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Neuropathies diabétiques
V. Rigalleau, G. Le-Masson

Résumé : La neuropathie est la complication la plus fréquente du diabète. Ses multiples mécanismes,
métaboliques, microangiopathiques, inflammatoires, conduisent à des présentations cliniques variées,
dominées par la polyneuropathie longueur-dépendante avec sa perte progressive de sensibilité qui favo-
rise les troubles trophiques des « pieds diabétiques » et/ou ses douleurs neurogènes. Son diagnostic est
clinique (monofilament, diapason), avec un risque important de négligence et de retard que de nouvelles
méthodes plus objectives et quantifiées permettent de réduire : neuroesthésiométrie, sudorimétrie, élec-
tromyogramme (EMG) « de poche », score de Michigan. Des présentations moins stéréotypées existent :
mononeuropathies, neuropathies proximales, dysautonomie, neuropathies démyélinisantes chroniques,
neuropathies douloureuses induites par un contrôle glycémique trop rapide, ainsi que des diagnostics dif-
férentiels : douleurs non neurogènes, neuropathies non diabétiques, alors l’avis du neurologue et l’EMG
sont nécessaires. Le contrôle glycémique et des facteurs de risque cardiovasculaires prévient la neuropa-
thie diabétique. Lorsque celle-ci est établie, l’éducation thérapeutique et les soins de podologie réduisent
la fréquence et la gravité des troubles trophiques, et les douleurs neurogènes sont accessibles par des
traitements spécifiques.
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Mots-clés : Diabète ; Neuropathie ; Pied diabétique

Plan sentent une neuropathie après 25 années de suivi [1] . L’espérance

de vie de ces personnes est réduite du fait d’un risque cardiovas-
■ Introduction 1 culaire accru [2] , mais le retentissement de la neuropathie s’exerce
surtout sur leur qualité de vie [3] , durement altérée par les plaies
■ Physiopathologie 1
de pieds, les douleurs chroniques et les dysautonomies. Environ
Perturbations des voies métaboliques et trophiques 2
un quart des coûts médicaux du diabète est consacré à la neuro-
Voies de l’inflammation 2
pathie et ses complications [4] . Parmi elles, les amputations qui
Lésions capillaires 2
sanctionnent l’échec de la prise en charge (80 % sont évitables),
Physiopathologie des douleurs neuropathiques 2
sont justement redoutées par les patients, sources de handicap, et
■ Diagnostic 3 de ruines personnelle et familiale pour les diabétiques des pays
Perte de sensibilité 3 pauvres [5] .
Douleurs neurogènes 4 Deux caractéristiques des neuropathies diabétiques méritent
Signes associés : moteurs, végétatifs, réflexes 5 d’être soulignées :
Critères diagnostiques 5 • leur polymorphisme, lié à des mécanismes physiopatholo-
Diagnostic précoce 5 giques variés, métaboliques, inflammatoires, vasculaires, et qui
Diagnostics différentiels 5 aboutissent à des présentations cliniques distinctes : polyneuro-
■ Neuropathies diabétiques focales 6 pathie chronique longueur-dépendante, polyradiculonévrites
Mononeuropathies 6 chroniques [6] , formes focales, atteintes végétatives ;
Neuropathies proximales 6 • l’insidiosité de la polyneuropathie, dont les formes précoces
Neuropathies induites par le traitement 6 peu symptomatiques sont souvent ignorées. Le contraste avec
■
les formes débutantes de rétinopathie ou la néphropathie inci-
Neuropathie dysautonomique 6
piens, dont le dépistage et le traitement sont bien codifiés, est
■ Faut-il adresser un diabétique avec une neuropathie net, et nous développons les moyens de diagnostic précoce.
au neurologue ? 8
■ Pronostic et traitement 8
Contrôle glycémique 8  Physiopathologie
Éducation thérapeutique et soins de podologie 8
Traitement des douleurs 8 La physiopathologie de la neuropathie diabétique est complexe
■ Conclusion 9 tant la glycémie et l’insuline sont essentielles à tous les processus
intra- et extracellulaires. Pour comprendre les liens existants entre
l’hyperglycémie, les perturbations de sécrétion ou d’efficacité
de l’insuline et les manifestations nerveuses périphériques, il
 Introduction faut identifier les cibles principales affectées par ces anomalies.
En effet, outre l’hyperglycémie, la résistance à l’insuline et ses
Le diabète est la première cause de neuropathie périphérique, sa conséquences sont maintenant clairement identifiées comme des
complication la plus fréquente : 50 % des sujets diabétiques pré- facteurs causals. Il faut distinguer le diabète de type 1 (DT1) où

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l’hyperglycémie est le facteur essentiel, du DT2, où des facteurs
dysmétaboliques associés, comme l’hyperlipémie et l’obésité, pré-
sents dès l’état prédiabétique, jouent un rôle toxique synergique.
D’autre part, des éléments génétiques sont importants pour expli-
quer certaines prédispositions aux complications du diabète et
certaines formes d’acide ribonucléique (ARN) sont impliqués dans
la physiopathologie de la neuropathie diabétique, élargissant
encore le champ des mécanismes métaboliques trophiques ou
inflammatoires [7] .
