1 - Collection Hippocrate Psychiatrie

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
MÉDECINE LÉGALE
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
PSYCHIATRIE
Accueil d’un sujet victime
de violences sexuelles
1-11-183
Dr Jacky NIZARD
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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1-11-183
Accueil d’un sujet

victime de violences
sexuelles
Objectifs :
– Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de
violences sexuelles.
● Il s’agit d’un attentat psychologique qui laissera des séquelles dans le long terme, parfois à
vie.
● L’accueil par un médecin a deux orientations : informer un certificat (ou un futur certificat),
mais surtout établir la première étape dans la prise en charge psychologique ou psychiatrique
du drame qui s’est déroulé.
● On l’estime à une femme sur quatre, mais seulement 10 % des victimes consulteront et dépo-
seront plainte.
● On retrouve beaucoup plus rarement des viols homosexuels ou hétérosexuels chez l’homme,
dont la prise en charge est la même, mais dont le diagnostic est plus difficile à poser (consul-
tation pour blessures…).
● En plus de l’accueil de la victime, il faudra assurer l’autre temps indispensable qu’est l’accueil
de l’entourage.
ACCUEIL D’UN SUJET ADULTE

● Il faut savoir accueillir une victime, qu’elle ait ou non sur elle une réquisition. Elle a en effet
besoin de trouver un soutien de la part de l’équipe qui peut ainsi être immédiat.
● Par ailleurs, si l’acte date de moins de trois jours, il s’agit d’une véritable urgence :
– médicale : prophylaxie des MST, contraception postcoïtale… ;
– légale : prélèvement avec recherche de sperme ou génétique…
● Ainsi, plus l’attente sera longue, plus les chances d’obtenir un examen clinique et des prélè-
vements contributifs diminueront.
● Si elle est directement adressée aux services de police sans être vue, il n’est pas rare de ne
revoir la victime que quelques jours plus tard, celle-ci n’osant pas porter plainte ou n’ayant
plus le courage de supporter un examen…

Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles 1-11-183
La réquisition
● Si la victime se présente avec une réquisition, il faudra savoir lui expliquer quels en sont les
tenants et les aboutissants :
– la réquisition n’est pas une violation du secret médical ;
– le médecin requis ne fera que répondre strictement aux questions posées telles que formu-
lées dans l’intitulé de la réquisition ;
– le médecin requis est tenu d’effectuer les examens demandés si ceux-ci entrent dans son
cadre de compétence ;
– il s’efforcera, dans l’intérêt de la victime, d’être le plus descriptif possible dans les limites
de l’intitulé ;
– cette réponse sera rédigée sous forme d’un compte rendu remis au requérant et à lui seul ;
– cependant, il faut savoir que le médecin traitant ne peut être requis.
A/ Syndrome traumatique postviol

● Les réactions sont variables après l’acte, mais toutes sont des mises en œuvre inconscientes
de défense face à l’immense sensation de perte de contrôle ressentie par la victime.
● L’une d’entre elles est caractéristique : le syndrome traumatique postviol. Il se déroule en
trois phases : aiguë, de réajustement et de réorganisation.
1. La phase aiguë
● Sur le plan émotionnel, la victime peut pleurer, être calme ou agitée, avec une possible labi-
lité des affects. Il existe une composante dépressive constante. Les principaux sentiments
sont l’impuissance, la honte, l’incompréhension, la culpabilité et la terreur. L’intensité de
l’expression émotionnelle n’est pas du tout corrélée à celle de l’agression.
● De manière concomitante, on observe une phase de dysfonction cognitive avec une amnésie
partielle des faits récents (détails du viol…) ou anciens (antécédents…) et la crainte de la vic-
time d’être « folle » ou « prise pour une folle ».
● Pour reprendre le contrôle de soi, la victime peut effectuer un retour à la routine de réassu-
rance (faire son ménage, du shopping ou tout autre activité quotidienne) avant de penser à
consulter.
2. La phase de réajustement
● Cette phase, qui peut durer de quelques semaines à plusieurs mois, consiste à rationaliser et
à « décortiquer » toutes les étapes du viol en établissant des plans abracadabrants de protec-
tion pour éviter que l’acte puisse se reproduire.
3. La phase de réorganisation
● Il s’agit de la prise de conscience par la victime, de la « victimisation ». Elle abandonne les
plans de défense établis et souvent effectue des changements parfois drastiques dans son style
de vie, ses amis ou son travail.
● Cette phase peut être très longue avant la guérison, qui parfois peut ne pas être obtenue.
B/ Conditions idéales d’accueil

● Il faut s’efforcer d’établir un climat de confiance et de sécurité autour de la victime. L’accueil
ne sera pas anonyme. Tout intervenant se nommera et se présentera.
● Une personne de l’équipe s’efforcera de rester en permanence avec la victime entre le
moment où elle arrive dans le service et celui où elle sera prise en charge. Ce moment devra
être le plus court possible (il s’agit d’une véritable urgence…).
● L’accueil en lui-même s’effectuera de préférence dans un lieu calme, en tête-à-tête avec le
médecin. On proposera à la victime la présence d’une tierce personne (par exemple, une infir-
mière qui ajoutera une composante « maternelle » réconfortante).

● Une unité de lieu pour toutes les phases de la prise en charge est souhaitable (salle d’examen
avec kits de prélèvements sur place).
● On devra se garder « d’y aller de son petit conseil ». En effet, ceux-ci pourraient être mal pris
(« allez, c’est pas si grave ») ou délétères (« il faut oublier »). Le meilleur conseil est la prise
en charge par une équipe psychosociale habituée à ce type de situation.
● La victime aura gardé les vêtements qu’elle avait sur elle, ne se sera pas lavée. Elle pourra se
laver et se changer juste après l’examen (les vêtements seront gardés pour l’expertise).
C/ Écouter
● Il faut encourager la victime à parler sans porter le moindre jugement, qu’il soit verbal ou
non (gestuelle, mimique). La victime, dont la sensibilité est à son paroxysme, interprète faci-
lement, et il peut y avoir une rupture rapide du lien de confiance.
● Au contraire, il faudra soutenir la victime dans les moments pénibles de l’entretien, avec
humanité, sans s’approprier sa souffrance : essayer de trouver les mots qui lui manquent, de
trouver d’autres questions.
● Habituellement, on commence par des questions fermées (oui/non, à réponses plus faciles)
pour aboutir à des questions ouvertes (plus spontanées) lorsque le contact est bien établi.
● Il ne faut pas avoir peur de demander des détails ou de pousser l’entretien sur un ton calme
et rassurant. En effet, dans ces conditions, l’anamnèse n’est pas un traumatisme pour la vic-
time mais plutôt un moment libérateur dans un milieu protecteur.
● On apprendra ainsi :
– s’il s’agit d’un viol unique ou d’abus perpétrés depuis longtemps ;
– le délai entre le sévice et la consultation ;
– si l’agresseur est connu ou non.
D/ Informer
1. Le secret médical
● Il faut rassurer la victime en lui expliquant qu’aucun mot ni aucun résultat d’examen prati-
qué ne sera divulgué à quiconque (sauf à l’auteur d’une éventuelle réquisition, cf. encadré).
● De la même manière, toute personne de l’équipe qui prendra en charge la victime est égale-
ment tenue au secret professionnel.
● Cela est surtout vrai pour les adolescentes craignant que leurs parents ne soient informés à
leur insu.
2. Expliquer les étapes

● La victime aura le nom du médecin référent qui organisera le suivi médical ultérieur.
● Toutes les étapes qui succéderont à l’accueil de la victime devront être expliquées avant d’être
pratiquées :
– l’examen gynécologique avec les prélèvements à visée diagnostique (sperme) et infectieuse
(bactérienne, virale et parasitaire) ;
– la prise de sang à visée diagnostique infectieuse (VIH, HBV, HCV…) et le test de grossesse
(b-hCG) ;
– la contraception postcoïtale si nécessaire ;
– la prescription d’une trithérapie à visée prophylactique et d’une antibiothérapie si néces-
saire ;
– la consultation médicale de contrôle à un mois en cas d’agression récente, plus rapidement
si les lésions physiques sont importantes ;
– le suivi souhaitable à l’issue de la phase d’accueil avec une prise en charge psychologique ou
psychiatrique.
3. Déposer plainte
● Si ce n’est déjà fait, il faut encourager la victime à déposer plainte pour au moins deux rai-
sons :

– du point de vue légal, il faut que le violeur soit jugé pour ses actes et qu’il soit lui-même pris
en charge ;
– du point de vue de la victime, c’est une façon de reprendre le contrôle et de devenir active ;
– la victime se rendra au commissariat de police ou, le cas échéant, à la brigade de gendar-
merie. L’officier de police judiciaire enregistrera la plainte et rédigera le procès verbal et la
réquisition ;
– si la patiente est dans l’incapacité physique de se déplacer (hospitalisation…), il est possible
que la plainte soit enregistrée sur place ou éventuellement par courrier au procureur de la
République ;
– il faudra aider la victime au besoin. Si celle-ci ne se sent pas le courage de déposer plainte,
il est possible que le médecin puisse révéler le secret médical (art. 226-14 du code pénal) et
donc effectuer le signalement judiciaire, à condition que la victime lui ait donné son
accord ;
– le signalement ne doit pas être une procédure « facile », car il engage le médecin (celui-ci
pouvant parfois être pris à partie) et il limite l’aspect bénéfique de la reprise de contrôle par
la patiente.
E/ Cas particuliers
1. L’adolescent(e)
● Il existe deux différences principales avec un adulte :
– la victime a souvent du mal à communiquer avec des mots précis, le vocabulaire sexuel étant
habituellement plus flou ;
– il est plus souvent associé avec l’usage de toxiques (alcool, drogue), ce qui accroît le senti-
ment de culpabilité.
● Par ailleurs, on retrouve aussi le même type de viol par domination que chez les enfants.
2. Viol entre époux

● Les violences conjugales entraînent fréquemment des violences sexuelles qui sont aussi
répréhensibles par la loi.
● L’accueil est délicat, car le conjoint est habituellement présent, envahissant, voire agressif, et
ne laisse pas d’espace d’expression. Par ailleurs, la victime peut consulter pour un tout autre
motif…
● La victime doit être soutenue et rassurée. S’il est impossible d’obtenir un entretien de quali-
té, il faudra reconvoquer à distance, seul à seul, en donnant un prétexte qui n’éveillera pas
l’inquiétude du conjoint.
3. Conduites sexuelles atypiques

● Les victimes ayant été violées lors de conduites sexuelles atypiques (échangisme, back room,
« en réunion »…) ajoutent au drame du viol un sentiment intense de honte et de culpabilité
qui fait que rares sont celles qui portent plainte.
ACCUEIL D’UN ENFANT

● On pourra rapprocher l’accueil d’un enfant et celui d’un adulte handicapé incapable de se
protéger (« incapable majeur »).
A/ Écouter
1. Écouter l’enfant
● Les violences sexuelles chez l’enfant sont pratiquées à 90 % par un adulte connu de l’enfant
et en général par un membre de sa famille.
● Il est donc préférable que l’entretien s’effectue hors présence des parents.
● Habituellement, l’enfant a été menacé afin qu’il n’ose pas dire ce qu’il a vécu, ou bien il s’agit
d’un « secret à ne dire à personne » de la part d’un adulte pour lequel il a de l’affection.

L’entretien n’en est que plus difficile, et il faut s’armer de beaucoup de patience pour que l’en-
fant soit en confiance. La chaleur et l’empathie sont ici les clés d’un entretien bien conduit.
Il est donc préférable que celui-ci soit effectué par des praticiens qui en ont l’habitude.
● Il faudra utiliser des questions ouvertes pour laisser la parole de l’enfant s’exprimer de façon
non directive.
● Il est aussi possible d’utiliser des substrats d’expression non verbaux tels que des poupées «
anatomiques » ou des dessins.
2. Écouter la famille
● Il s’agit d’un temps tout aussi délicat que l’écoute de l’enfant. Dans un climat affectif explo-
sif, où d’éventuels doutes peuvent planer, il faudra savoir rester neutre, objectif et surtout ne
pas porter d’accusations ni de jugements de valeur.
● Encore une fois, il ne s’agit pas de savoir la vérité, il faut savoir si cela peut se reproduire et
s’il y a danger.
B/ Informer
1. De ce qui s’est passé
● Il faut dire à l’enfant qu’il y a des choses qu’un adulte ne doit pas faire à un enfant, que c’est
interdit et que c’est mal.
2. De ce qui se passe
● Lui dire aussi que c’est pour savoir si ces choses ont eu lieu qu’il est ici.
3. De ce qui va se passer
● Plus qu’avec l’adulte, il faudra prendre beaucoup de temps et des mots d’enfant pour expli-
quer les étapes de l’examen, les prélèvements…
C/ Agir
● Par ailleurs, le médecin peut révéler le secret médical sans condition s’il s’agit de sévices à un
mineur de moins de 15 ans ou à un « incapable majeur » (art. 226-14 du code pénal).
● Il n’y est cependant pas tenu, contrairement aux personnes ayant eu connaissance des faits et
non tenues au secret médical (art. 343-3 du code pénal) sauf en cas de non-assistance à per-
sonne en péril (art. 223-6 du code pénal). Dans tous les autres cas, le signalement est donc
laissé à la conscience des membres de l’équipe.
D/ Cas particuliers
1. Adulte prêtant des propos à l’enfant
● C’est une situation de plus en plus fréquente, particulièrement en cas de conflit familial.
L’adulte interprète les paroles de l’enfant et demande donc une consultation. C’est le type
d’accueil le plus difficile, et celui-ci nécessitera une prise en charge pluridisciplinaire.
a) L’enfant a réellement été agressé

– Il est donc peut-être en danger.
b) Le parent interprète à tort les dires de l’enfant

– Il s’agit d’un mécanisme inconscient. Le parent, souffrant particulièrement du conflit fami-
lial, interprète de manière erronée ou exagère les propos de l’enfant.
– Il faut donc garder à l’esprit que le parent est habituellement meurtri, et qu’un entretien est
souhaitable avec lui hors de la présence de l’enfant.
c) Le parent recherche un bénéfice secondaire

– En effet, il arrive qu’un parent invoque faussement un abus sexuel de la part de son ancien
partenaire sur l’enfant afin d’en obtenir la garde.

– Le discours de l’enfant est habituellement contaminé (« par cœur ») par des mots d’adulte.
– Même dans ce cas, il s’agit d’une souffrance de l’enfant que d’être contraint :
* d’une part, de se trouver dans une situation qu’il ne comprend que peu ou pas ;
* d’autre part, de subir un examen inutile et réellement traumatisant.
– Il faut donc savoir passer la main ou faire appel à d’autres pour ne pas être l’instrument d’un
conflit qui se situe ailleurs.
2. L’enfant ne parle pas

● Les pressions sont peut-être trop grandes.
● Il faut savoir comprendre, remettre l’entretien à plus tard ou déléguer une personne avec
laquelle l’enfant se sentira plus en confiance…
3. Entre enfants
● Il existe deux types de conduites sexuelles entre enfants pouvant amener à consulter.
a) Curiosité sexuelle
– Il s’agit plus de jeux sexuels bénins entre enfants de même classe d’âge (docteur…) sans vio-
lence ni menace.
b) Agression sexuelle
– Il s’agit de faits pratiqués par un enfant lui-même habituellement victime de sévices anté-
rieurs.
– Ils prennent habituellement la forme de voyeurisme, de tentative de pénétration… de façon
compulsive, non contrôlable.
À L’ISSUE DE LA PHASE D’ACCUEIL

● La victime a pu bénéficier d’une écoute bénéfique.
● Elle connaît les étapes de l’examen à venir, la démarche ultérieure de prise en charge médi-
cale et judiciaire. Il faut savoir conseiller, sans imposer, le suivi psychothérapique, car celui-
ci doit être un temps élaboré à la demande de la victime.
● Le praticien connaît les circonstances de l’agression et pourra donc orienter son examen cli-
nique et les prélèvements. Il n’a pas fait la recherche de la vérité, mais il a évalué l’urgence
de la prise en charge et la nécessité éventuelle d’un transfert en centre spécialisé, de soins
immédiats ou d’une hospitalisation.
● Chez l’enfant, il faut évaluer s’il est nécessaire de protéger l’enfant d’un éventuel risque de
récidive à son domicile. ■

Protocole de prise en charge des victimes de violences sexuelles

Entretien/examen clinique
> 72 heures Agression récente > 72 heures
Recherche de spermatozoïdes Traitement

• Prélèvement sur pipette, étalement sur lame, fixation à la • Antalgiques (paracétamol ++), anxiolytiques
laque. les premiers jours.
• Prévention du tétanos : sérovaccination si nécessaire.
Analyses génétiques • VIH (≤ 72 h) : avis du médecin référent des accidents.
Conditions sperme • Norlevo si rapport vaginal, anal ou vulvaire (migration)
d’exposition sur bi- ou trithérapie
• Sans toilette, spéculum ou anuscope non lubrifiés. sur 1 mois (CISIH).
• Écouvillons de coton sec (type bactério). • Zithromax (si pénétration anale, vaginale ou buccale) :
• Séchage 30 à 60 min à l’air libre avant recapuchonnage. 4 cp à 250 mg en dose unique.
• Congélation à –18 °C ou, à défaut, à 4 °C. • VIH (≤ 72 heures : avis du médecin référent des acci-
Sites des prélèvements (≥ 4 par site) dents d’exposition sur bi- ou trithérapie sur un mois
• Vulve, périnée. (CISIH).
• Vagin (≤ 72 à 96 h) : cul-de-sac postérieur, parois • Vaccination hépatite B si ≤ 8 jours.
vaginales, exocol, endocol.
• Anus (≤ 72 h).
• Bouche (≤ 48 h) : sous la langue, derrière incisives, Recherche de grossesse
amygdales. • b-HCG au moindre doute.
• Peau (≤ 24 h).
Prélèvements autres
• Poils : dans enveloppe kraft à température ambiante. Recherche de MST
• Morsure (≤ 24 h) : écouvillonage (1 sec, 1 humide),
faire sécher, puis température ambiante. Prélèvements locaux
• Griffures par la victime : prélèvement sous les ongles • Col/vagin :
(chaque doigt), cytobrosse, faire sécher, conservation dans – standard : 2 écouvillons secs, température ambiante ;
enveloppe kraft à température ambiante. – gonocoque : 1 écouvillon + milieu Stuart, température
• Vêtements tachés : dans enveloppe kraft à température ambiante ;
ambiante. – Chlamydia : brosse endocol + milieu Chlamydia, frigo.
Identification victime • Urètre : cf. gonocoque/Chlamydia.
• 2 ¥ 4,5 ml de sang sur tube EDTA (frigo). • Urine : ECBU + cf. Chlamydia.
• Grattage buccal si enfant en bas âge ou transfusion • Anus : cf. gonocoque.
récente. • Gorge : cf. standard/gonocoque/Chlamydia.
Sérologies
• À J 0 :VIH,VDRL-TPHA, HTLV, hépatite B (Ag HBs,
Ac anti-HBc,Ac anti-HBs), hépatite C, Chlamydia, herpès.
Recherche de toxiques • À J 30 : VIH + charge virale si doute clinique, Ag HBs,
Ac anti-HBc (sauf anti-HBs + à J0), hépatite C,
Indications transaminases, Chlamydia/herpès si sérologie + à J 0.
• Confusion, amnésie, ivresse, hallucinations, hébétude, • À J 90 : VIH, HTLV, VDRL-TPHA, Ag HBs, Ac anti-
malaises, hypotonie, hypotension, bradycardie. HBc (sauf anti-HBs + à J0), hépatite C, transaminases.
• Déclarations de la victime.
Prélèvements Bilan préthérapeutique
• NFS, plaquettes.
• Sang : • Ionogramme, créatinine.
– 1 tube sec : recherche de tricycliques, • Bilan hépatique : transaminases, gamma-GT,
barbituriques, benzodiazépines ; bilirubine totale, phosphatases alcalines.
– 1 tube sec : autres recherches sur indications particu- • Amylase, lipase.
lières ;
– 1 tube pour alcoolémie. Orientation des victimes
• Urines :
• CISIH local. • Sida info service : 0 800 840 800*
– 1 flacon à ECBU (30 ml) : tricycliques, barbituriques, • Allô enfance maltraitée : 119* • SOS homophobie : 01 48 06 42 41
benzodiazépines, carbamates, phénothiazines ; • Fil santé jeunes : 0 800 235 236* • Inter service parents : 01 44 93 44 93
– 1 flacon sup : cannabis, cocaïne, méthadone, • SOS viols : 0 800 05 95 95* * Anonyme et gratuit.
• Violences au travail : 01 45 84 24 24
ethanol, opiacés, ectasy… • SOS violences conjugales :
01 40 33 80 60

PSYCHIATRIE
MÉDECINE LÉGALE
Accueil d’un sujet victime
de violences sexuelles
(attentat à la pudeur, viol,
inceste, prostitution)
I-11-183
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique


I-11-183
Accueil d’un sujet

victime de violences
sexuelles
(attentat à la pudeur, viol,
inceste, prostitution)
Objectifs :
– Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime de
violences sexuelles.
A/ Introduction
● Le viol, l’inceste, les différentes formes d’attentat à la pudeur (exhibitionnisme, contacts
physiques non désirés) sont interdits par la loi (articles 331 et 333 du code pénal). La porno-
graphie et la prostitution en sont les formes commercialisées. La peine est aggravée lorsqu’il
s’agit d’un enfant mineur (de moins de 15 ans), ou lorsque l’agresseur est un parent ou une
personne ayant autorité sur l’enfant. Elle peut aller jusqu’à vingt ans de prison.
● Les victimes de violences sexuelles gardent souvent le silence, par peur ou par honte, avec le
sentiment d’impuissance et de fatalité.
● L’absence de prise en charge immédiate et adaptée est un facteur de risque de développement
d’un état de stress post-traumatique, d’un syndrome dépressif, de tentatives de suicide, d’iso-
lement socioprofessionnel, de désinsertion ou d’apparition de troubles du comportement et
de toxicomanie.
● La médiatisation des conduites à tenir et des coordonnées des organismes spécialisés dans
l’accueil et la lutte contre les violences sexuelles facilite l’accès aux soins et les démarches des
victimes de violences sexuelles et permet d’éviter certaines « erreurs » telles que la destruc-
tion de preuves par la victime (lavages).
B/ Principes de la prise en charge lors de l’accueil d’une victime de violences

sexuelles
1. Après les faits en cas de violences physiques

● Il est important :
– De ne pas se laver et de conserver les vêtements en l’état, de ne pas ranger la pièce si les vio-
lences ont eu lieu au domicile.

Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles (attentat à la pudeur,
viol, inceste , prostitution) I-11-183
– D’appeler ou de faire appeler les forces de l’ordre et de leur demander de prévenir la famil-
le, l’entourage ou une association en cas d’isolement, ainsi que d’apporter leur aide pour
faire examiner la victime par un médecin (le plus souvent, dans un service d’urgences médi-
co-judiciaires).
2. Examen somatique
● Il se fait dans des conditions rassurantes, non traumatisantes et doit être détaillé, comportant
des prélèvements vaginaux, anaux, buccaux, au niveau d’éventuelles lésions cutanées, sous
les ongles. Ces prélèvements serviront à l’identification de l’agresseur par des procédés géné-
tiques (polymorphisme VNTR, groupe sanguin).
● Un prélèvement sanguin pour déterminer les sérologies VIH, HBV, HCV est obligatoire. S’il
y a un doute sur une grossesse en cours, un dosage des HCG est demandé.
● Un examen des organes génitaux, de la bouche par un spécialiste est réalisé.
● Au terme de cet examen, le médecin établit un certificat descriptif précisant :
– La présence ou non de sperme.
– La description précise des lésions physiques.
– Les traces de coups : s’il y en a, le médecin doit décrire la raison de la visite et constater
l’état psychologique de la victime.
– Indiquer les jours d’incapacité de travail, même si la victime est sans activité profession-
nelle.
– Une ordonnance du traitement médicamenteux contre les maladies sexuellement transmis-
sibles (trithérapie antirétrovirale si le statut sérologique de l’agresseur est inconnu ou
impossible à déterminer), d’une contraception du lendemain, des sérologies et des examens
de contrôle est établie.
3. Évaluation psychologique
● Lors de l’accueil d’une victime de violences sexuelles, l’entretien prend une place primor-
diale. Il doit se dérouler dans des conditions rassurantes, déculpabilisant la victime, au
calme. Si nécessaire, on peut administrer un anxiolytique non sédatif, permettant une
meilleure qualité de verbalisation.
● L’intervenant doit laisser la victime parler librement, sans lui couper la parole, ne pas insis-
ter sur des détails que la personne veut éviter. Il est important de faire comprendre aux vic-
times qu’on ne les juge pas, que leur agression n’est pas la conséquence de leur comporte-
ment, que la loi est là pour les protéger et sanctionner l’agresseur.
● Si la victime consulte à distance, ce qui est souvent le cas, il faut la déculpabiliser d’avoir
détruit les preuves de l’agression (les rituels de lavage sont quasi constants) et lui enlever le
sentiment d’avoir été complaisante. Le fait d’insister sur le secret absolu de l’entretien per-
met de rassurer les victimes craignant des répressions de la part de leurs agresseurs.
● Les principes du debriefing sont les mêmes que ceux décrits dans le chapitre prévention d’un
état de stress post-traumatique.
● Le debriefing de l’entourage permet d’évaluer la qualité de celui-ci, conditionnant la déci-
sion immédiate (hospitalisation, retour au domicile, observation courte en milieu spécialisé,
orientation vers un foyer d’accueil) et le pronostic à moyen et long termes.
● Un suivi psychologique de soutien est systématiquement proposé. Il est indispensable dans
le but de prévenir l’apparition d’un état de stress post-traumatique, d’une symptomatologie
dépressive ou anxieuse (trouble panique, phobique, obsessionnel-compulsif), de troubles
sexuels (dans l’idéal, la prise en charge immédiate du couple est indispensable).
● À la fin de l’entretien, le médecin doit procéder à la remise des coordonnées des associations
spécialisées dans la lutte contre les violences sexuelles.
4. Démarches légales
● Il faut savoir qu’une association déclarée depuis cinq ans et qui lutte contre les violences
sexuelles peut se constituer partie civile à la place de la victime.

● Le procès peut avoir lieu à huis clos.

● Les préjudices pour lesquels il est demandé réparation au cours du procès pénal peuvent être
d’ordre corporel, moral ou matériel.
● Dans certains cas, si l’agresseur n’est pas identifié ou s’il est insolvable, l’État peut indemni-
ser la victime. Il existe une commission d’indemnisation des victimes au tribunal de grande
instance.
C/ Prostitution
● En France, la prostitution est considérée comme une activité libre, qui peut s’exercer dès lors
qu’elle ne trouble ni l’ordre public, ni la moralité. Mais sont interdites par la loi l’organisa-
tion de la prostitution (le proxénétisme) et ses manifestations visibles (racolage public, « mai-
sons »).
● La personne prostituée est souvent victime de l’exploitation commerciale et de la violence
physique ou morale exercée par une autre personne et c’est rarement son choix, mais la
conséquence d’événements survenus dans la vie de la personne prostituée.
● Parallèlement aux interdictions, les pouvoirs publics s’efforcent d’agir dans deux directions :
– La prévention pour les personnes en danger dans la prostitution.
– La réinsertion des personnes prostituées.
1. En cas de proxénétisme
● Lors d’une procédure policière, la personne prostituée est toujours considérée comme la vic-
time de son proxénète. Elle bénéficie de protection et de mesures d’aide à la réinsertion et ne
fait pas l’objet de poursuites judiciaires. Selon les besoins, elle peut être orientée vers un foyer
d’accueil, vers des associations spécialisées ou encore vers des services sociaux avertis.
2. La procédure judiciaire
● Des particuliers, des organismes ou des institutions peuvent renseigner anonymement ou
témoigner auprès des commissions, des gendarmeries ainsi qu’auprès du procureur de la
République du tribunal de grande instance.
3. L’action de réinsertion
● Un comité départemental chargé de la lutte contre la prostitution et de la réinsertion des per-
sonnes prostituées a été mis en place. Les services de l’État et du conseil général ainsi que les
associations qui en font partie ont pour tâche d’appuyer les efforts de toute personne souhai-
tant quitter la prostitution.
D/ Particularités chez l’enfant

1. Généralités
● Est maltraité, selon le rapport de novembre 1987 de l’Inspection générale des Affaires
sociales au ministère de la Santé, « tout enfant de 0 à 15 ans subissant des violences physiques ou
morales, psychologiques ou affectives, que ce soit de façon active ou passive (omission, carences), qui
retentissent de façon grave sur son état de santé ».
● Les responsables peuvent être : les parents, d’autres adultes, d’autres mineurs plus âgés, des
institutions. Tout lien de parenté ou d’autorité sur l’enfant est un facteur aggravant la res-
ponsabilité de l’auteur des maltraitances. La prévalence des violences sexuelles à l’égard des
mineurs est estimée à 10 % des maltraitances à l’enfant (1 à 10 pour 1 000). Elles sont souvent
intrafamiliales, durent depuis plusieurs années et peuvent atteindre plusieurs enfants de la
fratrie. Dans 80 % des cas, elles concernent les filles. Les personnes qui abusent sont le plus
souvent les hommes de la famille, mais aussi les amis, et moins souvent une personne étran-
gère. Ces abus consistent soit en attouchements, soit en actes sexuels ou sodomisations. Ils
peuvent ne pas être accompagnés de violence physique associée, voire être intégrés long-
temps sans conflit ni symptôme apparent chez la victime.
● Il faut y penser devant l’apparition récente et brutale de troubles du comportement chez un

enfant : insomnie, cauchemars, difficultés scolaires, énurésie, encoprésie, école buissonnière,

fugue, agressivité, colères, conduites d’opposition, dépression, tentatives de suicide…
● L’acceptation par la victime naïve, la peur des menaces la concernant ou les risques de dislo-
cation de la structure familiale, le sacrifice fait pour maintenir le système familial, le main-
tien fréquent de liens positifs avec le parent qui abuse sont autant de facteurs expliquant la
durée des situations d’abus sexuel avant leur découverte.
● Le dévoilement spontané par l’enfant se fait souvent tard, à l’adolescence, voire à l’âge adul-
te, lorsqu’il prend la mesure de l’anormalité des faits, et de son autonomie, et lorsqu’il ou elle
a moins peur des conséquences du dévoilement pour lui-même et sur la structure familiale.
● Dans la relation incestueuse père-enfant, les pères sont décrits comme souvent alcooliques,
frustes, de personnalité faible, mais impulsivement violents. Les mères sont le plus souvent
informées, ou du moins conscientes de la relation incestueuse. Le couple a une sexualité
pauvre, voire inexistante. Dans un nombre non négligeable de cas, le couple parental a une
position activement perverse dans l’organisation des relations incestueuses intrafamiliales.
● L’inceste mère-fils est considéré comme rare et concernant des personnalités pathologiques,
notamment psychotiques.
2. Conduite à tenir face à un enfant victime de violences sexuelles

● La jeune victime a tendance à masquer les faits. Le dévoilement spontané se fait souvent en
milieu extra-familial et souvent très tard.
● C’est pourquoi il faut y penser systématiquement devant les troubles du comportement
décrits ci-dessus, ainsi que devant toute suspicion de maltraitance physique ou par omission
et carence. Il ne faut pas pour autant chercher à obtenir un aveu dans la relation médicale.
● L’examen médical doit être particulièrement rigoureux, noté, si possible accompagné par une
autre personne de l’équipe, si possible accompli par un spécialiste habilité (gynécologue, par
exemple).
● L’hospitalisation permet, dans la plupart des cas, une observation et des examens mieux
conduits, ainsi que la protection immédiate de l’enfant.
● L’évaluation du danger implique d’emblée la responsabilité médicale :
– Évaluation des parents : on note la fréquence de sévices et carences dans les antécédents
parentaux, un milieu socioculturel dégradé, des troubles psychiatriques, alcoolisme, toxico-
manie, des situations familiales précaires, parents très jeunes, mère célibataire, parents iso-
lés en grande détresse…
– Évaluation de la fratrie : le plus souvent concernée et qui doit faire l’objet d’une protection
et d’une prévention immédiates.
3. Dimensions légales
a) La maltraitance à l’enfant
– Jusqu’en 1989, il n’y avait pas en France de texte particulier pour l’enfance maltraitée. Le
code pénal art. 312 stipule que « quiconque aura volontairement porté des coups à un enfant de
moins de 15 ans ou aura commis à son encontre des violences ou voies de fait à l’exclusion de vio-
lences légères sera puni… Sont également punies les privations volontaires d’aliments ou de soins ».
– Si les coupables sont les pères et mères légitimes, naturels ou adoptifs, ou toute autre per-
sonne ayant autorité sur l’enfant ou chargée de sa garde, les peines encourues sont aggra-
vées.
– La loi du 10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements et à la protection
de l’enfance ordonne aux conseils généraux des départements de « mener des actions de pré-
vention de mauvais traitements à l’égard des mineurs et sans préjudice des compétences de l’autorité
judiciaire, organiser le recueil des informations relatives aux mineurs maltraités et participer à la pro-
tection de ceux-ci ». Aux termes de l’article 69 : « Lorsqu’un enfant est victime de mauvais traite-
ments ou lorsqu’il est présumé l’être et qu’il est dans l’impossibilité d’évaluer la situation ou que la
famille refuse manifestement d’accepter l’intervention du service de l’Aide sociale à l’enfance, le pré-
sident du conseil général avise sans délai l’autorité judiciaire et, le cas échéant, lui fait connaître les
actions déjà menées auprès du mineur et de la famille. » Cette loi prévoit la création d’un servi-

ce téléphonique national gratuit 24 heures sur 24 permettant d’aider toute personne, parent,
enfant, voisin, professionnel, confrontée à une telle situation, de transmettre les signale-
ments aux services départementaux compétents, de réaliser des études épidémiologiques.
b) L’inceste
– Le code pénal, paradoxalement, ne parle pas d’inceste : seul le lien de parenté devient cir-
constance aggravante de l’attentat à la pudeur, du viol. L’article 331 parle d’attentat à la
pudeur commis ou tenté sans violence ni contrainte ni surprise sur le mineur de 15 ans. La
peine est aggravée en cas de violence, contrainte ou surprise, et lorsqu’elle est infligée à un
ascendant légitime, naturel ou adoptif de la victime, ou une personne ayant autorité sur elle,
ou une personne ayant abusée de l’autorité que lui confèrent ses fonctions.
c) Le signalement
– Le signalement de mauvais traitements à l’enfant est obligatoire. L’article 62 du code pénal
« fait obligation à quiconque a eu connaissance de sévices ou de privations infligées à des mineurs de
moins de quinze ans d’en informer les autorités administratives ou judiciaires, faute de quoi des pour-
suites pour non-assistance à personne en danger peuvent être entreprises. »
– Les personnes tenues par le secret professionnel sont libérées de celui-ci vis-à-vis des auto-
rités administratives et judiciaires dans les situations de mauvais traitements à l’enfant (art.
378 du code pénal).
– Le signalement de l’enfant en danger peut émaner de quiconque, citoyen ou professionnel.
Il existe deux signalements :
* le signalement administratif, qui parvient au responsable du dispositif départemental. Il
nécessite l’accord des parents ;
* le signalement judiciaire, qui parvient au procureur de la République ou à son substitut.
Ce signalement peut se faire sans l’accord des parents.
– La protection des enfants est l’affaire de chacun, et il ne faut pas hésiter à signaler au servi-
ce départemental des mineurs (SDM) chargé de leur protection les situations d’enfants vic-
times d’agressions de quelque ordre qu’elles soient. L’anonymat de la personne ayant fait le
signalement est garanti. Les policiers du SDM sont des spécialistes qui, dans le cadre de
leur mission, vérifient avec discrétion tous les renseignements qui leur sont communiqués.
Ils sont également à la disposition du public pour conseiller en cas de difficultés. On peut
les joindre soit au siège du service, soit au commissariat du domicile où une équipe
« Mineurs » est implantée.
– Un enfant ne peut pas déposer une plainte, mais il peut faire une déclaration auprès d’un
fonctionnaire de police.
d) Les mesures adaptées

– Mesures administratives :
* elles consistent en une évaluation sociale de la situation familiale et répondent par des
aides concrètes, financières, éducatives, voire un placement de l’enfant en accord avec les
parents. Les services actifs sont la Protection maternelle et infantile, l’ASE, etc.
– Mesures judiciaires :
* le procureur oriente les procédures :
■ mesures d’urgence pour la protection de l’enfant, retrait, intervention de la brigade des
mineurs. Une mesure de placement urgent (à l’hôpital, en collectivité, en famille d’ac-

cueil) peut être prise : ordonnance de placement provisoire (OPP),
■ registre pénal, incarcération des parents, déchéance éventuelle vis-à-vis de chaque
enfant particulier,
■ juge des enfants dont le rôle est de protéger l’enfant en engageant une assistance édu-
cative : assistance éducative en milieu ouvert (AEMO). Le juge tente dans tous les cas
de recueillir l’adhésion de la famille. Il dispose de services sociaux et éducatifs per-
mettant évaluation et procédure d’assistance.

– Pronostic :
* le pronostic de la maltraitance est d’abord vital. Il est également psychologique, ayant
comme conséquences à l’âge adulte ou plus tôt l’apparition de troubles anxieux, dépres-
sifs, troubles des conduites, répétition des conduites de maltraitance vis-à-vis de leurs
propres enfants, des troubles de personnalité, la désinsertion scolaire et sociale.
– Principes de prévention :
* ils reposent sur l’évitement de la récidive et du déplacement du danger dans la fratrie.
Pour cela, autant certaines familles ont besoin de la séparation ou moins momentanée de
l’enfant, autant certaines ont besoin du maintien de l’enfant dans son milieu à condition
d’une surveillance et d’une aide ;
* le maintien psychologique d’une compréhension par l’enfant de la situation parentale lui
permettant une élaboration constructive de ses références naturelles au cours de son
développement ;
* des décisions plus claires de déchéance ou d’abandon permettant à l’enfant jeune d’être
disponible pour une adoption ;
* une meilleure concertation des professionnels de la santé, de l’éducation, et des services
sociaux et judiciaires, pour collaborer, suivre et décider dans ces situations difficiles.
E/ Dispositions législatives concernant l’enfance (hors programme)

1. L’aide sociale à l’enfance (ASE)
● L’aide sociale à l’enfance (ASE) est un service dépendant de la DDASS. Les enfants mineurs
qui lui sont confiés sont placés sous sa protection ou sous sa tutelle.
2. Enfants placés sous la protection de l’ASE
a) Les enfants secourus

– Enfants dont les parents qui en assurent la garde sont démunis financièrement. Est versée
une allocation mensuelle (ancienne allocation préventive d’abandon) dont le montant est
variable selon les départements. L’aide d’une travailleuse familiale peut également être
accordée pour éviter le placement d’un enfant.
b) Les enfants surveillés

– Enfants pour lesquels l’ASE exerce une action éducative, qu’ils soient chez leurs parents ou
confiés à des particuliers ou à des établissements.
c) Les enfants recueillis temporairement

– Recueillis à la demande de la famille (maladie grave, décès, hospitalisation… de l’un ou des
deux parents) ou sur décision de l’ASE au titre de l’action sociale préventive.
d) Les enfants en garde

– Enfants dont les parents ont fait l’objet d’une mesure de retrait d’une partie des droits de
puissance paternelle, et dont la garde a été confiée à l’ASE par les tribunaux.
e) Enfants placés sous tutelle de l’ASE (pupilles de l’État)

– L’enfant dont la filiation n’est pas établie ou est inconnue, qui a été recueilli par le service
de l’ASE depuis plus de trois mois.
– L’enfant dont la filiation est établie et connue, qui a été expressément abandonné au servi-
ce de l’ASE depuis plus de trois mois, par les personnes qui avaient qualité pour consentir
à l’adoption.
– L’enfant dont la filiation est établie et connue, qui a été expressément abandonné au servi-
ce de l’ASE par son père ou sa mère depuis plus d’un an et dont l’autre parent ne s’est jamais
manifesté à la connaissance du service pendant ce délai.

– L’enfant dont la filiation est établie et connue, qui a été remis à titre définitif au service de
l’ASE depuis plus d’un an par une personne qui n’avait pas qualité pour consentir à l’adop-
tion, si les parents ne se sont jamais manifestés.
– L’enfant, orphelin de père et de mère qui, n’ayant pas d’ascendant auquel on puisse recou-
rir, n’a aucun moyen d’existence.
– L’enfant dont les parents ont été déclarés déchus de l’autorité parentale en vertu de l’ar-
ticle 378 du code civil et dont la tutelle a été confiée au service de l’ASE.
– L’enfant confié au service de l’ASE et déclaré abandonné par le tribunal en application de
l’article 350 du code civil.
– Ces enfants sont adoptables.
f) Les mineurs non émancipés se trouvant sur le territoire français

– L’assistance éducative peut s’exercer « si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur non
émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation sont gravement compro-
mises ».
g) Procédure
– Le juge compétant est le juge des enfants du domicile ou de la résidence habituelle des père,
mère, tuteur ou gardien du mineur.
– Le juge peut être saisi par le père et/ou la mère, le gardien, le tuteur, le mineur lui-même, le
procureur de la République (ce dernier agit en général sur renseignement des services de
police et de gendarmerie).
– Le juge peut également se saisir d’office, lorsqu’il reçoit un signalement par des personnes
autres que celles nommées ci-dessus, notamment des services sociaux de la DDASS.
– Dès qu’il est saisi, le juge doit informer les père, mère, tuteur ou gardien du mineur, quand
ils n’ont pas eux-mêmes saisi le juge. Il doit les entendre, ainsi que toute personne dont l’au-
dition lui paraît utile. Il doit également entendre le mineur, à moins que l’âge ou l’état de
santé de celui-ci ne le permettent pas.
– Le juge fait pratiquer une enquête sociale et, habituellement, des examens médicaux, psy-
chiatriques, psychologiques. Ces examens peuvent être faits par des services spécialisés tels
que les consultations d’orientation éducative (COE).
– Il peut prendre des mesures provisoires (les mêmes que les mesures définitives qui seront
prononcées par le tribunal).
– Le jugement est prononcé auprès une phase d’observation le plus souvent en milieu ouvert
(OMO) parfois en milieu fermé, dans un centre d’observation.
h) Jugement
– Les intéressés sont convoqués 10 jours au moins avant la date prévue. L’audience n’est pas
publique.
– Les décisions sont notifiées aux intéressés dans les huit jours, sauf au mineur.
– Un appel peut être intenté dans les 15 jours suivant la notification.
– Le procureur peut faire appel dans les mêmes délais.
– Le mineur peut lui-même faire appel jusqu’à expiration d’un délai de 15 jours suivant le
jour où il a eu connaissance de la décision.
– Cet appel est fait par une simple déclaration au greffe ou par lettre recommandée au gref-
fier. Les appels sont jugés, en urgence, en audience non publique, par une chambre de la
cour d’appel chargée des affaires de mineurs.
i) Mesures prises
– L’action éducative en milieu ouvert (AEMO) :
* « Chaque fois qu’il est possible, le mineur doit être maintenu dans son milieu actuel. Dans ce cas,
le juge désigne soit une personne qualifiée, soit un service d’observation, d’éducation, ou de réédu-
cation en milieu ouvert, en lui donnant mission d’apporter aide et conseil à la famille, afin de sur-
monter les difficultés matérielles et morales qu’elle rencontre. Cette personne ou ce service est char-

gé de suivre le développement de l’enfant et d’en faire le rapport au juge périodiquement. »

(art. 375-II du code civil) ;
* les équipes chargées de l’AEMO sont pluridisciplinaires (éducateurs, assistants sociaux,
psychiatres, psychologues, médecin généraliste ou pédiatre…) ;
* l’AEMO n’exclut pas le retrait momentané du milieu de vie habituel.
– Le retrait du milieu actuel :
* l’enfant peut être confié à :
■ celui du père ou de la mère qui n’en avait pas la garde,
■ un autre membre de la famille,
■ un établissement sanitaire,
■ un établissement d’éducation spécialisée,
■ un centre de placement familial,
■ la DDASS. Après un séjour au foyer départemental de l’enfance, les enfants font habi-
tuellement l’objet d’un placement nourricier. Cette formule ne devrait être utilisée que
pour les enfants dont le retour dans la famille apparaît très improbable.
3. Actions de prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs

● Art. 199 : la cellule enfance maltraitée, instituée auprès du responsable du service de l’aide
sociale à l’enfance (ASE), est chargée de recueillir l’ensemble des informations relatives aux
mineurs maltraités.
● Art. 200 : à ce titre, elle est l’interlocuteur unique du service national d’accueil téléphonique
pour l’enfance maltraitée, des organismes privés et des particuliers désireux de signaler une
situation relative à un cas de maltraitance.
● Dès réception d’un appel, le délégué de coordination compétent est saisi par la cellule
« enfance maltraitée ». Une conversation téléphonique avec le délégué de coordination, pré-
cisant qui est l’appelant, l’enfant signalé, les motifs de l’appel, et éventuellement si l’enfant
est connu à un titre ou à un autre du service de l’ASE, est suivie d’une note confirmant ces
éléments.
● Le délégué de coordination a la responsabilité de :
– Faire rechercher dans le fichier de coordination si la situation est connue.
– Transmettre au service social ayant la surveillance de la famille les cas qui le concernent
(Service social familial, Protection maternelle et infantile, Santé scolaire, Bureau d’aide
sociale et tout service spécialisé) pour effectuer une enquête afin d’évaluer la réalité et la gra-
vité des faits évoqués.
– Désigner l’assistante familiale du secteur concerné si la famille n’est suivie par aucun autre
service.
– Solliciter éventuellement, après une première évaluation d’un travailleur, l’intervention du
médecin de Protection maternelle et infantile ou d’une puéricultrice.
– Saisir le procureur de la République s’il est impossible d’évaluer la situation ou si la famil-
le manifestement refuse d’accepter l’intervention des services sociaux.
● Le délégué de coordination rend compte à la cellule « enfance maltraitée », dans un délai
maximal d’un mois, des résultats de ses investigations et des mesures prises.
● Art. 201 : la cellule « enfance maltraitée » est chargée :
– Pour les appels téléphoniques provenant du service d’accueil téléphonique, d’informer ce
dernier de l’action engagée et éventuellement des mesures prises à l’égard du mineur et de
sa famille dans un délai maximal d’un mois.
– D’informer les personnes qui ont communiqué des informations sur des mineurs maltrai-
tés dont elles ont eu connaissance à l’occasion de l’exercice de leur activité professionnelle,
des suites qui ont été données.
● Sur leur demande, il fait savoir aux autres personnes l’ayant informé si une suite a été don-
née.
● Art. 202 : la cellule « enfance maltraitée » est destinataire d’une copie de tous les signale-
ments adressés par les services médico-sociaux parisiens à l’autorité judiciaire afin de consti-
tuer un fichier unique des signalements au procureur de la République. Le procureur de la

République fait parvenir à la cellule « enfance maltraitée » tous les avis de suites données à
ces signalements.
● La cellule « enfance maltraitée » communique cette information aux services concernés.
● Art. 203 : un bilan périodique de l’activité de la cellule « enfance maltraitée » est effectué.
● Art. 204 : la cellule « enfance maltraitée » propose toutes mesures d’informations et de sensi-
bilisation de la population et des personnels concernés par la situation des mineurs maltrai-
tés.
● Art. 205 : dans ce domaine, toutes actions sont menées par le service de l’aide sociale à l’en-
fance, en liaison avec le service départemental de protection maternelle et infantile et le ser-
vice départemental d’action sociale ainsi qu’avec les autres services publics, associations ou
professionnels compétents. ■
POINTS FORTS
● L’accueil d’une victime de violences sexuelles doit être fait dans des conditions rassurantes
et déculpabilisantes.
● Il doit comporter un examen somatique complet avec prélèvements locaux et sanguins pour
les sérologies, au terme duquel le médecin établira un certificat médical détaillé.
● La prescription d’une trithérapie antirétrovirale et du suivi est obligatoire si le statut séro-
logique de l’agresseur ne peut pas être établi.
● L’évaluation de la qualité de l’entourage et sa prise en charge est un facteur pronostique.
Dans le cas particulier de l’enfant, il permet d’évaluer le risque pour la fratrie.
● Une hospitalisation peut être utile, surtout dans le cas de l’enfant victime de violences
sexuelles.
● Un suivi psychologique doit être proposé.
● Toute suspicion d’une maltraitance à l’enfant doit faire l’objet d’un signalement.
● La remise des coordonnées des organismes spécialisés dans la lutte contre les violences
sexuelles doit être systématique.

PSYCHIATRIE
Addiction
et conduites dopantes
I-3-45
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-45
Addiction
et conduites dopantes :
épidémiologie, prévention, dépistage morbidité,
comorbidité et complications. Prise en charge,
traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac,
psychoactifs et substances illicites
Objectifs :
– Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psycho-
tropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives...).
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
– Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
– Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des
conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis-à-vis
du tabac de l’alcool ou de la drogue.
ALCOOLISME
A/ Définitions et classifications de l’alcoolisme
1. Définitions
● Consommation excessive et régulière, induisant un état de dépendance, responsable de
troubles mentaux, physiques, comportementaux et altérant les relations sociales, familiales et
économiques, ayant des conséquences médico-légales.
● Arguments cliniques en faveur :
– Habitus alcoolique.
– Faciès : érythrosique, congestif, conjonctives injectées, couperose.
– Haleine œnolique.
– Mauvais état bucco-dentaire.
– Tremblements fins des extrémités et de la langue.
– Sueurs.
– Dysarthrie.
– Hypertrophie parotidienne.
– Anorexie.

Addiction et conduites dopantes I-3-45
– Pituite.
– Altération de l’état général avec amyotrophie.
– Troubles psychiques : du caractère, de l’humeur (labilité, rythmée par les prises d’alcool),
cognitifs, insomnie.
– Douleurs musculaires.
– Conséquences socioprofessionnelles et familiales ; fautes professionnelles, absentéisme.
– Signes de dépendance physique et psychique.
– Arguments biologiques (ne font pas le diagnostic et peuvent être absents) :
* gamma GT élevées dans 50 %, normales en trois mois ; ASAT > ALAT ;
* VGM augmenté légèrement ;
* insuffisance hépatocellulaire ;
* dosage de la carbohydrate-deficient transferrin (CTD) : le taux de CDT augmente lors d’une
consommation excessive et chronique d’alcool (50 à 80 g d’alcool par jour), diminue avec
une demi-vie d’élimination de 14 à 17 jours avec la diminution de la consommation et se
normalise après abstinence. La CDT est dosée uniquement sur sérum. Il est important
d’avoir un taux de CDT avant une cure de désintoxication, représentant une valeur de
référence pour le suivi de l’abstinence.
● Abus d’alcool ;
– Utilisation pathologique de l’alcool avec ivresse ou boisson non alimentaire.
– Plus de trois verres de vin (ou équivalent en masse) par jour ou consommation régulière (au
moins une fois par semaine) pendant six mois ou plus.
● Pharmacodépendance :
– Dépendance physique :
* la survenue d’un syndrome de sevrage lors de l’arrêt de l’intoxication ;
– Dépendance psychique :
* incapacité psychique à se passer de l’alcool.
– Tolérance :
* augmentation quantitative de l’intoxication pour obtenir les mêmes effets physiques et
psychiques (état d’ivresse) ;
– Retentissement socioprofessionnel.
– Critère de durée : présence des troubles durant au moins un mois.
2. Classifications
● En fonction de la durée : aiguë ou chronique.
● Classification de Deshayes :
– Alcoolisme primaire :
* l’intoxication alcoolique précède les troubles psychiques. Présence d’antécédents fami-
liaux d’alcoolisme primaire ou de toxicomanie ;
– Alcoolisme secondaire :
* l’intoxication alcoolique est secondaire à une pathologie psychiatrique (primaire ou
secondaire).
3. Facteurs favorisants
● Socioculturels :
– Rites sociaux (agent désinhibiteur, euphorisant).
– Contexte culturel et économique (disponibilité, publicité).
– Milieux défavorisés.
– Professions exposées : restauration, viticulteurs, commerçants, cadres supérieurs ayant
beaucoup de repas d’affaires.
● Psychologiques :
– Troubles de la personnalité : antisociale, abandonnique, borderline : début précoce et alcoo-
lisations massives et espacées.
● Génétiques :
– Alcoolisme familial.

