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+Cours Psychologie de la Santé

A- Généralités

1- Notion de psychologie de la santé

La psychologie médicale et la psychologie pathologique, sont deux branches de

la psychologie appliquées dans le domaine médical.

-La psychologie pathologique étudie les mécanismes impliqués dans la

production des pensées et comportements dysfonctionnels, et diffère de la
psychiatrie qui s’intéresse surtout au sujet malade ou troublé. Elle utilise ses
connaissances du sujet sain pour comprendre le fonctionnement du sujet souffrant.

- La psychologie médicale est définie par l’ensemble des problèmes spécifiques

posés par l’exercice de la médecine à savoir la relation soignant- soigné, le
retentissement psychologique dans le cas de maladie à expression somatique et
psychosomatique.

Pour DELAY et PICHOT, (1982) la psychologie médicale « est la psychologie

appliquée aux problèmes posés par la pratique médicale ». Cette définition sous-
entend les problèmes psychologiques qui se posent au médecin dans la pratique
quotidienne de la science médicale.
Pour SIVADON, la psychologie médicale est “l’étude des facteurs émotionnels
pathogènes“.

2.1.2- Objet d’étude :

La psychologie médicale est en même temps une science et une pratique, qui a
comme objet l’approche des aspects psychologiques personnels et
interpersonnels, en relation avec la maladie, c'est-à-dire cet objet d’étude est d’une
part la fonction soignante et d’autre part le malade, sa maladie et son milieu.

Ainsi pour une meilleure compréhension de la psychologie médicale, il existe

plusieurs facteurs psychologiques qui sont essentiels. Ces aspects psychologiques
concernent de nombreux champs de la médecine :

- les facteurs de causalité ou de prédisposition de la maladie, y compris les facteurs

émotionnels pathogènes en particulier des maladies psychosomatiques (asthme,
ulcère etc.), de la pathologie dite « fonctionnelle » (répercussions somatiques d’un
dysfonctionnement psychique).
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- Les facteurs relatifs aux réactions et à l’adaptation du malade à la maladie et aux

thérapeutiques (déni, anxiété, dépression etc.), déterminantes pour l’attitude du
patient et l’évolution de la maladie.

- Les facteurs psychologiques de la thérapeutique ou de la psychologie du malade

et du soignant concernant les multiples aspects relationnels : la relation médecin-
malade, les relations du malade et du médecin avec la famille, du médecin et du
malade avec la société (représentations sociales de la santé etc.)

- Les facteurs relatifs à la pratique du médecin, notamment les aspects particuliers

de celle-ci (façons d’examiner, informer, de prescrire, soigner, d’accompagner) ;
la personnalité du médecin est un élément central de sa pratique.

- Les facteurs psychologiques de la prévention et de la réadaptation se basant sur

une approche médicale globale de l’individu malade intégrant les composantes
biologiques, psychologiques, psychosociales et historiques, par opposition à une
médecine technique d’un organe.

- Les facteurs psychologiques des équipes médicales et des institutions de soins

prenant en compte le pouvoir médical, excessivement sollicité par la société pour
résoudre même des problèmes sortant de son champ de pratique (ex : enfants
surdoués, délinquance etc.).

2.1.3- Objectifs
Les principaux objectifs de la psychologie médicale sont :

- l’étude de la mentalité de l’homme malade dans différentes conditions

d’existence (milieu ambulatoire et milieu hospitalier)

- l’étude des particularités de la communication du personnel médical avec le

malade

- l’étude du rôle des facteurs psycho traumatiques dans le déclenchement et le

processus des maladies

- l’étude des moyens psychiques d’action dans un but thérapeutique et

prophylaxique.

2.1.4- Les branches :

La psychologie médicale se subdivise en plusieurs branches :

- La psychologie générale de la santé qui étudie d’une part les réactions du

malade dans le milieu et en dehors du milieu hospitalier (ses rapports avec le
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personnel soignant et avec les autres malades) et d’autre part la psychologie du

personnel médical vis-à-vis des malades et vis-à-vis d’eux-mêmes.

- La psychologie spécifique de la santé : c'est-à-dire la psychologie appliquée

aux différentes spécialités médicales.

- La psychoprophylaxie qui étudie les questions de prévention des troubles

psychiques

- La psychothérapie qui étudie l’utilisation planifiée des procédés

psychologiques dans un but thérapeutique

- La psychopathologie qui étudie la mentalité de l’homme à partir de ses

déviations.

2.1.5- Importance des connaissances psychologiques pour le personnel

soignant :
Les connaissances psychologiques permettent de créer chez le personnel soignant
des dispositions positives nécessaires pour prêter le maximum de recours aux
malades afin de leur préserver contre toute influence néfaste et d’établir des
rapports optimaux avec eux.

L’étude des connaissances psychologiques médicales contribue à la formation

d’un mode de pensée particulier chez ces derniers leur permettant de prendre en
considération non seulement les signes isolés de la maladie mais aussi
d’apercevoir la personnalité entière du malade avec toutes ses particularités. La
maîtrise des connaissances psychologiques permet de juger de façon optimale de
l’état psychique des malades, de l’influence des maladies somatiques sur le
psychisme du malade et des troubles psychiques sur le cours des maladies
somatiques.

