Étude exploratoire des moyens mis en place par les

masseurs-kinésithérapeutes titulaires et remplaçants

pour assurer la continuité des soins en milieu libéral
Tristan Gouzerh

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Tristan Gouzerh. Étude exploratoire des moyens mis en place par les masseurs-kinésithérapeutes
titulaires et remplaçants pour assurer la continuité des soins en milieu libéral. Sciences du Vivant
[q-bio]. 2022. �dumas-03790662�

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 Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
22, Avenue Camille Desmoulins
29238 Brest CEDEX 3

Étude exploratoire des moyens mis en place

par les masseurs-kinésithérapeutes titu-
laires et remplaçants pour assurer la conti-
nuité des soins en milieu libéral

Gouzerh Tristan
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur Kinésithérapeute
Promotion 2018-2022
Session « Juin 2022 »
 REMERCIEMENTS

Pour commencer je tiens à remercier mon Directeur de mémoire Ronan LESTIDEAU

pour son accompagnement, sa disponibilité et ses précieux conseils qui m’ont été d’une
grande aide pour réaliser ce mémoire.

Je remercie également tous les masseurs-kinésithérapeutes qui ont accepté de participer

aux entretiens lors de la réalisation de ce travail de recherche. Les échanges ont été riches
et me serviront pour ma future pratique professionnelle.

Je souhaite aussi remercier toute l’équipe pédagogique de l’IFMK de Brest.

Je remercie ma famille et mes amis pour leur soutien et leurs encouragements.

Enfin, je remercie la famille Gaubert pour leurs relectures et leurs conseils.

 Sommaire
1.Introduction .................................................................................................................... 1
1.1 Situation d’appel ..................................................................................................... 1
1.2 Questionnement initial ............................................................................................ 2
2 Cadre conceptuel............................................................................................................ 4
2.1 Les spécificités du métier de masseur-kinésithérapeute ......................................... 4
2.2 Milieu spécifique : le libéral.................................................................................... 5
2.3 Le remplacement ..................................................................................................... 5
2.4 La continuité de soin ............................................................................................... 6
2.4.1 Continuité des soins infirmiers ......................................................................... 7
2.4.2 Application du modèle à la kinésithérapie ........................................................ 8
2.5 La qualité de soin .................................................................................................. 12
2.6 Recommandations ................................................................................................. 13
2.6.1 Au niveau informationnel ............................................................................... 13
2.6.2 Au niveau relationnel ...................................................................................... 15
3 Problématique .............................................................................................................. 16
4 Hypothèse de recherche ............................................................................................... 17
5 Méthodologie ............................................................................................................... 19
5.1 L’entretien semi-directif centré ............................................................................. 19
5.2 Population cible ..................................................................................................... 20
5.3 Cadre de l’entretien ............................................................................................... 20
5.3.1 Lieux et moments ........................................................................................... 21
5.3.2 Liens contractuels ........................................................................................... 22
5.3.3 Critères d’inclusion ........................................................................................ 22
5.3.4 Tableau des deux groupes interviewés ........................................................... 23
5.4 Guide d’entretien ................................................................................................... 23
5.4.1 Construction du guide..................................................................................... 24
5.4.2 Thèmes abordés lors des entretiens ................................................................ 24
5.5 Méthodologie d’analyse ........................................................................................ 25
6 Résultats et analyses .................................................................................................... 27
6.1 Préparation du remplacement ................................................................................ 27
6.1.1 Résultat ........................................................................................................... 27
6.1.2 Analyse ........................................................................................................... 27
 6.2 Transmission informationnelle.............................................................................. 33
6.2.1 Résultats ......................................................................................................... 33
6.2.2 Analyse ........................................................................................................... 33
6.3 Facteurs impactant la continuité des soins ............................................................ 41
6.3.1 Les facteurs impactant la continuité des soins selon les titulaires .................. 41
6.3.2 Les facteurs impactant la continuité des soins selon les remplaçants ............ 45
6.4 Attentes du titulaire et positionnement du remplaçant .......................................... 49
6.4.1 Attentes des titulaires vis-à-vis des remplaçants ............................................ 49
6.4.2 Positionnement des remplaçants ..................................................................... 52
7 Discussion .................................................................................................................... 56
7.1 Reprise des hypothèses ......................................................................................... 56
7.2 Limites de cette étude............................................................................................ 60
7.3 Projection professionnelle ..................................................................................... 61
8 Conclusion ................................................................................................................... 65
Bibliographie .................................................................................................................. 66
Annexes .......................................................................................................................... 68
 1.Introduction
1.1 Situation d’appel
Dans le cadre de ce travail d’initiation à la recherche en kinésithérapie, ma
réflexion a tout d’abord commencé par le souhait de mesurer l’impact du turn-over des
masseurs-kinésithérapeutes sur les prises en charge kinésithérapiques en Guyane, cette
région étant confrontée à un contexte particulier (absence d’institut de formation en
kinésithérapie, conditions de vie liées à un contexte socioéconomique spécifique,
climat peu attractif, …). Ce projet aurait été compliqué à réaliser notamment à cause
de la distance mais aussi au faible nombre de thérapeutes sur ce territoire. Cependant,
nous pouvons constater qu’il existe des changements de masseurs-kinésithérapeutes
pour les patients également en France métropolitaine.

En effet, j’ai observé au cours de mes différentes expériences de stage et en particulier

dans un contexte de prise en charge libérale qu’il est fréquent que les masseurs-
kinésithérapeutes se remplacent.

Dans d’autres structures, telles que les services de soins de suite et de

réadaptation, j’ai également pu observer des patients suivis par plusieurs thérapeutes
(un le matin et un l’après- midi par exemple). Cette organisation particulière m’a
interrogé, notamment quant à l’impact qu’elle peut avoir sur la création d’un lien
thérapeutique et sur l’investissement du patient dans sa prise en soin en fonction du
thérapeute.

En milieu hospitalier ou en centre de rééducation, les thérapeutes peuvent ne pas

exercer à temps plein et avoir un collègue qui les remplace régulièrement. Il est aussi
possible de mentionner les contrats intérimaires en structure hospitalière, qui
engendrent également un turn-over des masseurs-kinésithérapeutes.

Ces changements sont surtout mis en avant lors de remplacements lors de la pose de
congés. Parfois durant plusieurs semaines.

Ces changements peuvent devenir réguliers lorsque les professionnels ne travaillent

pas le même nombre de jours chaque semaine.

1
 1.2 Questionnement initial
Ces différentes constatations m’ont poussé à m’interroger sur les possibles
impacts de ces changements de praticiens, et en particulier sur leur répercussion dans
la prise en charge et le maintien du projet de soin individuel du patient. Je me suis de
plus questionné sur les modalités de transferts d’informations entre masseurs-
kinésithérapeutes titulaires et remplacements, afin de savoir de quelles manières ils
agissent pour assurer la continuité des soins du patient et ainsi atteindre les différents
objectifs fixés.

Je me suis alors tourné vers les professionnels m’ayant accueillis lors de mes stages
afin d’en savoir plus au sujet de ces changements de professionnels. Les réponses apportées
sont différentes en fonction des lieux d’exercice, certains services spécialisés pouvant
avoir des difficultés à trouver des kinésithérapeutes qualifiés dans des secteurs comme
la réanimation, la neurologie ou la pédiatrie.

Si nous nous situons par exemple au niveau des prises en charge pédiatriques, des freins
aux changements de thérapeutes peuvent être plus facilement entrevus que dans
d’autres services hospitaliers. Un ancien tuteur de stage me rapportait l’exemple de la
réticence ressentie par l’enfant ou la difficulté pour établir un lien de confiance entre
les deux parties. De plus, les parents étant très présents dans les prises en charge
pédiatriques, le thérapeute se doit d’en tenir compte dans la prise en charge. Ces liens
de confiance peuvent être compliqués à créer, ils dépendent en effet de multiples
facteurs.

Les prises en charge dans ces milieux spécialisés seront-elles moins bien réalisées par
le kinésithérapeute remplaçant ? Cela va-t-il rompre le projet de soin et retarder la
poursuite des objectifs fixés ? Ces questionnements sont spécifiques aux structures
spécialisées concernées, au professionnel remplaçant, à son parcours et à ses
connaissances.

D’un point de vue plus général, nous pouvons supposer que beaucoup
d’éléments vont différer entre le thérapeute habituel et son remplaçant. Cependant,
nous présumons qu’il existe des composantes indispensables à l’inscription du patient
dans une continuité de soin. Certains éléments semblent incontournables. Nous
pensons ici au respect du projet thérapeutique des patients qui définit préalablement
les objectifs à atteindre. Quels sont les facteurs qui influencent la prise en charge

2
kinésithérapique du patient dans une situation de remplacement ?

Ces changements de professionnel de santé créent implicitement une nouvelle

relation thérapeutique. Lorsqu’il s’agit d’une prise en charge régulière et non d’un
remplacement sur une seule séance, la relation peut mettre du temps pour se
réinstaller. L’alliance thérapeutique sera-t-elle pour autant plus difficile à construire ?
Le patient a possiblement des attentes particulières du fait d’avoir été accompagné par
le kinésithérapeute titulaire avant son remplacement.

3
 2 Cadre conceptuel
2.1 Les spécificités du métier de masseur-kinésithérapeute
La pratique de la kinésithérapie peut être définie sous deux principaux axes.
D’un côté, ce qui tient de l’intention du thérapeute et qui sera mis en évidence par des
objectifs correspondants aux besoins du patient. Cette intention devrait semble-t-il être
commune à tous les masseurs-kinésithérapeutes pour un même patient. De l’autre côté,
les moyens et techniques mis en place par le thérapeute pour répondre à l’intention de
soin définie. Ces moyens sont propres à chaque thérapeute et définissent son style : on
parle ici de l’idiosyncrasie du masseur-kinésithérapeute durant la séance.

Selon l’article R. 4321-59 du Code de la santé publique « Dans les limites fixées par
la loi, le masseur-kinésithérapeute est libre de ses actes qui sont ceux qu'il estime les
plus appropriés en la circonstance. Sans négliger son devoir d'accompagnement moral,
il limite ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des
soins. Il agit de même pour ses prescriptions, conformément à l'article L. 4321-1. Il
prend en compte les avantages, les inconvénients et les conséquences des différents
choix possibles » (1).

Le masseur-kinésithérapeute a une responsabilité particulière avec le patient

étant données les spécificités de sa prise en charge : séances multiples en fonction des
référentiels, hebdomadaires voire quotidiennes, d’une durée d’environ trente minutes
chacune, individuelles ou en groupe, … Ces éléments sont déterminés en fonction des
besoins du patient et influencent la relation thérapeutique. Il est également important
de mentionner que le masseur-kinésithérapeute est un des seuls professionnels de santé
ayant un rapport si particulier avec le corps du patient (en massothérapie notamment)
étant donné la nudité relative par définition essentielle. Ces spécificités nécessitent une
relation thérapeutique de confiance.

Enfin, les référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) déterminent
désormais pour quatorze pathologies nécessitant une rééducation, le nombre de
séances prises en charge par l’Assurance Maladie (2). Ces nombres de séances vont
de une à cinquante. Le nombre moyen de patients uniques vus par un masseur-
kinésithérapeute libéral dans l’année s’élève à 209 en 2020 selon le l’Assurance
Maladie (3).

4
 2.2 Milieu spécifique : le libéral
Selon le Dictionnaire Larousse, le milieu libéral peut être défini comme un
secteur où le professionnel a pour objet un travail effectué sans lien de subordination
entre celui qui l'effectue et celui pour le compte de qui il est effectué, dans le respect
de règles déontologiques. La rémunération ne revêt aucun caractère commercial ou
spéculatif.

Pour débuter notre réflexion, il semble tout d’abord important de sélectionner une
population précise, en l’occurrence les kinésithérapeutes libéraux. L’activité libérale
en masso-kinésithérapie représente 86% de l’activité totale selon l’ordre des masseurs-
kinésithérapeutes (4).

Il est fréquent que les professionnels libéraux prennent plusieurs semaines de

congés d’affilées qui impliquent généralement un remplacement, dans le but de
maintenir la continuité des soins des patients. Le remplacement en kinésithérapie
libérale présente plusieurs caractéristiques que nous allons décrire. Il semble plus
simple de trouver des remplaçants sur plusieurs semaines plutôt que sur de courtes
périodes, pour des raisons chronophages évidentes.

2.3 Le remplacement
Le remplacement en kinésithérapie peut être défini comme un changement de
professionnel de santé dont le but est d’assurer la continuité des soins pendant
l’absence du masseur- kinésithérapeute installé. Un cadre juridique doit être respecté.

Au niveau législatif, un masseur-kinésithérapeute ne peut se faire remplacer dans son

exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’Ordre. Le
remplacement est personnel.

Le masseur-kinésithérapeute qui se fait remplacer doit en informer préalablement le

Conseildépartemental de l’Ordre dont il relève en indiquant les noms et qualité du
remplaçant, les dates et la durée du remplacement. Il communique le contrat de
remplacement conformément à l’article L. 4113-9 du Code de la santé publique (5).

Le masseur-kinésithérapeute libéral remplacé doit cesser toute activité de soin

pendant la durée du remplacement. Des dérogations à cette règle peuvent être
accordées par le Conseil départemental en raison de circonstances exceptionnelles.

5
Pour maintenir la continuité des soins, une démarche de transmission d’informations
est à mettre en place entre les deux thérapeutes.

Le thérapeute remplaçant a un rôle important dans le maintien de la continuité

des objectifs de soin définis préalablement dans la prise en charge. Il s’agit pour lui de
continuer à faire progresser le patient vers les objectifs définis en début de prise en
charge. Les remplaçants, exerçant dans le respect du code de déontologie de la
profession n’ont pas d’obligation de résultats sur les prises en charge qu’ils ont
réalisées, ainsi leur travail ne sera pas évalué.

Il y a donc nécessité d’une démarche de transfert d’informations entre les deux

thérapeutes ainsi qu’une implication complète du remplaçant pour assurer la
continuité des objectifs définis préalablement.

2.4 La continuité de soin

Les études s’intéressant à la continuité des soins au niveau kinésithérapique ne
sont que très peu ou pas développées dans la littérature. En kinésithérapie, il est
question de continuité de soin lors d’une prise de congé, de changement de
professionnels sur un poste ou de départ à la retraite. Ce ne sont pas des situations
régulièrement rencontrées dans le quotidien des professionnels.

Nous pouvons également expliquer le peu d’études sur ce sujet par le fait que les
kinésithérapeutes échangent de manière limitée avec leurs pairs. En général, chaque
patient est pris en charge par un seul masseur-kinésithérapeute.

Cette pratique peut être opposée à celles d’autres professionnels paramédicaux

comme les infirmiers par exemple. En milieu libéral, les infirmiers doivent réaliser des
soins quotidiens à des patients chroniques. Il n’y a donc pas un seul professionnel qui
gravite autour du patient mais bien une équipe étant donné la chronicité et souvent le
caractère polypathologique de ces prises en charge. Nous pouvons ajouter à cela les
nombreux relais au sein d’une même équipe de ces professionnels paramédicaux, dans
le but d’assurer une continuité de soin sur l’ensemble de la semaine. Ce relais est aussi
nécessaire au repos des membres de ces équipes. Pour maintenir la continuité des soins
différents moyens vont pouvoir être mis en place par l’équipe paramédicale.

6
2.4.1 Continuité des soins infirmiers

Dans le but de définir les spécificités de la continuité des soins, il est intéressant
d’utiliser et d’étudier le modèle infirmier, qui parait en accord avec la pratique
kinésithérapique.

La continuité des soins est subdivisée en trois sous catégories distinctes décrites ci-
dessous. Ce modèle a été défini de manière globale (6) et plus particulièrement pour
la continuité des soins infirmiers (7)(8).

La continuité informationnelle est la nécessité pour le thérapeute à rechercher

et utiliser des renseignements antérieurs et les données scientifiques touchant à la santé
dans le but d’adapter les soins au malade en tenant compte de sa singularité et de ses
expériences passées (7) (8).

Ces connaissances permettent d’éviter les discontinuités, la répétition d’actes qui

pourraient s’avérer inutiles.

La continuité relationnelle correspond dans un sens à l’alliance thérapeutique.

Elle désigne la relation thérapeutique qui s’instaure entre le professionnel de la santé
et le patient. L’évolution positive de cette relation dans le temps est un facteur
important de la création d’une relation de confiance, d’une interaction
thérapeute/patient favorisant l’établissement d’un partenariat de soin, responsabilisant
la personne soignée en vue de la recherche de son adhésion au projet thérapeutique (7)
(8).

La stabilité du personnel soignant est à ce point de vue un atout important. Lors des
prises en charge infirmières, il est difficile d’assurer cette stabilité. La stabilité du
personnel va essentiellement permettre une écoute, un soutien efficace, une meilleure
qualité des soins et une observance des traitements accrus s’il y a une relation de
confiance qui s’est instaurée.

La continuité du plan d’intervention/de la prise en charge se réalise par la

coordination organisée des différents acteurs gravitant autour du patient. Nous
pouvons alors parler de synchronisation, puisque les différents acteurs doivent faire
intervenir des actes spécifiques dans une temporalité précise (7) (8).

7
2.4.2 Application du modèle à la kinésithérapie

2.4.2.1 Continuité informationnelle

Comme définie précédemment, la continuité informationnelle désigne le

partage d’informations sur l’histoire du patient ainsi que ses antécédents médicaux,
dans le but que les soins apportés lui correspondent (6).

En masso-kinésithérapie, les prises en charge se font sur prescription médicale et de ce

fait le praticien connait la pathologie du patient. Il réalise un bilan diagnostic
kinésithérapique (BDK). Ce BDK a pour but d’orienter le traitement en prenant en
compte la singularité du patient et ses objectifs propres. Hors situation de
remplacement, lestransferts informationnels vont être principalement réalisés avec le
médecin du patient.

Le milieu libéral ne facilite pas les échanges d’informations entre les médecins et les
kinésithérapeutes, étant donné le caractère indépendant de la profession libérale et
parfois l’éloignement géographique entre cabinets, structures, hôpitaux. En effet, le
masseur-kinésithérapeute qui exerce en libéral n’aura pas accès à certaines
informations comme le dossier médical du patient. Il n’aura alors pas la possibilité de
voir les résultats d’examens, les comptes rendus opératoires ou bien les antécédents
médicaux.

En revanche, le masseur-kinésithérapeute dans sa pratique courante est souvent

le seul de sa profession à interagir avec le patient. Il a donc moins besoin de rechercher
des informations auprès de ses pairs.

Lors du changement de thérapeute, le support essentiel de transmission d’informations

est le dossier kinésithérapique du patient, dont l’utilisation est fortement conseillée et
recommandée par la Haute Autorité de Santé (9). Concernant ce dossier-patient
spécifique à la masso-kinésithérapie, il peut être défini comme un outil qui rassemble
tous les éléments indispensables pour une prise en charge en masso-kinésithérapie.

Il permet une organisation structurée des informations kinésithérapiques mais

également d’évaluer les traitements reçus en masso-kinésithérapie. Enfin, il sert
évidement à améliorer la communication interprofessionnelle (10). Ce dossier permet
la transmission d’informations pertinentes et précises aux prescripteurs mais aussi aux
confrères remplaçants, avec qui le kinésithérapeute titulaire aura préalablement

8
partagé l’accès. Cependant, depuis la création de Mon espace santé en France en
janvier 2022, tous les professionnels vont pouvoir avoir individuellement accès aux
informations concernant le patient.

En effet, il est le principal élément qui permet la transmission des données

entre différents professionnels de santé, les organismes de Sécurité Sociale et le
patient. Un certain nombre de points doivent impérativement apparaitre dans le dossier
du patient (11) (12).

En pratique, ces transferts d’informations vont modeler la prise en charge des patients.
Dans le cadre d’un remplacement, nous observons trois contextes différents (13) :

• Premier contexte : Le masseur-kinésithérapeute titulaire peut définir en amont

les différentes actions à effectuer. Il s’agit alors pour le remplaçant de se
conformer au protocole du thérapeute qu’il remplace. Ici, le terrain est préparé
à l’avance aussi bien au niveau du thérapeute remplaçant que des patients.
L’emploi du temps du remplaçant sera alors aménagé en fonction de la
difficulté des prises en charge, il n’aura en soin que des nouveaux patients ou
des séances de mi-parcours.

