L’insulinothérapie

Pr M. Belhadj
Médecine interne-diabétologie
E.H.U. Oran
Rappel
pro insuline

Peptide C

insuline
 Secrétion insulinique

 pulsatile

insulinémie

débit basal

temps
pic précoce
pic tardif
Chez le sujet sain , la glycémie est une constante biologique

Profil glycémique nycthéméral du sujet sain

KS. Polansky et al NEJM 1988; 21-318 : 1237-1239

Les différentes insulines
 Les insulines humaines
Type Début Maximum Fin d’action Présentation

d’insuline d’action d’action

Insulines humaines rapides (Délai entre l’injection et repas 30 mn)
Cartouche penfill 3cc
Umuline® 20 min 2h 6-8h
Cartouche penfill 3cc
Actrapid® 20 min 2h 6-8h Flacon 5 et 10cc

Flacon 5 et 10cc
Insudal rapid® 20 min 2h 6-8h
Insulines humaines intermédiaires
Cartouche penfill 3cc
Insulatard® 1h30 4 à 6h 12 à 16h Flacon 5 et 10cc

Flacon 5 et 10cc
Insudal 1h30 4 à 6h 12 à 16h
basal®
Insulines humaines mixtes
Cartouche penfill 3cc
Mixtard® 30 min 1 à 3h 12h Flacon 5 et 10cc

30/70
Flacon 5 et 10cc
Insudal Comb 30 min 1 à 3h 12h
25®
 Les analogues de l’insuline

• Ce sont des insulines modifiées dans leur

structure chimique dans le but d’obtenir
 un effet plus rapide que l’insuline dite rapide
 une libération plus stable que celle des insulines
humaines dites retard
 Les analogues de l’insuline
Type d’insuline Début d’action Maximum Fin d’action Présentation

d’action
Insulines analogues rapides (Injection juste avant les repas ou 15 mn après le
début du repas)
Stylo jetable 3cc
Aspart 5 à 10min 30 min 3 à 5h
(NovoRapid®)
Stylo jetable 3cc
Glulisine 5 à 10min 30 min 3 à 4h
(Apidra®)
Stylo rechargeable 3cc
Lispro 5 à 10min 30 min 3 à 5h
(Humalog®)
Insulines analogues mixtes
Stylo jetable 3cc
BiAspart 30 15 min 1à4h 12h
NovoMix® 30
Stylo rechargeable 3cc
Humalog Mix® 15 min 1à4h 12h
25
Stylo rechargeable 3cc
Humalog Mix®
50
Insulines analogues basales (Lentes)
Stylo jetable 3cc
Insuline Glargine 2 à 5h Profil en 18 à 24h Flacon 5 et 10cc
(Lantus®) plateau
Stylo jetable 3cc
Insuline Detemir 2 à 5h Profil en 14 à 22h
(Levemir®) plateau
Les analogues de l’insuline
Analogue rapide : lys pro

Transformation d’une insuline rapide en analogue de l’insuline rapide

Analogue rapide : lys pro
 Analogue lent

vitesse NPH
d’utilisation
du glucose
mg/kg/mn
Analogue lent

temps (en heures) après l’injection sous cutanée

Analogue de l’insuline = débit basal stable avec moins d’hypoglycémies

Analogue intermediaire
- biaspart 30
insuline soluble aspart
Protamine crystallised insulin
aspart

Premix analogue
 Différences entre les insulines
humaines et les insulines analogues

• Les insulines humaines permettent une baisse de

l’HbA1c similaire à celle des analogues
• Concentrations élevées loin des repas avec les
insulines humaines (risque d’hypoglycémie)
• Avec les analogues moins d’hypoglycémies
Autres caractéristiques des insulines
 Degré de pureté des insulines

• Toutes les insulines humaines sont mono-

composées ou hautement purifiées
 Immunogénécité

• Liée au système HLA

• Dépend :
•  de l’origine de l’insuline
•  du degré de pureté
 Concentration de l’ insuline

• 100 unités / ml (+++ pays + Algérie)

• 40 unités / ml

 pour chaque concentration = seringue correspondante

Message pour le diabétique

Insuline 100 U/ml = seringue graduée à 100 U/ml
Insuline 40 U/ml = seringue graduée à 40 U/ml

Pour le voyage à l’étranger

 Indications de l’insulinothérapie

• Diabète type 1
• Diabète insulino nécessitant (type 2)
• Grossesse + diabète
• Complications graves liées à la micro-
angiopathie ( mais pas obligatoire)
• Insulinothérapie transitoire (affections
aigues)
 Effets indésirables

• Le risque hypoglycémique
• Les lipodystrophies
• L’allergie à l’insuline
• La neuropathie insulinique
 Comment instituer une insulinothérapie ?

