MALTRAITANCE & ENFANT EN DANGER

Item 57 (ex-55) Maltraitance de l’entourage dans 80% des cas 2017

Définition
- Maltraitance : Toute violence physique, tout abus sexuel, tous sévices psychologiques sévères, toute négligence lourde ayant des
conséquences préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement physique et psychologique.
- Violence physique : Toute blessure infligée à un enfant pour quelque raison que ce soit, c’est à dire un dommage tissulaire dépassant le
stade de la simple rougeur, par traumatisme.
- Abus sexuel : Toute participation d’un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et à son développement psychosexuel,
qu’il subit par la contrainte, la violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux.
- Sévices psychologiques : Agression psychologique sévère prolongée ou répétée, une manifestation de cruauté mentale ou de rejet
affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptée à l’âge de l’enfant ou à ses possibilités, sadisme verbal, humiliation ou
l’exploitation.
- Négligence lourde : Carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique ou sociale.
- Syndrome de Münchhausen par procuration : type de maltraitance, au cours de laquelle les parents allèguent des symptômes chez
l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions.
- Enfant à risque : Non maltraité mais dont les conditions d’existence risquent de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité,
éducation ou la qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens.
- Cyberviolences : ce sont de nouvelles formes de violence reliées aux nouvelles technologies telles que l'exposition aux images violentes
ou pornographiques, le sexting (envoi-réception de message ou image à connotation sexuelle), l'happy slapping (enregistrement et
diffusion d'agression de toutes natures) et le cyber-harcèlement ;
- Violences institutionnelles : ce sont des violences subies hors de la famille en milieu collectif ou cachées par les institutions accueillant
des enfants.
Epidémiologie
ONED : Observation nationale de l’enfance en danger - Hospitalisés :
Chaque jour en France :
- Enfant en danger : 100 000, dont 60% judiciarisés : • < 3 ans : 75%
2 enfants meurent des suites de
• Maltraités : 20 000 • < 1 an : 50% mauvais traitements
• Enfants à risque : 80 000 - Aide sociale à l’enfance : 1,8%
Circonstances de diagnostic
Il existe 3 situations cliniques :
- L'enfant est accompagné par un parent ou un tiers car sa situation a conduit à ce que le diagnostic de violences, de négligences ou de
danger soit suspecté par l'entourage
- Qu'elle soit ou non le motif de la consultation, le mineur a une présentation clinique (lésions cutanées et/ou muqueuses, tableaux
neurologiques, détresse psychique, IST…) qui doit faire poser la question des violences ou des négligences graves à l'origine de ces
constatations
- L'enfant a révélé des violences qui sont le motif de la consultation
Nb : L’examen clinique devra être expliqué à l'enfant et à l'adolescent. Le refus d'examen de certaines zones devra être respecté même
lorsque la demande d'examen émane de l'autorité judiciaire.
Facteurs de risque de maltraitance
Personnes concernées Facteurs de risque
- Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée/non ou mal surveillée
- Contexte socio-économique : chômage, pauvreté
Responsables de - Structure familiale : jeune, âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
l’enfant - Contexte psychologique : psychose, état dépressif, sévices subis dans l’enfance
- Addictions : éthylisme, toxicomanie
Enfant - Terrain : prématurité, handicap, séparation familiale
- Comportements : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil
Fratrie - ATCD médicaux : hospitalisations répétées, MIN inexpliquée
- ATCD administratifs : placements, décisions judiciaires
Interrogatoire Clinique
- Délai inexplicable entre le début des signes et la Afin de dresser un bilan lésionnel complet, la prise de photographies est
consultation médicale très importante dans ce contexte (l'accord parental n'est pas nécessaire).
- Incohérence entre le motif invoqué et la clinique - Observation : comportement général de l'enfant, réactions, état
constatée général
- Hiatus entre les explications des parents et signes - Evaluation : développement staturo-pondéral (cassure de la courbe),
physiques développement psychomoteur, mobilité des membres et des
- Responsabilité reportée sur une tierce personne articulations
- Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions - Palpation : fontanelles (signes d'hypertension intracrânienne),
diagnostiquées périmètre crânien
- Rechercher un nomadisme médical (consultation de - Inspection : téguments, organes génitaux externes et région anale
plusieurs médecins) (signes d'abus), zones d'alopécie
 Examens complémentaires Syndrome de Sylvermann
TDM cérébrale systématique si < 2 ans
- NFS-Plaquettes-facteur XIII-TP/TCA-fibrinogène
- Recherche de toxique
- Bilan hépatique : dosage des transaminases à Diagnostic radiologique
- Fond d’œil « CAD »
- Radiographie du squelette (complet < 2 ans)
- Scintigraphie osseuses Lésions osseuses et
fractures multiples d’âges
• Fracture des os plats (crâne, côtes) ou du rachis
différents
• Fracture des os longs avant l’acquisition de la marche
- Cals osseux
• Arrachements métaphysaires multiples & décollements périostés
- Arrachements
• Fracture spiroïde - « motte de beurre » - « cheveu d’ange »
métaphysaires
- +/- Traumatisme abdominal : Echo. abdo + BU - Décollement périosté
- +/- rachitisme carentiel : Bilan phospho-Ca2+
à Siège : os plats et os
- +/- Si anomalie neurologique : TDM cérébral sans injection longs avant la marche
- Si notion d'intoxication : ionogramme, toxiques sanguines et urinaires,
transaminases
- Si sévices sexuels : prélèvements locaux (recherche de liquide séminal,
Gonocoque/Chlamydia) et sanguins (sérologies IST +/– β-hCG).

