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Collge des Enseignants dEndocrinologie, Diabte et Maladies Mtaboliques.

Mise jour dcembre 2004

ITEM 246 : HYPERTHYROIDIE


Objectifs pdagogiques terminaux : diagnostiquer une hyperthyrodie , argumenter lattitude
thrapeutique et planifier le suivi du patient

Dfinition
- Ensemble des troubles lis l'excs d'hormones thyrodiennes au niveau des tissus cibles:
syndrome de thyrotoxicose
- auquels s'associent des troubles varis selon l'tiologie
Prvalence leve mais variable selon les pays (0,2 1,9% toutes causes confondues). Sex ratio F/H:
environ 7

1. LE SYNDROME DE THYROTOXICOSE

1. 1. Bases physiopathologiques
1. 1. 1. La thyrode est sous le contrle de l'hormone hypophysaire TSH (Thyroid Stimulating hormone)
qui stimule, par l'intermdiaire d'un rcepteur membranaire (RTSH) toutes les tapes de la
biosynthse des hormones thyrodiennes ainsi que la croissance de la glande.
1. 1. 2. La biosynthse des hormones thyrodiennes requiert les tapes suivantes
- captage de l'iodure par un transporteur spcifique (NIS: Na, I symporteur)
- Organification de l'iodure par la thyroproxydase (TPO)
- biosynthse des hormones dans la cavit collode des vsicules thyrodiennes partir de
l'iodure et de la thyroglobuline (Tg), protine spcifique produite par la thyrode. Cette
biosynthse s'effectue sous l'influence de la TPO.
Chacune des protines RTSH, TPO, Tg et peut-tre NIS est susceptible de se comporter comme un
auto antigne et tre l'origine du dveloppement des maladies thyrodiennes auto-immunes
1. 1. 3. Les hormones thyrodiennes ont des effets multiples par liaison de la T3 son rcepteur
nuclaire (action gnomique):
- effets gnraux: augmentation de la production de chaleur, d'nergie, de la consommation en
O2 avec lvation du mtabolisme de base (?? de la synthse des enzymes mitochondriales)

- effets tissu-spcifiques
- cardiovasculaire: vasodilatation (rcepteurs musculaires lisses), augmentation de la
contractilit cardiaque et de la frquence, d'o augmentation du dbit cardiaque
(?? chane lourde ? de la myosine, possible ?? du nombre des rcepteurs ?
adrnergiques)
- systme nerveux: effet certain sur le dveloppement neuronal du foetus, mcanisme
mal connu chez l'adulte.
- muscle squelettique (modulation de la concentration en calcium du rticulum
sarcoplasmique)

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- augmentation du remodelage osseux au profit de l'ostoclasie


- stimulation de la lipognse et de la lipolyse au profit de cette dernire
- stimulation de la noglucognse et de la glycolyse
- effet hypophysaire: diminution de la transcription du gne de la TSH.

1. 2 Manifestation cliniques
- leur intensit dpend du degr de la thyrotoxicose, de sa dure, du terrain.
- c'est l'association de plusieurs troubles qui fait voquer le diagnostic
Par ordre de frquence dcroissant
1. 2. 1 Troubles cardiovasculaires
- quasi constants
- tachycardie rgulire, sinusale, exagre lors des efforts et des motions, persistant au
repos, avec palpitations et parfois dyspne d'effort
- augmentation de l'intensit des bruits du coeur ("rthisme"), parfois souffle systolique de
dbit
- pouls vibrants, lvation de la PA systolique, parfois odmes des membres infrieurs
1. 2. 2. Troubles neuropsychiques
- nervosit excessive, agitation psychomotrice, labilit de l'humeur
- tremblement fin et rgulier des extrmits (manoeuvre "du serment")
- fatigue gnrale
1. 2. 3. Thermophobie
- avec hypersudation, mains chaudes et moites
1. 2. 4. Amaigrissement
- rapide et souvent important
- contrastant avec un apptit conserv ou augment (polyphagie)
- rarement prise paradoxale de poids
1. 2. 5. Polydipsie
- consquence de l'augmentation de la production de chaleur
1. 2. 6. Amyotrophie
- prdominant aux racines
- avec diminution de la force musculaire (signe "du tabouret")
1. 2. 7. Augmentation de la frquence des selles
- par acclration du transit
- avec parfois vritable diarrhe motrice
1. 2. 8. Rtraction de la paupire suprieure dcouvrant l'iris avec asynergie oculopalpbrale (il existe
une innervation sympathique de la paupire suprieure). En fait, surtout rencontre en cas de maladie
de Basedow (cf infra)

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1. 2. 9. Gyncomastie chez l'homme, rarement troubles des rgles (de tous types) chez la femme, mais
la fertilit est habituellement conserve.

