessaire

d'associer plusieurs traitements pour obtenir une thérapeutique satisfaisante. Avec des pathologies

associées comme les colites inflammatoires ou les hémopathies, le traitement de ces pathologies sous
 60

jacentes peut parfois avoir un effet sur les atteintes cutanées (11, 19). Il n'y a donc pas d'indication

particulière pour chaque traitement ou association de traitements selon les formes cliniques de PG,

les éventuelles pathologies associées, ou le terrain des patients. Il s'agit le plus souvent d'indications

empiriques.

Dans une étude portant sur 44 patients atteints de PG, Von Den Driesch, décrit les

différentes options thérapeutiques choisies (87) :

- monothérapie par corticoïdes dans 50 % des cas;

- association de corticoïdes et d'azathioprine dans 23 % des cas;

- association de corticoïdes et de ciclosporine A dans 16 % des cas ;

- association de corticoïdes et de dapsone* dans 7 % des cas ;

- association de corticoïdes et de clofazirnine dans 4 % des cas.

Chacun de ces traitements s'est avéré être efficace. La durée moyenne de traitement était de

4 mois.

Dans une étude portant sur 20 cas de PG péristomal (dans le cadre de colite ulcéreuse et de

maladie de Crohn), Sheldon et coll. (82) rapportent que 70% des cas furent traités efficacement

médicalement seulement, sans recours à la résection intestinale. Aucune thérapeutique particulière

n'a démontré son efficacité dans tous les cas. Les traitements locaux consistaient en l'application de

gels absorbants. Le traitement médical, pour chaque patient, associait des anti-inflammatoires, des

antimicrobiens et des immunodépresseurs. Les PG associés à des colites ulcéreuses répondaient à des

traitements moins agressifs et cicatrisaient plus rapidement que ceux associés à des maladies de

Crohn.

Les mesures générales consistent habituellement en la prise en charge du patient en milieu

hospitalier avec le repos et la prescription d'antalgiques.

On peut classer les différentes options thérapeutiques en traitements symptomatiques (locaux

et généraux), et traitements à visée étiopathogénique.

 61

III - 11 - A - Traitements symptomatiques :

Les soins locaux des ulcérations doivent être le moins traumatisant possible vis à vis

des tissus afin d'éviter l'aggravation les lésions (41). Le débridement , surtout s'il est

traumatique, est donc à éviter, à cause du phénomène de pathergie (45, 53, 82). Le bain

tourbillon est une excellente méthode de débridement non traumatique. (45)

* Prévention de la surinfection : Le nettoyage des plaies se fait quotidiennement

avec une solution saline ou avec du peroxyde de benzoyle. Les pansements humides et des

préparations locales d'antibiotiques peuvent être bénéfiques. (72, 73)

* La crème à la sulfadiazine argentique (Flammazine*) peut être utilisée, le

pouvoir bactéricide de l'argent s'associe au pouvoir bactériostatique de la sulfonamide. (53)

* La corticothérapie intra et périlésionnelle s'avère efficace dans quelques cas

(19, 27, 53, 73). Les stéroïdes peuvent être injectés en sous cutané au pourtour de la lésion sous

forme de triamcinolone 10 mg/ml. (45)

*Les dermocorticoïdes comme le Dermoval* peuvent aussi être utilisés. (53)

*Les gels absorbants comme l'alginate de calcium. (82)

* Le peroxyde de benzoyle topique (antiacnéique anti-inflammatoire et légèrement

kératolytique ayant une action antibactérienne sur le Propionibacterium acnés et les staphylocoques)

permettrait une oxygénation tissulaire favorable à la guérison du PG. (19, 27, 45, 73)

*Le cromoglycate disodique (Lomudal*): cromone, antihistaminique. En solution

aqueuse à 2%, utilisé en topique local 3 fois par jour, il entrâme une sédation rapide de la douleur et

une cicatrisation en quelques semaines, en agissant par inhibition de la dégranulation mastocytaire et

du phénomène d'Arthus évoqué dans la physiopathogénèse du PG (19, 27, 52). Son efficacité est

contestée (72). L'efficacité du cromoglycate disodique a pu être démontrée en solution à 4 % (52).

Cave et Burako:ff (24) rapportent deux cas de PG associés à une colite ulcéreuse, traités

localement avec succès par le cromoglycate disodique. Pour l'un des cas il n'y avait pas de
 62

traitement systémique associé. Pour le deuxième cas, le traitement local était associé à une

corticothérapie générale en raison de signes digestifs importants et de la sévérité de l'atteinte cutanée.

* L'oxygénothérapie :
- L'oxygénothérapie hyperbare : Elle peut être utilisée en caisson, seule ou en préparation de

greffes cutanées. Cette technique est coûteuse et difficile à réaliser (27). L'oxygénothérapie

hyperbare permettrait de diminuer la douleur et d'accélérer la cicatrisation. (53)

Wyrick et coll. (92) rapportent un cas de PG (ulcérations pustuleuses) chez une patiente

âgée de 23 ans : Elle avait bénéficié du traitement associant une corticothérapie orale et sulfone

pendant trois mois sans guérison des ulcérations cutanées. Sur chaque jambe, elle avait des

ulcérations d'une taille 35x15 cm pour l'une et de 9x15 cm pour l'autre. Le traitement fut alors

arrêté et remplacé par l'oxygénation hyperbare en caisson, qui consistait à une exposition à 2,5

atmosphères, 100% d'oxygène, 2 heures par jour. En 72 heures, les lésions cutanées se sont

améliorées sans nouvelle apparition d'érythème ni de pustules. Les lésions extensives cutanées ont

totalement régressé après trois mois de traitement par oxygénothérapie hyperbare. Ces auteurs

partaient du principe que les ulcères du PG sont de nature ischémique, résultant de modifications

vasculaires ou d'une intense vascularite. L'oxygénation hyperbare améliore l'oxygénation des tissus

ischémiques et donc favorise leur cicatrisation. Cette technique serait sans danger en utilisation

intermittente cinq fois par semaine pendant plusieurs mois.

-L'oxygénothérapie locale du PG sous sac s'est également avérée efficace et beaucoup plus

simple que la technique précédente. (27)

* Les greffes cutanées : Elles sont réalisables mais souvent difficiles tant au niveau
de la zone receveuse que. de la zone de prise de greffe. Leur réalisation peut être aidée par

l'oxygénothérapie. (27)

Les greffes cutanées provenant d'un site donneur du patient devraient être évitées d'après

FC Powell et coll. (72) car elles sont le plus souvent inefficaces et sont également souvent associées

à une poussée de PG au niveau du site donneur. Un traitement concomitant avec des

 63

immunodépresseurs peut augmenter les chances de réussite d'une greffe cutanée. Cette alternative

doit être considérée seulement si les traitements médicaux ont échoué.

* Ciclosporine en injection (immunodépresseur). (73)

* Irradiations locales des lésions et traitement par rayon d'électrons: ont été

employés avec des efficacités variables. (72)

* Patch de nicotine: Wolf (91) rapporte le cas d'un PG associé à une colite

inflammatoire pour lequel les lésions cutanées résistaient au traitement par corticoïdes, sulfasalazine

et azathioprine. Il était décidé d'associer à ce traitement l'application de patchs de nicotine IO mg

directement sur les ulcères et remplacés toutes les 24 heures. Une nette amélioration des lésions

cutanées était alors observée en deux semaines. Lors d'une récidive avec signes digestifs et cutanés,

le même traitement était entrepris et les ulcères cicatrisaient en trois mois. L'idée d'utiliser la

nicotine venait de l'observation d'une amélioration des symptômes digestifs lorsque ces patients

fumaient. En effet, la consommation de cigarettes, de chewing-gums à la nicotine et de patchs à la

nicotine avaient entraîné une amélioration des symptômes des maladies inflammatoires digestives.

Dans les cas les plus bénins de PG, les soins locaux comme les pansements humides,

l'élévation du membre atteint, le repos, les topiques ou les injections intra lésionnelles de corticoïdes

peuvent suffire pour enrayer le processus. (19)

D'après FC Powell, les traitements locaux utilisés seuls, sont rarement efficaces.

(71)

Les patients qui ne répondent pas aux traitements locaux ou ceux pour lesquels les

lésions sont sévères et rapidement évolutives, nécessitent des traitements généraux. ( 19)

A-2 - 1 - La corticothérapie :

La corticothérapie générale est le traitement le plus classique et de première intention. En

traitement continu, la posologie recommandée est de 1 à 3 mg/Kg et par jour, dès le début du
 64

traitement. Il permet la guérison en quelques semaines ou mois, souvent suivie de rechutes à l'arrêt

du traitement. (27, 72)

Les doses quotidiennes peuvent être progressivement diminuées à partir du moment où les

plaies commencent à cicatriser. L'efficacité des corticoïdes a été documentée par plusieurs études.

