RSCA

La situation que je vais relater et qui a suscité des questions en moi s’est déroulée lors de
mon premier stage hospitalier en psychiatrie générale à Hôpital LE VINATIER, à Lyon 8.

La journée commence de manière très routinière, j’assiste à la relève avec les infirmières de
nuit qui transmettent les informations à l’équipe de jour. Nous revenons sur l’état des
patients, leur amélioration, l’évolution de leur programme de soins. Lors de la relève, la
cadre de santé nous informe des éventuelles entrées ou transferts de patient dans le service
pendant la journée. Les médecins organisent leurs visites, passages dans les chambres et
consultations pour la journée. Une fois la relève terminée, j’accompagne le médecin et
l’interne pour visiter les patients dans leur chambre, observer l’évolution de la maladie pour
ajuster au mieux les traitements. J’avais pour rôle de rédiger en fin de matinée, les
observations faites lors de nos passages dans les chambres durant les tours médicaux.
Parfois, les médecins me confiaient la tâche de réaliser un examen clinique complet lors de
l’arrivée de nouveaux patients dans le service.
Ce jour-là, dans l’après-midi, l’interne m’a prévenue qu’une nouvelle entrée allait
arriver dans le service. Il s’agissait d’une patiente sans antécédents psychiatriques connus
jusqu’à présent. Elle avait été conduite aux urgences par les pompiers un peu plus tôt dans la
journée. Enfin, les urgences avaient jugé nécessaire d’adresser cette patiente à l’hôpital du
Vinatier.
Nous accueillons donc la patiente dans le bureau de l’interne. Nous étions assez
nombreux lors de cette consultation. Il y avait une infirmière, une stagiaire infirmière, moi-
même et l’interne. Je me suis demandé si la présence d’autant de « blouses blanches »
autour d’une seule patiente n’allait pas la déstabiliser et l’impressionner. Et à terme
perturber l’entretien ?
La patiente qui nous avait été adressée, était une femme de petite taille et semblait
être âgée d’une quarantaine d’année environ. En premier lieu, j’ai observé son apparence
physique et son attitude générale. Elle présentait plutôt bien, ne semblait pas souffrir
d’incurie, ni d’aucunes négligences. Assise devant nous, devant un grand bureau, elle
affichait une mine joviale bien que surprise de se retrouver ici, dans un hôpital psychiatrique.
Elle disait ne pas comprendre la situation et qu’il s’agissait sûrement d’un malentendu.
Pour être honnête, il est vrai qu’à première vue, avec mon manque d’expériences et
de connaissances en psychiatrie, j’ai été quelque peu déstabilisée face à cette patiente. Elle
ne ressemblait en aucun cas au profil typique et très stéréotypé des patients que j’avais pu
observer jusqu’à présent dans le service. Pour ainsi dire, elle ressemblait à « Madame tout le
monde. »
L’entretien commença avec les questions de l’interne. La patiente nous relatait son
histoire personnelle, son parcours professionnel ponctué de réussites (haut poste dans une
firme pharmaceutique). Elle nous décrivait une vie sociale épanouie, mais avouait s’être
éloignée de certains proches qu’elle jugeait malveillants envers elle. J’ai été très surprise par
son discours. En effet, tout était raconté avec une parfaite éloquence, un parfait
discernement et une bonne répartie. L’interne, sûrement déstabilisée, elle aussi, par ce
profil atypique, s’appuyât donc sur les quelques éléments du dossier rédigé par les
urgentistes. Elle essayait de confronter la patiente aux différentes actions « étranges »
qu’elle avait pu tenir et qui l’avaient conduite à l’hôpital psychiatrique en lui demandant si
elle avait des explications qui pouvait justifier certains de ses comportements.
Pour mieux comprendre la situation, il faut revenir sur des points précis
d’information du dossier. En effet, cette patiente avait été internée sur la demande de ses
frères et sœurs qui, selon eux, s’inquiétaient pour sa sécurité. Cette dernière avait quitté son
