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PHYSIOTHERAPIE

ET
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES

Cercle de Qualit Le Merle dAubign (CQMdA)


Bodmer Eveline, Baumberger Dominique, Bensaddik-Brunner Verena,
Canova Danielle, Dosso Elena, Dunand Alain, Finazzi van der Laan
Julie, Karcher Faval Catherine, Monselesan Diego, Rochat Franoise

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Prambule
Ce document est laboutissement dune rflexion de physiothrapeutes cliniciens runis sous
forme dun Cercle de Qualit (CQMdA) durant prs de deux ans et dsirant partager leur
exprience.
Leur objectif a t damliorer la prise en charge physiothrapeutique de patients, adultes et
enfants, souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques en mettant jour leurs
connaissances mdicales et en dfinissant mieux leurs comptences ainsi que celles des
professionnels de la sant impliqus.
Pour y parvenir, la dmarche a consist daller du particulier vers le gnral .
Sur la base dune prsentation orale de cas cliniques, le groupe a mis en vidence la
complexit de la prise en charge et la ncessit de sa multidisciplinarit. Le Cercle a alors
dfinit des mots cls (en italique dans le texte). Il a pu ainsi dfinir des thmes prioritaires
approfondir.
Le recours la littrature a clair et satisfait les besoins du groupe concernant certains
points prcis de la prise en charge et leurs justifications. Lappel deux experts
rhumatologues a permis au CQ de se mettre jour concernant les nouveaux traitements de
ce type de pathologie et le suivi particulier des enfants.
Finalement, chaque membre du CQ a choisi de dvelopper un sujet et en a assur la
rdaction, discute en plenum. Aprs une lecture attentive de plusieurs collgues, de deux
mdecins rhumatologues et dune infirmire spcialise, le texte dfinitif a eu laccord du
CQ.
Cest avec plaisir que le CQMdA le met disposition.

Remerciements :
Notre reconnaissance va tous nos patients souffrant de rhumatismes inflammatoires. Par
leur exprience, ils nous ont encourags nous poser des questions et approfondir
certains fondements et aspects de notre pratique clinique et de leur prise en charge.
Nous tenons remercier de leur lecture attentive et comptente Mesdames Lara Allet,
Pierrette Chatelanat, Batrice Fonjallaz, Pascale Graskamp-Guidini, Isabelle Gobet-Pamm,
Mireille Marelli Marmy, Marianne Montagnier, Patricia Sella ainsi que les docteurs Michal
Hofer et Etienne Roux.
Et finalement, nous remercions galement la LGR pour la mise disposition de son
infrastructure et de laccueil en ses locaux.

CQMdA

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Table des matires


Prambule............................................................................................................................................. 2
INTRODUCTION ................................................................................................................................... 6
I : Rhumatismes inflammatoires chroniques ADULTES ................................................................... 7
1.Dfinitions.......................................................................................................................................... 7
2.Diagnostic clinique et pronostic...................................................................................................... 7
1.1. Polyarthrite rhumatode (PR).................................................................................................... 7
1.2. Lupus rythmateux dissmin (LED) ................................................................................... 9
1.3. La sclrodermie........................................................................................................................ 9
1.4. Spondylarthropathies Spondarthrites................................................................................ 10
1.5. Polymyalgia rheumatica (PM)................................................................................................. 13
3.Evolution et gravit des rhumatismes inflammatoires................................................................. 14
4.Examen physiothrapeutique du patient ...................................................................................... 15
1.6. Catgorie CIF : Classification brve .................................................................................... 15
1.7. Anamnse ............................................................................................................................... 17
1.8. Examen clinique ..................................................................................................................... 17
1.9. Questionnaires........................................................................................................................ 19
1.10. Objectifs thrapeutiques...................................................................................................... 20
5.Prise en charge................................................................................................................................ 21
6.Traitement mdical.......................................................................................................................... 23
1.11. Traitements de fond.............................................................................................................. 23
1.12. Anti-inflammatoires............................................................................................................... 26
1.13. Antalgiques............................................................................................................................ 27
1.14. Facteurs de rmission clinique............................................................................................ 27
1.15. Chirurgie................................................................................................................................ 28
1.16. Surveillance radiologique..................................................................................................... 29
7.Physiothrapie ................................................................................................................................ 30
1.17. Contexte................................................................................................................................. 30
1.18. Objectifs................................................................................................................................. 32
1.19. Principes de traitement lors des sances........................................................................... 36
1.20. Techniques et moyens.......................................................................................................... 36
8.Autres .............................................................................................................................................. 40
1.21. Thermalisme.......................................................................................................................... 40
1.22. Orthses................................................................................................................................. 40
1.23. Aides techniques................................................................................................................... 41
1.24. Amnagements de lenvironnement.................................................................................... 41

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1.25. Ergothrapie.......................................................................................................................... 41
1.26. Pdicurie................................................................................................................................ 42
1.27. Prises en charge psychologiques........................................................................................ 42
1.28. Techniques psycho-corporelles........................................................................................... 42
1.29. Dittique............................................................................................................................... 42
1.30. Traitements nergtiques..................................................................................................... 44
1.31. Ostopathie............................................................................................................................ 44
1.32. Phytothrapie........................................................................................................................ 44
1.33. Homopathie.......................................................................................................................... 44
1.34. Le climat................................................................................................................................. 45
1.35. Conseil social Associations de patients Ligues de sant ........................................... 45
II : Rhumatismes inflammatoires chroniques ENFANTS................................................................ 46
1.Dfinitions ....................................................................................................................................... 46
1.1. Arthrite juvnile idiopathique (AJI)........................................................................................ 46
2.Diagnostic clinique et pronostic.................................................................................................... 48
2.1. AJI Systmique (maladie de Still).......................................................................................... 48
2.2. Forme oligoarticulaire ............................................................................................................ 48
2.3 Forme polyarticulaire, Facteur Rhumatode + et -................................................................. 49
2.4 Arthrite psoriasique................................................................................................................. 49
2.5 Arthrites enthsiques (Spondylarthropathies)...................................................................... 49
2.6 Arthrites indiffrencies.......................................................................................................... 50
2.Examen physiothrapeutique du patient....................................................................................... 51
3.1 Catgories de la Classification internationale fonctionnelle (CIF) de lOMS ......................52
3.2 Examen clinique Historique................................................................................................. 52
3.3 Questionnaires ........................................................................................................................ 52
3.Prise en charge................................................................................................................................ 53
4.Traitement mdical.......................................................................................................................... 53
5.1 Antalgiques............................................................................................................................... 53
5.2 Anti-inflammatoires.................................................................................................................. 53
5.3 Immunosuppresseurs.............................................................................................................. 54
5.4 Biothrapies.............................................................................................................................. 54
5.Physiothrapie................................................................................................................................. 54
III : ANNEXES :.................................................................................................................................... 56
1.Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) : Version longue............................................. 57
2.Gradation des recommandations HAS .......................................................................................... 72
IV : INDEX............................................................................................................................................ 73

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V : SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................ 75


VI : LIENS............................................................................................................................................ 78

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INTRODUCTION
Ce travail prsente les principaux rhumatismes inflammatoires de ladulte et lenfant ainsi
que les particularits de leur prise en charge. Il est bas sur lexprience professionnelle et
personnelle de physiothrapeutes praticiens ainsi que sur des faits scientifiquement prouvs.
Des tudes approfondies des diffrentes pathologies et techniques sont indispensables
chaque thrapeute afin de pouvoir prodiguer des soins adapts et de haute qualit. Ce
document ne peut pas remplacer ces tudes. Il sert de complment, car il traite galement
des thmes du quotidien du praticien qui ne se refltent pas dans les articles scientifiques.
La prise en charge de patients souffrant de rhumatismes inflammatoires doit tre
multidisciplinaire, aussi, avons-nous abord dans le texte des domaines qui ne font pas
spcifiquement partie des comptences dun physiothrapeute. Ces chapitres ont pour seul
but dlargir les connaissances de collgues ou dtudiants physiothrapeutes, dinformer
dautres professionnels de la sant sur la pratique physiothrapeutique dans le domaine des
rhumatismes inflammatoires, enfin dintresser tout lecteur certains aspects particuliers
des traitements.
Le texte qui suit nest pas exhaustif. Il est un large tat des lieux de ce qui se fait dans le
domaine des rhumatismes inflammatoires. La partie mdicamenteuse reflte la pratique en
Suisse en 2011 et est sujette modifications. Elle ne dispense en rien de la consultation
chez un spcialiste et est indicative afin de pouvoir renseigner correctement nos patients.

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I : Rhumatismes inflammatoires chroniques ADULTES


1.

Dfinitions

Du point de vue du physiothrapeute et de ses champs daction, on pourrait classer les


maladies rhumatismales en trois grandes catgories :

Les rhumatismes avec atteinte structurelle importante : les polyarthrites rhumatodes


(PR) sropositives (facteur rhumatode +) et ngatives (facteur rhumatode -) et les
spondylarthrites. Le terme de polyarthrite chronique volutive ne semploie plus.

Les rhumatismes avec prsence darthralgies : les connectivites (maladie du collagne),


comme le lupus rythmateux, les mixte connective tissues diseases , la maladie
systmique de Raynaud, la sclrodermie, etc.

Les rhumatismes divers : les arthrites ractionnelles, arthrites psoriasiques, le SAPHO


(Synovite, Acn, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose et Ostite), les maladies des
patients gs de plus de 50 ans, comme la polymyalgia rheumatica.

Elles ont en commun des dficiences articulaires (douleurs, raideurs, etc.) entranant des
incapacits qui peuvent tre importantes. Leurs causes sont souvent inconnues et elles sont
frquemment auto-immunes.

2.
1.1.

Diagnostic clinique et pronostic


Polyarthrite rhumatode (PR)

La cause de la PR nest pas connue (maladie multifactorielle). Le dbut de la maladie peut


apparatre la suite de facteurs dclenchants dont le processus est inconnu, telle la neuromodulation intervenant lors dvnements psycho-affectifs (deuil, grossesse) qui
interagirait avec le systme nerveux central (SNC) et limmunit (cf. cancer, sclrose en
plaques). Ce facteur apparat souvent comme la goutte deau qui fait dborder le vase 1.
Un terrain gntique, des prdispositions hrditaires et des facteurs htrognes sont
certainement incrimins.
La PR est une affection auto-immune chronique et progressive touchant tout lorganisme.
Elle se caractrise par une inflammation symtrique des membranes synoviales des
articulations (synovites), provoquant une raideur des articulations accompagne de douleurs,
de chaleur et de rougeur. La membrane synoviale prolifre et spaissit (pannus synovial).
La destruction cartilagineuse et osseuse est secondaire au pannus et laction nfaste des
enzymes contenus dans le liquide synovial.
Elle peut aussi se manifester en dautres points de l'appareil locomoteur, sur les gaines
synoviales tendineuses et les bourses sreuses ainsi que sur la peau (vasculite) et plus
rarement, sur des organes internes (par exemple le cur, les poumons, le foie et les yeux).
Cest un rhumatisme inflammatoire chronique entranant une destruction articulaire
progressive et des rpercussions fonctionnelles, psychologiques, sociales et
professionnelles parfois graves pour le patient. Les consquences mdico-conomiques
sont importantes pour la socit. Il sagit du rhumatisme inflammatoire le plus frquent.
En Europe, environ 1% de la population adulte souffre de PR, ce qui correspond environ
70.000 personnes en Suisse. La maladie concerne toutes les tranches dge, elle est
souvent diagnostique entre 35 et 70 ans. Les femmes sont environ trois fois plus touches
1

En italique : mots cls du CQ

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par cette maladie que les hommes. Dans les 10 ans qui suivent lapparition de la PR, au
moins 50 % des malades des pays dvelopps se retrouvent dans lincapacit doccuper un
emploi plein temps (Haute Autorit de Sant = HAS).
Les manifestations initiales sont caractrises par des douleurs articulaires associes un
enraidissement matinal et un gonflement articulaire (synovite). Il existe typiquement un
syndrome inflammatoire, une atteinte articulaire (rosions, puis destructions articulaires), et
inconstamment des manifestations extra-articulaires telles que des nodules rhumatodes
(cur, poumon). Un tat gnral altr avec la prsence dune fatigue et dune fivre
modre sont frquemment prsents avec ventuellement une scheresse oculaire
(syndrome de Sjgren). Lvolution de cette affection se fait par pousses et, en labsence
de prise en charge, peut entraner un handicap svre.
Le diagnostic dune PR dbutante peut tre difficile. Il repose sur un faisceau darguments
cliniques, biologiques et dimagerie. Il ncessite de reconnatre un rhumatisme inflammatoire
priphrique, dcarter les autres affections inflammatoires et dvaluer le risque de
dvelopper un rhumatisme persistant et rosif.
Le diagnostic de PR dbutante doit tre voqu devant une arthrite touchant au moins deux
articulations.
Le diagnostic de PR stablit sur 4 critres :
1. Douleurs articulaires inflammatoires survenant en fin de nuit, avec enraidissement
articulaire, suivis dun drouillage matinal dune dure suprieure 30 minutes.

2. Gonflement presque symtrique de certaines articulations (3), surtout les interphalangiennes proximales (IPP), mtacarpo-phalangiennes (MCP), poignets et genoux.
Prsence dune synovite qui signe une atteinte articulaire. Eventuellement prsence de
nodules rhumatodes (PR svre. Actuellement une dure dvolution des symptmes
suprieure 6 semaines doit faire voquer le diagnostic. De nos jours, il y a des arguments
srologiques indiquant la svrit et l'intervention mdicale est plus rapide.

3. Evolution de plus de trois mois.


4. Un syndrome inflammatoire avec :

Une vitesse de sdimentation (VS) augmente (>25 la premire heure)


Des globules blancs augments ou diminus
Des plaquettes augmentes
La C-ractive protine augmente (CRP), (non spcifique la maladie)
Une anmie discrte
Une srologie rhumatode ventuellement positive, avec une augmentation des
immunoglobulines gamma (IgG), des immunoglobulines M (IgM) non spcifique la
maladie (cirrhose, endocardite)
Des anticorps anti-protines citrullins : indicateur de gravit (mauvais pronostic,
obligation dun traitement plus agressif)
En cas de suspicion de PR, il est recommand de raliser des examens radiologiques pour
rechercher des lsions structurales : des rosions, un pincement dinterligne (niveau de
preuve grade C, cf. annexe 5)2.
Le bilan initial doit comprendre des clichs radiographiques des mains-poignets de face, des
pieds de face et de 3/4, (grade C) ainsi que des clichs de toute articulation symptomatique.
Lorsque les radiographies standards apparaissent normales et si le doute diagnostique
persiste, il faut rechercher des rosions par lchographie ou limagerie par rsonnance
magntique (IRM) (grade C).
2

Pour la gradation des recommandations et niveaux de preuves, se rfrer lannexe 2 page 72

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1.2. Lupus rythmateux dissmin (LED)


Le lupus rythmateux dissmin (LED) est une maladie inflammatoire chronique autoimmune affectant de nombreux organes : peau, reins, articulations, poumons, systme
nerveux.
La prvalence (nombre des cas dans une population donne un moment prcis) de la
maladie varie selon les tudes entre 1 cas sur 1600 personnes 1 cas sur 3200. Latteinte
concerne surtout les femmes entre 15 et 45 ans. Il semblerait que certaines ethnies soient
plus touches (afro-amricains, antillais et asiatiques).
Les symptmes divers consistent en :
Articulations : arthralgies multiples avec signes inflammatoires (90% des cas)
surtout des petites articulations (doigts et poignets) symtriques sans destruction de
larticulation
Douleurs musculaires dissmines
Peau : rougeur en forme dailes de papillon au niveau du visage (joues et racine du
nez) (80%), parfois ruptions cutanes sur les mains, les coudes, le dcollet,
plaies buccales (54%), photosensibilit (risque druption discode), ventuelle
alopcie
Poumons : toux, dyspne (15-40%), pleursie ventuelle
Vaisseaux : mauvaise circulation des extrmits (30%), maladie de Raynaud,
hypertension artrielle (HTA), thrombo-phlbites (syndrome anti-phospholipides),
athrosclrose
Coeur : pricardite (30%) rcidivante, troubles du rythme, valvulopathies
Reins : (80%) en gnral atteintes discrtes (protinurie, microhmaturie,
leucocyturie), ventuellement dans les cas graves, insuffisance rnale, ceci aprs
les atteintes articulaires
Sang : (85%) anmie, leucopnie, thrombopnie, VS augmente
Systme neurologique : cphales (30-60%), rarement convulsions, paralysie
transitoire, difficult de concentration ou de mmorisation
Systme digestif : rarement atteinte digestive (5%), hpatite, pancratite, pritonite,
hpatomgalie ou splnomgalie
Fatigue et fivre.
Lvolution se fait par pousses rmissions. Les pousses sont favorises par lexposition
au soleil, le stress ou la dpression, les infections, la prise dhormones. La maladie peut tre
trs svre et mettre ventuellement en jeu la vie du patient. Le LED sattnue en gnral
ds lge de 50 ans.

1.3. La sclrodermie
La sclrodermie est une maladie systmique auto-immune caractrise par l'atteinte des
vaisseaux de petit calibre. Elle provoque une ischmie des tissus en stimulant les
fibroblastes ce qui aboutit une accumulation de collagne (fibrose) au niveau de la peau et
des organes internes. La cause est inconnue.
Il existe plusieurs formes de sclrodermie :

1.

Localise (certains endroits de la peau) : phnomne de Raynaud sclrodactylie


atteinte du visage (masque).

2.

Gnralise ou systmique (peau et organes internes) : tube digestif cur poumons


reins muscles phnomne de Raynaud doigts en saucisse :
CREST : Calcinose (sous la peau), phnomne de Raynaud, dysfonctionnement
oEsophagien (par altration de la musculature) sous forme de reflux gastro-oesophagien,

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Sclrodactylie et Tlangiectasies (dilatation des petits vaisseaux sanguins, taches rouges


sur les mains, le visage, les lvres)
Systmique diffuse : maladie svre par atteinte des organes internes, atteinte
gnralise de la peau, masque, difficult douverture de la bouche, maladie de Raynaud
grave (ulcrations), tlangiectasies, atteinte de lappareil digestif (sophage principalement,
dysfonction intestinale, malabsorption, perte de poids, incontinence anale), atteinte des os
(dchaussement des dents), douleurs articulaires aux poignets, mains (effilement des doigts
par destruction osseuse), aux genoux, chevilles, calcinoses, douleurs musculaires, crampes,
faiblesse des bras, paules, cuisses et fesses, tendinites, atteinte rnale minime (rarement
insuffisance rnale 5-10%), hypertension artrielle (HTA), atteinte du cur (fibrose, dyspne
deffort, troubles du rythme, oppression thoracique), atteinte des poumons (70%, dyspne,
toux sche, douleurs thoraciques), scheresse buccale, nasale, oculaire et vaginale,
rarement une atteinte neurologique (nerf trijumeau) et hpatique
La prvalence de la maladie varie selon les tudes entre 1 cas sur 1300 personnes 1 cas
sur 5000.
Cette maladie touche plus les femmes (4 femmes pour 1 homme environ), et se dclare
gnralement entre 40 et 50 ans. La sclrodermie peut se manifester exceptionnellement
chez lenfant.
Son volution est trs variable suivant la svrit des atteintes. Une surveillance rgulire
doit tre mise en place.

1.4. Spondylarthropathies Spondarthrites


Les spondylarthropathies regroupent :

La spondylarthrite ankylosante
Le rhumatisme psoriasique
Les rhumatismes des entrocolopathies
Les arthrites ractionnelles et le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Le SAPHO
Les spondylarthropathies juvniles (voir chapitre enfants)
Les spondylarthropathies indiffrencies

Ces pathologies ont des caractristiques cliniques communes :

Atteintes articulaires prdominance axiale (atteinte des sacro-iliaques ++)


Enthsopathies inflammatoires (talagies ++) et atteintes priphriques sous forme
doligoarthrites asymtriques
Trs bonne rponse aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Atteinte ophtalmologique type uvite antrieure (il rouge, douloureux, baisse
dacuit visuelle)
Forte prvalence du HLA-B27 + (antigne)

1.4.1.

Critres diagnostiques internationaux des spondylarthropathies

1.4.1.1. Critres DAmor 3


Une somme de 6 points ou plus, permet le diagnostic ;
points
Signes cliniques ou histoire clinique
3

Facult de Mdecine ULP Strasbourg France Anne 2002

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douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou


dorsale
oligoarthrite asymtrique
douleur fessire sans prcision
douleur fessire bascule
doigt ou orteil en saucisse
talalgie ou tout autre enthsopathie
iritis
urtrite non gonococcique ou cervicite moins dun mois avant le dbut dune
arthrite
diarrhe moins dun mois avant une arthrite
prsence ou antcdent de psoriasis, ou de balanite, ou dentrocolopathie
chronique
Signes radiologiques
sacro-iliite (stade >2)
Terrain gntique
prsence de lantigne HLA-B27 et/ou dantcdents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, dentrocolopathie
chronique
Sensibilit au traitement
amlioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide des
douleurs leur arrt (48 heures)

1
2
1
2
2
2
2
1
1
2
3
2

1.4.1.2. Critres des spondylarthropathies de lESSG (European Seronegative


Spondylarthropathy Group)
Un seul critre majeur + un seul critre mineur permettent le diagnostic :

Critres majeurs

Douleur rachidienne prsente ou dans les antcdents, lombaire, dorsale ou cervicale,


comprenant 4 des 5 critres suivants :
Age de dbut < 45 ans
Dbut insidieux
Douleur augmente par leffort
Raideur matinale
Depuis au moins 3 mois
Synovites asymtriques ou prdominant aux membres infrieurs : en cours ou dans les
antcdents
Critres mineurs

Antcdents familiaux au 1er ou au 2e degr de spondylarthrite ankylosante ou


de psoriasis ou duvite ou darthrite ractionnelle ou de maladie inflammatoire
intestinale
Psoriasis : en cours ou dans les antcdents
Maladie inflammatoire intestinale en cours ou dans les antcdents, Crohn ou
recto-colite hmorragique diagnostique par un mdecin et confirme par la radio
ou par endoscopie
Urtrite : non gonococcique, ou cervicite, prcdant de moins dun mois les
arthrites
Diarrhes : datant de moins dun mois avant les arthrites
Douleurs fessires bascule : en cours ou dans les antcdents
Enthsopathie : douleur ou sensibilit linsertion du tendon dAchille ou de
laponvrose plantaire

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1.4.2.

Sacro-iliite : = stade 2 si bilatrale, = stade 3 si unilatrale


Spondarthrites et spondylarthrite ankylosante

Ce sont des synonymes. La maladie de Bechterew en fait partie (HLA-B27 + est un facteur
de mauvais pronostic). Latteinte peut se situer au rachis (sacro-iliaques) seulement ou la
priphrie (hanches, genoux) ou les deux. Des inflammations des points dinsertion des
tendons (enthsites) et de liris sont souvent observes.
En Europe et en Amrique du nord, 0,1 1,4% de la population souffre de la maladie de
Bechterew. Il sagit donc, aprs la PR, de la deuxime maladie rhumatismale inflammatoire.
La maladie se dclare le plus souvent entre 15 et 45 ans. Les hommes sont deux fois plus
souvent affects par cette maladie que les femmes.
1.4.3.