(41)

L'absence de douleur, la réduction de l'érythème et la granulation de la base de l'ulcère

indiquent le contrôle de la pathologie. Les doses initiales doivent être poursuivies jusqu'à ce que

chaque lésion soit cicatrisée et parfois un traitement avec des doses diminuées doit être prolongé afin

d'éviter les récidives. (72)

Les corticoïdes peuvent être associés aux dérivés sulfonés, au méthotrexate, au

cyclophosphamide ou au Chlorambucil (alkylant, effet immunodépresseur et dépresseur de la lignée

lymphoïde). (73)

Wolf et coll. (91) rapportent le cas d'un PG chez un patient atteint d'une colite

inflammatoire, en dehors de toute symptomatologie digestive. La première poussée fut traitée par

corticothérapie générale à 60 mg/j puis diminuée à 25 mg/jour, pendant un an pour obtenir la

cicatrisation des ulcères. La deuxième poussée eut un schéma thérapeutique identique. La troisième

poussée, concomitante à des signes digestifs, dut être traitée par l'association d'une corticothérapie,

de sulfasalazine et d'azathioprine. Les signes digestifs s'amélioraient mais un an plus tard, cette fois,

aucune amélioration des lésions cutanées ne pouvait être notée.

Pelanezci et coll. (67) décrivent un cas de PG idiopathique traité par corticothérapie à la

dose de 1 mg/Kg/jour associée à 5 mg/jour de ciclosporine. La cicatrisation des ulcérations débutait

au troisième jour de traitement, la guérison complète était observée un mois plus tard, la

corticothérapie était alors progressivement arrêtée et la ciclosporine poursuivie pendant trois mois.

Un an plus tard, le patient présentait une récidive de PG dans les suites d'une cholecystectomie, le

traitement associait alors une corticothérapie et de l'azathioprine à 2,5 mg/Kg/jour. Deux jours plus

tard, l'évolution des ulcérations était stoppée et les lésions étaient cicatrisées après trois semaines de

traitement.
 65

Giroux et coll. (45) rapportent un cas de PG au niveau d'une iléostomie chez un patient

atteint de recto-colite ulcéro-hémorragique. Une corticothérapie (prednisolone 60 mg/jour) associée à

un traitement par Dapsone* à 1OO mg/jour avait permis une amélioration des lésions cutanées en

quelques jours, en conservant la poche d'iléostomie en place. Après huit semaines de ce traitement,

l'ulcération était complètement réépithélialisée et un sevrage de la corticothérapie était entrepris.

Après six mois d'évolution, le patient prenait 5 mg de prednisolone et 1OO mg de Dapsone*.

Les bolus de corticoïdes préconisés par Johnson en 1982 à raison de 1g/ jour pendant 5

jours ont un effet spectaculaire en quelques jours sur la douleur et l'inflammation, dans les quelques

cas rapportés, avec un relais par un autre traitement, mais les effets secondaires des bolus de

corticoïdes sont plus importants (27, 72). Les bolus de corticoïdes ne sont donc pas indiqués en

première intention dans le traitement du PG. (23)

Des bolus à dose intermédiaire peuvent être utilisés comme le montre un cas rapporté par

Castanet et coll. (23). Il s'agissait d'un PG apparu chez une femme âgée de 37 ans, en dehors de

toute symptomatologie digestive et résistant au traitement associant la clofamizie et une

corticothérapie générale à la dose de 1,25 mg/kg/jour. Une corticothérapie à la dose de 250 mg/jour

en perfusion de 30 minutes était ensuite entreprise, pour une durée de trois jours. Au deuxième jour,

l'évolution était marquée par une sédation des douleurs et l'arrêt de l'extension des lésions cutanées.

Aucun effet indésirable n'était noté. Un traitement de relais par une corticothérapie à la dose de 1

mg/Kg/jour et la poursuite de la clofazimine permettaient une cicatrisation complète en un mois.

L'intérêt de ces bolus à dose intermédiaire résiderait dans une même efficacité que les bolus à un

lg/jour avec des effets secondaires moindres. L'effet spécifique des doses massives de corticoïdes

serait d'induire une leucopénie profonde transitoire portant sur les lymphocytes T.

A- 2 - 2 - Les immunosuppresseurs :

Ils sont utilisés le plus souvent en cas d'échec de la corticothérapie ou de contre-indications

à la corticothérapie, et leur choix dépend surtout de la pathologie associée au PG. Ils seraient plutôt

recommandés dans les cas de PG idiopathiques et en deuxième intention après les corticoïdes, en

l'absence de trouble immunitaire reconnu. (27)

 66

* La ciclosporine per os a été utilisée avec succès pour un PG résistant à d'autres

traitements pendant 14 ans en quelques semaines, ou pour un PG associé à une colite ulcéreuse et

une cholangite sclérosante en plusieurs mois (27, 73). La dose requise est de 5 à 10 mg/Kg/jour, et

en dépit de ses effets indésirables, la ciclosporine est un traitement avantageux dans les cas de PG

récalcitrant. Son action interviendrait au niveau des lymphocytes T helper, ce qui diminuerait

l'agrégation des lymphocytes à la périphérie des lésions de PG. (72)

* L'azathioprine: prescrite au cours de cas de PG associés ou non à des colites ulcéreuses

ou à des hépatites chroniques avec une efficacité variable (15, 19, 27, 62). Elle fut un des premiers

immunodépresseurs à être utilisée dans le traitement du PG, avec des résultats variables. (76)

* Le cyclophosphamide (alkylant, Endoxan*) a été utilisé au cours de dysglobulinémies

myélomateuses (19, 27), ou pour un PG isolé (62). Traitement oral ou parentéral.

* Le melphalan (alkylant, alkéran*) a également été utilisé au cours de dysglobulinémies

(27) et de myélome. (62, 72)

*Le méthotrexate (antimétabolite, antifolique) a été efficace dans un cas de PG associé à

une polyarthrite séronégative avec vascularite. (27)

* Le Mycophénolate mofétil : immunomodulateur rapidement converti en acide

mycophénolic après ingestion. Ce produit inhibe la prolifération lymphocytaire et des anticorps, le

recrutement et l'adhésion aux cellules endothéliales des lymphocytes. Nousari (63) rapporte le cas

d'un PG résistant à la corticothérapie, l' azathioprine, le dapsone*, la cyclophosphamide. Le

mycophénolate mofétil à 500 mg deux fois par jour, était ajouté à la ciclosporine et le

corticothérapie. Deux semaines plus tard la dose quotidienne était doublée. Une nette amélioration

était notée au bout de cinq semaines. Les lésions étaient complètement cicatrisées après quatorze

semaines de traitement avec une bonne tolérance.

* Le Chlorambucil a également été utilisé. (72)

* Le FK 506 ou Tacrolimus est un agent anti lymphocyte T et a prouvé son efficacité dans

le traitement de PG résistant (72). Abu-Elmagd et coll. (1) ont démontré l'efficacité du FK506 chez

quatre patients atteints de PG extensif, résistant aux traitements plus classiques. Leurs études
 67

portaient sur quatre patients atteints de PG associé à des arthrites, des colites inflammatoires ou des

connectivites. Le taux plasmatique de FK 506 était maintenu entre 0,5 et 1,5 ng/l. La cicatrisation

complète était obtenue en 8 semaines.

* Certaines polychimothérapies indiquées pour une leucémie associée ont pu entraîner la

guérison du PG mais le PG peut se développer à la faveur d'une immunodépression. (27)

A- 2 - 3- Les antilépreux:

*La Clofazimine (Lamprène *):

Elle aurait une action anti-inflammatoire, stimulante de la bactéricidie et de la phagocytose

et une action hypothétique sur les lymphocytes (27). Elle est habituellement utilisée dans la

prévention des rechutes de la lèpre.

Son efficacité a été prouvée dans plusieurs cas et contestée dans d'autres. La dose habituelle

est de 200 à 400 mg/jour durant un à plusieurs mois. (11, 27, 30)

Berbis et coll. (11) rapportent le cas d'un patient âgé de 36 ans chez qui un PG avait été

traité avec succès par la corticothérapie générale. La survenue d'une osténécrose aseptique de la

hanche avait conduit à l'arrêt de la croticothérapie et la récidive des ulcérations avait nécessité

l'utilisation de la Clofazimine à la dose de 300 mg/jour. La cicatrisation lente à débuter avait été

obtenue complètement après quatre mois de traitement. Une amélioration des lésions serait notée dès

les premiers jours du traitement dans certains cas de la littérature. La clofazimine augmenterait, in

vitro, l'activité phagocytaire et bactéricde des macrophages. Elle stimulerait également l'activité

phagocytaire des polynucléaires.

* Les sulfones comme la disulone (Dapsone *) :

Antilépreux et antituberculeux, utilisée avec succès dans certaines dermatoses

neutrophiliques semblent efficaces à des doses de 200 à 400 mg/jour (27), voire à des doses

comprises entre 1OO et 200 mg/jour (72), en monothérapie ou en association avec des stéroïdes

oraux. Le mécanisme d'action n'est pas bien connu, mais la Dapsone* aurait un effet sur les

polynucléaires et sur la réponse inflammatoire plutôt qu'un effet antibactérien. (19, 72)
 68

A - 2 - 4 - Autre dérivé des sulfones :

La salazo-sulfapyrine (Sulfasalazine ou Salazopyrine*) serait la plus efficace de ces

dérivés. Elle a une action immunosuppressive, anti-inflammatoire et sur les prostaglandines. Elle est

classée dans la catégorie des anti-inflammatoires coliques. Ses indications habituelles sont le

traitement des rectocolites hémorragiques et de la maladie de Crohn.