Ainsi on peut considérer que les perturbations liées au diabète
vont affecter :
• le nerf de façon longueur-dépendante par des mécanismes
toxiques métaboliques et trophiques. Ce sont ces manifesta-
tions qui donnent la polyneuropathie du diabète ancien et/ou
mal équilibré, avec un processus physiopathologique de dégé-
nérescence rétrograde lentement progressif ;
• les voies de l’inflammation, activant notamment le tumor
necrosis factor (TNF)-␣ et nombre d’interleukines (IL) pro-
inflammatoires lors d’une décompensation de l’équilibre
glycémique mais pas seulement : l’existence d’une inflam-
mation résiduelle joue un rôle dans certaines altérations
microvasculaires responsable de neuropathies inflammatoires ;
• les capillaires enfin et particulièrement les vasa nervorum, sont
des cibles privilégiées du diabète. Leur occlusion entraîne des
lésions nerveuses aiguës par infarctus responsables de mono-
neuropathies, de plexopathies et l’hypoperfusion chronique
joue également un rôle dans la physiopathologie des neuro-
pathies diabétiques diffuses longueurs-dépendantes.
Perturbations des voies métaboliques
et trophiques
Rôle de l’hyperglycémie
Le glucose et les lactates sont les substrats essentiels à
tous les neurones qui dépendent de leur disponibilité pour
produire l’adénosine triphosphate (ATP) essentiel à leur pro-
priété essentielle : leur hyperexcitabilité qui dépend de pompes
sodium/potassium (Na/K) ATP-dépendantes. Une accumulation
excessive de glucose va rapidement saturer l’hexokinase qui
assure la première étape de son métabolisme, sa phosphory-
lation. Une autre voie métabolique prend le relais : la voie
de polyols dont la première enzyme, l’aldose réductase [8]
produit du sorbitol en consommant le nicotinamide-adénine-
dinucléotide-phosphate hydrogéné (NADPH) comme cofacteur
dont la concentration va diminuer, et son métabolite qui réduit
le NADP va s’accumuler. Durant la seconde étape, la sorbitol
déshydrogénase convertit le sorbitol en fructose en utilisant le
NAD+ comme cofacteur dont la concentration va également bais-
ser. La diminution du ratio nicotinamide-adénine-dinucléotide
hydrogéné (NADH)/NADP qui en résulte augmente le stress oxy-
datif en réduisant la production d’antioxydant (le glutathion)
et la réduction du NADPH diminue l’activité de la catalase qui
convertit les reactive oxygen species (ROS) comme le peroxyde
d’hydrogène, en eau. Enfin l’excès de fructose augmente la pro-
duction d’advanced glycation end-products (AGE) qui sont des
composés toxiques générant eux aussi des ROS mais induisant
de nombreuses modifications protéiques et inflammatoires via
la liaison à leurs récepteurs receptor for advanced glycation end-
products (RAGE). Enfin l’augmentation du sorbitol et du fructose
et leur conséquence sur les cofacteurs, réduit l’activité des pompes
Na/K ATPase qui maintiennent l’hyperpolarisation indispensable
à l’excitabilité cellulaire.
Rôle des lipides
L’hyperlipidémie, outre un effet pro-inflammatoire, agit sur la
mitochondrie en altérant sa morphologie, ses capacités de fusion
et fission, et sa mobilité indispensable pour ses déplacements dans
les prolongements neuronaux distaux. Certaines lipoprotéines
oxydées sont toxiques pour les neurones sensitifs des ganglions
des racines dorsales (dorsal root ganglia [DRG]) mais aussi pour
l’endothélium vasculaire [9] .
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Rôle trophique de l’insuline
Enfin, l’insuline est un puissant facteur trophique, impor-
tant dans la croissance embryonnaire et fœtale, et les récepteurs
à l’insuline sont denses à la surface des corps cellulaires des
neurones du DRG, particulièrement dans les neurones de la noci-
ception. L’insuline promeut la pousse neuritique neuronale et
joue un rôle essentiel dans la physiologie des cellules de Schwann
qui possèdent elles aussi de nombreux récepteurs à l’insuline.
Leur activation résulte en une myélinisation accrue et accélère
la prolifération schwannienne. Enfin, l’insuline peut réduire le
seuil d’activation du récepteur transient receptor potential vanilloid
subtype 1 (TRPV1), senseur de nombreux stimuli douloureux (tem-
pérature, capsaïcine et pH) particulièrement exprimé à la surface
des neurones nociceptifs du DRG [10] .
Voies de l’inflammation
L’examen des biopsies de nerf des patients diabétiques montre
des infiltrats inflammatoires essentiellement périvasculaires.
L’élévation des ROS active de nombreuses voies dont les récep-
teurs nuclear factor kappa B (NF-kB), l’activateur protéine 1 et le
récepteur mitogen-activated protein kinase (MAPK). Le NF-kB faci-
lite la production de cytokines inflammatoires, de TNF-␣, d’IL-6,
de cyclooxygénase 2 et de l’oxyde nitrique synthase inductible.
Ces effecteurs sont capables d’induire des dommages aux nerfs
périphériques. De même, les adipocytokines, secrétées par le tissu
adipeux dont l’adiponectine, le TNF, et la leptine sont associées à
une augmentation de sécrétion de cytokines inflammatoires (IL-6
et IL-1) ainsi que la protéine C-réactive (CRP) notamment dans
les DT2. Le TNF-␣ est associé de façon négative à la sensibilité
à l’insuline et son activation paraît un acteur important de la
résistance à l’insuline.
Lésions capillaires
Ces lésions sont évidentes sur les biopsies de nerfs de patients
diabétiques [11] . On observe également une prolifération capillaire
qui est le marqueur d’une hypoperfusion chronique avec isché-
mie. Un épaississement de la membrane basale est lié au risque
et à l’importance des lésions des nerfs périphériques. Le diabète
est associé à une réduction de la sécrétion de vascular endothelial
growth factor (VEGF), nerve growth factor (NGF) et d’angiopoïétines
qui sont des facteurs trophiques essentiels au maintien de la
microvascularisation. Ces lésions sont supposées jouer un rôle
particulier dans les neuropathies diabétiques focales par un méca-
nisme ischémique aigu d’obstruction capillaire et d’infarctus
nerveux. C’est le cas de mononeuropathies isolées et multiples
et des plexopathies proximales. L’ischémie chronique joue égale-
ment un rôle dans la dégénérescence longueur-dépendante de la
polyneuropathie classique du diabète.
