Muriel Wagner Cadre de santé

5 janvier 2021
Sommaire
A. Un peu d’histoire

B. Origines de la politique de secteur

1. Naissance du cadre réglementaire
2. Objectifs et principes
3. Missions du service public
4. Soins avec ou sans consentement
5. Chiffres
Sommaire (2)
C. Les structures de soins psychiatriques
1. les structures médico sociales
2. les structures de soins en psychiatrie infanto-
juvénile
3. les structures de soins en psychiatrie adulte
a. avec hébergement
b. sans hébergement
A. Un peu d’histoire
Antiquité:
La folie est un problème d’équilibre lié à la bile et le sang,
c’est aussi la punition des pêchés.
Il n’y a pas de différence entre maladie du corps et de
l’esprit.
Moyen Age:
Le Moyen Age explique les troubles mentaux par une
possession démoniaque , une manifestation du pêché.
Les hôpitaux commencent à réserver aux fous des salles
spéciales.
Lorsque la folie touche un enfant, il est considéré comme
décédé.
Renaissance:
Les premiers médecins humanistes apparaissent et pensent que
la maladie mentale peut être traitée.
La folie passe du surnaturel au rang de maladie et Saint Jean de
Dieu (saint patron des HP) fait la première publication
hospitalière sur la psychiatrie
Les premiers aliénistes:
En 1800, apparait un nouveau type de médecin, l’aliéniste qui
consacre tout son temps à fonder, diriger ou réformer son asile,
observe et connaît tous ses malades, s’adonne à des recherches.
Un traitement humain des aliénés est introduit par Philippe
Pinel en France. Il apporte un regard nouveau sur la folie (la
communication avec le malade reste possible car sa raison n’est
pas perdue) et libère les patients de leurs chaînes (Pussin).
En 1820, Jean Etienne Esquirol reprend les idées de
Pinel pour donner naissance à la règlementation
psychiatrique de 1838, restée en vigueur jusqu’en 1990
puis revu en 2011. La loi est faite pour protéger la
société avant tout.
Asile psychiatrique et psychanalyse:
En 1875, l’asile psychiatrique est utilisé pour désigner
des lieux d’hospitalisation pour patients ayant des
troubles mentaux.
Entre 1880 et 1915, naissance de la psychanalyse
(Charcot et Freud).
Le 20ème siècle et la psychiatrie contemporaine:
La psychiatrie est enfin reconnue comme une
discipline à part entière et on y assure la continuité des
soins et les malades mentaux sont enfin reconnus
comme les autres malades.
En 1937, le terme d’asile disparait pour être remplacé
par hôpital psychiatrique.
Apparition de traitements ( ECT, lobotomie,
médicaments comme Largactil, psychothérapie…)
B. Origines de la politique de secteur
Entre 1960 et 1970, remise en cause de la psychiatrie
Lucien Bonafé dénonce les 40000 patients oubliés dans les
asiles psychiatriques.
Georges Daumezon se penche sur le travail infirmier et
lance la thérapie institutionnelle.
Henri Ey crée l’association mondiale de psychiatrie.
La circulaire du 15 mars 1960 est l’acte fondateur qui pose
les bases de la politique de secteur.
La sectorisation vise à permettre les soins aux usagers, hors
les murs de l’hôpital, et à proximité des lieux de vie, par le
développement de structures intermédiaires.
1.Naissance du cadre réglementaire
Circulaire du 15 mars 1960 (revue en 1985)
Objectifs sont: une intervention précoce voire
préventive, des soins ambulatoires pré et post
hospitaliers, éviter les ruptures avec les proches et
l’environnement.
Moyens sont: une équipe de secteur assurant
continuité des soins dans et hors de l’hôpital,
réduction de l’hospitalo-centrisme par le
développement de structures intermédiaires de soins
(CMP), d’hébergements (foyers) et d’activités
(CATTP).
Circulaire n°12 du 24 janvier 1969 fin de la séparation
sexuée dans les services.
Arrêté du 14 mars 1972 fixant les modalités du règlement au
niveau départemental.