• Hospitalisation ou pas ?

• Séances d’éducation
• - modifications des doses en fonction des
glycémies
• - faire face aux accidents aigus (hypoglycémie)

• Tenir un carnet de surveillance

• - doses d’insuline reçues
• - résultats des glycémies
• - éventuels accidents aigus
 Quelles questions se poser ?

• Quelle dose théorique d’insuline ?

• 0,5 à 2 unités / kg / jour

• Dose totale DT1, généralement : 0,4 à 1u / kg / j

 équilibre
• Généralement débit basal : 50%
• Prandial : 50%

• Mais dépend de plusieurs facteurs

• Toujours commencer par de faibles doses
 Quel mode d’administration ?

• Seringue à insuline
• Stylo (améliore l’observance chez l’enfant
et l’adolescent)
• Pompe à insuline
 Insulinothérapie :
diabétique de type 1
Chez le sujet sain , la glycémie est une constante biologique

Profil glycémique nycthéméral du sujet sain

KS. Polansky et al NEJM 1988; 21-318 : 1237-1239

Objectifs du traitement : diabète de type 1

Objectifs généraux :
Assurer le meilleur état de santé possible
et permettre une longévité normale sans altération
importante de la qualité de vie

Objectifs spécifiques :
• Eviter les symptômes dus à l'hypo ou à
l’hyperglycémie
• Empêcher ou retarder le développement
des complications à long terme
 Objectifs glycémiques

Contrôle
Paramètres optimal
Glycémie à jeun
- g/l 0.80 - 1.20
- mmol/l 4.4 - 6.7
Glycémie post-prandiale (2h)
- g/l 1.00 - 1.40
- mmol/l 5.6 - 7.8
Glycémie au coucher
- g/l 1.00 - 1.40
- mmol/l 5.6 - 7.8
HbA1c (%) < 7.5
 Schéma basal bolus

Analogue lent : 1 injection matin ou midi ou soir (à la même heure)

Analogue rapide à chaque repas
Analogue lent
+ analogue analogue rapide
rapide

Petit déjeuner déjeuner collation diner

Dose d’analogue lent = débit basal = 0,35 u / kg / j

Dose d’analogue rapide = en fonction de l’apport glucidique

Le diabète de type 1 se traite, idéalement

par un schéma basal bolus
 Schéma basal bolus

Analogue lent : matin ou midi ou soir (à la même heure)

Analogue rapide à chaque repas
Analogue lent
analogue rapide

8h 12h30 20h

Glycémie à jeun renseigne sur l’efficacité de l’insuline basale (analogue lent)

Glycémie post prandiale (2h après un repas) renseigne sur l’efficacité de

l’insuline rapide (analogue rapide) injectée avant ce repas )
 Exemple : adaptatation des doses pour arriver à une
glycémie à jeun répondant aux objectifs

dose Glycémie observations

Insuline À jeun
basale
Samedi 8u 1,6 Objectif
glycémie à jeun
0,80 – 1,20 g/l
Dimanche ?
Lundi
Augmenter de 2 unités la dose initiale d’insuline si au bout de 2 jours l’équilibre
n’est pas atteint
A l’inverse si sans aucune raison décelable le malade présente
une hypoglycémie baisser la dose de 2 unités dès le lendemain
 dose glycémie observations
insuline g/l
Samedi 8u 1,6 Glycémie élevée
Dimanche 8u 1,5 Glycémie élevée
Lundi ?
Mardi
Mercredi

Objectif glycémie à jeun 0,80 – 1,20 g/l

 dose glycémie observations
insuline g/l
Samedi 8u 1,6 2 jours de suite la
glycémie est élevée
Dimanche 8u 1,5
augmenter de 2 u
Lundi 10 u
Mardi
Mercredi