Physiopathologie des douleurs
neuropathiques
Les voies et centres nerveux impliqués dans la détection,
transmission et l’intégration des signaux nociceptifs (système
extralemniscal ou voies spinothalamique) sont spécialisés en
termes de récepteurs, fibres nerveuses et structures centrales et
distincts des systèmes de la perception tactile fine ou proprio-
ceptive. Ce système diffère également dans sa finalité d’alerte
en cas d’agression tissulaire, ce qui fait qu’il a des propriétés
radicalement opposées au système en charge de la sensibilité
« exploratoire ». L’une de ces propriétés est importante pour
comprendre l’apparition des douleurs neuropathiques : sa capa-
cité à se sensibiliser [12] . À chaque étage du système extralemniscal,
une amplification du signal peut s’effectuer lors de la répéti-
tion d’un message douloureux. Cette capacité à développer une
hypersensibilité a été bien documentée à tous les étages : hyper-
sensibilité des nocicepteurs périphériques (TRPV1), des neurones
et des circuits relais de la corne dorsale de la moelle épinière, des
circuits thalamiques et somatosensoriels. Cette hypersensibilité,

Figure 1. Monofilament, diapason.
Figure 2. Neuroesthésiomètre. La sonde (embout blanc à l’extrémité
de la poignée) est appliquée sur une saillie osseuse (hallux). La vibra-
tion est ensuite mise en route et augmentée progressivement jusqu’à être
perçue par le patient, au seuil de perception vibratoire (vibration perception
threshold, exprimé en Volts).
normalement transitoire, peut s’installer durablement lorsque les
lésions nerveuses perdurent.
Ainsi, dans le cas des neuropathies diabétiques, plusieurs élé-
ments conduisent à un état d’hypersensibilisation difficilement
réversible :
• les lésions des fibres nociceptives (fibres de petit diamètre, fai-
blement myélinisées ou amyéliniques) sont entraînées dans
un processus de dégénérescence wallérienne rétrograde qui
peut conduire via une dépolarisation de leur extrémité à des
décharges de potentiels d’action ectopiques. Ceux-ci vont géné-
rer un signal interprété comme nociceptif mais aussi conduire
à une sensibilisation des centres relais sus-jacents (moelle et
thalamus). De même, l’atteinte myélinique liée au diabète peut
entraîner des décharges anormales (éphaptiques) entre fibres et
conduire à un message nociceptif erroné, non lié à une lésion
tissulaire ;
• la répétition de ces potentiels d’action conduit à une sensibilisa-
tion d’une part des synapses entre fibres et neurones relais de la
corne dorsale sous la forme de phénomène de long-term potentia-
tion (LTP) mais modifie aussi l’expression de propriétés ioniques
de ces neurones avec une surexpression de canaux calciques de
type L. Cette surexpression déclenche de véritables décharges
prolongées (plateaux) de ces cellules en réponse à des stimuli
très brefs qui conduisent à l’hyperpathie ou à l’allodynie, favori-
sée par des pousses aberrantes de collatérales entre fibres de gros
diamètre et neurones relais de la corne dorsale. Ces propriétés
sont hautement régulées par les systèmes glutamatergique et
gabaergique dont l’équilibre peut varier avec la sécrétion de
substances P et de brain-derived neurotrophic factor (BDNF). À
terme et devant la répétition des décharges il peut se produire de
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Neuropathies diabétiques  10-366-L-10
véritables changements phénotypiques qui pérennisent cette
hyperexcitabilité dans le temps ;
• il semble de plus en plus évident qu’il existe des signaux de
modulation venant de la microglie environnante qui peuvent
contribuer à maintenir cet état hyper excitable ;
• enfin il a été décrit des modifications des systèmes de contrôles
descendants (voies spinomésencéphaliques et spinoréticulées)
qui régulent notamment les circuits du gate control [13] et sur
lesquels repose le mécanisme à la base des traitements par
électrostimulation transcutanée (transcutaneous electrical nerve
stimulation [TENS]).
On le voit, les mécanismes impliqués dans les douleurs associées
aux neuropathies sensitives et diabétiques en particulier sont mul-
tiples mais importants à connaître pour le mécanisme d’action des
différents traitements [13] , différent des traitements antalgiques
par excès de nociception.
 Diagnostic
La sémiologie des neuropathies diabétiques est riche, avec des
expressions hétérogènes du fait des mécanismes variés : dégénéra-
tifs, vasculaires, inflammatoires, et des atteintes périphériques et
végétatives. La polyneuropathie distale symétrique, forme la plus
courante, est un processus dégénératif d’origine métabolique :
l’atteinte générale des nerfs périphériques s’exprime d’abord au
niveau des axones les plus fragiles du fait de leur longueur, avec des
signes symétriques, qui commencent aux pieds. Elle est caractéri-
sée par une altération de la protection qu’assurent normalement
les nerfs périphériques vis-à-vis d’agressions mécaniques, avec :
• une perte de sensibilité qui expose à des complications, notam-
ment à la marche, et lors de traumatismes ;
• des douleurs neurogènes, qui ne répondent pas aux facteurs
normaux de déclenchement et de soulagement de la douleur ;
• et des signes associés : anomalies motrices, végétatives, réflexes.
