SOINS PALLIATIF

ONCOLOGIE

“ La nature ne semble guère capable de donner que des maladies assez courtes.
Mais la médecine s'est annexé l'art de les prolonger. ”
Marcel Proust 1
Soins palliatifs & Oncologie générale
1. L’enfant handicapé
2. Anesthésie
3. Douleurs chez l’enfant
4. Organisation des soins palliatifs
5. Accompagnement en soins palliatifs
6. Sédation
7. Soins palliatifs en pédiatrie et néonatalogie
8. Aspects spécifiques des soins palliatifs en réanimation
9. Epidémiologie des cancers
10. Cancérogenèse et oncogenèse
11. Diagnostic des cancers
12. Médecin préleveur
13. Traitement des cancers
14. Accompagnement et prise en charge palliative en cancérologie
15. Cancers de l’enfant

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

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 L’ENFANT HANDICAPÉ : ORIENTATION ET PRISE EN CHARGE - Item 54

Définition du handicap
Loi 11.02.2005 : « Constitue un handicap, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subit dans son environnement par une personne
en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un
polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant »
- OMS 2001 : Nouvelle classification du handicap = la CIF (classification internationale du fonctionnement du handicap et de la santé)
- Mesure de l’autonomie (0 à 8 ans) : MIF-môme
Epidémiologie
Prévalence (tous handicaps confondus) = 2% > 1% des enfants sont atteints d’autres anomalies responsables de handicaps
- Handicap neurosensoriel : 8 / 1 000 (Tb. mentaux, somatiques, malformations…)
- Handicap moteur : 3 / 1 000 - FdR : Prématurés (< 32 SA) :
- Déficience intellectuelle sévère : 3 / 1 000 x 3 à 9% : Paralysie cérébrale
- Trouble psychiatrique : 2,5 / 1 000 x 15 à 20% : RM modéré à profond
- Déficience sensorielle sévère : 1,5 / 1000 x 3 à 4% : Déficience visuelle ou auditive sévère
Nouvelles dispositions législatives Æ Rôles de la MDPH
Nouveau droit = « Droit à compensation » École
- Chez l’enfant : « Allocation pour éducation de l’enfant handicapé » (AEEH)
(équipe éducative)
Æ Démarche dans « Maison départementale des personnes handicapées » (MDPH)
x Crée et offre un accès unique aux droits et prestations prévus pour les MDPH
personnes handicapées
CDAPH
x Informe et accompagne les personnes handicapées & familles dès l’annonce
du handicap et tout au long de son évolution Familles
x Assure l’organisation de la « Commission des droits et de l’autonomie des
Enfants
personnes handicapées » (CDAPH)
x Suivi de la mise en œuvre des décisions de la CDAPH
Structures AEEH PPS
x Gestion du fond départemental de compensation du handicap
médico-sociale
x Mise en place d’un projet d’accompagnement personnalisé pour la
scolarité (PAP) : IME, SESSAD… AVS
Prise en charge
Différentes possibilités éducatives pour l’enfant handicapé
Etablissements de l’éducation nationale Etablissements médico-sociaux
- Maternelle : +/- AVS
- Primaire : Orientation après accord MDPH
x Classe ordinaire + AVS
x CLIS : « Classe d’intégration scolaire » - CAMPS : « Centre d’action médico-sociale précoce »
9 CLIS1 : mental – CLIS2 : auditif – CLIS3 : visuel – CLIS4 : moteur x Enfant de 0 à 6 ans
- Collège & lycée x But : Dépistage, cure ambulatoire et rééducation des enfants ayant
x Classe ordinaire + AVS des déficits sensoriels, intellectuels ou moteurs
x ULIS : « Unité localisée pour intégration scolaire » (10 élèves de 11-16 ans) Æ Adaptation sociale & éducative
x SEGPA : « Section d’enseignement général et professionnels adaptés » x Équipe pluridisciplinaire
9 Élèves en difficultés d’apprentissage graves & persistantes : Qualification - SESSAD : « Services d’éducation spécifique & soins à domicile »
professionnelle : x Enfant 0 à 20 ans : Handicaps intellectuels, moteurs & troubles du
Æ Erea : « Etablissement général régional d’enseignement adapté » caractère et du comportement
- SSAD : « Services d’aides & soins à domicile »
Aides financières x Enfant 0 à 20 ans : Polyhandicap = moteur & mental sévère
Certificat médicaux - SAFEP : « Services d’accompagnement familial & éducation précoce »
- Exonération du ticket modérateur : ALD 23 ou 31 : 100% x Enfant 0 à 3 ans : déficience auditive & visuelle
x Il faut être assuré ou ayant-droit - SSFIS : « Services de soutien à l’éducation familiale & intégration scolaire
- AEEH : Allocation pour éducation d’enfant handicapé (MDPH) x Enfant > 3 ans : déficience auditive
x « Toute personne qui assure la charge d’un enfant handicapé < 20 ans si - SAAIS : « Services d’aide à l’acquisition de l’autonomie et intégration
l’incapacité de l’enfant t 80% ou entre 50-80% s’il est placé en externat ou scolaire »
en semi-internat dans un établissement spécialisé ou pris en charge par x Enfant > 3 ans : déficience visuelle
SESSAD. » - CMPP : « Centre médico-psychopédagogique »
NB : Permet l’exonération du ticket hospitalier x Enfant 3 à 18 ans : Tb. psychoaffectifs, psychomoteurs et
- Compléments de l’AEEH (CDAPH de la MDPH) apprentissages
- Carte d’invalidité (MDPH) : Taux d’incapacité t 80% - CMP : « Centres médico-psychologique » : Enfant avec trouble psychique
x Avantages : Macaron GIC, exonération de la redevance TV, frais d’aide à
domicile, gratuité des transports pour l’accompagnement - IME (institut médico-éducatif) de 0 à 20 ans
- AJPP : Allocation journalière de présence parentale - IMPRO (Institut médico-professionnel) > 14 ans
x 310 jours /3 ans - IR (Instituts de rééducation)
NB : L’AJPP est cumulable avec l’AEEH - IEM (Instituts d’éducation motrice)
- Aides à domicile (Médecin libéral ou médecin de l’assurance maladie…)

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 GRANDS PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE EN FONCTION D’ORIGINES DE HANDICAP DIFFÉRENTES

Pathologies Fréquence Description Clinique Prise en charge

Déficit moteur - Retard de développement psychomoteur :
Kinésithérapie - Ergothérapie - Appareillage de fonction
Troubles moteurs ou de postures touchant un ou marche & préhension
plusieurs membres dus à des lésions non Mobilisation articulaire - Orthèses de posture - Injections de toxine botulique -
Troubles neuro-orthopédiques - Spasticité
PARALYSIE CÉRÉBRALE 2 / 1 000 progressives sur un cerveau immature Chirurgie
(lésions anté, péri ou post-natale) Troubles neuropsychologiques & langage Remédiation neuropsychologique - Orthophonie - Synthèse vocale
Troubles sensoriels Lunette ou appareil auditif
DYSTROPHIE Maladie neuromusculaire : Atrophie et faiblesse Acquisition puis perte de la marche & préhension Kinésithérapie - Ergothérapie - Corticothérapie
MUSCULAIRE DE 1 garçon / 3 300 musculaire progressive die à une dégénérescence Troubles neuro-orthopédiques - Scolioses Mobilisation & posture : orthèse - Corset
DUCHENNE des muscles squelettiques lisses et cardiaque Atteintes cardiorespiratoires Surveillance
Lésions cérébrales acquises, secondaires à un Troubles neurocognitifs Remédiation neuropsychologique - Orthophonie…
TRAUMATISME 3 / 10 000 TC
traumatisme responsable de lésions Troubles moteurs Kinésithérapie
CRÂNIEN sévères /an
progressives péri et/ou intra-cérébrales Epilepsie Traitement
Déficit sensitivo-moteur Kinésithérapie
Atteinte congénitale loco-R de l’axe vertébro-
DYRAPHISME SPINAL Déformation orthopédique : pied creux - scoliose Mobilisation & posture : Orthèse - Chaussure, Attelles
0,5 à 2,5 / 10 000 médullaire par trouble de la neurulation primaire ou
(SPINA BIFIDA) Troubles vésico-sphinctériens Surveillance
secondaire
Anomalie cutanée avec risque infectieux Chirurgie
Esthétique Pressothérapie
Profondes & Intermédiaires entrainant un risque de
BRÛLURES 3 / 10 000 Fonctionnelle : rétraction avec limitation articulaire Orthèse de posture
cicatrices hypertrophiques et rétractions articulaires
Retentissement psychologique Psychologue

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 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE - LOCO-RÉGIONALE ET LOCALE - Item 133

Epidémiologie
= Obtention d’une suppression des sensations de tout ou d’une partie de l’organisme afin de pratiquer des actes douloureux.
Prévalence = 8 millions /an (70% : Chirurgie - 30% : Gestes interventionnels & Obstétriques)
- > 75% : Anesthésie générale
- Mortalité secondaire à l’anesthésie générale = 1 / 100 000

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

Composant de l’anesthésie
HYPNOSE - Perte de conscience et amnésie
ANALGÉSIE - Limiter les réponses somatiques du système nerveux autonome aux stimulus nociceptifs
RELAXATION MUSCULAIRE -
Agents utilisés
MORPHINE - Analgésie : Fentanyl – Alfentanil - Sufentanil - Remidentanil (NB : La morphine est utilisée en post-opératoire)
- Intra-veineux : Thiopental - Propofol - Etomidate - Midazolam - Kétamine
HYPNOTIQUE
- Inhalation : Gaz halogénés (Isoflurane - Desflurane - Sevoflurane) - Protoxyde d’azote
- Paralysie musculaire : Æ Utilisation non systématique
CURARE x Dépolarisant au niveau de la plaque motrice : Succinylcholine
x Non dépolarisant : Atracurium - Cisatracurium - Rocuronium
Effets secondaires des agents anesthésiques
- Dépression respiratoire d’origine centrale
RESPIRATOIRE
- Diminution des réflexes oro-pharyngés qui assurent la protection des voies aériennes supérieures
- Hypotension artérielle
CARDIO-VASCULAIRE - Baisse du débit cardiaque
- Bradycardie ou tachycardie
Phase de l’anesthésie
- Administration des agents anesthésique intra-veineux (sauf en pédiatrie) après PRÉ-oxygénation OBLIGATOIRE
INDUCTION x Séquence d’action des drogues adaptée à leur cinétique
Présence d’un réanimateur - Ventilation mécanique : Intubation oro-trachéale après curarisation du patient ou masque laryngé
x Attention : La ventilation mécanique n’assure pas la protection des VAS
- Maintien de l’anesthésie à la profondeur souhaitée :
x Inhalation continue via circuit respiratoire : Hypnotique (système AIVOC)
ENTRETIEN
x Intra-veineuse (continue +/- bolus) : Morphinique
x +/- Curare
- Interruption des agents anesthésiques :
RÉVEIL x Si curare : Vérification de l’absence de bloc neuromusculaire résiduel
Présence d’un réanimateur - Sonde endo-trachéale ou masque laryngé retirés après apparition des critères d’extubation standards
- Transfert en SALLE DE REVEIL si état de conscience et une autonomie ventilatoire
Complications
- Hypotension artérielle : p pré-charge - p Contraction myocardique (inotrope négatif) Æ Remplissage +/- catécholamine
- Hypertension artérielle per-opératoire
CARDIO-VASCULAIRES - Hémorragie
- Arythmie per-pératoire : Bradycardie - Troubles du rythme
- Embolie pulmonaire fibrino-cruorique : Emboles (FO) - Thrombopénie - Désaturation - Dilatation des cavités droites
- Embolie gazeuse (cœlioscopie) - Ciment (orthopédie)
- Pneumopathie d’inhalation
x Risque : jeûne < 6 heure - Obèse - Femme enceinte Æ Faire une induction en séquence rapide « crush induction »
RESPIRATOIRES x Ne pas utiliser de morphinique car nauséeux.
- Bronchospasme
- Hypoxémie peropératoire : Obstruction de la sonde - Intubation sélective - Bronchospasme - inhalation - EP - PNO
SELON TERRAIN - Ischémie myocardique - Hypoglycémie …
- Complications du décubitus (compression du nerf ulnaire)
- Infection
- Hypothermie per-opératoire
AUTRES - Hyperthermie maligne (halogénés)
- Réactions anaphylactiques (curare > latex > antibiotique)
- Mémorisation per-opératoire
- Nausées et vomissements post-opératoires
Surveillance peropératoire
- Voie veineuse périphérique
- ECG à 3 ou 5 dérivations
GÉNÉRALE
- Brassard à pression
- Oxymètre de pouls ou saturation
- Monitorage des paramètres respiratoires : FiO2 - Capnogramme - Monitorage des gaz - Pressions d’insufflation - Spirométrie
- Sonde thermique (œsophagienne)
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
- Curamètre pour l’évaluation du bloc neuromusculaire
- Moniteur de la profondeur d’anesthésie : BIS (index bispectral) - Entropie
- Sonde urinaire
SELON TERRAIN - Cathéter artériel
- Cathéter central

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 ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE ET LOCALE

ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Mécanismes
- Blocage de la transmission du courant de la dépolarisation des fibres nerveuses (blocage des canaux sodique voltages dépendants)
- Selon le type de fibres bloquées, on observe successivement :
x Bloc sympathique Æ Anesthésie médullaire
x Bloc sensitif (thermo-algique puis épicritique) Æ Anesthésie ou analgésie du territoire concerné selon la profondeur
x Bloc moteur
- Régression du bloc se fait en sens inverse
- Délai d’installation et la durée du bloc sont fonction du type d’AL employé
- Profondeur du bloc dépend de sa concentration
Molécules
LIDOCAÏNE Xylocaïne® - Infiltration ou blocs périphériques pour des actes de courte durée (< 1 heure)
BUPIVACAÏNE - Anesthésie médullaire Certains adjuvants peuvent être associés aux
Marcaïne® - Délai d’action prolongée anesthésiques locaux afin de réduire leur délai
- Blocs nerveux périphériques ou anesthésie médullaire d’action, de prolonger la durée du bloc et
ROPIVACAÏNE Naropéïne®
- Durée d’action de plusieurs heures d’augmenter leur puissance :
LÉVOBUPIVACAÏNE Chirocaïne®
- Délai d’installation long Adrénaline - Clonidine - Opiacés

ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE

Technique
= Blocage transitoire de la transmission des influx nociceptifs entre le site opératoire et le système nerveux central
NB : Le territoire concerné sera d’autant plus étendu que le niveau de bloc est central.
- Il existe 2 types d’anesthésies loco-régionales selon la proximité de la moelle épinière ou à proximité des plexus et troncs nerveux :
- Injection intrathécale dans le LCR entre L4 et L5 (dépasse la dure-mère et l’arachnoïde)
RACHIANESTHÉSIE - Bloc sensitivo-moteur d’installation rapide, profonde et prolongée (environ 4 heures)
- Indications : Chirurgie des membres inférieurs - Chirurgie abdominale basse - Césarienne
- Injection dans l’espace péridural au niveau lombaire ou thoracique (entre la dure-mère et le ligament jaune)
- KT laissé en place plusieurs jours permettant ainsi une analgésie prolongée
ANESTHÉSIE MÉDULLAIRE

PÉRIDURALE - Bloc modulé dans sa profondeur (sensitif pur ou sensitivo-moteur), son niveau et sa durée en fonction des
anesthésiques locaux
- Indications : Obstétrique - Analgésie post-opératoire en chirurgie thoracique, abdominale et membres inférieurs
PÉRIANESTHÉSIE - Combinaison d’une rachianesthésie et d’une péridurale pour assurer l’analgésie post-opératoire
COMBINÉE - Indication : Prothèse de genou
ANESTHÉSIE CAUDALE - Enfant
- Hypotension artérielle & bradycardie
- Rétention urinaire
- Céphalée
COMPLICATIONS - Arrêt cardio-respiratoire sur rachianesthésie totale
- Infection
- Lésions neurologiques
- Hématome épidural ou sous-dural
- Injection au contact des plexus ou des troncs nerveux après repérage des nerfs par neurostimulateurs ou écho-guidage +/- KT péri-nerveux
BLOCS NERVEUX
PÉRIPHÉRIQUES

- Exemple : Bloc axillaire pour une chirurgie du poignet - Bloc sciatique au creux poplitée pour une chirurgie de l’avant pied
- Indication : Chirurgie des membres - Analgésie
- Lésions nerveuses
- Injection intra-vasculaire avec toxicité systémique
COMPLICATIONS
- +/- Pneumothorax (bloc supra-claviculaire)
- +/- injection intra-thécale (bloc inter-scalénique)
Avantages Inconvénients
- Absence d’intubation avec ses complications
- Analgésie prolongée et puissante limitant le recours aux opiacés - Échec avec risque de conversion rapide en anesthésie générale
- Préserver les fonctions cognitives - Obligation d’un patient calme et coopérant pour le bloc
- Récupération fonctionnelle plus rapide Æ Possibilité de réaliser une sédation si anxiété.
- Reprise précoce des boissons et de l’alimentation

ANESTHÉSIE LOCALE

- Lidocaïne 1% +/- Adrénalinée (vasoconstriction) - Ropivacaïne (gestes complexes et prolongés)

INFILTRATIVE
ANESTHÉSIE

x Injection intra-dermique : Chirurgie superficielle (dermatologique) - Ponction chez l’enfant

x Injection sous-cutanée : Chirurgie dermatologique étendue - Pose d’un KT central - Parage d’une plaie
- Contre-indication : On ne peut utiliser cette anesthésie au niveau des extrémités par risque de nécrose.
NB : Réalisation systématique d’un test d’aspiration afin de dépister une effraction vasculaire.
ANESTHÉSIE

EMLA : Anesthésie de 3 à 5 mm en fonction du temps d’application (durée 1 à 2 h) Æ Ponction chez l’enfant

TOPIQUE

-
- Lidocaïne topique : Endoscopie ou chirurgie ORL par tamponnement ou pulvérisation - Application buccale (gel)
- Tétracaïne : Appliquée en collyre dans la chirurgie ophtalmologique pour la phaco-émulsification de la cataracte.

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 PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE

PRÉ-OPÉRATOIRE

- Interrogatoire Classification ASA

CONSULTATION
PRÉ-ANESTHÉSIQUE
Obligatoire 48h avant
l’intervention SAUF urgence
MÉDECIN ANESTHÉSISTE
VISITE
PRÉ-ANESTHÉSIQUE
Obligatoire, y compris si urgence
- Mesure des constantes (PA - FC - SpO2) - Poids - taille
- Auscultation cardio-pulmonaire ASA 1 : Absence de maladie
- Recherche des facteurs prédictifs d’intubation difficile : Score de Mallampati (I à V) ASA 2 : Maladie sans répercussion
- Information des patients ASA3 : Maladie avec répercussion
- Stratégie de prise en charge analgésique - nausée, vomissement post-opératoire ASA 4 : Pronostic vital engagé
- Gestion des traitements chroniques en péri-opératoire
- Vérifier les résultats des investigations complémentaires
- Vérifier l’absence de nouvelle pathologie ou de nouveau traitement
- Prescrire une prémédication anxiolytique PO (ATARAX) la veille de l’intervention et Anti-histaminique

POST-OPÉRATOIRE
Tout patient ayant bénéficié d’une sédation, AG ou ALR doit passer en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) afin de surveiller les grandes fonctions vitales.
Transfert en secteur d’hospitalisation Complications fréquentes en salle de réveil
- Conscient et orienté - Nausées et vomissements
- Ventilation régulière - Récupération des réflexes des VAS - Rétention urinaire
- Etat hémodynamiquement stable, sans saignement actif - Hypothermie
- Douleur contrôlée Score d’Aldrete - Hypotension artérielle
- Normotherme - Altération de la conscience (retard de réveil)
- Absence de nausée, vomissement et rétention urinaire - Trouble de la ventilation (hypoxémie - Obstruction des VAS - curarisation)

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 DOULEUR CHEZ L’ENFANT – Item 134

Stades de développement cognitif de l’enfant (Jean Piaget) Composante de la douleur

0 à 2 ans - Absence de notion de temps, ni de soulagement. - Cognitive
2 à 7 ans - Maladie = phénomène extérieur - Sensori-discriminative
Pensée pré-opératoire - Douleur = punition - Affectivo-émotionnelle
- Absence de lien entre traitement et soulagement de sa douleur - Comportementale
7 à 11 ans - Maladie = contamination (pour les plus jeunes) ou intériorisée (pour les plus âgés) Chronologie
Opération concrète - Douleur = Expérience physique localisée dans le corps mais le rôle de chaque organe reste confus
- Aiguë
- Rassurer car peur de la mort
- Chronique (adulte > 3 mois)
> 11 ans - Maladie & douleur +/- attribuées à des causes psychologiques et/ou physiologiques
- Récurrente
Opérations formelles - Enfant cherche à être informé sur sa maladie Æ Encourager à parler de ses angoisses
Types de douleurs
EXCÈS DE - Mécanisme (le plus fréquent) : Lésions tissulaires qui provoquent un excès d’influx nerveux douloureux transmis par un système nerveux
NOCICEPTION intact.
- Clinique : Douleur localisée de topographie non neurologique avec un horaire inflammatoire ou mécanique
- Mécanisme : Dysfonctionnement du système nerveux
NEUROPATHIQUE - Clinique : Douleur dans un territoire systématisé avec sensation étrange (difficile à décrire) présente en dehors de toutes stimulations
x Brûlures, picotements +/- décharges électriques
x 85% : Déficit sensitif ou paresthésie.
SYSTÈME NERVEUX - Clinique : Douleur avec manifestations vasomotrices
SYMPATHIQUE x Douleurs profondes avec trouble de la sensibilité
IDIOPATHIQUE - Enquête clinique & paraclinique normale
PSYCHOGÈNE - Sémiologie psychopathologique particulière
Prise en charge
Examen clinique
- Relation thérapeutique de qualité & empathie
- Circonstances de survenue & caractéristiques sémiologiques
- Répercussion de la douleur
Evaluation de la douleur
- Clinique :
x Modification des constantes (peu spécifique)
x Modification du comportement : pleurs, cris, froncement des sourcils, accentuation des sillons naso-labiaux, agitation, trouble du
< 2 ANS sommeil, pleurs inconsolables
- Evaluation : « échelle d’hétéro-évaluation »
x Aiguë : DAN, NFCS
x Chronique : EDIN
- Evaluation : « échelle d’hétéro-évaluation »
2 - 4 ANS x Urgences : EVENDOL, FLACC
x Post-opératoire : CHEOPS, OPS
x Chronique : DEGR, HEDEN
4 - 6 ANS - Evaluation : « échelle d’auto-évaluation » proposée
x Si ininterprétable : « échelle d’hétéro-évaluation »
- Evaluation : « échelle d’auto-évaluation »
x EVA en VERTICALE (utilisé en horizontale chez l’adulte)
> 6 ANS x EN, échelle simple de vocabulaire, jetons, cubes
x EVS
x Echelle des visages = FPS-R
Échelle des visages (FSP-R)
x Questionnaire de douleur de St Antoine : QDSA
Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins
- Solutions sucrée : Nourrisson < 7 mois
x Ponction veineuse : Saccharose 24% ou G30% (1 à 2 mL) sur une tétine : 2 minutes avant le geste (ou allaitement maternel)
9 Durée : 5 à 7 minutes
- MEOPA : Mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote : Inhalation de 3 minutes avant le geste puis continuer pendant 30 minutes
x Perfusion, ponction veineuse, myélogramme, PL, sondage, PBR…
MÉDICAMENTS x Action : Anxiolytique et antalgique de surface (z Analgésique et hilarant)
x Effets indésirables réversibles : nausées, vomissements, sédation, paresthésie des extrémités, sensation de rêve éveillé et
modification des perceptions sensorielles.
x Contre-indications : HTIC - Tb. conscience - Oxygénodépendance - Pneumothorax - Traumatisme cranio-facial - Occlusion digestive
- Crème EMLA® : Nouveau né > 37 SA
x Anesthésie sur 3 mm de profondeur au bout d’1h et 5 mm de profondeur à 2h.
NON - Méthode physique : exercice, kinésithérapie, massage, acupuncture, TENS, chaud/froid
MÉDICAMENTEUX - Méthodes cognitivo-comportementales : relaxation, distraction, imagerie visuelle, biofeedback, hypnose…

OBJECTIF TRAITEMENT ANTALGIQUE : EVA < 3 /10 avec reprise des activités de base.

