TP PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

2020-2021 – Maëlle Thill

Informations complémentaires : 5 TP sur Parents-bébé (0 à 2,5 ans), autisme (0 à 18 ans),
enfant (2,5 à 6 ans), enfant (6 à 12 ans) et adolescent (12 à 15 ans).

TP1 : Parents – bébé (0 à 2,5 ans)

Comment repérez-vous un bon développement psychologique chez le bébé ?

1. Troubles fonctionnels et psychosomatiques : corps et psychique du bébé. Il faut

analyser le fonctionnel du psychosomatique avec la participation du médecin. Il
regroupe les troubles du sommeil, troubles alimentaires, coliques idiopathiques du
nourrisson, spasmes du sanglot, asthme, eczéma et pelade. Diagnostic différentiel ;

Trouble fonctionnel : présence de symptômes physiques sans qu’aucune anomalie organique

ne soit décelée.

Trouble psychosomatique: maladies physiques dans le déterminisme ou l’évolution

desquelles on peut reconnaitre le rôle prévalent des facteurs psychiques ou conflictuels.

2. Troubles du développement : moteur-motricité, langage, sensoriel et développement

affectif et social (relationnel/interaction).

Troubles du développement moteur : réflex, tonus, posture et troubles de la coordination.

On s’inquiète si ;
- Absence de tenue de tête à l’âge de 4 mois
- Persistance des réflexes archaïques à l’âge de 6 mois (moro, marche, préhension, succion)
- Absence de tenue assise, mauvaise préhension volontaire à l’âge de 9 mois
- Pas de marche à l’âge de 18–24 mois

Troubles du langage :
On s’inquiète si ;
- Pas de babillage canonique à 9 mois
- Pas de mots à 15 mois à Représentation du mot qu’il souhaite dire, ce qui est bon. Ne
peut pas s’arrêter à la sphère psychologique d’où le coté pluridisciplinaire = important car
il faut également vérifier le coté médical (ex : surdité). Être ouvert et ne pas voir ce qu’on
a envie de voir, ce n’est pas toujours relationnel et émotionnel, ça peut venir d’un
mauvais accordage dès le départ.
- Pas d'associations de mots à 2 ans

Approche intégrative : élargir son spectre avant de préciser son hypothèse

diagnostique.

Troubles sensoriels : Pas d’intérêt pour l’environnement. On s’inquiète s’il n’y a pas de suivi
du regard à 180° à 3 mois et s’il n’y a pas d'orientation au bruit à 6 mois.

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Troubles du développement affectif et social : Pas d'autonomisation, pas de recherche de
contact. On s'inquiète si ;
- Pas de sourire ni de babil à 3 mois
- Pas d’angoisse de l’étranger à 8 mois
- Pas d'imitation à 10/12 mois
- Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois
- Toute interruption du développement du langage et de la communication
- Pas de développement de jeu

Un enfant né 2 mois plus tôt, c’était catastrophique pour la mère. Elle avait du mal à être présente
auprès de lui et en lien avec lui. Du coup, l’enfant était extrêmement discret, dormait tout le temps et
ne demandait pas à manger = enfant oublié. Risque de retrait relationnel précoce.

Selon R. Spitz (les 3 organisateurs) :

- 1er sourire social (3ème au 8ème mois)
- Angoisse du 8ème mois (jusqu’au 15ème mois) : « Je reconnais que je ne te connais pas ».
- NON (à partir du 15ème mois) : « J’ai ma propre pensée et je peux penser différemment
que toi ».

Les professionnels sont également attentifs quand ils rencontrent des enfants qui se laissent manipuler,
jouent avec tous les jeux, ça ne devrait pas être le cas, normalement plutôt enfant qui se méfie.

3. Troubles du comportement : on s’inquiète si ;

- Autostimulation, auto-agressivité (recherche de limites corporelles).
Ex : se cognent, se font du mal.
- Hyper-agitation motrice (fonction antidépressive). Ex : difficile à contenir.
- Retrait ou évitement relationnel. Ex : dans leur bulle, coupé de leur environnement.

Méthode d’évaluation
- Qualitatif : pleures qui ne se calment pas, dérangeant pour l’oreille, enfant qui sourit tout
le temps (sur 1 seul mode).
- Quantitatif : trop ou pas assez, les extrêmes sont toujours inquiétants.
è Troubles, intensité, quantité è contextuel

Ces troubles vont avoir un impact sur le développement de l’identité. Parfois l’enfant ne
communique pas clairement ce dont il a besoin et si mauvais accordage avec son entourage, il
peut déclencher des troubles qui auront un impact sur son développement, ce qui l’empêche
de grandir.

Lorsque vous avez repéré qu’il y a une souffrance ou difficulté chez le bébé, que faites-vous ?
Il est aussi important de voir ce qui fonctionne parfaitement chez le bébé.

Analyse des caractéristiques du trouble (qui empêche une activité normale):

- Sévérité (léger, ou intense)
- Homogène/global (atteinte de plusieurs domaines) ou Hétérogène/spécifique (un seul
domaine).
- Évolution : Ancien (congénital ; né avec) ou acquis

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Facteurs de risques :
- ATCD (antécédents) familiaux
- RCIU (retard de croissance intra-utérin) : comment s’est passé la grossesse ?
- Prématurité (considéré comme un prématuré jusqu’aux 3 ans).
- Intoxications ou infections maternelle pendant la grossesse

Diagnostic différentiel :
- Pathologie neurologique
- Retard mental (>5 ans) ou retard développemental (<5 ans)
- TSA (trouble du spectre autistique)
- Déficit visuel ou auditif
- Carence psychoaffective

Que faire ?
- Objectivation du trouble (via tests du développement)
- Anamnèse familiale et périnatale
- Examen clinique (courbes, poids, taille, périmètre crânien)
- Évaluations médicales (neurologique, ophtalmologique, ORL, gastro, génétique)
- Évaluation psychoaffective

Caractéristiques des test-échelles utilisés :

- Fonction d’évaluation : Obtention d'un quotient de développement (¹ QI > 5 ans) sous
forme de test afin d’identifier les retards de développement et d’obtenir des informations
pour la mise en place d’une prise en charge. Importance de réévaluer (re-test) la prise en
charge mise en place (pour mesurer l’évolution et vérifier l’efficacité de la prise en
charge). L’objectif n’est pas que de mettre en avant les faiblesses, mais aussi montrer les
forces de l’enfant.

- Fonction de média thérapeutique : Implication des parents dans la passation permettant

une aide au testing et une meilleure compréhension des forces et faiblesses de leur
enfant. Ce média, tiers neutre, permet aux parents de réaliser les capacités et les
difficultés de leur enfant face à un média plus objectif. Un bébé seul n’existe pas. Il faut
tenir compte de son environnement pour se rendre compte de ses difficultés : enfant,
relation et parents (soutient, encouragement, positionnement) pris en compte dans le
cadre de la petite enfance.

Guidance interactive : Filmer l’interaction et ensuite regarder la vidéo d’une situation

entre parents et enfant (où l’enfant part en cacahouète avec troubles du
comportement) et pouvoir, au travers de la vidéo, montrer à quel moment ça a
dérapé et pourquoi. Montrer le passage clé et le(s) parent(s) va lui-même se rend
compte qu’il a eu un comportement qui a suscité une non-réaction ou une réaction en
travers de l’enfant. Permet une remise en question. Même si tout se passe bien dans
la vidéo, ça peut aussi déboucher sur une discussion.

- Fonction clinique : Observation de la manière dont l’enfant réagit et s’adapte au test.

Inhibition, persévérance, besoin d’encouragement, gestion de la frustration, rigidité ?
On obtient alors des données psychodynamiques.

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Comportements indicateurs de risque développemental :

- Comportements sociaux atypiques ; (troubles du spectre autistique ?)

o Déficit des interactions sociales et des compétences communicationnelles : pas de

contact visuel, pas d’intérêt (attendu) pour le matériel, pas de routine sociale, pas
de jeu symbolique. L’objet transitionnel : n’est pas que le doudou, certains enfants
ont besoin par exemple de bouger ou encore de vocalises pour s’endormir.

o Comportements répétitifs et stéréotypés : persévération dans une tâche et

empilement.

o Activités et intérêts restreints (intérêt précoce pour les chiffres et les lettres)

o Réaction aux stimuli sensoriels : évitement du contact physique et hyper/hypo

réaction aux sons, aux textures (ne vouloir manger que des aliments bleus).

- Difficultés attentionnelles : caractérisé par inattention, hyperactivité, impulsivité qui

affectent les relations sociales. Hyperactivité : Difficulté à rester concentré quelques
secondes sur une tâche. Nécessite un investissement plus conséquent. Impulsivité :
Incapacité à inhiber une réponse ou un comportement.

Prévention : La région bruxelloise est caractérisée par une vulnérabilité psychosociale et

socio-économique avec une chance élevée d’enfants né en pauvreté ainsi qu’une
vulnérabilité mentale augmentée auprès des femmes.

Vulnérabilité : caractéristique principalement psychologique qui signifie être dans une

condition non protégée et donc susceptible d’être menacé du fait de circonstance
physique, psychologique ou sociologique.

Ces vulnérabilités causent un accès restreint aux soins et mènent à des conséquences
postnatales de longue durée, aussi bien pour la mère que pour l’enfant. nécessite une
prévention par la détection de la vulnérabilité psychosociale le plus tôt possible.

Le dépistage s’inscrit dans le cadre de la santé mentale préventive et vise la minimisation des
risques de conditions chroniques par une identification précoce des facteurs de risques et
une intervention adaptée sur ceux-ci. L’identification se fait via un outil, avec création d’un
numéro central d’appel, une continuité des soins et une collaboration entre les acteurs, une
collaboration avec les partenaires pour la création d’un trajet de soins (réseau), un soutien
médical, information, psychosocial, administration et financier.

Un questionnaire a donc été créé (Projet Born in Brussels) visant à mieux accompagner les
femmes enceintes en matière de bien-être psychosocial. En fonction des questions
sélectionnées, il y a un trajet d’accompagnement adapté aux besoin qui pourra être proposé.
Les réponses sont alors mises sur une plateforme numérique sécurisée respectant la
confidentialité entre les membres du projet pour faciliter le travail de réseau autour de la
famille. Ce sont des questions que les soignants devraient normalement poser à chaque fois.

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Outil de dépistage : 19 questions qui interrogent 12 indicateurs de vulnérabilité tels que la
façon de communiquer, le pays de naissance, le statut de résidence, le logement, le degré de
formation, la situation professionnelle, la situation financière, le soutien social, la dépression,
l’anxiété, l’abus de substance et les violences domestiques. À partir d’un certain score, il y a
un trajet de soins sur mesure.

Objectif : construction, avec la femme enceinte, d’une meilleure expérience de la grosses

abordant mieux les problèmes éventuels. Meilleur suivi des soins et du bien-être mental,
accompagnement en cas d’abus de substances addictives, aide à la gestion des situations
familiales en difficulté, création d’un réseau social et de soutien, et orientation vers des
organismes donnant un soutien financier et administratif. Une évaluation systématique qui
permet de repérer les familles rencontrant des difficultés, d’augmenter la sensibilité des
professionnels de la santé aux enjeux de santé mentale de la femme enceinte ou de la femme
venant d’accoucher. Nécessite de former les intervenants de première ligne en période
périnatale aux questions de santé mentale.

Cas clinique avec Lili 9 mois et 15 jours (SOS enfants) ;

- Contexte d’intervention : Naissance à terme en décembre 2017. Rencontre après

naissance (1 jour) car la maman avait l’air en difficulté et le papa était plus jeune. La mère
est sur la défensive par rapport au psychologue et n’arrête pas de ranger la chambre
(maniaque sur les bords), répétant qu’elle ne veut pas qu’on enlève sa fille (parano sur les
bords) et qu’elle a droit à cette enfant. La prise en charge de l’hôpital qui dure
normalement 3 jours a été rallongée pour garder en observation. Elle a été rencontrée
par l’équipe psychosociale de la maternité qui a donné le relais à l’équipe « premier PAS
(prévention – accompagnement – soutient) Sos Enfants » pour contexte inquiétant. Prise
en charge ambulatoire et à domicile dans l’attente de relais.

