Introduction

I. Rappel sur le métabolisme des bases puriques

II. Les hyperuricémies (maladies goutteuses)
1. Définition de la goutte
2. Physiopathologie
3. Etiologies
a. Hyperuricémies primitives
b .Hyperuricémies secondaires
4 .Clinique
5 .Traitement
III. Les hypouricemies
Diminution de production d’acide urique
Augmentation de l’excrétion rénale

VI. Conclusion

Introduction
 Le métabolisme des purines conduit à la synthèse des nucléotides puriques qui
sont des constituants cellulaires essentiels intervenant dans le transfert énergétique ,les
régulations métaboliques et la synthèse des acides nucléiques ARN et ADN.
Le produit ultime de leur catabolisme chez l’homme est l’acide urique produit peu
soluble dont l’accumulation est responsable de la goutte.
Ce métabolisme des purines fait intervenir au sens strict 13 enzymes différentes
dont le déficit de neuf d’entre elles est documenté et conduit à des maladies
héréditaires avec des tableaux cliniques variés : manifestations rénales, neurologiques,
arthrite, crampes musculaires, déficit immunitaire avec infections récurrentes.

I. Rappel sur le métabolisme des purines

II. Les hyperuricémies (maladies goutteuses)

 Est définie par une uricémie > 70mg/l

1. Définition de la Goutte
Autrefois appelé maladie des rois, la goutte est une maladie métabolique fréquente
constituant une des causes majeures des arthrites inflammatoire chez l’homme de
plus de 40 ans.
Elle est la conséquence d’un excès d’acide urique  dépôt de cristaux d’urate de Na :
-> D’abord dans les articulations, responsable d’accès goutteux : c’est la goutte
aigue ;
-> Puis, à terme, dans les tissus mous : peau (tophus) et le rein (néphropathie
goutteuse) et articulations (arthropathies goutteuses) : c’est la goutte chronique.
-Seule 10 % des hyperuricémies évoluent vers une maladie goutteuse (risque
proportionnel à la durée et l’intensité de l’hyperuricémie).
-9 Hommes/1 Femme.
-L’âge souvent entre 30-50 ans.
-La femme après ménopause.
-De nos jours, la goutte se rencontre le plus souvent dans les pays ayant un niveau de
vie élevé.

2. Physiopathologie
L’acide urique (2-6-8 Trihydroxypurine) : produit final du catabolisme des purines
dans l’organisme humain et constitue l’un des composant de la fraction azotée non
protéique du plasma.

-Dans le plasma ; l’acide urique est sous forme d’urate monosodique soluble

Acide urique (AU) Urate de sodium (AU- Na+)

PH sanguin (7.4)>>>> PKA acide urique (5.75)
-Faiblement lié aux protéines (Chargés négativement)
-Localisation : liquides extracellulaires +++
-L’élimination de l’acide urique est :

 Intestinale (1/3) = Uricolyse

Uricase
Acide urique Allantoïne Elimination
B.intestinales

 Rénale (2/3) +++ : sous forme d’urate soluble

-La quantité d'acide urique échangeable de l'organisme, de l'ordre de 1 000 mg,

résulte d’un équilibre entre l'urico-formation et l'urico-élimination.

- L'hyperuricémie est la conséquence d'un déséquilibre qui peut porter sur les
apports, l'élimination, ou les deux à la fois.
 Hyperuricémie

Présence brutale des cristaux d’acide urique dans les articulations

Phagocytose des microcristaux par les macrophages de la synoviale

Réaction inflammatoire (libération enz lysosomiales et cytokines pro-

inflammatoires (IL 1, IL 6 et TNF))

Accès aigu

3. Etiologies
3-1 Hyperuricemies primitives
A. Goutte idiopathique : 95-98% des cas
Homme pléthorique et suralimenté (bon vivant).
La crise de goutte peut être déclenchée par un excès alimentaire survenant sur un
terrain génétique familial favorisant.
Souvent associée à une obésité abdominale androïde et/ou DT2.
Mécanisme inconnu.

B. Déficit en HGPRT (hypoxantine guanine phophoribosyl transférase)

 -Représente seulement 3% des gouttes primitives.
-L'HGPRT catalyse la synthèse de l'IMP et GMP à partir de l'HX et Guanine avec
utilisation du PRPP comme cosubstrat. Le déficit en HGPRT entraine une
augmentation de la disponibilité en PRPP mais aussi une diminution de la
concentration d'IMP et GMP( inhibiteurs de la PRPP amidotransférase) .Ce qui se
traduit par une accélération de la purinosynthése de novo.

 Déficit total= maladie de Lesch-Nyhan

a. Manifestations cliniques :Fréquence 1/380000 naissance.