Classification de Fouquet
Alcoolite Alcoolose Somalcoolose
Autre terme utilisé D’entraînement Névrose alcoolique Dipsomanie
Fréquence 60 % 30 % 10 %
Âge 30 ans et plus jeune Indifférent
Sexe M F>M M=F
Absorption Continue Discontinue Discontinue
Culpabilité 0 Importante Importante,
dégoût
de l’alcool
Mode de consommation Publique, en groupe Privé, solitaire Privé, solitaire
Personnalité prémorbide RAS Dépendante Dépendante,
borderline
« But » de la prise d’alcool Se faire des amis, social Anxiolytique Sentiment
de vide intérieur
Type de boisson Vin, bière Alcools forts, apéritifs Tous, plus des
liquides
alcoolisés
non destinés
à un usage
entéral : alcool
à désinfecter,
eau de Cologne
Instauration de la dépendance Tardive et progressive Précoce et rapide Précoce et rapide
Décompensation Tardive et progressive Précoce et rapide Précoce et rapide
– Antécédents personnels ou familiaux de toxicomanie.

– Antécédents personnels ou familiaux de personnalité antisociale ou de chercheurs de sen-
sations fortes.
● Biologiques :
– Tolérance du système des opiacés endogènes, des systèmes enzymatiques hépatiques de
dégradation de l’alcool.
B/ Épidémiologie
1. De la consommation alcoolique
● La France est « championne » du monde de la consommation alcoolique avec 16 litres d’al-
cool pur par habitant et par an.
2. Mortalité
● Environ 40 000 morts par an, dont :
– Cirrhose : 10 000.
– Cancer des voies aériennes et digestives supérieures.
– Accidents de la route (50 % des morts par accidents de la route, victimes innocentes
incluses).
– Suicides.
– 3 000 par complications aiguës : fausses routes, hépatite alcoolique, pancréatite grave.

– Homicides : 1 000.
– Accidents de travail : 700.
– Tuberculose, infections…
3. Morbidité
● Très difficile à évaluer.
4. Coût global
● 10 % des dépenses d’alimentation.
● Le coût global est élevé en raison des multiples conséquences de l’alcoolisme : mortalité,
morbidité, absentéisme, accidents de travail et de la voie publique, délinquance, suicides,
passages à l’acte hétéro-agressifs (violences conjugales, maltraitance de l’enfant, inceste, actes
médico-légaux), retentissement sur le comportement infantile (troubles du comportement,
échec scolaire, absentéisme, tentatives de suicide).
C/ Métabolisme de l’alcool
● Formule utile :
– Poids d’alcool = degré alcoolique de la boisson 3 volume consommé 3 0,8.
● Apport calorique :
– 1 g d’alcool = 7 kcal, stocké sous formes de lipides (triglycérides).
1. Absorption
● Généralités :
– Faible poids moléculaire, soluble dans l’eau.
– Absorption rapide, tout au long du tube digestif, surtout duodénum et jéjunum.
– Peut se faire par inhalation ou par voie transcutanée.
● Facteurs modifiant la vitesse d’absorption :
– Augmentation :
■ prise à jeun,
■ boissons gazeuses,
■ faible poids corporel,
■ chronicité de l’intoxication,
■ degré d’alcool.
– Ralentissement :
■ l’ingestion d’aliment concomitante à la prise (protides > lipides > glucides),
■ la diminution de la température corporelle,
■ l’obésité.
2. Alcoolémie
● Généralités :
– C’est la quantité d’alcool dans le sang exprimée en grammes d’alcool par litre de sang.
– Elle est dosable 5 minutes après l’ingestion, atteint son maximum en 45 minutes, puis dimi-
nue de façon continue (8 à 10 mg d’alcool par heure).
– L’alcoolémie reste dosable pendant 6 heures et devient nulle en 24 heures. En cas de décès,
elle reste dosable jusqu’à 7 jours.
– L’alcoolémie maximale est calculée selon la formule de Widmark :
■ A = quantité d’alcool ingéré (grammes) 3 poids corporel (kg) 3 c,
■ c’est le coefficient d’espace solvant (eau totale), soit 0,7 chez l’homme et 0,6 chez la
femme.
● Méthodes de dosage :
– Officielle, méthode de Cordebard.
– Enzymatique (ADH).
– Chromatographie en phase gazeuse.

3. Complications aiguës
a) Intoxication aiguë
– Ivresse simple :
* première phase : excitation intellectuelle et psychique ;
* deuxième phase : ébriété :
■ incoordination motrice, traduisant un syndrome cérébelleux statique et dynamique,
■ confusion,
■ logorrhée +/– incohérence,
■ dysarthrie ;
* troisième phase : anesthésie ;

* sommeil.
– Ivresse aiguë :
* ingestion récente d’alcool : haleine alcoolisée ;
* changements inadaptés : comportementaux, psychologiques, cliniquement significatifs,
ayant été développés pendant ou après l’ingestion ;
* au moins un des signes suivants :
■ discours bredouillant,
■ incoordination motrice,
■ démarche ébrieuse,
■ nystagmus,
■ altération de l’attention et/ou de la mémoire,
■ stupeur ou coma ;
* les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, ou ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental.
– Ivresse pathologique :
* quatre formes :
1. Excitomotrice,
2. Maniaque ou dépressive,
3. Délirante à thèmes : mégalomaniaque, persécution, surtout jalousie,
4. Hallucinatoire (hallucinations visuelles) ;
* la forme hallucinatoire est proche du DT, mais il n’y a pas de sevrage.
* clinique :
■ sujets prédisposés,
■ risque de récidive,
■ troubles de la personnalité : antisociale, borderline,
■ durée prolongée,
■ sommeil profond et amnésie totale,
■ excitation psychomotrice,
■ hétéro-agressivité ; actes médico-légaux.
■ ivresses hallucinatoires : visuelles, auditives.
b) Comas
– Éthylique :
* coma calme, hypotonique, aréflexique ;
* faible mortalité ;
* danger de fausses routes +++.
– Hypoglycémique.
– Syndrome de Marchiafava-Bignami :
* survenant après une intoxication aiguë chez un alcoolique chronique (étiologie incon-
nue). Deux tableaux cliniques sont possibles :
■ coma stuporeux avec hypertonie et crises convulsives. La mort est quasi systématique ;
* tableau de démence frontale associé à des signes de déconnexion interhémisphérique :

■apraxie idéomotrice,
■ pseudo-astéréognosie,
■ agraphie et anomie de la main gauche ;
* il existe aussi des signes pyramidaux et une akinésie ;

* l’évolution se fait soit vers la mort, soit vers une démence irréversible. Le traitement est
symptomatique ;
– Crises d’épilepsie (sevrage, intoxication aiguë, toutes les causes de syndrome confusionnel).
c) Syndrome confusionnel chez l’alcoolique

– Causes neurologiques :
* secondaires aux chutes :
■ hémorragie méningée,
■ hématome sous-dural,
■ méningite (infections survenant sur un terrain débilité) ;
* causes endocriniennes :
■ hypoglycémie,
■ hyponatrémie,
■ acidocétose alcoolique (alcool et déprivation alimentaire) ;
– Delirium tremens.
– Interactions médicamenteuses (psychotropes).
– Toxiques.
– Pancréatite alcoolique.
– Coma alcoolique (cf.).
– Encéphalopathies carentielles (cf.).
– Hépatite aiguë.
– Pancréatite aiguë.
d) Sevrage
– Signes mineurs de sevrage :
* tremblements fins des mains et de la langue ;
* signes végétatifs : tachycardie ; sueurs profuses ; malaise ; HTA ; nausées, vomisse-
ments, anorexie ;
* troubles psychiques : anxiété ; irritabilité ; dysphorie ; symptômes dépressifs ; troubles
mnésiques, insomnie ;
* risque de crises d’épilepsie : important ;
* délai d’apparition : 12-36 heures après la dernière prise d’alcool ;
– Delirium tremens = urgence diagnostique et thérapeutique.
– Clinique :
* confusion mentale avec altération de la vigilance ;
* onirisme ;
* hallucinations polysensorielles à prédominance visuelle (zoopsie) ;
* recrudescence dans l’obscurité ;
* adhésion totale ;
* risque suicidaire, ou passage à l’acte sans idéation suicidaire par raptus anxieux ;
* idées fixes postoniriques ;
* état d’agitation intense ;
* troubles des conduites instinctuelles : insomnie totale, anorexie ;
* troubles neurologiques ;
* tremblements fins des extrémités et de la langue ;
* incoordination motrice.
* troubles végétatifs : gravité +++ :
■ déshydratation,
■ fièvre avec sueurs abondantes,
■ soif intense,

■ tachycardie,
■ TA instable,
■ diarrhée ;
* mortalité élevée : évolution spontanée 20 % de décès par déshydratation ;

* risque de passage à l’acte (auto- ou hétéro- agressif : le délire est « agi » ou le patient
cherche à échapper à ses visions) ;
* délai : à partir de la 72e heure après la dernière prise d’alcool.
– Traitement :
* du prédelirium tremens :
■ urgence diagnostique et thérapeutique,
■ hospitalisation en chambre calme et éclairée (fermer les fenêtres, prévention du passa-
ge à l’acte),
■ éviter la contention dans la mesure du possible (risque de rhabdomyolyse). Si une
contention physique est mise en place, le maintien doit être limité dans le temps, et les
soignants doivent vérifier l’état des membres, la présence de pouls, la chaleur cutanée
et la couleur, veiller à ce que le patient soit changé de posture régulièrement (horaire) ;
* mise en place d’une voie d’abord veineux périphérique avec :
■ réhydratation parentérale abondante,
■ vitaminothérapie parentérale (la seule façon d’obtenir une biodisponibilité efficace des
vitamines du groupe B),

■ anxiolytique et anticonvulsivant,
■ traitement du facteur déclenchant,
■ arrêt de l’intoxication alcoolique,
■ la prise en charge du delirium tremens se fait selon le même schéma thérapeutique, mais
en réanimation avec une surveillance scopique (voir page suivante).
– Ne pas donner de carbamazépines (toxicité hépatique, neurologique et pas d’effet pré-

ventif de la crise d’épilepsie).
e) Syndrome de Gayet-Wernicke
– C’est une encéphalopathie carentielle (carence en vitamine B1). Elle est secondaire à des
lésions bilatérales et symétriques des tubercules mamillaires.
– La perfusion de glucose sans substitution en vitamines est souvent le facteur déclenchant
de cette encéphalopathie.
– Les autres étiologies possibles sont : les causes de dénutrition, l’alimentation paren-térale.
– Tableau clinique :
* signes neurologiques :
■ état confuso-onirique avec inversion du rythme nyctéméral,
■ syndrome pyramidal avec hypertonie oppositionnelle,
■ syndrome cérébelleux,
■ crises d’épilepsie généralisées,
■ paralysies oculaires :
▲ nystagmus (signe précoce),
▲ du VI,
▲ du III extrinsèque,
▲ paralysie de convergence, de verticalité et de latéralité,
▲ ophtalmoplégie internucléaire antérieure,
▲ ophtalmoplégie complète respectant l’innervation intrinsèque ;
* Signes végétatifs :
■ tachycardie,
■ hypotension,
■ dysrégulation thermique ;

Schéma thérapeutique
● Hydratation parentérale :
– 3 litres G 5 % avec 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l
● Vitaminothérapie parentérale par 24 heures
– 1 g vit B6
– 1 g vit B1
– 500 mg vit PP
● Anxiolytique anticonvulsivant (benzodiazépine à faible métabolisme hépatique) :
– Diazépam (Valium)
– 10 mg IV toutes les 10 minutes les 2 premières heures (voire plus, à ajuster en fonction
de la réapparition des signes de sevrage à la diminution de la posologie)
– 10 mg IV toutes les 30 minutes les 4 heures suivantes
– 10 mg IV toutes les heures jusqu’à la fin des 24 heures
Puis :
– 40 mg par jour pendant 3 jours
– 10 mg par jour pendant une semaine
Puis :
– Diminution de la posologie par moitié tous les 7 jours
– Jusqu’à sevrage total.
● Surveillance toutes les 15 minutes les 6 premières heures, puis toutes les 30 minutes pendant
6 heures, puis horaire jusqu’à la fin des 24 premières heures.
N.B. : Après les 24 premières heures, les benzodiazépines peuvent être administrées per os.
● La réhydratation parentérale est maintenue au maximum 48 heures, remplacée par une réhy-
dratation entérale de 3 litres par jour, plus une alimentation hypercalorique et hyperprotidique.
● La vitaminothérapie est maintenue par voie parentérale au maximum 7 jours. La vitamino-
thérapie entérale ne sert à rien (pas d’absorption).
– Signes biologiques (ne font que confirmer le diagnostic, mais ne doivent pas ralentir le trai-
tement) :
* activité transcétolasique des hématies : effondrée ;
* augmentation de la pyruvicémie : constante, mais non spécifique ;
– Évolution
* favorable sous traitement bien conduit ;
* en l’absence de traitement :
■ mort,
■ syndrome de Korsakoff.
– Traitement :
* vitaminothérapie parentérale vitamine B1 jusqu’à la disparition complète des troubles
neurologiques, puis deux fois par semaine pendant deux mois ;
* prise en charge du facteur déclenchant (régime hypercalorique, hypervitaminé, hyper-
protidique) ;
N.B. : Recherche systématique et prise en charge d’autres complications carentielles : poly-
névrite, NORB, pellagre (vitamine PP).
* arrêt de l’intoxication alcoolique.
4. Complications chroniques
a) Neurologiques
– Syndrome de Korsakoff :
* fait suite à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke non traitée ;

* tableau clinique :
■ amnésie antérograde avec respect du fonctionnement intellectuel,
■ anosognosie, dont les conséquences sont :
▲ fausses reconnaissances,
▲ fabulations,
▲ polynévrite des membres inférieurs ;
* traitement :
■ la vitaminothérapie parentérale par vitamine B1 se fait selon le même schéma que dans
le cadre du Gayet-Wernicke, mais les signes sont irréversibles,

■ rééducation de la marche, orthophonie et rééducation mnésique (limitée),
■ arrêt de l’intoxication alcoolique,
■ épilepsies séquellaires,
■ syndromes démentiels.
– Encéphalopathie pellagreuse (carence en vitamine PP) :

* peut être observée si le syndrome de Gayet-Wernicke a été traité par vitamine B1 seule.
Elle associe les « 3 D » : démence avec hypertonie oppositionnelle, dermatite et diarrhée.
La substitution en vitamine PP ne fait pas régresser les symptômes ;
– Démence alcoolique par atrophie cortico-sous-corticale.
– Encéphalopathie hépatique par shunt porto-cave :
* elle complique généralement une cirrhose et en est souvent le stade terminal. Déclenchée
par une hémorragie digestive, une anastomose porto-cave chirurgicale ou une erreur dié-
tétique (régime hyperprotidique) ;
* cliniquement, elle associe : un flapping tremor (astérixis), une hypertonie extrapyramida-
le, un syndrome confusionnel d’installation rapide. L’haleine est caractéristique : fœtor
hepaticus. L’évolution spontanée se fait vers le coma calme et la mort en quelques jours.
Le traitement associe la prise en charge du facteur décompensant l’insuffisance hépa-
tique et l’épuration extra-rénale (diminution des substances azotées).
– Atrophie cérébelleuse.
– Myélinolyse centro-pontique.
– Myélopathie alcoolique.
– NORB (névrite optique rétrobulbaire).
b) Psychiatriques
– Hallucinose des buveurs (tableau de PHC).
– Délire de jalousie.
– Idées fixes postoniriques.
– Syndrome dépressif : ne doit être pris en charge qu’après l’obtention d’un sevrage alcoo-
lique total et définitif (plus de six mois).
c) Hépatocellulaires
– Hépatite chronique (cholestatique ±).
– Stéatose (à un stade précoce de l’intoxication).
– Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire.
– Carcinome hépatocellulaire.
– Modifications du métabolisme hépatique :
* blocage de la néoglucogenèse ;
* hyperproduction de triglycérides ;
* induction enzymatique ;
* modifications des hormones stéroïdes ;
* interactions médicamenteuses.
d) Gastro-intestinales
– Gastrite aiguë ou chronique.
– Pancréatite chronique (calcifiante).

– Malabsorption.
– Ulcères gastro-duodénal.
– Varices œsophagiennes (secondaires à l’hypertension portale).
e) Cardio-vasculaires
– Augmentation de la fréquence, du débit cardiaque et de la pression systolique.
– Altération de l’histologie cardiaque (cardiomyopathie dilatée).
– Hypertriglycéridémie (parfois majeure).
– Augmentation des HDL (« protection » à faibles doses : moins de deux verres de vin par
jour).
f) Hématologiques
– Troubles de l’hémostase (carence en vitamine K, baisse de la synthèse du facteur V et I) ;
CIVD ; fibrinolyse primaire.
– Anémie : macrocytaire par carence en acide folique ou par toxicité médullaire de l’alcool ;
microcytaire par carence en fer (malabsorption, ulcère gastro-intestinal, varices œsopha-
giennes) ou mixte. La normalisation du VGM demande plusieurs mois de sevrage.
– Thrombopénie.
– Leucopénie ou hyperleucocytose lors des hépatites aiguës.
g) Métaboliques et endocriniennes
– Diabète (pancréatite chronique calcifiante).
– Acidocétose (alcool et déprivation alimentaire).
– Métabolisme hydrosodé : diminution de la secrétion de l’ADH.
– Hypokaliémie.
– Hyperuricémie.
– Métabolisme des lipides : hypertriglycéridémie, hypocholestérolémie (augmentation de la
synthèse des HDL), hyperlipidémie mixte par diminution de la synthèse hépatique des
lipoprotéines (insuffisance hépatocellulaire).
– Hyperprolactinémie.
– Hypercorticisme.
– Hypogonadisme.
– Diminution de la production des facteurs de croissance.
h) Grossesse
– Prématurité.
– Hypotrophie.
– Hématome rétroplacentaire.
– Encéphalopathie carentielle ou de sevrage chez le nouveau-né (surtout si intoxication médi-
camenteuse chronique associée).
i) Alcool et carcinogenèse
– Potentialise l’effet cancérigène du tabac dans la genèse des cancers ORL.
– Carcinome hépatocellulaire.
j) Interactions pharmacologiques
– Induction enzymatique.
– Effet antabuse (par inhibition de l’acétaldéhyde déshydrogène) : sous-tend l’effet thérapeu-
tique du disulfiram (Esperal), existe avec la prise de certains antibiotiques (exemple :
Flagyl, Rodogyl, chloramphenicol), avec la chlorpromazine.
– Potentialisation des effets sédatifs avec risque accru d’arrêt respiratoire en association avec
les psychotropes sédatifs (benzodiazépines, barbituriques, anti-H1, neuroleptiques sédatifs).
– Potentialise la toxicité hépatique du paracétamol, de l’isoniazide.
– La prescription :

* d’AVK chez un alcoolique chronique peut entraîner une hypocoagulabilité (insuffisance

de synthèse des facteurs de la coagulation) ;
* d’antidiabétiques oraux peut entraîner :
■ une hypoglycémie (sulfamides),
■ une acidose lactique (metformine) ;
* d’insuline : augmentation du risque d’hypoglycémie ou d’acidocétose si déprivation ali-

mentaire.
* d’IMAO (surtout irréversibles) : risque d’hypertension artérielle maligne.
k) Socioprofessionnelles
– Isolement socioprofessionnel (perte d’emploi, actes médico-légaux, violence contre l’entou-
rage). A pour conséquence une marginalisation, une restriction de l’accès aux soins et
potentialise l’intoxication chronique.
5. Prise en charge
a) Facteurs pronostiques
Tableau page suivante.
b) Principes de la prise en charge

– Lors de toute hospitalisation d’un patient alcoolique, traitement préventif instauré dès l’ar-
rivée du patient :
* vitaminothérapie par voie parentérale, IM si absence de troubles de la crase sanguine,
sinon IV : B1 : 1 g/j : B6 1 g/j ;
* réhydratation : per os ou par voie parentérale IV : 3 l/j ;
* alimentation hyperprotidique ;
* correction des troubles électrolytiques.
* traitement anxiolytique et anticomitial : oxazépam (Seresta) cp. 50 mg 3 6/j per os ou chlo-
razépate disodique (Tranxene) amp. 50 mg : 4 amp. IM en l’absence de contre-indications
(si antécédents comitiaux : Rivotril : 8-10 mg/j) ; NB le méprobamate (Équanil) nécessi-
te un bilan de la fonction hépatique et n’a aucune efficacité anticomitiale ; le tiapride
(Tiapridal) est un neuroleptique sédatif à forte action anticholinergique et n’a aucune
efficacité anticomitiale, est confusiogène et abaisse le seuil épileptogène ;
* surveillance : poids, TA, FC, température, fréquence respiratoire, conscience, tremble-
ments pluriquotidiennes, sommeil, anxiété ;
* durée de la vitaminothérapie parentérale : maximum 7 jours ;
* durée du TRT anxiolytique : 5 jours à posologie maximale, puis diminution progressive
tous les 5 jours de moitié, en fonction de la tolérance ;
* complications en l’absence de traitement adapté :
■ delirium tremens,
■ décès,
■ coma hypothermique,
■ coma hypoglycémique,
■ Gayet-Wernike Æ syndrome de Korsakoff.
c) Principes généraux
– Prévention primaire dans les milieux à risque, campagnes scolaires, éducation, amélioration
des conditions de vie (chômage, revenu minimum, stages de formation, activités occupa-
tionnelles).
– Prévention secondaire :
* hospitalisation brève, pour réaliser la phase de sevrage physique (cf. Prévention d’un syn-
drome de sevrage) et prévenir les complications ; bilan socioéconomique ;
* prise en charge des facteurs psychiatriques déclenchants, de complications psychia-
triques et engagement d’une psychothérapie ;

Bon Mauvais
Fouquet Alcoolite Alcoolose/somalcoolose
Durée de l’intoxication Récente Ancienne
Complications somatiques et/ou psychiques Absentes Présentes
Âge début > 40 < 40
Personnalité prémorbide Non Oui
Sexe M F
Insertion socioprofessionnelle Bonne Mauvaise
Classe sociale Élevée Défavorisée
Qualité des relations du couple, réseau relationnel Stables, riches Absence ou instabilité ;
conjugopathie
Facteur déclenchant Oui Non
Coopération Bonne Aucune
* établissement de postcure pour consolidation ;

* suivi ambulatoire régulier ; psychothérapie cognitivo-comportementale individuelle ou
de groupe, ou d’inspiration analytique ;
* associations d’alcooliques anonymes.
– Traitement médicamenteux :
* ne pas débuter un traitement antidépresseur de façon systématique, car la dysphorie est
classique lors du sevrage. Un tel traitement est indiqué quand l’intoxication alcoolique
est apparue secondairement à un état dépressif (effet anxiolytique, hédonique et hypno-
tique de l’alcool) ;
* la prescription de benzodiazépines doit être limitée dans le temps (risque de créer une
nouvelle dépendance). Le risque est encore plus élevé avec les carbamates ;
* les thérapeutiques d’interdiction : effet antabuse (disulfiram : Esperal) ; sont adjuvantes
et d’efficacité limitée ;
* autres médicaments : valpromide (indiqué chez les alcooliques impulsifs, présentant des
troubles du comportement à type de dyscontrôle des impulsions : colères intenses… ;
chez les alcooliques ayant une maladie maniaco-dépressive bipolaire) ; antidépresseurs
prosérotoninergiques dans le cadre de l’alcoolisme dypsomaniaque ; médicaments jouant
sur le système dopaminergique ou sur l’envie et « la motivation » de la prise alcoolique ;
* la régularité du suivi, l’éducation du patient et de son entourage, la prise en charge socia-
le (réhabilitation), la consultation motivationnelle avant toute hospitalisation pour sevra-
ge (sauf décompensation aiguë) déterminent le succès thérapeutique. Le traitement
médicamenteux n’est qu’un facteur mineur (sauf pathologie psychiatrique ayant précédé
l’alcoolisme).
6. Législation
a) Alcool et code de la route

– Alcootest obligatoire :
* conducteurs impliqués dans un accident avec dommage corporel ;
* conducteurs ayant commis une infraction au code passible d’une suspension de permis
de 3 ans ;

* conducteurs présentant des signes d’ivresse.

– Peuvent être soumis à un alcootest :
* les conducteurs impliqués dans un accident ;
* tous les conducteurs lors d’une opération de dépistage préventif ;
* les conducteurs ayant commis une infraction au code de la route ;
– Si l’alcootest est positif (ou en cas de refus de s’y soumettre), il faut remplir trois fiches
transmises à un médecin expert qui les renvoie avec un rapport au procureur de la
République :
* fiche A : examen du comportement par l’agent de police ;
* fiche B : nécessite une réquisition officielle du médecin : examen clinique et prise de
sang pour dosage de l’alcoolémie dans les 6 heures ;
* fiche C : résultats de l’analyse de sang par un biologiste.
– Peines prévues :
* contravention : par le tribunal de police, dix jours à un mois d’emprisonnement, en cas
d’alcoolémie supérieure à 0,70 g/l ;
* délit (alcoolémie supérieure à 1,2 g/l ; récidive de conduite avec alcoolémie supérieure à
0,70 g/l ; refus de subir les vérifications) : relève du tribunal correctionnel (un mois à
un an d’emprisonnement) ;
* les sanctions prévues pour homicide ou pour coups et blessures involontaires sont aggra-
vées par l’état d’alcoolisation au moment des faits.
– Nouvelles dispositions :
* le commissaire de la République (préfet) et le Préfet de police peuvent désormais immo-
biliser le véhicule et suspendre jusqu’à six mois le permis de conduire des conducteurs
ayant une alcoolémie supérieure à 0,70 g/l, ce taux étant directement extrapolé à partir de
l’alcootest.
– Alcooliques dangereux :
* tout alcoolique dangereux pour autrui peut être signalé au médecin inspecteur de la
DDASS par :
■ l’autorité judiciaire à l’occasion de poursuites,
■ le rapport d’une assistante sociale,
■ le certificat d’un médecin appartenant à :
▲ un organisme d’hygiène mentale,
▲ hôpitaux,
▲ établissements psychiatriques ;
* le certificat doit décrire les symptômes et préciser les raisons qui font suspecter le dan-
ger ;
* le médecin inspecteur de la DDASS prescrit :
■ une enquête sociale,
■ un examen médical fait par un médecin expert agréé par le préfet, l’intéressé doit se
rendre à cette visite sous peine d’amende, le médecin doit rendre ses conclusions dans
les 8 jours (48 heures en cas de danger immédiat) ;
* à partir de la prise d’une décision :
■ le patient est confié à une structure adaptée,
■ il comparaît devant le tribunal civil sur requête d’une commission médicale pour être
placé dans un centre de rééducation spécialisé pour une durée de six mois renouvelable.
N.B. : Ces centres n’ont pas été construits !!!!,
■ à l’issue de ce placement, il devra obligatoirement être suivi par un dispensaire d’hy-
giène mentale de son secteur pendant un an ;

* en pratique, un alcoolique dangereux est traité comme un malade psychiatrique avec une
hospitalisation sous contrainte (HDT ou HO).

TABAC
A/ Épidémiologie
● En France, le tabagisme est directement responsable d’au moins 60 000 décès par an (12 % de
la mortalité globale).
● Selon les données du Comité français d’éducation pour la santé, seuls 16 % des fumeurs
déclarent arriver à limiter leur consommation et à être des fumeurs occasionnels (moins
d’une cigarette par jour). La consommation débute dans l’adolescence et évolue rapidement
vers un tabagisme régulier : chez les adolescents âgés de moins de 15 ans, la moitié des
fumeurs sont occasionnels, alors qu’à partir de 16 ans, il n’y a plus qu’un sujet sur trois qui
l’est. La tendance actuelle est vers la diminution de l’âge de début de la consommation taba-
gique et l’installation de plus en plus précoce de la dépendance.
● Presque 34 % de la population française (18-75 ans) sont fumeurs, le pourcentage de fumeurs
réguliers est de plus de 10 % chez les 10-12 ans, 27 % chez les 11-15 ans, dépasse 40 % chez
les plus de 15 ans. Le sex-ratio est en train de s’égaliser.
● La consommation tabagique est très élevée dans les populations suivies pour des troubles
psychiatriques : schizophrénie > état maniaque > dépression majeure > troubles anxieux
> troubles de la personnalité > troubles de l’adaptation. La comorbidité tabagisme et alcoo-
lisme ou toxicomanie est très élevée (supérieure à 80 %).
● La dépendance est précoce et le taux d’échecs au sevrage est supérieur à 2/3.
B/ Facteurs de risque
● Socioculturels : rites, accessibilité, « émancipation ».
● Milieu professionnel stressant et environnement fumeur.
● « Coupe-faim », d’où la notion d’oralité dans les explications d’inspiration analytique du tabagisme.
● Comorbidité psychiatrique (cf. supra).
● Facteurs neurobiologiques.
C/ Principaux toxiques du tabac

1. Monoxyde de carbone
● Induit la formation de carboxy-hémoglobine, provoquant une hypoxie tissulaire et, à terme,
une athérosclérose.
2. Substances irritantes
● Augmentent la production et la sécrétion de mucus bronchique, tout en diminuant la mobi-
lité des cils des cellules épithéliales bronchiques. Conséquence principale : infections bron-
chiques, BPCO et DDB (dilatation des bronches).
3. Goudrons : agents cancérigènes

4. Nicotine
● Action sympathomimétique centrale et périphérique par agonisme des récepteurs acéthyl-
cholinergique ionotropiques (récepteurs N). Elle a un effet excitateur à doses modérées (effet
sédatif à fortes doses). La nicotine est le principal agent impliqué dans la dépendance au
tabac, probablement par son action sur le système dopaminergique. Les effets psychotropes
immédiats de la nicotine consistent en une stimulation globale de la concentration, de la
mémoire immédiate, de la vigilance, un sentiment d’euphorie et d’anxiolyse.
N.B. : La mémoire à long terme est diminuée et des études récentes ont démontré qu’il exis-
te un effet délétère sur les structures cérébrales impliquées dans les processus mnésiques et
les émotions, telles que l’hippocampe.
5. Composition de la fumée
● Phase gazeuse : CO2, CO, HCN.
● Phase particulaire (contient plus de 4 000 substances).

6. Pharmacologie de la nicotine
● L’absorption est très rapide après inhalation de la fumée et induit une dépendance rapide. En
moins de 7 secondes après l’inhalation, plus de 25 % de la nicotine absorbée se fixe sur les
récepteurs cérébraux nicotiniques. Le pH acide de la fumée diminue l’absorption.
● La demi-vie d’élimination de la nicotine est comprise entre 30 et 90 minutes.
● L’arrivée de la nicotine au niveau cérébral est beaucoup plus rapide après inhalation qu’après
une administration intraveineuse ou par gomme (ce qui explique le faible pourcentage de
dépendance aux chewing-gums à la nicotine).
D/ Dépendance
● La dépendance à la nicotine est double : pharmacologique (physique) et psychologique.
1. Dépendance pharmacologique
● Se développe chez un tiers des fumeurs, justifiant un traitement de substitution nicotinique
lors du sevrage. La baisse de la nicotinémie au-dessous d’un seuil apparaît une sensation de
manque, accompagnée d’une compulsion à reprendre la cigarette. Après quelques heures
d’abstinence, le fumeur augmente sa consommation de cigarettes en inhalant plus vite et plus
profondément la fumée, pour « se recharger ». Chaque fumeur adapte sa consommation pour
maintenir une nicotinémie stable, lui permettant ainsi d’éviter le syndrome de sevrage.
● La tolérance au tabac :
– Tolérance aiguë : se développe après quelques minutes aussi bien chez le fumeur que chez
le non-fumeur.
– Tolérance chronique : constitue le phénomène de dépendance.
2. Dépendance comportementale et psychologique

● Elle est constante et dépend de tous les facteurs sus-cités.
E/ Complications
1. Intoxication aiguë
● Céphalées, signes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs épigastriques, RGO),
toux, irritation pharyngée, sécheresse buccale, larmoiement.
2. Intoxication chronique
● Cardio-vasculaires.
● Athérosclérose (toxicité directe du CO sur la texture de la paroi artérielle, hypoxie tissulaire
par augmentation de l’HbCO ou vasoconstriction chronique).
● Hypertension artérielle.
● Cardiopathies consécutives à ces deux phénomènes.
● Cancérogenèse : ORL et pulmonaires (petites cellules).
● Pulmonaires : BPCO, aggravation de la maladie asthmatique, DDB, emphysème.
● Bucco-dentaires : gingivites, syndrome sec, érosions dentaires, coloration jaunâtre par alté-
ration de l’émail dentaire, perte dentaire, infections…
● Cutanées : accélération du vieillissement, teinte jaune, acné…
● Cheveux : diminution de la brillance, alopécie diffuse.
● Système de reproduction : diminution de la fécondité chez les femmes.
● Grossesse : hypotrophie fœtale, prématurité, troubles de l’anatomie placentaire, infections
postnatales plus fréquentes…
● Gastro-intestinales : gastrite, RGO, nausées, anorexie (plutôt hypophagie).
● Neurologiques : diminution des capacités mnésiques à long terme et hypotrophie de l’hip-
pocampe (selon une étude très récente).
● Mortalité (cf. « Épidémiologie »).

3. Syndrome de sevrage
● Survient dans les 24 premières heures chez plus de 70 % des fumeurs, d’intensité et de durée
variables (quelques jours à plusieurs semaines) :
● Le désir de fumer subsiste plusieurs années après le sevrage total et définitif.
● Irritabilité, colère, dysphorie.
● Anxiété.
● Difficultés de concentration.
● Céphalées.
● Asthénie, somnolence (traduction à l’EEG par un rythme alpha prédominant).
● Augmentation de l’appétit (la prise de poids est un des facteurs de rechute).
● Toux, sensation d’irritation du larynx.
F/ Principes de la prise en charge

● Sevrage total, immédiat et définitif.
● La dépendance physique est entretenue même par une ou deux cigarettes par jour, lesquelles
pérennisent par ailleurs la dépendance gestuelle et comportementale.
● Chez les fumeurs présentant une pharmacodépendance : substitution nicotinique (le traite-
ment transdermique est celui qui a les meilleures efficacité et tolérance).
● Psychothérapie comportementale : aide au sevrage.
● Fiches d’auto-observation qui améliorent l’implication du sujet dans le sevrage et dans la
prévention des rechutes.
● Prévention primaire : la stratégie de ne jamais commencer est encore la plus efficace.
TOXICOMANIE AUX OPIACÉS

A/ Principes de la prise en charge
● En dehors de l’urgence (complications aiguës), consultation motivationnelle dans un centre
spécialisé :
– Évalue le degré de l’intoxication et de la dépendance.
– Évalue la motivation, les capacités du patient de s’engager dans un suivi.
– Prend en charge les pathologies de personnalité ou les troubles psychiatriques sous-jacents.
– Établit le contrat de la cure et de la postcure.
● La cure de désintoxication :
– Doit être préparée par une consultation motivationnelle.
– Se fait selon un contrat de sevrage.
● Le sevrage est immédiat et total (cf. « Prévention des complications de sevrage relatives aux
différentes substances »).
● Psychothérapie de soutien.
● Organisation du suivi.
B/ La postcure
● Consolide le sevrage et la motivation.
● Sociothérapie et élaboration de projets.
● Suivi : long, individuel et en groupes de parole (associations) : psychothérapie d’inspiration
analytique, cognitivo-comportementale, sociothérapie.
● Prise en charge des pathologies psychiatriques ou somatiques (sida, affections médicales se
compliquant de douleurs chroniques…).
● Importance de l’éducation et de la prévention primaire.

AUTRES TOXIQUES
Intoxication aiguë Syndrome de sevrage Principales complications

Cannabis Injection conjonctivale Si intoxication massive : Bouffées délirantes aiguës
Sécheresse de la bouche irritabilité, insomnie Héroïnomanie ultérieure
Tachycardie
Euphorie Pas de vraie dépendance
Hyperesthésie sensorielle physique
Opiacés Somnolence, myosis, Crampes, douleurs, Overdose (coma calme,
prurit, euphorie, tremblements, diarrhée, hypotherme, avec
analgésie, plaisir intense larmoiement, angoisse, dépression respiratoire,
insomnie, agitation mydriase)
anxieuse. Durée d’environ Infections
une semaine
Barbituriques Somnolence, ataxie, Irritabilité, crises Cachexie
dysarthrie, euphorie, convulsives, voire état Syndrome cérébelleux
ivresse de mal épileptique, Syndrome de Korsakoff
syndrome confuso- Syndrome pseudo-
onirique démentiel : altération et
ralentissement des
capacités intellectuelles
Benzodiazépines Anxiolyse, somnolence, Angoisse, insomnie, Syndrome confuso-
désinhibition dysphorie, crises onirique
comitiales, voire état Altération de la mémoire
de mal convulsif et du sommeil
Cocaïne Mydriase, tachycardie, Pas de dépendance Fureur cocaïnique
hypertension artérielle, physique Syndrome confuso-
insomnie, sentiment de Parfois irritabilité onirique
toute-puissance, agitation Épuisement physique
psychomotrice et psychique
Amphétamines Mydriase, tachycardie, Irritabilité et humeur Syndrome confuso-
céphalées, nausées dépressive onirique
Insomnie Pas de vraie dépendance Syndrome dépressif
Euphorie, tachypsychie, physique Pharmacopsychose
hypermnésie (mais fuite
des idées), désinhibition,
excitation
C/ Législation
1. Prise en charge des personnes se présentant spontanément
● Elles bénéficient d’une prise en charge soumise aux principes généraux d’éthique et du secret
médical : anonymat, gratuité des soins, absence de signalement et de contrôle judiciaire, pas
de poursuite pour usage de produits illicites avant la fin de la cure.
2. Prise en charge des sujets signalés par les services médicaux et sociaux
● Enquête socioprofessionnelle et familiale (évalue l’impact et les dangers potentiels de l’in-
toxication).
● Injonction thérapeutique : désintoxication en établissement spécialisé et suivi obligatoire.
● Informer la DDASS : date d’entrée, durée prévue et déroulement de la cure, lieu.

3. Prise en charge des personnes signalées par le procureur de la République

● Tribunal correctionnel : délit d’usage de stupéfiants. La peine prévue est de deux mois à un
an d’emprisonnement.
● Injonction thérapeutique : cure de désintoxication.
● Informer la DDASS qui, à son tour, réfère au procureur de la République.
● En cas de refus de soins ou d’interruption intempestive de la prise en charge :
● Le médecin responsable ou le directeur de l’établissement agréé doit avertir la DDASS qui
en réfère au Parquet.
TROUBLES DU COMPORTEMENT
POUVANT ÊTRE
CONSIDÉRÉS COMME ÉQUIVALENTS
DE
DÉPENDANCE PSYCHIQUE
A/ Jeu pathologique
● Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent au moins cinq des
manifestations suivantes :
– Préoccupation par le jeu (par exemple : préoccupation par la remémoration d’expériences
de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procu-
rer de l’argent pour jouer).
– Besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation dési-
ré.
– Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu.
– Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu.
– Jouer pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (par
exemple : des sentiments d’impuissance, de culpabilité, d’anxiété, de dépression).
– Après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer
ses pertes (pour « se refaire »).
– Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour dissimuler l’ampleur réelle de ses
habitudes de jeu.
– Commet des actes illégaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou détournement d’argent
pour financer la pratique du jeu.
– Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités
d’étude ou de carrière à cause du jeu.
– Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespé-
rées dues au jeu.
● La pratique du jeu n’est pas mieux expliquée par un épisode maniaque.
B/ Sport excessif
● Bien qu’il n’existe pas de catégorie diagnostique consacrée spécifiquement à ce problème, la
pratique excessive de sport ou d’autres activités (travail) se rapprochent du tableau clinique
décrit du jeu pathologique et peuvent avoir des conséquences préjudiciables sur la santé men-
tale et physique du sujet. ■

PSYCHIATRIE
RÉANIMATION URGENCES
Agitation et délire aigu
I-11-184
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-11-84
Agitation
et délire aigu
Objectifs :
– Diagnostiquer une agitation et un délire aigus.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
ÉTAT D’AGITATION
● L’agitation est un trouble du comportement qui peut entraîner des conséquences graves pour
le sujet ou pour son entourage (et les soignants).
A/ Sémiologie
● Elle varie en fonction de l’étiologie mais comporte systématiquement une agitation motrice
et/ou psychique avec risque de passage à l’acte auto- ou hétéroagressif.
N.B. : Chez la personne âgée, une cause organique ou iatrogène est responsable de tels états
dans 70 % des cas.
B/ Étiologies à éliminer en fonction du contexte

● Règle générale : devant tout tableau psychiatrique : éliminer une pathologie organique.
● Endocriniennes et métaboliques :
– Hypoglycémie.
– Hyperthyroïdie (primaire, iatrogène).
– Cushing.
● Ioniques :
– Hémodilution (hyponatrémie, baisse de l’hématocrite.
– Hypokaliémie (rarement !!!).
● Infectieuses (encéphalites et méningo-encéphalites) = ponction lombaire, sérologies, charge
virale (pour le HIV et les hépatites) et imagerie cérébrale (plutôt IRM) :
– HIV.
– HSV.
– Lyme.
– HCV et HBV : vascularites.
– Neurosyphillis.
– Kreutzfeldt-Jakob.
● Neurologiques :

Agitation et délire aigu I-11-84
– Épilepsie complexe.
– Processus occupant de l’espace.
● Inflammatoires :
– Vascularite dans le cadre d’un neurolupus ou autre maladie auto-immune.
– Thrombophlébite cérébrale (syndrome des antiphospholipides, iatrogène ou infectieux).
● Iatrogènes :
– Antidépresseurs.
– Antihypertenseurs : Aldomet, Adalate, Rénitec.
– Sédatifs ou hypnotiques : Halcion, Chloral, Rohypnol.
– Stéroïdes : corticostérone, prednisone.
– Antituberculeux : izoniazide.
– Sevrage aux antidépresseurs ou aux thymorégulateurs.
● Toxiques :
– Intoxication au CO.
– Amphétamines.
– Ecstasy.
– Cocaïne.
– Haschish.
– Acide gamma-hydroxy-butyrique (« pilule du violeur »).
– Alcool.
– LSD.
– Sevrage.
C/ Agitations d’origine psychiatrique

1. Agitation anxieuse
● Elle est souvent déclenchée par un événement stressant et traduit généralement l’existence
d’une personnalité pathologique. Chez les personnalités histrioniques, cet état (qualifié de
crise « névropathique ») est théâtral et sensible à la suggestion.
2. Agitation mélancolique
● Comporte un risque très important de passage à l’acte suicidaire, voire de suicide altruiste.
3. Agitation maniaque
● S’associe à une exaltation ou une irritabilité de l’humeur et peut être violente si l’on s’oppo-
se aux désirs des patients.
4. BDA et les accès délirants dans le cadre d’une schizophrénie

● L’état d’agitation est sous-tendu par la symptomatologie délirante.
5. Épisode confuso-onirique
● L’agitation résulte directement de l’onirisme.
6. Agitation clastique de la personnalité antisociale

● Le passage à l’acte chez ces patients est impulsif, survenant dans un contexte de frustration,
et l’agitation peut être clastique, violente, imprévisible.
7. Alcoolisme et toxicomanie
● Il peut se voir aussi bien lors d’une intoxication aiguë que d’un sevrage.
8. États démentiels
● Occasionnent surtout des états de subagitation nocturne. Ces états peuvent être sous-tendus
par une symptomatologie délirante ou confuso-onirique. La prescription de psychotropes ne
fait qu’aggraver les troubles du comportement et l’inversion du rythme veille-sommeil.

9. Trouble explosif intermittent

● Il est décrit par le DSM-IV dans la catégorie du trouble du contrôle des impulsions avec la
kleptomanie, la pyromanie, le jeu pathologique et la trichotillomanie. Il se caractérise par des
épisodes d’impulsions agressives aboutissant à des voies de fait graves ou à des crises clas-
tiques sans commune mesure avec le facteur déclenchant.
● Le diagnostic différentiel en est l’épilepsie temporale complexe (souvent compliquée de
troubles du comportement agressifs et impulsifs).
D/ Conduite à tenir
● Devant tout état d’agitation, il faut contrôler le symptôme pour permettre un examen soma-
tique et un bilan complémentaire à visée diagnostique et pour éviter tout acte agressif.
● Un traitement sédatif, avec une contention physique transitoire, sous prescription médicale,
après l’élimination d’une urgence thérapeutique, sont administrés.
● Si le patient est armé, il faut faire appel aux forces de l’ordre.
● Si une hospitalisation en psychiatrie est envisagée, elle se fait sous forme d’HDT, voire d’HO.
1. Examen clinique
a) Interrogatoire
– Recherche d’antécédents personnels somatiques et psychiatriques, traitements en cours,
antécédents similaires, habitus toxiques…
b) Examen somatique
– Complet, souvent réalisé après une sédation.
2. Examens complémentaires systématiques

● Bilan biologique standard (glycémie systématique) ; alcoolémie, recherche de toxiques ;
● Examens supplémentaires, en fonction de l’orientation diagnostique.
3. Traitement
a) Symptomatique
– Sédatif :
* neuroleptique :
■ exemple : loxapine (Loapac) ; ou benzodiazépine, exemple : diazépam (Valium). Les
dernières sont indiquées quand un risque d’épilepsie existe.

– Par voie orale ou, si refus, per os, ou agitation trop importante, par voie parentérale intra-
musculaire en l’absence de contre-indications.
b) Étiologique
– Le traitement principal est celui de la cause.
– Chez la personnalité histrionique, une dédramatisation et un examen loin du public suffi-
sent pour faire disparaître cet état.
– Chez la personnalité antisociale, si aucune étiologie organique ni toxique n’est retrouvée, s’il n’y
a pas d’indications à une hospitalisation en psychiatrie, on peut laisser le patient aux forces de
l’ordre lorsque ce sont elles qui requièrent l’avis spécialisé dans le cadre d’une garde à vue.
ÉTAT DÉLIRANT AIGU

A/ Définitions
● L’état délirant aigu, ou « bouffée délirante aiguë », (BDA) est caractérisé par l’éclosion sou-
daine d’une symptomatologie délirante polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes. C’est
une notion propre à la psychiatrie française décrite par Magnan à la fin du xixe siècle. À

l’heure actuelle, le diagnostic de BDA n’est plus guère porté qu’en France, sinon pour quali-
fier une expérience délirante aiguë qui se révèle ultérieurement inaugurale d’une schizo-
phrénie ou un mode d’entrée dans la maladie maniaco-dépressive (surtout dans ses formes à
début précoce).
● Dans le DSM-IV, les BDA sont étiquetées « trouble psychotique bref » si elles n’excèdent pas
un mois et « trouble schizophréniforme » si elles durent plus d’un mois et moins de six mois
(durée d’évolution requise pour porter le diagnostic de schizophrénie).
B/ Sémiologie
1. Début
● Il est brutal, faisant suite parfois à un événement stressant, une maladie, un accouchement.
La symptomatologie délirante est au premier plan.
2. Le syndrome délirant
● Il est à thèmes et à mécanismes polymorphes. La symptomatologie hallucinatoire est riche et
bruyante.
● Le délire est mal systématisé, envahissant, avec une adhésion affective totale (délire « agi »),
déterminant la dangerosité du patient pour lui-même et pour autrui.
● La conscience est légèrement obnubilée mais sans véritable désorientation temporo-spatiale
ni d’autres signes de confusion mentale.
● Comme devant tout tableau psychiatrique aigu, l’élimination d’une étiologie organique,
toxique (sevrage) ou iatrogène est obligatoire. (cf. annexe).
C/ Évolution
● Une amélioration en quelques semaines sous traitement adapté est la règle. Il est important
de rechercher et de qualifier la critique de la symptomatologie présentée au cours de la phase
d’état. Il persiste parfois un résidu psychotique que le patient n’arrive pas à reconnaître
(comme le résidu post-onirique des confusions mentales).
● Dans 40 % des cas, la BDA reste une expérience unique.
● Néanmoins, une récidive est toujours possible : dans 20 % des cas.
● La BDA peut être inaugurale d’une schizophrénie : dans 20 % des cas.
● La BDA peut être inaugurale d’une maladie bipolaire : dans 20 % des cas.
D/ Principes de la prise en charge

● C’est une urgence diagnostique et thérapeutique.
● Après avoir éliminé une étiologie nécessitant des soins en service de médecine ou de chirur-
gie, le patient doit être hospitalisé, si nécessaire en HDT ou HO, du fait du risque élevé de
passage à l’acte auto- ou hétéroagressif.
● Lors de cette hospitalisation, le bilan somatique est complété par une imagerie cérébrale et
un EEG, un bilan de la fonction thyroïdienne et selon l’orientation de l’examen initial et le
recueil de données.
● Le traitement médicamenteux comprend un neuroleptique antiproductif par voie orale ou
parentérale au début de la prise en charge. Si le patient est très agité à son arrivée, une séda-
tion (en respectant les contre-indications des injections intramusculaires) et une contention
physique peuvent permettre un examen somatique, un bilan sanguin minimal.
● La durée du traitement est de six mois à un an avec diminution progressive de la posologie
et surveillance d’une éventuelle rechute délirante.
E/ Fiche thérapeutique
● Si possible en monothérapie :
– Neuroleptique incisif à visée antiproductive ; par exemple : butyrophénone halopéridol
(Haldol).

– Par voie orale : forme buvable ; halopéridol deux pour mille (1 mg = 10 gouttes) ou cp (2,5 ;
5 et 10 mg).
– Si refus per os : forme injectable : ampoule 5 mg.
– Posologie initiale : 10 à 15 mg/jour en fonction de l’efficacité et la tolérance.
– Pas de prescription systématique de antiparkinsoniens de synthèse (RMO).
– Surveillance : cardiaque, tensionnelle, température, efficacité, signes extrapyramidaux.
● Si agitation trop importante :
– Bithérapie de courte durée : adjonction de neuroleptique à visée sédative ; par exemple :
phénothiazine ; loxapine (Loxapac), forme buvable ou injectable (agitation).
* solution buvable : 1 goutte = 1 mg de loxapine ;
* ampoule 50 mg pour injection IM.
F/ Facteurs pronostiques
1. Facteurs de bon pronostic
● Début après 20 ans : permet d’avoir un bon apprentissage.
● Bon niveau intellectuel (observance et compréhension du suivi).
● Fonction prémorbide de bonne qualité : réseau social riche, pas de personnalité prémorbide.
● Environnement familial de bonne qualité.
● Signes déficitaires peu présents ou disparaissant rapidement sous traitement.
● Réponse au traitement rapide et stable.
● Bonne observance et compliance au traitement et au suivi.
● Qualité de l’éducation du patient et de sa famille.
● Courte durée des hospitalisations pour limiter la désinsertion socioprofessionnelle.
● Bonne réintégration sociale et qualité de la prise en charge sociale et de réhabilitation socio-
professionnelle.
2. Facteurs de mauvais pronostic

● L’importance de l’automatisme mental.
● Le début progressif sans facteur déclenchant.
● Personnalité prémorbide schizoïde ou schizotypique.
● Mauvais fonctionnement socioprofessionnel prémorbide.
● Déficit cognitif ou niveau socioculturel pauvre, bas niveau d’études.
● Pauvreté du réseau relationnel.
● Famille absente ou de fonctionnement morbide, déni des troubles, refus de prise en charge,
milieu défavorisé.
● Mauvaise prise en charge thérapeutique : pas d’explication, d’éducation, de réhabilitation
socioprofessionnelle, hospitalisation prolongée.
● Mauvaise réponse au traitement : persistance d’idées délirantes, de symptomatologie défici-
taire handicapante. ■

ÉPISODE DÉLIRANT AIGU OU SUBAIGU
Éléments d’organicité Oui Pathologie psycho-organique
Non
Désorientation temporospatiale.
Prédominance d’un onirisme Oui Syndrome confuso-onirique
avec hallucinations visuelles
Recherche d’une étiologie

Non le plus souvent organique
Délire polymorphe dans ses thèmes

Oui Bouffée délirante aiguë
et ses mécanismes
Existence d’un syndrome dissociatif,

délire autistique et hermétique.
Sujet jeune avec personnalité
prémorbide, schizoïde.
Non Évolution subaiguë
Oui
Suspicion d’un mode d’entrée

dans la schizophrénie
Délire avec thème de

mégalomanie essentiellement
avec exaltation de l’humeur
et excitation psychomotrice Manie délirante

PSYCHIATRIE
Autisme de l’enfant.
Troubles envahissants
du développement
HP-27
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



HP-27
Autisme de l’enfant.
Troubles
envahissants
du développement
A/ Introduction
● La première description clinique de l’autisme a été faite par Kanner en 1943.