Le diagnostic positif, clinique, a fait l’objet d’une mise au point
et d’une classification avec les critères de Toronto [14] . La négli-
gence et les erreurs sont fréquentes, nous en détaillons les causes
et les conséquences, avec le diagnostic différentiel.
Perte de sensibilité
À la différence d’autres handicaps sensoriels (cécité, surdité,
etc.), la perte progressive du tact et de la proprioception est sou-
vent ignorée. Les patients ne s’en plaignent que de façon tardive,
avec parfois l’impression de « marcher sur du carton ». Cette igno-
rance peut se prolonger lorsque des complications apparaissent :
plaies des maux perforants, fractures de l’ostéoarthropathie neu-
rogène. On recommande de la dépister par l’examen annuel des
pieds.
Le monofilament de Semmes-Weinstein (Fig. 1) permet
d’évaluer la sensibilité épicritique, avec un stimulus calibré par
la tension de ce filament en nylon : 10 g. Si lors de sa torsion le
patient ne perçoit pas le contact du monofilament appliqué à la
pulpe des orteils, sa sensibilité est altérée, et le risque de plaie est
multiplié par cinq [15] . Le monofilament a des limites. Les mono-
filaments ne sont pas toujours disponibles et s’usent. C’est un test
subjectif, avec une réponse binaire : perçu/non perçu, et assez peu
sensible.
Le diapason à 128 Hz, aussi recommandé, permet de tester
la sensibilité vibratoire en l’appliquant sur une saillie osseuse à
l’hallux. Son résultat est plus objectif car on peut vérifier la réalité
de la perception vibratoire en la faisant cesser hors de la vue du
sujet. La non-perception du diapason est deux fois plus fréquente
qu’avec le monofilament, et signe un risque podologique nette-
ment majoré [16] , mais là encore la réponse est binaire, alors que
ce qu’on analyse est une réduction progressive de la sensibilité.
Le neuroesthésiomètre (Fig. 2) est un appareil robuste, d’un
coût abordable. L’examen est rapide, réalisé en 1 minute une
fois le patent déchaussé, indolore, reproductible, peu opérateur-
dépendant. L’examinateur applique sur une saillie osseuse à
l’hallux un stimulus vibratoire d’intensité croissante, permettant
de déterminer le seuil de perception vibratoire (en V). Le seuil
pour identifier un sujet diabétique avec une vitesse de conduction
3
10-366-L-10  Neuropathies diabétiques

Figure 3. Score DN4.

nerveuse anormale se situe à 10,5 V [17] , mais il ne teste qu’une
modalité sensitive dépendante des fibres nerveuses de gros calibre
et le seuil de perception vibratoire peut rester normal alors que
les réflexes achilléens sont abolis [18] et la sensibilité thermique
déjà détériorée [19] . Il n’est donc pas aujourd’hui recommandé de
porter le diagnostic de neuropathie sur une simple neuroesthésio-
métrie. La quantification du défaut de sensibilité est cependant
d’une grande valeur pronostique : le risque de présenter une plaie
est multiplié par sept chez les sujets dépassant le seuil de 25 V par
rapport aux seuils inférieurs à 15 V [20] . Au-delà de 25 V, le suivi
longitudinal montre une élévation inéluctable d’environ +1 V par
an [21] .
Douleurs neurogènes
Les sensations de brûlures des pieds, surtout la nuit, aggravées
par le contact des draps, sont classiques, avec aussi les picotements
et fourmillements, l’engourdissement, les décharges électriques,
tous mentionnés dans le score de douleur neuropathique (DN)-4
(Fig. 3) qui permet de consolider leur origine neuropathique [22] :

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A B
Figure 4. Nouveaux instruments pour objectiver la neuropathie.
A. Électromyographe de poche : diabetic peripheral neuropathy [DPN]-
check.
B. Sudorimètre.
à partir de quatre réponses positives, les douleurs sont considérées
comme neurogènes, et leur intensité peut être appréciée par une
échelle visuelle analogique.
Signes associés : moteurs, végétatifs, réflexes
L’atteinte motrice n’est pas facile à mettre en évidence car
elle est aussi symétrique, et au second plan, tardive sauf en cas
de compression mécanique surajoutée. La diminution de force
musculaire au niveau des membres inférieurs [23] , le ralentisse-
ment de la marche [24] , ont pourtant été démontrés, mais ne
sont pas détectés en clinique courante. En revanche, au niveau
des muscles intrinsèques des pieds, l’amyotrophie de dénerva-
tion entraîne des déformations évocatrices : orteils en marteau,
en griffe, désaxation des articulations métatarsophalangiennes,
sources d’hyperpressions localisées : callosités, zones érythéma-
teuses (frottement), voire hématomes. Ces zones sont celles où
apparaîtront les plaies, et les déformations sont accessibles aux
soins de podologie.
La sécheresse cutanée est liée à l’atteinte végétative sudoripare,
mesurable par sudorimétrie [25] . Elle est souvent évidente, avec une
hyperkératose et des fissures que des soins d’hygiène améliorent.
L’abolition des réflexes ostéotendineux achilléens, plus tardi-
vement des rotuliens, est classique, ce signe est important car
il est objectif, mais il est inconstant. On note que la constata-
tion de réflexes vifs doit faire envisager d’autres diagnostics que la
neuropathie diabétique (syndrome pyramidal d’une compression
médullaire, etc.), raison supplémentaire de les vérifier.
