Psychologie médicale

Place de la famille dans les soins

Semaine 3 Heure : 9h – 10h Professeur : Picard
Date : 28/10/2021
Remarques du professeur : en médecine, on s’intéresse beaucoup aux patients, et aux familles sous l’angle
des antécédents familiaux, alors que ce que peut apporter la famille, à travers l’histoire du patient, c’est
particulièrement important et intéressant.

I. Histoire de la désinstitutionnalisation

Dans la région, nous avons de gros EPSM (Établissement Public de Santé Mentale), anciennement les
asiles, qui se trouvent à Bailleul, Armentières et Saint-André. Avant, ces hôpitaux étaient entourés de grands
murs, et ils étaient en dehors de la ville, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui (l’EPSM d’Armentières est dans
la ville).
À l’époque, on plaçait donc dans ces asiles tous les patients que l’on considérait fous. Les fous de l’époque,
au 19ème siècle, n’étaient pas les fous d’aujourd’hui ; ils pouvaient être des patients avec des problèmes
neurologiques, comme par exemple la chorée de Huntington : ils faisaient la Danse de Saint Guy, ils
avaient des mouvements anormaux et donc on les considérait comme des personnes folles qui devaient être
dans un asile. On y trouvait aussi les déficients intellectuels ou encore les marginaux.

Ces placements dans les asiles étaient à l’origine de séparations brutales entre les parents et les enfants. Les
questions de l’importance du lien mère-enfant sont nées beaucoup plus tard, et surtout après la WW2, dans
les années 50.
Au 19ème siècle, il y avait une réelle exclusion de toutes ces personnes-là, avec l’idée qu’ils pouvaient y
rester des années et des années ; en particulier les schizophrènes, qui encore jusqu’au milieu des années 70,
pouvaient y rester des années voire toutes leurs vies.
Au début du 20ème siècle, surtout pour les patients psychotiques (principalement schizophrènes), il y avait
cette idée que la maladie était forcément à cause de la mère (notion de mère pathogène, mère toxique,
mère intrusive). On introduit le concept de lien symbiotique, le père finissait par devenir un peu pathogène
mais moins que la mère, car il représente l’autorité et il travaille et c’était la mère qui s’occupait des enfants.

Autour du 19ème et du 20ème siècles, c’était plutôt des concepts psychanalytiques qui ont baigné la
psychiatrie, l’explication des troubles psychiques... Notamment avec Freud, qui a participé à la constitution
de la psychiatrie française. L’idée principale était que le mal venait forcément de la famille, ce qui entraînait
un grand sentiment de culpabilité. Ce qui a conduit, dans le courant du 20ème siècle, à une « révolte » des
familles. En même temps, la psychiatrie a évolué ses concepts grâce à des enquêtes plus poussées, de la
recherche, des IRM...

La schizophrénie est liée à un tas de petits événements dans notre vie, peut-être une fragilité génétique qui
rencontre un environnement, qui fait que cela développe une pathologie psychiatrique. Pour l’instant, on n’a
pas trouvé un gène qui entraîne forcément une schizophrénie, un autisme ou une maladie bipolaire, donc
l’idée est de dire que c’est multifactoriel, il y a une part génétique qui rencontre un environnement.

Au cours du 20ème siècle, il y a eu ce qu’on appelle une sorte de désinstitutionnalisation, avec la création de
secteurs. Selon l’endroit où l’on habite, on dépend d’un hôpital psychiatrique et d’un lieu de consultation en
ville. C’est ce que l’on appelle les CMP (Centre Médical Psychologique). Chez les adultes, cela concerne
une population de 70 000 habitants, chez les enfants, c’est 150 000. La pédopsychiatrie, c’est souvent
jusqu’à 16 ans, et à partir de 16 ans on considère que c’est de la psychiatrie adulte.