La salazosulfapyrine associe une molécule anti-bactérienne, la sulfapyrine et un agent anti-

in:flanunatoire, le 5-aminosalicylate. L'efficacité de la salazosulfapyrine dans le traitement de la

rectocolite ulcéro-hémorragique est due en partie au 5-aminosalicylate qui a . une action anti-

prostaglandine synthétase. L'efficacité de la salazosulfapyrine dans le traitement du PG serait due à

l'action anti-inflammatoire et anti-prostaglandine. (79)

Elle est efficace à la dose de 0,5 à 1 g/jour dans les cas de PG, en dehors même de toute

pathologie digestive associée. (27). L'utilisation de ces dérivés serait une bonne alternative chez les

patients pour lesquels la corticothérapie est contre-indiquée. La salazopyrine a aussi été utilisée à la

dose de 4 à 6 g/jour, avec des propriétés antibactériennes, immunodépressives et antiprostaglandines.

(53)

Scmutz et coll. (79) rapportent un cas de PG sans association morbide (et en particulier sans

association à une pathologie in:flanunatoire colique), initialement traité avec succès par la

Clofazimine lors de quatre poussées précédentes. La récidive suivante ne répondait plus au même

traitement et plusieurs essais étaient nécessaires : association de Clofazimine, transfusions sanguines

et Minocycline, puis essai de traitement par Thalidomide sans succès, et enfin traitement par la

Salazosulfapyrine efficace. La salazosulfapyrine à la dose de 4 g/jour pendant trois semaines puis à

une posologie plus faible, avait :finalement permis une guérison spectaculaire en deux semaines.

Quelques mois plus tard, apparaissait une nouvelle récidive et la salazosulfapyrine était de 'nouveau

utilisée, à la dose de 4 g/jour pendant 6 semaines et diminution par paliers puis à 0,5 g un jour sur

deux en dose d'entretien pendant deux mois. Ce traitement avait permis une guérison rapide.
 69

A-2 - 5 - Certains anti microbiens:

La Minocycline (Mynocine*), à 300 mg/jour ou à 100 mg 2 fois par jour, a été efficace ainsi

que la rifampicine utilisée par voie générale ou topique. (19, 27). L'efficacité des tétracyclines, de la

vancomycine et de la mezlocilline a été rapportée (72). Selon Powell et coll. (72), l'efficacité de ces

antimicrobiens serait plus due à une action anti-inflammatoire, antichimiotactique plutôt qu'à une

action antibactérienne, et ceci dans les fonnes modérées de PG.

A-2 - 6 - La Thalidomide : a été efficace seule ou en association pour le PG associé

au myélome. (27, 72)

A -2 - 7 - La Colchicine : par une action anti-inflammatoire non spécifique,

antimicrobienne et un effet leucopéniant transitoire a montré son efficacité dans des cas de PG

associés à des colite inflammatoires. (74)

III - 11 - B -Traitement à visée étiopathogénigue :

.
Efficaces dans un cas de PG associé à une maladie de Crohn. (27)

Beurey et coll. (13) rapportent le cas d'un PG localisé au niveau cervical chez une patiente

âgée de 18 ans, associé à une maladie de Crohn et des perturbations immunologiques (présence

d'agglutinines froides). Un traitement associant des antimicrobiens et des échanges plasmatiques

était entrepris. Quatre échanges plasmatiques (3 en 4 jours, et un de consolidation 10 jours plus

tard) conduisaient à une rémission des signes cutanés, digestifs et biologiques.

ont été proposées. (13, 27)

..

Utiles en cas d'hypogammaglobulinémie (27). Girargin et coll. décrivent un cas de PG

cervico-thoracique post chirurgical associé à une hypogammaglobulinémie, traité efficacement par

corticothérapie et gammaglobulines. (44)

 70

:P..:-..4.. .
* la colectomie :

Dans les cas de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, elle a des effets inconstants sur la

guérison du PG (27). La chirurgie sur le tractus gastro-intestinal s'est avérée dans plusieurs cas

avoir un effet favorable sur l'évolution du PG. Toutefois, il semble que lorsque l'atteinte digestive

est peu sévère, la chirurgie a des succès limités sur le PG. Il est cependant reconnu par certains

auteurs que la présence de lésions résiduelles, tel un manchon rectal inflammatoire, peut empêcher la

résolution de la condition cutanée. (45)

Klein signale trois cas de PG associé à une diverticulose colique et une polyarthrite,

guérissant après résection colique. (27)

* la chimiothérapie :
La chimiothérapie anticancéreuse ne semble pas influencer les lésions cutanées du PG.
IV - OBSERVATION PRÉSENTÉE
 72

IV - A - LES QUESTIONS SOULEVÉES :

IV - A - 1 - Les antécédents d'ulcérations cutanées chez cette patiente :

*Anamnèse:

L'histoire de PG avait, en fait, débuté chez cette patiente en 1960. Elle était âgée de 30 ans,

lors de sa deuxième grossesse qui se passait sans particularité d'un point de vue obstétrical. A la

suite d'un traumatisme au départ bénin, elle présentait un hématome de la taille d'une noix au niveau

de la jambe gauche. Cet hématome évoluait en plaie ulcérée. La cicatrisation était extrêmement

difficile, l'ulcération étant entretenue par des soins locaux (détersion). Elle avait été hospitalisée à

Romans. La lésion était décrite comme une affection cutanée pyogène évoluant depuis 3 mois. Les

contours circinés se propageaient par l'hypoderme et la lésion était limitée par un bourrelet. Un

curetage chirurgical avait été pratiqué et les prélèvements locaux révélaient la présence d'un

pneumobacille. Outre le traitement chirurgical, la patiente avait bénéficié d'une antibiothérapie par

Pénicilline et Sulfamides associée à des bains antiseptiques. L'ulcération remontait jusqu'à l'aine,

atteignait la quasi-totalité du membre dont le pronostic était même compromis.

La patiente était ensuite transférée au CHU de Grenoble en Dermatologie chez le Professeur

Dugois. L'examen dans le service montrait une plaie de la jambe gauche vaste et purulente,

superficielle, une plaie également de la cuisse sous forme d'une ulcération large. Entre les deux

zones ulcérées, siégeait une zone entièrement eczématisée. Les plaies étaient douloureuses avec une

fièvre à 38°, l'état général était conservé par ailleurs.

Les examens complémentaires montraient un syndrome inflammatoire avec une

hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

La biopsie cutanée révélait des microabcès du derme superficiel, moyen et profond, diffusant

dans l'hypoderme et composés d'un magma puriforme et nécrotique avec des polynucléaires plus ou

moins altérés. A distance de ces microabcès, présence d'une réaction inflammatoire de type subaiguë

ou chronique.
 73

Les prélèvements bactériologiques montraient la présence de bacilles pyocyaniques et

l'absence de mycose. Les soins locaux consistaient en l'application de pansements humides, avec

Héxomédine* trans-cutanée et Soframycine*. Un traitement général par gammaglobulines et

Polymyxine avait été entrepris devant ce syndrome infectieux.

Pour ce premier épisode d'ulcération cutanée, la patiente avait été hospitalisée pendant 2

mois, les lésions cutanées ayant, en définitive, persisté plus de cinq mois. Le diagnostic retenu était

dermo épidermite microbienne à pyocyaniques, évoluant favorablement sous Polymixine.

En 1962, la patiente consultait le Professeur Dugois pour l'apparition d'un nodule

inflammatoire identique à celui qui avait précédé le premier épisode des ulcérations. Ce nodule

inflammatoire pré tibial droit avait succédé à une ecchymose à la suite d'un traumatisme. Ce nodule

n'avait pas évolué en ulcération et avait été traité et guéri par Héxomédine* trans-cutanée,

Antiphlogistine*, Sultirène (sulfamide polyvalent per os) et pommade alpha Chymotrypsine*,

traitement en ambulatoire.

En 1963, la patiente était de nouveau hospitalisée pour une plaie de la crête tibiale droite,

purulente, s'étendant sur environ 10 centimètres et entourée d'un bourrelet noirâtre. Cette plaie avait

succédé à une lésion érythémateuse, douloureuse, apparue 15 jours auparavant, et ayant évolué

comme un anthrax. Il existait également un syndrome inflammatoire et une hyperleucocytose . Cette

fois-ci, les prélèvements étaient restés stériles. C'est alors que le diagnostic de Maladie

Phagédénique (PG) fut posé. Il s'agissait du deuxième cas de cette pathologie vu par le Professeur

Dugois. La Corticothérapie générale, par voie orale, fut introduite: Cortancyl* 10 mg/j. La

cicatrisation évoluait du centre vers la périphérie. La cicatrisation aboutissait par la suite à une peau

atrophique dépigmentée.

En 1966, la patiente présentait une récidive de très petite taille au niveau de la malléole

interne du membre inférieur gauche. La lésion évoluait rapidement favorablement sous traitement

local (Bétnéval- Néomycine*). Pas de notion de corticothérapie générale. La patiente était alors

enceinte de cinq mois. Traitement en ambulatoire.

 74

En 1967, une rechute de PG se présentait comme une dermite eczématifonne associée à une

ulcération sus malléolaire externe gauche. Le déclenchement de la poussée ne semblait pas être

rapportée à un traumatisme, mais l'éruption eczématiforme était associée à un prurit et l'examen

clinique montrait des lésion de grattage. Le traitement en milieu hospitalier associait Bétnéval-

Néomycine*, Polaramine*, Pommade au placenta. L'évolution était satisfaisante sous corticothérapie

seulement locale.

