Mardi le 09 janvier 2024

PRISE EN CHARGE DE LA GOUTTE

GENERALITE
o Goutte :
 Diverse affection dues à une hyperuricémie
 Accès goutteux : crise aigüe de goutte  atteinte articulaire faisant partie des
arthrites microcristallines
 Goutte chronique (plus de 3 mois)  atteinte des tissus mous ou rénale (atteinte des
tissus à part les articulations)
o Hyperuricémie
 Liée au trouble du métabolisme des purines (trop d’acide urique, qui est dérivé de
purine)
 Précipitation en urate de sodium, qui va entrainer des :
 Lésions inflammatoires
 Dépôts tophacés (pierre sous la peau)
 Lithiase urinaire
 Maladie rénale (tubulaire ou obstructive)
 Supérieure à 420 µmol/L chez l’homme et 360 µmol/L chez la femme
 Si très élevée et persistante : risque de goutte
 Seules 10%  goutte (donc hyperuricémie diff goutte)
o Epidémiologie :
 Goutte plus fréquente chez l’homme que chez la femme
 Prévalences : homme à 5% ; femme à 2.5 – 3.5%
 Début entre 30 et 50 ans
 Motif de consultation en ville
 Service de médecine interne au CHUM : 4.72% des cas rhumatologiques (année 2007)
*** 2 urgences en rhumatologie : arthrite septique, hypercalcémie
o Terrain à risque
 Prédisposition familiale chez 30% des cas (primaire ou secondaire)
 Population intellectuelle
 Classe sociale élevée ou pauvre (discuté)
 Surpoids, alimentation riche en protéines
***Sujet de thèse : le profil épidémio-clinique des patients qui ont atteint de goutte
o La goutte peut être grave
 Pronostic fonctionnel
 Douleur +++
 Déformation de l’articulation par dépôt d’acide urique
 Pronostic sévère, en cas de :
 Néphropathie obstructive par lithiase d’urate de sodium
 Néphropathie goutteuse proprement dite
*** une personne goutteuse doit boire au moins 2L d’eau (eau + bicarbonate  va dissoudre
l’acide urique) par jour pour alcaliniser l’urine
PHYSIOPATHOLOGIE
o Hyperuricémie  goutte
o Dégradation des purines (xanthine, hypoxanthine)  acide urique
o  facteurs favorisant l’excès de xanthine à rechercher
1. Facteurs de synthèse de l’acide urique
o Purinosynthèse de novo dans le foie
Ribose 5-P  inosine mono-P

AMP GMP  hypoxanthine

Xanthine

Acide urique
o Dégradation des purines alimentaires
o Dégradation des acides nucléiques cellulaires
Synthèse de novo des purines

Purines alimentaires xanthine acides nucléiques cellulaires

Xanthine oxydase

Acide urique urate monosodique

2. Problèmes d’élimination de l’acide urique
o Filtration glomérulaire à 95% normalement, puis réabsorption au niveau des tubules
rénaux
o Si le pH urinaire est trop acide  précipitation urinaire, d’où lithiase
3. Causes ‘hyperuricémie
o Excès de production déclenché par les aliments ou certains médicaments
o Excès d’apport alimentaire, obésité
o Cytolyse par hémopathie, traitement cytolytique, cancer solide, psoriasis
o Augmentation de la purinosynthèse de novo (carence en HGPT)
o Glycogénose hépatique (déficit en glucose 6 phosphatase)
o Insuffisance rénale (réabsorption tubulaire)

SIGNE D’APPEL
1. Accès de goutte typique : profil
o Homme de 30 à 50 ans, bon vivant, gros mangeur, gros buveur qui présente une
arthrite métatarso-phalangienne (au niveau des orteils)
2. Facteurs déclenchants
 o Excès alimentaire, abus d’alcool ou jeune ou déshydratation
o Prise d’aliments connus comme déclenchants
o Traumatisme ou surmenage articulaire
o Intervention chirurgicale (stress traumatisant)
o Maladie intercurrente (ex : au cours d’un cancer)
o Traitement diurétique ou hypo-uricémiant
3. Signes cliniques
o Douleur articulaire d’allure inflammatoire nocturne, avec insomnie
o Douleur atroce, pulsatile « en goutte à goutte » exacerbée par les mouvements 
agitation modérée
Parfois : fièvre
o Signes inflammatoires locaux : peau rouge vin, luisante, en pelure d’oignon
o Crises douloureuses pendant 8 jours, à prédominance nocturne et le matin à l’aube
o Douleur calmée par la prise de colchicine (anti phagocytaire)
4. Pour confirmer la goutte
o Hyperuricémie
L’uricémie peut redevenir spontanément normale au bout de 3 jours
o VS et CRP élevées
o Hyperleucocytose (il faut chercher le foyer infectieux avant d’utiliser un antibiotique)
5. Forme symptomatique
o Accès goutteux pseudo-flegmoneux de la main
o Accès atténué
o Mono-arthrite du genou (DC différentielle : arthrite septique)
o Accès inauguraux au niveau des mains, des doigts
o Atteinte du poignet, du coude, de l’épaule
o Polyarthrite goutteuse
6. Goutte chronique
o Tophus (tuméfaction de l’articulation) : radio-transparent (on ne voit pas le tophus à la
radiographie), risque d’ulcération
o Arthropathie uratique
 Dépôt d’urate au niveau des épiphyses
 Douleur inflammatoire + arthropathie mécanique
 Radiologie : il va y avoir
 Images lacunaires à l’emporte-pièce (tophus osseux)
 Pincement interarticulaire
 Ostéophytes
7. Autres formes
o Goutte féminine
 Exceptionnelle avant la ménopause
 Plus fréquente chez les personnes âgées, sous diurétique  tophus aux doits +/-
arthroses digitales
o Goutte primitive
  Déficit en Hypoxanthine Guanine Phosphoribosyl Transférase (HGPT) (complet ou
incomplet)
 Déficit en glycogène 6 phosphatase
o Goutte secondaire
 Hémopathie, lyse cellulaire
 Intoxication par le plomb  atteinte rénale, hématologique diurétiques
 Ethambutol (antituberculeux), Pyrazinamide (antituberculeux), aspirine à faible
dose
 Ciclosporine chez les transplantés