● L’autisme de Kanner appartient aux troubles envahissants du développement (DSM-IV) ou,
selon les classifications plus anciennes, aux psychoses de l’enfance.
● C’est un diagnostic d’élimination.
B/ Épidémiologie
● La prévalence de l’autisme dans la population générale est de 1/103.
● Le sex-ratio est de quatre garçons pour une fille.
● Pour le syndrome d’Asperger, le sex-ratio est de huit garçons pour une fille.
● Pour les enfants autistes ne présentant pas de dysmorphie ni d’anomalies à l’imagerie, le sex-
ratio est de vingt-trois garçons pour une fille.
C/ Facteurs de risque
● Il s’agit probablement de la seule maladie psychiatrique dans laquelle une origine génétique
est clairement établie.
● Les études de jumeaux monozygotes ont montré que le risque d’avoir les deux enfants
atteints d’autisme de Kanner est de 99 %. Pour les syndromes autistiques tous confondus, le
risque chez les jumeaux monozygotes est de 60 %.
● Le risque de récurrence dans une famille ayant déjà des antécédents d’autisme est de 45 %.
D/ Tableau clinique
1. Arguments chronologiques
● Âge de début avant la troisième année de vie.
● Arguments séméiologiques :
– Absence d’interactions sociales et affectives :
* pas de jeux interactifs ;
* désintérêt total pour son environnement ;
* isolement total ;
* pas d’échanges affectifs.
– Mouvements et activités pauvres et stéréotypés.
– Intolérance à tout changement.
– Troubles du comportement alimentaire : ingestion d’objets d’origine non alimentaire.

Autisme de l’enfant. Troubles envahissants du développement HP-27
2. Acquisitions normales
● Marche : en général acquisition normale.
● Langage : plus rarement, pas dans un but d’échange social, pauvre et stéréotypée ou langage
idiosyncrasique, pas d’acquisition du « je » et du « oui ».
● Propreté : +/–.
3. Critères diagnostiques DSM-IV

● Altération qualitative des intéractions sociales :
– Des comportements non verbaux : contact oculaire, gestes, posture, mimique.
– Incapacité à établir des relations avec ses pairs.
– Manque de réciprocité sociale ou émotionnelle.
– Intolérance au contact tactile.
● Altération qualitative de la communication :
– Absence totale de développement du langage parlé.
– Absence de jeu d’imitation ou de « faire semblant ».
● Comportement restreint et stéréotypé :
– Stéréotypies posturales, alimentaires.
● Préoccupations persistantes pour certaines parties d’objets ou de son corps (fils, mains).
● Adhésion inflexible à certains rites ou habitudes = intolérance au changement.
● Retard du développement psychomoteur : pas d’acquisition du langage.
E/ Conduite à tenir – diagnostics différentiels

1. Examen clinique
a) Interrogatoire
– Antécédents personnels et familiaux somatiques (notamment neurologiques), de retard
mental mal étiqueté et psychiatriques (autisme, troubles du comportement chez les autres
enfants, retard des acquisitions du langage parlé ou écrit : dyslexie, dysorthographie chez
les parents ou la fratrie).
– Grossesse : conception, problèmes physiques ou psychologiques, prise de médicaments ou
de toxiques, anomalies signalées lors de la surveillance.
– Accouchement : terme, voie, anomalies et souffrance fœtale aiguë, Apgar, périmètre crâ-
nien.
– Allaitement : durée, qualité des interactions mère-enfant.
– Habitudes et comportement alimentaire.
– Interactions enfant-entourage : communication non verbale (sourires, jeu) et « verbale »
(gazouillis, pleurs, langage monosyllabique).
– Antécédents de l’enfant : ORL, infectieux, neurologiques, développement physique (cour-
be de croissance, périmètre crânien).
– Développement psychomoteur : préciser les différentes étapes, notamment « langage », sou-
rires réponse (âge d’apparition), tonus global, chronologie de l’acquisition motrice, contrô-
le de la propreté…
– Âge auquel les parents ou l’entourage se sont aperçus de l’existence d’anomalies du com-
portement.
– Apprécie la qualité des interactions familiales et le niveau social (déterminant l’annonce du
diagnostic, les stratégies de prise en charge).
– Élimine une carence maternelle, une maltraitance de l’enfant ou autres troubles du com-
portement des parents pouvant aboutir à un tableau pseudo-autistique chez l’enfant (caren-
ce maternelle avec absence de stimulation psychosensorielle nécessaire au développement
psychomoteur normal). Dépiste les risques potentiels de maltraitance d’un enfant handica-
pé mental.

b) Examen clinique
– Examen pédiatrique classique : taille, poids, périmètre crânien, courbes de croissance, sta-
tut vaccinal, antécédents (traumatismes crâniens, pertes de connaissance, crises convul-
sives, traitements en cours ou dans le passé…).
– Recherche de signes de maltraitance physique ou de dénutrition/déshydratation, voire de
carences vitaminiques ou anémie (du fait de certaines stéréotypies alimentaires).
– Examen neurologique complet : motricité, sensibilité, réactivité, poursuite oculaire.
Recherche des anomalies neurologiques pouvant expliquer les troubles présentés ou asso-
ciées à l’autisme.
– Contact avec le milieu scolaire pour apprécier les interactions et les comportements entre
l’enfant et ses pairs (dans le respect du secret médical, avec l’accord des parents).
– Interactions sociales, communication verbale et non verbale (recherche de signes indirects
de surdité) entre le médecin et l’enfant lors de l’entretien. Description précise de son com-
portement.
2. Bilan systématique
● Exploration ORL à la recherche d’une surdité ou autre trouble auditif, pouvant être à l’ori-
gine d’un retard d’acquisition du langage.
● TDM cérébrale à la recherche d’anomalies anatomiques.
a) Bilan génétique
– Recherche de maladies génétiques pouvant se révéler par des troubles du comportement de
type autistique, par caryotype de haute résolution.
– Se compliquer d’un retard mental.
– Des anomalies génétiques associées : 25 % des autismes de l’enfant sont associés à d’autres
maladies génétiques (exemples : sclérose tubéreuse de Bourneville ; syndrome de l’X-fragi-
le).
b) Bilan orthophonique
c) Bilan psychomoteur
● Les résultats de ce bilan permettent de porter le diagnostic d’autisme, par élimination, et de
déterminer les stratégies de prise en charge.
● Si besoin : potentiels évoqués auditifs (en général chez le bébé), EMG, IRM, etc.
3. Diagnostics différentiels
● Surdité.
● Tableaux pseudo-autistiques chez les enfants maltraités, abandonnés, peu stimulés (mères
déprimées, présentant une pathologie psychiatrique grave). S’associent des troubles du com-
portement alimentaire, des signes de dénutrition/déshydratation, des signes de maltraitance
physique. Ces tableaux sont réversibles en présence d’une prise en charge adaptée.
● Retard mental.
● Autres troubles envahissants du développement.
4. Complications évolutives
a) Liées au trouble
– Absence d’intégration sociale ou déscolarisation très précoce.
– Troubles du comportement (hétéroagressivité, dépression, suicide ou intoxication acciden-
telle, défenestration), nécessitant la mise en place d’un traitement symptomatique par neu-
roleptiques.
– Troubles du comportement alimentaire : encoprésie, ingestion des matières fécales, d’objets
divers (plastiques, moquette, produits domestiques), dénutrition ou carences du fait de la
sélection alimentaire, pica…

– Fausses routes.
– Esquarres.
– Crises d’épilepsie.
b) Liées aux maladies génétiques associées
c) Chez les parents

– Liées à l’absence de prise en charge des parents : dépression, conflits dans le couple, peur
d’une deuxième grossesse, culpabilité, abandon de l’enfant ou maltraitance.
5. Associations avec d’autres maladies génétiques

● 15 % avec un syndrome de Rett, sclérose tubéreuse de Bourneville ou le syndrome de l’X-fra-
gile.
● 30 % avec une épilepsie.
● 75 % avec un retard mental.

● La précocité d’apparition des troubles (limitation des acquisitions normales).
● La comorbidité avec des maladies somatiques.
● La profondeur du retard mental (QI < 50) lors de la première évaluation.
● Mauvais fonctionnement familial ou précarité sociale.
● Troubles du comportement à type d’hétéro-agressivité, limitant les possibilités d’inté-
gration.
7. Principes de la prise en charge

● Prise en charge dans une institution spécialisée, multidisciplinaire : rééducation psycho-
motrice, orthophonique.
● Prise en charge à 100 %.
F/ Autres troubles envahissants du développement

1. Syndrome de Rett
● Sexe féminin.
● Le développement est normal jusqu’au cinquième mois.
● Entre 5 et 48 mois :
– Décélération de la croissance crânienne.
– Perte des acquisitions.
– Apparition de mouvements stéréotypés des mains, incoordination de la marche.
– Altération du langage et des interactions sociales.
* aboutit à un retard mental sévère et l’issue en est mortelle ;
2. Trouble désintégratif de l’enfance

● Le développement est apparemment normal pendant les deux premières années de vie ;
● À partir de cet âge et avant l’âge de 10 ans, on observe une perte significative qualitative et
quantitative des acquisitions : langage, praxies motrices, interactions sociales, contrôle
sphinctérien.
3. Syndrome d’Asperger
● Sexe masculin.
● La qualité des interactions sociales est altérée, alors que les acquisitions du langage, des
praxies idéomotrices, de la marche et de la propreté sont apparemment normales.
● Les enfants présentant un syndrome d’Asperger se distinguent par une mauvaise qualité des
comportements non verbaux, une incapacité d’établir un contact avec leurs pairs (jeu, com-

munication, partage de plaisirs et d’émotions), absence de recherche spontanée de contact.

● Comme dans l’autisme, ces enfants présentent des préoccupations restreintes et stéréotypées
avec un désir d’immuabilité.
● Parfois, les enfants atteints d’un syndrome d’Asperger présentent des intérêts et des capaci-
tés très développés dans certains domaines (calcul mental, jeux, etc.). ■
POINTS FORTS
Devant un tableau autistique, faire un bilan étiologique comprenant un examen ORL avec
audiogramme, un examen neurologique complet avec EEG et TDM, un bilan génétique (par
exemple : X-fragile) et prévoir une prise en charge aussi précoce que possible pour optimiser
les acquisitions et les apprentissages. Maintenir une scolarité tant que possible. Soutenir la
famille, déculpabiliser et prendre en charge les parents.

PSYCHIATRIE
EXERCICE MÉDICAL
Bases psychopathologiques
de la psychologie médicale
I-3-47
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique


I-3-47
Bases
psychopathologiques
de la psychologie
médicale
Objectifs :
– Connaître les fondements psychopathologiques de la psychologie
médicale.
● Le contenu de cette question est largement inspiré de l’ouvrage de M. Reuchlin, Psychologie,

PUF Fondamental, 9e édition, 1991, Paris.
● Le lecteur pourra également se référer utilement aux ouvrages suivants :
– Vocabulaire de la psychanalyse, de J. Laplanche et J.-B. Pontalis, PUF 1967, Paris.
– Dictionnaire usuel de psychologie, de Norbert Sillamy, Bordas 1983, paris.
LES DIFFÉRENTS COURANTS

DE LA
PENSÉE PSYCHOLOGIQUE
● La psychologie est une science, un corpus de savoirs, une pratique professionnelle, une
connaissance fondamentale appliquée et/ou applicable.
● Issue de la philosophie, la psychologie s’est longtemps définie comme « la science de la vie
mentale, de ses phénomènes et de ses conditions » (W. James, 1890) avant de devenir la
« science de la conduite ».
● « La psychologie, c’est décrire, prévoir, expliquer les conduites, les comportements de tout animal, dont
l’homme. » (H. Piéron).
A/ Définitions et bref historique

● La psychologie est une science qui décrit ; elle repose sur les données de l’introspection. Or,
une science se doit d’être vérifiable, répétable. Tout un chacun peut observer des comporte-
ments, des conduites mais pas « ce que ressent un individu ».
● Le psychologue se propose de décrire et d’expliquer les conduites des organismes, mais il a
l’ambition d’employer, pour le faire, des méthodes susceptibles de satisfaire, autant qu’il est
possible, aux critères généraux de la méthode scientifique.

Bases psychopathologiques de la psychologie médicale I-3-47
● Le psychologue se propose donc de décrire et d’expliquer les conduites des organismes de

façon vérifiable.
● Pour que ces observations soient vérifiables, elles doivent être d’une façon ou d’une autre
reproductibles, ce qui signifie qu’elles doivent avoir un certain degré de généralité. Se
demander dans quelles limites une relation observée se vérifie, c’est aussi se demander dans
quelles limites elle est généralisable. (Continue-t-on à observer cette relation si l’on change
l’observateur, les sujets, le moment de l’observation… ?)
1. Les limites imposées par cette définition

● La limitation fondamentale est méthodologique, laissant hors du domaine de la psychologie
les descriptions et les explications non vérifiables. Cette définition de la psychologie
implique-t-elle qu’elle se cantonne au laboratoire ? Interdit-elle d’utiliser l’introspection ?
Tout ce qui, dans l’expérience individuelle, est strictement unique reste-t-il en dehors du
domaine de la psychologie ?
2. La subjectivité
● Même une psychologie centrée sur l’étude approfondie de cas individuels (psychologie « cli-
nique ») emploie nécessairement des catégories descriptives, des modèles explicatifs qu’elle
utilise pour plusieurs des cas dont elle a à connaître. Une large part de l’individuel est en fait
explicable par l’intervention simultanée, dans les conditions particulières à ce cas, d’un
grand nombre de lois dont chacune vaut, sous sa forme générale, pour un grand nombre d’in-
dividus. Certes, la forme d’une loi générale peut se modifier selon qu’elle s’applique dans une
condition ou dans une autre (« interactions »), mais ces interactions elles-mêmes constituent
des lois générales qui peuvent être établies comme telles.
● En ce qui concerne la place de la subjectivité dans le domaine de la psychologie contempo-
raine, il faut d’abord éviter la confusion qui consisterait à croire qu’il est nécessaire, pour étu-
dier les déterminants subjectifs de la conduite, d’adopter une méthode subjective. Le psy-
chologue utilise une méthode objective ; c’est-à-dire une méthode dont les techniques et les
résultats sont communicables à d’autres psychologues et vérifiables par eux. Les éléments
subjectifs, irrationnels, affectifs de la conduite peuvent constituer pour le psychologue des
objets d’étude relevant d’une démarche rationnelle, extérieurs à lui-même et indépendants de
sa propre subjectivité.
3. Comportements et conduites
a) Comportement
– C’est par l’étude du comportement que la psychologie scientifique s’est définie au début du
xxe siècle, en opposition à la psychologie réflexive des philosophes. L’étude des comporte-
ments s’est souvent limitée à celle des « réponses » (R) musculaires ou glandulaires à des sti-
mulations (S) sensorielles (« schéma S-R »). Cette conception est issue des travaux de
Watson (1878-1958) et a fait de la psychologie du comportement (behaviorisme) une école
active aux États-Unis. Mais tenter de décrire et d’expliquer l’activité des organismes à par-
tir de cette seule notion de réponse organique à une stimulation physique évacue du champ
de la psychologie deux aspects essentiels de cette activité : son organisation et sa finalité.
b) Conduites
– Une conduite se définit comme l’ensemble des actions par lesquelles un organisme cherche
à s’adapter à une situation déterminée. Une conduite, même la plus simple, ne se comprend
vraiment que si elle est envisagée dans sa genèse et son contexte, c’est-à-dire par rapport à
tout ce qui peut la déterminer et être en interaction avec elle. On voit ainsi que ce terme ne
se réduit pas à des données matérielles, objectives, à des réactions de l’organisme, à des sti-
muli comme l’entendaient les behavioristes, mais qu’il recouvre la manière dont une per-
sonne se manifeste dans une situation donnée. Le concept de conduite intègre donc de
nombreuses composantes motrices, physiologiques, psychologiques et traduit l’interaction
constante entre un individu et son milieu.

– Une assez grande diversité dans les champs et les modes d’activité des psychologues résul-
te de la grande généralité des notions que nous venons de définir. Cette diversité a entraîné
une certaine division du travail et donc un certain nombre de spécialisations au sein de la
communauté scientifique psychologique.
B/ Organismes étudiés
1. Les animaux
● Les psychologues qui étudient les animaux peuvent travailler à des niveaux très différents de
l’échelle évolutive, mais ils peuvent aussi se différencier en fonction de l’orientation générale de
leurs méthodes. Les uns s’efforcent d’observer les animaux dans leur « milieu naturel » : ce sont
les éthologistes. Lorsqu’ils expérimentent, c’est pour essayer d’expliquer les conduites de l’ani-
mal telles qu’on les observe dans son milieu. D’autres psychologues utilisent l’animal pour étu-
dier les catégories de mécanismes régulateurs de la conduite qui sont observables à différents
niveaux de l’échelle animale et chez l’homme (sensation, perception, mémoire…).
2. L’homme
● Les psychologues qui prennent l’homme pour sujet d’étude peuvent utiliser des adultes nor-
maux. Il en est souvent ainsi dans les travaux des laboratoires de psychologie expérimentale
ou dans les enquêtes de psychologie sociale. Mais les enfants constituent aussi, dès la nais-
sance, des sujets d’observation et d’expérience.
● D’autres psychologues prennent l’homme malade comme sujet. Ces psychologues peuvent
être qualifiés de « cliniciens ». Mais le champ de la psychologie clinique est plus étendu, et
ses frontières sont incertaines : elle est concernée par les sujets qui, sans être considérés
comme des malades, éprouvent des difficultés d’adaptation ; on peut considérer aussi qu’elle
est concernée par toute intervention à l’échelle individuelle, comme il s’en pratique en
psychologie scolaire, en orientation scolaire et professionnelle, etc.
● D’autres psychologues encore s’efforcent de décrire et d’expliquer les différences qui s’ob-
servent entre groupes d’individus ou entre individus d’un même groupe (psychologie diffé-
rentielle).
● Voici donc un aperçu de la diversification de l’activité des psychologues en fonction des orga-
nismes qu’ils étudient. Cette activité se diversifie aussi en fonction de la méthode de vérifi-
cation qu’ils emploient : expérimentale ou clinique.
LA PSYCHOLOGIE MÉDICALE
ET LA PSYCHOLOGIE GÉNÉTIQUE
A/ Psychologie génétique ou développementale

● Il s’agit de la branche de la psychologie qui étudie la manière dont s’élabore le psychisme.
Elle vise l’histoire des processus psychologiques et des comportements d’un l’individu (onto-
genèse) et dans l’espèce (phylogenèse). Elle décrit la transformation de l’enfant en adulte, ses
progrès et les étapes par lesquelles il passe. Elle s’intéresse notamment au développement de
la pensée, du langage, de la sociabilité chez le jeune enfant. Les travaux de Piaget (1966) sur
les stades du développement de la pensée illustrent cette démarche.
● La psychologie génétique diffère de la psychologie de l’enfant, qui étudie l’enfant pour lui-
même. La perspective développementale cherche dans le développement de l’enfant la solu-
tion de problèmes généraux comme les mécanismes de l’intelligence, de la perception…
Wallon (1878-1962) créa le premier laboratoire de psychobiologie de l’enfant et montra com-
ment les conditions biologiques et les conditions sociales de l’évolution psychologique
étaient étroitement liées ; le développement d’une fonction dépendant de la maturation orga-
nique mais aussi des sollicitations du milieu.

B/ Psychologie clinique et la psychologie pathologique

● La méthode clinique se diversifie largement d’un utilisateur à un autre. Dans ce domaine de
la psychologie, la méthode consiste à étudier des sujets individuels par des techniques d’in-
vestigation pouvant être ou non normalisés et ne faisant pas nécessairement usage d’élabora-
tion statistique. L’utilisation de notions empruntées à la psychanalyse est relativement fré-
quente ; en particulier dans les universités françaises.
● La psychologie clinique est une méthode de recherche fondée sur les résultats d’examens
psychologiques individuels détaillés.
Elle concerne aussi l’homme normal, pris individuellement ou en petits groupes.
Par une démarche phénoménologique, en faisant abstraction de tout savoir théorique et par
un effort de représentation aussi poussé que possible, le psychologue s’efforce d’atteindre le
« vécu » du patient et de comprendre le sens de ses conduites. L’objectif de la psychologie cli-
nique est de faire apparaître ce qu’il y a de plus typique et d’original chez le sujet étudié,
considéré comme totalité en train de se construire, en débat avec lui-même, les autres et son
environnement. Elle analyse ses conflits et la manière dont il essaie de les résoudre, étudie
son histoire, ses aspirations, ses projets, ses aptitudes ainsi que ses aptitudes au changement.
Les techniques employées en psychologie clinique sont essentiellement l’observation du
comportement, spontané ou provoqué par les tests et l’entretien.
● La psychologie pathologique, quant à elle, étudie les dysfonctionnements des comporte-
ments. La psychopathologie repose essentiellement sur les faits d’observation et d’expéri-
mentation fournis par la psychiatrie, faits qu’elle inventorie, classe et essaie de comprendre,
voire d’expliquer. Ses méthodes sont celles de la psychologie depuis l’analyse existentielle
(phénoménologique), la psychotechnique, la psychanalyse, jusqu’à l’expérimentation neuro-
psychologique ou psychopharmacologique. Elle procure à la psychiatrie des connaissances
nouvelles que celle-ci, après en avoir vérifié la validité, utilise à des fins thérapeutiques.
C/ Perspectives théoriques et psychothérapies

● Les travaux issus des différents champs de la psychologie ont donné naissance à différentes
applications psychothérapeutiques.
● Jusqu’au milieu des années 1960 aux États-Unis et jusque récemment en France, le modèle
prévalent en clinique était le modèle psychanalytique. Aujourd’hui, ce modèle tend à laisser
la place aux modèles comportementaux et cognitifs. Une véritable querelle d’école se joue
encore à l’heure actuelle entre les protagonistes de ces deux courants de pensées qui, pour-
tant loin de s’opposer, se complètent pour arriver à une représentation la plus exacte possible
à la fois des conflits internes aux sujets mais aussi des mécanismes cognitifs et comporte-
mentaux en jeu dans leur installation et leur maintien.
1. Théorie psychanalytique
● Le terme de psychanalyse se rapporte à la fois à une théorie de la structure et du fonctionne-
ment de la personnalité et à une technique psychothérapeutique spécifique. L’intérêt de la
psychanalyse est d’offrir un modèle dans lequel la structure est liée à la genèse. Elle accorde
une place importante du point de vue dynamique ; c’est-à-dire au rôle des pulsions et des
conflits dont l’ordonnancement, pour chaque individu, correspond à son histoire.
● Nous ne développerons pas ici la psychanalyse comme théorie. Notons simplement que la
spécificité de cette perspective est la place accordée à l’inconscient, aux expériences infantiles
précoces et à la sexualité infantile. De nombreux courants divergeant quant à la place accor-
dée à ces différents éléments et notamment à la sexualité sont nés de la théorie psychana-
lytique freudienne.
● Le traitement, ou cure psychanalytique, se déroule selon un rythme régulier (2 à 3 séances par
semaine). La durée des séances (en général 45 minutes) et la durée de la cure sont fixées par le
thérapeute en accord avec le patient en début de cure (pouvant aller de 5 ans à plus de 20 années
de traitement ! ! !). Le patient s’engage à respecter le cadre analytique ; en contrepartie, son thé-
rapeute lui assure une attitude prévisible, bienveillante ou de neutralité bienveillante.

● La règle fondamentale de la psychanalyse est édictée par le thérapeute au début de l’analyse : « Dites
tout ce que vous ressentez ou pensez sans rien choisir ni omettre, même si cela vous paraît ridicule, difficile
à formuler, dénué d’intérêt ou hors de propos. » Le thérapeute sollicite du patient des associations libres.
La position allongée facilite la régression et engage le patient à évoquer des éléments de son
passé de plus en plus lointains. Le psychanalyste livre des interprétations au patient. Le présupposé
étant que le patient, ignorant de la nature du conflit qui l’habite, ne peut se débarrasser de ses
troubles. Le but de la psychanalyse n’est pas la disparition des symptômes ni même la guérison
du patient mais le changement, le réajustement du patient à lui-même, le développement de la
prise de conscience, de ses capacités d’auto-analyse (insight).
● La relation thérapeutique est définie comme une alliance thérapeutique entre le patient et
son thérapeute.
● Les indications : à l’origine, Freud a élaboré sa théorie à partir de son expérience clinique
auprès de jeunes patientes hystériques. Les indications se sont aujourd’hui étendues à l’en-
semble des troubles psychopathologiques, sous réserve d’un « aménagement du cadre » (par
exemple, la position allongée est proscrite pour les patients psychotiques).
● En ce qui concerne l’efficacité de la psychanalyse, elle est très difficile à évaluer. Le but du
traitement n’étant pas la disparition des symptômes, les critères objectifs d’amélioration des
troubles s’en trouvent limités.
2. Thérapies comportementales et cognitives (TCC)
● Les techniques comportementales sont issues des travaux de la psychologie expérimentale et
consistent en l’application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Elles mettent l’ac-
cent sur l’utilisation d’une méthodologie expérimentale afin de comprendre et de modifier les
troubles psychologiques. Les cadres de références des TCC sont les théories de l’apprentissage,
c’est-à-dire le conditionnement classique (pavlovien) et opérant (skinnerien) ainsi que les théo-
ries de l’apprentissage social de Bandura (apprentissage par observation, ou vicariant).
● Les techniques cognitives, quant à elles, s’intéressent aux processus de la pensée.
● La psychothérapie cognitive diffère de la psychothérapie classique par :
– Son caractère structuré : utilisations régulières d’échelles d’évaluation (de l’anxiété, de
l’amélioration…) à la fois par le thérapeute et par le patient.
– Sa concentration sur l’ici et le maintenant.
– L’absence de construction théorique comme celles de la psychanalyse. La technique évolue
avec les avancées de la recherche.
● Les principaux outils sont : la relaxation comportementale, les techniques d’exposition, la
restructuration cognitive, les cahiers d’auto-enregistrement mais aussi le jeu de rôle. Dans ce
type de thérapie, patient et thérapeute sont actifs. La réussite de la thérapie est fondée sur la
qualité de l’analyse fonctionnelle que le thérapeute fera des troubles du patient. Il s’agit d’ar-
river à une représentation la plus détaillée possible des troubles des patients, avec mise en
évidence des facteurs d’installation et de maintien de ces troubles.
● Les indications : les troubles anxieux majoritairement (phobies simples, agoraphobie,
attaques de panique) et les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) mais aussi les troubles
de l’humeur, les troubles de la personnalité et les troubles psychotiques. Les TCC concernent
aussi bien les adultes que les enfants, dès lors qu’ils ont accès au langage.
● Évaluation de l’efficacité des TCC : Les différentes études menées évaluant l’efficacité des
TCC, comparées à d’autres types de thérapie (psychothérapie analytique ou médicamenteu-
se), sont en faveur d’une utilisation conjointe des TCC et d’un traitement médicamenteux
dans les troubles anxieux, les TOC et les troubles de l’humeur.
3. Autres types de psychothérapies
● De nombreux types de prise en charge des patients ont été développés, chacun ayant des indi-
cations spécifiques. Nous ne ferons ici qu’en citer quelques-uns :
– Les thérapies familiales systémiques.
– Le psychodrame.
– L’hypnose.
–…

D/ Examen psychologique : les tests

Hors programme
● Nous pouvons distinguer deux types de tests : les épreuves psychométriques et les tests pro-
jectifs.
● Le principe est de toute façon le même : il s’agit de situer un sujet par rapport à un groupe
de sujets de référence.
1. Épreuves psychométriques
● En clinique, l’utilisation de tests concerne différents types de questionnement.
a) Épreuves d’efficience
– Il s’agit de situer les performances intellectuelles d’un sujet par rapport à celles d’un grou-
pe de référence. La difficulté principale réside en une définition de l’intelligence.
– L’épreuve la plus connue est sans doute le test de QI (quotient intellectuel) de Wechsler, ou
WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale). Ce test est destiné à évaluer la capacité de l’indivi-
du à se comporter de manière efficace et adaptée. Selon Wechsler, un comportement intel-
ligent, c’est la capacité globale ou complexe à agir dans un but déterminé et avoir des rap-
ports utiles avec son milieu.
– La WAIS-R est une échelle composite qui comprend de différentes épreuves (subtests) met-
tant en jeu des processus mentaux divers.
– Elle se compose de 11 subtests : 6 verbaux et 5 de performances. Ces subtests peuvent être
administrés séparément dans le cas d’un bilan neurologique. Ils donnent respectivement un
QI verbal, un QI de performance et un QI total.
– Il s’agit du rapport entre la performance d’un sujet à un test et celle d’un groupe de sujets
de même âge. Certains subtests sont dits de « performances » lorsqu’ils ne mettent pas en jeu
le langage ; d’autres sont dits « verbaux » et sont très dépendants des acquisitions scolaires.
En 2000, les ECPA (Éditions de psychologie appliquée) proposaient une version III de la
WAIS : les mêmes types d’épreuves ont été développés pour l’évaluation des enfants (WIPSI
et WISC en fonction de l’âge : préscolaire ou enfants et adolescents).
– Le pendant de cette mesure est qu’une évaluation complète se déroule sur plusieurs heures,
ce qui, en pratique, n’est pas toujours possible, que ce soit d’un point de vue institutionnel
ou du point de vue des patients, qui ne sont pas tous à même de rester concentrés, sur des
durées aussi longues. De plus, la construction de ce test ne permet pas l’évaluation de cer-
tains patients, tels les sujets autistes. Est-ce à dire que les autistes sont dénués d’intelligen-
ce ? Bien sûr que non. Contrairement à ce que disait Binet au début du xixe siècle –
« L’intelligence : c’est ce que mon test mesure » – l’intelligence d’un sujet n’est parfois pas acces-
sible à la mesure.
– D’autres épreuves ont été développées pour estimer le QI des sujets. Ces épreuves se fondent
sur le constat que les tests de vocabulaire sont souvent un bon reflet des performances intel-
lectuelles générales. C’est le cas du test de Binois-Pichot, par exemple.
b) Évaluation de la personnalité
– Il s’agit dans la plupart des cas d’autoquestionnaires. Le sujet décide s’il est plutôt d’accord
ou pas avec des propositions. La construction de ces échelles permet une analyse catégo-
rielle (en référence aux grandes entités définies dans l’axe II du DSM : obsessionnel, hysté-
rique…) ou dimensionnelle (dimensions de personnalité, comme le névrotisme…) de la
personnalité. L’étalonnage de ces échelles est en général effectué sur des populations de
patients psychiatriques. Le test de plus connu est le MMPI, mais de nombreuses autres
échelles ont été développées, comme le SCID, le Neo-PI-R ou le questionnaire de Cloninger.
c) Autres types d’évaluation

– Le recours aux outils psychométriques a souvent lieu pour évaluer la détérioration démen-
tielle de sujets. Il s’agit alors d’épreuves neuropsychologiques évaluant différents champs

tels que la mémoire, la concentration, l’orientation spatiotemporelle… Le groupe de réfé-

rence dans ce type d’épreuves est une population de sujets normaux. Le bilan neuropsy-
chologique mettra en avant les domaines détériorés et les domaines préservés chez ces
sujets.
2. Tests projectifs
● Avec ces types d’épreuves, on sort du recours à la norme. Il s’agit d’épreuves dans lesquelles
le sujet est libre de sa réponse, il n’y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses.
L’interprétation se fait à partir des théories psychanalytiques de la personnalité. Ces tech-
niques reposent sur l’acte perceptif. Nous savons que la perception n’est pas une réception
passive, mais qu’elle est un acte de la conscience, une construction personnelle dans laquelle
le degré d’implication du sujet varie en proportion inverse de l’information fournie par l’ob-
jet. Plus celui-ci est clair, moins l’apport du sujet est important ; plus il est flou, plus il néces-
site d’efforts pour qu’on lui trouve un sens. La projection réside dans ce travail d’élaboration
d’une signification à un stimulus ambiguë.
a) Psychodiagnostic de Rorschach (1918)
– Ce test est plus connu sous le nom de « test des taches d’encre ». On présente au sujet des
planches sur lesquelles figurent des taches d’encre, on lui demande de « dire tout ce que ça
pourrait être, tout ce qu’on pourrait y voir ». L’analyse est d’une part quantitative : on s’at-
tend à retrouver un certain nombre de réponses, mais également des banalités (« chauves-
souris ») de représentations humaines, animales… Cette analyse chiffrée serait le reflet des
capacités adaptatives du sujet, ses capacités à voir ce que la majorité des gens voient.
L’analyse qualitative d’autre part, repose sur la réaction particulière à certaines planches,
l’attitude pendant le test, la tonalité des réponses (dépressive, angoissée, morbide, déliran-
te…). À partir des réponses d’un sujet à dix planches, le psychologue peut avoir une repré-
sentation des conflits internes du sujet, des ressources à sa disposition, de ses fantasmes et
de la richesse de son organisation psychique.
b) TAT (Thematic Aperception Test) Murray

– Ce test se présente sous la forme de planches sur lesquelles figurent des images. On deman-
de au sujet de « raconter une histoire à partir de dessins ». Chaque dessin a un « contenu
latent » et renvoie plus particulièrement à une symbolique (œdipienne, narcissique, de cas-
tration…). L’analyse des réponses du sujet permet au psychologue de le situer par rapport à
sa problématique.
– Ce test est très complémentaire de celui de Rorschach et est souvent utilisé concomitam-
ment.
– Une variété d’épreuves projectives est proposée, le choix de l’utilisation d’un test plutôt
qu’un autre étant déterminé à la fois par la formation du psychologue et par les caractéris-
tiques du patient : son âge, ses capacités d’élaboration…
– Nous citerons ici quelques épreuves utilisées pour les enfants : test de patte noire, le dessin
d’une famille, test du village… ■

PSYCHIATRIE
Risque et conduite suicidaire
de l’enfant et de l’adulte :
identification
et prise en charge
I-3-44 - I-11-189
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-44 - I-11-189
Risque et conduite
suicidaire de l’enfant
et de l’adulte :
identification et prise
en charge
Objectifs :
– Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant et
chez l’adulte.
– Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge.
CONDUITE SUICIDAIRE CHEZ L’ADOLESCENT

ET L’ADULTE
● Identifier et prévenir le risque suicidaire chez l’adolescent et chez l’adulte.
A/ Épidémiologie
1. Prévalence globale
● Douze mille victimes de suicide par an en France, soit un taux de 20/100 000 habitants.
● Les moyens le plus fréquemment utilisés chez les sujets âgés de moins de 60 ans sont les
intoxications médicamenteuses et la phlébotomie. Les suicides violents (pendaison, arme
blanche, arme à feu, défénestration) sont plus fréquents chez les personnes âgées de plus de
60 ans et dans le cadre de certaines pathologies psychiatriques (maladie maniacodépressive
bipolaire, schizophrénie).
2. Prévalence des tentatives de suicide en fonction de l’âge et du sexe

● Le suicide est la première cause de mortalité chez les personnes âgées de 25 à 35 ans.
● C’est la deuxième cause de mortalité chez les adolescents (25 % des adolescents font au moins
une tentative de suicide) après les accidents de la voie publique.
● Il y a deux fois plus de femmes que d’hommes qui font des tentatives de suicide, mais le décès
par suicide est plus fréquent chez les hommes.
● Le sex-ratio de suicides réussis est proche de 1 à partir de 60 ans.

Risque et conduite suicidaire de l’enfant et de l’adulte :
identification et prise en charge I-3-44 - I-11-189
3. Généralités
● Les idées suicidaires et les tentatives de suicide ne doivent être jamais banalisées. Les idées
et les projets suicidaires doivent être systématiquement recherchés lors de tout entretien
médical, ainsi que des antécédents personnels ou familiaux de tentatives ou de suicide.
● Lors de l’examen d’un patient ayant fait une tentative de suicide ou exprimant des idées sui-
cidaires, il est important de préciser l’intention de mourir (exprimée par la gravité des consé-
quences médicales de la tentative ou des moyens envisagés), le degré de détermination suici-
daire, la qualité de la critique du geste ou des idées exprimées.
● Parler du suicide ou des idées suicidaires ne précipite pas le passage à l’acte auto-agressif.
● Souvent (fréquence croissante), les tentatives de suicide sont faites dans un contexte de
frustration ou de conflit, sans intention de mourir. Toutefois, elles sont à prendre très au
sérieux et doivent faire l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la prévention secondai-
re.
● Conduites suicidaires : tout comportement mettant en danger l’intégrité de la personne
(exemples : rapports sexuels non protégés et multiples, abus massifs de toxiques et d’alcool,
conduite en état d’ivresse, excès de vitesse, conduite de motocyclette sans port de casque, pra-
tique de certains sports violents) peuvent être considérés comme des équivalents suicidaires.
● Tous les facteurs de risque doivent être évalués au cours de l’entretien psychiatrique. Cela est
déterminant pour l’adoption d’une stratégie de prise en charge.
1. Antécédents psychiatriques
a) Familiaux (dans l’ordre)

– Antécédents de suicide réussi, avec des moyens violents (font suspecter des antécédents de
maladie maniacodépressive bipolaire).
– Antécédents de tentatives de suicide à répétition.
– Antécédents de maladie maniacodépressive bipolaire, dépression récurrente, de schizo-
phrénie.
– Antécédents de violence, alcoolisme, toxicomanie.
b) Personnels
– Antécédents de tentatives de suicide (15 % de récidive). Après la deuxième tentative de sui-
cide, un tiers des sujets vont en faire une troisième et, parmi eux, 80 % une quatrième.
– Antécédents ou présence d’un syndrome dépressif sévère. Cinquante pour cent des sujets
suicidés présentaient une symptomatologie dépressive lors de leur geste.
– Le risque de passage à l’acte suicidaire avec haut risque de mortalité est majeur au cours des
épisodes mélancoliques (avec ou sans symptomatologie délirante), des épisodes maniaques
dysphoriques ou des états mixtes.
– Trouble de personnalité (les troubles de personnalité chez lesquels les tentatives de suicide
sont les plus fréquentes sont : personnalité histrionique, borderline).
– Dans ce contexte, l’intention suicidaire est ambiguë, le geste est décrit comme « appel au
secours », « rappel que j’existe », « fatigue des conflits ». Le geste suicidaire est souvent
impulsif et mal calculé ou, au contraire, bien préparé devant « un public ». L’appréciation de
la gravité du geste est erronée. La détresse personnelle et le contexte de survenue doivent
être appréciés avec beaucoup de précision, car le risque de récidive est très important.
– États délirants chroniques ou aigus : syndrome d’influence, syndrome dépressif sévère,
intensité de l’angoisse lors des états de dépersonnalisation, suicide altruiste ou collectif,
quand le projet s’intègre dans la thématique délirante (délire paranoïaque) ou passage à l’ac-
te sans intention suicidaire (conviction de pouvoir voler, de ne pas pouvoir brûler, d’être
immortel…).

– Toxicomanie, alcoolisme, personnalité antisociale : contexte de frustration, chantage (lors

de la mise en garde-à-vue, par exemple).
– Antécédents de maltraitance ou d’abus sexuel dans l’enfance. Les tentatives de suicide sont
fréquentes, mal critiquées, impulsives, et le pronostic vital est souvent mis en cause.
2. Antécédents personnels de maladie somatique à issue fatale, de douleurs

chroniques ou d’une maladie neurodégénérative
3. Socioculturels
● Le suicide est plus fréquent dans les pays industrialisés.
● Structure familiale instable ou inexistante : augmente le risque de suicide chez les jeunes
adultes et les adolescents.
● Isolement social chez le sujet âgé.
● Statut matrimonial, surtout chez les hommes, majoré par la perte d’emploi (dans les sociétés
développées).
● Médiatisation et phénomènes de « mode » chez les adolescents.
● Facteur déclenchant (dispute, séparation, perte d’emploi, mauvaise nouvelle, deuil) : doit
être systématiquement recherché, mais n’est pas obligatoire. On devrait parler de facteur
« précipitant » dans le cadre de l’évolution d’un épisode dépressif sévère, une maladie mania-
codépressive bipolaire, une maladie somatique chronique, etc.
4. Neurobiologiques
● Vulnérabilité héréditaire.
● Chez les sujets ayant été victime d’un suicide violent ou faisant des tentatives de suicide
impulsives et violentes, un déficit de la transmission sérotoninergique a été mis en évidence.
C/ Les conduites suicidaires de l’enfant et de l’adolescent

1. Conduites ou comportements suicidaires de l’enfant
a) Introduction
– L’idée de mort chez l’enfant évolue progressivement :
* avant 2 à 3 ans, il semble que l’enfant n’ait pas de représentation particulière de la notion
de mort, recouverte par la notion de séparation et d’absence ;
* de 3 à 7 ans, la mort est conçue de manière magique : elle concerne les autres, est réver-
sible et représente l’arrêt d’un processus événementiel connu de l’enfant ;
* vers 7 ans, le concept de mort se concrétise : elle est représentée par la maladie, l’image
d’un cadavre, du sang et est irréversible ;
* vers 10 ans, la capacité d’abstraction idéique permet une conceptualisation plus profon-
de : la mort est un processus systématique, irréversible, dans lequel l’enfant se sent direc-
tement engagé.
– L’idée de suicide semble émerger chez certains enfants dès l’âge de 5 ans. Les premières ten-
tatives de suicide se voient vers 6-7 ans. Des suicides réussis sont observés dès l’âge de 9 ans.
Interviennent des facteurs de tension agressive, de passage à l’acte impulsif, de provocation
ou d’appel au secours. Une symptomatologie dépressive ou délirante est à rechercher systé-
matiquement.
– Le risque de tentative de suicide est doublé lorsqu’il existe des facteurs tels qu’alcoolisme,
maladie mentale, suicide d’un parent, séparation, maltraitance. Ce risque est majoré par la
sommation de ces facteurs.
– Les conditions de suicide les plus fréquentes sont :
* l’absorption de médicaments, souvent retrouvés dans les pharmacies familiales (somni-
fères, antibiotiques) ;
* la phlébotomie : surtout chez les filles ;
* chez les garçons prévalent les tentatives de pendaison, strangulation.

b) Conduite à tenir
– Ne jamais minimiser la valeur de l’idée ou de l’acte, en renvoyant le jeune à la gravité de son
geste, en montrant un respect de sa vie et de sa souffrance.
– Engager la responsabilité des adultes de son entourage (y compris médecin, éducateurs).
– Hospitaliser le jeune pour toute tentative de suicide mettant objectivement la vie en danger.
– Un examen psychiatrique est obligatoire et doit être réalisé avant tout contrat de sortie.
– Apprécier les circonstances actuelles : gravité du geste, facteur déclenchant (stress, rupture
sentimentale, conflit), problématique familiale et qualité des relations dans l’entourage,
recueil des antécédents psychiatriques familiaux et personnels, notamment de suicide et de
tentatives de suicide.
– Définir la signification du geste suicidaire :
* la mort n’a pas été souhaitée :
■ dans ce cas, ne pas utiliser le terme de « chantage affectif », lui préférer celui d’« appel
au secours », et tenir compte de la souffrance du jeune se sentant mal compris par l’en-
tourage ;
* la mort a été souhaitée, il faut éliminer :
■ une situation environnementale insupportable (maltraitance, inceste, instabilité),
■ un syndrome dépressif,
■ un syndrome délirant,
■ des traits de personnalité antisociale (la mort est provoquée comme jeu avec les
limites),
■ une déficience mentale.
– L’abord thérapeutique vise à éviter la récidive du geste suicidaire (taux de récidive estimé
entre 30 et 50 % avec augmentation du risque morbide). L’intervention thérapeutique
concerne l’enfant, mais aussi sa famille, voire l’entourage scolaire ou amical.
2. Conduites ou comportements suicidaires de l’adolescent
a) Introduction
– Les idées sur les conduites suicidaires de l’adolescent ont évolué : d’abord banalisées et
considérées comme une des formes d’expression de la crise de l’adolescence ou des conflits
normaux de cet âge, elles sont actuellement considérées comme l’expression d’une patholo-
gie psychique potentiellement grave ou nécessitant d’être considérée comme telle jusqu’à
preuve du contraire.
– La notion de mort à l’adolescence est loin d’être structurée, et la conception d’une mort
définitive est rarement bien établie.
b) Données épidémiologiques
– Les comportements suicidaires de l’adolescent posent un véritable problème de santé
publique. La fréquence s’est accrue au cours de la décennie 1980-1990.
– Le suicide représente la deuxième cause de mort chez l’adolescent après les accidents.
– Le taux de mortalité par suicide en France est :
garçons 13,9 pour 1 000 000 ;
filles 4,2 pour 100 000.
Le taux de mortalité est de 7,7 pour 100 000.
– Chez l’adolescent, les tentatives de suicide sont environ deux fois plus fréquentes que dans
la population générale, soit 3 à 4 pour 1 000. Le taux de tentatives de suicide est de
351 pour 100 000, alors que, dans la population générale, il est de 188 pour 1 000 000.
– Le sex-ratio est de 2 filles pour 1 garçon jusqu’à 20 ans, mais la mortalité est deux fois plus
importante chez les garçons.
– Les moyens utilisés sont : intoxications médicamenteuses (90 %), phlébotomie (10 %).
Parmi les médicaments, on note : anxiolytiques 50 %, hypnotiques 26 %, barbituriques 9 %,
antidépresseurs 8 %, neuroleptiques 6 %.

Moyens de suicide en France

Hommes 15 – 24 ans – pendaison (38 %)
– arme à feu (36 %)
– ingestion de substances toxiques (9 %)
– noyade (3 %)
Femmes 15 – 24 ans – intoxication (30 %)

– armes à feu (27 %)
– pendaison (17 %)
– précipitation d’un lieu élevé (11 %)
– La récidive est une des caractéristiques des tentatives de suicide de l’adolescent.

– À cet âge, certaines morts violentes par homicide ou par accident, ainsi que les conduites à
risque (relations sexuelles non protégées, consommation de drogues et d’alcool, conduite en
état d’ivresse) représentent des équivalents suicidaires. On peut en rapprocher certains
comportements autodestructeurs, tels que les refus de traitements chez les adolescents
atteints d’une maladie chronique (diabète, asthme, épilepsie, mucoviscidose), la toxicoma-
nie.
– La prévalence des idées suicidaires chez les adolescents est difficile à évaluer. En général,
les adolescentes disent plus souvent penser au suicide que les adolescents.
c) Facteurs de risque
– De suicide :
* un facteur déclenchant est fréquemment trouvé. Il est souvent mineur : un rejet affectif,
une dispute, une injustice. La majorité des adolescents expriment leurs idées suicidaires
dans les jours précédant le passage à l’acte à un proche – frère, sœur, ami(e) – ou mena-
cent ouvertement de se suicider ;
* l’exposition aux conduites suicidaires de l’entourage est un facteur de risque important ;
* une symptomatologie dépressive sous-jacente est un facteur de risque de récidive.
– De tentative de suicide (Davidson et coll. Cités par Chabrol) :
* il existe une proportion très importante de conflits et de difficultés dans les familles
d’adolescents ayant fait une tentative de suicide :
■ familles dissociées (30 %) ; antécédents familiaux de troubles psychiatriques, d’alcoo-
lisme ou toxicomanie, de suicide ou de tentatives de suicide,

■ adolescents confiés à une garde extérieure,
■ relations avec les parents qualifiées de médiocres par les suicidants (parents s’intéres-
sant trop peu à l’enfant : 39 %, ou excessivement : 21,9 % ; ne comprenant pas les pro-
blèmes des adolescents : 12 % ; père trop autoritaire : 38,3 % ; ou pas assez : 19,2 %),
■ les adolescentes suicidantes se sentent en général plus souvent excessivement sur-
veillées que les garçons (45 % pour les filles, 14 % des garçons) : elles sont plus souvent
en conflit avec leur mère, alors que les garçons le sont avec leur père,
■ l’échec scolaire semble représenter un indicateur de risque important ; cause et/ou
conséquence des difficultés psychologiques et relationnelles avec la famille.

– Troubles psychiatriques et tentatives de suicide :
* les principaux troubles psychiatriques chez l’adolescent se compliquant de tentatives de
suicide sont :
■ les troubles de l’humeur,
■ l’alcoolisme, la toxicomanie qui aggravent la symptomatologie dépressive et facilitent
le passage à l’acte,
■ les troubles des conduites : fugues, sexualité précoce et excessive, des comportements
d’agressivité ou de violence, l’instabilité,

Garçons Filles
Difficultés scolaires 61 % 42 %
Troubles du comportement 58 % 49 %
Fugues 10 % 10 %
Consommation de tabac 68 % 49 %
(2 sur 3 fument plus (1 sur 2 fument plus
de 20 cigarettes par jour) de 20 cigarettes par jour)
Consommation d’alcool 4%
0,1 % pour les témoins
Consommation de insomnie 1/3
médicaments pour nervosité 1/3
insomnie et nervosité 1/4
Activité sexuelle 60 % oui / 32 % des témoins IVG 4 %
32 % rapports sexuels réguliers / 6 % témoins grossesse lors de la TS
1/6 sexualité perturbée dans 7,5 %
(impuissance, frigidité, insatisfaction,
culpabilité, angoisse, homosexualité...)
■les troubles de la personnalité : borderline, abandonnique, narcissique : chez 40 à 62,5 %

des cas selon les études,
■ les troubles psychotiques (BDA, schizophrénie),
■ la maltraitance, responsable de passages à l’acte violents ou à répétition. Elle est à
rechercher systématiquement.
– Psychopathologie :
* les causes déclenchantes sont souvent mineures. Le comportement suicidaire n’apparaît
que lorsque d’autres facteurs préexistent. L’élément responsable du passage à l’acte entre
en résonance avec les autres facteurs et le permet ;
* l’acte suicidaire peut avoir différentes significations associées ou isolées qui sont, selon
Baechler : la fuite, le deuil, le châtiment, le crime, la vengeance, l’appel au chantage, le
sacrifice, l’ordalie ou le jeu (suicide-pari de D.J. Duché). On peut les regrouper sous
quatre grandes motivations :
■ suicide-accusation : dont le but est de provoquer chez autrui remords et culpabilité ; il
est une sorte de vengeance envers le monde qui n’a pas suffisamment compris ce que
l’individu était,
■ suicide-culpabilité : dont l’objectif est d’« expier une faute réelle ou imaginaire ». C’est
le « suicide-châtiment » ; l’adolescent se sent indigne de vivre,

■ suicide-prise en pitié : fuite de la vie vécue comme insupportable, comme trop pénible,
■ suicide-vanité : par expression de sa propre valeur ressentie comme supérieure aux
autres : « trop bien pour partager la vie avec d’autres êtres » ; suicide ordalique pari
avec (ou contre) la vie,
■ sur le plan familial, on note des environnements familiaux chaotiques ou peu structu-
rants. Les relations intrafamiliales sont marquées par l’absence de communication

authentique et de liens émotionnels forts. Les positions extrêmes des parents ne
permettent pas à l’adolescent d’occuper une place en tant que future personne (parents
trop autoritaires ou au contraire laxistes, absents) ;
* ainsi, la dynamique du suicide est l’aboutissement de perturbations précoces, anciennes,
durables et de facteurs événementiels récents. Ces éléments sont regroupés dans le syn-
drome présuicidaire :

■ long passé de difficultés interpersonnelles passées inaperçues et souvent déniées par

tous les acteurs,
■ symptômes de dépression,
■ idées de mort, fantasmes suicidaires qui n’apparaissent que si on les recherche lors de
l’entretien en parlant directement et clairement à l’adolescent,

■ cette phase suicidaire sert à la prévention des récidives et doit faire l’objet de l’approche
psychothérapeutique dans le but d’une élaboration des conflits et de leurs résolutions.