1. 3. Examens complmentaires
1. 3. 1. Retentissement de la thyrotoxicose
Perturbations non spcifiques et non constantes, mais pouvant rvler la maladie:
- Leuconeutropnie avec lymphocytose relative
- lvation des enzymes hpatiques
- diminution du cholestrol et des triglycrides (fonction des chiffres antrieurs)
- hypercalcmie pouvant tre importante
- discrte hyperglycmie parfois, surtout aggravation d'un diabte associ
1. 3. 2. Confirmation de la thyrotoxicose
- TSH effondre, sauf dans certaines tiologies - rares- (examen demander en premire
ligne. ANAES)
- L' lvation de la T4 libre et/ou de la T3 libre (il existe des hyperthyrodies T3 seule
leve) permet d'apprcier l'importance de la thyrotoxicose. Ces dosages sont demand en
2me intention en fonction du rsultat de la TSH et du contexte clinique. (ANAES)
1. 4. Complications de la thyrotoxicose
1. 4. 1. Complications cardiaques ("cardiothyroses")
- peuvent tre rvlatrices
- peuvent tre graves
- atteignent surtout les personnes fragiles: personnes ges, pathologie cardiaque associe.
1. 4. 1. 1. Troubles du rythme cardiaque
- :troubles du rythme supraventriculaires type de fibrillation auriculaire (FA) (risque valu
30% chez les personnes ges ayant une TSH effondre), plus rarement flutter ou
tachysystolie.
1. 4. 1. 2 Insuffisance cardiaque
- gnralement associe une FA
- classiquement prdominance droite
- avec dbit cardiaque lev ou normal
1. 4. 1. 3. Aggravation ou rvlation d'une insuffisance coronaire
- l'hyperthyrodie ne cre pas la maladie mais peut l'aggraver du fait de l'augmentation du
dbit et de la consommation en O2 du myocarde

1. 4. 2. Crise aigu thyrotoxique


- Exceptionnelle. Se voyait surtout aprs thyrodectomie en l'absence de prparation mdicale
- Exacerbation des symptmes de l'hyperthyrodie, avec fivre, deshydratation, troubles
cardiovasculaires, troubles neuropsychiques, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

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1. 4. 3. Ostoporose
- Surtout chez les femmes mnopauses
- de l'action ostoclasique des hormones thyrodiennes
- peut tre rvlatrice
- prdomine au niveau du rachis avec risque de tassement vertbral

2. ETIOLOGIE DES HYPERTHYROIDIES

Une fois le diagnostic de thyrotoxicose pos, se pose la question de son origine et les causes en sont
nombreuses. Parfois le diagnostic est vident cliniquement (prsence d'une orbitopathie par exemple)
dans d'autres cas le diagnostic s'appuie sur les examens complmentaires.
Les causes les plus frquentes sont en Europe (ordre dcroissant):
- la maladie de Basedow
- le goitre multinodulaire toxique
- l'adnome toxique
2.1.LES HYPERTHYROIDIES D'ORIGINE AUTO-IMMUNE

2. 1. 1 La maladie de Basedow (Graves' disease en anglais)


- la plus frquente des causes d'hyperthyrodie. Atteint dans certaines sries 1,9% des femmes
et 0,4% des hommes (soit 1% de la population). Touche surtout la femme jeune.
- maladie auto-immune de des anticorps stimulant le rcepteur de la TSH
- survient sur terrain gntiquement prdispos
- parfois associe d'autres maladies auto-immunes, chez le propositus ou dans la famille
- volue spontanment par pousses suivies de rmissions
2. 1. 1. 1 Particularits cliniques
Aux signes de thyrotoxicose, prsents des degrs divers, s'associent dans les formes typiques:
. un goitre (Fig 1) d'importance variable, diffus, homogne, lastique, vasculaire (prsence d'un souffle
l'auscultation de la thyrode)