En 1969, la patiente était hospitalisée pour une hémarthrose du genou gauche nécessitant un

drainage sous anesthésie générale. Suite à deux ponctions veineuses au niveau du pli du coude droit,

pour les besoins des soins périopératoires, apparition de deux tuméfactions blanches. Ces nodules

avaient rapidement évolué vers une nécrose extensive limitée par un bourrelet inflammatoire. La

lésion était suintante et avait atteint la quasi totalité du membre supérieur droit. Le tableau clinique

était accompagné d'une fièvre, d'une asthénie et d'un syndrome inflammatoire. La biopsie confirmait

une nouvelle poussée de PG. Le bilan immunologique était négatif. Le traitement associait un

antiseptique local (Merseptyl*) et de la Prymyxine. (On ne retrouve pas de notion de corticothérapie

dans l'observation).

En 1971, la patiente était hospitalisée pour une nouvelle poussée de PG localisée aux deux

jambes jusqu'aux genoux, et aux flancs suite à un traumatisme au niveau d'un genou. Au cours de

cet épisode, il existait donc l'apparition d'autres localisations d'ulcération par rapport au siège du

traumatisme déclenchant. Le traumatisme avait eu lieu un mois avant l'hospitalisation pour cette

nouvelle poussée de PG. Le traitement associait, dans un premier temps pour l'hématome,

Hémoclar*, Alphintem*, anti-inflammatoire non stéroïdien et, dans un deuxième temps, association

de Polymyxine et corticothérapie générale à dose dégressive (Médrol *, dose d' « attaque » inconnue).

Guérison un mois après le début de la corticothérapie. Un bilan allergologique, à priori avant le

début de la corticothérapie, avait été pratiqué et été négatif, avec même une sidération

immunologique.

En 1973, une plaie apparaissait au niveau sus malléolaire externe gauche. L'ulcération

évoluait depuis plus d'un mois et mesurait 1,5 cm de diamètre lorsque la patiente était de nouveau
 75

hospitalisée. Un eczéma était associé, au niveau du visage, dans la partie supérieure de la jambe et

autour de l'ulcération. Le traitement comprenait localement Héxomédine* Solution, Piasclédine*

(propriétés trophiques), Prymyxine pommade et Benéval Néomycine*. Un traitement par voie orale

était associé : Celestamine* (dose inconnue) et Amphocycline. * Les ulcérations et l'eczéma étaient

excessivement longs à guérir (plusieurs mois). L'eczéma ayant diffusé (cou, deux membres

supérieurs), un bilan allergologique fut pratiqué. Ce bilan était revenu négatif mais sans grande

valeur car la patiente était sous corticoïdes.

En 1974, la patiente était de nouveau hospitalisée en Dermatologie pour une plaie de la face

externe de la cuisse droite. Trois semaines auparavant, la patiente avait fait une chute et présentait

un hématome important de la face externe de la cuisse droite. Dix jours après le traumatisme, la zone

rougissait, devenait plus douloureuse et entraînait une boiterie. Ceci avait abouti ensuite à une

ulcération de 10 cm de diamètre sur Yi cm de profondeur (au début de l'hospitalisation). L'ulcération

était, par endroit, nécrotique, avec suintement de pus, inflammatoire. Une fièvre élevée complétait le

tableau clinique. L'extension centrifuge de l'ulcération par un bourrelet, était particulièrement

rapide, de l'ordre de 5 cm par jour. La plaie s'étendait du pli de l'aine jusqu'au genou et impliquait

toute la circonférence de la cuisse. Un placard ulcéré en regard de la malléole externe gauche était

apparu secondairement. Sous corticothérapie et antibiotiques, les lésions perdaient de leur caractère

extensif et la cicatrisation évoluait par l'intermédiaire d'îlots d'épiderminisation centraux.

Pansements locaux avec Cortcotulle*. La cicatrisation des ulcérations aboutissait en cinq mois.

L'exploration rectosigmoidienne (recherche d'une maladie digestive inflammatoire) et le

bilan immunologique était normaux.

En 1984, la patiente présentait un eczéma du pied et des avant bras. Un mois plus tard,

apparaissaient deux ulcères de petite taille au niveau malléolaire externe gauche. Guérison en trois

mois (thérapeutique de cet épisode mal connue).

Entre 1984 et 1999, outre l'épisode de 1995, la patiente n'a pas présenté de réelle récidive

mais des micro-ulcérations dans un contexte d'eczéma craquelé. Ces ulcérations de très petite taille

avaient bien évolué sous traitement local à base de Vaseline diprosonée*.

 76

* Comparaisons aux données de la littérature :

Depuis le premier. épisode de PG en 1960, et jusqu'en 1995, Mme R a présenté huit

récidives dont six ont nécessité des hospitalisations.

Leur localisation était classique, aux membres inférieurs essentiellement. Un seul épisode

était localisé ailleurs : au membre supérieur, ce qui représente une localisation fréquente aussi.

Une des ulcérations, au niveau de cuisse droite, avait une extension particulièrement rapide

augmentant de 5 cm par jour.

L 'aspect clinique des ulcérations rejoignait celui de la description caractéristique de PG

(description clinique des ulcérations, fièvre et douleur associées). Le mode de début était marqué soit

par un nodule inflammatoire ce qui est également classique, soit par un hématome, soit par les deux

associés. A deux reprises, néanmoins, les ulcérations succédèrent à des lésions eczématiformes.

Quant au facteur déclenchant, à chaque fois que les ulcérations ont débuté par un nodule ou

une ecchymose, on retrouve la notion de traumatisme (choc direct ou agression cutanée par ponction

veineuse). En revanche, lorsque la lésion ulcérative succédait à une éruption eczématiforme, il n'y

avait pas de notion de traumatisme nette à l'anamnèse mais on peut probablement évoquer une

agression cutanée par le grattage ; en effet, des lésions de grattage étaient souvent retrouvées à

l'examen clinique. La récidive de 1973 était marquée par un eczéma associé et qui n'était pas limité

à la zone ulcérée mais diffus. Dans ce cas, le mode de début n'était pas mentionné et la chronologie

de l'apparition de l'eczéma reste incertaine. Comme nous l'avons vu, on peut observer une

hypersensibilité non spécifique et que les phénomènes de pathergie peuvent favoriser l'apparition des

lésions par des traumatismes minimes. En 1966, la patiente a présenté une récidive peu bruyante de

PG alors qu'elle était enceinte de cinq mois. Dans la littérature, il n'a pas été rapporté que l'état

gravide ait une quelconque influence sur le déclenchement des poussées de cette pathologie ; De

même qu'il n'a pas été rapporté non plus que le PG ait une influence sur le déroulement de la

grossesse. (27)
 77

La patiente a subi des interventions chirurgicales sous couvert d'une corticothérapie

générale:

- Une Myomectomie pour fibrome il y a 32 ans avec des suites simples sans ulcération cutanée.

- Une Prothèse totale de Hanche il y a 10 ans avec une discrète ulcération du site opératoire

seulement.

- Une fracture du poignet opérée il y à 5 ans

Une infiltration a également été pratiquée pour une périarthrite de l'épaule, sans récidive de

PG, probablement en raison des corticoïdes justement injectés.

Intervention pour cataracte en hiver 2000, avec application de collyre à base de corticoïdes

en post-opératoire et pendant une semaine. Il n'y a pas eu de ponction veineuse ni d'autre agression

cutanée. Les suites étaient simples.

IV - A - 2 - Les autres antécédents de cette patiente :

..:.
La patiente ne présente aucun antécédent familial particulier tant chez ses ascendants que

chez ses descendants. Il n'y a, notamment, aucun signe évocateur de maladie systémique. Il n'y a pas

non plus d'antécédent de néoplasie, d'affection hématologique ou d'autres associations morbides du

PG citée dans la littérature.

7..:.h.:.. ..
Aucun de ses antécédents ne correspond à des associations morbides connues. La patiente

évoque des allergies multiples à type de réactions urticairiennes. Ces allergies sont

médicamenteuses: allergie à la Colchicine*, à l'Apranax*, à la Cibacalcine*, à la Pénicilline* et au

Rodogyl*. Eczéma de photosensibilisation.

Avec un recul d'évolution suffisamment long depuis les premières manifestations des signes

cutanés (40 ans), on peut donc dire qu'il s'agit chez cette patiente d'un cas de PG déclenché par des

agressions cutanées accidentelles ou chirurgicales, sans pathologie sous-jacente.

 78

La peau de la patiente est fine et fragile avec une fragilité capillaire (hématomes fréquents),

probablement aggravée par de nombreux traitements prolongés à base de corticoïdes.

L'état veineux et artériel des membres inférieurs de la patiente n'a jamais été exploré.

Cliniquement, il n'existe pas de signe d'artériopathie. En revanche, l'état veineux est altéré au niveau

du membre inférieur gauche, siège de la lésion initiale ayant conduit au diagnostic et également siège

des lésions récentes.

IV - A - 3 - Évolution de la Patiente depuis 1995 :

-- Depuis 1995 :

Mme R. a présenté une nouvelle récidive en février 1999, à la suite d'un traumatisme

minime au niveau de la malléole externe gauche (choc Cette récidive a évolué sous la forme

de deux ulcérations :

- Une malléolaire externe, de 10 cm de diamètre. (Figure 5)

- Une ulcération prétibiale, en dessus, et moins étendue.