• Deuxième contexte : Les deux thérapeutes se situent dans des stratégies de

soin similaires pour les patients. Or si le titulaire pense que son traitement
n’est pas optimal pour différentes raisons, les actions du remplaçant peuvent
donc avoir pour but de débloquer la situation. Le remplaçant ne se situe pas
alors dans une conformité sur les moyens mais reste conforme aux objectifs
définis par le titulaire. Ils se mettent ensuite d’accord pour que le remplaçant
essaie d’améliorer la situation au cas par cas. Cette pratique du remplaçant
modifie les attentes et les relations entre le patient et son thérapeute référent.

• Troisième contexte : Le thérapeute remplaçant bouscule ici l’ordre en

s’imposant par des prises d’initiatives, des modifications du plan de soin, des
choix de protocoles, … Il effectue ses actions malgré ce qui a été préparé en
amont par le titulaire et ce qui lui a été autorisé par ce dernier.

2.4.2.2 Continuité relationnelle

La continuité relationnelle peut aussi être qualifiée d’interpersonnelle. Cette

continuité met en lumière la relation thérapeutique continue entre un patient et un

9
thérapeute (ici le masseur- kinésithérapeute), qui soutient les soins présents en les
ralliant au passé et au futur (7).

Cette définition peut être complétée par la notion d’alliance thérapeutique. L’alliance
thérapeutique se définit comme la collaboration mutuelle entre le patient et le
thérapeute dans le but d’accomplir des objectifs fixés préalablement lors du projet
thérapeutique. « Cette notion est actuellement centrale dans les études portant sur les
mécanismes des psychothérapies et l’évaluation de leurs effets. Elle permet
notamment de montrer que les méthodes thérapeutiques employées ne sont pas
efficaces du fait de leurs outils propres, maispar un jeu subtil d’adéquation entre un
praticien et son patient. » (14).

Cette alliance thérapeutique semble alors très importante lors des soins et
notamment en kinésithérapie, puisqu’il est nécessaire d’obtenir cette coopération pour
que le patient soit enconfiance et reste acteur du projet. Sans cette relation spécifique
et donc cette collaboration mutuelle, il est possible que la prise en charge mène à une
rupture dans la continuité des soins. Le remplacement est une perturbation de l’alliance
initialement créée.

Nous retrouvons aussi une description plus globale du concept de continuité

relationnelle qui n’inclut pas seulement le contact longitudinal mais fait aussi
intervenir la relation deconfiance entre thérapeute et patient, leur histoire partagée,
mais aussi des responsabilités etun engagement réciproque (15).

Il semble important de rappeler ici que le masseur-kinésithérapeute est l’un des

seul professionnel de santé ayant un rapport si particulier avec le corps du patient. Cette
proximité nécessite une relation thérapeutique de confiance.

L’engagement est un des aspects de la continuité relationnelle définis par McWhinney

(15). Cet engagement allie les professionnels de santé aux personnes concernées. Il
repose sur les principes de reconnaissance mutuelle, du partage des savoirs et des
pouvoirs, du respect des droits des personnes.

Dans leur étude approfondie, Greenhalgh et Heath expliquent que la qualité des
relations thérapeutiques peut être mesurable grâce à des conditions préalables (16).
Ces conditions augmentent les probabilités de création d’un lien thérapeutique entre les
parties.Les conditions décrites sont notamment une période de temps suffisamment

10
longue et la possibilité pour les patients de demander leur thérapeute « préféré ».

Appliquées au milieu de la kinésithérapie libérale, les patients ont le choix du

cabinet dans lequel ils vont aller faire leurs séances de rééducation. Ils peuvent de plus
choisir un praticien en particulier s’il y a plusieurs masseurs-kinésithérapeutes dans la
structure. En revanche lors du changement de professionnel dans le cadre d’un
remplacement, le patient n’a plus le choix de son thérapeute.

De plus, nous supposons que la période de temps est insuffisamment longue

pour que la qualité de la relation thérapeutique soit évaluée à son maximum avec le
thérapeute remplaçant.

Certains auteurs soutiennent que la mesure rétrospective à dimension unique

(mesure de satisfaction du patient) ne saisit pas la nature complexe des relations entre
les professionnels de santé et les patients. De plus, ils explicitent le fait que la
continuité relationnelle est un concept mal compris et manquant de clarté. Ainsi, les
principaux éléments retrouvés dans les études à ce sujet sont le nombre de visites chez
un professionnel sur un lapse de temps défini et la satisfaction du patient (17).

2.4.2.3 Continuité du plan d’intervention/de la prise en charge

La continuité de la prise en charge concerne la réalisation des soins opportuns

et complémentaires dans le contexte d’un plan conjoint de prise en charge ou de soin
(6) et elle est la plus vulnérable lors des transitions, lorsque le patient va changer de
structure ou de professionnel de santé (18). Les différents moyens pour lutter contre
la rupture de la continuité du plan d’intervention vont être les guides de pratiques
cliniques ou la navigation dans les soins.

La continuité du plan de soin est à la fois définie par les relations entre les différents
praticiens (qu’ils soient ou non de la même spécialisation, comme dans le cas d’une
hospitalisation), par la qualité des transmissions formelles (bilans, ordonnances,
courriers) et informelles. Dans le cadre d’une hospitalisation ou de séjour en structure,
la continuité des soins et le respect du projet de soin sont portés par plusieurs garants,
plusieurs acteurs de la prise en charge pluridisciplinaire, donc de l’institution elle-
même. Cela est le cas également pour un patient polypathologique, dont la bonne prise
en soin nécessite souvent des échanges, des transmissions d’informations entre
professionnels, qui peuvent être réalisés de différentes manières. Le kinésithérapeute

11
exerçant en milieu libéral , souvent seul acteur d’une prise en charge, garantit seul
cette continuité. Cependant, le nombre de professionnels gravitant autour d’un même
patient ne garantit pas nécessairement la continuité de soins.

Dans ce travail d’initiation à la recherche, nous chercherons à observer

l’impact du changement de thérapeute sur la continuité de soin au niveau d’une même
structure. Nous nous situerons donc dans la situation où le kinésithérapeute titulaire,
souvent acteur isolé, transmet temporairement sa patientèle à un kinésithérapeute
remplaçant.

2.4.2.4 Conclusion sur la continuité de soin

Nous constatons grâce à ces différentes recherches que le concept de continuité

de soin est complexe à appréhender et varie en fonction des professionnels de santé. Il
a donc un sens particulier pour les masseurs-kinésithérapeutes, et il est tout de même
possible de trouver une structure tripartite avec la continuité informationnelle,
relationnelle et du plan de soin.

En théorie et en pratique, ces trois caractéristiques de la continuité de soin sont

interdépendantes et s’influencent nécessairement les unes les autres. Elles apparaitront
certainement comme telles dans la suite de notre recherche.

2.5 La qualité de soin

Il est important de définir ce qu’est la qualité de soin. En effet, les questions
s’intéressant à la continuité des soins n’ont de sens que si les soins sont initialement
de qualité. Ici, nous ne nous intéresserons pas à évaluer la qualité des soins procurés
par les masseurs-kinésithérapeutes, nous partons alors du principe qu’ils délivrent tous
des soins de qualité.

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la qualité des soins est la

mesure dans laquelle les services de santé destinés aux individus et aux populations
augmentent la probabilité de parvenir à l’état de santé souhaité. Elle dépend de
connaissances professionnelles fondées sur des bases factuelles et est essentielle pour
instaurer la couverture sanitaire universelle. Les soins de santé de qualité peuvent être
définis de bien des manières mais il est de plus en plus admis dans le monde qu’ils
devraient être (19) :

• efficaces, c’est-à-dire reposer sur des bases factuelles et être dispensés à ceux
12
 qui en ont besoin ;

• sûrs, c’est-à-dire éviter de porter préjudice à ceux qui en bénéficient ; et

• centrés sur la personne, c’est-à-dire correspondre aux préférences, aux

besoins et aux valeurs de chaque individu.

Afin de tirer profit des bénéfices de soins de qualité, ceux-ci doivent être :

• dispensés en temps utile, c’est-à-dire que les délais X d’attente et parfois les
retards préjudiciables tant pour les bénéficiaires que pour les prestataires
doivent être réduits ;

• équitables, c’est-à-dire que la qualité des soins ne doit pas varier en fonction
du genre, de l’origine ethnique, de la situation géographique et du statut
socioéconomique ;

• intégrés, c’est-à-dire que l’ensemble de services de santé doivent être

disponibles à toutes les étapes de la vie ;

• efficients, c’est-à-dire que les ressources disponibles doivent être exploitées

au maximum en évitant le gaspillage.

2.6 Recommandations
2.6.1 Au niveau informationnel

Il est nécessaire d’avoir développé en amont un projet thérapeutique pour le

patient. Ce projet comprend l’ensemble des soins, qu’ils soient relationnels ou
techniques. Il est défini grâce à la décision médicale partagée. Il est décrit comme un
échange d’informations et une délibération entre un professionnel de santé et son
patient, dans le but d’une prise de décision acceptée par les deux parties concernant la
santé individuelle du patient. L’un des objectifs est l’inclusion du patient dans sa prise
en charge thérapeutique (20). Les démarches sont tracées notamment dans le dossier
médical du patient dans lequel sont inscrits les objectifs de prise en charge par
exemple.

« Bien renseigné, le projet thérapeutique est un outil de liaison qui permet de suivre
l’histoire,l’évolution et les perspectives du patient de manière synthétique et ciblée
; il contribue à maintenir la continuité des soins et à éviter des ruptures de prise en
charge. Il est de fait aussi un outil clinique qui permet aux soignants qui arrivent dans
13
une nouvelle unité de soins de comprendre les enjeux de la prise en charge et de
pouvoir prendre la bonne distance par rapport aux comportements du patient. » (21).

Sans ce projet thérapeutique initial, il sera difficile pour le remplaçant d’

appréhender la singularité de son patient. Il peut alors réaliser son BDK pour pallier à
ce manque d’informations.

Ces transferts d’informations au sujet du patient, des soins (actuels et antérieurs) entre
professionnels de santé et entre les visites permettent d’assurer une communication
claire et cohérente dans le déroulement des soins.

Le support le plus utilisé lors de transmission d’informations est le dossier patient. Ce

dossiera plusieurs objectifs mis en avant sous deux angles différents : premièrement
des objectifs pour la prise en charge du patient et deuxièmement des objectifs
concernant l’intervention des soignants (22). A propos de ce dernier point, il s’agit par
exemple d’éviter les contres indications.

Nous développons ici uniquement les objectifs de ce dossier pour la prise en

charge du patient permettant de mettre en place des traitements adaptés à sa ou ses
pathologies.

Dans un dossier patient en masso-kinésithérapie, il est nécessaire de trouver les

informations suivantes selon le service des recommandations et références
professionnelles (22) :

• Renseignements socio-administratifs

• Renseignements médicaux

• Projet du patient

• Examen masso-kinésithérapique

• Diagnostic kinésithérapique

• Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique

• Traitement masso-kinésithérapique

• Résultats du traitement – Évaluation

• Compte rendu de fin de traitement

14
 • Correspondance professionnelle

Ces informations sont alors la base utilisées par le thérapeute remplaçant pour
maintenir la continuité des soins.

Le fait de tenir à jour le dossier patient est aussi un devoir issu du code
déontologique de la profession. En effet, selon l’article R. 4321-91 du Code de la santé
publique, « Indépendamment du dossier médical personnel prévu par l'article L. 161-
36-1 du code de la sécurité sociale, le masseur-kinésithérapeute tient pour chaque
patient un dossier qui lui est personnel ; il est confidentiel et comporte les éléments
actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques » (23).

2.6.2 Au niveau relationnel

Au démarrage d’un projet (ici le projet thérapeutique dans lequel thérapeutes

et patients concernés s'engagent conjointement), il est recommandé (24) :

• D’identifier les valeurs et principes éthiques qui rassemblent les différentes

parties et essentiellement ceux du patient. Il est nécessaire d’en explorer le
sens pour chacun et les implications pratiques dans le projet pour ensuite
pouvoir respecter ces notions éthiques. Cette vigilance sur ces valeurs doit
être maintenue tout au long du projet. Théoriquement, ces principes seront
donc à explorer par le masseur-kinésithérapeute remplaçant en début de prise
en charge avec chaque patient.

• De reconnaître les compétences et les connaissances des deux différentes par-

ties. En particulier comprendre qu’un patient qui a une expérience des établis-
sements de santé et des services sociaux se rattachant à la santé, a développé
des savoirs et opinions. Ces connaissances sont en rapport avec ses expé-
riences passées et n’ont pas moins de valeurs que les savoirs académiques.
Nous comprendrons ici que chaque patient a développé des savoirs ( des ex-
périences , des habitudes…) avec les autres professionnels et notamment le
thérapeute titulaire. Ainsi, le remplaçant devra tenir compte de ces expé-
riences.

15
3 Problématique
Mes réflexions m’ont amené à me poser la question suivante, qui sera la ligne
directrice de mon mémoire d’initiation à la recherche en masso-kinésithérapie :

Quels sont les différents moyens utilisés par les masseurs-kinésithérapeutes

titulaires et remplaçants pour assurer la continuité des soins dans le cadre d’un
remplacement en milieu libéral ?

Je propose ici la réalisation d’un état des lieux des moyens utilisés pour réaliser une
continuité dans le projet de soin des patients dans le cas de changement de masseur-
kinésithérapeute. Les résultats de cette recherche peuvent être utiles à de nombreux
masseur-kinésithérapeutes notamment aux jeunes diplômés, fréquemment concernés
par les remplacements lors de leurs premières années d’exercice.

Il peut être un outil intéressant pour un meilleur maintien des projets de soins lorsque
les masseurs-kinésithérapeutes « confient » leurs patientèles lors de congés.

Deux principaux aspects vont être étudiés ici. Premièrement, il serait pertinent
d’observer de quelle manière se déroulent les transferts d’informations entre les deux
thérapeutes (indications thérapeutiques, temporalité des soins, avancée dans le projet
de soin à l’instant t, singularités propres au patient, …).

Deuxièmement, il serait intéressant de considérer les moyens propres au masseur-

kinésithérapeute remplaçant utilisés dans l’objectif de maintenir le projet de soin. Ici,
nous pourrons questionner les démarches thérapeutiques et relationnelles mises en
place. Y a-t-il changement dans les techniques utilisées ? De quelle manière le
thérapeute remplaçant met en place le lien thérapeutique, essentiel à l’adhésion du
patient auprojet de soin ?

16
 4 Hypothèse de recherche
Mes hypothèses de recherche vont être divisées en deux parties : les moyens
mis en place parle masseur-kinésithérapeute dans l’objectif de maintenir la continuité
informationnelle et ceux visant la continuité relationnelle.

Transmission d’information

Nous émettons en premier lieu l’hypothèse suivante : les masseurs-

kinésithérapeutes suivent les recommandations en utilisant le dossier patient pour
réaliser les transmissions lors de remplacements libéraux.

La seconde hypothèse suppose que les moyens de transmission concernant le partage

d’informations lors des remplacements se font par un autre moyen que le dossier
patient, ces moyens étant alors à définir.

Enfin, nous pouvons entrevoir un mélange de ces deux hypothèses, c’est-à-dire

l’utilisation du dossier patient complété par des informations obtenues par un autre
moyen de communication.

Positionnement du remplaçant

Concernant le positionnement du remplaçant, une première hypothèse stipule

que celui-ci adapte son comportement dans le but de créer le lien thérapeutique et
s’engager auprès du patient.

La seconde hypothèse est que le thérapeute ne cherche pas à créer de lien

thérapeutique. C’est essentiellement l’intention du masseur-kinésithérapeute qui sera
étudiée.

Ce positionnement étant aussi technique, la situation de changement de thérapeute

pourrait entraîner quatre possibilités de positionnement, en lien avec l’intention du
thérapeute et le style (les moyens) de pratique des confrères titulaire et remplaçant :
- L’intention du remplaçant est en accord avec celle du titulaire et leurs styles
sont globalement identiques par rapport à un cas clinique donné.
- L’intention du remplaçant est en accord avec celle du titulaire, cependant
leurs styles face à l’interprétation d’un cas donné diffèrent.
- L’intention du remplaçant est en désaccord avec celle du titulaire, cependant

17
 leurs styles face à l’interprétation d’un cas donné sont identiques (reprise
uniquement des techniques par le remplaçant).
- L’intention du remplaçant est en désaccord avec celle du titulaire, leurs styles
face à l’interprétation d’un cas donné sont alors différents.

La pratique et le positionnement professionnel de chaque thérapeute dépendent

de nombreux facteurs, tels que le parcours professionnel et personnel de chacun, de
l’actualisation de la littérature, des enseignements suivis au cours de la formation
initiale, …

18
 5 Méthodologie
Ici, nous décrirons la méthode utilisée dans le cadre de ce mémoire de
recherche en masso-kinésithérapie. Le choix de la méthode d’analyse sera présenté et
décrit, de même que la population ciblée et l’échantillon sélectionné, puis le cadre des
passations d’entretiens. Nous détaillerons la construction du guide d’entretien ainsi
que méthodologie d’analyse employée.

5.1 L’entretien semi-directif centré

L’analyse d’entretiens semi-directifs est une méthode de recherche
intéressante ici car elle permet de laisser la parole aux interviewés et de réunir les
expériences vécues et les ressentis des personnes interrogées. Nous nous intéressons
aux moyens de maintien de la continuité des soins dans la pratique courante, il s’agit
alors de laisser les interlocuteurs exprimer leurs manières de pratiquer.

Le choix de cette méthode repose en premier lieu sur la richesse et la fécondité

caractéristiques de la subjectivité interindividuelle, qu’il est question de sonder au
travers des entretiens semi-directifs. L’analyse de contenu paraît alors comme l’outil
le plus adapté à cette démarche. De plus, la rigueur de réflexion permise par l’analyse
de contenu s’accorde avec la qualité exploratoire de cette recherche.

L’entretien semi-directif a pour but de garantir l’étude de l’ensemble des

questions qui intéressent l’enquêteur. Cette technique assure aussi la comparabilité des
résultats. Elle permet de laisser la possibilité à l’interlocuteur de s’exprimer librement.
La méthode de recherche permet d’insister sur les expériences et le ressenti de chaque
personne. En effet selon Ketele & Roegiers, « l’interview est une méthode de recueil
d’informations qui consiste en des entretiens oraux, individuels ou de groupes, avec
plusieurs personnes sélectionnées soigneusement, afin d’obtenir des informations sur
des faits ou des représentations, dont on analyse le degré de pertinence, de validité et
de fiabilité en regard des objectifs du recueil d’informations » (25).

Cette approche dynamique permet de ressortir des informations et de creuser certains

domaines. Elle apporte aussi la possibilité de recueillir des faits et des représentations.
Ces informations vont être mises en valeur par rapport à des données précises. L’étude
menée est avant tout qualitative, d’où l’utilisation de ces entretiens semi-directif
centrés.

19
L’anonymat permet de recueillir une somme d’informations importante pour plusieurs
raisons. En effet, il permet une certaine désinhibition et un plus grand sentiment de
liberté chez l’interviewé. En découle également plus d’honnêteté et d’expression
personnelle, tout en réduisant l’appréhension de commettre des « erreurs ».

Enfin, le caractère « semi-directif » permet une flexibilité et une adaptation de

la direction de l’entretien en fonction de chaque interviewé par la modification sur le
moment, des questions et la possibilité de relance ou d’approfondissement. C’est pour
toutes ces raisons que l’utilisation des entretiens semi-directifs centrés semble être la
méthode la plus adaptée à ce sujet de recherche.

5.2 Population cible

L’objectif de cette étude est d’entrevoir les moyens mis en place par les
thérapeutes pour maintenir la continuité des soins en masso-kinésithérapie en milieu
libéral. Cette continuité est assurée par les titulaires d’un côté et les remplaçants de
l’autre. Il semble alors nécessaire d’avoir des retours d’expériences en interrogeant les
différentes parties.

La première population est constituée de kinésithérapeutes titulaires travaillant en

milieu libéral, qu’ils soient propriétaires du cabinet ou en assistanats.

La deuxième population est formée de kinésithérapeutes réalisant des remplacements,

toujours en milieu libéral.

Les autres caractéristiques de la population (âge, sexe, année de DE,

localisation du cabinet…) n’ont pas été prises en compte, pour ne pas restreindre le
champ d’observation très diversifié de masseurs-kinésithérapeutes. Les différents
critères d’inclusion des populations cibles seront définis dans le cadre de l’entretien
ci-après.