- Vulnérabilités ; Histoire maternelle infantile complexe : adoption à l’âge de 9 mois,

placement à l’adolescence pour prise en charge thérapeutique. Jeunesse compliqué pour
la maman. Dynamique du couple parental : père plus jeune, provenant d’un pays étranger
et sans papiers en règle, immaturité, instabilité de la relation (nombreuses séparations,
conflits relativement violents, disparition du père, menace par rapport aux papiers du
père et via le reconnaissance de l’enfant), grossesse surprise. Environnement familial :
soutenants mais éloignés. La mère est en difficulté après 4 mois, à propos du maternage
et se dit perdue et est redirigée vers l’unité parents-bébé.

- Ressources : activité professionnelle non déclarée mais stable, logement présent même si
nombreux changements, maternage adéquat dans les soins primaires (patiente,
touchante, capable de créer un lien à autrui ; elle donne envie de l’aider et demande de
l’aide malgré ses oppositions). Grossesse bien suivie, bien investie. La mère ne veut pas
reproduire ce qu’elle a vécu dans son enfance et veut que sa fille soit épargnée.

- Prise en charge par équipe SOS enfants : visite au domicile avec observation et mise en
place relais vers lieux d’accueil parents-bébé et ensuite relais vers service de l’aide à la
jeunesse et préadmission unité parents-bébé ambulatoire HUDERF (= hôpital universitaire
des enfants Reine Fabiola).

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 o Résultats Brazelton : le comportement de la maman est tourné vers la
performance et l’excitation de sa fille et qui insérait beaucoup les doigts dans la
bouche de sa fille dans l’objectif de la faire sourire et lui provoquant une grande
détresse avec des pleurs sans que la maman soit sensible à ces signaux.

o Résultats ADBB : Score de 10. Elle est extrêmement raide et ne présente qu’une
émotion ; soit aucune émotion, soit un sourire crispé, avec un léger délais de
réaction. Pleure très peu et se manifeste très peu ; très calme, qui se fait oublier
(nécessite donc une attention plus grande).

o Résultats classification diagnostique 0 – 3 ans : trouble anxieux non spécifié,

relation malade et désordonnée parce que sous-impliquée. Mère accrochée au
bébé comme un doudou, elle fait lien avec sa propre histoire (projection où l’Autre
vient compenser un manque), comme un objet. Elle ne regarde pas sa fille et la
dépose et ne s’en occupe plus ou la confie à n’importe qui dès qu’elle a quelque
chose à faire. Pas d’attachement sécure. Du mal à percevoir les besoins de sa fille,
et mauvaise synchronie dans les rythmes de l’enfant. Par exemple, elle faisait
exprès de mettre de la mousse dans la bouche et les yeux de sa fille lors du bain,
créant une difficulté chez Lili, qui faisait rire la mère ; aucune empathie envers les
difficultés de sa fille.

o Résultats Bayley III : à 4 mois et 25 jours, elle a un équivalent d’âge de 3 mois et 20

jours en cognitif. Son score composé est à 75 et donc, extrêmement en retard
puisque la moyenne est à 100 par rapport à son âge. Au niveau langagier, elle est à
3 mois, et à 2 mois au niveau expressif. Très raide au niveau motricité.

o Résultats Steinhauer : le parent n’est pas mobilisation.

- Conclusions : du côté de la maman, ambivalence entre un déni, et une reconnaissance des

difficultés vécues avec sa fille et demande d’aide. La situation familiale a été très
conflictuelle avec mise en place d’un juge puis s’est un peu stabilisée depuis et Lili a été
suivie par des institutions. Lili était en retard mais maintenant, elle grandit bien, et sa
mère a un compagnon stable. La mère a arrêté le service depuis, avec possibilité d’y
retourner si besoin.

Unité parents – bébé ; Les populations accueillies sont les liens dyades, triades ; mère, père et
enfant (0>2,5 ans) qui présentent une souffrance relationnelle (grande diversité des
symptômes) et/ou des particularités développementales. Accueil en unité de jour car il ne
faut pas avoir d’inquiétudes sur le retour à la maison (soir et week-end). Équipe
pluridisciplinaire avec pédopsychiatre, psychiatre, pédiatres, PSM, infirmières, éducatrices,
psychologue et logopède. Cette équipe évalue et soutien du développement psychoaffectif
de l’enfant, à travers différents médias (test, jeux et psychomotricité). Elle évalue également
la situation, les facteurs de risques, les capacités psychodynamiques des parents et de
l’enfant à faire face aux difficultés rencontrées. Proposition d’indications thérapeutiques et
travail avec le réseau.

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OUTILS 1 : Observation du Brazelton ou Neonatal Behavorial Assessment Scale Brazelton
(Terry Berry Brazelton – 1973) : un outil d’observation clinique du nouveau-né prématuré
(échelle précoce d’observation), entre 0 et 2 mois (âge corrigé)– 38 à 48 semaines - (ne peut
se faire quand prématuré sinon mise en échec). Historiquement, apport novateur dans la
considération du bébé et reconnaissance de la part active du bébé dans la relation qui se
tisse. Parti du principe que l’enfant = tabula rasa. Support pour la narrativité, valeur
préventive de l’outil et primauté du qualitatif. Utilisé aussi comme média afin de montrer aux
parents que l’enfant a des capacités. Passation en 3 temps, graduellement plus intense
(stress/énergie) dans ce qui est soumis au bébé. On observe la capacité d’ajustement du
bébé, contact visuel, réponse relation mimétique. Contient une évaluation structurée , des
gradients de stimulation (lumière, bruit, et assimilation du stimuli) et un processus interactif
(communication avec l’observateur et les réactions). Indications sur l’anxiété maternelle,
troubles de l’alimentation, difficultés dans la rencontre parents/bébé, irritabilité, pleurs,
retrait relationnel, pathologies somatiques, prématurité, naissances multiples, perte
antérieure et abandon/adoption. Observation de l’organisation comportementale du
nouveau-né (équilibre somato-psychique), l’évaluation des prémisses du tempérament du
bébé, de la capacité d’ajustement du bébé/environnement (gaz, selles, pleurs), des
ressources et fragilités et du processus d’attachement. Passation en deux temps ;

1. Observation du bébé et items du Brazelton : habituation au stimuli, examen neurologique

(tonicité, réflexes primaires archaïques, mise sur le ventre, incubation latérale du tronc) &
items d’orientation (suivi des yeux, intérêt pour la mère, réceptivité à la voix). Ne donne pas
des données quantifiables mais permet de regrouper les informations pour pouvoir dire
quelque chose sur le bébé, en fonction du contexte.

2. Échange avec les parents pour parcourir leurs observations, voir s’ils sont choqués,
interpellés ou s’ils avaient déjà observé ça avant.

Description du bébé selon 4 dimensions somato-psychiques :

- Stabilité du système nerveux autonome

- Système moteur
- Régulation des états d’éveil
- Capacités interactives

OUTILS 2 : Échelle Alarme Détresse Bébé ou ADBB (Guedeney & al.) : sur les enfants de 2 mois
à 3 ans avec une évaluation du relationnel (dépistage et évaluation du retrait relationnel au
cours de l’examen pédiatrique) , une sélection des items les moins sensibles au
développement et les plus facilement repérables au cours d’un examen pédiatrique de
dépistage, 8 items cotés de 0 à 4 et si supérieur à 5 = vérification de la persistance du niveau
par la réalisation seconde passation dans les 15 jours pour confirmation (le bébé peut ne pas
être en forme ce jour-là). Si > 5, retrait. Si > 7 retrait profond. Ordre en lien avec entrée en
relation intervenant/bébé, attractivité (est-ce que la mère veut s’occuper de l’enfant, envie
d’en prendre soin), riche en stimulations, ordre constant, brèves et intenses afin d’évaluer le
niveau de réponse du bébé, passation systématique ou lorsqu’une inquiétude est soulevée,
qui nécessite une formation. 10 à 15 minutes.

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OUTILS 3 : Échelle de classification diagnostique 0-3 ans. Il n’y a pas de score car plutôt un
état des lieux sur 5 axes qui va permettre d’objectiver la santé mentale et le développement
de l’enfant/petite enfance. Classification pluridimensionnelle et multidisciplinaire.

- Axe 1. Troubles cliniques

o Trouble de l’affect (dépression, anxiété, phobie)
o Trouble lié à la maltraitance, trouble du sommeil, troubles alimentaires)

- Axe 2. Classification de la relation

o Échelle d'évaluation globale de la relation parent-bébé (PIR-GAS) (relation
adaptée/en difficulté et en souffrance/ pathologique)
o Liste des troubles de la relation (sous/sur-impliquée, anxieuse/tendue,
irritée/hostile, abusive) verbalement/physiquement/ sexuellement

- Axe 3. Affections médicales et troubles du développement

o Affections médicales
o Bilan logopédique / psychomoteur/ ergothérapie/ développemental

- Axe 4. Facteurs de stress psychosociaux : décès, divorce, déménagement, maladie,

environnement

- Axe 5. Niveau fonctionnel du développement émotionnel et social avec la mère/le

père/l’examinateur

OUTILS 4 : Bayley III : de 1 à 42 mois (prends en compte la prématurité). Assez long mais très
complet. Obtention de l’âge développemental et du quotient de développement partiel dans
les trois domaines évalués. 5 domaines de développement fonctionnel ;
- Cognitif : saisir l’objet, actes relationnels, apparition d’un jeu symbolique.
- Langagier : qualité des vocalises, capable de comprendre
- Moteur : avec ses doigts - fine ou tout le corps (globale)
- Socio-émotionnelle
- Adaptabilité : plus sociale

OUTILS 5 : Guide d’évaluation des capacités parentales (Steinhauer) : Estimation de l’état de

la mobilisation des parents (9 dimensions) et estimation de leur potentiel à actualiser leurs
capacités parentales dans un délai raisonnable en regard des besoins de l’enfant.
- Contexte : contexte socio-familial
- Enfant : santé et développement de l’enfant
- Relation Parent-Enfant
o Qualité de l’attachement : évaluation de la sensibilité maternelle et indice d’un
problème d’attachement
o Compétences parentales : attitudes et conduites favorable au développement de
l’enfant
- Parent : maîtrise des impulsions du parent, reconnaissance de la responsabilité, facteurs
personnels, réseau social, histoire des services cliniques.

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Non vu au TP ;

OUTILS 6 : GED : de 0 à 6 ans (- 1 jour). Screening extrêmement rapide pour valider ou

invalider les inquiétudes des soignants de 1ère ligne. 4 dimensions : cognitive, langagière,
motrice et socio-affective. 3 zones de résultats : grise, bleu et rouge.

OUTILS 7 : Brunet-Lézine : 2 à 30 mois (prise en compte de la prématurité). Quatre domaines

de développement : posture, coordination oculomotrice, langage et sociabilité.
Échelle française, rapide/courte (moins complète que Bayley) donc plus indiquée pour
enfants plus agité. Moins de matériels nécessaire et plus malléable. Obtention de l’âge
développemental et du quotient de développement partiel dans les quatre domaines évalués,
ainsi que le calcul d’un âge et d’un quotient de développement global.

Évaluer la relation parent-bébé : le bébé est éminemment dépendant de son environnement

et des personnes qui s’occupent de lui pour satisfaire ses besoins. Qu’est-ce qu’un trouble
relationnel ? Relation harmonieuse avec accordage ou relation dysharmonique car non
accordée ? Les vulnérabilités de chacun se rencontrent et créent une difficulté relationnelle
avec des difficultés du bébé (Bébé irritable, autisme, trouble pédopsychiatrique constitutif) et
des difficultés du parent (Trouble de la personnalité, maladie psychiatrique). Mode
relationnel pathologique : Excès ou carence de stimulation ou alternance et asynchronie
relationnelle/désaccordage. Lorsque la relation est difficile, voire pathologique, les besoins du
bébé ne sont pas satisfaits de manière fluide et il peut développer une souffrance qui va
influencer négativement la construction des bases de son psychisme. Il est alors essentiel de
repérer les troubles relationnels précoces pour soutenir le bon développement précoce de
l’enfant.

