L’évaluation des actions de promotion de la santé :

quelle faisabilité dans le cadre associatif ?

Carla Pintado

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Carla Pintado. L’évaluation des actions de promotion de la santé : quelle faisabilité dans le cadre
associatif ?. Santé publique et épidémiologie. 2023. �dumas-04361127�

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publics ou privés.
 Master Sciences, Technologies, Santé
Mention Santé Publique - Parcours Promotion de la santé
Orientation Développement Social

Promotion 2022-2023

L’évaluation des actions de promotion de la santé :

quelle faisabilité dans le cadre associatif ?

PINTADO Carl-a
carl.a.pintado@etu.u-bordeaux.fr

Lectrice :
Dr Florence FRANCIS-OLIVIERO

Soutenu le Jeudi 21 Septembre 2023

Structure d’accueil :
Association ACCEPTESS-T
(Actions Concrètes Conciliant : Education, Prévention, Travail, Equité, Santé et Sport
pour les Transgenres)
Remerciements

Ce mémoire de fin d'études est le fruit d'un travail avec plusieurs acteurs.rices que je
souhaite remercier pour avoir permis d’arriver à ce résultat déjà bien plus abouti qu’espéré.

J'adresse en premier lieu mes remerciements à la structure de stage et aux

personnes qui y travaillent pour avoir répondu à mes interrogations. Je vous remercie pour
cette ambiance de travail bienveillante et adaptée à mes besoins tout en ayant tenu compte
de ma santé mentale et de mon fonctionnement.

Je souhaite également remercier l’ensemble de mes camarades de la promotion de

Master 2 et ma famille, qui dans un esprit de solidarité et de soutien, m'ont aidé. Je remercie
particulièrement trois camarades, Céleste, Aurore et Marianne, avec lesquelles j’ai pu
échanger sur nos mémoires, sur nos états d’âmes et avec qui j’ai pu travailler à plusieurs
moments.

De chaleureux remerciements au service des urgences psychiatrique de Paris, et

plus particulièrement le CAC duquel je dépendais pour leur accueil mais surtout pour m’avoir
permis de tenir la distance jusqu’à la fin de la deadline pour ce rendu.

Enfin, je souhaite remercier les enseignant-e-s de l'ISPED avec une attention

particulière pour Florence FRANCIS, qui a accordé un temps précieux lors des workshop et
par la suite afin de m’orienter dans mes recherches pour mon équation de recherche
documentaire.

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 Sommaire

Remerciements...................................................................................................................... 2
Sommaire................................................................................................................................3
Liste des abréviations, sigles et acronymes....................................................................... 5
Rapport de stage.................................................................................................................... 6
1. Description du stage..........................................................................................................6
1.1. Structure de stage...................................................................................................... 6
1.1.1. Origine de la structure........................................................................................ 6
1.1.2. Les actions de l’association................................................................................6
1.1.3. Le rapport de la structure à la promotion de la santé.........................................7
1.2. Missions de stage........................................................................................................7
1.3. Résultats..................................................................................................................... 8
Mémoire.................................................................................................................................. 9
2. Introduction........................................................................................................................ 9
2.1. Le milieu associatif en France.....................................................................................9
2.2. Les démarches associatives communautaires en santé...........................................10
2.3. L’évaluation des actions de promotion de la santé : un enjeu de santé publique......11
2.4. Questionnements et objectifs du mémoire................................................................ 13
2.4.1. Contexte du questionnement........................................................................... 13
2.4.2. Construction du questionnement d’étude.........................................................13
2.4.3. Objectifs du mémoire............................................................................................. 14
2.5. État de la question.....................................................................................................14
3. Méthodologie.................................................................................................................... 16
3.1. Cadre de l’enquête.................................................................................................... 16
3.2. Population de l’enquête.............................................................................................16
3.3. Recherche bibliographique........................................................................................16
3.4. Méthodes qualitatives utilisées..................................................................................17
3.4.1. Observation des pratiques............................................................................... 17
3.4.2. L’étude de documents...................................................................................... 18
3.4.3. Entretiens et échanges informels..................................................................... 19
3.5. Collecte des données................................................................................................20
3.6. Analyse des données................................................................................................ 20
3.6.1. Définition des thématiques............................................................................... 20
3.6.2. Croisement des données................................................................................. 21
4. Résultats........................................................................................................................... 22
4.1. Résultats de la méthodologie.................................................................................... 22
4.2. Comment aborder la faisabilité ?..............................................................................22
4.2.1. L'acceptabilité (acceptability) et la demande (demand)......................................... 23
4.2.1.1. Définitions des domaines de l’acceptabilité et de la demande................ 23
4.2.1.2. Une représentation positive de l’évaluation.............................................24
4.2.1.3. Mais une priorisation des actions “concrètes” face à l’évaluation
“abstraite”............................................................................................................. 25
4.2.1.4. Un questionnement éthique pour accepter la rigueur de certaines
démarches évaluatives.........................................................................................27

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 4.2.2. L’implémentation (implementation) et la praticité (practicality) de l’évaluation
sous les contraintes du cadre associatif.....................................................................28
4.2.2.1. Définitions de ces domaines....................................................................28
4.2.2.2. Le financement des actions associatives et les problématiques
engendrées...........................................................................................................28
4.2.2.3. Conjugaison d’un idéal participatif malgré des enjeux de littératies
variées chez les professionnel-le-s...................................................................... 31
4.2.3. L'adaptabilité de la démarche évaluative (adaptation) et l’intégration dans les
structures existantes (integration).............................................................................. 34
4.2.3.1. La définition de ces domaines vis-à-vis de l’évaluation et du cadre
associatif...............................................................................................................34
4.2.3.2. Une inadéquation entre la “rigueur” d’évaluation demandée et les
pratiques mises en oeuvre................................................................................... 35
4.2.3.3. Des associations communautaires impliquées dans la production de
savoirs.................................................................................................................. 36
4.2.4. La diffusion, l'expansion vers d'autres populations ou contexte (expansion)... 38
4.2.5. Les limites de l’évaluation de la faisabilité (limited-efficacy testing)................. 41
5. Discussion et préconisations......................................................................................... 42
5.1. Rappels des principaux résultats.............................................................................. 42
5.2. Discuter la méthode.................................................................................................. 43
5.2.1. Pertinence et forces de l'enquête...........................................................................43
5.2.2. Limites de l'enquête............................................................................................... 44
5.3. Propositions ou préconisations (En termes de promotion de la santé, quelle
approche du problème étudié suggérez-vous ? (connaissance à développer, actions
à mettre en place, méthodologie à privilégier …)..........................................................44
5.3.1. Une adaptation des financements....................................................................45
5.3.2. Développer une culture de l’évaluation............................................................ 46
5.3.3. Hiérarchiser l’évaluation au même niveau que la réalisation des actions........ 47
5.3.4. Les axes de plaidoyer sur des changements systémiques.............................. 48
6. Conclusion générale........................................................................................................49
6.1. Conclusion sur les résultats...................................................................................... 49
6.2. Enseignements tirés en termes de positionnement professionnel............................ 49
Références bibliographiques..............................................................................................51
Annexe................................................................................................................................... 54
Annexe 1 : Grille d’entretien............................................................................................. 54
Résumé et Mots-clés........................................................................................................... 55

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 Liste des abréviations, sigles et acronymes

ACCEPTESS-T (ou Acceptess-T) : Actions Concrètes Conciliant : Education, Prévention,

Travail, Equité, Santé et Sport pour les Transgenres

APF : Association des paralysés de France (ancien nom)

ARS : Agence Régionale de Santé

FAST : Fonds d’Action Sociale Trans

HAS : Haute Autorité de Santé

ISPED : Institut de Santé Publique, d’Épidémiologie et de Développement

PrEP : Pre-Exposure Prophylaxie - Prophylaxie pré-exposition, traitement préventif pour le

VIH

TasP : Treatment as Prevention - Traitement comme prévention

TROD : Test Rapide d’Orientation Diagnostique, disponibles pour le VIH, les virus des
hépatites B et C, la syphilis

VIH / Sida : Virus de l'immunodéficience Humaine / Syndrome de l'immunodéficience

acquise

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 Rapport de stage

1. Description du stage

1.1. Structure de stage

1.1.1. Origine de la structure

La structure où j’ai effectué mon stage est l’association ACCEPTESS-T, acronyme

signifiant “Actions Concrètes Conciliant : Education, Prévention, Travail, Equité, Santé et
Sport pour les Transgenres”. Il s’agit d’une association communautaire créée le 9 juillet 2010
visant à favoriser l'autonomie des personnes trans et lutter contre les discriminations,
notamment celles vécues par les personnes trans vivant une intersectionnalité de
discriminations. Le public majoritairement ciblé par les accompagnements proposés par
l’association sont ainsi les femmes trans, migrantes et/ou travailleuses du sexe bien que de
nombreux profils de personnes trans sont accueillis par l’association. Pour répondre à cet
objectif, un accompagnement global est proposé à travers un ensemble de pôles d’actions
qui prennent en compte la santé et le bien-être d’une manière globale, à la fois physique,
mentale et sociale.

1.1.2. Les actions de l’association

Le pôle Santé est le pôle qui mobilise le plus de ressources dans l’association. Sont
incluses dans ce pôle des actions de dépistages par TROD (Tests Rapides d’Orientation
Diagnostique), d’information et de sensibilisation sur la santé sexuelle et l’accès au droit,
d’orientation vers les structures et professionnel·le·s adapté·e·s aux problématiques de
santé vécues (santé sexuelle, parcours d’affirmation de genre, santé mentale, etc) et des
actions d’accompagnement, de médiation et d'interprétariat sur les lieux de soins des
personnes dans des lieux de soins notamment liés aux suivis TasP (Treatment as
Prevention) et PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition). Ces activités sont majoritairement faites
dans une approche de pair-à-pair, que ce soient par les médiatrices en santé
professionnelles de l’association ou par des bénévoles, et sont réalisées en partie au local
de l’association mais également lors d’actions “hors les murs” dans des lieux
communautaires et en ligne. De plus, une permanence psychologique se tenant tous les
lundis permet aux personnes en détresse psychologique de pouvoir accéder à un espace de
parole et d’orientation vers d’autres structures lorsque cela est possible.

L’ensemble des pôles participent à l’accompagnement des personnes dans toutes

les démarches d’accès aux droits fondamentaux dont les domaines sont définis par l’Article
L115-1 du Code de l’action social et des familles : « les domaines de l'emploi, du logement,
de la protection de la santé, de la justice, de l'éducation, de la formation et de la culture, de
la protection de la famille et de l'enfance » (1). En effet, le pôle santé par ses médiatrices
s’occupe également de démarches d’accès aux droits en termes de santé (demande d’aide
médicale d’État, prise de premiers rendez-vous pour les demandes d’asile, orientation vers
les permanences d’accès aux soins de santé, etc). Le pôle social s’occupe des démarches
d’accès au logement, à l’emploi/ à la formation, aux minima sociaux, au droit de séjour entre
autres démarches administratives. Le FAST a quant à lui vocation à répondre rapidement
aux situations d’urgence pour les personnes trans vivant des situations de fortes précarités

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(mises à l'abri, aides alimentaires, pour les transports en commun, etc). Le pôle juridique
permet d’une part un accès au Droit et à la justice avec une médiation et un
accompagnement sur diverses démarches juridiques visant une autonomisation des
personnes et d’autre part de lutter contre l’intériorisation des violences subies par le public
de l’association. De plus, des activités conviviales et culturelles sont organisées
régulièrement afin de favoriser le bien-être social des personnes en lien avec l’association.

Enfin, une partie des actions s’oriente plutôt vers des changements plus systémiques
ou à l’échelle des milieux de vie. Des personnes de plusieurs pôles participent ainsi à former
des partenaires (institutionnels, privés ou autre) selon ceux avec qui leur pôle a des
contacts. De plus, l’association participe à plusieurs études et recherches en tant que terrain
de recherche de part les particularités de sa file active (essentiellement des personnes
trans, dont une partie non-négligeable est suivie dans des accompagnements vers la PrEP
ou le TasP) mais également via les actions du pôle recherche, évaluation et plaidoyer qui
répond et participe à diverses sollicitations sur ces sujets afin de permettre à ces recherches
et études d’avoir un cadre éthique et prenant en considération les enjeux spécifiques des
populations trans interrogées. Ce pôle participe également à des actions de plaidoyer sur la
santé trans et vise également à l’évaluation des actions de l’association.

1.1.3. Le rapport de la structure à la promotion de la santé

Ainsi, l’ensemble des actions de l’association s’inscrivent dans une démarche de

promotion de la santé. Cette approche a été présente dès la genèse de l’association, de
manière explicite sur l’espace de présentation de son site internet mais également par la
mention des axes de la charte d’Ottawa dans les premiers documents officiels (notamment
les rapports d’activités) de l’association. Cela se traduit dans les actions des différents pôles
qui agissent sur divers déterminants de la santé des populations présents à plusieurs
échelles comme définis par le Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec
(individuelle, sur les milieux de vie, sur les systèmes et le contexte global) (2). Lorsqu'iels
présentent leur travail, les salarié·e·s de l’association mobilisent des notions qui sont chères
à la promotion de la santé comme celle de la santé globale et du respect de l’autonomie des
personnes, l’importance des actions communautaires permettant d’avoir un lien de proximité
avec les personnes et de lutte contre les discriminations. La plupart des accompagnements
mobilisent l’approche de pair-aidance et de médiation de pair-à-pair, notamment dans le
pôle santé qui prône également la réduction de risques, que ce soit pour les thématiques du
travail du sexe ou de l’accès à des pratiques et/ou soins d’affirmation de genre. Enfin,
l’association est active dans des démarches de plaidoyer mettant en avant l’importance des
politiques publiques sur la santé des personnes trans et discriminées y compris lorsque ces
politiques ne sont pas en lien direct et explicite avec la santé ou les personnes trans. Une
partie des activités effectuées permettent ainsi de produire des données sur les conditions
de vie, les discriminations ou la santé des personnes trans accompagnées, qui peuvent par
la suite être mobilisées dans ces actions.

1.2. Missions de stage

Mes missions initiales de stage étaient rattachées à l’activité du pôle d’évaluation de

l’association. La première était de réaliser le rapport d’activité de l’année 2022, en prenant

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appui à la fois sur les documents écrits et les bases de données de suivi utilisé·e·s par
l’association, mais également en s’entretenant avec l’ensemble des salarié·e·s afin d’avoir
accès à l’ensemble de leurs activités qui ne sont pas forcément mesurées ainsi qu’aux
éléments de contexte qui ont pu se modifier durant l’année écoulée. Ensuite, la seconde
mission initialement prévue était la conception du cadre évaluatif de l’étude d’impact du
FAST qui n’a pas encore pu se mettre en place depuis la création de cette action début 2020
(pré-confinement).

En complément de ces missions initiales, plusieurs missions annexes se sont mises

en place que ce soit face aux problématiques mises en lumière lors de mes missions
principales ou à travers la participation à la vie collective dans l’association. Ainsi, la
restructuration de l’outil de suivi et de coordination qui avait commencé à être utilisé lors de
l’année 2022 a rapidement émergée lors des entretiens liés au rapport d’activité. Cette
restructuration a donc été l’occasion de recueillir des avis plus spécifiques aux outils utilisés
pour la collecte de données et réfléchir à comment combiner à la fois les demandes d’avoir
un outil de coordination des suivis et de transmission des informations nécessaires à
ceux-ci, les besoins pour l’évaluation des actions (annuelle ou ponctuelle) mais également
les recommandations de la réglementation sur la protection des données personnelles. Les
entretiens sur les actions réalisées en 2022 et les outils utilisés ont également mis en avant
une demande de formation sur les logiciels utilisés, notamment Word et Excel. Ainsi, j’ai
préparé et réalisé une formation sur les tableurs comme Excel en deux niveaux avec un
document récapitulatif de la seconde session. Enfin, ce stage m’a permis de suivre les
actions mises en place et notamment les Journées d’Échanges sur la Santé Trans (JEST)
qui m’intéressaient particulièrement étant donné que j’avais manqué l’édition précédente.

1.3. Résultats

Le rapport d’activité a été fait sur Canva Pro et compte 36 pages. J’ai pu en
présenter les résultats lors de l’assemblée générale de l’association le 6 juin 2023. Le
document sur le cadre d’évaluation du FAST fait également 36 pages et a permis de poser à
l’écrit d’une part le cadre théorique de l’action (les théories sur lesquelles elle s’appuie, les
objectifs de l’action et leurs déclinaisons dans un cadre logique présentant les actions mises
en oeuvres et les effets escomptés) tels qu’il ressort des présentations de l’action par les
personnes y prenant part. D’autre part, il présente des indicateurs à prendre en compte, des
outils et scénarios d’évaluation possibles selon les moyens qui seront dédiés à cette
évaluation et selon les choix qui ressortiront des discussions au sein de l’équipe sur ce sujet.

Concernant les missions secondaires, la restructuration de l’outil de collecte de

données et de coordination a permis des discussions sur les données essentielles à garder
pour les suivis, leur visibilité selon les postes et sur une harmonisation globale de son
usage, ainsi que des temps de (re)découverte de l’outil et de ses fonctionnalités. Cela s’est
conclu sur la conception d’une notice d’utilisation pour les personnes les plus en difficulté.
Concernant les formations Excel, le premier niveau visait la prise en main de Google
Sheets, le second la description de données (statistiques et représentations graphiques)
avec des précisions d’utilisations sur les trois tableurs utilisés dans l’association (Google
Sheets, Excel et Calc). Un document ressources permettant de revenir sur ce qui a été vu

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(et ce qui n’a pas pu être vu) durant la session du niveau 2 a été transmis à la suite de
celle-ci.