5.3 Cadre de l’entretien

Le cadre de l’entretien est très important pour la récupération des différentes
données. En effet, pour que les différents entretiens soient réalisés de manière
similaire, il faut essayer d’avoir un cadre identique lors de chacune des interviews.
L’objectif est de définir le meilleur contexte possible pour que les échanges soient le
plus fluide et le plus intéressant possible. Selon Flick, « la réalisation de l’entretien

20
semi-directif implique la prise en compte d’un certain nombre d’éléments parmi
lesquels figurent les buts de l’étude, le cadre conceptuel, les questions de recherche,
la sélection du matériel empirique, les procédures méthodologiques, les ressources
temporelles personnelles et matérielles disponibles » (26). Nous décrirons ensuite
l’influence du lieu, du moment et des liens avec les thérapeutes.

5.3.1 Lieux et moments

Lors de mes différentes prises de contact avec les professionnels, j’ai demandé
s’il était possible d’avoir une grande plage horaire pour échanger. En effet, j’ai réalisé
un entretien exploratoire qui a duré 45 minutes qui m’a permis de fixer cette limite
horaire à une heure environ pour réaliser les entretiens. Cela pour ne pas que les
thérapeutes soient pressés par le temps et ainsi éviter de passer à côté d’éléments
importants. L’objectif était de limiter les contraintes extérieures pour les
kinésithérapeutes interviewés.

Les thérapeutes libéraux ont souvent un emploi du temps chargé, je leurs demandais
par téléphone leurs disponibilités et je faisais en sorte d’être libre sur ces créneaux. Il
était fréquent que je réalise l’entretien tard dans la soirée (après 21h). J’ai de plus
profité des vacances scolaires pour faire un maximum d’entretiens.

J’ai essayé dans la mesure du possible de rencontrer en face à face chaque thérapeute
interviewé. Une rencontre réelle permet d’avoir plus de spontanéité dans les différents
échanges, elle demande en revanche d’avoir plus de disponibilités communes pour se
rencontrer.

Pour cela, je les ai interviewés dans une pièce isolée, au calme et sans tiers
pour ne pas être dérangés. Les échanges ont généralement eu lieu au cabinet des
thérapeutes, dans leur bureau ou une pièce calme. Dans un souci de simplicité et de
distance, j’ai aussi réalisé des interviews en visioconférence. En effet, certains
masseurs-kinésithérapeutes exerçaient relativement loin. Je leur proposais donc
d’échanger en visioconférence, cette méthode semble préserver la spontanéité des
entretiens par rapport aux échanges téléphoniques. En revanche, elle peut procurer un
stress vis-à-vis de la connexion internet. Ainsi, j’attendais que les thérapeutes soient
rentré chez eux le soir pour réaliser la visioconférence. Je ne pouvais pas cependant
savoir si les thérapeutes allaient ou non être dérangé lors de la réunion.

21
Pour tous les thérapeutes que j’ai pu rencontrer en face à face, l’entretien se passait
dans leur cabinet. Généralement les contraintes temporelles faisaient qu’ils n’avaient
pas forcement le temps pour se déplacer. Cela permettait aussi qu’ils soient en
confiance puisqu’ils connaissaient les lieux.

5.3.2 Liens contractuels

Selon Geneviève Imbert, « la relation de confiance conditionne la densité, la

générosité et la richesse des informations apportées par l’interviewé » (27).

Lors de cette prise de contact, je répondais aussi à leurs questions pratiques sur la durée
de l’entretien et j’en profitai pour demander l’autorisation d’enregistrer nos échanges
afin de faciliter la retranscription écrite (Annexe 1).

5.3.3 Critères d’inclusion

Sont inclus dans cette étude les masseurs-kinésithérapeute diplômé d’Etat

exerçant en milieu libéral. Il est nécessaire qu’ils aient travaillé en France
métropolitaine, car en dehors du territoire métropolitain nous supposons que les
remplacements ne soulèvent pas les mêmes problématiques.

Nous demandons à tous les participants deux années d’expérience après le DE, cela
afin d’éviter qu’ils soient, à la sortie d’école, encore dans une conformation des
pratiques. En effet, des thérapeutes tout juste diplômés n’ont pas forcement confiance
en leur pratique et peuvent alors recopier à l’identique ce que fait le titulaire.

Concernant les critères d’inclusion pour le groupe 1 : être MK titulaire ou en

assistanat dans un cabinet libéral depuis plus de deux ans et se faire remplacer par un
MK plusieurs fois par an pour une durée minimale d’une semaine.

Les critères d’inclusion pour le groupe 2 : être MK et avoir au moins 2 ans

d’expérience cumulée en tant que remplaçant en milieu libéral.

J’ai choisi de ne pas exclure des thérapeutes sur des critères d’âge, de sexe et de
formation pour avoir un groupe le plus représentatif de la population de MK actuelle
en milieu libéral. Les praticiens seront interrogés sur leur parcours professionnel grâce
à la première question du guide d’entretien.

L’objectif est de sélectionner deux populations qui ont de l’expérience dans leurs
domaines respectifs et ainsi avoir une vision des moyens mis en œuvre lors des

22
remplacements.

La prise de contact se fait par appel téléphonique, en laissant généralement un message

sur le répondeur. Les différentes personnes sélectionnées sont des thérapeutes
rencontrés durant mes différents stages. Les coordonnées des remplaçants m’ont
souvent été données par des masseurs-kinésithérapeutes titulaires. Ci-après un tableau
décrivant tous les MK interrogés.

5.3.4 Tableau des deux groupes interviewés

Au total, dix entretiens semi-directifs ont été réalisés. Les participants sont
divisés en deux groupes, ceux qui réalisent des remplacements et les titulaires exerçant
en structure libérale. Les noms des kinésithérapeutes concernés n’apparaissent pas
dans ce travail de recherche. La retranscription de l’interview du titulaire 4 se trouve
en annexe (annexe 2).

Année DE Etablissement de
formation initial
Titulaire 1 2011 IFMK Alençon
Titulaire 2 1996 IFMK Rennes
Titulaire 3 1995 IFMK Rennes
Titulaire 4 2007 Bruxelles, Belgique
Titulaire 5 2009 IFMK Rennes

Année DE Etablissement de
formation initial
Remplaçant 1 2008 CEERRF à Paris
Remplaçant 2 2012 IFMK Alençon
Remplaçant 3 2017 IFMK Brest
Remplaçant 4 2002 IFMK de Nantes
Remplaçant 5 2002 IFMK de Nantes

5.4 Guide d’entretien

La conception du guide d’entretien est une étape essentielle pour mener à bien
ses différentes interviews. Ce dernier doit être construit logiquement et être assez large
pour ne pas orienter les réponses des personnes interrogées. Le guide d’entretien est
important dans le sens où il permet d’établir des thèmes, définir les questions ainsi que
des relances afin d’obtenir des résultats exploitables. De plus, pour comparer les
informations obtenues lors des interviews, il est nécessaire que la trame de base de
l’entretien reste la même pour tous les participants.

23
Une certaine souplesse apparaît comme nécessaire pour une meilleure adaptation au
discours de la personne, dans le but de recenser au mieux sa pensée et de ne pas
influencer sa parole. C’est pour cette raison qu’il peut arriver que les questions ne
soient pas posées toujours dans le même ordre strict.

5.4.1 Construction du guide

Ayant deux populations distinctes avec des problématiques différentes, j’ai

décidé d’utiliser un guide d’entretien comportant une base de questions communes,
puis des questions spécifiques propres aux titulaires et aux remplaçants (Annexe 1).
Pour cela, j’ai conservé les thèmes communs à chacune des deux populations puis j’ai
changé la formulation de certaines questions pour interroger les stratégies propres à
chacune d’entre elles. Conserver des questions communes permet ensuite de réaliser
des comparaisons.

Pour démarrer, j’ai d’abord établi un premier guide d’entretien testé auprès d’un MK
qui avait réalisé dans sa carrière des remplacements et ensuite pris un poste en
assistanat. Cet entretien-test avait pour but d’expérimenter le guide et mettre en
lumière ses lacunes. J’ai choisi de le tester sur un professionnel ayant une double
expérience pour pouvoir ensuite modifier selon les spécificités des deux populations.
Suite à cet échange, je me suis rendu compte que certains points importants n’étaient
pas abordés. De plus, certaines questions étaient trop fermées et ne donnaient pas
réellement de possibilité de réponses aux interviewés.

Certains éléments étaient à retravailler, notamment des tournures de phrases et

certains termes employés. Grâce à mes différentes relectures, j’ai pu choisir les termes
les plus adaptés à ma recherche. Le guide d’entretien présente aussi des relances qui
permettent d’orienter l’interviewé sur des points qui ne lui sont pas forcément venus à
l’esprit, donc de creuser certains thèmes.

5.4.2 Thèmes abordés lors des entretiens

Le guide d’entretien reprend cinq thèmes (Annexe 1), avec de manière

générale une question par thème suivi de relances pour approfondir si nécessaire.

• Présentation du thérapeute : Ce thème a pour but de créer un lien de confiance

avec le thérapeute. L’objectif est de mettre à l’aise le professionnel sur un sujet
le concernant pour favoriser la spontanéité sur les prochaines thématiques.

24
 Pour cela, il se présente et décrit son parcours professionnel singulier.

• Préparation du remplacement : Ce thème a pour but de lister les différentes

approches des deux populations pour préparer ce remplacement.

• Les informations transmises et les moyens de transmission : Ce thème doit

objectiver les données et définir les moyens de transmission utilisés par les
deux thérapeutes lors du remplacement.

• Les impacts du remplacement : Ce thème doit mettre en lumière le ressenti des

thérapeutes à propos des impacts du remplacement sur la continuité de soin.

• Positionnement du remplaçant : Enfin, ce dernier thème a pour but de

comprendre les positionnements du remplaçant et l’influence du titulaire. Chez
les titulaires nous étudierons leurs attentes.

5.5 Méthodologie d’analyse

Suite à la retranscription, chaque entretien va être exploité de manière
individuelle. Ces informations seront ensuite classées par thèmes puis analysées. Chaque
résultat d’entretien va être croisé avec les autres pour objectiver les différents points de
vue par rapport aux thème retenus.

Thème Numéro des entretiens

Parcours du thérapeute Titulaire 1 : « … »
Titulaire 2 : « … »
…
Remplaçant 1 : « … »
Remplaçant 2 : « … »
…
Préparation des remplacements Titulaire 1 : « … »
Titulaire 2 : « … »
…
Remplaçant 1 : « … »
Remplaçant 2 : « … »
…
Transmission informationnelle Titulaire 1 : « … »

25

Positionnement du remplaçant
Impact des remplacements
Titulaire 2 : « … »
…
Remplaçant 1 : « … »
Remplaçant 2 : « … »
…
Titulaire 1 : « … »
Titulaire 2 : « … »
…
Remplaçant 1 : « … »
Remplaçant 2 : « … »
…
Titulaire 1 : « … »
Titulaire 2 : « … »
…
Remplaçant 1 : « … »
Remplaçant 2 : « … »
…
26
 6 Résultats et analyses
Les résultats obtenus à la suite des entretiens seront analysés thème par thème, de
manière indépendante.
Les résultats seront présentés à l’aide de schémas, qui résumeront pour chaque grand
thème les différents éléments dégagés.

6.1 Préparation du remplacement

6.1.1 Résultat

Titulaire Remplaçant

Diminuer la charge Prévenir les

Visiter le cabinet Visiter le cabinet
du remplaçant patients

Voir le matériel et
Voir comment Demander des
son
travaille le titulaire transmissions
fonctionnement

Figure 1: Préparation des titulaires et remplaçants

Les masseurs-kinésithérapeutes titulaires et remplaçants ont été interrogés sur

leurs manières de préparer les remplacements, permettant de constater comment ils
maintiennent la continuité des soins des patients. Une première partie concernera les
réponses des titulaires interviewés, une seconde s’intéressera à celles des remplaçants.

6.1.2 Analyse

6.1.2.1 Analyse de la préparation des titulaires

Concernant les titulaires, les cinq MK interrogés ont tous proposé aux remplaçants
de visiter le cabinet.

« Je lui proposais de lui faire visiter le cabinet ou au moins je lui expliquais le

fonctionnement du cabinet. » Titulaire 1
« On a eu une expérience malheureuse donc c’est vrai que maintenant on préfère
voir les gens. » Titulaire 2

27
 « Souvent on échangeait par téléphone et s’il pouvait venir c’était bien sinon
c’était par téléphone. » Titulaire 4
« La plupart du temps c’est soit des anciens étudiants, qui étaient déjà venus, soit
des gens que je connaissais parce que je les avais déjà croisé avant, et puis ils avaient
déjà remplacé des copains ou des choses comme ça. Donc oui, j’avais déjà un contact
avant avec la personne, je la connaissais. » Titulaire 5

On peut supposer que de laisser sa patientèle à une personne inconnue peut être
compliqué. Il s’agit alors ici de prendre contact avec les remplaçants pour en savoir
davantage sur la personnalité du futur thérapeute sollicité.
L’objectif est de faciliter l’intégration du remplaçant dans le cabinet. En effet, rencontrer
le remplaçant permet de le mettre à l’aise et de lui faire découvrir les locaux. Le but étant
de permettre au thérapeute de se concentrer sur la prise en charge des patients, assurant
ainsi la continuité des soins.
Comme l’exprime le titulaire 2, le fait de laisser sa patientèle à un thérapeute inconnu
comporte toujours un risque et peut provoquer des expériences « malheureuses ».

Je voyais avec lui s’il y avait des aménagements qu’il souhaitait faire sur mon
planning en fonction de ses activités ou de ses impératifs » Titulaire 1
« On réduit la charge [administratives] du remplaçant au maximum, les logiciels,
les remplaçants connaissent, il y a 3 ou 4 logiciels qui tournent donc les gens qui ont
tourné un peu connaissent. Et puis c’est assez intuitif, si on reste sur une période de 15
jours, ils ont quand même peu de dossiers à faire. Il y a souvent les collègues qui peuvent
aider aussi. » titulaire 2
« Il découvrait le planning, avant la personne venait et elle se pliait à nos emplois
du temps et à nos horaires. Maintenant on voit les problèmes. C’était au remplaçant de
s’adapter. Maintenant c’est plus compliqué, quand on va prendre quelqu’un, il faut
presque qu’on marque sur le contrat des plages horaires définies. » Titulaire 3

Ici, les titulaires vont prévoir en amont les plannings de rendez-vous, les
transmissions, la communication des mots de passe, … Trois titulaires sur cinq ont
exprimé le souci d’alléger la charge du remplaçant. Toujours dans l’optique de faciliter
l’intégration des remplaçants, les titulaires expriment le souhait de réduire les obligations
administratives.
Les remplaçants auront semble-il moins à réfléchir à ces problématiques et ils pourront

28
donc se concentrer pleinement sur la prise en charge des patients. Comme l’exprime le
titulaire 3, ces planifications tendent aussi à mettre en lumière quelques problèmes : il se
peut que des remplaçants ne souhaitent pas se plier à tel ou tel planning malgré les
propositions d’aménagements.

Enfin, les masseurs-kinésithérapeutes titulaires demandent à leurs patients s’ils

acceptent de continuer les soins avec un remplaçant.

Le titulaire connaît bien ses patients, notamment par rapport à la régularité des séances
mais aussi grâce au rapport au corps particulier entre le masseur-kinésithérapeute et son
patient. Malgré cela, avec certains patients, il peut être très compliqué de créer une
relation thérapeutique, le titulaire préfère préserver la relation qu’il a développé avec le
patient et ne pas proposer de séance avec le remplaçant. Concernant les patients pour
lesquels les soins sont indispensables, le thérapeute va devoir argumenter et insister pour
faire accepter aux patients « compliqués » l’arrivée du remplaçant. Le fait de parler en
amont du remplaçant aux patients va permettre d’instaurer un climat de confiance dans le
futur et de faciliter la création d’une alliance thérapeutique.
Selon Bordin, la relation se renforce entre le thérapeute et son patient en fonction de la
manière dont le patient se sent compris et écouté (28). Or ici, le remplaçant n’aura que
peu de temps à sa disposition.

« Avec certains on sait très bien qu’on ne peut pas mettre de remplaçant, on va
plutôt demander à un collègue de le prendre. On a aussi des patients très particuliers, on
va éviter de les donner aux remplaçants. On teste les gens des fois aussi, tout dépend du
cas de figure. Sur une semaine c’est très compliqué, parce que les patients vont te dire
qu’ils peuvent s’en passer pendant une semaine. » Titulaire 2
« Alors déjà au moins deux trois semaines à l’avance je commençais à prévenir
les patients que j’allais partir en vacances et qu’il y aurait un remplaçant. Je leur disais
juste le nom et tout ça. » Titulaire 5

Ici, les thérapeutes cherchent à déterminer les patients pour lesquels les soins sont
indispensables et ceux qui refusent catégoriquement d’être accompagnés par le
remplaçant.
Tous les masseurs-kinésithérapeutes sur les cinq interrogés ont mis cette pratique en
lumière. Il est probable que les titulaires fassent une sélection entre les patients qui vont

29
être susceptibles de voir le remplaçant ou non. Comme l’exprime le titulaire 2, certains
patients peuvent avoir un comportement ou une attitude particulière et donc le titulaire
préconisera la prise en charge par ses collègues ou bien un arrêt des soins temporaire. Ces
réalisations posent certains problèmes si le patient a impérativement besoin de soins mais
ne peut pas les recevoir à cause des choix du titulaire. Il s’agirait alors d’une possible
perte au niveau des soins. Si les patients en question n’ont plus de soins lors de l’absence
du titulaire, il y a une rupture des soins. Pour éviter cela, les titulaires peuvent alors mettre
en place des programmes d’auto-rééducation sur de courtes périodes pour suppléer
l’absence temporaire de thérapeute.

6.1.2.2 Analyse de la préparation des remplaçants

Pour préparer leurs remplacements, tous les thérapeutes ont aussi exprimé un
souhait principal : pouvoir visiter la structure d’accueil lorsque celle-ci lui est inconnue.
Synthétiquement, trois points vont être développés quant aux raisons qui motivent les
remplaçants à venir visiter le cabinet avant de venir y travailler. Pour débuter, nous
verrons que le remplaçant veut se faire un avis sur la pratique du titulaire, ensuite qu’il
visite aussi le cabinet pour faire sa demande de transmission. Pour finir, nous verrons
qu’il souhaite aussi voir le matériel utilisé et son fonctionnement.

Pour commencer, les thérapeutes remplaçants cherchent donc à venir sur le lieu
d’exercice pour constater comment le titulaire exerce. Les remplaçants vont ainsi savoir
s’ils sont en mesure de maintenir les projets thérapeutiques mis en place par le titulaire.

« Il faut au moins une heure avec la personne pour voir un peu comment elle est,
faire le tour du cabinet, tu prends contact. En tant que praticien, ça te permet d’avoir un
avis sur la personne. » Remplaçant 1
« Quand je me déplace c’est pour voir quels matériels sont utilisés par les
titulaires. S’ils fonctionnent plutôt avec des box ou alors avec des grandes salles avec des
appareils pour faire travailler les gens en autonomie. Essayer surtout de comprendre
comment le kiné que je vais remplacer travaille. » Remplaçant 4

Les remplaçants veulent observer la structure et l’organisation du cabinet ainsi

que le matériel que les titulaires utilisent régulièrement. Ces observations servent à
comprendre la manière dont le titulaire exerce. Il s’agit clairement pour le remplaçant 1
de connaitre l’orientation technique du praticien qu’il va remplacer : thérapie active ou

30
passive. Par exemple, si dans une structure il n’y a que des salles individuelles, le
remplaçant en déduira qu’il sera amené à conduire des séances de thérapie plutôt manuelle
passive.

Les observations qu’ils ont réalisé leurs permettrons aussi de savoir de manière globale
comment leur remplacement va se dérouler et à quoi ils vont devoir s’adapter. Cette façon
de procéder peut avoir un impact négatif sur la continuité des soins, notamment si le
remplaçant refuse d’effectuer son remplacement s’il ne souhaite pas travailler de la même
manière que le titulaire. Le remplaçant préfère alors ne pas réaliser le remplacement plutôt
que d’être en contradiction avec le thérapeute si l’intention initiale n’est pas la même, le
remplaçant tire ces informations du matériel que le titulaire utilise. Mais elle peut aussi
avoir un impact positif si les remplaçants exercent de la même façon que le titulaire, il
s’agirait ici de moins perturber le patient en adoptant alors l’intention initial du titulaire
mais aussi avoir une continuité dans les techniques. Enfin, cela permet au remplaçant de
prendre ses marques et de se concentrer uniquement sur les prises en charge le jour venu.