Il s'agissait de la première récidive depuis 1995. Ces ulcérations étaient en cours de

cicatrisation et encore présentes en mars 2000. L'évolution a donc été particulièrement longue et due

au départ à des soins locaux malheureusement trop agressifs, c'est à dire un nettoyage «trop

soigneux» lors des pansements pendant les soins à domicile. En effet, le fait d'enlever les dépôts de

fibrine entretenait l'agression cutanée et donc la « réaction » de PG. Le traitement a consisté en une

corticothérapie générale per os en ambulatoire: Solupred* 20 mg/j avec des fenêtres thérapeutiques,

associée à une antibiothérapie: Pyostacine* 500 mg/j afin de prévenir les surinfections. Le

traitement local : pansements tous les deux jours avec application de cortisone pure puis de

corticotulle*, en alternance avec du Bépanthene* ou associés. Le traitement cité ci-dessus était

encore poursuivi en mars 2000. L'évolution était marquée par une diminution du diamètre des deux

ulcérations, l'absence de nécrose et la nette amélioration des douleurs.

 79

En août 2000, persistance d'une ulcération de petite taille (1 cm) au niveau malléolaire

externe.

En octobre 2000, les ulcères apparus en 1999, étaient totalement cicatrisés. Mais une autre

ulcération était récemment apparue au niveau prétibial, sans notion, cette fois-ci de traumatisme

déclenchant (à priori), traitée par corticothérapie locale. La corticothérapie générale n'était pas

entreprise du fait de douleurs gastriques.

-- Les cicatrices :

Après chaque lésion de PG, la cicatrisation ne s'est jamais faite avec une restitution de l'état

cutané ad integrum. La cic"'trisation est de type fibrineux.

..

Depuis 1995, il n'a pas été tenté de nouvelle implantation de stimulateur cardiaque. La

patiente n'a pas présenté de syncope.

Quelques mois après son hospitalisation de 1995, un Holter rythme montrait un rythme

sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 46 pulsations par minute, sans pause sinusale

prolongée menaçante. La Tension artérielle était équilibréè sous inhibiteur de l'enzyme de conversion

et inhibiteur calcique.

En 1996, l'ECG de repos était en rythme sinusal avec un hémibloc antérieur gauche; la

fréquence cardiaque était à 50 pulsations par minute. A l'échographie, la fonction ventriculaire était

normale. Le Holter rythme sur 24 heures montrait un bloc sino auriculaire avec des pauses

inférieures à 2,4 secondes, des salves d'extrasystoles auriculaires et un épisode de fibrillation

auriculaire. (Figure 6)

En mai 2000, la patiente décrit une dyspnée modérée et quelques palpitations mais n'a pas

présenté de malaise lipothymique. L'échographie cardiaque montrait un bon fonctionnement

ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection à 60 %, une oreillette gauche dilatée à 52 mm et

une fuite aortique 1/4. L'enregistrement Holter montrait le passage en fibrillation auriculaire

permanente avec une réponse ventriculaire moyenne à 66/mm, sans épisode de bradyarythmie

intense. (Figure 7) Le traitement proposé associait: Caldine* 4mg lcp/j, Korec* 5mg lcp/j (Tension
 80

artérielle à 14/8), Lipanthyl* 200 lcp/j et Kardegic* 160mg/j pour la prévention des embolies à point

de départ auriculaire. Le traitement par antivitamines K a été envisagé mais finalement remplacé par

les antiagrégants. La surveillance de la décoagulation imposant des ponctions veineuses répétées et

donc exposant aux risques toujours possibles de déclenchement de poussées du PG aux points de

ponction veineuse. La patiente avait déjà présenté une poussée de PG suite à une ponction veineuse

au pli du coude.

IV - A - 4 - Les indications de stimulateur cardiaque dans la maladie de

loreillette :

Il s'agit d'une entité clinique et électrocardiologique, individualisée depuis 1969. Appelée

également «maladie rythmique des oreillettes», «maladie rythmique auriculaire» et «syndrome

bradycardie-tachycardie», la maladie de l'oreillette est l'association anarchique et aléatoire

d'épisodes de bradycardies sinusales ou de pauses sinusales et de tachycardies supraventriculaires

séparées ou non par des phases de rythme sinusal.

Les syndromes bradycardie-tachycardie s'inscrivent dans le cadre nosologique des

dysfonctions sinusales chroniques ou maladie du sinus. (59)

La symptomatologie révélatrice de la maladie de l'oreillette comporte fréquemment des

palpitations (accès de tachycardie), et dans deux tiers des cas des syncopes ou des lipothymies (accès

de bradycardies). Des accidents neurologiques révèlent la maladie dans 17 % des cas (complications

emboliques des troubles du rythme supraventriculaires). Il peut exister aussi une asthénie. Un angor

fonctionnel peut survenir lors d'un épisode de tachycardie (25). Les malaises brefs, à type d'éclipse

ou de faux vertiges, sont également des symptômes évocateurs. Dans les formes

paucisymptomatiques, les troubles peuvent aussi se résumer à un déficit intellectuel avec altération

de la mémoire (59).

L'évolution naturelle de la maladie de l'oreillette, et des dysfonctions sinusales est la plupart

du temps très lente, sur de nombreuses années Gusqu'à plus de trente ans). Les troubles rythmiques
 81

auriculaires initialement paroxystiques évoluent souvent secondairement vers la chronicité avec

l'installation d'une :fibrillation auriculaire ou d'une bradycardie sinusale permanente. Il peut exister

aussi des troubles conductifs (blocs auriculoventriculaires de tous les degrés, blocs de branche, blocs

intra ou infra hissiens) (25, 60). Les complications cliniques sont donc représentées par des

syncopes, des lipothymies, des embolies systémiques (tachycardies et risque de fibrillation

auriculaire augmenté lors d'une cardiopathie sous-jacente). (25)

L'évolution sans traitement des dysfonctions sinusales et de la maladie de l'oreillette a fait

l'objet de peu d'études dans la littérature. Menozzi et coll. (60) ont réalisé une étude portant sur 35

patients âgés de plus de 45 ans, avec des fréquences cardiaques inférieures à 50 battements par

minute et/ou des blocs sinoauriculaires intermittents, et des symptômes attribuables à une

dysfonction sinusale. La durée du suivi était de 4 ans, sans traitement. Au cours de cette période, 57

% des 35 patients ont présenté les événements suivant :

*Syncope pour 23 % d'entre eux,

*Insuffisance cardiaque pour 17 % d'entre eux,

*Fibrillation auriculaire chronique pour 11 % d'entre eux,

*Tachyarythmie mal tolérée pour 6 % d'entre eux.

Une évolution favorable était observée pour 43 % des 35 patients.

Les critères diagnostiques des dysfonctions sinusales et de la maladie de l'oreillette, sur le

holter, sont : (59)

*Les aspects de bloc sinoauriculaire du deuxième degré,

*Les pauses sinusales égales ou supérieures à 2500 millisecondes,

*Les bradycardies sinusales permanentes inférieures à 50 battements par minute,

*Les arrêts sinusaux prolongés,

*Les épisodes de tachycardies supraventriculaires.

La répétition des tracés électrocardiographiques permet de montrer souvent l'alternance des

différents rythmes. L'examen holter permet de préciser l'enchaînement des différents troubles du

rythme et de les rapporter à d'éventuels symptômes. Les bradycardies correspondent à des

 82

déficiences sinusales (blocs sinoauriculaires, arrêts sinusaux, bradycardies sinusales plus ou moins

prolongées). Les tachycardies correspondent dans 80 % des cas à une fibrillation auriculaire, sinon

ce sont des tachycardies jonctionnelles intra nodales et plus rarement un flutter ou une tachycardie

atriale. (25)

La maladie de l'oreillette a la même fréquence dans les deux sexes et survient principalement

après 60 ans.

66 % des patients ont une cardiopathie sous-jacente (hypertension artérielle, insuffisance

coronarienne, cardiomyopathie dilatée). 34 % des cas seraient primitifs. (25)

L'hypothèse physiopathogénique reste mal définie, une dégénérescence fibreuse est parfois

évoquée. (25)

Le traitement de la maladie rythmique des oreillettes est celui des deux aspects

électrocardiographiques de cette pathologie. Les épisodes de tachycardie peuvent être prévenus par

l'administration d'antiarythmiques (de préférence de classe 1 ou ID de la classification de Vaughan-

Williams), mais ces derniers aggravent souvent les bradycardies. Les épisodes de bradycardie font

envisager l'implantation d'un stimulateur cardiaque selon les symptômes.

Le risque embolique indique la prescription d'anticoagulants ou d'antiagrégants. (25)

.. .. . .. . ..