On est passés de services où il y avait 120 lits, aujourd’hui il n’y en a pas plus de 20. Pourtant, la
schizophrénie représente 1% de la population générale, les troubles bipolaires représentent 3% et cela n’a
pas diminué et reste assez stable car pour les patients, il y a eu des traitements et cela les a stabilisé (même si
les patients en psychiatrie ne sont pas ceux qui prennent le plus facilement leurs traitements). Il y a eu des

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suivis dans des centres médicaux psychologiques donc ces patients sont maintenant dans nos villes plutôt
que dans les asiles.
C’est donc leur entourage qui s’occupe d’eux. Par exemple, aux urgences, c’est souvent un proche qui
demande de l’aide. C’est en générale les familles qui portent ça. Il y a eu aussi la création d’associations de
familles, certains médecins n’aiment pas trop, mais c’est une avancée pour les droits des usagers et les droits
des patients. Il ne faut pas oublier que ces familles portent une partie des soins du patient pour que le retour
à domicile soit possible.

Aujourd’hui, on est dans une médecine , une chirurgie, une psychiatrie où l’on diminue le nombre de lits, on
diminue la durée du séjour (par exemple en chirurgie ambulatoire). Après, tout repose sur l’entourage du
patient. Ainsi, lorsqu’on est médecin, l’information donnée au patient est aussi importante que l’information
donnée à l’aidant.
Travail de crise : hospitalisation courte où la thérapie individuelle s’axe sur le travail de crise
Thérapies familiales sont primordiales, particulièrement chez l’enfant et l’adolescent, en complément de la
théorie individuelle.

II. Patients majeurs et mineurs

A. Le patient majeur de plus de 18 ans

En psychiatrie, il y a plusieurs types de soins. Il y a les soins libres, le patient majeur peut alors consentir
aux soins. Seulement parfois, un patient qui a des troubles psychiques n’est pas en capacité de consentir aux
soins, comme un individu sous alcool, sous cannabis ou sous médicament (donc dans un état second, il n’est
pas en capacité de dire oui ou non).
Être capable de consentir à un soin, c’est d’être capable de comprendre l’information qu’on reçoit sur les
soins que l’on va avoir, de raisonner dessus et de pouvoir maintenir notre décision dans le temps.
En psychiatrie, lorsqu’un patient est dans un état second, il n’est pas capable de consentir au soin, on a donc
des soins sous contrainte. Le médecin (généraliste ou psychiatre), fait un certificat médical à la demande
d’un tiers : le plus souvent un membre de la famille  consentir à la place de

Il faut donner la même information à la famille que ce que l’on donnerait à un patient : une explication la
plus claire et la plus honnête possible. Il faut surtout tout dire pour ne pas perdre l’alliance avec la famille.
Par exemple, un patient en cardiologie qui est en train de faire un infarctus et qui veut s’en aller. On ne peut
pas faire des soins sous contrainte en soins somatiques. Il faut appeler la famille qui va nous aider à
travailler avec le patient. Le médecin peut facilement être attaqué et mis en procès, donc il faut être assez
prudent sur le plan médico-légal.

Mesures de protection
Tutelle, curatelle : pour les personnes qui ne sont pas en capacité de se gérer (curatelle plutôt sur le plan
financier, tutelle plutôt pour prendre des décisions avec eux ou parfois à leur place)
C’est parfois des associations, parfois la famille. Lorsque c’est la famille, cela peut entraîner des difficultés
et ternir la relation du patient avec son proche.
En psychiatrie, il y a souvent des patients qui ne veulent pas se faire soigner ou qui ne se rendent pas compte
de leur maladie comme dans les troubles alimentaires. C’est ce que l’on appelle le déni, c’est-à-dire la non
reconnaissance de la maladie.

Qui demande ?
Parfois, l’entourage vient formuler la demande à la place du sujet.
Exemple 1 : des parents qui s’inquiètent pour leur fils de 30 ans qui boit trop, il est barman et quand il ne
travaille pas c’est le capharnaüm chez lui. Seulement, il n’est pas au courant de sa démarche et il ne veut pas
rencontrer de médecins. Les parents ont été reçus 3-4 fois, pour leur expliquer comment dire à leur fils qu’ils
s’inquiètent avec le bon langage. Il faut donc comprendre le fonctionnement familial. Le patient a
finalement été d’accord pour venir dans les locaux, il a donc suivi un accompagnement pour son sevrage en
ambulatoire. Le travail avec la famille a donc permis d’emmener le patient aux soins.