Circulaire n°443 du 16 mars 1972 qui fixe le programme
d’organisation et d’équipement des départements.
Arrêté du 16 février 1973 relatif à la formation
professionnelle du personnel soignant (ISP).
Circulaire DGS 891 MS du 9 mai 1974 (sectorisation adulte)
et 892 (sectorisation enfant).
Circulaire n°896 AS du 15 juin 1979 relative à l’accueil et aux
urgences en psychiatrie.
Les lois du 25 juillet et du 31 décembre 1985 légalise le
secteur. L’état confie à la SS, la charge du financement
du secteur dans le cadre de la dotation globale.
Décret n°86/602 du 14 mars 1986 organisation de la
sectorisation psychiatrique (adulte et infanto juvénile),
milieu pénitentiaire rattaché à un CH et instauration
du volet toxicomanie.
Circulaire du 14 mars 1990 réactualise et redéfinit la
politique nationale de santé sur 6 points
2. Objectifs et principes
Objectifs: (6 points)
Améliorer les connaissances, recherche.
Améliorer accès aux soins, information et éducation des
usagers, formation des soignants.
Actions de sensibilisation, visibilité et communication avec
la population.
Prévention de la perte d’autonomie.
Limiter les conséquences de la pathologie (usagers,
proches), réinsertion sociale.
Développer une expérience clinique, prévention des
situations à risque.
Le secteur permet:
- une démarche intégrative des usagers accompagnée
par des équipes soignantes, visant au maintien ou la
réintégration des personnes dans leur environnement
social et familial.
- la continuité des soins par la même équipe « de
secteur » qui dispense des soins tout au long du
parcours thérapeutique de l’usager.
Le principe du secteur est un découpage du territoire
national en aires géographiques relativement homogènes
appelées « secteurs ».
Chaque secteur permet à la communauté géographique
concernée, un service public de soins en psychiatrie et
santé mentale, c’est l’accès aux soins pour tous.
C’est une démarche tripartite de prévention, de gestion de
crise et de suivi post-hospitalisation ou de continuité de
soins lors d’un programme de soins.
Une démarche citoyenne de rétablissement et d’insertion
ou de réinsertion du sujet dans la communauté
(stigmatisation).
3. Missions du service public
Offrir des soins de qualité et proximité accessibles à
tous, au contact d’équipes pluridisciplinaires dans le
cadre d’une politique de secteur.
Répondre aux situations d’urgence et prendre en
charge les patients hospitalisés sans consentement
dans le cadre de la loi du 5 juillet 2011.
Mener une réflexion sur la qualité des soins et sur
l’éthique liée à l’accueil et la prise en charge en
psychiatrie.
Lutter contre la chronicité de certaines maladies
mentales et favoriser la prévention.
Développer des soins plus complexes dans certains
domaines en valorisant les savoirs faire du personnel,
en imaginant des UF spécialisées et en mutualisant les
moyens avec d’autres secteurs.
Développer les liens avec les autres praticiens de santé,
les acteurs sociaux, les établissements médico-sociaux
et la population.
4. Soins avec ou sans consentement
Modalités d’admission en psychiatrie:
Seule discipline médicale où les soins peuvent
intervenir sans le consentement de l’usager.
Mineurs: AP (accord parental), OPP (ordonnance de
placement provisoire), soins sans consentement sur
décision de l’autorité publique.
Adultes: SL (soins libres), SPDT (soins à la demande
d’un tiers), SDTU (soins à la demande d’un tiers en
urgence), SPI (soins en cas de péril imminent), SDRE
(soins à la demande d’un représentant de l’état).
SL: le soin libre demeure la règle, c’est un régime de
droit commun.
SPDT: présence de symptômes dont l’usager ne se rend
pas compte et/ou nie.