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 Prise en charge médicamenteuse de la douleur Effets indésirables Contre-indications
- PO : 60 mg/kg/J en 4 prise soit 15 mg/kg/6h - Réactions cutanées - IHC sévère
x Délai d’action : 30 minutes - Thrombopénies - Hypersensibilité
PARACÉTAMOL x AMM : dès la période néonatale
- IV : < 1 an et/ou < 10 kg : 7,5 mg/kg/6h - > 10kg : 15 mg/kg/6h IVL 20 minutes
x Délai d’action : 20 minutes
- Intra-rectal : non recommandé
PALIER I EVA < 3
- PO : Ibuprofène (Advil ®) : 30 mg/kg/J en 3 prises soit 10 mg/kg/8h - Saignements digestifs - IGD
x Délai d’action : 1h - Varicelle
AINS x AMM t 3 mois
- IV : Kétoprofène (Profénid ®) : 1 mg/kg/8h IVL en 20 minutes
x Délai d’action : 20 minutes
x AMM t 15 ans
- Indications : AMM > 12 ans après échec de palier I - Constipation - Crise d’asthme
CODÉINE NB : Absence d’indication post-amygdalectomie ou adénoïdectomie, ni < 12 ans et J - Nausée & vomissement - Insuffisance respiratoire
- Association possible avec le paracétamol - Somnolence - IHC
Æ Interaction : Nalbuphine, opiacés, BZD - Vertiges
- IV : 0,2 à 0,3 mg/kg/4-6h IVL 20 minutes ou 1,2 mg/lk/J IV continue - Nausées - Hypersensibilité
x Délai d’action : 20 minutes - Somnolence
x AMM t 18 mois - Vertiges
PALIER II 4 < EVA < 6 NALBUPHINE - Intra-rectale : 0,4 mg/kg/4-6h - Sécheresse buccale
x Délai d’action : 30 minutes - Céphalées
x AMM t 18 mois
Æ Interaction : morphinique
- PO : 3 à 5 mg/kg/J en 3 prises
TRAMADOL x AMM t 3 ans
- Forme LP : 1 prise /J en fin de journée t 12 ans
- Tramadol (37,5 mg) + Paracétamol (325 mg) t 12 ans
- PO : Æ Surdosage : - Insuffisance respiratoire
x Libération immédiate : 0,4 mg/kg puis 1 mg/kg/J en 6 prises - Somnolence décompensée
9 Inter-dose si douleur : ½ de la dose reçue sur 4h (max : 2 /4h) - Bradypnée - IHC sévère
9 Délai d’action : 30 minutes Æ Antidote :
PALIER III EVA t 7 MORPHINE x Libération prolongée (gélule) : délai d’action : 2 à 4h Nolaxone (Narcan®) : 0,01 mg/kg en IVSE
AMM t 6 mois - IV : 0,1 mg/kg puis 0,025 mg/kg/5 minutes jusqu’à antalgie
x Relais IV continue : posologie efficace = dose pour 4h - Constipation
x +/- PCA : bolus de 0,02 mg/kg avec période réfractaire de 5 à 10 minutes - Prurit
- Nausée
x Délai d’action : 5 minutes
- Rétention urinaire
Autres médicaments Douleurs neuropathiques
- Antispasmodiques si douleurs viscérales spastiques (phloroglucinol, trimébutine, tiémonium) - Indications : dysesthésie, allodynie, décharges électriques
- BZD (Hypnovel ®) - PO : Amitriptyline, gabapentine
- Voie locale : crème EMLA

Pour comprendre : RECOMMANDATIONS HAS 2016

Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : Alternative à la codéine
- Douleurs post-opératoires : AINS ont une activité supérieure aux antalgiques de palier II voire III
- Si paracétamol inefficace Æ Association paracétamol + AINS
- Ibuprofène < 72h : Faibles effets indésirables
- Tramadol peut être recommandé en alternative à la codéine chez l’enfant > 3 ans
- Morphine PO si douleurs intenses avec échec des antalgiques moins puissant.

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 SOINS PALLIATIFS PLURIDISCIPLINAIRES - ORGANISATION DES ÉQUIPES EN ÉTABLISSEMENT & EN AMBULATOIRE - Item 136

Épidémiologie
En France, 15 millions de personnes atteintes de maladies chroniques.
- 50% des patients atteints de cancer vivent sans qu’il n’existe de perspective de guérison complète.
- Concept de soins palliatifs né en Angleterre dans les année 1960 : Le patient atteint d’une maladie létale vit une « souffrance globale » qui envahit toute les
dimensions de son existence aussi bien physique, psychique, sociale ou existentielle.
Définition - HAS 2002
Les soins palliatifs sont des soins ACTIFS, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri-professionnelle.
Les soins palliatifs peuvent être envisagés précocement dans le cours d’une maladie grave évolutive quelle que soit son issue et peuvent coexister avec des traitements
spécifiques curatifs à la maladie causale.
- Objectifs :
x Approche globale et individualisée
x Prévenir ou de soulager les symptômes physiques, dont la douleur, mais aussi les autres symptômes
x Anticiper les risques de complication
x Prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée.
x Éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à provoquer intentionnellement la mort.
Approche globale
1 - Approche globale de la personne
2 - Construction d’une rencontre attentive au vécu de la personne
3 - Soulagement de l’inconfort en s’appuyant sur les compétences des divers professionnels ou bénévoles
4 - Promotion de la capacité d’autodétermination de la personne malade avec délivrance d’informations compréhensibles et adaptées.
5 - Anticipation des complications et de l’aggravation avec mise en place de prescriptions anticipées personnalisées
6 - Délibérations éthiques, individuelles et collectives, sur les orientations de traitement
7 - Élaboration d’un projet de vie qui ne se limite pas à une planification thérapeutique
8 - Construction d’une continuité des soins avec coordination des différents acteurs et réévaluations programmées
9 - Facilitation de la venue de l’entourage des patients et de l’intervention de membres de la société civile (bénévoles, représentants des cultes...).
10 - Accompagnement des proches et propositions d’aides après le décès de la personne malade. 

11 - Travail en équipe, en interdisciplinarité et en réseau avec attention à l’épuisement professionnel. 


ATTENTION
- Les soins palliatifs ne sont pas dédiés uniquement aux patients en phase terminale atteints d’une pathologie cancéreuse
- Prodiguer des soins ne veut pas dire arrêter les investigations et les traitements
- Les soins palliatifs n’ont pas comme prétention de soulager toute souffrance
- Les soins palliatifs relèvent de la responsabilité de chaque soignant.

- Le passage curatif-palliatif comprend une réflexion sur la visée des traitements Æ Délibération avec le patient et son entourage.
- Ce n’est pas l’arrêt de tous les traitements.

- Arrêter un traitement ne veut pas dire arrêter les soins.

- Arrêter un traitement implique le renforcement de l’accompagnement
- Ne pas anticiper trop rapidement (délétère pour le patient/entourage) mais attention au risque d’une illusion erronée de l’avenir

SOINS PALLIATIFS TERMINAUX

= Arrêt des traitements spécifiques
- Réflexion sur la poursuite ou non des traitements de suppléance vitale (ex : hydratation artificielle)
- Objectif : Confort & Accompagnement

« L’ASTUCE du PU » - NE PAS CONFONDRE

Æ Lutter contre une maladie, prolonger l’existence ou soulager quelqu’un :

- Traitement spécifique (= étiologique)
x Objectif : lutter contre la maladie ou son évolution
x Ex : antibiotiques, chimiothérapies
- Traitement de suppléance des fonctions vitales
TRAITEMENTS MÉDICAUX x Objectif : soutenir la poursuite de la vie (pas d’action directe sur la maladie)
x Ex : transfusions, nutrition et hydratation artificielle, respirateur, dialyse
- Traitements symptomatiques
x Objectif : soulager les symptômes ressentis par les patients
x Ex : antalgiques, anxiolytiques, scopolamine
Æ Les soins sont des actes prodigués directement sur le corps de la personne malade.
- Soins de nursing : toilette, soins de bouche.
SOINS
- Soins infirmiers : escarres, plaies
- Soins masso-kinésithérapeutiques : massages, mobilisations, bains...
Æ Positionnement humain de proximité et de solidarité envers une personne.
ACCOMPAGNEMENT
- L’accompagnant n’a comme visée que d’être à côté de l’autre en le suivant sur le chemin qu’il prend 


10
 GRANDS SYNDROMES EN SOINS PALLIATIFS

DYSPNÉE
Évaluation avec EVA
Traitement étiologique de la dyspnée
SD. OBSTRUCTIF BRONCHIQUE - Bronchodilatateurs : Aérosol de béta2-miméique - Anticholinergique +/- VNI
OBSTRUCTION DES GROSSES VOIES - Corticothérapie
AÉRIENNES - Stent - Laser - Trachéostomie - RT/CT…
INSUFFISANCE CARDIAQUE - Diurétique…
OBSTRUCTION DE LA VEINE CAVE - Corticothérapie - Héparinothérapie
SUPÉRIEURE - Endoprothèse cave - RT
LYMPHANGITE - Corticothérapie - CT
PLEURÉSIE - Ponction évacuatrice ou drainage
INFECTION - Antipyrétique - Antibiotique
ANÉMIE - Transfusion - EPO
DOULEURS - Antalgique
Traitement symptomatique de la dyspnée
- Patient demi-assis - Aérer la chambre - Soins de bouche
- MORPHINE :
x Patient naïf de morphine : 5 à 10 mg/4 h PO chez l’adulte, ou équivalent par voie IV ou SC, en adaptant la posologie à l’efficacité et à la tolérance.
x Patient déjà sous morphine : Augmenter la dose journalière de 30 à 50 %.
x Interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose des 24h, toutes les 4h, à la demande, en réadaptant ensuite la dose de fond en fonction des besoins. 

x Accès paroxystiques de dyspnée : Fentanyl patch ou un morphinique administré par pompe auto-controlée par la patient ou PCA (Patient Control Analgesia) par
voie IV ou SC en raison de leur bref délai d’action.
- BENZODIAZÉPINE si anxiété
- OXYGÉNOTHÉRAPIE
- +/- ANTICHOLINERGIQUE ou SCOPOLAMINE si encombrement bronchique avec râles agoniques

VOMISSEMENTS

- Anti-émétique avec stimulation de la motricité oeso-gastro-duodénale

x Métoclopramide : Primperan® 5 à 10 mg 3 fois/jour per os ou par voie IV discontinue ou continue.
Æ Il est à éviter en cas d’occlusion complète car son action prokinétique peut aggraver les douleurs et favoriser une
NEUROLEPTIQUES perforation digestive.
x Dompéridone : Motilium® 10 à 60 mg/j per os. 

x Métopimazine : Vogalène® 15 à 30 mg/j per os ou voie IV lente. 

x Halopéridol : Haldol® 0,5 à 5 mg par prise, per os, par voie intramusculaire (à éviter en soins palliatifs) ou par voie SC
continue ou discontinue (3 fois/jour), hors AMM
CORTICOÏDES
AGONISTE DES R. 5-HT3 - Sétrons : Antagoniste sélectifs des R. NK1 de la substance P (aprépitant, fosaprépitant)
BENZODIAZÉPINE - Si anxiété importante.

OCCLUSION INTESTINALE SUR CARCINOSE PÉRIONÉALE

Patient à jeun - Antalgique - Réhydratation IV ou SC +/- SNG

- Antiémétiques : Neuroleptique au choix (hors Métoclopramide, car contre-indication si occlusion complète)
- Antisécrétoires anti-cholinergiques : Butylbromure de Scopolamine 40 à 120 mg/j SC ou IV continu ou discontinu.
- Antisécrétoires analogue de la somatostatine : Octréotide 600 μg/j (Sandostatine) IV continu ou SC discontinu/24 h ou lanréotide (Somatuline*)
- Antisécrétoire gastrique : IPP IVSE
- Corticothérapie en cure courte

CONSTIPATION SOUS OPIOÏDES

Arrêt des selles à J3
Renforcer les règles hygiéno-diététiques - Augmenter la posologie des laxatifs osmotiques ou stimulant
- Persistance de l’arrêt des selles à J4 :
x Bithérapie laxative (osmotique et stimulant) +/- lavement rectal si selles au TR
x Poursuite du laxatif + Antagoniste morphinique périphérique +/- lavement rectal si selles au TR
- Reprise du transit à 48h ?
x Oui : Bithérapie laxative
x Non : Préparation colique

- Reconditionnement physique et kinésithérapie

ASTHÉNIE
- Corticothérapie en cure courte (prednisone 0,5 à 1 mg/kg 10 j), méthylphénidate (Ritaline®), modafinil (Modiodal®) hors AMM
- Soins de bouche, adaptation de l’alimentation
- Prokinétiques : Métoclopramide - Dompéridone
ANOREXIE
- Cure courte de corticoïdes
- Progestatifs : megestrol (Megace®), médroxyprogesterone (Farlutal®) (risque thromboembolique élevé à prendre en compte)
MUCITE - Antalgique - Bains de bouche
HOQUET - IPP - Neuroleptique - Myorelaxant - Gabapentine
MYOCLONIE - DYSKINÉSIE - Clonazépam (Rivotril®)
MAUVAISES ODEURS - Soins locaux - Métronidazole par voie générale ou locale.

11
 ORGANISATION DES SOINS

Gradation des prises en charge

NIVEAU 1 - Accompagnement palliatif en service hospitalier sans lit identifié
NIVEAU 2 - Lit identifié de soins palliatifs (LISP)
NIVEAU 3 - Unités de soins palliatifs (USP)
Gradation selon le niveau d’expertise
BASE - Soins palliatifs effectués par tous les professionnels de santé.
INTERVENTION - Référents « soins palliatifs » : Équipes mobiles et réseaux de soins palliatifs
- Équipe mobile de soins palliatives (EMSP)
x Équipe multidisciplinaire et pluri-professionnelle rattachée à un établissement de santé
x Déplacement au lit du malade et auprès des soignants
x Activité transversale de conseil et soutien auprès des équipes
- Réseaux de soins palliatifs Æ Décision par le médecin traitant
EXPERTISE x Chez la personne malade, avec elle ou avec les proches et MT et personnels de santé du domicile.
x Évaluation globale avec prise en compte des attentes de la personne
x Préconisation - PPS
- Lit identifié de soins palliatifs
x 73% des lits en chirurgie - 30% en SSR - 35% en secteur privée.
- Unité de soins palliatifs
x Accueil temporaire ou permanent de situation palliative
Soins palliatifs à domicile
Obtenir l’accord du médecin traitant pour tout acte ou retour au domicile.
Professionnels libéraux - Hospitalisation à domicile (HAD) - Soins infirmiers à domicile (SIAD) - Réseaux de soins palliatifs
- Fond FNASS : Condition de ressource et de règlement.
x Financement de matériel ou produit consommable ou non remboursables (protections, nutriments, perfusions)
x Garde-malade
- Congé d’accompagnement d’une personne en fin de vie :
x Durée maximale = 3 mois, renouvelable x 1 (durée maximale = 6 mois)
x NON RÉMUNÉRÉ
- Allocations journalières pour l’accompagnement d’une personne en fin de vie UNIQUEMENT si PATIENT à DOMICILE (ou en EHPAD)
x Durée = 21 jours par patient (à diviser entre les aidants) NON RENOUVELABLE
x RÉMUNÉRATION : 55€ /jours
x Si le patient est hospitalisé, le versement continue mais on ne peut pas débuter une allocation alors que le patient est hospitalisé
x Allocation interrompue dès le lendemain du décès.
x Pour les personnes salariées.