DIAGNOSTIC POSITIF
o Arthrite évoquant l’accès aigu typique
o Hyperuricémie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
o Arthrite septique (genou)
o Chondrocalcinose
o Association goutte + chondrocalcinose + arthrite septique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
o Goutte primitive
o Goutte secondaire

PRISE EN CHARGE / TRAITEMENT

1. Buts : tsisy aody magnasitragna azy fa possible mbola mimpody
o Soulager le patient de sa crise
o Corriger l’hyperuricémie
o Prévenir les récidives et les complications
2. Moyen
o Traitement symptomatique
 Colchicine : première dose : 1cp de 1mg, puis demi cp toutes les 12h jusqu’au
soulagement de la douleur
 Autres AINS
 Diclofénac, Indométacine, Kétoprofène (risques digestifs, rénaux à prendre en
compte)
 Infiltration de corticoïde locale très discutée
 Repos articulaire à prescrire
*** toute arthrite = repos
o Traitement hypo-uricémiant
 Restriction des aliments riches en protides et en lipides
 Suppression des aliments très riches en purines
 Suppression des boissons alcoolisées
 « Beaucoup d’aliments interdits qu’autorisés »
o Régime antigoutteux
 A éviter ou interdire (actuellement contestés et discutés)
 Les crustacés, mollusques
 Certains poissons : hareng, anchois, truite, et poissons en conserve (sardine,
maquereau, soupe de poisson, anchois, thon, hareng)
 Les abats : ris de veau, cervelle, langue, tripes, rognons
 Le gibier : canard sauvage, pintade, sanglier
 Viande, volaille
 La charcuterie
 Les fromages fermentés
 Les épinards, brèdes épicées : ravitoto, felimafana, ravimbomanga
 Les lentilles, haricots secs
 Le pain complet, levure
 Les asperges, champignons, tomate en sauce
 Les boissons alcoolisées (bière +++)
 Aliments autorisés
 Les œufs
 Le lait, beurre, crème
 Les fruits y compris les fruits secs, confiture
 Les céréales, riz, pâtes, pain blanc, farines blutées
 Le miel, sucre
 Le boudin
 Les fromages non fermentés
 Boisson abondante
 Eau +++
 Eau de Vichy
 Eau bicarbonatée
 Assurer une diurèse de 2 litres par 24h
3. Médicament hypo-uricémiant
o Indication
 Traitement de fond de la goutte chronique
 Goutte avec hyperuricémie persistante malgré le régime
 Chimiothérapie chez un sujet à risque de goutte
 Lithiase et néphropathie
o Mode d’emploi
 Après les 3 semaines de traitement par la colchicine
 Co-prescription initiale avec al colchicine jusqu’à disparition des tophus dans les
gouttes chroniques
 Durée : quelques semaines, mois, ou à vie
o Uricosurique  Benzbromarone (Désuric ® 100mg) : 1 à 2 cp par jour, risque de lithiase
urinaire
 o Inhibiteur de la xanthine oxydase  Allopurinol (Zyloric ® 100, 200 ou 300mg) : 100 à
300mg par jour (on commence par la dose la plus petite)
4. Nouveaux médicaments hypo-uricémiants
o Rasburicase (Fasturtec ® 1.5mg ; 7.5mg) : voie parentérale, prévention du syndrome de
lyse tumoral
o Fébuxostat
o Puricase
5. Nouveaux médicaments pour traitement adjuvant
o Losartan (Cozaar ® 50mg, 100mg)
o Fénofibrate (Lipanthyl ®)
o Vitamine C dose de 500mg/j

CONCLUSION
o Goutte
 Arthrite dite microcristalline
 Maladie de surcharge
 Primitive ou secondaire
 Crise aigüe ou goutte chronique
o Traitement : régime +++ et hypo-uricémiant
o Pronostic : stable si traitement bien suivi sinon complications rénales