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 Mémoire

2. Introduction

2.1. Le milieu associatif en France

Le milieu associatif français est issu d’une longue tradition de réunion de différents
acteurs de la société dans une organisation spécifique différentes des entreprises
marchandes, qu’il s’agisse de groupements professionnels, de confréries religieuses ou
d’associations de secours mutuel (3). En 1791, après la Révolution Française et la
propagation de son principe d’indivisibilité de la République, la Loi Le Chapelier interdit tout
rassemblement, corporation ou association d’ouvriers et d’artisans, ce qui entrera dans le
Code Pénal en 1810 sous l’article 291 prohibant toute «association de plus de vingt
personnes» n’ayant pas l’agrément du Gouvernement (4,5). Ces lois ont été votées sous le
motif de ne pas séparer les citoyens de la Nation par des corps intermédiaires, ainsi que
sous le motif plus politique d’éviter les révoltes et les grèves du mouvement ouvrier (3).
Cependant, malgré cette interdiction législative, des “associations ouvrières” vont se mettre
en place et se maintenir face au développement du capitalisme industriel. Celles-ci fondent
les bases de l’économie dite sociale et de ses composantes futures (mutuelles, coopératives
et associations).

Après un XIXème siècle où ces associations seront successivement autorisées,

interdites, tolérées, la loi relative au contrat d’association est votée le 1er juillet 1901 (3).
Cette loi définit une association comme « La convention par laquelle deux ou plusieurs
personnes mettent en commun d’une façon permanente leurs connaissances ou leurs
activités dans un but autre que de partager les bénéfices. Elle est régie, quant à sa validité,
par les principes généraux du droit applicables aux contrats et obligations.(6) » Il s’agit ainsi
d’un contrat de droit privé à but non-lucratif fondant la liberté de réunion/d’association et
répond donc à une idéologie libérale où la liberté des individus prévaut : la seule contrainte
étant de ne pas être fondé « sur une cause ou en vue d'un objet illicite, contraire aux lois,
aux bonnes moeurs, ou qui aurait pour but de porter atteinte à l'intégrité du territoire national
et à la forme républicaine du gouvernement.(6) »

Ainsi, à l’heure actuelle, plus de 1,5 million d’associations de loi 1901 sont en activité
selon les déclarations en préfecture (7). Cela ne concerne donc pas toutes les associations
existantes, la déclaration autour des représentants de l’État n’étant pas obligatoire mais
permet d’ouvrir les droits aux subventions, à un compte bancaire, à être employeur et à
ester en justice par l’acquisition d’une personnalité juridique. Parmi ces associations
déclarées, la reconnaissance d’utilité publique permet d’obtenir la pleine capacité juridique
et ainsi avoir des avantages sur les dons et les legs reçus mais également faire tout acte de
la vie civile qui ne soit pas exclue par ses statuts (6). Une autre manière de catégoriser les
associations est entre celles entièrement constituées de bénévoles et les associations
employeuses : en 2017, 10,6% des associations ont eu recours à l’emploi salarié. Ces
associations employeuses représentaient 15% du nombre de participations bénévoles du
secteur associatif et 88% des ressources monétaires des associations en 2017. De manière

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générale, ce sont les associations des secteurs de l’humanitaire, du social et de la santé qui
regroupent le plus de ressources (humaines ou financières) et sont ainsi les plus souvent
employeuses (7). La question du financement des actions des associations sera développée
dans les résultats de ce mémoire, cependant il est à noter que ce sont des structures de
l’économie sociale et solidaire. Ainsi, elles se positionnent théoriquement en dehors de la
binarité entre les acteurs de l’économie privée et lucrative et les acteurs du service public,
financés et gérés par l’État pour gérer les biens dits “communs” (la santé, l’éducation,
l’énergie, l’eau, etc). Ce sont des structures qui visent à satisfaire des besoins non satisfaits
par les services publics ou les entreprises privées, le format associatif ajoutant une valeur
de non-lucrativité aux actions mises en œuvre en gardant une indépendance vis-à-vis de
l’État (8,9).

2.2. Les démarches associatives communautaires en santé

Avant de décrire les actions des associations dans le domaine de la santé

communautaire, il semble important de définir les différents concepts associés à celles-ci. La
santé a de nombreuses définitions qui se complètent dans un modèle dynamique prenant en
compte plusieurs dimensions. La définition de la santé par l’Organisation Mondiale de la
Santé est un état complet de bien-être physique, mental et social ne consistant pas
uniquement en une absence de maladie ou d’infirmité. Dans le cadre de la promotion de la
santé, les notions de capacités des personnes, d’adaptation aux aléas de sa vie et de son
environnement et d’un continuum de bien-être dans les aspects physique, émotionnel,
social, spirituel et culturel tendent à émerger pour définir la santé (10,11). La promotion de la
santé est ainsi une démarche, un processus visant à proposer aux populations les moyens
de se saisir de leur santé afin de l’améliorer selon leurs critères subjectifs en travaillant sur
l’ensemble des déterminants de la santé. Elle encourage une participation communautaire
dans ses actions, de l’expression des besoins des communautés à l’adoption de modes de
vie en adéquation avec les objectifs définis en commun (11).

Il semble désormais intéressant d’aborder la définition de “communautaire” ici

employée. Dans le cadre français, le terme communautaire fait usuellement référence aux
communautés discriminées et/ou minorisées qui se regroupent suite à ces exclusions, aux
appartenances communautaires des individus (locales, familiales, religieuses,
professionnelles, identitaires ou politiques) (9,12). On parle de mouvements ou
d'organisations communautaires quand ceux-ci sont fait par une communauté, généralement
pour celle-ci (12,13). Outre-atlantique, notamment au Québec, le terme communautaire fait
plutôt référence à sa définition synonyme de collectif, notamment territorialement même si
les personnes composant ce collectif ont des vécus qui diffèrent fortement. Ainsi, lorsque la
charte d'Ottawa aborde le sujet de la santé communautaire, des interprétations différentes
peuvent émerger face à cet axe de développement pour la promotion de la santé. Durozoi et
Roussel définissent la santé communautaire comme la "discipline fondée sur la participation
et l’engagement de chaque membre de la communauté géographique et sociale qui a pour
objet l’amélioration de l’état de santé de la communauté et la recherche d’une utilisation
optimale des services sanitaires et sociaux."(10) La communauté désignant ici : "un groupe
de personnes qui, non seulement vivent en commun grâce à des ressources communes,
mais encore se sentent solidaires les unes des autres et ont conscience de former une unité
sociale organique soudée par le même idéal." Ainsi, pour ce travail, nous sommes situés

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dans le cadre communautaire associatif français, et donc avec les spécificités de cette
définition d'action par et pour un groupe de pairs regroupé par une solidarité basée sur des
vécus communs et des besoins considérés comme des urgences par les retours directs
issus des ces vécus (9,12).

Comme l'indiquent les chiffres sur le nombre d'associations, les associations liées au
secteur de l'humanitaire, du social et de la santé regroupent désormais le plus de
ressources. Cela fait suite à divers mouvements sociaux communautaires, notamment en
santé, qui eux-aussi ont visé à combler des besoins non-satisfaits en santé. Deux
mouvements ont probablement eu le plus d'impact sur la réorganisation du système de soins
et la place des patients dans celui-ci : celui des associations des personnes handicapées
pour leurs droits dont celui à la non-discrimination dès 1933 (création de l’AFP, association
des paralysés de France) ainsi que celui de la lutte contre le VIH, porté par des personnes
séropositives, ayant débuté à partir des années 80. Les associations communautaires,
qu'elles aient été des associations de fait ou déclarées en préfecture, ont lutté pour leurs
droits : que ce soit pour une prise en charge correcte de leur santé et pour leurs droits à
exister dans l’espace public et privé sans discriminations. Elles ont ainsi eu un rôle de
médiation des travaux universitaires qui se mettaient en place dans d'autres pays vers le
système français et ont également fait un énorme travail sur la prévention et l'information du
public sur leurs affections, les discriminations vécues et leurs besoins (9,12,13).

Suite à ce mouvement et d'autres venus par la suite, le système de santé français a

pris en compte différents concepts issus de la santé communautaire et à tenter de leur
donner une légitimité au sein de ce système. On a ainsi vu en 2002 les lois sur la
démocratie sanitaire et la participation du patient au sein du système de soins puis celle du
11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances. Ensuite, la prise en compte et de
l'importance de la prévention à tout âge sur les sujets de santé, dont la santé sexuelle grâce
aux associations de lutte contre le VIH/SIDA, et notamment l'importance du milieu scolaire
pour diffuser ces informations de sensibilisation. Les approches pair-à-pair ont également
été mises sur le devant de la scène avec une légitimation par des diplômes universitaires de
ces approches (9). Pourtant, malgré ces différents avancements, ce sont toujours des
associations, qu’elles soient communautaires ou non, qui vont majoritairement porter ce type
d’actions de prévention auprès des différents publics (13).

2.3. L’évaluation des actions de promotion de la santé : un enjeu de santé

publique

Ainsi, l’objectif de la promotion de la santé est idéalement l’amélioration de la santé

et surtout du bien-être des populations, en leur donnant les moyens et les ressources d’avoir
du pouvoir sur leur santé. La santé étant perçue comme une ressource et non comme un
état idéal à atteindre et ce dès la Charte d’Ottawa adoptée en 1986 (14). Cette amélioration
de la santé et des ressources des personnes sont ainsi influencées par des déterminants de
santé, définis comme des « facteurs individuels, sociaux, économiques et environnementaux
» sur lesquels les actions de promotion de la santé peuvent avoir un rôle plus ou moins
développé (2).

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 Pour cela, les recommandations actuelles, même depuis les années 1990,
recommandent de baser les actions de prévention (et de promotion de la santé) sur des
données probantes, dans le modèle de la médecine par les preuves (Evidence-based
Medecine) (15,16). Cela mène au courant de la santé publique actuel basée sur les preuves
et/ou de la prévention basée sur des preuves qui souhaitent mettre en avant les actions dont
l’efficacité, qu’elle soit théorique (efficacy) ou réelle (effectiveness), a été prouvée avant de
les mettre en application (16,17). Cependant, cette démarche se positionne toujours dans le
modèle bio-médical de l’évaluation, celle des médicaments et autres produits pour la santé
qui ont pour particularité de s’inscrire usuellement dans le temps de la recherche, face aux
actions prises dans l’urgence ou face à une urgence sanitaire perçue par les associations et
collectifs communautaires, mais aussi qui posent des questions éthiques de par des
méthodes expérimentales longues, mettant en avant des contradictions entre la volonté
d’aider les membres d’une communauté et des méthodes expérimentales “de laboratoire” ne
prenant pas en compte les contextes dans lesquels vivent les personnes, en plus de la
problématique souvent relevées de la création de groupes témoins d’actions qui peuvent
sembler toucher “peu” de la population cible de ces actions de prévention (18). De plus, de
nombreuses actions sont mises en œuvre avant toute évaluation de leur efficacité par des
suppositions de la validité de ces interventions a priori selon les retours du terrain, et
répondent aux demandes d’évaluation des financeurs par des évaluations portant sur les
moyens de leur mise en oeuvre, sur leur implémentation plutôt que sur leur efficacité (19).

C’est ainsi que l’évaluation de l’efficacité des actions de prévention est devenu un
enjeu de santé publique, avec des actions qui sont peu évaluées, et certaines pouvant avoir
des effets néfastes ou contre productifs (20). Selon Faggiano, parmi les interventions de
prévention sur les comportements à risque, parmi la minorité à avoir été évaluées, encore
une minorité de celles-ci sont efficaces, sans qu’il n’y ait de raisons à ce que les
interventions non-évaluées aient de meilleurs résultats. Moins de 30% des rapports sur les
interventions détaillent les éléments et mécanismes de ces actions et encore moins
prennent en considération les effets contextuels (20). De plus, Arwidson met en avant des
chiffres assez évocateurs sur les interventions préventives des consommations de
substances psychoactives chez les jeunes : dans 35% des cas, les résultats ont été
significativement meilleurs (intervention jugée favorable à la santé) ; dans 60% des cas,
l’intervention n’a pas eu d’effet, sans différence significative entre les groupes témoins et
d’intervention ; enfin, 5% des interventions ont eu l’effet inverse escompté et ont donc été
jugées comme ayant un effet nocif pour la santé des jeunes ayant reçu l’intervention. Ainsi,
comme le dit le nom de son article : «En prévention, les bonnes intentions ne suffisent pas»
(21). De plus, dans le champ des addictions, Amato montrait une efficacité de 30% des
programmes de prévention réalisés (22). L’évaluation de l’efficacité des actions et par
conséquence de leur “non-nuisance” ou inefficacité est donc essentielle afin de respecter les
objectifs de la promotion de la santé et de ne pas nuire aux populations ciblées par les
différentes interventions mises en œuvre.

13 / 57
 2.4. Questionnements et objectifs du mémoire

2.4.1. Contexte du questionnement

Ainsi, l’importance de la mise en œuvre d’évaluation sur l’efficacité des actions de

promotion de la santé, de prévention, a été mise en évidence en parallèle de
recommandations qui semblent garder un point de vue biomédical, à destination des
soignant-e-s majoritairement. Pourtant, comme le montre les chiffres sur le secteur
associatif, celui-ci est particulièrement actif et financé pour des interventions relatives au
secteur humanitaire, sanitaire et social. Ces associations présentent des particularités face
au public vers lesquels les recommandations que l’on pourrait appeler “de bonnes pratiques
évaluatives” sont émises et sur lesquelles certains financeurs se basent pour leur
financement.

Les associations regroupent des ensembles de bénévoles d’horizons et de parcours

différents. Certaines, les plus financées, sont également employeuses et doivent ainsi gérer
ces deux types de ressources humaines. Les associations du secteur sanitaire peuvent
avoir des définitions différentes de cette notion d’action communautaire, en s’en
revendiquant ou non. Certaines associations qui disent être communautaires dans le champ
du handicap auront une définition plutôt de collectif anglo-saxonne avec peu ou pas de
personnes “concernées” dans leurs membres ou leur direction (salarié-e-s ou bénévoles)
(12). D’autres seront communautaires au sens de “par et pour les personnes concernées”,
qu’elles le revendiquent ou non pour diverses raisons (image politique, reconnaissance
institutionnelle dans un contexte donné où certains termes étaient excluant et discriminant)
(9,13,23). Ces dernières pourront ainsi voir des fractures culturelles, de littératie ou même
de langue entre les personnes selon leurs origines, leurs parcours universitaire et/ou
professionnel ou la diversité des compétences acquises ou transmises par les différent-e-s
membres regroupé-e-s sous la bannière d’une (ou plusieurs) de leur-s appartenance-s
communautaires. Cela peut ainsi poser un problème pour la faisabilité de la mise en
pratique d’une démarche d’évaluation participative de qualité (en termes universitaires), la
participation communautaire étant souvent prônée dans les actions et leurs évaluations.

2.4.2. Construction du questionnement d’étude

Ainsi, suite aux premières recherches documentaires, aux interrogations de

l’implémentation de l’évaluation en milieu réel durant les cours sur ce sujet, aux observations
sur le terrain et au premier workshop organisé par l’ISPED (Institut de Santé Publique,
d’Épidémiologie et de Développement), la question de la faisabilité des évaluations en milieu
de travail “hors de la recherche universitaire” a émergée. Sur mon terrain de stage, la
mesure des pratiques et la question de l’efficacité, de l’impact des actions menées se posait
à la fois pour faire le bilan des actions menées, autant d’un point de vue pratique d’année en
année mais aussi sur le long terme et l’évolution que ces actions peuvent prendre. D’un
point de vue théorique, les cours et la documentation semblaient montrer le besoin d’évaluer
l’efficacité et les effets réels des actions et des recommandations issues de la recherche
pour ces évaluations en ressortaient (15,16,20). Cependant, celles-ci restaient attachées
aux modèles expérimentaux de la recherche ou s’inscrivaient dans des temps de recherche

14 / 57
interventionnelle ne pouvant s’appliquer à toutes les actions de toutes les structures n’ayant
pas accès à des équipes de recherche pour cela.

Afin de répondre à ces interrogations touchant au sujet de la transférabilité et de la

faisabilité des méthodes d’évaluation issues de la recherche vers des structures
professionnelles hors du domaine de la recherche universitaire, il m’a semblé pertinent
d’orienter mon travail vers la faisabilité “en conditions réelles” de ces évaluations d’efficacité,
en prenant appui sur les observations faites sur mon terrain de stage, une association
communautaire. Ainsi, il semblait cohérent de se demander comment une structure peut
produire des évaluations rigoureuses et de qualité avec les contraintes du cadre associatif.
C’est ce questionnement qui orientera la construction de ce travail.

2.4.3. Objectifs du mémoire

L’objectif général de ce mémoire est d’identifier les éléments-clés permettant aux

professionnel-le-s d'association communautaire de réussir à développer une démarche
d’évaluation de ses actions de promotion de la santé.

Cet objectif général se décline en 3 objectifs spécifiques :

- Décrire les pratiques et représentations de l’évaluation des professionnel-le-s dans

ce cadre associatif ;

- Identifier les freins et les leviers à la mise en place d’une pratique évaluative dans le
cadre des associations et des actions courantes de leurs professionnel-le-s ;

- Comprendre les mécanismes de l’appropriation des méthodes et outils d’évaluation

par les associations.

L’ensemble de ces objectifs spécifiques visent à identifier les éléments-clés de la

faisabilité d’une démarche évaluative de qualité (au sens méthodologique du terme) des
actions de promotion de la santé au sens d’un cadre associatif. L’idée est d’explorer les
représentations existantes sur l’évaluation, les notions mises derrière ce terme et si les
pratiques sont cohérentes avec ces représentations, l’utilité perçue de cette démarche, les
contraintes et les leviers de ce cadre associatif particulier pour la mise en place
d’évaluations des actions.

2.5. État de la question

Après de premières recherches bibliographiques, des recommandations concernant

les évaluations des actions de santé publique (notamment associatives) existent depuis les
années 1990 (15,24). Depuis des guides d’évaluation et des recommandations ont été mis
en place par différents acteurs, notamment le guide de l'évaluation dans le cadre des
conventions pluriannuelles d'objectifs entre l'État et les associations, publié par le
Secrétariat d'État chargé de l'économie sociale et solidaire et de la vie associative en 2012
(25,26). Cependant il a fallu attendre dix ans supplémentaires pour avoir un rapport
ministériel français dédié à l’évaluation des actions associatives et un rapport de recherche
québécois sur les pratiques d’évaluation dans les “organismes communautaires” (pouvant
être des associations) (27,28).