Pour d’autres remplaçants, il s’agit de demander des transmissions aux masseurs-

kinésithérapeutes titulaires pour maintenir une continuité des soins en ayant des
informations précises sur les patients et leurs pathologies, ainsi que sur les spécificités de
certaines prises en charge.

« Le mieux c’est quand même de faire un passage une semaine avant avec le
titulaire pour discuter et l’idéal c’est de travailler un peu comme le titulaire. Il me faut
au moins un topo s’il y a des domiciles, finalement moi ce qui m’a le plus perturbé
pendant mes années de remplacements c’est les domiciles, c’est la gestion du temps dans
les endroits que tu connais pas qui est compliqué » Remplaçant 1
« Au tout début, j’allais visiter systématiquement les cabinets parce que j’étais
assez stressée mais après non. Tu demandes comment le kiné travaille et je disais aussi
que moi c’était un patient par demi-heure, je demandais les horaires. Par contre je
demandais systématiquement des transmissions, parce que des fois tu n’en as pas »
Remplacement 2

Les remplaçants insistent sur les demandes de transmissions. Le remplaçant 1

s’exprime sur les prises en charge spécifiques au domicile des patients, qui selon lui
peuvent être une grosse perte de temps et d’efficacité s’il n’y a pas eu d’échange au

31
préalable. Ensuite, les remplaçants avec assez peu d’expérience peuvent vouloir aller voir
la structure pour se rassurer comme c’était le cas ici pour le remplaçant 2. De plus, le fait
de venir au cabinet du titulaire permet de demander de manière systématique des
transmissions car il est courant en masso-kinésithérapie qu’aucun échange ne soit réalisé.

Les préconisations actuelles du service de recommandations et références

professionnelles suggèrent de réaliser systématiquement des transmissions dans le cas
d’un changement de professionnel de santé via le dossier patient (22). Or, nous
remarquons selon les dires des remplaçants que les titulaires ne réalisent pas toujours ces
recommandations. Le fait de respecter les recommandations et de maintenir à jour le
dossier des patients est chronophage, cela explique en partie que tous les titulaires ne les
appliquent pas. Ils préfèrent se concentrer sur les prises en charge des patients.

Les remplaçants souhaitent également savoir si des machines de rééducation

spécifiques sont présentes dans les cabinets.

« Le titulaire faisait aussi du vestibulaire, avec une machine adaptée pour faire
du vestibulaire et donc là il m’a demandé si je savais prendre en charge des patients
vestibulaires. J’avais juste mes notions de cours mais j’en avais jamais fait depuis mes
études. Et là pour le coup, il m’a demandé si je voulais en faire donc je suis allé chez lui
avant pour savoir me servir de la machine. Et après j’ai revu mes cours avant d’aller
faire mon remplacement. » Remplaçant 2
« Même sur certaines pathologies où je vais être moins à l’aise, quand on se rencontre je
vais juste lui demander de me montrer comment il fait son recentrage d’épaule par
exemple. C’est vraiment plus pour coller. » Remplaçant 5

Certaines machines de rééducation spécifiques peuvent être inconnues des

remplaçants. De plus, certains remplaçants cherchant à être au plus proche des méthodes
du titulaire peuvent demander une démonstration de certaines techniques spécifiques
comme c’est ici le cas le remplaçant 5. Dans ce cas la visite au cabinet permet à certains
remplaçants d’apprendre l’utilisation de machines propres à une activité spécifique,
comme par exemple le remplaçant 2. Le remplaçant 5, pour assurer une continuité
technique au plus proche de celle du titulaire, va demander qu’on lui montre certaines
techniques spécifiques, ici pour un décentrage d’épaule. Le fait que le remplaçant effectue
exactement la même technique que son prédécesseur semble faciliter la confiance du

32
patient. Ces adaptations n’auraient pas été forcément possibles si les remplaçants ne
s’étaient pas déplacés au cabinet avant le début de leur prise de relais.

Il s’agit ici d’une énumération des raisons pour lesquelles les remplaçants souhaitent aller
au cabinet en amont de leur remplacement. Les remplaçants vont voir la structure pour
plusieurs raisons et non pour une seule. Les remplaçants ont été interrogés sur leur
approche dans un cabinet qu’ils ne connaissaient pas. Ainsi, nous pouvons supposer que
leur approche sera sûrement différente s’ils effectuent un remplacement dans une
structure qu’ils connaissent déjà.

6.2 Transmission informationnelle

6.2.1 Résultats

Titulaire Remplaçant

Contenus Demande de Contenus hors Support de Contenus Supports de Transmission

transmis transmission recommandati transmission transmis transmission retour
ons

Figure 2: Informations transmises par les titulaires et besoins des remplaçants

Tout d’abord, nous remarquons que les cinq masseurs-kinésithérapeutes titulaires

interrogés ont tous exprimé le fait qu’ils réalisaient des transmissions pour leurs collègues
remplaçants. En revanche, les remplaçants interviewés affirment ne pas recevoir
systématiquement de transmissions des titulaires. Il semble alors que notre échantillon ne
soit pas représentatif des masseurs-kinésithérapeutes titulaires.

6.2.2 Analyse

6.2.2.1 Analyse de la transmission informationnelle du titulaire

Concernant spécifiquement le contenu des transmissions, chacun des titulaires

donne à son remplaçant des éléments différents, nous allons voir quels éléments transmis
ressortent des entretiens.

« La pathologie, les antécédents si on les a, où on en est dans la prise en charge

ou bien si c’est un patient qui revient tous les ans pour la même chose. Tu sais avec les
dossiers patients, on fait un peu plus de bilans donc personnellement je mets pas mal de

33
commentaires en plus dans le dossier, ou ce que j’ai fait à la dernière séance. » Titulaire
2

Les « commentaires » du titulaire 2 n’ont pas été approfondis lors de son entretien.

« Évidemment le nom, enfin les infos, le nom de la personne, la pathologie et les

contre-indications et là où il en était dans sa rééducation et ce que je faisais comme
technique. En fait souvent les remplacements comme c’est des durées assez courtes et que
lui il découvre les gens il peut pas refaire un bilan donc du coup tu lui prémâches la
synthèse du bilan et le moment du traitement où on est quoi. Donc ça c’est vital. Et puis
à domicile je précisais donc évidemment les adresses et puis je mettais aussi un petit plan
avec les différents points pour ne pas qu’il perde de temps forcément à chercher les
adresses » Titulaire 5

Globalement, dans tous les entretiens des éléments communs sont retrouvés et ils
correspondent à certaines recommandations de la ANAES comme : les renseignements
socio-administratifs, médicaux, le projet du patient, les examens masso-kinésithérapiques
et le traitement en masso-kinésithérapie (22).

Certains éléments comme le diagnostic kinésithérapique, les objectifs de la prise en

charge masso-kinésithérapique, ainsi que les résultats du traitement sont des éléments qui
ne sont pas ressortis comme informations transmises lors des entretiens. L’évaluation et
le compte rendu de fin de traitement n’ont pas pu être étudiés car réaliser seulement en
fin de traitement.

Au niveau législatif, l’article R. 4321-91 du Code de la santé publique stipule que

« Indépendamment du dossier médical personnel prévu par l'article L. 161-36-1 du code
de la sécurité sociale, le masseur-kinésithérapeute tient pour chaque patient un dossier qui
lui est personnel ; il est confidentiel et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux
décisions diagnostiques et thérapeutiques » (24).

Suite à cette transmission d’informations pour le remplaçant, les titulaires

attendent fréquemment un retour sur la prise en charge de leur patientèle.

« J’attends aussi qu’il réalise des transmissions en fin de remplacement pour que
je puisse savoir ce qui a marché ou non dans sa prise en charge. Je veux savoir ce que
lui a trouvé de pertinent ou non mais je n’attends pas forcément de résultats. Ça me

34
permet aussi d’avoir une autre vision et de prendre du recul par rapport au traitement. »
Titulaire 1
« En général la personne va compéter la fiche pour savoir où ils en sont. Pour
savoir si c’est mieux, ou au contraire. J’attends de savoir s’il a fait autre chose, ce qu’il
a travaillé et où il en est. » Titulaire 3
« C’est pas nécessaire sauf s’il y a vraiment eu un grand changement ou un
problème ou une évolution frappante avec un patient oui. J’aime bien savoir. » « Donc
pas uniquement sur le traitement mais aussi sur le comportement des gens. Il y en a qui
peuvent se permettre plus parce que justement c’est un remplaçant. » Titulaire 4
« Donc il te dit pour chaque rééducation si ça c’est bien passé, comment ça a
évolué et tout ça. Donc en général oui je l’attends en fait du coup, j’attends des
transmissions retour. » Titulaire 5

Ici, quatre masseurs-kinésithérapeutes titulaires sur cinq ont exprimé le fait qu’ils
attendaient un retour sur ce qu’il s’était passé durant leur absence. Les quatre personnes
ont exprimé le souhait d’avoir des retours sur les prises en charge par le remplaçant, ils
ont tous parlé du fait qu’ils aimaient savoir comment s’est passé le remplacement de
manière globale ainsi que de connaître quels ont été les éléments qui ont pu être améliorés
par le remplaçant.

Nous remarquons ici qu’il s’agit souvent d’une réelle actualisation de la prise en charge
du patient, étant donné que le titulaire connaît déjà son patient (à l’exception des nouvelles
prises en charge mises en place par le remplaçant). De manière générale, le remplacement
apparait comme une occasion d’échanger avec d’autres praticiens, d’autres
kinésithérapeutes, apportant parfois de la nouveauté et des clés permettant de débloquer
certaines situations. Les remplaçants sont souvent de jeunes diplômés, dont la vision plus
académique et actualisée peut remettre en question certaines pratiques et connaissances.

Ils cherchent aussi à savoir si des évolutions négatives se sont produites chez certains
patients. Les titulaires veulent aussi être au fait de l’évolution du patient dans la prise en
charge. Cela peut notamment avoir des effets positifs comme le fait de donner du recul et
mieux se rendre compte des effets du traitement effectué, comme le souligne le titulaire
1.

Le titulaire 4 attend des transmissions au sujet des comportements différents des patients

35
que le remplaçant aura pris en charge. Ce thérapeute suppose ici que certains patients
peuvent se permettre des choses qui n’aurait pas été envisageables avec le titulaire. Le
titulaire 4 souhaiterait qu’on lui notifie les retards ou bien les oublis de rendez-vous.

Le titulaire cherche ici à savoir si les remplaçants ont bien maintenu la continuité dans les
soins en respectant la bonne mise en œuvre des projets thérapeutiques initialement prévus.
Si le remplaçant prend en charge un patient pour une première séance, le titulaire souhaite
que le remplaçant transmette son projet thérapeutique avec les objectifs visés. Les
titulaires attendent aussi un retour sur le style du remplaçant, en cherchant à savoir quels
ont pu être les différents moyens entrepris qui ont amélioré la situation clinique du patient
ou ceux qu’il a apprécié.

Les titulaires transmettent aussi des éléments qui ne rentrent pas dans les
recommandations de l’ANAES (22). Ces éléments supplémentaires transmis vont être
analysés.

« Pour les domiciles il y a l’adresse, le numéro de téléphone, un petit dessin au

cas où, avec la pathologie, et en informations complémentaires, on peut mettre qu’elle a
une table de massage en plus chez elle. » titulaire 3
« Tu peux avoir des gens où il peut y avoir un contexte dépressif ou un contexte
familiale qui est un peu compliqué. Un décès ou des choses comme ça. Où le patient
n’aura pas forcément envie de se confier à un remplaçant qui va rester qu’une semaine
ou deux. » « Prévenir quand il y a des entourages aussi, qui peut être un peu spécial, un
peu compliqué. Si le conjoint ou la conjointe n’est pas facile. » Titulaire 4

Ici, trois titulaires sur cinq vont transmettre des éléments qui ne figurent pas dans
les recommandations. Un élément cité concerne le matériel que le patient peut avoir à son
domicile : ces informations peuvent guider le remplaçant lors de sa prise en charge et/ou
peut lui proposer certains exercices à réaliser au domicile.

Ensuite, le titulaire 4 précise qu’un contexte psychologique particulier peut être parfois à
prendre en compte pour que les soins puissent être prodigués au mieux. Cela concerne le
patient lui-même mais aussi son entourage. Ce sont donc des informations qu’il peut être
intéressant de transmettre au remplaçant. Cela va inclure l’état psychologique actuel du
patient, notamment s’il y a eu des événements traumatisants. De plus, les éventuels
troubles cognitifs ou tempéraments difficiles peuvent être mentionnés. En effet, un

36
remplaçant qui sera informé sera moins perturbé pour mener sa séance et donc plus à
même de créer un lien thérapeutique avec le patient.

Ces données sont en revanche plus délicates et doivent absolument rester confidentielles.
Toutes les informations ne sont pas utiles, elles vont dépendre de multiples facteurs
concernant un patient donné. C’est donc aux professionnels de juger de l’utilité de
certaines transmissions. Ici se pose la question des critères qu’ils utilisent pour juger ces
informations.

Nous pouvons supposer que ces données servent à créer plus facilement une relation de
confiance entre le remplaçant et le patient. Concernant les entourages « difficiles » décrits
par le professionnel, le fait d’être prévenu va sans doute permettre au remplaçant de se
préparer avant de se déplacer aux domiciles en question.

Nous allons ensuite nous intéresser aux différentes formes de transmissions, c’est-
à-dire aux différents supports techniques utilisés par les personnes interrogées dans notre
recherche. En effet, comme dit précédemment tous les titulaires rencontrés réalisent des
échanges d’informations avec les remplaçants.

« Word, enfin un logiciel de traitement de texte quoi. Et après je les imprimais ou

je les envoyais par mail directement. En le faisant à l’ordinateur, je peux reprendre les
anciennes transmissions, changer les informations sur l’évolution » Titulaire 1
« Après moi j’aimais bien préparer un ensemble de fiche, expliquant la pathologie
et ce que je faisais. Tout en sachant que c’était à titre informatif. » Titulaire 4
« La dernière fois j’avais fait sur Google, un Google document, un tableau Excel
comme ça je sais qu’elle pouvait le consulter sur son téléphone. Mais sinon avant je
faisais sur feuilles volantes dégoûtantes. » Titulaire 5

Les titulaires 2 et 3 fonctionnent globalement de la même manière que le titulaire

4 : trois masseurs-kinésithérapeutes titulaires interrogés utilisent donc des fiches propres
à chaque patient. Concernant les données fournies, les techniques restent à titre informatif,
il est alors compris que les titulaires laissent au remplaçant libre cours à son propre style
pour atteindre les différents objectifs visés. Ceux-ci sont conscients que chaque
thérapeute a ses techniques et qu’elles sont simplement mises au service d’une intention
définie.

37
Le titulaire 1 fonctionne pratiquement de la même façon puisqu’il réalise quant à lui une
impression des transmissions réalisées sur ordinateur.

Cette technique de transmission peut être source de problème : les données confidentielles
de santé notées sur ces feuilles peuvent être égarées, brisant ainsi le secret médical.

Enfin, le titulaire 5 utilise actuellement le moteur de recherche Google, qui peut être
également source de problème quant à la non préservation du secret médical et la
conservation des données de santé.

Concernant les recommandations officielles de l’ANAES, aucun des

kinésithérapeutes interrogés ici ne les suit (22) pour réaliser les transmissions grâce au
dossier médical du patient ou aux messageries sécurisées. Dans ce dossier, toutes les
informations concernant la prise en charge d’un patient sont regroupées évitant les
transmissions écrites. Légalement les professionnels se doivent d’échanger au sujet des
patients seulement par messagerie sécurisée selon l’article 4 de la Délibération n° 2014-
239 du 12 juin 2014 « portant autorisation unique de mise en œuvre, par les professionnels
et établissements de santé ainsi que par les professionnels du secteur médico-social
habilités par une loi, de traitements de données à caractère personnel ayant pour finalité
l'échange par voie électronique de données de santé à travers un système de messagerie
sécurisée » (29).

6.2.2.2 Analyse des éléments informationnels nécessaires au remplaçant

Il parait nécessaire que les remplaçants aient accès à certaines informations pour
maintenir la continuité des soins. Tous les remplaçants interviewés ne semblent pas avoir
les mêmes besoins à ce sujet. Nous allons nous pencher sur ces besoins.

« En fait, il n’y a pas d’informations indispensables à part l’ordonnance, tu es

kiné donc tu dois pouvoir gérer un patient, tu peux faire un bilan rapide et commencer à
traiter. J’ai fait des remplacements ou les transmissions étaient inexistantes mais ça ne
t’empêche pas de bosser pour autant. Pour bien travailler et assurer la continuité de soin,
il faut en dire mais pas trop c’est-à-dire avoir accès à l’intitulé de l’ordonnance et aussi
ce que le titulaire a marqué dans le bilan initial » Remplaçant 1
« Je veux des transmissions. Je demande pas énormément de choses, la
pathologie et ce qu’ils font dans les grandes lignes. Je veux pas un truc détaillé minute
par minute, mais les patients quand tu arrives du jour au lendemain et que tu changes
38
tout ce qu’ils font, je ne trouve pas ça cohérent pour eux, pour moi et pour le kiné. »
Remplaçant 2

Le remplaçant 1 est le seul à juger qu’il n’est pas utile d’avoir d’autres
informations que l’ordonnance. Sur un remplacement de courte durée, le remplaçant peut
perdre un temps précieux en refaisant chacun des «interrogatoires » et bilans. Pour ce
thérapeute, l’ordonnance va permettre la pratique d’actes kinésithérapiques. Ainsi un
bilan sera effectué et le projet de soin sera défini en fonction de celui-ci, qui devrait être
identique aux bilans initiaux réalisés par le titulaire. Les projets thérapeutiques seront
donc à redéfinir pour ce remplaçant.

Les kinésithérapeutes remplaçants 2, 3, 4 et 5 sont globalement d’accord sur le fait qu’il

est nécessaire de connaître certaines informations importantes comme : la pathologie, les
antécédents, les contre-indications et le stade de la rééducation : « Donc savoir les gros
antécédents, la pathologie pour laquelle on va traiter le patient, les contre-indications et
ce que kiné fait» Remplaçant 4

En revanche, ces quatre masseurs-kinésithérapeutes ne s’entendent pas sur la continuité

technique. Les kinésithérapeutes 4 et 5, comme le remplaçant 2, veulent « coller » au
titulaire comme le dit le remplaçant 4 : « Moi j’aime bien essayer de m’adapter et de
coller un peu plus au collègue ». Ces kinésithérapeutes chercheront à connaitre les
techniques utilisées par les titulaires.

Le remplaçant 3 lui cherchera à « connaître les gros antécédents, la pathologie pour

laquelle on va traiter le patient et ce que le kiné fait en quelques lignes, même si de toute
manière moi je reste libre de mes traitements ». Le thérapeute se mettra en quête du projet
de soin élaboré par le thérapeute titulaire et ira dans le sens de ce projet, mais ici sans
reprendre les moyens et techniques mis en place par le titulaire.

Les supports d’informations que les remplaçants reçoivent régulièrement vont être
décrits et analysés ici.

« Papier et crayon, j’ai jamais vu autre chose. Certains kinés qui voulaient faire
ça bien écrivaient à l’ordinateur et imprimaient les transmissions. » remplaçant 1
« Du papier, écrit à la main ou tapé à l’ordinateur si tu as de la chance. Après
des fois j’ai des super mails, le minimum c’est papier et écrit à la main et après c’est tapé

39
sur word et envoyé par mail. Il y a un truc que je demandais quand je connaissais un peu
le cabinet, pour les domiciles quand ils faisaient les transmissions, je demandais à avoir
une photo de la maison. » Remplaçant 2
« Alors parfois c’est carrément les logiciels directement, c’est à moi d’aller
chercher sur les logiciels d’après les bilans qui ont été faits. » Remplaçant 3
« 90% du temps c’est des transmissions sur une feuille de papier. Ou sur un PDF
mais c’est une feuille imprimée quoi. Après tu peux prendre cette feuille là pour les
domiciles, ou au cabinet, tu peux avoir aussi la feuille entre chaque salle ou entre chaque
box. » Remplaçant 4
« Alors, les deux principaux, je vais avoir des transmissions dans le kiné4000, le
logiciel avec des transmissions rapides. Ça va être juste, onde de choc, recentrage épaule
et travail de posturo. Ça va être ce qu’il a fait les trois séances d’avant. Souvent, il a un
dossier word en plus sur son ordi, là je vais avoir des trucs un petit peu plus détaillés.
Même sur la psychologie de la personne » Remplaçant 5

Les différents moyens retrouvés dans notre enquête vont être les écrits sur papier
(manuscrits ou imprimés pour avoir une meilleure lecture des transmissions). La praticité
est au premier plan puisque le remplaçant peut garder les fiches avec lui. Les thérapeutes
peuvent avoir les informations concernant le patient facilement et depuis n’importe quel
endroit puisque ces fiches les suivent même aux domiciles. Il s’agit alors pour le
remplaçant de gagner du temps grâce au format papier. Les remplaçants 1, 2 et 4
retrouvent fréquemment ce genre de support.