Objectif glycémie à jeun 0,80 – 1,20 g/l

Ce raisonnement est valable également pour chaque
glycémie post prandiale
 dose Glycémie observations
insuline post
prandiale
g/l
Samedi 12 u 2,4 2 jours de suite la
glycémie post
Dimanche 12 u 2,2
prandiale est élevée
augmenter de 2 u
Lundi 14 u
Mardi
Mercredi

Objectif glycémie à jeun 0,80 – 1,20 g/l

7h05 9h10 11h55 13h55 18h30 20h35 23h00 07h00 09h00 12h00 14h00 19h00 21h00 23h00 08h00 10h00 13h00 23h55
15h00 19h30 21h30

160 275 140 345 125 230 140 110 220 124 225 135 210 195 130 236 140 324 135 220
 Les 4 règles de l’insulinothérapie

1) Régler la glycémie du réveil en évitant l’hypoglycémie

nocturne
2) Effectuer la triple adaptation des doses
- En fonction de l’auto-surveillance
- En prévision d’une activité sportive
- Devant une hyperglycémie > 3 g/l
3) Garder le même territoire d’injection au même
moment de la journée
4) Savoir prévenir et traiter l’hypoglycémie
 Si hyperglycémie au lever

mesurer la glycémie vers 2 ou 3 heures du matin

Si glycémie basse Si glycémie normale Si glycémies élevées

= effet Somogi = phénomène de l’aube = sous insulinisation

insuline du soir retarder système à 4 pompe à

à action plus l’injection de injections avec insuline
retardée l’insuline du soir stylo injecteur
= 3 injections

diminuer la dose augmenter la dose

de l’insuline retard de l’insuline retard
du soir du soir

normoglycémie au lever
 Insulinothérapie :
diabétique de type 2
Indications de l’insulinothérapie chez le diabétique de type 2

• (1) Lorsque l'hyperglycémie est importante au moment du

diagnostic

• (2) Lorsqu il existe des symptômes ( perte de poids soudaine

persistante, cétose)

• (3) Lorsque l’obtention rapide du contrôle glycémique est

souhaitée

• (4) Lorsque plusieurs antidiabétiques oraux ne parviennent pas

à atteindre les objectifs glycémiques
 Traitement global du diabète de type 2

Metformine Monothérapie

Metformine Metformine
ou Bithérapie
+ ADO + analogue du GLP1
ou iSGLT2

Metformine
+ 2 ADO Trithérapie

Analogue du GLPI (avant l’insulinothérapie)

ADO + GLP1 + insuline

 Intensification des thérapies injectables

Considérer une insulinothérapie de première intention si

• HbA1c > 10%
• Symptomes liés au catabolisme : perte de poids, polyurie,
polydipsie
• Si possibilité de diabète de type 1
 Si l’on considère les différentes
recommandations internationales
l’initiation de l’insulinothérapie peut se faire par :

Insuline 1 Premix 2 Premix NPH

basale
- Lantus
- Levemir
- Biosimilaire
Ultra lentes
- Tresiba
- Toujeo
 Intensification de l’insulinothérapie

Voie basale Voie

bolus premix

Insuline basale 1 Premix

Basale plus 2 Premix

Basale bolus 3 Premix

 L’insuline basale en pratique
Points essentiels

- DOSE INITIALE : habituellement 10U à 12U

- AUTOSURVEILLANCE GLYCEMIQUE : comprend dans tous
les cas une glycémie au réveil + une glycémie avant le
dîner en cas d’association avec un sulfamide.
- DEFINITION DE L’OBJECTIF GLYCEMIQUE : glycémie au
réveil entre 0,80g et 1,30g/l
- LA TITRATION : 2U tous les 2 jours
- INFORMATION DU PATIENT:
* la dose d’équilibre peut dépasser 40U
* risque d’hypoglycémie surtout nocturne
- REEVALUATION tous les 3 mois, de la stratégie
thérapeutique surtout en cas de non atteinte des objectifs
 Insuline basale

petit dej. dejeuner diner

Commencer par 10 unités

Titration par 2 unités

Glycémie à jeun 1
,0,80 à 1,30 g/l

On peut garder tous les ADO qui étaient prescrits avant

 insuline rapide

petit dej. dejeuner diner

Insuline basale
On commence par le repas
où la glycémie post prandiale
est la plus élevée
4 unités