Les syncopes et lipothymies justifient l'implantation d'un stimulateur cardiaque. (25)

Le choix du mode stimulation intervient également dans les indications :

La stimulation double chambre (DDD ou DDDR) ou auriculaire monochambre (AAI)

apporte, par rapport à la stimulation ventriculaire monochambre (VVI), des bénéfices sur les

accidents cérébraux et le taux de mortalité de causes cardiologiques (31, 4 3). En effet, ce dernier

mode de stimulation, du fait de la conduction rétrograde ventriculoauriculaire, et de l'asynchronisme

ventriculo-auriculaire qu'il entraîne fréquemment, augmente l'incidence des arythmies

supraventriculaires (59). L'évolution vers la fibrillation auriculaire chronique est semble t-il moins

fréquent en mode de stimulation DDD ou AAI (43). Le risque embolique semble également plus
 83

fréquent en stimulation VVI (25). Actuellement, la stimulation double chambre est le mode de

stimulation classique de la maladie de l'oreillette. Le mode de stimulation simple chambre auriculaire

est moins utilisé du fait de la possible apparition de troubles de conduction auriculoventriculaire ( 1 à

2 % par an) (25, 31). L'utilisation de la stimulation double chambre évite le «syndrome du pace

maker » classiquement associé à la stimulation ventriculaire monochambre. (66)

La stimulation auriculaire a probablement un effet antiarythmique propre en évitant les

récidives d'arythmies supraventriculaires. (51)

Finalement, le mode de stimulation VVI est actuellement abandonné dans la maladie de

l'oreillette, car expose à l'insuffisance cardiaque et au risque embolique à point de départ cardiaque

par fibrillation auriculaire. La stimulation AAI longtemps préconisée est maintenant relativement

abandonnée en raison du risque toujours possible de l'apparition de bloc auriculoventriculaire. Le

mode de stimulation actuellement retenu est la stimulation double chambre DDD d'autant que les

stimulateurs cardiaques sont maintenant pourvus d'algorithmes de repli permettant de résoudre le

problème des épisodes de tachyarythmie (repli momentané en mode VVIR). Les incompétences

chronotropes fréquentes au cours de la dysfonction sinusale pourront bénéficier d'un stimulateur

cardiaque asservi soit de type AAlR soit de type DDDR. Ce dernier type de stimulateur universel

permet de résoudre la majorité des problèmes évoqués ci-dessus (59). Les stimulateurs DDD actuels

possèdent un algorithme étudiant la conduction auriculoventriculaire spontanée. S'il n'y a pas de

trouble de conduction, ils ne stimulent qu'en mode auriculaire.

.. .. . ..

L'évolution de la maladie de l'oreillette peut être diverse. La stimulation prévient ou retarde

l'évolution vers la fibrillation auriculaire. D'autres évolutions sont possibles.

Les troubles du rythme et de la conduction dans la maladie rythmique des oreillettes peuvent

être à l'origine d'une fréquence cardiaque lente et donc de malaises (indications théoriques de

stimulateur cardiaque). L'évolution peut être, rarement, marquée par l'augmentation spontanée de la
 84

fréquence cardiaque. Ceci entraîne aussi une diminution des symptômes. Ces améliorations sans

traitement sont possibles pendant un petit nombre d'années seulement. (60)

Dans certains cas, l'évolution de la maladie de l'oreillette peut inéluctablement se faire vers

une fibrillation auriculaire chronique avec une réponse ventriculaire suffisamment rapide pour ne

plus être à l'origine de syncope ou de lipothymie. La nécessité de l'implantation d'un stimulateur

cardiaque est alors remise en question (60). C'est le cas, finalement, de notre observation.

Classification des indications générales de stimulateurs cardiaques selon 1'AlWACC :

Classe 1 Soit preuve (travaux publiés) soit consensus général sur le fait que l'implantation est

utile et bénéfique.

Classe II Divergences des travaux publiés ou conflits d'opinions quant à l'utilité/efficacité de

l'implantation.

II a : la balance penche quand même en faveur de l'implantation.

II b: la pertinence de l'implantation est moins bien établie.

Classe III Preuve établie ou consensus général : implantation inutile voire délétère.

Le cas de notre patiente correspondait à l'indication II a.

IV - A - 5 - Stimulateurs cardiaques et dermatologie :

Ce sont essentiellement des complications mécaniques et infectieuses. Leur fréquence est

estimée entre 1et15 %.

1- Les complications mécaniques : (86)

Elles sont soit isolées soit intriquées et peuvent favoriser les complications infectieuses.

* La distension cutanée : Elle peut évoluer vers la perforation cutanée et

l'extériorisation du matériel. Sa fréquence est évaluée entre 3 et 8 % des complications cutanées. En

 85

regard de la partie proéminente du boîtier, la peau devient indurée, atrophique, rouge avec douleur

augmentée par les mouvements. La peau peut se nécroser. Il s'agit généralement d'infections à bas

bruit à Staphylocoque epidermidis.

* L'hématome: Il apparaît en regard de la zone d'implantation, en postopératoire

immédiat ou à distance. L'évolution peut se faire vers la résorption, l'extension, l'infection ou la

nécrose.

*Le Syndrome cave supérieur (avec oedème du cou et du visage) par thrombose de

la veine cave supérieure.

* Les thromboses sous clavières liées à l'implantation.

2- Les complications infectieuses :

Leur fréquence serait évaluée à 5 cas sur 717 dans une série japonaise. Elles correspondent

aux complications locales les plus graves, avec une proportion de 2 décès sur 10 patients infectés.

(86)

D'après Da Costa et coll. (35), les infections localisées au site d'implantation sont

rapportées dans 0,5 à 5 % dans les séries les plus récentes avec une moyenne avoisinant les 2 %.

L'incidence des septicémies et des endocardites infectieuses est plus faible, de l'ordre de 0,5 % des

implantations.

La localisation de l'infection (86) se fait au niveau de la loge du boîtier le plus souvent (60

% des cas), au niveau de l'électrode (30 % des cas) ou au niveau des deux.

Leur survenue est le plus souvent tardive par rapport à la date de l'implantation du

stimulateur: 8 mois à 5 ans. En regard de la zone d'implantation apparaissent des signes

inflammatoires qui peuvent être accompagnés de signes généraux (86) . Le délai moyen de survenue

des infections locales serait de 2,5 semaines avec des extrêmes allant de 1 à 56 semaines. Les

infections de sondes surviennent en moyenne 33 semaines après l'implantation avec des extrêmes de

2 à 95 semaines, voire plusieurs années (35).

La contamination se fait soit au moment de l'intervention par un germe plus ou moins

virulent qui se développe parfois à distance de l'implantation (à cause de circonstances favorisantes),

 86

soit par dissémination hématogène (86). La contamination locale au cours de l'implantation du

stimulateur cardiaque est le mécanisme le plus reconnu. (35)

Le germe le plus fréquemment impliqué est le staphylocoque dans 75 à 92 % des cas, le

staphylocoque doré étant à l'origine des infections aiguës alors que le staphylocoque epidermidis est

pourvoyeur d'infections tardives. (35)

Les facteurs favorisants sont : le diabète sucré, les traitements par corticostéroïdes généraux,

une déficience du système immunitaire, un foyer infectieux à distance, un hématome à la fin du geste

d'implantation. L'expérience de l'opérateur, la longueur de la procédure ainsi que les gestes itératifs

sont aussi considérés comme des facteurs favorisants. (86)

L'infection de la loge du boîtier est donc l'expression clinique la plus fréquente:

inflammation locale, formation d'abcès. D'autres manifestations peuvent se rencontrer telles qu'une

extériorisation du boîtier, une fièvre isolée traînante, une septicémie ou une endocardite du cœur

droit avec emboles septiques. Les végétations se situent le plus souvent au niveau de la valve

tricuspide ou à l'extrémité de la sonde de stimulation. La mise en évidence des végétations par

échographie trans thoracique est souvent difficile et nécessite une échographie trans oesophagienne.

La présence de végétations impose l'ablation de la sonde de stimulation, mais cette ablation est

souvent complexe et justifie le recours à des centres spécialisés. (35)

Le diagnostic de certitude se fait sur la mise eµ évidence d'un germe à la culture. Une

bactériémie associée avec le germe du prélèvement local est associée dans 60 % des cas (86). La

certitude diagnostique d'une infection liée au matériel implanté est établie formellement dès lors que

la guérison du syndrome infectieux est obtenue de façon définitive après l'arrêt de !'antibiothérapie.

(35)

Lorsque l'infection des tissus mous apparaît, une antibiothérapie générale adaptée au germe

mis en évidence pourrait suffire dans 30 % des cas à obtenir la guérison. Mais l'ablation du matériel

est généralement nécessaire (86). Le pronostic des septicémies et endocardites est marqué par 30 %

de mortalité. La mortalité. totale serait de 13 % pour les patients traités chirurgicalement avec
 87

antibiothérapie associée, contre 32 % pour les patients traités uniquement par antibiothérapie.

L'antibiothérapie doit être double et bactéricide, prolongée de 4 à 12 semaines. (35)

Certains auteurs préconisent une antibiothérapie prophylactique pré opératoire. (35, 86)

?..::-.1>.. ..

Elles sont rares. Elles font l'objet de publications isolées et non de séries, d'où la difficulté

d'établir leur fréquence.

Le mécanisme immuno-allergique est évoqué lorsque les prélèvements locaux avec cultures

sont stériles et lorsque les lésions sont accompagnées d'un prurit.

Les lésions cutanées apparaissent plusieurs mois après l'implantation du stimulateur

cardiaque.

Les allergènes invoqués dans les éruptions sont le nickel, le chrome, le titane, la résine

époxy, le parylène, le mercure, la triéthylène diamine, le diaminodiphénylméthane ...Mais il est

difficile de faire la part des choses entre les composants cités ici et les divers médicaments pris par

les patients lors de ces manifestations allergiques, dans les revues de la littérature.

L'hyperéosinophilie et l'augmentation des IgE totales seraient un élément d'appoint

diagnostic de réactions allergiques aux stimulateurs cardiaques.

IV - B - ÉLÉMENTS INTÉRESSANTS DE CETTE OBSERVATION :

IV - B - 1 - Cas stéréotypé de Pvoderma gangrenosum post chirurgical :

Un des intérêts de cette observation réside dans la présentation d'un cas typique de PG

ulcératif post traumatique iatrogène et en particulier post chirurgical.