15 / 57
 De plus, on peut mettre le manque de données existantes sur le sujet du milieu
associatif et notamment des états des lieux. Viviane Tchernonog semble être une des rares
chercheuses françaises à étudier le monde associatif français en publiant depuis 2007, des
études régulières sur le “paysage associatif français” et permet ainsi d'avoir des données
chiffrées sur les associations, l’implication de leurs bénévoles, les emplois salariés des
associations employeuses, leurs relations avec les pouvoirs publics, leur management mais
également les ressources dont elles disposent (7,29).

Ainsi, s'il existe des recommandations pour les évaluations que ce soit au milieu
associatif ou professionnel, seuls deux rapports de 2022, l’un en France et l’autre au
Québec, abordent la faisabilité de ses évaluations (27,28). Ces rapports permettront ainsi
d’illustrer ce mémoire avec la mise en parallèle d'exemples issus de la structure de stage où
j'ai pu travailler, une association communautaire ayant des actions de santé et de promotion
de la santé globale. Le tout sera présenté en fonction de différents critères de faisabilité.

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 3. Méthodologie

3.1. Cadre de l’enquête

Afin de cadrer l’enquête de terrain, une recherche bibliographie dans la littérature sur
les sujets de la santé communautaire, de l’évaluation des actions de promotion de la santé,
notamment dans le cadre associatif et les notions de transférabilité, de faisabilité a été
réalisée afin d’estimer les notions importantes liées d’une part au contexte associatif
(communautaire ou non) et d’autre part aux recommandations et autres bases théoriques
sur lesquels il était possible de s’appuyer en tant que références, standards d’application
théoriques pour comparer les pratiques observées et/ou exprimées.

3.2. Population de l’enquête

Pour ce travail, la population cible représente les associations françaises dans le

domaine de la santé. De par mon lieu de stage et ses particularités, la population source de
l’enquête menée a été déterminée comme les salarié-e-s travaillant au sein d’une
association communautaire francilienne agissant dans le domaine de la santé (et de la
promotion de la santé globale) de taille moyenne. Il est à noter que celle-ci a été reconnue
comme “association représentante des usagers du système de santé” au niveau régional.
Parmi celleux-ci, il m’a semblé pertinent de traiter les résultats en fonction du “statut
hiérarchique” qui mettaient en avant des distinctions intéressantes : il sera ainsi mis en
comparaison deux échantillons de cette population, celleux participant à la co-direction de
l’association et les personnes n’y participant pas dans leurs missions quotidiennes.
L’ensemble de cette population d’étude était ainsi de 16 personnes.

3.3. Recherche bibliographique

Concernant la recherche bibliographique, la majorité de celles-ci ont été réalisées sur

deux moteurs de recherche : Google, afin de toucher la littérature grise notamment les
recommandations gouvernementales, associatives, collectives ainsi que certains documents
comme des mémoires ou thèses internationales sur le sujet, et Cairn, afin d'obtenir des
résultats francophones sur le sujet. Ce choix d’exclure de la majorité des recherches les
moteurs de recherche usuels en santé publique comme PubMed vient de la diversité des
organisations “associatives” dans le monde et aux distinctions déjà importantes dans le
paysage francophone. Ainsi, les organisations qui seront nommées associatives dans le
monde anglosaxon et particulièrement aux États-Unis se rapprochent d’autres structures et
entreprises de ce que les francophones (voire les français) positionneraient dans l’économie
sociale et solidaire sans pour autant se rapprocher du modèle associatif français et certaines
dans l’économie privée. Ce sont des différences de contexte, particulièrement financières,
qui me semblaient trop importantes pour être prises en compte, même en ciblant les
organisations à but non-lucratif, qui n’ont pas un modèle de fonctionnement forcément
proches de celui des associations de loi 1901. Rien que dans le domaine francophone, les
organismes communautaires et les associations ne sont pas synonymes en termes de
contexte, mon intérêt portant spécifiquement sur le cadre associatif.

17 / 57
Afin de mener ces recherches, les mots-clés utilisés pour les équations de recherche sont :

- Pour cibler l’évaluation des actions, des interventions ou les pratiques d’évaluation
“évaluation” ;
- Pour cibler la faisabilité de celles-ci : “faisabilité” et/ou “recommandations” dans
lesquelles certains éléments de faisabilité peuvent être suggérés ;
- Enfin, pour cibler le cadre des associations, ce furent les termes “cadre associatif”,
“milieu associatif” et “structure associative” qui ont été utilisés.

L’aspect communautaire a été retiré relativement tôt par manque de résultats

pertinents, celui-ci pouvant être analysé à l’aube des autres méthodes utilisées, de même
pour l’aspect promotion de la santé dans les recherches. Les différents termes ont été
choisis progressivement au fil des équations de recherche en enregistrant tout résultat
potentiellement pertinent au fur et à mesure de celles-ci afin de ne pas perdre dans le bruit
des résultats des documents pouvant m’être utiles. De plus, les bibliographies des
documents trouvés ont été explorées afin d’élargir le champ des lectures possibles. Les
critères d’inclusion des documents étaient qu’ils abordaient l’évaluation des actions de
prévention et/ou de promotion de la santé dans un milieu hors universitaire, et/ou qu’ils
abordaient la faisabilité de telles évaluations, les éléments-clés à leurs mises en place et/ou
les contraintes rencontrées par les acteurs professionnels ou bénévoles mettant en place
des actions de promotion de la santé.

Enfin, lorsque l’organisation du mémoire s’est mise en place, des recherches

bibliographiques sur des points plus spécifiques, notamment sur des critères de la faisabilité
dans le cadre associatif français spécifiquement, ont été réalisées pour compléter le
document. Ces différents temps de recherche et les résultats variables de chaque étape n’a
pas permis de mettre en place un diagramme de flux des résultats de ces recherches
documentaires.

3.4. Méthodes qualitatives utilisées

Pour la majorité des méthodes employées pour ce travail, les temps de collecte de
données se sont intégrés dans la pratique quotidienne et informelle de mon stage. Si des
éléments méthodologiques ont été réfléchi, ce cadre a été l’occasion d’observer, d’écouter,
de discuter de manière informelle ou sur des sujets adjacents avec les personnes et de
mettre par écrit sur mon journal de terrain de stage les éléments qui étaient en lien avec ce
mémoire dès que je le pouvais. Cela me semblait permettre des interactions plus naturelles
et explicites de la part de mon entourage depuis ce rôle de stagiaire, en gardant la position
d’écoute et d’apprentissage qui étaient relatives à mes missions auprès de chaque
personne.

3.4.1. Observation des pratiques

Ainsi, depuis ce rôle de stagiaire, j’ai eu plusieurs temps d’observations des

pratiques formels et informels. La première semaine de stage a été formalisée comme un
temps d’observation des pratiques de chaque personne, afin de comprendre le
fonctionnement et les pratiques actuelles dans l’association, en posant des questions si
nécessaire pour comprendre pourquoi et/ou comment chaque personne travaillait, en

18 / 57
questionnant leurs besoins (au sens de demandes) ou les besoins estimés dans cette
première approche. Il n’y a pas eu de guide d’observation de prévu pour cette semaine
d’observation, ni par la suite, de part cette posture de stagiaire au sein de l’association dont
les missions s’accordaient avec la nécessité de la compréhension des pratiques de
chacun-e pour mes missions de stage. Néanmoins, chaque donnée récoltée qui permettait
de comprendre les pratiques des professionnel-le-s via les sujets suivants était consignée
dans un cahier :

- Les habitudes de travail et de temps d’échanges (formels ou informels) au sein de

l’équipe,
- Les missions de chacun-e selon leur poste et les actions réalisées, avec les
différences/ressemblances avec la manière de chacun-e de présenter leur travail,
- Les outils utilisés (matériel, logiciels, entretien) dans leur pratique et par rapport aux
demandes de la direction et la manière dont ceux-ci étaient utilisés,
- Les facilités et difficultés qui semblaient émerger dans ces pratiques.

Lors du reste de mon stage et des missions réalisées, les observations ont continué
sur ces sujets hors de cette première observation “formelle”, avec un accent mis sur l’usage
du logiciel de coordination des suivis utilisé par l’équipe et mis en place durant l’année
courante, qui avait un objectif initial d’évaluation des actions réalisées.

3.4.2. L’étude de documents

Concernant l’étude des documents internes de l’association, celle-ci a été effectuée

lors de ma première mission de stage afin de comprendre le fonctionnement formalisée
officiellement de l’association, notamment vis-à-vis des partenaires financeurs ou dans la
méthode d’organisation de l’archivage des actions et des comptes-rendus d’activités, de
fonctionnement. Je me suis intéressé-e aux documents mis en ligne sur le site internet de
l’association, afin d’avoir la version officielle et publique des missions, des activités, des
bilans réalisées par l’association. En parallèle, les documents internes de fonctionnement
auxquels j’ai eu accès dans le Drive partagé permettaient de comprendre les impératifs
auxquels l’association devait répondre dans ses missions et ses bilans, ainsi que les
différentes tentatives d’archivage des données, de réorganisation pour que ce Drive
corresponde aux usages administratifs de l’organisation.

De plus, plusieurs documents de prévention, d’information ou de recherche produits

par l’association notamment sur l’année courante étaient également disponibles (en version
papier ou informatique) et ont permis de mettre en avant des actions mises en place par
l’association qui ne soient pas liés à l’accompagnement “direct”, par les pairs, du public cible
de l’association. Ces documents permettaient également d’estimer le rapport de
l’association aux productions scientifiques, à sa position de recherche et d’évaluation, sa
posture axiologique lors de la recherche et comment le savoir expérientiel était transmis de
manière communautaire d’une manière méthodologiquement rigoureuse malgré les enjeux
militants qui peuvent émerger du questionnement initial ou des résultats.

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 3.4.3. Entretiens et échanges informels

Afin de recueillir les opinions des différentes personnes travaillant au sein de cette
association communautaire, plusieurs méthodes ont été mises en œuvre. Tout comme pour
les observations effectuées, le rôle et la posture du stagiaire ayant des missions liées aux
activités effectuées m’ont semblés suffisamment “neutres” pour un recueil honnête des
diverses demandes, problèmes rencontrés, avis sur ce qui est mis en place par les
membres de la direction afin de la garder et de ne pas tenter une posture d'enquêteur-rice
sur mon sujet de mémoire. La posture affichée étant ainsi celle d’une personne nouvelle
découvrant l’association et leur métier, qui n’étant pas dans un camp entre “direction” et
“employé-e-s” de part mon contrat court dans le temps et dont le rôle était de mettre en
lumière leurs actions et de pouvoir identifier ce qui facilitait ou rendait plus compliqué leur
travail de manière plus ou moins anonyme. En effet, je devais rencontrer tous les membres
de l’association individuellement à deux reprises sur deux missions différentes. Ainsi, lors de
ces échanges formels mais n’étant pas des entretiens spécifiquement prévus pour ce
mémoire, j’ai mis en oeuvre la méthodologie des entretiens semi-directifs pour recueillir les
représentations de l’évaluation des actions mise en place habituellement par l’association
(en élargissant à l’évaluation en général lorsque cela était possible) ainsi que les contraintes
et éléments facilitant leur pratique courante. Deux guides d’entretien types ont ainsi été
créés pour ces missions avec, si la durée de l’entretien et la disponibilité de la personne le
permettait, des points pour obtenir plus explicitement leurs avis sur ces sujets (Annexe 1
regroupant les deux guides types). Afin de conserver une posture ne mettant pas mal à
l’aise les personnes et pour libérer au mieux la parole de chacun-e, aucun enregistrement
audio n’a été mis en oeuvre sur ces entretiens, cependant une prise de notes manuscrite a
été explicitement effectuée, prise de notes quasiment exhaustive selon les personnes qui
adaptaient leur rythme de parole à celle-ci sur la majorité des entretiens, les propos cités
ayant été entièrement rédigés par écrit et les idées mentionnées sur les quelques questions
abordant l’évaluation consignées au possible lors de l’entretien ou juste après si une phrase
ou un terme employé n’avait pas pu être rédigé immédiatement.

De plus, une des missions étant spécifiquement dédiée à la mise en place d’un cadre
évaluatif de l’efficacité d’une action, cela a permis des entretiens informels sur le sujet avec
l’employé la mettant en œuvre. Ces temps de discussion et de co-construction notamment
sur le modèle logique de l’action ont permis d’avoir un point de vue plus approfondi sur le
sujet de l’évaluation a priori puis durant la réalisation de cette mission avec ses avis sur ma
compréhension de son travail et de comment en évaluer l’efficacité pour les bénéficiaires.

Enfin, lors de discussions informelles que ce soit avec mon tuteur de stage ou
d’autres employé-e-s lors de pauses ou de temps de discussion sur mon stage, il y a eu des
données pertinentes pour ce mémoire (paroles relatives à mon sujet ou à son contexte) qui
ont été évoquées. Comme pour les observations, ces propos (lorsqu’ils étaient courts et
mémorisés peu de temps auparavant) ou leur teneur globale ont été consignés dans un
cahier afin de pouvoir les y retrouver au plus proche de la réalité, les citations ici
mentionnées ayant été rédigées immédiatement.

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 3.5. Collecte des données

Comme abordé précédemment, la collecte des données a été contrainte par les
emplois du temps de l’ensemble des personnes de l’association qui ne pouvaient parfois
accorder du temps pour de longs entretiens mais plutôt des points plus ou moins formalisés
autour des sujets de mes missions de stage. Ceux-ci permettaient néanmoins d’aborder le
sujet de l’évaluation au sens large et par conséquent leurs représentations de celles-ci, en
complément des observations des pratiques quotidiennes et des retours informels selon les
avancements de leurs suivis. Deux temps se sont dégagés pour cette collecte des données
qualitatives de terrain :

La première mission de stage sur le rapport d’activités de l’année écoulée m’a

permis d’obtenir un premier avis de chaque personne, le fait de rencontrer individuellement
la totalité de l’équipe étant un impératif pour mener à bien cette mission. Celle-ci s’étant
déroulée avant le premier workshop et donc la formulation définitive de mon questionnement
et de mes objectifs, ceux-ci n’ont pas tous pu permettre d’obtenir des contenus parfaitement
adaptés à mon sujet. C’est durant cette période que la majorité des études de documents
ont été réalisées et que la compréhension du fonctionnement concret de l’association et de
ses valeurs a émergé.

Le second temps de collecte de données correspond à la seconde partie de mon

stage sur le cadrage de l’évaluation d’une action mise en place et sur une mission annexe
sur l’adaptation de l’outil de coordination des suivis, initialement pensé avec un objectif
d’évaluation des activités réalisées. Suite aux discussions des premiers entretiens et les
objectifs réellement compris par la majorité de l’équipe lors de sa mise en place, il a donc
été orienté vers un outil utile aux suivis quotidiens réalisés au sein de l’association et il a
ainsi fallu recueillir les avis de chaque équipe de l’association afin de l’adapter au mieux. Les
entretiens ont ainsi été individuels lorsque l’emploi du temps des personnes le permettait
mais un entretien collectif a été mis en place pour une équipe où la maîtrise de la langue
française variait entre les personnes, cet entretien collectif a donc permis une meilleure
compréhension mutuelle via la traduction plus ou moins explicite d’une partie des éléments
que je n’aurais pas pu suivre sans cette collaboration mutuelle.

3.6. Analyse des données

3.6.1. Définition des thématiques

L’analyse des données a dans un premier temps été la maturation des différentes
thématiques d’éléments issus de l’observation, des propos et opinions abordés de manière
récurrente ou non lors des entretiens, notamment en termes de contraintes et de leviers à la
mise en place d’évaluation d’efficacité des actions mises en place dans l’association. La
mise en place d’une différenciation entre les avis des personnes participant à la direction de
l’association et ceux des employé-e-s n’y participant pas a émergé à ce moment-là.

Ensuite, les recherches documentaires ont été lu avec la mise en avant des freins et
leviers à la mise en place d’évaluations de qualité dans le cadre associatif mais également
sur les éléments de qualité de celles-ci, un approfondissement des thématiques récurrentes
des données précédentes a également été mis en place. Cependant, ce sont les documents

21 / 57
sur les critères de faisabilité d’évaluation de qualité qui ont été étudiés afin de mettre en
avant des catégories d’analyse avec lesquelles croisées les données issues de la littérature,
des observations et des entretiens. Ce sont ces domaines qui ont ainsi été les thématiques
principales d'analyse des documents et qui ont constitué les parties où ont été regroupées
progressivement les éléments précédemment mis en une liste de freins ou de leviers à la
mise en place d’évaluation dans le cadre communautaire.

3.6.2. Croisement des données

Ensuite, les données issues des différentes méthodes de collecte de données ont
été croisées sous les critères de faisabilité choisis. Pour cela, plusieurs recommandations et
synthèses sur les évaluations et sur la faisabilité ont été mises en parallèles et les domaines
qui semblaient le mieux prendre en considération l’ensemble des éléments ont permis de
structurer ce document.

Enfin, un temps de mise en relation entre les recommandations existantes et les

résultats relatifs à la faisabilité de la mise en place de celles-ci dans le cadre des
associations communautaires telle que celle que j’ai pu étudiée a été pris pour conclure sur
la faisabilité de ces recommandations concrètement.

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 4. Résultats

4.1. Résultats de la méthodologie

Concernant les entretiens réalisés, j’ai pu m’entretenir avec l’ensemble des 16

professionnel-le-s travaillant au sein de l’association qui pouvaient éclairer mon sujet de
mémoire, dont 12 lors d’au moins deux temps distincts selon mes missions et l’avancement
de la construction de ce mémoire. L’échantillon ainsi constitué regroupe l’ensemble des
professions exercées au sein de cette association : médiatrices en santé ou sociales,
intervenant social, juriste, personnes en charge de la coordination, de l’évaluation et/ou de la
co-direction de l’association. Ces temps de discussion formels ont varié selon l’emploi du
temps, la charge de travail de chacun-e aux créneaux définis et la disposition à échanger
plus ou moins facilement. Les durées d’entretien ont varié entre 20 minutes et 2 heures (en
deux temps d’une heure sur la même grille d’entretien), la majorité des entretiens ont duré
plutôt aux alentours de 45 minutes. De plus, lors de la deuxième session d’entretiens, il y a
eu un entretien collectif regroupant trois médiatrices en santé et la durée de ces entretiens
de seconde session étaient majoritairement moins longs.

