TRAVAUX DIRIGÉS POUR LES ETUDIANTS EXTERNES

Le 12 octobre 2022

Thérapeutiques non médicamenteuses

1. Médecine physique : C’est une médecine qui n’utilise pas de traitements

médicamenteux mais plutôt des moyens physiques (courant électrique, ondes infra-rouges
et les ondes courtes…) pour traiter différentes pathologies.
2. Réadaptation : C’est la mise en œuvre d’un ensemble de moyens médicaux,
psychologiques et sociaux pour permettre à une personne en difficulté de mener une
existence aussi autonome que possible.
3. Réinsertion : C’est la mise en œuvre de différentes mesures médico-sociales visant à
optimiser le retour à la vie sociale et professionnelle « réinsertion sociale », « réinsertion
socio-professionnelle » et « scolaire » chez l’enfant.
4. handicap : la perte ou la restriction des possibilités de participer à la vie de la
collectivité à égalité avec les autres.

• LA DEFICIENCE : perte de substance ou altération d’une structure ou d’une fonction

psychologique, physiologique ou anatomique, elle représente l’expression clinique de la
maladie. (Motrice, sensitive et sensorielle, cognitive, viscérale)
L’INCAPACITE : toute réduction, partielle ou totale de la capacité d’accomplir une
activité d’une façon normale ou dans les limites considérées comme normale pour un êtres
humain, elle représente l’expression fonctionnelle de la maladie. (communication, soins
corporels, locomotion,…)
HANDICAP ou DESAVANTAGE : préjudice pour un individu qui résulte de sa
déficience et son incapacité et qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle considéré
comme normal compte tenu de l’âge, du sexe et facteurs socioculturels, il représente
l’expression sociale de la maladie. (vie familiale, professionnelle et sociale, désavantage
au travail, aux loisirs…)
4. Principes généraux en MPR
Plusieurs principes règlent les stratégies et les méthodes qui gouvernent la MPR :
1. La prescription de rééducation est un acte médical
2. Tout traitement de rééducation est précédé d’un bilan adapté, permettant de définir des
objectifs précis dans un temps défini et une orientation de la rééducation sur les besoins
réels du patient.
3. Répété en cours de traitement ce bilan va permettre d’objectiver l’évolution du patient.
Cette évaluation régulière est le garant d’une démarche de qualité
4. Cette rééducation doit être finalisée, c'est-à-dire orientée en permanence vers la
meilleure récupération possible dans l'objectif de la meilleure réinsertion et la meilleure
qualité de vie possibles, avec la meilleure sécurité et la meilleure autonomie possibles.
Elle implique la participation active de la personne concernée à sa propre rééducation.
5. Elle doit être globale, c'est-à-dire prendre en considération l'ensemble des tenants et des
aboutissants liés à la maladie. Centrée sur l'homme malade plutôt que sur l'organe malade,
elle privilégie les dimensions humaines de la lésion plutôt que ses spécifications
pathologiques.
6. Bilan en vue d’une prise en charge en MPR
• En MPR, chaque acte thérapeutique est précédé d’un bilan clinique et instrumental qui
permettra d’évaluer les conséquences fonctionnelles, psychologiques et sociales de la
pathologie causale
Principes généraux :
- évaluation multidisciplinaire (toute l’équipe de MPR)
- évaluation globale
- échelles validées reproductibles et rapides
- évaluation clinique et instrumentale
Evaluation des déficiences :
- Bilan de la douleur (EVA, siège, type…)
- Bilan cutané (escarre, cicatrice, amyotrophie…)
- Bilan articulaire
- Bilan neuro-musculaire
- Bilan vésico – sphinctérien
- Bilan orthophonique
- Bilan psychologique
-Bilan général
Moyens thérapeutiques utilisés en MPR
Traitements médicamenteux
• Anti –douleurs nociceptives
• Anti –douleurs neuropathiques
• Infiltrations de corticoïdes
• Anti-spastiques classiques • Toxine botulinique +++
, blocs moteurs En plus de la médecine complémentaire (Acupuncture, cupping therapy,
mésothérapie, PRP…)
 • Moyens physiques : Physiothérapie (chaud, froid), Para fangothérapie, Ultrasons,
Electrothérapie, Massage décontracturant, Massage transverse profond (MTP)
• Kinésithérapie : Thérapie par le mouvement
• Balnéothérapie
• Ergothérapie : Thérapie par le travail • Objectif : optimiser l’autonomie du patient
• Confection d’aides techniques • Aménagement de l’environnement (domicile)
• Appareillage orthopédique : Orthèses (attelles, orthèses fonctionnelle, corsets : de
repos, de correction, de stabilisation, de suppléance, semelles et chaussures
orthopédiques) • Prothèses • Aides techniques
• Orthophonie • Neuropsychologie
• Psychomotricité
• Education thérapeutique