En effet, le déclenchement des lésions cutanées faisait suite à une agression cutanée

représentée par l'incision pour la mise en place ensuite du boîtier du stimulateur cardiaque. Ce

boîtier était implanté entre la face antérieure du muscle Grand Pectoral et le tissu adipeux sous
 88

cutané. L'agression cutanée pouvait aussi correspondre aux traumatismes des points d'entrée et de

sortie des points de suture, ou du moins être aggravée par eux.

Le délai d'apparition des symptômes était classique, de quelques jours.

D'un point de vue· clinique, la lésion cutanée au niveau de la cicatrice chirurgicale était

caractérisée par une ulcération nécrotique avec un écoulement purulent et entourée d'une zone

inflammatoire. L'évolution de l'ulcération était extensive sans douleur associée au début. La fièvre le

plus souvent absente au cours du PG (27) était présente dans notre observation dès le début des

symptômes. Parallèlement, une deuxième localisation malléolaire du PG apparaissait, à distance de

la première lésion et du site opératoire, sans qu'il y ait eu de traumatisme. Cette localisation à

distance survenait trois jours après la première manifestation de PG, à un endroit classique (membre

inférieur). Cette deuxième localisation pouvait correspondre soit à une nouvelle poussée de PG post

traumatique, après un traumatisme minime passé inaperçu, soit à une ulcération de novo sur une

peau à ce niveau apparemment saine dans un contexte rapproché de PG post traumatique

chirurgical. Un phénomène d'hypersensibilité peut être évoqué à l'origine de cette lésion à distance.

L'évolution clinique était marquée par une extension centrifuge des lésions cutanées difficilement

contrôlables par les traitements d'une surinfection cutanée post opératoire. Aucun signe clinique ne

laissait présager d'une autre pathologie associée.

A l'appui du diagnostic de PG, présence d'un syndrome inflammatoire (polynucléose

neutrophile et CRP élevée associée), des prélèvements infectieux négatifs, des lésions histologiques

évocatrices (ulcération non spécifique). Les examens complémentaires à la recherche d'une

association morbide au PG étaient négatifs.

Il s'agissait donc d'un cas de PG déclenché par un acte chirurgical et sans pathologie

classiquement associée.

Pour le cas de cette patiente, une question reste en suspens : une corticothérapie intensive

immédiate aurait peut-être permis d'obtenir la guérison de la plaie sans l'ablation du matériel.

L'absence de tels cas décrits dans la littérature ne pennet pas d'avoir de recul suffisant sur cette
 89

stratégie thérapeutique. Néanmoins que ce soit dans les cas d'at1ergie ou d'infection, le matériel

« responsable » de ces complications est généralement enlevé.

IV - B - 2 - Action spectaculaire de la Corticothérapie :

Un autre intérêt de cette observation réside dans l'action spectaculaire de la corticothérapie

pour le traitement de cette poussée de PG. La corticothérapie générale à la dose de 1 mg/Kg et par

jour est le traitement le plus classique, utilisé en première intention pour cette dermatose. L'évolution

était caractérisée 24 heures après l'instauration de cette corticothérapie, par un arrêt de l'extension

des ulcérations cutanées et par une amélioration de l'état général. En une semaine, l'évolution

continuait à être favorable avec une nette amélioration des lésions cutanées, de la douleur, des signes

biologiques inflammatoires et de l'état général. Aucun autre traitement spécifique pour le PG n'avait

été nécessaire. Une antibiothérapie permettait de régler un éventuel problème de surinfection.

IV - B - 3 - Hypothèses d'avenir pour cette patiente et prévention :

Dans le cas d'une éventuelle nouvelle intervention chirurgicale ou tout autre traumatisme

iatrogène chez cette patiente, on pourrait proposer une corticothérapie préventive. Si l'indication

d'un stimulateur cardiaque devenait indispensable, l'intervention pourrait ainsi être pratiquée sous

couvert d'une corticothérapie générale intensive.

Armstrong et coll. (4) proposent, pour les patients aux antécédents de PG et nécessitants une

quelconque intervention chirurgicale, une corticothérapie prophylactique en per opératoire ou en

période postopératoire immédiate.

La prévention des agressions cutanées reste un élément essentiel chez cette patiente pour la

prévention des poussées de PG. En particulier, il convient d'éviter le plus possible les gestes avec

effraction de la barrière cutanée les ponctions veineuses par exemple. Ceci a une

conséquence sur la prise en charge du risque embolique de sa maladie de l'oreillette. En effet, les

prélèvements veineux pour la surveillance de fa décoagulation correspondraient à chaque fois à un

risque de déclenchement des ulcérations.

 90

La question de la prévention des rechutes de PG est peu abordée dans la littérature.

Long et coll. (56) rapportent un cas de PG post chirurgical chez une patiente porteuse d'une

polyarthrite rhumatoïde, au niveau des berges de l'incision et surtout au niveau des points d'entrée et

de sortie du fil de suture (arthroplastie de hanche). Lors de la même intervention sur l'autre hanche,

du fil sous cutané était utilisé pour fermer la peau et une récidive de PG avait eu lieu mais avec des

ulcérations minimes. Pour cette seconde intervention, la surface de la peau n'avait pas été piquée. Le

fait de piquer la peau tout le long de la suture représentait donc un facteur aggravant net. Des Steri-

strips avaient été utilisés pour fermer la surface. Ces auteurs proposent donc pour les patients aux

antécédents de PG de pratiquer ce type de suture pour les interventions.

Ceci souligne encore une fois l'importance de l'effraction de l'épiderme dans la genèse des

PG post traumatiques.

Long et coll. recommandent aussi pour la prévention des poussées de PG post-chirurgicales,

de pratiquer, dans la mesure du possible, les interventions aux moments ou la dermatose est

quiescente. (56)

IV - B - 4 - Rareté des cas de Pyoderma gangrenosum post chirurgical :

.
Nous avons vu précédemment qu'un contexte traumatique ou chirurgical serait présent dans

25 à 30 % des cas de PG, qu'il y ait ou non une pathologie sous-jacente associée.

Dans la littérature, il n'est pas fait de distinction épidémiologique entre les causes

traumatiques accidentelles, iatrogènes ou même chirurgicales.

Dans 20 à 30 %. des cas de PG, il n'y a pas d'associations morbides (4). Les PG

idiopathiques (ni traumatisme ni pathologie associée) correspondent à 10 à 30 % des cas de PG (27)

Actuellement, en l'an 2000, et d'après les réponses de chacun des Professeurs ou Praticiens

hospitaliers, aucun des services de Chirurgie cités ci-dessous, du CHU de Grenoble n'a été confronté

à cette pathologie :
 91

- Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Professeur Merloz,

- Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Professeur Saragaglia,

- Service de Chirurgie Générale et Thoracique du Brichon,

- Service de Chirurgie Plastique et maxillo-faciale du Professeur Raphaël,

- Service de Chirurgie Générale et digestive du Professeur Dupré,

- Service de Chirurgie Vasculaire du Professeur Magne,

- Unité de Chirurgie Réparatrice de la main et des brûlés du Professeur Moutet,

- Service de Chirurgie Urologique et de la Transplantation rénale du Professeur Rambeaud,

- Service d'Oto-Rhino-Laryngologie du Professeur Reyt,

- Service d'Ophtalmologie du Professeur Mouillon,

- Service de Chirurgie Pédiatrique Générale du Professeur Oyon,

- Service de Gynécologie- Obstétrique du Professeur Pons.

.. . ..
Nous avons vu précédemment le pronostic du PG avec les risques essentiellement de

surinfection, d'altération de l'état général et les conséquences esthétiques, dans un contexte

d'évolution rapide des signes. Ceci souligne donc l'importance de l'instauration d'un traitement

approprié le plus tôt possible.

L'observation présentée soulève le problème du diagnostic différentiel. En effet, l'ulcération

au niveau du site opératoire avec écoulement purulent, réaction inflammatoire et altération de l'état

général évoquent en premier lieu une infection du site opératoire. (Ce problème de diagnostic

différentiel avec des complications septiques a déjà été rapporté dans la littérature (42)). L'absence

d'amélioration des symptômes par l' antibiothérapie et l'absence de germes dans les prélèvements

devraient faire évoquer l'échec de !'antibiothérapie mais aussi un autre processus responsable des

lésions.

De plus, dans le cas présenté ici, les signes locaux et la fièvre élevée à 40° persistant 48

heures après l'apparition des signes et du début de !'antibiothérapie évoquaient la gravité de

l'infection suspectée. Ceci imposait l'ablation du stimulateur cardiaque. D'éventuels germes

 92

véhiculés par les sondes auriculaires et ventriculaires auraient pu exposer aussi aux risques

d'endocardite bactérienne.

La mise à plat de la plaie chirurgicalement avec recoupe en tissu sain, trois jours après le

début des signes, n'avait pas amélioré les signes et trois jours plus tard, on retrouvait de nouveau une

très large nécrose.

Finalement, l'apparition d'une deuxième localisation, l'histologie non spécifique et sans

germe, l'évolution clinique et la mention des antécédents de problèmes cutanés chez cette patiente

suite à une ponction veineuse plusieurs années auparavant avaient orienté vers le diagnostic de PG.