Le rhumatisme psoriasique

Cest une maladie auto-immune de cause inconnue. On suppose une prdisposition


gntique, une infection.
Le psoriasis est une maladie dermatologique qui peut tre accompagn datteintes des
grandes articulations (genoux, hanches).
La maladie se manifeste un peu comme la PR par des douleurs articulaires. Latteinte de
lensemble des doigts ou des orteils, qui gonflent comme des saucisses, est caractristique.
En principe, toutes les articulations peuvent tre touches, y compris les coudes et les
genoux, ainsi que la colonne vertbrale. De mme, les points dinsertion des tendons, les
gaines synoviales tendineuses et les bourses sreuses sont souvent enflamms. Latteinte
des ongles est galement frquente.
Souvent, le psoriasis se dveloppe en premier. Aprs plusieurs annes, des douleurs
apparaissent au niveau des petites articulations, souvent d'un seul ct. Les douleurs
articulaires et vertbrales peuvent galement prcder un psoriasis. Linflammation
chronique peut, au cours de lvolution de la maladie, endommager les cartilages articulaires
et les os quils recouvrent, de sorte que larticulation perd sa mobilit. Le plus souvent,
larthrite psoriasique volue par pousses, comme le psoriasis primaire, elle est en gnral
moins agressive que la PR.
Entre 25 et 40% des personnes atteintes de psoriasis souffrent de cette forme darthrite, ce
qui reprsente environ 30.000 50.000 patients pour la Suisse. Le psoriasis peut faire sa
premire apparition tout ge (majoritairement entre 30 et 50 ans) et il n'est pas rare que les
articulations soient concernes ds le dpart.
1.4.4.

Arthrite ractionnelle : Maladie de Fiessinger Le Roy-Reiter (syndrome


oculo-urtro-synovial)

Les arthrites ractionnelles typiques sont des arthrites aseptiques survenant dans les
semaines suivant une infection gnitale ou digestive (classiquement). Leur incidence est de
0,1 0,2 pour 1000 habitants, elles touchent les 2 sexes.
Dans environ 50 % des arthrites ractionnelles, il est possible didentifier la nature de la
bactrie en cause.
La maladie de Fiessinger Le Roy Reiter est une polyarthrite ractionnelle survenant aprs
une infection du tractus gnital ou digestif, avec conjointement ou isolment une atteinte
oculaire (50%) des lsions cutano-muqueuses (20%) et, dans 5% des cas, des lsions viscrales (cur, systme nerveux central). Cette affection survient chez des individus gntiquement prdisposs (HLA-B27 +, 60-85% des cas), en majorit des hommes de 20 40
ans).
La clinique se prsente comme suit :

Complte : triade urtrite, arthrite, conjonctivite et prsence du gne HLA-B27

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Arthrite : dbut gnralement aigu sous forme doligoarthrites asymtriques parfois dcales, touchant particulirement les genoux, les chevilles et les articulations des pieds
Enthsopathies : fasciite plantaire, tendinite dAchille
Atteinte du squelette axial : spondylarthropathie, atteinte des sacro-iliaques
Doigts ou orteils en saucisse

Dans la moiti des cas, latteinte inflammatoire dure quelques mois avec une volution et un
pronostic finalement favorables. Toutefois, lautre moiti des malades prsente des rcurrences entrecoupes dintervalles libres de parfois plusieurs annes. Pour 30 50% des patients HLA-B27 + lvolution tend vers une spondylarthropathie. Une association entre un
syndrome oculo-urtro-synovial et linfection par le VIH a t rapporte de nombreuses reprises. En prsence de cette association, le syndrome oculo-urtro-synovial est souvent svre.
1.4.5.

SAPHO

Il sagit dun ensemble de pathologies du systme osto-articulaire associes des


manifestations cutanes : Synovite, Acn, Pustulose palmo-plantaire, Hyperostose et
Ostite. La prvalence est inconnue.
Le diagnostic est pos selon ces critres :

Ostite (mono ou poly) strile avec ou sans lsions cutanes


Atteinte articulaire aigu ou chronique avec pustulose palmo-plantaire, acn
svre ou hydrosadnite (maladie de la peau)

Lvolution est chronique, parfois il y a rgression spontane. Les causes de la maladie sont
inconnues, sans doute auto-immune, le traitement est symptomatique.
Il existe deux formes :
1. L'ostite multifocale chronique rcidivante, OMCR

Maladie inflammatoire osseuse rare, bnigne, naffectant que les enfants et les
adolescents (plus frquemment les filles) mais pouvant se manifester galement lge
adulte
Douleurs sternales, bassin, genoux, chevilles, rachis et mandibules

2.

La spondylarthrite hyperostosante pustulo-psoriasique SHPP


Spondylarthropathie de ladulte, HLA-B27 ngative, caractrise par l'existence
d'une inflammation du tissu conjonctif adjacent
Elle comporte la triade:
Hyperostose sterno-costo-claviculaire, avec une ostite fibreuse costoclaviculaire et une priostite ossifiante douloureuse, souvent unilatrale et complique
parfois par une stnose de la veine sous clavire
Spondylarthrite constructive (hyperostosante, avec syndesmophytes ou
parasyndesmophytes)
Pustulose, parfois exclusivement palmaire, associe ou non des
arthrites et une sacroiliite

Le SAPHO peut tre associ une colopathie inflammatoire (maladie de Crohn ou une
rectocolite hmorragique).

1.5. Polymyalgia rheumatica (PM)


La polymyalgia rheumatica (PM) est une maladie rhumatismale inflammatoire musculaire de
la personne ge. Elle atteint les personnes > 50 ans (principalement entre 60 et 70 ans), les
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femmes deux fois plus que les hommes. Elle nest pas si rare, sa prvalence est d'une
personne sur 200.
La cause est inconnue. On suppose un processus auto-immun dont on ignore le facteur
dclenchant, qui engendre une vasculite des artres de moyen calibre. A ce jour, pas plus
limagerie que les examens microscopiques nont permis de dceler une inflammation dans
les muscles concerns.
Les symptmes principaux en sont :

Douleurs musculaires dorigine inflammatoire de la ceinture scapulaire et pelvienne,


apparaissant la nuit et tt le matin
Raideur matinale et faiblesse musculaire
Parfois douleurs dans la nuque, lgers oedmes dans les articulations des mains et
de quelques doigts, ventuellement fivre, asthnie, manque dapptit et tat
dpressif
Signes inflammatoires sanguins non spcifiques (VS et CRP augmentes, lgre
anmie et valeurs hpatiques perturbes)
Signes radiologiques non spcifiques

Lexamen clinique ne rvle pas danomalies caractristiques. Le diagnostic repose sur


lexclusion dautres maladies :

Lartrite cellule gante (maladie de Horton) souvent associe une PM, des
cphales, une inflammation de lartre temporale, des troubles visuels ou des
douleurs maxillaires lors de la mastication. Cette affection peut mener la ccit
Larthrose cervicale
La priarthrite scapulo-humrale (PSH) et la priarthrite de hanche (PAH)
(symptmes souvent unilatraux)
La fibromyalgie, lhypothyrodie

La prise de cortisone rduit immdiatement la symptomatologie douloureuse et le syndrome


inflammatoire. Cest donc le traitement ainsi quun test diagnostique. La gurison sopre
environ en une anne. Des rechutes peuvent survenir.

3.

Evolution et gravit des rhumatismes inflammatoires

Lvolution chronique est responsable chez la majorit des malades dun lourd handicap
rsultant :

De la persistance et de limportance des signes inflammatoires (articulaires ou


extra-articulaires), qui imposent des traitements continus et des contrles
biologiques frquents, de la vrification de la tolrance et de lefficacit
Des destructions osto-articulaires conduisant des traitements particuliers :
rducation fonctionnelle, appareillage, interventions chirurgicales souvent
multiples

Ces caractristiques volutives dfinissent les formes graves (qui sont les plus habituelles)
de ces affections et les soins longs et coteux quelles exigent.
Il existe des formes moins svres rpondant aux critres de diagnostic mais sans volution
grave.
Les patients de mauvais pronostic, pour la PR, peuvent tre identifis grce aux facteurs
suivants :

Dbut de la PR dans le jeune ge


Titre lev du facteur rhumatode

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Elvation marque de la VS et de la CRP


Prsence danticorps anti-protines citrullins
Gonflement de plus de 20 articulations
Dtection radiologique drosion prcoce
Incapacit fonctionnelle svre
Pathologie extra-articulaire

Les PR peuvent dvelopper une instabilit articulaire suivie ventuellement dune ankylose
(de mme pour les Psoriasis).
Les spondarthrites et maladie de Bechterew, par contre, dveloppent assez rapidement une
ankylose rachidienne.
Durant son priple mdical, le patient peut tre en contact avec de nombreux prestataires de
soins, dont voici une liste non exhaustive : mdecin gnraliste, rhumatologue, interniste,
radiologue, mdecin de mdecine physique et de rducation, chirurgien orthopdique,
anesthsiste, mdecin spcialiste de la douleur, psychiatre, autres spcialistes suivant les
comorbidits et les complications des traitements, dentiste, chirurgien-dentiste,
physiothrapeute, ergothrapeute, podologue-pdicure, orthsiste, orthoprothsiste,
psychologue, infirmier, aide-soignant, ditticien.
Les concepts de prise en charge doivent se coordonner pour assurer au patient un
traitement optimal.

4.

Examen physiothrapeutique du patient

Lexamen du patient doit tre minutieux. Il peut stendre sur plusieurs sances suivant la
complexit des atteintes et des problmes. Il comprend les lments typiques dun examen
clinique et un bilan plus spcifique concernant les maladies rhumatismales.

1.6.

Catgorie CIF : Classification brve 5

La Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) de lOrganisation Mondiale de la Sant


(OMS) permet davoir un langage commun universel afin de pouvoir dterminer les
dficiences, les incapacits et les dfauts de participation (handicap) dont peuvent souffrir
les malades. Elle est un complment de la classification ICD10 (tiologie et pathognse).
La CIF renvoie des rfrences telles que la structure et la fonction du corps, les activits
(performances individuelles) et la participation intgres aux facteurs contextuels du patient
(environnementaux et personnels).
La proposition qui suit est la version brve dun core set labor par une confrence
internationale pluridisciplinaire dexperts runie sous lgide du Dr Stucki, Mnich6.
Cette classification permet de cerner au mieux les diffrents aspects touchs par la maladie
inflammatoire rhumatismale. Elle peut galement servir daide pour ltablissement dune
grille anamnestique et clinique ainsi que dans llaboration des objectifs de traitement.

Par convention les chapitres suivants sadressent plus particulirement la prise en charge de la PR, par
analogie les recommandations peuvent sappliquer aux autres pathologies inflammatoires.
5
Cf. Annexe 1 p 62 version globale et texte explicatif
6
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ludwig-Maximilians-University, Munich, Germany.

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FONCTIONS ORGANIQUES
Fonctions sensorielles et douleur
Douleur
b280 : Sensation de douleur
b2800 : Douleur gnralise
b2801 : Douleur dans une partie du corps
b28010 Douleur la tte et au cou
b28013 Douleur dans le dos
b28014 Douleur au membre suprieur
b28015 Douleur au membre infrieur
b28016 Douleur dans les articulations
Fonctions et sensations additionnelles des systmes cardio-vasculaire
respiratoire
b455 : Fonctions de tolrance leffort
Fonctions de lappareil locomoteur et lies au mouvement
Fonctions des articulations et des os
b710 Fonctions relatives la mobilit des articulations
b7102 Mobilit gnrale des articulations
Fonctions des muscles
b730 Fonctions relatives la puissance musculaire
Fonctions lies au mouvement
b780 Sensations relatives aux fonctions des muscles et aux fonctions motrices
b7800 Sensation de raideur musculaire

et

STRUCTURES ANATOMIQUES
Structures lies au mouvement
s710 Structure de la rgion de la tte et du cou
s720 Structure de la rgion des paules
s730 Structure du membre suprieur
s73001 Articulation du coude
s73011 Articulation du poignet
s7302 Structure de la main
s73021 Articulation de la main et des doigts
s73022 Muscles de la main
s750 Structure du membre infrieur
s75001 Articulation de la hanche
s75011 Articulation du genou
s75012 Structure de la cheville et du pied

ACTIVITES ET PARTICIPATION
Tches et exigences gnrales
d230 Effectuer la routine quotidienne
Mobilit
Changer et maintenir la position du corps
d410 Changer la position corporelle de base
Porter, dplacer et manipuler des objets
d440 Activits de motricit fine
d445 Utilisation des mains et des bras
Marcher et se dplacer
d450 Marcher
Grands domaines de la vie
Travail et emploi
d850 Emploi rmunr

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
e115 Produits et systmes techniques usage personnel dans la vie quotidienne

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Soutiens et relations
e310 Famille proche
e355 Professionnels de sant
Services, systmes et politiques
e570 Services, systmes et politiques relatifs la scurit sociale
e580 Services, systmes et politiques relatifs la sant

1.7. Anamnse 7
Points principaux :

Historique de la maladie et de son volution, voquer les facteurs dclenchants

Motif de la prise en charge, attentes et objectifs

Tenir compte durant lanamnse que ce sont des patients qui ont un traitement
mdicamenteux trs lourd (Strodes, AINS), leur tat gnral peut tre diminu par une
anmie et il faut sinformer du status minralomtrique (ostoporose)
Prter une attention particulire aux prothses ventuelles, aux siges de fractures, et
aux diverses chirurgies

1.8. Examen clinique

Il sagit dune atteinte systmique. Lexamen ne concernera donc pas seulement le systme
osto-articulaire, mais aussi le systme neurologique etc.
Pour la spcificit du systme locomoteur :
1. Dfinir les douleurs:

Localisation

Irritabilit

Irradiation

Intensit :

Echelle visuelle analogique (EVA) ou quantification orale (0-10)


Etalonner avec le patient ( Pour vous quelle est la pire douleur (brlure,
jambe casse ) ?

2. Evaluer ltat articulaire : inflammatoire (douleur, chaleur, rougeur, panchement)

7
8

Indice de Ritchie porte sur les articulations suivantes : temporo-mandibulaires,


acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires, paules, coudes, poignets,
mtacarpo-phalangiennes (MCP) et inter-phalangiennes proximales (IPP) des doigts,
hanches, genoux, chevilles, sous-astragaliennes, mdio-tarsiennes mtatarsophalangiennes (MTP). Les articulations IPP des doigts, MCP, MTP, temporomandibulaires, acromio-claviculaires, sterno-costo-claviculaires sont examines et

En italique : mots cls du CQ


En italique : mots cls du CQ

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chiffres en groupe. Le score le plus lev dune articulation particulire vaut pour
lensemble du groupe.

La douleur articulaire value dans chaque articulation va de 0 3 :


0 : pas de douleur
1 : douleur la palpation
2 : douleur et sursaut
3 : sursaut et retrait
Le score maximal est de 75

Le nombre darticulations gonfles:


Lindice porte sur 44 articulations: acromio-claviculaires, sterno-costoclaviculaires, paules, coudes, poignets, MCP, IPP des doigts, genoux,
chevilles, MTP.
Chaque articulation est value quant la prsence ( 1 ) ou non ( 0 )
dun gonflement sur les sites articulaires tudis.
Cet indice est surtout utile lors dtudes scientifiques.

Evaluer la stabilit et linstabilit articulaire

La dfinition de linstabilit et de ses retentissements cliniques semble difficile.


Linstabilit est constitutionnelle, acquise, fonctionnelle ou structurelle. Selon les
membres du CQ, linstabilit, par destruction de la stabilit articulaire, est un
problme majeur chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires.
La laxit ligamentaire nest pas synonyme dinstabilit. Dans le cadre de maladies
dtruisant le cartilage, le ligament peut dans un premier temps tre intact, linstabilit
sinstallant de faon progressive. Cest la pr-contrainte cartilagineuse qui est
moindre (par diminution dpaisseur du cartilage). Par la suite les lments priarticulaires contribuent la sensation dinstabilit (instabilit proprioceptive ?), soit
par luxation dformante ou par incapacit musculaire.
Linstabilit provoquerait des douleurs dues en partie une dysfonction de lunit
fonctionnelle de la mobilit. Elle pourrait galement augmenter les ractions
inflammatoires de certaines articulations par surcharge.
Lamplitude de la zone neutre de repos de larticulation est augmente. Larticulation
peut prsenter des mouvements anormaux ( il y a trop de jeu ) avec une fonction
modifie, une fonte musculaire (faiblesse) qui peut tre mise en vidence.
Quelques interrogations persistent : les muscles peuvent-ils compenser cette
instabilit dans le cadre des rhumatismes inflammatoires ? Leur contraction est-elle
perturbe par les informations errones des articulations en phase de destruction ?
Une compensation des structures sus et sous-jacentes avec des risques de
surcharge fonctionnelle est en tout cas constate.
En rsum, linstabilit pourrait entraner au sein mme de lunit articulaire, une
dysfonction articulaire, des glissements anormaux, une laxit ligamentaire avec
comme implication fonctionnelle pour les membres infrieurs (MI), des difficults la
marche, des phnomnes de lchages et des risques de chutes. Linstabilit, voire la
laxit de lunit C0-C1-C2, peuvent mme reprsenter un rel danger vital pour le
patient.
Quoi quil en soit, linstabilit peut mener une perte dautonomie, un sentiment
dinscurit (douleurs), voire de fragilit pour le patient.
Certaines instabilits peuvent tre traites chirurgicalement. Il faut y penser ni trop
tt, ni trop tard. Des questionnaires refltant ltat fonctionnel et les activits de la vie

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quotidienne (AVQ) du patient peuvent tre une aide la dcision chirurgicale et


peuvent objectiver lobservation de lvolution de la maladie et ses rpercussions
fonctionnelles.
Pour apprcier linstabilit articulaire, certains tests sont ncessaires. Ils sont
diffrents pour chaque articulation mais recherchent, en principe, les mouvements
anormaux, les faiblesses musculaires et les sensations proprioceptives errones.
Les indications du patient peuvent orienter le bilan.

Tester les liberts articulaires et les mobilits articulaires

3. Dfinir la capacit de mouvement


4. Evaluer la force musculaire
5. Dterminer ltat fonctionnel du patient
6. Dfinir son primtre de marche
7. Lister les moyens auxiliaires utiliss
8. Noter la pratique dune activit physique ou dun sport

1.9. Questionnaires9
Des questionnaires ont t tests par les membres du CQ afin de dterminer lesquels
paraissaient les plus utiles dans la pratique courante. Ces questionnaires peuvent non
seulement reflter lvolution long terme de la maladie dans ses implications
fonctionnelles, mais aussi aider fixer des objectifs de traitement court, moyen et long
terme.
Les questionnaires sont tlchargeables sur internet.

1.9.1.

HAQ (Health activity quotient)

Cest un auto-questionnaire du handicap fonctionnel. Il sadresse aux personnes avec une


mobilit rduite ainsi quaux personnes ges et concerne les activits de la vie quotidienne.
Il nest pas adapt pour un patient jeune juste aprs une intervention chirurgicale
orthopdique, par exemple. Il est reconnu au plan international et s'avre utile pour les
tudes.
Il est rempli par le patient, avec laide ventuelle du physiothrapeute.
Ce questionnaire est intressant pour mettre en vidence une volution ou une progression
vers lautonomie ; il est faire tous les 2-3 mois.
Il permet douvrir le dialogue entre le patient et son thrapeute.
1.9.2.

RADAI (Rheumatoid arthritis disease activity index)

Il concerne le niveau de douleur gnral et le niveau dactivit de la PR.

En italique : mots cls du CQ

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1.9.3.

WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities osteoarthritis


index)

Il sadresse aux personnes souffrant de douleurs, raideurs et faiblesses des MI, diminuant
leur aptitude physique (nest pas adapt si atteinte neurologique).
Il sagit dune auto-valuation de la part du patient.
Il y a 3 rubriques : douleur, raideur et activit physique.
Certaines questions permettent de fixer des objectifs en accord avec le patient.
1.9.4.

DASH (specific disability assessment scale)

Il sadresse aux personnes souffrant de douleurs, raideurs et faiblesses des membres


suprieurs (MS) et permet dvaluer la gne fonctionnelle ressentie par le patient lors de
certaines activits.
Il permet dvaluer les activits physiques, la vie sociale et les douleurs.
Il est utile pour toutes les pathologies rhumatismales.
1.9.5.

SF 36 - Qualit de vie

Il sagit dun questionnaire (36 questions) sur ltat gnral du patient. Il sadresse tous les
patients ayant des difficults en lien avec leurs problmes de sant. Il est sensible de trs
faibles variations (fiabilit et reproductibilit excellentes). Il en existe une forme raccourcie, le
SF12.
Il explore huit grands domaines : sant gnrale, sant physique, fonction physique, douleur,
vitalit, fonction sociale, fonction psychique et sant psychique.
Il peut tre complt par des questionnaires plus spcifiques.

Les rsultats de ces questionnaires sont dbattre avec le patient. La plupart dentre eux
sont rpter et permettent une comparaison.
Ils sont galement utiles dans une situation clinique chronique et de longue dure. De plus,
ils peuvent servir, pour ceux qui sont valids, comme argumentation auprs des mdecinsconseils des caisses maladies.
Un graphique stimulant (avec pourcentage progressif ou rgressif) peut tre employ lors du
choix commun dobjectifs court, moyen et long terme.
Il est important de mettre en vidence la reprsentation positive du graphique et les
expliquer trs clairement.

1.10. Objectifs thrapeutiques


Les objectifs de traitement doivent tre chelonns et rpartis en objectifs court, moyen et
long terme.
Dans ce type de traitement de longue dure concernant des patients souffrant de
pathologies chroniques, il peut tre utile de se servir dun instrument rvlant la ralisation
des objectifs tant dun point de vue qualitatif que quantitatif.
Le Goal Attainment Scale (GAS) est une mthode qui permet de dfinir un objectif
spcifique pour le patient comprenant des critres qualitatifs et quantitatifs. Une fois lobjectif
dfini en accord avec le patient, cinq niveaux de ralisation sont dtermins : de beaucoup
plus que prvu jusqu beaucoup moins que prvu . Un dlai de ralisation est

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galement envisag. Ce procd permet de sadapter au mieux la particularit de chaque


patient.
Lexpression des objectifs peut sinspirer des diffrents items de la CIF.
Le degr de russite par rapport lobjectif fix peut tre exprim sous forme numrique
grce un score. Ce score permet non seulement dvaluer la ralisation de lobjectif pour le
patient mais permet galement au physiothrapeute daffiner sa rflexion concernant le
traitement entrepris.

Les processus de lanamnse et de lexamen clinique, ainsi que les questionnaires donnent
la possibilit dlaborer un diagnostic physiothrapeutique comprenant les dficiences, les
incapacits fonctionnelles rversibles et irrversibles. Selon les objectifs, dbattus avec le
patient, des priorits sont mises pour la prise en charge globale et spcifique ainsi que pour
chaque sance de traitement.

5.

Prise en charge

Les objectifs principaux de la prise en charge de patients souffrant de PR ou dautres


maladies inflammatoires sont de:

Contrler lactivit de la maladie

Rduire la douleur

Prvenir et contrler les destructions articulaires

Prvenir les incapacits fonctionnelles dans les activits quotidiennes et au


travail

Optimiser la qualit de vie

Pour y parvenir, un encadrement global est ncessaire: les prises en charge


mdicamenteuses, physiques, ducatives, dittiques, nergtiques, psychologiques et
chirurgicales sont complmentaires et sont indissociables des mesures sociales et
professionnelles.