– Pronostic :
* il concerne le risque de récidive, d’une part, et le pronostic psychiatrique, d’autre part ;
* les récidives sont fréquentes : deux cas sur trois chez les filles, un cas sur trois chez les
garçons. Plus elles sont précoces par rapport à la première tentative, plus la gravité est
importante et le risque de mortalité élevé (escalade des moyens). Les facteurs de risque
de récidive rejoignent ceux de suicide et tentative de suicide.
– Évaluation et conduite à tenir :
* urgence pédopsychiatrique :
■ entendre et écouter l’adolescent au moment où il en a besoin. C’est un moment fécond
d’intervention psychothérapeutique, car ce sont l’efficacité et la qualité du premier

abord qui conditionnent les suites de la prise en charge ;
* lles modalités de prise en charge en urgence sont variables et doivent combiner les diffé-
rents moyens qui sont à la disposition du médecin :
■ les possibilités d’écoute permanente en urgence : écoute par téléphone,
■ l’entretien en urgence ou au lit du malade,
■ l’hospitalisation en service spécialisé en privilégiant les services habitués dans l’accueil
des adolescents,
■ la rencontre avec la famille en urgence,
■ la prescription de psychotrope doit se faire en dehors de l’évaluation en urgence, sauf
si une crise d’angoisse ou un état d’agitation nécessitent un traitement immédiat,

■ il est indispensable que l’adolescent ait profondément le sentiment que quelque chose
peut changer, va changer.

– L’entretien :
* l’un des principaux objectifs en est de gagner la confiance de l’adolescent et de créer des
conditions d’une bonne alliance thérapeutique. Le second objectif est l’évaluation du
potentiel suicidaire immédiat et de rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent.
– Le problème de l’hospitalisation :
* il faut la proposer au moindre risque grave (projets élaborés, antécédents de TS…). Elle
se fait en milieu psychiatrique (service de pédopsychiatrie). Quand l’adolescent s’y oppo-
se, on peut proposer une hospitalisation brève en service de pédiatrie générale ;
* l’hospitalisation répond à la nécessité de soins somatiques urgents (si tentative de suici-
de) et à la nécessité d’une séparation familiale. Elle permet la mise en route de la prise en
charge.
– Le traitement :
* l’approche psychothérapeutique en est la partie essentielle : psychothérapies individuel-
le, familiale, de groupe, d’inspiration analytique, cognitivo-comportementale, psycho-
drame ;
* en fonction de la symptomatologie psychiatrique, un traitement médicamenteux peut
être prescrit.

● Dépistage et prise en charge immédiate.
● Prévention primaire :
– Dépistage des sujets à risque suicidaire : personnes âgées et isolées, adolescents vivant dans
un milieu précaire ou violent, toxicomanes, alcooliques, troubles de personnalité, etc.

– Concerne les sujets présentant des idées ou des projets suicidaires.

– Toute idée suicidaire est à prendre au sérieux.
– La prise en charge peut se faire en milieu hospitalier ou en ambulatoire, en fonction de
l’intensité de la symptomatologie dépressive, de l’intention de mourir et de la qualité de la
critique des idées exprimées, la qualité de l’entourage et les possibilités d’assurer un suivi
rapproché en ambulatoire.
– Toute hospitalisation d’un patient ayant des idées suicidaires doit se faire sous haute sur-
veillance (prescription médicale), si nécessaire en secteur fermé ; le patient doit être fouillé,
et tout objet potentiellement dangereux doit en être éloigné.
– La prise en charge de la pathologie psychiatrique sous-jacente doit être immédiate : anti-
dépresseurs, thymorégulateurs, neuroleptiques.
– Faire attention au risque de levée d’inhibition motrice chez les patients déprimés présen-
tant un ralentissement psychomoteur important à l’entrée. Ce risque est très élevé les pre-
miers jours après l’instauration du traitement antidépresseur. La prévention en est la mise
en place d’un traitement anxiolytique sédatif (benzodiazépine ou neuroleptique) à posolo-
gie minimale efficace et de courte durée.
– Chez les patients suivis en ambulatoire, éviter la prescription d’antidépresseurs tricycliques
ou de neuroleptiques (toxicité potentielle importante). Cette précaution est à appliquer lors
de la prise en charge de patients ayant déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide
(troubles de personnalité).
– Prévention tertiaire :
– Concerne les sujets ayant déjà fait une tentative de suicide. Elle se fait en deux étapes :
* intervention d’urgence et prise en charge avec surveillance médicalisée adaptée à la gra-
vité du geste (SAMU, réanimation, surveillance simple) ;
* dès le réveil du patient, évaluation spécialisée au cours d’un entretien psychiatrique :
dépister un syndrome dépressif et déterminer sa sévérité, rechercher une symptomatolo-
gie délirante, un trouble de la personnalité, des comorbidités (toxicomanie, alcoolisme,
trouble anxieux) ; viser à préciser l’intention de mourir, la qualité de la critique, le
contexte de survenue, le risque de récidive.
– Le psychiatre doit, dans la mesure du possible, rencontrer l’entourage du patient et évaluer
la qualité des relations familiales.
– Au terme de cet entretien, le patient peut être hospitalisé (hospitalisation libre ou HDT) si
le risque suicidaire est important, ou dirigé vers une consultation spécialisée (psychothéra-
pie, traitement antidépresseur).
– Suivi ambulatoire obligatoire.
– Mesures sociales. ■
POINTS FORTS
● La recherche d’idées et de projets suicidaires doit être systématique et n’augmente pas le risque
de passage à l’acte.
● Une tentative de suicide est à prendre toujours au sérieux.
● L’évaluation de la gravité du geste, de l’intention suicidaire, de la qualité de la critique du geste,
de la qualité de l’entourage et des antécédents familiaux ou personnels de suicide, du trouble psy-
chiatrique ou de la maladie somatique grave doit faire l’objet du premier entretien.
● Les facteurs de risque de récidive suicidaire conditionnent la prise en charge en urgence (hos-
pitalisation).
● Chez l’enfant, il faut rechercher systématiquement une maltraitance, un abus sexuel ou un
inceste.
● Lors de l’entretien avec un enfant ou un adolescent, il faut écouter d’abord et calmement celui-
ci avant d’accueillir l’entourage.
● Dans tous les cas, il faut faire comprendre au sujet la gravité de son acte, sans le culpabiliser, et
que les choses peuvent changer et être résolu différemment.

GERIATRIE - REEDUCATION
PSYCHIATRIE
Confusion, dépression,
démences chez le sujet âgé
1-5-63
Dr Mylène BARET
Chef de Clinique



1-5-63
Confusion, dépression,
démences chez le sujet âgé
Objectifs :
– Savoir diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépres-
sif, un syndrome démentiel, une maladie d’Alzheimer chez une
personne âgée.
– Connaître les signes de gravité et le pronostic à long terme.
– Connaître les principes du traitement et la surveillance au long
cours.
Il est important dans la pratique courante d’avoir une évaluation des fonctions cognitive des
malades âgés quelle que soit la pathologie. Les troubles cognitifs sont encore trop souvent, à
tort, rattachés à l’âge.
SYNDROME CONFUSIONNEL
La prévalence du syndrome confusionnel (delirium des Anglo-Saxons) chez la personne âgée
varie entre 15 % dans les services de médecine et 7 à 52 % dans les services de chirurgie.
A/ DIAGNOSTIC
● Le diagnostic est clinique.
● La confusion est caractérisée par :
– une dysfonction cérébrale temporaire et réversible ;
– une installation rapide ;
– une fluctuation des troubles cognitifs, à prédominance vespérale avec :
* une obnubilation de la conscience secondaire à des troubles mnésiques et perceptifs,
* une désorientation temporo-spatiale,
* un langage incohérent,
* des troubles du jugement, une désorganisation de la pensée,
* des troubles de l’humeur avec une « perplexité anxieuse »,
– des troubles psychomoteurs avec une alternance d’hypo- et d’hyperactivité ;
– un délire onirique à recrudescence vespérale (thème visuel, zoopsique, le plus souvent) ;
– un retentissement somatique : tachycardie, déshydratation, hypotension artérielle, insom-
nie, tremblements, hyper-réflexie ostéotendineuse…
B/ CONDUITE À TENIR : URGENCE MÉDICALE
1. Faire l’anamnèse : interroger les proches, le médecin traitant

● Rechercher tout stress organique et/ou psychique :
– une cause médicamenteuse (sédatifs, hypnotiques, narcotiques, anticholinergiques, corti-

Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé 1-5-63
coïdes, antiparkinsoniens…) ou toxique (intoxication au CO, alcool…) systématique ;

– une pathologie aiguë intercurrente médicale ou chirurgicale ;
– un événement familial ou social modifiant l’habitus (déménagement, deuil, perte d’autono-
mie…), qui peut rompre un équilibre et entraîner une dysfonction cérébrale aiguë.
2. Examen clinique
● L’examen somatique doit être obligatoirement complet, à la recherche d’une étiologie médi-
cale ou chirurgicale. La vérification des constantes cliniques (pouls, température, pression
artérielle mais aussi saturation en O2) est systématique.
● On recherche en particulier chez le sujet âgé une rétention aiguë d’urine, un fécalome et une
douleur.
3. Examens paracliniques
● Buts : recherche de(s) cause(s) et évaluation du retentissement somatique.
● Sont habituellement effectués aux urgences : ECG, NFS, plaquettes, ionogramme sanguin
avec urémie, créatininémie, glycémie et calcémie.
● La TDM cérébrale permet d’éliminer un hématome sous-dural, une hémorragie cérébrale…
● Le reste du bilan est guidé par l’anamnèse et l’examen clinique.
C/ PRISE EN CHARGE
1. Traitement curatif
● Le traitement doit être étiologique. Chez le sujet âgé, la polypathologie et le phénomène de
la cascade (ex. : prise d’un médicament hypotenseur R chute R fracture R douleur, hospita-
lisation R antalgique opioïde R fécalome R globe vésical… R R confusion) implique le trai-
tement de toutes les causes potentielles, chacune pouvant avoir un rôle dans la survenue du
syndrome confusionnel.
● Prise en charge du retentissement somatique mais aussi du retentissement psychique (déshy-
dratation, délire onirique anxiogène, agitation psychomotrice majeure…) avec hospitalisa-
tion pour :
– réhydratation, renutrition ;
– traitements sédatifs seulement en cas d’échec des mesures non médicamenteuses (mise au
calme, réassurance, expliquer la situation au malade et à l’entourage et éviter la contention
physique) : neuroleptiques atypiques type rispéridone (Risperdal) ou olanzapine (Zyprexa)
et en cas d’échec le tiapride (Tiapridal). Si ces traitements sont employés, la dose initiale
doit être faible, leur indication quotidiennement réévaluée, et leur durée de prescription
limitée dans le temps ;
– prévention des chutes (lit en position la plus basse possible, barrières, tablette au fau-
teuil…).
2. Aspects préventifs
● Le syndrome confusionnel survenant souvent chez des sujets ayant un syndrome démentiel,
le dépistage de celui-ci est particulièrement important, compte tenu du pronostic de la confu-
sion (taux de mortalité = 14,2 % à un mois, 22,6 % à six mois). Les traitement à risque doi-
vent être évités (anticholinergiques, psychotropes…).
● La prise en charge standardisée de 6 facteurs de risque de confusion chez des patients de plus
de 70 ans hospitalisés a prouvé un intérêt en terme de réduction de l’incidence du syndrome
confusionnel. Les interventions portaient sur un protocole d’orientation chez les sujets ayant
un MMSE < 20, des mesures visant à réduire la privation de sommeil (non médicamen-
teuses), une mobilisation précoce, des aides visuelles en cas de baisse de l’acuité visuelle, un
appareillage auditif ou des techniques de communication adaptées en cas de surdité et enfin
un dépistage précoce de la déshydratation. Dans le groupe de patient ayant fait l’objet de
telles mesures, l’incidence de la confusion a été réduite de façon significative.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1. Démence
● Début : progressif.
● Classiquement, en dehors des démences sévères :
– pas de fluctuations des troubles cognitifs ;
– pas de troubles de la vigilance ;
– activité psychomotrice normale ;
– pas de troubles de l’humeur ;
– langage cohérent ;
– délire et hallucinations absents ;
– l’examen clinique est souvent « négatif ».
● Cependant, le syndrome confusionnel révèle souvent un syndrome démentiel, à la suite d’un
facteur déclenchant (infection, fracture, intoxication…). Il est important de réévaluer les
fonctions supérieures à distance de l’épisode confusionnel. Le syndrome démentiel observé
dans 25 à 70 % des cas de confusion est un important facteur de risque pour cette affection.
● La règle est de considérer toute aggravation apparemment aiguë des fonctions supérieures
chez un sujet âgé (même s’il est atteint d’une démence) comme un syndrome confusionnel,
l’existence d’une démence multipliant par trois le risque de confusion mentale.
N.B. : Dans certaines démences comme la démence à corps de Lewy, il existe des manifesta-
tions confusionnelles.
2. Syndrome de Korsakoff
● Caractère chronique.
● Pas de troubles somatiques.
● Troubles mnésiques isolés.
● Pas de ralentissement psychomoteur.
3. Aphasie de Wernicke
● Jargon.
4. Syndromes psychiatriques
● Agitation anxieuse.
● Bouffée délirante aiguë.
● Psychose hallucinatoire chronique.
● Hystérie (syndrome de Ganser = incohérence idéo-verbale).
5. Ictus amnésique
Pas de troubles somatiques.
Durée de quelques heures (début et fin brutaux).
N.B. : Le syndrome confusionnel laisse une amnésie lacunaire.
SYNDROME DÉMENTIEL
A/ Diagnostic du syndrome démentiel
1. Définition
Apparition progressive de déficits cognitifs sans trouble de la vigilance. Cette détérioration des
fonctions supérieures a dans sa phase d’état un retentissement sur les activités de la vie quoti-
dienne.

2. Conduite à tenir
a) Importance de l’anamnèse
Interroger le patient, l’entourage, le médecin traitant…
Antécédents et traitements en cours :
– antécédents familiaux,
– antécédents du patient (chutes, psychiatriques…),
– facteurs de risques vasculaires,
– médicaments, alcool…
Évaluation de la plainte mnésique (patient et entourage) :
– biographie, souvenir sociaux-professionnels…,
– mode évolutif +++.
Évaluation du retentissement sur l’autonomie du patient :
– ex. : déclaration d’impôt ?…
– échelle IADL (instrumental activity of daily living).
b) Examen clinique
● Buts : rechercher un facteur aggravant, des éléments étiologiques et évaluer le retentissement
(état nutritionnel).
● En pratique, l’examen clinique doit être complet +++ neurologique (syndrome parkinso-
nien, déficit focal…) mais aussi cardio-vasculaire et « général » (psychiatrique, sensoriel).
c) Examen neurophysiologique
● L’évaluation des déficits sensoriels éventuels est nécessaire au préalable.
● Le niveau socioculturel du patient détermine l’interprétation des tests.
● Au lit du patient, dépistage des troubles cognitifs par des tests rapides : MMSE, test de l’hor-
loge et des 5 mots de Dubois.
Un score < 24/30 au Mini Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, en dehors de toute
période aiguë (syndrome confusionnel) est suspect. Ce test explore l’orientation temporo-spa-
tiale, l’attention, le rappel libre différé, les capacités linguistiques et les praxies constructives.
Il permet le suivi du patient mais ne permet pas à lui seul le diagnostic de la démence.
L’évaluation psychométrique par le spécialiste (neuropsychologue) permet de confirmer et de
qualifier les troubles grâce à une batterie de tests (réalisation < 1 h 30) explorant la mémoire,
le langage, les praxies, les gnosies et les fonctions exécutives.
d) Examens paracliniques
● Mêmes buts : rechercher un facteur aggravant, des éléments étiologiques et évaluer le reten-
tissement (état nutritionnel).
● Imagerie cérébrale (TDM, voire IRM).
● NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, ASAT, ALAT, bilirubine, PAL, électrophorèse des
protides, CRP, calcémie, glycémie, vitamine B12, folates, TSH, ECG.
● Autres examens guidés par l’histoire et la clinique : TPHA-VDRL, électro-encéphalogram-
me, ponction lombaire, écho-doppler des troncs supra-aortiques, écho-cardiographie, VIH…
● Les explorations du débit sanguin cérébral (SPECT), du métabolisme cérébral (TEP) sont
réalisées au cours de protocoles de recherche et restent du domaine du spécialiste.
B/ Diagnostic de la maladie d’Alzheimer

● C’est la plus fréquente de toutes les démences (2/3).
● Sa croissance est exponentielle avec l’âge (20 % à 85 ans).
● Son diagnostic de certitude est anatomo-pathologique. L’autopsie de cerveau de patients
atteints d’une maladie d’Alzheimer retrouve deux lésions caractéristiques : l’une intraneuro-
nale, la « dégénérescence neurofibrillaire (DNF) », et l’autre extraneuronale, la « plaque séni-
le (PS) ».

● La DNF correspond à un amas de matériel fibrillaire de paires de filaments anormaux consti-

tués d’une protéine appelée « Tau ». Cette protéine est un constituant normal du cytosque-
lette associé aux microtubules. Dans cette pathologie, Tau est anormalement phosphorylée et
n’assure plus la polymérisation habituelle des microtubules, déstabilisant le cytosquelette du
neurone. La progression de la DNF suit un ordre stéréotypé (cortex entorhinal R hippo-
campe R néocortex) corrélé à l’évolution clinique.
● Les PS sont constituées d’un centre amyloïde entouré d’une couronne d’axones dégénérés.
Le centre contient la peptide Ab sous forme b-plissé le rendant amyloïde, insoluble. Les
mécanismes en jeu dans la transformation du peptide Ab en protéine amyloïde sont mal
connus.
1. Facteurs de risquede la maladie d’Alzheimer
a) Facteurs génétiques
● De nombreuses mutations sur le gène de la protéine APP (précurseur de l’Ab sur le chro-
mosome 21 mais aussi sur les présénélines (chromosomes 14 et 1).
● Chez les patients de type caucasien, l’allèle E4 de l’apoprotéine E faciliterait la précipitation
de l’Ab.
● Le plus important facteur de risque de la maladie d’Alzheimer est l’âge.
b) Facteurs modifiables
HTA : son traitement réduit le risque de démence et le risque de maladie d’Alzheimer.
● Le traitement hormonal et le traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens aurait dans
une étude cas-témoins un rôle protecteur.
● Controverse : consommation modérée d’alcool ?
Les autres variables sont discutées (le niveau socioculturel améliore les résultas obtenus aux
tests neurophysiologiques).
2. Critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer

Critères DSM IV
A/ Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :
1. troubles mnésiques ;
2. un ou plusieurs des troubles cognitifs suivants :
● aphasie,
● apraxie,
● agnosie,
● perturbation des fonctions exécutives.
B/ Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous deux à l’origine d’une altération
significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin par rap-
port au niveau de fonctionnement antérieur.
C/ L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin continu.
D/ Les déficits cognitifs des critères ne sont pas dus :
– à d’autres affections du système nerveux central pouvant entraîner des troubles mnésiques et
cognitifs (maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, chorée de Huntington, hématome
sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale…) ;
– à des affections générales pouvant entraîner une démence (hypothyroïdie, carence en B12,
en folates, neurosyphillis, VIH, hypercalcémie, pellagre) ;
– à des affections induites par une substance ;
– les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un delirium ;
– les troubles ne sont pas expliqués par une affection psychiatrique (dépression majeure,
schizophrénie).

3. Évolution de la maladie d’Alzheimer

● La maladie d’Alzheimer possède des critères diagnostiques uniquement pour le stade démen-
tiel (DSM IV).
● Or, elle est caractérisée par une progressivité lésionnelle et clinique : les patients passent par
une phase prodromique « prédémentielle » qui ne dispose pas de critères reconnus.
a) Au stade initial
● Troubles mnésiques portant sur les faits récents (les faits anciens étant relativement préser-
vés au début), atteinte de la mémoire de travail. Le test des 5 mots retrouve une chute du rap-
pel libre, non normalisée par la fourniture d’un indice. La présence d’intrusion – le patient
cite d’autres mots de la même catégorie sémantique (ex. : rose pour mimosa) – est en faveur
du diagnostic).
● Désorientation temporelle, puis plus tardivement spatiale.
● Troubles praxiques : L’apraxie réflexive apparaît en premier avec l’apraxie constructive.
L’apraxie idéatoire est plus tardive.
● Troubles du langage : Manque du mot avec chute de la fluence verbale catégorielle en pre-
mier (< 16 noms d’animaux en 1 minute).
● Troubles gnosiques : Au début, difficultés de reconnaissance des objets ou des personnes non
familiers, des symboles abstraits (ex. : panneaux routiers). L’accompagnement du patient par
l’entourage en consultation peut traduire une agnosognosie des troubles et être un argument
en faveur de la démence (l’entourage se plaint plus que le malade).
● Troubles des fonctions exécutives (ex. : difficultés à remplir sa déclaration d’impôts, à orga-
niser et à planifier).
Un syndrome dépressif et une anxiété sont fréquents.
b) Phase d’état : critères du DSM IV

Troubles mnésiques avec retentissement sur l’orientation temporo-spatiale.
Syndrome aphaso-apraxo-agnosique.
Retentissement sur l’autonomie.
c) Phase sévère
Désorientation temporo-spatiale
Syndrome aphaso-apraxo-agnosique majeur à l’origine d’une dépendance pour tous les actes de
la vie quotidienne.
● Troubles du comportement : agitation, agressivité, troubles du comportement alimentaire
(dénutrition secondaire), inversion du rythme nycthéméral, idées délirantes, hallucina-
tions…
● Troubles sphinctériens urinaires.
Spontanément, la maladie d’Alzheimer s’aggrave progressivement et irrémédiablement. Le
malade perd en moyenne, sans traitement, trois points par an au MMSE.
N.B. : La survenue d’éléments psychotiques serait un tournant défavorable.
Le décès survient chez un patient devenu grabataire dénutri du fait d’une complication de
décubitus ou d’une pathologie intercurrente.
Démence corticale Démence sous-corticale 1 Démence sous-corticale 1

Maladie d’Alzheimer Démence à corps Maladie de Parkinson
Dégénérescence de Lewy diffus avec démence
des lobes fronto-temporaux Dégénérescence cortico-basale Paralysie supranucléaire
Atrophies corticales focales progressive
Chorée de Huntington 1.
1 Présence de troubles moteurs

4. Diagnostics différentiels de la maladie d’Alzheimer
a) Autres démences dégénératives

Les deux autres démences dégénératives les plus fréquentes sont :
● La démence fronto-temporale ou variant frontal des dégénérescences des lobes fronto-tem-
poraux pour les Anglo-Saxons :
– sa fréquence ne croît pas avec l’âge, elle survient plus volontiers dans le présenium et est
rare après 70 ans ; elle touche autant l’homme que la femme ; il existe des formes familiales
(50 % ont un parent du premier degré atteint), et une association est possible avec la scléro-
se latérale amyotrophique ;
– l’IRM permet d’éliminer une pathologie vasculaire ;
– le système sérotoninergique est perturbé (traitement par les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine non constamment efficace), le système cholinergique est peu touché ;
Un élément de chaque rubrique

1. Troubles du contrôle de soi (= hyperoralité, changement du goût, instabilité motrice,
irritabilité, désinhibition comportementale, trouble du contrôle émotionnel, désinhibition
verbale, appétence pour l’alcool).
2. Négligence personnelle.
3. Réduction des intérêts (désintérêt social, apathie, conduites stéréotypées (même ali-
ment…).
4. Troubles affectifs (émoussement affectif, tristesse apparente, « émotionnalisme », exal-
tation).
Si MMS > 18 = diagnostic positif (Sp = 95 %, Se = 100 %)1
1. Les critères diagnostiques utilisés (Lund et Munchester, 1994) ont une sensibilité moins bonne.
● La démence à corps de Lewy diffus :

– elle correspond à 15-25 % des démences autopsiées et touche plus souvent l’homme ; l’exa-
men anatomo-pathologique trouve des corps de Lewy dans le tronc cérébral et dans le cor-
tex ;
– elle débute soit par un syndrome parkinsonien (50 %), soit par des troubles cognitifs
(50 %) ; le délai entre la survenue des deux types de symptômes est de une année ;
– on dispose de critères cliniques (McKeith) peu sensibles (Se = 22-75 %), surtout au stade
précoce (Sp = 71-100 %) ; elle évolue sur cinq à sept ans ;
– caractéristiques des troubles cognitifs :
* fluctuation (80 %) (variation de l’attention et de la vigilance franche), périodicité
variable,
* hallucinations surtout visuelles (72 %),
* épisodes délirants (41 %),
* mauvaise tolérance des neuroleptiques,
* chutes répétées,
* syncopes, pertes de connaissance brèves,
* les fonctions exécutives et les capacités visuo-spatiales sont perturbées précocement, les
troubles mnésiques apparaissant au cours de l’évolution (mémoire de travail).
b) Démences vasculaires
● La démence vasculaire (DV) est une expression phénotypique éventuelle de lésions vasclaires
cérébrales. Les maladies cérébro-vasculaires n’aboutissent pas toujours à une démence. On
retrouve des lésions vasculaires dans 29-38 % des démences tout-venant à l’autopsie. Les
démences vasculaires pures sont retrouvées dans 9-10 % dans les séries neuropathologiques.
On parle de démence vasculaire si seules les lésions vasculaires expliquent

la démence, de démence mixte (15 à 41 % des démences) si la démence vasculaire est associée
à la maladie d’Alzheimer.
● Les critères diagnostiques récents de DV reposent sur un trépied qui réunit l’existence d’une
pathologie cérébro-vasculaire, une démence et un lien de causalité entre les deux.
● Les critères diagnostiques (ex. : NINDS-AIREN) proposés ont une faible sensibilité (50 % en
moyenne) mais une bonne spécificité (87 %).
● Les causes des démences vasculaires sont dominées par l’athérosclérose (HTA, diabète, dys-
lipidémie), les cardiopathies emboligènes, les causes hémodynamiques (ex. : hypotension
systémique aiguë prolongée à l’origine d’infarctus dans les territoires de jonction.
● On différencie les démences vasculaires par lésions des gros vaisseaux (AVC multiples ou
dans une zone stratégique), par lésions des petits vaisseaux (état lacunaire, maladie de
Biswanger, collagénose, angiopathie amyloïde, collagénoses…), par
hypoxémie/ischémie/hypoperfusion et enfin par lésions hémorragiques (hématome sous-
dural, hématome cérébral).
c) Autres démences
● Démences infectieuses : VIH, leucoencéphalite multifocale progressive (virus JC), syphilis
tertiaire, maladie de Whipple, maladie de Creutzfeldt-Jakob, séquelle d’encéphalite virale
(HSV)…
● Démences toxiques, alcooliques : CO, post-hypoxie, post-radiothérapie, alcoolique, maladie
de Marchiafava-Bignami.
● Démences neurochirurgicales et post-traumatiques : hydrocéphalie à pression normale,
tumeurs, traumatismes…
● Démences des maladies inflammatoires : sclérose en plaques, maladies systémiques inflam-
matoires, de Behçet.
● Démences paranéoplasiques.
● Démences dysmétaboliques et des maladies de surcharge : carence en B12/folates, Wilson…
5. Traitement médicamenteux spécifique de la maladie d’Alzheimer

● L’acétylcholine est le neuromédiateur le plus diminué dans la maladie d’Alzheimer.
● Les anticholinestérasiques (AChE), en inhibant l’acétylcholine-estérase, permettent d’aug-
menter la concentration d’acétylcholine dans la fente synaptique. Ils ralentissent le déclin
cognitif, la perte des activités instrumentales au moins temporairement et diminuent les
troubles du comportement (souvent à l’origine de difficultés pour l’entourage et le placement
en institution).
● Trois médicaments disponibles (pas de comparaison entre eux) :
– donepezil : Aricept ;
– rivastigmine : Exelon ;
– galantamine : Reminyl.
Indications : « démence légère à modérément sévère ».
● 50 % des patients sont répondeurs au traitement.
Le bénéfice est quantitativement modeste mais il est significatif et se prolonge au moins un an.
● Des études apportent des arguments pour une efficacité à un stade évolutif sévère. En cas de
sevrage, on observe en 15 jours-3 semaines une aggravation rapide, avec très rarement un
retour à l’état antérieur en cas de reprise (en cas d’anesthésie générale, il faut arrêter les
AChE 48 heures avant).
● Le traitement doit être décidé par un spécialiste, qui doit le réévaluer à 1 an. La posologie
doit être progressive avec des augmentations par paliers de 1 mois.
● Effets secondaires :
– digestifs : diarrhées, nausées… (motilium) ;
– cardiaques ;
– respiratoires ;
– interactions médicamenteuses ;
– rhinorrhée.

● Il pourrait y avoir une efficacité des AChE dans les démences sévères sur les troubles du com-
portement.
C/ Traitement non spécifique de la démence
1. Prise en charge des troubles cognitifs

Buts :
– maintenir un bon état physique (marche, kinésithérapie) ;
– stimuler la pratique d’activités quotidiennes ;
– maintenir une vie sociale ;
– autres mesures possibles : ateliers-mémoire, orthophoniste…
2. Prise en charge des troubles du comportement

Ils sont liés aux hallucinations, aux troubles perceptifs. Il faut tenter d’analyser le mécanisme,
rechercher une pathologie intercurrente (cf. Syndrome confusionnel) et proscrire les médica-
ments confusiogènes. En cas d’échec des mesures non médicamenteuses (mise au calme, réas-
surance, expliquer la situation au malade et à l’entourage et éviter la contention physique) trai-
tement par neuroleptiques atypiques type rispéridone ou tiapride.
3. Prise en charge de l’entourage

l Buts : retarder l’institutionnalisation et améliorer la qualité de vie de l’aidant.
l Moyens :
– soutien psychologique ;
– aides à domicile : auxiliaire de vie, aide-ménagère, infirmière… ;
– accorder des moments de répit à l’entourage : hôpital de jour, séjour vacances ;
– associations de malades et de familles.
Rôle de l’assistante sociale +++.
4. Sécurité et protection sociale

● Buts : éviter les dangers :
– pertes d’argent ;
– conduite automobile ;
– gaz ;
– escaliers ;
– médicaments…
● Moyens :
– éducation ;
– sauvegarde de justice ;
– tutelle.
5. Mesures générales et suivi

● Prise en charge à 100 %.
● Suivi :
– MMSE ;
– état nutritionnel (poids).
D/ Diagnostics différentiels
1. Syndrome confusionnel (cf.)
2. Syndrome dépressif (cf.)

● Les difficultés diagnostiques sont particulières dans les formes débutantes de démence et
dans les syndromes dépressifs ; souvent, seule l’évolution à distance permet de trancher. La

dépression peut être la conséquence de la prise de conscience des difficultés liées au déficit
intellectuel. Les facteurs de risque potentiels d’évolution vers la démence en présence d’un
état dépressif sont controversés (sexe féminin, antécédents familiaux, présence de l’allèle E4
de l’apolipoprotéine E).
● Plus la démence progresse, plus il devient difficile de reconnaître une dépression, les symp-
tômes dépressifs s’exprimant à travers ceux de la démence.
● Au cours du traitement efficace par anticholinestérasiques, on peut observer des états dépres-
sifs réactionnels lors de la prise de conscience des difficultés.
ÉTAT DÉPRESSIF
A/ Épidémiologie
● La prévalence des épisodes dépressifs majeurs est estimée à 3 % après 65 ans. En institution,
la prévalence de la dépression serait de 40 %, et en ville 15 à 30 % des personnes âgées consul-
tant un médecin généraliste auraient des symptômes dépressifs significatifs.
● Comme dans la population plus jeune, la fréquence de la dépression est plus importante chez
la femme, favorisée par le veuvage, l’isolement affectif, l’existence d’un déficit sensoriel ou
d’une affection somatique grave.
● La notion d’antécédents familiaux est plus rarement retrouvée que chez le sujet jeune.
B/ Diagnostic
● L’expression des symptômes dépressifs est retardée par rapport au sujet jeune. Chez certains
sujets âgés, les caractéristiques cliniques peuvent être les mêmes que chez les sujets jeunes.
● Les sujets âgés ont des difficultés à se reconnaître déprimés et à s’en plaindre, et la dépres-
sion est souvent masquée, car des symptômes physiques prédominent (les signes somatiques
sont les premiers à apparaître dans 30 % des cas).
● Le clinicien est confronté à des difficultés diagnostiques et doit distinguer :
– le ralentissement idéomoteur lié à l’état dépressif et celui qui est dû à une pathologie inter-
currente ;
– la douleur morale liée à l’état dépressif et celle qui est liée aux processus d’adaptation psy-
chique face au vieillissement ;
– la tristesse secondaire et adaptée à une perte authentique de celle de la dépression.
● Le sentiment de solitude intense exprime habituellement la « vacuité douloureuse » du
patient dépressif, cette solitude peut être disproportionnée par rapport à la présence de l’en-
tourage. La perte des intérêts (anhédonie) prend un caractère pénible et peut même toucher
la nourriture.
● Les plaintes somatiques sont constantes (asthénie, anorexie, amaigrissement, troubles gas-
tro-intestinaux, douleurs ostéo-articulaires…), les troubles intellectuels (attention, concen-
tration…) et la plainte mnésique sont fréquents, ainsi que les troubles du comportement
(comportement en général mais aussi comportement alimentaire), du caractère (ex. : alcoo-
lisme) et du sommeil.
● L’anxiété est souvent associée à la dépression (agitation anxieuse ou au contraire une attitu-
de régressive).
● La dépression peut se manifester sous forme confusionnelle ou sous forme délirante (idées
d’incurabilité, tonalité triste de l’humeur). La symptomatologie hypochondriaque est fré-
quente et peut atteindre des proportions délirantes.
● Les épisodes mélancoliques ont un retentissement somatique (perte de poids importante et
insomnie prédominant en fin de nuit) et un risque suicidaire important, ils peuvent s’inté-
grer et révéler une maladie bipolaire. Ils prennent l’aspect d’une prostration avec mutisme ou
au contraire d’une agitation avec agressivité. Le patient mélancolique exprime des idées d’in-

curabilité, de dévalorisation, de culpabilité et de ruine en plus des symptômes dépressifs.

– Une forme d’autolyse particulière (syndrome de glissement) est l’adoption d’une conduite
d’opposition aux soins massive avec un refus alimentaire conduisant au décès en quelques
jours. Pour certains, une analogie avec l’état de mélancolie stuporeuse pourrait faire envisa-
ger un traitement par sismothérapie.
C/ Formes associées et diagnostic différentiel
1. Démence et dépression (cf.)
2. Démence et pathologie somatique

● Les dépressions survenant dans le cadre de pathologies somatiques (ex. : hypothyroïdie, can-
cer, arthropathies douloureuses…) peuvent évoluer pour leur propre compte après traitement
de la maladie causale. On en rapproche les dépressions secondaires au traitement médica-
menteux (neuroleptiques, antihypertenseurs centraux…, interféron) ou à leur sevrage (ex. :
corticoïdes).
● La dépression est fréquente (20 à 90 %) au cours de la maladie de Parkinson, et certains la
considère comme un signe de la maladie.
D/ Pronostic
● La dépression évolue lentement, aggravant la dépendance du sujet âgé. Le passage à l’acte

suicidaire est plus fréquent après 80 ans, et ce risque doit être évalué à chaque consultation.
Le passage à l’acte peut survenir dans le cadre d’un raptus anxieux ou lors d’un épisode déli-
rant. Les signes de gravité sont les idées de mort et la dénutrition. l Les facteurs de risque de
passage à l’acte sont une scénarisation, les antécédents de tentative de suicide, les troubles de
la personnalité (impulsivité) et l’alcoolisme.
● Les antécédents familiaux de suicide constituent un facteur de risque, ainsi que l’expression
d’idées suicidaires par le patient.
● La sévérité de l’état dépressif peut s’apprécier grâce à des échelles, qui vont avoir pour inté-
rêt principal de permettre le dépistage et le suivi (ex. : échelle GDS).
E/ Traitement
● Arrêt d’un médicament dépressogène si possible : antihypertenseurs centraux, neurolep-
tiques, bêtabloquants…
● Les formes mélancoliques impliquent l’hospitalisation d’urgence.
1. Médicamenteux
● La prescription d’un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est fréquente en première
intention chez la personne âgée, en raison de l’absence d’effets anticholinergiques. Les effets
secondaires des IRS sont essentiellement digestifs (troubles du transit, anorexie) mais aussi
psychologiques (irritabilité, insomnie, agitation…) et biologiques (hyponatrémie).
L’alternative fréquemment employée en gériatrie est la miansérine (Athymil), la posologie
doit être progressivement croissante.
● Les antidépresseurs tricycliques doivent être utilisés en milieu spécialisé, après réalisation
d’un ECG, élimination ou traitement d’un glaucome aigu à angle fermé et après élimination
d’une hypertrophie prostatique (risque accru de confusion, de chute par hypotension ortho-
statique).
● En cas d’échec total après 6 semaines, il faut envisager une optimisation des doses ou un
recours au psychiatre. Si la réponse n’est que partielle après 12 semaines, il faut adresser le
patient au psychiatre et envisager un changement de classe thérapeutique ou une association
à une psychothérapie, voire une sismothérapie.
● Quand le patient répond, la durée du traitement antidépresseur doit être d’au moins 6 mois,

et le patient doit être revu en consultation au moins une fois. En pratique, la durée optimale
du traitement doit être de 4 mois après la disparition des symptômes dépressifs (6 à 9 mois
au maximum), lorsqu’il s’agit du premier épisode. En cas de récurrence ou d’une dysthymie,
il faut traiter au moins 1 an.
● Les thymorégulateurs employés chez le sujet âgé sont la carbamazépine ou la dépamide ; le
lithium est difficilement toléré.
2. Sismothérapie
● L’électro-convulsivothérapie est indiquée dans les accès mélancoliques et quand le retentis-
sement somatique est important. Elle est utilisée également si le patient résiste à plusieurs
traitements antidépresseurs bien conduits.
● En pratique, on effectue un choc électrique de faible ampérage déclenchant une crise comi-
tiale généralisée, tous les deux jours durant habituellement 6 à 18 jours. La guérison est
considérée comme consolidée après 12 chocs au total.
Ce traitement est rapidement efficace, mais on observe plus de confusion post-critique que
chez le sujet jeune.
3. Psychothérapies
● Thérapie de soutien et psychothérapies cognitives.

● La qualité de la relation médecin-malade est essentielle au succès de la prise en charge.
● Indications :
– états dépressifs légers à modérés ;
– en association au traitement médicamenteux elles préviennent les récurrences ;
– échec du traitement médicamenteux – ou si effets secondaires majeur – ou si contre-indica-
tion ■
POINTS FORTS
La confusion mentale est la complication potentielle la plus importante de toute

maladie chez le sujet âgé. C’est une urgence gériatrique. Sa prise en charge précoce
est susceptible d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel à court terme en évitant
de déclencher une pathologie en cascade.
Toute aggravation des troubles cognitifs chez un patient âgé même dément doit être
considérée comme un syndrome confusionnel jusqu’à preuve du contraire.
La maladie d’Alzheimer est la cause la plus fréquente de démence ; son incidence ne
cesse de croître en raison du vieillissement de la population (l’âge est un facteur de
risque incontournable). La prise en charge est pluridisciplinaire. Le diagnostic doit
être le plus précoce possible (stade de démence légère à modérée) afin d’instituer le
traitement anticholinestérasique pour retarder l’évolution vers la dépendance et le
placement en institution.
La dépression du sujet âgé est souvent négligée et compliquée. L’humeur dépressive
est facilement mise sur le compte du vieillissement et des pathologies associées
(maladies aiguës, handicap, démence).
En réalité, démence et dépression peuvent coexister ; un traitement antidépresseur
d’épreuve est le meilleur argument en faveur de la dépression lorsqu’il améliore les
troubles cognitifs.

PSYCHIATRIE
Troubles anxieux
et troubles de l’adaptation.
Crise d’angoisse aiguë
et attaque de panique
I-3-41 - I-11-191
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-41 - I-11-191
Troubles anxieux
Objectifs :
– Diagnostiquer des manifestations d’anxiété et/ou des troubles
de l’adaptation chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte,
et apprécier leur retentissement sur la vie du sujet.
patient.
– Diagnostiquer une crise d’angoisse aiguë et une attaque de
panique.
TROUBLES ANXIEUX ET DE L’ADAPTATION

DE L’ADULTE
● Les phénomènes anxieux sont considérés comme normaux au cours du développement de la
personnalité : angoisse (ou anxiété) comme hypervigilance douloureuse, sensation pénible de
danger et de peur sans objet, c’est-à-dire sans rapport direct avec une sensation actuelle objec-
tivement dangereuse.
● L’angoisse, en tant qu’anticipation excessive de danger, se distingue donc de la notion de
peur, qui est une réaction de fuite devant une situation actuelle objectivement dangereuse.
Elle se distingue de la notion de stress, qui caractérise un processus réactionnel interne évo-
luant en trois phases : phase d’alarme, phase de lutte, phase d’épuisement en réponse à une
situation objectivement stressante.
● On ne parle d’anxiété pathologique que si une souffrance est cliniquement significative,
entraînant un handicap socioprofessionnel et affectif.
A/ Trouble panique
● Le trouble panique à proprement parler consiste en la répétition d’attaques de panique et
l’appréhension anxieuse (anxiété anticipatoire) de leur survenue entraînant une souffrance
morale et ayant des répercussions socioprofessionnelles préjudiciables (isolement, perte
d’emploi).

Troubles anxieux et troubles de l’adaptation.
Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique I-3-41 - I-11-191
1. Séméiologie de l’attaque de panique (synonyme de crise d’angoisse aiguë) :

● Diagnostic d’élimination :
– Éliminer une étiologie organique ou toxique (intoxication ou sevrage), représentant une
urgence diagnostique et thérapeutique.
● Survenue brutale.
● Souvent en fin de nuit ou en phase nocturne.
● Sans facteur déclenchant.
● Symptômes physiques :
– Pâleur et transpiration abondante.
– Tachypnée.
– Tachycardie.
– Élévation de la pression artérielle (surtout diastolique).
– Tremblements.
– Posture recroquevillée.
– Mydriase bilatérale réactive.
– Douleurs diffuses.
N.B. : Les crampes musculaires qualifiées de « spasmophilie » sont une complication de l’hy-
pocapnie, elle-même secondaire à la tachypnée et qui peut conduire à une perte de connais-
sance.
– Transpiration.
– Accélération du transit intestinal.
– Envie d’uriner fréquente ou au contraire, rétention aiguë d’urines.
● Symptômes psychiques :
– Peur d’étouffement.
– Sentiment de mort imminente.
– Sentiment de déréalisation, de dépersonnalisation.
– Sentiment de boule dans la gorge, de constriction thoracique ou barre gastrique.
N.B. : La même symptomatologie est observée lors de l’exposition d’un sujet phobique à l’ob-
jet phobogène ou quand un patient souffrant d’un TOC est empêché d’accomplir son rituel. La
seule différence est la présence du facteur déclenchant.
2. Prise en charge thérapeutique de la crise d’angoisse (attaques de panique)
a) Pharmacologique
– Symptomatique de la crise :
* benzodiazépines (RMO : posologie minimale efficace, monothérapie, durée maximale de
douze semaines, arrêt progressif du traitement : réduction de moitié toutes les cinq demi-
vies de la molécule, éducation, respect des contre-indications) ;
* carbamates (RMO : il n’y a pas lieu de co-prescription d’un carbamate et d’une benzo-
diazépine ; monothérapie, posologie minimale efficace et arrêt progressif) ;
* l’inconvénient de ces deux groupes thérapeutiques est la genèse d’une tolérance (nécessi-
té de majorer les posologies pour avoir la même efficacité) et d’une dépendance (appari-
tion de symptômes de sevrage : aggravation de la symptomatologie anxieuse, crises
convulsives pour les benzodiazépines à l’arrêt brutal du traitement). Les carbamates ont
un index thérapeutique étroit, et les surdosages thérapeutiques volontaires ou non peu-
vent être fatals ;
* les antihistaminiques anti-H1 de première génération, qui ne présentent aucun risque de
tolérance et de dépendance et sont relativement bien tolérés.
– Préventif (cf. « Traitement du trouble panique »).

b) Non pharmacologique
– Rassurer le patient.
– Ambiance calme, sans dramatisation.
3. Prise en charge du trouble panique

a) Pharmacologique
– C’est le traitement préventif de la récurrence des crises d’angoisse (attaques de panique).
– Consiste en la prescription d’un traitement antidépresseur à une posologie inférieure à la
posologie nécessaire pour le traitement d’un épisode dépressif :
* tricyclique (après bilan préthérapeutique et en l’absence de contre-indications ; à la poso-
logie minimale efficace et secondairement adaptée à la tolérance et à l’efficacité) ; imi-
praminique clomipramine Anafranil : 50 mg par jour ;
* inhibiteur de la recapture de la sérotonine, paroxétine Deroxat 20 à 40 mg par jour.
– Le délai d’action des antidépresseurs est de l’ordre de 15 jours à trois semaines et nécessite
souvent une bithérapie d’appoint associant un anxiolytique (benzodiazépine ou antihista-
minique).
– Le traitement antidépresseur doit être maintenu pendant au moins six mois et arrêté pro-
gressivement.
– Règles hygiénodiététiques : proscription des excitants (café, thé, tabac, alcool…).
– Thérapies :
* thérapies « en face-à-face » d’inspiration analytique ;
* thérapie analytique « cure-type » : consiste en une analyse classique « divan » et fondée
sur le principe des associations libres selon lequel le sujet associe ses « fantasmes » et son
vécu, les « rêves » comme représentation « du refoulé psychique » et, à terme, prend du
recul en donnant un sens à son symptôme.
Le fondement de ces deux prises en charge consiste en la considération qu’on ne guérit pas
d’un symptôme qu’à partir du moment où on lui attribue « une cause et un sens ».
– Les thérapies cognitivo-comportementales consistent à cibler le symptôme « angoisse » et
« rééduquer » la façon de penser et de gérer l’anxiété. Divers types de prise en charge sont
proposés, dont les thérapies de relaxation.
– Dans tous les cas : psychothérapie de soutien et éducation (symptômes de rechute, gestion
du traitement et des effets secondaires).
B/ Trouble « anxiété généralisée »

● Selon la nosographie fondée sur la théorie psychanalytique, c’est la « névrose d’angoisse »,
impliquant la coexistence d’une personnalité prémorbide de type « anxieuse ou psychasthè-
ne » et de symptômes anxieux physiques et psychiques perçus par le sujet comme anormaux,
à l’origine d’une souffrance psychique et l’amenant à demander des soins.
1. Sémiologie
● C’est un état d’angoisse chronique, d’évolution supérieure à six mois. Cette angoisse est indé-
pendante de tout facteur déclenchant, « sans objet », associant des symptômes physiques
(digestifs : accélération du transit, nausées, ballonnements, douleurs abdominales ; uri-
naires : pollakiurie ; autres : tremblements des doigts, bouffées de chaleur, palpitations, gêne
respiratoire, transpiration excessive, sensation de « tête vide ») et psychiques (sensation de
tension interne, de malaise, de soucis excessifs pour la moindre chose).
2. Prise en charge thérapeutique

a) Pharmacologique
– Le traitement symptomatique fait appel aux anxiolytiques appartenant aux groupes phar-
macologiques suivants :


* carbamates (RMO : il n’y a pas lieu de co-prescription d’une carbamate et d’une benzo-
diazépine ; monothérapie, posologie minimale efficace et arrêt progressif).
– L’inconvénient de ces deux groupes thérapeutiques est la genèse d’une tolérance (nécessité
de majorer les posologies pour avoir la même efficacité) et d’une dépendance (apparition de
symptômes de sevrage : aggravation de la symptomatologie anxieuse, crises convulsives
pour les benzodiazépines à l’arrêt brutal du traitement). Les carbamates ont un index thé-
rapeutique étroit, et les surdosages thérapeutiques, volontaires ou non, peuvent être fatals :
tolérance et de dépendance et sont relativement bien tolérés ;
* le traitement de fond consiste en la prescription d’un antidépresseur de type ISRS tel que
la paroxétine.
– Thérapies « en face-à-face » d’inspiration analytique.
– Thérapie analytique « cure-type » : consiste en une analyse classique « divan » et fondée sur
le principe des associations libres selon lequel le sujet associe ses « fantasmes » et son vécu,
les « rêves » comme représentation du « refoulé psychique » et à terme prend du recul en
donnant un sens à son symptôme.
– Le fondement de ces deux prises en charge consiste en la considération qu’on ne guérit pas
– Les thérapies cognitivo-comportementales consistent à cibler le symptôme « angoisse » et à
C/ Trouble phobique
● Historique :
– Définie par la prévalence de symptômes phobiques et décrite par Freud sous le terme d’hys-
térie d’angoisse.
● Sémiologie :
– La phobie est une peur spécifique déclenchée uniquement par la présence ou l’évocation
d’un objet ou une situation « phobogène » qui en eux-mêmes n’ont rien de dangereux. Cette
sensation se situe au-delà du contrôle volontaire, bien que le sujet soit conscient du carac-
tère absurde de ses craintes et en souffre au point de chercher de l’aide auprès des spécia-
listes. Cette peur disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation. Elle entraîne des
conduites d’évitement et de réassurance (exemple : objet contraphobique).
– S’y associe une anxiété anticipatoire survenant au moment où le sujet est confronté à la
nécessité de « s’exposer » à la situation ou à l’objet phobogène. Cette confrontation « imagi-
naire » ou réelle entraîne la survenue de symptômes d’une crise d’angoisse.
– À partir de cette définition, il est important de distinguer :
* les « pseudo-phobies » de la névrose d’angoisse, qui sont dues à la fixation transitoire de
la peur par mécanisme associatif ;
* les obsessions phobiques, qui sont des obsessions idéiques caractérisées par l’absence
d’objet.
– Les phobies sont très fréquentes et peuvent exister en dehors de tout autre trouble psychia-
trique ou trouble de personnalité, mais peuvent aussi apparaître (ou être exacerbées) lors de
certains épisodes dépressifs, disparaissant avec la symptomatologie thymique.

