Dr Stéphanie LECLERCQ

ISCO. Pédopsychiatrie CH la Chartreuse.

Maternité du CHU

Troubles des interactions précoces

« Un bébé seul n’existe pas »

Winicott
 A. Le Concept

Interaction mère-bébé:
« Processus par lequel la mère entre en communication
avec son enfant et réciproquement »

Outils verbaux et non verbaux

Temporalité très réduite

Sa bonne mise en œuvre conditionne les

relations interpersonnelles futures
spirale transactionnelle
 Ex: l’allaitement

Mère détendue, confortablement installée, au calme,

téléphone éteint
Bébé lové dans ses bras
Mère souriante qui regarde son bébé
Le bébé la regarde
La mère se sent gratifiée, valorisée
Elle continue à fixer son bébé ce qui augmente la
tendance de ce dernier à la fixer
Le nrs est a ce moment là une personne déjà bien
individualisée
Il s’endort repu et la mère se sent une bonne mère,
comparable à toutes les mères de sa famille
 B. Interactions précoces:
1.interactions foeto-maternelles

Capacités et apprentissages sensoriels et cognitifs:

Développement des structures

Somesthésiques
Chimio sensorielles orales et nasales
Suivies des structures vestibulaires et auditives
Et enfin le système visuel
 Interactions foeto-maternelles
A la naissance:

Le bébé tourne la tête /yeux dans la direction d’un son

Préférence pour la voix maternelle
Reconnaît l’odeur du sein de sa mère
Capable de discriminer 4 saveurs
Préférence pour les visages humains

→ Arguments en faveur de l’existence de

traces mnésiques intra utérines
 Interactions foeto-maternelles:
impact des émotions maternelles

Sensibilité et réactivité démontrées aux états

affectifs de la mère:

« Interactions biologiques »

Modifications motrices et CV
Impact sur le fonctionnement de l’axe
corticotrope du bébé
 Interactions foeto-maternelles:
impact des émotions maternelles

Importance de l’équilibre psychoaffectif de la mère sur le bon

déroulement de la grossesse et le comportement ultérieur de
l’enfant

Donc lien entre vie fantasmatique

et imaginaire de la mère
et la relation ultérieure avec l’enfant

F° de sa vie affective,
des relations avec son conjoint
et de sa propre histoire familiale

Impact des échographies, amniocentèse…

 Au moment de l’accouchement

Vécu de l’accouchement:
Modification de l’image du corps chez la mère
Travail de deuil et de séparation: rôle du PPB
Passage de l’enfant imaginaire à l’enfant réel

Phase d’attachement réciproque,

« bonding », peau à peau

« Préoccupation maternelle
primaire »
 2. Interactions parents-nrs

Dès la 1ère rencontre:

découverte du corps,
regard mutuel…

Caractère cyclique de l’interaction:

moments où mère et bébé sont ensemble et
moments où l’interaction est suspendue

Mère tend à s’adapter au rythme de son bb

Augmentation de la disponibilité du bébé aux
interactions au cours du 1er semestre
 Compétences du nourrisson

Compétences sensorielles

Compétences motrices: grasping, réflexe de succion

→ support aux parents pour se forger leur représentation de
l’enfant

Compétences sociales:
dès la 12ème heure, le bébé bouge selon des rythmes précis,
coordonnés par la voix humaine
réagit aux stimuli extérieurs
Capable d’imiter autrui à qqs heures de vie

→ Facilitent la mise en place des interactions et de

l’attachement précoce
 3. Particularité de l’interaction
père-bébé

Le père intervient de 2 manières: directe / indirecte

Réciprocité de l’interaction mais:

Caractère + physique
→ distinction de ses parents

Bcp + stimulant avec leur garçon

→ rôle dans la différenciation psychosexuelle

Influence sur la capacité du nrs à entrer en relation avec le

monde extérieur
 4. Frs de risque & de vulnérabilité

Maladie ou handicap Gémellité

maternel Prématurité,
Maladie psy maternelle++ hospitalisation du bébé
Déni de grossesse Malformation, handicap,
Mère adolescente maladie somatique du
Isolement social, bébé, décès
contexte d’immigration,
conditions
socioéconomiques A frs de risque
défavorables équivalent,
PMA développement différent
des enfants !
 5. Interactions précoces: intérêt ?