Entretien prénatal précoce (EPP) : L’objectif est la préparation à la naissance avec entretien
médico-psycho-social individuel ou de couple proposé dans le cadre d’un suivi de grossesse
proposé de manière systématique mais pas obligatoire, des dimensions émotionnelles
abordées (antécédents, représentations, pensées, projet de grossesse et de naissance,
sentiments, angoisses ou traumatismes), une proposition de suivi de grossesse adapté et
personnalisé « en réseau » avec un demande accord de transmission d’informations.
L’entretien dure 45’ à 60’.

OUTILS 8 : Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) : Évaluation de la dépression

maternelle chez femmes enceintes ou après accouchement, questionnaire auto-administré
avec une check-list de 10 items (Humeur, anxiété, culpabilité, sentiment d’incapacité et idées
suicidaires) d’une durée de 5’.

Naissance prématurée : Facteurs de risques susceptibles d’impacter la relation naissante

pour le nouveau-né (Exposition stress sur période +/- étendue, séparation, soins douloureux
et inconfortables avec lumière, bruits, manipulations fréquentes et complications médicales,
influence sur les réponses physiologiques ultérieures au stress, réactivité différente
susceptibles à long terme d’engendrer des effets sur la capacité du sujet à réguler ses
comportements et émotions sur des évènements), et pour les parents (Interruption
prématurée de la grossesse, stress et traumatisme de la naissance prématurée, amplification
des sentiments d’incompétence et d’insécurité maternelle, incertitudes, trauma, aspect fœtal

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du bébé, difficultés rencontrées au niveau du processus de bonding et caregiving, adaptation
de l’environnement autour de la triptyque bébé/parent/relation et au niveau des soins de
développement). En réanimation à partir de 25 semaines avec prise en charge intensive.
Risque important de décès en période aiguë mais également de complications en lien avec la
prématurité. Naissance avant terme théorie (41 semaines) ; avant 37 semaines de gestation ;
3 niveaux de prématurité ;
Prématurité extrême : avant 28 semaines
Grande prématurité : entre 28 et 32 semaines
Prématurité moyenne : à partir de 32 semaines jusqu’à 37 semaines.

OUTILS 9 : Programme NIDCAP : Neonaral Individualized Developmental Care and Assessment

Program (Als, 90). Observations répétées, rigoureuses, grille d’observation et formation
spécifique. Ce soin de développement vise à protéger le développement cérébral des enfants
nés avant terme en limitant le stress lié à leur environnement et aux soins, tout en redonnant
à leurs parents une place prépondérante à leurs côtés pendant l'hospitalisation. Il faut partir
des besoins du bébé pour adapter les soins donnés. Ex : protéger couveuse de la lumière,
réduire les alarmes, succion nutritive (peu causer difficultés dans l’alimentation plus tard,
glucose sur la tétine quand douloureux). Le portage peau à peau est recommandé.

TP2 : Autisme (0 à 18 ans)

Comment détecter et être attentif aux comportements caractéristiques de l’autisme ?

À quoi associer vous le mot autisme ?

5 catégories : social, langage, régulation du comportement et des émotions, sensorialité et
relation à l’objet.

Symptomatologie – voie d’entrée (Signes d’appel) ;

- « Il ne parle pas » : absence de langage

- « Il ne cherche pas à être avec moi… j’ai l’impression qu’il n’aime pas être dans mes bras… » : difficulté
à interagir avec l’enfant, peu accordé au niveau tonico-postural/impression d’être dans un portage qui
n’est pas harmonieux, défaillant.

- « Depuis quelques temps, il ne fait plus les choses qu’il faisait… ne parle plus, ne me regarde plus… » :
accueilli par l’enfant/se met en retrait, ne parle plus, ne regarde plus et description du parent dans la
cassure trajectoire de développement vers 24 à 36 mois, il perd les choses qu’il avait déjà mise en
place au niveau du relationnel et de l’interactionnel.

- « Il s’est arrêté de manger les choses qu’il mangeait avant… maintenant ce n’est que les aliments
blancs… » : il mange des choses différentes, hypersélectivité alimentaire ; manger des aliments d’une
seule couleur, texture unique ou peut aussi être associé à un bol unique.

- « Il est tout le temps seul, il pleure dès qu’on essaie de l’approcher, de jouer avec lui… Il est bien
différent de mon aîné… » : Rigidité qui s’installe, tout le temps seule, pleure lorsqu’on essaie de
l’approcher, les parents se sentent incapables et impuissants et ne se sentent pas élus pour résoudre la
détresse émotionnelle (douloureux pour parents).

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- « Il perturbe la classe en s’enfuyant sans cesse… impossible de rester avec le groupe au coin lecture… il
pique des crises si je ferme la porte de la classe… » : Règles de vie sociale le concernent peu, se sentent
étrangers, l’école peut être une alarme car ils malmènent le groupe social (il faut parfois demander aux
parents si l’enfant est différent à la maison et à l’école). Parfois, certains parents disent que l’enfant ne
répond pas/reconnait pas son prénom (d’abord faire un bilan surdité).

Évaluation psychologique : DSM 5 – Trouble du spectre autistique ; sur un spectre (un

continuum) et avec des fluctuations ; peut se manifester de façon très variable, sans
caractéristiques claires ; Spectre : trait d’autisme comme plus franche, plus sévère. Dans
toutes ces hétérogénéité tronc commun qui concerne toutes les personnes qui ont de
l’autisme : DSM 5 qui fournit la définition sous la forme de 2 sphères/thématiques signes
négatifs : déficit persistant dans la communication sociale et les interactions sociales dans de
multiples contextes ; et signes positifs d’autisme, centre d’intérêts restreints, répétitions.
L’autisme n’est pas une maladie mais une singularité neuro-développementale, on ne guérit
pas de l’autisme. Cette signature neuro-développemental organise chez la personne sa façon
de comprendre l’environnement, cognitif, perceptif et sensoriel.

- Déficits persistants dans la communication sociale et les interactions sociales dans de

multiples contextes (symptômes négatifs):

• Déficits de la réciprocité socio-émotionnelle, allant, par exemple, de

l'approche sociale anormale et l'incapacité d'échanger dans une
conversation ; au partage réduit d'intérêts, d'émotions, ou d'affect ; à
l'échec d'engager ou de répondre à des interactions sociales.

• Déficits dans les comportements de communication non verbaux

utilisés pour l'interaction sociale, allant, par exemple, de la
communication verbale et non verbale mal intégrée ; à des anomalies
dans le contact visuel et le langage du corps ou des déficits dans la
compréhension et l'utilisation de gestes : à un manque total
d'expressions faciales (amimique) et de communication non verbale.

• Déficits dans le développement, le maintien et la compréhension des

relations, allant, par exemple, de difficultés à adapter le comportement
en fonction de divers contextes sociaux ; à des difficultés à partager les
jeux imaginatifs ou à se faire des amis ; à l'absence d'intérêt pour les
pairs ou incapacité/maladresse à se faire des amis.

- Modes restreints, répétitifs de comportements, d'intérêts ou d'activités, comme en

témoigne au moins deux des éléments suivants, actuellement ou
précédemment (symptômes positifs):

• Mouvements moteurs, utilisation d'objets, ou parole stéréotypés ou

répétitifs comme par exemple, stéréotypies motrices simples, aligner
des jouets ou retourner des objets, écholalie, phrases idiosyncrasiques
(phrases qui n’ont de sens que pour l’individu, et répétées).

11
 • Insistance sur l'adhésion inflexible à des habitudes ou modes ritualisés
de comportement verbaux ou non verbaux comme par exemple, une
détresse extrême en cas de petits changements, difficultés avec les
transitions, modes de pensée rigide, rituels de salutation, besoin de
prendre le même itinéraire ou de manger la même nourriture tous les
jours).

• Intérêts très restreints et circonscrits qui sont anormaux dans leur

intensité ou leur orientation (par exemple, un fort attachement à des
objets inhabituels, des intérêts excessivement circonscrits ou
poursuivis avec une persévération excessive).
à Diagnostic différentiel Haut potentiel : le « haut potentiel » peut
s’ajuster l’intérêt de l’autre.

• Hyper- ou hyporéactivité à des inputs sensoriels ou niveau intérêt

inhabituel pour les aspects sensoriels de l'environnement (par
exemple, indifférence apparente à la douleur/température (seuil de
douleur différent), réaction négative à des sons ou des textures
spécifiques, sentir ou toucher des objets excessivement, fascination
visuelle pour des lumières ou mouvement). Si hypo, va chercher à
ressentir les choses, et si hyper, va chercher à s’éloigner des stimuli.

Tests diagnostics ;

OUTILS 1 : Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R; 1994) : un haut score est
problématique. Entretien semi-structuré avec les parents et l’enfant à partir de 3 ans avec un
âge mental d’au moins 18 mois. Avec anamnèse développementale. Vise à repérer des
comportements différents de la norme dans les interactions sociales réciproques, la
communication et le langage et les comportements stéréotypés et répétitifs. Environs 2
Heures. 80 Questions dont ;
Sourire social ;
- 0 = normal
- 1 = existence de sourires sociaux réciproques mais insuffisants pour coter 0.
- 2 = quelques sourires en regardant les personnes mais pas de réciprocité.
- 3 = pas ou peu de sourires aux personnes mais peut sourire à d’autres choses.
Expressions faciales ;
- 0 = grande diversité
- 1 = quelques peu limitées, guindées ou exagérées
- 2 = nettement limitées ou une seule pour toutes les circonstances
- 3 = ne reflètent pas ou peu les émotions
Pointage d’intérêt ;
- 0 = pointage spontané
- 1 = fait quelques tentatives mais limité ou manque de coordination (ex : suit le regard)
- 2 = pas spontanément mais pointe parfois quand on lui demande ou exprime son intérêt d’une autre façon.
Hochement de tête ;
- 0 = oui sans problème
- 1 = parfois
- 2 = non
Dire non par mouvement de tête ;
- 0 = oui sans problème
- 1 = parfois
- 2 = non
Gestes ;
- 0 = utilisation appropriée
- 1 = utilisation spontanée mais limitée en variété ou selon les contextes
- 2 = utilisation spontanée inconstante ou sur demande ; appris par répétition
- 3 = pas d’utilisation

12
OUTILS 2 : Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS-2) : échelle d’observation avec
activités structurées et semi-structurées pendant lesquelles l’enfant et l’expérimentateur
interagissent. Pour les enfants, les adolescents et adultes, sauf les adultes non verbaux ou
grabataires. Analyse de la communication, des interactions sociales réciproques, de la
symbolique du jeu et de l’utilisation des objet, observation des gestes, présence d’attention
conjointe et d’attention partagée, et des comportements stéréotypés, réponse au prénom,
réaction aux félicitations, présence de contact oculaire, attention et réactions à
l’interlocuteur et volonté d’interactions, exploration. Différents modules (5) selon les âges et
le niveau de langage (non verbaux, quelques mots, verbaux).

Généralement, la régression se produit vers la 18 mois et se manifeste par la perte de mots et la perte
au niveau des interactions et de la qualité des relations. Il apparaît que les déficits sur d’autres sphères
de développement sont déjà présents bien avant l’observation d’éléments dits autistiques et non
perçus par les parents. Le spectre de l’autisme se manifeste de façon plus subtile et légère chez les
filles que chez les garçons. L’épilepsie n’est pas un signe d’autisme, mails il y a plus d’enfants qui ont
de l’autisme chez les enfants épileptiques.