12
 ACCOMPAGNEMENT EN SOINS PALLIATIFS - Item 137

Généralité
Quelques conseils aux proches pendant la maladie
N’isolez pas le malade.
Restez naturel.
N’infantilisez pas la personne malade. Acceptez son rythme et ses variations d’humeur.
Ne vous improvisez pas médecin ni psychologue. Protégez-vous.
Objectif de l’accompagnement à domicile
- Promouvoir le confort du patient et sa qualité de vie dans le respect de ses choix et de son cadre de vie habituel.
- Mettre en place un soutien et un accompagnement adapté aux proches du patient et plus généralement aux aidants.
- Permettre le maintien à domicile du patient jusqu’à son décès, si ce maintien est souhaité par le malade et son entourage, et d’assurer un soutien durant la phase
agonique et dans les heures qui suivent la mort.
- Assister les proches dans les démarches administratives nécessaires en cas de décès au domicile.
Attentes des patients et des proches

COMPORTEMENT VERBAL COMPORTEMENT NON VERBAL

- Se présenter lors du 1er rendez-vous - Être présentable

- Débuter par une question ouverte - Adopter une posture digne
- Laisser le patient s’exprimer - Se mettre à la hauteur du patient
- Reconnaître la valeur du silence - Respecter l’intimité du patient
- Adapter son vocabulaire - Considérer la chambre du patient comme un espace privé
- Chercher à comprendre et à être compris - Trouver la distance physique qui convient au patient selon ses valeurs
- Faire preuve d’humilité - Établir un contact visuel
- Promouvoir la sécurité du patient
- Éviter les pronostics chiffrés
- Respecter la temporalité du patient
Mécanismes psycho-adaptatifs du PATIENT à une mauvaise nouvelle
DÉNI - Mécanisme radical par lequel le patient efface littéralement de sa conscience une information trop agressive sur le plan psychique
DÉNÉGATION - Refus partiel de la réalité
ISOLATION - Isoler une pensée de son affect Æ Le patient parle de sa maladie de façon froide et insensible
DÉPLACEMENT - Sujet de préoccupation (apparemment anodin) prend la 1ère place dans le discours du patient au détriment de la maladie.
MAÎTRISE - Volonté du patient de conserver le contrôle sur ce qui lui arrive.
- Retour à des formes antérieures de développement chez les patients qui se laissent volontiers porter et prendre en charge jusqu’à
RÉGRESSION
devenir complètement dépendants et passifs
- Traduit en une agressivité parfois violente et une exigence toujours accrue, le face-à-face à la douloureuse réalité de la maladie
PROJECTION AGRESSIVE
Æ Difficile à soutenir pour les soignants
COMBATIVITÉ - Observées chez les patients qui investissent fortement des ressources psychiques pour dépasser l’épreuve en lui donnant
OU SUBLIMATION éventuellement un sens.
Mécanismes psycho-adaptatifs du SOIGNANT à une mauvaise nouvelle
MENSONGE - Mécanisme d’urgence, une opération défensive radicale qui annihile tout dialogue
BANALISATION - Le soignant se met à distance de la souffrance du patient en refusant de reconnaître son intensité
- Refuser d’aborder ou de faire face à la situation vécue par le patient en détournant systématiquement la discussion et en faisant la
ESQUIVE
« sourde oreille ». 

FAUSSE RÉASSURANCE - Permet au soignant d’échapper à la réalité subjective du patient en la colmatant immédiatement par des propos trop optimistes
- Tenir un discours incompréhensible, riche en termes techniques empêchant tout véritable dialogue et n’apportant aucune réponse
RATIONALISATION
aux questions embarrassantes du patient
- Mécanisme par lequel le soignant fuit tout contact avec le patient, que ce soit physiquement en ne lui rendant pas visite ou
ÉVITEMENT
psychologiquement en ne lui prêtant aucune attention.
DÉRISION - Comportement de fuite qui vise à banaliser la souffrance du patient sans la reconnaître
- Résultat d’une tension excessive chez le soignant qui se décharge d’une vérité trop lourde à porter en la livrant brutalement et dans
FUITE EN AVANT
sa globalité au patient. 

- Supprimer toute distance entre patient et soignant en se substituant au malade et en transférant sur lui ses propres pensées,
IDENTIFICATION PROJECTIVE émotions et réactions ; il s’agit d’une dépersonnalisation du soignant qui s’immerge dans la souffrance du patient pour mieux s’en
affranchir et l’annuler

RELATION SOIGNANTE

RELATION PATERNALISTE RELATION AUTONOMISTE RELATION CENTRÉE SUR LE PATIENT

- Patient « faible et ignorant » - Patient : « Adulte responsable autonome » - Relation de confiance

- Le soignant se substitue au malade - Liberté du patient - Capacité à connaître puis à répondre
- Responsabilité bienveillante - Contrat réciproque - Empathique
- Relation asymétrique (idem majeur sur mineur) - Le patient détermine ce qu’il veut pour lui - Respect de la personne - Tolérance
- Acte jugé : résultat - Acte jugé : intentions - Compréhension
- Limites morales - Indifférence
- Risque de perversion - Dérive juridique
- Promotion délétère - Protection du médecin

PHASE TERMINALE
PHASE PRÉ-AGONIQUE - Défaillance des fonctions vitales RÉVERSIBLE Æ Évolution vers une phase palliative ou agonique
PHASE AGONIQUE - Fin de vie qui précède la mort = IRRÉVERSIBLE

13
 ENCADREMENT LÉGAL ET LE PROCESSUS DÉCISIONNEL DÉLIBERATIF

LOI LEONETTI INCITE LES PROFESSIONNELS À ÉLABORER DE FAÇON COLLÉGIALE UN PROJET THÉRAPEUTIQUE
22 avril 2005 - 2 février 2016 - Décret du 3 août 2016
- Le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie. »
- Le devoir de rechercher et de prendre en compte la volonté de la personne.
- Le devoir d’assurer dans tous les cas la continuité des soins et l’accompagnement de la personne.

PATIENT CAPABLE D'EXPRIMER SA VOLONTÉ

PATIENT INCAPABLE D'EXPRIMER SA VOLONTÉ
- Il peut refuser tout traitement (y compris en phase terminale)
- Ce refus qui doit être réitéré dans un délai raisonnable. - Respect de la procédure collégiale.
- En dehors des situations d'urgences non anticipées, le médecin - Rechercher et prendre en compte les directives anticipées
a l'obligation de respecter ce refus éventuelles.
- La décision motivée doit être inscrite dans le dossier. - Recueillir l'avis de la personne de confiance ou à défaut la famille
- Informer le patient et s'assurer qu'il a compris les conséquences ou les proches.
de sa décision.
- Tenter de convaincre du maintien du traitement jugé pertinent

Dans les situations complexes comportant des incertitudes sur les décisions à prendre, la discussion argumentée entre chacun de ces acteurs contribue à faire émerger la
réponse la plus respectueuse de la personne malade dans l’incapacité de donner son avis Æ PROCÉDURE COLLÉGIALE
Processus délibératif est constitué de quatre grandes étapes
- Poser une question éthique : Cela signifie
x Qu’il n’y a pas d’accord a priori
PROBLÉMATISER
x Absence de conflit de valeurs possible
x Ignorance de la « bonne réponse »
- Construction d’une argumentation par chaque acteur associé au processus décisionnel, sur la base de données concernant la personne
malade et la maladie.
ÉTAPE DE RÉFLEXION Æ 4 principes :
INDIVIDUELLE 1. Principe d’autonomie
2. Principe de bienfaisance
3. Principe de non-malfaisance
4. Principe de justice
ÉTAPE DE RÉFLEXION - Échanges et débats entre les différents acteurs, le malade, les proches et les acteurs de santé, permettant des regards croisés et
COLLECTIVE complémentaires
- Prise de décision proprement dite.
CONCLUSION x Si le patient conscient ou son représentant légal a exprimé une volonté différente de la décision prise à l’issue du processus
délibératif, le cadre de la loi Leonetti (refus du traitement) s’applique.

QUESTION DE LA POURSUITE OU DE L’ARRÊT DE L’HYDRATATION ET DE L’ALIMENTATION ARTIFICIELLE EN FIN DE VIE

- La nourriture et la boisson données à un patient encore en capacité de se nourrir et de boire constituent des apports extérieurs relevant des besoins physiologiques qu’il
convient de satisfaire.
x Elles relèvent des soins qui s’imposent si le patient exprime une sensation de soif ou de faim
x Elles ne doivent pas être administrées si le patient les refuse. 

- La nutrition et l’hydratation artificielle répondent à une indication médicale et supposent le choix d’une procédure et d’un dispositif médical. 

- Pour ces raisons, en France comme dans de nombreux pays, la nutrition et l’hydratation artificielle sont considérés comme des traitements, et donc sont susceptibles
d’être limitées ou arrêtées selon la volonté exprimée par la personne malade.
x Toutefois, dans certains autres pays, il est considéré que l’hydratation et la nutrition artificielle ne relèvent pas d’un traitement, mais d’un soin répondant à des besoins
essentiels de la personne, que l’on ne peut donc arrêter, sauf si le patient le demande, du moins lorsque le patient n’est pas dans la phase terminale de la fin de vie. 

- Il ne faut pas perdre de vue que l’hydratation et la nutrition, par des moyens naturels ou artificiels, ne peuvent jamais être interrompues dans le but de provoquer la mort
du patient mais pour éviter une obstination déraisonnable.

NIVEAUX CONSTITUTIFS DE L’AUTONOMIE POUR JUGER UNE PERSONNE CAPABLE DE DISCERNEMENT

COMPRÉHENSION - Comprendre les informations qui lui sont données, liées au diagnostic, aux traitements relatifs, au pronostic... 

- Apprécier la situation dans laquelle elle se trouve, évaluer le degré de gravité, les conséquences possibles d’un traitement ou d’un non
APPRÉCIATION
traitement dans sa propre situation.
- Capable de comparer les alternatives, les risques et les bénéfices d’une option, de se référer à ses propres échelles de valeur.
RAISONNEMENT
- Cette compétence fait appel à la capacité d’intégrer, d’analyser et de traiter l’information de manière rationnelle.
EXPRESSION ET MAINTIEN - La personne doit pouvoir manifester sa volonté, exprimer un choix et maintenir ses choix.
DU CHOIX - Elle doit pouvoir communiquer une décision librement et résister à la pression exercée par autrui sur lui-même

14
 LA SÉDATION POUR DÉTRESSE EN PHASE TERMINALE ET DANS DES SITUATIONS SPÉCIFIQUES ET COMPLEXES EN FIN DE VIE - Item 138

Définition
- Calmer ou apaiser une douleur, une anxiété ou de traiter une insomnie
SÉDATION
- Moyen médicamenteux pour diminuer la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
- Situations insupportables qualifiées par le patient (critique & dangereux) :
DÉTRESSE x Sentiment d’abandon, de solitude profonde.
x Défaillance aiguë et grave d’une fonction vitale
PHASE TERMINALE - Défaillance des grandes fonctions vitales aboutissant au décès en absence de réanimation.
SYMPTÔMES - Tout symptôme dont la perception par le patient est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour
RÉFRACTAIRES trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient
- Action d’injecter un produit mortel qui va mettre fin à la vie du malade, exécutée par un tiers, à la demande d’un patient, atteint
EUTHANASIE d’une maladie grave pour mettre fin à une situation jugée insupportable.
x Interdite en France, autorisée en Suisse - Hollande - Belgique - Luxembourg - 3 états américains
- Prescription par un médecin d’une drogue mortelle, à la demande du patient, et que celui-ci s’auto-administre sans intervention d’un
SUICIDE MÉDICALEMENT
tiers, dans les mêmes conditions que l’euthanasie (maladie grave et situation jugée insupportable) 

ASSISTÉ
x Interdit en France, autorisation en Suisse - Hollande - Belgique - Luxembourg - 3 états américains
Indication de la sédation chez l’adulte en dehors de la phase terminale
INDICATION MÉDICALE UNIQUEMENT.
1 - Symptôme réfractaire en phase palliative
2 - Arrêt de la ventilation assistée non invasives (VNI)
3 - Arrêt des traitements de suppléance vitale chez un patient cérébro-lésé évoluant vers un état végétatif chronique ou pauci-réactionnel
x La sédation n’est pas toujours indiquée lors de l’arrêt d’une alimentation ou hydratation artificielle
4 - Souffrance psychologique ou existentielle réfractaire (sédation transitoire)Æ Un vécu insupportable ne justifie pas une sédation en elle-même
x Ne peut être secondaire à la demande du patient ou des proches.
Prise de décision de sédation Méthode de sédation
- Procédure collégiale ADULTE - Midazolam IV 1mg /2 à 3 min Æ Score de Rudkin modifié ≥ 4
- Réunion de concertation pluridisciplinaire SUJET ÂGÉ - Midazolam IV 1mg /5 à 6 min Æ Score de Rudkin modifié ≥ 4
- Consentement - Directive anticipée - personne de confiance - Famille Entretien d’une sédation
- Décision par le médecin référent
- Avis médecin de soins palliatifs. Dose horaire en IVSE = 50% de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de
- Arguments et décision inscrits dans le dossier Rudkin modifié ≥ 4
Score de Rudkin Æ Échelle d’évaluation de la sédation
1 - Patient complètement éveillé et orienté
2 - Patient somnolent
3 - Patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
4 - Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère
5 - Patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère
Adaptation de la posologie du médicament sédatif
- Degré de soulagement du patient
- Profondeur de la sédation avec un score de Rudkin ≥ 4
- Intensité des effets secondaires
- Évaluation /15 minutes pendant la 1ère heure puis 2 /jour.