travail sur un « coup de tête », pour partir voyager seule au Vietnam. De plus, elle pensait
être piratée sur ses appareils électroniques ou encore, disait sentir régulièrement des fuites
de gaz dans son appartement la poussant à plâtrer définitivement ses VMC et tuyauteries. La
patiente nous expliquait avoir installé des caméras de surveillance chez elle, pour surveiller
si une intrusion survenait chez elle, malgré sa présence dans son appartement. De plus, elle
nous expliquait qu’elle avait progressivement mis de la distance avec ses frères et sœurs à
cause de tensions familiales mais défendait l’idée selon laquelle, elle menait une vie
parfaitement épanouie, heureuse. Malgré les nombreuses mises en garde de ses frères et
sœurs qui lui suggéraient d’aller voir un psychologue et de se faire aider, la patiente n’avait
rien entrepris dans ce sens. Pour la sécurité de leur sœur, les proches ont décidé d’appeler
les pompiers afin de la conduire de force aux urgences. La patiente nous a d’ailleurs, décrit la
venue des pompiers à son domicile, en pleine nuit, ils sont entrés de force dans son
appartement pour et la violence de la situation.
L’interne et moi-même étions un peu déstabilisées face à cette patiente qui ne
ressemblait à aucune autre. Elle avait une explication logique et rationnelle à chaque action,
même les plus étranges qu’elle avait pu mener. Le diagnostic n’était pas évident à poser, et
l’interne lui-même se questionnait. L’incertitude quant au diagnostic et aux traitements qui
allaient être mis en place par la suite persistait. Il fallait nous laisser plus de temps pour
observer la patiente et comprendre cette situation complexe. Nous l’avons revue de
nombreuses fois, lors d’entretien seule au début, et en présence de sa famille ensuite, afin
de mieux cerner sa personnalité et ses subtilités.
Sous la demande d’un tiers (SPDT « Soins psychiatriques à la demande d’un tiers »), la
patiente a été contrainte de rester hospitalisée quelques jours dans le service. Une fois
encore, cette situation m’a questionnée. Était-il vraiment nécessaire de contraindre cette
patiente à une hospitalisation sous contrainte, malgré son refus face à la situation ? En effet,
un SPDT peut se mettre en place si le patient présente des troubles psychiatriques qui
rendent impossible le consentement et imposent des soins immédiats assortis d’une
surveillance constante en milieu hospitalier. Était-ce vraiment le cas pour notre patiente ?
De ce fait, j’ai eu l’occasion de réaliser son examen clinique durant lequel elle
m’expliquait ne pas avoir sa place parmi les autres patients qu’elle pensait « réellement
malades ». Je l’ai écoutée longuement m’expliquer ses craintes concernant l’hospitalisation,
sa peur de subir un traitement médicamenteux qui ne la « rendrait plus lucide et consciente
d’elle-même, (maîtresse d’elle-même) ». Elle me parlait de son inquiétude quant à la durée
de l’hospitalisation et l’incertitude des prochains jours.
Malgré mon peu d’expériences et de connaissances, j’ai essayé de la rassurer, de lui
expliquer avec bienveillance que nous œuvrions pour son bien et dans son intérêt.
Je lui ai expliqué que les médecins devaient la garder encore quelques temps pour
l’observer. Mais, je ne me sentais pas légitime de lui dire cela car j’avais si peu de
connaissances, et le devenir de cette patiente était aussi incertain pour moi également. J’ai
été confrontée, une fois de plus, à un sentiment déstabilisant. J’aurai aimé la rassurer mais
je ne pouvais pas lui promettre des choses dont je n’étais pas sûre de l’issue ou lui faire
espérer une sortie prochaine.
 Cette situation m’a poussé à me questionner quant à la légitimité d’apporter des
soins à des patients, souffrant peut-être de troubles psychiatriques, mais, qui n’en
ressentent pas d’inconfort. Doit-on à tout prix soigner, intervenir, alors même que le patient
nous exprime ne pas en avoir besoin ?