Selon l’article R. 4321-91 du Code de la santé publique, « Indépendamment du dossier

médical personnel prévu par l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, le
masseur-kinésithérapeute tient pour chaque patient un dossier qui lui est personnel ; il est
confidentiel et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques
et thérapeutiques. Le masseur-kinésithérapeute transmet, avec le consentement du patient,
aux autres masseurs kinésithérapeutes et aux médecins qu'il entend consulter, les
informations et documents utiles à la continuité des soins » (23).

En fin de remplacement, les cinq remplaçants que nous avons interrogés

expliquent faire des transmissions-retour pour le titulaire.

« Je mettais juste un mot pour les grosses évolutions ou pour les pépins qu’il y

40
avait eu. » Remplaçant 1
« Je marque s’il y a eu un élément important. Soit dans la rééducation ou bien
aussi dans la vie privée du patient. Par exemple s’il y a eu un décès dans sa famille enfin
des trucs qui peuvent jouer sur la psychologie du patient et faire que la personne est pas
bien. » Remplaçant 2
« Ça dépend, dans mes cabinets habituels, mes cabinets classiques, je mettais
juste les changements d’orientation de traitement quand j’en avais eu à faire, ou si le
médecin en avait donné ou si suite à une imagerie, il y avait eu besoin d’un changement
de traitement ou autre. » Remplaçant 3
« Pas systématiquement mais quand je trouve quelque chose ou que j’ai un avis à
émettre, je transmets ce que je pense de la pathologie, du traitement, une éventuelle piste
pour que la personne aille mieux au niveau du traitement kiné. » Remplaçant 4
« Pour les remplacements d’une semaine c’est vraiment rare que j’en fasse, sauf
s’il se passe un truc particulier et autrement j’utilise le même support et je rajoute. »
Remplaçant 5

6.3 Facteurs impactant la continuité des soins

6.3.1 Les facteurs impactant la continuité des soins selon les titulaires

6.3.1.1 Résultats

Facteurs
impactant
(titulaire)

Nuisibles Favorisants

Nouvelles
Pas la même techniques, Connaissance du Recul apporté sur
Sans transmission
façon de travailler améliorer une remplaçant le traitement
situation

Figure 3 : Facteurs impactant la continuité de soins selon le titulaire

Les facteurs impactants sont divisés en deux catégories, une qui selon les titulaires peut
nuire à la continuité des soins et l’autre qui peut favoriser la prise en charge du patient.

41
6.3.1.2 Analyse des facteurs impactant la continuité des soins selon le titulaire

Facteurs nuisant au maintien

Premièrement, notre recherche concernant ce point va porter sur les différents

éléments qui peuvent nuire à la continuité des soins selon les titulaires. L’impact des
transmissions est étudié ici.
« Sans transmission ça peut nuire, même si les kinés s’adaptent, ça peut jouer »
Titulaire 1
« La continuité des soins c’est si justement les transmissions sont bien réalisées et
que le patient continue le travail qui a été bien commencé. Et inversement, si il n’a pas
les bonnes transmissions ça va juste occuper le patient le temps des vacances » Titulaire
1

Deux titulaires sur cinq interrogés ici ont exprimé le fait que sans les transmissions
réalisées entre les professionnels de santé, la continuité des soins n’est pas atteinte. Sans
les transmissions en question, le thérapeute remplaçant doit réaliser de nouveaux bilans
et ne peut rééduquer sans perte de temps pour les patients concernés. Cela pourrait mener
à un retard dans les prises en charges où des évolutions rapides sont attendues (exemple
de l’orthopédie ou de la traumatologie). De plus, si aucune transmission n’est présente
dans le dossier patient, c’est que les thérapeutes ne respectent pas les recommandations
en vigueur sur la tenue du dossier (22).

La manière dont les professionnels exercent peut aussi nuire au maintien de la

continuité des soins selon les titulaires.

« Si tu as quelqu’un qui a un discours nocebo ou délétère ça va être plus

compliqué. Si toi tu dis à ton patient d’aller marcher tous les jours, parce que ça
correspond à sa pathologie et que le remplaçant dis que surtout il ne faut pas qu’il aille
marcher, qu’il va tout casser s’il marche autant. Là tu vas galérer derrière, l’alliance
thérapeute que tu avais mis en place avec le patient au début elle va être dégradée et
donc ça peut nuire à la prise en charge globale. » Titulaire 1
« Après c’est juste certaines rééducations, mais c’est pas la majorité où il y a
besoin de faire des choses peut être un peu plus techniques et où le remplaçant n’est pas
forcément formé. Là il peut y avoir soit une plainte du patient, soit le patient attendait
certains types de soins qui ne peuvent pas être faits par le remplaçant. » Titulaire 5

42
 Trois titulaires sur les cinq interrogés sont d’accord sur le fait qu’un remplaçant
qui a des intentions différentes à la prise en charge initiale du titulaire peut nuire à cette
continuité de soins. En effet, si l’intention n’est pas similaire et bien définie au départ, les
moyens pour y arriver seront en dissonance. La question se pose vis-à-vis de cette
intention qui devrait être identique peu importe le professionnel prenant en charge le
patient. Ces trois kinésithérapeutes indiquent que la relation de confiance avec le patient
peut être très difficile à récupérer. Ceci semble bien montrer l’importance d’un discours
commun pour que le patient puisse adhérer aux traitements qui lui sont proposés.

Facteurs favorisant le maintien

Certains facteurs peuvent favoriser le maintien de la continuité des soins. Aux

dires des titulaires interviewés, des propositions nouvelles du thérapeute remplaçant
pourraient redynamiser le patient et ainsi relancer sa prise en charge.

« Le remplaçant fait des choses qu’on a jamais fait parce qu’on n’y a pas pensé
et ça peut être bien » « Le fait qu’il y ait un œil extérieur c’est toujours intéressant. »
Titulaire 2
« Il va peut-être chercher dans une autre direction à laquelle tu n’avais pas pensé,
parce que souvent tu es coincé dans ton truc aussi. Moi à mes yeux c’est que bénéfique. »
Titulaire 4

Quatre des cinq remplaçants ont exprimé l’idée que le remplaçant à la capacité de
redynamiser le patient et relancer la prise en charge notamment grâce à la proposition de
nouveaux exercices ou de nouvelles techniques, liées à des formations complémentaires
par exemple. De plus, le titulaire 4 sous-entend que les remplaçants peuvent définir de
nouvelles orientations de traitement pour certains patients. Ces changements peuvent
redynamiser le patient puisqu’il observera peut être des résultats positifs avec cette
nouvelle approche du traitement.

« Le fait de connaitre son remplaçant tu peux aussi avoir une meilleure continuité
comme tu sais comment il travaille » Titulaire 1
« Elle (la remplaçante) connaissait les patients, le cabinet, les collègues donc ça
a été très pratique. Ça arrive pas souvent mais pour le coup il y a une continuité. Quand
c’est comme ça, c’est bien. C’est mieux pour les patients, leurs éviter que ça ne change
tout le temps. Ils peuvent avoir une appréhension de changer de kiné. Certain aime bien

43
les habitudes. » Titulaire 4

Tous les titulaires s’accordent à dire que le fait de connaître le remplaçant en

amont permet une meilleure continuité des soins.

Le dernier élément qui apparait dans cette partie est la possibilité que le
remplaçant offre au titulaire pour prendre du recul et parfois amener du changement au
travers de nouvelles techniques.

« L’avantage du remplaçant c’est que ça nous apporte un recul par rapport au

traitement. » Titulaire 1
« Il y a aussi des nouvelles techniques ou des nouveaux exercices pour tout et
n’importe quoi. On ne se remet pas toujours en question, donc il y a pleins de nouvelles
choses que l’on peut apprendre aussi. » Titulaire 3

Ici encore, tous les titulaires mettent en avant que le fait d’avoir un remplaçant les
oblige à prendre du recul vis-à-vis de leurs techniques ou de manière plus générale sur
leur manière d’exercer leur métier. Ce point n’est pas forcément en lien direct avec la
continuité du soin d’un patient en particulier. En revanche, il permet l’opportunité de
réaliser une auto-critique, pour le titulaire comme pour le remplaçant, et donc d’améliorer
la qualité des soins fournis en masso-kinésithérapie. En effet, nous trouvons dans la
compétence 7 du référentiel du masseur-kinésithérapeute : « analyser, évaluer et faire
évoluer sa pratique professionnelle » (30). Ici, le professionnel peut alors avoir un retour
sur sa pratique et la faire évoluer au besoin. De plus, le code déontologique impose au
masseur-kinésithérapeute selon l’article R. 4321-62 de « prendre toutes les dispositions
nécessaires pour entretenir et perfectionner ses connaissances et compétences. Il doit
notamment satisfaire à son obligation de développement professionnel continu » (31).

44
6.3.2 Les facteurs impactants la continuité des soins selon les remplaçants

6.3.2.1 Résultats

Facteurs
impactant
(remplaçant)

Nuisibles Favorisants

Difficultés à Rupture Recul apporté Nouvelle Remise en

créer un lien philosophique sur le dynamique question entre
thérapeutique du traitement traitement (exo, conseils) professionnels

Figure 4 : Facteurs impactant la continuité de soins selon le remplaçant

Comme précédemment, les éléments impactants la continuité des soins sont

séparés en deux catégories : ceux qui peuvent nuire à la continuité et ceux qui sont
susceptibles de l’améliorer. Ainsi nous commencerons par étudier ces facteurs
possiblement nuisibles.

6.3.2.2 Analyse des facteurs impactant la continuité des soins selon le remplaçant

Facteurs nuisant au maintien

Pour débuter, la rupture idéologique du traitement est un facteur qui peut survenir
lors de prise en charge par le thérapeute remplaçant. Il s’agit ici de l’intention initiale qui
diffère entre le titulaire et le remplaçant. Comme vu dans le cadre conceptuel, les
thérapeutes devraient être en accord sur le fond, qui est défini par des objectifs et qui est
atteignable par différents moyens propres à chaque thérapeute.

« Ça permet dans certains cas de se rendre compte que son kiné fait de la merde.
Quand les patients m’ont vu travailler, ils se sont rendus compte que leur kiné faisait
n’importe quoi. C’est un vrai sujet. » Remplaçant 1
« Tu peux pas changer diamétralement ce que tu fais dans ta prise en charge. Tu
es remplaçant quoi, tu peux pas démonter un cabinet ou un kiné en trois semaines parce
que tu considères que. C’est pas à toi de décider ça, c’est aux patients de choisir leurs
thérapeutes. » Remplaçant 2

45
 Ici, les deux points de vue sont opposés quant à la continuité même du traitement
que le remplaçant doit effectuer. Les kinésithérapeutes 4 et 5 sont globalement en accord
avec les propos du remplaçant 2.

Il peut y avoir des points positifs et négatifs pour chacun des deux points de vue. Il est en
revanche important de noter que le fait que le patient voit deux professionnels travailler
de manières différentes peut lui faire perdre confiance en la profession elle-même. En
effet, si les deux thérapeutes que le patient consulte ont des intentions différentes, qui
rappelons le devraient être identiques pour ces deux professionnels, alors celui-ci risque
de ne pas comprendre pourquoi ils exercent différemment et peut ainsi perdre confiance
en les moyens et techniques mis en place jusqu’alors pour arriver à ses objectifs.

Le patient ne saura donc pas lequel des deux masseurs-kinésithérapeutes opère

convenablement pour sa santé, et un doute s’installera. En allant plus loin, si le patient
s’imagine que les masseurs-kinésithérapeutes n’ont pas tous la même intention et les
mêmes objectifs de traitement, alors il peut remettre en question la profession et à terme
ne plus avoir confiance en celle-ci.

Il existe aussi des recommandations en vigueur au sein du code déontologique des

masseurs-kinésithérapeutes. Selon l’article R. 4321-99, « les masseurs-kinésithérapeutes
entretiennent entre eux des rapports de bonne confraternité. Il est interdit à un masseur-
kinésithérapeute d'en calomnier un autre, de médire de lui ou de se faire l'écho de propos
capables de lui nuire dans l'exercice de sa profession » (32). Ce qui veut dire donc que le
masseur-kinésithérapeute remplaçant ne peuvent pas faire atteinte à la réputation du
titulaire malgré que leurs intentions diffèrent.

Facteurs favorisant le maintien

Les éléments qui favorisent la continuité des soins selon les remplaçants vont être
ici étudiés point par point. Le fait que les remplaçants apportent du recul sur la prise en
charge est le premier élément approfondi ci-après.

«Il y a selon moi un gros avantage à se faire remplacer quand tu es titulaire :

c’est qu’il y a jamais le même point de vue sur le patient c’est-à-dire qu’il y aura pas les
même choses qui vont sauter aux yeux, et du coup, on va pas axer la rééducation sur
exactement les mêmes choses. » Remplaçant 1

46
 « Je pense que oui, le remplaçant va pouvoir avoir un impact positif ou négatif,
souvent ça donne un autre regard sur la prise en charge. Le patient peut avoir une autre
façon de voir les choses. D’autres pistes de traitements, d’autres conseils d’hygiène de
vie, d’autres explications sur sa pathologie, un autre point de vue quoi. Qui peut être
légèrement différent malgré qu’on ait tous la même formation initiale. Je veux dire que
des fois on peut avoir des formulations ou dire des choses qui peuvent être mieux
expliquées et donc mieux comprises. » Remplaçant 4

Tous les thérapeutes interrogés sont d’accord sur le fait que les remplaçants vont
avoir un point de vue nouveau sur les patients. Cela peut donc mener jusqu’à une remise
en question du traitement initial s’il y a un échange avec le titulaire à la suite du
remplacement. Du point de vue de la continuité des soins, une potentielle rupture est
aussi envisageable. En effet, s’il y a une remise en question de l’intention initiale et des
moyens qui en découlent, il s’agit d’une rupture des soins initiaux et donc de la continuité.
Ce nouveau point de vue apporté par le remplaçant est alors une fragilisation de la
continuité par définition. En revanche, il peut-être une chance pour le patient, en
particulier dans les cas où le titulaire aurait pu se tromper dans l’intention initiale du
traitement.

Les remplaçants ont aussi un positionnement qui peut permettre de donner une
nouvelle dynamique, et ainsi créer de potentiels changements chez les patients.

« J’ai plusieurs patients qui m’ont dit « ça c’est génial, j’avais jamais fait ça avec
mon kiné » Remplaçant 1
« Après dans certaines rééducations on peut améliorer les choses, c’est évident.
Pas quotidiennement ni à chaque patient mais ça arrive. Un vent de fraicheur ça fait du
bien quoi. » Remplaçant 2
« Quand les kinés s’installent, on peut avoir tendance à être dans la routine, à
répéter les mêmes séances ou autre. Le fait de casser cette routine là, ça peut faire du
bien. On peut changer les techniques, proposer des exercices, ça diversifie le contenu des
séances je pense. » Remplaçant 3
« Par contre ça leur fait du bien de voir quelqu’un d’autre, simplement parce que
pour les chroniques il y a un peu de routine. Pour les autres personnes qui ne sont pas
chroniques, pour le coup, on a un discours qui va dans le même sens mais sans utiliser
les mêmes mots. » Remplaçant 5

47
 De nouveau, les thérapeutes cités ici pensent pourvoir casser la routine
initialement créée par les kinésithérapeutes titulaires. Cela en apportant des nouvelles
techniques, des nouveaux exercices et une diversification du contenu des séances.
Cependant, en changeant de cette façon les habitudes de travail thérapeutique de certains
patients, il est aussi possible de créer chez eux une sorte de frustration. Celle-ci peut être
due au fait que le patient se rend compte que les moyens mis en place par le remplaçant
sont plus bénéfiques pour sa santé que ceux qui étaient mis en place par le titulaire. Le
patient peut alors voir le temps passé avec le titulaire comme « perdu » dans sa
rééducation. De plus, la confiance et la relation avec le titulaire peut être entravées.

Enfin, comme pour la vision des titulaires, les remplaçants indiquent que ces
périodes de remplacements permettent une remise en question entre confrères.

« Après c’est aussi ça d’avoir travaillé dans les mêmes cabinets, c’est que la
communication avec les collègues ou les titulaires est plus facile. » Remplaçant 2
« Ça donne un autre regard sur la prise en charge. Et avec les collègues tu as une
discussion aussi, style pourquoi tu vas faire ça avec ce patient-là. Ça amène vraiment
autre chose. » Remplaçant 5

Concernant cette partie, elle montre que les remplaçants peuvent interagir avec
leurs collègues pour comprendre et essayer de trouver des solutions pour les cas plus
complexes.

Dans les situations où titulaires et remplaçants peuvent échanger pour trouver des
solutions à des situations complexes, le remplacement a des effets positifs. Cependant, en
pratique courante celles-ci paraissent plutôt rares.

48
 6.4 Attentes du titulaire et positionnement du remplaçant
6.4.1 Attentes des titulaires vis-à-vis des remplaçants

6.4.1.1 Résultats

Attentes
spécifiques des
titulaires

Continuité du Pas de
projet sans Conseils sur le changement Présent pour les
continuité positionnement brutal de patients
technique traitement

Figure 5 : Attentes des titulaires par rapport à la continuité des soins

6.4.1.2 Analyse des attentes des titulaires envers les remplaçants

Dans cette partie de l’analyse, nous étudierons les attentes des titulaires de cabinet
interrogés vis-à-vis des thérapeutes remplaçants.

Pour commencer, les titulaires interviewés ne souhaitent pas obligatoirement une

continuité dans les techniques utilisées lors de la prise en charge de la patientèle par le
remplaçant.

« Non, mon remplaçant va être libre dans ses techniques » Titulaire 1

« Ce que je disais c’est qu’on donne la ligne directrice de la prise en charge, un
schéma global quoi. Après le remplaçant fait ce qu’il veut. » Titulaire 2
« Certains titulaires imposent leurs techniques, moi je les laisse faire ce qu’il
veulent, après faut voir en fonction de la pathologie, si la personne est réceptive ou non,
si elle n’est pas réceptive et qu’elle te le dit, tu ne tentes pas quoi. » Titulaire 3
« Quand il y a un projet thérapeutique, du coup une évolution, c’est bien qu’il
suive cette évolution, après les moyens peuvent être différents mais que ça va dans ce
même projet là c’est bien. » Titulaire 5

Tous les masseurs-kinésithérapeutes titulaires interrogés expriment le fait de

laisser le remplaçant libre dans le choix des techniques. Ils expliquent aussi, comme les
titulaires 3 et 5, que la mise en place de techniques différentes par le remplaçant n’impacte
pas l’évolution du projet thérapeutique, et donc la continuité des soins, si celui-ci avance

49
et suit la même ligne directrice que le titulaire. Tant que les objectifs thérapeutiques
restent tels que le titulaire les a décrits, et que le patient est en accord avec ses
changements de techniques, la continuité des soins n’est à priori pas mise en danger.
Selon l’article R. 4321-59 du code de déontologie de la profession, le masseur-
kinésithérapeute, peu importe son statut est et reste libre de ses techniques : « Dans les
limites fixées par la loi, le masseur-kinésithérapeute est libre de ses actes qui sont ceux
qu'il estime les plus appropriés en la circonstance. Sans négliger son devoir
d'accompagnement moral, il limite ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la
sécurité et à l'efficacité des soins. Il agit de même pour ses prescriptions, conformément
à l'article L. 4321-1. Il prend en compte les avantages, les inconvénients et les
conséquences des différents choix possibles » (33).

Cependant, comme le précise le titulaire 3, certains titulaires (non interrogés dans notre
recherche) imposent les techniques à leurs remplaçants. Dans ce cas, les thérapeutes
remplaçants essaieront d’imiter le style du thérapeute remplacé mais sans
systématiquement reprendre l’intention et les objectifs initiaux. Il peut alors y avoir une
perte de sens pour les remplaçants à qui l’on impose des techniques à réaliser.