Un tiers est toute personne agissant dans l’intérêt du
patient (un proche ou une personne pouvant justifier
de liens antérieurs à la demande, à l’exclusion des
personnels soignants exerçant dans la structure
psychiatrique d’accueil
2 certificats médicaux de moins de 15 jours par 2
médecins différents
SDTU: Exceptionnellement en cas de risque grave d’atteinte
à l’intégrité du patient, le directeur de l’établissement peut
prononcer l’admission au vu d’un seul certificat médical
émanant d’un médecin de l’établissement d’accueil. Dans
ce cas, le 2ème certificat doit être produit 24 h après
l’admission par un autre médecin.
SPI: En cas de péril imminent (atteinte grave à son intégrité
ou à celle d’autrui) pour la santé de la personne et quand il
y a impossibilité d’obtenir une demande de tiers à la date de
l’admission. Le certificat est établi par un médecin qui
n’exerce pas dans l’établissement d’accueil. Le directeur de
l’établissement psychiatrique informe sous 24 h les tiers
potentiels afin de modifier le mode d’hospitalisation en
regard des certificats médicaux.
Dans tous les cas, le SSC se déroule en trois étapes à j.,
j+24h et j+72h, et à chaque fois l’association de l’usager
aux soins est recherchée.
Dans les 24 h, un examen somatique complet +
certificat médical par un psychiatre de l’hôpital
validant la poursuite du SSC.
Dans les 72 h, un nouveau certificat médical par le
psychiatre. En cas de SDTU ou de SPI, le psychiatre
doit être un médecin différent du psychiatre qui a
établi le certificat à j+24 et différent du médecin qui a
établi le certificat initial.
A l’issue des 72 h soit le SSC est levé, soit il est
poursuivi sous forme d’HC soit sous forme de
programme de soins (sous forme écrite) en
ambulatoire.
Dans le cadre d’un SSC, un nouveau certificat médical
sera établi à j+1 mois et ensuite tous les mois tant que
le SSC est maintenu.
Enfin à chaque fois la poursuite légale du SSC est
sanctionnée et garantie par le JLD (juge des libertés et
de la détention).
SDRE: Présence de symptômes dont l’usager ne se rend pas compte
et/ou nie et ceci dans un contexte d’atteinte à la sécurité des personnes
ou de façon grave à l’ordre public.
La décision de SDRE est un arrêté préfectoral sur certificat médical
circonstancié qui ne peut être rédigé par un psychiatre de l’hôpital
d’accueil.
Dès qu’il y a ce certificat, le représentant de l’état compétent (bureau
du maire ou commissaire de police à Paris) en réfère au préfet sous 24
h. Le préfet va statuer par la rédaction de cet arrêté. Ce dernier
préconise les SSC.
Immédiatement après l’arrivée de l’usager dans l’unité d’HC, le
directeur de l’hôpital informe le préfet de la décision d’admission pour
la conformité avec la loi.
Le territoire parisien est doté de l’IPPP qui intervient dans la
coordination de ce type de procédure.
5. Chiffres
80% des usagers des services de psychiatrie sont dans
les soins ambulatoires.
La sectorisation préconise qu’un secteur de psychiatrie
adulte couvre 70 000 habitants.
Les secteurs de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent couvrent une population de 250 000
habitants.
Avec 10 à 20 ans d’espérance de vie en moins et avec
une forte proportion d’exclus, les troubles
psychiatriques seront après 2020 la première source de
handicap au monde.
Les troubles psychiatriques représentent 1/10e des
dépenses de santé en France.
Les soins psychiatriques touchent 1 personne sur 5 au
cours de la vie soit 12 millions de personnes. Le pic
d’apparition est entre 15 et 25 ans puis chez la personne
âgée.
En 2015, plus de 1,7 million de plus de 16 ans suivis en
psychiatrie. Parmi eux, 92 000 en SSC dont 60%
d’hommes. Moyenne d’âge des patients est de 47 ans.
2ème cause d’arrêt de travail.
Pourtant, la psychiatrie est oubliée du budget de la
recherche en France, seulement 2% contre 11% aux
USA.
Au cours du XXIème siècle, l’OMS classe 5 pathologies
psychiatriques parmi les 10 plus préoccupantes
(schizophrénie, trouble bipolaire, addiction,
dépression et TOC).