Prise en charge des dysfonctionnements pelvi périnéaux

Les vessies neurologiques rentrent dans le cadre des dysfonctionnements
vesico-sphinctériens d’origine neurologique (DVSN).
La vessie est un organe musculaire lisse sous contrôle volontaire. Le
fonctionnement vésical normal implique une interaction des systèmes nerveux
somatiques et végétatifs. Toute atteinte de la commande nerveuse à n’importe
quel niveau peut entraîner une vessie neurologique. La connaissance de la
physiopathologie permet de comprendre les enjeux pronostiques et
thérapeutiques.
Le suivi clinique et para clinique (urodynamique, échographique, biologique) de
ces vessies neurogènes est fondamental en termes de confort du patient et de
pronostic.

Étiologies principales
Des troubles vésicosphinctériens neurologiques.

Lésions encéphaliques - tumeurs, abcès cérébraux

- accidents vasculaires cérébraux

- hématomes cérébraux post-traumatiques

- traumatismes crâniens

- syndromes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, MSA)

- démences
 - leucoencéphalopathies

– encéphalites

Lésions médullaires - lésions traumatiques:

- paraplégies « médicales » (fistule, angiome, spondylodiscite)
- sclérose en plaques
- méningoradiculite (herpès, maladie de Lyme, VIH)
Lésions radiculaires, plexiques - traumatismes du bassin

- fractures du sacrum

- queue de cheval

- lésions plexiques traumatiques, postradiothérapiques

Lésions périphériques : - neuropathie périphérique

- corne antérieure

EXAMENS PARA CLINIQUES :

1) Bilan radiographique : Il est utile pour la recherche du retentissement de la vessie
neurologique et pour suivre son évolution.
a) Echographie rénale et vésicale : Examen très utile de par sa facilité et son
innocuité. L’échographie rénale montre l'état du parenchyme rénal (séquelles de
pyélonéphrites) et recherche une dilatation pyélo-calicielle. Au niveau de la vessie
elle étudie l'épaisseur du détrusor, la présence de diverticules, de lithiases vésicales
et permet de mesurer le résidu postmictionnel.
b) Urographie intraveineuse (UIV) : Permet également l’étude de la vessie et du haut
appareil. Elle est de moins en moins pratiquée.
c) Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle : Elle est utile :
- pour mettre en évidence l'existence d'un reflux vésico-urétéral et le stadifier
- pour étudier l'ouverture du col et la relaxation sphinctérienne lors de la miction
(recherche de dyssynergie vésico-sphinctérienne) Elle peut être couplée à
l'exploration urodynamique.
d) Cystoscopie : Elle permet d’éliminer une obstruction cervicale (maladie du col) ou
sous-cervicale (sténose urétrale, adénome ou cancer prostatique) et d’apprécier le
retentissement vésical d’une vessie neurologique (diverticules, état de la muqueuse).
2) Autres explorations :
- La surveillance de la fonction rénale : Elle se fait par le dosage régulier de la
créatininémie et de la clearance de la créatinine et, lorsqu'il existe une situation à
risque, par la scintigraphie rénale (DMSA et DTPA).
- L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) : La négativité des urocultures est
un élément très rassurant dans le suivi d'une vessie neurologique. Mais une infection
urinaire est très fréquente en cas de cathétérisme intermittent. Elle ne sera à traiter
que si elle s'accompagne de signes cliniques (fièvre, urines troubles...).
- Les examens électrophysiologiques (EMG, potentiels évoqués) et
neuroradiologiques (TDM, IRM) : ils sont demandés en fonction de la pathologie
neurologique causale.
3) Bilan urodynamique :