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PR
ACTIVE
Pousse
inflammatoire

PR
STABILISE

Pousse inflammatoire
Objectif prioritaire : prvenir les
dformations articulaires et pertes de force
musculaire
physiothrapie: mobilisation articulaire
active aide ou passive renforcement
musculaire isomtrique contre rsistance
manuelle, infra- douloureux
ergothrapie
orthses de repos
+/- aides techniques
thermothrapie
soutien psychologique

Au dbut de la maladie
Objectif prioritaire : faire accepter au
patient sa maladie et prvenir ses
consquences fonctionnelles
soutien psychologique
ducation thrapeutique (protection
articulaire +++)
activits physiques, autoprogramme
dexercices
+/- orthses plantaires prventives
+/- assistant social et adaptation
du travail

A tous les stades


Proposer les coordonnes des associations de patients

Au dcours de la pousse
Objectif prioritaire : restaurer les amplitudes
articulaires fonctionnelles et un niveau dactivit
physique correct
physiothrapie: techniques de gain damplitude
renforcement musculaire isomtrique ou dynamique,
activits arobies, balnothrapie
ergothrapie
orthses de correction

A la phase dtat
Objectif prioritaire : freiner la dtrioration
fonctionnelle, maintenir un niveau dactivit
correct, faciliter les activits quotidiennes
physiothrapie: antalgie, gain damplitudes
articulaires, renforcement musculaire
isomtrique ou dynamique et activits arobies
+/- en charge, balnothrapie
ergothrapie
aides techniques
+/- amnagement environnement
orthses de fonction
pdicurie-podologie: orthses plantaires et des
orteils, soins de pdicurie et chaussage
ducation thrapeutique
soutien psychologique
+/- assistant social et adaptation du travail
+/- cure thermale

Dans les formes squellaires


Objectif prioritaire : amliorer
lautonomie dans la vie
quotidienne
ergothrapie
aides techniques +/ -amnagement
de lenvironnement
orthses palliatives de fonction
pdicurie-podologie : orthses
plantaires et dorteils palliatives et
chaussures adaptes, pdicurie
+/- cures thermales
physiothrapie : rduire les
consquences de la destruction
articulaire
assistant social : invalidit et
aides domicile
+/- soutien psychologique

Inspir de PR : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie - aspects mdico-sociaux et organisationnels Recommandations professionnelles HAS mars 2007

CQ MdA - 2011

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6.

Traitement mdical

Linflammation peut tre considre comme une cascade avec des ractions en chane. Il y
a notamment deux lieux d'actions possibles, soit au sommet de la cascade inflammatoire
(traitement de fond) soit son pied (anti-inflammatoires, antalgiques).
Il existe encore des traitements anciens (sels d'orpar ex.), mais ils sont dpasss.
Traitements mdicamenteux
Traitements de fond
Immuno-modulateurs
Arava
Salazopyrine
Plaqunil
Immuno-suppresseurs
Mthotrexate
Biothrapie (Enbrel
Humira Remicade)

Anti-inflammatoires

Antalgiques
Paractamol

Strodiens
Tramal

AINS

Drivs morphiniques

1.11. Traitements de fond


Le traitement de fond de la PR et des autres maladies rhumatismales inflammatoires est
associ au traitement symptomatique (antalgiques, AINS, cortisone). Sil est dbut
prcocement (6 premiers mois), il peut prvenir la destruction articulaire et ralentir lvolution
de la PR. Il a pour objectif de contrler lactivit de la maladie, de prvenir les pousses de
cette dernire, donc dviter le handicap et latteinte radiologique. La mdication vise
empcher la raction immunologique pathologique de se dvelopper. Le traitement de fond
est choisi de cas en cas, il est plus incisif pour les cas graves et les sujets jeunes avec
facteur rhumatode +
Il existe des:

Immunomodulateurs comme Arava, Salazopyrine, Plaqunil)

Immunosuppresseurs tels que Mtotrexate (MTX) et les traitements biologiques


de type Enbrel, Humira, Remicade

CQ MdA - 2011

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1.11.1.

Immunomodulateurs

ARAVA lflunomide

Lefficacit clinique et structurale du lflunomide est dmontre versus placebo dans la PR


tablie (niveau de preuve 1); 24 mois, le lflunomide est suprieur au MTX sur le HAQ.

Indication : PR active, rhumatisme psoriasique actif, en tant que traitement de fond


chez ladulte
Administration : comprims tous les jours
Contre-indication : hypersensibilit, tat d'immunodficience grave (SIDA),
dysfonction mdullaire grave ou anmie, leucopnie dorigine autre que la PR ou le
psoriasis, infections graves, insuffisance rnale modre svre, femmes
enceintes, allaitement, insuffisance hpatique
Effets secondaires :
Ractions hpatiques : viter de consommer de l'alcool
Ractions hmatologiques : anmie
Ractions cutanes : stomatite ulcreuse
Infections : les patients ayant une raction positive la tuberculine doivent tre
troitement surveills en raison d'un risque de ractivation d'une tuberculose
Ractions respiratoires : une atteinte pulmonaire interstitielle peut conduire au
dcs, de faon brutale au cours du traitement. La survenue de symptmes
pulmonaires, tels que toux et dyspne doit tre srieusement investigue
Pression artrielle : contrler
Procration : possible toxicit ftale

SALAZOPYRINE sulfasalazine

Lefficacit clinique et structurale de la sulfasalazine dans le traitement de la PR tablie est


dmontre 6 mois versus placebo (niveau de preuve 1).
Indication : PR
Administration : comprims
Contre-indication : hypersensibilit, prmaturs et nouveau-ns en raison de
limmaturit de leurs systmes enzymatiques
Effets secondaires :
Ractions hpatiques et rnales : viter de consommer de l'alcool. Il est
ncessaire d'assurer un apport hydrique adquat
Les manifestations cutanes ou muqueuses imposent l'arrt immdiat du
traitement

PLAQUENIL hydroxychloroquine

Lefficacit clinique de lhydroxychloroquine est modre dans la PR tablie versus placebo.


Lamlioration fonctionnelle nest pas dmontre (niveau de preuve 1).
Indication : symptomatique daction lente dans la PR, les connectivites
Administration : comprims
Contre-indication : rtinopathies, hypersensibilit, allaitement, enfant de moins de 6
ans
1.11.2.

Immunosuppresseurs (MTX, et les traitements biologiques Enbrel,


Humira, Remicade)

METHOTREXATE

Lefficacit clinique et radiologique (rosions) du Mthotrexate (MTX) est prouve versus


placebo dans le traitement de la PR (niveau de preuve 1).

CQ MdA - 2011

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Indication : formes svres, actives de PR de ladulte, psoriasis de l'adulte et


l'arthropathie idiopathique juvnile
Administration : sous-cutane (meilleure absorption) ou comprims 1fois par semaine
Contre-indication : allergie connue, insuffisance rnale svre, atteinte hpatique
svre, hypersensibilit, tuberculose volutive, septicmie, infection chronique ou
localise, insuffisance cardiaque modre svre, insuffisance respiratoire
chronique, grossesse, allaitement, femmes et hommes en ge de procrer et ne
prenant pas de contraception fiable, certains vaccins, salicyl si dose MTX suprieure
15 mg, intolrance au gluten (amidon de bl)
Effets secondaires :
Ractions hmatologiques, hpatiques et rnales : examens sanguins aprs la
premire semaine, puis 15 jours, un mois et au long cours 3 4 fois par an
Infections (toux fivre), pneumopathies (rare)
Ractions gastriques : ulcres, troubles digestifs (nauses vomissements
brlures destomac diarrhes)
Eruption cutane, aphtes dans la bouche
Ne pas consommer dalcool

Traitements biologiques

ENBREL tanercept

Lefficacit clinique et radiologique (rosions) de lassociation etanercept et Mthotrexate est


dmontre 6 mois (niveau de preuve 1) et 2 ans (niveau de preuve 2). Il y a mme une
possibilit de rparation articulaire en cas dassociation, 1 an (niveau de preuve 1) et 2
ans (niveau de preuve 2).
Indication : seul ou en association avec le MTX dans la PR modrment
svrement active de ladulte en cas de rponse inadquate aux traitements de fond,
y compris le MTX. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatode, il a t
dmontr quEnbrel, utilis seul ou en association avec le Mthotrexate, ralentit
lvolution des dommages structuraux associs la maladie, visibles aux
radiographies
Administration : sous-cutane rgulire (1x/semaine) selon les ractions du patient
Contre-indication : hypersensibilit, septicmie, infection chronique ou localise,
problmes dentaires, grossesse et allaitement

HUMIRA adalimumab

Lefficacit clinique de ladalimumab est dmontre dans le traitement de la PR tablie, seul


ou associ au MTX sur des critres clinico-biologiques, 6 et 12 mois (niveau de preuve
1). Lefficacit radiologique (rosions) est dmontre associ au MTX versus MTX 1 an
quelle que soit sa dure dvolution (niveau de preuve 1).
Indication : PR modrment svrement active de ladulte lorsque la rponse aux
traitements de fond, y compris le MTX, est inadquate. Il a t montr qu'Humira
ralentit la progression des dommages structuraux articulaires mesurs par
radiographie et amliore les capacits fonctionnelles lorsqu'il est administr en
association au Mthotrexate
Administration : sous-cutane rgulire selon ractions du patient
Contre-indication : hypersensibilit, tuberculose volutive, septicmie, infection
chronique ou localise, insuffisance cardiaque modre svre, grossesse et
allaitement

REMICADE infliximab

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Lefficacit clinique et radiologique (rosions) de linfliximab associe au MTX versus


placebo ou MTX est dmontre dans le traitement de la PR tablie 6 et 12 mois, quelle
soit rcente ou non (niveau de preuve 1).
Le ralentissement de la destruction articulaire est dmontr mme chez les patients non
rpondeurs cliniquement (niveau de preuve 3).
Lefficacit clinique est maintenue 2 ans (niveau de preuve 3) pour les PR tablies.
Indication : PR en association avec le MTX. Dans ces populations de patients, un
ralentissement de la destruction articulaire, mesur par radiographie, a t dmontr.
Administration : intra-veineuse (IV)
Contre-indication : tuberculose ou autres infections svres, insuffisance cardiaque
modre ou svre
Prcautions : attention la grossesse et lallaitement
Effets secondaires : risque dinfection svre (opportuniste et tuberculose) allergie,
fivre, problmes dentaires
Cas particulier des vaccinations : la plupart des vaccins restent efficaces sous traitement
dimmunosuppresseurs (antittanique - anti-pneumococciques antigrippal prvention
hpatite B).

1.12. Anti-inflammatoires
Ce sont les strodiens et les non-strodiens. Ils traitent linflammation et ont
secondairement un effet antalgique.
1.12.1.

Les strodiens (Hydrocortisone, Prednisone, Dexamethasone etc.)

Ils interviennent au bas de la cascade de linflammation . Ils diminuent les rosions


osseuses, des doses importantes de 1mg/kg au dbut, puis rapidement dgressives. Les
effets secondaires suivants sont parfois dvelopps long terme (dose cumule):
Diabte rversible
Ostoporose
Cataracte
Peau et troubles vasculaires (fragilit capillaire)
HTA
Risque infectieux
Prise de poids, gonflement du visage
Fonte de certains muscles
Constipation
La prise peut tre per os (recommand le matin sauf si inflammation+++). Une administration
intraveineuse peut tre prconise lors de prsence dinflammation et de douleurs
importantes (bolus ou pulse, 7-15mg/kg en 2-3h, sous surveillance).
Linjection de corticodes intra-articulaire est recommande en cas dinflammation
persistante, mono ou oligo-articulaire (3 au maximum), afin de contrler linflammation locale
(grade B). Il ne faut gure dpasser 3-4 infiltrations par articulation, par anne.
1.12.2.

Anti-inflammatoires non-strodiens (AINS : Voltaren, Tilur , Brufen


etc.)

Les effets secondaires principaux sont des pigastralgies et des ulcres gastriques. Il est
conseill de les prescrire avec des protecteurs gastriques. Chez les sujets gs, cette
consommation dAINS influe sur la fonction rnale en la rduisant, entranant une
augmentation de l'ure et de la cratinine. Il y a donc parfois apparition d'une insuffisance

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rnale due un dbit d'limination restreint. En ce qui concerne la toxicit hpatique, elle est
mettre en rapport avec le mtabolisme.
Avec les coxibs, la toxicit gastrique diminue mais la toxicit cardio-vasculaire est quand
mme possible aprs plusieurs mois dutilisation (dose et temps dpendant).

En cas de carence en fer (anmie), il faut corriger l'inflammation avant de donner du fer.
Comme l'inflammation est la cause principale de la destruction articulaire, il faut sassurer
que la prise de mdicament soit suffisante.

1.13. Antalgiques
L'antalgie se gre aujourd'hui, selon le principe progressif des trois marches10 (paliers):

Niveau I, drivs non morphinique : Aspirine, AINS, Paracetamol : le Panadol et


Dafalgan ont un effet antalgique pur, 1g de paracetamol, agit pour tout lment
douloureux priphrique ou central, dans les cas trs douloureux le dosage peut aller
jusqu 3-4gr/jour. A voir en combinaison avec un anti-inflammatoire.
Niveau II, antalgiques opiodes faibles : Codine paractamol, Tramadol (Tramal)
Niveau III, antalgiques opiodes forts (drivs morphiniques) : Morphine, Codne

Cas particulier de lAspirine : petites doses (<250 mg/j), elle fluidifie le sang, doses
moyennes (500-2000 mg/j) elle est de plus antalgique et doses fortes (>2000 mg/j) elle est
anti-inflammatoire. Elle est employer avec prcaution en association avec les AINS car elle
provoque galement des problmes gastriques.

1.14. Facteurs de rmission clinique


1.14.1.

Critres amricains: critres de lACR (American College of


Rheumatology)

Raideur matinale absente ou 15 minutes


Absence de fatigue
Absence de douleurs articulaires (interrogatoire)
Absence darticulations douloureuses la mobilisation ou la pression
Absence darticulations ou gaines tendineuses tumfies
VS normale

La rmission clinique est dfinie par la prsence dau moins 5 de ces critres durant 2 mois
conscutifs.

1.14.2.

Critres europens : critres de lEULAR (European League against


rheumatism)

Valeur de DAS28 (Disease Activity Score ou Score de lactivit de la maladie) <2.6


(ou de DAS 44< 1,6). Le DAS 28 est un indice composite 4 variables permettant de juger
de lactivit del a PR et rsultant dun calcul mathmatique prenant en compte :
10

Critre OMS (2010)

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Le nombre darticulations douloureuses (NAD) sur 28 articulations (toutes les


MCP et les IPP, les 2 poignets, les 2 coudes, les 2 paules, les 2 genoux)
Le nombre darticulations gonfles (NAG) sur 28 articulations (toutes es
MCP et les IPP, les 2 poignets, les 2 coudes, les 2 paules, les 2 genoux)
Lactivit de la maladie value par le patient sur une chelle visuelle analogique
de 0 100 (0 = trs bien, 100 = aussi mal que possible) laide dune question strotype :
comment vous portez-vous actuellement ?
La vitesse de sdimentation (VS)
Certaines patients ne ragissent pas aux traitements, ils chappent tout. Il faudra alors
varier les mdicaments, les posologies, chercher avec le patient les solutions possibles.

1.15. Chirurgie
La chirurgie fait partie de la prise en charge globale de la PR en phase d'tat, notamment en
cas de symptme articulaire local persistant. Son action s'intgre en complment du
traitement mdicamenteux, seul capable de contrler la maladie.
Afin de limiter les risques dinfection, les anti-TNF alpha devraient tre interrompus au moins
2 4 semaines avant une intervention chirurgicale majeure et repris en labsence dinfection,
aprs cicatrisation.
Les objectifs gnraux de la chirurgie sont :

Le contrle de la douleur
Lamlioration de la fonction articulaire et la rduction du handicap fonctionnel
La prvention des ruptures tendineuses ou des dsaxations articulaires

La dcision d'une chirurgie dans la PR en phase d'tat doit faire l'objet d'une valuation
multidisciplinaire (patient, mdecin traitant, rhumatologue, chirurgien orthopdiste, quipe de
rducation fonctionnelle).
Si plusieurs interventions sont envisages, il est recommand de dbuter par une
intervention dont le bnfice est important:

Les articulations des membres infrieurs avant celles des membres suprieurs et les
articulations proximales avant les articulations distales
Modulation en fonction des impratifs mcaniques, de la douleur et de la gne
fonctionnelle, du vcu du patient
Une stabilisation chirurgicale du poignet doit obligatoirement tre envisage avant
toute chirurgie de la main.

La chirurgie un stade tardif consiste le plus souvent en :

Une arthrodse en cas de chirurgie radicale (poignet, pied, cheville, rachis cervical)
Une arthroplastie prothtique (hanche, genou, coude, paule, cheville)
Une arthroplastie des MTP avec souvent une arthrodse de la premire MTP

Prise en charge chirurgicale durgence :

Rupture tendineuse
Complications neurologiques par atteinte du rachis cervical C1-C2 (signes
neurologiques secondaires lapparition dune mylopathie)

Les complications principales :

Le risque infectieux est major en raison de la maladie elle-mme et de ses


traitements.

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Il nest pas recommand darrter une corticothrapie pendant la priode priopratoire, en raison du risque dinsuffisance surrnale aigu.
Il est recommand de poursuivre le traitement par Mthotrexate (grade C).
Il est fortement recommand darrter le traitement par anti-TNF jusqu la
cicatrisation cutane complte en raison du risque infectieux potentiel

Toute intervention chirurgicale ncessite la mise en place dun programme de rducation


post-opratoire.

1.16. Surveillance radiologique


Les tudes montrent que laggravation structurale devient linaire en phase dtat,
prdominant sur les rosions au dbut, puis sur le pincement articulaire aprs plusieurs
annes dvolution.
La progression radiologique prdomine sur les articulations symptomatiques qui sont donc
surveiller de plus prs.
Mme en cas de rmission clinique, il persiste une volution structurale. Dans les essais
thrapeutiques, les radiographies des mains et des pieds sont habituellement rptes tous
les ans.
Lchographie et lIRM permettent un diagnostic plus prcoce des rosions et sont plus
sensibles que lexamen clinique pour dtecter linflammation. Leur intrt en pratique
courante sur le suivi est en cours dvaluation.

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Le traitement de patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques ncessite une


prise en charge globale. Les interventions thrapeutiques non mdicales doivent tre
systmatiquement envisages quels que soient lactivit ou le stade dvolution de la
maladie. Elles sont complmentaires des traitements mdicamenteux ou chirurgicaux et ne
sy substituent pas. Elles sont multiples :

7.

Traitements physiques : physiothrapie, ergothrapie, pdicurie podologie

Radaptation et notamment amnagement de lenvironnement

Education thrapeutique du patient

Interventions psychologiques

Autres interventions, notamment dittiques

Physiothrapie 11

Le traitement, ses objectifs ainsi que sa planification se basent sur le diagnostic


physiothrapeutique.
Lobjectif principal du traitement est de restreindre les consquences de la maladie en ce qui
concerne la douleur, les dficiences articulaires et musculaires, les incapacits
fonctionnelles et la qualit de la vie.
Les buts en sont : la diminution de la douleur, la prvention ou le traitement des dformations,
lentretien ou la rcupration de la mobilit et de la stabilit articulaire, lentretien des
performances musculaires (capacit arobie), ladaptation fonctionnelle.
A la base il y a les besoins du patient, ses attentes, ainsi que les buts et objectifs poss.
Do limportance de passer un contrat pour optimiser ladhrence du patient au traitement et
afin de dlimiter au plus juste les comptences du physiothrapeute. De fait, il existe trois
contrats : patient /mdecin, patient/physiothrapeute, physiothrapeute/mdecin.
Ces contrats permettent de cadrer le traitement mme sil faut parfois les rviser, les clarifier.

1.17. Contexte
1.17.1.

Relation thrapeutique

Pour que la prise en charge dun patient souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique
soit optimale, il faut que celle-ci soit la fois globale et prcise (spcifique).
La relation thrapeutique en fait partie intgrante, elle devrait tre empreinte dun
engagement de part et dautre.
Selon le CQ, un climat de confiance, de plaisir et de complicit optimise le traitement et ses
effets. Cette caractristique est en partie base sur un dialogue et un change continuel
ainsi que sur une coute mutuelle attentive.
La prise en compte et la verbalisation des demandes explicites et implicites du patient, afin
de dterminer ensemble les besoins et de les mettre en forme dans un contrat thrapeutique
comportant des objectifs ralistes court, moyen et long terme en est un exemple.
Ces objectifs se doivent dtre en permanence clarifis (de part et dautre) et adapts en
fonction de lvolution de la maladie et de ses rpercussions fonctionnelles. Le CQ estime
que lors de la prise en charge de longue dure, il est important de faire le point et dmettre
des priorits chaque sance.
11

En italique : mots cls du CQ

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La mise en confiance consiste galement avertir, anticiper, couter les ractions du patient
pendant et aprs le traitement. Lors du traitement, le patient devrait tre incit verbaliser
son ressenti.
Le contact avec les autres thrapeutes, mdecins, ergothrapeutes etc., renforce la prise en
charge du patient, la rend plus efficace et permet aussi au physiothrapeute de soutenir les
actions des autres thrapeutes auprs du patient.
Le contact avec les personnes de lentourage du patient est parfois ncessaire, soit pour les
informer (avec laccord du patient), soit pour les mettre contribution.
Ce nest qu la suite dune information circonstancie que le patient adhrera au
remplacement ventuel de son physiothrapeute, lors de vacances par exemple, ou quil
acceptera une absence de traitement momentane.
1.17.2.

Propre aux patients

Les patients rhumatologiques souffrent, car il sagit de maladies chroniques volutives et de


longue dure. Plusieurs attitudes face leur maladie ont t releves. Le processus de
rappropriation de limage de soi semble les proccuper ainsi que lessai de comprhension
des facteurs dclenchants lis soit leur propre vie (famille ou autres).
Parfois ils nient leurs propres difficults et les cachent leurs proches, parfois ils cachent
mme leur maladie. Dans ce contexte le rle de lentourage peut tre positif ou ngatif, mais
probablement dcisif.
Lautonomie du patient dpend en grande partie de sa capacit autogrer sa maladie ainsi
que son aptitude se responsabiliser lors des diffrentes phases du traitement. Pour cela, le
patient doit se connatre et doit tre inform.
Comme pour tout patient chronique, la maladie sinscrit aussi dans un contexte social,
conomique et de politique de sant.
1.17.3.

Propre aux physiothrapeutes

Dans la relation thrapeutique la part propre au physiothrapeute peut rvler plusieurs


aspects.
Le physiothrapeute est investi par le patient dun certain savoir, il est mme parfois test
par le patient, cet aspect est prendre en compte lors de la transmission des connaissances
indispensables au patient (cf. ducation thrapeutique).
Le physiothrapeute accepte, en prenant en charge ce type de patient, une certaine
responsabilit.
Tout dabord la prise en charge de patients chroniques long terme peut tre ressentie
comme envahissante, le physiothrapeute devrait alors se poser la question de ce qui
provoque ce sentiment denvahissement.
Sa propre image peut tre dforme avec soit un sentiment dchec latent ou une image de
soi salvatrice ! Parfois le soutien psychologique du physiothrapeute, une supervision ou une
intervision, peut savrer utile et permettre par la suite une meilleure disponibilit ce type
de patient.
Le physiothrapeute est galement confront la ralit conomique et sociale du patient.
Les traitements peuvent souvent schelonner sur de nombreuses annes, il peut se
dvelopper une relation amicale entre le patient et le physiothrapeute. Le CQ pense que le
physiothrapeute doit en admettre le principe sans perdre de vue quil y a un temps pour
tout. A chaque moment de la prise en charge ou de la relation, il doit tre clair pour chacun
des protagonistes du rle quil tient : thrapeute, patient, ami. Sinon la relation pourrait
devenir dltre (pas de confusions).