Les recherches documentaires ont quant-à-elles permis de regrouper plus de 80

ressources sur Zotero dont toutes n’ont pas été utilisées en tant que résultats dans ce
mémoire. Un tri important des documents recherchés n’a pas permis la création d’un
diagramme de flux. En effet, les recherches bibliographiques sur Cairn, si elles me
permettaient de trouver quelques sources potentiellement intéressantes, émettaient
également beaucoup de bruit. Par exemple, la recherche : « "évaluation" ET ("action" OU
"intervention") ET ("associativ" OU "associatif") » renvoyait 12113 résultats au total, puis
8370 lorsqu’un filtre sur l’accessibilité du texte en intégralité. Le bruit était majoritairement
constitué d’articles sur l’évaluation d’une action ou d’une intervention faites par des
associations ou sur lesquelles des associations avaient une participation (théorique ou
pratique). Des recherches plus précises, utilisant les termes données dans la partie
méthodologie, renvoyaient ainsi entre une et plusieurs centaines de résultats par équation
de recherche (781 résultats en les cumulant tous avec filtre sur les textes disponibles).
Cependant, en les parcourant, il n’y avait alors plus de résultats réellement pertinents, ou
moins de cinq par recherche effectuée. De plus, une partie des références enregistrées ont
permis d’explorer et de comprendre des sujets attenants ou plus spécifiques liés au sujet ici
exploré même s’ils n’ont pas eu d’éléments pertinents pour celui-ci. Certaines ressources
consultées dans ce but de meilleure compréhension du contexte n’ont néanmoins pas été
consignées afin de ne pas perdre de vue les objectifs de ce travail. Ainsi, ce sont plutôt les
recherches via Google et Google Scholar qui ont permis d’obtenir les sources les plus
intéressantes sur le sujet, majoritairement des recommandations, des guides et des
synthèses qui répondaient aux critères d’inclusion définis : le fait d’aborder l’évaluation des
actions de prévention et/ou de promotion de la santé dans un milieu hors universitaire, et/ou
la faisabilité de telles évaluations.

4.2. Comment aborder la faisabilité ?

Ainsi, les évaluations d'action de promotion de la santé visent à l'implémentation

d'interventions basées sur les preuves et qui ont montré à la fois une efficacité réelle et

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théorique. Ces interventions, que ce soit des programmes, des services, des politiques ou
des produits, sont faites dans l'idée d'améliorer la santé sociale, environnementale,
physique, mentale et les conditions de vie des personnes, afin qu'iels puissent faire leurs
choix et modifier leurs comportement, attitude ou croyance vers ce qui leur correspondent
pour leur santé, actuelle et future. Les études de faisabilité sont usuellement utilisées à priori
afin de tester si une intervention peut être mise en place, notamment si elle est démontrée
efficace (30). Or, dans notre cas des actions effectuées dans le cadre associatif, les actions
sont mises en place avant une évaluation de leur efficacité. Cela s'inscrit dans la manière
dont les associations souhaitent répondre à des besoins repérés au sein du public de leurs
actions et ces études, ces évaluations a priori, qu'elles soient d'efficacité ou d'efficience, ne
se font généralement pas. Ainsi, questionner la faisabilité même de ces évaluations dans
ces cadres particuliers d'intervention et de promotion de la santé se pose, leur pertinence
étant dans un premier temps prouvée et la pratique montre actuellement une contradiction
entre les recommandations des autorités et ce qui est mis en place (31). En effet, la
démarche évaluative et les actions proposées en promotion de la santé se doivent de
répondre à des implications éthiques pour les personnes impactées par celles-ci.
Notamment, les principes de l'éthique médicale peuvent être appliqués à ses actions et à
cette démarche évaluative. Parmi ceux-ci, on note : la résilience, la bénéficience, la non
nuisance, le respect de l'autonomie des personnes, la notion de justice, qu'elle soit
distributive mais également respectant l’équité des personnes et enfin la fidélité des
professionnel-le-s à honorer leurs engagements, ici d’amélioration des conditions de vie, des
déterminants de la santé des personnes (32).

La faisabilité est définie par l'Académie français comme « l'ensemble des conditions
qui rendent un projet réalisable » (33). Cette faisabilité est ainsi une manière d'étudier ce qui
est possible de faire, ce qui dans certaines conditions pourraient fonctionner mais également
si ce que mon événement est viable dans le temps, durable. Cette étude de la faisabilité
répond ainsi à la question de est-ce que cela peut fonctionner concrètement et dans les
pratiques réelles (30). Cette faisabilité peut être examinée par huit domaines d’intérêt
comme le propose Bowen D.J. et al dans leur article “How we design feasibility Studies”
(30). Ceux-ci regroupent également les critères relevés par la Haute Autorité de Santé
(HAS) dans ses recommandations sur les critères de qualité des évaluations (31). Cette
faisabilité s’appliquant aux interventions de santé peut ainsi prendre en compte son
acceptabilité, la demande pour celle-ci, son implémentation, sa praticité sous contraintes,
son adaptabilité, son intégration dans une infrastructure existante ou son expansion vers
d’autres populations ou contexte et la prise en compte de la limitation de la portée des
études d’efficacité (au sens “efficacy”) (30) . Nous appliquerons ces domaines au sujet des
évaluations d’efficacité (au sens effectiveness) d’interventions de promotion de la santé dans
le cadre associatif communautaire.

4.2.1. L'acceptabilité (acceptability) et la demande (demand)

4.2.1.1. Définitions des domaines de l’acceptabilité et de la demande

Le domaine de l'acceptabilité est défini par Bowen comme étant ce qui est relatif à
comment les individus ciblés, que ce soit par les programmes mais également par
l’implémentation de ceux-ci réagissent à cette intervention (30). Pour ce travail relatif à la

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mise en place d'évaluation dans le cadre associatif, ces individus-cibles consisteront en
l’ensemble du personnel de l'association où une démarche évaluative serait mise en place ;
que ce soit les personnes responsables de la mise en place de l'évaluation mais également
celles qui assurent au quotidien la réalisation des actions évaluées. L'acceptabilité sera ainsi
celle de la mise en place de la démarche d’évaluation dans l'association par le personnel de
celle-ci.

Le domaine de la demande n'est pas uniquement défini par Bowen comme étant la
demande explicite des professionnels mais surtout comme un domaine où il faut recueillir
comment cette demande est mesurable à travers les actions des personnes, l’usage de
l’intervention par les personnes que ce soit dans la population d'étude ou dans le cadre de
l'intervention défini (30). Ainsi, si le fait de savoir l’avis et l'opinion du personnel de
l'association sur l'évaluation peut être intéressant, cela doit être mis en parallèle de la réelle
mise en place de l’intervention évaluée dans leurs pratiques professionnelles courantes.

4.2.1.2. Une représentation positive de l’évaluation

L’ensemble des personnes interrogées considèrent néanmoins que l’évaluation des

actions effectuées est « importante », terme qui est revenu à chaque discussion sur le sujet.
Cependant, la définition de l’évaluation des actions mises en place et sa représentation sont
distinctes selon la distance des professionnel-le-s face à ce sujet.

Pour les professionnel-le-s ayant des missions en rapport direct ou indirect avec les
financeurs d’actions de santé, notamment les personnes proches de la direction, l’évaluation
est perçue d’une part comme une nécessité mais aussi comme un élément qui peut être «
valorisé auprès des financeurs » afin d’obtenir de meilleurs financements des actions, que
ce soit d’une manière plus pérenne ou des financements plus importants. Cela répond
également aux demandes de contrôle des fonds accordés par les différents financeurs qui
demandent des rapports financiers des activités et des rapports d’activités chiffrés sur les
actions mises en place. Ainsi, cela se rapproche de l’image d’une évaluation de la mise en
œuvre des actions plutôt que de leur efficacité : celle-ci étant prouvée ou considérée comme
prouvée par l’usage dans le cadre des financements d’action relatifs à la prévention en
santé sexuelle (notamment en rapport avec les infections au VIH). Par exemple, les activités
relatives au nombre de TROD réalisés sont évaluées pour les financeurs en termes de
nombre de tests réalisés, les résultats obtenus et quelques données supplémentaires sur les
habitudes de dépistages des personnes ou des facteurs de risque d’infection. C’est ainsi
plutôt cette vision d’évaluation d’application de la mise en œuvre des actions qui est
représentée chez les personnes liées fortement à cette activité, et notamment les personnes
réalisant les actions de prévention en santé.

Pour les professionnel-le-s ayant une formation scientifique et notamment en

recherche, la représentation de l’évaluation est bien plus complète et ne se focalise pas
uniquement sur comment les actions sont mises en œuvre, mais également à leur efficacité,
à leur impact et aux autres notions liées à la recherche scientifique universitaire ou
communautaire. De plus, la valorisation des actions mises en œuvre est mise en avant que
ce soit face aux financeurs ou auprès des membres de l’équipe de l’association.

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 Ensuite, pour les autres professionnel-le-s qui sont plus éloigné-e-s de l’évaluation
de part leurs professions ou parcours de vie, la notion d’évaluation est plus floue. Elle est
perçue comme importante, et c’est pourquoi iels tentent de répondre aux demandes
hiérarchiques de participer aux rapports d’activités ou d’utiliser les logiciels mis à disposition
pour le suivi des actions et des réalisations accomplies, mais l’évaluation reste perçue
comme une demande interne, importante et nécessaire, mais moins en lien avec leur travail
quotidien. Dans ce groupe de professionnel-le-s, il y a eu néanmoins des échanges plus
approfondis sur cette notion d’évaluation avec celui en charge d’une action pour laquelle je
devais réalisée le cadre de l’évaluation d’efficacité. Ainsi, il a participé à la création du cadre
logique de l’action dont il était en charge. En discutant sur les interventions réalisées au sein
de celle-ci, les objectifs ciblés et les effets espérés (ou qui semblaient se dégager), il
évoquait une meilleure visibilité des effets des actions menées, que cela permettait « de
prendre du recul » sur le travail mené et de voir « comment toutes les actions ont un lien »
entre elles et répondent aux différents objectifs et ainsi d'avoir une lisibilité, une description
des actions mises en place. La participation à cette démarche évaluative motivait ainsi à
mieux comprendre les effets des actions et non pas juste mesurer les activités réalisées
comme les autres collègues qui ont une vision de l'évaluation comme un dénombrement des
actions effectuées.

Ces manières de percevoir varient ainsi beaucoup mais la base positive permettait
d'accepter la possibilité d'une évaluation, mais des contraintes perçues nuancent cette
acceptabilité a priori de l’évaluation, notamment sur l'importance de l'évaluation face aux
activités quotidiennes.

4.2.1.3. Mais une priorisation des actions “concrètes” face à

l’évaluation “abstraite”

En effet, dans plusieurs entretiens, l'évaluation et le temps à prendre pour la réaliser

passer au second plan face au reste du travail à réaliser. Elle est ainsi perçue par les
professionnel-le-s les plus distants des évaluations des demandes comme une « charge de
travail » supplémentaire à mener sous la forme voulu et au moment imposé de la direction,
notamment sur un logiciel particulier qui n’a a priori pas été conçu, ou du moins réfléchi pour
faciliter le travail spécifique des personnes. C’est un élément perçu comme imposé, avec
une manière de présenter leur avis avec des éléments de vocabulaire commun à toutes les
personnes, dans une intonation ressemblant à un discours entendu et répété pour “bien
présenter” leur réponse lorsqu’iels sont questionné-e-s sur le sujet. La manière de répondre
que l’évaluation des actions était « importante » était la même que lorsqu’iels présentaient
leur travail en disant qu’il s’inscrit dans « un accompagnement global des personnes », des
éléments de langage que j’ai pu entendre souvent répété par les membres de l’association
identifié-e-s comme « la direction ». De plus, cette « importance » n’était ainsi pas définie
par cette partie des professionnel-le-s, et restait ainsi une notion assez abstraite et
quantitative face aux activités que ces professionnel-le-s “hors direction” effectuent au
quotidien.

Ainsi, cette évaluation pouvait ressembler à un contrôle des actions, de leur nombre
effectuée selon le temps de travail de chacun-e dont certaines personnes estimaient qu’il
devaient prendre moins de temps sur ce sujet évaluatif des performances, comme évoqué

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dans le rapport de Mme Chami (27). Le temps de travail, et ainsi la possibilité de répondre
au mieux aux sollicitations ou au maximum d’entre elles était également un sujet récurrent.
Un manque de temps a été mentionné par la majorité des personnes (à l’exception de
deux). Ce manque de temps pour répondre aux besoins de toute la population ciblée par
l’association ou pour y répondre correctement rendait les personnes réticentes à mettre en
place un travail supplémentaire sur l’évaluation qui ne soit pas “juste” le dénombrement des
actions effectuées. La charge de travail était ainsi perçue comme importante, parfois de trop,
et une priorisation de l’importance mise sur chaque mission de l’activité de chacun-e était
perçue comme nécessaire. Ainsi, l’évaluation avait une importance dans les discours mais
sa hiérarchisation par rapport au fait de réaliser les actions, de compléter les aspects
administratifs ou financiers, de gérer des urgences ou même de recevoir le public était plus
faible. De plus son utilité sous son format actuel perçu (l’évaluation de la mise en oeuvre de
manière quantitative, statistique) a été questionnée à deux reprises : une fois par un-e
professionnel-le qui considérait qu’une évaluation devait forcément prendre en compte l’avis
des bénéficiaires sans quoi elle n’avait pas d’utilité, et l’autre fois par la mise en avant que le
travail effectué au sein de l’association n’était pas toujours quantifiable, notamment sur les
missions de médiation (en santé ou numérique), d’orientation vers des professionnel-le-s,
des structures, et ainsi questionnait cette vision comptable de l’évaluation. Ces avis font
écho au besoin de sens de l’évaluation qui ne semble pas rempli ici, émis dans le texte “La
place des usagers dans l’évaluation en santé” de C. Evin, où il est écrit :

« Evaluer une action n'a de sens que si cela permet, par la suite, de prendre des
mesures en fonction des résultats pour tenter d'améliorer le fonctionnement [de l’intervention
/ de l’organisation ] (34). »

Ensuite, le manque de moyens financiers revenait également à plusieurs reprises,

plutôt du côté des membres de « la direction », en tant qu'entrave à la mise en œuvre de
l'évaluation, mais aussi en tant qu'enjeu pour réaliser des actions bénéficiant au maximum
de personnes. Ainsi, la directrice de la structure, en abordant le manque de moyens
financiers pour mieux évaluer les actions, affirmait que si un manque de moyens humains
était constaté sur la partie évaluation des actions, lors de l'obtention de nouveaux
financements, la priorité irait au développement supplémentaire des actions et pas
forcément dans leur évaluation. Ainsi, si l'importance de l'évaluation était prise en compte,
notamment car devenant « obligatoire » pour les financements, une « prérogative pour
présenter un projet » aux financeurs et dont l'absence mettait « en péril la pérennité du
projet », le développement des projets pour pouvoir satisfaire les besoins des populations
aidées par l'association restait néanmoins la priorité dans la manière de présenter ses
propos.

Ainsi, l'évaluation est perçue comme une pression externe par les membres
participant à la direction et aux recherches de financement, qui se transmet sous la forme
d'une pression interne pour les professionnel-le-s de l'association à un niveau hiérarchique
inférieur. Cela inscrit pour la majorité des professionnel-le-s l'évaluation comme nécessaire
mais non-prioritaire face à la réponse des problématiques de la population bénéficiaire de
l'association et face à l'urgence des situations que ce public peut vivre. Cela en fait un
élément acceptable en théorie par rapport aux pratiques courantes, mais qui, dans la
pratique, est mise de côté pour favoriser les activités quotidiennes d'aides perçues comme

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urgentes en faveur du public de l'association pour ne pas les laisser pour compte, comme le
font les services publics ou autres structures de droit commun face à cette population
défavorisée en termes de santé et de droits sociaux. Même sans évaluation de l'efficacité
des actions mises en place, ces interventions sont jugées avoir des effets suffisamment
positifs pour que leur mise en place précède des démarches évaluatives rigoureuses.

4.2.1.4. Un questionnement éthique pour accepter la rigueur de

certaines démarches évaluatives

Cette hiérarchisation de l’évaluation après la mise en œuvre des actions relève d’une
éthique militante et professionnelle qui souhaite répondre aux besoins de la communauté
depuis la création de l’association. Lorsque les membres fondatrices de l'association
expliquent la création de celle-ci, les revendications de pouvoir faire reconnaître et appliquer
les droits des patient-e-s et améliorer les protocoles de soins des personnes vivant avec le
VIH de cette communauté étaient ainsi très importantes, et le sont toujours. Cette
importance donnée à la santé des personnes, à leurs conditions de vie, et à la lutte contre
les discriminations qu'elles peuvent vivre, est donc un engagement, des valeurs
extrêmement présentes dans cette association communautaire. Cet aspect communautaire
est donc à la fois un moteur de l'association et de ses actions, mais pose ainsi une limite
éthique au domaine de la recherche et de la démarche évaluative. Le temps de la démarche
évaluative étant perçue comme long et pouvant durer plusieurs mois, plusieurs années, il est
perçue comme moins urgent face aux discriminations et besoins des personnes suivies.

Cette question éthique s'exprime également par le fait de ne pas forcément vouloir
suivre les recommandations d’une méthodologie expérimentale pour évaluer l’efficacité des
actions. En effet, la création d'un groupe témoin parmi les bénéficiaires, qui ne
bénéficieraient ainsi plus ou pas d'une action pour la durée de l’évaluation alors qu’iels
correspondent aux critères d'attribution de ces actions, ne semble ainsi pas éthique face aux
besoins de cette communauté. De plus, la mise en place d'une évaluation signifierait la
fixation précise sur une durée prolongée des critères d'attribution et des accompagnements
mis en place afin de répondre aux besoins des personnes qui sont usuellement
personnalisés pour s'adapter au contexte de vie des personnes. Le contexte politique et
notamment les discriminations vécues par les personnes ont un effet non négligeable et
doivent être pris en compte dans ses évaluations, comme ils sont pris en compte dans
l'accompagnement proposé. Or ce contexte reste fluide et les actions se construisent et
s’adaptent en permanence au sein de cette association pour répondre aux besoin, que ce
soit par l’adaptation des critères d’attribution, la mise en place de nouveaux
accompagnements ou de nouveaux partenariats, etc. Les méthodes évaluatives utilisées ne
pourront donc pas suivre les Gold Standard de la recherche mais plutôt des méthodes qui
sont perçues comme moins “rigoureuses” dans les recommandations d’évaluation des
actions.