Le personnel soignant ainsi imprégné des connaissances psychologiques peut vite

déceler le caractère psychopathologique de la maladie et diriger le malade vers le
spécialiste approprié.

En somme, il faut retenir que le but essentiel de l’enseignement de ce cours est

d’amener le personnel soignant à considérer l’homme dans sa globalité afin de
modifier ses attitudes et comportements vis-à-vis de l’homme malade en tenant
compte des dimensions psychosociales et anthropologiques.

II- La psychologie du malade

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2.1 Le sujet malade :

2.1.1- Malade, patient, client ou usager ?

Dans le langage quatre façons différentes de nommer un même rôle : malade,

patient, client, usager.
Un malade est une personne souffrant d'une maladie. Le terme est descriptif et
met en avant la transformation biologique, physique que subit l’individu.
Un patient désigne une personne recevant une attention médicale ou à qui sont
prodigués des soins. Le fait de solliciter l’aide du médecin transforme le malade
en patient. Le patient est celui « qui attend », il est dans les mains du médecin.
Patient renvoie à une image de « passivité » où le médecin est expert, le malade
profane.
Un client est, en économie, une personne qui achète un bien de consommation ou
en médecine un savoir, un conseil, un avis. En médecine, les médecins de ville
parlent de clientèle. Le concept de « client » renvoie à une image moins noble,
mais bien réelle : si le médecin est celui qui guérit, qui soigne le patient ; en retour
« le malade » est celui qui fait vivre le médecin en le rémunérant. Le malade est-
il alors un patient ou « un client roi » en droit d’obtenir, le service qu’il est venu
chercher ?
Un usager est une personne qui utilise un service public, il s’oppose au client qui
utilise les services d’une entreprise privée. En médecine, parler d’usagers du
système de santé est habituel. Le concept d’usager renvoie à une nouvelle image
: le malade est un individu qui a des droits et peut avoir recours à la justice. Le
médecin est celui qui soigne, qui guérit, qui vend un service mais il ne vend pas
un service comme un autre, il doit respecter un code de déontologie et être dévoué
au bien public.
Aucune de ces définitions ne recouvre à elle seule la réalité, mais donne une image
globale de la personne qui se trouve dans le cabinet du médecin. Cette même
personne aura plusieurs types d’attentes, portera tour à tour plusieurs masques,
jouera différents rôles :
• celui qui expose des symptômes, et attend un diagnostic,
• celui qui fait confiance, remet sa vie entre « les mains » du médecin et attend la
bonne décision, la bonne proposition,
• celui qui vient chercher un service précis et qui paye pour cela, et entend donc
obtenir ce qu’il est venu chercher,
• celui qui est en souffrance, et a besoin de « son médecin » au moment où il se
sent mal ; et attend dévouement, « sacrifice » et disponibilité.
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Malade et Patient renvoient l’image d’un individu passif. L’autorité est dans les
mains du médecin. Client et usager renvoient l’image d’un individu actif. Le
pouvoir est dans les mains de celui qui consulte.
2.1.3- L’état de maladie :

L’état de maladie peut être défini de 3 manières différentes : un certain état du

corps, une certaine interprétation du médecin, un certain état de conscience du
malade. La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne
à l’exercice normal de sa vie. Elle entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à
laquelle le patient doit s’adapter. Cette adaptation mobilise une quantité de
l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est susceptible de déclencher
chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa
représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.

Sous l’angle psychologique, la maladie est perçue comme un état négatif. Alors
que la conscience de la santé s’exprime phénoménologiquement dans un
sentiment d’assurance, celle de la maladie est faite, d’une part de la souffrance,
d’autre part d’un sentiment de faiblesse. Ce qui est essentiel dans cet état, c’est
l’anxiété des suites du moment présent, de la possibilité de complications, c’est la
présence de menaces de nouvelles souffrances et peut-être de destruction. Le sujet
devant cette situation décidera ou non de consulter un médecin duquel il attendra
qu’il le rassure et le soulage, cette double fonction appartenant aussi bien au
diagnostic qu’au traitement. Le diagnostic et le pronostic du médecin auront deux
fonctions contradictoires : ils sont un danger dans la mesure où ils confirment
l’état de maladie, ils sont un espoir, car seul le médecin est capable d’apporter une
aide à travers la possibilité du traitement. Car d’une part, une souffrance
diagnostiquée est bien moins pénible à supporter qu’une souffrance dont on ignore
la cause et d’autre part le traitement outre son action réelle, rassure par son
existence même.

2.2- Les effets psychologiques de la maladie

Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de

nombreuses modifications psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître
ces modifications comportementales et l’origine de ces processus psychologiques
nouveaux pour un bon déroulement du traitement proposé.

2.2.1- Les implications psychologiques de la maladie

Etre malade signifie :

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- être en situation de faiblesse : la maladie est presque toujours souffrance,

atteinte corporelle et limitation des possibilités physiques quand ce n’est pas
l’invalidité. Dans la définition de la maladie, il y a une atteinte de l’intégrité du
sujet et une gêne à l’exercice normal de sa vie. Ceci est ressenti comme un
manque, un défaut, une diminution.

- être en situation de dépendance : dépendance à l’égard des soignants

(médecin, infirmier), dépendance à l’égard de l’entourage physiquement et
moralement.