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1.17.4.

Demandes, attentes et besoins du patient

Les demandes sont dissocier des besoins du patient. Si les demandes reprsentent ce que
le patient souhaiterait, ce quil ressent comme besoin . Mais les besoins de traitement
sont tablis de concert avec lui et tiennent compte dlments subjectifs et dautres
objectivs lors du bilan. Pour le physiothrapeute, le patient sert de guide, tant dans le
domaine fonctionnel, que dans le domaine structurel. Le physiothrapeute se doit de
rpondre aux besoins de soins. Il est probable que les dfinitions de besoins et de
demandes ne soient pas les mmes pour les organismes payeurs (assurances).
Une fois les besoins tablis, il est utile de les confronter avec ce que rvlent aussi les bilans
des autres professionnels de la sant qui soccupent du patient.
Certaines demandes et certains besoins peuvent tre satisfaits par dautres professionnels
de la sant, lors de traitements dits complmentaires ou parallles, tels lacupuncture,
lhomopathie, le massage, la relaxation. Il sagit alors dun vrai travail dquipe, au cours
duquel il faut soigner la communication entre les diffrents prestataires, le patient devant
toujours tre plac au centre des proccupations.
Certaines demandes peuvent tre implicites, dautres explicites.
Bien que chaque demande et chaque besoin soient individuels, le CQ estime que la plupart
du temps, les besoins concernent principalement une prise en charge dans le but de
maintenir une indpendance et une autonomie optimales et de diminuer les douleurs.
Ces demandes peuvent revtir des besoins de traitement court, moyen ou long terme.
Parfois la famille doit tre mise contribution afin de dterminer au mieux les demandes du
patient.
Il faut galement dterminer la frquence et la dure des sances.

1.18. Objectifs
Lobjectif principal est de conserver une indpendance et une autonomie optimales pour le
patient. Lautonomie ne signifie pas forcment lindpendance et vice versa (on peut tre
dpendant et autonome ou indpendant et non autonome).
1.18.1.

Education thrapeutique12 (instructions lautogestion) multidisciplinarit

Lducation des patients vise aider les patients acqurir ou maintenir les comptences
dont ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie
intgrante et de faon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des
activits organises, y compris un soutien psychosocial, conues pour rendre les patients
conscients et informs de leur maladie, des soins, de lorganisation et des procdures
hospitalires, et des comportements lis la sant et la maladie. Ceci a pour but de les
aider (ainsi que leurs familles) comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer
ensemble et assumer leurs responsabilits dans leur propre prise en charge, dans le but de
les aider maintenir et amliorer leur qualit de vie. (OMS-Europe 1996).
Lducation thrapeutique au patient (ETP) est une des dimensions de lactivit des
physiothrapeutes
(comptences
relationnelles,
pdagogiques
et
danimation,
mthodologiques et organisationnelles, biomdicales et de soins). Le patient doit se sentir
impliqu, il doit comprendre sa maladie et adapter son mode de vie.
Selon la HAS, il est recommand que tout patient atteint de PR, ou dautres rhumatismes,
bnficie dun programme ducatif de protection articulaire adapt au stade de sa maladie,
lui-mme et son environnement (grade B). Les programmes ducatifs de protection
12

Le terme Education thrapeutique est considr par le CQ au mme titre que linformation aux patients ou
lenseignement au patient.

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Page 32 sur 78

articulaire ont prouv leur efficacit sur la raideur matinale, la douleur et les capacits
fonctionnelles (niveau de preuve 2).
Le contenu peut se rsumer comme suit :

Une information, qui porte sur la connaissance, la comprhension de la maladie et des


traitements mdicamenteux et non mdicamenteux, les effets indsirables possibles
(informations cibles et limites).
Lacquisition des gestes respectant les rgles de protection articulaire, une sorte de
mode demploi du corps. Un apprentissage gestuel pour faciliter les activits manuelles
quotidiennes en diminuant les douleurs et les contraintes articulaires afin de prvenir les
dformations et de maintenir les capacits fonctionnelles.
Des informations sur les rgles dhygine des pieds, ainsi que de lintrt du recours
ventuel aux soins de pdicurie, conseils de chaussage (accord professionnel13).
La mise en uvre des modifications du mode de vie et de son environnement (quilibre
dittique, programme dactivit physique ou sportive, amnagement de son
environnement social et professionnel, etc.).
Des informations sur les aides techniques, les possibilits damnagement de
lenvironnement et les orthses.
Des conseils pour prvenir les complications vitables et faire face aux problmes
occasionns par la maladie (signes daggravation motivant une consultation spcialise,
etc.).
Limplication de lentourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des
rpercussions qui en dcoulent.

Une ETP de qualit doit :

Etre centre sur le patient (vie quotidienne, valuation des besoins subjectifs et
objectifs), sadapter au patient et son milieu socio-culturel.
Etre scientifiquement fonde et enrichie par les retours dexprience des patients.
Faire partie intgrante du traitement et de la prise en charge mme long terme.
Etre ralise par des soignants.
Se construire avec le patient, et impliquer autant que possible les proches du patient.
Etre dfinie en termes dactivits et de contenu.
Inclure une valuation individuelle de lETP et du droulement du programme.

Cette information peut tre soit individualise ou seffectuer en groupe. Une coordination de la
part des diffrents professionnels de la sant est souhaitable.
Veiller tenir compte du fait que les patients ne peuvent btir que sur ce quils connaissent et
ont assimils. Lors de ces interventions il faudrait agir plusieurs niveaux (apprentissages
visuels, auditifs, kinesthsiques et motionnels) et sappliquer ne pas faire peur au patient.
1.18.2.

Traitement de la douleur

Cest un des objectifs prioritaires. Les patients souffrant de rhumatismes nflammatoires ont
une certaine habitude de la douleur. Ce traitement peut tre symptomatique ou essayer
dtre un peu plus causal (traitement de linflammation, de linstabilit dbutante, des
faiblesses musculaires, de lamnagement de lenvironnement). De plus, lors de lapplication
des diverses techniques, il semble au CQ quil est impratif de respecter le seuil de la
douleur (infra-douloureux).
Lexplication donne au patient concernant les diffrents mcanismes de la douleur ainsi que
les niveaux de contrle est essentielle, soit pour rassurer le patient, soit pour linformer tout
simplement. Le rle des mdicaments est ainsi aussi plus clair.
13

Cf. gradation annexe 2 p.72

CQ MdA - 2011

Page 33 sur 78

1.18.2.1. La mmoire de la douleur


7.2.2.1.1 Physiologie de la douleur

Nocicepteur : terminaison nerveuse des fibres A-delta et C (III et IV). Ces


nocicepteurs se trouvent dans tous les tissus du systme musculo-squelettique, sauf
dans le cartilage. Les nocicepteurs sont gnralement sensibles aux stimuli de
diffrentes modalits (temprature, pression, osmolarit, bradykinine, srotonine,
prostaglandines, H+, K+, etc.).

Nerf priphrique : mme dans un nerf purement sensitif se trouvent des fibres
effrentes (du systme autonome) qui servent rgler par exemple la circulation
sanguine. Mais il semble quelles influencent directement les nocicepteurs. Mme
situation dans un nerf moteur : il contient des fibres affrentes qui influencent par
exemple le tonus musculaire. Il a t trouv des fibres nociceptives. Il pourrait tre
dduit que la douleur a une influence directe sur le tonus musculaire.

Transmission au niveau spinal : les stimuli des fibres nociceptives sont transmis
des neurones spcifiques et des neurones WDR (Wide Dynamic Range), qui les
conduisent par le tractus spino-thalamique vers le cerveau. Les informations des
systmes rapides , par exemple des stimuli des fibres A-beta peuvent par
lintermdiaire des interneurones inhiber les WDR. Les endorphines (produites entre
autre par une activit physique) permettent dinhiber la transmission des informations
du systme nociceptif moyen terme (pendant des heures).

Traitement de linformation nociceptive au niveau crbral : au niveau crbral


plusieurs systmes sont impliqus dans le traitement de ces informations. Cest par
les rgions thalamiques que les informations nociceptives sont projetes dans le
cortex o la douleur est perue. Par des projections dans le systme limbique la
douleur a souvent une dimension affective. La douleur a aussi une dimension
cognitive (anodin ou dangereux). Cela dpend des processus dapprentissage.

7.2.2.1.2 Chronicit de la douleur

Neuroplasticit priphrique : lors dun tat nociceptif prolong ou lors dune situation
inflammatoire, des globules blancs spcifiques produisent et dgagent des facteurs
de croissance neurogne. Ces facteurs stimulent les neurones produire certaines
substances (substance P, par exemple) qui seront dgages dans les tissus o elles
activent nouveau des globules blancs et rendent les vaisseaux plus permables.
Linflammation et la nociception sont ainsi maintenues. De plus, des nocicepteurs
dormants vont tre rveills . Ces nocicepteurs ne ragissent normalement
pas des stimuli mcaniques. Dans la situation dcrite ils deviennent excitables par
des stimuli mcaniques et rendent les neurones suivants encore plus sensibles. Ces
nocicepteurs sont particulirement nombreux dans les capsules articulaires.

Neuroplasticit centrale : la stimulation persistante par des fibres C peut dpolariser


les WDR de manire durable ce qui entrane des sensations de douleur de plus en
plus fortes, alors que la stimulation initiale ne change pas. De plus, les WDR peuvent
produire de nouveaux rcepteurs ce qui les rend plus excitables. Au cours du temps
de nouvelles synapses peuvent se former qui lient par exemple les fibres A-beta aux
WDR

Reprsentation corticale : une rgion qui fournit constamment des stimuli nociceptifs
est reprsente de manire plus importante quune rgion calme. Ceci peut amener
le patient simmobiliser , ne plus sortir, avoir moins de contacts sociaux, etc.
La douleur prend ainsi encore une plus ample place dans la conscience du patient.

CQ MdA - 2011

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Influence du systme sympathique : limplication du systme sympathique nest pas


encore bien claircie. Normalement le systme sympathique na pas dinfluence
directe sur les rcepteurs des fibres C et A-delta. On peut lobserver dans certaines
circonstances pathologiques. Lactivit sympathique peut influencer la trophicit des
tissus ce qui influencerait la nociception.

Vulnrabilit : des expriences de douleur ou de stress dans lenfance ou


ladolescence influencent le traitement de linformation douloureuse lge adulte. La
sensibilisation de la rgulation hypothalamique influence la production des facteurs
morphogntiques de faon ngative ce qui rend les tissus moins rsistants. Le
systme de la douleur est par contre dj sensibilis (cf. traitement crbral).

1.18.3.

Traitement articulaire

Maintien des amplitudes articulaires, de la mobilit articulaire (quantit et qualit)


Obtention dun tat articulaire fonctionnel
Augmentation des amplitudes articulaires ou stabilisation
Travail spcifique diffrent du travail global : travail analytique des articulations
(mouvements physiologiques et mouvements accessoires), inclusion du jeu de
plusieurs articulations lors dun mouvement plus global et fonctionnel.
Traitement de linstabilit: physiothrapie (mobilisation, renforcement musculaire)

Lors de signes dinstabilit, certaines prcautions sont prendre au cours du traitement.


Dans certains cas (cervical), cela pourrait mme constituer une contre-indication formelle
certaines techniques. Durant lapplication de celles-ci, il faudra veiller stabiliser telle ou telle
autre articulation. Les mobilisations devront toujours tre douces et respecteront la douleur.
1.18.4.

Traitement musculaire

Maintien de la force, de la souplesse musculaire

Tonification de ce qui a besoin de l'tre ou ce qui peut l'tre

1.18.5.

Rducation proprioceptive

Le CQ sest interrog sur les problmes proprioceptifs que chacun de ses participant
rencontre en traitant des patients prsentant des articulations instables.
Les patients s'adaptent en fonction de la rapidit d'installation de linstabilit et de leurs
autres capacits d'apprhender lenvironnement (facults de compensation).
Lquilibre est gr par le systme vestibulaire, la vue et la proprioception.
Les capteurs proprioceptifs se trouvent dans les muscles, les ligaments, la capsule
articulaire et les tendons.
Il n'y a que trs rarement des capteurs intra-articulaires ou intra-synoviaux, sauf dans les
ligaments intra-articulaires : ligaments croiss du genou (LCA, LCP), long chef du biceps.
On ne devrait donc normalement pas avoir d'atteinte directe de la proprioception.
La proprioception est toutefois perturbe, car une atteinte articulaire engendre une
modification de tension sur les tendons ou les ligaments, ce qui induit un problme de
proprioception (influence sur le gate control system).
Une articulation abme engendre des douleurs qui peuvent mener une sidration
musculaire et aboutir une instabilit dordre proprioceptive. C'est un cercle vicieux.
La proprioception, en tant que systme structurel n'est pas lse dans ce type dinstabilit.
Le travail du physiothrapeute consiste donc rendre oprant les moyens de compensation.
En premier lieu de sassurer que la douleur le permette. Car "la douleur squatte la

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proprioception", "tout est "shunt par la douleur". La priorit consiste donc diminuer la
douleur.
Si cela est possible, le travail en charge, le travail de la coordination entre agonistes et
antagonistes ainsi que la coordination gnrale sont prconiss.

1.19. Principes de traitement lors des sances


Le CQ relve que le principe fondamental du traitement est de raliser les objectifs fixs en
respectant le confort du patient lors des sances :

Installation du patient sur la table de traitement et positionnement avec des coussins


(coussin dallaitement par ex.).
Lambiance de travail doit susciter de la dtente et du plaisir.
La respiration favorise galement la relaxation (influence importante).
Les prises de main du physiothrapeute doivent tre souples et bienveillantes , elles
doivent sadapter au patient afin de ne pas veiller la vigilance du patient.
Suivant ltat inflammatoire ou algique du patient, lindication dun traitement peut tre
momentanment suspendue.
Dans tous les cas il ne faut pas provoquer dinflammations.
Un premier traitement dintensit moyenne permet, suivant la raction du patient, de
doser les interventions futures.

1.20. Techniques et moyens


Techniques passives

Techniques actives

Electro-Thermothrapie

Massage

Renforcement musculaire
Activits arobies
Activits fonctionnelles

Electrostimulation
Fango
Glace
TENS
US

Mobilisations passives
Postures

1.20.1.

Exercices
Travail de proprioception
Assouplissement

G
Balnothrapie
Groupe
Individuel

Techniques passives

Massage

Le massage nest pas recommand comme technique isole (accord professionnel 14).
Cest un adjuvant du traitement physique. Il a pourtant des effets antalgiques et
dcontracturants de courte dure. Lindication et le choix de la technique de massage
doivent respecter la fragilit cutane, linflammation et le seuil douloureux.
Le drainage lymphatique peut tre utile en phase aigu.

Mobilisations passives et postures


Les mobilisations passives et les postures sont recommandes pour entretenir ou
restaurer les amplitudes articulaires (accord professionnel) en agissant sur

14

Cf. Annexe 2, p 72

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lenraidissement des structures pri-articulaires.


Elles sont indiques lorsque :

La cause des limitations damplitudes articulaires provient de rtractions des tissus


mous.
Les limitations damplitudes sont rcentes et non fixes.

Les mobilisations passives doivent tre progressives, douces et indolores et font souvent
suite un chec ou une insuffisance des auto-postures et mobilisations actives assistes.
Elles se conjuguent en terme de tractions douces (surtout en phase aigu), dcoaptations
et pompages. Des tirements musculaires doux peuvent tre raliss.
Lors des prises de mobilisation, il est important de trouver le passage articulaire
disponible.
Elles sont ralisables tout stade de la maladie y compris quand la PR ou la maladie
rhumatismale inflammatoire est active, condition de respecter le seuil douloureux du
patient.
Dans la mesure du possible, corriger laxe dune articulation pour ensuite renforcer la
musculature dans cette nouvelle position. Parfois, cette correction savre trop intense, il
faut trouver la position optimale pour chaque articulation.
Les mobilisations passives servent parfois de drouillage lorsque le patient a de la peine
leffectuer seul.
1.20.2.

Techniques actives

Renforcement musculaire
Le renforcement musculaire est recommand tous les stades de la PR (grade B). Il faut
ladapter ltat gnral et articulaire du patient.
Il peut tre appliqu tout patient atteint de PR ds quil y a une diminution de la force
musculaire isole ou globale.
Les modalits suivantes de renforcement musculaire ont fait preuve de leur efficacit
(niveau de preuve 2) :

Renforcement analytique ou intgr dans un programme dentranement global


Renforcement isomtrique ou dynamique, y compris isocintique
Renforcement dintensit modre ou forte (50 80 % de la contraction maximale
volontaire)

Le renforcement musculaire dynamique est bien tolr et nexpose pas une ractivation
de la maladie ni une acclration de la destruction articulaire radiologique (niveau de
preuve 2). Nanmoins, la sollicitation mcanique darticulations svrement dtruites doit
rester prudente en labsence de donnes suffisantes, en particulier long terme (accord
professionnel).
Cest pourquoi, lorsquune articulation est le sige dune destruction majeure ou dune
pousse inflammatoire, il est recommand de renforcer les muscles pri-articulaires
concerns selon les modalits suivantes (accord professionnel) :

En condition isomtrique
Contre rsistances lgres ou modres
En dcharge sil sagit darticulations portantes
En respectant le seuil douloureux
Les exercices de forte intensit avec port de charge important semblent acclrer la
progression des dommages articulaires, il ne faut donc pas charger excessivement

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des articulations dj abmes.

Activits arobies
La pratique rgulire dactivits physiques arobies favorisant lendurance cardiorespiratoire est fortement recommande tout patient atteint de PR (grade B). Il sagit par
exemple de la marche, la natation, le vlo, la danse.
Les activits arobies dintensit modre ou forte (60 85% de la frquence cardiaque
maximale), y compris les activits en charge avec impact articulaire modr sont
galement recommandes aux PR stables (grade B) et mme actives (accord
professionnel). Il sagit par exemple de la marche, de certaines danses rythmes. Les
activits arobies contribuent diminuer les comorbidits, en particulier cardiovasculaires. Les exercices dynamiques augmentent la capacit arobique et la force
musculaire. Ils nont pas dimpact, en particulier dltre, sur lactivit de la maladie, ni sur
la douleur, ni sur la destruction articulaire radiologique (niveau de preuve 4).15
Les exercices dynamiques ont un effet positif sur la capacit physique.
Leurs modalits (intensit) doivent cependant tre adaptes ltat gnral, cardiovasculaire et articulaire du patient :

En charge avec faible impact articulaire ou en dcharge si la maladie est trs active
ou sil y a atteinte articulaire des MI
Restriction transitoire en cas de pousse.

Activits fonctionnelles
Les techniques globales visant maintenir les capacits fonctionnelles (ex : transferts,
marche) sont recommandes pour toute atteinte grave entranant une restriction dans les
AVQ (grade C). Le choix de ces techniques est en lien avec les mesures ncessaires la
radaptation fonctionnelle.
Le travail en charge, la rducation la marche (tonification isomtrique des pieds) ainsi
que la dissociation des ceintures sont indispensables.
Intgrer les amplitudes rcupres dans les activits fonctionnelles.

Exercices domicile
Pour les patients atteints de spondarthrite, la littrature suggre quun programme dexercices domicile est plus efficace quaucune intervention thrapeutique.
Toutefois, une activit physique en groupe supervise par un physiothrapeute est plus
efficace sur ltat gnral et la mobilit rachidienne quun programme individualis domicile (vidence modre), mais il y a peu de diffrence sur la douleur.
Finalement, une combinaison faite dexercices en piscine et dexercices en groupe hebdomadaires superviss par un physiothrapeute est plus efficace quune sance de
groupe hebdomadaire uniquement.16 17

15

Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000322. Cochrane Review
16
Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32(10):1899-1906.
17
Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65(4):423-432.

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Nanmoins, le CQ pense quune activit rgulire et adapte au patient encourage son


autonomie et lui permet dapprivoiser sa maladie et de mieux connatre son
fonctionnement.
Il peut sagir dun programme dexercices ou dexercices inclus dans les AVQ (ex :
monter un escalier). Selon les travaux dun autre CQ, il semblerait que trois exercices
reprsentent dj un programme.
Lors de lenseignement des exercices, il est important de rendre le patient attentif sur le
juste ressenti et de lencourager formuler les exercices en les faisant, ce qui favoriserait
leur acquisition.
Un document avec un intitul des exercices, des dessins et la terminologie employe par
le patient semble tre une alternative favorisant la mmorisation (usage ventuel de
documents dj tablis : Ligue suisse contre le rhumatisme (LSR), SUVA audio-visuels,
Theraband).
Il faut garder toutefois en tte quune relle acquisition ne sacquiert que si lon rpte un
nouveau geste environ 50 fois par jour pendant trois semaines.
Il est important de donner des exercices en cours de traitement et jamais la dernire
sance.
Le rle du physiothrapeute est de stimuler le patient raliser ses exercices. Do
limportance que le patient adhre au traitement et quil soit persuad, soit par
exprience personnelle ou par conviction intellectuelle, que cest utile pour lui.
Il faut lui faire part des objectifs de chaque exercice et des buts atteindre selon ses
possibilits.

Travail de la proprioception
Le recouvrement optimal de la proprioception des articulations atteintes est ncessaire.
Ce travail se fait la suite du travail de gain damplitude ou de renforcement. Il consiste,
entre autres, en exercices fonctionnels de type Klein Vogelbach, en travail postural, en
exercices dynamiques de type Ta Chi etc.
Le travail proprioceptif des pieds est primordial en cas datteinte de leurs articulations; si
le patient porte des chaussures adaptes, les exercices seront effectus avec celles-ci.

Assouplissement
Lassouplissement sadresse diffrents types de tissus: articulation et ses composants,
muscles, tissus neuro-mnings. Il sagit de mobilisations actives, dtirements
musculaires, de mobilisations neuro-mninges. Ces exercices peuvent tre spcifiques
ou globaux. Ils sont toujours accompagns de travail respiratoire.
1.20.3.

Electrothrapie et thermothrapie

Llectrothrapie ainsi que la thermothrapie ne sont pas recommandes comme techniques


isoles, ce sont des adjuvants (accord professionnel).
Il faut toutefois porter attention aux :

Risques de brlure augments par la fragilit cutane secondaire la corticothrapie


(ionisation, galvanisation)
Effets de courte dure

Les indications sont :

Electrostimulation : maintenir ou restaurer la


musculaires (adjuvant dexercices de renforcement)

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force

de

certains

groupes

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Fango parafango compresses chaudes : effet sdatif temporaire, antalgique et


dcontracturant sur des articulations peu ou pas inflammatoires (adjuvant dexercices
physiques, pour un bnfice court terme pour les mains arthritiques18)
Froid - compresses froides massage au cube de glace : effet antalgique dans de
rares cas, thrapie palliative
TENS : effet antalgique. La littrature signale des effets contradictoires sur la douleur.
Le TENS acupuncture like a un effet sur la diminution de lintensit de la douleur
et sur lamlioration de la puissance musculaire par rapport un placebo. Le TENS
conventionnel namliore cliniquement pas lintensit de la douleur compar avec un
placebo, mais a un effet plus positif sur le ressenti de ltat gnral du patient que le
TENS acupuncture like 19
US : effet antalgique de faible pertinence clinique

1.20.4.

Balnothrapie

La balnothrapie peut tre propose en complment dautres techniques (grade C).


La balnothrapie permet surtout de raliser des activits physiques en dcharge, actives ou
passives dans une eau chaude (32 35).
Elle est indique :

8.