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Fig 1

Goitre

Maladie de Basedow

-. des manifestation oculaires (orbitopathie) (Fig 2)


- spcifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50%, surtout chez les fumeuses)
- des la raction inflammatoire provoque par le complexe antigne/anticorps dans les muscles
(myosite orbitaire) et la graisse rtro-orbitaires
- sans relation avec le degr de thyrotoxicose
- peuvent prcder, accompagner ou suivre la thyrotoxicose

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Fig 2 : Orbitopathie basedowienne, exemples

- manifestations:
-outre la rtraction palpbrale et l'asynergie,
- signes inflammatoires: hyperhmie conjonctivale avec larmoyement, picotements, photophobie
- exopthtalmie: protrusion du globe oculaire, bilatrale mais souvent asymtrique, rductible
dans les formes non compliques, mesurable grace l'ophtalmomtre de Hertel.
- odme des paupires, pouvant masquer l'exophtalmie
- inflammation de la conjonctive avec chemosis
- limitation du mouvement du regard par atteinte d'un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner
une diplopie
- Signes de gravit ("orbitopathie maligne")
- L'orbitopathie basedowienne peut mettre en jeu le pronostic visuel. Il existe plusieurs
classifications apprciant l'importance des lsions et leur gravit.
- Sont de mauvais pronostic:
- une exophtalmie importante, non rductible, avec inocclusion palpbrale: risque
d'ulcration cornenne et de panophtalmie
- la paralysie complte d'un ou plusieurs muscles
- l'atteinte du nerf optique, par compression intra orbitaire
- l'hypertonie oculaire avec souffrance papillaire

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- Examens ncessaires
- La collaboration d'un ophtalmologiste est indispensable: mesure de l'acuit visuelle, tude de
la corne, tat de la papille, tude de l'oculomotricit, du champ visuel.
- dans les formes importantes, l'imagerie (chographie, TDM, IRM) permet de mesurer le degr
de protrusion et de visualiser l'hypertrophie des muscles et de la graisse rtro orbitaires.
La dermopathie ("myxodme prtibial")
- exceptionnelle
- de mme nature que l'orbitopathie et spcifique de la maladie de Basedow
- se manifeste par un placard rouge, surlev, indur de la face antrieure des jambes, parfois
de chevilles

2. 1. 1. 2. Examens complmentaires
- Lorsqu'existent des manifestation oculaires spcifiques le diagnostic de maladie de Basedow est
assur. dans les autres cas, il repose sur:
- L'chographie, montrant une glande globalement hypochogne et trs vascularise
- La scintigraphie, montrant une hyperfixation diffuse et homogne de l'isotope (Fig 3)
Fig 3 : Aspect scintigraphique dune maladie de Basedow

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- La mesure des anticorps anti rcepteur de la TSH, en sachant:


- que le titre initial n'a pas d'intrt pronostique
- qu'il est sans intrt d'en suivre l'volution en cours de traitement (ANAES)
- mais qu'en fin de traitement, leur persistance est un facteur prdisposant la rechute
2. 1. 2. Autres hyperthyrodies auto-immunes
2. 1. 2. 1. La thyrodite de Hashimoto peut tre responsable dans sa phase initiale d'une hyperthyrodie
("hashitoxicose") avant l'installation de l'hypothyrodie. Le tableau diffre de celui de la maladie de
Basedow: goitre irrgulier et trs ferme, aspect hypochogne htrogne et pseudo nodulaire
l'chographie, fixation faible et htrogne de l'isotope en scintigraphie, absence d'anticorps anti
rcepteur de la TSH, prsence d'anticorps anti thyroproxydase un titre lev.
2. 1. 2. 2. La thyrodite du post partum
- est une varit de thyrodite auto-immune ("thyrodite silencieuse" rarement observe en
dehors du post partum)
- touche environ 5% des femmes dans les semaines suivant l'accouchement mais passe souvent
inaperue
- se manifeste par une hyperthyrodie transitoire (avec scintigraphie "blanche" en raison de la
lyse initiale des thyrocytes et hypochognicit e la glande) ou suivie d'hypothyrodie, ou une
hypothyrodie transitoire (mais parfois dfinitive)
- avec anticorps anti TPO trs positifs
- peut rcidiver aprs chaque grossesse