Dépister les troubles interactifs de façon

précoce permet de:

Prévenir les troubles du développement de l’enfant

Prévenir l’apparition de troubles
psychopathologiques chez le bébé
Prévenir la survenue de troubles somatiques
 Ex. de troubles somatiques

Troubles du sommeil Anorexie, potomanie

Asthme, rhino, Vomissements,
bronchites coliques, mérycisme
Eczéma, urticaire… Énurésie, encoprésie
Dystonie, dyspraxie, Colères, pleurs
syncopes, Absence d’objet
hyper/parasomnies, transitionnel
convulsions
 Evaluation des interactions précoces:

Se fait de façon simultanée dans x domaines

Croissance staturo-pondérale
Progrès moteurs et perceptifs
Développement des fonctions cognitives
Développement du langage et de la communication
Développement de la vie affective
Troubles des interactions précoces:
facteurs de risque de l’enfant

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 La prématurité
Blessure narcissique parentale
Réactivité particulière des bébés prématurés:
Bébés hyperréactifs
Bébés apathiques

Capacités d’interaction et de régulation

diminuées globalement en cas de prématurité
Simple fr de risque…

Tenir compte des répercussions familiales

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 Troubles somatiques
Maladie physique ou anomalie congénitale
Affection engendrant une douleur physique
Infection ORL
Troubles nutritionnels

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 Troubles psychopathologiques :
dépression du bébé
Atonie thymique
Inertie motrice
Pauvreté interactive et repli:
Fixité du regard sans clignement de paupières
Lenteur gestuelle et corporelle
Détournement fugitif à l’approche des bras
Expression glaciale étrange et inquiétante

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 Troubles autistiques précoces:
recherche de signes annonciateurs

Attitude de sagesse dès la 1ère année

Absence de pleurs à la séparation
Absence de babillages
Troubles toniques posturaux
Absence d’attitude anticipatrice à l’approche de la mère
Défaut d’ajustement postural
Hypotonie
Visuel
Absence de poursuite oculaire
Évitement du regard
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 Troubles autistiques précoces:
recherche de signes annonciateurs

Non apparition des organisateurs de Spitz

Troubles oroalimentaires: défaut de succion
Trouble des engagements interactifs
Caractère incompréhensible des émotions
Evitement insistant de l’interaction

→ interactions paradoxales

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Troubles des interactions précoces:
frs de risque maternels

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 Généralités

La période périnatale est une période à haut risque de troubles

psychiques

chez la mère:
2 fois plus de risque d’être hospitalisée en milieu
psychiatrique dans les 2 ans qui suivent la naissance !

Risque de troubles psychiques dont 80% dans le post partum

!!!
• Oui mais…
• Pic de prévalence à J10 pour la PP
• Pic de prévalence à 6 semaines pour la DPN…

chez le nouveau père également ! Pb du repérage

 Environnement socio-démographique

> 4 000 naissances environ pour la population

dijonnaise
Psychoses puerpérales → 2/1000 naissances
(statistiques nationales)
Troubles dépressifs périnataux → 13% des
femmes (statistiques internationales)
Troubles de personnalité maternels à risque de
décompensation en période périnatale → 5%
(statistiques internationales)
Soit potentiellement :
8 épisodes de PP par an
> 500 DPN
> 80 situations a risque:
décompensation d’un trouble de personnalité
maternel:
Borderline ou antisociaux
Etats limites
…
 Un enjeu de santé publique

→ accompagner la mise en place du lien

mère-bébé
→ prévenir l’apparition de trouble chez
l’enfant

l'altération de la santé mentale des femmes

à cette période de la vie met en cause le
pronostic développemental de l'enfant !
 Naissance de....
la psychiatrie périnatale

HIPPOCRATE: « folie des parturientes »

MARCE, 1858: « traité de la folie des femmes

enceintes, des nouvelles accouchées et des
nourrices »
-> naissance de la psychiatrie
périobstétricale
 Histoire de …
la psychiatrie périnatale

PITT, 1968: « dépression postnatale

atypique »
YALOM, 1970: « postpartum blues »

RACAMIER, 1969:
hospitalisation conjointe mère-bb à visée
expérimentale
concept de « maternalité »
a. Troubles psychiatriques
de la grossesse
 Pathologies psychiatriques survenant
au cours de la grossesse

mère (ou parents) confrontée à

→1. l’ANGOISSE !!!

Ce qui ne signifie pas l’anxiété
 Situations à risque

Tout cas de grossesse pathologique:

suspicion de malformation fœtale
amniocentèse
décès néonatal
MAP
Tout cas d’interruption de grossesse (IVG, FC, IMG)
 Manifestations de l’angoisse

Les + fréquentes
Irritabilité, troubles du sommeil
grignotage, boulimie et prise de poids+++

Manifestations psychosomatiques:
vomissements, douleurs invalidantes,
consommation excessive d’antalgiques,
vertiges de cause inexpliquée
Phobies, TOC…
 Pathologies psychiatriques survenant
au cours de la grossesse

mère (ou parents) confrontée à

→ 2. la dépression !!!
 Dépression de la grossesse

Jusqu’à 15% des grossesses +++

App° au cours du

1er trimestre
qqs semaines précédant l’accouchement
 Dépression de la grossesse

Tableau clinique atypique

Dysphorie
Asthénie majeure
Plaintes somatiques multiples +++
Inquiétudes disproportionnées quant au devenir
de l’enfant
Aggravation vespérale de l’angoisse
 Dépression