En dehors des pousses trs inflammatoires


Avec prcautions particulires si le patient est immunodprim ou avec des lsions
cutanes (pieds)
Pour son effet antalgique et dcontracturant
Pour amliorer les amplitudes articulaires
Pour augmenter la force musculaire
Pour favoriser la reprise dune activit physique normale grce une activit arobie
Pour augmenter les capacits fonctionnelles et la qualit de vie
Pour son aspect ludique
Pour augmenter la confiance par diminution de lapprhension des mouvements

Autres 20

1.21. Thermalisme
Les cures thermales semblent avoir un effet antalgique et fonctionnel pour les patients
atteints de rhumatismes inflammatoires stables, anciens et non volutifs (grade C), mais ne
sont pas indiques quand la maladie est active.
Il ne peut pas tre dfini si cest la composition chimique de leau, les traitements ou la mise
au repos qui sont le plus dterminant.

1.22. Orthses
Le port dorthses est recommand dans un but antalgique, fonctionnel ou correctif dans les
indications suivantes (grade C) :
18

Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002(2):CD002826.
19
Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G, Yonge K. Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database Syst Rev
2003(3):CD004377.
20
En italique : mots cls du CQ

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Immobilisation temporaire des articulations trs inflammatoires (port de lorthse lors


des priodes de repos)
Stabilisation des articulations dtruites (port de lorthse lors des activits)
Correction de certaines dformations rductibles

Une valuation rgulire est ncessaire portant sur la tolrance, lobservance, les effets
antalgiques et sur les dformations. Il ny aurait pas deffet prventif sur les dformations.
Les rgions les plus concernes sont le cou, le genou, les pieds et surtout les mains et
poignets.
Pour les pieds, il faudra envisager assez rapidement une adaptation des chaussures.

1.23. Aides techniques


Lutilisation des aides techniques est recommande pour faciliter les gestes de la vie
quotidienne douloureux ou difficiles (grade C).

Pour les membres suprieurs :

Elles facilitent les activits quotidiennes.


Elles rduisent les douleurs et les contraintes articulaires.
Elles sont palliatives et amliorent lautonomie lors datteinte svre.
Elles doivent tre individualises suivant lenvironnement et le bilan clinique du
patient.
Leur effet prventif nest pas dmontr

Pour les membres infrieurs :

Elles sont une aide la marche, au dplacement (dambulateur, cannes).


Elles rduisent les difficults et les douleurs la marche.
Elles amliorent lautonomie fonctionnelle.
Elles facilitent les dplacements, luttent contre la sdentarit.
Leur choix seffectue selon le bilan clinique des capacits du patient, en tenant
compte des dficiences des MS et de son environnement de vie.

1.24. Amnagements de lenvironnement


Les amnagements de lenvironnement sont recommands en cas dincapacit fonctionnelle
importante et dfinitive (accord professionnel).
Ils concernent le domicile, les moyens de dplacement, le poste de travail et les loisirs.
Leur choix revient principalement lapprciation de lergothrapeute conjointement avec le
physiothrapeute et le mdecin.

1.25. Ergothrapie
Il est recommand que tout patient atteint de PR soit orient, si besoin, vers un
ergothrapeute (accord professionnel).
Lergothrapie est indique en vue de lenseignement des rgles de protection articulaire
(ducation gestuelle ou conomie articulaire), du choix ou de la confection des aides
techniques, de lamnagement de lenvironnement. Elle occupe une place particulirement
importante dans la rducation.

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1.26. Pdicurie
Le recours un pdicure-podologue est recommand pour traiter les anomalies unguales
et les hyperkratoses localises des pieds des patients atteints de PR (accord
professionnel).
Ces soins doivent tre effectus avec prudence et avec une asepsie rigoureuse cause du
risque infectieux important et des difficults frquentes de cicatrisation chez ces patients.

1.27. Prises en charge psychologiques


La prise en charge mdicale de tout patient atteint dun rhumatisme inflammatoire doit
systmatiquement prendre en compte le retentissement psychologique de la pathologie
(accord professionnel).
Lintervention psychologique ou psychiatrique relve exclusivement du patient. Cette
intervention vise apporter un soutien psychologique.
Les types dinterventions indiques sont :

Les interventions psycho-dynamiques pour prendre en compte limpact affectif li la


maladie organique, aux soins et aux modifications existentielles (accord professionnel).
Les thrapies cognitivo-comportementales (TCC) pour amliorer la perception et la
gestion de la maladie par le patient et obtenir un changement de comportement (niveau
de preuve 2).

1.28. Techniques psycho-corporelles


Certaines techniques telles la relaxation, la sophrologie, lhypnose, leutonie peuvent
contribuer amliorer la gestion de la douleur.

1.29. Dittique
Les rgimes alimentaires visant contrler la douleur ou lactivit de la maladie sont
envisager avec circonspection en raison de lefficacit clinique inconstante et modeste sur la
douleur et la raideur et du risque de carences induit par les rgimes dsquilibrs (grade B).
Les rgimes riches en omga-3, sont recommands aux patients atteints de PR bien que
leur efficacit clinique est inconstante (rgime mditerranen, prhistorique, Okinawa).

acides gras polyinsaturs

Omga-3

Petit rappel :
Sources vgtales

Sources animales

Effets

- huile et graines
de lin (moulues,
non chauffes)
- huile et graines
de chanvre
- huile de colza
- graines de chia
- huile et graines
de citrouille
- huile et noix
- camline
- algues

- poissons gras :
maquereau,
saumon
sauvage,
hareng, thon,
sardine, fltan,
anchois
- huile de poisson
- huile de krill

Ils ont des effets favorables sur :


-

la composition des membranes


cellulaires
la rgulation de la tension artrielle
la protection des artres et du coeur
llasticit des vaisseaux
les ractions immunitaires et antiinflammatoires
lagrgation des plaquettes sanguines
le dveloppement du cerveau
le dveloppement de la rtine
la formation et motilit des
spermatozodes

Un excs peut provoquer des problmes

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acides gras polyinsaturs

Omga-6

de coagulation, hmorragies, taux plus


lev de cholestrol LDL, baisse de la
glycmie, baisse des rponses
immunitaires et inflammatoires.
-

acides gras mono-insaturs

Omga-9

huile de mas
huile de tournesol
huile de soya
huile de carthame
huile de ppins
de raisin
huile de germe
de bl
huile de
bourrache
huile donagre
spiruline (algue)
huile de cassis
huile et graines
de chanvre
huile dolive
noix
arachides
avocat

- jaune duf
- gras des
animaux
(viandes)
- lait maternel
- poissons
- abats

Ils ont des effets favorables sur :


- le fonctionnement des systmes nerveux,
cardiovasculaire, immunitaire
- les ractions allergiques et
inflammatoires
- la gurison des blessures
Un excs peut provoquer des douleurs et
des maladies inflammatoires comme
lasthme, leczma, le psoriasis ou larthrite
et empche les effets bnfiques des
omga-3 (cardio-vasculaire).

Ils ont des effets favorables sur :


- les maladies cardio-vasculaires
- le cholestrol
- lhypertension artrielle

Recommandations : lapport quotidien domga-3 devrait tre de deux grammes. Toutefois, il


faut un quilibre entre les omga-3 et les omga-6, idalement entre 1/1 et . Dans
lalimentation occidentale, ce rapport se situe de 1/10 1/30, cette surconsommation
domga-6 nuit au mtabolisme des omga-3. Il faut donc viter les excs de lun ou de
lautre.
Toutefois, un rgime personnel semble souhaitable. Lalimentation doit tre cible sur la
personne et se baser sur ses expriences. Lexprience personnelle du patient peut lui
permettre de limiter des ractions inflammatoires en ne consommant pas certaines
substances (exemples : tomate cuite, viande rouge, vins ptillants, vins blancs etc.).
Les rgimes dexclusion en vue de contrler la douleur ou lactivit de la maladie, en
particulier les rgimes pauvres en produits laitiers sont dconseills car il ny pas de preuves
scientifiques (accord professionnel).
En revanche, des mesures dittiques appropries sont ncessaires pour corriger les
carences et pour prvenir ou traiter les comorbidits (surcharge pondrale, ostoporose,
pathologie cardio-vasculaire, diabte). Certaines pouvant tre iatrognes en raison des
traitements corticodes.

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1.30. Traitements nergtiques


Lacupuncture peut tre propose comme traitement adjuvant de la douleur chronique
(accord professionnel).
Lefficacit de lacupuncture sur la maladie et ses mcanismes napparat pas
spcifiquement dmontre dans le cadre de la PR, au vu des donnes actuelles de la
littrature.
Des gymnastiques nergtiques, telles que le Tai Chi, nexacerbent pas les symptmes et
agissent de manire statistiquement significative sur les amplitudes articulaires des MI, en
particulier la cheville.21 Ces techniques augmentent galement la coordination et lquilibre
du patient.

1.31. Ostopathie
La manipulation articulaire nest pas recommande dans le cadre de maladies
rhumatismales chroniques (PR, SPA etc.) (accord professionnel).

1.32. Phytothrapie
Le traitement base de plantes a pris beaucoup dampleur ces dernires annes, en
adjonction la mdecine traditionnelle.
Plusieurs produits sont voqus :

acide gamma linolnique (GLA-Omga-3) (huile de graine de bourrache, de ppin de


raisin, de primevre)
huile de lin, chrysanthme (omga-3)
tripterygium wilfordii (arbuste chinois)
extrait dcorce de saule
extraits de plantes ayurvdiques (comme par exemple les extraits de rsine de
Boswellia serrata)
capsacine topique (piment chilien)
curcuma (pice)

Il nexiste pas de donnes dans la littrature permettant de recommander lutilisation de la


phytothrapie dans le but damliorer les symptmes de la PR.
En cas de recours la phytothrapie, il est recommand de prendre en compte certains
principes actifs contenus dans les plantes et leur concentration, tels que les salicylates par
exemple qui sont contre-indiqus en association avec les antivitamines K. Les proprits
naturelles des plantes ne signifient pas mdecine douce ou inocuit. Le recours la
phytothrapie devrait tre discut avec le mdecin qui pourra, le cas chant, mettre en
vidence
linteraction
pharmacologique
des
mdicaments
allopathiques
et
phytothrapeutiques.
Il est recommand de ne pas utiliser les produits de phytothrapie proposs sur le rseau
Internet. Ces produits ne sont, ce jour, ni valus ni contrls. Leur consommation ne
rpond pas aux exigences de la scurit sanitaire des mdicaments.

1.33. Homopathie
En labsence de donnes publies probantes, lhomopathie nest pas recommande pour
agir sur les mcanismes de la maladie dans le cadre de patients souffrant de PR. Elle
pourrait toutefois agir sur certains symptmes. Il est possible dassocier lhomopathie au
21

Han A, Robinson V, Judd M, Taixiang W, Wells G, Tugwell P. Tai chi for treating rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2004(3):CD004849.

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traitement conventionnel. Se mfier de substances dites homopathiques contenant des


produits risquant dinterfrer avec le traitement (corticodes diurtiques anabolisants
sdatifs, autres).

1.34. Le climat
Le climat, les conditions mtorologiques semblent avoir un impact sur ltat des patients
bien quil ny ait pas de littrature ce sujet.

1.35. Conseil social Associations de patients Ligues de sant


Les patients atteints de rhumatismes inflammatoires doivent tre informs de lexistence des
associations de patients (accord professionnel) ainsi que de lexistence de la Ligue
Genevoise contre le Rhumatisme (LGR). La LGR est une association qui agit en tant que
plate-forme dinformations relatives aux maladies de l'appareil locomoteur (par exemple
prvention, traitement, aide pour la qualit de la vie).

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II : Rhumatismes inflammatoires chroniques ENFANTS


1.

Dfinitions

1.1. Arthrite juvnile idiopathique (AJI)


Les arthrites juvniles idiopathiques (AJI) - anciennes arthrites chroniques juvniles, ACJ) reprsentent un ensemble htrogne daffections dont les caractristiques communes sont
un dbut de la maladie avant lge de 16 ans et lexistence dune arthrite dune dure dau
moins six semaines aprs exclusion de toute autre cause.
La maladie se manifeste typiquement, pour la premire fois, par une inflammation dune ou
plusieurs articulations qui persiste pendant plus de six semaines. En fonction de la
localisation de linflammation de larticulation, lenfant boite ou prsente des difficults
saisir les objets.
Latteinte dun seul genou est typique ainsi que les douleurs et raideurs matinales et les
postures de compensation pour limiter les douleurs. Les articulations sont souvent enfles
(panchement articulaire) et chaudes. Outre les articulations, les points dinsertion des
tendons, les gaines synoviales tendineuses et les bourses sreuses peuvent galement tre
enflammes.
Les symptmes gnraux comme la fivre, labattement, la fatigue, lirritabilit et autres .
sont galement observs. Selon les formes, et jusque dans un tiers des cas, une
inflammation de lil survient galement (uvite).
La cause prcise de lAJI nest pas connue. Il sagit certainement dun trouble du systme
immunitaire qui provoque une raction inflammatoire. Elle est non hrditaire.
LAJI est une maladie chronique frquente de lenfant et de ladolescent. Sa prvalence varie
en fonction des tudes, mais se situe entre 16 et 150 cas pour 100'000 enfants, voire mme
400 cas. En Suisse, elle est estime au moins 1 cas sur 1000, ce qui correspond au
moins 350 cas en Suisse Romande. Lincidence annuelle varie entre 1 et 23 nouveaux cas
pour 100'000 enfants par an. Ainsi chaque anne environ 35-80 nouvelles AJI sont
diagnostiques en Suisse Romande. La maladie a une volution chronique, ce qui signifie
quelle accompagnera l'enfant jusqu' l'ge adulte. Dans moins de la moiti des cas la
maladie disparat lge adulte.
Elle se manifeste frquemment par des pousses. Aprs une seule pousse, la maladie
gurit compltement dans presque la moiti des cas. Mais mme aprs une phase de repos
de plusieurs annes, une rechute est possible.
Le processus dinflammation chronique progresse gnralement lentement chez les enfants,
cest pour cela que les lsions articulaires napparaissent souvent quaprs plusieurs mois,
voire plusieurs annes.
Une majorit des patients risque de souffrir de squelles long terme cause de la maladie.
Prs de 30 % des patients suivis dans leur enfance pour une arthrite juvnile sont sans
travail lge adulte.
Des troubles de la croissance peuvent tre observs :

dformation en genu-valgum par hypercroissance du compartiment interne (stimulation


du cartilage de croissance du ct inflammatoire)

asymtrie de longueur des membres infrieurs (croissance augmente du membre atteint cause de linflammation).

Des troubles du dveloppement psychique et social sont souvent une consquence de la


maladie.

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1.1.1.

Critres de classification des AJI, seconde rvision (Comit dexperts de


lILAR, Edmonton 2001)

Forme systmique : arthrite dau moins 1 articulation, avec ou prcde dune fivre
persistante depuis au moins deux semaines, quotidienne (> 3 jours) et accompagne dau
moins un signe parmi: rash maculeux vanescent adnopathies diffuses
hpatosplnomgalie pleursie ou pricardite.
(exclusion : a, b, c, d)*
Forme oligoarticulaire : arthrite d1 4 articulations durant les 6 premiers mois dvolution.
Forme oligoarticulaire persistante : < 5 Forme oligoarticulaire tendue : > 4
articulations atteintes au-del de 6 mois articulations atteintes au-del de 6 mois
dvolution
dvolution
(exclusion : a, b, c, d, e)*
Forme polyarticulaire
FR absence du facteur rhumatode : FR + prsence du facteur rhumatode :
arthrite dau moins 5 articulations durant les prsence de facteur rhumatode sur au
6 premiers mois dvolution
moins 2 tests 3 mois dintervalle
(exclusion : a, b, c, d, e)*
Arthrite psoriasique : arthrite et psoriasis ou arthrite associe deux signes parmi :
dactylite anomalies unguales psoriasis chez un parent du 1e degr.
(exclusion : b, c, d, e) *
Spondylarthropathies indiffrencies : arthrite associe une enthsite, ou arthrite, ou
enthsite associes au moins deux signes parmi : prsence ou antcdent de sacro-iliite
ou de rachialgies inflammatoires HLA-B27+ arthrite dbutant chez un garon aprs 6
ans histoire familiale de pathologie associe au HLA-B27: spondylarthrite ankylosante
spondylarthropathies rhumatismes associs aux entrocolopathies arthrites
ractionnelles (Reiter) uvite antrieure aigu.
(exclusion : a, d, e)*
Arthrites non classes : arthrites remplissant soit les critres daucune catgorie, soit ceux
dau moins deux catgories.
*Critres dexclusion :
a. Psoriasis ou histoire de psoriasis chez le patient ou un parent du 1e degr.
b. Arthrite chez un garon HLA-B27 +, dbutant avant lge de 6 ans.
c. Histoire de pathologie associe au HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante / spondylarthropathies,
rhumatismes des entrocolopathies, arthrites ractionnelles (Reiter), uvite antrieure aigu) chez
un parent du 1er degr.
d. Prsence dun facteur rhumatode (IgM) deux reprises, 3 mois dintervalle minimum.
e. Prsence dune forme systmique dAJI.

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2.

Diagnostic clinique et pronostic

Le rhumatisme chez les enfants est une maladie chronique frquente, souvent diagnostique
tardivement. Une intervention mdicale rapide est importante et influence certainement le
pronostic fonctionnel. Il est important davoir recours des consultations spcialises (cf. en
pdiatrie).

2.1.

AJI Systmique (maladie de Still)

LAJI systmique est une maladie systmique atteignant les enfants des deux sexes
nimporte quel ge (< 6 ans). Il pourrait s'agir non pas d'une maladie auto-immune, mais
d'une maladie auto-inflammatoire.
La manifestation clinique initiale se fait sous forme de pics fbriles (39-40) tous les jours,
accompagns dune ruption fugace et diffuse de boutons sur tout le corps, de douleurs trs
importantes gnralises, aussi bien musculaires quarticulaires. Latteinte articulaire est
variable (mono-, oligo- ou polyarthrite) touchant les petites et les grosses articulations, de
faon plus ou moins symtrique.
Cest la triade : pics fbriles ruptions cutanes fugaces arthrites, qui permet de poser le
diagnostic. Il n'y a pas de signe biologique spcifique, mais il existe un syndrome
inflammatoire majeur.
Une fatigue et une perte pondrale accompagnent lapparition des arthrites. Des
complications organiques peuvent surgir avec des risques de pricardite, dpanchement
pleural ou de pritonite sreuse.
La maladie de Still reprsente environ 4-17% des cas d'AJI. Sa prvalence est comprise
entre 3.3 et 33 enfants pour 100 000, avec une incidence annuelle de 0.11 2.2/100 000
enfants. La moiti des patients sont guris l'ge adulte. Dans les autres cas, les arthrites
persistent avec ou sans fivre et ruption. Environ 20 % des cas ont des squelles svres :
retard de croissance et destructions osto-cartilagineuses avec handicap fonctionnel, risque
d'ostopnie.

2.2.

Forme oligoarticulaire

La forme oligoarticulaire est de type auto-immune et reprsente le 27 56% des AJI.


Il s'agit d'une atteinte de une quatre articulations, principalement chez les fillettes de < de 4
ans (9 filles pour 1 garon).
Les arthrites sont habituellement asymtriques et prdominantes aux MI (genoux pieds).
Vrifier le rachis, les ATM car il y a peu de retentissement fonctionnel. On observe la
prsence de tnosynovites lors datteinte des pieds.
Cliniquement, il y a prsence de douleurs, mais chez le petit enfant, le motif de consultation
est plutt le gonflement visible d'une articulation, une boiterie ou une diminution de la
mobilit. Il n'y a pas de fivre.
Dans un tiers de cas il y a prsence dune iridocyclite, ou uvite antrieure, sans symptmes
cliniques. Il faut donc la rechercher systmatiquement (contrle oculaire rgulier). Sa
prsence peut tre dun mauvais pronostic et est un signe de la gravit de loligoarthrite.
Avec un traitement appropri, le pronostic articulaire est bon, les squelles articulaires sont
mineures (asymtrie possible de longueur de MI). Il est plus variable chez les patients qui
dveloppent une extension des atteintes articulaires.

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2.3Forme polyarticulaire, Facteur Rhumatode + et La polyarthrite facteur rhumatode + correspond la forme dbut pdiatrique de la
polyarthrite rhumatode dcrite chez l'adulte. La polyarthrite facteur rhumatode positif atteint
les filles dans 70 % des cas avec un dbut vers l'ge de 10 12 ans. Elle reprsente 3-5%
des AJI.
Il sagit dune maladie auto-immune avec une atteinte de plus de quatre articulations chez la
fillette de > 8 ans. Les mcanismes prcis de la maladie ainsi que les facteurs dclenchants
restent inconnus.
Latteinte articulaire est en gnral bilatrale, symtrique et surtout distale (mains et pieds). Il
y a prsence dun syndrome inflammatoire modr dans les 2/3 des cas. Les douleurs sont
trs importantes mme sil ny a pas dpanchement au dbut. De la fivre et une perte
pondrale sont prsentes au dbut de la maladie (moins importante que dans la maladie de
Still).
Les rmissions sont rares l'ge adulte (10 % des cas). Dans la grande majorit des cas, la
maladie reste volutive, ncessitant la poursuite des traitements. Le risque de destruction
osto-cartilagineuse est important.
La polyarthrite facteur rhumatode - correspond un groupe htrogne encore mal dfini
qui regroupe d'une part des polyarthrites de type rhumatode sans facteur rhumatode et
d'autre part des oligoarthrites rapidement extensives (en moins de 6 mois). Elle
reprsenterait environ 11-28% des cas des AJI. Il existe une prdominance fminine.
L'atteinte articulaire est bilatrale, plus ou moins symtrique, touchant les grosses et les
petites articulations. Le syndrome inflammatoire biologique est frquent, le facteur
rhumatode est toujours absent.
La polyarthrite facteur rhumatode ngatif est dfinie par la prsence d'une arthrite touchant
cinq articulations ou plus ds le dbut. Le pronostic est difficile mettre tant donn
lhtrognit de la maladie.

2.4Arthrite psoriasique
L'arthrite psoriasique juvnile est une arthrite juvnile idiopathique (AJI) relativement rare
chez l'enfant (2-11% de l'ensemble des AJI). L'arthrite psoriasique est une entit htrogne
dfinie par l'association d'un psoriasis (atteinte de la peau et des ongles) et d'arthrites
(dactylite, poignets) avec deux formes :

L'une plus frquente chez les filles vers lge de 6 ans, proche des oligoarthrites avec
risque d'uvite

L'autre plus tardive et plus frquente chez les garons, proche des spondylarthropathies

Il s'agit d'une maladie inflammatoire auto-immune.


L'arthrite psoriasique est caractrise par la prsence d'arthrite et de psoriasis, ou dfaut
par une arthrite accompagne d'au moins deux des signes suivants : dactylite, piquet
ungual ou onycholyse, antcdent familial de psoriasis chez un parent du premier degr.
Le pronostic est vraisemblablement proche, selon les cas, de celui des oligoarthrites ou des
arthrites avec enthsites, mais il existe peu d'tudes en raison de la raret de l'affection.

2.5Arthrites enthsiques (Spondylarthropathies)


Il sagit dune arthrite chronique associe une enthsite, ou dune arthrite, ou dune
enthsite associe deux critres complmentaires (cf. ci-dessous). Elle constitue la forme
pdiatrique de la spondylarthropathie de ladulte et reprsente 3 11% des AJI. Cette
affection touche les garons dans 70 % des cas et dbute habituellement > 8ans.