2. 2. LES NODULES HYPERSECRETANTS


- touchent surtout les femmes et se manifestent un ge plus avanc que la maladie de Basedow
(patients plus fragiles: peuvent tre rvls par une complication cardiaque)
- se traduisent par un syndrome de thyrotoxicose pur.
2. 2. 1. Le goitre multinodulaire toxique (Fig 4)
- est l'volution naturelle des goitres multinodulaires anciens
- l'hyperthyrodie peut tre dclenche par un apport massif d'iode (examen avec produit de
contraste iod, mdicament)
- l'examen clinique montre un goitre multinodulaire, confirm par l'chographie
- la scintigraphie, si pratique, montre une alternance de plages chaudes et froides (en
"damier")

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Fig 4 : Goitre multinodulaire toxique

FT3 : 13 pmol/L (2,5-5,0)


FT4 : 19 pmol/L (10-21)
TSH < 0,05

2. 2. 2. L'adnome toxique (Fig 5)


- est d dans certains cas une mutation somatique activatrice du rcepteur de la TSH
- l'examen clinique permet de palper un nodule unique, tissulaire ou partiellement kystique
l'chographie
- la scintigraphie est ncessaire au diagnostic: hyperfixation de l'isotope au niveau du nodule
alors que le reste du parenchyme est hypofixant ou froid ("teint") en raison de la diminution
de la TSH.
Fig 5 : Aspect scintigraphique dun adnome toxique

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2. 3. LES HYPERTHYROIDIES IATROGENES


2. 3. 1. Iode
Les produits de contraste iod et surtout certains mdicaments (amiodarone: CORDARONE*: 75 mg
d'iode/cp) peuvent tre responsables d'une thyrotoxicose selon deux mcanismes:
- effet de l'apport brutal d'iode sur une pathologie thyrodienne nodulaire prexistante (Type
I): la thyrode est dystrophique et hypervascularise l'chographie, la scintigraphie montre des
zones de fixation au niveau des structures actives malgr la saturation.
- effet toxique de l'iode sur les thyrocytes entranant une lyse des cellules thyrodiennes et
une thyrodite (Type II): la thyrode est d'aspect clinique normal, l'chographie montre une glande
hypochogne homogne, la scintigraphie montre une absence totale de fixation (Fig 6).
Fig 6 : Absence de fixation du traceur dans un cas dhyperthyrodie induite par la cordarone

Fourchette
sternale

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NB:
1) Les hyperthyrodies l'amiodarone ne doivent pas tre confondues avec le profil hormonal
habituel sous ce traitement: T4 libre leve (car le produit inhibe l'action de la monodiodase de type
I) mais T3 libre normale et TSH normale voire lgrement leve au dbut.
2) Dans la mesure du possible, il faut viter les produits de contraste et mdicaments iods
chez les patients porteurs de goitres nodulaires
3). Un bilan thyrodien est indispensable avant le dbut de traitement par amiodarone
2. 3. 2. Hormones thyrodiennes
La prise d'hormones thyrodiennes dans un but amaigrissant, non toujours rvle par le patient, peut
entraner une thyrotoxicose (thyrotoxicose "factice"). L'attention peut tre attire par la profession
du patient (accs facile aux mdicaments) l'absence de dystrophie thyrodienne. Le diagnostic est
confirm par la scintigraphie (absence de fixation) et le dosage de la thyroglobuline, effondre,
traduisant le freinage de la glande
2. 3. 3. Interfron
Les interfrons sont des cytokines intervenant dans la rgulation de limmunit. Les dysthyrodies sous
interfron (a surtout, mais aussi et ?) sont frquentes (5 40 % selon les sries) et surviennent
surtout chez les patients prdisposs porteurs danticorps anti thyrodiens. Elles se prsentent surtout
comme des thyrodites de Hashimoto avec ventuellement une phase dhyperthyrodie suivie
dhypothyrodie, mais aussi comme de vritables maladies de Basedow avec prsence danticorps anti
rcepteur de la TSH. Elles ne disparaissent pas toujours aprs larrt du traitement.
2. 4. LA THYROIDITE SUBAIGUE DE DE QUERVAIN
- affection banale d'origine virale, atteignant gnralement toute la glande mais pouvant tre
localise
- se traduit par un tat inflammatoire initial dans un contexte grippal, avec goitre douloureux,
fivre, augmentation de la VS et de la CRP
- s'accompagne d'une phase initiale d'hyperthyrodie (par lyse des cellules) suivie d'une phase
d'hypothyrodie, puis rcupration en 2 ou 3 mois
- Le diagnostic est essentiellement clinique, mais peut tre aid par l'chographie (aspect
hypochogne), voire la scintigraphie dans les cas difficiles (absence de fixation)