2.2.2- Les conséquences psychiques de la maladie pour le sujet

Sur le plan psychique, la maladie se caractérise par les conséquences psychiques

suivantes :

- La régression qui est un mécanisme universel, inévitable que tout médecin doit
connaître et comprendre. Toute blessure, toute maladie entraîne une réaction de
protection qui est d’ailleurs banale et naturelle propre à tout organisme que de se
replier sur lui-même en cas d’agression et de souffrance. La régression psychique
est fonction de la gravité de la maladie et de la personnalité du patient.

Elle se caractérise chez l’homme par l’émergence d’un comportement infantile

avec : réduction des intérêts (le malade ne vit que dans le présent et l’avenir
proche, ne supportant pas l’attente) ; égocentrisme ( le malade n’envisageant plus
le monde que par rapport à lui, n’imaginant pas que les autres puissent aussi être
malades ou fatigués, ne supportant pas la frustration) ; dépendance de
l’entourage (pour la nourriture, la boisson, les soins corporels, accompagnée
d’une hypersensibilité aux réactions de cet entourage) ; mode de pensée magique
(illogique avec croyance en la toute puissance du médecin, des médicaments ou
de la maladie).

En fait, la régression est un mécanisme très utile et nécessaire car elle permet au
patient de s’adapter à la situation nouvelle de maladie. Régresser c’est en effet
quitter ses soucis et les exigences habituelles et recentrer ses forces sur soi-même.
Elles seront utiles pour lutter contre la maladie et protéger le malade rendu
vulnérable. C’est également accepter aide et soutien de la part de l’entourage. Elle
peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement par
exemple), la maladie favorise les processus de régression, la guérison
s’accompagne d’une reprise d’autonomie.
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La régression peut être aussi pathologique: si elle est trop importante en intensité
et en durée et empêche la participation active et énergique du patient au processus
thérapeutique. Dans ce cas, la régression peut avoir des effets négatifs en
dépassant son but et enfermer le malade dans une conduite qui s’auto entretient.
C’est le cas chez les personnalités névrotiques (personnalités passives-
dépendantes et histrioniques) pouvant trouver dans cet état une occasion
d’exprimer leurs revendications affectives. Dans ces circonstances, la tâche du
médecin consistera à limiter les tendances régressives.

- La dépression est un vécu psychique de dévalorisation, d’incomplétude,

accompagné par un sentiment de fatalité avec abandon de tout projet et de tout
souhait et une absence de révolte avec résignation. Les réactions dépressives sont
fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. Elles peuvent être
exprimées par le malade ou masquées par des plaintes somatiques. La dépression
survient chaque fois que la régression n’est pas bien acceptée par le malade et
l’entourage et parfois quand la maladie altère l’image idéale de soi, c’est à dire du
narcissisme du sujet ou quand elle représente aussi une confrontation avec la mort.
En cas de dépression, un traitement spécifique est nécessaire.

2.2.3- Les réactions psychologiques du malade face à sa maladie

a)- Facteurs déterminants des réactions du malade face à sa maladie

Les réactions du sujet malade face à sa maladie dépendent de la qualité de

l’adaptation qui n’est pas une simple acceptation passive et une soumission à la
maladie, mais une attitude souple et équilibrée du malade qui lui permet de
changer son fonctionnement habituel sans pour autant se désorganiser.
L’appréciation de la qualité de l’adaptation doit se fonder sur de nombreux
facteurs qui tiennent :

- au sujet lui-même : son âge, sa personnalité, ses croyances, sa culture : par

exemple les représentations culturelles de l’épilepsie, son système de valeurs, ses
modalités habituelles de fonctionnement, son état affectif..

- à la maladie elle-même : la sévérité de la maladie (brusque résurgence de

l’angoisse de mort dans les maladies sévères), caractère récupérable ou non des
lésions, caractère évolutif aigu ou chronique, avec évolution critique, avec
aggravation progressive, avec ou sans remissions, importance et nature des
altérations fonctionnelles, des handicaps éventuels consécutifs à la maladie.
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- aux conditions dans lesquelles la maladie intervient : situation

socioéconomique de la famille du malade, position statutaire du malade dans la
famille etc.

b) Types de réactions : Différents types de réaction peuvent être retrouvés:

- Réactions anxieuses :

Elles sont fréquentes. L’état de maladie représente pour l’individu une menace
vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. La maladie est liée à la peur de la
mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. L’anxiété associe
des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elle témoigne
en général d’un processus normal d’adaptation aux contraintes et aux
conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite
d’être traitée.

- Réactions d’ordre narcissique :

La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables sur

son narcissisme. Par narcissisme, il faut comprendre le caractère de « tout
inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être aimé » de l’individu ;
c'est-à-dire une surestimation de soi, recherche de l’admiration des autres. Les
réactions narcissiques sont fréquentes quand la dimension narcissique domine le
fonctionnement psychique. Certains patients se sentent blessés dans leur
narcissisme et développent la crainte de ne plus être dignes d’être aimés ou se
replient sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, d’autres, au contraire
voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt porté à
sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains
comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la
participation du patient à la thérapeutique.