Finalement, une continuité dans l’utilisation des techniques permet certainement de

maintenir le patient concentré dans son projet thérapeutique. La continuité technique
permet alors d’assurer la continuité des soins, puisque le style du thérapeute titulaire est
repris par le remplaçant. Le changement technique peut tout de même avoir du bon, mais
il vient de toute façon fragiliser cette continuité.

Les titulaires proposent aussi dans certains cas des conseils à donner au
remplaçant au sujet de son positionnement en tant que thérapeute.

« Je ne leur demande jamais d’avoir un positionnement particulier avec les

patients par contre je peux les conseiller » « Dans ce genre de cas je conseille alors aux
remplaçants de ne pas se laisser marcher dessus, et de ne pas écouter la patiente, mais
ce n’est en aucun cas un impératif. Comme de toute façon ça va être que quelques
semaines » Titulaire 1
« C’est compliqué mais des fois je conseille surtout à domicile mais même au
cabinet que tel ou tel patient je les masse assis ou allongé, après c’est lui fui fera comme
il se sent le mieux. » Titulaire 4

50
 Ici trois masseurs-kinésithérapeutes sur les cinq interrogés ont exprimé la
possibilité de donner des conseils sur les positionnements des remplaçants. Cela n’étant
en aucun cas des impératifs à respecter. Cela peut aider le remplaçant à créer une alliance
thérapeutique mais peut aussi servir à ne pas céder à certains patients comme le précise
le titulaire 1.

Les titulaires reviennent sur le fait que le remplaçant ne doit pas, selon eux,
réaliser de changements trop brutaux dans les prises en charge, et surtout sur des
remplacements de courtes durées.

« Quand tu changes des choses tu peux pas tout changer non plus, tu es là pour
une semaine ou deux, c’est pas comme un assistanat » Titulaire 2
« Après sur certaines choses, si tu as un patient qui vient pour des ondes de chocs
il faut qu’il fasse des ondes de chocs. S’il veut faire autre chose, ça peut être embêtant. »
Titulaire 4
« Globalement qu’il s’adapte et qu’il respecte les patients, c'est-à-dire qu’il n’en
fasse pas qu’à sa tête. Souvent quand on est à son compte on peut plus ou moins imposer
sa manière de faire, on fait un peu comme on a envie et justement les patients suivent. Là
en remplacement je préfère que le remplaçant essaie d’effacer un petit peu ses convictions
personnelles pour plutôt coller à ce je fais quoi. » Titulaire 5

Les titulaires sont tous d’accord sur le fait que, dans le cadre d’un remplacement,
il faut respecter la manière dont ils travaillent. De plus, le remplaçant ne doit pas tout
changer. Certains actes du thérapeute remplaçant peuvent déstabiliser le patient et heurter
ses croyances. Cela peut avoir un effet négatif sur l’alliance thérapeutique entre le titulaire
et son patient. Il semble que le remplaçant se doit de trouver un juste milieu entre utiliser
ses propres techniques et exercices, et respecter la manière dont travaille le titulaire, tout
en visant les mêmes objectifs de rééducation.

Enfin, les titulaires interviewés souhaitent avant toute chose avoir un remplaçant
qui est présent pour les patients, et donc avoir un retour positif de ces derniers lors de leur
reprise d’exercice.

« Le plus important à mes yeux, ça va être d’abord que le remplaçant prenne soin
de mes patients. » Titulaire 1
« Concrètement, je veux que quand je revienne les patients me disent que le

51
remplaçant était bien, que ça s’est bien passé. » Titulaire 2
« Qu’il soit là pour pallier à mon travail et répondre aux besoins des patients.
Qu’il soit volontaire, par exemple commencer une nouvelle prise en charge même si le
remplacement dure une semaine. » Titulaire 3
« Qu’il soit ouvert d’esprit quand même, comme moi j’aime bien l’être quoi. Moi
je suis ok pour qu’il fasse ce qu’il veut avec les gens, mais qu’il soit aussi à l’écoute des
patients. » Titulaire 4
« Qu’il continue le soin, qu’il fasse en sorte que les patients soient toujours
satisfaits de leurs séances. » Titulaire 5

L’ensemble des thérapeutes titulaires interrogés ont des attentes sensiblement

similaires, et nous retrouvons un point commun dans tous les discours : ils veulent que
les remplaçants soient présents pour les patients et qu’ils prennent soin d’eux. Certains
thérapeutes (comme le titulaire 3) vont aussi avoir certaines exigences, comme le fait que
le remplaçant se doit d’être volontaire.

Nous remarquons que les thérapeutes attendent aussi un retour des patients. Il semble
important de noter que ce retour est purement subjectif et que les attentes d’un patient
peuvent être en décalage avec ce dont il a besoin ou ce qu’il pense avoir besoin.

6.4.2 Positionnement des remplaçants

Nous allons ici nous intéresser au positionnement professionnel des

kinésithérapeutes remplaçants que nous avons interrogés.

6.4.2.1 Résultats

Positionnement
du remplaçant

La relation
Continuité de la Conseils du
patient-
prise en charge titulaire
remplaçant

Figure 6 : Positionnement des remplaçants

52
6.4.2.2 Analyse du positionnement des remplaçants

Pour débuter cette analyse, nous remarquons que certains thérapeutes interrogés
essaient de se rapprocher au plus près du thérapeute titulaire dans le but de maintenir la
continuité des soins.

« Tu es jeune sans trop d’expérience tu vas avoir tendance à faire pile poil ce que
le kiné a mis sur son papier parce que le manque d’expérience fait que tu as peur de faire
une bêtise. » Remplaçant 1
« Je considère que si on me dit tu fais pas ça ou tu fais ça, clairement le
remplacement je ne le fait pas. Parce que je n’ai pas fait quatre ans d’études pour qu’on
me dise ce que j’ai à faire alors qu’on à la même formation. » Remplaçant 3
« Moi j’aime bien essayer de m’adapter et de coller un peu plus au collègue, tu
auras forcément des trucs à toi, parce qu’on a tous des pratiques différentes au fur et à
mesure des années. » Remplaçant 4

Ici, les avis des masseurs-kinésithérapeutes remplaçants diffèrent.

Les praticiens 1, 4 et 5 indiquent qu’ils essaient de coller à la manière de faire du titulaire

qu’ils remplacent pour maintenir une certaine continuité de soin. Aux yeux de ces
thérapeutes, il semble que la continuité de soin réside en la reproduction technique au
plus proche de ce que faisait le titulaire. Le maintien de la continuité de soin sera alors
optimisé.

Le kinésithérapeute 3 exprime le fait que cela va différer en fonction des situations, il

appliquera les techniques et les exercices qui lui semblent indispensables dans son bilan,
et ce peu importe la façon dont pratique le titulaire. Le remplaçant 2 n’a pas donné d’avis
particulier à ce sujet. Les masseurs-kinésithérapeutes ont donc des manières de faire très
différentes, et il est difficile de déterminer une supériorité de l’une par rapport à l’autre.

Il semble que différents facteurs vont influencer les remplaçants dans le choix d’imiter le
style du thérapeute titulaire. Parmi ces facteurs, nous pouvons citer la demande du
titulaire, la confiance en soi et en la qualité de sa pratique, les formations
complémentaires, les années d’expérience professionnelle, etc…

Il est intéressant également de se pencher sur les conseils reçus par les remplaçants
interrogés :

53
 « En général, on te dit de plutôt éviter de faire certaines choses plutôt que de ne
faire que quelque chose. Il y a des patients qui ont habituellement un kiné, ils essaient
par exemple d’avoir un massage, le titulaire refuse et là le remplaçant arrive et ils
redemandent le massage. Dans c’est cas-là c’est bien d’avoir le kiné qui te coache. »
Remplaçant 1
«Potentiellement sur des patients qui sont compliqués, d’éviter de faire des
massages s’ils ne supportent pas ou ne pas faire d’étirement sinon il fait tout un foin. »
Remplaçant 2
« Des conseils par rapport au comportement et tout ça, il n’y a pas de soucis, par
contre je perds l’intérêt de mon métier si on me dit là tu fais un massage, c’est moins
intéressant pour moi c’est sûr. » Remplaçant 3
« Après je sais que d’autres kinés vont plutôt me dire qu’ils n’en peuvent plus de
tel patient et me demandent d’aller dans son sens pour dire que qu’il est temps de faire
une pause dans les séances. Ça va être des consignes comme ça, mais sans forcément de
lien avec le soin en lui-même » Remplaçant 4

Quatre remplaçants sur cinq ont dit avoir été conseillés par les titulaires qu’ils ont
pu relayer au cours de leurs carrières. Les thérapeutes interrogés ne reçoivent pas
clairement de recommandations sur le positionnement à adopter, mais ils expriment
cependant le fait qu’ils aient reçu des conseils de la part des titulaires.

Ces conseils peuvent être de différents ordres : par rapport à des techniques à éviter avec
certains patients qui peuvent être demandeurs de techniques plutôt passives, il peut s’agir
aussi du comportement à adopter vis-à-vis de certains patients, de discours à tenir, mais
sans lien direct avec la prise en charge thérapeutique en elle-même.

Ces conseils semblent cohérents pour maintenir une continuité des soins en masso-
kinésithérapie, notamment lors de la prise en charge de patients ayant des comportements
déplacés ou en lien avec des troubles cognitifs ou psychiques. Cependant, cela semble
rester exceptionnel.

Pour terminer, nous allons nous pencher sur la relation entre le thérapeute
remplaçant et son patient, ainsi que l’alliance thérapeutique mise en place.

« La confiance et les rapport humains ne sont pas les mêmes que quand les
patients viennent te voir par série de séances. Dans ma carrière, je me suis fait agressé

54
deux fois dont une en tant que remplaçant et parce que j’étais remplaçant. » Remplaçant
1
« Quoi qu’il en soit, les patients quand ils arrivent au cabinet, ils ont toujours une
petite réticence au remplaçant parce que c’est pas la personne habituelle et c’est pas la
personne à qui ils se confient d’habitude, qui les connaît etc… Ils ont toujours une petite
réticence. » Remplaçant 3
« Il y a des gens qui sont retissant mais comme le kiné n’est pas là longtemps, ils
n’ont pas vraiment le choix, là c’est plus dur de créer un lien avec ce patient. Il y a
quand même pas mal de gens qui aiment bien quand ça change. » Remplaçant 4

Quatre remplaçants sur les cinq que nous avons interrogé énoncent que la création
d’une relation de confiance avec les patients peut être plus compliquée à mettre en place
dans les cas où les patients sont retissants à l’idée même d’être suivis par un remplaçant.
Or, dans certains cas ils n’ont pas vraiment le choix, parfois même au péril de leur santé.

Au contraire, d’autres patients aiment ce changement et y sont favorables et curieux. Nous

pouvons alors supposer que ces patients aiment rencontrer de nouvelles personnes et avoir
des échanges avec un professionnel de santé différent. De plus, il savent qu’ils peut y
avoir de nouveaux conseils ou de nouvelles méthodes à découvrir avec l’arrivée du
remplaçant. C’est une raison pour laquelle la relation de confiance peut s’instaurer plus
facilement si le patient est motivé, et inversement selon le remplaçant 5.

Ce statut de remplaçant peut engendrer certaines situations comme l’explique le

remplaçant 1, qui s’est fait agresser du fait de ce statut, entrainant alors une rupture de la
continuité de soin. Cependant, il est difficile d’affirmer ou d’infirmer si ce risque est plus
important en étant remplaçant que titulaire.

55
 7 Discussion
L’objectif de ce mémoire d’initiation à la recherche est de mettre en lumière et de
déterminer quels sont les différents moyens que les masseurs-kinésithérapeutes titulaires
et remplaçants utilisent aujourd’hui dans leur pratique quotidienne pour maintenir la
continuité des soins chez leurs patients. Cet objectif a été exploré grâce aux différentes
expériences de terrains racontées par les cinq titulaires et les cinq remplaçants interrogés.
Il s’agissait donc d’observer comment se passe le maintien de la continuité des soins en
masso-kinésithérapie de manière courante par quels moyens intentionnels,
informationnels, relationnels est maintenu la continuité.

Dans un premier temps, cette discussion reprendra les différentes hypothèses

formulées dans le cadre conceptuel pour tenter de répondre à la problématique. Dans un
deuxième temps, nous explorerons les différentes limites, les biais et l’intérêt
méthodologique de la recherche. Enfin, dans un troisième temps, il sera détaillé les
possibilités d’améliorations ainsi que les différentes projections professionnelles pour les
kinésithérapeutes titulaires et remplaçants.

7.1 Reprise des hypothèses

Les hypothèses ont été divisées en deux parties bien distinctes : une première
partie concernant les échanges informationnels entre les professionnels par rapport aux
recommandations en vigueur. La deuxième partie des hypothèses concernent le maintien
du projet de soins ainsi que la continuité relationnelle qui en découle.

Première partie : les échanges informationnels

La première hypothèse stipule que les masseurs kinésithérapeutes respectent les

recommandations concernant les transmissions au niveau du support autant qu’au niveau
du contenu. C’est-à-dire utiliser le dossier patient pour transmettre les informations listées
par l’ANAES (22). Cette hypothèse ne semble pas être validée, puisqu’en effet, dans la
pratique courante, les différents masseurs-kinésithérapeutes titulaires et remplaçants
interrogés expriment que le support utilisé est souvent le format papier bien que certains
titulaires utilisent le dossier comme moyen de transmission. De plus, nous retrouvons
toujours l’ordonnance sur le dossier patient, et cela permet selon les dires des remplaçants
de prendre connaissance du patient lorsqu’il n’y a pas de transmission. Concernant les

56
informations échangées, les titulaires interrogés transmettent les renseignements socio-
administratifs et médicaux, le projet du patient, les examens masso-kinésithérapiques et
le traitement en masso-kinésithérapie. Nous constatons alors qu’il manque de nombreuses
informations pour respecter les recommandations de l’ANAES : le diagnostic
kinésithérapique, les objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique, ainsi que les
résultats du traitement, qui sont des éléments qui ne sont pas ressortis des entretiens.

La seconde hypothèse suppose que les thérapeutes utilisent un autre moyen de

communication pour transmettre les informations que le dossier patient et que les données
transmises ne concordent pas avec les recommandations. Cette hypothèse semble plus
probable que la précédente, dans le sens où les titulaires utilisent bien un autre support
d’information, qui va être majoritairement le format papier, ainsi que le format numérique
mais non conformément aux obligations de la profession (Google drive). En revanche,
elle n’est qu’à moitié vérifiée puisque les données transmises correspondent seulement
pour moitié aux recommandations de l’ANAES (22). Certains thérapeutes transmettent
aussi des informations sur des données portant sur la psychologie ou le caractère des
patients, données qui n’entrent pas dans ces recommandations.

La troisième hypothèse est quant à elle définie par le fait que les données sont
transmises à l’aide du dossier patient mais qu’un autre moyen est utilisé pour le compléter,
les éléments retrouvés correspondant à une partie des recommandations.

Concernant cette hypothèse, les thérapeutes expriment plutôt le fait inverse : la majorité
des transmissions sont réalisées via un autre moyen de communication, ici le format
papier qui est toujours décrit par les titulaires. En revanche, certains thérapeutes précisent
que d’autres données peuvent être accessibles sur le dossier patient. Il s’agit pour le
dossier patient de compléter les données qui sont transmises par moyen écrit. Pour parler
des différents éléments transmis, comme dit précédemment, les masseurs-
kinésithérapeutes suivent une partie des recommandations mais n’en citent pas
l’ensemble. Enfin, certains thérapeutes citent plusieurs éléments en plus, qui ne sont pas
inscrits dans les recommandations de l’ANAES (22).

Il s’agirait alors ici d’un mélange de ces différentes hypothèses. En effet, au niveau des
supports utilisés, nous retrouvons chez les titulaires le format papier ou numérique.
Cependant ces supports sont susceptibles de ne pas maintenir efficacement le secret

57
médical. Les remplaçants interrogés rapportent qu’ils n’ont fréquemment pas de
transmissions de la part des titulaires et lorsqu’ils en ont, le format papier est toujours
majoritaire. Les thérapeutes titulaires et remplaçants parlent tout de même du fait qu’ils
retrouvent des informations sur le dossier du patient.

Concernant les éléments transmis, il est globalement ressorti qu’ils retrouvent les
renseignements socio-administratifs et médicaux, le projet du patient, les examens masso-
kinésithérapiques et le traitement en masso-kinésithérapie. Certaines données des
recommandations n’ont pas été mentionnées lors des entretiens. En revanche, des
spécificités sur la psychologie des patients et de leurs entourages sont précisées par les
thérapeutes, et celles-ci ne sont pas présentent dans les recommandations.

Deuxième partie : le projet de soin et le maintien relationnel

Concernant le projet de soin et le maintien relationnel lors d’un remplacement, la

première hypothèse est que le thérapeute remplaçant va reprendre le projet de soin initial
du titulaire tout en reprenant aussi le style de ce dernier pour maintenir au mieux la
continuité relationnelle. Les thérapeutes remplaçants les plus âgés (les remplaçants 4 et
5) ont globalement ce positionnement. Il semblerait alors que l’âge des thérapeutes puisse
avoir un impact sur cette continuité relationnelle. Nous pouvons supposer que ces
thérapeutes font confiance aux titulaires sur l’établissement du projet initial. Ceci étant
dit, ils reproduisent également le style des titulaires pour faciliter le maintien de la
continuité relationnelle et de la relation de confiance avec les patients.

Les thérapeutes néo-diplômés peuvent aussi être dans cette optique de copie du style des
thérapeutes qu’ils remplacent. En revanche ici, le fait de reprendre les techniques des
titulaires est exprimé par un manque d’expérience en masso-kinésithérapie.

La deuxième hypothèse stipule que le thérapeute va aussi reprendre le projet de

soin initial et donc l’intention du titulaire mais sans reprendre son style. Cette hypothèse
semble être reprise par les autres thérapeutes remplaçants, qui reprennent les projets de
soin initiaux des titulaires. Les thérapeutes expriment globalement le fait qu’ils vont
maintenir ce projet de soin à travers le style du thérapeute titulaire mais qu’ils y ajouteront
aussi leur propre manière de travailler. Cela semble être un bon compromis puisqu’il
permet de créer et maintenir une continuité relationnelle, le patient retrouvant dans la
séance des éléments des séances précédentes. De plus, cela permet au remplaçant de

58
proposer de nouveaux moyens d’atteindre les objectifs de soin avec différents exercices
complémentaires de ceux qui ont été mis en place par le titulaire.

Un des thérapeutes précise qu’il reprend le plan de traitement mais il insiste sur le fait
qu’il reste libre dans ses différents choix de techniques. Pour ce thérapeute, la continuité
relationnelle à travers les techniques peut être difficile à instaurer et à maintenir si les
techniques proposées ne sont pas comprises par le patient. De plus, si le professionnel
n’explique pas au patient ce changement de technique, il peut y avoir une diminution ou
une perte de confiance en le thérapeute, et de manière plus exceptionnelle, en la profession
elle-même. En effet, le patient ne va plus savoir quels sont véritablement les moyens qui
lui sont nécessaires pour aller mieux. Il s’agit donc pour les professionnels qui changent
la continuité dans les techniques d’expliquer au patient qu’ils vont toujours dans le sens
du projet thérapeutique initial.

Enfin, la troisième hypothèse suppose que le kinésithérapeute remplaçant n’a pas

la même définition du projet initial et va donc mettre en place des techniques différentes
lors du remplacement en masso-kinésithérapie. Concernant cette hypothèse, il arrive
qu’un des thérapeutes interrogés qui reprend généralement le projet de soin initial créé
par le titulaire en y ajoutant son propre style remette en question le projet du titulaire.
Cela n’arrive que très rarement selon ses dires. Il arrive donc dans certains cas que les
thérapeutes titulaires et remplaçants n’aient pas la même définition du projet
thérapeutique pour les patients, deux professionnels pouvant avoir des compréhensions
différentes de la singularité d’un même patient. Il s’agit ici d’étude au cas par cas.