-NN normal à la naissance ; mais en quelque mois apparait un retard de
développement et hypotonie.
-Atteinte neurologique (pyramidales ; extrapyramidales)
-Retard mental important
-Comportement : tendance compulsive à l’automutilation.
Ces manifestations neurologiques sont en rapport avec l'absence quasi-totale de
I'HGPRT dans le tissu neuronal, et particulièrement dans les ganglions de la base
(cerveau), qui normalement sont très riches en cet enzyme.
-Lithiase rénale puis signes de goutte sévère.
-Evolution : En absence de traitement ,les enfants atteints meurent en général
avant l’âge de 10 ans par des complications rénales. Tophus et goutte chez les
sujets atteignant l'âge adulte.
c. Diagnostic
-Hyperuricémie souvent supérieure à 100mg/l.
- Hyperuraturie, présence de cristaux de couleur orangée.
-Diagnostic positif :mesure de l'activité HGPRT au niveau de l hémolysât et sur
fibroblastes (indétectable).
-Diagnostic prénatal possible par mesure de l'activité enzymatique dans les
amniocytes ,villosités choriales

 Déficit partiel (syndrome de Kelley-Seegmiller)

Goutte précoce (avant 25ans) et sévère (IRA), lithiase, sans atteinte mentale.
L'activité de l'HGPRT dans l'hémolysat est de 0,5 à 10%.

C. Hyperactivité de la PRPP synthétase

Clinique
Maladie rare liée au chromosome X caractérisée par une goutte précoce.
2 phénotypes
Forme mineure: goutte précoce avec lithiase rénale a l'âge adulte.
 Forme sévère : diagnostiquée dés l'enfance à cause des anomalies
neurologiques (surdité de perception, retard mental, hypotonie ,ataxie...) et les
signes d'hyperuricémie.

Diagnostic
Hyperuricémie avec hyperuricurie :sont constants
Détermination de l'activité enzymatique dans les hématies ,fibroblastes ou
lymphoctes

D. Néphropathie hyperuricémique juvénile familiale

Maladie à transmission autosomique dominante, due à des mutations
inactivatrices du gène de l’uromoduline UMOD (Protéine de Tamm-Horsfall),qui
est localisé au locus 16p12 (MCKD2) et est constitué de 12 exons.

Elle se révèle par des crises goutteuses dès l’enfance, mais ici l’hyperuricémie est
associée à une uricurie normale ou diminuée, ce qui explique l’absence de lithiases.

3.2 Hyperuricemies secondaires

Responsable 2-5% des gouttes, rarement symptomatique, peuvent se voir dans les
cas suivants :
 La glycogénose de type I
-déficit de la glucose-6-phosphatase (enzyme clé de la néoglucogenèse)
-conséquences :
 Hypoglycémie à jeun
 Augmentation de la production du ribose-5-P (précurseur du PRPP)
 Acidose lactique et hypouraturie (compétition pour l’élimination
urinaire entre lactates et urates)

 Insuffisance rénale chronique (chez un patient avec une ins rénale, il est toujours
difficile de savoir s’il s’agit d’une goutte II aire à l’ins rénale ou du mécanisme inverse.
 Hémopathies et chimiothérapie des hémopathies (lyse cellulaire).
 Psoriasis étendu.
 Iatrogènes : diurétiques (thiazidiques, furosémide ++), antituberculeux (pyrazinamide,
ethambutol), salicylés a faible dose…
 Autres : Ethylisme aigu ; HTA
Hyperparathyroidie ,Myxoedéme
Intoxication par le plomb…
Remarque :
Chez la femme enceinte, l’hyperuricemie est un marqueur précoce d hypertension
gravidique .Le dosage de l’uricémie permet d’évaluer le risque maternel et fœtal.
Uricemie>360umol/l  Souffrance fœtale et nécessité de déclencher l’accouchement
dés la maturation pulmonaire.
Uricémie > 600umol/l  Mort in utéro du fœtus.

4. Clinique
Se décrit en 3 stades
 l’hyper uricémie asymptomatique
 la crise de goutte (arthropathie inflammatoire microcristalline)
 la goutte chronique et ses complications

4-1 La crise de goutte=accès goutteux :

 Arthrite de la MTP du GO (Métatarso-phalangienne du Grand orteil) dans 75 à 90

%, habituellement chez un homme ,30-50 ans, pléthorique, cas familiaux : 30%. La
crise articulaire est souvent précédée de Prodromes de 24h-48h: paresthésies,
fièvre, malaise, troubles digestifs, insomnie…

 Facteurs déclenchant : -Excès alimentaire (abats, légumes riches en purines=

épinard, choux…) ou alcoolique (bière).
-traumatisme articulaire local (chaussures serrées; marche...).
- intervention chirurgicale (post opératoire).
- traitement diurétique.
 Diagnostic d’accès aigu :
 La douleur :
 2ème moitié de la nuit, Base du GO.
 Pulsatile, lancinante, permanente, augmentée par la mobilisation.
 Impotence fonctionnelle majeure.
 Fièvre à 38° -38,5°, agitation.
  Localement : signes inflammatoires importants
 Évolution : spontanée : crises de 5 –10 j avec récidives (durée plus
courte sous colchicine =>test Diagnostic.