- Le déni de la maladie ou dénégation :

Le déni de la maladie ou dénégation est une réaction courante. Le déni de la

maladie est un refus de la maladie, rarement de façon ouverte mais le plus souvent
inconscient, parfois camouflé sous une pseudo rationalisation qui se traduit par un
refus de se plier aux exigences du traitement, par la persistance des habitudes
nocives, d’une activité excessive (mécanisme observable dans les états terminaux
de maladies mortelles). Par exemple, un patient « refuse de s’écouter » et nie
partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant
sa maladie qui « est due à un surmenage passager ». Ces attitudes peuvent
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s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité. Le déni peut avoir de

graves conséquences par le refus de soins qu’il entraîne et la méconnaissance
totale du danger. Il témoigne souvent d’une fragilité psychique, le malade se
protégeant d’un risque d’effondrement par le recours à ce mécanisme de défense
archaïque. Si le soignant (médecin) comprend que derrière ce déni, c’est la peur
qui l’emporte, il comprendra également que c’est en rassurant son patient par la
qualité de leur rapport, qu’il aura le plus de chance à vaincre ce déni.

- Attitudes agressives et persécutives

La réaction persécutive est souvent la conséquence du déni. Pour éviter la
dépression, le malade rejette sur l’extérieur la cause de ses malheurs : on lui veut
du mal, on l’a mal soigné, voire ce sont les soins qui sont responsables de ses
troubles. L’agressivité n’est pas la particularité des patients psychiatriques. Elle
est souvent le reflet de la perception d’une menace et peut s’exprimer de façons
très variées : agressivité passive, agressivité verbale voire physique. L’agressivité
peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution (Se considérant
comme victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins
consciemment qu’on « on leur veut du mal », le mécanisme de défense mis en jeu
est un mécanisme projectif). Il y a des malades qui cherchent à obtenir réparation
du préjudice (cas fréquents surtout en chirurgie).

- L’isolation :
L’isolation se traduit par l’absence apparente d’affects, d’émotions accompagnant
la prise de conscience de la maladie. Le malade parle volontiers de sa maladie en
termes scientifiques, se documente à son sujet et paraît très bien prendre le fait.
Derrière cet écran, les affects simplement réprimés sont laissés à eux-mêmes et
peuvent avoir des effets néfastes.

c)- Attitudes des soignants face aux réactions des malades :

Les soignants devront comprendre le sens des réactions du malade et apprécier

leur valeur d’adaptation. Ils doivent évaluer le caractère pathologique de la
réaction qui dépend de la souffrance du patient et son inadaptation à la situation,
du caractère inhabituel de la réaction dans son intensité et dans sa durée et la
nécessité d’une intervention thérapeutique. Enfin, ils doivent s’abstenir de tout
acte de nature à altérer ses relations avec ses patients afin de ne pas briser par une
réaction inappropriée l’équilibre toujours plus ou moins fragile de leur malade.
Des réactions pathogènes pourront s’en suivre.
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2.2.5- La maladie vécue :

La maladie est vécue par le sujet qui accorde aux épisodes pathologiques des sens
plus ou moins conscients, déterminant les attitudes observées et représentant
autant de stratégies pour tenter d’alléger la souffrance. Les exemples de maladie
vécue sont nombreux :

- La maladie est vécue comme un défi : ceci entraîne des conduites actives,
souvent adaptées et une coopération avec les soignants.

- La maladie représente un ennemi, interne ou externe qui envahit, qui est à

combattre, le malade adopte une attitude active ou passive selon l’estimation qu’il
fait de ses forces, parfois il accuse les autres d’avoir provoqué ou aggravé sa
maladie.

- La maladie est une punition, une expiation qui peut certes conduire à l’abandon,
mais aussi à une renaissance avec le sentiment d’avoir suffisamment expié.

- La maladie est une faiblesse : le sujet est sensible surtout à la défaillance. Cela
est souvent le cas quand il s’agit de maladies chroniques à rechute chez l’enfant
qui acquiert le sentiment d’être différent, anormal, et a honte de lui-même.

- La maladie est un moment de répit qui peut dispenser des exigences habituelles
de la vie quotidienne et peut atténuer les conflits internes.

- La maladie est une stratégie, une technique, qui permet d’obtenir l’attention et
le soutien des autres chez l’enfant ou dans des situations d’isolement. Il existe de
bénéfices secondaires évidents.

- La maladie est un dommage irréparable qui mène à la dépression et au suicide.

- La maladie est une valeur soit dans un sens moral ou religieux, soit comme
source de satisfaction narcissique.

- La maladie est vécue comme une initiation permettant d’accéder à un niveau de

connaissance plus élevé à une illumination.

2.2.6- Le malade et son entourage :

De la même façon que la maladie représente une rupture de l’équilibre pour le
malade lui-même, elle représente une rupture d’équilibre pour la famille. Avec
l’avènement de la maladie, les rôles, l’accomplissement des tâches, les relations,
les investissements affectifs, les modes de communication changent dans le
système d’interaction familial. Le rôle du malade au sein du groupe se trouve
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modifié, ce qui amène une restructuration du groupe. La maladie exclut le malade

du réseau institutionnel de droits et d’obligations, elle fait de lui un individu
déviant.