Critères diagnostiques
La polyneuropathie est considérée comme :
• possible, en présence de signes fonctionnels (perte de sensibilité
alléguée, douleurs) ou de signes physiques (perte de sensibilité
constatée, ou réflexes ostéotendineux altérés) ;
• probable, lorsqu’il y a à la fois des signes fonctionnels et phy-
siques ;
• confirmée, lorsqu’une mesure objective est associée à un signe
clinique. La plus classique est une réduction des potentiels
sensitifs de façon longueur-dépendante (suraux et fibulaires
superficiels alors qu’ils peuvent être normaux aux membres
supérieurs) à l’électromyogramme (EMG), mais celui-ci peut
rester normal lors d’une neuropathie douloureuse des petites
fibres. Une confirmation peut dans ces cas être obtenue
par d’autres mesures objectives : analyse de la densité des
fibres nerveuses épidermiques sur biopsie cutanée, microscopie
confocale cornéenne, sudorimétrie avec le Sudoscan® (Fig. 4).
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Neuropathies diabétiques  10-366-L-10
La confirmation objective du diagnostic est superflue en cli-
nique courante ; dans des formes typiques : l’examen électrique
n’a pas de place dans l’évaluation et la prise en charge d’un
patient porteur d’une grande neuropathie compliquée de maux
perforants où d’autres enjeux sont prioritaires : évaluation arté-
rielle et de l’infection, décharge et soins locaux, recherche d’autres
complications. Elle est utile dans des cas particuliers et pour les
études cliniques, permettant notamment la définition de neuro-
pathies « subcliniques », avec des anomalies objectives mais sans
signe clinique.
Diagnostic précoce
L’irréversibilité de la neuropathie diabétique établie explique
que l’on s’intéresse à ces formes subcliniques ou très débutantes,
en espérant que des mesures spécifiques permettent de stopper
ou au moins ralentir leur évolution : on sait déjà le faire pour la
rétinopathie ou la néphropathie, où des interventions spécifiques
sont efficaces si on les applique avant l’apparition des signes. Cette
démarche ne relève pas aujourd’hui de la pratique courante, mais
elle se développe, avec notamment :
• l’utilisation d’un électromyographe « de poche » (diabetic
peripheral neuropathy [DPN]-check, Fig. 4A), pour mesurer en
quelques minutes des vitesses de conduction nerveuse et des
amplitudes de potentiel des nerfs suraux [26] , avec cependant
moins de fiabilité que lors d’un examen électroneuromyogra-
phique conventionnel ;
• le questionnaire de dépistage du Michigan Neuropathy Scree-
ning Instrument (MNSI) (dont nous montrons la traduction
dans la Fig. 5), qui différencie des signes subjectifs sur la pre-
mière page d’autoquestionnaire, et objectifs sur la deuxième
page, complétée en quelques minutes d’examen [27] .
Diagnostics différentiels
Douleurs non neurogènes
Elles ont des facteurs de déclenchement évocateurs, notamment
la marche. On pense à des origines :
• médicamenteuses, avec les douleurs musculaires sous statines.
Les patients traités par statines ont un risque légèrement accru
de diabète, mais un risque réduit de neuropathie diabétique [28] .
Certaines douleurs cèdent à l’arrêt des statines, mais l’intérêt de
ces médicaments en prévention cardiovasculaire est reconnu ;
• ostéoarticulaires. Les douleurs des avant-pieds à l’appui, repro-
ductibles à la pression des têtes métatarsiennes, sont des
métatarsalgies. Le podologue peut les soulager en corrigeant
l’hyperpression causale grâce à des orthèses plantaires adaptées ;
• artérielles. La claudication artérielle typique à la marche est
moins attendue chez les diabétiques du fait de la neuropa-
thie, et au stade plus avancé des douleurs de décubitus on
trouve d’autres arguments cliniques pour une artériopathie.
L’évaluation clinique, avec au moins la palpation des pouls
périphériques, doit être systématique. Attention à ne pas attri-
buer toute douleur à une origine artérielle : cela débouche sur
une démarche qui est inefficace (examen Doppler, prescription
d’aspirine), voire délétère si le diagnostic de la neuropathie reste
ignoré (encouragement de la marche sans précaution).
Neuropathies non diabétiques
Elles sont possibles chez un diabétique, leur fréquence varie
selon les études [29] , de 10 [30] à 55 % [31] : alcool, insuffisance
rénale, carences vitaminiques, gammapathies monoclonales,
causes médicamenteuses. Leur recherche est attentive en cas
de présentation atypique (asymétrique, ou des membres supé-
rieurs), ou en l’absence d’autre complication microangiopathique.
Chez les patients porteurs de neuropathie, la présence d’une
rétinopathie est habituelle [32] mais elle n’est pas systématique
car des neuropathies sont détectables dès le stade d’intolérance
au glucose, qui n’expose pas à la rétinopathie [33] . Parmi les
causes médicamenteuses on signale les carences en vitamine B12
qui affectent 10 % des patients traités par metformine [34] , et
sont associées à des neuropathies diabétiques plus sévères. Elles
5
10-366-L-10  Neuropathies diabétiques
Figure 5.
A, B. Dépistage de la neuropathie par le Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Le test est positif à partir de sept réponses anormales à
l’autoquestionnaire, et de 2,5 points à l’examen clinique.
ont conduit l’American Diabetes Association à recommander un
dosage annuel de vitamine B12 sérique sous metformine, antidia-
bétique oral de première intention [35] .
 Neuropathies diabétiques focales
Mononeuropathies
Ces neuropathies focales résultent de la lésion tronculaire d’un
nerf le plus souvent d’origine ischémique d’où le caractère brutal
de la séméiologie.