Relevé mictionnel ou fiche mictionnelle : permet d’apprécier le profil urinaire

consiste à noter l’heure de la miction le volume mictionnel, les fuites, le résidu post
mictionnel, et les boissons.

Cysto-manométrie : +++
Principe : remplissage progressif de la vessie par un fluide ou un gaz par
l’intermédiaire d’une sonde vésicale perforée munie de capteurs de pression.
But : enregistrement de l’évolution de la pression vésicale lors du remplissage
progressif de la vessie

Complications des vessies neurologiques :

Ces sont ces complications qui font toute la gravité des vessies neurologiques. Il peut
s’agir de :
- Diverticules vésicaux.
- Les infections urinaires : très fréquentes, il peut s’agir de cystite, de prostatite, de
pyélonéphrite aiguë ou de pyélonéphrite chronique.
- Le retentissement sur le haut appareil : se fait par deux mécanismes principaux :
La dilatation pyélo-calicielle
- L’insuffisance rénale chronique : qui met en jeu le pronostic vital.

Traitement :
Les buts du traitement des vessies neurologiques sont :
1) Surtout préserver la fonction rénale et éviter le retentissement sur le haut
appareil. Ce but principal est réalisé en essayant de :
- maintenir des pressions vésicales basses lors du remplissage et de la miction
- éviter le reflux vésico-rénal
- diminuer les épisodes d’infection urinaire
2) assurer, si possible, la continence urinaire et diminuer ou éviter les fuites
urinaires.
A) Traitement de l’hyperactivité vésicale :
- Les anticholinergiques : entraînent une diminution de l’amplitude des contractions
vésicales et une augmentation de la capacité vésicale maximale.
- La neuromodulation S3 : la racine S3 est stimulée de façon cyclique par une
électrode implantée chirurgicalement.
- La chirurgie : indiquée en dernier recours
- L’injection de toxine botulique dans la paroi vésicale :
- L’autosodage +++ : Introduit par Lapides en 1972, la pratique de l’autosondage a
révolutionné le traitement des vessies neurologiques. ) Traitement de l’hypoactivité
vésicale :
- Les parasympathicomimétiques : parasympathicomimétiques directs (urécholine)
ou indirects (prostigmine, pyridostigmine).
- Le traitement de choix est ici aussi l’autosondage. Il est indiqué en cas de rétention
complète, si le résidu post-mictionnel est supérieur à 100 ml ou s’il existe des
complications urinaires (infections urinaires récurrentes).
C) Traitement des troubles sphinctériens :
1) Traitement de l’hypertonie sphinctérienne et de la dyssynergie :
- Les alphabloquants : diminuent les résistances uréthrales en agissant sur les fibres
musculaires lisses du col et de l’urèthre. Leur efficacité est variable.
- La chirurgie à type de sphinctérotomie endoscopique est très rarement pratiquée. -
La aussi le traitement de choix est l’autosondage.
2) Traitement de l’hypotonie sphinctérienne :
- Les sympathicomimétiques (néosynéphrine) : augmentent le tonus urétral.
La surveillance est basée sur le calendrier mictionnel et la mesure du résidu post-
mictionnel par sondage ou par échographie.