2. 5. LA THYROTOXICOSE GESTATIONNELLE TRANSITOIRE


- situation frquente: 2% des grossesses.
- de l'effet stimulant de l'hCG sur le rcepteur de la TSH
- se manifeste au premier trimestre de la grossesse par une nervosit excessive, une
tachycardie, l'absence de prise de poids, s'accompagne dans les formes svres de
vomissements ("hyperemesis gravidarium") et rgresse spontanment en 2me partie de
gestation.
- passe souvent inaperue mais peut creer une thyrotoxicose importante ncessitant un
traitement transitoire
- est distinguer d'une maladie de Basedow (absence d'anticorps)

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2. 6. CAUSES RARES

- Mutations activatrices gnomiques du rcepteur de la TSH


- Mtastases massives secrtantes d'un cancer thyrodien vsiculaire diffrenci
- Tumeurs ovariennes (mles hydatiformes) secrtant de l'hCG
- Et deux causes de thyrotoxicose avec TSH NORMALE OU ELEVEE
- adnome hypophysaire thyrotrope
- syndrome de rsistance aux hormones thyrodiennes dans sa forme hypophysaire
dominante (mutation du rcepteur ? aux hormones thyrodiennes)
- Le profil hormonal trs inhabituel doit faire rechercher ces 2 tiologies.

3. FORMES CLINIQUES DES THYROTOXICOSES SELON LE TERRAIN

3. 1. Chez l'enfant
- mis part les rares cas de mutation gnomiques activatrices du rcepteur de la TSH et les
syndromes de rsistance aux hormones thyrodiennes
- Il s'agit gnralement d'une maladie de Basedow
- soit nonatale par passage transplacentaire d'anticorps anti rcepteur de la TSH:
disparat en 3 mois.
- soit acquise
- Les manifestations sont celles d'un maladie de Basedow avec signes oculaires et
thyrotoxicose de degr variable (souvent syndrome d'hyperactivit)
- auquelles s'ajoutent une avance staturale et de la maturation osseuse.
3. 2. Chez la femme enceinte
- Situation non exceptionnelle: thyrotoxicose gestationnelle (2% des grossesses), ou maladie de
Basedow (0,2% des grossesses)
- Deux problmes:
- Le passage transplacentaire d'anticorps en cas de maladie de Basedow, pouvant crer
une hyperthyrodie foetale et nonatale. Ces anticorps peuvent persister aprs
traitement pralable par iode 131 et doivent tre recherchs mme si la maladie est
apparamment gurie.
- Le passage transplacentaire des antithyrodiens de synthse pouvant crer un goitre
et/ou une hypothyrodie chez le foetus
- L'hyperthyrodie de la femme enceinte n'est pas une cause d'interruption thrapeutique de
grossesse, mais il faut viter cette situation: lorsque l'hyperthyrodie est connue avant la
grossesse, ne pas oublier la contraception...
3. 3. Chez la personne ge
- la thyrotoxicose peut voluer bas bruit et se manifester uniquement par une altration
massive de l'tat gnral, avec fonte musculaire svre, cachexie et insuffisance cardiaque
("forme apathique")
- une thyrotoxicose, mme minime et peu symptmatique, peut suffire dclencher des
troubles du rythme et/ou une insuffisance cardiaque

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- il faut donc penser cette affection dans ces situations. Il s'agit le plus souvent d'un goitre
multinodulaire toxique ou un adnome toxique.