1. Les différentes phobies
a) Phobies simples
– Peur spécifique isolée associée au désir d’éviter la situation ou l’objet à l’origine de cette
peur.
– Les situations phobogènes les plus fréquemment rencontrées sont : se retrouver dans un
endroit fermé (claustrophobie), prendre l’avion, voyager en bateau, mettre la tête sous l’eau,
monter en altitude, les prises de sang ou « les piqûres ».
– Les objets phobogènes les plus fréquemment rencontrés sont : les insectes (araignées :
arachnophobie), les serpents, les animaux (rats, souris, chats, chiens, les hôpitaux et les
blouses blanches, la vue du sang…).
b) Agoraphobie
– C’est la peur pour un sujet de se retrouver seul dans un endroit d’où il ne pourrait pas
s’échapper sans difficulté ou être secouru s’il ressentait « un malaise ».
– Avec attaque de panique :
* l’agoraphobie s’installe brutalement, après la survenue d’une attaque de panique (crise
d’angoisse) dans un lieu qui devient phobogène. L’aggravation est rapide à la suite d’at-
taques de panique à répétition, d’une anxiété anticipatoire (peur d’avoir une nouvelle
attaque de panique dans la même situation, sans pouvoir être secouru au moment de sa
survenue), et aboutit à la mise en place de comportement d’évitement restreignant les
activités sociales du sujet.
– Sans attaque de panique :
* l’agoraphobie s’installe plus progressivement et n’est pas associée à des attaques de
panique. Elle est toujours associée à des comportements d’évitement.
c) Phobies sociales
– Peur irrationnelle et persistante associée au désir d’éviter des situations dans lesquelles le
sujet peut être exposé à l’observation des autres, la peur de se comporter de manière humi-
liante ou embarrassante.
– Restriction progressive des activités de la vie de tous les jours.
– Les comportements d’évitement dominent la vie, et l’énergie du sujet est investie dans l’éla-
boration de nouvelles stratégies de plus en plus lourdes, compte tenu de l’échec de celles
mises déjà en place :
* l’épuisement de l’entourage (jouant le rôle de l’objet contraphobique) ;
* l’absentéisme ;
* l’échec scolaire ou professionnel.
– Sans prise en charge spécialisée, l’agoraphobie et la phobie sociale aboutissent à un isole-
ment social total, à une dénutrition.
– Les phobies simples peuvent le rester ou se multiplier, aboutissant à une PANPHOBIE
(plusieurs objets et ou situations), entraînant une invalidité totale ou partielle pour les pho-
bies simples (exemple : la claustrophobie restreint la recherche d’emploi aux établissements
dans lesquels il n’est pas nécessaire de prendre l’ascenseur pour se rendre à son travail).
– Toute phobie grave (isolement social, échecs scolaires ou professionnels) peut se compliquer
d’une dépression secondaire, qui aggrave la symptomatologie phobique.
– L’abus d’anxiolytiques (benzodiazépines), d’alcool et la dépendance sont des complications
communes à toutes les névroses.

– Le retard diagnostique et de la prise en charge.
– L’existence de trouble de la personnalité sous-jacent.

– La comorbidité avec une toxicomanie ou un alcoolisme.

– La mauvaise compliance aux soins et la multiplication des prises en charge.
– La mauvaise adhésion de l’entourage à la prise en charge et plus généralement la mauvaise
qualité du réseau relationnel.
– Le milieu social défavorisé.
– La mauvaise intégration prémorbide.
4. Prise en charge du trouble phobique

– Pharmacologique :
* en cas d’anxiété de performance « trac », un bêtabloquant non cardiosélectif, en l’absen-
ce de contre-indications et après avis cardiologique (ECG). Exemple, propranolol 20 à
40 mg une heure avant l’épreuve.
* un traitement systématique n’est donné qu’en cas de complications graves : dépression,
absentéisme et consiste en la prescription d’un antidépresseur, le plus souvent inhibiteur
de la recapture de la sérotonine.
* il faut éviter au maximum la prescription de benzodiazépines.
* dans tous les cas, la prise en charge des états de dépendance (alcoolisme et benzodiazé-
pines) est primordiale.
– Non pharmacologique :
* thérapies :
■ « en face-à-face », d’inspiration analytique (QS),
■ thérapie analytique(QS),
■ thérapies cognitivo-comportementales (QS). Dans le cadre de la prise en charge de la
phobie sociale technique principale « l’affirmation de soi »,

■ dans tous les cas : psychothérapie de soutien et prise en charge des parents ou de l’en-
tourage.
D/ Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

1. Généralités
● Début souvent dans l’enfance.
● Épidémiologie : 1 à 2 % dans la population générale ; 10 à 12 % si ATCD de tics moteurs ou
complexes, Gilles de la Tourette, TOC familiaux.
● Sex-ratio 1,5/1 homme/femme.
● Perçu comme pathologique. La reconnaissance du caractère pathologique du trouble ne s’ap-
plique pas aux enfants.
● Engendre une souffrance et un handicap progressif (socioprofessionnel et somatique).
● Associe des obsessions et des compulsions.
2. Les obsessions
a) Définitions (DSM-IV)
– Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments
de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une
anxiété ou une détresse importante.
– Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations
excessives concernant les problèmes de la vie réelle.
– Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations
ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions.
– Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent
de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas
des pensées imposées).

b) Exemples d’obsessions
– Les obsessions idéatives (folie du doute) : ces interrogations prennent souvent l’allure d’une
rumination interminable ou de scrupules perfectionnistes.
– Les thèmes les plus fréquents sont :
* métaphysique ou religieux ;
* moral ;
* de pureté et de protection corporelle ;
* de protection envers les dangers extérieurs ;
* d’ordre et de symétrie ;
* de précision et de complétude (perfectionnisme) ;
* portant sur l’écoulement du temps (temporisation).
– Les obsessions phobiques : absence d’objet ou de situation phobogène à la différence du
trouble phobique :
* nosophobie avec évitement du contact ;
* obsession claustrophobique ;
* phobie de la saleté ;
* phobie de l’échec.
– Obsessions impulsives ou phobies d’impulsion.
3. Les compulsions ou rituels

– Comportements répétitifs (par exemple, lavage des mains ou du corps, vérifications, range-
ment, nettoyage) ou actes mentaux (prier, compter, répéter des mots silencieusement, réci-
ter, etc.) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines
règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
– Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le senti-
ment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces
compulsions sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de
prévenir (pensée magique), soit manifestement excessifs.
b) Exemples de rituels :
– De rangement.
– De symétrie.
– De vérification.
– De lavage ou de nettoyage.
– Vestimentaires.
– De préparation ou de choix des aliments.
– Arythmomanie (calcul mental).
● Psychiatriques :
– Dépression secondaire sévère avec TS graves, voire suicide violent.
– Aggravation progressive avec augmentation de la durée des rituels : désinsertion socio-
professionnelle, échec scolaire.
– Abus d’alcool et d’anxiolytiques.
– Résistance au TRT.
● Socioprofessionnelles : désinsertion, isolement, échec scolaire, perte d’emploi ;
● Somatiques : cutanées, dénutrition, déshydratation (si immobilisé par les rituels).

● Hospitalisation en cas de dépression ou si handicap important : mise en place du traitement.
● Évaluation qualitative et quantitative :
– Description des obsessions : nosophobie, peur de la mort, phobie de la saleté, phobie d’im-
pulsion, pensée magique, peur de se tromper. Chiffrer l’anxiété engendrée par les obsessions

sur une échelle de 0 à 10. Quantifier le nombre et la durée totale des rituels, quantifier leur
évolution (augmentation, vitesse d’aggravation).
– Antécédents familiaux du même type.
– Antécédents familiaux ou personnels de tics (moteurs, vocaux ou complexes, Gilles de la
Tourette).
– Symptômes dépressifs : idées et projets suicidaires ; insomnie d’endormissement, cauche-
mars, anorexie, tristesse de l’humeur ; sentiment de dévalorisation, pessimisme, irritabilité.
– Symptomatologie anxieuse.
– Répercussion sur la qualité de la vie et le rendement scolaire.
– Recherche de complications somatiques : cutanées, par exemple, dans les rituels de lavage.
– Aider le patient à la mise en place d’un « journal » des obsessions et des compulsions : quan-
tité, circonstance de survenue, durée.
– Surveiller et quantifier les rituels (lavage, rangements, etc.) en rapportant dans les trans-
missions la durée totale, permettant de juger de l’efficacité du traitement.
– Expliquer que les rechutes et les fluctuations ne sont pas des échecs mais font partie de l’évo-
lution naturelle de la maladie et ne doivent en aucun cas mettre en échec la prise en charge.
● Traitement médicamenteux : antidépresseurs sérotoninergiques à forte dose, plus ou moins
neuroleptiques dans les cas les plus graves :
– Exemple : chimiothérapie par antidépresseur sérotoninergique, en l’absence de contre-
indications, telle la fluoxétine (ou sertraline Zoloft) à doses progressives. Posologie élevée
(supérieure à celle nécessaire pour les états dépressifs).
– Durée supérieure à dix mois.
● Prise en charge psychothérapeutique : la thérapie cognitivo-comportementale doit être pré-
conisée en premier lieu. Par ailleurs, psychothérapie de soutien (systématique), psycho-
thérapie d’inspiration analytique.
E/ Troubles de l’adaptation
1. Définition
● Les comportements normal et pathologique résultent de l’interaction de facteurs génétiques

et de l’environnement du sujet. Ainsi, la capacité de coping aux différents événements de vie
est la résultante de l’interaction de facteurs héréditaires déterminant la biochimie cérébrale
(neurotransmetteurs, récepteurs, interactions entre les différents systèmes), de l’histoire pré-
coce du développement, de la qualité des relations intrafamiliales, de l’éducation, du milieu
socioprofessionnel et des expériences personnelles. Tout trouble psychiatrique peut appa-
raître comme un phénomène de réaction. Sans négliger l’importance des facteurs « précipi-
tants » de certains troubles psychiatriques, il serait trop simpliste de les considérer comme la
conséquence directe des événements de vie. Par exemple, très longtemps, les classifications
psychiatriques ont maintenu la dichotomie entre la dépression endogène (sans facteur
déclenchant apparent) et la dépression « réactionnelle », apparaissant suite à un événement
de vie stressant identifiable.
● Aujourd’hui, on sait qu’en dehors d’un épisode dépressif « réactionnel », certains événements
de vie stressants, peuvent induire d’autres troubles psychiatriques, ne comportant pas de
symptomatologie dépressive, caractérisés surtout par la prédominance de symptômes
anxieux et qui n’évoluent pas forcément vers un syndrome dépressif.
● C’est pourquoi dans les classifications psychiatriques actuelles, la valeur d’un événement
stressant n’est plus reconnue pour opérer une typologie diagnostique. Dans le système poly-
axial proposé par les DSM-IV, les problèmes psychosociaux et environnementaux sont éva-
lués de manière indépendante sur un axe qui leur est propre (axe IV).
● Les troubles de l’adaptation constituent une rubrique à part entière. Ils sont définis comme
des symptômes ou des comportements pathologiques, survenant dans les trois mois suivant
un événement stressant, différent d’une réaction exagérée à des facteurs de stress. Les

troubles de l’adaptation ne sont pas exclusifs d’un autre diagnostic mais ne correspondent
pas à l’exacerbation d’un autre trouble.
2. Liste des problèmes psychosociaux ou environnementaux consignés sur

l’axe IV du DSM-IV (d’après Guelfi, éditions Masson)
● Problèmes avec un groupe de support principal :
– Décès d’un membre de la famille, problème de santé au sein de la famille, rupture familia-
le par séparation, divorce ou brouille ; déménagement ; remariage d’un parent ; abus phy-
sique ou sexuel ; surprotection parentale ; négligence envers un enfant ; discipline inadé-
quate ; désaccord dans la fratrie ; naissance d’un frère ou d’une sœur.
● Problèmes liés à un environnement social :
– Mort ou perte d’un ami ; support social inadéquat ; fait d’habiter seul ; difficulté d’accultu-
ration ; discrimination ; adaptation aux grandes étapes de la vie (telle la retraite).
● Problèmes d’éducation :
– Analphabétisme, problèmes scolaires, conflits avec les enseignants ou les camarades de clas-
se, environnement scolaire inadéquat.
● Problèmes professionnels :
– Chômage, menace de perte d’emploi, horaires de travail stressants, conditions de travail diffi-
ciles, insatisfaction au travail, changement d’emploi, conflit avec l’employeur ou les collègues.
● Problèmes de logement :
– Absence de domicile fixe, logement inadapté, insécurité du quartier, conflits avec les voi-
sins ou le propriétaire.
● Problèmes économiques :
– Exemple : très grande pauvreté, insuffisance des revenus et des prestations sociales.
● Problèmes d’accès aux services de santé :
– Services de santé inadaptés ou non desservis, Sécurité sociale inadaptée.
● Problèmes de relation avec les institutions judiciaires/pénales :
– Exemple : arrestation, litige, incarcération, victime d’un crime.
● Autres problèmes psychosociaux et environnementaux :
– Catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens extérieurs à la
famille, tels que conseillers, travailleurs sociaux ou médecins ; absence de services sociaux.
F/ Définitions et critères DSM-IV

1. Trouble stress aigu (DSM-IV)
● On porte ce diagnostic chez une personne qui a été confrontée à un événement traumatique
ayant les caractéristiques suivantes :
– La personne a vécu, a été témoin ou a été confrontée à un (des) événement(s) comportant une
menace de mort ou de blessure grave pour l’intégrité physique d’elle-même ou d’un tiers.
– La réaction de la personne a associé peur extrême, horreur ou sensation d’impuissance.
– Pendant ou après l’événement stressant, le sujet a éprouvé au moins trois des symptômes
dissociatifs suivants, pendant plus de deux jours et moins de quatre semaines dans le mois
suivant l’événement.
* une sensation subjective d’engourdissement, de détachement ou de sidération émotionnelle ;
* une baisse de la perception de son environnement (état d’hébétude) ;
* déréalisation ;
* dépersonnalisation ;
* dissociation mnésique ;
* l’événement traumatique est constamment revécu soit en images récurrentes, soit en pensées,
en rêves, en illusions, en réminiscences, soit en ayant l’impression de revivre l’événement ou
en étant angoissé par sa réévocation. Le patient évite tout ce qui peut lui rappeler l’événement
(pensées, sentiments, conversations, activités, lieux, personnes…). Il souffre, en outre de dif-
ficultés de sommeil, d’irritabilité, de difficultés de concentration, d’hypervigilance, de sur-
sauts exagérés, d’incapacité de rester en place… qui le gênent dans ses activités.

2. État de stress post-traumatique

● L’état de stress post-traumatique correspond dans les classifications psychiatriques actuelles
à la classique névrose post-traumatique. Elle affecte surtout les soldats pendant les combats
(névrose de guerre) ou les victimes d’attentats ou d’autres actes violents.
● Sa définition clinique dans le DSM-IV s’inscrit dans la même logique que celle du trouble
stress aigu, la perturbation étant toutefois plus durable (plus d’un mois) ; on retrouve :
– L’exposition à un événement traumatique ayant des caractéristiques comparables.
– La reviviscence de l’événement sous forme de souvenirs répétitifs et envahissants, de compor-
tements soudains, comme si l’événement allait se reproduire, de rêves récurrents, de réactions
physiologiques lors de la confrontation à des indices évoquant l’événement traumatique…
– L’évitement persistant de tout ce qui peut rappeler l’événement (endroits, gens, pensées…)
– Un émoussement de la réactivité ou de l’intérêt pour les activités habituelles avec un senti-
ment de détachement, d’incapacité à éprouver des sentiments…
– L’existence de symptômes neurovégétatifs.
– L’état de stress post-traumatique peut être aigu (moins de trois mois) ou chronique (plus de
trois mois), sa survenue peut s’inscrire dans la continuité d’un trouble stress aigu ou être
différée dans les six mois suivant le facteur de stress.
3. Troubles de l’adaptation
● Les troubles de l’adaptation ont six formes cliniques dans les DSM-IV :
– Avec humeur dépressive.
– Avec anxiété.
– Avec symptomatologie anxiodépressive.
– Avec perturbation des conduites.
– Avec perturbation des émotions et des conduites.
– Non spécifiée.
● Ils surviennent dans les trois mois, en réaction à un (des) facteur(s) de stress et doivent être
distingués d’un deuil pathologique.
● Ils entraînent une souffrance excessive par rapport à celle habituellement ressentie dans les
circonstances analogues et un handicap dans le fonctionnement social du sujet.
● Le trouble de l’adaptation peut être aigu (moins de six mois) ou chronique (au moins six
mois). Au-delà de plusieurs années, on observe une rémission dans la moitié à deux tiers des
cas ou une évolution vers d’autres troubles mentaux.
● L’état de stress aigu peut évoluer vers un état de stress post-traumatique
● Syndrome dépressif et ses complications (isolement, tentatives de suicide et suicide).
● Rupture de fonctionnement scolaire ou professionnel (perte d’emploi).
● Isolement socioprofessionnel.
● Hospitalisme ou « abus » de consultations pour des plaintes somatiques.
● Abus et dépendance d’anxiolytiques et d’hypnotiques.
● Abus et dépendance de toxiques et d’alcool.
● Chronicisation du trouble anxieux.
● Complications liées au traitement.

● Pour le trouble stress aigu, il convient de traiter les manifestations symptomatiques résultant
de l’événement traumatique (exemple : anxiolytiques) et surtout d’engager précocement un
travail psychothérapeutique permettant la verbalisation rapide des circonstances de l’événe-
ment afin d’éviter l’installation des ruminations, prélude à la survenue d’un état de stress
post-traumatique (c’est le debriefing de la psychiatrie militaire pour les « névroses de guer-
re » ; exemple : cellule de crise).
● L’état de stress post-traumatique bénéficie de la prescription de psychotropes, plutôt des anti-

dépresseurs que des anxiolytiques (effet amnésiant entravant le travail psychothérapeutique)

et de prise en charge psychothérapeutique (relaxation, cognitivo-comportmentale, hypnose
ericksonienne). Enfin, le soutien par des associations de victimes (exemple : SOS attentats)
peut être très utile.
● Les troubles de l’adaptation associent également un traitement symptomatique des symp-
tômes les plus gênants et une psychothérapie de soutien, ainsi que des mesures d’assistance
sociale adaptées aux événements ou difficultés de vie en cause. On peut également améliorer
les capacités à « faire face » (coping) du patient par une psychothérapie cognitive.
● L’intervention précoce, sur le lieu de l’événement, ou dans les semaines qui le suivent, est
déterminante dans la prévention de l’apparition de la symptomatologie post-traumatique.
Cette intervention est assurée par des cellules de crise psychologiques (pour l’enfant et pour
l’adulte). Les psychiatres et les psychologues qui en font partie interviennent au même
moment que les équipes du SAMU ou des pompiers (dans les limites du possible).
PARTICULARITÉS CHEZ L’ENFANT

ET L’ADOLESCENT
1. Généralités
● Angoisses normales :
– L’enfant éprouve dès le début de sa vie des moments d’angoisse normale, liés aux sensations
éprouvées au cours des étapes naturelles de la construction de sa personnalité et de son auto-
nomie progressive (changements internes, émancipation réactionnelle, contraintes
sociales…).
– Cette angoisse normale est passagère et fait partie de la maturation émotionnelle.
– Les phénomènes anxieux considérés comme normaux à certaines étapes du développement
sont :
● L’angoisse de séparation chez le petit enfant, notamment avant un an, qui a été décrite sous
le terme d’« angoisse du 8e mois », moment de reconnaissance sensible de la spécificité du
lien mère-enfant.
* les angoisses de séparation au cours des grandes étapes de la vie sociale, notamment dans
deux conditions communes : la vie scolaire à partir de 3 ans, le sommeil chez le petit
enfant jusqu’à 6/8 ans (crainte d’isolement, du noir, de ne pas se réveiller, d’un départ des
parents) ;
* les phobies simples des gros animaux, des bruits intenses, chez le petit enfant ; des petits
animaux, du sang, de certains aliments chez le grand enfant. Ces phobies entraînent une
angoisse en situation et un évitement.
* les pensées obsessionnelles et conduites compulsives ritualisées liées à l’éducation, la pro-
preté, l’ordre, les horaires, les devoirs scolaires.
– Ces phénomènes anxieux restent isolés, non envahissants, n’empêchant pas l’adaptation et
l’autonomie, tolérés et compris par l’environnement socioculturel.
● Troubles anxieux pathologiques :
– Certains de ces troubles sont communs à l’adulte et à l’enfant : anxiété généralisée, trouble
panique, troubles phobiques, troubles obsessionnels-compulsifs ; états dépressifs mixtes ;
réactions anxieuses au stress, somatisation anxieuse. La prévalence de ces troubles semble
comparable chez l’enfant à la population adulte (10 à 15 %), sans prédominance de sexe.
– D’autres débutent spécifiquement dans l’enfance, mais il en existe des formes cliniques chez
l’adulte : angoisse de séparation, phobie ou refus scolaire.
2. Anxiété généralisée
● Les symptômes et les complications sont les mêmes que ceux décrits chez l’adulte. Il faut
insister sur les troubles du sommeil qui peuvent être à type d’insomnie d’endormissement,
de réveils nocturnes ou d’hypersomnie. Une position de repli familial protecteur avec besoin
de réassurance et d’évitement est fréquente.

● L’évolution est fonction de la prise en charge de l’entourage et du milieu éducatif permettant

d’éviter les écueils par hyperanxiété et surprotection ou, au contraire, des tentatives de réin-
sertion trop rigide.
3. Trouble panique
● A surtout été décrit chez le grand enfant et l’adolescent. La symptomatologie est comparable
à celle décrite chez l’adulte.
4. Troubles phobiques
● La symptomatologie est comparable à celle décrite chez l’adulte. L’évitement des situations
phobogènes peut compromettre la mise en place des processus de socialisation normale, se
prolongeant chez l’adulte.
● La dysmorphophobie chez l’adolescent est la crainte d’être mal formé, de se transformer
péjorativement, d’avoir un organe anormal. C’est un phénomène fréquent et qui disparaît en
général chez le jeune adulte.
5. Troubles obsessionnels-compulsifs
(cf. adulte)
6. Les troubles réactionnels à un facteur de stress

– Définition :
* ils sont caractérisés par leur relation manifeste avec un événement ou des circonstances
qui ont été traumatisants ;
* les événements de vie stressants chez l’enfant et l’adolescent ne diffèrent pas significati-
vement de ceux rencontrés chez l’adulte. Une attention particulière doit être portée sur
le dépistage d’une maltraitance physique ou psychologique, d’abus sexuels ;
* il est à noter que, chez l’enfant, la symptomatologie peut apparaître après vision d’un
film, récit d’une histoire comportant ou évoquant des images terrifiantes ;
* les troubles de l’adaptation sont sous-diagnostiqués chez les enfants et les adolescents.
– Clinique :
* la réaction est variable dans son temps d’apparition (immédiate ou retardée), son inten-
sité, sa durée, ses conséquences. Elle peut revêtir des formes très variées et la nature de la
réaction n’est pas en elle-même de valeur pronostique. L’enfant réagit avec sa personna-
lité du moment au niveau de développement biologique et émotionnel où il se trouve ;
* la symptomatologie est fonction de l’âge de l’enfant et extrêmement variée :
■ rupture du fonctionnement scolaire avec ou sans phobie scolaire,
■ troubles du sommeil : insomnie, somnambulisme, cauchemars,
■ troubles de l’appétit,
■ troubles du comportement : agressivité, crises de colère, hyperactivité désordonnée,
isolement,
■ plaintes somatiques,
■ apparition (ou réapparition) de nouvelles phobies : du noir, de rester seul,
■ symptomatologie évoquant un trouble obsessionnel-compulsif (pensée magique,
rituels conjuratoires, de rangement, de vérification…),

N.B. : Ces phénomènes sont normaux chez l’enfant, et seul leur caractère exagéré, une modifi-
cation handicapante et récente peuvent être considérés comme arguments diagnostiques.
■ dessins reproduisant l’événement traumatisant ;
* les troubles peuvent être fluctuants ou permanents ; ils peuvent n’être présents qu’à la
maison ou à l’école. Devant une même situation stressante, des enfants du même âge
pourront réagir de manières totalement différentes. L’importance est de ne pas considé-
rer toute réaction comme pathologique. Les réactions dites normales marquent un travail
d’adaptation de l’individu.

– Pronostic :
* il dépend de multiples facteurs au premier rang desquels se trouve la réponse de l’entou-
rage.
– Traitement :
* il est d’abord préventif ; tout ce qui permet à l’enfant de comprendre et d’anticiper une
situation à venir ou complexe permet d’éviter au mieux la survenue de troubles réaction-
nels. L’enfant a besoin à la fois d’explications concrètes, de dessins, de comparaisons, du
jeu imaginatif et/ou imitatif, de rappels analogiques à des expériences concrètes passées
et rassurantes, mais il est aussi indispensable de le sécuriser par une présence ferme, cha-
leureuse et attentive ;
* on peut prévenir ces réactions en clarifiant la situation au moyen d’une communication
ouverte avec l’entourage en développant les fantasmes et les faux jugements qui tournent
autour de ces situations. La préparation d’un enfant à une intervention chirurgicale est
un bon exemple de ce type d’action préventive : visite du bloc, reconnaissance des per-
sonnes et du matériel, jeu préparatoire avec une poupée, etc.
7. Somatisations anxieuses
– Les symptômes anxieux sont moins facilement verbalisés par l’enfant. Souvent, ils prennent
la forme d’une symptomatologie somatique : troubles digestifs, douleurs abdominales ou
céphalées, asthénie ou fatigabilité, troubles du sommeil (cauchemars, réveils anxieux, pro-
blèmes d’endormissement), voire un véritable syndrome hypochondriaque chez le grand
enfant et l’adolescent. La plainte mise au premier plan et la souffrance exprimée portent sur
le problème somatique. La part relative entre l’angoisse ressentie et le trouble somatique
exprimé comme tel est variable selon les enfants et les situations.
8. Angoisse de séparation
– La caractéristique essentielle est une anxiété focalisée sur la séparation de personnes aux-
quelles l’enfant est attaché, ses parents le plus souvent. Les principaux signes sont :
* un souci irréaliste et préoccupant qu’il arrive du mal aux personnes auxquelles le sujet est
attaché (mort, maladie, départ, disparition) ;
* un souci irréaliste et préoccupant que le sujet soit séparé par un événement malheureux
lui arrivant (maladie, hospitalisation, enlèvement) ;
* une crainte permanente des éloignements, tels que scolarité quotidienne, séjours hors de
la famille, voyage scolaire ou de loisir ;
* une angoisse d’endormissement nécessitant la présence rassurante obligée des parents ;
* une angoisse de rester seul au domicile en l’absence des parents, même de courte durée ;
* des manifestations somatiques liées à l’hyperanxiété : céphalées, douleurs abdominales,
nausées, vomissements… ;
* des manifestations agressives récurrentes en rapport avec une anticipation du risque de
séparation : colères, pleurs, provocations… ;
* une forme particulière de l’angoisse de séparation est la phobie scolaire.
9. Phobie scolaire
– Définition et épidémiologie :
* la phobie scolaire, mieux dénommée refus scolaire, survient chez des sujets jeunes à par-
tir de 8-9 ans, peut se voir jusqu’à l’adolescence et même au-delà chez des étudiants
jeunes adultes. Elle atteint environ 3 % de la population, autant de garçons que de filles ;
* la phobie scolaire peut être considérée comme une forme de phobie sociale. La sympto-
matologie consiste en la peur de parler, d’être interrogé ou de se voir annoncer les résul-
tats d’un contrôle, devant ses camarades de classe. Elle se caractérise par la survenue (sou-
vent la veille de contrôles ou d’interrogations) de symptômes digestifs (maux de ventre,
nausées, vomissements), de céphalées, de malaises mal définis et aboutissant à un absen-
téisme scolaire ;

* elle peut s’accompagner d’autres manifestations phobiques (agoraphobie) et se compli-

quer d’un syndrome dépressif ou de troubles des conduites (fugues, provocation des
parents, colères). Ces derniers surviennent soit au cours de tentatives maladroites de
réintégration scolaire, soit lorsque le trouble s’installe durant de longs mois. La notion
de « refus » prend là sa signification, dans la mesure où le sujet défend consciemment sa
position de repli ;
* elle peut survenir brutalement après un événement particulier qui a rompu le rythme
habituel : hospitalisation, absence pour maladie… Elle peut au contraire s’installer pro-
gressivement par une difficulté de plus en plus importante à se séparer, à sortir de chez
soi (angoisse de séparation commune) ;
* la « position hystérique » est fréquente, le sujet retirant des bénéfices secondaires de la
situation, à savoir le maintien inconscient de ses liens de dépendance avec un milieu
familial le plus souvent surprotecteur.
– Évolution :
* le pronostic à court terme est souvent mauvais. Le trouble est d’une grande résistance aux
actions éducatives, aux autorités et aux traitements. L’hospitalisation peut être nécessai-
re pour un bilan global et une phase intermédiaire de séparation du milieu familial. La
reprise scolaire sous traitement chimiothérapique se fait directement en posthospitalisa-
tion ;
* une anxiété de performance, souvent liée à des exigences parentales importantes ou à des
rivalités dans la fratrie, est à rechercher et à prendre systématiquement en charge (théra-
pies familiales, cognitivo-comportementales) pour améliorer le pronostic.
10. Prise en charge des troubles anxieux chez l’enfant
– Chimiothérapies :
* les anxiolytiques peuvent être utiles en traitement de courte durée, à posologie minima-
le efficace et en tenant compte du risque d’effets paradoxaux sous benzodiazépines. Les
antidépresseurs tricycliques sont utiles dans le trouble panique, les phobies. Ils sont pres-
crits à raison de 1 à 2 mg/kg/j durant trois à six mois. Pour le traitement des TOC, les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tels que la sertraline Zoloft, ont prouvé leur
efficacité et présentent l’avantage d’une bonne tolérance ;
* dans tous les cas, ils doivent être associés à une prise en charge psychothérapeutique de
l’enfant et de son entourage, ainsi qu’à des mesures socioéducatives.
– Psychothérapies :
* psychothérapies de soutien ou d’inspiration analytique ;
* thérapies comportementales ;
■ le contrat est précis quant aux buts recherchés, aux moyens utilisés, au degré d’impli-
cation de l’entourage, à la durée qui n’excède pas quelques mois. Les symptômes sont
considérés comme la cible de la thérapeutique. La notion de l’évaluation du traitement
par le sujet et le thérapeute est très importante. Les moyens sont la désensibilisation
sous relaxation, le renforcement des comportements, le contrôle émotionnel et l’affir-
mation de soi.
– Initiations socioéducatives :
* il s’agit d’un renforcement global des stimulations, de l’émancipation, de la maturation
sociale et culturelle. La prise en charge est familiale mais comprend aussi les loisirs,
éventuellement l’école. Tous les moyens sont négociés pour que l’enfant trouve des acti-
vités valorisantes renforçant ses initiatives, sa spontanéité, ses relations avec ses pairs.
L’école est un grand pourvoyeur de troubles anxieux, par inadéquation dans le travail et
les épreuves et par la compétition affective et socioculturelle. La résolution des conflits
issus de l’environnement (familial, social, scolaire…) demande aussi des actions directes
sur l’environnement lorsque c’est possible ;
* il est à noter que le dépistage précoce d’un retard intellectuel, d’une dyslexie ou d’un
autre trouble instrumental, pourvoyeurs de troubles anxieux, notamment de phobie sco-
laire, anxiété de performance, conditionne le pronostic et doit être systématique. ■

PSYCHIATRIE
Deuils normal
et pathologique
I-6-70
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-6-70
Deuils normal
et pathologique
Objectifs :
– Distinguer un deuil normal d’un deuil pathologique et argumen-
ter les principes de prévention et d’accompagnement.
A/ Introduction (rappel trouble d’adaptation ; réaction à un stress aigu)

● La perte d’un proche représente un événement stressant pouvant engendrer un état de stress
aigu, voire, dans le cadre du deuil pathologique, un état de stress post-traumatique ou un syn-
drome dépressif sévère avec symptomatologie délirante.
● La survenue d’une réaction aiguë à un facteur de stress et sa sévérité dépendent de facteurs
de vulnérabilité individuels et de la capacité du sujet à affronter le traumatisme. La sympto-
matologie du deuil est très variable et comporte initialement un état d’« hébétude », caracté-
risé par un certain rétrécissement du champ de la conscience et de l’attention, une incapaci-
té à intégrer des stimuli et une désorientation. À cet état peuvent succéder un retrait crois-
sant par rapport à l’environnement (pouvant aller jusqu’à une stupeur dissociative) ou une
agitation avec hyperactivité (réaction de fuite). Ce tableau comporte fréquemment des symp-
tômes neurovégétatifs d’anxiété panique : tachycardie, transpiration, bouffées de chaleur.
Les symptômes apparaissent dans les minutes qui suivent la survenue de l’événement, et leur
durée n’excède pas deux mois.
● Le diagnostic de deuil repose sur la présence d’une relation temporelle directe entre la perte
du proche et le début des symptômes ; habituellement la réaction est immédiate ou différée
tout au plus de quelques minutes.
● La symptomatologie présente les caractéristiques suivantes :
– Fluctuante : à l’état d’« hébétude » initial peuvent succéder des symptômes dépressifs ou
anxieux, une crise de colère, un sentiment de désespoir, une hyperactivité ou un repli sur
soi. Aucun de ces symptômes ne se maintient longtemps au premier plan. La durée de ces
symptômes est variable, mais leur évolution se fait vers une atténuation avec prédominan-
ce d’un sentiment de tristesse, une symptomatologie anxieuse avec troubles du sommeil à
type d’insomnie d’endormissement et sensation d’oppression et de manque.
B/ Particularités cliniques du deuil pathologique

● Le deuil pathologique représente un état de stress post-traumatique.
● Il constitue une réponse différée et prolongée.
● Les facteurs prédisposant au deuil pathologique sont : un trouble de personnalité patholo-
gique sous-jacent, l’isolement social, l’âge avancé (sujet âgé perdant son compagnon), les cir-
constances dramatiques du décès (accident violent, sujet étant resté seul avec le cadavre,

Deuils normal et pathologique I-6-70
ayant découvert le cadavre), l’absence de réaction émotionnelle au décours ou une attitude

« hyperadaptée » sans expression d’aucun sentiment de douleur. La persistance et l’aggrava-
tion du tableau initial de réaction aiguë au-delà de 15 jours doivent faire évoquer l’installa-
tion d’un deuil pathologique.
● Les symptômes typiques comprennent la reviviscence répétée de l’événement traumatique
dans des souvenirs envahissants, flash-back, intrusifs, survenant à tout moment de la journée
et empêchant les activités habituelles ; des cauchemars. Le sujet décrit une « anesthésie psy-
chique », un sentiment de détachement par rapport aux autres, à la réalité, d’insensibilité à
l’environnement ou au contraire une « hyperesthésie douloureuse » avec exagération de la
réaction du sursaut. Les symptômes dépressifs apparaissent après la mort d’un être cher et
persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonc-
tionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symp-
tômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.
● Il existe, par ailleurs, une symptomatologie anxieuse d’intensité et de séméiologie variables :
tableau d’anxiété généralisée, ou trouble panique, ou encore apparition de phobies avec évi-
tement (en rapport avec le décès ou à des lieux habituellement fréquentés par la personne
décédée). Dans certains cas, on peut observer l’apparition d’une symptomatologie obsession-
nelle-compulsive : nosophobie, phobie de la mort, de la saleté, phobie d’impulsion, rituels de
lavage, de rangement, de vérification.
● Une hyperactivité neurovégétative est caractéristique (comme dans tout état de stress post-
traumatique). Il s’agit d’un tableau d’hypervigilance anxieuse, d’insomnie d’endormisse-
ment, de troubles digestifs avec anorexie, de douleurs diffuses consécutives à une contractu-
re musculaire généralisée, d’hypersudation, d’hypersalivation ou, au contraire, de sécheresse
buccale.
● Le tableau de deuil pathologique peut comprendre une symptomatologie délirante avec des
thèmes congruents ou non à l’humeur. Parmi les thèmes le plus fréquemment décrits, on peut
citer : culpabilité délirante, ruine, syndrome de Cotard (le sujet affirme que c’est lui qui est
mort, si la personne décédée avait une maladie, un délire hypochondriaque concernant le sys-
tème atteint est au premier plan). Il peut y avoir une symptomatologie hallucinatoire oni-
rique : le sujet « voit » la personne décédée, « entend » sa voix, la confond avec des personnes
de l’entourage qui peuvent être désignées comme persécuteurs… Elle peut être accompagnée
d’un syndrome d’influence ou être au premier plan. Le risque de passage à l’acte auto- ou
hétéroagressif est très important.
● Une symptomatologie dissociative, accompagnant le syndrome délirant, peut être observée.
Elle concerne l’affect avec des sourires et des rires immotivés, des troubles du cours et du
contenu de la pensée, avec au maximum une perplexité et un mutisme.
● Les principales complications de cet état sont :
– Risque suicidaire, voire suicide altruiste.
– Risque de passage à l’acte hétéroagressif.
– Altération de l’état général, consécutif à l’isolement et la dénutrition ou à une déambulation
anxieuse avec voyage pathologique (surtout chez le sujet âgé).
– La désinsertion socioprofessionnelle et, chez l’enfant, l’absentéisme scolaire.
– Une surconsommation médicale dans le cas d’une symptomatologie hypochondriaque au
premier plan.
– Abus et dépendance à l’alcool et aux anxiolytiques.
– En cas de symptomatologie obsessionnelle-compulsive : les complications liées aux rituels
de lavage.
– Aggravation d’une pathologie psychiatrique précédant le deuil.
● L’existence d’un trouble de la personnalité sous-jacent peut aggraver le pronostic.
C/ Principes de la prise en charge

● La prise en charge du deuil pathologique rejoint les principes généraux de prise en charge
d’un état de stress post-traumatique.

Deuils normal et pathologique I-6-70
● La prévention nécessite un debriefing, surtout si les circonstances du décès sont traumati-

santes. Un soutien psychologique et une déculpabilisation du sujet sont indispensables.
L’écoute, sans interrompre la description de l’événement et des émotions ressenties, est la
principale règle de l’entretien.
● Chez l’enfant, le jeu, le dessin, la mise en scène doivent être utilisés systématiquement.
● La prise en charge de l’entourage est déterminante pour le pronostic, l’isolement social étant
un facteur de gravité et de risque.
● Chez l’enfant, le debriefing des parents, l’explication claire leur permettant d’aborder le deuil
sans mensonge ni retenue en utilisant le jeu imaginatif et le dessin, sont très importants.
● Une hospitalisation peut être nécessaire devant un tableau délirant ou dépressif majeur, sur-
tout en l’absence d’un réseau social de bonne qualité ou en cas d’altération de l’état général.
La mise en place d’une chimiothérapie par antidépresseurs, voire de neuroleptiques, amélio-
re la symptomatologie. Il faut éviter la prescription de benzodiazépines, du fait de leur effet
amnésiant, qui prolonge la symptomatologie du deuil et entrave le travail de debriefing. ■

PSYCHIATRIE
Grands courants
de la pensée psychiatrique
I-3-48
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-48
Grands courants
de la pensée
psychiatrique
Objectifs :
– Connaître les grands courants de la pensée psychiatrique.
SITUATION
DE LA PSYCHIATRIE MONDIALE EN 1880
A/ L’école psychiatrique française
● Les caractéristiques principales en sont : médicale, descriptive, nosologique et clinique, reje-
tant à l’arrière-plan les théories philogénétiques et étiologiques. Cette période est marquée
par la promulgation de la loi de protection des patients « aliénés » en 1838.
● La psychiatrie française est née dans les deux hôpitaux parisiens de la Salpêtrière et de
Bicêtre, créés à l’occasion du « grand renfermement » ordonné en 1656 par Louis XIV pour
recueillir, dans le cadre d’une mesure de police, les hommes et les femmes présentant des
troubles persistants du comportement social.
● Au xviiie siècle, les « aliénés » sont progressivement séparés des autres pensionnaires, et la
reconnaissance du caractère médical de l’aliénation mentale est symbolisée par la nomina-
tion de Philippe Pinel, en 1793, comme médecin de Bicêtre, et en 1795 de la Salpêtrière.
● Le rôle essentiel de Pinel a été la création de la tradition psychiatrique française du
xixe siècle, médicale, clinique, descriptive et nosologique, avec les aspects médico-légaux et
administratifs.
● Pour Pinel et pour son élève Esquirol, la psychiatrie faisait partie de la médecine. Ils fondè-
rent l’École des aliénistes des hôpitaux généraux de Paris.
● L’école française s’était attachée avant tout à une description clinique, les théories philogé-
nétiques et étiologiques étant rejetées à l’arrière-plan. La classification quadripartite de
Pinel – manie, mélancolie, démence et idiotisme –, qu’Esquirol compléta par la définition de
la lypémanie et par la création des monomanies, était fondée avant tout sur la symptomato-
logie présentée par les patients et non sur l’évolution.
● Un autre de ses élèves, Baillarger, apporta des contributions importantes dans des domaines
variés : la sémiologie, par ses études sur les hallucinations, la psychopathologie, par sa
conception de l’« automatisme », la nosologie, par sa description de la « folie à double
forme ».

Grands courants de la pensée psychiatrique I-3-48
● Jules Falret décrit « la folie circulaire, ou folie à forme alterne », et le « délire de persécu-
tion ».
● L’action de Pinel a porté sur l’amélioration des conditions d’hospitalisation. Son aboutisse-
ment est la promulgation de la loi de 1838. Elle prévoyait les conditions médicales et juri-
diques de l’internement des aliénés, la création d’asiles édifiés, entretenus et contrôlés par les
autorités publiques. Elle créa le cadre institutionnel de la psychiatrie « aliéniste ».
● Au moment même où naissait la méthode anatomoclinique, Bayle isolait en psychiatrie une
entité qui correspondait au modèle : la paralysie générale. Cette pathologie présentant à la
fois une atteinte anatomopathologique et des troubles psychiques (en trois phases : délire
monomaniaque, délire maniaque et état de démence).
● La contribution de l’œuvre de Cotard à la sémiologie par la description du « délire de néga-
tion » est conservée dans la terminologie actuelle.
● Morel est le premier à avoir élaboré une théorie du rôle des facteurs héréditaires en psychia-
trie et construit une nosologie générale des maladies mentales sur une base étiologique.
● Magnan a décrit la symptomatologie de la maladie de Lasègue. Il marque sa place dans l’histoire
de la psychiatrie en pratiquant et enseignant la pathologie générale. On lui doit ainsi la descrip-
tion de l’« anorexie hystérique », à laquelle William Gill donne, en 1874, son nom actuel d’« Ano-
rexia nervosa », de l’exhibitionnisme compulsif et de la « folie à deux » ou du délire alcoolique
subaigu, dont il analyse le caractère onirique et décrit le délire de persécution, qui donna nais-
sance à une catégorie nosologique dont le rôle deviendra plus tard central.
B/ L’école psychiatrique allemande

● En retard par rapport à l’école française, du fait de l’influence d’une école spécifique à ce
pays, elle est généralement dénommée « psychologiste ». Pour les psychologistes, dont plu-
sieurs sont en même temps théologiens et philosophes, il n’y a pas à proprement parler de
« maladies » mentales, et, s’ils emploient le terme, c’est dans un sens métaphorique.
● Une autre doctrine, apparue en réaction à celle des psychologistes, est la doctrine des « soma-
tistes ». Ils ne reconnaissent pas l’existence de la maladie mentale proprement dite. Il n’exis-
te que des maladies somatiques, liées à la « folie », qui n’est, en définitive, qu’un symptôme
d’une atteinte du corps, d’où l’adjectif somato-psychique créé pour les qualifier.
● La nouvelle époque de la psychiatrie allemande est marquée par Wilhelm Griensiger, qui
cherche à construire une psychiatrie médicale empirique et considère que celle-ci doit s’éle-
ver au-dessus de la description purement symptomatique, pour atteindre un point de vue
génétique. Il se situe à l’origine de deux grands courants de la psychiatrie allemande, la
« Gehirnpathologie » et la nosologie clinique.
● La première tendance est représentée par Karl Westhal, qui est avant tout un anatomopa-
thologiste qui cherche à établir la nature des lésions cérébrales des psychoses dont l’existen-
ce avait été postulée par les « somatistes ».
● La deuxième tendance met au premier plan l’observation empirique des malades et de leurs
symptômes et est représentée par Karl Ludwig Kahlbaum, qui pose les bases de la nosologie
clinique moderne. On lui doit la description de la catatonie.
C/ L’école psychiatrique anglaise

● Dans les années 1880, le psychiatre anglais le plus connu sur le plan international était Henry
Maudsley. Dénonçant l’introspection et la métaphysique, son ouvrage de 1867, Physiology and
Pathology of the Mind, parle « des modifications infimes chimiques et moléculaires qui sont
probablement les bases des troubles mentaux » et suggère que, si nous avions une méthode
pour provoquer des convulsions chez les malades mentaux aigus, « nous pourrions, au moins
provisoirement, guérir ces troubles mentaux ».
● Par ailleurs, la Grande-Bretagne, au milieu du xixe siècle, a été la source de conceptions ayant
joué un rôle fondamental dans le développement de la médecine :
– La première est contenue dans le modèle proposé par Darwin, introduisant la conception
hiérarchique évolutionniste qui infiltre tous les domaines de la pensée.

– À côté de Darwin, c’est Francis Galton qui influencera profondément la psychiatrie. Sa pen-
sée peut être résumée dans la formule qu’il énonça et qui guida toute son œuvre : « Tant que
les phénomènes d’une branche quelconque des connaissances n’ont pas été soumis à la mesure et au
nombre, celle-ci ne peut assumer le statut et la dignité d’une science. » L’essentiel de son œuvre est
la création de la biométrie, la démonstration que la quantification des phénomènes aussi
bien somatiques que psychologiques, et leur traitement par les méthodes statistiques issues
du calcul des probabilités est une voie féconde de recherche biologique.
Il s’attache à étudier la transmission des caractères de l’homme, le rôle de l’hérédité et du
milieu et à mettre au point des techniques de recueil et de mesure et des procédés en per-
mettant l’analyse. Les recherches de Galton l’amenèrent à proposer des épreuves pour
mesurer les aptitudes motrices et sensorielles. Galton est ainsi à l’origine de la psychologie
différentielle et, indirectement et à plus longue échéance, de ce qu’on peut appeler la
psychopathologie quantitative. Galton ouvrit la voie aux statistiques multivariées, en fon-
dant les notions de régression et de corrélation.
D/ Autres écoles psychiatriques

1. En Italie
● Avant même les réformes de Pinel en France, sous l’influence du médecin Vincenzo
Chiarugi, il y eut la création d’un règlement de l’hôpital royal de Bonifacio interdisant toute
brutalité envers les malades, réduisant au minimum les moyens de contention et décrivant
des mesures hygiéniques à appliquer par le personnel infirmier sous direction médicale.
2. En Russie
lIvan Setchenov publia « Les réflexes du cerveau », œuvre dans laquelle il soutint que les
réponses musculaires sont à l’extrémité d’un arc réflexe dont l’origine se situe dans les organes
sensoriels, les centres de la base du cerveau constituant le segment médian ayant un rôle inhi-
biteur. Ces idées seront reprises par Pavlov.
3. Aux États-Unis
● Sous l’influence des concepts anglais, le « traitement moral » était appliqué dans les établis-
sements psychiatriques privés. Ce « traitement moral » sous-tendu par l’humanitarisme et
l’éthique protestante domina la psychiatrie. Isaac Ray influença la pratique médico-légale de
son pays et introduisit les débats sur la notion de l’irresponsabilité dans le domaine judiciai-
re. La psychiatrie américaine se fit connaître en Europe grâce aux publications de George
Miller Beard sur la « neurasthénie ».
LA PSYCHIATRIE ENTRE 1880 ET LA PREMIÈRE

GUERRE MONDIALE
A/ Tendances neuroanatomiques et neurophysiologiques
● Au début de cette période, la science sur laquelle les psychiatres espérait désormais fonder leur
discipline était l’anatomie et la physiologie du système nerveux. Broca en France et Wernicke en
Allemagne décrivirent les aphasies portant leur nom jusqu’à nos jours et identifièrent les lésions
cérébrales responsables de ces troubles. La tentation était grande de voir dans une manifestation
un modèle simplifié des anomalies psychiatriques et d’essayer d’appliquer à celles-ci, pour en
démontrer les mécanismes pathogéniques, une construction faite de centres et de voies de conduc-
tion. On doit à Carl Wernicke les termes d’hallucinose des buveurs.
● En Russie, deux figures célèbres marquèrent cette période :
– Serge Sergevitch Korsakov, qui décrivit la psychose polynévritique portant aujourd’hui son
nom. Son rôle dépasse cette découverte. Il est auteur d’un système nosologique parallèle à celui
de Kraeplin, d’une théorie des psychopathies.