Cas cliniques ;
- Motif de consultation : Une adolescente de 15 ans avec crises d’épilepsie frontales
pendant la nuit, et hospitalisée pour des EEG de longues durées. Elle fait des crises de
colère, tape, mort et devient ingérable pour la maman. Conflits permanents et réguliers.
Recherche de compréhension de la part de la maman. Maman en détresse par rapport à
l’agressivité de sa fille. Perte du père il y a 8 ans. Les psychologues vus auparavant
s’étaient fortement centrés sur le deuil du père alors que ce n’était pas le problème. La
fille est un peu « garçon manqué » dans sa façon de parler, sa façon d’être, pas du tout
féminine ; à contrario de la mère qui est très soignée et apprêtée. Elle est vite frustrée et
n’accepte pas le « non », est impatiente, à tendance à s’en vouloir dans un second temps
avec une remise en question. Depuis qu’elle est à l’internat, il y a un apaisement dans la
relation mère-fille mais avec toujours des conflits. Affects dépressifs, tristesse, sentiment
d’être perdue, échecs scolaires (mais rattrapables selon la fille ; c’est le rythme scolaire
qui est trop rapide pour elle). La mère représente toute l’autorité pour la fille et son frère
plus jeune. Difficulté à repérer son vécu et ses émotions. Tendance au passage à l’acte,
somatisations. On lui propose des groupes de résistance non violente (dont la mère
adhère). L’hospitalisation se passe mal, la fille ne supporte pas le cadre et elle fait des
crises où elle veut partir de l’hôpital, elle s’arrache les électrodes de la tête qui lui sont
insupportables. Un jour, la fille devait voir la psychologue qui n’est pas venue, et la fois
d’après, la psychologue est arrivée 5 minutes en retard. La fille était en colère dans les
couloirs et ne voulait plus voir la psychologue. La psychologue s’excuse de son retard, ce
qui choque la mère (« vous vous excusez à un enfant ? »), et apaise instantanément la fille
et qui accepte la consultation. La fille a des maux de tête et a difficile à se séparer de sa
maman (dépendance). Elle arrive toujours à l’heure et le retard l’énerve. Elle a tendance à
s’arracher les cheveux lors de stress, depuis 4 ans. La fille vient à demander « Est-ce que
je suis autiste ? ». D’après la fille elle-même, elle est têtue, ne peut pas changer ses
habitudes, n’aime pas la nouveauté, n’aime pas les groupes de personnes, hypersensible,
pleure vite, ne supporte pas le bruit, n’aime pas les câlins, ne se met jamais à la place des
autres, elle comprend l’humour mais ne rit pas, aime être seule, regarde la météo tous les
jours, elle connaît toutes les plaques d’immatriculation de voiture depuis ses 7 ans. Sans
déficiences intellectuelles.

13
- ADOS ; partie 1 : Questions sur le vécu et les émotions ; Elle agit comme plus immature
que ses pairs, elle confond le ressenti et les conditions/évènements par rapports aux
ressentis. Elle a une difficulté à expliquer ses émotions. Tout se fait à travers son corps :
« je sais que je suis heureuse parce que je souris ». Très catégorique dans ses émotions ;
une très petite palette d’émotions (triste ou heureuse) et exprime surtout de la colère.
Assez déconnectée par rapport à ses émotions ; partie 2 : Mise en scène avec des objets
pour élaborer un jeu imaginatif. Difficulté à imaginer, et copie des idées des autres.
Pauvreté dans son système imaginatif. Elle s’attarde sur énormément les détails. Elle a
une incompréhension de certains sous-entendus. Résultats : Non Autiste.

- ADI-R : Elle n’avait pas de sourire de social. Elle a des intérêts très spécifiques (météo,
plaques d’immatriculation) et des stéréotypies (flapping). Résultats : Autiste.

- Test de la théorie de l’esprit : capacité à se mettre à la place de l’autre et englobe le

concept d’empathie. Résultats : correct et incorrect mais après discussion, correct.

- Situations sociales : cartes de situations sociales avec des dessins où il faut expliquer ce
qu’elle voit. Elle identifie mal les relations, les intentions, les gestes et les émotions des
personnages ou la signification sociale. Elle interprète tout au premier degré et ce qu’elle
dit n’est pas cohérent car elle ne met pas en lien les éléments. Résultats : Problématique.

Évaluation logopédique ; sur les aspects pragmatiques et compétences relationnelles ;

A. Comportements précurseurs communicationnels = « Terreau d’émergence du langage » ;

- Contact œil à œil.

- Sourire social (s’inscrit dans une relation à l’autre, partage, réciprocité émotionnelle).
- Compétences imitatives (synchronie interactionnelle) ; à ne pas confondre à l’écho-praxie.
- Compétences proto-conversationnelles (respect d’alternance dans les rôles).
- Attention conjointe.
- Pointages proto-impératifs (obtenir) et pointages proto-déclaratifs (pour comprendre,
symbolique ; 12 mois).
- Autres gestes conventionnels (les routines sociales ; le « non », le « bravo », « chut »).
- Réciprocité émotionnelle.

B. Début du langage chez l’enfant avec TSA ;

- Cassure dans la trajectoire développementale (hormis traumas ou carence liée à

maltraitance).
- Mots atypiques isolés hors contexte interactionnel.
- Lexique référentiels > lexique régulationnel/socio-émotionnel : stock lexical référentiel
assez fourni lié aux centres d’intérêt de l’enfant (litanie des chiffres, mots qui
appartiennent déjà à un registre de langage sophistiqué, marques de voitures,
caractériser le monde de manière précise et très fine) mais démuni pour solliciter son
environnement (ex : demander d’aller aux toilettes). Pôle d’hypercompétence dans
certaines sphères mais l’enfant est démuni pour réguler une simple communication.

14
- Écholalie immédiate et/ou différée : stéréo, enfant qui emprunte des formules toutes
plaquées qu’il entend dans son environnement, qui imprime fort pour lui car contours
prosodiques très saillants, ils prennent à leur compte ces injonctions ex : enseignante « ah
ça non ! » peu de lien avec le contexte, arrivé de nulle part (différé) indicateur d’une non-
compréhension.
- Échoprosodie : emprunte des façons de parler qui ne sont pas les leur. Sonne « faux ». Il
s’empare de tics vocaux de son entourage. Ex : répliques stéréotypées, jingles
publicitaires.
- Inversion pronominale : « tu fais pas ça », réplique habituelle et ne parle pas de lui avec le
bon sujet, avec le « tu » = inversion pronominale.
- Expression supérieure à la réception : pas de version réceptive, ils parlent mieux qu’ils ne
comprennent. Que dans l’autisme.

Non vu au TP ;

C. Évaluation des précurseurs :

OUTILS 3 : Échelle de Communication Sociale Précoce (ECSP) : destinée à évaluer les

compétences communicationnelles de l’enfant, avec une cotation sur l’enfant de 2 à 30 mois.
Trois domaines investigués : interactions sociales, attention conjointe, régulation du
comportement ; et trois positions interactionnelles : initiation, maintien, réponse. 90 items à
proposer au sein de scènes de jeu (les plus naturalistes et écologiques possibles).

D. Évaluation des habiletés pragmatiques verbales (l’échange conversationnel) ;

- Regard/face à face/tour de rôle.

- Bavardage social/routines sociales (salutations, pardon, merci, SVP).
- Maintien d’un thème de discussion et négociation de son changement.
- Pannes conversationnelles.
- Aspects suprasegmentaux (intonation, intensité de voix, débit, phatiques).
- Gestes co-verbaux (mimogestualité).

E. Les conduites discursives (actes de langage) : requête, demande d’aide, explication, récit,
refus, relance et commentaires.

F. Types d’interventions : La prise en charge des personnes présentant un TSA doit être basée
sur : des pratiques validées par la recherche « evidence-based » et sur la notion de bonne
pratique en prenant en compte les caractéristiques individuelles de la personne. C’est donc
un plan individuel d’intervention avec des objectifs clairs, précis et quantifiables.

G. Objectifs thérapeutiques : amélioration des compétences sociales, soutien et mise en place

d’un système de communication alternatif ou augmentatif (PECS et langage des signes) et
diminution des comportements stéréotypés, des comportements problématiques (analyse
fonctionnelle ou ABA). Le but ultime est de favoriser l’autonomie. Évaluations annuelles.

15
OUTILS 4 : ABA (Applied Behavioral Analysis) ; permet l’augmentation des comportements
appropriés (renforcement positif), l’apprentissage de nouveaux comportements, et la
réduction des comportements problématiques (analyse fonctionnelle).Prise en charge basée
sur le recueil de données permettant la mise en place d’objectifs précis qui sont révisés
régulièrement afin d’évaluer l’efficacité du traitement (un plan individuel d’intervention).
Applique les principes de l’approche comportementale et emploie des méthodes basées sur
la théorie de l’apprentissage pour la gestion des troubles du comportement.

Antécédent à Comportement à Conséquence à Effet : Renforcement : comportement

augmente en fréquence OU Punition : comportement diminue en fréquence.

Exemples ;
- Antécédent : Sam va dans un magasin avec son papa
- Comportement : il crie et se roule à terre pour obtenir un jouet
- Conséquence : le papa de Sam (très embarrassé) cède et lui achète le jouet
- Effet : Sam a appris qu’il doit crier et se rouler à terre pour obtenir ce qu’il veut
OU
- Antécédent : Sam va dans un magasin avec sa maman
- Comportement : il crie et se roule à terre pour obtenir un jouet
- Conséquence : la maman de Sam lui dit « non »
- Effet : à long terme, Sam ne criera plus et ne se roulera plus à terre pour obtenir un jouet

La méthode comportementale permet de mettre en place une déduction de comportements

problématiques. L’hypothèse serait que les comportements problématiques sont maintenus
parce que les adultes s’intéressaient à lui. Utilisation de la méthode de Denver qui consiste à
établir des séances de stimulation par le jeu selon le niveau développemental de l'enfant
autiste.

Augmentation d’un comportement : importance du renforcement positif dans l’apprentissage

de nouvelles compétences. Types de renforcement primaires (nourriture, boissons) et
secondaires (argent, points, jetons) et avec des activités, jouets et des récompenses sociales
(bisous, félicitations, sourires).

Apprentissage de comportements nouveaux : analyse de tâches et découpage d’un

comportement-cible en sous-objectifs (« unités comportementales ») plus facilement
atteignables. Permet de déterminer où l’enfant éprouve des difficultés et où on devra lui
assurer une aide adaptée. Guidance possible (physique, gestuelle, verbale, visuelle) afin de
s’assurer que l’enfant produise le comportement souhaité.

Diminution d’un comportement : via l’analyse fonctionnelle, une procédure basée sur
l’approche comportementale permettant d’identifier les éléments déclencheurs d’un
comportement problématique ainsi que les conséquences qui maintiennent le comportement
en place.

16
OUTILS 5 : Méthode TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication-
Handicapped Children développée par E. Schopler) ; structuration claire et précise du temps
(horaire, sablier) et de l’espace (délimitation) d’activités afin de réduire les imprévus et les
ambiguïtés et favoriser l’autonomie de l’enfant. Réalisation d’activités qu’il maitrise déjà afin
de travailler l’autonomie et lorsque l’activité est terminée, on met en place des renforçateurs
extrinsèques (jouets, bulles, activités) associé à un renforçateur social (positif) pour
apprendre nouvelles compétences pour lesquelles lui n’a pas d’intérêt mais la société bien. Il
faut essayer de retarder le moment où l’enfant reçoit le renforçateur.

OUTILS 6 : PECS (Picture Exchange Communication System) ; méthode d’échange d’images

dans un but de communication alternative dont l’objectif est de suppléer aux déficits verbaux
et non-verbaux, en augmentant la fréquence des échanges avec autrui et en favorisant le
remplacement des comportements sociaux inadaptés. Aide aussi à l’amorçage du langage
oral. 6 phases ; échange physique, distance et persistance, discrimination, structure de la
phrase, demande réactive, commentaires. Après quelques temps, les comportements
problématiques diminuent ou disparaissent et l’enfant a accès à une nouvelle manière de
communiquer ses besoins.

TP3 : Enfants (2,5 à 6 ans)

Symptomatologie – voie d’entrée : Ce sont majoritairement les garçons qui consultent pour
des difficultés d’apprentissage (Huderf). La demande n’est pas le diagnostic, il s’agit juste de la raison
amenée pour justifier une consultation. Beaucoup de troubles liés à l’apprentissage, au langage et à
l’externalisation du comportement (crise de colère, caractérielle, crache), QI et HP, difficultés relationnelles
(autorité, indifférenciation, séparation) et fonctionnelles (propreté), et suspicion d’autisme. Selon les
priorités, et avec l’accord parental des deux parents, l’enfant va être dirigé vers la personne adaptée.

Intervention psychologique :

Évaluation intellectuelle : bien faire attention au caractère évolutif de l’enfant, et à ne pas le

réduire à un QI, et ne pas oublier l’hétérogénéité des individus ; WPPSI IV, WISC IV abrégé,
WISC V, WNV, Leiter III, PEP-R.