La maladie est d’abord un comportement inhabituel, dévié d’un des membres du

groupe qui détruit la complémentarité habituelle des rôles. La survenue de la
maladie entraîne une crise d’adaptation, un changement et une discontinuité qui
sont plus ou moins manifestes selon le caractère aigu ou traumatique, accidentel,
critique de la maladie elle- même.

Devant ce défi on observe trois phases adaptatives : choc initial, mise en place des
défenses, puis réorganisation.

Dès après la première phase des mécanismes de défense sont mis en place au
niveau du groupe familial. Parmi eux on note l’intellectualisation, la
rationalisation, la dénégation etc.

De façon dynamique inconsciente, la maladie réactive, les conflits antérieurs,

conflits de la relation parent enfant, conflit à l’intérieur du couple, conflit dans
l’histoire d’un des parents, réactivation d’un deuil antérieur, assimilation à une
maladie semblable.

Les attitudes des parents à l’égard de leurs enfants malades dépendent du désir
qu’ils ont eu d’être parent, de la part d’investissement narcissique faite sur
l’enfant, de la crainte qu’ils ont de voir grandir ou perdre l’enfant, enfin du
sentiment qu’ils ont d’être responsables de son état.

La maladie est alors vécue plus ou moins comme une agression personnelle, une
menace de désorganisation de l’équilibre libidinal ou au contraire comme une
occasion de trouver une médiation permettant de faire appel aux autres.

La structuration du groupe familial, sa tolérance vis-à-vis du malade joue un, rôle

fondamental dans le pronostic, de la réadaptation sociale lorsque le malade,
suffisamment amélioré par un traitement médical, y retrouve sa place.

2.2.7- Le sujet malade face à l’imminence de la mort :

Bien que l’être humain soit le seul être vivant qui sache qu’il va mourir tôt ou
tard, il n’en demeure pas moins qu’il soit tranquille et serein tant que sa vie n’est
pas menacée par l’idée de l’imminence de sa propre mort ou de celle de ses
proches. C’est la maladie en fonction du degré de gravité et de ses effets
perturbateurs, qui vient mettre un terme à cette sérénité du sujet en lui confrontant
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à l’idée de la probabilité de sa propre disparition. Ce qui est susceptible de

provoquer une angoisse importance. En effet, la peur devant la mort est une
manifestation psychologique tout à fait normale, un mécanisme inhérent à tous les
êtres humains dont le psychisme révèle l’action de mécanismes communs. En
effet, l’imminence de sa propre disparition, entraine le plus souvent chez le sujet,
des réactions spectaculaires nécessitant une attention particulière de la part des
chercheurs qui s’interrogent sur les attitudes à adoptées auprès des mourants et
sur leurs vécus respectifs.

Ainsi E Kübler Ross décrit les stades affectifs par lesquels passe un sujet qui va
mourir :

- Une phase de choc-dénégation qui correspond à un refus de la situation, la

dénégation venant souvent des soignants,

- Une phase de colère dans laquelle, le sujet s’énerve contre lui-même, contre
Dieu et tout le monde, se demandant, pourquoi lui et non les autres.

- Une phase de négociation dans laquelle, le sujet fait des promesses de don
de biens, de changement de conduite, ou de renoncement à certains
privilèges (faveurs), promesses faites à l’endroit de Dieu, des forces
surnaturelles ou des soignants au cas où il pourra s’en sortir.

- Une phase de dépression pendant laquelle, le malade ne parle plus et ne

souhaite pas être dérangé.

- Une phase de résignation dans laquelle le malade se laisse faire.

A ce stade, l’important pour les soignants et la famille est de comprendre les

besoins et la façon de s’adapter des mourants à travers l’établissement d’une
relation de confiance et d’une communication qui ne sont pas forcément verbales.
Il s’agit d’aider ces sujets à surmonter cette situation difficile fortement anxiogène
pour eux ; les accompagner dans les derniers instants de leur vie. La présence
physique d’autrui auprès d’eux, les gestes, l’affection, la tendresse, les mots dits,
le regard, etc., sont autant d’actes significatifs et hautement appréciables pour ces
sujets en proie à l’angoisse de mort.

III- La fonction soignante

3.1- Aperçu général

Dans les diverses sociétés depuis la haute antiquité, une fonction soignante est
attribuée à certains de ses membres (le personnel médical et para médical).
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La fonction soignante a d’abord été confondue avec les pratiques magiques et

religieuses : il s’agit de chasser le mal, réintroduire le bon sous diverses formes.

Par la suite la médecine a été étayée sur des conceptions philosophiques du

monde, le médecin qui n’est plus choisi sur ses capacités personnelles à
communiquer avec les forces irrationnelles, mais sur son savoir, essaie
d’appliquer ses connaissances générales aux problèmes particuliers de la maladie.
La demande irrationnelle adressée aux médecins n’a pas diminué pour autant.

La relation reste aussi importante que dans les rapports avec les charmants et
sorciers mais diffractée sur les divers membres d’une équipe soignante.

Pour la commodité et la simplification, une analyse psychologique spécialisée

peut alors être nécessaire. On peut souligner la relation médecin –malade tout en
sachant la fragmentation des tâches et le rôle institutionnel.

3.2. Le soignant, statut et rôle :

On distingue dans le statut et le rôle du médecin cinq traits caractéristiques.