C. Les structures de soins psychiatriques
1. Les structures médico-sociales
Avec hébergement: Les placements familiaux spécialisés.
L’unité d’accueil peut être constituée soit par une famille,
soit par une famille dite thérapeutique qui doit comporter 2
adultes (1 homme et 1 femme), soit par une communauté
d’accueil thérapeutique.
Le nombre de personnes reçues ne peut dépasser 2.
Les HAD s’inscrivent dans le cadre de la post urgence.
L’HAD permet d’intervenir précocement dans des
situations difficiles, susceptible de soigner la crise
émergente et ses interactions dans l’environnement
familial.
L’HAD représente un soin activable par un médecin
sur 24 ou 48 h s’articulant avec des soins existants.
Ce soin nécessite le consentement du patient.
Les VAD s’inscrivent dans la continuité des soins à la
sortie de l’hospitalisation ou dans le cadre du suivi en
CMP. C’est un soin à part entière.
Elle permet: le maintien du patient dans son
environnement, évite les hospitalisations rechute,
l ’évaluation de l’état psychique et assure un cadre de
vie adapté pour des soins de qualité.
Les foyers à double tarification pour des adultes
gravement handicapés dont l’état ne nécessite plus un
traitement actif. Les MAS et foyers de vie ou
occupationnels.
Sans hébergement:
Les CHAA (centre d’hygiène alimentaire et
d’alcoologie)
Les ateliers protégés
Les CAT (centres d’accueils thérapeutiques)
2. Les structures de soins en psychiatrie
infanto- juvénile
Les unités d’hospitalisation avec un suivi scolaire
Les accueils familiaux thérapeutiques
Les prises en charge à temps partiel comme les CMPP
et les HDJ, les consultations
3. Les structures de soins en psychiatrie
adulte
a. Avec hébergement
Unité d’hospitalisation à temps complet:
Lieux de crise avec soins, prévention, diagnostic nécessitant une
surveillance 24h/24.
Certaines structures sont hyperspécialisées
Hôpital de nuit:
Permet au patient de poursuivre son activité professionnelle la
journée
Appartement thérapeutique:
Unité de soins délocalisée dans la cité qui s’inscrit dans la
dimension réinsertion sociale.
Concerne des patients dans des logements en colocation et ce
pour une durée limitée, ces structures sont gérées par l’hôpital.
Centres de post cure:
Offrent un pont entre le lieu de la crise et le retour à la
cité dans une dimension post aigue.
Cette structure fait le lien entre temps complet et
ambulatoire.
Les UMD:
Une dizaine en France reçoivent les patients qui sont
très dangereux avec une PEC très réglementée et
cadrée
b. Sans hébergement
Le CAC:
Lieu d’accueil physique ou téléphonique ouverts
24h/24 amené à répondre à la demande de soins
urgente ou à l’orientation vers le bon interlocuteur.
Peut disposer de lits sans dépasser 48 h.
Le CMP:
Unité ambulatoire « pivot du secteur » qui coordonne
le parcours patient dans ses dimensions préventives,
diagnostiques et soignantes.
Le CATTP:
Ouvert en discontinu sur la journée, 5 j/7 implantée
entre le lieu de soins et la ville, les patients viennent
sur des temps
Vise à répondre aux difficultés des usagers au carrefour
de la souffrance et des problématiques d’insertion.
L’HDJ:
Lieu intermédiaire, alternative à l’hospitalisation
temps complet, similarité avec le CATTP, le patient
bénéficie d’un repas.
L’atelier thérapeutique:
Sur des horaires de jour
Accompagner par des professionnels de santé sur une
activité professionnelle (horaires, assiduité, cadre de
travail, relation entre collègues voire hiérarchique.
La finalité est la resocialisation et la capacité à une vie
autonome.
Conclusion
Le secteur c’est une PEC des patients très diversifiée et
globale avec une grande coordination des
professionnels.
L e secteur a aussi permis le développement d’un
travail pluridisciplinaire et multi sites.