– Ivan Petrovitch Pavlov, qui se consacrait à l’étude de l’« activité nerveuse supérieure » à l’ai-
de de sa technique des réflexes conditionnels. Il voyait dans cette approche un moyen d’étu-
dier le comportement sans faire appel à l’introspection.
B/ Psychopathologie des névroses

● La naissance de la psychopathologie des névroses est l’un des phénomènes majeurs de la
période qui va de 1880 à la Première Guerre mondiale.
● Pour Charcot, le « grand hypnotisme » ne pouvait être observé de manière nette que chez les
sujets atteints d’une affection nerveuse – l’hystérie – et présentait, comme celle-ci, un tableau
symptomatique typique fait de trois phases qui se succédaient : la léthargie, la catalepsie et le
somnambulisme. L’hypnotisme était pour Charcot une technique diagnostique permettant de
révéler l’existence sous-jacente d’une atteinte du système nerveux relevant de l’hystérie. Il
était persuadé que les « représentations mentales » agissaient par l’intermédiaire de méca-
nismes nerveux.
● Sigmund Freud, médecin, neuropathologue, a été influencé par les cours et la doctrine de
Charcot dans son orientation. Il est considéré comme le fondateur de la psychanalyse.
Abandonnant l’hypnose au profit de la méthode des associations libres, introduisant les
notions de « défense » et d’« inconscient », faisant jouer un rôle étiologique majeur à des trau-
matismes sexuels précoces, il jetait les premières bases d’une psychopathologie générale. La
publication de son ouvrage sur les rêves marque une étape essentielle dans le développement
de la doctrine et de l’école psychanalytique.
● Pierre Janet, philosophe, a développé une conception dynamique de la « force » et de la « fai-
blesse » psychologique, la notion de « rétrécissement du champ de la conscience », le rôle des
« idées fixes subconscientes » dans l’hystérie qui prennent leur origine dans les événements
traumatisants du passé, et la possibilité de guérison des symptômes hystériques par la décou-
verte puis la dissolution des systèmes psychologiques subconscients.
C/ Psychiatrie clinique
● La personnalité qui marque cette période est celle d’Emil Kraeplin fondateur de la psychiatrie
clinique moderne, établissant les grands cadres nosologiques. Kraeplin est le représentant le
plus typique d’un abord de la psychiatrie considérée comme une branche des sciences de la
nature. Son but était de clarifier la classification des manifestations pathologiques, de créer une
nosologie cohérente, phase précédant nécessairement une recherche des causes, des mécanismes
et des traitements. Seule l’« histoire naturelle » de la maladie compte vraiment. L’isolement et l’op-
position de la dementia præcox (actuellement schizophrénie) et de la folie maniaque-dépressive sont
la partie aujourd’hui la plus souvent évoquée de l’œuvre de Kraeplin.
D/ Psychopathologie générale
● Ce mouvement envisage les troubles mentaux dans une perspective psychologique, qu’il
s’agisse de leurs fondements ou des mécanismes de leurs manifestations. La psychopatholo-
gie, en tant que branche autonome de la psychiatrie, va naître à cette époque avec Théodule
Ribot en France et Karl Jaspers en Allemagne.
● On peut rattacher à ce mouvement Eugen Bleuler, dans la mesure où il développa le concept de
schizophrénie à partir de la dementia præcox de Kraeplin pour indiquer que la « dissociation des
fonctions psychiques les plus diverses est une de ses caractéristiques les plus importantes ».
E/ Tendances émergentes : la psychiatrie américaine, la psychologie expéri-

mentale, la biologie
1. La psychiatrie américaine
● L’influence d’Adolf Meyer aura été déterminante en de nombreux domaines pour l’avenir. Il
a attaché une importance essentielle à l’intégration de la psychiatrie dans la vie sociale, à sa
pénétration dans la communauté. En 1913, il proposa un programme d’organisation idéale :

une clinique psychiatrique, sous la direction médicale et non administrative, doit desservir
de 200 000 à 500 000 habitants, être liée aux hôpitaux psychiatriques de sa zone, prendre en
charge la prévention, le traitement et la post-cure, travailler en liaison avec les autres élé-
ments de sa communauté (policiers, éducateurs, groupes laïcs) en particulier pour améliorer
l’hygiène mentale par la propagation de méthodes saines d’éducation des enfants et enfin
assurer la continuité des soins grâce à des contacts permanents avec les médecins généra-
listes.
● J.-B. Watson jette les bases de l’approche comportementale. Selon lui, les tableaux patholo-
giques ne peuvent être décrits qu’en termes de « réactions types », régressions philogéné-
tiques résultant de causes multiples, du milieu aussi bien que de l’organisme.
2. Psychologie expérimentale
● La psychologie expérimentale a, dès sa naissance, établi des rapports étroits avec la psychia-
trie. La première application pratique à la psychiatrie est due à Alfred Binet, fondateur de la
psychologie expérimentale en France. À la suggestion de Binet, le gouvernement avait déci-
dé de créer des classes spéciales pour les enfants ne pouvant suivre l’enseignement primaire
normal. L’examen clinique ne permettant pas une estimation précise de l’adaptabilité scolai-
re, Binet créa le premier test mental utilisable en pratique.
3. Biologie
● Parmi les sciences biologiques liées à la médecine, la bactériologie domine la fin du
XIXe siècle, avec les découvertes de Louis Pasteur. En psychiatrie, elle permet de confirmer
sa nature syphilitique de la paralysie générale.
PSYCHIATRIE
MONDIALE DE 1914 À 1945
A/ Psychiatrie clinique et la psychopathologie générale
1. Psychopathologie générale
● Marquée par les travaux de Kurt Schneider, dans lesquels il stipulait que le diagnostic est
fondamental : « Nous avons besoin du diagnostic pour le pronostic, pour le traitement, pour l’exper-
tise ». On lui doit le développement du concept des personnalités psychopathiques qu’il
considérait comme des variantes statistiques de la personnalité normale qui, du fait de leurs
caractéristiques, font souffrir le sujet, la société ou l’un et l’autre.
2. Psychiatrie clinique
● Son représentant le plus brillant est Gaëtan-Gatian de Clérambault, qui décrivit le « syndrome
d’automatisme mental ». Selon lui, l’automatisme mental est d’origine organique, lié à une irri-
tation cellulaire lésionnelle ou fonctionnelle. On doit à de Clérambault la description des « délires
passionnels », en particulier de l’érotomanie comme classe nosologique autonome.
● Il est important de souligner l’importance de l’œuvre d’Ernst Kretschmer, qui propagea le
concept du « diagnostic pluridimensionnel ». On lui doit aussi la description du « délire de
relation » et de la personnalité paranoïaque sensitive.
● À cette période, on voit naître deux mouvements psychopathologiques originaux : l’un peut
être qualifié d’« anthropologique » et est inauguré par Eugène Minkowski, élève de Bleuler ;
l’autre est celui de la phénoménologie existentielle, qui cherchait à reconstituer et à rendre
intelligible l’univers des expériences intérieures du malade.
B/ Doctrines psychologiques
1. La psychanalyse
● Après avoir connu un essor important et unie autour de Freud, elle est marquée par les nom-
breux conflits internes et l’individualisation d’Adler et de Jung. L’école psychanalytique

américaine développe le concept de « médecine psychosomatique ».
2. La psychologie expérimentale
● Développée par Pavlov et ses élèves, qui cherchaient à obtenir des modèles animaux lui per-
mettant de comprendre les comportements humains, elle est nommée « psychologie objecti-
ve ».
● Les fondements du « behaviorisme américain » sont posés par Watson en 1915. Pour lui, le
réflexe était la corrélation entre un stimulus et une réponse : la psychologie ne devait pas
prendre en considération les liaisons physiologiques intermédiaires (c’est le concept de la
« boîte noire »). La seule démarche licite étant d’établir des relations fonctionnelles en obser-
vant les covariations entre un stimulus (S) et une réponse R, d’où la formule R = f (S).
● La contribution la plus immédiatement effective en psychiatrie est la mise au point des varié-
tés essentielles des tests mentaux. Parallèlement, l’idée de présenter suivant le modèle quan-
titatif du scaling des questionnaires, la symptomatologie psychiatrique observée par le méde-
cin se met en place. À ces procédés « psychométriques » dérivés de Galton s’ajouta une autre
famille d’instruments, liés à la psychopathologie et à la psychologie « dynamiques », les tech-
niques projectives, dont les exemples les plus célèbres et encore utilisés actuellement sont le
test de Rorschach (les taches d’encre) et le TAT (Thematic Aperception Test).
3. Psychiatrie biologique et naissance des thérapeutiques somatiques

● L’intérêt de ceux qui adoptaient une perspective anatomique en psychiatrie ne se limitait plus
au cortex, surtout depuis que l’on avait observé les effets de l’épidémie d’encéphalite qui se
manifesta à partir de 1916 pendant une décennie et fut isolée par von Economo. Elle fournit
ainsi aux psychiatres d’orientation biologique un modèle privilégié qui leur permettait de
construire une « psychopathologie générale sur la base de la pathologie cérébrale ».
● L’apparition de l’électroencéphalogramme permit une exploration dynamique du fonction-
nement cortical. La psychophysiologie prit le relais de l’anatomie. Claude Bernard, mettant
en évidence le rôle du système sympathico-adrénergique, démontrait la nature adaptative des
réactions homéostatiques au stress et replaçait les émotions dans un contexte biologique
général. Inspirés par cette découverte, Harold G. Wolff et ses collaborateurs entreprirent de
démonter que des modifications somatiques pathologiques pouvaient être le résultat de réac-
tions défensives du corps à des stress liés à des situations psychologiques interpersonnelles
nocives. Ce fut une source particulièrement fructueuse de la « médecine psychosomatique ».
● À côté de la recherche d’un substratum cérébral des troubles mentaux, l’idée de l’hérédité,
sous la forme de la doctrine de la dégénérescence avait, jusqu’en 1914, constitué une des
expressions majeures de l’orientation biologique.
● Le phénomène le plus marquant de la période fut la naissance des thérapeutiques biolo-
giques. La première découverte a été le traitement de la paralysie générale.
● La découverte de l’insulinothérapie marqua l’entrée de la biologie dans le traitement des psy-
choses. Manfred Sakel l’employa au cours des cures de sevrage des toxicomanes et observe
que l’amélioration comportementale était surtout nette lorsque se produisait un coma, et que
celui-ci pouvait être contrôlé par une méthode rigoureuse. Sakel étendit sa technique au trai-
tement des schizophrènes.
● Le neuropsychiatre hongrois Laszlo von Meduna s’intéressa initialement à l’anatomie patho-
logique de la schizophrénie et développa l’idée d’un antagonisme biologique entre épilepsie
et schizophrénie, concevant le projet de provoquer des convulsions chez les schizophrènes,
dans l’espoir de les améliorer.
● Hugo Cerletti appliqua la méthode à un schizophrène halluciné, incohérent et indifférent et
obtint une rémission spectaculaire au bout de onze séances.
● En 1936, le neurologue portugais Antonio Egas Moniz considérait que les idées obsédantes
ne pouvaient provenir que d’une fixation anormale de certaines connexions intracérébrales
qu’il convenait de rompre. Ainsi naquit la leucotomie, qui a été utilisée sur une grande échel-
le, particulièrement aux États-Unis.

4. National-socialisme
● A marqué le déclin de la psychiatrie allemande et l’essor de la psychiatrie américaine lié à
l’émigration massive de psychanalystes aux États-Unis. L’antisémitisme toucha particulière-
ment le mouvement psychanalytique. Les livres de Freud avaient été brûlés publiquement
en mai 1933. La Société allemande de psychothérapie ayant été « mise au pas », Kretschmer
démissionna de sa présidence.
● Dès 1933, une loi décréta la stérilisation obligatoire de certains malades mentaux.
PSYCHIATRIE MONDIALE DE 1945

À NOS JOURS
A/ Courants entre 1950 et 1965
● En considérant les modèles théoriques prédominants, il est possible de distinguer deux
périodes, dont la limite peut être située entre 1960 et 1965.
1. Les grands courants en 1950 sont

● La psychopathologie générale, avec comme thème central les délires.
● La psychiatrie clinique (application des tests mentaux).
● La physiologie cérébrale et la biologie (lobotomie).
● Les thérapeutiques biologiques (traitements de choc).
● La psychothérapie (psychanalyse).
● La psychiatrie sociale (génétique et eugénique).
● La psychiatrie de l’enfant.
● Les orientations émergentes sont : la quantification des comportements (représentée par la
méthode des tests) et la psychanalyse.
● Les sujets absents sont : la psychopharmacologie, la biochimie cérébrale, l’épidémiologie.
● À la psychopathologie de cette période se rattachent deux développements particuliers :
– Le premier est l’épidémiologie psychiatrique, née méthodologiquement en liaison étroite
avec la génétique à Munich. Aux États-Unis, les nombreuses recherches cliniques étaient
affectées par la substitution aux concepts diagnostiques cliniques de notions comme celle de
« handicap mental » ;
– Le deuxième concerne la psychopathologie quantitative, avec une extension de l’emploi des
tests mentaux en psychologie clinique. En même temps, les nécessités pratiques du contrô-
le de l’efficacité des nouvelles thérapeutiques médicamenteuses favorisaient la construction
des échelles d’appréciation qui remettent en valeur la description séméiologique et impo-
sent la démonstration expérimentale de la qualité des concepts utilisés.
2. La fin de la Seconde Guerre mondiale est caractérisée par l’affrontement idéo-

logique entre le pôle du psychodynamisme américain issu de la psychanalyse et la doc-
trine soviétique se réclamant de Pavlov. Les deux se rejoignant sur un point : l’environ-
nementalisme.
● En URSS, l’environnementalisme résulte de la conviction proclamée de l’origine sociale de
la personnalité et de ses déviations, et dans l’efficacité de l’instauration d’une société socia-
liste, puis communiste sur le déclin de fréquence des maladies mentales. Au pavlovisme se
combine le mitchourinisme, propagé par Lissenko. Le mitchourinisme affirmait l’hérédité
des caractères acquis.
● Aux États-Unis, la vague psychodynamique, consécutive au développement de la psychana-
lyse, marque l’incorporation de la psychanalyse dans l’enseignement des écoles de médecine.
● On note l’apparition des thérapies de groupe : psychodrames et thérapies brèves.
● Le psychodynamisme américain s’étend au domaine des psychoses et domine le mouvement
psychosomatique.
● Le système interprétatif psychodynamique est appliqué à des domaines fort éloignés de la
médecine, tels que la biographie, l’histoire des idées, la politique, les relations internatio-

nales, l’éducation et la justice. Le « modèle américain », qui aboutit dans l’opinion publique
à confondre les termes psychiatrie et psychanalyse – la caricature du psychiatre, assis derriè-
re un malade allongé sur un divan – était devenu un stéréotype.
● En France, avec un retard de vingt ans par rapport aux États-Unis, on constate une expan-
sion de la psychanalyse à partir des années 1960. La personnalité de Jacques Lacan marque
cette période.
● Les tendances biologiques n’ont pas été complètement laissées de côté. Les thérapeutiques
principales restent l’insulinothérapie, l’électrochoc et la lobotomie. Même au plus fort du
psychodynamisme, les traitements biologiques des psychoses ont contribué à maintenir l’in-
térêt pour la biologie :
– L’orientation la plus affectée, tant par la poussée environnementaliste que par les événe-
ments de guerre, est la génétique, assimilée, aux États-Unis, au national-socialisme.
– Seul Franz Kallmann a pu continuer, par la méthode des jumeaux, des travaux qui, malgré
leur qualité, n’influencèrent pas l’opinion psychiatrique générale. Sauf dans le domaine des
oligophrénies (comme dans la phénylcétonurie), où les cas étaient clairement définis, elle se
heurtait au problème d’une délimitation univoque des catégories diagnostiques étudiées.
● Les travaux se poursuivirent en neuro- et psychophysiologie, ainsi qu’en biologie générale.
Le concept de « syndrome général d’adaptation » ou de « réaction d’alarme » de l’organisme
à tout stress psychique ou physique par l’intermédiaire de l’axe pituitaire-cortico-surrénal,
l’excrétion d’ACTH et d’hormones stéroïdes en cas de stress prolongé dépassant les capaci-
tés de l’organisme et aboutissant à des lésions, conception psychosomatique des « maladies
d’adaptation » qui devait connaître un succès dépassant les frontières de la psychiatrie et de
la médecine.
● En neuroanatomie fonctionnelle, la découverte du rôle du système activateur réticulaire
ascendant, puis le développement des travaux sur le système limbique font élaborer des
hypothèses sur la psychopathologie de la conscience et de la mémoire.
● La neurophysiologie du sommeil, illustrée par les recherches sur le rôle du thalamus, reçoit
une nouvelle impulsion lors de la description du sommeil paradoxal et ses relations avec le
rêve.
● Plus immédiatement liées à la psychiatrie sont les nombreuses tentatives de découvrir une
base biologique à la schizophrénie.
– Certaines de ces recherches avaient été le produit de l’intérêt nouveau porté à des drogues,
dont l’administration à l’homme normal provoquait temporairement des tableaux psycho-
pathologiques évoquant certaines manifestations de la schizophrénie.
● Le développement des firmes pharmaceutiques allait réaliser les conditions nécessaires à la
naissance de la psychopharmacologie.
● À partir de 1949, en moins de dix ans, la découverte d’une série de drogues actives dans les
psychoses et dans les névroses créa véritablement la psychopharmacologie. Cette période
constitue un moment décisif dans le développement de la psychiatrie.
● La découverte des activités de la réserpine, initialement utilisée comme antihypertenseur,
puis la description des effets secondaires extrapyramidaux, avec la chlorpromazine et la réser-
pine, amenèrent J. Delay et P. Deniker à désigner cette classe de drogues sous le nom de neu-
roleptiques.
● Les recherches d’antituberculeux ont permis la synthèse de l’isoniazide et l’iproniazide. La
découverte des activités « antidépresseurs » de l’iproniazide a donné naissance à une nouvel-
le classe d’antidépresseurs, les IMAO. Leur découverte a fait naître l’idée que leur effet était
dû à l’augmentation des taux intracérébraux de la sérotonine et de norépinéphrine.
● En 1949, le psychiatre australien John F. Cage avait administré, avec des résultats favorables,
de l’urate de lithium à des malades hospitalisés pour manie chronique. La découverte de l’ac-
tion prophylactique des sels de lithium dans la psychose maniacodépressive ouvrait un nou-
veau chapitre de la psychopharmacologie.
● Au même moment apparaissaient des drogues de l’anxiété névrotique. Après les barbitu-
riques, ce fut la synthèse du méprobamate, puis du chlordiazépoxide, mis sur le marché sous
le nom de Librium, qui fut le chef de file des diazépines.

B/ Courants depuis 1965

● Malgré cet emploi généralisé de procédés biologiques, les perspectives psychogénétiques se
maintenaient et même s’accentuaient au cours des années 1960 aux États-Unis, l’emploi
conjoint des psychotropes étant présenté comme un adjuvant permettant l’accessibilité du
malade à une psychothérapie ayant seule valeur fondamentale.
● Existence d’un tournant décisif vers 1965 avec le renforcement des conceptions psychoso-
ciogénétiques. En France, elles se manifestèrent avec éclat en 1968 : avec la rupture complè-
te entre neurologie et psychiatrie ; et entre les médecins des hôpitaux psychiatriques et la
psychiatrie universitaire, avec pour résultat l’instauration de la « psychiatrie de secteur » offi-
cialisée en 1970.
● À partir de 1970, le déclin de la psychanalyse s’accentua aux États-Unis. L’effacement de la
psychothérapie analytique s’accompagna de celui de la psychologie psychodynamique. De

nombreux concepts émergèrent, issus de la théorie de l’apprentissage (comme celui de la
« learned helplessness » dans la dépression), de celle des communications ou plus généralement
de la théorie des systèmes. Cette situation favorisa l’apparition d’une psychiatrie clinique
« objective », empirique et agnostique.
● Les progrès technologiques vont conduire à la constitution de ce qu’on englobera désormais
dans la « neurobiologie » et la « psychobiologie », qui exerceront, à partir de 1965, une

influence décisive sur la recherche et plus généralement sur le mode de pensée en psychia-
trie. La synapse devient le lieu privilégié des études des phénomènes qui s’y produisent et les
interactions entre les neurotransmetteurs prennent une place de plus en plus importante
dans l’étude des mécanismes d’action des psychotropes.
● En 1962, les travaux de Carlsson et Lindqvist montrèrent que l’administration des neuro-
leptiques bloquait les récepteurs dopaminergiques. La théorie dopaminergique de la schizo-

phrénie était née.
● À mesure qu’on découvrait la complexité des systèmes de neurotransmetteurs, que l’on met-
tait en évidence des récepteurs spécifiques et que l’on s’apercevait que des polypeptides
jouaient un rôle dans ces processus, les schémas initiaux cédèrent la place à des vues plus pru-
dentes considérant ces mécanismes comme un fil conducteur vers la compréhension du sup-
port biochimique des psychoses.
● L’endocrinologie, stimulée par la découverte d’une interaction entre neurotransmetteurs et
sécrétion hormonale, et la psychophysiologie, reprenant le thème ancien de troubles de l’at-

tention et celui des anomalies de l’« information processing » dans la schizophrénie, firent
l’objet de nombreux travaux.
● Le regain d’influence de la génétique est le phénomène le plus marquant à partir de 1965.
Plusieurs éléments ont contribué à cette évolution. Celle-ci est l’une des expressions du recul
de l’environnementalisme, la disparition de l’adversité idéologique entre l’URSS et les États-
Unis, enfin la découverte de l’ADN par James Watson et Francis Crick.
● En 1963 fut décidée une étude américano-danoise sur la génétique de la schizophrénie par la
méthode des adoptions. Grâce à une méthodologie rigoureuse, il fut démontré que les sujets
issus de parents biologiques schizophrènes et élevés depuis leur naissance dans une famille
adoptive psychiquement normale avaient un risque important de développer une schizo-
phrénie ne différant pas significativement de celui d’enfants de schizophrènes élevés dans
leur famille biologique. Le prolongement de ces recherches a concerné l’hérédité de l’alcoo-
lisme et la personnalité antisociale, a défini le « spectre » de la schizophrénie (et de la psy-
chose maniacodépressive), incluant les sujets génétiquement atteints mais présentant phé-
notypiquement des anomalies non typiques. Par ailleurs, la technique des marqueurs a été
appliquée à la recherche de localisations chromosomiques dans la psychose maniacodépres-
sive.

● L’évolution de la psychiatrie clinique et de la psychopathologie a accompagné ce mouvement

des idées. L’affaiblissement du psychodynamisme favorisa l’empirisme descriptif, la renais-
sance de la nosologie, et l’appel à la quantification en même temps que le recours à des consi-
dérations épidémiologiques, génétiques et éventuellement biochimiques et psychophysiolo-
giques.
● Les besoins des évaluations internationales des psychotropes et de la recherche, mirent en
évidence des discordances internationales importantes dans les critères diagnostiques utili-
sés.
● La prise de conscience de ces discordances est un élément du mouvement que l’on peut qua-
lifier de « remédicalisation » de la psychiatrie clinique. Le contrôle de l’activité des psycho-
tropes avait imposé la nécessité à la fois d’une définition rigoureuse des catégories de malades
traités et d’un enregistrement de la symptomatologie observée obéissant aux règles de la
métrologie développée par la statistique psychologique ; la formulation des processus déci-
sionnels diagnostiques par ordinateur en constitue le modèle.
● Des systèmes d’enregistrement de la symptomatologie, dont les éléments, les symptômes,
étaient définis de manière qualifiée d’« opérationnelle », associés généralement à un entretien
clinique standardisé étaient mis au point. En même temps, les catégories nosologiques
étaient délimitées par des critères rigides, dont l’élément central était constitué par des confi-
gurations de symptômes : les critères diagnostiques de recherche. L’ensemble de ces pers-
pectives est à la base de la création des manuels DSM et ICD.
● Le DSM est marqué par une attitude résolument agnostique vis-à-vis des concepts théo-
riques, étiologiques ou pathogéniques non démontrés. Le DSM III, puis IV, est un véritable
traité de sémiologie et de diagnostic, et l’expression du retour à la clinique, qui avec l’exten-
sion de la recherche biochimique cérébrale et plus généralement biologique, constituent,
depuis 1965, les caractéristiques les plus manifestes de la psychiatrie envisagée sur un plan
mondial.
C/ Tendances actuelles
1. Approche transnosographique
● Le terme de transnosographie peut être considéré comme une suite logique des tendances
agnostiques des systèmes de classification des maladies mentales. En effet, aucun symptôme
ni tableau syndromique psychiatrique n’est spécifique d’une maladie mentale. Par exemple,
l’anhédonie (manque de plaisir) peut être retrouvée dans le cadre d’un épisode dépressif,
d’une schizophrénie déficitaire, d’une démence, d’un syndrome de sevrage… Il en est de
même pour les troubles du sommeil, de l’appétit, etc. L’approche transnosographique a pour
but la description d’un symptôme ; par exemple, l’anhédonie, quelle que soit la pathologie
psychiatrique sous-jacente. Ces identification et description permettant une homogénéisa-
tion clinique et le démembrement en sous-groupes de patients présentant des pathologies
mentales hétérogènes selon un symptôme prédominant.
2. Symptômes candidats
● Parmi ces symptômes ou tableaux cliniques, certains sont utilisés en psychiatrie génétique
dans les études d’association entre un symptôme candidat et des gènes candidats (impliqués
dans le métabolisme des neurotransmetteurs, les voies de la neurotransmission, la régéné-
rescence cérébrale). Un exemple classique est le symptôme « impulsivité », qui a été associé à
une diminution de la sérotonine. Cette hyposérotoninergie est secondaire à une diminution
quantitative du transporteur de la sérotonine chez les sujets homozygotes pour l’allèle court
du promoteur du gène codant.
● Le développement de nouveaux outils biologiques, d’imagerie cérébrale et d’évaluations psy-
chométriques permet d’affiner cette approche et exige l’identification plus précise de la
symptomatologie présentée par les patients. ■

PSYCHIATRIE
MÉDECINE LÉGALE
EXERCICE MÉDICAL
Hospitalisation à la demande d’un tiers
et hospitalisation d’office
Le handicap mental. Tutelle,
curatelle, sauvegarde de justice
1-1-9 - 1-4-52
Dr Angela ROUSSEVA Dr Paul FORNES
Chef de Clinique Praticien Hospitalier


1-1-9 - 1-4-52
Hospitalisation à la demande
d’un tiers et hospitalisation d’office
Le handicap mental.
Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice
Objectifs :
– Argumenter les indications, les modalités d’application et les
conséquences de ces procédures.
– Argumenter les principes d’orientation et de prise en charge d’un
malade handicapé mental.
A/ La sectorisation en psychiatrie
● Les soins psychiatriques chez l’adulte sont distribués par des équipes spécialisées compre-
nant des psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers et aides-soignants ayant
la responsabilité d’une population habitant sur un territoire géographique donné. Chaque
secteur est doté d’un service psychiatrique d’hospitalisation, d’un centre médicopsycholo-
gique (dispensaire) assurant la prise en charge ambulatoire et, pour certains d’entre eux, d’un
hôpital de jour, d’un centre d’aide par le travail, de centres de postcure, de foyers thérapeu-
tiques, de foyers d’hébergement, d’instituts médico-psychologiques, d’appartements théra-
peutiques, d’hôpitaux de nuit, etc. Les établissements d’hospitalisation sont régis par la loi
du 27 juin 1990 (modifiée le 22 juin 2000) du code de la Santé publique, régissant les hospi-
talisations sous contrainte.
(Cf. infra).
● Le secteur psychiatrique obéit au principe d’obligation et de gratuité des soins pour tout
sujet domicilié sur le territoire géographique attribué (et les sujets interpellés par les forces
de l’ordre sur ce territoire et n’ayant pas d’adresse fixe).
● Le secteur psychiatrique doit assurer la prévention et le dépistage des troubles psychiatriques
et la continuité des soins.
● Il y a en France environ mille secteurs assurant la prise en charge de plus de 700 000 patients.
● En ce qui concerne l’enfant et l’adolescent, cette sectorisation est moins importante, organi-
sée en intersecteurs (couvre deux secteurs ou plus de psychiatrie adulte) et dispose de peu de
lits d’hospitalisation.
● Les soins en psychiatrie peuvent être assurés par des services non sectorisés (ne sont pas régis
par la loi du 27 juin 1990) et ne concernent que les patients consentants et dont l’état est com-
patible avec une hospitalisation libre.
● En dehors du secteur public, il existe des établissements psychiatriques privés (convention-
nés ou non) ne pouvant distribuer des soins qu’aux patients dont l’état est compatible avec
une hospitalisation libre (sauf de rares exceptions, certaines cliniques étant régies par la loi
du 27 juin 1990).

Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office
Le handicap mental. Tutelle , curatelle , sauvegarde de justice I-I-9 - I-4-52
1. Hospitalisation libre
● Obéit aux modalités d’une hospitalisation en général et suppose le consentement libre et la
participation volontaire du patient aux soins et à la prise en charge. Le patient est libre de
mettre un terme aux soins et à l’hospitalisation à tout moment.
2. Généralités de la loi des hospitalisations sous contrainte

● La loi relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles
mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation a été promulguée le 27 juin 1990 en rempla-
cement de la loi du 30 juin 1838.
● Elle stipule que nul ne peut être, sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son
représentant légal, hospitalisé ou maintenu en hospitalisation dans un établissement
accueillant des malades atteints de troubles mentaux hormis les cas prévus par la loi.
● Lorsqu’une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans consentement, les
restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées
par son état de santé et à la mise en œuvre de son traitement. La dignité de la personne hos-
pitalisée doit être respectée et sa réinsertion doit être recherchée.
● Le patient hospitalisé doit être informé dès son admission et par la suite, à sa demande, de
sa situation juridique et de ses droits.
● Le secret médical n’est pas opposable aux personnes hospitalisées sous contrainte.
● La personne hospitalisée sous contrainte dispose des droits suivants :
– Peut communiquer avec les autorités judiciaires et administratives (procureur de la
République, préfet, directeur de l’hôpital…).
– Peut saisir à tout moment la commission départementale des hospitalisations psychia-
triques.
– Peut prendre conseil auprès d’un médecin ou d’un avocat de son choix.
– Peut émettre ou recevoir des courriers.
– Peut consulter le règlement intérieur de l’établissement et recevoir les explications qui s’y
rapportent.
– Peut exercer son droit de vote.
– Peut se livrer aux activités religieuses et philosophiques de son choix.
– Peut accéder à son dossier médical et bénéficier de toutes les explications qui s’y rapportent
(même sans la présence d’un médecin !).
● À sa sortie de l’établissement, conserve la totalité de ses droits et devoirs de citoyen sans que
ses antécédents psychiatriques puissent lui être opposés.
● Il est institué dans chaque département une commission départementale des hospitalisations
psychiatriques chargée d’examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de
troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des per-
sonnes.
3. Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)

a) Indications
– Tout sujet présentant des troubles psychiatriques nécessitant des soins et une surveillance
constante en milieu hospitalier, non consentant avec ces soins, incapable d’accepter un trai-
tement.
– Exemple : risque suicidaire ou conduites suicidaires, états délirants aigus, états maniaques,
certains alcooliques dangereux. Le principe de base : un sujet dangereux pour lui-même
mais non dangereux pour autrui.
– L’hospitalisation à la demande d’un tiers nécessite l’établissement d’une demande d’admis-
sion écrite et signée par le tiers et deux certificats médicaux.
– Classiquement, l’HDT est contre-indiquée dans les délires paranoïaques (le tiers devient
persécuteur).

b) La demande de tiers
– Présentée soit par un membre de la famille, soit par une personne susceptible d’agir dans
l’intérêt du malade, à l’exception des soignants exerçant dans l’établissement d’accueil.
– Cette demande doit être manuscrite, établie sur papier libre, signée par la personne qui la
formule. Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge, domicile de la personne qui
demande l’admission et ceux de la personne dont l’hospitalisation est demandée. La nature
des relations entre le demandeur et le patient doit être précisée, ainsi que le degré de paren-
té, si elle existe. Cette demande est adressée au directeur de l’établissement d’accueil. Elle
est valable 15 jours.
– La demande doit être accompagnée d’une photocopie de la pièce d’identité du demandeur,
après vérification avec l’original, ou du numéro de celle-ci noté sur la demande.
c) Certificats médicaux d’hospitalisation

– Toute demande d’hospitalisation formulée par le tiers doit être accompagnée par deux cer-
tificats médicaux circonstanciés, ne comportant aucun diagnostic, datés de moins de quin-
ze jours, établis par deux médecins différents thésés, n’ayant pas de lien de parenté, au qua-
trième degré inclus, entre eux ni avec le patient ou le tiers.
– Le premier certificat ne peut pas être établi par un médecin exerçant dans l’établissement
d’accueil.
– Le deuxième certificat est établi par un médecin qui peut exercer dans l’établissement d’accueil.
– Avant d’admettre une personne en HDT, le directeur de l’établissement vérifie que la
demande a été établie conformément aux dispositions légales et s’assure de l’identité de la
personne pour laquelle l’hospitalisation est demandée et de celle du demandeur.
– En cas de péril imminent pour la santé du malade dûment justifié par le médecin, le direc-
teur de l’établissement peut prononcer l’admission au vu d’un seul certificat médical éma-
nant d’un médecin pouvant exercer dans l’établissement d’accueil.
– Les certificats doivent dater de moins de 15 jours à la date de l’admission.
d) Modalités de l’HDT à partir du moment d’admission

– Certificat de 24 heures : établi dans les 24 heures suivant l’admission, par un psychiatre de
l’établissement d’accueil, qui ne peut en aucun cas être un des médecins précédemment
mentionnés. Ce certificat est descriptif et constate l’état mental de la personne, confirmant
ou infirmant la nécessité de maintenir l’HDT.
– Dès réception de ce certificat médical, le directeur de l’établissement l’adresse avec le bul-
letin d’admission et la copie des certificats médicaux initiaux au préfet et à la commission
départementale des hospitalisations.
– Dans les trois jours de l’hospitalisation, le préfet notifie les noms, prénoms, profession et
domicile, tant de la personne hospitalisée que du tiers, au procureur de la République près
le tribunal de grande instance du ressort duquel se trouve le domicile de la personne hos-
pitalisée et au procureur de la République près le tribunal de grande instance du ressort
duquel est situé l’établissement.
– Dans les trois jours précédant l’expiration des quinze premiers jours de l’hospitalisation, le
malade est examiné par un psychiatre de l’établissement d’accueil qui établit un certificat
médical (de quinzaine) descriptif précisant notamment la nature et l’évolution des troubles
et indiquant la nécessité du maintien des conditions d’hospitalisation. Au vu de ce certifi-
cat, l’hospitalisation peut être maintenue pour une durée maximale d’un mois. Au-delà de
cette durée, l’hospitalisation peut être maintenue pour des périodes maximales d’un mois,
renouvelables selon les mêmes modalités (certificats médicaux mensuels).
– Dans chaque établissement est tenu un registre sur lequel sont transcrits dans les 24 heures
tous les certificats et décisions concernant le patient hospitalisé.
– L’HDT peut être levée par : le tiers l’ayant demandée, par non-renouvellement de la deman-
de de son maintien, par le médecin psychiatre estimant que l’état de santé du patient ne
relève plus d’une HDT au vu d’un certificat allant dans ce sens, par le procureur de la
République ou par une procédure invalide.

– Les patients hospitalisés en HDT et nécessitant de soins somatiques urgents sont accom-
pagnés par au moins un soignant de l’établissement d’accueil lors de ces soins. Si une hos-
pitalisation dans un service de médecine ou de chirurgie est envisagée, l’HDT est levée pour
toute la durée de cette hospitalisation, avec la surveillance et le traitement psychiatriques
adaptés nécessaires. L’HDT est reprise, si besoin est, selon les mêmes modalités que pour
une HDT initiale (si durée supérieure à 15 jours).
Certificat médical d’HDT

Je soussigné(e), Docteur…, médecin généraliste ou spécialiste, exerçant (adresse
professionnelle)…, certifie avoir examiné ce jour Monsieur ou Madame ou
Mademoiselle (nom, prénom)….., né(e) le…, demeurant à…, exerçant la profession
de… J’ai constaté ce qui suit :
(description des symptômes présentés au moment de l’examen, sans mention de dia-
gnostic)…
Je certifie que les troubles présentés par Monsieur ou Madame ou Mademoiselle
(nom, prénom)… imposent des soins immédiats, assortis d’une surveillance
constante en milieu hospitalier, rendent son consentement impossible et nécessitent
une hospitalisation sur demande d’un tiers, selon les termes de l’article L3212-1 §2
(si péril imminent) du Code de la Santé publique (modifié le 22 juin 2000), dans un
établissement soumis à la loi du 27 juin 1990, à savoir, l’hôpital (adresse complète)…
Fait à…, le…

Signature
N.B. : Ce certificat doit être établi en deux exemplaires, sur papier à en-tête, avec cachet iden-
tifiant le praticien et l’établissement dans lequel il exerce.
4. Hospitalisation d’office (HO)

a) Indications
– Concerne les sujets présentant des troubles psychiatriques nécessitant des soins immédiats
en milieu psychiatrique et les rendant dangereux pour autrui (ou si persécuteur désigné).
N.B. : les patients psychiatriques ne nécessitant pas de soins immédiats mais présentant des
troubles du comportement les rendant dangereux pour autrui relèvent de la justice en premier
lieu, et leur responsabilité est évaluée par un médecin expert agréé près les tribunaux.
b) Certificats et modalités d’hospitalisation

– Au vu d’un certificat médical circonstancié, établi par un médecin thésé, les préfets pro-
noncent par arrêté l’HO des personnes dont les troubles mentaux compromettent l’ordre
public et la sûreté d’autrui.
– Le certificat médical ne peut émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’ac-
cueil.
– Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont
rendu l’hospitalisation nécessaire. L’arrêté préfectoral doit être motivé : sur l’existence de
troubles mentaux (le certificat médical) et sur la dangerosité (les arrêtés préfectoraux
« énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire »). En
pratique, peut être joint un procès-verbal du maire, de la police ou de la gendarmerie rap-
portant les faits et gestes imputés au malade.
– En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis médical ou, à
défaut, par la notoriété publique, le maire et, à Paris, les commissaires de police arrêtent, à
l’égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes

les mesures provisoires nécessaires, à charge d’en référer dans les 24 heures au préfet qui sta-
tue sans délai et prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’HO. Faute de décision préfectorale, ces
mesures provisoires sont caduques au terme d’une durée de 48 heures.
– Dans les 24 heures suivant l’admission, le directeur de l’établissement d’accueil transmet au
préfet et à la commission départementale des hospitalisations un certificat médical établi
par un psychiatre de l’établissement (certificat des 24 heures). Dans les quinze jours, puis
un mois après le début de l’hospitalisation, et ensuite au moins tous les mois, le malade est
examiné par un psychiatre de l’établissement d’accueil qui, au terme de cet examen, établit
un certificat circonstancié confirmant ou infirmant les observations contenues dans le pré-
cédent certificat et précisant notamment les caractéristiques de l’évolution ou la disparition
des troubles justifiant l’HO.
– Dans les trois jours précédant l’expiration du premier mois d’hospitalisation, le préfet peut
prononcer, après avis motivé d’un psychiatre, le maintien de l’HO pour une nouvelle durée
de trois mois. Au-delà de cette durée, l’hospitalisation peut-être maintenue par le préfet
pour des périodes de six mois au maximum renouvelables selon les mêmes modalités.
– Faute de décision préfectorale à l’issue de chacun des délais prévus par la loi, la mainlevée
de l’HO est acquise. Le préfet peut à tout moment mettre fin à l’HO après avis d’un psy-
chiatre ou sur proposition de la commission départementale des hospitalisations.
– Si un psychiatre déclare dans un certificat médical ou sur registre que la sortie peut être
ordonnée, le directeur de l’établissement d’accueil est tenu d’en référer dans les 24 heures
au préfet qui statue sans délai.
– Les sorties en permission des patients hospitalisés en HO se font sur demande médicale ou
sur décision du préfet, après qu’il a statué.
– Si le patient doit bénéficier d’une prise en charge somatique en urgence, il doit être accom-
pagné par deux soignants de l’établissement d’accueil, et le préfet doit en être prévenu sans
délai.
– Si une hospitalisation en service de médecine ou de chirurgie s’impose, le préfet, qui doit
en être prévenu immédiatement, statue la levée d’HO ou, pour les patients particulièrement
dangereux, il peut prévoir une surveillance policière. Si le préfet décide du maintien de
l’HO lors de cette hospitalisation, l’établissement d’accueil doit détacher en permanence
deux soignants présents à tout moment auprès du patient.
Certificat médical d’HO

Je soussigné, Docteur…, médecin généraliste ou spécialiste, exerçant (adresse pro-
fessionnelle)…, certifie avoir examiné ce jour Monsieur ou Madame ou
Mademoiselle (nom, prénom)…, né(e) le…, demeurant à…, exerçant la profession
de… J’ai constaté ce qui suit :
(description des symptômes présentés au moment de l’examen, sans mention de dia-
gnostic : d’écrire les symptômes rendant le patient dangereux pour autrui).
Je certifie que les troubles présentés par Monsieur ou Madame ou Mademoiselle
(nom, prénom)… imposent des soins immédiats, assortis d’une surveillance
constante en milieu hospitalier, en hospitalisation d’office, selon les termes de l’ar-
ticle L3213-2 du Code de la Santé publique (modifié le 22 juin 2000), dans un éta-
blissement soumis à la loi du 27 juin 1990, à savoir, l’hôpital (adresse complète)…
Fait à…, le…

Signature
N.B. : Faire ce certificat en double exemplaire, sur papier à en-tête, avec identification du pra-
ticien ou de l’établissement dans lequel il exerce.

5. Cas particulier des mineurs

● Une hospitalisation en HDT n’a pas à être envisagée pour un mineur. Il appartient aux per-
sonnes titulaires de l’autorité parentale de demander l’hospitalisation ou la sortie d’un
mineur.
● La procédure d’HO est applicable dans des circonstances exceptionnelles.
6. Évasion et transfert
a) Évasion
– HO :
* le médecin doit rédiger un certificat par lequel il indique si le malade était ou non dan-
gereux au moment de l’évasion ;
* le directeur signale l’évasion au préfet. Si le malade est dangereux, il fait en outre une
demande de recherche auprès de la police judiciaire.
– HDT :
* si le malade est jugé dangereux, un certificat médical est adressé au préfet, demandant
l’instauration d’une HO, et le préfet peut alors décider de demander des recherches ;
* si le malade n’est pas dangereux : ce cas n’est pas explicitement envisagé par la loi et, en
pratique, les choses se passent de façon variable. À la demande de la famille, le personnel
de l’hôpital peut intervenir pour aller chercher le malade chez lui et le réintégrer. Si la
réintégration n’est pas jugée nécessaire et/ou si l’on ignore où se trouve le malade est
déclarée une « sortie sans autorisation ».
b) Transfert
– Lorsque le transfert d’un malade en HO est souhaité (demande de la famille, retour dans le
département d’origine), un certificat médical et une demande du directeur de l’établisse-
ment sont transmis au préfet. Celui-ci transmet à son tour ces pièces au préfet de l’autre
département. Tous les pouvoirs passent au préfet du département d’hospitalisation.
7. Contrôle des autorités

● Les visites :
– Aux termes de la loi, de nombreuses personnes sont chargées de faire des visites dans les
hôpitaux afin de « recevoir les réclamations des personnes hospitalisées ou de leur conseil et procé-
der, le cas échéant, à toutes vérifications utiles ».
– Ces personnes sont : le préfet ou son représentant, le juge du tribunal d’instance, le prési-
dent du tribunal de grande instance ou son délégué, le maire de la commune ou son repré-
sentant, le procureur de la République du ressort duquel dépend l’hôpital.
– Ces autorités sont astreintes à une périodicité : au moins deux fois par trimestre pour le pro-
cureur ; une fois par semestre pour les autres autorités.
8. La commission départementale des hospitalisations psychiatriques

● Instituée par la loi du 27 juin 1990.
a) Composition
– Quatre membres : un psychiatre, désigné par le procureur général près la cour d’appel ; un
magistrat, désigné par le premier président de la cour d’appel ; un deuxième psychiatre et
un représentant d’une organisation représentative des familles de personnes atteintes de
troubles mentaux, désignés l’un par le préfet, l’autre par le président du conseil général.
– Seul l’un des deux psychiatres peut exercer dans un établissement habilité à recevoir des
malades au titre de la présente loi. Les membres de la commission ne peuvent être membres
du conseil d’administration d’un établissement hospitalier du département recevant des
malades mentaux. Ils sont soumis au secret professionnel selon les règles de l’article 378 du
code pénal.

b) Rôle
– La commission reçoit toutes les informations concernant les hospitalisations de malades
mentaux sans leur consentement dans les établissements du département. Elle est informée
de toute hospitalisation, de tout renouvellement et de toute fin d’hospitalisation, en HO et
en HDT. Tous les certificats médicaux lui sont transmis.
– Les membres de la commission sont chargés de visiter les établissements, d’y recevoir éven-
tuellement les réclamations des malades et de leur entourage, de vérifier la tenue du « registre
de la loi ». Elle a tous les pouvoirs pour examiner la situation des malades hospitalisés.
La loi du mars 2002

L’hospitalisation sans consentement limites de toute décision préfectorale en la
Les modifications complètent la loi du matière.
27 juin 1990 dans l’objectif d’améliorer l’en-
cadrement des modes d’hospitalisation sans Les établissements spécialisés
consentement pour troubles mentaux, s’ap- Les établissements recevant des personnes
puyant pour cela sur les recommandations du atteintes de troubles mentaux sont alignés sur
Conseil de l’Europe aux États membres, afin l’ensemble des établissements de santé, à
d’assurer la protection des droits de l’homme savoir que les décisions des conseils d’admi-
et la dignité des personnes atteintes de nistration sont exécutoires de plein droit
troubles mentaux. Ces nouvelles dispositions après transmission au directeur de l’Agence
s’appuient également sur le rapport de l’ins- régionale d’hospitalisation, qui saisit le préfet
pection générale des affaires sociales de sep- pour avis, permettant ainsi la mise en place de
tembre 1997 qui a évalué l’application de la règlements intérieurs sans que ceux-ci soient
loi de 1990. subordonnés directement à l’approbation du
En hospitalisation sous contrainte, les sorties préfet.
de courte durée (moins de douze heures)
accompagnées par un ou plusieurs soignants Les commissions départementales des hos-
bénéficient dorénavant d’un aménagement : pitalisations psychiatriques (CDHP)
il s’agit de faciliter la pratique de ces sorties Les CDHP se voient attribuer un droit d’ac-
d’essai qui constituent une adaptation des cès aux informations d’ordre médical qui leur
conditions du traitement en vue de réinser- était interdit jusqu’à présent. Il leur est donc
tion et qui précèdent généralement la fin de acquis lorsqu’elles le demanderont à l’établis-
l’hospitalisation sans consentement. En cas sement de santé afin d’examiner dans de
d’HDT, elles seront accordées par le directeur bonnes conditions les situations personnelles
sur avis psychiatrique. En cas d’HO, par le des patients hospitalisés et, obligatoirement,
préfet (accord tacite, sauf refus signifié) après de ceux dont l’hospitalisation sur demande
transmission de l’avis du psychiatre par le d’un tiers se prolonge au-delà de trois mois.
directeur au plus tard 48 heures avant la date Ces commissions voient leur composition
prévue. complétée par la présence d’un médecin géné-
La disposition la plus significative concerne raliste et d’un membre d’une organisation
la mise en place de la référence obligatoire à représentative des usagers du système de
un état de « troubles mentaux nécessitant des santé. Jusque-là, la composition était de deux
soins » pour justifier légalement toute hospi- psychiatres, un magistrat et un membre d’une
talisation dans un service de psychiatrie : organisation représentative des familles des
cette disposition ne figurait pas précisément personnes atteintes de troubles mentaux.
dans le cas des hospitalisations d’office. Il Pour le législateur, ces dispositions permet-
était prévu que celles-ci soient justifiées pour tront d’améliorer la reconnaissance des droits
des « troubles mentaux compromettant des personnes souffrant de troubles mentaux
l’ordre public ou la sûreté des personnes », et hospitalisées sans leur consentement et de
sans que la notion de « nécessité de soins » favoriser les liens avec les médecins généra-
soit explicitement indiquée. Cette notion listes chargés le plus souvent de rédiger les
nouvelle de « gravité » vise à marquer les certificats d’admission.

– La commission peut, lorsqu’elle l’estime nécessaire, saisir les autorités (préfet, procureur,
président du tribunal de grande instance).
– Elle doit établir chaque année un rapport de son activité, à l’aide notamment d’un bilan de
l’utilisation des procédures d’urgence prévues en cas de « danger imminent » (HDT avec un
seul certificat médical, mesures provisoires d’HO prises par les maires ou, à Paris, par les
commissaires de police). Ce rapport est adressé au préfet et au procureur et présenté au
conseil départemental de santé mentale.
– La commission est tenue d’examiner systématiquement la situation de toute personne dont
l’hospitalisation sur demande d’un tiers se prolonge au-delà de trois mois.
9. Protection des biens

● La loi du 3 janvier 1968 statue sur la capacité civile des patients souffrant de troubles men-
taux. Elle s’applique aux incapables majeurs chaque fois que l’altération de leurs facultés
mentales le nécessite.
a) Sauvegarde de justice
– Indications :
* présente la mesure la plus simple de protection des biens ;
* ce régime de protection est applicable aux personnes qui, en raison de l’altération de leurs
facultés mentales ou corporelles, ont besoin d’être protégées dans les actes de la vie civi-
le. Il a un caractère provisoire ;
* l’indication principale en est l’état maniaque compliqué de dépenses inconsidérées ;
* les autres indications concernent tous les sujets susceptibles d’être lésés du fait de leur
pathologie psychiatrique ou neurodégénérative et peut être le préliminaire d’une cura-
telle ou d’une tutelle.
– Modalités :
* peut être demandée par tout médecin qui adresse la demande au juge des tutelles du tri-
bunal d’instance de la commune ;
* peut s’appliquer en urgence immédiatement effective ;
* validité de deux mois, renouvelable sur demande auprès du procureur de la République
pour une durée de six mois ;
* en principe, peut être rétroactive mais ne protège pas des dépenses inconsidérées concer-
nant les dépenses en espèces, chèques pour petites sommes ou commandes par corres-
pondance pour de faibles sommes (peu importe le cumul) ;
* si le malade est hospitalisé :
■ lorsqu’un médecin hospitalier constate que l’état de santé d’un malade rend nécessaire
sa protection dans les actes de la vie civile, il est tenu d’en faire la déclaration au pro-
cureur de la République du lieu de traitement. Cette déclaration est obligatoire, et son
omission, si elle entraînait un préjudice pour le malade, pourrait engager la responsa-
bilité du médecin,
■ cette seule déclaration a pour effet de placer le malade sous sauvegarde de justice. Elle
prend effet immédiatement (à dater de l’enregistrement ; certains pensent à dater l’en-

voi) ;
* si le malade n’est pas hospitalisé :
■ le médecin traitant peut adresser au procureur de la République un certificat attestant
la nécessité d’une mise sous sauvegarde de justice, la déclaration étant ici facultative,
■ si le médecin traitant est un médecin généraliste, son certificat doit être accompagné
d’un autre certificat établi par un médecin spécialiste (il n’est pas nécessaire que ce spé-
cialiste soit expert près les tribunaux ni figurant sur la liste spéciale du Parquet prévue
en matière de tutelle),
■ si le médecin traitant est lui-même spécialiste, sa déclaration n’a pas à être contresignée
par un confrère (la loi ne le dit pas expressément, mais c’est habituellement admis).
Cette seule déclaration a pour effet de placer le malade sous sauvegarde de justice ;

* en cas de procédure aux fins de mise sous tutelle ou curatelle :

■ le juge peut placer le malade sous sauvegarde de justice pour la durée de l’instance ;
* cessation de la sauvegarde de justice :

■ cesse automatiquement au bout de deux mois. Des renouvellements sont toutefois pos-
sibles (péremption d’un renouvellement : six mois),

■ peut également cesser par une déclaration médicale attestant qu la situation antérieure
a cessé,
■ le procureur peut y mettre fin, après enquête, s’il estime la déclaration abusive,
■ la sauvegarde de justice par décision a effet jusqu’au jugement (ouvrant la tutelle ou la
curatelle, ou disant qu’il n’y a pas lieu de recourir à de telles mesures) ;

* publicité :
■ la sauvegarde de justice n’est pas soumise à publicité. Outre les autorités judiciaires,
peuvent seuls en demander communication au procureur : le malade lui-même, le

conjoint, les ascendants, descendants, frères et sœurs ; les avocats, notaires, avoués et
huissiers en justifiant de l’utilisation pour acte de leurs fonctions ;
* Les effets de la sauvegarde de justice :
■ les actes juridiques faits par le malade sous sauvegarde de justice :
▲ le malade peut faire valablement tous actes juridiques qu’ils soient d’administration
ou de disposition. Ces actes pourront être annulés en cas de lésion ou réduits en cas
d’excès (dépenses disproportionnées à ses besoins ou à ses ressources),
▲ après le décès du malade, l’action peut-être intentée par les héritiers. La nullité des
actes (ou leur réduction) n’est pas prononcée automatiquement par le tribunal, du
seul fait de l’existence de la sauvegarde : le tribunal doit considérer « la fortune de la
personne protégée, la bonne ou mauvaise foi de ceux qui auront traité avec elle, l’uti-
lité ou l’inutilité de l’opération » ;
▲ Le malade peut être représenté.
■ un mandataire peut être désigné :
▲ par le malade,
▲ par le juge,
■ l’obligation de faire des actes conservatoires incombe à certaines personnes :
▲ le conjoint, les ascendants, les descendants, frères et sœurs sont tenus de faire les
actes conservatoires, en vue du maintien des droits de la personne protégée,

▲ le directeur de l’établissement de soins et la personne qui héberge à son domicile le
malade sous sauvegarde,

▲ s’il n’y a sur place ni conjoint, ni ascendant, le procureur peut provoquer d’urgence
des mesures conservatoires, et notamment l’apposition des scellés. Si les biens appa-
raissent peu importants, il pourra simplement requérir le maire ou le commandant
de la brigade de gendarmerie pour dresser un état descriptif du mobilier et conser-
ver la clé de la maison,
■ la gestion d’affaires spontanée :
▲ tout parent, ami, voisin peut, dans l’intérêt du malade en cas d’urgence, faire des
actes à caractère conservatoire.
b) Tutelle
– Indications :
facultés mentales ou corporelles, ont besoin d’être représentées d’une façon continue
dans les actes de la vie civile.
– Procédure :
* la requête aux fins de tutelle :
■ elle peut émaner de :
▲ la personne qu’il y a lieu de protéger,
▲ son conjoint, ses ascendants, descendants, frères et sœurs,
▲ le curateur,

▲le ministère public,

▲ le juge des tutelles,
▲ elle doit être accompagnée d’un certificat établi par un médecin spécialiste, figurant
sur une liste spéciale établie par le procureur de la République.