15
 SOINS PALLIATIFS EN PÉDIATRIE ET NÉONATALOGIE - Item 139

Indications de soins palliatifs en pédiatrie

1 - Maladies pour lesquelles un traitement curatif existe mais avec un échec possible (sont exclus les cancers en rémission). 

2 - Maladies avec mort prématurée peut être anticipée mais où un traitement intense permet de prolonger une vie de bonne qualité (mucoviscidose, VIH). 

3 - Maladies progressives pour lesquelles le traitement est uniquement palliatif (mucopolysaccharidoses, myopathies). 

4 - Maladies sévèrement invalidantes, souvent neurologiques, prédisposant à des complications parfois mortelles (infirmité motrice cérébrale sévère, toute pathologie
cérébrale majeure quelle qu’en soit la cause, maladies métaboliques et mitochondriales)
5 - Nouveau-nés dont l’espérance de vie est très limitée ou imprévisible.
6 - Les membres d’une famille ayant perdu un enfant de façon imprévue à la suite d’une maladie, d’une situation engendrée par une cause accidentelle ou dans la
période périnatale (exemples : enfants mort-nés, avortements). 

Symptômes Traitement
- Troubles anxieux +/- généralisés +/- à la séparation
Avis expert psychiatre : Hors AMM
- Troubles compulsifs obsessionnels
- Lorazepam
ANXIÉTÉ - Phobies
- Diazepam
- Panique
- Midazolam
- Dépression
- Épilepsie
- Dystonie spastique - Tizadine - Baclofène - Dandrolène - Benzodiazépine
- Myoclonie
NEUROLOGIE
- Inversion du cycle veille/sommeil
- Fatigue - Corticoïde
- Delirium - Agitation - Halopéridol - Rispéridone - Olanzapine
- Dyspnée - Morphine - Midazolam
RESPIRATOIRE
- Hypersécrétion - Scopolamine
Facteurs affectant le deuil
- Identité et rôle du défunt, en période périnatale, l’identité du fœtus ou du nouveau-né né non vivant relève plus des représentations qu’en ont construites les parents
que d’une réalité objectivable
- Âge et sexe de la personne en deuil
- Causes et circonstances de la perte : en période périnatale, le projet parental est brisé, un sentiment de « culpabilité », de « responsabilité » peut interférer aussi avec
de futurs projets d’enfant pour les parents.
- Contexte social et psychologique.
- Nature du décès : attendu, brutal ou annoncé et intervenant avant la naissance.
- Personnalité de la personne en deuil (facteur de plus grande influence selon Bowlby) 


16
 ASPECTS SPÉCIFIQUES DES SOINS PALLIATIFS EN RÉANIMATION - Item 140

ARRÊT DE TRAITEMENT
LIMITATION DE TRAITEMENT
OBSTINATION DÉRAISONNABLE
Acharnement thérapeutique
Définition
- Action d’interrompre les traitements curatifs et de suppléance entrepris
- Action de ne pas instaurer ou de ne pas optimiser les traitements curatifs ou de suppléance entrepris
- Mortalité en réanimation 17-20% avec limitation et/ou arrêt des thérapeutiques actives dans 10% des cas avec 50% de décès par
la suite (tous les patients ne meurent pas après une LATA)
- Poursuite ou instauration de traitement ou réalisation d’examens à visée diagnostique alors qu’ils apparaissent :
x Inutiles ou que leur bénéfice, en terme de confort ou de qualité de vie, sont disproportionnés par rapport aux risques, aux
désagréments, à la douleur ou à la souffrance morale qu’ils génèrent
x Ils ont pour seul but le maintien ou la prolongation artificielle de la vie.

PRINCIPE DE PROPORTIONNALITÉ

Principe fondant une décision, ici médicale, sur le rapport de grandeur entre les différents éléments objectifs considérés
= Le rapport bénéfices/risques, et l’équilibre de ces différents éléments d’un tout = La personne dans sa globalité 


17
 ÉPIDÉMIOLOGIE - FACTEURS DE RISQUE - PRÉVENTION & DÉPISTAGE DES CANCERS - Item287

Source FRANCIM - CépiDC - Inserm Æ Analyse : FRANCIM - Hospices civils de Lyon - InVS - INca
Mortalité cancer : 148 000 /an (85 000 hommes et 63 000 femmes)
En 2012 : Incidence cancers : 355 000 nouveaux cas /an (200 000 hommes et 155 000 femmes)
1ère cause de mortalité en France = Cancer - Le nombre de cancers a doublé en 30 ans, alors que la mortalité a augmenté de 15%.

Épidémiologie INCIDENCE MORTALITÉ

Prostate Poumon CCR Poumon CCR Prostate

HOMME
70 000 30 000 24 000 30 000 18 000 12 000

Sein CCR Poumon Sein Poumon CCR

FEMME
54 000 20 000 15 000 12 000 9 500 8 500
Prévention
PRIMAIRE - Action mise en œuvre AVANT l’apparition de la maladie : Éducation à la santé - Vaccination - Diagnostic d’état pré-cancéreux
- Action mise en œuvre pour prendre en charge la maladie précocement avant tout signe clinique :
SECONDAIRE
Æ But : Diminution de la gravité de la maladie : Soin précoce, dépistage…
TERTIAIRE - Diminution des rechutes et complications : Soin précoce, surveillance post-thérapeutique…
Facteurs de risque extrinsèques
- Prédisposition familiale - Transmission génétique
GÉNÉTIQUES
- Cancer les plus fréquent : CCR - Sein - Ovaire - Prostate - Thyroïde - CMT - rétinoblastome
- Agent physique (UV - onde)
ENVIRONNEMENTAUX - Agent chimique (métaux - Pesticides)
- Biologique (Toxine - Virus)
- Tabac (actif ou passif) : 4.106 DC /an dans le monde (5% de la mortalité)
x Carcinogène : Nitrosamines ou benzopyrène Æ Cancer : CBP - ORL - Œsophage - Vessie
COMPORTEMENTAUX
- Alcool : ORL - CCR - Sein
43% des cancer
- Alimentation et sport : OH - Surpoids - Viandes rouges & charcuteries - Sel - Complément alimentaire au bétacarothène
35% des décès par cancer
- Rayonnement solaire : UVB & UVA
Peau
- Arsenic et ses composés minéraux, goudrons et huiles de houille - Dérivés du pétrole - Huile anthracénique
- Suies de combustion du charbon
Os (sarcome) : rayonnement ionisant
EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES Ethmoïde : bois, nickel
5 000 à 8 000 cancers /an (3%) Broncho-pulmonaire : Aide chromique, amiante, bis-chlorométhyl éther - Chromate de zinc, chromates et bicarbonates alcalins et
Reconnaissance en alcalino-terreux - Nickel, rayonnement ionisant, oxydes de fer
« Maladie professionnelle » Plèvre, péricarde et péritoine : Amiantes
Vessie : Amino-4-diphényl-benzidine , bétanaphyltamine - Dianisidine - 4-nitro-dihényl
Cérébrale (glioblastome) : méthyl, éthyl, nitrosoguanidine
Foie (angiosarcome) : arsenic et chlorure de vinyle
Leucémie : benzène, rayonnement ionisant
-Virus : VHB et HPV
-Bactérie : Helicobacter Pylori
AUTRES
-VIH (via immunosuppression) : Lymphome - Sarcome de Kaposi - K. col, poumon, foie et anus
-Médicaments : rayonnements ionisants - œstrogène - anti-cancéreux - immunosuppresseur
Dépistage Æ Financé par l’Assurance maladie
1. Cancer pose un problème de santé publique 6. Test de dépistage bien accepté par les patients
2. Histoire naturelle du cancer est connue 7. Diagnostic et Ttt des anomalies détectées sont faciles à mettre en œuvre
3. Cancer peut être décelé à un stade précoce 8. Périodicité des examens adaptée à l’histoire naturelle de la maladie
4. Traitement à un stade précoce avantageux 9. Avantages > Inconvénients
5. Sensibilité et spécificité satisfaisante du test de dépistage 10. Cout faible
- Cancer du sein : Femme de 50 à 74 ans - Clinique + mammographie / 2ans (Oblique axillaire + face) avec 2 lectures par des
radiologues différents
DÉPISTAGE ORGANISÉ x Taux de participation : 52% - Cancer détecté : 16 000 (2010) - Diminution de la mortalité : 20%
« de masse » - Cancer du côlon : Femme & homme de 50 à 74 ans - Hémoccult / 2ans si test positif, faire une coloscopie
x Taux de participation : 32% - Cancer détecté : 8 500 (2010)
DEPISTAGE SYSTEMATISÉ - Cancer de la peau : Examen de la peau / 3 mois - Dermatologue /an - Clinique + dermatoscope +/- anatomocytopathologie
- Cancer du sein (BRCA) : Femme à partir de 20 ans - Clinique / 6 mois - Mammographie /an à partir de 30 ans ou 5 ans avant le K.
le plus précoce familiale +/- chirurgie prophylactique
DÉPISTAGE INDIVIDUEL - Cancer du côlon : Coloscopie si risque
« Opportuniste » - Cancer de la prostate : Homme de 50 à 74 ans : TR + PSA
- Cancer du poumon : TDM thoracique chez les hommes de 50 à 74 ans fumeurs
- Cancer du col de l’utérus : Femme 25 à 65 ans - FCV à 25 ans + 26 ans - FCV / 3 ans
x Taux de participation : 50%

« L’ASTUCE du PU »

CANCER dont l’INCIDENCE DIMINUE CANCER dont l’INCIDENCE AUGMENTE

- Sein
- Estomac - Prostate
- Col de l’utérus - Poumon
- Œsophage & Voies aéro-digestives supérieures pour les hommes. - Vessie
- Mélanome

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 CONSULTATION D’ANNONCE : x 4

- Un temps médical d’annonce du diagnostic : temps hospitalier d'annonce

x Elle est réalisée par un médecin acteur du traitement (oncologue, hématologue, oncopédiatre, chirurgien, spécialiste d’organe) exerçant en établissement de soins
et impliqué directement dans la mise en œuvre du projet thérapeutique lors du temps médical d'annonce
x Ces éléments seront ensuite formalisés pour constituer son programme personnalisé de soins (PPS) décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire.
x Celui-ci doit être simple, informatif et expliqué au patient avant de lui être remis.
- Un temps d’accompagnement soignant réalisé par des soignants disponibles (paramédical, IDE, psychologue, manipulateurs en radiothérapie...) : écoute, reformulation,
réponses aux questions pratiques
- Un temps d’accès aux soins de soutien/support : psychologue, diététicienne, traitement de la douleur…
- Un relais avec le médecin généraliste
- En cas de maladie localisée, un programme personnalisé de l’après cancer doit être remis au patient une fois la phase active terminée.

Mesures transversales de qualité en cancérologie

Documents obligatoires
- Programme personnalisé de soins (PPS)
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Æ Facultatif : Recueil des effets indésirables - Trace de l’annonce personnalisée du diagnostic - Copie des directives anticipées formulées par le patient.