Co morbidités à type de

Consommation de tabac +++

Consommation d’alcool
 Psychiatrie périnatale:
les indications

Y penser aussi devant:

Suivi aléatoire de grossesse

Des consultations multiples et non justifiées
Une consommation excessive d’antalgiques
Une prise de poids excessivement faible
 Problèmes…

Effet de la dépression sur le développement

fœtal?
Effet de l ’anxiété: augmentation du taux de
cortisol fœtal mais
Effet des toxiques: alcool (SAF), tabac
Lien dépression anténatale et postnatale
 3.Cas particulier du
déni de grossesse

Notion récente (1970)

Symptôme assez fréquent

> chez des femmes qui ne présentent aucun

trouble psychiatrique +++

Tous les milieux sociaux, toutes les tranches

d’âge…
 Cas particulier du
déni de grossesse

Il s’agit d’un mécanisme de défense contre

l’angoisse=

TROUBLE GRAVE DE LA REPRESENTATION

Ce n’est pas de la dissimulation !!!

 Cas particulier du
déni de grossesse

Distinguer déni partiel et déni total

C’est une complication de la grossesse qui

peut avoir des incidences sur
la naissance
la santé du bébé
la capacité d’adaptation de la mère à la présence
du bébé
 Cas particulier du
déni de grossesse

Absence de prise de conscience des

manifestations du corps se transformant: absence
de ressenti éprouvable et formulables
Réversible à l’annonce du diagnostic

Absence de représentation de l’enfant: prive

l’enfant de sa réalité

Le déni est contagieux

 Cas particulier du
déni de grossesse

Dans la grande majorité des cas:

Naissance sans problème
Poids de naissance dans la moyenne

Répercussion sur le lien mère-bébé ?

Quelques très rares cas d’infanticides en

cas de déni massif
b. Troubles psychiatriques
du post-partum
 Psychiatrie périnatale:
les indications

… En postnatal, mère (ou parents)

confrontée à :

Un accouchement traumatique
Une dépression post natale
Une psychose puerpérale
 1.Accouchement traumatique ?

Du point de vue du soignant

→ complications obstétricales
→ risque vital pour la mère ou l’enfant

Du point de vue de la patiente

→ douleur
→ urgence
→Sentiment plus ou moins fondé d’avoir failli mourir
ou de ne plus avoir existé
 Cas particulier des
accouchements traumatiques

→ Etat de stress aigu: immédiat

Sidération psychique
Anxiété
Difficultés d’endormissement
Plaintes somatiques
« disproportionnées »
 Cas particulier des
accouchements traumatiques

→ Syndrome de stress post traumatique

Tableau clinique marqué par

• Cauchemars
• Reviviscence perpétuel du traumatisme
• Réaction de sursaut
• Répercussions possibles sur le lien mère-bb

A distance de l’accouchement mais persistant

PEC psy: AD + Thérapie

 Cas particulier des
accouchements traumatiques

→ Névrose traumatique post obstétricale

Reviviscence des éléments traumatiques à

l’occasion d’une grossesse ultérieure
 2.Présentation clinique
Melle M, 29 ans, vivant maritalement, ayant
accouché il y’a 3 jours d’une petite fille de 3200g,
bien portante, après une 1ère grossesse désirée,
menée à terme et sans particularité. Melle M n’a
pas souhaité allaiter.

Celle-ci a des crises de larme sans raison

apparente, se montre irritable et anxieuse.
Elle se plaint d’insomnie, vous confie « sa crainte
de ne pas être à la hauteur »

Melle M n’a aucun ATCD psychiatrique personnel

ou familial
 Quel est votre Dg ?

Post partum blues

(syndrome du 3ème jour)

50% des accouchements

72h après l’accouchement
 Post partum blues

Clinique:
Thymie dépressive, troubles du sommeil, larmes
et irritabilité, pendant qqs jours,
Anxiété, pessimisme quant à ses capacités à
être mère
Plaintes hypochondriaques
 Origine ?
Biologique : modifications hormonales
Psychologique: stress, adaptation, privation de
sommeil

Guedeney et al, 1989

« On peut imaginer qu'il existe un dispositif
biologique, dont la mise en oeuvre dans le post-
partum immédiat viserait à favoriser l'échange
affectif précoce entre la mère et l'enfant»
 Prise en charge ?

Trouble banal sans aucune gravité

Épisode transitoire de 1 à qqs jours,

spontanément résolutif

Réassurance, soutien de l’entourage

familial
 Présentation clinique
Vous revoyez Melle M. 10 jours plus tard, amenée aux
urgences par son concubin. Ce dernier est très inquiet car
elle néglige son bébé et tient des propos incohérents.