Neuropathies des paires crâniennes
Les nerfs les plus atteints sont les nerfs oculomoteurs III et VI, et
le nerf facial. Ces patients présentent typiquement une diplopie
d’apparition brutale souvent précédée d’une douleur transitoire
notamment dans les paralysies du nerf oculomoteur III et sont
souvent incomplètes. L’innervation pupillaire est intacte ce qui
est utile pour distinguer l’origine diabétique d’une autre origine.
Leur pronostic est en général favorable en quelques mois.
Autres mononeuropathies
La plus fréquente est l’atteinte du nerf médian au canal carpien,
mais les neuropathies compressives dans un défilé anatomique
sont plus fréquentes chez les diabétiques du fait d’une fragilité
préexistante du nerf avec des phénomènes d’œdème focaux favo-
risants. Les nerfs les plus touchés en dehors du médian sont
l’ulnaire au coude (34 %) ou dans le canal de Guyon (11 %) aux
membres inférieurs le fibulaire superficiel au col fibulaire ainsi que
le tibial postérieur dans le canal Tarsien, plus rares (5–12 % des
patients). Les névralgies thoracoabdominales donnent des dou-
leurs en hémiceinture et parfois une protrusion focale de la paroi
abdominale.
Des mononeuropathies en dehors de défilés anatomiques sont
possibles avec parfois des tableaux peu symptomatiques décou-
verts à l’électroneuromyogramme (ENMG) donnant un tableau
asymétrique de mononeuropathie multiple (multinévrite) qu’il
faut savoir distinguer des vascularites auto-immunes.
Neuropathies proximales
Elles recouvrent des entités variées : syndrome de Bruns-
Garland, radiculoplexopathie lombosacrée diabétique, amyotro-
phie proximale diabétique. La plus commune touche les racines
des membres inférieurs, au plexus jusqu’au tronc sciatique.
Elle se présente souvent dans un contexte d’altération de l’état
général avec perte de poids, le plus souvent, chez des diabé-
tiques souvent de type 2, pas forcément ancien ou déséquilibré. Le
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A
tableau débute par une douleur aiguë et brutale associée d’emblée
à des paresthésies, et une allodynie mécanique. Ensuite survient
un déficit proximal asymétrique touchant la flexion de la cuisse
sur le bassin (psoas, adducteurs de hanche), puis l’extension avec
une progression vers les muscles plus distaux (steppage). Parfois
elle peut se bilatéraliser en quelques semaines à quelques mois.
L’atteinte motrice est souvent sévère avec dans plus de 90 % des
cas la nécessité de recourir à une aide à la marche. Il est fréquent
(50 %) qu’il s’y associe des troubles végétatifs avec hypotension
orthostatique, troubles érectiles ou vésicaux.
Le diagnostic, bien qu’essentiellement clinique, nécessite un
minimum d’investigation par un ENMG (qui a également une
valeur pronostique). Une imagerie du plexus est recomman-
dée pour éliminer d’autres étiologies (infiltration néoplasique ou
compression intrinsèque). La ponction lombaire est utile pour ne
pas méconnaître une atteinte infectieuse ou carcinomateuse.
L’évolution est en général favorable avec une récupération
complète en 9 à 12 mois même si dans 10 % des cas environ il per-
siste des séquelles motrices importantes. Les atteintes proximales
récupèrent mieux que les distales et un steppage est la séquelle la
plus fréquente.
Neuropathies induites par le traitement [36]
En cas de correction trop rapide de l’hyperglycémie, les dia-
bétiques de type 1 ou 2 peuvent développer une neuropathie
douloureuse. Une réduction de plus de 2 % de l’hémoglobine gly-
cosylée en 3 mois représente un facteur de risque de survenue
de cette neuropathie. Le risque est associé à l’importance de la
correction : 2 à 4 % pour une correction entre −2 et −3 % de
l’hémoglobine glyquée (HBA1c), 5 à 10 % pour correction entre
−3 et −4 % de l’HBA1c et 20 % pour une correction supérieure. Ces
douleurs neuropathiques sont intenses et peuvent durer plusieurs
mois.
 Neuropathie dysautonomique
L’atteinte du système nerveux autonome est fréquente chez
le diabétique avec des manifestations cliniques variées, parfois
ignorées ou non signalées (la prévalence entre 15–35 % est en
conséquence probablement sous-estimée). L’atteinte dysautono-
mique est un facteur de risque indépendant de mortalité. Les
atteintes les plus fréquentes touchent le système cardiovasculaire,
gastro-intestinal, urogénital et sudorimoteur [37] :
• la dysautonomie cardiovasculaire se manifeste surtout par une
intolérance à l’effort (fatigue, dyspnée et malaises à l’effort),
une hypotension orthostatique et/ou hypertension nocturne,
et une tachycardie de repos. Le diagnostic se fait par la recherche
 Neuropathies diabétiques  10-366-L-10

B
Figure 5. (suite)
A, B. Dépistage de la neuropathie par le Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Le test est positif à partir de sept réponses anormales à
l’autoquestionnaire, et de 2,5 points à l’examen clinique.

d’une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque
(intervalle R-R) après respiration profonde, après manœuvre de
Valsalva ou orthostatisme actif ;
• les atteintes gastro-intestinales se manifestent par une gastro-
parésie (sensation de ballonnement, nausées ou vomissements
post prandiaux, liés à une mauvaise vidange gastrique) des
troubles du transit avec diarrhées ou constipation. Si une
endoscopie est souvent nécessaire pour éliminer une autre
cause obstructive, on peut réaliser une scintigraphie de
vidange gastrique au technétium-99 sur une période de 2 ou
3 heures. D’autres tests spécialisés existent (test respiratoire à
l’acide octanoïque marqué au C13) mais la simple persistance
d’un produit radio-opaque 6 heures après ingestion signe la
gastroparésie ;
• la dysautonomie urogénitale entraîne une dysurie (rétention
ou incontinence) et ses complications infectieuses associées
(cystite, pyélonéphrite) doivent faire rechercher un résidu post-
mictionnel avec au mieux une exploration urodynamique. La
dysfonction érectile (présente entre 10 et 20 % des hommes
diabétiques) doit faire éliminer des causes endocrinienne ou
vasculaire avant d’être traitée de façon symptomatique par les
inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PD5) ;
• enfin les troubles de la sudation sont fréquents et se manifestent
par une peau sèche, avec anhidrose et intolérance à la chaleur.