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Exemple 2 : un jeune de 17 ans qui fumait beaucoup de cannabis et qui s’enfermait dans sa chambre. Il
vivait de façon totalement désynchronisée, il sortait lorsque les autres dormaient. La mère souffrait d’une
dépression chronique et le beau-père avait un cancer assez important sur le plan neuro. C’était donc une
famille déjà très en souffrance, donc demande aux psychiatres de venir même s’il n’était pas d’accord. Les
psychiatres sont venus 4 fois pour parler derrière la porte, puis il est venu de lui-même 2 semaines plus tard
et ils ont pu entamer un suivi. Même si là on n’avait pas travaillé avec la famille, cette visite à domicile a
permis, au fur et à mesure, que les personnes arrivent.

Ce travail, dans les pathologies psychiatriques, est particulièrement important. Donc, le travail avec les
familles et cette importance de faire reconnaître la maladie et les troubles quels qu’ils soient peuvent autant
s’appliquer aux soins psychiques qu’aux soins somatiques.

B. Le patient mineur de moins de 18 ans

Sur le secteur de Salengro, à partir de 16 ans, les patients mineurs sont dans le secteur adulte, mais sur le
plan de la société, la définition d’un mineur est d’une personne âgée de moins de 18 ans.
Mais, en réalité, en médecine cela peut-être un peu plus compliqué. En effet, on a des pédiatres qui suivent
des enfants jusqu’à 21 ans parce qu’ils connaissent bien la situation. En psychiatrie, à partir de 15 ans et 3
mois, on peut hospitaliser une personne en soins adultes, cela signifie qu’il peut se retrouver avec tous types
de pathologies psychiatriques : parfois quand il est trop en difficulté, ou qu’il n’y a plus de places sur le
secteur de pédopsychiatrie, on peut être amené dans ce secteur à 15 ans et 3 mois. En psychiatrie, c’est 15
ans et 3 mois ou parfois jusque 16 ans.

La question de la majorité a mené un débat sur à partir de quand, on peut pénalement rendre responsable
un jeune. Cela est très difficile en France. Pour trancher, la Cour Européenne n’est pas forcément d’accord
avec ce que met en place la société française, parfois on dit 13 ans, parfois 12 ou parfois 15 ans. La justice
pour les mineurs est très en difficulté pour les reconnaître pénalement responsables et pareil pour la question
du consentement : à partir de quel âge peut-on dire que le jeune consent aux relations sexuelles ?
Ce fut un débat sur les 2-3 dernières années et encore aujourd’hui personne n’est tout à fait d’accord sur
l’âge de l’adolescence.
Sur un plan médico-légal, un mineur est une personne âgée de moins de 18 ans. Cela signifie que quoi
qu’on fasse sur un enfant, on doit avoir l’autorisation des parents. Si les parents sont séparés, on doit avoir
les deux accords. Cette question de l’autorité parentale est très importante à recueillir. Mais parfois, quand
face à des soins d’urgence et lorsqu’on arrive pas à avoir les parents, on demande même au procureur.

Autorité parentale
Il faut avoir l’accord des parents pour faire les soins et qu’ils signent sur un papier mais il faut avoir aussi un
consentement réel aux soins : il faut qu’ils comprennent les soins, savoir pourquoi on les demande mais il
faut aussi pour l’enfant, qu’on arrive à lui donner une explication claire et adaptée à son âge,
compréhensible pour qu’il comprenne ce que l’on va lui faire.
On a souvent envie de juste faire signer un papier pour que ça aille vite, notamment dans un contexte
d’urgence, mais même si on a l’impression de prendre du temps pour expliquer, cela fait gagner du temps
par la suite car tout le monde comprend, l’enfant se sent en sécurité car il sait pourquoi on fait telle ou telle
chose, et ses parents peuvent le rassurer car on leur a expliqué ce qu’on allait faire.
Il faut adapter son discours en même temps pour les parents et pour l’enfant.