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 CANCÉROGENÈSE - ONCOGÉNÉTIQUE - Item 288

CANCÉROGENÈSE

Ensemble des évènements conduisant à la transformation d’un tissu physiologique en un tissu cancéreux
- 1ère étape : Infra-clinique, strictement intra-épithéliale Æ Une cellule saine devient cancéreuse, puis se multiplie pour former un clone tumoral et enfin, une lésion
pré-cancereuse : Initiation - Promotion - progression
- Lésion cancéreuse accessible au dépistage Æ Invasion - Dissémination à distance
INITIATION - Altération ponctuelle définitive de l’ADN sans modification phénotypique
- Favorise la multiplication cellulaire (facteur de croissance, cytokine, hormone) Æ Accumulation des mutations génétiques.
PROMOTION
x Croissance - Échappement de l’apoptose - Néo-angiogénèse - Prolifération illimitée - Envahissement - Réparation
PROGRESSION - Progression par perte du contrôle du cycle cellulaire Æ Clone tumoral = Instabilité génomique.
x Lésions précancéreuses accessible au dépistage
INVASION - Tumeurs infiltrantes
DISSÉMINATION - Voie lymphatique ou hématogène, péritonéale, pleurale, péri-nerveuse ou canalaire…

ONCOGÉNÉTIQUE

- BRCA1 & 2
INACTIVATION D’UN GÈNE - Gène APC
SUPPRESSEUR DE TUMEUR - Rb (rétinoblastome)
- p53
ACTIVATION PROTO-ONCOGÈNE - Mutation gène RET (NEM2)
INACTIVATION D’UN GÈNE - Xeroderma pigmentosum
RÉPARATEUR DE L’ADN - Lynch

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 DIAGNOSTIC DES CANCERS - Item 289

Métastases
PRÉVALENTES - Révélatrices du cancer, elles font rechercher la tumeur primitive
SYNCHRONES - Découvertes au cours du bilan d’extension d’un cancer primitif récent
MÉTACHRONES - Apparition de métastases à distance de la découverte du cancer primitif lors du suivi
TDM
c - Découverte du cancer après examen clinique (toucher rectal, toucher vaginal…)
mr - Découverte du cancer après IRM
us - Après écho-endoscopie.
p - Après traitement chirurgical et examen histologique anatomopathologique Æ Pathology = sur la pièce d’exérèse
yp - Après traitement néo-adjuvant Æ Yet treated pathology = en cas de traitement néo-adjuvant

« L’ASTUCE du PU » - LOCALISATION DES MÉTASTASES en fonction du PRIMITIF

PRIMITIF
MÉTASTASES
Prostate Poumon Sein Mélanome Digestif Thyroïde Autres
TESTICULE
Cancer épidermoïde :
POUMON CCR
ORL - Œsophage - Col - Anus
FOIE CCR - Estomac Pancréas - Tumeur endocrine
OS +++
CERVEAU Rein

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 MÉDECIN PRÉLEVEUR - Item 290

MODALITÉ DE TRANSMISSION DES PRÉLÈVEMENTS AU LABORATOIRE D’ANATOMOPATHOLOGIE

PRÉLÈVEMENT CELLULAIRE
PRÉLÈVEMENT TISSULAIRE
Types de prélèvements
- Liquides de ponction (pleural, lombaire, ascite, articulaire) Æ Conservation dans un tube sec à 4°C.
- Liquides émis spontanément (cytologie urinaire) ou recueillis (LBA)
- Myélogramme & Cytoponction (thyroïde, ganglion, sein) Æ Étalement sur lame et séchage à l’air.
- Frottis cervico-utérin Æ Milieu conventionnel sur lame ou en phase liquide (permet la réalisation test HPV)
- Apposition sur lame (BOM)
- Biopsies Æ Fixé dans du formol.
- Pièce opératoire : Examen extemporané (pratiqué en temps réel) - Examen histologique définitif (macro ou microscopique)
- Autopsie

TECHNIQUES D’ANATOMOPATHOLOGIE

- Étude microscopique de cellules en dehors de leur microenvironnement et de leur architecture tissulaire

CYTOLOGIE
HISTOLOGIE
IMMUNOHISTOCHIMIE
HYBRIDTATION IN SITU
BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
- Étalement : sur une lame, direct (frottis) ou après cyto-centrifugation
- Fixation : Laque ou alcool
- Fixation par du formol : conservation et durcissement
- Coupe fine par inclusion dans de la paraffine
- Coloration : Hématéine-éosine (noyaux en violet et cytoplasme en rose)
- Technique semi-quantitative recherchant la présence d’une protéine ainsi que sa localisation avec un anticorps spécifique
- Identification d’une séquence d’acide nucléique (ARN ou ADN) en cytologie ou histologie, marquée par une fluorochrome
- Technique d’amplification génique qui permet de repérer un fragment de gêne ou d’ADN
PCR
présent en quantité infime, puis de le multiplier rapidement par polymérisation en chaîne.
CLONAGE - Introduction d’un fragment d’ADN via un plasmide dans un organisme unicellulaire.
SOUTHERN - Recherche d’un fragment d’ADN sur une électrophorèse en l’hybridant avec une sonde
ou NOTHERN-BLOT complémentaire radioactive.
- « Puits » microscopique contenant un grand nombre de fragments d’ADN identique qui
PUCES à ADN permet de mesurer l’expression d’un gène particulier par complémentarité de séquence avec
une séquence d’ARN correspondant.

EXAMEN EXTEMPORANÉ

Définition
- Examen anatomopathologique demandé le plus souvent pas le chirurgien en cours de procédure pour obtention d’un résultat rapide (< 30 minutes)
x Prélèvement frais (non fixé) Æ Congélation à -20°C puis découpe par un microtome
- TOUJOURS complété par une analyse plus fine et plus longue
Indications
- Évaluation des limites de résection tumorale : vérifier si les berges sont saines Rx : Marges non évaluées
- Évaluation de l’envahissement ganglionnaire du ganglion sentinelle R0 : Absence de tumeur résiduelle = Marges saines
- Déterminer la nature bénigne ou maline de la tumeur extirpée par le chirurgien R1 : Tumeurs résiduelles microscopiques (sur les berges en anatomopathologie)
- Vérifier que la masse tumorale extraite comporte bien du tissu analysable pour R2 : Tumeurs résiduelles macroscopiques (exérèse incomplète ou métastase à
l’examen définitif. distance)
Limite
- Moindre sensibilité que l’examen anatomopathologique définitif Æ Risque de faux négatif
- Absence d’inclusion en paraffine ne permet pas une étude aussi précise et fine que celle de l’examen anatomopathologique définitif.
- Détérioration possible du prélèvement par la congélation à -20°C
- Impossibilité de réaliser un examen extemporané sur des microcalcifications.

DOUBLE LECTURE ANATOMOPATHOLOGIQUE SYSTÉMATIQUE SITUATIONS où il ne faut PAS FIXER LE PRÉLÈVEMENT

- Examen extemporané
- Lymphome - Recherche de graisse dans le tissu
- Sarcome - Immunofluorescence directe
- Mésothéliome - Tumeurs pédiatriques
- Tumeurs neuro-endocrines rares - Lymphome
- Sarcome

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 TRAITEMENT DES CANCERS - Item 291
2018
« Réunion de concertation pluridisciplinaire » pour formuler un « programme personnalisé de soins »
3 spécialités différentes adaptées : spécialiste d’organe, oncologue médical, chirurgien, radiothérapeute et anatomopathologiste…

RADIOTHÉRAPIE

Mécanisme d’action
Rayonnement ionisant Æ Mort cellulaire. - Radio-sensibilité :
- Mécanisme : x Oxygénation cellulaire (les cellules hypoxiques sont plus résistantes)
x Indirect : Radiolyse de l’eau avec formation des radicaux libres oxydants x Phase G2-M
x Direct : Altération des molécules biologiques x Radiosensibilité intrinsèque de chaque cellule
- Cible : ADN x Capacité de réparation cellulaire (bloquer si RT + CT)
- Après irradiation : x Capacité de repopulation tumorale Æ Adaptation du rythme : « étalement »
x Réparation des lésions de l’ADN & cellules
x Apoptose ou sénescence NB : Cellules cancéreuses sont plus radio-sensibles par leurs capacités moindres de
x Si survie : lésions irréversibles à long terme Æ Cancers secondaires. réparation de l’ADN.
Type de radiothérapie
1) Radiothérapie externe : Rayon à base de photons avec accélérateurs - Indications :
linéaires d’électrons x Curative exclusive
But : Délivrer une dose suffisante à la tumeur
2) Curiethérapie : Source radioactive placée au contact direct de la zone à x Curative adjuvante
tout en épargnant le plus possible les tissus
traiter (endoluminale-endocavitaire-interstitielle) x Palliative sains.
3) Radio-chirurgie
4) Radiothérapie métabolique - Dosimétrie (avant le traitement) : déterminer la distribution de la dose de rayons
Æ Radiothérapie conformationnelle (vs. focalisée) = Traitement de référence : à appliquer à la zone à traiter pour éviter au maximum l’irradiation des tissus
= Scanner pour reconstruire une image en 3D avec appareil générant des champs sains
d’irradiation à la forme exacte de la tumeur.
Définition
- Dose délivrée : Mesure en « Gy » de la dose absorbée par la tumeur - Fractionnement : Nombre de séance nécessaire pour délivrer la dose totale
(Gy = J/kg) Æ Dose totale & dose par fraction : SCANNER DOSIMÉTRIQUE x But : Protéger les tissus à renouvellement lent.
- Étalement : Durée totale de l’irradiation en « jour » x Ex : 1,8 à 2,5 Gy /séance x 4 à 5 séances.
x Etalement n : Protéger les tissus à renouvellement rapide Æ p ES aigus - Volume d’irradiation : Le plus proche possible du volume tumoral.
NB : Attention, de ne pas perdre l’efficacité contre les cellules tumorales.
Sensibilité tissulaire
Chaque tissu possède sa propre dose seuil maximale (Gy) au-delà de laquelle il y a un risque de détruire le parenchyme fonctionnel
BIOLOGIE DES EFFETS SECONDAIRES EN RADIOTHÉRAPIE

EFFETS OBLIGATOIRES (ou déterministes) = NON STOCHASTIQUES EFFETS ALÉATOIRES (non déterministes) = STOCHASTIQUES
Mort cellulaire Survie de cellules lésées
- Seuil de dose CONNU - Effet proportionnel à la dose - Gravité liée à la dose - Absence de seuil de dose reconnu - Fréquence proportionnelle à la dose
- OBLIGATOIRE - Caractéristiques - Non obligatoire - Gravité NON liée à la dose - NON caractéristique
- Effets secondaires précoces ou moyen terme - Effets secondaires tardifs
Æ Syndrome d’irradiation globale aiguë : Brûlures radiologiques Æ Cancer radio-induit
Toxicité Prévention & traitement
Organe Aiguë (< 6 mois) Chronique (> 6 mois - 30 ans)
- Anémie Hémopathie secondaire
Moelle osseuse - Neutropénie - Myélodysplasie
- Thrombopénie - Leucémie aiguë secondaire
- Dysphagie - Œsophagite - Sténose - Perforation - Vomissement : Sétrons : antagoniste 5HT3 ou Primpéran
Système digestif - Vomissement - Grélite ou rectite radique - Diarrhée : ralentisseur du transit (lopéramide)
- Diarrhée - Ulcération gastrique - Dysphagie - Œsophagite : IPP préventif
Système nerveux - Myélite, plexite, neuropathie radique
Cerveau - Œdème cérébral avec HTIC - Encéphalopathie radique, démence - Corticoïde préventif
- Péricardite chronique constrictive
- Péricardite
Cœur - Coronaropathie radique
- Tamponnade
- Trouble de la conduction
Poumon - Toux - Dyspnée - Ep. pleural - IRC par fibrose pulmonaire
- Radiodermite :
- Radiodermite aiguë - Radiodermite chronique : x Aiguë : hydratation (crème émolliente) après les séances
Peau & muqueuse - Alopécie x Fibrose cutanée, atrophie x Chronique : ‡ Exposition solaire x 1 an post-radiothérapie
- Radiomucite x Trouble de pigmentation - Radiomucite : remise en état bucco-dentaire & bains de
x Télangiectasie bouche +/- antalgique
- Xérostomie - Xérostomie Æ Bilan stomatologique : Examen + panoramique dentaire
ORL - Radiomucite des VADS - Hyposialie et pathologie dentaire - Gouttières fluorées à porter à vie x 5 minutes /J
- Candidose oropharyngée - Ostéoradionécrose de la mandibule - Arrêt alcool & tabac
Æ Biopsie anatomopathologique
Thyroïde - Hypothyroïdie
Œil - Erythème - Larme - BAV - Cataracte - Syndrome sec - Kératite - Collyre de sérum physiologique - Protection oculaire
Os - Fracture- Ostéoradionécrose
- Ostéoporose - Retard de croissance
Génital - Stérilité - Dysfonction érectile - CECOS - Transposition ovarienne - cryoconservation
- Sécheresse vaginale, sténose… - Protection des OGE pendant la séance
Vasculaire - Sténose des grosses artères
Cancer - K. solide - Hémopathie maligne