 La compétence technique : avec la scientificité accrue de la médecine, il est

demandé au médecin une haute compétence technique. Le savoir est le fondement
de l’obligation à coopérer qui est imposée aux malades. La compétence technique
doit avoir un aspect institutionnalisé, constitué par les examens dans lesquels le
médecin fait la preuve sociale.

 L’attitude universaliste : le terme d’attitude universaliste implique que le

médecin doit traiter toutes les personnes suivant les mêmes règles et sans
préférence. Le médecin ne doit faire aucune distinction de personnes, si ce n’est
d’après la gravité et la nature de la maladie dans les soins qu’il prodigue aux
malades.

 La spécificité fonctionnelle : cette conception est liée à la spécialisation des

rôles dans notre société. Les compétences, les privilèges et les obligations du
médecin ne sont valables que dans le domaine de la maladie. Le médecin jouit en
effet du droit de libre accès à la personne physique et morale du malade, il peut
pénétrer dans l’intimité du corps et des âmes.

La spécificité fonctionnelle est marquée en particulier par l’obligation du secret

médical, secret faisant partie d’un ensemble de règles déontologiques. D’autre
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part, la spécificité fonctionnelle libère le médecin du soupçon qu’il pourrait tirer

profit de sa position par rapport au malade.

 La neutralité affective : comme la spécificité fonctionnelle maintient les

relations d’autorité et de dépendance dans d’étroites limites. L’autorité que
possède le médecin n’est pas analogue à celle d’un père sur son enfant. Le
médecin ne doit juger moralement son malade, il ne punit pas. Il doit pouvoir
également conserver une existence personnelle en dehors de ses fonctions. Aussi,
s’il doit avoir une attitude « humaine » envers le malade, il doit réserver et même
refuser toutes relations plus personnelles. Si la neutralité affective protège le
médecin, elle est aussi pour le malade une garantie technique : l’existence d’une
attitude émotionnelle du médecin envers le malade tend à interférer avec la qualité
de ses soins. C’est la raison pour laquelle le médecin évite de soigner les membres
de sa propre famille.

 L’attitude altruiste et le désintéressement : Ce trait qui incarne « l’orientation

vers la collectivité » se base sur le fait que l’opinion publique oppose les
professions libérales et les professions commerciales. Les premières ont pour but
la collectivité, les secondes le Moi, les unes sont caractérisées par le
désintéressement, les autres par la recherche du gain. La nécessité du
désintéressement du médecin résulte de la vulnérabilité du malade. C’est la
garantie que le médecin ne profitera pas de l’impuissance du malade pour
l’exploiter. Le désintéressement est donc un élément essentiel de la confiance du
malade en son médecin. La notion de désintéressement a été très anciennement
institutionnalisée puisqu’elle est déjà formulée dans le serment d’Hippocrate.

3.2- La relation soignant- soigné

3.3.1- Caractéristiques de la relation soignant- soigné :

Le sujet soigné se retrouve avec un soignant qui est investi de savoir (sinon
pourquoi le consulter !). Entre le médecin et le malade, il existe toujours une
situation inégalitaire malgré qu’on veuille ou non revendiquer un droit à la santé
et une position égalitaire.

Ce n’est ni une relation amicale, ni familiale, ni commerciale. C’est une relation

de confiance qui s’inscrit dans le cadre d’une pratique éthique soumise au code
de déontologie médicale.
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La relation thérapeutique soignant- soigné est déterminée par de nombreux

facteurs, individuels et socio-culturels. Elle naît de la demande d’un patient
souffrant adressé à un médecin ayant le savoir sur la maladie. Elle tend à poser le
malade comme sujet passif. Le médecin doit prendre la responsabilité de la
démarche de soin.

- C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie : la

demande du patient le rend passif et dépendant et sa souffrance le rend mobilisant
et le diminuant. Le malade est non seulement limité par sa maladie mais aussi se
trouve en position de faiblesse en faisant une demande de guérison. Dans cette
situation il éprouve un besoin de compréhension et de compassion de la part du
médecin.

- C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison

ou le soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur. Avec
ses symptômes, un malade demande certainement au médecin de le guérir de sa
maladie (aspect technique), mais aussi soutien, réassurance, sécurité et affection
(relation affective et une disponibilité).

-C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a
sa place.

Dans la relation médicale, contrairement à la psychanalyse où l’analyse est

primordiale, il est demandé au médecin, une efficacité, une réponse qui peuvent
n’être possibles que dans l’agit (soigner et nettoyer un grand brûlé hurlant de
souffrances, nécessite de ne pas trop s’interroger sur ses motivations et la situation
que cela représente !). La question fondamentale est plus souvent celle du mode
de communication à utiliser en fonction de la situation spécifique de la maladie
ou du moment de la maladie (par exemple reconnaître la valeur des signaux
échangés avec un malade sub-comateux en réanimation, dans une situation où il
faut reconnaître les stimuli fournis).

Une relation médecin-patient harmonieuse doit permettre une démarche

diagnostique, l’amélioration de la qualité de vie du patient ; la prise en compte du
point de vue du patient, une bonne observance thérapeutique, un exercice médical
le plus confortable possible.