Le diagnostic de PG était évoqué et la corticothérapie débutée à la dose de 1 mg/Kg/jour, 10 jours

après le début des signes.

Devant un PG ulcératif au niveau d'un site opératoire, la principale confusion diagnostique

se fait avec une infection du site opératoire. Bennett et coll. (9) rapportent deux cas de PG post-

chirurgicaux pour lesquels avaient été pratiqués des débridements chirurgicaux successifs pour

traiter l'infection suspectée. Ces mises à plat chirurgicales aggravaient en fait les lésions cutanées de

PG. Si des lésions cutanées ne sont pas rapidement améliorées après débridement chirurgical,

administration d'antibiotiques et si les cultures sont stériles, alors le diagnostic de PG doit être

envisagé.

D'après Armstrong et coll. (4), le diagnostic de PG devrait être envisagé devant une lésion

cutanée extensive douloureuse avec prélèvements infectieux stériles et échec de l' antibiothérapie,

surtout s'il existe une autre localisation cutanée.

IV - B - 5 - Rareté des cas de Pyoderma gangrenosum rapportés en cardiologie :

Quelques cas de PG post-chirurgicaux, après pontages coronariens ont été rapportés dans la

littérature. D'après les données de la littérature, ces cas sont moins fréquents que les cas de PG après

colostomie associés à des maladies digestives inflammatoires, (cf. PG post chirurgicaux).

Un autre intérêt de l'observation présentée réside dans le fait qu'aucun cas de PG après

implantation de stimulateur cardiaque n'a encore été mentionné dans la littérature.

V - CONCLUSION
 94

THÈSE SOUTENUE PAR: Anne VIGLIECCA

TITRE: PYODERMA GANGRENOSUM: A PROPOS D'UN CAS APRÈS IMPLANTATION

D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE ET REVUE DE LA LITTÉRATURE.

V - CONCLUSION :

Le Pyoderma gangrenosum (PG) est une dennatose neutrophilique rare. Nous rapportons
dans ce travail le cas d'un PG après implantation d'un stimulateur cardiaque chez une femme
âgée de 67 ans présentant une maladie de l'oreillette. Les manifestations cliniques avaient d'abord
conduit au diagnostic d'infection postopératoire du site d'implantation. L'absence de genne,
l'aggravation des signes (malgré l'ablation du matériel et l'antibiothérapie), l'apparition d'une
deuxième localisation de PG à distance du site opératoire, l'étude histologique et les antécédents de
la patiente ont :finalement fait évoquer le diagnostic de PG. Il s'agissait d'une fonne ulcérative de PG
post chirurgical, sans pathologie habituellement associée au PG.
Le PG peut revêtir différents aspects cliniques. La lésion caractéristique correspond à une
ulcération purulente à base nécrotique d'évolution centrifuge rapide, limitée par un bourrelet violacé
dont la face interne est le siège de clapiers purulents. Les autres fonnes sont : Le PG malin, le PG
vésiculeux et pustuleux, le PG bulleux et le PG végétant ou granulomateux superficiel.
Dans 50 % des cas, le PG a une ou plusieurs associations morbides. Une maladie digestive
inflannnatoire est présente chez un tiers des patients atteints de PG ulcératifs, comme la maladie de
Crohn ou la rectocolite ulcéro-hémorragique. Une pathologie rhumatismale inflammatoire est
associée à 22 à 50 % des cas. Dans 7 % des cas, une pathologie maligne peut être présente
(hémopathies, tumeurs solides). Le PG est parfois associé à d'autres pathologies diverses. Les signes
cutanés peuvent précéder, succéder ou être concomitants de ces associations morbides. Un
traumatisme cutané, iatrogène ou non, peut être associé au PG dans 30 % des cas. Dans 10 à 30 %
des cas, le PG est idiopathique.
Le diagnostic du PG est essentiellement clinique. Un syndrome inflannnatoire peut être
présent. L'histologie est non spécifique, elle montre classiquement une nécrose épidermique, un
infiltrat neutrophilique pouvant atteindre l'hypoderme et parfois des signes de vascularite. Les
prélèvements infectieux sont stériles. Il existe de nombreux diagnostics différentiels.
La physiopathologie et l'étiologie du PG sont encore mal connues. La théorie infectieuse, à
l'origine de l'appellation de cette pathologie, a ensuite été démentie au profit d'une théorie
immunologique. La relation pathogénique entre les associations morbides et le PG reste mal élucidée.
Le PG pourrait correspondre à une maladie auto-immune à part entière. Les manifestations du PG
 95

seraient le reflet de perturbations générales du système immunitaire. Actuellement, aucun déficit

immunitaire ubiquitaire n'a cependant été identifié. Les recherches portent sur la cause et le
mécanisme de l'afflux des polynucléaires neutrophiles à l'origine des lésions du PG, notamment sur
une stimulation chimiotactique anormale (phénomène d' Arthus, de Schwartzmann et de pathergie) et
sur un dysfonctionnement des polynucléaires.
Il existe aussi des localisations extra cutanées du PG, essentiellement pulmonaires, comme
pour d'autres dermatoses neutrophiliques.
L'évolution du PG est variable avec des poussées et des rechutes imprévisibles. Le
pronostic du PG est parfois lié à celui d'une pathologie associée, mais aussi dépendant des
complications infectieuses. Le PG laisse toujours une cicatrice cutanée.
Les traitements du PG sont nombreux. Leur efficacité est variable selon les cas et au cours
des différentes poussées chez un même patient. JI est parfois nécessaire d'associer plusieurs
thérapeutiques. Les traitements locaux sont le plus souvent insuffisants et impliquent l'utilisation de
traitements généraux comme les corticoïdes ou les immunosuppresseurs. Le traitement d'une
pathologie associée n'aboutit pas systématiquement à la guérison du PG.
Cette observation a permis de soulever plusieurs questions concernant l'évolution du PG,
l'évolution du trouble rythmique de cette patiente, les indications de stimulateur cardiaque dans la
maladie de l'oreillette et les complications dermatologiques des stimulateurs cardiaques.
Les éléments intéressants de cette observation sont notamment l'exposition d'un cas
stéréotypé de PG post chirurgical répondant de façon spectaculaire à la corticothérapie. Les
hypothèses de prévention de PG sont également évoquées. L'intérêt de cette observation réside aussi
dans le fait que le PG est un diagnostic rare parfois piège, à ne pas manquer. Ce cas de PG après
implantation d'un stimulateur cardiaque est un nouveau cas de PG post chirurgical. Il s'agit à notre
connaissance, malgré une recherche attentive dans la littérature, du premier cas de PG observé après
implantation d"un stimulateur cardiaque.

VU ET PERMIS D'IMPRIMER
Grenoble. le: _À 6 / \ 1 / :2_ OO 0

LE DOYEN LE PRÉSIDENT DE THÈSE

J.L. DEBRU

/
VI - RÉFÉ_RENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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04:17:36

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Figure 1 : Holter de 1995

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Figure 2 : Holter de 1995

 105

Figure 3 : Lésion de Pyoderma gangrenosum au site d'implantation du stimulateur

cardiaque ( 199 5)
 106

Figure 4 Lésion de Pyoderma gangrenosum au niveau du membre inférieur (1995).

 107

Figure 5 : Lésion de Pyoderma gangrenosum en mars 2000

 108

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Figure 6 Holter de 1996

 109

Figure 7 : ECG de mai 2000

 SE.RME.NT D'HIPPOCRATE.

En cki c/ll{aîbœi tk 9aciifli, k 172Ei kn a.ond.ücéf&.i et

tkc:rant f'effi-9ΠJ'dfflq.xy{)CJ(df-CJE,
:fa p'toJnEti et je juu J'g&œ (uf.lli aux foli k f'f!wnneu't et dz. la pwbiU Jam.
f'ett'tCÎCE tk_ la
:fa donnewt JnEi wlni 9wluiU.m.E.nt à et n'exigewi ja.nzati un
au kifili dz. mon haaaJi. :fa ne pa'tticipE-wi à aucun pa"-f=a.ge
d'f!wnowlui.
d/-dmü Jam. f'inli.mili dz.i m.aiwm, l72Ei yeux n!J aenont fa.5 a 9ui iJ
ma langue taiw &.i ieemi 9ui JnE uwnt con{if.i et mon état ne U'taiw
co'twmpu &.i mœu..u, ni à (ar.:ro'tÎU't &. cû.nu.
:fa ne ju'U12E.ttwi fai 9ue ki comidf.wtwm k rœl1.Jion, k nation, ck cfe
pa'tti ou k cfm.u wcia&.. r.:ré.EnJu.nl. i lnu'tpou't enbœ mon tkc:rofr et mon
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patf.E.nt.
;fa 9a47-ai &. uq:iect abwfu cfe fa uf.E. fz.wnauu..
o11hm: iOUi fa nunae'.E, je n'adnuthai pai cfe (aiu dz. 172Ei
mt.Jica&..i conlu &.i foü k f'h.umanitt.
et
d?eijucf:uE.ux enaeu JnEi o11attui, je und'tai à 'ti en(anti
f'm!huction 9ue j'ai uçue cfe &.u'ti pl-ui.
..Q.u &.i homnu:i m'aca.o4nt &.u't e1li.nu.. il jE. iUÜ à 172Ei f't0172Eiiei .
..Q.u jt: wli coW.TE.'tt d'opp'tobu d mf.pûd cfe JnEi confd.u1 il j!J matzctue.