4-2 Goutte chronique

 Le tophus :
- Concrétion sous-cutanée, blanc-jaunâtre, de volume variable, dure, indolore, radio-
transparent, parfois ulcéré.
- Siège électif : pavillon de l’oreille, coudes, tendon d’Achille, pieds (gros orteil, talon,
dos du pied), mains et surtout aux IPP et MCP (sièges juxta –articulaires).

 Les arthropathies uratiques: dépôt d’urate dans les épiphyses:

Clinique :
Accès mono-ou oligo-articulaire asymétriques des MI.
Parfois polyarthrite chronique

 Atteintes rénales : cause ou conséquence?

 La lithiase rénale : 20% des gouttes

-Calculs de petite taille, radio-transparents.

-Clinique : coliques néphrétiques et infections urinaires.
-Favorisée par l’hyperuraturie et l’acidité des urines
 La néphropathie goutteuse : Protéinurie, leucocyturie, hématurie microscopique
et insuffisance rénale par atteinte tubulo-interstitielle.
 4-3 Diagnostic au laboratoire:
La biologie sert au bilan pré thérapeutique
 Uricémie et uraturie des 24 h ,3 jours de suite. L’uricémie est en général
augmentée. Parfois normale (période de crise++), en raison de la précipitation
articulaire et viscérale de l’AU.
 VS, CRP : augmentées
 NFS : souvent hyperleucocytose à polynucléaire.
 Évaluer la fonction rénale : urée et créatininemie.
 Liquide synovial : analyse complète :
–Cytologie : très inflammatoire ; 5000 GB/mm3 .
– Cristaux d’urate de sodium : effilés, pointus, intra et extracellulaire,
biréfringents en lumière polarisée
– Mise en culture systématique: éliminer l’arthrite septique.

5. Traitement

A. Les mesures hygiéno-diététiques

Régime pauvre en purines (Viandes, certains poissons, épinard, lentilles...)

Hydratation abondante est nécessaire (3litres/jour), eau vichy.
Favoriser l’exercice physique et perdre du poids (progressif).
Augmenter la consommation de lait (action préventive contre la goutte).

B. L’accès aigu

Immobilisation de l’articulation
Colchicine, AINS et corticoïdes.

C. Traitement de fond (hypo uricemiant )

Uricosuriques : utilisés si absence d’insuffisance rénale, inhibe la réabsorption
tubulaire d’acide urique.
-benzbromarone
-probenecide
Inhibiteurs de la xanthine oxydase : Allopurinol
Uricolytiques : urate oxydase : Rasburicase
 Utilisés pour la prévention de l’apparition de lithiase au cours des chimiothérapies
des leucémies ou lymphomes malins.
Actuellement de nouveaux médicaments ont été développés et constituent une
alternative thérapeutiques aux hypourocemiants classiques en particuliers chez les
patients ayant des comorbidités qui contre indique définitivement leurs utilisations,
ces medicaments sont :
-le febuxostat : inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase
-la PEG-uricase.

III. Les hypouricémies

Sont définies par un taux d’acide urique < 25 mg/l

L’hypouricémie est souvent de découverte fortuite

1.Diminution de production d’acide urique

1.1 Héréditaire

A. Xanthinurie héréditaire :
Maladie autosomique récessive le plus souvent asymptomatique avec
hypouricemie, hypouraturie.
Clinique :Il existe deux formes

 Type I: Xanthinurie classique :déficit en xanthine oxydase

Souvent asymptomatique avec une hypouricémie <20 mg/l. Certains patients
présentent une myopathie et des arthropathies.

 Type II: Déficit en cofacteur molybdéne

qui est essentiel pour la fonction de trois enzymes (XO, aldéhyde oxydase et
sulfite oxydase).Ce déficit est présent dans la période néonatale avec une
épilepsie et acidose métabolique sévère .La mort survient dans la 1ere année de
vie généralement.

B. déficit en PRPP synthétase: rare

 1.2 Acquise
-secondaire a un traitement hypouricemiant en particuliers l’allopurinol
(inhibition de la xanthine oxydase)
-insuffisance hépatocellulaire grave.

2.Augmentation de l’excrétion rénale

-Tubulopathie proximal

-Anomalie de transport d’acide urique : sd d’hypouricemie hyperuraturie par

mutation activatrice de l’URAT 1, maladie retrouvée chez les familles japonaise et
juives d’Iraq.

IV. Conclusion
L’hyperuricémie a pour origine un dysfonctionnement du métabolisme de l’acide
urique, terme ultime du catabolisme des purines au sein de l’organisme. Cette maladie
regroupe différentes étiologies :
 idiopathique ou bien excès alimentaire
 héréditaire par déficits enzymatiques
 Secondaire à un autre pathologie ou prise de médicaments.
Des hypouricemies existent mais son rares et généralement asymptomatiques
D’autres erreurs innées peuvent affecter le métabolisme des purines, responsable de
maladies souvent graves pouvant être diagnostiquées par analyse urinaire.