Melle M. apparaît hagarde, désorientée. Les moments

d’abattement alternent avec des périodes d’excitation
euphorique. Elle se sent « bizarre, transformée » et
accuse sa belle famille d’avoir dérobé son enfant et de lui
avoir remis « un débile mental malformé juste bon à jeter à
la poubelle ».

Elle aurait à 2 reprises « vu des malfrats se cacher dans

sa propre salle de bain » et les entend dans l’appartement
surtout la nuit.
 Quel est votre Dg ?

Psychose puerpérale:
rale

Début entre J5 et J30

1 à 2/1000
Phase prodromique similaire au post-
partum blues (cauchemars, agitation,
ruminations)
 Psychose puerpérale

État confuso délirant aigu avec délire riche:

hallucinations,
à thème de persécution,
de négation ou de substitution de l’enfant

risque d’infanticide
Fluctuation thymique: risque suicidaire
 Quels facteurs de risque ?

ATCD fam de troubles psychotiques

ATCD pers de BDA
Primipare, âgée de >30 ans
Situation socioéconomique précaire
Complications obstétricales
Absence de préparation à la naissance
 Impact sur les interactions

Extrême difficulté pour ces mères de voir l’enfant

réel → objet narcissique
Réactivation des angoisses
Bébé perçu tantôt comme réparateur ou
persécuteur
Risque de négligence, maternage incohérent
Mvts violents et imprévisibles de captation et de
rejet
 PEC ?

Hospitalisation en urgence, sous contrainte

dans un service de psychiatrie fermé
Unité mère-enfant si possible…
Chimiothérapie / ECT
Psychothérapie de soutien centrée sur la relation
mère-enfant
 Évolution ?

Guérison possible
Évolution vers un trouble psychiatrique
chronique:
trouble bipolaire (80%)
Schizophrénie
Récidive isolée lors d’une prochaine
grossesse
 3. Dépression du post-partum

1 femme sur 10 +++

dans les 4 à 6 semaines
Jusqu’à 9 mois

se différencie du baby blues par son intensité et

sa durée

Y penser devant une mère qui consulte en

pédiatrie pour toutes sortes de motifs
 Dépression du post-partum

Humeur triste, asthénie et ralentissement

Phobies d’impulsion
Attitude d’évitement

Évolution traînante

ATCD de dépression personnel ou fam

 Dépression maternelle

mère déprimée = bébé déprimé ? FAUX !!!

Retentissement au niveau des interactions, de la
communication et de la régulation émotionnelle

Impact du tempérament du bébé: irritabilité, pbs

de contrôle moteur, difficultés à s’engager dans la
relation
→ favoriserait la survenue d’une DPN
 Dépression maternelle

Interactions moins fréquentes

moins de mutualité et de réciprocité
Moins d’interactions affectives
Microruptures

→ interactions pauvres et dysharmoniques

 Dépression maternelle
Mère: Nrs:
Évitement du regard Hypovigilance visuelle
Rapprochement Hypotonie
corporel / distance
Tolérance / activité Activités motrices
motrice diminuée diminuées
Interactions vocales Absence de
diminuées vocalisation
Ludisme absent Baisse du ludisme
 Dépression maternelle
Impact sur le développement psychomoteur:
À 18 mois, hyperinvestissement de la fonction motrice //
langage (Mazet)
Impact sur le développement cognitif:
Qualité des interactions à 2 mois serait corrélée au
niveau intellectuel à 5 ans (Murray):
Jeu moins créatif
Moins engagé dans les relations avec les enseignants…
Impact sur le développement affectif
Attachement insécurisant +++
 Dépression maternelle

Lien démontré avec la survenue chez l’enfant

et l’adolescent de:
Troubles de l’humeur (fréquence ?)
Troubles anxieux et phobiques
Hyperactivité, instabilité
Troubles des apprentissages
Conduites addictives
Personnalité pathologique
 La périnatalité à Dijon
le réseau Périnat
les maternités publiques et privées
 CHU de Dijon,
 Clinique sainte marthe
 Hôpital de Beaune,

Le foyer maternel de la croix rouge

PMI, services Petite Enfance Départementaux,
lieux d'accueil municipaux
 La périnatalité à Dijon

réseau de psychologues des maternités

L’amarine: lieu d’écoute et de réassurance

Le centre d’action médico social précoce

Consultation de psychiatrie périnatale au

sein de la maternité du CHU
 Intérêt de la psychoprophylaxie

Importance de la préparation à l’acc.

Réseau de surveillance clinique (sage-

femme, généraliste, gynéco, PMI…)

Intérêt de la consultation du 4ème mois de

grossesse+++
Merci de votre attention