ANALYSE DES PROBLÉMATIQUES POSÉES PAR LA QUESTION :

MES 3 PRINCIPALES DIFFICULTÉS :

- Le manque de connaissances  :
C’est sûrement la première difficulté et la plus évidente qui s’est posée à moi. Étant en
3ème année de médecine, et n’ayant jamais eu d’expériences de stage ni de cours en
psychiatrie, je découvrais totalement cette spécialité. De plus, le profil psychiatrique de
la patiente était particulièrement complexe, sa personnalité était difficile à cerner même
pour les médecins. Je n’arrivais pas à avoir un avis clair et tranché sur cette situation. J’ai
éprouvé un sentiment d’incertitude.

- Le refus de soins et la gestion de l’entourage  :

Pour la première fois, j’ai été confrontée à un refus de soins de la patiente. A cette
difficulté, s’ajoutait la dimension familiale et la place de l’entourage dans la prise en
charge. Il y avait une tension palpable dans le bureau lors de l’entretien familial en
présence de la patiente. D’un côté, ses proches, souhaitaient la faire hospitaliser pour sa
sécurité et de l’autre, la patiente s’opposait fermement à cette hospitalisation en
s’appuyant sur ses droits (à savoir le Juge des Libertés et de la détention (JLD)). Une fois
encore, je me suis questionnée quant à la place du médecin dans cette situation de
désaccord intrafamilial. Comment doit-on se positionner pour prendre en compte les
demandes des proches tout en agissant pour le bien-être de notre patiente et préserver
l’alliance thérapeutique ? Doit-on hospitaliser cette patiente pour, d’une certaine façon,
rassurer son entourage ou bien tenir compte de l’avis de la patiente qui est au centre de
notre priorité ?

- Faut-il à tout prix vouloir soigner  ?

En tant qu’étudiants en médecine, nous sommes formés au quotidien à être de bons futurs
professionnels de santé. Nous apprenons, même inconsciemment, à poser les bons
diagnostics, connaître les meilleurs traitements pour soigner, guérir. On nous forme à utiliser
des outils toujours plus performants pour diagnostiquer, prévenir, et traiter les maladies.
Mais, face à cette situation complexe où la patiente exprimait explicitement le fait de sentir
heureuse et épanouie dans son quotidien, je me suis demandé s’il fallait nécessairement la
« soigner ». Est-ce que notre regard médical peut lui apporter des bénéfices ou au contraire
avoir un impact négatif sur sa vie déjà bien établie ?
 LES COMPÉTENCES PROFESSIONELLES MISES EN JEU  :

Considérant mon niveau d’étude (DFGSM3), il m’est difficile de parler réellement de

compétences professionnelles car jusqu’à présent, je n’ai eu que la seule position
d’observation. Cependant, j’ai pu, au travers de cette situation, utiliser des compétences qui
me seront utiles dans ma future profession de soignante.

REFLEXION : C’est la capacité à s’adapter à différentes situations, à être en mesure de se

remettre en question en tant que soignant et de ne pas agir avec automatisme.
 J’ai mis en jeu ma réflexion tout au long de la consultation avec cette patiente atypique.
Comme elle n’avait aucun antécédent psychiatrique (malgré son âge) et aucun diagnostic
posé, nous devions partir de zéro. Il fallait donc faire un interrogatoire approfondi et une
observation complète pour comprendre la patiente dans toute sa complexité. Cela m’a
permis de voir que chaque patient est différent et a une histoire singulière. La meilleure
approche est sûrement de mettre en place un programme de soins adaptés et personnalisés
à la patiente.
(Lignes 64-65)

ÉCOUTE : Selon moi, l’écoute est l’une des compétences fondamentales à la pratique
médicale. L’écoute permet de créer un lien de confiance entre le patient et ses soignants.
Elle permet de renforcer l’alliance thérapeutique et mettre le patient au cœur de la
démarche de soins tout en écoutant ses attentes, ses craintes, ses questionnements…
 J’ai ressenti le besoin que la patiente avait de se confier sur ses inquiétudes sur
l’hospitalisation et ses questionnements sur les traitements médicamenteux. J’ai essayé de
la rassurer avec bienveillance, et lui expliquer les raisons de son hospitalisation. J'ai essayé
de lui apporter du soutien pour l’aider à traverser cette expérience marquante. (Lignes 79-
80)

EMPATHIE  : C’est la capacité à se mettre à la place des autres et comprendre leurs ressentis.
C’est une qualité fondamentale pour avoir une pratique médicale humaine.
 Très naturellement, j’ai exprimé de l’empathie face à cette patiente qui ne comprenait
par les raisons de son hospitalisation, qui se sentait trahie par ses proches. (Lignes 82-83)

DISCERNEMENT  : Il s’agit de prendre du recul sur la situation et d’en accepter toute sa

complexité. La médecine n’est pas une science exacte et l’humain reste complexe. Il n’y a
pas de solution prédéfinie et il faut constamment se remettre en question pour agir au
mieux dans l’intérêt et le bien-être du patient.