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Les manifestations initiales sont essentiellement priphriques sous forme d'une oligoarthrite
asymtrique des MI (genoux et chevilles, hanches), associe dans un tiers des cas des
douleurs des zones d'insertion tendineuse (enthsites) surtout au talon (talalgies) de type
inflammatoire (rveil en deuxime partie de la nuit) et une difficult la marche. Des signes
de raideur matinale existent. Les manifestations axiales (lombalgies et fessalgies
symptomatiques d'atteinte sacro-iliaque) ne sont prsentes que dans un quart des cas au
dbut, mais apparaissent aprs quelques annes d'volution. Les enfants peuvent parfois se
plaindre galement de douleurs antrieures du thorax par arthrites costo-sternales
(syndrome restrictif).
Chez certains enfants (20%), les yeux sont le sige dune inflammation sous forme dune
uvite qui peut tre aigu (iris et corps ciliaires). Les symptmes sont lil rouge, une
douleur et une photophobie. Cette atteinte peut tre grave (baisse importante de la vision,
ccit) si elle nest pas traite rapidement.
Un signe clinique vocateur est l'existence d'un orteil ou d'un doigt en saucisse par
atteinte inflammatoire de l'interphalangienne et de la gaine du tendon flchisseur.
Le syndrome inflammatoire biologique est inconstant. La recherche de l'antigne HLA-B27
est positive dans 70% des cas, mais ne constitue pas un argument formel de diagnostic.
La cause prcise de cette affection reste inconnue, mais il existe un facteur familial (HLAB27).
Dans environ 40% des cas, la maladie n'est plus volutive l'ge adulte. Dans les autres
cas, elle reste volutive sous forme de spondylarthrite avec risque plus lev d'atteinte de la
hanche (coxite dans 30% des cas), destruction du cartilage. L'ankylose rachidienne est loin
d'tre constante.
Diagnostic :

Soit la prsence dune arthrite avec enthsites, des orteils en saucisse

Soit la prsence dune arthrite (ou dune enthsite) avec au moins deux des signes
suivants :

Sensibilit des articulations du bassin (sacro-iliaques) et/ou douleur au niveau de


la colonne vertbrale, plus forte le matin et qui ne cde pas avec le repos
Prsence de lantigne HLA-B27
Uvite antrieure aigu
Dbut des symptmes chez un garon g de > huit ans
Histoire familiale dune maladie associe au HLA -B27

2.6Arthrites indiffrencies
Cette catgorie regroupe tous les patients qui nont pas pu tre classs dans les
prcdentes catgories.
Autres maladies inflammatoires :
2.6.1SAPHO
L'acronyme SAPHO a t dfini pour dsigner un ensemble de pathologies du systme
osto-articulaire associ des manifestations cutanes. Il s'agit de : la Synovite, l'Acn, la
Pustulose palmo-plantaire souvent psoriasique, l'Hyperostose et l'Ostite. Les atteintes ne
sont pas forcment concomitantes. L'volution clinique se fait le plus souvent sur un mode
chronique. Nanmoins les symptmes peuvent parfois rgresser spontanment.

Ostite multifocale chronique rcidivante (OMCR)


Maladie auto-inflammatoire chronique.

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Prsence de lsions caractristiques touchant la paroi thoracique antrieure, les


os longs, le bassin et les vertbres (risque de fractures), les maxillaires.

2.6.2Rhumatisme articulaire aigu (RAA)


Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une maladie inflammatoire secondaire une
infection streptocoques bta-hmolytiques du groupe A. Sa gravit est lie aux
complications cardiaques. Elle est exceptionnelle dans les pays industrialiss.
La forme polyarticulaire aigu habituelle de lenfant survient une trois semaines aprs une
angine, une pharyngite, une scarlatine non ou mal traite. Le dbut est progressif (tat subfbrile, douleurs erratiques), ou brutal (frissons, fivre, troubles digestifs). Le tableau associe
un syndrome articulaire et un syndrome gnral :

Arthrite inflammatoire (70-85% des cas) : principalement les grosses articulations,


polyarticulaire, non rosive, chaque atteinte dure de trois huit jours, gurison survient
sans squelles, remarquable action des salicyls

La fivre est constante, leve (> 39) avec des troubles digestifs accompagns de
vomissements et de douleurs abdominales

Le RAA survient gnralement vers l'ge de trois dix ans avec un pic six-huit ans. Il est
exceptionnel en dessous de trois ans.
La maladie peut revtir plusieurs formes cliniques :
Formes cardiaques (50-60% des cas) : la cardite rhumatismale survient classiquement
vers les 6 15me jour de la crise, elle s'installe le plus souvent bas bruit, sous forme de
pricardite, dendocardite ou de myocardite et son diagnostic repose sur la surveillance
rpte du cur. Le RAA mord le cur et lche les articulations .
Forme cutane : rythmes (5-10% des cas) transitoires, non prurigineux et nodosits
sous-cutanes (5-10% des cas)
Chore : le plus souvent isole
Le pronostic est li la survenue et la persistance d'une atteinte cardiaque qui volue
gnralement favorablement avec une corticothrapie.
Le risque d'atteinte rhumatismale suivant une infection streptococcique est dix fois plus lev
chez les patients qui ont eu une premire pousse de RAA, que dans la population gnrale.
2.6.3Arthrite ractionnelle post streptococcique (ARPS)
Certains enfants ne dveloppent quune arthrite post-streptococcique isole aprs une
pharyngite streptocoques. Cette arthrite aseptique nest pas rosive et peut rcidiver en
cas de nouvelle infection. Par rapport au RAA, la phase de latence est plus courte, la
raction aux salicyls (AINS) est moins spectaculaire et elle dure plus longtemps (des mois).
LARPS peut tre mono-, oligo-, ou polyarticulaire (>quatre articulations) symtrique ou non.
Elle touche les grosses articulations.
Elle nest jamais accompagne de chore, de nodule ou dun rythme.
Le traitement consiste en une antibiothrapie (pnicilline) qui peut, en raison des risques de
cardite, se prolonger (accord entre rhumatologue et cardiologue pdiatrique).

2.

Examen physiothrapeutique du patient

Lexamen du patient est identique celui ralis chez l'adulte, mais la faon de l'effectuer
diffre.
Lentre en contact avec lenfant est primordiale. Elle va conditionner la relation de confiance
avec lui et avec sa famille. Il faut adapter son langage (employer ses mots), le laisser parler

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(qualit dcoute) et s'exprimer simplement et sincrement. Les questions poses doivent


tre ouvertes.
Lexamen peut se drouler sur plusieurs sances. Lobservation joue un grand rle lors dactivits diverses (habillement, jeux etc.). Les enfants nacceptent pas toujours demble des
tests passifs et potentiellement douloureux. Il est recommand de ne pas provoquer de douleurs lors de la premire sance afin de faciliter llaboration rapide dune relation de
confiance. Lenfant avec une pathologie rhumatologique souffre le plus souvent dune douleur rcurrente et parfois plus aigu. Les plaintes seront rares, il faudra tre lafft de modifications de comportement (calme subit, regard).
Lors de la premire entrevue, un ou les parents sont souvent prsents. Il est important de
veiller sadresser chacun dans cette configuration trois . En cas de parents trop
engags , sadresser en priorit lenfant, le laisser raconter son histoire. Parfois il faut
mme tre autoritaire par rapport aux parents (ncessit pour un traitement efficace de voir
lenfant seul).

3.1

Catgories de la Classification internationale fonctionnelle (CIF) de


lOMS

Elles peuvent tre identiques celles tablies pour ladulte 22. Le CQ y inclurait les catgories
suivantes :

ACTIVITES ET PARTICIPATION
Relations et interactions avec autrui
Relations particulires avec autrui
d750 Relations sociales informelles
Vie communautaire sociale et civique
d920 Rcration et loisirs
d9200 Jeux
d9201 Sports

3.2

Examen clinique Historique

Les attentions particulires sont les mmes que chez ladulte.


Lauto-valuation de la douleur avant lge de quatre ans est souvent impossible.
Lvaluation sera donc le plus souvent ralise par un observateur au moyen dchelles de
comportement ou de mimique faciale, peut durer jusqu 4h.
De cinq douze ans des chelles dauto-valuation sont possibles : chelle EVA (rglette
verticale), chelle numrique (0 5, 10, 100), chelles simples du vocabulaire (absente,
lgre, modre, intense, trs intense), les planches de visages (non douloureux
lextrmement douloureux), schma de localisation de la douleur.

3.3

Questionnaires

Les questionnaires peuvent servir dentre en matire et permettre de dterminer quelques


grands axes de traitement (objectifs). Ils sont manipuler avec circonspection en tenant
compte des inquitudes des parents qui peuvent ventuellement tre augmentes par
ladministration de ce type de questionnaire.

22

Cf. Rhumatismes inflammatoires de ladulte: chapitre 4.1- Pour le texte dtaill se rfrer lannexe 1, p 57

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3.3.1

CHAQ (childhood health assessment questionnaire)

Ce questionnaire est rempli par les parents, suivant lge de lenfant avec laide du
physiothrapeute. Il explore le retentissement fonctionnel de la maladie sur la vie
quotidienne du patient.
3.3.2

CHQ-PF50 (Child health questionnaire)

Ce questionnaire rempli par les parents, permet de mesurer la qualit de vie des enfants.
Les cotations se font de la mme manire que les questionnaires donns ladulte
(graphique compris). Les rsultats sont dbattre avec les parents et lenfant.

3.

Prise en charge

Dans lattitude thrapeutique il faut veiller ne pas trop protger lenfant et tre attentif
linfluence des parents. Un contrat thrapeutique est tabli entre le physiothrapeute et
lenfant et entre les parents et le physiothrapeute. Dans lattitude gnrale il serait
bnfique dimpliquer et responsabiliser le plus possible lenfant et de ne pas confondre les
rles : les parents sont les parents et ne sont pas thrapeutes.
Sil est important que les parents assistent aux premiers traitements, il est primordial dtablir
rapidement, suivant lge de lenfant, une relation thrapeutique deux.
Une maladie chronique affecte tous les aspects de la vie de lenfant et de ladolescent, ainsi
que sa famille. Lun des buts de la prise en charge est de minimiser cet impact.

4.

Traitement mdical

Il doit tre mis en place le plus rapidement possible.


Les objectifs du traitement sont d'aborder les pisodes aigus qui peuvent compromettre le
pronostic vital, de minimiser les risques de pousses pendant les priodes de relative
stabilit et de contrler les symptmes qui, sans mettre le pronostic vital en danger, se
rpercutent sur la qualit de vie au quotidien.

5.1Antalgiques
5.2Anti-inflammatoires
5.2.1

Fortes doses : Ibuprofne (40 mg/kg/j en trois ou quatre prises), Naproxne (10-15
mg/kg/j en deux prises), Diclofnac (2-3 mg/kg/j en trois prises)
Peu deffets gastriques, douleurs abdominales
Toxicit rnale rare
Anti-COX-2 : Celecoxib ds deux ans (200 mg/j, < 25 kg 100 mg/j)
Evaluer aprs quatre semaines

5.2.2

AINS : traitement de premire ligne

Strodes : trs efficaces sur les symptmes, mais effets


secondaires multiples

Par voie gnrale


Forme systmique, polyarticulaire inflammatoire, connectivites, vasculites, uvites
rsistantes au traitement local

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Effets secondaires : retard de croissance, ostoporose, Cushing (prise de poids,


vergetures, infections)
Par voie locale (infiltrations) (demi-vie de dix soixante jours), sous sdation ou
anesthsie gnrale
Intra-articulaire (repos de larticulation pendant 48h), pronostic de laffection
modifi
Intra-oculaire : pour les uvites

5.3Immunosuppresseurs

Mthotrexate : traitement de deuxime ligne


Formes polyarticulaires et systmiques
10-15 mg /m2/sem per os ou parentral (veine ou sous-cutan)
Efficace dans 2/3 des cas
Effets secondaires : toxicit hmatologique et hpatique (formule sanguine et
transaminase 1x/mois)

5.4Biothrapies
Employs chez les enfants depuis la fin des annes 1990, elles ont transform lvolution
des formes svres dAJI. Ces molcules agissent sur la rponse inflammatoire avec comme
cible des molcules spcifiques, telles que le TNF impliqu dans linflammation articulaire.
Leur principal effet secondaire est le risque infectieux augment (tuberculose). En pdiatrie,
les molcules utilises sont identiques celles utilises chez ladulte. Seules deux molcules
sont actuellement approuves pour lAJI en Suisse :
Etanercept : rcepteur circulant du TNF
Abatacept : bloque lactivation du lymphocyte T
L'atteinte ophtalmologique doit tre traite par des collyres mydriatiques et corticodes, voire
une corticothrapie gnrale dans les formes trs svres. Une visite chez lophtalmologiste
tous les 3 mois simpose.
Les effets secondaires de tous ces mdicaments qui doivent tre pris parfois sur de longues
priodes sont identiques ceux de ladulte. Pour les biothrapies, une bonne hygine de vie
est indispensable afin de prvenir les risques dinfections.

5.

Physiothrapie

La recherche dmontre un effet positif dun traitement combin dhydrothrapie et de physiothrapie, ou de physiothrapie seule sans quil ny ait aucune exacerbation de la maladie
signaler. Ces traitements sont donc confirms. Toutefois pour les patients souffrant de pathologies actives permanentes, lhydrothrapie ou un traitement combin semblent tre la
seule alternative physiothrapeutique.23
Les objectifs principaux de la physiothrapie consistent diminuer la douleur, restaurer la
mobilit, renforcer la musculature, prvenir, limiter ou corriger les postures dformantes et
rconcilier lenfant avec son corps. En ce sens le traitement ne diffre pas de celui de
ladulte.
23

Epps H, Ginnelly L, Utley M, Southwood T, Gallivan S, Sculpher M, Woo P. Is hydrotherapy cost-effective? A


randomised controlled trial of combined hydrotherapy programmes compared with physiotherapy land techniques
in children with juvenile idiopathic arthritis. Health Technol Assess 2005;9(39):iii-iv, ix-x, 1-59.

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Toutefois quelques spcificits existent :

Encourager lindpendance et lautonomie de lenfant

Lenfant doit comprendre sa maladie, accepter ses limites physiques, quil est diffrent
des autres. Il est impratif quil vive aussi normalement que possible

Pour la famille, il peut tre difficile daccepter que son enfant, pourtant jeune, souffre
darthrite, une maladie que lon associe spontanment aux personnes ges. De plus, la
dure de la maladie est imprvisible et les parents ne peuvent pas toujours rpondre aux
questions de leur enfant. Il faut galement apprendre soigner son enfant sans le
surprotger. Lquilibre de la famille doit tre conserv

Le jeu tient une place prpondrante dans les apprentissages et le traitement et favorise
lobjectif de rconcilier lenfant avec son corps

Pour lducation du patient : la comprhension de la maladie et lacquisition de


comptences (auto-soin, exercices, injections) engendrent des comportements adquats
et rendent lenfant plus autonome. Les parents, les proches ou la fratrie sont associs
cette dmarche ainsi que diverses professions de la sant suivant leurs comptences
Cette ducation doit tre adapte lge, la maturit et la capacit dautonomisation de
lenfant. Pour faciliter la communication, le vocabulaire choisi est dfini de faon adapte
chaque enfant. Les parents assument les rles de responsables part entire
(nourrisson) jusqu celui de superviseur (adolescent)

Il est impratif de corriger les mauvaises postures et den expliquer les raisons : viter les
compensations, assurer une croissance optimale et viter le plus possible les dsordres
de croissance. Dans certains cas, pour viter les dformations, il est recommand de
porter une attelle (par exemple la nuit)

Des exercices faire quotidiennement la maison amliorent lefficacit du traitement.


Quant aux cours de gymnastique lcole, les enfants doivent y participer dans la
mesure de leurs capacits physiques. Il faut sassurer que le professeur soit inform

Lactivit physique doit tre encourage. Les sports conseills sont la natation, la
gymnastique, la marche, le vlo. Il faudrait essayer dviter les sports violents ainsi que
les entranements intensifs. Les limites sont : ne jamais dpasser le seuil de la douleur et
ne jamais forcer sur une articulation enflamm.

De plus, les points dont il faut tenir compte pour offrir des prestations de qualit spcifiques
lenfant et ladolescent sont :
Intgrer la dynamique de la croissance, en particulier du systme locomoteur
Adapter la prise en charge au stade de dveloppement du patient
Prendre en compte leffet de la maladie sur le dveloppement
Intgrer la relation triangulaire, patient-parent-soignant, dans les dcisions
thrapeutiques
Prendre en compte lenvironnement de lenfant et de ladolescent (famille, cole,
rseau social)
Favoriser une scolarit et une formation professionnelle normales
Favoriser le dveloppement normal de lautonomie

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III : ANNEXES :
1. Classification Internationale fonctionnelle (CIF) : Version longue
2. Gradation des recommandations (Haute Autorit de sant HAS)

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1. Classification Internationale Fonctionnelle (CIF) : Version longue


Les catgories en rouge correspondent au Brief Core set for Rheumatoid arthritis, celles qui sont rouges et
italiques aux propositions du Cercle pour lenfant.

FONCTIONS ORGANIQUES
Fonctions mentales
Fonctions du cerveau, la fois des fonctions mentales globales comme la conscience,
lnergie et les pulsions, et des fonctions mentales spcifiques, comme la mmoire, le langage
et les fonctions de calcul mental
Fonctions mentales globales
b130 : Fonction de lnergie et des pulsions
Fonctions mentales gnrales des mcanismes physiologiques et psychologiques qui
poussent lindividu aller de lavant avec persistance pour rpondre des besoins
spcifiques et atteindre des buts gnraux (inclusions : fonction du niveau dnergie
(vigueur et entrain), de la motivation (dagir, lment moteur conscient ou inconscient de
laction), de lapptit (envie ou dsir naturel et rcurrent), du besoin irrsistible de
consommer (y compris des substances engendrant la dpendance), et du contrle des
pulsions (rsister aux envies soudaines de faire quelque chose)
b134 : Fonctions du sommeil
Fonctions mentales gnrales du dsengagement priodique, rversible et slectif,
physique et mental, par rapport son environnement immdiat accompagn de
changements physiologiques caractristiques (inclusions : fonctions rgissant la quantit
de sommeil (pendant le cycle diurne ou le rythme circadien), le dbut(transition entre tat
de veille et sommeil), le maintien, la qualit du sommeil (sommeil naturel, repos physique
et mental optimal et relaxation), fonctions affectant les cycles du sommeil ( sommeil
paradoxal-rves, sommeil lent ), comme linsomnie, lhypersomnie et la narcolepsie)
Fonctions mentales spcifiques
b152 : Fonctions motionnelles
Fonctions mentales spcifiques associes au sentiment et la composante affective du
processus mental (inclusions : fonction de pertinence de lmotion (conformit du sentiment
et de laffect la situation), matrise (contrle lexprience et la dmonstration de laffect) et
gamme des motions ; affect, tristesse, bonheur, amour, peur, colre, haine, tension,
anxit, joie, regret ; labilit de lmotion ; nivellement de laffect)
b180 : Exprience de soi-mme et fonctions du temps
Fonctions mentales spcifiques relatives la prise de conscience de sa propre identit, de
son corps et de sa place dans la ralit de lenvironnement et du temps (inclusions :
exprience de soi , de son image et du temps(exprience subjective de la dure et du
passage du temps) )
b1801 Exprience de son propre corps
Fonctions mentales spcifiques de la prise de conscience de son propre corps
Fonctions sensorielles et douleur
Douleur

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b280 : Sensation de douleur


Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique (inclusions : sensation de douleur gnralise ou localise dans une ou
plusieurs parties du corps, douleur dans un dermatome, douleur lancinante, cuisante,
sourde, constante ; dficiences comme dans la myalgie, lanalgsie ou hyperalgsie)
b2800 : Douleur gnralise
Sensation dsagrable ressentie partout ou dans tout le corps indiquant des dommages
potentiels ou rels une structure anatomique
b2801 : Douleur dans une partie du corps
Sensation dsagrable ressentie dans une ou plusieurs parties prcises du corps
indiquant des dommages potentiels ou rels une structure anatomique
b28010 Douleur la tte et au cou
Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique situe dans la tte ou le cou
b28013 Douleur dans le dos
Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique situe au niveau du dos (inclusions : tronc, lombaire)
b28014 Douleur au membre suprieur
Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique situe dans un ou les deux membres suprieurs, y compris les mains
b28015 Douleur au membre infrieur
Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique situe dans un ou les deux membres infrieurs, y compris les pieds
b28016 Douleur dans les articulations
Sensation dsagrable indiquant des dommages potentiels ou rels une structure
anatomique situe dans une ou plusieurs articulations, grandes ou petites
(inclusions : hanche, paule)
Fonction des systmes hmatopotique et immunitaire
b430 : Fonctions du systme hmatopotique
Fonctions de production du sang, de transport de loxygne et des mtabolites, et de la
coagulation (inclusions : fonction de production du sang et de la moelle osseuse ; fonctions
oxyphoriques du sang ; fonctions de la rate lies au sang ; fonctions de transport des
mtabolites du sang ; coagulation ; dficiences comme lanmie, lhmophilie et autres
coagulopathies)
Fonctions et
respiratoire

sensations

additionnelles

des

systmes

cardio-vasculaire

et

b455 : Fonctions de tolrance leffort


Fonctions associes la capacit respiratoire et cardio-vasculaire ncessaire pour endurer
leffort physique (inclusions : fonction de lendurance physique, de la capacit arobique
(faire des exercices sans sessouffler), de la vigueur et de la fatigabilit)
Fonctions des systmes digestif, mtabolique et endocrinien

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Fonctions relatives au systme digestif


b510 Fonctions dingestion
Fonctions relatives la prise et la manipulation de solides ou de liquides pntrant dans
lorganisme par la bouche (inclusions : fonctions relatives au fait de sucer (mouvement des
joues, des lvres et de la langue), de mastiquer (craser, travailler les aliments avec les
dents postrieures) et de mordre (couper, percer ou dchirer les aliments laide des dents
antrieures), de travailler les aliments dans la bouche (faire bouger les aliments dans la
bouche avec les dents et la langue), de saliver, davaler (dglutir, faire passer les aliments
et les boissons par la cavit buccale, le pharynx et lsophage vers lestomac, en quantit
et une vitesse approprie), de faire un renvoi, de rgurgiter, de cracher et de vomir ;
dficiences comme la dysphagie, laspiration des aliments, larophagie, la salivation
excessive, le bavement, la salivation insuffisante)
Fonctions gnito-urinaires et reproductives
b640 Fonctions sexuelles
Fonctions mentales et physiques associes lacte sexuel, y compris les phases
dexcitation, de prparation, dorgasme et de rsolution (inclusions : intrt et excitation
sexuels, la performance, lrection pnienne, lrection clitoridienne, la lubrification
vaginale, ljaculation, lorgasme (satisfaction et relaxation) ; dficience comme dans
limpuissance, la frigidit, le vaginisme, ljaculation prmature, le priapisme et
ljaculation retarde)
Fonctions de lappareil locomoteur et lies au mouvement
Fonctions des articulations et des os
b710 Fonctions relatives la mobilit des articulations
Fonctions relatives lamplitude et la facilit de mouvement dune articulation
(inclusions : mobilit dune seule ou de plusieurs articulations, des articulations de la
colonne vertbrale, de lpaule, du coude, du poignet, de la hanche, du genou, de la
cheville, des petites articulations des mains et des pieds ; mobilit gnrale des
articulations ; dficiences comme dans lhyper mobilit, blocage, arthrite)
b7102 Mobilit gnrale des articulations
Fonctions relatives lamplitude et la facilit de mouvement des articulations dans tout
le corps
b715 Fonctions relatives la stabilit des articulations
Fonctions relatives au maintien de lintgrit structurelle des articulations (inclusions :
stabilit dune seule articulation, de plusieurs articulations et des articulations en gnral ;
dficience comme dans larticulation instable de lpaule, la luxation dune articulation)
b720 Fonctions de mobilit des os
Fonctions relatives lamplitude et la facilit de mouvement de lomoplate, du pelvis, des
os du carpe et du tarse
Fonctions des muscles
b730 Fonctions relatives la puissance musculaire
Fonctions relatives la force gnre par la contraction dun muscle ou de groupe de
muscles (inclusions : puissance de muscles et de groupes de muscles spcifiques, des
muscles dun membre, dun ct du corps, de la moiti infrieure du corps, de tous les
membres, du tronc, et de tous les muscles du corps ; dficience comme la faiblesse des
petits muscles des pieds et des mains, parsie musculaire, paralysie musculaire,