17
Intervention logopédique : Que doit-on évaluer chez un enfant de 2,5 à 6 ans ?

Évaluation des différentes sphères de

développement du langage (expression
et compréhension). Est-ce fonctionnel ?
Est-ce qu’il y a des difficultés ? Est-ce
qu’il y a un retard par rapport aux
enfants du même âge ?

Si possible, avec des tests standardisés

et comparaison à une population de
référence (normes) ou sinon, des
questionnaires (CDI) et observations
pour des situations plus complexes.

Diagnostic différentiel

Autisme – « défenses autistiques » ? Autisme ou défenses pour se protéger du monde

extérieur trop anxiogène ? Exemple : Un enfant 3 ans qui ne va pas se retourner quand on dit
son prénom, ne regarde pas dans les yeux, n’a pas d’attention conjointe. Également notion
d’autostimulation (balancement, taper sur la tête). Anamnèse : mère dépressive (dépression
infantile précoce) à mise en place de défenses autistiques pour se protéger de cette
dépression maternelle. Il faut prendre le temps d’évaluer l’enfant, avec des collègues pour
aussi croiser différents regards.

Troubles du spectre autistique (TSA, TED nos ou MCDD dans DSM-5) – troubles
d’attachement ou dysharmonie évolutive ?
Dysharmonique : basé sur la classification du DSM 4, troubles envahissant du développement
non spécifié.
- Troubles dysharmoniques psychotiques (Autisme)
- Troubles dysharmoniques évolutives (Attachement)

Quels types d’angoisse ? Quels mécanismes de défense ?

TSA (troubles du spectre autistique) selon le DSM-5 ou Dysharmonie psychotique :

éclatement interne, indifférenciation au monde, angoisse de morcellement, menace
concernant l’intégrité corporelle, clivage, sentiment discontinu d’exister, et angoisse
d’anéantissement.

18
Cas clinique Amin (5 ans et demi) : Son monde archaïque est terrorisant, effrayant, persécutant
à certains moments, susceptible de se casser en 1000 morceaux, de tourbillonner. À l’école,
son ancienne institutrice transmet qu’il est dans un retrait relationnel. Il ne répond pas à son
prénom, pas de contact avec les autres enfants, retard de langage, (1ers mots à 2 ans et demi)
mais assez débrouillard au niveau motricité (acquis la marche à 13 mois). Pas de retard de
motricité donc donne une information sur le diagnostic car ce n’est pas un retard global et donc
c’est dysharmonique. Propreté ok aux premiers abords. La maman est touchante. Elle a
beaucoup de mal à entrer en contact avec lui et a peur de son petit garçon. Quand elle parle
de son fils, la psychologue se rend compte que ça ne va pas si bien que ça. Au fur et à mesure,
elle comprend qu’Amin est constipé depuis 5 jours mais le fonctionnement est ok. Cela se passe
bien pour faire pipi car il fait pipi debout mais le trou de la toilette le terrorise, il se retient donc
le plus longtemps possible. Jusqu’à ses 3 ans, il ne faisait pas de différence entre les membres
de sa famille ou les étrangers (la maman est rassurée que ce soit fini). Elle dit qu’il a le regard
moins fuyant, regard de qualité, moment de partage même si au début indifférencié dans le
contact (peu importe qui s’occupe de lui – dans son monde). Il a autre angoisse, il ne supporte
pas l’eau. Il est terrorisé par l’eau, elle doit le forcer pour entrer dans la douche. Elle entre avec
lui et le mouille de force. Parfois, il peut être fasciné par l’eau qui coule, regarde que sa main
soit toujours bien là et n’est pas partie avec eau. Il a également peur qu’on lui coupe les cheveux
et les ongles (archaïques = perdre un morceau de lui et disparaitre). La mère a du mal à se
mettre à la place et de son fils ou d’identifier ses peurs. Moment 1 : Local arc-en-ciel (local de
transition – repas – temps libre). Ce moment n’est pas le plus contenant et il y a beaucoup
d’enfants. Pour Amin, c’est très compliqué car il est très perméable et il y a beaucoup de bruit
avec très peu de surveillants. Une de ses camarades joue avec des perles et elles s’éclatent au
sol : « explosion ». Amin rejoint la petite fille qui essaie de réunir ses perles et a un rire
discordant (rire d’angoisse : décharge par le corps des angoisses internes). A ce moment, il y a
une décharge motrice de ses angoisses, quelque chose de plus corporel et moteur. Il éclate
encore plus perles au sol. Lorsque l’éducateur lui demande de retourner à son jeu et de laisser
la petite fille, il fait une grosse crise : transpire, se débat, hurle « le jeu », l’éducateur ne
comprend pas de quoi Amin parle. A ce moment, il faut envelopper l’enfant dans une
couverture (= contenance physique). La psychologue est allée chercher les perles et les
rassemble avec Amin dans une boite. Pour Amin, ce qui vient du monde intérieur et extérieur
est indifférencié (font partie de lui). Rassembler perles, c’est se rassembler lui-même. Ça le
rassure (sentir, verbaliser, toucher) et resolidifie ses enveloppes corporelles dans lesquelles il y
a encore des trous. L’Autre n’est pas différencié et représente une partie de lui. Ce sont des
angoisses de morcellement. En les éclatant encore plus au sol, c’est comme s’il tentait de
reprendre le contrôle sur un éclatement subi et non agis, et se réapproprier sa peur. Preuve
d’une dysharmonie psychotique. Moment 2 : Repas avec 2 adultes et 6 enfants à table. Le
professionnel est à côté de lui, pour qu’il ait une présence physique mais aussi d’autres enfants
pour qui, il doit être disponible. Amin se met à jargonner (maman lui disait d’arrêter de parler
chinois lorsqu’il le faisait à la maison – faire comprendre à la maman que l’angoisse reflète un
envahissement par son monde imaginaire venait désorganiser la construction d’une phrase) et
regard vide (comme s’il n’était plus là) et « coulait » sur sa chaise (plus de colonne vertébrale,
se laissent tomber – mécanisme de défense : clivage, son corps et sa tête ne sont plus liés,
envahi par des angoisses beaucoup trop massives). La psychologue a pris son écharpe pour le
rassembler et le rechercher dans le regard « je suis là, je te tiens et je ne te laisse pas tomber »
et frotter le dos sur la colonne vertébrale ; comme pour lui faire prendre conscience qu’elle est
bien là. Ensuite, il est revenu dans la relation. Mettre des mots ne sert à rien.

19
Dans l’archaïque, l’enfant n’a pas vraiment accès aux mots et la symbolisation est fort pauvre.
Les mots vont nous aider nous (professionnels) dans l’accompagnement mais tout le coté du
travail se situe dans les enveloppes corporelles. Il ne faut pas utiliser que des mots car ils n’y
ont pas encore accès. Le fauteuil doux est également un outil, comme la couverture mise par
le psychologue. Cela sert de miroir d’objet maternel primaire (Caregiver - Winnicott) comme
s’il avait besoin de ce regard maternel pour exister. Sa maman est passive, dépressive. On peut
imaginer qu’elle a parfois le regard vide alors Amin a besoin de ce regard maternel lors de ses
angoisses d’anéantissement (sentiment continu de ne pas exister). Il faut être disponible
psychiquement pour l’enfant sinon il se coupe et n’existe plus. Miroir : l’enfant est intrigué, se
regarde, se découvre à d’autre moments plus persécutoires. Il faut laisser venir l’enfant car
c’est parfois trop angoissant. Au cas par cas, ce qui permet d’être au plus près de ce que l’enfant
vit au moment même, parfois soutenant et parfois non. Dans ce moment d’éclatement interne
(angoisse de morcellement), il y a une crainte, pour l’enfant, de se casser en mille morceaux,
peur terrible de se morceler. En éclatant les perles ; c’est la manière de redevenir sujet de cet
éclatement subi par une reprise de contrôle. Dans un rassemblement, l’enfant peut être en
détresse, en colère, rage et peut déchirer des morceaux de papiers. Que faire avec ce papier ?
Les recoller. Parfois l’enfant ne veut pas les recoller alors le mettre dans une boite, une
enveloppe. Il n’y a pas de psychose dans la petite enfance et il ne pas utiliser « psychose » car
cela fait penser à un délire alors que c’est une coupure avec la réalité. Il faut éviter aussi le
terme de psychose infantile et plutôt parler de dysharmonie psychotique = angoisse
d’expression de manière continue et durable qui est compensée par l’adaptation et la
cognition. Cependant, les angoisses ne s’expriment pas en continu et de façon durable. Il y a
des ruptures, mais qui sont compensées par des modalités adaptatives. La thérapie individuelle
permet de rassembler le moi de l’enfant et ses angoisses de morcellement.

Évaluation psychologique : La psychologue lui a fait passer une WPPSI-4, qui permet
d’évaluer le raisonnement fluide. Se fait en 2 temps et Amin obtient donc des résultats
différents, très hétérogènes. Les résultats changent en fonction de comment il se sent,
selon son état interne. Quand il n’est pas bien, ses capacités cognitives se situent dans
la moyenne mais peuvent vite se désorganiser car il est pris d’angoisses psycho-
affectives. L’enfant peut devenir « débile » car il est trop difficile de penser ce qu’il vit.
Il a donc moins accès à ses compétences cognitives. Il a du mal à se repérer dans
l’espace et dans le temps, à avoir un sentiment d’identité, et à se différencier. Il passe
le PEP (Profil psycho-éducatif) qui indique que son développement global a beaucoup
évolué en 1 an et demi avec sa prise en charge. De plus, il y a l’émergence d’un profil
socioéducatif, pas encore tout à fait acquis. Conclusion : Il n’a un retard que de +- 5
mois. Ses angoisses sont tellement massives qu’elles contaminent ses compétences
cognitives qui sont pourtant bien présentes. Il a des forces, mais aussi des faiblesses,
preuve d’une dysharmonie psychotique. Mise en place d’environnement le plus
structuré possible pour lui permettre d’anticiper et de se représenter mentalement les
activités et prise en charge relationnelle, logopédique et médicamenteuse. Après la
prise en charge, il est devenu « normal » au niveau des observation, des prérequis, du
langage oral et langage écrit, avec quand même une sensibilité à l’échec, un besoin
d’encouragements, une possibilité de se fermer sur lui-même. L’enfant a même pu
réintégrer une école au bout de 3 ans, dans un enseignement spécialisé, alors qu’au
départ, il devait aller en institution tellement les angoisses étaient envahissantes.

20
Troubles de l’attachement selon DSM-5 ou Dysharmonie évolutive : angoisse de séparation (>
angoisse de morcellement), absence de la permanence de l’objet, identification projective
pathologique, échec du For-da, angoisse de perte de l’Autre (avec différenciation),
retournement de l’agressivité contre soi, faille narcissique primaire, défaut de contenance,
toute-puissance.