3.3.1- Le rôle du soignant :

- Dispositions générales :
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Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti
des maladies, mais aussi comme personne ayant une histoire propre, + ⁄- sensible
à la souffrance de l’autre. Le médecin doit avoir une représentation de la maladie
et des malades avec lesquels il doit établir un échange à la fois verbal, corporel et
médiatisé à travers l’accueil qu’il doit réserver à son patient.

Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée
par un médicament. Une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit
permettre au médecin d’établir avec son patient un échange affectif qui aura des
vertus curatives.

De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre,

le médecin réagit face à son malade par un certain nombre d’attitudes conscientes
et inconscientes qui dépendent de sa personnalité et de son histoire, et qui sont
susceptibles d’infléchir le cours de la relation thérapeutique.

Le médecin est indépendant dans ses décisions. Il doit écouter son patient et son
entourage affectif, ce qui constitue un des aspects fondamentaux de la démarche
de soin. Il a l’obligation de respecter le malade et garder le secret médical : un
médecin respecte l'intimité de ses patients ; il ne les trahit pas. Le médecin prête
le serment d'Hippocrate : « Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne
verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui y sont confiés ». Le
secret médical s'impose même après la mort.

Le médecin n’impose pas par force son point de vue à son patient, il doit chercher
à obtenir son consentement dans tout ce qu’il fait. Par contre, il a l’obligation
d’information du malade : informer le patient c'est respecter les principes
d’humanité et d’autonomie. La relation médecin-Malade doit aboutir à une
information telle qu'elle est définie : « Le médecin doit à la personne qu'il examine
une information claire, simple et loyale sur son état, les investigations et les soins
qu'il lui propose. Il veille à la compréhension des explications données». En
pratique, et pour respecter le patient sans échapper à son rôle, le médecin se devra
d’expliquer au patient sa maladie en adaptant son langage à celui du malade.

- L’accueil du patient :

Accueillir quelqu’un c’est lui recevoir et lui donner de l’hospitalité. Accueillir un

patient, c’est prendre en compte sa souffrance afin de la permettre de s’exprimer
d’une façon socialement acceptable. En somme, accueillir, c’est accepter celui
qui a perdu ses repères, ses limites, ou celui dont les repères sont perturbés et qui
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ne se retrouve plus sans aide. C’est à travers le savoir être tout autant que son
savoir-faire que le soignant parviendra à contenir la souffrance du patient. L’esprit
dans lequel on accueille, conditionne les actes que l’on pose, les paroles que l’on
prononce. Un accueil de mauvaise qualité peut hypothéquer l’observance au
traitement et l’alliance thérapeutique pour des années. Les soignants doivent
accueillir avec bienveillance leurs patients. L’accueil n’est pas seulement une
série d’actes mais une disposition mentale particulière du soignant qui consiste à
accueillir l’autre psychiquement, en renonçant à se retrancher dans un système
défensif. Se préparer psychiquement à l’accueil, c’est poser ses émotions
contradictoires, les transformer en atout.

Un accueil réussi repose sur des cibles représentées par une foule de petits détails
et d’évidences :

On accueille une personne avant d’accueillir une pathologie, des symptômes et

des troubles du comportement. C’est avant tout un être humain, un autre nous-
mêmes que nous recevons dans un lieu conçu pour soigner.

On accueille une souffrance : c’est permettre à cette souffrance de s’exprimer

d’une façon socialement acceptable. Quelles que soient les formes que prennent
les symptômes, leur modes d’expression, les péripéties de l’accueil, n’oublions
pas que nous accueillons une personne qui souffre, qui a besoin de soins, qu’elle
le reconnaisse ou non.

- On accueille un citoyen : La personne accueillie reste un citoyen qui possède

des droits et des devoirs même si elle se sent indigne : le centre de prise en charge
est un lieu social. Autrement dit, les règles de sociabilité, de courtoisie, de
politesse restent valables.

- On accueille un contexte : La pathologie s’exprime au sein d’un contexte dont

il faut tenir compte. La famille fait partie de ce contexte. Accueillir, c’est être
ouvert non seulement au patient mais aussi à ses proches.

- On accueille un mystère, souvent des secrets qui nous échappent.

- On accueille une personne en crise : La crise n’est pas uniquement un

phénomène négatif, c’est aussi une opportunité pour remettre en cause les
fonctionnements passés, qui ont fragilisé la personne, de découvrir d‘autres
mécanismes de défense, plus adaptés, moins couteux psychiquement et
socialement.
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L’accueil remplit schématiquement 4 fonctions ; tous les actes que nous

accomplissons au cours de l’accueil répondent à l’une ou l’autre de ces 4 fonctions
: accueil, civilité, sociabilité ; recueil des données ; soutien, protection, partage
des affects ; soins ou thérapie à proprement parler qui supposent de s’ouvrir aux
émotions ressenties par le patient.

3.3.2- Le rôle du patient :

Le patient à son tour reproduit dans l’échange de façon transférielle des relations
déjà vécues ou fantasmées, prêtant par exemple au médecin une image maternelle
protectrice ou une figure paternelle autoritaire à travers le récit de l’histoire de sa
maladie et de son vécu. En réponse, le médecin éprouve dans le contre transfert
des sentiments positifs ou négatifs.