Signes d’alerte « FEUX ROUGES »

- La survenue de lésion d'allure traumatique ou lésion sentinelle (ecchymose même de

petite taille, plaie autre que simple griffure sur la partie médiane de la face, fracture…)
avant l'âge de la marche. La gravité de ces situations n'est pas proportionnelle à la taille
de la lésion. Cette découverte clinique doit conduire à une hospitalisation en urgence

- Un nombre de lésions cutanées supérieur ou égal à 15 chez un enfant déambulant en

l'absence de traumatisme bien identifié et de pathologie de l'hémostase doit alerter
l'examinateur. Si ces lésions sont situées sur des zones suspectes, l'inquiétude est
d'autant plus grande

- Les lésions « en forme » (doigts, mains, ceinture, bâton…) sont très préoccupantes et
peuvent évoquer la mécanique traumatique ;

Présentation clinique suivant l'âge

NOURRISSONS -
Les situations les plus fréquemment rencontrées sont les situations de négligences et les violences physiques
-
Il est essentiel d'être vigilant dans des situations de difficultés scolaires brutales ou au contraire de
ENFANTS PLUS AGES
surinvestissement de la scolarité
- Les situations d'auto-agressivité (scarifications, restriction alimentaire, dévalorisation, suicides et tentatives de
ADOLESCENT
suicide) ou d'hétéro-agressivité doivent évoquer des violences subies
Prise en charge
Hospitalisation
- Indication : Maltraitance physique avérée et/ou complications
- En cas de refus : demande d’OPP (ordonnance de placement provisoire)
• Rédaction d’un certificat médical initial descriptif non interprétatif
• +/- Signalement : Information préoccupante par transmission à la CRIP (Conseil Général) et/ou Parquet
à DÉROGATION DU SECRET MÉDICAL
Prévention
- Entretien médico-social au 4ème mois de grossesse - Mesures d’accompagnement
PRIMAIRE - Extension du nombre de visites médicales obligatoires : PMI, médecine scolaire
- Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériels, éducatifs et psychologiques
- Ordonnance de placement provisoire
SECONDAIRE
- Signalement
- Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage
TERTIAIRE
- Surveillance régulière et prolongée au décours des situations de maltraitance.
 Diagnostics différentiels de la maltraitance chez l’enfant
- Ecchymoses, hématomes, abrasions : taches mongoloïdes (tâches bleutées « ardoisées » physiologiques chez les enfants à peau foncée),
Cao Gio (frottement par métal chaud à but antipyrétique chez certaines populations asiatiques), jeux scolaires, rituels d'endormissement,
troubles de l'hémostase, maladie cœliaque (carence en vitamine K)
- Brûlures : lésions vésiculo-bulleuses d'origine infectieuse ou allergique
- Fractures : ostéogénèse imparfaite (« maladie des os de verre »), ostéomyélite, cancer, rachitisme, scorbut.

SYNDROME DU BÉBÉ SECOUÉ ABUS SEXUEL

1ère cause de mortalité-morbidité des sévices
= Sous-ensemble de traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel - Clinique :
c‘est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC. • Troubles somatiques
Douleur abdominale ou pelvienne : cystites ou vulvites à
- Terrain : nourrisson < 1 an répétition
- Incidence : 200 /an en France Enurésie secondaire
- Physiopathologie : Les conséquences des secousses chez le Saignement vaginal ou rectal
nourrisson s'expliquent par un rapport poids tête/poids corps Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge
élevé, une hypotonie axiale, un cerveau immature (faible Grossesse
myélinisation) et de larges espaces sous-arachnoïdiens • Troubles psychologiques :
Comportements à connotation sexuelle
- Clinique : Chute des performances scolaires ou problèmes de
• Bombement de la fontanelle antérieure - Convulsions discipline
• Hypotonie axiale - Trouble de la vigilance Agressivité
• Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires Syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
• Changement de couloirs de la courbe de PC : Macrocéphalie
• Irritabilité - Ecchymoses du thorax + bras
- Examens paracliniques :
- Imagerie : TDM cérébral + IRM cérébrale et cervicale • Prélèvement de sperme
• Hématomes sous-duraux plurifocaux (faux du cerveau et fosse • Recherche de gonocoque & chlamydia
postérieure) +/- hémorragies sous-arachnoïdiennes • bHCG
• Lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de • Recherche d’une IST : VHB, VHC, VIH, Syphilis
contusion
• Fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostées des MS La prise en charge doit être coordonnée entre le pédiatre et le
médecin légiste (unités médico-judiciaires) → Eviter multiplication
- Examens paracliniques : des examens cliniques
• IRMc + région cervicale et moelle épinière
• Radio. squelette, scintigraphie osseuse Cellule de recueil et d'évaluation des informations préoccupantes
• FO (après dilatation) : hémorragie rétinienne ou œdème papillaire (CRIP) dépendant du Conseil départemental
si HTIC