4. TRAITEMENT DES THYROTOXICOSES

Les thyrotoxicoses sont habituellement traites en ambulatoire, mais il faut identifier les situations
urgentes ncessitant une prise en charge immdiate voire une hospitalisation:

Situations urgentes

- Crise aigu thyrotoxique


Cardiothyrose chez une personne ge ou atteinte de maladie cardiaque
- Orbitopathie maligne
- Forme cachectisante du vieillard
- Maladie de Basedow volutive chez une femme enceinte

4. 1. LES MOYENS THERAPEUTIQUES


4. 1. 1. Non spcifiques
- repos, ventuellement arrt de travail
- sdatifs
- bta bloquants
- avec respect des contre indications habituelles
- agissent rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spcifiques
- Le propranolol (AVLOCARDYL*) est souvent choisi car il est non cardioslectif (rduit
la tachycardie mais aussi les tremblements, l'agitation) et inhibe la conversion de T4 en
T3 par action sur la monodiodase du type 1
- posologie: 60 160 mg/24 heures
- Contraception efficace chez la femme jeune

4. 1. 2. Spcifiques
4. 1. 2. 1. Antithyrodiens de synthse (ATS)
- drivs des thioures
- Carbimazole (NEOMERCAZOLE*, cp 5 et 20 mg), Propylthiouracyle (PTU:
PROPYLTHIOURACILE*, cp 50 mg, pharmacies hospitalires seulement), Benzylthiouracile
(BASDENE*, cp 25 mg)

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- Mode d'action:
- inhibent la synthse hormonale par blocage de la thyroproxydase. N'empchent pas la
scrtion des hormones thyrodiennes dj synthtises: un dlai de 10 15 jours est
ncessaire leur action
- en outre le PTU inhibe la monodiodase de type 1 et la conversion de T4 en T3
- ont un effet purement suspensif
- Posologies habituelles
- doses d'attaque: 30 60mg/j de Nomercazole* ou 300 600 mg/j de PTU (10 fois moins
actif) pendant 4 6 semaines puis doses dgressives.
- Effets secondaires
- allergies cutanes. Allergie croise possible entre les diffrents ATS
- lvation des enzymes hpatiques
- neutropnie
- surtout agranulocytose, brutale (immuno allergique), rare (0,1% de tous les traitements, mais
grave
- Surveillance (ANAES)
- Dosage de la T4 Libre (ou de la T3 Libre en cas d'hyperthyrodie T3)
la 4me semaine. Une fois l'euthyrodie obtenue: dosage de la T4 libre et de la TSH tous les 3
4 mois.
- surveillance de la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et avertir le patient
d'arrter le traitement et de faire une NFS en cas de fivre leve.
4. 1. 2. 2. Traitement chirurgical
- Thyrodectomie subtotale bilatrale ou totale d'un ct et subtotale de l'autre en cas de maladie de
Basedow, aprs prparation mdicale ayant permis d'obtenir l'euthyrodie: ATS pendant 2 ou 3 mois
pour viter une crise toxique post opratoire. Le risque de lsion des parathyrodes et des nerfs
rcurrents est minime mais n'est pas nul. En avertir le patient.
- Thyrodectomie subtotale bilatrale en cas de goitre multinodulaire toxique aprs prparation
mdicale courte si ncessaire (pas de risque de crise toxique). Mme risque parathyrodien et
rcurrentiel.
- Lobectomie du ct de la lsion ou nuclation du nodule en cas d'adnome toxique, aprs prparation
mdicale courte si ncessaire.
4. 1. 2. 3. Traitement par radioiode (Iode 131)
- a pour but de dtruire la thyrode ou les zones hyperactives par irradiation interne.