23

= Molécules qui entrainent un arrêt du cycle cellulaire (effet cytostatique) et/ou mort cellulaire (effet cytotoxique) par apoptose
- Néo-adjuvant : avant le traitement chirurgical/RT Æ p Masse tumorale – Agir précocement sur les micro-métastases - p Métastases ultérieures
- Adjuvant : après la chirurgie/RT Æ p Rechute - Agir précocement sur les micro-métastases - n Survie
- Concomitante Æ n Efficacité de la radiothérapie
Classe
ALKYLANT
= Interaction directe avec l’ADN avec
formation de points intra-ou inter-brin
d’ADN
INHIBITEUR DE LA TOPOISOMÉRASE I
INHIBITEUR DE LA TOPOISOMÉRASE II
AGENTS ANTI-MÉTABOLITES
= Inhibe la synthèse de l’ADN
TAXANES
= Stabilisent le fuseau mitotique et
inhibe la DÉpolymérisation microtubule
VINCA-ALCALOÏDES
= Inhibiteur polymérisation du fuseau
ANTIBIOTIQUES ANTI-TUMORAUX
24
CHIMIOTHÉRAPIE
Mécanisme d’action
Index thérapeutique étroit
Type d’utilisation
1) Curative
2) Palliative
Molécule Toxicités spécifiques
- Cyclophosphamide :
x Cystite aiguë hémorragique - Rare : CANCER ÉPIDERMOÏDE de la VESSIE
- Moutarde à l’azote : Alkéran ® Æ Protecteur vésical (Uromitexan = Mesna®) - Hydratation - Alcalinisation
- Oxazaphosphorines : (moutarde azotée) : Cyclophosphamide (endoxan®), ifosfamide (Holoxan®) x SIADH - Diabète - HTA - Ostéoporose - Fibrose pulmonaire interstitielle
- Nitroso-urées : CCNU, BCNU, méchloréthamine x Neutropénie puis rebond important - Leucémie aiguë secondaire
x Gonadotoxique
- Ifosfamide: Encéphalotoxique
- Cisplatine : Æ Non alopéciante.
- Sel de platine : x Toxicité rénale : NTA ou IRC
x Cisplatine x Toxicité neurologique : neuropathie périphérique
x Carboplatine x Ototoxicité : Surdité de perception
x Oxaliplatine - Carboplatine : Hématotoxicité (plaquettes)
- Oxaliplatine : Neuropathie périphérique sensitive - Diarrhée
- Dérivés de la campothécine : Irinotécan ® - Topotécan - Diarrhée par syndrome cholinergique - CI : Sd. Gilbert
- Leucémie aiguë précoce < 2 ans
- Intercalents : Anthracycline, Epicirubine, Atriamycine, Doxorubincine
- Anthracycline : Insuffisance cardiaque par CMD (ETT pré-ttt) Æ Cardioxane®
- Non intercalents : Etoposide
- Etoposide : Nécrose cutanée
- 5 FU :
x Toxicité cardiaque aiguë (non dose-dépendant) : angor (spasme coronaire) - Mort
subite
- Analogue des purines : 6-mercaptopurine - Fludarabine - Azathioprine - MMF x Insuffisance cardiaque dose cumulée
- Analogue des bases pyrimidiques : 5-FU - Capécitabine - Gemcitabine - Cytarabine x Toxicité cutanéo-muqueuse : sd. pied-main, mucite
- Antifoliques : Méthrotrexate - Pemetrex x Contre indication si déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase
- Hydroxyurée - Gemcitabine : Allergie Sd. pseudo-grippal - PNP d’hypersensibilité - MAT - Anasarque.
- Méthotrexate : NTA, PNP d’hypersensibilité, cytolyse, Sd. de Lyell, hématotoxicité
- Hydroxyurée : hématotoxicité
- Cytarabine : Cytopénie - Alopécie - Syndrome cérébelleux
- Placitaxel (Taxol ®) - Neuropathie périphérique sensitive
- Docétaxel (Taxotere ®) - Allergie
NB : Nécessite une prémédication par corticoïde - Toxicité unguéale
- Vincristine - Vinblastine - Neuropathie
- Vinorelbine (Navelbine ®) - Cytolyse hépatique
- Bléomycine (Radio-mimétique) Æ EFR - Bléomycine : Hypersensibilité - PNP interstitielle puis fibrose pulmonaire
- Mitomycine C - Mitomycine C : MAT
 Toxicités communes
Organe Aiguë Chronique
- Anémie Æ EPO Hémopathie secondaire
- Thrombopénie - Leucémie aiguë myéloblastique
Hématologie
- Neutropénie Æ G-CSF - Myélodysplasie
- Syndrome de lyse tumorale Æ Hydratation +/- allopurinol (jamais d’alcalin)
Digestif - Nausée, vomissement
- Diarrhée ou constipation
- Mucite
- Alopécie
Cutané et muqueux - Xérose cutanée
- Eruption cutanée
- Toxicité unguéale
Cardio-vasculaire - 5-FU : Angor par spasme coronarien - Anthracycline : ICOEUR
Pulmonaire - Méthotrexate : PNP d’hypersensibilité - Bléomycine : PNP interstitielle puis fibrose pulmonaire
Neurologie Rare - Cisplatine - Oxaliplatine - Taxane - Alcaloïde : Neuropathie périphérique
Néphrologie - Méthotrexate & Cisplatine : NTA - Méthotrexate & Cisplatine : IRC
Hépatique - Hépatite cytolique ou cholestatique Rare
- Maladie veino-occlusive : ascite, ictère, HMG, IHC
Urologie - Cyclophosphamide : cystite hémorragique - Cyclophosphamide : K. vessie
Allergie - Bléomycine et Taxol : Anaphylaxie
Génitale - Infertilité aiguë transitoire - Stérilité - Tératogène
Bilan pré-thérapeutique
- Pose d’une chambre implantable (PAC) : IV (ou PO) en fonction de la surface corporelle Contre-indications à la chimiothérapie
x Bilan clinique : Poids, T°, Score OMS et signes infectieux - Syndrome infectieux clinique
x Bilan paraclinique : NFS (cytopénie), ionogramme sanguin, créatinémie & DFG, BHC - Thrombopénie < 100 000 /mm3
9 Anthracycline : Echographie cardiaque - PNN < 1 500 /mm3
9 Bléomycine : EFR
x Homme jeune : CECOS
x Femme : bHCG +/- conservation ovarienne
x Ordonnance de sortie : « NFS en urgence si fièvre »

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 THÉRAPIES CIBLÉES

Thérapie Classe Indication Effets secondaires

CÉTUXIMAB Ac monoclonal anti-EGFR IV - ADK colique métastatique sans mutation de KRAS - Rash acnéiforme
(Erbitux ®) - K. ORL métastatique - Fissures cutanées
TRASTUZUMAB Ac monoclonal anti-HER2 - K. sein adjuvant ou métastatique - ICOEUR réversible
(Herceptin ®) SC ou IV - K. estomac métastatique avec surexpression HER2 - Allergie
PERTUZUMAB Ac monoclonal inhibant la - K. sein métastatique avec surexpression HER2 avec - ICOEUR réversible
(Perjeta ®) dimérisation d’HER2 IV x Trastuzumab + Docétaxel - Allergie
- HTA, protéinurie glomérulaire
- Sd. hémorragique - Insuffisance cœur
BÉVACIZUMAB Ac monoclonal anti-VEGF - K. métastatique si mutation de KRAS - Accident artériel & MTV/EP
(Avastin ®) IV x Poumon, sein, côlon, ovaire & rein - Allergie - Voix rauque
- Perforation digestive
- Leuco-encéphalopathie postérieure réversible
- Carcinome épidermoïde cutané
VÉMURAFÉNIB Inhibiteur des tyrosines kinases - Mélanome métastatique non résécable avec mutation - Mélanome
(Zelboraf ®) BRAF BRAF V600E - Alopécie - Sd. mains-pieds
- Photosensibilité - Tb. digestifs
- Diarrhée- Naussées, vomissement
- Syndrome mains-pieds
Inhibiteur des tyrosines kinases
SUNITINIB - K. rein métastatique - Hypothyroïdie
VEGF.R & PDGF.R
(Sutent ®) - GIST - Anémie
PO
- HYPERTENSION ARTÉRIELLE (10%)
- TOXICITÉ CARDIAQUE Æ ETT
ERLOTINIB Inhibiteur des tyrosines kinases - K. broncho-pulmonaire métastatique avec mutation - Eruptions cutanées
(Tarceva ®) EGFR1 PO activatrice de l’EGFR. - Diarrhées

HORMONOTHÉRAPIE

Cancer du sein
= Agoniste de la LHRH
Chimique Æ Rupture du caractère pulsatile de la synthèse de la LHRH : p FSL & LH Æ p Œstrogène
CASTRATION - Réversible à l’arrêt
- Effet « flare-up »
Radique = Irradiations des ovaires
Chirurgie = Ovariectomie
Femme non = Antagoniste-agoniste partiel des R. œstrogène
ménopausée
- Antagoniste sur la tumeur et p risque de K. controlatéral
- Agoniste sur os (prévient ostéoporose) et sur endomètre (hyperplasie)
ANTI-ŒSTROGENE TAMOXIFÈNE Æ Effets secondaires :
x Bouffées de chaleur
x K. endomètre
x MTV/EP
Æ Avantage : Ostéoprotecteur
= Blocage de l’aromatisation périphérique des androgènes surrénaliens en œstrogène
Femme Æ Effets secondaires :
ménopausée ANTI-AROMATASE x Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, p libido, ostéopénie, ostéoporose
= Bilan phospho-calcique & DMO Æ Biphosphonate
NB : Ne favorise pas le cancer de l’endomètre
TAMOXIFÈNE Cf. supra
Cancer de la prostate
= Agoniste de la LHRH
Chimique Æ Rupture du caractère pulsatile de la synthèse de la LHRH : p LH Æ p Testostérone
CASTRATION - Réversible à l’arrêt
- Effet « flare-up » = n paradoxale de la testostérone au début du traitement Æ Anti-androgène x 1 mois
Chirurgie = Pulpectomie bilatérale (ou orchidectomie)
Casodex ® = Compétition au niveau des R. avec la testostérone
ANTI-ANDROGÈNE Acétate de cyprotérone Æ Toujours associée le 1er mois en prévention du « flare-up »
Androcur ®

RÉPONSE AUX TRAITEMENTS ANTI-CANCÉREUX

RÉPONSE COMPLÈTE - Disparition de toutes les lésions visibles

RÉPONSE PARTIELLE - Diminution ≥ 30% du plus grand diamètre de la lésion
PROGRESSION TUMORALE - Augmentation ≥ 20% du plus grand diamètre de la lésion ou apparition d’une nouvelle lésion

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 SYNDROME DE LYSE TUMORALE
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Physiopathologie
Conséquence de la destruction massive de cellules tumorales
- Relargage dans la circulation de composés intra-cellulaires : Phosphate - Acide nucléique - Potassium - Calcium
- Purino-synthèse de novo : Transformation des bases puriques en acide urique Æ Principal mécanisme de l’hyper-uricémie
x Précipitation systémique ou rénale (l’acide urique étant peu hydrosoluble) DEFINITION
- Dysfonction mitochondriale et insuffisance rénale aiguë : Acidose métabolique BIOLOGIQUE
x Précipitation de cristaux phospho-calciques ou d’acide urique :
Calcium relargué va se lier aux phosphates, conduisant à la précipitation de cristaux phospho-calciques (favorisé en milieu alcalin)
Hypocalcémie paradoxale
- LDH n
Clinique
INSUFFISANCE RENALE - Cf. supra Æ Risque de décès augmenté et taux de rémission à moyen terme de la maladie sous-jacente faible
ANOMALIE CARDIO-VASCULAIRE - Trouble du rythme ou de conduction favorisé par : Hyperkaliémie - Hyperphosphatémie - Acidose métabolique
ANOMALIE NEUROLOGIQUE - Convulsions liées à l’hypocalcémie (souvent syndrome de lyse tumorale chez l’enfant)
Facteurs de risque
HAUT Leucémie aiguë myéloïde hyperleucocytaire - Leucémie aiguë lymphoïde - Lymphome de Burkitt
RISQUE et lymphoblastique
TUMEUR À TEMPS DE DOUBLEMENT RISQUE Lymphome diffus à grandes cellules B - Leucémie myéloïde chronique - Leucémie lymphoïde
RAPIDE INTERMÉDIAIRE chronique - Tumeur solide à temps de doublement rapide - CBPPC - Tumeur germinale
RISQUE FAIBLE -
MASSE TUMORALE ÉLEVÉE - Taux de blastes - Masse tumorale clinique ou radiologique - Taux de LDH
CHIMIOTHÉRAPIE CYCLE-DÉPENDANT - Anthracycline - Méthotrexate - Étoposide
TERRAIN - Insuffisance rénale
Traitement
- NE PAS CORRIGER L’HYPOCALCÉMIE chez un patient sans trouble neurologique car sinon majoration de la précipitation
des cristaux de phospho-calcium
GÉNÉRAL
- Arrêt des apports en potassium et phosphate
- NE PAS RÉALISER D’ALCALINISATION DES URINES - CONTRE-INDICATION DES BIPHOSPHONATES.
- Épuration extra-rénale
MÉDICAL
- Diurétique ou chélateurs du phosphate
Prévention primaire chez les patients à haut risque Surveillance
- Diurèse satisfaisante : 1,5 à 3L /jour
- Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% Surveillance / 4 à 6 heures
- Urate oxydase recombinante (Rasburicase®) Clinique - ECG
- Chimiothérapie progressive

27
 ACCOMPAGNEMENT & PRISE EN CHARGE PALLIATIVE EN CANCÉROLOGIE - Item 292

Généralité
- 1er défi est d’assurer une prise en charge palliative de qualité à chacune des 150 000 personnes qui décèdent chaque année de cancer.
- 2ème défi : Offrir à tous les patient, un temps de réflexion et un processus décisionnel structuré.