Enfin, l’éthique de mettre en place des évaluations est aussi questionnée à travers
les outils de mesures d’indicateurs sur la santé et/ou la qualité de vie des personnes. En
effet, les associations communautaires défendent généralement des populations vivant des
discriminations, discriminations qui ont un impact non-négligeables sur leur santé, physique,
mentale et sociale qui forcent celles-ci à la résilience face aux violences vécues. Or, les

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outils de mesure de divers aspects de la santé sont souvent validés sur la population
générale ou des personnes vivant un trouble de santé particulier. Pour les populations
ciblées par les associations communautaires comme celle où j’ai pu être en stage, qui sont à
l’intersection de plusieurs discriminations et vécus difficiles, l’éthique de leur faire passer ce
type de questionnaires, de scores certes validés et éprouvés scientifiquement mais qui
poseront des questions particulièrement difficiles à répondre, notamment émotionnellement
pour ces populations ayant souvent vécu des traumatismes émotionnels, est un point de
réticence à l’usage de ces outils dans les démarches évaluatives.

Ainsi, si en théorie, l’évaluation est perçue comme importante, est une demande
interne et externe et peut avoir des impacts positifs sur l’association, notamment en termes
de financements, des freins existent pour l’acceptation des méthodes utilisables et des
moyens nécessaires à y consacrer face aux besoins existants sur d’autres actions.

4.2.2. L’implémentation (implementation) et la praticité (practicality) de

l’évaluation sous les contraintes du cadre associatif

4.2.2.1. Définitions de ces domaines

Selon Bowen, le domaine de l’implémentation explore l’étendue, la probabilité et la

manière dans laquelle une intervention peut être mise en œuvre comme prévu ou proposer
en amont malgré un certain degré d'imprévu à cela (30). Pour l’évaluation, cette
implémentation est particulière et doit prendre en compte les nombreuses contraintes de la
rigueur scientifique en les alliant aux particularités du cadre associatif communautaire. Ainsi,
cela ne peut que difficilement être étudié en parallèle du domaine de la praticité de cette
démarche malgré les contraintes du cadre associatif communautaire. Le domaine de la
praticité quant à lui explore de quelle manière une intervention peut être délivrée quand des
contraintes de ressources, de temps, d'engagement ou une combinaison de ces dernières
peuvent intervenir d' une quelconque manière (30).

Le système associatif a donc des particularités de fonctionnement que ce soit

vis-à-vis des demandes de financement ou de la mise en place des actions qui varient par
rapport à un milieu professionnel tel que celui des hôpitaux ou du cadre médical pour
lesquels la majorité des recommandations des autorités compétentes en santé et en
prévention sont créées. Ces possibilités d’évaluation sont également liées aux envies des
professionnel-le-s de faire les choses bien, de les faire au mieux et de s'adapter au contexte
de vie des différentes personnes qu’iels accompagnent. De plus, l’évaluation d’une action, si
on souhaite qu'elle soit de qualité et rigoureuse, devrait pouvoir être répétée dans le temps
et ainsi mesurer les influences du contexte et de ses variations sur l’efficacité des actions.
Les organisations du domaine associatif ayant déjà une interrogation sur la pérennisation et
la viabilité des actions dans le temps du fait de leurs particularités de fonctionnement que
l’on explorera dans cette partie, celles de leurs évaluations deviennent également un point
d'attention à maintenir.

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 4.2.2.2. Le financement des actions associatives et les problématiques
engendrées

Les associations sont des structures de l'économie sociale et solidaire, qui ont pour
mission de couvrir des besoins qui ne le sont pas par l'économie privée libérale ni par la
fonction publique. La plupart de ces structures, y compris celle sur laquelle je base mon
analyse, ont débuté ou fonctionnent encore avec une part importante de bénévolat de la part
de leurs membres. Nous pouvons catégoriser les associations de différentes manières
comme cela a été évoqué dans l'introduction. Les associations avec des salarié-e-s comme
celle de mon analyse représentent 16 % des associations, soit une association sur sept. Ces
associations employeuses ont ainsi à gérer à la fois des bénévoles, qui historiquement
permettent la mise en place des actions sur le long terme, mais également des emplois
salariés dont un certain nombre en temps partiel. Effectivement s'il y a 1,85 millions
d'emplois salariés dans les associations employeuses, ces emplois représentent 1,6 millions
d'équivalent temps-plein. Les associations représentent ainsi 3,3% du PIB (Produit Intérieur
Brut) français. De plus, on assiste à une augmentation du nombre de bénévoles et de
participation mais celle-ci deviennent de plus en plus occasionnelles et ponctuelles ce qui
crée une difficulté d'adaptation potentielle pour les associations.

Parmi les financements de ces associations employeuses, plus de 60 % sont issus

de financements publics. Les associations du domaine humanitaire, sanitaire et social sont
les plus financées par l’argent public, avec celles des domaines de l’éducation et de la
culture, le domaine de la défense des droits étant généralement moins financé par des
financements publics. En effet, les associations de l'action sociale, de l'humanitaire et de la
santé ne représentent que 14 % des associations alors qu'elles cumulent 51 % des budgets
associatifs. Cependant, ces financements des associations ne sont pas répartis de manière
équitable entre elles. Selon les données de Viviane Tchernonog, 1 % des associations
cumulent 71 % du budget cumulé du secteur associatif. Ce sont des associations qui
mettent en place des politiques publiques et peuvent ainsi avoir des financements publics et
privés plus importants. L’association étudiée dans ce travail ne fait pas partie de ces 1%
d’associations avec un budget supérieur à 500000€ mais reste parmi les 10% des
associations ayant le plus de budget. En effet, il s'agit malgré tout d'une association du
secteur sanitaire et social qui reste le domaine associatif qui est le principal employeur
associatif avec plus de 920000 employés ainsi que celui avec les plus gros budgets globaux,
avec une moyenne à 200000 €.

Si il existe une variété de financeurs possibles pour les associations, que ce soit des
financements publics, des financements d'institution privée, ou des financements par les
particuliers, on remarque entre 2011 et 2017 une stagnation des budgets associatifs pour la
première fois de l'histoire des financements associatifs avec une baisse des financements
publics attribués aux associations et une augmentation de la proportion des ressources
financières venant des particuliers. On observe également une manière différente pour le
secteur public d'attribuer des aides aux associations. Si la subvention par des collectivités
territoriales était un des principaux financements des associations historiquement, celle-ci
est en train de diminuer pour une augmentation des appels d'offres, des commandes
publiques et des appels à projet mise en place ces collectivités territoriales. Cela fait suite à
une demande de contrôle de la distribution de l'argent public dans les politiques néolibérales

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actuelles visant l’efficience des dépenses publiques. Cela se conjugue également par la
mise en place et la demande de plus en plus fréquente d'évaluation par les institutions
publiques pour l’attribution de financements pour la mise en place de projets en santé. Par
exemple, les ARS (agences régionales de Santé) demandent désormais de manière
systématique si une évaluation de l’action est prévue notamment une évaluation sur la mise
en oeuvre des actions prévues avec une description de l’attribution des fonds demandés
pour chaque axe de chaque actions dans les appels à projet en termes de prévention de la
santé. Ces financements sur appel à projet ou par commande publique limite ainsi la
capacité d'innovation des associations et leur possibilité de développer des projets qui ne
répondent pas à des impératifs d'efficacité. Or pour évaluer leurs actions et une efficacité de
celle-ci, il leur faut malgré tout un budget. Cependant, cette analyse chiffrée des ressources
et des sources de financement des associations doit être mise sous condition d'actualisation
des données. En effet, depuis, la loi de suppression de l'impôt sur la fortune est passée et
les premières observations des acteurs associatifs montrent une diminution des dons aux
associations dès 2018. Cette modification des sources de financement des particuliers
risque d’être scientifiquement démontrée lors de la prochaine édition des études de Viviane
Tchernonog sur le paysage associatif français.

De plus, le fonctionnement du financement associatif est renouvelé de manière

annuelle. On remarque effectivement une annualité budgétaire que ce soit dans le
fonctionnement associatif interne ou externe. De manière interne, les associations
fonctionnent de manière annuelle ou biannuelle avec la réunion d'assemblée générale des
membres du bureau de l'association et/ou de l’ensemble des membres de celles-ci (selon
les statuts de chaque association). Durant ces réunions, sont votés les budgets, notamment
vis-à-vis des actions mises en place ansi que les orientations générales de l'association.
Ces décisions sont votées ainsi car doivent pouvoir être transmises à la préfecture s'il y a
une demande de contrôle du fonctionnement de l’association correspondant à ses statuts.
Les membres votent ainsi la répartition et l'utilisation des fonds associatifs annuellement lors
de ses réunions générales via des bilans financiers. De manière externe, la plupart des
appels à projet et des financements que reçoivent ou auxquels répondent les associations
sont également sur une durée d'une ou plusieurs années, majoritairement un an, ce qui
mène à la recherche constante de financement, de leurs renouvellements, et de réponses
administratives à ces diverses sources de financement (réponses aux demandes, bilans
et/ou suivis financiers, etc). Cela demande ainsi du temps et donc des moyens humains mis
spécifiquement sur ces demandes et réponses administratives de financement lorsqu’il n’y a
pas de service dédié aux demandes de financement. De plus, les cotisations des membres
des associations sont également sous un cycle temporel précis désigné selon les statuts de
l’association. Une des rares sources de financement constante est les dons des particuliers
mensuels qui peuvent être mis en place dans certaines associations.

Ainsi, toutes ces contraintes de financement posent diverses problématiques au sein

des associations menant des actions de promotion de la santé. La demande administrative
liée à ses financements en termes de temps à y consacrer est ainsi une contrainte
importante des personnes en charge de l'évaluation des actions si ces demandes ne sont
pas extériorisées. Dans l’association observée, la personne chargée de l’évaluation des
actions étant ainsi également chargée de cet aspect administratif et avait ainsi moins de

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temps pour la mise en place concrète d’évaluation des actions, en plus de participer à la
co-direction de la structure. Cette prise de temps administrative me paraissait source d’une
certaine frustration car l’empêchait de faire les aspects d’évaluation qui lui plaisent dans son
travail : « Mon métier, c’est l’évaluation, ce n’est pas de remplir des formulaires CERFA ou
de faire du management d’équipe. » De plus, si des évaluations d’efficacité peuvent être
mises en place de manière ponctuelle, comme pourrait le permettre le mode de
fonctionnement des financements associatifs, le renouvellement de ce type d’évaluations
dans la durée est un critère de qualité qui n’est pas permis ici, tout comme une évaluation
approfondie de l’ensemble des éléments de contexte, des mécanismes d’actions ayant un
effet sur les résultats des actions en plus de l’évaluation de ceux-ci, qui sont des évaluations
longues qui ne sont pas forcément permises avec ces contraintes temporelles de
financement, ni même les moyens humains disponibles pour les mettre en place.

4.2.2.3. Conjugaison d’un idéal participatif malgré des enjeux de

littératies variées chez les professionnel-le-s

D’un autre côté, la promotion de la santé selon les axes d’actions de la charte
d’Ottawa vise à développer les actions communautaires et la participation des communautés
aux actions de santé, et ce à toutes leurs étapes : de leur conception à leur évaluation. Dans
le cadre associatif communautaire au sens “français” décrit en introduction, les associations
réalisent leurs actions dans un objectif de “par et pour” la communauté, dans les discours de
“Nothing about us without us” (“Rien sur nous sans nous”) (12,23). Cet idéal participatif
s’inscrit donc aussi dans les volontés d’évaluation des actions de promotion de la santé
réalisées au sein de ces structures. Si nous avons émis dans la partie sur l’acceptabilité de
l’évaluation qu’en théorie, tou-te-s les professionnel-le-s interrogé-e-s étaient favorables à
l’évaluation des actions, différents freins apparaissent. Parmi ceux déjà évoqués et
développés, on peut mentionner le manque de temps et la charge de travail supplémentaire
que ces évaluations ou l’usage des outils de collecte de données peuvent provoquer, mais
aussi le financement difficile de ces évaluations (dans la recherche de fonds spécifiques
mais aussi dans la priorisation de l’attribution des fonds existants vers des démarches
évaluatives approfondies).

La question du degré de participation des personnes concernées par les enjeux des
actions évaluées est ainsi à prendre en compte, notamment selon les implications voulues
de chacun-e. Il s’agit donc de définir quelles sont les personnes concernées par les
évaluations des actions de l’association et pourraient donc être impliquées dans cet idéal
participatif. On peut ainsi citer les professionnel-le-s de l’association, les bénévoles
associé-e-s à l’action évaluée et les bénéficiaires des actions de l’action. Pour chacun de
ces groupe de personnes impliquées dans les actions, on peut essayer de comprendre les
éléments qui vont déterminer leur degré de participation à l’évaluation. Pour cela, on utiliser
l’échelle de la participation de Sherry R. Arnstein telle que décrite par J. Donzelot et R.
Epstein avec trois degrés de participation au sein desquels huits niveaux de participation
sont décrits. Ces trois niveaux sont la non-participation (incluant la manipulation et la
thérapie, pour lesquels les participant-e-s ne participent pas), puis la coopération
symbolique (incluant l’information, la consultation et la réassurance, dernier niveau où les
participant-e-s peuvent émettre des propositions mais ne décident pas de leur application) et

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enfin le degré du pouvoir effectif des citoyens (incluant le partenariat, la délégation de
pouvoir et le contrôle citoyen) (35).

Usuellement en santé, les bénéficiaires ou usager-e-s des organisations de santé ne

sont que rarement plus engagés qu’au degré de la coopération symbolique : leur
coopération aux évaluations est souvent réduite à des enquêtes de satisfaction, à la
participation à des entretiens, des focus group ou tout type de consultation ou de
réassurance sans pouvoir décisionnel derrière (34). C’est ce qui est généralement mis en
place pour évaluer la satisfaction ou l’efficacité perçue des actions, alors qu’un idéal
participatif en promotion de la santé serait de permettre à ces personnes bénéficiaires d’être
actrices dans ce domaine.

Cependant, dans le cadre d’une association, d’autant plus communautaire, des

personnes bénéficiaires peuvent obtenir un pouvoir effectif plus important sur les actions
mises en oeuvre en s’engageant en tant que bénévole au sein des conseils d’administration,
des bureaux d’associations ou tout organe décisionnel définis dans les statuts des
associations. À partir de ce niveau d’engagement dans le cadre associatif, on peut
regrouper en partie ce groupe avec celui des professionnel-le-s pour exposer une autre
difficulté à prendre en compte pour une réelle participation des personnes participant
activement à la vie de la structure à ces enjeux d’évaluation des actions : les enjeux de
littératie des personnes. En effet, si on considère l’implication des bénéficiaires au delà d’un
degré de coopération symbolique, les professionnel-le-s et bénévoles impliqué-e-s dans les
actions évaluées devraient théoriquement pouvoir atteindre un degré de participation plus
élevé. Cependant, dans les entretiens avec plusieurs professionnel-le-s travaillant au sein
de l’association, la présence d’une « fracture numérique » et de différences de « littératie »
entre les différent-e-s salarié-e-s ont été mentionnées explicitement ou implicitement par
plusieurs personnes. On peut mettre en évidence des enjeux de littératie pour une
participation aux démarches d’évaluation sur plusieurs domaines :

- la littératie numérique, concernant l'appropriation des outils numériques et /

ou informatiques utilisés au sein de l’association, notamment en termes de
collecte de données mais aussi par rapport au support informatique en
général ;
- la littératie scientifique, que ce soit vis-à-vis des connaissances en santé
utilisables dans le cadre de certains suivis ou vis-à-vis de certaines notions
comme la “démarche scientifique” ou des différents niveaux de preuve
scientifique se confrontent parfois aux nombreux savoirs expérientiels, ayant
également une valeur mais auxquels l’importance donnée varient selon les
professionnel-le-s. Par exemple, si de nombreux-ses professionnel-le-s
semblaient exaspéré-e-s lors de la mention des statistiques tout en
reconnaissant leur valeur pour les institutions, membres de la direction
inclus-es (« ça fait bien d’avoir des statistiques »), leur exhaustivité ne
semblait pas forcément un objectif ou quelque chose d’important pour
certain-e-s (« tu sais, si on a déjà 70% des données c’est déjà pas mal »).

Ainsi, ces différences de littératie posaient plusieurs problèmes : d’une part, avec un
renseignement inexact ou incomplet des données collectées pour le suivi des personnes, les

33 / 57
statistiques mises en place devaient parfois composer avec des manques dont l’origine était
supposée selon chaque type de données, ce qui n’est pas forcément adaptés à la rigueur
scientifiquement attendue. Pour certaines données, il était ainsi supposer qu’elles étaient
représentatives de la population suivie par l’association quand, pour d’autres, un
non-remplissage était considéré comme une réponse particulière (une absence d’une
caractéristique par exemple). Ces décisions arbitraires d’interprétation des données (et de
leur absence) étaient néanmoins prises via le prisme du savoir expérientiel des personnes
en les mettant en lien avec d’autres données collectées chez des partenaires institutionnels
et sous la nécessité de produire des données suffisamment fiables pour qu’elles aient une
réelle valeur si elles étaient utilisées pour des rapports d’activités ou auprès d’acteur-rice-s
extérieur-e-s.