Cas clinique Noah (3 ans et demi) : Il a des angoisses de séparation, peur de l’abandon, et se vit
comme personne totale et différente. La psychologue le reçoit à sa consultation, envoyé par le
dermatologue car il présente une pelade (chute de cheveux). Après plusieurs traitements, la
mère a été envoyée vers la psychologue. Noah n’est pas un enfant désiré par madame, mais
désiré par le père. C’est le 2ème enfant sous pression de son mari dans un cadre où le couple
traverse de grosses difficultés. Le mari est toxicomane et a de grosses dettes. Lors de l’arrivée
du 1er enfant, la maman est dépassée et fait une dépression. A la naissance de Noah, elle a pris
25 kg et le père est peu présent. Noah, pleurait tout le temps mais il était aussi discret. Il avait
2 ans lorsqu’il a fait sa 1ère nuit seul, avant il dormait avec sa mère. A l’école, il est difficile si la
professeure n’a pas Noah sur ses genoux avec son doudou et sa tutute en bouche, il attire son
attention en arrachant les dessins au mur. L’institutrice est en difficulté et ne peut lui accorder
cette attention exclusive. Elle parle à la maman de la maternelle thérapeutique mais les parents
refusent le projet (souvent un échec et les parents attendent le renvoie de l’école pour qu’ils
viennent à la maternelle thérapeutique). Il va donc se faire renvoyer fin juin pour troubles du
comportement et il sera réorienté en école de type 3 (enfants caractériels). De ce fait, les
parents vont finir par accepter la maternelle thérapeutique. Il a 5 ans et est en thérapie depuis
quelques mois à raison de deux fois par semaine. Avant cet événement, il avait fait une thérapie
d’un an à fréquence d’une fois par mois ; ce qui n’était pas un cadre sécurisant, prévisible,
notamment avec la garde de l’enfant. Le père ne l’amenait pas en thérapie. De ce fait, la
psychologue n’avait pas pu être suffisamment en sécurité pour l’aider au mieux dans sa
détresse. Quand il a été admis à la maternelle thérapeutique, il a trouvé un cadre sécurisant.
Quand il va à la toilette, il exige que la psychologue reste dans son champ visuel car sa voix
n’est pas suffisante. Il a besoin de l’objet externe, bien là pour lui, penser à elle dans sa tête
n’est pas suffisant dans son angoisse de séparation, il veut juste la voir, sinon il se sent seul,
vide à l’intérieur. Son monde interne est dépourvu de bon objet suffisamment intériorisé. Se
focaliser sur un bon moment partagé et parler ne permet pas d’avoir une continuité d’exister
dans sa tête, il ne laisse pas de trace de ce pont, pas de permanence de l’objet active et si l’objet
n’est pas présent dehors physiquement, il n’existe plus et a peur qu’il disparaisse pour toujours.
Mise en place du jeu cache-cache, jeu extraordinaire avec cette problématique, pour
s’approprier la séparation. Ce n’est pas parce qu’il ne voit pas la personne, qu’elle ne reviendra
pas après. Il va se cacher mais va demander à la psychologue de le chercher indéfiniment, elle
ne peut surtout pas le retrouver. Il va lui faire vivre ce vécu intolérable de rechercher
indéfiniment l’objet, objet maternel primaire qui n’est pas là pour lui, son identification
projective pathologique. Pour lui, la séparation est extrêmement difficile : déchire, angoisse de
perte d’objet qui émergent et peuvent entrainer des angoisses archaïques qui sont entrainées
par des angoisses de séparation. Il est dans une quête d’un objet suffisamment bon, présent et
disponible, mais pourtant absent, inconsistant et pas là pour lui. Cette séparation est au cœur
du début de sa prise en charge car elle est source d’arrachage, comme si on lui arrachait une
partie de sa peau, une angoisse de perte massive, lui faisant perdre tout ancrage. À chaque fin
de séance, il s’agrippait à la tringle de son armoire et il lui donnait des coups dans le ventre,
dans une expulsion massive très agressive.

21
Il se frappait la tête contre le mur, le miroir, pour protéger la psychologue et protéger le lien,
en retournant l’agressivité contre lui. Il lui crache dessus, « tu n’es qu’une merde » , montrant
qu’il ne mérite que d’être rejeté et abandonné, ce qui signifie qu’il pense qu’il est une merde.
Il n’arrive plus à penser, envahi par la rage et son corps qui s’exprime et pas spécialement par
des mots. Il n’arrive pas à dire les choses, alors son corps agit. Il a un défaut de capacités de
symbolisation seulement lorsqu’il se sent abandonné. Elle doit alors recourir à la contenance
physique, se coucher sur lui et l’envelopper de force, et il se met à pleurer sa détresse au lieu
de l’agir dans l’agressivité. Il donne une image de débrouillard, une défense de toute-puissance,
alors que se cache surtout une terrible vulnérabilité et une lutte incessante contre ses affects
dépressifs. Elle préparait alors la fin des séances via un jeu de rôle : Il jouait des scénarios
symbolisés où il régressait comme un petit bébé qui demandait le biberon, le regard intense,
avec des moments de proximité. Il faut savoir que symboliser le jeu (capacité de faire semblant)
n’est pas présent dans la dysharmonie psychotique (= le jeu est pauvre). Il peut symboliser des
bons moments. Mais de nouveau, malgré la préparation, lorsqu’il faut dire au revoir, il va
reprendre la position de toute puissance. Il jette le bon et le biberon avec violence, comme il
se sent jeter. Il préfère attaquer les bons moments plutôt que de subir leur destruction de
l’extérieur. Il a besoin de maitriser, de contrôler ses angoisses et a besoin d’une emprise sur le
retrait radical et rapide du bon qui lui arrive. Le bon n’est pas intériorisé, ne peut pas laisser de
trace, et il agit comme si de toute façon, il allait perdre ce « bon » et ne jamais le retrouver. Il
montre une faille narcissique primaire très importante, un défaut de contenance. Il faut le
désillusionner petit à petit. Il faut être patient, attendre mais ces enfants sont incapables
d’attendre. Tout, tout de suite sinon comme si ne l’aurait jamais car il est baigné dans un
environnement peu fiable. Présence de différents caprices, source de détresse, frustration. Les
angoisses qui prédominent sont les angoisses de séparation et si trop archaïque, entrainent
parfois angoisse de morcellement. Autre jeu de rôle, avec où il joue le rôle d’un loup lorsque la
lumière est éteinte, il joue le méchant (il griffe, il mord), mais sans faire mal, puis lorsque la
lumière se rallume, il se met dans ses bras comme pour la réparer, et de réparer le lien. Lui
permettre de réparer l’autre, permet d’apaiser son sentiment de culpabilité, et de se réparer
lui même. Sa culpabilité peut devenir écrasante, et il a peur de décevoir, depuis sa naissance.
S’il ne veut pas réparer, il y aura une perte d’empathie pour l’Autre, et il devient antisocial. Il
faut laisser l’opportunité de réparer l’Autre de façon différée dans le temps, s’il ne veut pas le
faire tout de suite. Il y a une nécessité de réparer et de montrer qu’il y a une continuité dans le
lien avec l’Autre. Il faut lui montrer que même s’il fait parfois les choses mal, ce n’est pas pour
ça qu’il est fondamentalement mauvais, et il faut pouvoir accueillir l’agressivité sans la projeter
à notre tour sur l’enfant.

Conclusion : La dysharmonie psychotique est différente de la dysharmonie évolutive car

l’angoisse dépressive de séparation est à l’avant plan. Les mécanismes de défense sont
l’agitation maniaque (= s’agite dans tous les sens pour ne pas ressentir la tristesse). Il y
a un clivage du moi où il se construit comme tout bon et l’Autre est tout mauvais avec
une difficulté pour lui d’être mauvais (image de soi) et donc projeté sur l’autre. Il a donc
bien un troubles de l’attachement (Dysharmonie évolutive) avec une grande nécessité
de réparation. Il n’arrête pas d’essayer de couper le lien, une certaine discontinuité du
lien, pour chercher à savoir si le lien reste continu. Cherche à savoir jusqu’où l’Autre est
prêt à rester malgré les cotés méchants dû aux différents abandons subis. Cela
demande de l’adaptation pour l’institution car tous doivent pouvoir réagir de la bonne
manière.

22
La maternelle thérapeutique

Travail en collaboration avec l’école Robert Dubois de la Ville de Bruxelles (école à l’hôpital de
type 5). C’est un mélange entre du thérapeutique et de la pédagogie. Ils accueillent 16
enfants âgés entre 2 ½ et 6 ans (possibilité si indication de maintenir l’enfant en 3ème
maternelle) et présentant des troubles complexes du développement ; dysharmonies
psychotiques et dysharmonies évolutives (selon la classification de la CFTMEA), ou troubles
du spectre autistique. Lorsque l’enfant arrive, il y a d’abord une évaluation pluridisciplinaire
avec une équipe pluridisciplinaire (pédopsychiatre, assistante social, psychologues,
ergothérapeute, infirmière, institutrice..). Il faut prendre en compte les risques de
comorbidités : Dysphasie, dyspraxie, TDAH. Les dysharmonies psychotiques font partie des
TSA mais les TSA ne sont pas d’office des dysharmonies psychotiques. Leur modèle de soin est
la psychothérapie institutionnelle avec des prises en charge individuelles mais surtout du
soutien au quotidien dans les étapes de la journée, avec des référents théoriques pluriels
(psychanalytique, systémique et modèles neurodéveloppementaux).

La prise en charge : dans un premier temps, il y a 3 mois d’évaluation développementale et

cognitive, instrumentale et praxique, affective, logopédique, psychomotrice et familiale,
permettant un traitement individualisé de l’enfant, ou une réorientation si besoin. Dans un
deuxième temps, il y a une prise en charge thérapeutique pluridimensionnelle toute la
journée ; éducative (sensorialité, cuisine, art, musique), pédagogique (classe), psychothérapie
individuelle, ergothérapie relationnelle et/ou fonctionnelle, logopédie et travail avec les
familles.

Organisation de la journée : calendrier individuel afin de renforcer l’environnement extérieur

à travers des rituels et de pouvoir se repérer dans le temps et dans l’espace (qui ? quel local ?
quelle activité ?). C’est dans les mots mais aussi dans l’image. Permet de palier aux problèmes
de transition et de permettre à l’enfant de se représenter l’activité.

Le fauteuil doux : outils qui permet aux enfants qui ont des angoisses ou qui sont trop agités,
de se poser dans ce fauteuil apaisant et doux qui agit en tant que contenant, avec une
couverture en plus pour permettre un enveloppement corporel et de se rassembler lors
d’angoisses de morcellement.

Intervention logopédique : les enfants arrivent surtout avec des difficultés de comportement
et de langage et de symbolisation d’événements et émotions et des difficultés pragmatiques
et à interpréter leur comportement et celui des autres. Ils s’expriment souvent de façon
corporel et non adapté. Il faut donc amener l’enfant à percevoir leurs émotions et à s’adapter
aux situations. Outils compensatoires : avec des images représentant des émotions et des
actions, on apprend ce qui est adapté en fonction des contextes, et apporte des solutions
face à l’agressivité pour permettre un retour au calme plus facilement et de mettre des mots
sur ce qu’il s’est passé.

23
 TP4 : Enfants (6 à 12 ans)

Symptomatologies – voies d’entrées : 1ères demandes HUDERF

Motifs de consultation : pour cette tranche d’âge, en pédopsychiatrie, les consultations sont
le plus souvent pour des garçons et pour des troubles du comportement. Le 2ème motif le plus
courant porte sur les troubles de l’apprentissage. Parfois, ils peuvent déjà être présents à la
maternelle, au niveau des prérequis et de la lecture mais plus il est plus visible lors de l’entrée
en primaire. Le seul trouble où les filles sont plus présentes sont les troubles affectifs (ex :
dépression).

Modèle CAPA – Choice And Partnership Approach ; l’objectif est de ne pas répondre à la
demande sans l’avoir réellement traitée, et d’être au plus proche de la demande. Les parents
doivent apporter les bilans et documents relatifs à l’enfant afin d’avoir une vue la plus globale
possible pour ensuite les orienter comme il faut. La personne qui fait l’anamnèse et qui reçoit
la famille pour la première fois, ne sera peut-être pas la personne qui s’occupera de la famille,
en fonction des problématiques et des expertises de l’équipe. Permet aussi de conscientiser
la demande du côté de la famille et de réellement comprendre les besoins et les objectifs.

Cas clinique Noé (7 ans) : Noé a été envoyé par une psychomotricienne après un suivi de 2 ans,
demande soutenue par le PMS. Il a des difficultés au niveau de la séparation de ses parents, il
est fort dissipé, distrait, n’arrive pas à se concentrer à l’école, très émotif et il prend tout à
cœur. Il a réussi quand même avoir une amélioration au niveau scolaire grâce au soutien de
l’école. Il a subi plusieurs décès dernièrement dans la famille (grands-parents) et a des
difficultés face à l’injustice, il prend sur lui puis finit par exploser. Il a besoin d’énormément
d’attention et fait le clown pour que l’on s’occupe de lui. Il est très souriant, il a envie de plaire,
et est très à l’écoute, tout en ayant besoin de bouger. Éléments d’anamnèse : mère roumaine,
père belge et qui travaillent dans le secteur immobilier. Les parents sont séparés en raison de
violence intraconjugale après un appel à un médiateur. La communication est compliquée
entre les parents, et le père a été condamné avec sursis. Noé est en garde alternée, une
semaine sur deux depuis 3 ans. Il a une sœur de 12 ans qui permettra de découvrir des
problèmes non-dits via le père. La famille est en aisance financière avec un niveau socio-
économique favorisé. Sa première consultation date de la 2ème primaire et il est suivi en
psychomotricité pour difficultés d’articulation de l’élocution et manque d’intelligibilité.
Entretien chargé en émotion, et vu la présence de violence, il a été proposé une évaluation
pluridisciplinaire coordonnée par un pédopsychiatre. Le pédopsychiatre évaluera l’impact de la
violence, la psychologue le psycho-affectif et l’intellectuel, et le logopède vérifiera la
compréhension et la production de langage. Au niveau médical, la grossesse est sans
particularité. Noé est né avec le cordon ombilical autour du cou mais il a vécu une bonne
adaptation néonatale. Cependant, il a des reflux et beaucoup de pleurs lorsqu’il mange, et des
terreurs nocturnes et difficultés d’endormissement.