SITUATION D’INCURABILITÉ
Objectif de soins propre à chaque patient.
- Gain de survie Æ Chimiothérapie palliative (cf. infra)
- Amélioration du confort et de la qualité de vie
Chimiothérapie palliative
Objectif : Améliorer les symptômes liés au syndrome tumoral.
- L’évaluation de son efficacité est clinique : réduction d’un épanchement, diminution d’une dyspnée, d’une douleur, amélioration de l’activité.
NB : Une chimiothérapie palliative n’est pas une chimiothérapie à visée compassionnelle ou psychologique.
x Un traitement potentiellement toxique dont on sait qu’il n’est pas efficace ne doit pas être proposé, la recherche d’un effet placebo pour ne pas désespérer ne
doit pas devenir un nocebo (du fait de la toxicité du médicament investi)
Démarche d’anticipation
1) Identification du pronostic du patient par l’analyse des facteurs pronostiques validés en phase avancée de maladie
2) Élaboration d’un projet de soin adapté avec analyse du bénéfice/risque des traitements et investigations proposées, mise en place précoce d’une approche palliative
3) Démarche d’information progressive et continue du patient. 

Indice d’activité : PS (échelle ECOG/OMS)
0 - Non symptomatique, activité normale
1 - Ambulatoire - Symptômes mais activité normale.
2 - Ambulatoire - Activité professionnelle impossible - Alité < 50% de la journée
3 - Alité > 50% de la journée (période diurne) Æ Attention, ne pas compter la NUIT !
4 - Le patient reste au lit toute la journée.
Indice de Karnofsky
100% - Normal, pas de signe de maladie
90% CAPABLE DE MENER UNE ACTIVITÉ NORMALE - Peut mener une activité normale, symptômes mineurs de la maladie, totalement autonome
80% - Peut mener une activité normale, mais avec effort, symptômes ou signes mineurs, totalement autonome
70% INCAPABLE DE TRAVAILLER - CAPABLE DE VIVRE - Peut se prendre en charge, incapable de mener une activité normale, autonome mais à stimuler
60% CHEZ LUI ET D’ASSUMER SES BESOINS - Nécessite une aide occasionnelle mais peut prendre en charge la plupart des besoins, semi-autonome
50% PERSONNELS, UNE ASSISTANCE VARIABLE EST - Nécessité d’une aide suivie et des soins médicaux fréquents, semi-autonome
40% NÉCESSAIRE - Handicapé, nécessité d’une aide et des soins particuliers
30% INCAPABLE DE S’OCCUPER DE LUI-MÊME, - Sévèrement handicapé, dépendant
20% NÉCESSITE DES SOINS HOSITALIERS OU - Très malade soutien actif, absence totale d’autonomie
10% ÉQUIVALENTS - Moribond processus fatal progressant rapidement

28
 CANCER DE L’ENFANT - Item 294
2016
Épidémiologie
Maladie rare : cancer de l’enfant < 1% de l’ensemble des cancers - 2ème cause de mortalité chez l’enfant après les accidents/suicides
- Incidence (0-18 ans) en France = 2 400 /an dont 1 700 cas < 15 ans (50% < 5 ans)
- Prédominance masculine (sexe ratio = 1,2)
- Taux de guérison : 75-80%
Cancer HÉRÉDITAIRE Facteurs de risque environnementaux
Cancer SPORADIQUE < 5% - Irradiation forte dose
- EBV : L. de Burkitt, carcinome indifférencié du
> 95% Rétinoblastome - Sd. de Li-Fraumeni - NEM 1 & 2
nasopharynx, L. de Hodgkin
Sd.de Bekwith-Wiedemann - Trisomie 21... - VIH : Lymphome, leiomyosarcome
- VHB : Hépatocarcinome
Répartition statistique
Tumeur solide : 60% - Hémopathie maligne : 40%
CANCERS les PLUS FRÉQUENTS Âge < 5 ans Âge > 10 ans
- LEUCÉMIES AIGUËS : 30% - Leucémie aiguë - Tumeurs cérébrales : gliomes, médulloblastomes
- Tumeurs cérébrales : 20% - Cancers embryonnaires : - Sarcome osseux : ostéosarcome, sarcome
- Lymphome : 10% x Neuroblastome - Néphroblastome - d’Ewing
- Neuroblastome : 9% Rhabdomyosarcome - Tumeurs des tissus mous : (non)-
- Néphroblastome : 8% - Tumeurs cérébrales : rhabdomyosarcome
- Tumeurs des tissus mous : 7% x Médulloblastome, gliome de bas grade - Lymphome - Tumeurs germinales
Diagnostic
Signes directs Signes indirects
- Masse abdominale : - HTIC, signes neurologiques déficitaires
x Intra-péritonéale : L. de Burkitt, hépatoblastome - Compression médullaire
x Rétro-péritonéale : néphroblastome, neuroblastome - Dyspnée par compression médiastinale
x Abdomino-pelvienne : tumeur germinale maligne, neuroblastome, - Obstruction respiratoire haute, trouble de la déglutition
sarcome - Protrusion oculaire
- Tuméfaction des membres ou parois révélant des sarcomes : - Douleurs localisées osseuses ou diffuses
x Tissus mous : rhabdomyosarcome - Difficulté d’émission d’urine ou de selles
x Os : ostéosarcome, sarcome d’Ewing - Strabisme Marqueurs
- ADP « froide » : dure et adhérente, sans inflammation ni douleur : leucémie, - Prurit - DFP
lymphome - EhCG : choriocarcinome
- Reflet blanc pupillaire (leucocorie) : rétinoblastome - Catécholamines urinaires : neuroblastome
- Augmentation du volume scrotal : rhabdomyosarcome, tumeur germinale - HyperCa2+
maligne, lymphome - n LDH : Lymphome, neuroblastome, Ewing
- Masse péri-orificielle ou intra-orificielle : rhabdomyosarcome, tumeur
germinale maligne vaginale
Situations d’urgence (rares)
Dyspnée asphyxiante - Pancytopénie, CIVD : hémopathie - HTIC - Fracture pathologique - Hémorragie intra-abdominale : néphroblastome - HyperCa2+

TUMEURS CÉRÉBRALES

Épidémiologie Répartition anatomique

Incidence = 400 nouveaux cas /an en France chez les enfants < 15 ans - Étage supra-tentoriel (55%) :
1ère cause de tumeur solide x Astrocytome de bas grade : 30%
Clinique x Craniopharyngiome : 7%
x Gliome des voies optiques : 5%
- Hypertension intra-crânienne : Céphalées intenses - Vomissements
x Gliomes malins : 6%
x Nourrisson : Macrocéphalie évolutive - Fontanelle bombée - Régression des acquisitions psychomotrices x Tumeurs neuro-ectodermiques primitives : 1%
- Regard en couchée de soleil
- Déficit visuel - Fosse postérieure (45%)
- Épilepsies partielles
x Astrocytome de bas grade : 15%
- Atteinte motrice - Syndrome cérébelleux - Déficits endocriniens
x Médulloblastome : 15%
Examens complémentaires x Tumeurs malignes du tronc cérébral : 8%
IRM cérébrale ou à défaut TDM cérébrale x Épendymomes : 7%
Traitement Æ RCP
- HTIC : Chirurgie de déviation (externe ou interne) ou Mannitol 20% IV
x Patient en proclive avec maintien de l’axe de la tête dans l’axe du corps. Æ JAMAIS EN DECUBITUS DORSAL STRICT.
x Dérivation ventriculo-péritonéale ou atrio-ventriculaire
- Chimiothérapie - Radiothérapie
Dans un premier temps, la présence de l’enfant
DISPOSITIF D’ANNONCE n’est pas obligatoire (corrélé avec l’âge) mais
ALD 100% - Alliance thérapeutique une annonce devra lui être faite.
- Annonce du diagnostic et proposition de soins (RCP)
- Présentation des risques à court, moyen et long terme des différentes options thérapeutiques
TEMPS MÉDICAL
- +/- Proposition d’inclusion essai thérapeutique
- Programme personnalisé de soins
- Précision des modalités thérapeutiques, visite du service
TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT
- Identification en équipe pluri-professionnelle des besoins d’accompagnement social et psychologique
TEMPS D’ACCÈS AUX SOINS DE SUPPORT - Psychologue - Assistance sociale - Kinésithérapeute…
ARTICULATION AVEC MÉDECINE DE VILLE - Information du médecin traitant - Équipe de pédiatrie à proximité

29
 NEUROBLASTOME

Épidémiologie
- Prévalence = 9% des cancers de l’enfant - Incidence = 1 / 10 000 naissances = 140 cas /an en France
- Tumeur solide extra-crânienne la plus fréquente chez l’enfant < 5 ans
- Origine : Cellules formant le SYSTÈME NERVEUX SYMPATHIQUE (crête neurale) du TISSU EMBRYONNAIRE
Clinique
- Tumeur au niveau de la SURRÉNALE ou des GANGLIONS SYMPATHIQUES de l’abdomen :
x Masse abdominale - Douleurs abdominales - HTA
TUMEUR PRIMITIVE - Tumeur le long de la colonne vertébrale :
x Masse cervicale - Signe de compression médullaire (« tumeur en sablier » avec prolongement dans le canal rachidien)
x Compression respiratoire
- Syndrome opsomyoclonique : Mouvements saccadés des yeux - Ataxie
SYNDROME PARA-NÉOPLASIQUE
- Diarrhée (hypersécrétion de VIP)
- Envahissement ostéo-médullaire : asthénie + douleurs osseuses
MÉTASTASES
- Syndrome de Hutchison : Hématome périorbitaire bilatéral et exophtalmie
> 50% des cas au diagnostic
- Syndrome de Pepper : Neuroblastome du nourrisson + Métastases hépatiques et sous-cutanées
Examens paracliniques
- Dopamine et dérivés (VMA et HVA) : Rapporté à la créatininurie
CATÉCHOLAMINES URINAIRES
- 90% = Neuroblastome sécrétant des catécholamines en excès.
- Echographie puis TDM/IRM pour déterminer l’extension locale
x Masse extra-rénale (rétro-péritonéale) refoulant le rein avec FINES CALCIFICATIONS.
- Scintigraphie à la MIBG (metaiodobenzylguanidine) : Métastase
IMAGERIES
Æ Identique au phéochromocytome
- Scintigraphie au technétium : Si absence de fixation du MIBG
BOM - Risque d’envahissement ostéo-médullaire important
- Ponction-biopsie percutanée ou biopsie chirurgicale pour les tumeurs inopérables d’emblée
BIOPSIE
- Congélation : Altération génétique tumorale
Traitement

TRAITEMENT du NEUROBLASTOME

L1 : Tumeur localisée opérable sans

L2 : Tumeur localisée INOPÉRABLE Tumeur MÉTASTATIQUE > 1 an
facteur de risque biologique
PREUVE HISTOLOGIQUE OBLIGATOIRE PREUVE HISTOLOGIQUE OBLIGATOIRE
Preuve histologique NON OBLIGATOIRE

- Chimiothérapie d’induction + CT haute dose

- Cure de chimiothérapie :
CHIRURGIE d'EXÉRÈSE + auto-greffe
* VP16 + carboplatine ou
- Chirurgie d’exérèse de la tumeur primitive
* Cyclophosphamide - Anthracycline - Vincristine
- Radiothérapie locale
- +/- Chirurgie
- Entretien : Acide rétinoïque + Immunothérapie

Pronostic Facteurs de mauvais pronostic

- Âge > 18 mois
- Neuroblastome de forme localisée du nourrisson : survie > 90% - Extension (classification INRG) : stade M (métastases)
- Neuroblastome stade 4 chez l’enfant > 18 mois : survie de 40% x Syndrome de Pepper (stade MS) : possibilité de régression spontanée.
- Oncogène MYCn

30
 NÉPHROBLASTOME
Tumeur de Wilms
Épidémiologie
- Prévalence = 8% des cancers de l’enfant - Incidence = 1 / 10 000 naissances = 110 cas /an en France
- Tumeur maligne rénale la plus fréquente de l’enfant de 6 mois à 5 ans
- Origine : TISSU EMBRYONNAIRE RÉNAL
Clinique
- Découverte fortuite d’une masse abdominale +/- Douleurs abdominales, HTA et hématurie
TUMEUR PRIMITIVE
- CHB - Syndrome cave - Ecchymose - Paraplégie - Diarrhée - Dysurie
MÉTASTASES - Foie - Poumon - Ganglions Æ Jamais de métastase dans l’os (à la différence du neuroblastome)
SYNDROME MALFORMATIF - 10% : Syndrome de Beckwith-Wiedemann
Examens paracliniques
IMAGERIE - Echographie puis TDM abdominal : SIGNE DE L’ÉPERON (tête de flèche)
- Catécholamines urinaires normales
- Confirmation histologique non indispensable
Traitement
Protocole SIOP
- Chimiothérapie : 4 à 6 semaines Æ Diminution du volume tumoral
CHIMIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE
x Vincristine + Actinomycine
x Si métastase : Vincristine + Actinomycine + Adriamycine
CHIRURGIE - NÉPHRECTOMIE TOTALE
CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE
-
RADIOTHÉRAPIE
Pronostic
Survie globale : 90%
Æ Pronostic :
x Type histologique : classification SIOP
x Extension tumorale :
Stade 1 : tumeur limitée au rein d’exérèse complète
Stade 2 : atteinte péri-rénale d’exérèse complète
Stade 3 : exérèse incomplète
Stade 4 : métastase(s)

31
 C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

32
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
33
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

34
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

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TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

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