A.

Introduction / clinique
– Maladie immunologique liée au blocage des récepteurs de la plaque motrice par des Ac anti-récepteurs d’acétylcholine, traduite par une fatig abilité ex-
cessive de la musculature striée, améliorée par le repos.
– Le phénomène myasthénique est un déficit de la force musculaire dont le caractère essentiel est de s’accroître à l’occasion d’un effort. La fatigabilité s’ac -
croît au cours de la journée. Cette fatigue se corrige au repos.
– Un caractère essentiel de ce phénomène est sa correction sous l’effet des drogues anticholinestérasiques. Le froid l’améliore.
– L’atteinte de la musculature oculo-palpébrale est évocatrice. Le ptosis ( diplopie) est unilatéral au début et peut se bilatéraliser par la suite, restant habituel -
lement asymétrique. Il a tendance à augmenter en fin de journée.
– L’atteinte des muscles d’innervation bulbaire retentit sur la phonation, la mastication (au cours des repas) et la déglutition (rejet de liquide par le nez). La
voix devient nasonnée puis intelligible.
– L’atteinte des muscles des membres prédomine sur les muscles proximaux (ceinture scapulaire). Les myalgies sont trompeuses.
– L’atteinte des muscles respiratoires peut conduire à une décompensation ventilatoires rapide quelques fois inaugurales.
– Les signes négatifs : ROT normaux ; pas de troubles sensitifs ; absence d’amyotrophie ; absence de troubles sphinctériens.
– Signes de surdosage en drogues anticholinestérasiques (crises cholinergiques) : fasciculations abondantes, déficit musculaire accru, nausées, vomissements,
diarrhées, coliques, sudation larmoiement, pâleur, myosis, bradycardie.
– La myasthénie néonatale transitoire survient chez 10 à 25 % des enfants de mère myasthénique. Manifestations précoce pendant 2 à 3 semaines, puis ré -
gressent spontanément. Hypotonie associée à des troubles de la succion, de la déglutition et de la respiration.

B. Les associations
– Thymus et myasthénie : une hyperplasie thymique existe dans 65 % des cas et un thymome dans 15 % des cas. Les thymectomies ont un effet bénéfique
surtout en cas d’hyperplasie simple. Les thymomes peuvent être bénins ou malins.
– Myasthénie et maladies auto-immunes  : les associations sont fréquentes. une affection thyroïdienne se trouve dans 13 % des cas. Une association avec un
cancer n’est pas exceptionnelle.

C. Les examens complémentaires

– EMG : présence de bloc neuromusculaire après une stimulation répétitive à basse fréquence (3 Hz) avec diminution de l’amplitude de la réponse musculaire
(diminution du potentiel de plus de 10 %).
NB : le test le plus sensible est l’EMG de fibre unique.
– Test pharmacologique : test à l’édrophonium (Tensilon) et à la prostigmine (anticholinestérasiques). Ce test fait régresser transitoirement les symptômes.
S’il est négatif n’élimine pas le diagnostic.
– Ac anti-récepteurs à l’acétylcholine  : positifs dans plus de 85% en cas de myasthénie généralisée. Positif dans 50% des myasthénies oculaires. Taux sans
corrélation avec la gravité clinique.
– Scanner thoracique : recherche d’un thymome ou d’une hyperplasie thymique.
– Test du glaçon (moins fiable) fait disparaître transitoirement le ptosis

D. Classification
– Groupe I : forme oculaire isolée
– Groupe II : forme généralisé peu intense sans atteinte des muscles respiratoires
– IIA : sans atteinte pharyngée
– IIB : avec atteinte pharyngée
– Groupe III : myasthénie aiguë, sévère, généralisée avec atteinte respiratoire
– Groupe IV : myasthénie grave, tardive  

E. Atteinte respiratoire deux mécanismes :

– Crise myasthénique aiguë : avec déficit moteur aigu imposant la réanimation en urgence. 4 signes : dyspnée, fausses-routes, toux inefficace, encombrement
bronchique.
– Crise cholinergique : liée à la surcharge des anticholinestérasiques avec paralysie respiratoire et signes de surdosage cholinergique  : nausée, sueurs, hyper-
salivation, douleurs abdominales, diarrhées, myosis, bradycardie.
– Les facteurs déclenchant une crise myasthénique aiguë : infections, stress, grossesse, post-partum, anesthésie.

F. Traitement
 Anticholinestérasiques : Prostigmine ; Tensilon. Les effets secondaires sont nicotiniques (crampes, fasciculation) ; muscariniques (sueurs, hypersécrétion
salivaire et bronchique, douleurs abdominales et diarrhée, myosis, bradycardie). En cas de surdosage risque de crise respiratoire cholinergique.
 Traitement à visée étiologique :

– Thymectomie : risque de poussée myasthénique en post opératoire. Proposé chez le sujet jeune et dans les myasthénies généralisées.
– Corticoïdes : Risque d’aggravation initiale transitoire
– Immunosuppresseurs : proposé en cas d’échec de la thymectomie et de la corticothérapie (azathioprine)
– Plasmaphérèse : dans les formes aiguës (crises myasthéniques) avant la thymectomie
– Immunoglobulines polyvalentes injectables  : alternative aux plasmaphérèse
 Médicaments contre-indiqués

 Curarisants

 Benzodiazépines (Hypnovel)

 Anesthésiques généraux (halothane)

 Myorelaxants et antospasmodiques (dantrolène, baclofène)

 Antibiotiques : aminosides +++ ; colistine ; polymyxine B ; tétracycline injectable

 Médicaments contenant le sel de Mg

2+

 Quinine, quinidine, hydroquinidine$

 D-pénicillamine

G. Autres causes de syndrome myasthénique

– Médicaments : en particulier, la D-pénicillamine qui peut induire une myasthénie auto-immune. les médicaments qui bloques la JNM (curare…)
– Syndrome de Lambert-Eaton : syndrome myasthiniforme paranéoplasique ; se voie essentiellement avec le cancer bronchopulmonaire à petites cellules. Il
est dû à un blocage présynaptique de la transmission neuromusculaire (insuffisance de la libération de l’acétylcholine). Ac anti-canaux calciques positifs dans
50 % des cas. Le déficit musculaire s’améliore dans la journée ou après un effort contrairement à la myasthénie. Respect de l’oculomotricité et de la motricité
faciale. Les ROT sont souvent abolis. Troubles végétatifs.
– Botulisme : blocage de la jonction neuromusculaire et la synapse cholinergique de système cholinergique parasympathique. Voir infectieux