Ils peuvent être mis en évidence par des tests sudorimoteurs
quantitatifs, le quantitative sudomotor axon reflex testing (QSART),
tests qui sont le plus souvent réservés à des centres spécialisés
et ne sont pas, à ce jour, recommandés en routine.

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10-366-L-10  Neuropathies diabétiques
 Faut-il adresser un diabétique
avec une neuropathie
au neurologue ?
Compte tenu de la fréquence de la neuropathie classique
sensitive longueur-dépendante avec un tableau clinique très sté-
réotypé, il est inutile de réaliser des explorations neurologiques
complexes (ENMG ou tout autre bilan neurologique) dans ces
situations. Il existe toutefois des cas où un avis spécialisé neu-
rologique est nécessaire :
• les neuropathies asymétriques : mononeuropathies, mononeu-
ropathies multiples et neuropathies proximales ;
• les syndromes de compression sur les défilés anatomiques (dont
le canal carpien et l’ulnaire au coude) justifient un ENMG si une
intervention de décompression est envisagée ;
• les neuropathies inhabituellement évolutives, en particulier s’il
existe une atteinte motrice marquée, à la recherche d’une autre
cause ;
• les neuropathies avec une ataxie marquée, qui débutent ou
prédominent aux membres supérieurs, à la recherche d’une
neuropathie démyélinisante chronique.
 Pronostic et traitement
Les possibilités thérapeutiques sont riches, mais elles ont des
limites. On peut les articuler en trois axes :
• le contrôle glycémique, qui a fait ses preuves dans la prévention
de la neuropathie, surtout au cours du DT1 ;
• l’éducation thérapeutique et les soins de podologie,
irremplaçables pour la prévention des lésions des pieds
en cas de neuropathie établie ;
• le traitement des douleurs.
Contrôle glycémique [38]
Au cours du DT1, l’essai Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) a montré une réduction franche (−54 %) du risque
de neuropathie après 5 années dans le groupe « intensif »¨ [39] , avec
des vitesses de conduction nerveuse améliorées. D’autres études
ont aussi rapporté une discrète amélioration des seuils de per-
ception vibratoires [38] , mais les hypoglycémies sévères limitent
l’intensification du contrôle glycémique.
Bien que quantitativement proche (−42 %), la réduction du
risque de neuropathie n’est globalement pas significative (p = 0,06)
dans les essais concernant le contrôle glycémique au cours du
DT2 [38] . Dans l’essai Kumamoto, les patients atteints de DT2 du
groupe conventionnel ont vu leur seuil de perception vibratoire
augmenter de 22 à 37 V en 6 ans, alors que la valeur du groupe
dont la glycémie était contrôlée intensivement est passée de 21 à
24 V [40] .
Outre les hypoglycémies, un contrôle glycémique trop ambi-
tieux peut exposer à une surmortalité au cours du DT2, justifiant
que l’objectif glycémique soit personnalisé [41] . Les traitements
proposés dès le début de la maladie : modification énergique
du mode de vie comme dans l’essai Look-AHEAD [42] , médica-
tions insulinosensibilisatrices dans l’essai BARI 2D [43] , ont permis
d’améliorer le MNSI, alors qu’ils n’exposent pas aux hypoglycé-
mies.
Le contrôle glycémique est associé à une réduction du risque
d’amputation, démontrée dans les essais qui ont enrôlé des dia-
bétiques de type 2 [44] , et suggérée par les études observationnelles
de patients porteurs de plaies des pieds [45] . Il est associé à une
réduction du risque d’infections qui compliquent ces plaies, mais
il n’est pas démontré qu’il accélère la cicatrisation. Son effet sur les
douleurs neurogènes n’est pas évident, en dehors d’observations
privilégiées, comme lors de la mise en place d’une pompe externe
à insuline [46] .
Les autres facteurs de risque vasculaires (hypertension arté-
rielle [HTA], dyslipidémie, tabac, indice de masse corporelle [IMC],
albuminurie) sont associés au risque de neuropathie [47] , leur
contrôle fait partie de la prise en charge globale du patient, mais
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son effet neuroprotecteur n’est pas démontré. Le seuil de percep-
tion vibratoire n’a pas été amélioré dans le bras intensif de l’essai
Steno-2, qui a testé une approche multifactorielle : contrôles
glycémique, de la pression artérielle et de la dyslipidémie chez
des sujets DT2 microalbuminuriques [48] . Ce résultat décevant
contraste avec l’amélioration remarquable obtenue dans cet essai
pour le risque vasculaire, la mortalité, et la neuropathie autonome.
On note cependant que des paramètres neurologiques ont été
améliorés lors d’essais thérapeutiques concernant les statines [49] ,
les fibrates [50] , les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [51] ,
et les inhibiteurs calciques [52] . On signale particulièrement la
réduction du nombre d’amputations mineures chez les patients
traités par fénofibrate dans l’essai Fenofibrate Intervention and
Event Lowering in Diabetes (FIELD). La modification thérapeu-
tique du mode de vie paraît aussi active lorsqu’elle est appliquée
chez des sujets pré-diabétiques [53] , avant que la neuropathie ne
soit établie [54] .