24
À 2 ans, il chute et est hospitalisé aux soins intensifs pour une fissure de la rate. Il a une santé
plutôt fragile, avec des otites à répétition. Mais audition et vue sans problème. Il marche à 1 an
et est propre vers 3 ans, après l’entrée en maternelle. Le passage de la crèche à l’école a été
très compliqué avec une difficulté de séparation de la mère. En maternelle, il est dynamique,
agité, avec des difficultés de concentration, hypersensibilité, besoin d’encouragement et de
reconnaissance. En primaire, il a un bon niveau grâce au soutien de l’institutrice mais il a des
difficultés à travailler de manière autonome, a besoin d’un soutien rapproché et
d’encouragements et d’attention. Il a tendance à vite baisser les bras ou à s’énerver. Il a des
difficultés avec les autres car il veut faire le chef, cherche à attirer l’attention et est mauvais
perdant. Il y a une dégradation des résultats scolaires en 3ème année entrainant une
remédiation avec le centre PMS afin d’adapter l’environnement à ses difficultés pour lui
permettre de s’isoler et d’avoir plus de temps. Lors des examens mentaux, il est calme,
collaborant, il a des bonnes capacités de compréhension et de communication mais des
difficultés à partager ses émotions et ses difficultés. Il évite les sujets trop chargés
émotionnellement, il coupe la parole, parle de lui et d’éléments factuels. Notion de violence
entre le père et Noé en lien avec les difficultés scolaires et conflit de loyauté entrainant une
difficulté à gérer ses émotions. C’est via la sœur qu’on saura que le père ne supporte pas la
lenteur de Noé dans les devoirs pour l’école, qu’il a une tendance à crier, qu’il ne tape pas Noé
mais qu’il y a de très grandes tensions qui empêchent Noé d’utiliser tous ses moyens. Il est
difficile de savoir si Noé a des difficultés propres, où si ses capacités sont entravées par le
contexte familial. Les thèmes spontanés en entretien sont la famille ; la relation avec le père,
la sœur, la mère et les grands-parents. Il a envie de s’amuser, il parle beaucoup des vacances
et activités en famille. Il y a des disputes à l’école avec des bagarres et il ressent de la tristesse
et trouve que son professeur à un regard trop jugeant à son égard (injustice) et d’être puni
pour des choses qui ne sont pas justifiées. Il y a un traumatisme : accident de voiture avec son
grand-père qui amènera à beaucoup de séquelles (paralysie du grand-père).

Utilisation d’outils ;

CAT (animaux dans différentes scènes de la vie quotidienne): il repère bien la

triangulation (il repère bien les rôles et les différences générationnelles et sexuelles),
discours répétitifs avec dévoration oral (les personnages se mangent entre-eux),
décharge pulsionnelle non contenue, pas d’inhibition (tout ce qu’il a dans sa tête sort
de manière brut), altération de la secondarisation, corps déchiqueté, pas de fonction
parentale contenante (des personnages qui représentent les parents), besoin de
s’appuyer sur la relation au clinicien pour qu’il contienne la violence à l’intérieur de
Noé.

Modelage du bonhomme : tendance à l’opposition (répond aux attentes mais attaque

les règles), difficultés face à l’autorité, tendance à la toute-puissance fasse à une
fragilité narcissique, bonhomme altéré et morcelé.

Dessin de soi et de sa famille : ne dessine pas sa mère et ne représente que le côté

avec son père et a une tendance au clivage et une mise à distance émotionnelle et
ratures sur le personnage qui le représente (personnage disparaît ou petit). Noé n’a
pas beaucoup de place dans la famille.

25
 WISC-4 abrégée : il a un QI total de 84 (légèrement inférieur à la moyenne). Son
raisonnement perceptif est un peu bas mais il ne semble pas disponible pour
l’exercice. Le test ne représente pas ses capacités car lorsqu’on parle avec lui, on
ressent qu’il est dans la moyenne de son âge.

Attitude pendant les entretiens : mauvaise estime de soi, distraction, envie d’arrêter
pour jouer, enfant dans le contact, envie de plaire, très souriant, il a besoin d’attention
et que l’on s’occupe de lui.

Il est difficile de percevoir si ses difficultés sont d’ordre émotionnel, cognitive, ou autres. Il y a
un diagnostic différentiel à faire. Via le suivi pédopsychiatrique, SOS enfant est évoqué en
raison des tensions au niveau scolaire qui entraine des passages à l’acte du père et pour
conscientiser le papa quant à la gravité de la situation. Via le suivi psychothérapeutique
régulier, il y a un travail au niveau d’un renforcement du Moi via un espace d’élaboration
mentale par le jeu (créativité), une abréaction créative de sa pulsionnalité, des entretiens
parent-enfant pour élaborer autour des tensions familiales et une sécurité de l’enfant garantie.
Il y a cependant une dégradation des résultats scolaires (plus il va aller mieux, plus les résultats
scolaires vont baisser) malgré un cadre protectionnel pour garantir sa sécurité, une
amélioration de son état émotionnel et une meilleure gestion émotionnelle. Suite à une visite
chez une logopède, il a été mis en évidence que Noé a des troubles du langage oral. Il y aura
donc une demande d’évaluation neuropsychologique et intellectuelle dû à la chute au niveau
des points avec une impression de régression malgré l’état émotionnel qui s’améliore.

WISC-5 complète pour évaluer les forces et faiblesse : impression d’un profil qui ne
correspond pas à ce qu’il est en face de nous, avec des scores en dessous de la
moyenne. C’est comme s’il n’arrivait pas à utiliser ses capacités intellectuelles. Lors de
tâches visuelles, il est lent, et la passation doit se faire sur plusieurs séances, il oublie
des choses, il y a de l’impulsivité et une agitation psychomotrice importante et il ne sait
pas restituer ce qu’il a fait la séance d’avant.

Il va donc suivre un bilan neuropsychologique pour évaluer l’agitation, l’attention, la

mémoire, et les fonctions visuelles et visuospatiales. Au niveau des fonctions
exécutives, on voit qu’il a des difficultés au niveau de l’inhibition d’une réponse
dominante (Couting stroop), à l’impulsivité motrice (Go/NoGo), à la flexibilité mentale
(ne sait pas passer d’une chose à l’autre, il a des persévérances), aux difficultés
d’inférences, et à la planification (tour de Londres). Mais, ce sont des tâches visuelles.
Au niveau de la mémoire de travail (à court terme), tout est normal sauf sa résistance à
l’interférence proactive qui elle est faible et liée à la mémoire des images. Au niveau du
fonctionnement attentionnel, son niveau d’alerte tonique et phasique est normal, mais
sa vigilance et son attention divisée (double tâche) n’est pas évaluable dû à l’agitation
et donc aux fluctuations. Son attention soutenue (endurance en tâche complexe) et son
attention sélective est déficitaire. Il a du mal a se concentrer sur une longue période, et
encore plus si les tâches sont difficiles, et cherche alors à changer de sujet. Pour sa
mémoire à long-terme, et de sa mémoire épisodique verbale, la récupération
(processus exécutif/attentionnel) est déficitaire, et la récupération au niveau de la
mémoire épisodique visuelle est déficitaire alors que tout le reste est normal.

26
Lorsqu’il doit se remémorer, il invente, il a des confabulations, et ne sait pas se rappeler
d’éléments autobiographiques. Les aspects visuospatiaux et visuoconstructifs du
fonctionnement cognitif ont été évalués via la figure de Rey est est déficitaire, malgré
une aide à la planification. Malgré le soutien, il y a des difficultés. Via les cubes en 3D et
les flèches en 2D, il a des résultats faibles. Même sur un simple recopiage de figure, il a
des difficultés. Par contre, il sait discriminer des images et finir des figures pré-
commencées. Il a donc des difficultés attentionnelles et visuelles principalement, mais
pas au niveau des processus primaires. Il a un problèmes avec les relations topologiques
dans l’espace. Résultats de l’évaluation cognitive:

Il va suivre une évaluation du langage oral : il y a un retard dans le développement du

langage (premiers mots en 2ème maternelle et phrases en 3ème maternelle), il ne
trouvait pas ses mots, il a des difficultés pour la compréhension des consignes et en
lecture avec une lecture peu fluide.

Est-ce que c’est un trouble de développement de langage ou c’est un TDAH ?

Les résultats amènent plutôt vers un TDAH.
Évaluation du langage écrit ;

27
 Il a des graphiques qu’il ne connaît pas, il connaît des difficultés en « b », « p », « q », et
commet beaucoup d’inversion (« ar » devient « ra »). Dyspraxie ? En dictée, il écrit très
grand et de manière très désorganisée, ne suit pas toujours les repères de la feuilles
mais il est aidé par les points de repères fournis par l’adulte.

Ce qui a aidé Noé pendant les épreuves, c’est l’utilisation d’un chronomètre. Voir le
temps qu’il doit utiliser pour le test et combien de temps il lui reste avant la pause, lui
permet de se concentrer davantage. Mettre des repères au niveau spatial lui permet de
se structurer.

Synthèse des évaluations : il a des difficultés exécutives, attentionnelles, une agitation

psychomotrice, des difficultés en mémoire à long terme au niveau de la récupération et
visuoconstructrices et visuospatiales avec des confusions, des inversions, des difficultés
graphomotrices et des difficultés résiduelles au niveau du langage oral. Trouble
neuropédiatrique vu qu’il y a un contexte de régression des apprentissages scolaires avec une
mauvaise mémoire à long-terme sur le plan clinique et sur le plan des tests (épreuves
d’histoire) ? TDAH ? Dyspraxie (trouble développemental de la coordination) ? Les difficultés
liées aux apprentissages semblent secondaires aux difficultés attentionnelles, exécutives et
visuospatiales. L’IRM et l’EEG et l’ophtalmologique sont normaux avec quand même une légère
instabilité des saccades oculaires en lien avec l’impulsivité.

Évaluation ergothérapeutique pour vérifier la dyspraxie : il renverse souvent les tasses

et verres pendant les repas, remplit trop les contenants et à des difficultés à orienter sa
fourchette pour couper la viande. Il est autonome pour s’habiller et se laver. Il perd
souvent ses affaires et a du mal à ajuster la taille des lettres à l’école par rapport aux
lignes, et il a du mal à utiliser les outils scolaires (colle, ciseaux, cahiers). Ses
compétences sensori-motrices sont dans la moyenne, mais il a des difficultés dans
l’organisation spatiale et du traitement visuo-spatial, ce qui a un impact sur son écriture
et sur la manipulation d’outils. Il peut compenser en s’appuyant sur ses bonnes
capacités du langage oral.

à TDAH sévère qui empiète sur toutes les autres sphères. Car lorsque c’est un trouble du
langage oral, ce sont les représentations phonologiques et lexico-sémantiques qui sont
atteintes, et il n’y a pas de difficultés dans l’ordre sériel et des représentations visuo-spatiales.
La phonologie est préservée, et répétition de chiffres dans le bon ordre. Dans la dyslexie, et
trouble du langage écrit, il y a des difficultés dans le sériel et de la représentation phonologique
mais c’est correct pour Noé. Le problème se trouve surtout au niveau du contrôle attentionnel
exécutif qui est déficitaire et qui affecte l’ensemble des autres sphères.