Titration par 2 unités

GPP 1,40 – 1,80 g/l

On arrête les insulino sécréteurs : sulfamides

 insuline rapide insuline rapide Insuline basale

petit dej. dejeuner diner

On commence par le repas
où la glycémie post prandiale
est la plus élevée
4 unités

Titration par 2 unités

GPP 1,40 à 1,80 g/l

On arrête les insulino sécréteurs : sulfamides

 Insuline basale
insuline rapide insuline rapide
insuline rapide

petit dej. dejeuner diner

insuline rapide
metformine

gly gly gly gly gly gly gly

Schéma basal bolus

Premix de l’initiation à l’intensification

- initiation = commencer une insulinothérapie

- intensification = augmenter le nombre d’injections
Insuline analogue intermédiaire = premix

Profil physiologique insuline

insuline soluble aspart
Protamine crystallised insulin
aspart

Premix analogue
Insuline premix : initiation

On peut commencer avec 1 premix = 12 u le 1er soir

Petit déjeuner Diner

- 12 unités
puis titration

14 unités

16 unités

Titration = ajouter 2 u tous les 2 jours jusqu’à ce que

la glycémie à jeun soit entre 0,80 et 1,30 g/l
 Initiation avec insuline 1 prémix

petit dej. déjeuner diner

1
Insuline
premix

Gly gly gly gly gly gly

Prémix = repas à heure fixe

 Intensification = passage de 1 à 2 premix

petit dej. dejeuner diner

2 1
Insuline
premix

Gly gly gly gly gly gly

Insuline prémix = repas à heure fixe

Le diabétique est sous 1premix  intensification
= 2 premix
Exemple: i était sous 40 unités premix pour
passer à 2 premix on divise la dose par 2

Petit déjeuner Diner

X/2 unités X/2 unités
40/2 40/2
 20 u matin  20 u le soir

24 u

Puis on continue la titration : on commence par titrer la dose

du soir pour normaliser la glycémie du matin et puis celle
Du matin pour normaliser la dose du déjeuner en augmentant
par 2 u tous les 2 jours
Le diabétique est sous 1premix  intensification
= 2 premix
Exemple: i était sous 40 unités premix pour
passer à 2 premix on divise la dose par 2

Petit déjeuner Diner

X/2 unités X/2 unités
40/2 40/2
 20 u matin  20 u le soir

24 u

Puis on continue la titration : on commence par titrer la dose

du soir pour normaliser la glycémie du matin et puis celle
Du matin pour normaliser la dose du déjeuner en augmentant
par 2 u tous les 2 jours
 Passage à 3 premix si l’équilibre n’est pas
obtenu avec 2 injections

petit dej. déjeuner diner

2 3 1
Insuline
premix

Gly gly gly gly gly gly

Insuline prémix = repas à heure fixe

2 premix  intensification = 3 premix

Petit Déjeuner Diner

déjeuner
Dose X 4u Dose X
au repas de midi

Puis on continue la titration sur les glycémies

qui ne sont pas à l’objectif
- On augmente de 2 u tous les 2 jours
Facteurs déterminant le choix d’un schéma d’intensification

Facteur Traitement Traitement

premix basal-bolus
Préférence du patient Préférence pour un Aucun problème avec
par rapport à la nombre restreint plusieurs injections
fréquence d’injection d’injections
Fréquence de l’ASG Pas de volonté à suivre Excellente disposition à
une ASG intensive suivre une ASG
intensive
Variabilité du style de Activité quotidienne Activité quotidienne non
vie et des moments des routinière routinière
repas
Présence de HGPP HGPP modérée HGPP importante
Attitude du patient à Aptitude modérée Aptitude importante
suivre le trt prescrit
Soutien éducatif et Soutien limité Soutien disponible
affectif

Liebl A. Int J Clin Pract 2009, 63 (suppl. 164): 1-5.

 Conclusion
• Les schémas d’insulinothérapie se valent,
chacun a ses avantages et ses
inconvénients.
• Le patient est au centre de la décision.
• +++ optimisation (titration)
• +++ intensification (passer quand il le faut
d’une étape à l’autre).