- traitement simple (ne ncessite pas d'hospitalisation en dessous d'une certaine dosimtrie) et sans
danger (pas de risque gntique ou de cancrisation secondaire dmontr). Un dlai de 1 2 mois, voire
plus, est ncessaire son action.
- contre indiqu chez la femme enceinte (faire dosage hCG avant l'administration), peu indiqu en cas
de gros goitre, surtout s'il est nodulaire.
- contraception efficace ensuite pendant 6 mois chez la femme en priode d'activit gnitale
- (La manipulation du radio iode doit se faire selon un protocole prcis en Mdecine Nuclaire, les
prcautions prendre vis vis de l'entourage sont codifie et le patient en est averti)

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4. 2. INDICATIONS ET RESULTATS EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE


4. 2. 1. Maladie de Basedow

- Aucun traitement de la maladie de Basedow n'est parfait puisqu'aucun n'agit sur la cause de la
maladie. Aussi l'attitude thrapeutique varie-t-elle selon les patients et les habitudes des quipes.
- Aprs ATS, la rechute survient dans 40 60% des cas, surtout dans la premire anne.
- la thyrodectomie obtient environ 60% de rmission, mais il y a un risque de rcidive sur le moignon ou
d'hypothyrodie dfinitive variable selon les quipes et la quantit de tissu laiss en place
- Le radioiode entrane une hypothyrodie dans plus de 50% des cas en quelques annes. Il existe un
risque d'aggravation de l'orbitopathie (par lyse des cellules thyrodiennes et libration d'antigne) qui
peut tre prvenu par corticothrapie.
- En France, l'attitude habituelle est le plus souvent la suivante, dans les formes non compliques:
- traitement mdical pendant 1 2 ans: dose d'attaque puis, soit doses dgressives en fonction
des rsultats, soit maintien de fortes doses en ajoutant de la thyroxine pour compenser
l'hypothyrode iatrogne.
- si une rechute survient: proposition de traitement radical: soit chirurgie en cas de gros
goitre, soit radioiode avant tout indiqu chez les personnes ges ou ayant rcidiv aprs
thyrodectomie, mais de plus en plus utilis tout ge sauf contre indication.
- la chirurgie peut tre indique d'emble (aprs prparation mdicale) en cas de nodule associ
car il y aurait un risque plus important de cancer que sur thyrode saine.
- Aux USA, pour des raisons conomiques, le radioiode est souvent utilis en premire intention, quel
que soit l'ge du patient.
- Dans tous les cas, la surveillance des patients doit tre prolonge: des rcidives ou une hypothyrode
peuvent survenir des annes aprs l'pisode initial.

4. 2. 2. Adnome toxique et goitre multinodulaire toxique


- Le traitement mdical seul ne peut obtenir la gurison (pas de rmission spontane)
- Les traitements possibles sont :
- la chirurgie
- l'iode 131 surtout chez les personnes ges. Le risque d'hypothyrodie secondaire est moindre
que dans la maladie de Basedow.

4. 2. 3. Hyperthyrodies induites par l'iode


- Arrt du produit responsable aprs accord du cardiologue en cas de traitement par amiodarone
- Bta bloquants et sdatifs sont toujours utiles
- Le choix du traitement selon le type (type I: ATS, type II: corticodes) doit tre discute en milieu
spcialis.

4. 2. 4. Thyrodite subaigu
- Le traitement de la maladie est le traitement anti-inflammatoire (non strodien, ou corticode dans
les formes importantes: 1/2 mg/kg puis doses dgressives sur 2 3 mois)
- Le bref pisode de thyrotoxicose est trait par bta bloquant.
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4. 3. TRAITEMENT DES FORMES PARTICULIERES


4. 3. 1. Cardiothyrose
4. 3. 1. 1. Traitement symptmatique
hospitalisation souhaitable chez les personnes ges et/ou l'tat cardiaque prcaire.
- Trouble du rythme cardiaque sans insuffisance cardiaque
- le propranolol est le traitement de choix
- il existe un risque thromboembolique et les anticoagulants sont ncessaires
- Pas de cardioversion tant que l'hyperthyrodie persiste (risque de rcidive)
- Aggravation d'une insuffisance coronaire
- bonne indication des bta bloquants
- Insuffisance cardiaque
- Tonicardiaques, diurtiques, vasodilatateurs sont utiles mais souvent insuffisants eux seuls
- Propranolol: bonne indication car le dbit est normal ou lev, mais surveiller la tolrance
myocardique
- Anticoagulants en cas de trouble du rythme et/ou insuffisance cardiaque globale
4. 3. 1. 2. Traitement de la thyrotoxicose
- Indispensable
- Antithyrodiens de synthse au dbut
- Puis de prfrence traitement dfinitif par radioiode en raison de la gravit de la
complication et du terrain, en attendant sa pleine action sous couvert d'ATS