28
Propositions thérapeutiques : médication et psychoéducation avec un contact avec l’école
pour la mise en place d’aménagements scolaire. Il réévaluation ergo sous médication pour
voir si c’est cela qui entravait les aspects visuels. Le suivi logopédique est resté en suspens car
les difficultés en lecture sont la conséquence du TDAH. Il y a eu une poursuite du soutien
psychologique.

TP5 : Adolescent (12 à 15 ans)

Il y a une difficulté à mettre une tranche d’âge précise pour l’adolescence. À l’adolescence, on
revisite des choses de la petite enfance liées à l’installation des relations précoces avec les
parents et une remise en question des premières identifications, et une ambivalence vis à vis
des idéaux parentaux que l’on a eu au cours de l’enfance et de la période de latence. Ce qui est
vraiment propre à l’adolescence, c’est l’arrivée de la puberté avec une transformation
corporelle, avec une rupture entre l’image d’enfant, et l’image d’adulte par rapport à eux-
mêmes (monde interne) et par rapport aux autres (monde externe). Si les premières relations
(avec les parents) étaient des relations insécures, ils auront envie d’une autonomie tout en
ayant besoin du lien parental ; plus ils auront eu une relation insécure, plus ils vont attaquer ce
lien (en attaquant le corps). Il y a une explosion libidinale, sortant du complexe d’Œdipe avec
le risque d’un passage à l’acte et l’éruption d’un besoin d’intimité. Il y a une double contrainte :
tendance à vouloir rester enfant et à avoir toute la protection et l’amour parental ; et tendance
d’avoir envie d’autonomie et d’indépendance. Il voudra transgresser avec des prises de risque
pour chercher l’autonomie et refuser sa soumission infantile, pour chercher ses propres limites,
savoir qui il est, questionner les valeurs familiales. Importance du deuil, ce qui va entrainer une
réaction chez le jeune et l’apparition des mécanismes de défenses pour y faire face.
L’adolescence est faite de crises, de ruptures ; crise pubertaire (10-16 ans) et crise juvénile (6-
25 ans).Tout ça, la crise, c’est normal.

À partir de quand alors, cela devient pathologique ?

29
Vidéo 1 (pédiatre Robert Debré) ; Crise d’adolescence ou troubles psychiques ? L’adolescence
est une période de transitions et 25% des 15-25 ans connaissent des troubles psychiques
d’intensité variable, se traduisant par une entrée dans l’âge adulte plus compliquée, et un
développement plus fréquent de maladies psychiques parfois invalidantes. Cela peut être une
période douloureuse et l’entourage doit se montrer vigilant. Les signes d’alerte sont le
décrochage scolaire, le mal-être, les propos confus, les violences et l’éloignement. Les signes
peuvent être externalisés et donc visibles (irritabilité, agressivité), ou internalisés et donc
moins visibles (retrait, isolement, silence) mais tout aussi dangereux. Les troubles sont la
dépression et le risque suicidaire, les troubles de conduites alimentaires, la schizophrénie, les
consommations illicites ou licites, les TOC. Il faut prendre en compte tout ça précocement
mais sans les étiqueter car l’évolution est très ouverte à cet âge là.

Signes inquiétants : c’est lorsque les mécanismes de défense fonctionnent moins bien. Tout le
monde fonctionne avec des mécanismes de défense, parfois plus archaïque que d’autres. Ils
font partie de l’appareil psychique/partie de notre structuration. S’ils deviennent trop
exigeants, ils prennent le devant de la scène, ce qui peut mener à des signes inquiétants, ou
tout ce qui est de l’ordre d’un changement de comportement brutal. L’enfant va chercher à
dépasser les limites, et faire ses expériences, avec des retours en arrière possible. Mais il faut
aussi que l’adulte puisse lui apporter un cadre et ne laisse pas l’adolescent tout faire. Il faut
mettre en place des grandes règles indiscutables, et des petites règles qui peuvent être
remises en question via la discussion avec l’adolescent, permettant à l’adolescent de pouvoir
essayer des choses, tout en n’ayant une structure.
- Appartenance – rupture : À l’adolescence, on est au centre de nos appartenances.
Depuis que l’on est né, on appartient à un certain nombre de choses, ce qui crée notre
identité. De quels ordres sont les appartenances ? Tout ne se fait pas en fonction des
cercles d’appartenance et peut provoquer son exclusion. Il faut être attentif quand un
ado perd ses appartenances, à différencier du changement progressif d’appartenance,
qui est normal. A partir du moment où il n’y a plus assez d’appartenance alors son
identité devient compliquée, soit avec une appartenance formatée (ex : sectes ),
exigeante ou soit un mode d’appartenance qui va rester un peu flottant, ce qui ne va
pas permettre la construction de l’identité, ou d’être reconnu en tant qu’individu.
- Retrait : provoqué par les pertes d’appartenances et pouvant mener à la dépression
avec haut taux de suicide.
- Diminution activité
- Problème intégration sociale
- Hypersensibilité
- Difficultés scolaires / troubles d’apprentissage : Peut traduire d’une demande de
pouvoir faire pause, de s’arrêter. L’objectif est de comprendre ce qu’il se passe. Les
difficultés scolaires peuvent être là malgré une grande intelligence et provoquer des
phobies scolaires.
- Prise de risques : conduites d’auto-sabotages de 2 types ;
o Médico-psychologique : troubles alimentaires ou tentatives de suicide, avec
nécessité d’une aide psychologique. Prédominance féminine.
o Drogue-violence-prise de risque sur la route : besoin de transgresser l’autorité
et la loi. Prédominance masculine. Besoin d’une aide psychologique.

30
Différence entre conflit et rupture : le conflit est nécessaire et il permet de mieux savoir ce que
l’on pense, l’autre permet d’aller plus loin. La rupture est un manque de continuité, « qui est-
on maintenant ? ». Les autres ne répondent plus à ce dont on a besoin.

Vidéo 2 (Xavier Pommereau) ; Comment reconnaître un adolescent qui va mal et les signes de
gravité ? C’est quand un comportement s’installe, qu’il devient chronique et qu’il se cumule
avec d’autres comportements néfastes, si les ruptures arrivent avant l’âge de 15 ans (un
comportement banal après 15 ans ne l’est pas du tout avant 15 ans), le cumul des coupures
(fugues, automutilations et ivresses et drogues) et leur intensité, et la répétition des conduites
de rupture. Les parents ne parviennent pas à voir ce que l’adolescent leur montre et vont
banaliser les conduites de l’adolescent. Ils peuvent repérer un enfant qui va mal, tant que ce
n’est pas leur enfant. De plus, lorsque l’adolescent ira mal, il restera avec des gens qui
ressentent la même chose que lui, et les parents mettront la faute sur les fréquentations de
l’enfant, plutôt que de voir le réel problème. Il ne faut ni banaliser, ni dramatiser. Il faut prendre
en compte le contexte familial et la communication dans la famille.

Hospitalisation de crise (5 jours minimum et 10 maximum) : en fonction de la demande des

urgences ou de la conclusion de la consultation de crise (rencontre pour évaluer le problème).
Qu’est-ce qu’une urgence, qu’est-ce qu’une crise ? Si il y a un risque vital (tentatives de suicide),
ou des TCA, l’adolescent doit d’abord aller en pédiatrie avant d’aller en hospitalisation de crise,
car le service n’est pas suffisamment équipé pour y faire face. Au moment de l’admission, 2
choses sont mises en place : les entretiens familiaux et la date de sortie qui peut être
postposée. Entre la préadmission et l’admission, il y a déjà eu des collectes d’informations et la
mise en place d’actions est donc déjà préparée. L’objectif est de réactiver des choses en
sommeil, de mettre en place ce qui peut être mis en place, et de pouvoir travailler sur le
changement de comportements, et d’utiliser l’hôpital comme un lieu de séparation
permettant de travailler ce qu’il se passe à la maison et les problèmes relationnels via un cadre
sécurisant, permet de nommer les choses et de mettre en place des manières et activités dans
la vie quotidienne. Hospitalisation à l’hôpital des enfants (entre 3 et 6 semaines) ;

Cas clinique Rosalie : Cette vidéo est une transmission vécue par rapport à son hospitalisation
qui a été très longue, 1 an et 3 mois. Rosalie avait des troubles de conduite alimentaire, ou TCA
(anorexie prépubère à l’âge de 9 ans). Elle a une fausse sœur jumelle avec laquelle elle avait
des conflits majeurs. Elle a déjà séjourné dans un autre hôpital et ça n’a pas marché. Elle a un
contrôle assez massif des choses (//anorexie). Elle a été sondée dû à son poids très faible,
plusieurs fois. Il y a eu différentes phases dans l’hospitalisation avec des contrats de poids et la
possibilité de participation aux activités et au scolaire étant donné que les anorexiques
investissent beaucoup le scolaire et l’intellectualisation. Hyperactivité et tension musculaire
constante. Elle avait un contact indifférencié (= le même avec tout le monde que ce soit des
personnes connues ou étrangères), perception corporelle « délirante » (=non conforme à la
réalité de ce nous avons comme image de ce qui est « gros » ou « mince »). Au début, elle
s’intéressait à son poids, puis elle ne mangeait que des aliments sains, puis elle a arrêté de
manger. De plus, le conflit parental majeur se rejouait à l’hôpital. Quand on réussit à penser les
choses, à mettre un cadre hyper strict, il y a une possibilité de travailler avec la situation.

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Il ne faut pas mettre d’étiquettes sur les ados « ou alors étiquette qu’on enlève facilement sans
trop laisser de trace », et ne pas confondre symptomatologie anorexique et symptômes de TCA
(voir le DSM-5). Conduites de restriction et de rituels ? Besoin d’une équipe pluridisciplinaire
(diététique, somatique, physique..). L’anorexie mentale serait une psychose blanche avec un
déni du corps et une mise à l’écart du côté émotionnel et une image de soi délirante (car
décalage complet avec la réalité). Avec une dépendance à l’autre et l’attaque du lien lors des
relations. Les relations familiales autours de l’anorexique, ne peuvent pas travailler ensemble
(souvent les parents sont séparés) et il y a la présence de sous-systèmes au lieu d’un système
soudé, et l’anorexique est prise entre ces différents sous-systèmes (difficulté de triangulation).
Structures extrêmement rigides.

Vidéo 3 (Marcel Ruffo) ; Les adolescents d’aujourd’hui sont assez typiques de ce que nous
sommes en train de faire. C’est-à-dire l’importance de l’image, de la communication rapide,
immédiate (sans attente). Ils sont dans la présentification, comme les ados depuis toujours
mais encore plus grâce aux nouveaux moyens d’internet qui leur permettent des échanges
ultrarapides, mondialisés, nocturnes, permanents. Il ne faut pas diaboliser cet outil. On sait
maintenant que lorsqu’on a plein d’amis virtuels, on a plus d’amis dans la réalité. Ce sont des
adolescents de l’image, l’image de soi et de l’image des autres. Les ados attendent des limites
et des références, il faut leur en donner. Les familles veulent plaire et séduire leurs enfants
alors qu’ils ne sont pas là pour ça. Les ados occupent maintenant l’espace qu’ont créés les
adultes, une adolescence plus précoce et plus tardive. Phénomène typique de notre
génération, c’est l’auto-violence (tentatives de suicide, scarifications) et hétéro-violence
(parents battus notamment dans des situations monoparentales). Les ados qui vont mal, vont
mal partout. Ceux-là sont plus visible et donc se voient bien plus et sont alors encore plus
décalés des pairs ados et étant déjà en souffrance, ils vont encore plus s’isoler du fait de leur
souffrance. Marcel est très opposé à l’ablation des parents (parentectomie) car pour lui, les
parents font partie du traitement en alliance. Si l’adolescent n’a pas de famille, il faut travailler
au plus près avec les éducateurs et les enseignant qui sont des équivalents parentaux (= masse
identificatoire).

Conclusion : L’adolescence est une période de mise en tension avec l’apparition de pulsions
sexuelles, d’angoisses et une perte de repères. Les prises de risques seront des tentatives de
contrôle, dans une recherche d’apaisement, pour la construction identitaire ou pour montrer
la différenciation parentale. C’est une crise puissante, mais qui a souvent une issue favorable.

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