– Instruction :
* le juge entend la personne à protéger. Cette audition peut avoir lieu « en tout lieu appro-
prié ». Au décours de l’audition, le juge donne avis de la procédure au malade. Le juge
doit s’assurer auprès du médecin que cette audition n’est pas de nature à porter préjudi-
ce à la santé du malade. Il recueille l’avis des parents, amis ou alliés du malade. Il peut
même réunir un conseil de famille ;
* le juge peut demander toute autre mesure d’information qu’il estime utile : enquête
sociale, de police, expertise médicale ;
* il peut placer la personne à protéger sous sauvegarde de justice dès le début de la procé-
dure et, éventuellement, nommer un mandataire spécial.
* ouverture :
■ un mois avant la date fixée pour l’audience, le juge des tutelles communique son dos-
sier au procureur de la République, qui doit le lui renvoyer dans un délai de quinze
jours,
■ le requérant et la personne visée dans la requête peuvent prendre connaissance du dos-
sier,
■ l’audience n’est pas publique. Elle a lieu dans le bureau du magistrat. Sont présents le
ministère public et les avocats s’il y en a dans la cause,

■ la décision est notifiée aux parties intéressées. Toutefois, le juge peut décider, sur avis
du médecin traitant, qu’il n’y a pas lieu de la notifier à la personne intéressée, en rai-
son de son état de santé.
– Publicité :
* une mention (RC suivi d’un numéro) est portée en marge de l’acte de naissance. Cette
mention renvoie à un fichier : le répertoire civil. Un acte de naissance étant réclamé pour
tout acte juridique important, le notaire peut ainsi s’informer ;
* le jugement n’est opposable aux tiers que deux mois après l’inscription au répertoire civil,
à moins que ces tiers n’en eussent eu personnellement connaissance.
– Recours :
* tout parent, allié ou ami du malade peut former un recours devant le tribunal de grande
instance.
– Cessation :
* se fait selon les mêmes modalités que pour l’ouverture. Un nouveau certificat médical
d’un médecin spécialiste est nécessaire ;
* la mention RC est radiée sur le registre de naissance.
– Incapacité du malade sous tutelle :
* complète ;
* la tutelle s’accompagne d’une perte de la capacité civile, des droits civiques et politiques ;
* les actes sont nuls, du fait même qu’ils ont été passés après l’ouverture de la tutelle. Cette
nullité ne peut être prononcée que dans l’intérêt du malade (et non de celui des personnes
qui ont traité avec lui). En conséquence, seuls peuvent l’invoquer :
■ pendant la durée de la tutelle : le tuteur,
■ après mainlevée de la tutelle : le malade lui-même,
■ après le décès du malade, seuls les héritiers peuvent invoquer la nullité ;
* le délai de prescription est de cinq ans ;

* les actes à caractère personnel :

■ le mariage :
▲ n’est possible qu’avec le consentement du père et de la mère ou du conseil de famil-
le. L’avis du médecin traitant est obligatoire. L’établissement d’un contrat de maria-
ge n’est possible qu’avec l’assistance du père et de la mère ou du conseil de famille.
À défaut de cette assistance, le contrat pourrait être annulé dans l’année qui suit à la
demande du malade lui-même, de la mère, du père, du conseil de famille, du tuteur
ou du curateur,
■ le divorce (ce chapitre concerne les trois régimes de protection) :
▲ par consentement mutuel : la demande n’est pas recevable si l’un des époux est placé
sous l’un des régimes de protection,

▲ pour rupture de la vie commune ou pour faute demandée par une personne proté-
gée : une personne placée sous sauvegarde de justice peut faire une telle demande,
mais elle ne sera examinée que lorsque la période de sauvegarde sera terminée, qu’il
n’y ait plus alors de protection ou que la sauvegarde ait été relayée par une tutelle ou
une curatelle,
▲ une personne placée sous curatelle peut faire une demande de divorce, en étant assis-
tée par son curateur. Si celui-ci n’est pas d’accord, il peut demander au juge la mise
en place d’une tutelle,
▲ une personne sous tutelle ne peut engager une procédure de divorce. Seul, le tuteur
peut le faire, avec autorisation du conseil de famille. Le juge doit recueillir l’avis du
médecin traitant,
▲ divorce pour faute demandé contre la personne protégée : la mise sous sauvegarde
de justice interrompt la procédure, jusqu’à la levée de la sauvegarde ou mise en place

d’une tutelle ou une curatelle,
▲ lorsqu’une tutelle est mise en place, il appartient au tuteur et au conseil de famille
de prendre les décisions qu’ils jugent nécessaires aux lieu et place de la personne pro-
tégée,
▲ sous curatelle, la personne protégée décide elle-même, assistée de son curateur qui
peut demander, en cas de désaccord, la mise en place d’une tutelle.
N.B. : Lorsque le conjoint est le tuteur ou le curateur du malade, le juge nomme une autre per-
sonne.
■ la reconnaissance d’un enfant naturel :

▲ la jurisprudence admet la possibilité, pour un malade sous tutelle, dans un interval-
le lucide, de reconnaître un enfant naturel,

■ les donations :
▲ elles ne peuvent être faites, avec autorisation du conseil de famille, qu’au conjoint
d’une part, aux descendants, à titre d’avance sur la succession future, d’autre part,
■ le testament :
▲ il ne peut-être fait que par le malade lui-même, avec autorisation du juge,
■ les actes de la vie civile :
▲ le malade sous tutelle perd le droit de vote, devient inéligible, ne peut plus être dési-
gné comme juré, ni se voir confier une charge de tutelle,

■ La tutelle peut être modifié par le juge qui peut énoncer dans le jugement, après avis
du médecin traitant, un certain nombre d’actes que le malade sous tutelle pourra faire
lui-même, soit seul, soit avec l’assistance du tuteur (capacité partielle).
c) Curatelle
– Indications :
facultés mentales ou corporelles, ont besoin d’être représentées d’une façon continue

– Procédure :
* la même que pour la tutelle.
– Incapacité :
* le malade sous curatelle peut faire seul les actes d’administration. Il doit obtenir l’auto-
risation du curateur pour les actes de disposition, ainsi que pour recevoir des capitaux et
en faire l’emploi. En cas de refus du curateur, le malade peut demander l’autorisation au
juge ;
* l’annulation d’un acte de disposition fait par le patient sans autorisation du curateur peut
être demandée par le curateur ou le malade lui-même ;
* les actes que le malade peut faire seul peuvent être l’objet d’actions en rescision ou en
réduction, comme s’ils avaient été faits par une personne sous sauvegarde de justice ;
* le délai de prescription est de cinq ans ;
* le juge peut moduler l’incapacité : en autorisant le malade sous curatelle à faire seul un
certain nombre d’actes qui nécessiteraient normalement l’assistance du curateur ou en
« aggravant » la curatelle en donnant au curateur les pouvoirs d’un gérant de tutelle ;
* la curatelle s’accompagne d’une perte partielle des droits civiques et politiques (conser-
vation du droit de vote, mais le sujet ne peut être élu, ni membre d’un jury) ;
* les sujets sous curatelle peuvent se marier, reconnaître un enfant naturel ou rédiger un
testament avec le consentement de leur curateur. ■

POINTS FORTS
● Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) :

– Indiquée chez un patient dangereux pour lui-même, refusant les soins.
– Contre-indiquée dans les délires paranoïaques.
– Nécessite une demande d’un tiers qui peut être un membre de la famille, un ami ou
toute personne bénéficiant de toutes ses facultés mentales, majeure, s’inquiétant pour
l’état de santé du patient. Le cas échéant, ce rôle revient à l’administrateur de garde,
s’il n’est pas apparenté au patient.
– Deux certificats médicaux descriptifs sont nécessaires (article L3212-1 du code de la
santé publique), ou, en cas de péril imminent (article L3212-2), un seul suffit.
– Les médecins certificateurs ne doivent pas être apparentés au patient jusqu’au qua-
trième degré, ni entre eux, et au moins l’un des deux ne doit pas appartenir à l’éta-
blissement d’accueil, sauf en cas de péril imminent.
– Certificat de 24 heures, de quinzaine, puis mensuels.
– Peut être levée par : le tiers ayant signé la demande, le médecin ou en cas de procédure
caduque.
● Hospitalisation d’office (HO) :

– Indiquée chez un patient dangereux pour autrui et nécessitant des soins.
– Qui peut demander une HO :
* Le préfet de police à Paris.
* Un médecin établissant un certificat descriptif avec une procédure établie par le
préfet de Paris ou le maire dans les autres communes.
– Certificat de 24 heures, de quinzaine, puis mensuels.
– La levée peut être demandée par le médecin ou le préfet de police (maire) et accordée
par le préfet de police du département d’hospitalisation.
– Les HDT et HO ne peuvent être accueillies que dans les établissements régis par la loi
du 27 juin 1997 (modifiée le 22 juin 2000) du code de la Santé publique. Les patients
sont hospitalisés en fonction de leur domicile ou dans l’hôpital de la commune d’in-
terpellation ou de « recueil » par les services de police, pompiers, sécurité.
● Sauvegarde de justice :
– Mesure transitoire de protection des biens, valable immédiatement et pour deux mois,
renouvelable pour une durée de six mois, auprès du procureur de la République.
– Indications : dépenses inconsidérées dans le cadre d’un état maniaque ; en vue d’une
procédure de tutelle ou de curatelle.
● Tutelle :
– Mesure de protection des biens privant complètement le patient de ses capacités
civiles, ses droits civiques et politiques.
– Établie par procédure judiciaire par le juge des tutelles et après expertise médicale.
– Indications : patient incapable majeur (démence, retard mental, maladie mentale
sévère, compromettant les capacités du patient de gérer ses biens de façon autonome).
● Curatelle :
– Idem que la tutelle, sauf que la privation des droits et des capacités est partielle.
– Le patient est aidé dans la gestion de ses biens.

EXERCICE MÉDICAL
PSYCHIATRIE
Le handicap mental.
Tutelle, curatelle,
sauvegarde de justice
1-4-52
Dr Paul FORNES
Praticien hospitalier



1-4-52
Le handicap mental.
Tutelle, curatelle,
sauvegarde de justice
Objectifs :
– Argumenter les principes d’orientation et de prise en charge d’un
malade handicapé mental.
RÉGIMES DE PROTECTION DES BIENS :

PRINCIPES D’APPLICATION
ET D’UTILISATION
● La loi du 3 janvier 1968 relative à la protection des biens intéresse tous les malades, hospita-
lisés ou non, dans un hôpital psychiatrique ou non, que ce soit dans un hôpital général, un
hospice ou une maison de retraite, les malades mentaux bien entendu mais également tous
ceux dont les troubles empêchent l’expression de la volonté, que ces troubles résultent d’une
maladie, d’une infirmité ou d’un affaiblissement dû à l’âge.
● Deux conditions à l’application de la loi :

– La personne doit être majeure.
– La personne a besoin d’être protégée, assistée, conseillée ou contrôlée de manière épiso-
dique ou même représentée de façon continue dans les actes de la vie civile.
● La loi prévoit trois modalités de protection à gradation croissante selon l’importance de la

protection à instituer.
A/ Sauvegarde de justice
1. Généralités
● Il ne s’agit pas d’une incapacité civile mais d’une protection, et celle-ci est essentiellement
temporaire.
● La sauvegarde de justice (SDJ) est destinée à des sujets dont l’altération des facultés mentales
est peu importante ou passagère, en tant que solution d’attente avant l’institution d’un des
deux autres régimes.
● Le malade placé sous sauvegarde de justice conserve l’exercice de tous ses droits, mais il est
incapable de se léser par les actes juridiques qu’il passe.

Le handicap mental. Tutelle , curatelle , sauvegarde de justice 1-4-52
● Au cas où il viendrait à être trompé, il peut demander au tribunal l’annulation des actes qu’il
a passés ou des engagements qu’il a contractés.
● Dans ces conditions, les contractants éventuels doivent solliciter, avant de passer un acte, un
officier ministériel qui peut seul vérifier au Parquet l’éventualité d’une mise sous sauvegar-
de de justice.
● Pour toute décision désavantageuse ou inopportune que le malade aurait été amené à
prendre, il peut demander au tribunal un réajustement du prix :
– Soit s’il a vendu moins cher que la valeur du bien.
– Soit s’il a acheté plus cher que ses moyens ne le lui permettent.
● Il dispose pour cette action en justice d’un délai de cinq ans, de même que ses héritiers après
son décès.
● Pour administration des biens dans le régime de sauvegarde de justice, le sujet ou le juge des
tutelles peuvent désigner un mandataire à cet effet, mandat volontaire ou mandat judiciaire,
respectivement.
2. Procédure
● Si le malade est hospitalisé dans un hôpital public ou un établissement privé figurant sur une
liste établie par le ministère de la Santé, c’est le médecin de l’établissement qui fait la deman-
de.
● Si le malade n’est pas hospitalisé ou placé dans un établissement privé ne figurant pas sur
cette liste, il faut, en plus du certificat du médecin traitant, l’avis conforme d’un médecin spé-
cialiste.
● La sauvegarde de justice étant une mesure essentiellement provisoire, il faut que soit établie
par le médecin une déclaration de renouvellement dans les deux mois, puis dans les six mois,
dans le cas de sauvegarde sur déclaration médicale ; dans le cas de sauvegarde sur décision
du juge, c’est pour la durée de l’instance, avec alors péremption dans le délai d’un an. La sau-
vegarde prend effet à la date d’enregistrement, pour deux mois.
● La SDJ se termine à l’expiration par simple péremption de ces délais (la sauvegarde se ter-
mine automatiquement au bout de trois ans si aucun acte attestant son activité ne s’est pro-
duit entre-temps), ou par un certificat du médecin attestant que le placement sous sauvegar-
de de justice n’est plus nécessaire, et également dans les cas où l’intéressé a été mis en tutel-
le ou en curatelle.
B/ Curatelle
● Ce régime d’assistance concerne :
– Le majeur qui, sans être hors d’état d’agir lui-même, a besoin d’être conseillé et contrôlé
– Le majeur qui, par sa prodigalité, son intempérance ou son oisiveté, s’expose à tomber dans
le besoin ou compromet l’exécution de ses obligations familiales.
● L’accord du curateur est indispensable pour toute une série d’actes de disposition des biens.
L’autorité parentale est conservée ; il conserve le droit de vote.
● Le conjoint est le curateur naturel, sauf pour les sujets séparés ou si le juge en décide autre-
ment. Tous les autres curateurs sont nommés par le juge des tutelles.

● Le testament est possible librement, mais la donation ne peut être effectuée qu’avec l’assis-
tance du curateur. Le majeur en curatelle est inéligible et ne peut être juré, ni tuteur, ni cura-
teur.
● Le certificat du médecin traitant est nécessaire — et celui-ci doit à la fois donner son avis sur
l’opportunité de la mesure de protection et dire si l’audition de la personne à protéger par le
juge des tutelles est possible sans risque de préjudice pour sa santé — mais ne suffit pas.
L’avis d’un médecin spécialisé est en effet obligatoire.
● Le médecin traitant peut provoquer la demande de placement sous curatelle par le malade
lui-même en adressant un certificat médical au juge des tutelles.
● Le certificat médical n’a pas besoin d’être descriptif ; il suffit d’attester que l’état du malade
semble nécessiter une mesure de protection au titre de la loi du 3 janvier 1968.
● Le médecin spécialiste doit figurer sur une liste dressée dans chaque département par le pro-
cureur de la République.
● Ce certificat n’est pas juridiquement une expertise, mais il doit formellement en présenter les
garanties. Il doit être nominatif et descriptif.
● Au vu de ces deux certificats médicaux, le juge des tutelles peut instruire la procédure de
mise sous curatelle. Cette procédure nécessite donc un jugement.
● Il peut en attendant, car la procédure peut prendre quelques semaines ou quelques mois, pla-
cer le malade sous sauvegarde de justice.
● La curatelle cesse avec les causes qui l’ont déterminée ; néanmoins, la mainlevée ne sera pro-
noncée qu’en observant les formalités prescrites à son ouverture et la personne en curatelle
ne pourra reprendre ses droits qu’après le jugement de la mainlevée.
C/ Tutelle
● C’est le régime le plus complet de protection, car c’est un régime de représentation, ce qui le
différencie de la curatelle qui est un régime d’assistance, et c’est une représentation continue,
ce qui le différencie de la sauvegarde de justice qui n’est qu’une mesure provisoire.
● La tutelle, comme la curatelle, nécessite un jugement.
● Le majeur doit ici être représenté d’une manière continue dans les actes de la vie civile.
● L’autorité parentale n’est pas retirée de plein droit.
● Ce malade totalement privé de sa capacité juridique est en toutes circonstances et dans tous
les actes représenté par un tuteur. Celui-ci peut être le conjoint ou toute autre personne dési-
gnée par le conseil de famille.
● Le testament antérieur à la mise en tutelle est juridiquement valable ; postérieur à cette tutel-
le, il est nul de plein droit.
● Les donations ne sont possibles qu’en faveur du conjoint ou des descendants par le tuteur,
mais après avis du conseil de famille.

● Le mariage est possible, mais seulement avec le consentement du conseil de famille et sur
avis obligatoire du médecin traitant. Le majeur sous tutelle perd le droit de vote.
● La procédure est identique à celle de la curatelle.
● Au vu du certificat du médecin traitant et du certificat du médecin spécialiste, c’est le juge

des tutelles qui désigne le tuteur.
● Comme pour la curatelle, la fin de la tutelle est prononcée avec avis obligatoire du médecin
spécialiste.
● La requête de mise sous tutelle peut être présentée par l’intéressé, son conjoint (sauf en cas
de séparation ou de divorce), ses parents, ascendants, descendants, frères et sœurs, le cura-
teur éventuel et le juge des tutelles. Les autres parents, alliés, amis, médecin traitant ou direc-
teur d’établissement de soins ne peuvent pas demander l’ouverture d’une tutelle, mais peu-
vent signaler au juge une situation qui la justifierait. ■

PSYCHIATRIE
Névrose
II-266
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



II-266
Névrose
Objectifs :
– Diagnostiquer une névrose.
patient.
A/ Définition
● Ce sont des affections psychiques sans étiologie définie.
● La perturbation prédominante est un groupe de symptômes que le patient juge indésirables
(« égodystoniques ») entraînant une souffrance psychique reconnue par le sujet (reconnais-
sance du caractère pathologique du trouble).
● Il n’y a pas de perturbation de la perception de la réalité et du contact.
B/ Historique
● C’est le médecin écossais William Gullen qui emploie le premier, en 1769, le terme de névro-
se, désignant ainsi un ensemble de perturbations émotionnelles ou du mouvement sans sup-
port organique, mais en rapport avec une affection plus générale du système nerveux.
● Le concept de « névrose » provient de l’approche psychanalytique. Selon sa première théorie,
Sigmund Freud avance la notion d’un appareil psychique auquel revient la régulation des
tensions psychiques et qui est composé deux systèmes :
– L’inconscient, qui représente les pulsions innées et les souvenirs refoulés. Il est régi par le
principe de plaisir.
– Le préconscient/conscient, qui est représentatif des opérations mentales permettant les
acquisitions. Il est régi par le principe de réalité.
● Dans sa deuxième théorie (ou « topique »), Freud distingue trois instances de la personnali-
té : le Ça, le Moi et le Surmoi :
– Le Ça représente les pulsions innées, les désirs refoulés. Son fonctionnement est soumis au
principe de plaisir/déplaisir.
– Le Moi pourrait être schématisé par le développement du Ça au contact de la réalité (acti-
vités conscientes). Le Moi contrôle l’accès à la perception et à l’action.
– Le Surmoi est une dérive du Moi, représentant l’intronisation des images parentales (des
forces répressives, l’interdit). Le Moi est la résultante du jeu permanent du Surmoi et du Ça,
assurant la défense contre les pulsions et maintenant une adaptation à la réalité.

Névrose II-266
● La fonction du Moi est assurée par les mécanismes de défense inconscients. La « névrose »
témoigne de l’échec des défenses habituelles du Moi, et le symptôme « névrotique » est une
« tentative » d’échapper à l’irruption de l’angoisse et l’expression indirecte du conflit des ins-
tances intrapsychiques.
● La définition donnée par Laplanche et Pontalis des névroses dans une perspective psycha-
nalytique est la suivante : « La névrose est une affection psychogène où les symptômes sont
l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile
du sujet et constituant des compromis entre le désir et la défense. »
● Sur le plan de la définition clinique accordée aux névroses, on retrouve ce facteur étiologique
comme l’un des critères diagnostiques. Ainsi, on peut définir cliniquement les névroses
comme un ensemble d’affections psychiques qui présentent en commun une série de carac-
tères qui les opposent aux psychoses :
– Absence de perte de contact avec la réalité.
– Conservation de la conscience de l’état morbide.
– Continuité entre le trouble et la personnalité prémorbide.
– Rôle important des facteurs psychologiques dans leur genèse.
● D’autres théories ont été proposées pour expliquer la genèse de la « névrose ». Elles se dis-
tinguent par la place prévalente, mais non exclusive, qu’elles accordent à différents facteurs
étiopathogéniques :
1. Rôle des facteurs biologiques

● L’existence même de la pulsion décrite par Freud suppose pour lui une source aux confins du
psychique et du somatique.
● Eynsenck introduit le concept de névroticisme (neuroticism) en tant que prédisposition
héréditaire du système nerveux à réagir à une charge émotionnelle sous la forme de symp-
tômes névrotiques.
● Les études expérimentales chez l’animal éclairent certains mécanismes mis en œuvre dans
les « névroses d’angoisse » ou dans les troubles réactionnels mais n’apportent aucune expli-
cation à l’organisation du fonctionnement « névrotique ».
2. Rôle des facteurs psychologiques (théories psychogénétiques)

● La théorie dynamique de Pierre Janet repose sur une conception hiérarchisée des fonctions
mentales. Selon cette théorie, l’efficacité de la fonction d’adaptation au réel dépend de la
force et de la tension psychologique propre à chaque individu. La perturbation quantitative
de ces facteurs serait à l’origine des principales névroses.
● Les théories comportementales s’appuient sur les travaux d’expérimentation animale et sur
la notion de stimulus-réponse. Watson introduit la notion de motivation dans l’étude des
comportements, le conditionnement stimulus-réponse pouvant être renforcé par l’attention
accrue et la satisfaction obtenue ou atténué par l’ennui ou le désagrément. Selon cette
approche, les troubles névrotiques peuvent être considérés comme des comportements appris
résultant de la sélection de certaines conduites aboutissant à une récompense et de l’évite-
ment de certaines autres, apportant des frustrations. Il en résulterait des modes de réaction
qui peuvent paraître inadéquats dans diverses circonstances et persister malgré cette inadé-
quation ou être réactivés de manière stéréotypée par des situations n’ayant pas, en soi, de
valeur traumatique, mais ayant acquis par conditionnement un tel caractère.
● La théorie psychanalytique apporte, via les travaux de Freud, des arguments en faveur de la
signification fonctionnelle des symptômes névrotiques. Ils sont considérés comme l’expres-
sion de défenses destinées à protéger le Moi de l’angoisse engendrée par le conflit entre des
exigences pulsionnelles contradictoires ou entre les exigences pulsionnelles et les exigences
morales. Ce sont des formations de compromis permettant d’éviter l’intrusion dans la
conscience de représentations mentales ou d’affects inacceptables ou insupportables, tout en
permettant une expression symbolique, par analogie ou par déplacement du conflit originel.
C’est là le bénéfice primaire de tout symptôme névrotique.

Névrose II-266
3. Rôle des facteurs environnementaux

● Les théories accordent une place prévalente à l’interaction entre le sujet et son milieu, aussi
bien dans le développement de sa personnalité que dans l’apparition de manifestations mor-
bides.
● Aucune de ces approches ne permet un abord global pouvant aider à la compréhension des
« névroses ». Cela explique en partie le recours de plus en plus généralisé à des critères cli-
niques d’aide au diagnostic théoriques.
● Les observations statistiques ont fait naître la classification du DSM (Diagnostic Statistic
Criteria for Mental Illness), qui exclut le terme de « névrose » et démembre les entités cliniques
suivantes :
– Les troubles « panique » et « anxiété généralisée » représentent la névrose d’angoisse.
– Le « trouble obsessionnel-compulsif » représente la névrose obsessionnelle.
– La névrose hystérique est décrite par les catégories : « personnalité histrionique et passive-
dépendante » et les « troubles somatoformes » (incluant la conversion et la douleur chro-
nique) dans le système DSM-IV.
C/ Névrose hystérique
● Sous l’influence de Charcot, Freud développe la théorie psychanalytique, dans laquelle l’hys-
térie occupe une place centrale. Elle fait partie des « psychonévroses de transfert » ou
« névroses structurées », liées à des conflits en rapport avec le développement affectif préco-
ce et la sexualité infantile.
● La névrose hystérique est un domaine de la pathologie mentale qui sollicite le plus le savoir
et le pouvoir du médecin. En confrontant les médecins à leur désir de guérir, elle illustre les
pièges de toute relation de soins, laquelle, du fait de son caractère intersubjectif, n’est jamais
neutre sur le plan affectif.
● La névrose hystérique se caractérise typiquement par la survenue de divers troubles soma-
tiques, transitoires ou durables, mais sans lésion anatomoclinique sous-jacente. Ces troubles
sont appelés « symptômes de conversion ». Ce terme indique à la fois le rôle étiologique de
conflits psychiques et un mécanisme de défense spécifique incriminé dans leur genèse (trans-
position d’une représentation mentale inacceptable ou génératrice d’angoisse en une pertur-
bation physique comportant une signification symbolique inconsciente). La névrose hysté-
rique comporte également des manifestations psychiques variées et des perturbations du
caractère. Par ailleurs, d’autres mécanismes que la conversion peuvent être invoqués à l’ori-
gine de troubles somatiques « fonctionnels » liés à une pathologie émotionnelle alors que
d’authentiques symptômes de conversion peuvent être observés en dehors de toute « névro-
se hystérique ».
● La névrose hystérique est décrite par les catégories : « personnalité histrionique et passive-
dépendante » et les « troubles somatoformes » (incluant la conversion et la douleur chro-
nique) dans le système DSM-IV.
1. Personnalité histrionique (DSM-IV)

● Définit un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui
apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers. Se caractérise par
au moins cinq des manifestations suivantes :
– Intolérance à la frustration (doit être le centre d’intérêt en permanence).
– Comportement de séduction sexuelle inadaptée ou provocante (utilisation de l’aspect phy-
sique pour attirer l’attention).
– Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante.
– Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi.
– Manière de parler trop subjective, mais pauvre en détails.
– Dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle.
– Suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les circonstances.

Névrose II-266
2. Personnalité dépendante (DSM-IV)

● Besoin général et excessif d’être pris en charge, avec comportement soumis, « collant » et une
peur de séparation :
– Le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé
de manière excessive par autrui.
– A besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants
de sa vie.
– A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son appro-
bation.
N.B. : Ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions.
– A du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre
jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie).
– Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement
des choses désagréables.
– Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de
se débrouiller.
– Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui
puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin.
– Est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul.
3. Troubles somatoformes
● Aucun de ces symptômes ne peut être expliqué par une affection organique (après examens
appropriés) ou quand une affection médicale existe, les symptômes physiques ou l’altération
du fonctionnement socioprofessionnel qui en résultent sont nettement disproportionnés par
rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les exa-
mens complémentaires.
● Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints.
● Description des symptômes avec « une belle indifférence et beaucoup de détails ».
N.B. : Les symptômes décrits ci-dessous ne surviennent pas exclusivement au cours du

trouble somatoforme (enfants, handicapés mentaux, bas niveau socioculturel).
4. Somatisation
● Antécédents de plaintes somatiques multiples, débutant avant l’âge de 30 ans, se manifestant
pendant une période de plusieurs années et aboutissant à une demande de traitement ou bien
à une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
● Chacun des critères suivants doit être rempli, les symptômes eux-mêmes survenant à n’im-
porte quel moment de l’évolution de la perturbation :
– Quatre symptômes douloureux : antécédents de douleur touchant au moins quatre localisa-
tions ou fonctions corporelles (tête, dos, articulations, extrémités, poitrine, rectum, mens-
truation, rapports sexuels, miction).
– Deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d’au moins deux symptômes gastro-
intestinaux autres que des douleurs (exemple : nausées, ballonnements, vomissements en
dehors de la grossesse, diarrhée, ou intolérance à plusieurs aliments différents).
– Un symptôme sexuel : autre qu’une douleur (exemple : désintérêt sexuel, anomalies de
l’érection ou de l’éjaculation, règles excessives, vomissements tout au long de la grossesse).
– Un symptôme ou un déficit pseudo-neurologique : évoquant une affection neurologique,
autre qu’une douleur (symptômes de conversion tels que trouble de la coordination ou de
l’équilibre, paralysie ou faiblesse musculaire localisée, difficultés de déglutition ou « boule
dans la gorge », aphonie, rétention urinaire, hallucinations, perte de la sensibilité tactile ou
douloureuse, diplopie, cécité, surdité, crises convulsives ; symptômes dissociatifs tels
qu’amnésie ; perte de conscience autre qu’évanouissement).

Névrose II-266
N.B. : La forme polysomatique porte le nom de syndrome de Briquet. Elle est rare et compor-
te un risque important de surconsommation médicale.
5. Conversion
● Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sen-
sitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale géné-
rale. Exemples : déficit moteur, sensitif ou sensoriel, convulsions.
● Leur survenue ou leur aggravation sont précédées par des conflits ou d’autres facteurs de
stress.
N.B. : La conversion et les troubles somatoformes en général peuvent être diagnostiqués en
dehors de tout trouble de la personnalité. Ils peuvent être observés chez l’enfant, l’adulte
handicapé mental (retard mental, par exemple), lors de l’évolution de la schizophrénie.
– Aucun des symptômes énumérés dans le sous-chapitre personnalité histrionique ou passi-
ve-dépendante n’est pathognomonique, et il faut tous les critères réunis sans aucun autre
trouble psychiatrique pour porter le diagnostic. Il est à noter aussi qu’un trouble de per-
sonnalité est compatible avec un autre diagnostic psychiatrique (c’est le système multiaxial
de diagnostic : le trouble de personnalité est coté sur l’axe II, alors que le syndrome qui
amène le patient à consulter est coté sur l’axe I).
6. Complications évolutives fréquentes

● Tentatives de suicide à répétition.
● Hospitalisme (bénéfices secondaires).
● Multiplication des prises en charge, des prescriptions médicamenteuses et d’explorations
complémentaires (coût de santé très important).
● Mise en échec permanent de toutes les prises en charge, ruptures thérapeutiques à répétition.
● Abus d’anxiolytiques et d’alcool.
● Dépression et suicide.
a) En aigu
– L’hospitalisation d’un patient présentant un trouble de personnalité de type histrionique,
passive-dépendante ou un trouble somatoforme n’est pas obligatoire et doit être évitée au
maximum (bénéfices secondaires, risque de « confirmer » le caractère pathologique des
symptômes). Elle se fait s’il y a un risque suicidaire (ou escalade de tentatives suicidaires),
si l’entourage est absent, épuisé ou présente une entrave au bon déroulement des soins.
– L’hospitalisation doit être brève, avec contrat de soins pour éviter le débordement du cadre.
Lors de cette hospitalisation, on doit éliminer toute cause organique. La règle d’or est
d’avoir un seul interlocuteur, de maintenir une cohérence dans les messages et la prise en
charge, car les personnalités histrionique et passive-dépendante cherchent à trianguler et à
invalider en permanence en s’engouffrant dans toute faille proposée. La transgression des
règles fait partie de leur fonctionnement.
– La prescription d’anxiolytiques doit être limitée au minimum, au mieux évitée.
– La prescription d’antidépresseurs peut être utile quand un syndrome dépressif est mis en
évidence. Les antidépresseurs tricycliques doivent être évités du fait du risque suicidaire
impulsif.
– Une psychothérapie de soutien cadrante selon le principe de « neutralité bienveillante » est
toujours indispensable.
– Ne jamais rentrer dans une escalade thérapeutique ou exploratoire, à partir du moment où
le bilan somatique de base a éliminé une cause organique, toxique ou iatrogène.

Névrose II-266
b) Au long cours
– Une psychothérapie de soutien cadrante selon le principe de « neutralité bienveillante » est
toujours indispensable.
– La prescription d’anxiolytiques doit être limitée au maximum, au mieux, évitée.
– La prescription d’antidépresseurs peut être utile quand un syndrome dépressif est mis en
évidence. Les antidépresseurs tricycliques doivent être évités du fait du risque suicidaire
impulsif.
– La psychothérapie d’inspiration analytique présente l’outil principal de la prise en charge
au long cours des troubles de personnalité histrionique ou passive-dépendante, ainsi que du
trouble somatoforme.
– Chez l’enfant, il est important de rechercher les causes familiales ou scolaires pouvant en
être à l’origine ou renforcer le trouble somatoforme. Une prise en charge en psychothérapie
individuelle et familiale est indispensable.
– La coopération entre les différents intervenants et les efforts pour limiter leur nombre est
un gage de succès dans la prise en charge de ce type de patients qui ont une tendance à mul-
tiplier les prises en charge en argumentant que les précédents médecins n’ont pas été suffi-
samment compétents.
– Nul n’est tout-puissant ! se méfier d’un patient qui vous dit que vous êtes le meilleur et
qu’auparavant il n’a eu affaire qu’a des nuls ! ■

PSYCHIATRIE
PHARMACOLOGIE
Prescription et surveillance
des psychotropes
I-11-177
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-11-177
Prescription
et surveillance
des psychotropes
Objectifs :
– Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales
classes de psychotropes.
A/ Anxiolytiques
1. Introduction
● L’action tranquillisante se définit par son effet sédatif sur l’anxiété. Les tranquillisants ont,
en outre, un effet hypnogène (variable selon les molécules). Quant aux benzodiazépines, elles
sont par ailleurs myorelaxantes et anticonvulsivantes. Comme la plupart des psychotropes,
les benzodiazépines potentialisent l’effet de l’alcool et celui des barbituriques.
2. Classification
● Les tranquillisants (et/ou hypnotiques) appartiennent à plusieurs familles chimiques :
2.1. Les anxiolytiques
a) Les carbamates
– Le chef de file en est le méprobamate (Équanil).
– Ils ont une toxicité hépatique, sont à fort potentiel de genèse de dépendance et d’abus et n’ont
pas de propriétés anticonvulsivantes. Leur index thérapeutique est étroit, et les surdosages sont
à risque létal important.
b) Les benzodiazépines
– Il convient de distinguer les benzodiazépines utilisées à visée anxiolytique et les hypno-
tiques.
– Sur le plan biochimique, ce sont des molécules agonistes des récepteurs GABA-A.
– Plus la demi-vie d’élimination de la molécule est courte, plus le risque de symptômes de
sevrage et donc d’installation d’une dépendance est important.
c) Les autres groupes

– Antihistaminiques anti-H1 :
* le plus prescrit est l’hydroxyzine (Atarax), appartenant aux groupes des pipérazines. Il ne
possède pas d’effet myorelaxant ni anticonvulsivant, mais n’induit aucune dépendance.

Prescription et sur veillance des psychotropes I-11-177
– Les antagonistes 5HT1A : buspirone (Buspar) :

* c’est un antagoniste des autorécepteurs sérotoninergiques 5HT1A. Ce médicament n’in-
duit pas de dépendance.
– Les bêtabloquants : propranolol (Avlocardyl) :
* efficace dans la prévention des manifestations somatiques de l’anxiété de performance
(trac).
– Les neuroleptiques sédatifs (QS).
2.2. Les hypnotiques
a) Benzodiazépines
– flunitrazépam (Rohypnol) (cp 1 mg) ;
– triazolam (Halcion) (demi-vie brève).
b) Cyclopyrrolones
– Zopiclone (Imovane) (demi-vie d’élimination de 7 heures).
c) Imidazopyrines
– zolpidem (Stilnox) (demi-vie d’élimination de 2 à 3 heures) ;
– le Zopiclone et le Zolpidem sont des inducteurs de sommeil.
d) Les associations de molécules

– Benzodiazépine et phénothiazine (Noctran).
– Méprobamate et phénothiazine (Mépronizine).
3. Indications et contre-indications
● Les benzodiazépines et les cyclopyrrolones sont contre-indiquées dans la myasthénie ; leur
utilisation doit être très prudente en cas : d’insuffisance respiratoire (l’insuffisance respira-
toire décompensée est une contre-indication à leur utilisation), de grand âge, d’insuffisance
rénale ou hépatique.
● Les carbamates sont contre-indiquées en cas d’insuffisance hépatique (la fonction hépatique
chez un sujet alcoolique doit être évaluée avant la prescription de méprobamate) et en cas de
porphyrie.
● Les imidazopyrines n’ont pas de contre-indications spécifiques.
● La grossesse est une contre-indication relative, surtout au dernier trimestre, du fait du risque
d’inhibition respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
● Les médicaments anxiolytiques ne doivent être prescrits qu’en traitement d’appoint d’une
symptomatologie anxieuse. L’absence de traitement adapté de la cause, de règles hygiénodié-
tétiques et d’éducation du patient sont des facteurs prédisposant à l’abus et à la dépendance.
En médecine générale, les anxiolytiques sont largement prescrits au cours de certaines mala-
dies organiques qui impliquent une souffrance anxieuse ou pour lesquelles les anxiolytiques
sont des thérapeutiques adjuvantes.
● La prescription d’anxiolytiques impose l’éducation du patient, concernant les effets indési-
rables et les précautions à prendre : pas de consommation d’alcool concomitante, conduite
automobile précautionneuse.
● Une indication particulière des benzodiazépines est le traitement du pré DT (cf.
« Alcoolisme »).
4. Effets indésirables
a) Somnolence diurne
– Fréquente, surtout en début de traitement. Peut s’accompagner d’une asthénie, d’une dimi-
nution de la libido et parfois d’une légère hypotension artérielle avec sensation ébrieuse.

b) Allongement du délai de réaction

– Décrit pour tous les médicaments psychotropes. Impose une éducation du patient, surtout
en cas de conduite automobile ou de manipulation de machines nécessitant des réactions
vives. La conduite automobile est déconseillée, surtout au début de traitement.
c) Troubles mnésiques
– Quasi constants chez les patients traités par benzodiazépines. Il s’agit d’amnésies antéro-
grades partielles, qui n’apparaissent patentes qu’en cas de pathologie organique associée,
chez les sujets âgés ou en cas de traitement prolongé.
d) Risque de dépendance et d’abus

– Il est très important, sauf pour les antihistaminiques.
– La dépendance est d’abord psychique, mais la dépendance physique s’installe très rapide-
ment, surtout chez les sujets impulsifs ou toxicomanes (alcooliques) et pour les benzodia-
zépines à demi-vie d’élimination courte.
– Les manifestations de sevrage ne surviennent qu’après des traitements à fortes doses et/ou
prolongés (supérieurs à 3 mois). Les accidents de sevrage sévères avec crises convulsives,
confusion mentale sont rares. Les manifestations mineures de sevrage sont plus fréquentes :
sensation de malaise, manifestations somatiques d’angoisse, insomnie, sensations vertigi-
neuses, anorexie, troubles digestifs. Il est parfois difficile de les distinguer d’un simple
rebond anxieux à l’arrêt du traitement.
e) Inhibition respiratoire et syndrome de sevrage chez le nouveau-né de mère consommant des

benzodiazépines au cours du troisième trimestre de grossesse
f) Effets paradoxaux
– Ils sont à type d’agitation et d’anxiété massive et observés lors de l’administration de ben-
zodiazépines chez le jeune enfant et le sujet âgé.
g) Allergies
h) Surdosage
– En cas de surdosage, on peut observer une ataxie, dysarthrie, incoordination motrice,
troubles de la vision avec diplopie.
i) Intoxications aiguës
– Très fréquentes et généralement sans risque vital pour les benzodiazépines, en l’absence de
prise d’alcool concomitante. En revanche, les intoxications aux carbamates mettent en jeu
le pronostic vital.
5. Modalités de prescription
● Les anxiolytiques ne sont que des traitements symptomatiques de l’anxiété. Il convient donc
d’entreprendre de manière complémentaire un soutien psychologique en cas d’anxiété réac-
tionnelle ou un traitement de la cause de l’état psychopathologique sous-jacent. Certaines
psychothérapies (relaxation) ont comme objectif le contrôle des manifestations anxieuses.
● Il faut noter que la prescription d’anxiolytiques est une prescription de « facilité » et très rare-
ment accompagnée d’une prise en charge de la cause sous-jacente (de nombreux syndromes
dépressifs sont traités par des anxiolytiques seuls) ou accordée presque « en préventif » lors
de certains événements de vie banals (rupture sentimentale, insomnie et anxiété des prépa-
rations d’examens…).
a) Prescription des benzodiazépines non hypnotiques

– Posologie minimale efficace.
– À éviter en cas de toxicophilie.

– Associée à un traitement de la cause et des règles hygiénodiététiques, voire des psycho-

thérapies de relaxation.
– Durée maximale : 12 semaines.
b) Prescription des hypnotiques

– Posologie minimale efficace.
– À éviter en cas de toxicophilie.
– Associée à un traitement de la cause et des règles hygiénodiététiques, voire des psycho-
thérapies de relaxation.
– Durée maximale : 4 semaines.
c) Arrêt
– Doit être progressif lorsque la posologie est élevée ou la durée de traitement prolongée.
– Elle doit être diminuée de moitié toutes les cinq demi-vies de la molécule prescrite.
d) RMO
– Références médicales opposables pour les hypnotiques et les anxiolytiques (JO du 29/03/97).
– La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse rigou-
reuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires
et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle
doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l’AMM, de la fiche de
transparence et de l’arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines
ne doit pas être arrêté brutalement.
– Dans le cadre de cette prescription :
* il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques (benzodia-
zépine ou autre) ;
* il n’y a pas lieu d’associer des hypnotiques ;
* il n’y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte
des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et
sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas
excéder 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques et 2 à 4 semaines pour les hypnotiques
(2 semaines pour le triazolam) ;
* il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la poso-
logie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient,
ni de dépasser les posologies maximales recommandées ;
* il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription
d’anxiolytique ou d’hypnotique.
6. Exemples
● Question n° 1 :
– Citez des médicaments appartenant à la famille des benzodiazépines en fonction de leur
demi-vie. Citez-en quelques-uns uns qui existent sous forme injectable et buvable. Donnez
leur posologie maximale. Donnez les contre-indications, la surveillance et les précautions
nécessaires lors d’un traitement par ces médicaments :
* demi-vie longue : clorazépate (Tranxène) (70 h) ; diazépam (Valium) (55 h) ;
* demi-vie intermédiaire : oxazépam (Séresta) (10 h), alprazolam (Xanax) (12 h), lorazé-
pam (Temesta) (15 h), bromazépam (Lexomil) (20 h) ;
* demi-vie courte : triazolam (Halcion) (4 h) n’est plus prescrit, syndromes de sevrage en
pleine nuit ;
* formes injectables : clorazépate (Tranxène) (70 h) ; diazépam (Valium) (55 h) ;
* formes buvables : diazépam (Valium) (55 h), prazépam (Lysanxia) ;

* posologie maximale du diazépam : 40 mg/24 h ; du clorazépate : 200 mg/24 h ;

* hypnotiques : clorazépate dissodique (Noctran), flunitrazépam (Rohypnol) ;
* contre-indications absolues : myasthénie, insuffisance respiratoire décompensée, allergie
aux benzodiazépines ;
* contre-indications relatives : insuffisance respiratoire, susceptibilité individuelle (anté-
cédents d’effets paradoxaux, enfants, sujets âgés), fin de grossesse (syndrome de sevrage
du nouveau-né) ;
* précautions d’emploi :
■ augmentation progressive des doses en commençant par des doses faibles, surtout chez
les sujets âgés et débilités,

■ la dose d’entretien est la dose minimale efficace,
■ chez les toxicomanes, les alcooliques ou les personnalités pathologiques (hystériques,
états-limites) indication limitée,

■ RMO : associations d’anxiolytiques, renouvellement d’ordonnance,
■ respect de la durée de prescription minimale recommandée (4 semaines pour les hyp-
notiques, 12 semaines pour les anxiolytiques),

■ conducteurs d’automobile ou manipulateurs de machines,
■ sujet déprimé : peuvent masquer la gravité de la symptomatologie ;
* les associations médicamenteuses ; surveiller :

■ effet sédatif,
■ effets paradoxaux,
■ troubles de la vigilance et mnésiques,
■ syndrome de sevrage,
■ abus ou dépendance.
– Citez d’autres médicaments anxiolytiques.
* carbamates :
■ méprobamate (Équanil) : anxiolytique. Contre-indiqué dans le premier trimestre de
grossesse et dans la porphyrie. Pas d’effet anticomitial. Vérifier la fonction hépatique

avant prescription. Toxicité et risque de dépendance très élevés.
■ méprobamate et acépromazine (Mepromazine) : hypnotique, (mêmes inconvénients) ;
* neuroleptiques sédatifs :
■ phénothiazines aliphatiques : lévomépromazine (Nozinan) et cyamépromazine
(Tercian) ;
■ pipéridinées : thioridazine (Melleril) et propériciazine (Neuleptil). Indications dans les
crises d’angoisse psychotiques ou résistantes aux benzodiazépines, dans les troubles du

comportement chez le sujet âgé dément et dans certaines insomnies,
■ dibenzo-oxazépine, loxapine (Loxapac) : effet sédatif et anxiolytique. États d’agitation
et d’angoisse chez les psychotiques,

■ benzamides : tiapride (Tiapridal). Sevrage alcoolique et états d’agitation, beaucoup
moins dans la crise d’angoisse ;

* effets indésirables : sédation trop importante, confusion mentale, anticholinergiques (les
phénothiazines), photosensibilité, proconvulsivants, extrapyramidaux.
– Donnez des exemples de médicaments hypnotiques non benzodiazépiniques.
* zopiclone (Imovane), effet indésirable rare : goût métallique persistant jusqu’à 24 h ;
* zolpidem (Stilnox) : demi-vie très courte (2 à 3 h), effet indésirable rare : somnambulis-
me ;
* contre-indications : moins de 15 ans, grossesse et allaitement, insuffisance respiratoire,
myasthénie, insuffisance hépatique ;
* sirop de Chloral : préparation pharmacologique, indiqué dans les insomnies rebelles.

B/ Antidépresseurs
1. Introduction
● Les antidépresseurs sont des psychotropes prescrits dans le traitement curatif d’un épisode
dépressif majeur.
● Les mécanismes d’action et les effets secondaires varient selon la nature chimique de l’anti-
dépresseur.
2. Principales indications
● Traitement curatif de l’épisode dépressif majeur.
● Traitement préventif des rechutes, dans le cadre d’une dépression récurrente (N.B. : Il n’y a
pas de consensus là-dessus).
● Pour les antidépresseurs ayant une activité pro-sérotoninergique (les inhibiteurs de la recap-
ture de la sérotonine et la clomipramine : Anafranil) : dans le traitement des troubles
anxieux (QS).
● Les IMAO sont préférentiellement prescrits dans la dépression atypique (hypersomnie,
hyperphagie). Les IMAO irréversibles sont indiqués dans le traitement des dépressions résis-
tantes, après échec de deux traitements par deux antidépresseurs de deux classes différentes
à posologie – vérifiée par le dosage plasmatique de la molécule mère et du dérivé actif – et
durée efficaces (supérieure à six semaines).
● Énurésie de l’enfant : tricycliques à faibles doses.
● Douleurs neurogènes et d’origine cancéreuse : tricycliques.
● Certaines insomnies : tricycliques sédatifs.
3. Classes thérapeutiques
● Les antidépresseurs peuvent être classés selon leur mécanisme d’action biochimique
(exemple : inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline…), selon leur pro-
fil clinique : action psychotonique (psychostimulante ou désinhibitrice), sédative ou inter-
médiaire, ou encore selon leur structure chimique (exemple : tricycliques, tétracycliques).
4. Antidépresseurs tricycliques imipraminiques

● Sédatifs (antihistaminiques) :
– Imipramine (Tofranil).
– Amitriptyline (Laroxyl).
– Maprotiline (Ludiomil) : tétracyclique avec les effets secondaires des tricycliques.
● Intermédiaire :
– Clomipramine (Anafranil) (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline).
● Psychostimulants (noradrénergiques) :
– Désipramine (Pertofran) (posologie efficace 150 mg, progressive) ; inhibiteur préférentiel
de la recapture de la noradrénaline.
a) Modalités de prescription de la clomipramine

– Posologies efficaces : 125-175 mg/j, instauration progressive en cinq jours, en fonction de la
tolérance tensionnelle. Si inefficacité ou rechute : demander dosages plasmatiques de la
molécule mère et de ses principaux métabolites.
– Contre-indications : glaucome à angle fermé, adénome prostatique, pathologie cardiaque
(troubles de la conduction, du rythme, infarctus récent, insuffisance) : ECG systématique,
+/– EEG en fonction des antécédents ; TR ; tension oculaire.
b) Effets indésirables des antidépresseurs tricycliques

– Anticholinergiques (sécheresse buccale, oculaire, troubles de l’accommodation ; tachy-
cardie sinusale).
– Cardio-vasculaires :
* effet alphabloquant noradrénergique : hypotension orthostatique ;
* effet quinidinique de la clomipramine.

– Dysurie, voire rétention aiguë d’urines par effet anticholinergique sur le sphincter vésical
ou par dyssynérgie du detrusor (effet noradrénergique).
– Neurologiques : tremblements fins des extrémités (si bonne TA : propranolol [Avlocardyl] :
1/4 3 3/jour) ; dysarthrie, abaissement du seuil épileptogène.
– Psychiques spécifiques :
* en cas de surdosage ou chez la personne âgée : confusion mentale.
5. Inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO)
a) Première génération inhibiteursirréversibles de la MAO

– Le seul IMAO irréversible disponible en France est l’iproniazide (Marsilid).
– Modalités de prescription :
* règles hygiénodiététiques : régime alimentaire strict excluant les aliments riches en tyra-
mine (fromages fermentés, abats, alcool) et tryptophane (café, chocolat, banane).
* contre-indication absolue d’associations médicamenteuses : inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine (arrêt de la fluoxétine/Prozac, cinq semaines avant l’introduction d’un
IMAO irréversible), vasoconstricteurs, antiparkinsoniens anticholinergiques et lévodo-
pa ; tricycliques, anesthésiques locaux et généraux (arrêt 15 jours avant une interven-
tion), bêtabloquants, clonidine, sympathomimétiques, sympatolythiques, morphiniques,
réserpiniques… ;
* instauration progressive sous contrôle tensionnel rapproché, en général en milieu hospi-
talier. Régime alimentaire et éducation du patient.
– Bilan préthérapeutique.
– Effets secondaires :
* le principal effet secondaire est la survenue de crises hypertensives malignes (syndrome
sérotoninergique) surtout si les règles de prescription et les contre-indications médica-
menteuses n’ont pas été respectées ;
* hépatite cytolytique ;
* polynévrite.
b) IMAO-A (inhibiteurs sélectifs et réversibles de la MAO de type A)

– Toloxatone (Humoryl) (600 mg).
– Moclobémide (Moclamine) (300-450 mg).
– Effets secondaires spécifiques : hypotension orthostatique ou accès hypertensifs.
6. Antidépresseurs non imipraminiques non IMAO
a) Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)

– Fluoxétine (Prozac) (posologie efficace 20 mg) demi-vie d’élimination de 5 semaines.
– Citalopram (Seropram) (posologie efficace 20 mg-40 mg).
– Paroxétine (Deroxat) (20-40 mg).
– Sertraline (Zoloft) (50-100 mg).
– Fluvoxamine (Floxifral) (posologie efficace 200-300 mg).
– Effets secondaires spécifiques aux IRS :
* syndrome sérotoninergique (si association avec IMAO : contre-indication absolue d’as-
sociation médicamenteuse avec les IMAO de première génération, respecter un délai de
5 semaines si relais de la fluoxétine) ;
* recrudescence anxieuse lors de l’instauration du traitement (fluoxétine) ;
* aggravation des symptômes extrapyramidaux préexistants ou apparition d’un syndrome
extrapyramidal ;
* hyponatrémie (surtout avec la paroxétine) ;
* douleurs épigastriques et/ou nausées, en début de traitement : régressifs si prise pendant
les repas ou si nécessaire après une baisse de la posologie.

b) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)

– Venlafaxine (Effexor) (150-300 mg) : élévation de la TA ; pas d’association avec les IMAO
de première génération, les IMAO-A, l’adrénaline et la noradrénaline.
– Milnacipram IXEL (100 mg) : rétention aiguë d’urines.
– Effets secondaires :
* nausées (première semaine), poussées hypertensives, rétention aiguë d’urines par dys-
synergie du détrusor.
c) Autres
– Psychostimulants :
* viloxazine (Vivalan) : noradrénergique pur (200-600 mg), sans effet anticholinergique.
Abaissement du seuil épileptogène.
– Sédatifs :
* miansérine (Athymil) (60-90 mg) : sédation, hyperphagie ; hépatotoxicité, hématotoxici-
té. Potensialisation indirecte de l’activité sérotoninergique, synergie avec les ISRS.
– Sans effet clinique spécifique :
* mirtasapine (Norset) : effet biochimique noradrénergiques et sérotoninergique.
* tianeptine (Stablon).
a) Choix de classe thérapeutique

– Repose sur l’aspect clinique de la dépression, des contre-indications absolues ou relatives,
l’existence d’antécédents dépressifs avec notion d’efficacité d’un antidépresseur précis
(reprise du même traitement en première intention), des effets secondaires présumés (per-
sonnes âgées, épileptiques, antécédents d’hypotension artérielle).
– Un produit sédatif sera choisi dans les états dépressifs à symptomatologie anxieuse impor-
tante, un psychostimulant sera choisi dans le cas des dépressions avec ralentissement
important.
– Dans le cas des dépressions atypiques (hypersomnie, hyperphagie), le choix est porté sur un
IMAO-A.
– Devant un tableau mélancolique, le traitement de première intention est un antidépresseur
tricyclique.
b) Fiche thérapeutique
– Antidépresseur tricyclique imipraminique.
– Exemple : clomipramine (Anafranil) (cp 10, 25, 75 mg).
– Après bilan préthérapeutique (ECG, examen somatique).
– Instauration progressive :
* J1 : 1 cp à 25 mg ;
* + 25 mg tous les jours jusqu’à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vas-
culaire.
– Si refus per os ou anxiété majeure :
* traitement parentéral, selon le même schéma d’augmentation :
■ J1 : 1 ampoule à 25 mg.
■ + 25 mg tous les jours jusqu’à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vas-
culaire.
c) Posologie et associations
– Pour les tricycliques : posologie située entre 75 et 150 mg/j en fonction de l’efficacité et de
la tolérance. En cas de résistance thérapeutique, chez les sujets à métabolisme hépatique
accéléré et dans le traitement des TOC : 200 à 300 mg/j (tolérance à surveiller).
– Pour les IRS, posologie adaptée à la tolérance et à l’efficacité, majorée dans le cadre d’un
traitement de TOC.