4. 3. 2. Crise aigu thyrotoxique


- Hospitalisation en unit de soins intensifs
- Mesures gnrales de ranimation
- ATS forte doses par sonde gastrique
- Propranolol par voie veineuse
- Corticodes par voie veineuse
- Voire changes plasmatiques
: ces traitements doivent tre mens en milieu spcialis

4. 3. 3. Orbitopathie
- Le traitement antithyrodien n'a aucun effet direct sur l'orbitopathie qui n'est pas de la
thyrotoxicose, mais l'obtention de l'euthyrodie en vitant le passage en hypothyrodie peut amliorer
l'tat orbitaire. L'iode 131 serait susceptible d'aggraver l'orbitopathie (cf supra).
- Orbitopathie simple: petits moyens: collyres protecteurs, port de verres teints, conseil de dormir la
tte surleve.

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- Orbitopathie maligne: dcision thrapeutique en milieu spcialis. On dispose de:


- corticothrapie forte dose (1-2 mg/kg) puis dose dgressive. Le traitement peut tre initi
par des bolus de corticodes IV.
- radiothrapie rtro orbitaire
- chirurgie de dcompression
- chirurgie plastique et reconstructive en cas de squelles importantes et aprs l'pisode
inflammatoire.

4. 3. 4. Hyperthyrodie chez la femme enceinte


- Doit tre traite et surveille en milieu spcialis
4. 3. 4. 1. Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
- repos au calme, ventuellement bta bloquants en attendant la rgression spontane

4. 3. 4. 2. Maladie de Basedow
- Les ATS passent la barrire placentaire et la thyrode foetale est fonctionnelle partir de la
20me semaine.
- Formes mineures: moyens adjuvants (repos) en attendant une rmission spontane qui se
produit souvent en 2me partie de grossesse
- Forme plus importante: on peut employer les ATS faible dose de faon maintenir la femme
la limite de l'hyperthyrodie. Le PTU est classiquement prfr au Nomercazole: il passe
autant la barrire placentaire mais il n'a jamais t dcrit de malformation avec ce produit
(trs rares aplasies du scalp et malformations oesophagiennes et des choanes avec le NMZ).
L'emploi du propranolol est possible.
- Forme grave: la thyrodectomie est possible partir du 2me trimestre aprs prparation
mdicale. Elle est exceptionnellement indique
- Dans tous les cas:
- surveillance rapproche de la mre (3 semaines): dosage des hormones, des anticorps
- surveillance rapproche du foetus par chographie pour dpister une hyperthyrodie
foetale (tachycardie, goitre, avance de maturation osseuse) par passage
transplacentaire d'anticorps ou un goitre foetal par passage transplacentaire d'ATS
- Aprs l'accouchement:
- surveillance de la mre: risque de rebond de l'hyperthyrodie
- surveillance du nouveau n: thyrotoxicose nonatale ou hypothyrodie iatrogne
- Les ATS sont secrts dans le lait (le PTU moins que le NMZ), mais faibles doses,
l'allaitement est possible sans dommage. Son autorisation doit tre soumise un avis spcialis.

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Figure 1. Maladie de Basedow. Exophtalmie d'apparence unilatrale. Noter la rtraction palpbrale et la paralysie de
l'lvation droite.

Figure 2: Mme patient. IRM coupe horizontale T2


L'exophtalmie est en fait bilatrale (de grade 2).
Noter l'hypertrophie de la graisse orbitaire
ligne bicanthale, tire d'un rebord de l'orbite
l'autre et permettant de mesurer l'exophtalmie
graisse
nerf optique
rtro orbitaire

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Figure 3: Mme patient. IRM coupe coronale T2


Noter l'hypertrophie bilatrale des muscles droits
infrieurs, prdominant droite

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muscle droit infrieur droit