Un enfant peut avoir des manifestations anxieuses et si on ne sécurise pas son environnement, cela va être
compliqué pour nous. En pédopsychiatrie notamment, on est obligé de travailler avec les parents quand ils
sont là et on travaille beaucoup avec les familles d’accueil, les foyers.
L’environnement en pédopsychiatrie est très important car pour qu’un bébé se développe, il a besoin
d’interactions. Si on nourrit et on couche un bébé, il déprime, il se replie et il ne veut plus être là. Cela a été
décrit dans l’après-guerre avec l’hospitalisme, où le bébé se nourrit des interactions et donc de l’autre et
c’est dans la relation à l’autre qu’il y arrive.

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Quand on a un enfant qui est en difficulté, on ne peut pas juste le prendre à l’instant : pourquoi, par exemple,
dans ma consultation il ne s’agite pas ? Est-ce qu’il s’agite partout ailleurs, ou dans la famille, à l’école ?
Quel est l’environnement de l’enfant ? Quels sont ses symptômes et où est-ce qu’ils se manifestent ?
Exemple : une mère vient parce que son fils de 4 ans fait tout le temps des malaises, elle part donc dans des
services d’urgence de pédiatrie (elle y passe à chaque fois qu’il fait des malaises). Vu qu’on ne retrouve rien,
il est donc hospitalisé en neurologie, où on ne retrouve rien non plus. Elle leur montre une vidéo de lui. Au
final, ce n’est pas un malaise mais on se demande ce qui ne va pas sur le plan psychique, car sur le plan
organique les pédiatres ont tout exploré et il n’y a rien.
Il faut toujours garder en psychiatrie l’idée qu’on fait attention aux éléments organiques et une fois qu’on a
tout enlevé et qu’il n’y a rien on regarde sur le plan psychique.

Le travail avec les familles est donc essentiel.

III. Exemples

A. Cas clinique 1 : Arnaud

Jeune de 13 ans aux urgences pédiatriques avec des crises classiques au domicile depuis 3 semaines
(s’énerve, casse tout, insulte). Il agresse surtout la mère et la sœur (qui a 3 ans de plus que lui). Le père
travaille beaucoup, il n’est pas souvent à la maison, c’est surtout sa mère qui s’en occupe mais avec le père il
n’y a pas de problème majeur. Les parents viennent car il a tenté de se suicider et demandent
l’hospitalisation.
La professeure demande si l’enfant veut la voir seule, mais il ne répond pas donc elle commence l’entretien
avec les parents. L’enfant ne dit rien, il a la tête baissée, et dès que la professeure pose une question, la mère
répond à sa place. Les parents sont démunis, il ne comprennent pas.
Il n’y a pas de diminution des notes à l’école. Les parents ont peur de le reprendre à la maison. L’enfant
reste immobile et dit qu’il ne veut pas venir. C’est bizarre, car normalement les enfants à ce moment-là
disent soit oui soit non mais il n’y a pas d’immobilité. L’enfant était décalé, il n’y avait pas d’éléments de
mélancolie. Il y avait un mal-être, mais pas de symptomatologie psychiatrique dépressive (mélancolie,
délire).

Au final, la mère n’était pas d’accord avec l’hospitalisation car elle ne voulait trahir ni son fils ni son mari. Il
a fallu donc prendre plus de temps pour avoir l’accord total de la mère et lui donner les objectifs de
l’hospitalisation (questions de la séparation, de l’individualisation avec son enfant).
Il faut un vrai accord parental sinon il n’y a pas d’alliance thérapeutique.
Au bout des 15 jours d’hospitalisation, l’enfant a remercié la professeure et a entamé un suivi
pédopsychiatrique.

Il faut travailler dès le début la question de la famille, et pas seulement de l’enfant.