Éducation thérapeutique et soins
de podologie
Lorsque l’insensibilité de la neuropathie est établie, prévenir les
lésions des pieds et les amputations devient la priorité.
L’éducation thérapeutique n’est pas une simple information
délivrable par un prospectus dans une salle d’attente, elle vise à ce
que les patients prennent conscience de leur handicap sensoriel,
ce qui est difficile car ils tendent à le négliger ou l’oublier. Elle
n’est pertinente que si ce défaut existe, sa mise en évidence est la
base du diagnostic éducatif. Bien que chronophage, elle doit être
répétée [55] . Les résultats des essais randomisés qui ont testé des
séances éducatives chez des patients à haut risque sont variables,
un essai a obtenu une réduction des deux tiers des récurrences de
plaies et amputations [56] , un autre a échoué [57] . L’efficacité n’est
donc pas démontrée au sens de l’evidence-based medicine [58] , alors
qu’elle est évidente pour le clinicien qui voit des patients « édu-
qués » le consulter précocement pour de petites lésions indolores,
dont le pronostic est clairement meilleur.
Les soins de podologie sont l’abrasion de l’hyperkératose et la
confection d’orthèses plantaires pour réduire l’hyperpression, les
soins d’ongles et de petites lésions, l’adaptation du chaussage. Ils
réduisent le nombre des récurrences [59] , ou au moins leur gravité
et le nombre d’hospitalisations. L’assurance-maladie rembourse
des séances en fonction de la graduation du risque : tous les 3
mois au grade 2 (neuropathie + déformation ou artérite), tous les
2 mois au grade 3 (prévention secondaire).
Dans la pratique, les lésions graves des pieds (maux perforants
avec ostéoarthrites, ostéoarthropathies neurogènes très défor-
mantes) correspondent aux cas où cette prévention n’a pas été
réalisée, débouchant sur un retard de décharge. Chez les patients
diabétiques, le nombre d’amputations diminue au cours des der-
nières décennies, de façon variable selon les pays et leurs systèmes
de santé [60] .
Traitement des douleurs
Une fois que l’origine neurogène des douleurs a été affirmée
(score DN4 ≥ 4), il faut évaluer leur intensité, avec une échelle
visuelle analogique qui permet d’évaluer l’effet du traitement spé-
cifique. Celui-ci ne les fait pas disparaître mais les réduit au mieux
de 50 %, souvent plutôt de 30 %. Le contrôle glycémique est un
préalable toujours utile, mais aucun essai randomisé ne l’a vérifié
et on ne peut pas s’y limiter.
Les principaux médicaments de la douleur neurogène qui ont
fait l’objet de tels essais sont listés dans le Tableau 1 : gabapentine,
prégabaline, duloxétine. Leur efficacité est significative mais par-
tielle, reflétée par le nombre de sujets à traiter (NTT) pour obtenir
une amélioration, de l’ordre de 4 [61] . Le choix de la molécule est
orienté par ses effets favorables sur certains symptômes associés :
gabapentine sur les troubles du sommeil, prégabaline sur l’anxiété,
duloxétine sur la dépression. D’autres classes médicamenteuses
peuvent être indiquées :
• antidépresseurs (amitriptyline, imipramine), efficaces
(NTT ∼ 2) mais souvent mal tolérés ;

Tableau 1.
Principaux médicaments de la douleur neurogène.
Nom Posologie initiale
Gabapentine 400 mg/j
Prégabaline 25–75 mg/j
Duloxétine 30 mg/j
• antalgiques (tramadol, oxycodone) ;
• traitements topiques : patchs de capsaïcine.
La conduite du traitement suit des règles spécifiques. Les
doses initiales doivent être faibles, sinon le risque d’intolérance
(malaise, somnolence, etc.) est majeur, obligeant à l’arrêt du trai-
tement. Ensuite il faut titrer progressivement la dose initiale (×2
après 3 jours, puis ×3 après 3 jours, etc.) jusqu’à la dose maximale
tolérée. L’amélioration peut n’apparaître que lorsqu’un de ces
seuils est franchi. Sa manifestation peut être indirecte, avec le refus
par le patient d’interrompre un traitement dont l’efficacité ne le
satisfait pourtant pas pleinement. Les associations utilisant des
médicaments de classes différentes sont possibles, l’association
prégabaline-duloxétine a été testée par un essai randomisé :
Combination vs Monotherapy of Pregabalin and Duloxetine in
Diabetic Neuropathy (COMBO-DN) [62] .
 Conclusion
Fréquente mais facilement ignorée, la neuropathie diabétique
se manifeste le plus souvent par une perte de sensibilité et/ou des
douleurs neurogènes, mais elle peut aussi être la cause de manifes-
tations focales et végétatives handicapantes. Sa prévention repose
sur le contrôle glycémique et des facteurs de risque cardiovascu-
laires. Le diagnostic précoce est obtenu par l’examen clinique, et
la consultation d’un neurologue est utile pour les présentations
atypiques. Il débouche sur des mesures palliatives : prévention
des plaies par l’éducation thérapeutique et le suivi podologique,
traitement des douleurs neurogènes.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Neuropathies diabétiques  10-366-L-10
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600 mg/j Anxiolytique
60–120 mg/j Antidépresseur
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Neurologie, pathologie neuromusculaire, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rigalleau V, Le-Masson G. Neuropathies diabétiques. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2022;0(0):1-10
[Article 10-366-L-10].
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EMC - Endocrinologie-Nutrition