Dans ce genre de situation, les thérapeutes n’arrivent pas à un consensus au niveau des
moyens pour atteindre les objectifs visés puisqu’ils ne sont pas d’accord sur le fond. Le
patient se retrouve dans ce cas-là en position d’incompréhension, il ne sait plus où est la
vérité et se demande lequel des deux professionnels exerce correctement son métier de
masseur-kinésithérapeute. En fonction de ce choix, il va alors pouvoir refuser les soins
du remplaçant s’il estime que le titulaire a raison, limitant alors la continuité des soins,
ou alors il va pouvoir changer de kinésithérapeute, jugeant que ce dernier n’était pas
compétent en comparaison au remplaçant. Ce changement peut alors orienter la personne
vers des soins de meilleure qualité ou bien faire perdre la confiance du patient en la
profession et briser définitivement la continuité de soin.

59
Une multitude d’éléments vient influencer le jugement du patient, ceux-ci étant propre à
chaque situation. Dans ce cas si précis, le médecin traitant semble être la personne à même
de guider au mieux le patient.

7.2 Limites de cette étude

Ce travail de recherche exploratoire est à considérer dans le cadre des limites qui
sont les siennes et que nous allons détailler ici.

Pour commencer, il faut insister sur le fait que les études sur la continuité des soins en
masso-kinésithérapie libérale ne sont que peu ou pas développées. En effet, il existe peu
de recommandations à ce sujet, bien que cette continuité est vraisemblablement la ligne
directrice du quotidien de nombreux masseurs-kinésithérapeutes. Ce sujet étant
intimement lié à la qualité de soin, qui est elle-même compliquée à évaluer, cela en fait
un sujet difficile à traiter objectivement. Il s’agit alors d’une étude qualitative explorant
quelques pratiques courantes en kinésithérapie afin de mieux cerner les problématiques
que rencontrent les différents professionnels. Pour établir des consensus sur ce sujet, il
est nécessaire de réaliser des études sur de grandes populations.

La méthodologie de recherche utilisée pour ce mémoire d’initiation à la recherche

est une méthode qualitative, en effet des entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès
de deux populations bien distinctes : des masseurs-kinésithérapeutes titulaires et
remplaçants avec des critères d’inclusion spécifiques à chacune des deux populations.
Cette méthodologie a été choisie pour entrevoir les différents savoir-faire et expériences
des thérapeutes interrogés.

Selon Regnaux, les études qualitatives, comme celle-ci, sont les moins reconnues au
niveau des preuves scientifiques (34). Les données recueillies sont interprétées
subjectivement par l’examinateur et n’ont pas de données chiffrées, cela fait que ces
études sont moins valorisées sur le plan scientifique.

Concernant les entretiens, ils n’ont pas tous été réalisés dans les mêmes conditions,
certaines rencontres s’étant déroulées en face à face, en visioconférence ou encore par
téléphone. Il a donc pu manquer des informations provenant des communications verbales
et non verbales. Les conditions de l’entretien ont par ailleurs des conséquences sur le
discours des interviewés comme l’explique Bardin (35).

60
Les entretiens réalisés sont au nombre de dix, ce qui pose question en terme de
représentativité de la population visée. En revanche, cela m’a permis de développer un
esprit critique vis-à-vis de la qualité et de la continuité des soins en milieu libéral, ce qui
enrichira ma pratique professionnelle.

De multiples informations ont pu être mises en lumière et développées, certaines

correspondant aux hypothèses formulées au début de la recherche, et d’autres qui n’en
font pas parties. En effet, des idées non mentionnées dans la partie théorique de notre
recherche ont émergé dans différents discours recueillis (au sujet notamment de
l’importance relative dans la continuité des soins de données concernant le patient ne
faisant pas partie des recommandations en vigueur, comme par exemple des éléments en
rapport avec l’entourage, la santé psychique ou encore le caractère du patient, bien que
cela ne concerne pas la totalité de la patientèle).

Ce mémoire permet seulement de décrire des tendances globales de dix

thérapeutes. Pour évaluer la continuité des soins dans le cas de remplacement, il paraît
compliqué d’utiliser des méthodes contrôlées randomisées. Malgré cela, il semble
possible d’utiliser des questionnaires pour affirmer ou infirmer les tendances décrites dans
ce travail de recherche. Il serait alors intéressant de créer des questionnaires à partir de
ces résultats d’interviews et ainsi pouvoir les diffuser à grande échelle. Cette technique
permettrait d’observer si les différentes tendances qui ont émergé de ce mémoire de
recherche sont extrapolables à un échantillon plus important, et dans quelles proportions.
Les questionnaires permettent effectivement de toucher de grandes populations.

7.3 Projection professionnelle

Formation aux concepts de qualité et continuité des soins

Les différents professionnels kinésithérapeutes titulaires ou remplaçants ont

l’obligation de s’informer et de se former tout au long de leur carrière professionnelle aux
nouvelles normes en vigueur. En effet, il est indispensable pour maintenir une continuité
de soin lors des remplacements qu’il y ait initialement une prise en charge de qualité. De
plus, il serait possible de proposer des formations sur ces concepts même afin que les
thérapeutes soient au courant des recommandations sur ce que sont la qualité et la
continuité de soin, et comment les mettre en place. L’objectif serait d’avoir un guide des
bonnes pratiques vis-à-vis des remplacements et de la continuité des soins. Il s’agirait

61
alors de généraliser une démarche de maintien de la continuité des soins lors des
remplacements appliquée par les thérapeutes titulaires et remplaçants.

Il est nécessaire de bien saisir la distinction entre l’intention et les objectifs du masseur-
kinésithérapeute avec le style de chaque thérapeute pour viser ces objectifs. Il serait
intéressant de faire entendre aux différents patients cette vision des choses. Cela leur
permettrait de comprendre que les objectifs ont différents moyens d’être atteints et que
ces moyens seront différents mais pas contradictoires en fonction des thérapeutes, tant
que l’intention initiale est similaire. Si ces explications sont apportées, les patients
pourraient avoir moins de réticence à avoir un remplaçant en soin. Il s’agirait alors pour
le thérapeute titulaire de prendre une posture éducative pour faire comprendre aux
patients les enjeux ainsi que le déroulement du remplacement. De plus, il se devrait de
rassurer les patients qui craignent de perdre le lien privilégié avec le titulaire. La venue
d’un nouveau thérapeute peut permettre au patient de se confier sur des éléments dont il
n’oserait pas parler à son thérapeute.

Développer des moyens de transmissions entre professionnels (Mon Espace Santé)

Depuis janvier 2022 se développe Mon Espace Santé, une plateforme propre à
chaque patient développée par l’Assurance maladie qui permet de regrouper toutes les
données de santé gérées par les patients eux-mêmes (36). Ainsi les différents thérapeutes
gravitants autour du patient ont accès à ces informations pour le prendre en charge au
mieux. Il permet le secret médical mais aussi la sécurité des différentes données de santé.

Il n’est pas précisé si les différents remplaçants auront accès aux dossiers médicaux du
patient. Cela permettrait des transmissions standardisées et faciles à effectuer entre les
thérapeutes titulaires et remplaçants. En effet, les bilans et examens kinésithérapiques
devraient alors être présents sur cette plateforme. En revanche, cela peut être complexe si
le masseur-kinésithérapeute doit remplir le dossier médical du logiciel et celui de Mon
Espace Santé, cela fait en effet beaucoup de temps consacré à la retranscription de
données.

Concernant les logiciels, il pourrait être intéressant d’avoir la possibilité sur le logiciel
d’imprimer une feuille avec les données des patients de la semaine en accord avec les
recommandations en vigueur. Cela pour permettre des transmissions simplifiées pour le
titulaire et que les données soient facilement accessibles et transportables pour le

62
remplaçant. En effet, les recommandations actuelles concernant le fait de tenir le dossier-
patient à jour ne sont pas adaptées à la pratique courante du masseur-kinésithérapeute
libéral. Ces recommandations sont chronophages et servent généralement seulement au
thérapeute titulaire qui connaît déjà très bien ses patients mais qui sait avoir besoin un
jour de remplaçant. En revanche, certaines informations devraient être présentes dans ce
dossier et ainsi servir à la continuité de soin.

Le remplacement est une chance

Le changement de thérapeute est une période durant laquelle la continuité des

soins est mise à l’épreuve. En effet, durant cette période, il est nécessaire que les différents
professionnels s’organisent au mieux pour que la recherche de la qualité des soins reste
la priorité commune.

Au-delà de cette potentielle rupture de la continuité de soin, la période de remplacement

peut être une chance pour le patient et un levier pour redynamiser la prise en charge. En
effet, pour des patients qui ont des traitements sur le long terme, une certaine routine peut
s’installer lors des soins, l’adhésion au projet thérapeutique peut donc s’essouffler. Le fait
d’avoir un thérapeute qui va proposer de nouveaux exercices, animer différemment les
séances, proposer une écoute différente, peut aider à briser la routine instaurée par le
titulaire et « remotiver » le patient. Le titulaire reste cependant le premier concerné pour
briser cette routine au quotidien.

De plus, le fait que le remplaçant ait un discours thérapeutique qui aille dans le même
sens que celui du titulaire donne de l’importance à celui-ci. L’impact du discours du
remplaçant peut permettre de faire entendre certaines choses au patient, qu’il n’avait pas
forcement comprises avec le titulaire. Cela permet alors d’insister sur certains messages.

Concernant cette partie, les éléments importants à retenir concernent en premier

lieu le fait qu’une transmission informationnelle du titulaire vers le remplaçant semble
indispensable. En revanche, dans notre échantillon, ces informations transmises ne
correspondent généralement pas aux recommandations en vigueur. Concernant la
continuité du plan de traitement et la continuité relationnelle, les thérapeutes remplaçants
vont mettre en avant l’une ou l’autre en fonction de leur personnalité mais aussi en
fonction des informations transmises par le titulaire. En effet, certains titulaires vont
seulement donner des techniques qu’ils effectuent avec un patient donné, sans transmettre

63
les objectifs et l’intention du traitement.

Pour conclure, cette recherche permet tout de même de mettre en évidence le manque de
recommandations précises sur ce sujet, notamment au niveau des démarches de transferts
d’informations mais aussi au niveau des éléments transmis et des supports utilisés. Enfin,
il ne faut pas oublier que ces remplacements peuvent engendrer une rupture de la
continuité des soins mais ont aussi la possibilité d’être une chance pour le patient.

64
 8 Conclusion
« Quels sont les moyens utilisés en pratiques courante par les masseurs-kinésithérapeutes
pour assurer la continuité des soins lors de remplacement en milieu libéral ? »

Afin de répondre à cette interrogation, nous avons utilisé la technique d’entretiens

semi-directifs. Il a été compliqué d’analyser les données brutes recueillies dans les
entretiens en toute objectivité, l’impartialité complète n’étant pas simple à atteindre lors
de la réalisation d’une étude quantitative. Dans ce même objectif, la création du guide
d’entretien et l’écriture de toutes les questions qui le composent ont aussi été élaborés et
pensées afin de ne pas orienter les réponses des interlocuteurs.

Ce mémoire d’initiation à la recherche a pour but de constater et de référencer

différentes manières d’assurer la continuité des soins en pratique courante et de les
comparer aux recommandations en vigueur. Ainsi, les résultats ont montré différents
moyens d’assurer la continuité mise en place par les titulaires et remplaçants, également
les besoins des remplaçants pour assurer cette continuité. Différents moyens ont pu être
décrits dans ce mémoire, notamment au niveau de la transmission informationnelle
réalisée au quotidien vis-à-vis des recommandations en vigueur. De plus, la continuité
relationnelle et la continuité du maintien du plan de soin sont étudiés en détail, au travers
des différentes attentes et positionnements des deux parties, titulaires et remplaçants.

Les résultats ont montré que certaines informations semblent indispensables à

transmettre pour maintenir la continuité des soins. Mais au-delà de ces informations, le
positionnement du remplaçant par rapport au projet initial défini par le titulaire a aussi
une importance capitale dans la continuité des soins. En effet, le remplaçant peut ainsi
reprendre l’intention initiale et atteindre les objectifs avec des moyens différents du
titulaire. Il peut aussi aller vers cette même intention mais avec des moyens et techniques
similaires aux titulaires. Et enfin, certains remplaçants semblent ne reprendre que les
moyens et techniques sans se soucier des objectifs définis par le projet de soin.

L’objectif majeur du masseur-kinésithérapeute est de prodiguer des soins de la

meilleure qualité possible pour chaque patient. Cette qualité des soins se doit d’être au
cœur de la continuité.
Comment mesurer cette qualité de soin en masso-kinésithérapie ? Dans quelle
mesure la qualité et la continuité des soins s’influencent-elles l’une et l’autre ?

65
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22. ANAES / Service des Recommandations et Références Professionnelles. Le dossier
du patient en masso-kinésithérapie [Internet]. 2000 mars [cité 5 avr 2022]. Disponible
sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/massokine_recos.pdf

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32. Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Code de déontologie Article R. 4321-

99 [Internet]. 2022 [cité 6 avr 2022]. Disponible sur: https://deontologie.ordremk.fr/wp-
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33. Ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Code de déontologie Article R. 4321-

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[cité 6 avr 2022]. Disponible sur:
https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/Dossier_virage_numeri
que_masante2022.pdf

69
Annexes

Annexe I : Guide d’entretien des masseurs-kinésithérapeutes…………………I

Annexe II : Entretien du titulaire 4……………………………….…………….IV

 Annexe numéro I : Guide d’entretien

Je suis étudiant en 4ème année de masso-kinésithérapie à l’IFMK de Brest. Dans le cadre

de ma formation, je réalise un mémoire de fin d’études sur les moyens mis en place pour
assurer la continuité des soins lors des remplacements en milieu libéral. Je m’intéresse à
tous les moyens et supports que vous utilisez lors de ces remplacements.
Pour effectuer ce travail, je vais réaliser des entretiens semi-directifs auprès de masseurs-
kinésithérapeutes diplômés afin d’échanger sur leurs manières de maintenir la continuité
des soins auprès de leurs patients durant les remplacements. Pour faciliter la
retranscription de l’entretien, je souhaite vous demander si il est possible de l’enregistrer.
Votre nom ne sera pas cité, votre anonymat sera préservé et l’enregistrement ne fera
l’objet d’aucune diffusion hors analyse et sera retranscrit uniquement pour la réalisation
du mémoire.

Thèmes abordés :

• Préparation du remplacement

• Les informations transmises essentielles + non formelles

• Les supports d’informations

• Les impacts du remplacement

• Positionnement du remplaçant

Questions aux titulaires

1. Pouvez-vous vous présenter et exposer votre parcours professionnel depuis votre DE ?

(dates de DE, lieux, poste …)
Pouvez-vous préciser le nombre de fois annuelles ainsi que la durée de vos
remplacements ?

2. Pouvez-vous me dire comment vous préparer un remplacement en amont ? (plus de

prise de nouveaux patients, arrêt de certains patients, discussion avec les patients, gestion
des nouveaux patients, etc…)
Cherchez-vous systématiquement à rencontrer votre futur remplaçant ?

I
3. Quelles informations vous semblent essentielles à transmettre à votre remplaçant pour
assurer la continuité des soins ?
De plus, quelles sont les informations non formelles transmises ?
Quel(s) support(s) utilisez-vous pour la transmission de ces informations ?

4. Quels éléments peuvent-ils aider ou nuire au maintien de la continuité des soins ?

(reprise du même remplaçant, formation du remplaçant, absence du remplaçant, … )
Pensez-vous que cette période de changement de thérapeute à un impact sur la prise en
charge ? (qu’il soit positif ou négatif)

5. Quelles sont vos attentes vis-à-vis du remplaçant par rapport à la continuité des soins ?
Adaptation du positionnement en fonction des patients ? (le titulaire recommande-t-il un
certain positionnement à son remplaçant ? ou peut-il mettre tout ce qu’il veut en œuvre
pour assurer le suivi thérapeutique d’un patient ?)
Attendez-vous de votre remplaçant qu’il utilise des techniques identiques aux vôtres ?

Questions aux remplaçants

1. Pouvez-vous vous présenter et exposer votre parcours professionnel depuis votre DE ?

(dates de DE, lieux, poste …)
Pouvez-vous préciser le nombre de remplacements effectués ainsi que la durée de vos
remplacements ?

2. Pouvez-vous m’expliquer comment vous préparez votre immersion dans le cabinet ?

(emploi du temps, visite du cabinet, discussion avec les patients, etc…)

3. Quelles informations vous sont nécessaires, indispensables pour assurer la continuité

des soins ?

De plus, quelles informations non formelles pouvez-vous recevoir lors d’un

remplacement ?
Cherchez-vous à connaitre les techniques habituellement utilisées du titulaire et à les
remettre dans votre propre plan de soin ?

4. Quels sont globalement les supports d’informations utilisés lors des remplacements ?
Quels sont les différents éléments et sur quels supports vous réalisez les transmissions
au titulaire ?

II
Comment réalisez-vous les transmissions en fin de remplacement ?

5. Pensez-vous que cette période de changement de thérapeute a un impact sur la prise

en charge ? (qu’il soit positif ou négatif)

6. Comment vous positionnez-vous par rapport à vos patients ?

Les titulaires vous recommandent-ils d’adopter un positionnement ? Si oui,
le(s)quel(s) ?

III
 Annexe numéro II : Interview du titulaire 4

Tristan - Pour commencer, j’aimerais que tu te présentes et que tu exposes ton parcours
professionnel depuis ton DE, ainsi que les formations que tu as pu faire.

Titulaire 4 - Alors je suis diplômée depuis 2007, oui c’est bien ça, je suis partie faire mes
études à Bruxelles en Belgique, donc c’est quatre ans là-bas. C’est les deux premières
années de cours et les deux dernières c’est stages et cours pratiques. Voilà, suite à ça je
suis allée travailler en centre de rééducation, j’y ai été jusqu’en 2011. Là il y avait de tout,
accidentés de la route, neuro, prothèses de hanche, épaule, genou. Suite à ça je suis partie
en libéral.
En centre j’ai fait des formations, j’ai fait KTapping, j’ai fait des formations neuro pour
les hémiplégies. Ce que j’ai apprécié en centre c’est que j’ai fait pas mal de formations
comme c’était obligatoire. J’en ai aussi fait sur la manutention, je m’en sers encore
beaucoup ici, quand tu as des transferts à faire avec les malades, quand je vois des fois
qu’il y a des infirmiers qui galèrent à faire les transferts, ou des patients qui disent que
l’infirmier faisait tourner sur le pied pathologique. Ce n’est pas possible ça. J’ai vraiment
apprécié tout ça. Après, j’ai fait aussi de l’école du dos, des collectifs pour des patients
qui venaient un mois ou un mois et de demi au centre de rééducation. Ça j’ai bien aimé
aussi. Après j’ai fait du libéral jusqu’en 2015 où je suis arrivée en Bretagne. En formation,
j’ai fait McKenzie depuis que je suis en Bretagne, j’ai fait du Pilat que j’utilise beaucoup
avec mes patientes en post-partum. Avant j’avais fait chaîne de Busquet et kiné du sport.
Kiné du sport, je l’ai fait de suite en sortant de l’école ça. J’étais encore en centre de
rééducation. Ça m’a permis de voir un paquet de strap qu’on n’avait pas vu en cours. Ça
c’était appréciable. Des petites techniques ostéo aussi. Après, Busquet, j’ai plus de mal à
le pratiquer, c’est une vision qui est compliquée pour moi. Par contre le McKenzie, je
l’utilise et j’ai plus adhéré à ça. Je n’y ai pas pensé mais quand j’étais en Belgique, j’étais
dans l’école de Soyer donc j’ai fait de la thérapie manuelle pendant quatre ans quoi.

Tristan - D’accord. Peux-tu préciser le nombre de remplaçants que tu as pris pour te

remplacer ?

Titulaire 4 - J’en ai surtout eu ici, alors une petite dizaine quoi.

Tristan - Tu peux m’expliquer comment tu préparais le remplacement en amont ?

IV
Titulaire 4 - Souvent on échangeait par téléphone et s’il pouvait venir c’était bien sinon
c’était par téléphone. Après moi j’aimais bien préparer un ensemble de fiches, expliquant
la pathologie et ce que je faisais. Tout en sachant que c’était à titre informatif. Le
remplaçant faisait les techniques qu’il voulait, moi je disais juste où j’en étais, on a chacun
nos méthodes et nos manières de faire. Tout le monde s’adapte quoi. Essentiellement ça
et par écrit. Éventuellement je demandais s’il y avait des choses qu’il voulait faire ou ne
pas faire. Notamment les enfants, en pédiatrie il y en a qui ne sont pas forcément à l’aise.
J’ai suivi un petit pendant un an, je l’ai eu il avait 9 mois, il ne savait pas se retourner et
il ne tenait pas assis ni rien. Je l’ai eu jusqu’à ce qu’il marche, vers ses deux ans. C’est
vrai que là si les gens n’étaient pas forcément à l’aise, je voyais avec mes collègues pour
leur laisser le petit.