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monoplgie, hmiplgie, paraplgie, ttraplgie et le mutisme akintique)


b740 Fonctions relatives lendurance musculaire
Fonctions relatives au maintien dune contraction musculaire pour la priode de temps
requise (inclusions : pour des muscles isols et des groupes de muscles, et de tous les
muscles du corps ; dficience comme dans la myasthnie)
Fonctions lies au mouvement
b770 Fonctions relatives au type de dmarche
Fonctions relatives aux types de mouvements associs la marche, la course ou dautres
mouvements de tout le corps (inclusions : allures de marche et de course ; dficience
comme la dmarche spastique, de lhmiplgique, du paraplgique, la dmarche
asymtrique, la claudication, lallure de dmarche rigide
b780 Sensations relatives aux fonctions des muscles et aux fonctions motrices
Sensations relatives aux muscles ou des groupes de muscles et leurs mouvements
(inclusions : sensation de raideur et de crispation musculaires, de spasme (contraction
involontaire dun muscle ou dun groupe de muscles) et de contracture ou de pesanteur
musculaire)
b7800 Sensation de raideur musculaire
Sensation de crispation ou de raideur musculaire

STRUCTURES ANATOMIQUES
il, oreille et structures annexes
s299 il, oreille et structures annexes, non prcises
Structures lies au mouvement
s710 Structure de la rgion de la tte et du cou
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la rgion du crne, de la face
et du cou)
s720 Structure de la rgion des paules
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la rgion des paules)
s730 Structure du membre suprieur
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia du bras, de lavant-bras et de la
main)
s73001 Articulation du coude
s73011 Articulation du poignet
s7302 Structure de la main
s73021 Articulation de la main et des doigts
s73022 Muscles de la main

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s750 Structure du membre infrieur


(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la cuisse, de la jambe, de la
cheville et du pied)
s75001 Articulation de la hanche
s75011 Articulation du genou
s75012 Structure de la cheville et du pied
s760 Structure du tronc
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments et fascia de la colonne cervicale,
thoracique, lombaire, sacre, du coccyx)
s7600 Structure de la colonne vertbrale
s76000 Colonne cervicale
s770 Structures supplmentaires de lappareil locomoteur lies au mouvement
(inclusions : os, articulations, muscles, ligaments extra-articulaire, fascias,
aponvrose extra-musculaire, retinaculum, cloisons, bourses sreuses)
Peau et structures
s810 Structure des aires de la peau annexes (inclusions : tte, paules, membres
suprieurs, rgion pelvienne, membres infrieurs, tronc et dos)

ACTIVITES ET PARTICIPATION
Apprentissage et application des connaissances
Ce chapitre porte sur lapprentissage, lapplication des connaissances acquises, la rflexion,
la rsolution de problmes et la prise de dcision
Appliquer les connaissances
d170 Ecrire
Utiliser ou composer des symboles pour transmettre des informations, comme relater des
vnements ou crire une lettre
Tches et exigences gnrales
Aspects gnraux relatifs la ralisation de tches uniques ou multiples, lorganisation de
routines quotidiennes et la gestion du stress
d230 Effectuer la routine quotidienne
Effectuer les actions simples ou complexes et coordonnes ncessaires pour planifier,
grer et sacquitter des tches et des obligations quotidiennes, comme grer son temps et
planifier chaque activit tout au long de la journe (inclusions : grer et mener bien la
routine quotidienne(pour rpondre aux exigences des tches et obligations quotidiennes),
grer son propre niveau dactivit(effectuer les actions et adopter les comportements
ncessaires pour grer les exigences quotidiennes en nergie et en temps))
Communication
Aspects gnraux et particuliers de la communication par le langage, les signes et les
symboles, et notamment la production et la rception de messages, la conduite dune

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conversation et lutilisation dappareils et de techniques de communication


Conversation et utilisation des appareils et des techniques de communication
d360 Utiliser des appareils et des techniques de communication
Utiliser des appareils, des techniques et autres moyens des fins de communication,
comme appeler un ami au tlphones (inclusions : appareils de tlcommunication
(tlphones, tlcopieurs, tlex), machines crire (ordinateurs))
Mobilit
Mouvement en changeant la position du corps ou en allant dun endroit lautre, en portant,
en transportant ou en manipulant des objets, en marchant, courant ou grimpant, et en utilisant
divers moyens de transport
Changer et maintenir la position du corps
d410 Changer la position corporelle de base
Prendre et quitter une position et passer dun endroit un autre, comme se lever dun
fauteuil et se coucher dans un lit, et prendre et quitter les positions genou ou accroupi
(inclusions : passer dune position une autre (allong, debout, assis, accroupi, genoux),
se pencher (en avant, de ct), dplacer le centre de gravit du corps)
d415 Garder la position du corps
Garder la mme position si ncessaire, comme rester assis ou debout au travail ou
lcole (inclusions : rester un certain temps, si ncessaire, couch, accroupi, genoux,
assis ou debout)
Porter, dplacer et manipuler des objets
d430 Soulever et porter des objets
Lever un objet ou de dplacer un objet dun endroit un autre, comme pour lever une tasse
ou porter un enfant dune pice lautre (inclusions : soulever des objets (faire passer dun
niveau moins lev un niveau plus lev), les dposer, porter dans les mains (valise,
verre), sur les bras (enfant), sur les paules, sur la hanche, sur le dos ou sur la tte,
dposer des objets)
d440 Activits de motricit fine
Manier des objets, les ramasser, les manipuler et les lcher en utilisant la main, les doigts
et le pouce, comme ramasser des pices de monnaie sur une table, tourner un cadran de
tlphone ou un bouton (inclusions : ramasser (prendre un crayon), saisir (outil, poigne de
porte), manipuler (contrler, diriger ou guider quelque chose) et lcher (laisser tomber
lcher un vtement))
d445 Utilisation de mains et des bras
Effectuer les gestes coordonns ncessaires pour dplacer les objets ou de les manipuler
en utilisant les mains et les bras, comme pour tourner une poigne de porte, ou lancer ou
attraper un objet (inclusions : tirer (attirer quelque chose soi, fermer une porte) ou
pousser ( loigner quelque chose de soi, repousser un animal)des objets ; chercher
prendre (tendre la main au dessus dune table pour saisir un livre) ; tourner ou tordre les
mains et les bras (plier) ; lancer (saisir et envoyer en lair avec une certaine force, lancer
une balle) ; attraper ( saisir un objet en mouvement en vue de larrter ou le retenir, attraper
une balle))
d449 Autres activits prcises et non prcises relatives au fait de porter, dplacer
et manipuler des objets

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Marcher et se dplacer
d450 Marcher
Avancer pied, pas pas, de manire quau moins un des pieds soit toujours au sol,
comme se promener, dambuler, marcher en avant, marcher en arrire ou sur le ct
(inclusions : distances courtes (moins dun km, dans sa chambre, couloir, dans un btiment
ou lextrieur) ou longues (plus dun km, dun bout lautre du village, dans la
campagne) ; sur diffrentes surfaces (en pente, ingales ou en mouvement, herbe, gravier,
glace, neige, dans un train, sur un bateau ou autre moyen de transport), contourner des
obstacles (objets, personnes, animaux, vhicules, dans un march, magasin, se dplacer
dans le trafic ou dans des lieux encombrs))
d455 Se dplacer
Dplacer tout le corps dun endroit lautre, par dautres moyens que la marche, comme
grimper sur un rocher, descendre la rue en courant, sautiller, gambader, sauter ou courir
autour des obstacles (inclusions : ramper (face contre terre, sur le mains, les bras et les
genoux), grimper (vers le haut ou vers le bas, par-dessus des objets ou des surfaces,
gravir des marche, des rochers, des chelles, des bordures, des margelles), courir (se
mouvoir dun pas rapide, les deux pieds peuvent tre en lair en mme temps), jogger,
sauter (quitter le sol en pliant puis en tendant les jambes, sur un pied, sautiller, plonger),
nager (sans prendre appui au sol))
d460 Se dplacer dans diffrents lieux
Marcher et se dplacer entre divers lieux et dans diverses situations, comme aller dune
pice lautre dans la maison, dans un immeuble, ou dans la rue (inclusions : dans la
maison (tages, jardin), ramper ou grimper dans la maison, se dplacer hors de la maison
(chez quelquun dautre) et dautres btiments (dans la rue))
d465 Se dplacer en utilisant des quipements spciaux
Dplacer le corps dun endroit un autre, sur tout surface et dans toutes sortes despaces,
en utilisant des appareils particuliers conus pour faciliter le dplacement ou pour donner
des moyens de dplacements nouveaux, comme les planches roulettes, les skis, un
quipement de plonge, ou descendre la rue en fauteuil roulant ou avec un dambulateur
Se dplacer avec un moyen de transport
d470 Utiliser un moyen de transport
Utiliser un moyen de transport en tant que passager, tre conduit en voiture ou en bus, en
pousse-pousse, dos danimal ou en vhicule traction animale, en taxi, en bus, en train,
en tram, en avion, en mtro, en bateau (inclusions : transport traction, motoris, priv ou
public)
d475 Conduire un vhicule
Conduire un moyen de transport de quelque type que ce soit, comme conduire une voiture,
rouler un vlo ou piloter un bateau, ou monter un animal (inclusions : nergie humaine
(bicyclette, tricycle, chaloupe rames), motoris (automobile, moto, embarcation moteur,
avion), traction animale (charrette))
Entretien personnel
Soins personnels, se laver, se scher, soccuper de son corps et des parties de son corps, de
shabiller, de manger, de boire et de prendre soin de sa sant
d510 Se laver
Laver et scher son corps tout entier, ou des parties du corps, en utilisant de leau et les
produits ou les mthodes appropris, comme prendre son bain, une douche, se laver les

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mains et les pieds, se laver le visage et les cheveux, et se scher avec une serviette
(inclusions : se laver des parties du corps (appliquer de leau, du savon ou autres
substances de nettoyage) ; se laver le corps tout entier (prendre un bain, une douche) ; se
scher (utiliser une serviette))
d520 Prendre soin de parties de son corps
Prendre soin de parties de son corps. Comme la peau, le visage, les dents, le cuir chevelu,
les ongles et les parties gnitales, qui exigent plus quun lavage et un schage (inclusions :
prendre soin de sa peau (texture, hydratation, enlever callosits, cors, utiliser des lotions
hydratantes ou cosmtiques), de ses dents (hygine dentaire, brosser les dents, soie
dentaire, prendre soin dune prothse ou dun appareil dentaire), de ses cheveux, barbe
(peigner, brosser, coiffer, friser, raser, tailler), des ongles des mains et des pieds(nettoyer,
couper, polir))
d530 Aller aux toilettes
Prvoir et raliser llimination des dchets humains (menstruation, urine, selles) et se
nettoyer par la suite (inclusions : assurer la rgulation de la miction (exprimer le besoin
duriner, position adquate, choisir et se rendre un endroit appropri, manipuler les
vtement avant et aprs, se nettoyer), de la dfcation (exprimer le besoin de dfquer,
position adquate, choisir et se rendre un endroit appropri, manipuler les vtement
avant et aprs, se nettoyer) et apporter les soins au moment des menstruations (prvoir,
serviettes hyginiques))
d540 Shabiller
Effectuer les gestes coordonns ncessaires pour mettre et ter des vtements, des
chaussures dans lordre et en fonction du contexte social et du temps quil fait, par exemple
en mettant, ajustant et en enlevant une chemise, une jupe, une blouse, un pantalon, des
sous-vtements, un sari, un kimono, des collants, un chapeau, des gants, un manteau, des
souliers, des bottes, des sandales et des pantoufles (inclusions : mettre ou retirer ses
vtements (coordonner les gestes ncessaires comme mettre ou retirer des vtements sur
la tte, les bras et les paules, les parties infrieure et suprieure du corps ; des gants et
des coiffes) ou ses chaussures (coordonner les geste ncessaires pour mettre ou retirer
des chaussettes, des bas et des chaussures) et shabiller selon les circonstances (se
conformer des conventions et des codes vestimentaires, implicites ou explicites, de la
socit dans laquelle on vit, et shabiller en fonction du temps quil fait))
d550 Manger
Coordonner les gestes ncessaires pour prparer des aliments qui ont t servis, les porter
la bouche, les consommer de faon culturellement acceptable, comme couper ou rompre
la nourriture en petits morceaux, ouvrir les bouteilles et les canettes, utiliser les couverts,
prendre des repas, festoyer, dner
d560 Boire
Coordonner les gestes ncessaires pour prendre une boisson, la porter la bouche, la
consommer selon les usages, mlanger, agiter et verser des liquides boire, ouvrir les
bouteilles et les canettes, boire la paille, un robinet ou une fontaine, tter
d570 Prendre soin de sa sant
Assurer son confort physique, son bien-tre physique et mental, comme avoir un rgime
quilibr, avoir un niveau dactivit physique appropri, se tenir au chaud ou au frais, viter
de nuire sa sant, avoir des rapports sexuels protgs, par exemple en utilisant des
prservatifs, en se faisant vacciner, et en subissant des examens physiques rguliers
(inclusions : assurer son bien-tre physique (prendre soin de soi en tant conscient quon
doit veiller ce que son corps soit en position confortable, ni trop chaud, ni trop froid,
dispose dun clairage convenable) ; surveiller son rgime alimentaire et sa condition
physique (conscient de ses besoins, choisir et consommer des aliments nutritifs, entretenir

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une bonne condition physique) ; protger sa sant ( conscient de ses besoins, faire ce quil
faut pour prendre soin de sa sant, prvenir une mauvaise sant, par exemple consulter
des professionnels, suivre lavis du mdecin et des autres professionnels de sant, viter
les risques comme les blessures, les maladies transmissibles, la prise de drogue, les
maladies sexuellement transmissibles))
Vie domestique
Vie courante ; acquisition dun endroit pour vivre, des aliments, des vtements et autres
produits dusage courant, les activits mnagres de nettoyage et de rparation, lentretien de
ses biens personnels et autres objets mnagers, laide apporte aux autres
Acqurir les produits dusage courant
d620 Acqurir des produits et des services
Choisir, se procurer, transporter tous produits et services ncessaires la vie quotidienne :
choisir se procurer, transporter et ranger de la nourriture, des boissons, des vtements, des
produits de nettoyage, du combustible, des articles mnagers, des ustensiles, des batteries
de cuisine, des assiettes, des appareils lectromnagers, des outils ; se procurer des
services publics et dautres services mnagers (inclusions : faire les courses (acqurir pour
de largent le produits et les services ncessaires la vie quotidienne (y compris donner
instruction et superviser un intermdiaire charg de4 faire les courses), par exemple choisir
la nourriture, les boissons, les produits dentretien, les articles mnagers ou les vtements
au magasin ou au march ; comparer la qualit et les prix des articles dsirs, ngocier et
finalement payer les produits et les services choisis et les transporter) et se procurer des
produits dusage courant (obtenir sans change dargent, les biens et les services
ncessaire dans la vie courante (y compris en donnant instruction et en supervisant un
intermdiaire charg de ces tches), par exemple rcolter les lgumes et les fruits et se
procurer leau et le combustible)
Tches mnagres
d630 Prparer les repas
Planifier, organiser, prparer et servir des repas simples ou compliqus et les boissons
pour soi et les autres, en tablissant un menu, en choisissant des aliments et des boissons,
en runissant les ingrdients pour prparer les repas, en cuisant et en prparant les
aliments et les boissons froides, en servant les repas (inclusions : prparer des repas
simples (planifier, organiser, cuire et servir des repas faits dun petit nombre dingrdients
faciles prparer et servir, comme prparer une collation ou un repas lger, transformer
les ingrdients simplement en les coupant, et frire, bouillir et chauffer les aliments, comme
du riz ou des pommes de terre)ou complexes (planifier, organiser, cuire et servir des repas
faits dun grand nombre dingrdients compliqus prparer et servir, comme prparer
un menu plusieurs services, transformer les ingrdients de diverses manires en les
pelant, les tranchant, les mlangeant, les malaxant et les agitant, et les prsenter et les
servir dune manire conforme loccasion et aux usages))
d640 Faire le mnage
Grer le mnage, en nettoyant la maison, en lavant les vtements, en utilisant les produits
dentretien, en entreposant la nourriture, en liminant les ordures, en balayant, en passant
le torchon, en lavant les armoires, les murs et autres surfaces, en rassemblant et liminant
les ordures mnagres ; en rangeant les pices, les armoires et les tiroirs, en rassemblant,
lavant, schant et repassant le linge ; en frottant les chaussures ; en utilisant des balais,
des brosses et des aspirateurs ; en utilisant des lave-linge, des sche-linge et des fers
repasser (inclusions : laver et faire scher le linge et les vtements ( la main et les tendre
scher en plein air) ; nettoyer la cuisine et les ustensiles (faire la vaisselle, nettoyer la
table et le sol o on a cuisin et mang) ; nettoyer la salle de sjour (les lieux de sjour,
essuyer et pousseter, balayer, laver le sol, laver les vitres et les murs, nettoyer la salle de
bain et les toilettes, entretenir les meubles) ; utiliser les appareils lectromnagers (lavelinge, sche-linge, fers repasser, aspirateurs, lave-vaisselle) ; entreposer les produits

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dusage courant (nourriture, boissons, linge et autre objets mnagers ncessaires la vie
de tous les jours ; prparer la nourriture garder en conserve, en salaison ou pas
rfrigration, garder la nourriture frache et hors de la porte des animaux) et liminer les
ordures (ramasser les dtritus qui se trouvent autour de la maison, prparer les ordures en
vue de leur limination, utiliser les appareils dlimination, brler les ordures))
Soccuper des effets mnagers et soccuper des autres
d660 Soccuper des autres
Aider les membres du mnage et les autres dans leurs activits dapprentissage, de
communication, dentretien personnel, de mouvement et de dplacement, lintrieur ou
lextrieur, et se proccuper du bien-tre des membres de la famille et des autres
personnes (inclusions : aider les autres prendre soin deux-mmes ( manger, prendre
un bain, shabiller, soccuper des enfants ou des membres de la famille qui sont malades,
aider les autres aller la toilette), se dplacer ( lextrieur, dans le voisinage, en ville,
aller lcole, au travail et en revenir), communiquer (entretenir des relations
interpersonnelles, les aider parler, crire ou lire) et avoir des relations avec autrui
( engager, entretenir ou mettre fin aux relations), avoir une bonne alimentation
(salimenter) et veiller leur sant (obtenir des soins de sant formels ou informels, visite
mdicale rgulire, prise de mdicaments))
Relations et interactions avec autrui
Activits et tches ncessaires pour avoir une vie de relation avec dautres personnes,
trangers, amis, parents, membres de la famille, amant, en fonction de diverses situations et
dans le respect des convenances
Relations particulires avec autrui
d750 Relations sociales informelles
Engager des relations avec autrui, comme des relations informelles avec des personnes du
voisinage ou de la mme rsidence, ou avec des collgues de travail, des tudiants, des
compagnons de jeux, des personnes ayant les mmes affinits ou la mme profession.
Inclusions : relations informelles avec des amis, des voisins, des connaissances, des corsidents et ses pairs
d760 Relations familiales
Instaurer et entretenir des relations familiales, comme avec les membres de la famille
nuclaire, de la famille largie, de la famille daccueil ou dadoption et la belle-famille, des
relations plus distantes avec les cousins ou les tuteurs (inclusions : relation parents-enfants
(devenir ou tre parent, naturel ou adoptif, avoir avec lenfant une relation de parent,
apporter soins physiques, intellectuels et affectifs), relation enfants-parents ( obir ses
parents, prendre soin de ses parents), avec les frres et surs et la famille largie(cousins,
oncles, tantes, grands parents))
d770 Relations intimes
Crer et entretenir des relations troites ou tendres avec dautres personnes, comme entre
mari et femme, amants ou partenaires sexuels (inclusions : relations amoureuses (bases
sur lattirance affective et physique, pouvant conduire une relation intime plus long
terme), maritales (relations intimes lgitimes, mariage, concubinage) ou sexuelles (avec un
conjoint ou dautres partenaires))
Grands domaines de la vie
Engagement et ralisation de diverses tches et actions se rapportant lducation, au travail,
lemploi et aux transactions conomiques
Travail et emploi

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d850 Emploi rmunr


Sinvestir dans tous les aspects dun travail, comme un mtier, une profession ou tout autre
forme demploi, contre rmunration, que ce soit en tant quemploy, temps complet ou
partiel, ou comme indpendant, notamment en recherchant et en dcrochant un travail, en
excutant les tches qui en dcoulent, en allant au travail lheure, en supervisant dautres
travailleurs ou en tant supervis, et en effectuant les tches seul ou en groupe
(inclusions : travail en indpendant , travail temps complet ou partiel)
d859 Autres domaines prciss ou non prciss relatifs au travail et lemploi
Vie communautaire, sociale et civique
Actions et tches ncessaires pour sinvestir dans une vie sociale organise en dehors de la
famille, dans la vie communautaire, la vie sociale et la vie civique
d910 Vie communautaire
Sinvestir dans tous les aspects de la vie sociale communautaire, comme participer des
uvres de bienfaisance, des clubs de services ou des organismes socio-professionnels
(inclusions : associations formelles ( groupement professionnels ou autres groupes sociaux
exigeant une reconnaissance, comme des associations davocats, de mdecins ou
duniversitaires) et informelles (associations caractre social ou communautaire
organises par des personnes ayant des intrts commun, comme des clubs locaux
daction sociale ou des groupes culturels) ; crmonies ( rites non-religieux, avec
signification sociale, comme les mariages, les funrailles ou crmonies dinitiation))
d920 Rcration et loisirs
Sinvestir dans toute forme de jeu, dactivit rcrative ou de loisir, comme des jeux ou des
activits sportives informelles ou organises, des programmes dexercice physique, de
dtente, damusement ou de divertissement, visiter des galeries dart, des muses, aller au
cinma ou au thatre ; faire de lartisanat ou sadonner un hobby, lire pour le plaisir, jouer
de la musique, faire du tourisme et voyager pour le plaisir (inclusions : jeux (pourvus de
rgles, structurs ou non structurs, activits rcratives spontanes, comme jouer aux
checs ou aux cartes, jouer avec des jeux denfants), sports (comptitions formelles ou
informelles, preuves dathltisme, seul ou en groupe, comme le bowling, la gymnastique,
le football), arts et culture (pratiquer ou apprcier les beaux-arts et les manifestations
culturelles, aller au thtre, au cinma, au muse, galerie dart, jouer dans une pice de
thtre, lire pour son plaisir, jouer dun instrument de musique), artisanat (poterie, tricot),
hobby ( passe-temps, collectionner des timbres) et rencontres ( informellement dautres
personnes, rendre visite des amis, des parents, runions informelles dans des lieux
publics))
d9200 Jeux
Participer des jeux pourvus de rgles, structurs ou non structurs et des
activits rcratives spontanes, comme jouer aux checs ou aux cartes, ou jouer avec
des jeux denfants
d9201 Sports
Participer des comptitions, formelles ou informelles, ou des preuves dathltisme,
seul ou en groupe, comme le bowling, la gymnastique ou le football