B. Cas clinique 2 : Matthieu

Jeune de 14 ans qui avait l’impression de se voir poser une bombe pour faire un attentat sur la Grand Place
et la gare Lille Flandres. La professeure a mis 15 jours, même en posant des questions, en se disant qu’il
s’était passé quelque chose avant que les parents ne lui disent qu’ils avaient été victimes d’un cambriolage
15 jours avant le début de la symptomatologie du jeune. Il faut comprendre l’origine, et le pourquoi du
comment les symptômes arrivent.

En résumé, la famille est le premier groupe que l’on rencontre, quand nous sommes bébé. À l’adolescence,
on crée d’autres groupes et entre deux on a des groupes d’amis mais cette crise de l’adolescence n’est pas
finalement une crise qui fait parler, qui fait du bruit, mais c’est surtout un changement, une individualisation,
le fait de trouver un autre groupe d’appartenance, un autre groupe dans lequel on se reconnaît, dans lequel
on partage des valeurs... L’adolescence est une phase de transition mais le premier groupe qui nous berce et
qui nous a fait grandir c’est la famille.

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Ce qui fait un groupe
Souvent, dans un groupe on a un leader, ou même un couple de leaders. Ce couple génère le reste du groupe.
Pour faire un groupe, on a souvent un ennemi majoritairement en dehors du groupe , mais il peut aussi être à
l’intérieur.

Spécificités de la famille  : un groupe spécifique

La famille est comme notre groupe d’amis. Il y a la question de se reconnaître dans les valeurs, les loisirs,
les croyances, ce qui fait un peu un groupe spécifique. Dans les familles, on a des interdits, des tabous, des
choses qui ne se font pas (inceste) : parfois elles sont dites mais parfois elles ne le sont pas.
Exemple : couple aisé suivant une thérapie familiale car il y avait eu des rapports entre frère et sœur

Dans une constitution de famille, il y a cette question des parents qui posent les interdits soit de façon
franche et concrète, soit de façon implicite (mais il faut être sûr que ce soit compris). Par exemple, si une
petite fille dit à sa mère qu’elle va se marier avec son petit frère, il faut dire que ce n’est pas possible.
On peut faire prendre des bains ensemble mais il y a un âge où l’on doit arrêter.
Au fur et à mesure, dans les échanges, dans la façon d’être, il y a des interdits qui régissent les liens comme
dans notre société (où il y a des lois). Les interdits délimitent le cadre, ce qui permet qu’une vie ensemble est
possible, la famille c’est un peu la même chose (et parfois elles ont du mal à poser les règles).

Comme tout groupe, il existe des rites, des mythes, une mentalité commune. Par exemple, on a des familles
qi se réunissent tous les dimanches midis pour manger ensemble, ou pour pratiquer leur religion.

Travail avec les familles

Quand on rencontre un patient ou une famille, c’est forcément un fonctionnement unique. Ce n’est pas
uniquement à eux de s’adapter à notre doctrine médicale, c’est aussi à nous de comprendre comment le
message que l’on veut faire passer va être compris, comment dans leurs habitudes de vie cela peut être
accepté. Par exemple, pour les maladies chroniques pour lesquelles il y a des médicaments à prendre,
comment cela peut s’intégrer dans leur fonctionnement habituel. Parfois, ce n’est pas forcément les parents
qui vont avoir un impact sur l’enfant mais le grand frère par exemple. Il faut comprendre comment cela
fonctionne pour comprendre comment atteindre notre objectif pour faire en sorte que le patient soit le mieux
soigné.

C’est le comportement de l’enfant parfois qui parle et quand on règle le problème avec la famille, cela pose
des choses pour l’enfant. Parfois, l’enfant est juste celui qui vient s’agiter alors que le problème vient
d’ailleurs (agitation, malaises d’origine psychique, signes physiques avec constipation)

Thérapie familiale
Cela permet de travailler sur les origines. Parfois, il y a des choses qui peuvent nous paraître évidentes mais
c’est un peu compliqué. Cela permet aussi de travailler sur les générations d’avant, des morts. Cela se
concrétise à la génération d’en-dessous qui porte tout ce qui a été refoulé dans les générations précédentes.
C’est un moment qui permet de régler beaucoup de choses qui concernent la famille.

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