Tristan - Tu demandais systématiquement à tes remplaçants s’ils n’étaient pas à l’aise

dans certains domaines ?

Titulaire 4 - Après moi j’essaie de faire en sorte que ça se passe au mieux. Après ça ne
s’est jamais présenté par contre, ils ne m’ont jamais dit non. Sur des courtes périodes ils
peuvent tenter mais en tout cas je n’ai jamais eu de refus.

Tristan - D’accord. Au niveau des emplois du temps, comment tu gérais les semaines à
venir ?

Titulaire 4 - Généralement, quand c’était des petits remplacements d’une semaine, c’est
moi qui faisais leurs emplois du temps. Après quand c’était plus, je gérais les
remplacements qui suivaient et j’anticipais ma reprise quand c’était surtout pour l’été, les
trois semaines. Sinon je laissais faire. En temps normal c’est ça, pour mon premier congé
maternité je n’ai pas eu de remplaçant donc la question ne s’est pas posée. Et pour mon
deuxième congé maternité, ça a été compliqué, mais on reviendra dessus après si tu veux.
On avait géré les horaires au départ mais une fois qu’elle a signé son contrat, elle a voulu
tout changer quoi.

Tristan - D’accord. Tu en a déjà parlé un peu mais tu aurais une liste des informations
indispensables à transmettre au remplaçant pour assurer une continuité dans les soins ?

Titulaire 4 - La pathologie et ce que je faisais comme soins et après c’est plus sur la
personnalité des gens. Tu peux avoir des gens où il peut y avoir un contexte dépressif ou

V
un contexte familial derrière qui est un peu compliqué. Un décès ou des choses comme
ça. Ou le patient n’aura pas forcément envie de se confier à un remplaçant qui va rester
qu’une semaine ou deux. Mais par contre, le remplaçant a besoin de le savoir pour mieux
comprendre et pour mieux prendre en charge le patient. Après quand on va à domicile,
les adresses et les numéros de téléphone, la base. Prévenir quand il y a des entourages
aussi, qui peut être un peu spécial, un peu compliqué. Si le conjoint ou la conjointe n’est
pas facile.

Tristan - Très bien, juste par rapport aux types de supports utilisés, c’était des fiches
papier ?

Titulaire 4 - Oui c’était essentiellement des fiches papier. Comme ça, il peut les prendre
avec lui, pour les domiciles il y a les adresses dessus et les numéros de téléphone des gens
s’il se perd où prévenir le patient ou la patiente si jamais il est en retard.

Tristan - À ton avis, quels éléments peuvent aider ou nuire à la continuité des soins ?

Titulaire 4 - Quand je suis arrivée en Bretagne, on a eu vite une remplaçante, Marion, qui
a fait plusieurs fois des remplacements pour nous, c’était un peu notre remplaçante attitrée
au départ, et ça c’est pratique parce que les patients sont à l’aise et je sais qu’une fois j’ai
dû m’arrêter du jour au lendemain parce que mon beau-père est décédé. J’avais anticipé
la chose parce qu’il était malade, je lui avais dit, si du jour au lendemain je ne peux pas
aller bosser pendant 4/5 jours tu peux me remplacer au pied levé. Est-ce que tu as du
boulot en ce moment ou non ? À l’époque elle n’en avait pas donc elle m’a dit que oui.
Donc le jour même où il est décédé, je l’ai appelé pour lui demander de finir ma semaine.
Et elle a commencé le lendemain. Elle connaissait les patients, le cabinet, les collègues
donc ça a été très pratique. Ça n’arrive pas souvent mais pour le coup il y a une continuité.
Quand c’est comme ça, c’est bien. C’est mieux pour les patients, leur éviter que ça ne
change tout le temps. Ils peuvent avoir une appréhension de changer de kiné. Certains
aime bien les habitudes.

Tristan - Tu penses que la période de changement de thérapeute peut avoir un impact sur
la prise en charge ?

Titulaire 4 - Ça va dépendre des gens. Ça va vraiment dépendre, certains vont se braquer

parce que le remplaçant ne va pas leur plaire ou la technique ne va pas leur plaire. Mais

VI
dans ces cas-là, sur du long terme peut être mais sur un remplacement court je ne pense
pas. Soient-ils allés annuler leurs rendez-vous et reprendre quand on va revenir donc ça
aura peut-être mis une pause, ralenti un peu. Ça c’est vraiment rare. La plupart du temps
ça se passe bien.

Tristan - Et sur du long terme du coup, il peut y avoir un impact tu penses ?

Titulaire 4 - Ça va dépendre de l’entente entre les deux, entre le remplaçant et le patient

quoi. Quand tu vois qu’avec Megane ça s’est super bien passé avec les patients, mal passé
avec les kinés mais à côté les patients étaient super contents. Si elle était restée il n’y
aurait eu aucun souci avec les patients. C’est tant mieux à la limite que ça se passe comme
ça. Après vraiment sur le long terme ça peut avoir un impact si avec le remplaçant ça se
passe mal alors tu peux perdre des patients. Surtout s’il y a un autre cabinet à côté. Du
coup ils choisissent de finir leurs soins ailleurs et ils ne reviennent pas. C’était arrivé pour
mon premier congé maternité, j’avais fini avec une patiente, et elle voulait reprendre des
séances, je n’avais pas de remplaçant donc c’était différent, les kinés n’avaient plus de
place, du coup elle a été voir un autre cabinet et elle est revenu après. Elle n’avait pas
vraiment d’autre choix comme les kinés d’ici ne pouvait pas la prendre.

Tristan - Tu penses que le remplaçant peut apporter quelque chose dans la prise en charge
?

Titulaire 4 - Déjà quand tu as des chroniques, chacun travaille à sa manière. Donc sur des
cas chroniques, ou des cas… comment dire, avec qui on est un peu dans l’impasse, on ne
sait plus quoi faire, on peut avoir besoin de quelqu’un d’autre, avec une autre approche,
une autre vision des choses, ça peut débloquer des trucs, et puis des fois le fait d’avoir un
remplaçant qui a fait autre chose au patient. Il va lui parler de telle ou telle chose donc tu
vas te remettre en question. Tu vas peut-être chercher dans une autre direction à laquelle
tu n’avais pas pensé, parce que souvent tu es coincé dans ton truc aussi. Moi à mes yeux
c’est que bénéfique. Après tu as des cons comme partout. On a eu des remplaçants qui
disaient aux patients d’aller voir ailleurs. Dans l’ensemble je pense que c’est bénéfique
en tout cas. Si tu penses le contraire de toute façon tu ne prends pas de remplaçants, idem
pour les stagiaires, si tu ne veux pas de remise en question.

Tristan - J’avais oublié une question juste avant, par rapport aux transmissions, attends-
tu des transmissions du remplaçant à la fin de remplacement ? Et si oui lesquelles ?

VII
Titulaire 4 - Oui et non, quand c’est sur une semaine, ce n’est pas nécessaire sauf s’il y a
vraiment eu un grand changement ou un problème ou une évolution frappante avec un
patient oui. J’aime bien savoir. Sinon sur une semaine les chroniques c’est les chroniques.
Un hémiplégique c’est un hémiplégique malheureusement. Il n’y aura pas de progrès fou
en 15 jours. Après sur un grand remplacement de congé maternité, là quand tu reprends
le boulot, tu as besoin de plein d’informations, c’est toi qui es à la place du remplaçant.
Dans ces cas-là évidement oui. Donc quand c’est un remplacement court non sauf s’il y
a des problèmes.

Tristan - Ça serait vraiment uniquement les informations graves ?

Titulaire 4 - Oui que ce qui peut m’être nécessaire. Ou bien sur les absences, ça j’aime
bien savoir, s’il y a un remplaçant sur une semaine et que le patient n’est pas venu à
aucune des séances, ce n’est pas cool quoi. Ça c’est des trucs que j’aimerais bien que le
remplaçant me dise. Que untel ne soit pas venu que je lui dise que s’il ne voulait pas venir
avec un remplaçant, il pouvait me le dire. On aurait mis quelqu’un d’autre. Donc pas
uniquement sur le traitement mais aussi sur les comportements des gens. Il y en a qui
peuvent se permettre plus parce que justement c’est un remplaçant. C’est juste le
remplaçant ce n’est pas grave. Si c’est le remplaçant, je n’ai pas envie d’y aller donc je
n’y vais pas. Et en plus certains ne s’excusent pas. Ça arrive pour nous aussi, mais je
pense que certaines personnes peuvent se dire que c’est moins grave si c’est le remplaçant.
C’est des choses que j’aime bien savoir, si ce n’est pas commun ou pas habituel, quand
je fais venir quelqu’un c’est pour qu’il ait du boulot et s’il ne vient pour rien ce n’est pas
le but.

Tristan - D’accord. Qu’est-ce que tu attends de ton remplaçant ?

Titulaire 4 - Qu’il ait envie de bosser, je dis ça par rapport à celle qu’on a eu dernièrement.
Dans les limites du raisonnable évidement. Qu’il soit respectueux des horaires, des gens,
de notre manière de travailler. Qu’il soit ouvert d’esprit quand même, comme moi j’aime
bien l’être quoi. Moi je suis ok pour qu’il fasse ce qu’il veut avec les gens, mais qu’il soit
aussi à l’écoute des patients. J’ai eu une remplaçante, qui avait fait la formation
McKenzie, et qui avec tous mes patients a fait du McKenzie, alors même la petite mamie
qui venait pour des problèmes de pied, une épine calcanéenne, elle lui a fait faire des
extensions lombaires. Elle est quand même corpulente, ça lui faisait mal et elle n’a pas

VIII
compris. Faut savoir s’adapter au gens quand tu fais des remplacements. Si tu ne sais pas
t’adapter, tu ne peux pas être remplaçant. Certains imposent leurs techniques, moi je les
laisse faire ce qu’ils veulent, après faut voir en fonction de la pathologie, si la personne
est réceptive ou non, si elle n’est pas réceptive et qu’elle te le dit, tu ne tentes pas quoi.

Tristan - Alors tu serais plutôt à laisser le remplaçant voir avec le patient ou tu préfèrerais
qu’il suive un axe général sans forcément suivre les techniques ?

Titulaire 4 - Après moi je leur laisse la ligne directrice de mon traitement à moi, mais s’ils
veulent tenter quelque chose ils le font. C’est vrai qu’il faut savoir que par la suite, s’ils
voient que ça ne marche pas ou que la personne n’est pas réceptive, il faut savoir se dire
ok, je suis en remplacement je ne dois pas tout perturber non plus. Il ne faut pas braquer
les gens. Mais c’est vrai aussi que des fois c’est les patients qui n’aiment pas le
changement, et qui ne veulent pas essayer de nouvelles choses. Voilà, des fois ce n’est
pas que de la faute du remplaçant non plus.

Tristan - Tu donnes des conseils à tes remplaçants vis-à-vis d’un certain positionnement
à adopter ?

Titulaire 4 - Bah ça s’est compliqué parce que des fois on ne les voit pas du tout avant,
on ne les voit pas, on ne connaît pas leurs façons de travailler. C’est compliqué mais des
fois je conseille surtout à domicile mais même au cabinet que tel ou tel patient je les masse
assis ou allongé, après c’est lui qui fera comme il se sent le mieux. Certains préfèrent
assis, d’autres debout, c’est chacun qui décide. De toute façon je ne suis pas là quoi. S’il
y a des patients par contre qui préfèrent être assis ou voilà, ça je vais le préciser. Après
comme je te disais avant, s’il a envie de tenter quelque chose, il peut le faire. Il faut
essayer de toute façon. Moi je dis ce que je fais, donc soit tu suis ou soit tu essaies autre
chose mais après voilà. C’est un professionnel diplômé, il est comme moi quoi. Ce n’est
pas parce que c’est un remplaçant qu’il est moins bon que moi. On est au même point. Je
ne suis personne pour lui imposer un traitement et une manière de travailler. Moi je le
vois comme ça, après sur certaines choses, si tu as un patient qui vient pour des ondes de
choc il faut qu’il fasse des ondes de choc. S’il veut faire autre chose, ça peut être embêtant,
c’est le patient qui risque de ne pas comprendre. Quand c’est des traitements spécifiques
comme ça, le patient vient pour ça, il faut voir si le traitement marche donc il va devoir
en faire. Ça reste des cas particuliers.

IX
Tristan - Ça va être bon pour mes questions, tu as d’autres choses à ajouter par rapport à
ces sujets ?

Titulaire 4 - Non, ne serait-ce qu’en ce moment c’est hyper compliqué de trouver des
remplaçants. Depuis quelques temps, le peu de remplaçants qu’on trouve, ce n’est pas
terrible. La dernière ça a été n’importe quoi. J’ai eu la réflexion avec la dernière, une fois
qu’elle avait signé son contrat et tout, elle m’a dit que je n’avais pas à me plaindre,
qu’étant donné qu’il y avait beaucoup de demande et peu d’offre, enfin plus de besoin en
remplaçants que de remplaçants, elle aurait pu me réclamer plus en rétrocession donc je
n’avais pas à me plaindre. Je lui ai bien dit que moi je ne gagnais rien dans l’histoire parce
que quand elle était là et que je suis collaboratrice, les 80% c’était pour Mégane et les
20% je les donnais aux kinés. Je n’ai absolument rien touché sur les deux mois où elle
était là. Heureusement qu’ils ne sont pas tous comme ça. J’ai l’impression que maintenant
comme tu as beaucoup de demande, tu as le choix et donc tu peux en profiter et choisir
ce qui te plaît. Mais il y a énormément d’exigence et au bout d’un moment, il faut se
remettre dans le contexte, si tu fais du libéral, c’est pour bosser après 18h. Les gens qui
finissent le travail à 18h ils font comment si tous les libéraux finissent à 17h30 ? Ce n’est
pas possible, elle voulait finir tous les jours à 17h. À un moment donné, le libéral c’est
une chose. Sinon tu ouvres ton cabinet et tu travailles comme tu veux, mais là tu dois
t’adapter à l’endroit où tu es. Quand tu remplaces, tu respectes. Là quand Soizic est partie,
elle n’a même pas cherché de remplaçant. C’est compliqué, ou sinon le mieux c’est de
connaître les gens, on en a eu des supers mais les derniers c’était plus compliqué.

Tristan - Tu penses qu’il y a une différence entre maintenant et avant ?

Titulaire 4 - Je pense aussi qu’on arrive dans une nouvelle génération de kinés, je vois
par apport aux kinés avec qui je bosse, ils vivent pour leur métier. C’était des heures à
n’en plus finir, c’était du 8h-20h sans manger le midi et 5 jours dans la semaine. Tu peux
faire ça un peu mais tu ne tiens pas 40 ans ce n’est pas possible. J’ai l’impression que
nous on veut plus prioriser notre vie de famille. Je n’ai pas envie de faire du 8-20 tous les
jours. Depuis que j’ai mon fils, je fais plus que du 9h-19h, avec le mardi toute la journée
en pause. Voilà, on a envie peut-être plus d’autre chose, ils disent souvent que les plus
jeunes ne veulent plus bosser, mais ce n’est pas ça, on veut bosser mais aussi profiter.
Tout ça sans faire des heures et des heures et bosser le samedi. Mais ça c’est partout.
Mégane là, elle n’avait pas envie de bosser mais à côté, elle n’avait pas de vie de famille

X
ni rien. Déjà là tu n’as pas envie de faire des heures et des heures mais encore une fois-
là, c’est du libéral, en salariat tu peux faire ça. Moi je prenais une journée mais le soir
j’étais là jusqu’à 19h. C’est surtout après 17h que les gens ont besoin. Je pense qu’il y a
un impact de la génération et donc les jeunes veulent profiter. Prendre des vacances. Faire
des activités, finir plus tôt pour aller faire du sport. Juste moi je préfère garder ce statut,
quand tu as ton cabinet c’est un investissement en plus, tes collaborateurs partent, c’est à
toi de leurs trouver des remplaçants. En tant que collaborateur, si pour n’importe quelle
raison, j’ai envie de partir, je peux partir juste avec les trois mois de préavis, c’est de la
liberté. Si je dois partir, je ferai sûrement du salariat pour être tranquille, je le dis
clairement, ou sinon ces remplacements où c’est moi qui choisis. Je serai plus d’avis à
faire un remplacement d’un mois ou je bosse à fond et après je me prends 3 semaines
derrière où je ne bosse pas. Les gens ne feraient plus ce que font Soizic et Jean-Pierre et
c’est tout à leur honneur, ils vont faire plus que leur métier de kiné. Alors que les
générations maintenant, c’est plus je fais mon boulot et après basta. Pas tous, mais je me
demande s’il y en a beaucoup. Ça doit aussi dépendre de la localisation, en ville ça doit
être sûrement différent par rapport à nos petites villes ici. Voilà.

Tristan - Merci d’avoir répondu à mes questions.

XI
NOM : GOUZERH
PRENOM : Tristan
TITRE : Étude exploratoire des moyens mis en place par les masseurs-kinésithérapeutes
titulaires et remplaçants pour assurer la continuité des soins en milieu libéral

The challenge of continuity of care is to ensure that patients continue to receive quality care despite the
absence of the regular therapist. The objective of this research is to determine the means used by
physiotherapists in current practice to maintain continuity of care during a replacement in a private
practice setting.
The methodology of this thesis was qualitative. Semi-structured interviews were conducted with 10
regular and replacement physiotherapists in order to highlight their ways of maintaining continuity of
care, through replacement’s preparation, information’s transmission, the different factors impacting
continuity and both parties expectations. The different contents of these interviews were analyzed.
The results obtained were heterogeneous. According to our sample, many essential informations had to
be transmitted in order to maintain continuity of care : care plan, materials, supports, etc.
The replacement’s position was an element that can have an impact on continuity. It has depended on
whether he/she takes up the care plan’s initial intention defined by the regular physiotherapist, and
whether he/she uses means and techniques similar to this one.
Various questions were raised, highlighting the fact that official recommendations were often not
respected by practitioners, but also that they were not always adapted to the field.
In the future, quantitative research on the subject will be important to determine what are the means to
maintain the continuity of care, and this for different reasons : to determine new recommendations, to
create a system of transfer of information simplifying professionals changes in the liberal environment,
all this in the interest of the patient and of his physiotherapy care.

L’enjeu de la continuité des soins réside dans le fait que les patients continuent d’avoir des soins de
qualité malgré l’absence du thérapeute titulaire. L’objectif de ce travail de recherche est de déterminer
quels sont les moyens mis en place par les masseurs-kinésithérapeutes en pratique courante pour
maintenir la continuité des soins durant un remplacement en milieu libéral.
La méthodologie de ce mémoire est qualitative. Des entretiens semi-directifs ont été menés auprès de 10
praticiens titulaires et remplaçants afin de mettre en lumière leurs manières de maintenir cette continuité
des soins, au travers de la préparation du remplacement, de la transmission informationnelle, des
différents facteurs impactant cette continuité et des attentes des deux parties. Les différents contenus de
ces discours ont été analysés.
Les résultats obtenus sont hétérogènes. Selon notre échantillon, de multiples informations sont
indispensables à transmettre dans le but de maintenir la continuité des soins : projet de soin, matériels,
supports, … Le positionnement du remplaçant est un élément pouvant impacter cette continuité, selon
s’il reprend ou non l’intention initiale du projet de soin défini par le titulaire, et s’il utilise ou non des
moyens et techniques similaires à celui-ci. Différents questionnements ont pu être soulevés, mettant en
lumière le fait que les recommandations officielles ne sont fréquemment pas respecter par les praticiens
mais également que celles-ci ne sont pas toujours adaptées au terrain.
Dans le futur, des recherches quantitatives sur le sujet seront importantes à effectuer pour déterminer
quels sont les moyens de maintenir la continuité des soins, et ce pour différentes raisons : déterminer de
nouvelles recommandations, créer un système de transfert d’informations simplifiant les changements
de professionnels en milieu libéral, tout ceci dans l’intérêt du patient et de sa prise en charge
kinésithérapique.
KEY WORDS : continuity of care-replacement-liberal sector-transmissions
MOTS CLES : continuité de soin-remplacement-milieu libéral-transmissions
INSTITUT DE FORMATION MASSEURS-KINESITHERAPEUTE :
22 avenue Camille Desmoulins 29238 BREST CEDEX 3
TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES : 2018-2022