3.4-Les effets de la fonction soignante :

On appelle effets de la fonction soignante, l’ensemble des phénomènes

psychologiques pouvant être induits au cours de la relation soignant soigné. Les
principaux effets de la fonction soignante sont :

● L’effet placebo : est un des aspects psychologiques les plus importants de la

thérapeutique médicamenteuse. Il montre bien l’importance de la part
psychologique dans la prescription. Le placebo est une substance
pharmacologique inerte, sans propriétés ni action pharmacodynamique propre,
administrée à un malade par un médecin et qui entraîne malgré tout des
modifications objectives et subjectives de l’état du malade, c'est-à-dire qui est qui
est susceptible de modifier l’état du malade, soit en l’améliorant (effet placebo-
positif), soit en déclenchant des effets indésirables (effet placebo-négatif ou effet
nocebo). Le terme placebo (futur du verbe: placere qui veut dire je plairai) a été
employé dans les pays de langue anglaise depuis le XVIIIème siècle pour
désigner un médicament sans action réelle, que le médecin donne au malade pour
lui plaire.

Lorsqu’on administre un placebo à des malades on peut observer de modifications

de leur état, c’est à dire un effet placebo. On dit que ces malades sont sensibles au
placebo. Certains sujets par contre voient leur état non modifié : ils sont appelés
non sensibles au placebo. Des études ont démontré que le pourcentage moyen
d’amélioration après administration d’une substance inerte était de l’ordre de
33 %. Les facteurs qui contribuent à la réalisation de l’effet placebo sont de quatre
ordres : le malade (la personnalité du sujet, de sa croyance dans l’efficacité du
 19

traitement), sa maladie (nature des symptômes pour lesquels il est administré), le

placebo (l’aspect même du placebo, sa présentation et modalités de sa prise,
nombre et couleur des comprimés) et le médecin (son attitude, l’influence qu’il
exerce sur le patient).

Les sujets placebo-répondeurs sont plutôt les sujets sociables et extravertis, qui
ont une « attente » par rapport aux effets du produit.

Le prescripteur, influence la réponse au placebo (la relation positive au médecin,

favorise la réponse au placebo et par extension au traitement actif).

Ce phénomène est pris en considération dans l’expérimentation des médicaments.

Parfois le placebo peut être prescrit de façon délibérée.

L’effet placebo montre que l’action d’un médicament est due à la fois aux
propriétés pharmacologiques, à l’attitude du prescripteur et à l’attitude du malade.

● L’effet « étiquette » : montre aussi l’importance de la relation soignant-

soigné : quand un médecin nomme une maladie, même si cela est erroné, on
constate que des patients ont tendance à se conformer à l’image de la maladie
qu’on leur attribue ; une réassurance est obtenue ainsi même si elle se fait aux prix
de limitations. Cet effet correspond à ce qui est observé dans d’autres domaines
par exemple dans le domaine de l’éducation un élève qualifié de débile le sera.

● Les effets iatrogènes : On utilise la notion d’effets iatrogènes pour désigner les
influences néfastes que le personnel soignant peut provoquer chez les patients. Le
médecin, par méconnaissance des facteurs psychologiques peut ainsi créer des
symptômes pathologiques. On observe une escalade des symptômes et en réponse
des examens complémentaires et des thérapeutiques qui peuvent à leur tour avoir
des effets secondaires ou des séquelles nécessitant de nouveaux soins.

3.5- Les qualités personnelles du médecin à développer :

Vu l’importance du rôle de la personnalité du médecin dans ses rapports avec ses

patients, celui-ci doit s’occuper particulièrement de sa formation personnelle et
s’orienter sur le modèle de personnalité du médecin spécialiste. Il doit chercher à
développer les traits de personnalité suivants :

- La compassion qui est sans doute une des qualités nécessaires pour tout
soignant. Un bon soignant doit sentir la douleur d’autrui comme la sienne. Il doit
pouvoir se situer par rapport aux sentiments des malades. Cela lui permettra de
comprendre l’état du malade et partager ses souffrances, ce qui acquiert une
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importance considérable sur le plan psychologique. Il est à noter qu’on est bien
soulagé quand on se sent compris.

- La sincérité est aussi une des qualités essentielles du travail du médecin qui ne
doit jamais mentir ni dissimuler ses lacunes, ses défauts, ses erreurs même si
personne n’en sait. Chaque erreur commise doit être corrigée si non dans le cas
contraire la conscience professionnelle du médecin sera fortement atteinte.

- L’optimisme du médecin qui est une des qualités nécessaires lui permet de
suggérer au malade l’espoir d’une guérison prochaine.

- La tendresse et l’attention pour le malade constituent deux traits souhaitables

du comportement professionnel du médecin. L’impolitesse et la discourtoisie
traumatisent le malade avec des répercutions infaillibles sur le cours de la maladie.
Le manque d’attention vis-à-vis du malade peut entraîner des conséquences
graves.

- La modestie et le courage, la ponctualité doivent se manifester dans le travail

et le comportement extérieur du médecin.

Il n’est suffisant pour le médecin d’être bon, gentil, tendre, il est surtout
souhaitable de posséder en outre une intelligence pratique, d’avoir de
l’imagination afin de comprendre profondément l’état du malade et de lui
accorder le soutien nécessaire.