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Maladie dAlzheimer
La maladie dAlzheimer est une maladie neurodgnrative, dvolution progressive, caractrise par des
troubles de mmoire, du jugement, du langage, de
lorientation et des autres fonctions suprieures,
retentissant progressivement sur lautonomie. Les patients
nont pas toujours conscience dtre atteints de la maladie.
Nom
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Prnom
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Cette carte est remplie et mise jour par le mdecin, en prsence et avec laccord
du malade qui en est le propritaire. Ce document est confidentiel et soumis au
secret mdical. Nul ne peut en exiger la communication sans autorisation du
titulaire ou de son reprsentant lgal. Il est recommand de conserver cette carte sur
vous, elle est trs utile voire indispensable en cas durgence.
Titulaire de la carte
Photo didentit
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prnoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tlphone
Date :
Signature du titulaire
si besoin, signature de laidant principal :
Urgence
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Personne de confiance
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prnom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parent ventuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aidant principal
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prnom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lien de parent ventuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autre personne prvenir en cas durgence :
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prnom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du diagnostic : /
Evaluation des fonctions cognitives (MMS) et retentissement sur la vie
1- Sur la maladie :
quotidienne (IADL) :
> Bilan
la date du : / /
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> Bilan
la date du : / /
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.....................................................................................................
> Bilan
la date du : / /
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Poids :
Date :
Poids en kg
Nom du produit
Modalits de prescription
(dosage et nombre de prises par 24h)
OUI
NON
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...................................................................................................
Modalits de prescription
Nom du produit
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...................................................................................................
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Professionnels de sant
contribuant la prise en charge
Urgence
1. Mdecin traitant:
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Mdecin spcialis de la maladie (neurologue, mdecin de consultation mmoire) :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom de la consultation ou du service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Service durgence de proximit ou service de mdecine de rfrence :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du service : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Autres professionnels de sant (orthophoniste, kinsithrapeute ) :
Nom du service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Structures de soins (hpital de jour, accueil de jour, service de soins domicile, service de maintien
domicile, rseau de coordination des soins) :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom du service : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tlphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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