La mise en place d’évaluation rigoureuse, notamment pour la collecte des données

qui serviront à l’évaluation des actions, repose ainsi également sur la littératie numérique et
scientifique des personnes impliquées et la résolution des problèmes de rigueur associés.
Face à ce type de difficultés, différentes réponses peuvent et sont mises en place. La
modification des outils de collecte de données pour simplifier les outils, les rendre
compréhensibles et accessibles (vocabulaire adapté, traduction si besoin, identification des
données pertinentes à remplir, adaptation ergonomique des supports informatiques si
besoin) est une possibilité qui était en pleine structuration dans l’association communautaire
étudiée. Dans une autre optique, la possibilité de formation et de montée en compétences
des membres de l’équipe est également possible et mise en place. Des formations
ponctuelles organisées de manière interne sous la forme de partage de connaissances
collectives permettent à l’ensemble des personnes d’apprendre et de partager des savoirs,
qu’ils soient académiques ou expérientiels, et d’ainsi favoriser une culture collective au sein
de l’association. Ces temps de formations et ceux d’échanges réguliers sur des cas
pratiques ou des questions organisationnelles sont des leviers importants si la volonté de
développer une culture de l’évaluation au sein de la structure est présente.

Ce développement d’une culture de l’évaluation au sein des structures souhaitant

développer cet axe est mis en avant dans des recommandations et notamment dans le
rapport français de Suzanne Chami ou dans le mémoire de Sarah Wood sur les services de
santé publique en Nouvelle-Zélande (27,36). Ces nécessités de montée en compétences ou
d’avoir accès à des personnes ayant ces compétences, de manière interne dans les
associations ou de manière externe dans des services de recherche ou par des
mutualisations avec d’autres structures souhaitant développer les évaluations de leurs
actions sont donc prégnantes. Cet accès à un ensemble de personnes favorables à la mise
en place d’évaluations, interne ou externe, est ainsi vécu comme un soulagement dans les
structures étudiées par Wood (36). Cela fait écho à certains propos émis par la personne
chargée de l’évaluation dans l’association, car si l’intitulé de son pôle fait référence à
l’évaluation des actions et donc démontre une ouverture à ce sujet, la mise en place
d’actions sans avoir une compréhension de l’enjeu ou un certain entrain auprès des autres
membres de la co-direction, provoque un sentiment de « solitude » face à des personnes
n’ayant pas cette même culture de l’évaluation. Cela réduit ainsi la vision de l’évaluation aux
évaluations de mise en œuvre des actions, qui restent axées sur les seuls moyens mobilisés
et résultats obtenus en termes d’actions effectuées mais qui limite les possibilités de mise

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en place d’évaluations plus conséquentes. Des recommandations existent sur les sujets
nécessaires à la formation sur les évaluations en santé, mais sont majoritairement tournées
vers des professionnel-le-s de santé ayant un bagage scientifique commun, ce qui devra
donc être adapté s’il y a une volonté de formation sur le sujet, avec une importance majeure
accordée sur la compréhension des niveaux de scientificité des données (37).

Enfin, une dernière problématique peut se poser malgré la mise en œuvre d’actions
de montée en compétence des professionnel-le-s, de développement d’une culture de
l’évaluation pour régler les enjeux de littératie du personnel. Les associations de ce type
restent des structures du domaine sanitaire et social, qui sont des domaines professionnels
où un renouvellement des salarié-e-s existe régulièrement, notamment face aux difficultés
de financement de postes avec des salaires suffisamment attrayants pour du long terme. De
plus, l’aspect communautaire de ces associations, “par et pour”, va attirer généralement des
personnes ayant un attachement pour la communauté en question, lié à un vécu personnel,
à un engagement militant ou à toute autre motivation personnelle dans son rapport avec
cette communauté. Cela peut poser des problèmes sur le long terme, de par une implication
importante pour les enjeux de la structure et/ou de la communauté bénéficiaire qu’elle soit
émotionnelle ou en termes de temps de travail. Le secteur social, d’autant plus dans les
problématiques communautaires, pose ainsi des questions de santé des employé-e-s et
d’une balance entre un détachement nécessaire pour pouvoir tenir cette implication sur la
durée et une relation de pair-à-pair avec les bénéficiaires qui peut permettre de favoriser
l’adhésion aux accompagnements proposés. Des discussions informelles développaient ce
type de sujets, ce qui met en avant ici la question de la pérennisation des actions, que ce
soient celles mises en place pour les bénéficiaires mais aussi celles mises en place pour les
membres du personnel et du développement recommandé d’une culture de l’évaluation.

La participation active des professionnel-le-s de l’association dans les évaluations

des actions est donc plutôt un idéal qui peut être mis en place suite à des mesures de
montée de compétences, de culture de l’entreprise et des volontés individuelles, mais sur
lequel on peut questionner sur si cette participation ne risque pas d’être perçue comme un
devoir (une charge supplémentaire ou une valeur qui est mise en avant par la direction)
plutôt qu’une possibilité d’empowerment de chacun-e sur un champ plus vaste de son
travail. Par exemple, dans notre situation, il y avait à la fois certaines personnes qui
montraient ainsi un entrain à découvrir les effets et comprendre les mécanismes des
missions qu’iels réalisent au quotidien, mais aussi d’autres qui avaient une relation à leur
travail plus cadrée par leurs fiches de postes et pour qui des missions supplémentaires sans
valorisation supplémentaire sur les salaires n’étaient pas suffisantes dans la balance mise
en place sur leur travail. Si pour les professionnel-le-s étant baigné-e-s dans la culture de la
promotion de la santé de part leur cursus personnel (universitaire ou expérientiel) voient une
valeur importante à la participation, l’obliger d’une quelconque manière va à l’encontre des
principes de libre-choix, d’autonomie des personnes et devront parfois abandonner en partie
cet idéal participatif, y compris dans les cadres communautaires.

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 4.2.3. L'adaptabilité de la démarche évaluative (adaptation) et
l’intégration dans les structures existantes (integration)

4.2.3.1. La définition de ces domaines vis-à-vis de l’évaluation et du

cadre associatif

Le domaine de l'adaptabilité selon Bowen s'intéresse à comment des éléments ou

des procédures du programme évalué peuvent être modifiés pour convenir à une nouvelle
situation. Il met en avant l'importance de décrire les modifications qui ont été mises en place
pour s'accommoder de ce nouveau contexte et les impératifs liés à cette nouveauté en
termes de formats, medium ou population, différentes de celles initiales (30). Le cadre
associatif, en comparaison au cadre de la recherche expérimentale, interventionnelle ou
universitaire de manière générale, est ainsi un cadre particulier qui va avoir besoin d’un fort
besoin de décrire l’adaptation de la démarche évaluative et ainsi son potentiel d’adaptabilité.
De plus, les actions en santé publique, en promotion de la santé, relèvent de domaines
variés : ainsi, dès les recommandations de 1995 de l’Agence nationale pour le
développement de l'évaluation médicale, l’adaptation des évaluations selon les objectifs
voulus, les domaines à étudier et concernés par l’évaluation et les méthodes étaient ainsi
mentionnée (15).

Le domaine de l'intégration selon Bowen s'intéresse à évaluer le niveau de

changement requis dans un système pour pouvoir intégrer un nouveau programme ou un
nouveau processus dans l’infrastructure existante. La documentation du changement qui
doit se mettre en place au sein de l'organisation, des paramètres organisationnels du
secteur et/ou de l'environnement social et physique de l'organisation est un résultat
important du processus intégratif de ce nouveau programme pour pouvoir déterminer s’il est
réellement faisable (30). Ainsi, le changement de contexte entre les évaluations
expérimentales d’efficacité basées sur les concepts de médecine / prévention basée sur les
preuves vers une évaluation de l’efficacité dans le cadre associatif doit être pris en compte
et particulièrement détaillé dans les recommandations.

4.2.3.2. Une inadéquation entre la “rigueur” d’évaluation demandée et

les pratiques mises en oeuvre

Le premier point qui ressort de plusieurs entretiens est l’inadéquation entre les suivis
effectués, le travail de médiation, de compréhension, d’orientation et ces différentes
pratiques liées aux relations de pair-à-pair et les demandes d’évaluation, que ce soit celles
de « la direction » ou celles des partenaires extérieurs et notamment des financeurs. Ces
évaluations ont deux défauts majeurs. Le premier est l’aspect très quantitatif, statistique des
évaluations réalisées (celles sur la réalisation des actions demandées), et le second est la
non-adaptation des outils de bilan des financeurs vis-à-vis du public rencontré.

Les questions d’adapter ainsi les évaluations se posent ainsi dans le temps présent
et non pas seulement dans les possibilités d’évaluation d’efficacité. Lorsqu’une personne dit
: « ce que je fais ce n’est pas du quantitatif » et estime par la suite que les évaluations
menées ne peuvent donc pas montrer l’étendue de son travail, elle a raison. Lorsque la
personne en charge de la coordination d’un pôle déplore le « manque de valorisation
possible » du travail des médiatrices dans les formulaires à compléter pour faire le bilan des

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actions réalisées par celles-ci, c’est là encore un défaut de l’adaptation des outils et des
évaluations de mise en oeuvre des actions réalisées.

Du point de vue des personnes mettant en place ce type d’outil statistique, c’est
plutôt une vision qui permet d’une part de faciliter le travail a posteriori sur les données
quantitatives ou pouvant être traitées de manière quantitative pour les rapports d’activités
demandés à l’extérieur. De plus, comme énoncé dans un des paragraphes précédents, les
statistiques font partie des méthodes d’analyse qui sont plutôt « bien vues », bien perçues
de par leur niveau de preuves considéré élevé lorsqu’elles sont correctement réalisées. Si
les outils internes peuvent être améliorés avec la participation des personnes les utilisant qui
sont généralement ouvertes à l’idée de participer à l’amélioration des pratiques, les outils
proposés par l'extérieur ne le sont pas. Ainsi, si les outils peuvent potentiellement être
adaptés, la démarche scientifique doit néanmoins être rigoureuse afin de produire des
résultats considérés comme “validés” scientifiquement. C’est pour cela que les
recommandations sur l’évaluation en général recommandent plutôt des démarches basées
sur les mêmes standards que la démarche expérimentale en santé. Celle-ci est considérée
plus rigoureuse et fiable, dans le sens d’ayant moins de risques de biais d’interprétations
des résultats que des méthodes issues des sciences qualitatives, en se basant sur le
modèle de l’Evidence-Based Medicine, la médecine basée sur les preuves, sous-entendu
issues des démarches expérimentales avec un niveau de preuves élevé (16,19,21).

Or, les conditions pour mettre en place ce type de démarches expérimentales ne

sont pas remplies dans le contexte du cadre associatif et des actions de promotion de la
santé. Celles-ci sont généralement déjà mises en place avant toute évaluation de leur
efficacité ou efficience car les acteur-ice-s de terrain les estiment pertinentes pour répondre
aux besoins identifiés. De plus, les méthodes expérimentales utilisant des groupes témoins
ne recevant pas ces interventions et celles qui temporisent l’implémentation des actions
selon le temps de la recherche limitent l'acceptabilité de la mise en place de ces démarches
évaluatives en allant contre l’éthique des professionnel-le-s vis-à-vis des bénéficiaires de
l’association comme expliqué dans le paragraphe sur l’acceptabilité de l’évaluation.

4.2.3.3. Des associations communautaires impliquées dans la

production de savoirs

Cependant, les associations communautaires du domaine sanitaire, et notamment

celles s’impliquant depuis le début ou s’inscrivant dans l’histoire de la lutte communautaire
contre la pandémie de VIH / Sida, sont historiquement proches de la recherche scientifique.
Ce sont les associations communautaires de lutte contre le VIH qui ont importé en France
les résultats de la recherche médicale sur les traitements du Sida, qui ont fait de la
médiation sur le sujet auprès de leurs pairs mais aussi de l’information auprès de la
population générale. L’auto-organisation pour répondre à l’urgence sanitaire puis aux
besoins de chaque communauté avant que les décisionnaires ou le temps de la recherche
scientifique française a ainsi été fortement mobilisée et de nombreuses associations de
patient-e-s, d’usager-e-s de santé, de malades ou communautaire dans le secteur sanitaire
s’inscrivent depuis dans cette même démarche (9,13).

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 De plus, nombreuses sont les associations sanitaires initialement communautaires
dans ce même domaine de la lutte contre le VIH qui participent activement à des recherches
sur le sujet. Cette implication dans ces recherches s’inscrit à divers degrés de participations
de l’échelle de la participation de Sherry R. Arnstein telle que décrite précédemment (35).
Pour un nombre conséquent de sollicitations, la participation correspond plutôt à une
participation symbolique de l’association, qui pourra transmettre l’étude en question,
renvoyer des retours et des conseils pour que ces recherches soient pertinentes,
respectueuses et éthiques vis-à-vis de la population bénéficiaire dont l’association est en
charge, notamment quand celle-ci est déjà sursollicité d’études sur certains sujets qui, s’ils
intéressent des chercheur-se-s notamment non-concerné-e-s, sont déjà beaucoup étudiés
en comparaison à d’autres qui nécessiteraient, selon les associations communautaires et
une partie des chercheur-se-s issu-e-s de ces communautés que l’on s’y attarde plus (23).
Cependant, sur plusieurs recherches, les associations communautaires comme celle
étudiée ont un degré de participation élevé, avec un pouvoir effectif réel que ce soit par des
relations de partenariat et dont d’implication dans la prise de décision ou une délégation de
pouvoir, avec parfois la charge de certains aspects de l’évaluation comme la collecte de
données (35).

Enfin, le niveau de participation le plus élevé dans cette échelle de la participation, le

contrôle citoyen où les personnes de la communauté ont le contrôle sur les décisions et la
mise en œuvre, peut être associé aux pratiques de recherche communautaire. La recherche
communautaire est définie par Demange, Henry et Préau comme :

« une recherche en collaboration entre chercheurs et acteurs communautaires, qui

s’inscrivent tous dans un partenariat équilibré. Les partenaires apportent chacun leurs
propres expertises, et partagent les responsabilités. La recherche communautaire est issue
des besoins des groupes concernés et vise à leur apporter une réponse en associant
démarche scientifique et action. (38)»

Si cette définition et le guide méthodologique dont elle est tirée sont intéressants sur les
divers niveaux d’implication et de participation des chercheur-se-s avec les acteurs
communautaires, des chercheur-se-s concerné-e-s par la recherche communautaire vont
plus loin en la définissant, encore une fois, avec l’adage d’un aspect communautaire “par et
pour” les personnes d’une ou de plusieurs communautés. Ces savoirs produits par les
communautés sont dénommés sous le terme de « savoirs situés » par la communauté
scientifique. Cette terminologie fait écho aux notions de posture axiologique, c’est-à-dire de
la posture qu’un-e chercheur-se aura vis-à-vis de son sujet d’études. Qu’iel soit directement
concerné-e par celui-ci ou non, iel devrait interroger sa posture face à son sujet de
recherche afin de comprendre où iel est situé vis-à-vis du savoir qu’iel produira. Si des
scientifiques utilisent ainsi les termes de « neutralité axiologique » pour légitimer leur
posture sur leurs sujets de recherche, estimant ainsi que le fait de ne pas être concerné-e-s
les rend plus légitimes à la production de savoir, ce n’est pas l’idée originale de ce
terme(23). En effet, cette neutralité de posture axiologique s’obtient par la réflexion et
l’interrogation de sa posture afin de pouvoir émettre son positionnement axiologique de
manière plus explicite et ainsi permettre de situer le regard porté sur un sujet (39). Ainsi, des
chercheur-se-s de diverses communautés, travaillant sur le genre, la sexualité, ou d’autres
sujets portant sur des constructions sociales abordent leur positionnement et la légitimité de

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leur production de savoirs. Dans son article “Savoirs trans : une lutte pour la légitimité”,
Karine Espineira revient sur ce sujet des savoirs dits situés et de leur importance dans la
production de savoirs, académiques et expérientiels, ainsi que sur la légitimité des
chercheur-se-s à travailler sur un sujet communautaire les concernant. Elle mentionne ainsi
« la nécessité de produire des savoirs situés » évoquée par la chercheuse Sandy Stone
mais également « la rigueur de la production scientifique » des études qui se positionnent
dans le domaine des savoirs situés qui ne renient ainsi pas leur positionnement social (40).
Le positionnement communautaire de ces savoirs produits n’est pas non plus un
positionnement neutre, qui représente l’ensemble des postures des chercheur-se-s se
positionnant dans une même communauté. Les recherches communautaires sont ainsi «
hétérogènes », avec des positionnements variés selon une grande diversité de facteurs qui
font que tout savoir est situé. Cependant, « ce sont principalement les personnes minorisées
qui se prêtent à l'exercice réflexif » ce qui les mets dans une posture de jugement face aux
catégories dominantes dans la recherche selon Beaubatie (23).

Si ce paragraphe un peu long sur les questionnements autour de la posture

axiologique peut sembler d’éloigner du sujet, il permet de mettre en avant la posture des
associations communautaires et des producteur-rice-s de savoirs issu-e-s des
communautés : les savoirs produits dans ces cadres seront toujours questionnés sur leur
“non-objectivité”, le fait que ce soit des savoirs situés, ou sur le risque de biais induits de par
ce positionnement axiologique. Pourtant, dans ces cadres communautaires, cet exercice
réflexif sur sa posture est fréquemment l’objet de discussions et l’attention portée à la
rigueur de la production de savoirs est généralement conséquente afin de pouvoir contrer
les soupçons à l’égard de ces biais. Malgré tout, l’évaluation des actions et surtout de leur
efficacité pose des biais particuliers lorsque l’évaluation est faite en interne que l’on ne peut
pas nier. Ces exercices réflexifs sont importants pour en prendre conscience et sont à
garder à l’esprit pour toute démarche évaluative dans le cadre communautaire, ou tout
simplement pour toute démarche évaluative, interne ou externe du fait que toute personne
se positionne axiologiquement et sociologiquement sur tout sujet et toute évaluation.