COMPÉTENCES À ACQUÉRIR ET À APPROFONDIR  :

- Acquérir des compétences techniques et des connaissances de la psychiatrie

 - Adopter une meilleure approche avec le patient (avoir des mots plus justes, attitude
adaptée)
- Gagner en assurance en tant que futur soignant
- Accepter l’idée de devoir faire des choix et prendre des décisions

LES TACHES D’APPRENTISSAGES  :

Ce cas complexe a soulevé en moi de nombreux questionnements éthiques.

Pour commencer, ma première interrogation portait sur la nécessité de vouloir, par

tous les moyens, soigner les patients qui n’en ressentent pas le besoin et qui n’expriment
pas d’inconfort. Dans mon récit, la patiente vivait une vie plutôt stable, elle entretenait des
liens sociaux, pratiquait des loisirs et disait même se sentir « épanouie » dans sa vie. Elle
reconnaissait, certes, avoir vécue des « expériences étranges dans lesquelles elle se sentait
parfois angoissée », mais, elle trouvait toujours une explication cohérente à ses
comportements et ses réactions. De plus, ces évènements étaient si ponctuels qu’ils ne la
handicapaient pas dans son quotidien et ne la mettaient pas en danger. C’est pour cette
raison d’ailleurs, qu’elle n’avait encore jamais eu d’antécédents psychiatriques, ni consulté
aucun spécialiste durant ses quarante années car elle n’en éprouvait pas le besoin.
Je me suis alors demandé qu’elles étaient les limites de la psychiatrie. En effet, notre
intervention, cette hospitalisation, la mise en place de traitements médicamenteux
n’étaient-elles pas plutôt néfastes pour le bien-être psychique et mental de notre patiente ?
Nous savons en effet, qu’une hospitalisation n’est pas anodine et reste une
expérience qui peut se révéler être traumatisante pour le patient (particulièrement avec
cette patiente pour qui, la venue des pompiers en pleine nuit, l’a profondément marquée).
D’autant plus, lorsque les raisons de l’hospitalisation n’étaient pas comprises et assimilées
par cette dernière.
Lors de mes recherches, j’ai lu un article rédigé par le psychiatre Hervé Boyer
intitulé, « Clinique, Réflexions éthiques et psychiatrie », dans lequel, il s’interroge aussi sur la
question et écrit : « Vouloir à tout prix le bien d’autrui, être persuadé de détenir ce bien et
vouloir l’imposer à l’autre est une démarche qui se situe aux antipodes d’une vraie démarche
éthique ».
En tant que futur soignant, nous pouvons nous interroger sur notre rôle dans la prise
en charge des patients qui présentent une pathologie mais qui ne ressentent pas
d’inconfort. Nous devons toujours veiller à respecter les quatre grands principes éthiques
que sont : la bienveillance, la non-malfaisance, l’autonomie et la justice. Or, dans cette
situation, en pensant agir avec bienveillance, nous risquons d’aller à l’encontre des principes
d’autonomie et de non-malfaisance. Notamment lorsque l’hospitalisation se fait sous
contrainte. Il existe un réel paradoxe entre notre envie d’agir pour le bien-être de notre
patiente tout en la privant d’une partie de sa liberté (certes, temporairement). Nous devons
donc nous poser la question « Qu’est ce qui est vraiment bon pour notre patiente ? ».
En continuant mes recherches, je suis tombée sur un article rédigé par le psychiatre
André Green dans une colloque sur « les principes et l’éthique du soin en psychiatrie.   » Mon
cheminement de pensées s’est appuyé sur une phrase que je cite : « notre objectif principal
est de préserver avant tout autre ???: maintenir, restaurer, promouvoir ce qui rattache le
patient à son humanité ». Cet article m’a permis de reconsidérer les choses et j’ai compris
que nous pouvions apporter une aide et un soutien à cette patiente. Notre intervention
pouvait en effet permettre de maintenir son état mental ou au mieux améliorer son
quotidien ainsi que sa qualité de vie.