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
Produits et systmes techniques (produits naturels ou fabriqus par lhomme ou des systmes
de produits, quipement et technologie situs dans lenvironnement immdiat dune personne,
tels quils sont rassembls, crs, produits ou fabriqus. Produits et systmes techniques
daide comme tout produit, instrument, quipement ou systme technique adapt ou

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spcialement conu pour amliorer le fonctionnement dune personne handicape)


e110 Produits ou substances pour la consommation personnelle
Objets ou substances naturels ou fabriqus par lhomme, qui sont ramasss, traits ou
fabriqus pour tre ingrs (inclusions : aliments, boissons (aliments crus, traits et
prpars, liquides ou solides, vgtaux et minraux, vitamines et autres supplments,
quelle que soit leur consistance) et mdicaments (objets ou substances naturels ou
fabriqus par lhomme qui sont ramasss, traits ou fabriqus des fins mdicinales pour
lhomme, allopathiques ou homopathiques))
e115 Produits et systmes techniques usage personnel dans la vie quotidienne
Produits, quipements systmes techniques utiliss par une personne dans sa vie
quotidienne, quils soient adapts ou conus spcialement, et situs dans, sur ou prs de la
personne qui les utilise (inclusions : produits et systmes techniques existant sur le march
(vtements, tissus, mobilier, appareils, produits de nettoyage, outils non spcialement
adapts) et aides techniques usage personnel ( spcialement conus ou adapts,
destins aider une personne excuter les principales activits de la vie courante,
comme les appareillage de thrapie et dentranement, les prothses, les orthses, les
prothses neurales, et les appareils de matrise de lenvironnement visant faciliter le
contrle de la personne lintrieur de la maison))
e120 Produits et systmes techniques destins faciliter la mobilit et le transport
lintrieur et lextrieur
Produits, quipements et systmes techniques, y compris ceux qui sont adapts ou
spcialement conus, utiliss pour se dplacer lintrieur et lextrieur des btiments,
situs dans, sur ou prs de la personne qui les utilise (inclusions : produits et systmes
techniques gnraux (vhicules motoriss ou non pour le transport de personne sur terre,
sur leau et dans les airs qui nont pas t spcialement adapts) et aides techniques
(adapts et spcialement conus, appareils daide la marche, voitures spciales,
adaptations des vhicules, fauteuils roulants, moto, dispositifs de transfert) utiliss pour la
mobilit et le transport personnel)
e 125 Produits et systmes techniques pour la communication
Produits, quipements et systmes techniques, y compris ceux qui sont adapts ou
spcialement conus, utiliss pour envoyer et recevoir des informations et situs dans, sur
ou proximit de la personne qui les utilise (inclusions : produits et systmes techniques
gnraux (appareils optiques et acoustiques, enregistreurs audio, rcepteurs, TV, vido,
tlphone, systmes de transmission sonore, appareils de communication face face, non
adapts ou spcialement conus) et aides techniques (adapts ou spcialement conus,
dispositifs de vision spcialiss, appareils lectrooptique, appareils crire spcialiss,
appareils pour dessiner et crire la main, systmes de signalisation et des matriels et
logiciels informatiques spcialiss, implants cochlaires, aides auditives, lunettes, lentilles
de contact) la communication)
e135 Produits et systmes techniques pour le commerce, lindustrie et lemploi
Produits, quipements et systmes techniques utiliss dans le monde du travail pour
faciliter lexcution des tches (inclusions : produits et systmes techniques gnraux
(outils, machines, matriel de bureau, non adapts ou spcialement conus) et aides
techniques (adapts ou spcialement conus, tables, bureaux rglables, portes
tlcommands, matriel informatique, logiciels de matrise de lenvironnement) pour le
commerce, lindustrie et lemploi)
e150 Produits et systmes techniques de larchitecture, de la construction et des
amnagements des btiments dutilit publique
Produits, quipements et systmes techniques, y compris ceux qui sont adapts ou
spcialement conus, constituant lenvironnement dune personne, lintrieur ou

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lextrieur, qui sont raliss par lhomme et qui sont imagins, conus et construits pour
lusage public (inclusions : produits et systmes techniques de larchitecture, de la
construction et des amnagements, des entrs et des sorties(rampes fixes, amovibles,
portes automatiques, poignes de porte la bonne hauteur, accs de plain-pied), des
installations (intrieur des btiments, toilettes, tlphones, ascenseurs, lvateurs,
escaliers roulants, thermostats, siges accessibles dans les auditoires et stades) et voies
daccs (aide trouver son chemin, sa destination, panneaux de signalisation, indications
en braille, prcisions sur la largeur des corridors et les recouvrements de sols, les accs
aux kiosques et autres formes de bornes dinformation))
e155 Produits et systmes techniques de larchitecture, de la construction et des
amnagements des btiments usage priv
Produits et systmes techniques , y compris ceux qui sont adapts ou spcialement
conus, raliss par lhomme constituant lenvironnement dune personne, lintrieur ou
lextrieur, et qui sont imagins, conus et construits usage priv (inclusions : produits et
systmes techniques de larchitecture, de la construction et des amnagements, des entrs
et des sorties (rampes fixes, amovibles, portes automatiques, poignes de porte la bonne
hauteur, accs de plain-pied), installations (toilettes adapts, tlphones, ascenseurs
privs, recouvrement des sols, armoires et ustensiles de cuisine, commandes
lectroniques) et voirie)
Environnement naturel et changements apports par lhomme lenvironnement
Elments anims et inanims de lenvironnement naturel ou physique et des
composantes de cet environnement qui ont t modifis par lhomme, de mme que
les caractristiques de la population humaine dans cet environnement
e225 Climat
Caractristiques et vnements mtorologiques (inclusions : temprature (niveau de
chaud ou de froid), humidit, pression atmosphrique, prcipitations (pluie, rose, neige,
grle), vent (bise, tempte) et variations saisonnires)
Soutiens et relations
Personnes ou animaux qui apportent affection, soin, protection, assistance et relations
dautres personnes dans la maison, lieu de travail, cole, jeu ou dautres aspects de la vie
quotidienne, quantit de soutien physique et affectif fournie
e310 Famille proche
Personnes lies par la naissance, par alliance ou par dautres relations, culturellement
reconnues comme constituant la famille proche comme les conjoints, partenaires, parents,
frres et surs, enfants, parents adoptifs et grands-parents
e 320 Amis
Personnes qui sont des connaissances proches et qui perdurent dans des relations
caractrises par la confiance et le soutien mutuel
e 340 Prestataires de soins personnels et assistants personnels
Personnes fournissant des services la demande afin daider dautres personnes dans
leurs activits quotidiennes et les outenir dans leur performance au travail, lducation ou
dautres situations de la vie, services fournis grce des fonds publics ou privs ou sur une
base volontaire, comme les prestataires de services dentretien mnager, assistants
personnels, assistants au transport, aides rmunrs, bonnes denfants et autres
personnes prestataires de soins
e355 Professionnels de sant

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Tous les prestataires de soins travaillant dans le cadre du systme de sant, comme les
mdecins, infirmires, physiothrapeutes, ergothrapeutes, logopdes, audiomtriciens,
prothsistes, travailleurs mdico-sociaux, et autres fournisseurs de soins
e 360 Autres professionnels
Tous les prestataires de soins travaillant en dehors du systme de sant mais proposant
des services qui ont un impact sur la sant, comme les travailleurs sociaux, les
professeurs, les architectes, les concepteurs
Attitudes
En tant que manifestations observables des coutumes, pratiques, idologies, valeurs, normes,
croyances religieuses et autres. Ces attitudes influent sur le comportement et la vie sociale
tous les niveaux, des relations avec autrui la vie associative, en passant par les structures
politiques, conomiques et juridiques ; par exemple, les attitudes individuelles ou socitales
concernant la confiance ou la valeur que lon peut accorder quelquun en tant que personne
humaine peuvent provoquer des pratiques positives ou honorifiques, ou au contraire entraner
des ractions ngatives ou discriminatoires (stigmatisation, strotypie, marginalisation ou
ngligence de la personne). Les attitudes faisant lobjet de la classification sont celles des
personnes autres que celles dont on dcrit la situation. Il ne sagit donc pas celles de la
personne concerne elle-mme. Les attitudes individuelles sont classifies en fonction des
relations dfinies au chapitre soutien et relations des facteurs environnementaux. Les valeurs
et croyances ne font pas lobjet dun codage distinct des attitudes dans la mesure o les
premires sont rputes reprsenter les forces qui sous-tendent les secondes.
e410 Attitudes individuelles des membres de la proche famille
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les membres de la proche famille
sur la personne considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques
et conomiques) qui influent sur le comportement et les actes individuels
e420 Attitudes individuelles des amis
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les amis sur la personne
considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques)
qui influent sur le comportement et les actes individuels
e425 Attitudes individuelles des connaissances, pairs, collgues, voisins et
membres de la communaut
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les connaissances, pairs,
collgues, voisins et membres de la communaut sur la personne considre ou sur
dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques) qui influent sur le
comportement et les actes individuels
e450 Attitudes individuelles des professionnels de sant
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les professionnels de sant sur la
personne considre ou sur dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et
conomiques) qui influent sur le comportement et les actes individuels
e460 Attitudes socitale
Opinions et point de vue gnraux et spcifiques quont les membres dune culture, dune
socit, de groupement sous-culturels ou autres sur la personne considre ou sur
dautres sujets (par exemple, enjeux sociaux, politiques et conomiques) qui influent sur le
comportement et les actes individuels
Services, systmes et politiques
Les services offrant des prestations, des programmes et des oprations structures dans
divers secteurs de la socit pour rpondre aux besoins de la population. La notion de service

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comprend les personnes qui sen occupent. Ces services peuvent tre publics, privs ou
bnvoles, peuvent fonctionner aux niveaux local, communautaire, rgional, dpartemental,
provincial, national ou international et peuvent tre prests par les employeurs, des
associations, des organismes, des agences ou des services de lEtat. Les prestations ainsi
offertes peuvent tre de porte gnrale, ou tre adaptes ou spcialement conues.
Les systmes reprsents par les mcanismes administratifs de contrle et de suivi mis en
place par les autorits locales, rgionales, nationales ou internationales ou par toute autre
autorit reconnue. Ils visent organiser, contrler et surveiller les services offrant des
prestations ainsi que les oprations et programmes structurs dans divers secteurs de la
socit
Les politiques manifestes par les rgles, rglements, conventions et normes adoptes par
les autorits locales, rgionales, nationales et internationales, ou par toute autres autorit
reconnue. Ces politiques organisent, contrlent et surveillent les services, les oprations et
programmes structurs dans divers secteurs de la socit
e540 Services, systmes et politiques relatifs aux transports
Services, systmes et politiques devant permettre le dplacement des personnes et des
biens dun lieu un autre
e570 Services, systmes et politiques relatifs la scurit sociale
Services, systmes et politiques visant assurer un revenu aux personnes qui, en raison
de leur ge, de leurs moyens financiers, du chmage, de leur tat de sant ou dun
incapacit, ont besoin dune aide publique finance par les revenus du systme gnral de
limpt ou dun systme de contribution
e580 Services, systmes et politiques relatifs la sant
Services, systmes et politiques visant prvenir et traiter les problmes de sant, assurer
la radaptation mdicale et promouvoir des modes de vie sains

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2. Gradation des recommandations HAS


Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits
suivantes :

une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des
tudes de fort niveau de preuve comme des essais comparatifs randomiss de forte
puissance et sans biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss,
analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;

une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par
des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ;

une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de
preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes
rtrospectives, des sries de cas (niveau de preuve 4).

En labsence de preuves scientifiques, les recommandations reposent sur un accord


professionnel entre le groupe de travail et le groupe de lecture.
Labsence de preuve ne signifie pas que les recommandations labores ne sont pas
pertinentes et utiles. Labsence de preuve doit inciter engager des tudes complmentaires
lorsque cela est possible.

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IV : INDEX
ACR: American College of Rheumatology
AINS: anti-inflammatoire non strodien
AJI: arthrite juvnile idiopathique
ARPS : arthrite ractionnelle post-streptococcique
AntiTNF : Tumor Narcosiv Factor
AVQ: activit de la vie quotidienne
CHAQ : Childhood Health Assessment Questionnaire
CHQ-PF50 : Child Health Questionnaire
CIF : classification internationale fonctionnelle
CRP : protine C ractive
CQ : cercle de qualit
DAS Disease Activity Score ou Score de lactivit de la maladie
DASH specific disability assessment scale
DB :
ETP : ducation thrapeutique au patient
ESSG : European Seronegative Spondylarthropathy Group
EUCAR : European league against rheumatism
GAS: Goal Attainment Scale
HAQ : Health Activity Quotient
EVA : chelle visuelle analogique
GAS: goal attainment scale
HAS : haute autorit de sant
HLA-B27 (B27 : Human Leucocyte AntigenAntigene B27)
HTA: hypertension artrielle
ICD10 : International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Classification internationale des maladies (CIM) dixime rvision
IgG : immunoglobuline G
IgM : immunoglobuline M
IPP : interphalangienne proximale
IRM : imagerie par rsonnance magntique
IV: intraveineux
LED : lupus rythmateux dissmin
MCP : mtacarpo-phalangienne
MI: membre infrieur
MS: membre suprieur
MTP : mtatarso-phalangienne
MTX : Mthotrexate
OMS : organisation mondiale de la sant
PAH : priarthrite de hanche
PM : polymyalgia rheumatica

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PR : polyarthrite rhumatode
PSH : priarthrite scapulo-humrale
RAA : rhumatisme articulaire aigu
RADAI: Rheumatoid arthritis disease activity index
SAPHO : Les initiales formant le mot SAPHO correspondent aux principales manifestations
observes au cours du syndrome : la Synovite, l Acn, la Pustulose palmo-plantaire,
lHyperostose et lHyperostose, Ostite
SEP: sclrose en plaques
SNC: systme nerveux central
TNF : tumor necrosin factor
TCC : thrapie cognitivo-comportementale
VS: vitesse de sdimentation
VIH : Virus de l'immunodficience humaine
WDR : Wide Dynamic Range
WOMAC : Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthrisis Index

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V : SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Armengaud J-B., Deslandre C. (2006) Les arthrites juvniles idiopathiques : formes


oligoarticulaires Diagnostic et modalits volutives. mt pdiatrie, vol. 9, n 1.
Allet L., Cieza A., Brge E., Finger ME., Stucki G., Monnin D., Roth J., Huber EO.
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musculosquelettiques. Kinesither Rev (73): 19-28
Bolz D., Tyndall A. (2006) Rhumatisme articulaire aigu encore actuel en Suisse?
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C. Wood, L. Teisseyre, A.-C. de Crouy. Prise en charge de la douleur de lenfant.
Elsevier Revue du rhumatisme 70 (2003) 537543
Callahan L.F., Mielenz T., Freburger J., Shreffler J., Hootman J., Brady T., Buysse K., &
Scwartz T. (2008) A Randomized Controlled Trial of the People With Arthritis Can
Exercise Program: Symptoms, Function, Physical Activity, and Psychosocial Outcomes.
Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 1, January 15, 2008, pp
92101
Chatelain B., Schorer E. (2009) Guide pour la prsentation des travaux crits et des
rfrences.Haute Ecole de sant Genve: heds
Dudler J., Theumann N., Carey Berner I. Evaluation clinique dune polyarthrite
rhumatode en pratique quotidienne. La Revue Mdicale Suisse 10 (2005)
Field T., Hernandez-Reif M., Seligman S., Krasnegor J., Sunshine W., Rivas-Chacon
R., Schanberg S. and Kuhn C.(1997) Juvenile Rheumatoid Arthritis: Benefits from
massage therapy. Journal of Pediatric Psychology, Vol. 22, No. 5, 1997, pp. 607-617
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www.Goal%20Attainment%20Scaling%20presentation (consult en juin 2008)
Gordon JE., Powell C. & Rockwood K.(1999) Goal attainment scaling as a measure of
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Haute Autorit de Sant (2003). Masso-kinsithrapie dans le cadre des cervicalgies
communes et dans le cadre du "coup du lapin ou whiplash". Recommandations
professionnelles. France: ANAES
Haute Autorit de sant (2005). Guide mthodologique.laboration dun document crit
dinformation lintention des patients et des usagers du systme de sant. France:
HAS
Haute Autorit de Sant (2005). Propositions portant sur le dpistage individuel chez
l'enfant de 7 18 ans, destines aux mdecins gnralistes, pdiatres et mdecins
scolaires, recommandations professionnelle, synthse . France: HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode (PR) : diagnostic et prise en
charge initiale, synthse des recommandations professionnelles. France: HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode (PR) : prise en charge en
phase d'tat, synthse des recommandations professionnelles. France: HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors
professionnelles. France: HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors
mdicaments et chirurgie, aspects mdico-sociaux et organisationnels,
recommandations professionnelles, argumentaire. France: HAS
Haute Autorit de sant (2007). Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors
mdicaments et chirurgie, aspects mdico-sociaux et organisationnels, synthse des
recommandations. France : HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode : diagnostic et prise en charge
initiale, argumentaire. France: HAS
Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode et masso-kinsithrapie,
critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques, document destin
aux masseurs-kinsithrapeutes en exercice libral ou slari France: HAS

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21 Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode et masso-kinsithrapie, srie


de critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques. France: HAS
22 Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode, coordination mdicale de la
prise en charge pluridisciplinaire, srie de critres de qualit pour l'valuation et
l'amlioration des pratiques. France: HAS
23 Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode, diagnostic et prise en charge
initiale, recommandations. France: HAS
24 Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode, prise en charge en phase
dtat, recommandations professionnelles, argumentaire. France: HAS
25 Haute Autorit de Sant (2007). Polyarthrite rhumatode, prise en charge en phase
dtat, recommandations professionnelles. France: HAS
26 Haute Autorit de sant (2007). Polyarthrite rhumatode, traitements de fond,(synthse
des rsums des caractristiques des produits), recommandations professionnelles.
France: HAS
27 Haute Autorit de Sant (2007). Structuration dun programme dducation
thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques, guide
mthodologique. France: HAS
28 Haute Autorit de Sant (2008). Polyarthrite rhumatode volutive grave, guide affection
de longue dure. France : HAS
29 Haute Autorit de Sant (2008). Polyarthrite rhumatode volutive grave, liste des actes
et prestations des affections de longue dure. France : HAS
30 Haute Autorit de Sant (2009). Arthrite juvnile idiopathique. Protocole national de
diagnostic et de soins, guide mdecin - affection de longue dure. France: HAS
31 Haute Autorit de Sant (2009). Arthrite juvnile idiopathique. Protocole national de
diagnostic et de soins, liste des actes et prestations des affections de longue dure.
France: HAS
32 Hofer MF. (2006). Spondylarthropathies in children are they different for those in
adults. Best Pract Res Clin Rheumatol; 20: 315-28.
33 Hofer MF., Bolz D., Saurenmann T., Sauvain M-J. (2001). Epidemiology of Childhood
arthritis in Switzerland. Editorial. Soz- Prventivmed, 46, 285-7.
34 Hofer MF., Southwood T. (2002). Classification of Childhood Arthritis. Best Pract Res
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40 Orphanet (2007). La sclrodermie, sclrodermie localise systmique, syndrome de
Crest. Encyclopdie Orphanet Grand Public. Accs :
www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Sclerodermie-FRfrPub39v01.pdf | (consult en juillet
2008)
41 Orphanet (2007). Le syndrome de Sapho. Encyclopdie Orphanet Grand Public.
Accs:http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-sapho.pdf (consult en novembre 2008)
42 Orphanet (2008). Lupus erythmateux dissmin. Encyclopdie Orphanet Grand Public.
Accs: www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/LupusErythemateuxSystemiqueFRfrPub124v01.pdf (consult en novembre 2008)
43 Orphanet (2009). Larthrite avec enthsite. Encyclopdie Orphanet Grand Public.
Accs : www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/ArthriteEnthesite-FRfrPub11715.pdf (consult
en juillet 2009)

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47 Reinberg O., Farpour-Lambert N., Hofer M., Repond RM. (2008). Sports, activits
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Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients
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rhumatisme articulaire aigu. Med Hyg; 60 : 618-25.
50 Spicher P. (2002). Le phnomne de la douleur chez lenfant, thse de doctorat
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51 Stucki G., Cieza A., Geyh S., Battistella L., Lloyd J., Symmons D., Kostanjsek N.,
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52 Wood C., Teisseyre L., De Crouy AC. (2003). Prise en charge de la douleur de lenfant.
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VI : LIENS
1 Association Suisse des polyarthritiques (ASP) : http://www.arthritis.ch/fr/index.html
2 Bibliothque Lemanissier:
http://www.xmarks.com/site/www.bmlweb.org/consensus_lien.html
3 Brochure junior : www.k-noe.fr
4 Brochure sur l'arthrite juvnile dstine aux enfants: http://www.k-noe.fr/junior/aji.php
5 Cochrane Library (Grande-Bretagne) : http://www2.cochrane.org/reviews/
6 Embase (Elsevier, Pays-Bas) database :
http://www.elsevier.com/wps/find/bibliographicdatabasedescription.cws_home/523328/d
escription#description
7 EULAR the european league against rheumatism (site en anglais) : www.eular.org
8 Groupe des rhumatologues genevois : http://www.rhumage.ch/index.php?
option=com_frontpage&Itemid=1
9 Guidelines International Network: www.g-i-n.net
10 Haute Autorit de sant : www.has-sante.fr
11 Kourir (association pour les enfants atteints d'arthrite juvnile idiopathique
juvnile:http://www.kourir.org/
12 Ligue genevoise contre le rhumatisme : http://www.laligue.ch/
13 Ligue suisse contre le rhumatisme : http://www.rheumaliga.ch/ch/Intro
14 Medline (National Library of Medicine, tats-Unis): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
15 National Guideline Clearinghouse (Etats-Unis): http://www.guideline.gov/
16 Orphanet: www.orpha.net
17 PEDRO (physiotherapy database): http://www.pedro.org.au/french/
18 Physiogenve (association physiothrapeutes genevois) :
http://www.physioswiss.ch/geneve/
19 Portail de rhumatologie de lhpital universitaire de Zrich :http://www.rheumaportal.ch/
20 Questionnaire DASH : http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH_French.pdf
21 Questionnaire HAQ : http://www.rhumato.info/haq.htm
22 Questionnaire SF36: http://spiral.univ-lyon1.fr/files_m/M1681/Files/146032_1746.pdf
23 Questionnaire WOMAC: http://www.rhumato.info/WOMAC.htm
24 Rhumatoinfo: http://www.rhumato.info/Fiches.htm
25 Site Internet du CHU de Rouen; http://www.chu-rouen.fr/tibs/?page_id=20
26 Socit franaise de pdiatrie : http://www.sfpediatrie.com/
27 Socit franaise de rhumatologie : http://sfr.larhumatologie.fr/
28 Socit suisse de rhumatologie : http://www.rheuma-net.ch/Richtlinien
29 Socit suisse du psoriasis et du vitiligo (SSPV) : http://www.spvg.ch/index.php?
l=spvg&lang=fr
30 SOFREMIP : Socit francophone pour la rhumatologie et les maladies inflammatoires
pdiatriques : http://www.sofremip.org/

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