Pour ainsi s’intégrer dans les structures associatives communautaires, l’évaluation

doit être réfléchie en termes de posture, mais aussi en termes de financement (détaillé dans
la sous-partie dédiée) et d’organisation interne pour accueillir cette démarche, que ce soit à
travers la participation des professionnel-le-s et leur montée en compétence lorsque cela est
jugée nécessaire ou de manière externe. Dans une association comme celle étudiée, les
différents obstacles précédemment explicités dans les autres critères de faisabilité doivent
être résolus avant de pouvoir s’attarder sur comment, de manière concrète, des moyens
humains, organisationnels et donc financiers peuvent être dédiés à la mise en œuvre d’une
démarche évaluative. Le contexte dans lequel sera mis en oeuvre ces évaluations sera
également important à prendre en considération, afin de conjuguer les valeurs associatives
de réponses aux urgences et aux actualités avec des démarches évaluatives qui devront
s’adapter à cette rapidité d’action dans ses modalités d’applications et ses définitions
d’effets de court, moyens ou long termes.

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 4.2.4. La diffusion, l'expansion vers d'autres populations ou contexte
(expansion)

Le domaine de l'expansion selon Bowen est plus proche de ce que l'on appelle
communément la transférabilité ou la diffusion. Il s'intéresse à comment le succès potentiel
d'une intervention qui est déjà considéré comme efficace peut fonctionner dans une nouvelle
population ou de nouveaux contextes (30). Ainsi, si les bénéfices d’une évaluation
d’efficacité est démontrée dans le cadre de la recherche universitaire, nous pouvons ici nous
intéresser à la transférabilité de la démarche évaluative au sein de l’ensemble du cadre
associatif, et non pas dans une association spécifiquement communautaire ou ressemblant
à l’association communautaire de santé que nous avons en exemple ici. Dans le domaine
associatif, la démarche d’évaluation d’efficacité des actions a priori comme le recommande
les recommandations d’évaluation des actions de prévention n'est que très faiblement
présente.

Ainsi, si d’un coté, la démarche évaluative de l’Evidence Based Medicine mets en avant la
nécessité d’avant toute mise en oeuvre d’une action de la construire en se basant sur des
mécanismes d’action évalués et validés, de construire une théorie d’action, un cadre logique
en amont de celle-ci pour définir les objectifs et les effets désirés par rapport aux besoins et
demandes de la population cible, nous avons de l’autre un cadre associatif qui va mettre en
oeuvre des actions après que la pertinence de celle-ci a été estimé selon les besoins
relevés sur le terrain. Cette manière de procéder ne permet pas de suivre une démarche
évaluative dès la conception : on ne peut évaluer la réponse aux objectifs et donc l’efficacité
ou l’impact des actions que si ceux-ci sont explicités, et communs à l’ensemble des
personnes réalisant l’action. Le temps pris pour décider de la mise en oeuvre d’une action
est donc réel, mais ne suit pas forcément une méthodologie permettant de réfléchir à
comment l’évaluer : sont plutôt discuter les considérations de la faisabilité de l’action
(technique, organisationnelle, financière) sans forcément prendre le temps de décrire
également comment on souhaite formuler l’objectif de l’action précisément et de manière
évaluable. Ainsi, les actions mises en place évoluent avec le temps, et, si l’on prend
l’exemple de l’action dont je devais réaliser le cadre d’évaluation, l’évaluation d’efficacité
et/ou d’impact des actions est réfléchie plusieurs mois et/ou années après le début de leur
mise en place, suivant un « temps de maturation » où la manière de l’appliquer, les objectifs,
la population cible ont pu varier et trouver une forme de stabilité dans le temps permettant
de mettre en place une évaluation d’efficacité.

La possibilité de transférabilité des méthodes des démarches évaluatives va donc dépendre,

comme mentionné précédemment, de la culture de l’évaluation présente au sein de la
structure ainsi que des enjeux de littératie de celle-ci. Si une culture de l’évaluation est
développée suffisamment pour que l’évaluation des actions (sur leur mise en oeuvre mais
aussi leur efficacité ou leur impact) ne soit plus un impensé lors de la création de celles-ci,
alors ce « temps de maturation » n’aura pas forcément lieu d’être, car les enjeux de
faisabilité, de pertinence auront été pensé en amont de l’action, et la mise en place d’une
évaluation régulière de différents paramètres de l’action (pertinence, cohérence, efficacité,
efficience, effets voulus ou imprévus) permettront de pouvoir le réduire et de préserver les
ressources humaines et financières de l’association sur des actions qui démontrent leur
utilité au fur et à mesure. Pour cela, il faut que l’évaluation soit perçue comme un

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phénomène régulier, dont les moyens sont réfléchis en parallèle de ceux de son
implémentation.

En dehors de ces questions relatives au développement de la culture de la démarche

évaluative, l’expansion de cette démarche devra aussi prendre en considération les
différents types d’interventions que réalise l’association, et ainsi les différents types
d’évaluation à mettre en place selon leurs spécificités d’actions ou d’effets escomptés. Ainsi,
selon le type d’évaluation jugé pertinent pour répondre aux questions évaluatives posées,
des compétences différentes seront peut-être nécessaires (évaluation quantitative,
qualitative, mixte ?), ainsi que la prise en compte du fait que toutes les évaluations ne se
ressemblent pas, ne peuvent pas forcément se normaliser. Les choix des actions à évaluer
en priorité, pour les structures qui ont des actions pré-existantes à la mise en place d’une
démarche d’évaluation de leurs actions, seront également des points à engager dans une
discussion : ce choix peut se faire par “importance” de l’action pour les membres de l’équipe
sur la globalité de l’association ou par la “complexité” des interventions, la diffusion de cette
démarche doit-elle se faire sur l’ensemble de l’association pour viser la participation de
toutes les personnes intéressées ou devra-t-elle commencer par certaines équipes, au
risque de renforcer les fractures de connaissances, de littératie ou de participation aux
décisions pré-existantes ?

De plus, le fait que de nombreuses actions d’associations communautaires et / ou du

domaine sanitaire soient partenariales, il est possible que l’engagement dans une démarche
évaluative puisse se faire en commun avec d’autres structures, qui ont précédemment déjà
procéder à ce type de démarche évaluative ou qui sont dans la même démarche de
développement et de réflexion sur le sujet. Des discussions sur ces sujets d’associations qui
ont des publics ou des objectifs différents pourraient ainsi ouvrir les possibilités et rendre
plus “accessible” pour chaque partie prenante le fait de réaliser une démarche évaluative
d’efficacité sur leurs actions. Le rapport de Mme. Chami de 2022 mettant en avant une
diversité d’exemples d’évaluation d’actions associatives peut ainsi permettre de modifier
l’image que les personnes ont de l’évaluation (27). Des discussions avec d’autres
organisations associatives (ou autre) partenaires permettrait également les prises de
décisions sur la posture des personnes chargées de l’évaluation ou d’une partie de
l’évaluation, si toutes les étapes se feront en interne de chaque structure, de manière
externe ou de manière mutualisée à un groupe partenarial. L’association étudiée a ainsi un
poste lié à l’évaluation des actions, mais un renforcement de ce pôle d’activités d’une
manière ou d’une autre (poste temporaire, fixe, bénévolat, etc). Malgré tout, ces décisions
seront également à mettre sous le prisme du respect du Règlement Général sur la
Protection des Données qui ne peut permettre un partage de données entre un nombre
conséquent de personnes sans prise en compte de leurs caractères personnels, privés et/ou
sensibles.

Pour aider à diffuser les savoirs sur la démarche évaluative, de nombreux guides et
recommandations existent, mais ne se positionnent que rarement pour le cadre associatif ou
sur les actions complexes de promotion de la santé, la plupart s’intéressant aux dispositifs
de dépistage, aux techniques de prévention plutôt qu’aux actions relevant plutôt de
programmes (41). De plus, la grande majorité s’intéressent aux professionnel-le-s de santé,
ou au cadre hospitalier, qui ont des fonctionnements et notamment des contraintes

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différentes que celui du secteur associatif communautaire (19,31,37,41). La diffusion de ces
savoirs peut ainsi être complexe, même si les démarches d’auto-organisation en termes de
formation, de partages de connaissances et de montée en compétences existants peuvent
compenser le peu de ressources accessibles sur le sujet (15).

Cette transférabilité, cette diffusion des savoirs évaluatifs ne dépend donc pas
nécessairement du niveau associatif, mais plutôt des chercheur-se-s, des professionnel-le-s
de l’évaluation ou des structures spécialistes de ce domaines qui doivent prendre en compte
la diversité des champs d’activité et des secteurs qui auraient besoin de mettre en place des
évaluations rigoureuses pour améliorer leurs interventions, valoriser leurs actions auprès
des financeurs ou juste pour permettre de résoudre le manque d’interventions efficaces
évaluées et capitalisées, partagées et diffusées.

4.2.5. Les limites de l’évaluation de la faisabilité (limited-efficacy

testing)

Le dernier domaine d'intérêt de la faisabilité mis en avant par Bowen est que ces études qui
sont généralement construites pour tester des interventions, le sont d'une manière limitée,
comme toute recherche ou évaluation a priori et/ou expérimentale. Ainsi, il met en avant la
limite de tests et de telles évaluations qui sont généralement conduites sur des échantillons
de convenance, une population source qui aura ainsi des résultats particuliers et dont les
résultats ne pourront pas être directement généralisés à la population cible initiale (30).

Cela est effectivement le cas de ce travail et de l'échantillon sur lequel il a été construit.
L’association qui sert ici d'étude de cas et dont les paroles, les observations et toute autre
donnée de terrain qui ont pu être rapporté dans ce mémoire, est une association
communautaire qui a déjà au sein de ses membres une personne chargée de l'évaluation
des actions de l'association. Ainsi c'est une association qui est déjà ouverte à l'idée de
l'évaluation de manière générale et plus notamment de l'évaluation de d'efficacité de leurs
actions de par cette personne ayant un cursus en promotion de la santé et un parcours dans
l’évaluation.

On peut néanmoins nuancer ce fait par les résultats du rapport de 2022 sur l’évaluation des
actions associatives qui met en avant une diversité de démarches évaluatives dans diverses
associations, montrant ainsi la volonté des acteurs associatifs à évaluer leurs actions et
leurs démarches actuelles allant dans ce sens et ce, malgré les contraintes mises en avant
et la diversité des besoins auxquels essaient de répondre ces associations (27).

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 5. Discussion et préconisations

5.1. Rappels des principaux résultats

L’évaluation des actions de promotion de la santé est un enjeu de santé publique fort, de
part le manque de données évaluées comme efficaces face au nombre d’interventions
menées par de nombreuses structures. Parmi elles, les associations relevant du domaine
sanitaire et notamment les associations communautaires sont inscrites dans un cadre
limitant leur capacité à mettre en place des démarches évaluatives d’efficacité de leurs
actions, finissant ainsi à mettre en oeuvre quasi-exclusivement des évaluations de mise en
oeuvre de leurs actions pour répondre aux demandes de leurs financeurs.

Les barrières mises en évidence relèvent ainsi de freins en termes de temps disponible, de
ressources, d’organisation mais également de culture commune autour de l’évaluation des
actions. Selon la présentation “Les associations face à la conjecture” de Cécile Bazin et
Jacques Malet, ces barrières peuvent se rapprocher des difficultés exprimées par les
dirigeant-e-s associatif-ve-s disponible dans l’illustration suivante (42):

Les difficultés financières viennent en première place de ces difficultés exprimées et

limitent ainsi toute l’action associative, que ce soit en termes d’interventions mises en place,
de leur évaluation mais également en moyens humains et matériels disponibles et
accessibles pour chaque association. Viennent ensuite les enjeux liés au fonctionnement à
“court-terme” des associations, des enjeux de littératie des personnes et de la motivation de
chacun-e à développer des actions de manière plus ou moins participative.

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Les transformations du secteur de l’économie sociale et solidaire, que ce soit en termes de
financement, de mode de fonctionnement ou lié au contexte de développement du
néolibéralisme et de ses demandes d’efficience et de contrôle des dépenses publiques, de
valorisation de la sobriété des dépenses publiques toujours plus constants, impactent ainsi
fortement les associations. Cela se perçoit dans la modification du mode de financement
public territorial passant de la subvention aux appels à projets mais également dans la
demande plus intense d'évaluations précises sur l’utilisation de l’argent sur les projets,
mettant ainsi l’accent sur la mise en oeuvre des actions plutôt que leur efficacité. Selon
Rigaud, ces changements en termes de financements publics provoque :

« La disparition des associations de taille moyenne présente un risque de déséquilibre du

tissu associatif avec une polarisation autour de deux pôles. D’une part, de grosses
associations qui mettent en place des politiques publiques, et d’autre part, de petites
associations qui animent la vie locale. » (29)

Les niveaux de contraintes importants provoqués par ces demandes nécessitant un

investissement en temps conséquent mais avec un financement qui ne le prend pas en
compte provoque une charge de travail difficile et un potentiel épuisement des équipes de
ces associations de taille moyenne et empêche une évaluation correcte des actions qui
permettraient d’augmenter les ressources associatives si leur efficacité est prouvée, sinon
cela permettrait de les réorienter vers d’autres actions.

Ces résultats seraient à compléter par d’autres recherches sur le sujet, que ce soit des
recherches communautaires ou en collaboration avec des équipes de recherches afin de
développer vraiment l’ensemble des mécanismes derrière les leviers ou les contraintes de la
mise en place d’une culture et d’une démarche évaluative dans le cadre associatif
(notamment communautaire).

5.2. Discuter la méthode

5.2.1. Pertinence et forces de l'enquête

L'enquête réalisée dans le cadre de ce mémoire a montré le peu de ressources existantes

sur l'étude de la scientificité des savoirs produits dans le cadre associatif et de la faisabilité
de la mise en place d'évaluations des actions dans ce cadre. Si des recommandations
existaient, les chiffres sur le nombre d'actions évaluées a priori ou même a posteriori
montraient une contradiction avec les recommandations existantes sur l'utilisation des
données probantes dans les actions de promotion de la santé, qui sont beaucoup mises en
œuvre par des structures associatives. Ce travail permet ainsi de pouvoir réfléchir et
analyser les éléments de faisabilité bloquant ou facilitant l'application de ce type
d'évaluation, par la mise en parallèle d’éléments de recommandations sur les évaluations
face aux contraintes du cadre associatif.

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Le cadre donné du domaine sanitaire et social au sein d’une association communautaire
avait également la force de s'inscrire dans une histoire, à la fois militante mais aussi de
production de savoirs, académiques ou expérientiels, qui permettait d'interroger ce qui
pouvait poser question spécifiquement sur les évaluations d'efficacité des actions, grâce à la
base existante sur l'évaluation de la mise en œuvre des actions et sur l'importance des
savoirs scientifiques, communautaires ou non, dans les actions mises en œuvre (médiation
en santé, réduction des risques, etc).

5.2.2. Limites de l'enquête

Cependant, la recherche mise en œuvre et les résultats obtenus répondent difficilement à

l’objectif spécifique concernant la recherche documentaire sur les mécanismes
d’appropriation des méthodes d’évaluation autrement que par des recommandations
globales sans s’appuyer réellement sur les mécanismes à l'œuvre. Ce travail n’a donc que
peu répondu à cet objectif spécifique à travers des interprétations mêlant les informations
collectées sur le terrain et dans la littérature, mais a pu produire une description actuelle
dans le domaine communautaire de ces enjeux. Les descriptions réalisées dans le cadre du
rapport de Mme Chami sont ainsi complémentaires à celle développée ici, intéressante pour
le cadre communautaire étudié, mais celles du rapport présentent le défaut de ne concerner
principalement des associations faisant partie des 1% des associations cumulant plus de
70% du budget global des associations (27).

Celle-ci regorge potentiellement de plus de données spécifiques sur ce cadre associatif et

son lien pratique avec la mise en place d’une démarche évaluative, les relations
partenariales avec des équipes de recherches comme elles ont pu être évoquées dans
certaines références. Cependant, les contraintes de temps ne permettaient pas de produire
une revue bibliographique exhaustive, ce sujet méritant des recherches approfondies
impossibles à produire dans ces délais.

De plus, si le terrain d’enquête a pu favoriser la collecte de données grâce au cadre

conceptuel et historique spécifique dans lequel il se situe, il n’est qu’un exemple particulier
et donc avec ses limites de structure associative communautaire. Les données récupérées
en son sein étaient également parcellaires, du par la modification du questionnement
d’étude du mémoire lors du premier workshop qui s’est déroulé après la première session
d’entretiens, la seconde s’étant produite dans un contexte avec une moindre disponibilité
des personnes de manière globale.

5.3. Propositions ou préconisations (En termes de promotion de la santé,

quelle approche du problème étudié suggérez-vous ? (connaissance
à développer, actions à mettre en place, méthodologie à privilégier
…)

Des préconisations et des pistes de réflexions ont pu être formulées suite à ce travail visant
à identifier les éléments favorisant la faisabilité d'évaluation d'efficacité rigoureuses dans le
cadre des interventions de promotion de la santé des structures associatives. Celles-ci ont
émergées sur aux différents recueils de données au sein de l'association communautaire
étudiée mais également suite aux lectures bibliographiques qui visaient à éclairer les freins

45 / 57
et les leviers identifiés sur le terrain et comment des recommandations pouvaient s'y
adapter.

L'ensemble des points ici nommés recommandations visent à identifier les éléments-clés
permettant de créer les conditions favorables à une pratique évaluative dans le cadre
associatif qui soit satisfaisante pour l'ensemble des parties prenantes, que ce soit en termes
de rigueur scientifique mais aussi vis-à-vis des contraintes et demandes de ces différents
acteurs. Sans visée exhaustive, cette liste constitue une base de réflexions sur les points
bloquants les plus importants tout comme sur des leviers possibles face à ceux-ci.

5.3.1. Une adaptation des financements

La question du financement des actions et de leur évaluation, qu'elle soit sur leur mise en
œuvre ou sur d'autres questions évaluatives comme l'efficacité, est probablement l'un des
freins les plus importants du secteur associatif qui semble en perpétuelle recherche de
ceux-ci dû à leur attribution généralement annuelle (42).