La deuxième difficulté à laquelle j’ai été confrontée est le refus de soins et la gestion
de l’entourage.
Cette situation m’a déstabilisée, en partie par un manque de connaissances de
l’hospitalisation sous contrainte, ainsi qu’un manque d’expériences. Dans notre situation,
nous avions d’un côté, une patiente seule qui s’opposait à son hospitalisation et de l’autre,
ses nombreux proches qui soutenaient fermement l’idée de l’hospitaliser. A ce moment-là,
je n’avais pas encore connaissance des protocoles juridiques et des conditions à respecter
pour mettre en place une hospitalisation sous contrainte. Je sais dorénavant que
l’hospitalisation sous contrainte est une pratique très réglementée. Selon la loi n° 2011-803
du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins
psychiatriques, le patient doit être en incapacité d’exprimer son consentement et son état
impose des soins immédiats. L’admission du patient en hospitalisation à la demande d’un
tiers (SPDT) se fait sous la présentation de deux certificats rédigés par deux médecins
différents ainsi que la demande rédigée d’un tiers.
Cette expérience m’a questionné sur ma future pratique, et je me suis interrogée
quant à l’attitude à adopter face à un désaccord entre le patient et ses proches. « Quelle
position devons-nous prendre ? Devons-nous agir uniquement dans l’intérêt de notre
patient ou laisser une place à l’entourage pour prendre notre décision ? Je me suis
demandée si nous portions un avis réellement objectif sur la situation, malgré le poids et les
attentes de la famille. L’hospitalisation mise en place, n’était-elle pas, en grande partie, pour
rassurer la famille au détriment du bien-être mental de notre patiente qui ne souhaitait pas
être hospitalisée ?
Dans une étude menée en 2017, intitulée Éthique et Psychiatrie par Aurélie GENG et
Cécile CORNET, des médecins témoignent se sentir « déposséder de leur pouvoir de
décisions » et disent « avoir l'impression que la décision peut aller à l'encontre de ce qui
serait bien pour le patient ». Dans le rapport, ils citent notamment la question de
l’hospitalisation « par exemple, la famille peut vouloir hospitaliser son proche sans qu'il y ait
un réel besoin d'une hospitalisation ». Cette situation m’a conduite à pousser ma piste de
réflexion et m’interroger sur ma future pratique de médecin. Qui, mettons-nous au centre
de nos préoccupations ? Le patient est notre priorité. Cependant, nous voyons bien qu’en
réalité la question est plus nuancée et que notre démarche de soins se doit de considérer le
patient et ses proches.
Au fil de ma réflexion, j’ai songé à la notion d’alliance thérapeutique. Une fois encore,
je me suis questionnée quant à la mise en place d’une hospitalisation sous contrainte qui
allait à l’encontre des souhaits de la patiente. Comment créer un climat de confiance et
renforcer une bonne alliance thérapeutique si nous imposons un cadre strict
d’hospitalisation ? La relation entre le soignant et le patient est asymétrique, et les rapports
de force ne sont pas les mêmes. Le soignant impose le cadre de l’hospitalisation. Il est donc
légitime que la patiente ne soit pas coopérative et s’oppose à une aide médicale si elle ne se
sent pas entendue et comprise. De ce fait, j’ai pensé à la possibilité d’une hospitalisation
libre qui aurait permis de renforcer le lien de confiance entre les soignants et notre patiente.
En rendant à la patiente sa dignité et en lui laissant son autonomie, les projets de soins et la
mise en place de traitements auraient pu sûrement se faire plus facilement.

Pour conclure, cette réflexion que j’ai menée à partir d’une situation rencontrée lors
de mon stage, a été très bénéfique pour moi. Cela m’a permis de me questionner,
d’effectuer des recherches et d’établir des pistes supplémentaires de réflexions qui me
serviront dans mon futur métier de médecin. L’éthique , une notion primordiale et
fondamentale , le cœur même de la pratique de notre future profession de médecin , se
doit d’être intégrée pour prodiguer des soins de qualité et exercer une Médecine humaine.

Bibliographie :

- Clinique, réflexion éthique et psychiatrie Hervé Boyer dans Vie Sociale et traitements
2010

- Éthique et psychiatrie «  Quelles sont les questions éthiques soulevées par les
professionnels exerçant en psychiatrie générale ? » Aurélie GENG et Cécile CORNET

- Site internet : CairnInfo

- Article : Repenser l’éthique avec Paul Ricoeur.

- HAS : S’impliquer avec les patients et leur entourage

- Certificat d’hospitalisation à la demande d’un tiers

- Instaurer l’alliance thérapeutique Doris Vasconcellos-Bernstein