« ASTUCE DU PU » - SYNDROME DE MÜNCHHAUSEN PAR PROCURATION

Syndrome rare dans lequel un parent (le plus souvent) ou un proche invente ET/OU provoque, simule une maladie
→ L'enfant est présenté pour le diagnostic ou les soins d'une affection récurrente ou persistante aboutissant à des actes médicaux à visée
diagnostique ou thérapeutique.
Disparition des symptômes → Séparation de l'enfant et du parent ou du proche responsable qui nie la cause des symptômes.
 INFORMATION PRÉOCUPANTE & SIGNALEMENT

INFORMATION PREOCCUPANTE
Définie comme tout élément d'informations (sociales, médicales ou autres), quelle que soit sa provenance, susceptible de laisser craindre
qu'un enfant se trouve en situation de danger ou de risque de danger.
à Portées à la connaissance de la CRIP (cellule de recueil des informations préoccupantes), service qui dépend des conseils
départementaux, par le biais d'un écrit formalisé qui comporte les éléments suivants dans un langage simple et accessible
- Renseignements administratifs sur l'enfant et sa famille (nom, prénom, date de naissance, adresse(s), téléphone).
- Coordonnées du médecin.
- Éléments à l'origine de l'inquiétude des professionnels. Les parents sont informés de cette transmission, « sauf
- Facteurs de risque repérés. intérêt contraire de l'enfant » (art. 226-2-1 du Code de
- Propos de l'enfant et des accompagnants (cités entre guillemets, au l'action sociale et des familles). L'information
conditionnel). préoccupante marque l'inquiétude du professionnel à
- Données cliniques pertinentes permettant de retenir une situation l'égard de la situation dans laquelle est l'enfant et la
d'enfance en danger. nécessité d'évaluation et de soutien.
- Comportement de l'enfant et/ou des parents.
- Date, signature, tampon.

SIGNALEMENT
→ En cas de maltraitance grave, de nécessité de protection immédiate de l'enfant, ou de mise en œuvre d'une enquête pénale dans un
contexte délictuel ou criminel
Les règles de rédaction du signalement sont les mêmes que celles de la rédaction d'une information préoccupante. Les constats issus de
l'examen clinique sont exposés au présent. Ce qui n'est pas médicalement constaté doit être rapporté au conditionnel. Les propos seront
cités entre guillemets assortis d'une locution introductive (Il déclare…, Il rapporte…).
→ Son archivage doit être spécifique. Une copie sera adressée à la CRIP territorialement compétente.
Le traitement du signalement judiciaire sera effectué par le procureur de la République
Le traitement de cet écrit se fera sur le volet pénal et sur le volet civil qui permet de s'assurer de la protection du mineur. Le procureur a «
l'opportunité des poursuites ».
 Objectifs R2C Item 57 (ex-55)
RANG A
- Nourrisson : Définir le syndrome du bébé secoué, savoir l’évoquer,
en connaître la conduite diagnostique, les lésions associées, les
diagnostics différentiels et mécanisme lesionnel
- Nourrisson, enfant : Évoquer un syndrome de Silverman, le définir,
le diagnostiquer et en connaître les lésions associées au
- Enfant, adolescent : Définir la maltraitance, reconnaître une
situation l’évoquant et identifier les lésions traumatiques
élémentaires
- Nourrisson, enfant, adolescent : Définir un signalement judiciaire,
administratif et de la CRIP
- Maltraitance et enfants en danger : épidémiologie, enquête
clinique, orientation médicale et administrative, prise en charge
médicale, médicolégale et administrative, diagnostic d’abus sexuel
- Institutions de prise en charge : Protection maternelle et infantile
RANG B
- Nourrisson : Facteurs de risque de secousse et mécanisme des
lésions intracraniennes et rétiniennes
- Indication de l’imagerie devant une suspicion de maltraitance
d'enfant
- Sémiologie et exemple de TDM du "syndrome du bébé secoué"
(HSD, HED) chez un nourrisson
- Sémiologie en radiographie d'un traumatisme non accidentel
- Exemple de radio d'un traumatisme non accidentel (Sd. de
Silverman)
- Enfant, adolescent : Identifier le retentissement psychologique des
violences
- Nourrisson, enfant : Diagnostics différentiels et mécanismes
lesionnels à éliminer
- Nourrisson, enfant, adolescent : Définir une ordonnance de
placement provisoire et une réquisition judiciaire