La diminution des financements publics et notamment des collectivités territoriales en

passant de subventions générales à des appels à projet ponctuels même si renouvelables
renforcent la difficulté de pérenniser des projets et les frais adjacents notamment quand une
évaluation est prévue. Plusieurs possibilités d’adaptation des financements sont possibles
pour contrer cette précarité subie sur secteur associatif et de celui de la promotion de la
santé :

● Une augmentation des financements publics en faveur des associations

La baisse des ressources associatives provoquée par la diminution des subventions

publiques est une des causes invoquées sur les difficultés de financements des
associations, en plus de la baisse des dons particuliers suite à la suppression de l’impôt sur
la fortune. Cela est en partie dûe à la décentralisation des financements associatifs et
sanitaires organisées dans la volonté de rendre plus facile la participation des usagers et la
démocratie sanitaire sur des niveaux locaux. Or, cette territorialisation des financements
creuse les inégalités locales : les associations pouvant ainsi se permettre de devenir des
associations employeuses se situant sur les territoires “riches” (29).

Si la décentralisation des financements est un sujet difficile à modifier, un plaidoyer en

faveur d’un meilleur financement du secteur associatif, via des aides qui ne soient pas
forcément des contrats, faciles d’accès (en terme de demande mais aussi diffusées d’une
manière à être connues par les associations), pourrait favoriser l’innovation et l’évaluation
des actions de ce secteur. Cela pose néanmoins la question de l’indépendance des
associations, notamment celles ayant des missions de plaidoyer, pour qui certaines aides
conditionnelles ne sont pas permises de par un désaccord politique avec certaines
conditions jugées excessives ou discriminantes.

● Une augmentation du financement des actions de prévention et de promotion de la

santé adapté aux demandes institutionnelles

Actuellement, le financement des actions relevant du champ de la promotion de la

santé sont majoritairement sous la forme d’appels à projets par des institutions de santé ou

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des financeurs privés. Ces institutions demandent pour accorder leurs financements une
réflexion autour de l’évaluation des actions et des bilans financiers, évaluant l’efficience des
fonds accordés pour s’adapter aux contraintes et aux régulations budgétaires qu’elles
doivent gérer. Or, sortir de ce paradigme de l’évaluation de la conformité des actions pour
tendre vers des évaluations d’efficacité, si cela pose des conditions plus complexes,
permettent à terme « un gain en terme d’efficience et donc monétaire » (43).

Ces financements devraient en effet prendre en compte à la fois les fonds

nécessaires à la mise en oeuvre des actions, aux frais de fonctionnement associés, aux frais
des personnel-le-s requis-es pour la mettre en place, ils devraient aussi avoir une portion de
ces fonds prenant en considération les frais d’une évaluation sur le long terme, qu’elle soit
mise en place de manière interne ou externe à l’association.

● Des financements adaptés aux valeurs d’innovation sociale des associations

Un critère des appels à projet en promotion de la santé qui commence à être exigé
pour l’attribution de financement est celui d’avoir une base évaluée, validée scientifiquement
pour l’intervention proposée. De plus, les descriptions précises de l’allocation des fonds
demandés sont parfois exigées sur chaque sous-action mise en place, ce qui n’est adapté à
des actions de promotion de la santé agissant sur plusieurs déterminants ou à travers
plusieurs actions pour un même objectif où les fonds mis en place ne peuvent ainsi pas être
précisément comptabiliser (notamment en termes salarial : le pourcentage dédié à chaque
action lorsque ce sont des actions mobilisées simultanément).

Ces demandes des financeurs pour pouvoir contrôler les actions mises en place ne
sont donc pas adaptés aux pratiques courantes et ne prennent pas en compte la
caractéristique d’innovation sociale des associations, par exemple leur fonctionnement en
réaction à des actualités pour répondre à ces urgences en santé où une innovation en
termes d’action mise en place est estimée nécessaire. De plus, pour pouvoir porter ces
projets et pouvoir assurer leur pérennité, des financements de long-termes doivent pouvoir
être mis en place, ce qui faciliterait d’autant plus la possibilité d’application d’une démarche
évaluative pouvant être renouvelée. Cette nécessité est notamment présentée par Rigaud
sur le sujets des observatoires de la vie associative de la manière suivante mais le
raisonnement s’applique aussi à la démarche des évaluations d’efficacité :

« L'expérience rennaise a démontré que la démarche d’observatoire des associations

s’inscrit dans une temporalité, impliquant la production régulière de données et leurs
comparaisons, une acculturation locale et une co-construction sur toutes les étapes du
processus d'observation. Une enquête ne peut se suffire à elle-même et la mise à jour des
données est au moins nécessaire tous les 5 ans. (29)»

5.3.2. Développer une culture de l’évaluation

Le développement de la culture de l’évaluation est une recommandation qui revient

régulièrement car elle implique la création d’un environnement via la culture du lieu ou de la
structure, favorable à la mise en place de certaines actions, ici d’évaluation. Plusieurs
acteurs bénéficieraient de s’y intéresser :

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 ● Un développement de la culture de l’évaluation de manière interne

Ce développement interne à la structure pourrait permettre d’améliorer l’acceptabilité mais

également le niveau d’engagement, de participation des personnes sur le sujet si elles le
désirent. Cela doit se faire en prenant en compte les différences de littératie inhérentes à
toute structure, d’autant plus les structures communautaires afin de ne pas creuser les
inégalités de traitement existantes basées sur des fractures en termes de littératie ou de
culture.

Cela s’ancre dans diverses valeurs importantes du secteur associatif mais aussi des
structures communautaires, comme celles d’autogestion, de participation, de partage de
connaissances qui sont déjà mobilisé par les acteur-rice-s communautaires, comme
expliqué dans la partie résultat. En développant les valeurs issues de l’évaluation et de la
littératie scientifique, cela ne pourra que permettre une amélioration des pratiques grâce aux
discussions sur le respect du secret professionnel, des données personnelles dans ces
cadres évaluatifs et professionnels, les réflexions sur le positionnement axiologique
professionnel-le dans ce cadre et en dehors pour le distinguer du travail militant pouvant être
parallèle.

● Un développement de cette culture évaluative qui dépend aussi de structures

externes

De nombreux acteurs peuvent également participer au développement de cette culture de

l’évaluation :

- Les financeurs, afin de proposer des financements adaptés permettant d’allier la

rigueur méthodologique dans les actions financées par un dialogue avec le tissu
associatif
- Les chercheur-se-s ou autres spécialistes des démarches évaluatives, afin de
travailler sur des recommandations d’évaluation de l’efficacité des actions durant leur
réalisation et non pas uniquement a priori ou a posteriori afin que ces projets
associatifs, ayant vocation à durer le temps nécessaire jusqu’à ce que le service
public ou le reste de l’économie sociale et solidaire prennent la charge des besoins
identifiés.

5.3.3. Hiérarchiser l’évaluation au même niveau que la réalisation des

actions

Au niveau associatif, l’évaluation étant souvent perçue comme une charge de travail
supplémentaire et un aspect moins prioritaire que d’autres actions quotidiennes, notamment
en termes de plaidoyer pour les associations communautaires. Or, remonter l’évaluation
dans l’estime des actions importantes à réaliser nécessite d’en faire une décision politique
(même au niveau d’une structure associative).

● Décider de dédier du temps et des moyens (humains, financiers) à l’évaluation

La citation de Sophie Simonnet issue de la synthèse du colloque du Réseau National

des maisons des associations illustre la nature politique de la décision de mettre en place
une action d’évaluation, que ce soit dans son cas un dispositif de diagnostic des besoins

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sous la forme d’un observatoire mais qui pourrait s’appliquer à toute évaluation et pour
toutes les parties prenantes, entre le financement et la mise en application d’une évaluation
d’efficacité :

« Mettre en place un observatoire est un choix politique qui a besoin d’être porté. Il
faut dégager un budget et le défendre auprès de l’équipe municipale. Il s’agit
également de mobiliser les équipes sans sous-estimer le travail que cela représente. »
(29)

Ainsi, la décision de mettre en place une évaluation d’une ou des action(s)

réalisée(s) est politique dans le sens relative à l’organisation et l’attribution des ressources
d’une structure, dans sa politique interne de hiérarchisation des actions prioritaires ou
nécessitant un financement, des moyens humains (salariés ou bénévoles), du temps dédié
dans l’organisation de la structure qui y soient dédiés. Si la concertation derrière la prise de
cette décision peut varier selon le modèle participatif ou directif de chaque structure, mettre
en avant l’enjeu derrière l’évaluation de l’efficacité des actions, ou du moins de tout autre
aspect que sa mise en oeuvre est une décision qui se doit d’être discuté au niveau pertinent
de la structure.

● Distinguer les temps de recherche de financement / de réponses administratives à

ceux-ci et les temps d’évaluation

Si l’on souhaite ainsi que cette décision se réalise concrètement, il faut également
décider d’accorder du temps à ces évaluations de manière distincte de celle de la recherche
ou de la réponse à des financements. Que cela soit acté de manière officielle dans la fiche
de poste de la/des personne/s qui en est/sont chargé-e-s ou implicite, il faut que cette
personne puisse y travailler sans culpabilité ou pressions internes afin de respecter ces
différents temps liés à ce travail.

Cela peut également se décider en termes de financement, avec une portion de

ceux-ci dédiés spécifiquement à la mise en oeuvre de la démarche associative sur un/des
projet-s, en ayant les moyens organisationnels et humains de concrétiser ces missions
d’évaluation et les missions qui prenaient le pas sur celle-ci.

5.3.4. Les axes de plaidoyer sur des changements systémiques

Plusieurs axes de plaidoyer sont également possibles pour améliorer la situation :

- La valorisation de l’évaluation d’efficacité auprès des financeurs publics / privés,

associée à la revalorisation des financements pour l’inclure
- La sortie de l’application du modèle économique néolibéral sur les questions de
santé afin de ne pas valoriser le fait de faire “toujours plus” avec “toujours moins”,
ainsi qu’une demande de sortie des domaines de l’économie sociale et solidaire, et
notamment associatif, des règles de la concurrence sur ces domaines
- Le développement de la recherche sur le milieu associatif et ses spécificités afin de
mieux comprendre ses mécanismes d’actions et de produire des recommandations
cohérentes et pertinentes sur les domaines scientifiques, comme celui de

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l’évaluation, afin que chaque association puisse se saisir de ces démarches dans
l’esprit de l’idéal participatif communautaire de la promotion de la santé.

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 6. Conclusion générale

6.1. Conclusion sur les résultats

Pour conclure, le secteur associatif est un secteur important pour la promotion de la

santé et la mise en place d’actions qui en relèvent. Si des recommandations existent pour
favoriser la mise en place de l’évaluation de ces actions à cause d’un faible taux d’actions
dont l’efficacité est évaluée et démontrée, celles-ci ne sont pas forcément mises en place.
L’étude de la faisabilité de la démarche évaluative dans ce milieu montre de nombreux
freins, dès le critère de son acceptabilité ou de la praticabilité de son application, qui
nécessitent des changements importants notamment en termes de hiérarchisation des
priorités ou de littératie scientifique. Cependant, ces changements ne peuvent pas être
considérés hors des valeurs importantes liées au domaine associatif, d’autant plus dans le
domaine communautaire où des leviers existent pour modifier progressivement cette
faisabilité dans ces contextes. Les contraintes externes, notamment en termes de
financement, sont néanmoins majeures et nécessiteraient des changements systémiques
importants afin de permettre plus simplement et de manière plus saine pour la santé
mentale des employé-e-s associatifs ces changements organisationnels en faveur d’un
système d’évaluation de l’efficacité des actions dans le cadre associatif.

6.2. Enseignements tirés en termes de positionnement professionnel

Pour conclure sur ce que ce travail m’a apporté personnellement, je pense qu’il m’a
permis de découvrir concrètement des milieux de travail qui m'étaient encore inconnus bien
qu'ils m'intéressent depuis longtemps : le milieu associatif et le milieu communautaire. Les
valeurs partagées et le type d’actions mises en place me semblent correspondre à mes
valeurs, à la fois personnelles mais aussi celles qui sont importantes dans la promotion de la
santé.

Le stage en lui-même a été stimulant sur des aspects variés, me permettant d’une
part d’appliquer les compétences développer tout au long de mon cursus universitaire mais
également de pouvoir en partager certaines que j’apprécie particulièrement et que j’utilise
parfois dans un cadre plus récréatif. Cela m’a confirmé que j’apprécierai surement plus un
travail s’il me permet d’être sur plusieurs types de tâches et missions différentes, surtout si
le cadre de travail peut être adapter à mon fonctionnement.

Cependant, le mémoire et certaines observations faites durant le stage me

confirment également les contraintes de ces milieux qui ne sont pas à négliger, notamment
sur les possibilités offertes en termes d’actions ou de satisfaction en termes
méthodologiques à balancer entre les différentes valeurs de la promotion de la santé qui
peuvent être contradictoires. De plus, si j’apprécie ces milieux pour les personnes qui y ont
souvent de “bonnes volontés”, on y trouve aussi des personnes avec qui avoir une posture
d’écoute active permet d’apprendre beaucoup, sur leurs savoirs expérientiels et leurs
expériences sur des domaines qui, notamment dans la structure où j’étais, m’intéressent et
permet de mettre en place des actions ou des suggestions qui soient adaptées aux
obstacles et aux éléments stimulants qui sont différents pour chaque personne.

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 Enfin, cette période m’a aussi apporté la preuve, s’il m’en fallait une, qu’un
engagement professionnel dans un domaine proche de ses valeurs personnelles ou sur des
sujets qui peuvent avoir un investissement émotionnel nécessite de se positionner quant à
son niveau d’implication personnelle et les conséquences que celui-ci peut avoir sur sa
santé mentale et physique. Si je continue dans ce type de domaine professionnel, j’espère
réussir à garder une attention à mes camarades, à mes collègues et à moi-même pour si
possible, éviter les risques importants sur la santé (surtout mentale) des professionnel-le-s
de ces secteurs.

52 / 57
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aux résultats. Paris: Médecine Sciences Publications; 2007.

55 / 57
 Annexe

Annexe 1 : Grille d’entretien

Adaptée par la suite pour chaque professionnel-le, ici est présenté le cumul des thématiques
des sessions 1 (rapport d’activité) et 2 (outil de collecte de données) des entretiens.

Ressenti actuel sur le nombre de personnes / les situations suivies

Parcours de la personne (date, durée de présence ici, temps plein ou partiel, présence dans
les locaux / permanences externes / actions hors les murs)

Evolution, des profils, durée des suivis/accompagnement, des demandes :

- sur l’année 2022
- par rapport à l’année précédente (2021)
- Par rapport au COVID
Changements ou non-changement perçu :
- Explications / Raisons par rapport à ceux-ci
- Eléments de contexte (globaux ou internes qui ont pu jouer)

Sur les outils de collecte de données utilisés :

- Liste des outils
- Utilité / fonctionnalités
- Avis sur ces outils

Opinion sur la démarche de collecte de données et le fonctionnement général :

- Sentiments sur son travail (utilité, charge de travail, implication émotionnelle)
- Opinions sur le fonctionnement actuel (organisationnel, coordination, par pôle ou en
général)
- Pratiques observées (chez soi, chez les autres)
- Axes d’améliorations à faire remonter, perspectives possibles/ enjeu
- Besoin de formations ressenti (chez soi / chez les autres)

Démarche d’évaluation :
- Définition de l’évaluation
- Représentations de celle-ci (demande, expériences passées, cadre méthodologique)
- Connaissances sur le sujet (chez soi, chez les autres)

Re-Structuration de l’outil de collecte de données :

- Utilisation de chaque donnée (essentielles, utilisées, rares, non-utiles, manquantes)
- Informations nécessaires pour les suivis courants (générales, spécifiques à ce pôle
ou commun à plusieus suivi)
- Avis sur leur utilité, les changements possibles (catégories, commentaires,
documents à importer)
- Pratiques courantes (différences remarquées, compréhension des variables,
compréhension/avis de leur présence sur l’outil)
- Opinions sur ce type d’outil

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 Résumé et Mots-clés

Résumé : Les actions de promotion de la santé sont nombreuses à être mises en œuvre.
Parmi les structures qui les mettent en place, les associations sont nombreuses mais peu
d’actions ont été évaluées comme efficaces. Ainsi, se pose la question de l’évaluation des
actions de promotion de la santé et notamment de la faisabilité de celle-ci dans le cadre
associatif. À travers une recherche documentaire et l’étude du cas d’une association
communautaire du secteur sanitaire, les différents critères de faisabilité de Bowen D. et al.
ont été explorés afin d’identifier les éléments-clés, les freins et les leviers à la mise en
place d’une démarche évaluative d’efficacité des actions de promotion de la santé dans le
cadre associatif. Ce travail met en évidence une représentation de l’évaluation, chez les
professionnel-le-s et les financeurs, réduite à la mise en œuvre des actions et à une
charge de travail importante, placent les évaluations d’efficacité à un ordre d’importance
faible. Les manques de financements adaptés à des évaluations plus développées, des
différences de littératies et de culture d’évaluation non-partagée, des recommandations
non-adaptées à ce contexte et la difficulté d’associer des valeurs contradictoires dans une
telle démarche dans ce cadre freinent le développement de l’évaluation de ces actions.
Des leviers existent néanmoins dans les valeurs des associations communautaires de
santé, mais la mise en place de ces évaluations reste une décision politique dépendante
des financements.

Mots-clés : faisabilité, évaluation, efficacité, association, cadre associatif, promotion de la

santé

Abstract : Many health promotion initiatives are underway. Among the structures that
implement them, associations are numerous, but few actions have been evaluated as
effective. This raises the question of how to evaluate health promotion initiatives, and in
particular the feasibility of doing so within an associative framework. Through a literature
search and a case study of a community association in the health sector, we explored the
various feasibility criteria set out by Bowen D. et al. in order to identify the key elements,
obstacles and levers to the implementation of an evaluative approach to the effectiveness
of health promotion actions within an associative framework. This work highlights the fact
that professionals and funders see evaluation as being limited to the implementation of
actions and a heavy workload, placing effectiveness evaluations at a low level of
importance. The lack of funding for more extensive evaluations, differences in literacy and
the culture of evaluation that is not shared, recommendations that are not adapted to this
context, and the difficulty of associating contradictory values in such an approach all
hamper the development of the evaluation of these actions. The values of community
health associations do, however, provide leverage, but the implementation of these
assessments remains a political decision dependent on funding.

Keywords : feasibility, assessment, effectiveness, efficacy, non-profit organization,

association, health promotion

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