– La monothérapie est recommandée, sauf en début de traitement d’un épisode dépressif

sévère. Dans ce cas : bithérapie de durée limitée et à posologie minimale efficace, associant
un anxiolytique (trithérapie si insomnie importante avec prescription d’un hypnotique).
– À part : dans le cadre de la dépression récurrente : bithérapie antidépresseur et sels de
lithium.
d) Horaires des prises

– Il n’existe pas de règle générale, les horaires des prises étant adaptés à la tolérance indivi-
duelle (sédation ou effet psychostimulant).
– Pour les antidépresseurs à effet sédatif, la prise est au coucher ; pour les autres, en fonction
des possibilités dans la journée (le plus souvent dans la matinée).
e) Surveillance
– Tolérance :
* pour les tricycliques : tolérance cardiotensionnelle (en début de traitement surveillance
bi- ou pluriquotidienne de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque
couché/debout ; ECG à chaque palier thérapeutique et après la première semaine d’ins-
tauration de la posologie efficace). Recherche et prise en charge des effets atropiniques.
Présence et intensité des tremblements ;
* surveillance de la natrémie si doute d’une hyponatrémie sous paroxétine ;
* bilan hépatique pour la tianeptine, hémogramme pour la miansérine ;
* pas de surveillance au long cours à titre systématique ;
* prise de poids ;
* dépistage d’un virage de l’humeur (survenant dans les premières semaines de traitement).
– Efficacité :
* amélioration du sommeil, de l’appétit, reprise des activités de loisir, disparition des
troubles cognitifs.
– Délai d’action :
* le délai d’action classiquement retenu est de 15 à 20 jours, parfois plus long. Pour conclu-
re à un échec thérapeutique, il faut au moins une durée de six semaines à posologies effi-
caces (vérification des taux plasmatiques de la molécule mère et du dérivé actif).
– Durée du traitement :
* minimum : six mois après l’amélioration clinique. Arrêt progressif ;
* dans le cadre du traitement des dépressions récurrentes : thymorégulateur (sels de
lithium) ou prescription prolongée d’un antidépresseur (à plus faible posologie que lors
du traitement d’état) ;
N.B. : La Sertratine a obtenu l’AMM dans la prévention des rechutes progressives à la
posologie de 50 mg/j au long court.
* dans le cadre du traitement des troubles obsessionnels-compulsifs : durée majorée (dix
mois, voire plus).
8. Effets indésirables des antidépresseurs

● Communs aux psychotropes :
– Troubles du sommeil (insomnie ou somnolence).
– Réactivations anxieuses, levée d’inhibition motrice avec risque suicidaire.
– Troubles de la libido.
– Troubles de la vigilance et augmentation du temps de réaction (conducteurs, pilotes).
– Modifications de l’appétit.
● Spécifiques de chaque groupe (détaillés dans les chapitres respectifs).
● Effets secondaires communs aux antidépresseurs
– Inversion de l’humeur (révélation d’un trouble affectif bipolaire type III).
– Syndrome d’interruption brutale des antidépresseurs (peu fréquent avec la fluoxétine) :
symptômes grippaux, gastro-entérites, crises d’angoisse aiguë, dysphorie, tension extrême,
rechute dépressive, douleurs diffuses, insomnie ou hypersomnie, asthénie majeure.

– Variations pondérales et de l’appétit.

– Troubles sexuels.
– Interactions avec l’alcool et les autres psychotropes.
9. Références médicales opposables (RMO) pour les antidépresseurs (JO du

29 mars 1997)
● Le traitement médicamenteux d’un patient déprimé n’est qu’un aspect de sa prise en charge,
qui comporte d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psycho-
thérapies comportementales…) et la prise en compte de facteurs sociaux.
● Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obses-
sionnels-compulsifs, l’énurésie de l’enfant, les algies rebelles.
● Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement, en début de traitement, à un antidépresseur :
– Un anxiolytique.
– Ou un hypnotique.
– Ou un thymorégulateur.
– Ou un neuroleptique.
● Si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation, du risque de levée d’inhibition jus-
tifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
● Il n’y a pas lieu de prescrire en première intention plus d’un antidépresseur à doses anti-
dépressives, lors de la mise en route du traitement d’un état dépressif.
● Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement antidépresseur plus de six mois, après l’obten-
tion de la rémission complète (*) de l’épisode dépressif, sauf en cas d’antécédents d’épisodes
dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.
(*) Rémission complète = période durant laquelle est observée une amélioration d’une qualité suffisante pour que
le patient soit considéré comme asymptomatique.
C/ Électroconvulsivothérapie (hors programme)

1. Indications
● Dépression mélancolique sévère avec dénutrition et déshydratation importantes, mettant en
jeu le pronostic vital : mélancolies stuporeuses, délirantes (syndrome de Cotard).
● Risque suicidaire majeur.
● Dépressions résistantes.
● Contre-indications aux tricycliques.
● La cure d’ECT comporte habituellement 8 à 12 séances, à raison de 3 séances par semaine
(espacées si confusion trop importante).
● Dans certains cas, on ne peut prévenir les rechutes que grâce aux ECT d’entretien (une fois
par mois).
● L’électroconvulsivothérapie fait courir moins de risque au patient que certains antidépres-
seurs.
2. Bilan préthérapeutique
● Examen clinique : interrogatoire (antécédents d’épilepsie, cardiovasculaires, troubles de la
vue, autres manifestations neurologiques, hypersensibilité aux produits anesthésiants) et exa-
men cardio-vasculaire et neurologique.
● Paraclinique :
– Hémogramme, bilan de coagulation, groupe sanguin, bilan rénal et hépatique, ionogramme
(préanesthésie générale).
– ECG.
– EEG.
– TDM cérébrale si signes neurologiques d’appel, antécédents neurologiques ou doute sur
une autre étiologie organique de l’épisode.
– Radiographie thoracique.
– Fond d’œil.

● Contre-indications absolues (celles de l’anesthésie générale) :

– HTA non équilibrée.
– Myasthénie.
– Coronaropathie grave.
– Processus expansif intracrânien.
– Anévrismes : cérébral ou aortique.
– IDM récent.
– Ostéoporose grave.
– Traitement par IMAO.
3. Effets secondaires
● Complication principale : état confuso-onirique transitoire, amnésie des faits récents. Ce
phénomène est spontanément régressif.
● Brûlures cutanées au niveau du contact des électrodes.
● Morsures de la langue.
● Fractures chez les sujets présentant une ostéoporose importante, surtout si les curarisants ont
été administrés à dose insuffisante.
● Courbatures musculaires.
● Les complications et les risques de l’anesthésie générale.
D/ Thymorégulateurs
1. Définition et indications
● Les produits de ce groupe ont pour action principale la régulation de l’humeur. Seuls les sels
du lithium ont l’autorisation officielle comme traitement préventif des accès thymiques dans
la maladie maniacodépressive, dans la dépression récurrente et la schizophrénie dysthy-
mique. Tous les produits du groupe des thymorégulateurs ont une efficacité prouvée dans le
traitement curatif de l’accès maniaque, aussi bien dans le cadre de la maladie maniacodé-
pressive bipolaire que dans le cadre de la schizophrénie dysthymique.
2. Classes thérapeutiques, bilan préthérapeutique et surveillance
a) Sels de Lithium : traitement de première intention

– Formes pharmaceutiques :
* carbonate de lithium (Teralithe) 1cp. = 6,8 mEq = 250 mg ;
* gluconate de lithium (Neurolithium) : ampoule buvable à 5 et 10 mEq (1 mEq = 1 ml) ;
* téralithe LP 400.
– Indications :
* action curative de l’accès maniaque en association avec un traitement neuroleptique ;
* action préventive des variations thymiques dans la maladie maniacodépressive, formes
bipolaire et unipolaires et dans la schizophrénie dysthymique ;
* potentialisateur d’un traitement antidépresseur dans la dépression résistante.
– Contre-indications :
* grossesse (surtout le premier trimestre) ; le dernier trimestre de la grossesse représente
aussi une contre-indication au lithium ;
* insuffisance rénale ;
* insuffisance hépatique ou cardiaque évoluées ;
* hyponatrémie, régime désodé, traitement diurétique ;
* associations médicamenteuses : diurétiques, IEC, AINS et aspirine ;
* hypothyroïdie non corrigée ;
* sujet inapte à suivre le traitement et la surveillance.
– Bilan préthérapeutique :
* clinique : recherche d’antécédents et examen cardio-pulmonaire, examen général ;
* biologique :

■ hémogramme,
■ glycémie,
■ ionogramme sanguin,
■ créatininémie,
■ clairance de la créatinine,
■ protéinurie de 24 h (si protéinurie positive à la bandelette urinaire),
■ ECBU,
■ bilan hépatocellulaire complet,
■ TSH us,
■ bêta-HCG chez les femmes en âge de procréer ;
* Autres examens complémentaires :

■ EEG si notion de comitialité ou facteurs de risque (alcoolisme, traitement par antidé-
presseur tricyclique, neuroleptique ou autres molécules abaissant le seuil épileptogè-

ne),
■ ECG.
– Modalités de prescription :
* après bilan préthérapeutique et élimination de toute contre-indication absolue :
■ posologie progressive, adaptée à la lithémie dosée le 4e jour (12 heures après la derniè-
re prise, le matin à jeun, jusqu’à obtention d’une lithémie efficace (0,6 à 0,8 mEq/l pour
le Teralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 mEq/l pour la forme à libération prolongée).
– Surveillance du traitement de fond :
* clinique : nombre et intensité des récidives sous traitement ; observance ; qualité de vie ;
tolérance (poids, tremblements, polyuro-polydypsie), observance du traitement et de sa
surveillance : impact sur la vie socioprofessionnelle. Éducation du patient et de son
entourage (cf. « Éducation du patient et de son entourage »). Expliquer au patient et à son
entourage qu’il est important de prévenir tout médecin intervenant dans sa prise en char-
ge que le patient est sous traitement par sels de lithium ;
* biologique : Lithiémie :
■ en début de traitement : tous les 5 jours, le matin, 12 h après la dernière prise, jusqu’à
obtention d’une lithiémie efficace (0,6-0,8 mEq, toxique si > 1,2 mEq pour le Teralithe
250 mg). Appliquer le même schéma lors de toute modification de la posologie ou après
reprise du traitement,
■ après stabilisation du traitement : mensuelle ;
* TSHus une fois par an.

* créatininémie : 1 par an.
* lithiémie en urgence si :
■ rechute,
■ suspicion de surdosage,
■ Perte de poids,
* traitement intercurrent par AINS ou aspirine.

– Surdosage : urgence diagnostique et thérapeutique :
* signes de début : asthénie, dysarthrie, céphalées, troubles de la vigilance avec somnolen-
ce, faiblesse musculaire (difficultés à écrire), aggravation ou apparition de tremblements,
troubles du transit ;
* surdosage, phase d’état : troubles neurologiques : ataxie cérébelleuse et/ou vestibulaire,
syndrome confusionnel, troubles de la mémoire et de l’attention, troubles gastro-intesti-
naux (nausées, vomissements, diarrhée), enfin coma hyperréflexique ;
* conduite à tenir : urgence diagnostique et thérapeutique (hospitalisation en urgence de
préférence en réanimation médicale) :
■ une lithiémie supérieure à 2 mEq/l impose une épuration extra-rénale,
■ arrêt immédiat du lithium et de tout traitement ne paraissant pas indispensable,
■ pose d’une voie d’abord veineuse avec hyperhydratation, apport en NaCl isotonique,
■ correction des troubles électrolytiques,
■ surveillance électrique (scope ECG, TA, fréquence cardiaque),

EEG si coma ou crise convulsive (mais faire un scanner cérébral si convulsion et/ou
■
coma après les premiers soins réanimatoires),

■ recherche et traitement du facteur déclenchant,
■ prévention des complications de décubitus et de décompensations de tares,
■ reprise du traitement par lithium en l’absence de contre-indications après 2 à
3 semaines de rémission totale ;

* Risques du surdosage :
■ mort par : insuffisance rénale aiguë, troubles du rythme, collapsus cardio-vasculaire,
rhabdomyolyse si coma prolongé et non traité.

N.B. : Un syndrome confusionnel peut persister après la correction des anomalies biolo-
giques (2-3 semaines), surtout chez la personne âgée. Il est spontanément régressif.
■ chutes et fractures,
■ refus de reprise du traitement,
■ effets secondaires,
■ tremblements de repos et d’attitude (peuvent être la cause d’un handicap important et
imposer la suspension du traitement). Sont améliorés par un traitement par bêta-

bloquants (ECG) à faibles doses. Sont majorés par une coprescription d’antidépresseurs
tricycliques,
■ prise de poids,
■ troubles gastro-intestinaux : nausées, diarrhée (toujours évoquer un surdosage),
■ syndrome polyuropolydypsique (d’origine distale : insensibilisation à l’hormone anti-
diurétique,
N.B. : Contre-indication de toute restriction hydrique).
■ l’apparition de cet effet secondaire ne nécessite pas un arrêt obligatoire du traitement,
surtout chez un patient bien stabilisé, mais implique une éducation stricte (hydratation
importante),
■ dysthyroïdie (hypo- ou hyperthyroïdie), avec ou sans goitre. Peut être la cause d’une
rechute thymique (à rechercher systématiquement). N’impose pas l’arrêt du traitement

par lithium surtout chez un patient stabilisé mais implique un traitement substitutif
dans le cas de l’hypothyroïdie,
■ acné, psoriasis,
■ hyperleucocytose à polynucléaires,
■ vertiges,
■ effets neuropsychiques : sensation d’abrasement thymique et cognitif (surtout au
décours d’un épisode maniaque).
b) Anticonvulsivants
– Indications :
* les anticomitiaux sont indiqués dans le traitement curatif de l’accès maniaque (maladie
maniacodépressive, schizophrénie dysthymique) et la prévention des rechutes thymiques
dans ces deux pathologies. Ils sont prescrits chez les patients présentant des contre-indi-
cations absolues aux sels de lithium, une inefficacité du traitement par lithium, des effets
indésirables très important sous lithium. Chez les patients présentant une évolution à
cycles rapides (plus de quatre épisodes thymiques par an) de leur maladie maniacodé-
pressive, la carbamazépine doit être prescrite en première intention.
– Carbamazépine (Tégrétol) :
* contre-indications :
■ grossesse premier trimestre et allaitement,
■ allergie,
■ troubles de la conduction cardiaque : bloc auriculo-ventriculaire,
■ insuffisance hépatique,
■ glaucome par fermeture de l’angle,
■ adénome de la prostate,
■ associations médicamenteuses : IMAO, TAO, valpromide ;

* bilan préthérapeutique :
■ après examen clinique complet, éliminant : des antécédents cardiovasculaires, adéno-
me prostatique, affections hépatiques ou rénales (ou médicaments à toxicité hépatique

ou rénale particulièrement importante), contraception orale ou traitement par AVK (la
carbamazépine est un inducteur enzymatique),
■ hémogramme et numération plaquettaire,
■ bilan hépatique complet,
■ ECG à la recherche de troubles de la conduction ;
* modalités de prescription :
■ instauration progressive en une semaine, pour atteindre une posologie de 400 à
800 mg/j dans le cadre du traitement préventif. La posologie peut atteindre 1 200 mg/j
dans le cadre du traitement curatif de l’accès maniaque. Elle doit être adaptée au dosa-
ge plasmatique réalisé à partir du cinquième jour d’instauration du traitement (nor-
male entre 20 et 40 µmol/l) ;
* surveillance du traitement de fond :
■ clinique : nombre et intensité des récidives sous traitement ; observance ; qualité de
vie ; tolérance (poids, tremblements, polyuro-polydypsie), observance du traitement et

de sa surveillance : impact sur la vie socioprofessionnelle. Éducation du patient et de
son entourage (cf. « Éducation du patient et de son entourage »),
■ biologique : dosage plasmatique hebdomadaire jusqu’à obtention d’un équilibre plasma-
tique, bilan hépatique complet hebdomadaire le premier mois, après un mois de traitement
puis tous les six mois, hémogramme hebdomadaire le premier mois, après un mois de trai-
tement puis tous les six mois. Ce bilan est réalisé en urgence devant toute suspicion d’hé-
mato- ou d’hépatotoxicité, de surdosage ou de traitement intercurrent par un inhibiteur
enzymatique. Surveillance et ajustement d’un traitement anticoagulant,
■ électrique : ECG à une semaine, puis une fois par an, ou si changement de posologie,
ou suspicion de surdosage ;
* surdosage :
■ ataxie cérébelleuse et/ou vestibulaire (suspecter un surdosage), troubles de la vigilance
et coma calme,
■ hépatite médicamenteuse aiguë,
■ troubles gastro-intestinaux ;
* effets secondaires :
■ hypersensibilité : agranulocytose, hépatite cytolytique. Suspendre le traitement si taux
de globules blancs inférieur à 3 000/mm3 ou si taux de transaminases supérieur à trois

fois la normale. Avertir la pharmacovigilance,
■ diminution de l’efficacité des contraceptifs oraux ou des anticoagulants oraux,
■ risque de surdosage si coprescription d’un inhibiteur enzymatique. Exemple : fluoxé-
tine (Prozac),
■ vertiges,
■ nausées et vomissements,
décours d’un épisode maniaque).

– Valpromide (Dépamide) et valproate (Dépakote) :
* contre-indications :
■ grossesse : contre-indication relative, penser à prescrire un traitement substitutif par
folates (risque de spina bifida) et une surveillance échographique. Suspension du trai-

tement au troisième trimestre,
■ allergie,
■ hépatite, insuffisance hépatique,
■ personne âgée (même à concentration plasmatique dans les normes thérapeutiques, le
valpromide peut donner des encéphalopathies) : c’est une précaution de prescription,

■ associations médicamenteuses : carbamazépine,
■ le valpromide est un inhibiteur enzymatique ;

* bilan préthérapeutique :
■ après examen somatique complet,
■ hémogramme et numération plaquettaire,
■ bilan hépatique complet ;
* modalités de prescription :
■ instauration progressive en une semaine, pour atteindre une posologie de 600 à
1 200 mg/j pour le valpromide et 1,5 g/j pour le valproate dans le cadre du traitement
préventif. La posologie peut atteindre 2 700 mg/j de valpromide et 2 g/j de valproate
dans le cadre du traitement curatif de l’accès maniaque. Elle doit être adaptée au dosa-
ge plasmatique réalisé à partir du cinquième jour d’instauration du traitement (nor-
male entre 60 et 80 µmol/l) ;
* surveillance du traitement de fond :
■ clinique : nombre et intensité des récidives sous traitement ; observance ; qualité de
vie ; tolérance (poids, tremblements, polyuro-polydypsie), observance du traitement et

de sa surveillance : impact sur la vie socioprofessionnelle. (cf. « Éducation du patient
et de son entourage »),
■ biologique : dosage plasmatique hebdomadaire jusqu’à obtention d’un équilibre plas-
matique, bilan hépatique complet annuel, numération plaquettaire à une semaine, puis
annuelle. Ce bilan est réalisé en urgence devant toute suspicion d’hémato- ou d’hépa-
totoxicité, de surdosage,
■ électrique : EEG, voire scanner cérébral (si pas d’examen récent) devant tout tableau
confusionnel (sujet âgé) ;

* surdosage :
■ ataxie cérébelleuse et/ou vestibulaire (suspecter un surdosage), troubles de la vigilance
et coma calme,
■ troubles gastro-intestinaux ;
* effets secondaires :
■ hypersensibilité : thrombopénie, baisse du fibrinogène, allongement du temps de sai-
gnement, hépatite cytolytique (accidents rares ! ! !),

■ prise de poids,
■ alopécie diffuse,
■ vertiges,
■ nausées et vomissements,
décours d’un épisode maniaque),

■ spina bifida chez le fœtus des mères recevant du valpromide pendant la grossesse, sur-
tout si absence de traitement par folates.
3. Éducation
a) Du patient
– Explication de la maladie : facteurs héréditaires de vulnérabilité (déculpabiliser et bien
expliquer le terme « héréditaire ») ; prodromes de la série maniaque ou dépressive ; règles
hygiénodiététiques (respecter un rythme de vie régulier, éviter les excès) ; éducation de la
surveillance et de la nécessité d’une observance du traitement thymorégulateur et du suivi.
– Dans le cadre du traitement par sels de lithium :
* expliquer l’importance de la surveillance biologique et de la nécessité de communiquer
les résultats au médecin traitant ;
* connaître les symptômes de surdosage et les différencier des effets secondaires : expliquer
les effets secondaires ;
* la surveillance biologique annuelle : thyroïde et fonction rénale (TSHus et créatininémie
annuelles). Lithiémie mensuelle ;
* si une dysthyroïdie secondaire au traitement par lithium apparaît au cours du traitement,
elle ne représente pas une contre-indication à la poursuite du thymorégulateur mais
nécessite une opothérapie substitutive ;

N.B. : La dysthyroïdie iatrogène peut être une cause de déstabilisation d’un patient
bipolaire !!!
* hygiénodiététique : hydratation régulière et suffisante (au moins 1,5 litre d’eau par jour,
voire 3 si exposition à une chaleur importante ou un effort intense) ;
N.B. : Si la consommation d’eau augmente de façon excessive avec un syndrome poly-
uro-polydypsie, il faut évoquer un diabète insipide distal secondaire au traitement par
lithium (ne contre-indique pas la poursuite du traitement mais nécessite une surveillan-
ce multidisciplinaire).
* contre-indications absolues : au régime sans sel ; aux diurétiques ;
* contre-indications relatives : AINS et aspirine (si absolument nécessaire : surveillance
rapprochée de la lithiémie) ;
* les femmes en âge de procréation : si une grossesse est désirée, elle doit être programmée,
et le lithium doit être arrêté un mois avant la conception et réintroduit à l’accouchement
(pas d’allaitement). Collaboration multidisciplinaire.
– Dans le cadre d’un traitement par carbamazépine :
* expliquer la surveillance biologique (hémogramme et bilan hépatique tous les six mois ;
carbamazépinémie au moindre doute de surdosage ou de mauvaise observance) ;
* connaître les signes de surdosage : somnolence, troubles de l’équilibre avec chutes, déso-
rientation temporo-spatiale ;
* conduite à tenir devant un syndrome fébrile, ulcérations buccales : arrêt immédiat du
traitement et consultation en urgence en précisant le traitement en cours (faire un hémo-
gramme, une numération plaquettaire et des prélèvements bactériologiques) ;
* ne pas donner chez la femme enceinte, ni durant l’allaitement.
– Dans le cadre d’un traitement par valpromide ou valproate :
* savoir que, chez la personne âgée, ce traitement peut donner un tableau confusionnel
avec des troubles du comportement et de l’équilibre, même à des concentrations plasma-
tiques comprises dans la fourchette thérapeutique ;
* le dosage plasmatique n’est demandé qu’en début de traitement pour équilibrer la poso-
logie ou si doute de surdosage ou de mauvaise observance ;
* chez la femme enceinte : substitution en vitamine K (risque de spina bifida) et sur-
veillance échographique rapprochée.
b) De l’entourage
– Signes de surdosage.
– Règles hygiénodiététiques.
c) Au total
– Tous les thymorégulateurs sont sédatifs à fortes doses et ont un effet « curatif » (seule l’effi-
cacité du lithium est prouvée) de l’état maniaque.
– La coprescription de carbamazépine et de sels de lithium est autorisée chez les patients
résistant à une monothérapie.
– Il est interdit de prescrire une bithérapie par deux anticonvulsivants.
– L’éducation du patient et de son entourage sur les effets secondaires, la surveillance, les
signes de surdosage et les règles hygiénodiététiques est aussi importante que le traitement
pharmacologique (l’absence d’explication des règles hygiénodiététiques dans le cadre d’une
prescription de sels de lithium peut être considérée comme une faute professionnelle grave).
– L’éducation et la prise en charge du patient et de son entourage améliorent le pronostic évolu-
tif de façon très significative (comparé au groupe de patients isolés ou n’en ayant pas bénéficié).
d) Références médicales opposables (RMO) pour le suivi du traitement des psychoses mania-
codépressives (JO du 27 mars 1997)
– Il n’y a pas lieu d’entreprendre un traitement prophylactique par le lithium, sauf chez les
malades ayant un trouble maniacodépressif bipolaire ou unipolaire et des schizoaffectifs.
– Il n’y a pas lieu, pour la surveillance d’un traitement par le lithium, de pratiquer à titre sys-

tématique d’autres examens biologiques que la lithiémie et la crétininémie et, une fois par
an, le contrôle de la TSH ultrasensible.
– Il n’y a pas lieu, pour la surveillance d’un traitement par la carbamazépine, de pratiquer à
titre systématique, d’autres examens biologiques que la surveillance des taux plasmatiques,
un hémogramme et un bilan hépatique.
E/ Neuroleptiques
1. Définition
● Classes thérapeutiques :
– Les neuroleptiques sont des substances psychotropes ayant des propriétés :
* antidélirantes (antipsychotiques ou antiproductives) ;
* sédatives (dans le cadre des agitations psychomotrices, les comportements agressifs et les
états d’angoisse importante, ne cédant pas aux anxiolytiques classiques).
– Les neuroleptiques furent définis par Delay et Deniker comme des produits psychotropes
possédant les caractéristiques suivantes :
* création d’un état d’indifférence psychomotrice ;
* diminution de l’agitation et de l’agressivité ;
* action réductrice vis-à-vis des états délirants aigus et chroniques ;
* production d’effets secondaires neurologiques et neurovégétatifs ;
* une action sous-corticale dominante.
2. Antiproductifs
● Les neuroleptiques antiproductifs (antidélirants, antipsychotiques) bloquent la transmission
synaptique des neurones dopaminergiques, notamment des voies nigrostriales, mésolim-
biques, mésocorticales. Cela explique leur effet thérapeutique (antidélirant) et les effets neu-
rologiques (extrapyramidaux). Leur profil d’action s’explique par les différences d’affinité
pour les sous-types de récepteurs dopaminergiques et par la présence ou l’absence d’effet sur
d’autres systèmes de neurotransmetteurs (notamment sérotoninergique pour les atypiques).
* butyrophénones :
■ halopéridol (Haldol) (cp 1, 5, 20 mg, 10 gouttes = 1 mg, Haldol faible 40 gouttes
= 1 mg ampoule 5 mg),
■ pipampérone (Dipiperon) (cp 40 mg ; solution buvable 600 gouttes = 2 mg). Indiqué
surtout dans les troubles du comportement à type d’agressivité du sujet âgé (avec la
solution de Haldol faible) et chez les enfants autistes.
3. Antiproductifs et antidéficitaires
● Phénothiazines/antiproductifs surtout :
– Thiopropérazine (Majeptil) (cp 10 mg ; solution buvable 400 gouttes = 1 mg).
– Fluphénazine (Moditen) (cp 25, 100 mg, solution buvable 400 gouttes = 1 mg).
– Trifluopérazine (Terfluzine) (cp 25 mg ; 100 mg ; solution buvable 800 gouttes = 1 mg).
– Pipotiazine (Piportil) (cp 10 mg, ampoule 10 mg).
● Thioxanthènes/antiproductifs surtout :
– Zuclopenthixol (Clopixol) (cp 10 ; 25 mg ; solution buvable 400 gouttes = 1 mg).
– Flupentixol (Fluanxol) (solution buvable 400 gouttes = 1 mg).
● Benzamides/ antiproductifs et antidéficitaires :
– Amisulpiride (Solian) (cp 50, 200, 400 mg, 1 goutte = 1 mg, ampoule 200 mg) : antidéfici-
taire à faibles posologies (50-300 mg), sédatif et antiproductif à fortes posologies
(1 200 mg/j).
– Sulpiride (Dogmatil) : posologie antidéficitaire (50 à 500 mg/24 h) ; antiproductive (400 à
1 600 mg/24 h).
● Atypiques :
– Pimozide (Orap) (cp 1 ; 4 mg) : antiproductif et antidéficitaire.
– Dibenzo-oxazépine :

* olanzapine (Zyprexa) (cp 5 ; 7,5 ; 10 mg) : antiproductif et antidéficitaire ;

* loxapine (Loxapac) (cp 25, 50 mg, 1 mg/ goutte, ampoule 50 mg) : antiproductif et séda-
tif.
– Dibenzodiazépine : antiproductif et antidéficitaire :
* clozapine (Leponex ; Clozapine Pharma) (cp 25 ; 50 mg ; 1 goutte = 1 mg). Dans les schi-
zophrénies résistantes à deux traitements neuroleptiques classiques ou intolérance des
NLP classiques ; surveillance NFS hebdomadaire pendant 18 semaines, puis mensuelle
durant le traitement, EEG, ECG une fois par an après et avant initiation du traitement.
Effet indésirable principal : agranulocytose immunoallergique.
– Benzisoxazolés : antiproductif et antidéficitaire :
* rispéridone (Risperdal) (cp 1 mg, 2 mg, 4 mg ou sol. buvable 1 goutte = 1 mg) : aug-
mentation progressive des posologies en partant de 1 mg/jour, pour atteindre une poso-
logie de 6-8 mg/jour en une semaine (risque d’hypotension orthostatique ! ! !).
4. Sédatifs
● Les neuroleptiques sédatifs ont une affinité variable pour les récepteurs dopaminergiques.
Globalement, ils bloquent la transmission dopaminergique de façon moins importante que
les neuroleptiques antiproductifs. Cette action augmente avec l’augmentation de la posolo-
gie.
● L’effet sédatif est expliqué en partie par l’inhibition de la transmission histaminique (récep-
teurs H1).
● En majorité les molécules de ce groupe thérapeutique ont des effets anticholinergiques
importants et peuvent provoquer des états confusionnels, surtout chez les personnes âgées.
● Phénothiazines aliphatiques (photosensibilisation importante) :
– Chlorpromazine (Largactil) (cp 25, 100 mg, 1 goutte = 1 mg, ampoule IM 25 mg). Effets
secondaires : hépatite cholestatique, rétinite pigmentaire. Considéré comme neuroleptique
bipolaire : un pôle antiproductif et un pôle sédatif. Neuroleptique pouvant être prescrit pen-
dant la grossesse.
– Lévomépromazine (Nozinan) (cp à 5 mg ; 25 mg et 100 mg ; solution buvable 1 goutte
= 1 mg ; ampoule IM 25 mg).
– Cyamémazine (Tercian) (cp 25 mg ; 100 mg ; solution buvable 1 goutte = 1 mg ; ampoule
IM 50 mg).
– Alimémazine (Théralène) (cp 2,5 mg ; 5 mg ; sirop 2,5 mg/ml ; solution buvable 40 mg/ml ;
ampoule IM 25 mg/5 ml). Indication : insomnie, prurits allergiques ; prémédication anes-
thésique.
● Phénothiazines pipéridinées :
– Thioridazine (Melleril) (cp 10 ; 50 ; 100 mg ; suspension buvable 1 c’est-à-dire = 10 mg ;
30 gouttes = 40 mg).
– Propériciazine (Neuleptil) (gélule 10 mg ; cp 25 mg ; solution buvable).
– Benzamides sédatifs :
– Tiapride (Tiapridal) (cp 100 mg ; solution buvable 1 goutte = 5 mg ; ampoule 100 mg).
– Sultopride (Barnetil) (cp 400 mg ; 1 goutte = 10 mg ; ampoule 200 mg) ; ne pas administrer
sans avoir fait un ECG et une kaliémie (torsades de pointe).
● Dibenzo-oxazépine :
– Loxapine (Loxapac) (cp 25, 50 mg, 1 mg/goutte, ampoule 50 mg). On ne peut pas prescrire
plus de trois ampoules IM à la fois.
5. Formes retard
● Butyrophénones :
– Halopéridol (Haldol Decanoas) (ampoule 50 mg/ml).
● Phénothiazines pipéridinées :
– Fluphénazine (Modecate) (ampoule 25 et 125 mg/ml) ; Moditen Retard (ampoule 25 et
100 mg/ml).
– Pipotiazine (Piportil L4) (ampoule 25 et 100 mg/ml).

● Thioxanthènes :
– Zuclopenthixol (Clopixol) action semi prolongée (ampoule 50 et 100 mg/ml) et action pro-
longée (ampoule 200 mg/ml).
– Flupentixol (Fluanxol LP) (ampoule 20 et 100 mg/ml).
6. Apparentés et neuroleptiques « cachés » :

● Carpipramine (Prazinil).
● Métoclopramide (Primpéran).
● Ranitidine (Azantac ; Raniplex).
N.B. : Prépondérance des effets secondaires en fonction de l’activité principale : tous les NLP
sédatifs peuvent donner une hypotension et ont des effets anticholinergiques très prononcés.
Tous les NLP antiproductifs peuvent provoquer un syndrome extrapyramidal, des dykinésies
aiguës, une hyperprolactinémie.
● Le droleptan (Dropéridol) a été retiré du marché.
7. Indications
● Antiproductifs : dans le traitement des états délirants aigus et chroniques.
● Sédatifs : états d’agitation, agressivité, crises clastiques, états d’angoisse massive.
Classification thérapeutique des neuroleptiques

Incisifs (antiproductifs) Haldol
Largactil
Majeptil
Moditen
Fluanxol
Semap
Antidéficitaires à faible dose Prazinil
Orap
Solian
Dogmatil
Piportil
Antidéficitaires et antidélirants atypiques Zyprexa
Risperdal
Leponex
Antiproductifs à fortes doses Solian
Dogmatil
Piportil
Orap
Sédatifs Tercian
Nozinan
Melleril
Neuleptil
Utilisés préférentiellement en urgence Loxapac
8. Contre-indications
● Absolues :
– Glaucome à angle iridocornéen fermé.
– Coma éthylique et barbiturique.
– Coma hypoglycémique.

– Antécédents d’hypersensibilité : contre-indication de prescription de produits de la même

classe thérapeutique.
● Relatives :
– Adénome de la prostate.
– Porphyrie.
– Sclérose en plaques lors d’une poussée évolutive.
– Insuffisance hépatique ou rénale (posologie adaptée ; contre-indication à la chlorpromazi-
ne si insuffisance hépatique).
– Sujets prédisposés au glaucome aigu (hypermétropes, sujets à chambre antérieure étroite).
● Précautions de prescription :
– Sujets épileptiques.
– Éthylisme chronique (risque d’épilepsie).
– Antécédents d’hypotension orthostatique.
– Maladie de Parkinson.
– Maladie d’Alzheimer et sujet âgé en général : pour les produits anticholinergiques (aggra-
vation ou induction d’un syndrome confusionnel).
9. Effets indésirables
a) Neurologiques
– Fréquents, surtout avec les neuroleptiques antidélirants (incisifs) du fait de leur action
antidopaminergique.
– Les effets aigus apparaissant dès le début du traitement sont :
* les dyskinésies aiguës : crises dystoniques concernant la région bucco-linguale (protrac-
tion de la langue, trismus), des yeux (plafonnement du regard), de la musculature axiale
(torticolis, opisthotonos, mouvements d’enroulement et de torsion du tronc). Le traite-
ment symptomatique consiste en l’administration d’antiparkinsoniens de synthèse (par
voie parentérale si symptômes très intenses), voire une bithérapie par antiparkinsonien
de synthèse et de benzodiazépine (en cas de contracture douloureuse ou d’anxiété massi-
ve). Le traitement au décours de la crise consiste en la diminution, voire le changement
de classe thérapeutique de neuroleptique. Il n’est pas nécessaire de continuer la prescrip-
tion de l’antiparkinsonien, ni de le prescrire en préventive (RMO) ;
* le syndrome hyperkinétique (peut persister à moyen et long termes) :
■ un malaise général avec impatience des membres inférieurs : akathisie (impossibilité
de rester allongé ou assis), tasikinésie (déambulation forcée),

■ mal corrigé par les antiparkinsoniens de synthèse,
■ le traitement en est symptomatique (après changement de classe thérapeutique si
nécessaire) : benzodiazépine, voire bêtabloquants (après ECG),

■ l’abaissement du seuil épileptogène avec crises convulsives.
– Les effets neurologiques à moyen et long termes :

* syndrome parkinsonien akinéto-hypertonique :
■ il associe une akinésie (apparaissant souvent en premier), une hypertonie avec perte des
mouvements automatiques. Le tremblement est inconstant,

■ ce syndrome est moyennement sensible à la prescription d’antiparkinsoniens de syn-
thèse et peut persister six mois après l’arrêt d’un traitement neuroleptique. La symp-
tomatologie est améliorée par la diminution de la posologie. Quand le syndrome est
très important, il est nécessaire de changer de classe thérapeutique (plutôt un neuro-
leptique atypique et faible dose) ;
* dyskinésies tardives :
■ c’est une complication importante, fréquente et invalidante des traitements neurolep-
tiques et des neuroleptiques cachés. Elle apparaît après une administration chronique
de neuroleptiques (supérieure à deux ans),

■ il est à noter que des dyskinésies tardives ont été décrites chez des schizophrènes de
sexe féminin, âgées de plus de 50 ans (ménopause) n’ayant jamais reçu de neurolep-
tiques de leur vie,
■ elles atteignent d’abord la région bucco-linguale : mâchonnement, mouvements de
protrusion de la langue et des lèvres (rabbit syndrome),

■ ce peuvent-être aussi des mouvements de tronc et des membres : balancement du
tronc, piétinement, mouvements choréiformes,

■ plus fréquentes chez les femmes ménopausées,
■ elles persistent après la suspension de tout traitement neuroleptique et sont irréver-
sibles,
■ les dyskinésies tardives sont peu ou pas perçues par le patient mais constituent un han-
dicap social,
■ la prescription d’antiparkinsoniens de synthèse anticholinergiques est contre-indiquée
(ces molécules ont été incriminées dans la pathogenèse des dyskinésies tardives).
b) Neurovégétatif : le syndrome malin des neuroleptiques

– C’est une complication rare et souvent mortelle.
– Toute fièvre supérieure à 38 °C nécessite un examen clinique complet, un bilan sanguin
(CPK totales et CPK MM, recherche d’acidocétose, kaliémie). L’arrêt des neuroleptiques
s’impose devant : la présence d’une contracture musculaire douloureuse importante, l’im-
possibilité de réaliser un bilan biologique dans l’immédiat, l’absence de cause infectieuse
évidente.
– Dans tous les cas, l’apparition d’un état fébrile sous neuroleptiques nécessite une sur-
veillance constante, horaire, en réanimation médicale si le diagnostic de syndrome malin
des neuroleptiques est porté.
– Symptomatologie : hyperthermie maligne (supérieure à 40 °C) ; hypertonie généralisée ;
pâleur, transpiration importante avec déshydratation massive. Sur le plan biologique : rhab-
domyolyse.
c) Les effets cardio-vasculaires

– Hypotension orthostatique (peut être sévère, surtout avec la lévomépromazine [Nozinan],
mais tous les neuroleptiques sédatifs anticholinergiques peuvent en être la cause). Par
conséquent, ces molécules sont à prescrire avec précaution, voire contre-indiquées chez les
personnes âgées (risque de chute avec fracture ; risque cardio-vasculaire). Peut être corrigée
(partiellement) par la prescription de dihydroergotamine ou d’un dérivé d’heptaminol
(Hept-A-Myl) systématiquement associée à des règles hygiénodiététiques (bonne hydrata-
tion, bien saler les repas en l’absence de contre-indications au sel).
– Torsades de pointes, si prescription de Barnetil (surtout si hypokaliémie).
– Allongement du QT (halopéridol, clozapine).
– La dysrégulation thermique : variations thermiques rapides avec des passages d’une hypo-
thermie à une hyperthermie avec une sensation de malaise. Complication rare.
L’hypothermie seule est plus fréquente. Impose un bilan thyroïdien systématique ! ! ! !
d) Neuropsychiques
– Confusion mentale : souvent iatrogène, fréquente chez la personne âgée, survenant sous
traitement par neuroleptiques ou antiparkinsoniens anticholinergiques.
– États dépressifs : soit intégrés dans l’évolution de la maladie, soit secondaires à l’inhibition
de la transmission dopaminergique (accompagnés d’un syndrome parkinsonien).
N.B. : Si le travail d’éducation et de sociothérapie est bien fait, la vieille maxime que le trai-
tement d’un syndrome délirant démasque une dépression du fait « du vide » laissé par celui-
ci va tomber aux oubliettes. Il ne faut jamais partir du principe de ne pas traiter de façon
efficace un syndrome délirant, car il existe un risque de dépression secondaire. C’EST
FAUX ! ! ! ! !

e) Autres
– Indifférence psychomotrice.
– Réactivation anxieuse.
– Endocriniens.
– Prise de poids.
– Potomanie (mécanisme mal élucidé : part iatrogène, part évolutive spontanée ?).
– Manifestations cliniques d’une hyperprolactinémie :
– Aménorrhée.
– Baisse de la libido.
– Troubles de l’éjaculation.
– Impuissance chez l’homme, anorgasmie chez la femme.
– Galactorrhée.
– Atropiniques.
– Hyposialorrhée.
– Constipation.
– Troubles de l’accommodation.
– Sécheresse oculaire avec kératites et infections oculaires secondaires.
– Hypersensibilité et toxicité.
– Hépatiques :
* surtout sous chlorpromazine :
* hépatite cholestatique le plus souvent, plus rarement cytolytique (phénomène pouvant
être observé sous tout traitement et faisant partie des réactions d’hypersensibilité).
Nécessite l’arrêt du neuroleptique et l’option pour un neuroleptique non phénothiazi-
nique.
– Photosensibilisation et allergies cutanées :
* là encore, les phénothiazines et surtout la chlorpromazine sont le plus souvent incrimi-
nées ;
* le risque élevé de photo-allergie et d’érythème sévère avec de brûlures graves au soleil
nécessitent l’éducation des patients et la prévention de l’exposition au soleil (écran total,
temps limité d’exposition) ;
* l’apparition de réactions allergiques de contact (chez les soignants et les patients) a été
décrit, dans le cas de la chlorpromazine et moins souvent avec les autres phénothiazines.
– Hématologiques :
* notamment sous traitement par clozapine (Leponex) : agranulocytose dans 1 % des cas.
– Oculaires :
* surtout avec la chlorpromazine :
■ rétinite pigmentaire (observée aussi sous Melleril). L’évolution est favorable si le trai-
tement est arrêté dès les premiers symptômes (baisse d’acuité visuelle, héméralopie,
coloration brunâtre de la vision),
■ cataracte capsulaire antérieure,
■ surcharge cornéenne (dépôts dans le segment antérieur de l’œil).
a) Choix du produit et de la voie d’administration

– Symptomatologie délirante prédominante :
* le traitement de choix est un neuroleptique antidélirant. La voie d’administration est
préférentiellement per os, mais, si le refus du patient est très important, le neuroleptique
peut être administré temporairement par voie parentérale (IM ou IV si contre-indica-
tions aux IM) ;
* chez un sujet jeune, il est important de choisir un neuroleptique donnant peu d’effets
secondaires, notamment endocriniens et neurologiques (choix d’un neuroleptique aty-
pique) ;

* chez un sujet âgé, il est important d’éviter au maximum les neuroleptiques à forte action
anticholinergique, de prescrire les doses minimales efficaces et, là aussi, des neurolep-
tiques donnant peu d’effets neurologiques (atypiques).
N.B. : Le traitement par clozapine (Leponex) ne peut être envisagé qu’après l’échec de
deux traitements par neuroleptiques de deux classes différentes bien conduits ou en pré-
sence d’une intolérance aux neuroleptiques (de deux classes thérapeutiques différentes).
– Agitation psychomotrice ou angoisse dominant le tableau :
* la voie d’administration initiale est le plus souvent parentérale, après contention phy-
sique dans les états d’agitation ;
* le choix est porté sur les neuroleptiques sédatifs, en monothérapie, dans les conditions
d’urgence, puis une bithérapie de courte durée et posologie minimale efficace, en adjonc-
tion d’un traitement par neuroleptique antidélirant ;
– Symptomatologie déficitaire prédominante :
* choix d’un neuroleptique antidéficitaire (désinhibiteur) ; exemple : amisulpiride à
faibles doses (200-600 mg/j) ou rispéridone à faibles doses (2-4 mg/j), ou olanzapine (5-
10 mg/j).
– Traitement d’entretien :
* préférer dans la mesure du possible un traitement quotidien au traitement retard qui ne
permet pas de souplesse d’adaptation des doses et expose au risque d’effets secondaires
difficiles à contrôler. Cela est parfaitement possible si le travail d’éducation, de préven-
tion et de sociothérapie est bien fait ;
* avantages du traitement neuroleptique retard : milieux défavorisés où l’entourage est peu
fiable, voire absent, patients présentant de nombreuses « récidives » de mauvaise obser-
vance (héboïdophrènes) ; permet de s’assurer de la bonne observance du traitement et
offre une certaine facilité thérapeutique ;
* précautions à prendre lors de la prescription d’un traitement retard :
■ ne jamais commencer d’emblée par la forme retard (risques d’hypersensibilité et de
toxicité prolongée),
■ passer à la forme retard après une période d’administration per os de la même molécu-
le, permettant de s’assurer de la bonne tolérance et de l’efficacité du neuroleptique

choisi,
■ n’opter pour la forme retard qu’après échec d’au moins deux tentatives de prise en char-
ge globale, bien conduites, comprenant le traitement per os (la distribution quotidien-

ne au dispensaire peut aider).
11. Surveillance du traitement
a) Efficacité
– Diminution ou disparition de la symptomatologie délirante avec critique adaptée.
– Régression de la symptomatologie déficitaire avec une bonne adhésion aux projets socio-
thérapeutiques.
b) Tolérance
– Conditionne l’observance.
– Recherche systématique de réactions d’hypersensibilité, surveillance biquotidienne de la
température, de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque (couché et debout) lors de
l’initiation du traitement (en milieu hospitalier).
– Surveillance de l’apparition d’effets neurologiques, neurovégétatifs, endocriniens.
c) Éducation
– Mesures hygiénodiététiques visant à prévenir ou à limiter la prise de poids.
– Explication du traitement, de l’importance de son observance, des effets secondaires pos-
sibles et de la possibilité de leur prise en charge.
– Régularité de la prise en charge.

d) Références médicales opposables (RMO), JO du 29 mars 1997

– Il n’y a pas lieu d’administrer d’emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques
lors de la mise en route d’un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risque (anté-
cédents de syndrome parkinsonien).
– Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secon-
daires atropiniques), d’associer deux correcteurs anticholinergiques.
– Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer deux neurolep-
tiques, même s’ils sont de polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et
périodiquement réévaluée. ■

PSYCHIATRIE
Psychose et délire chronique
II-278
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



II-278
Psychose et délire
chronique
Objectifs :
– Diagnostiquer une psychose et un délire chronique.
patient.
A/ Psychose
● Longtemps, on a utilisé les critères suivants pour différencier les psychoses des névroses :
– La présence de symptômes psychotiques, absents au cours d’une névrose.
– La perte de contact avec la réalité, qui peut être totale ou partielle dans les psychoses.
– La méconnaissance de l’état morbide.
– L’étiologie biologique de la psychose, alors que, dans les névroses, une cause psychologique
était évoquée.
● Actuellement, ces critères semblent réductionnistes, puisque :
– Pour certains états qui avaient été longuement qualifiés de psychoses, tels que la maladie
maniacodépressive bipolaire, ces critères ne sont pas valables en dehors des épisodes aigus.
– De nombreux patients schizophrènes reconnaissent le caractère pathologique de leur état,
demandent des soins, et, par ailleurs, des techniques cognitivo-comportementales chez ces
patients ont pour but l’apprentissage de la critique des idées délirantes et des hallucinations
lors des phases d’état.
– Le terme de névrose a disparu des classifications modernes agnostiques.
– Une vulnérabilité génétique existe dans le trouble obsessionnel-compulsif (névrose obses-
sionnelle).
B/ Définitions de certains termes utilisés

1. Symptomatologie productive (symptômes positifs) : le syndrome délirant
● Une idée est qualifiée de délirante soit quand elle semble en rupture totale avec la réalité, soit
quand il manque des éléments objectifs pour la confirmer.
● Le syndrome délirant se caractérise par l’existence de thèmes délirants, des mécanismes qui
les sous-tendent, du degré d’organisation du délire et de l’adhésion du sujet à son délire.
a) Thèmes
– C’est l’objet principal du délire.
– Lors de la description séméiologique, il faut systématiquement préciser si le tableau déli-

Psychose et délire chronique II-278
rant comporte un ou plusieurs thèmes (polymorphes), et si une symptomatologie thymique

coexiste, si les thèmes sont congruents ou non à l’humeur.
– De persécution.
– Mystique.
– Mégalomaniaques.
– Péché délirant, culpabilité.
– Préoccupations somatiques délirantes (dysmorphophobie, symptômes d’allure hypo-
chondriaque).
– Peur ou sentiment de transformation d’organes, le syndrome de Cotard en est un exemple.
– De jalousie.
– Érotomanie.
– Syndrome d’influence :
* le sujet a l’impression d’être commandé par une force extérieure, qui lui impose des pen-
sées, des actes, des sentiments. Les mécanismes sous-tendant ce thème sont : l’automa-
tisme mental, les hallucinations intrapsychiques (psychiques) et certaines hallucinations
psychosensorielles (acoustico-verbales).
– Idées de référence :
* c’est le sentiment d’être l’objet de l’intérêt d’autrui : exemple, on lui adresse des messages
codés à la télévision, la radio, etc.
b) Mécanismes
– Intuitif :
* le sujet admet comme réelle et vraie une idée fausse sans vérification, sans tentative de
justification logique ;
* ce mécanisme est rarement isolé ; il est présent, à des degrés variables, dans tous les
délires.
– Interprétatif :
* c’est une construction explicative erronée à partir de faits réels ;
– Imaginatif :
* le sujet construit autour de lui un monde d’événements, de situations où il joue le pre-
mier rôle. Ce mécanisme est retrouvé dans la paraphrénie et les délires à thèmes mégalo-
maniaques.
– Illusions :
* c’est une « perception réelle mais dénaturée et déformée par le sujet qui la reçoit ». À l’inverse
des illusions survenant chez des sujets normaux (illusions d’optique), l’illusion délirante
n’est pas reconnue comme une erreur. Elle diffère de l’interprétation (où les faits réels
sont bien perçus) et de l’hallucination (où il n’y a aucun élément de réalité) ; l’illusion
peut affecter tous les sens.
– Hallucinations :
C’est une « perception sans objet à percevoir » ;
* psychosensorielles :
■ elles sont perçues par l’intermédiaire des différents sens et sont accompagnées de la
réalité de l’hallucination. Les hallucinations peuvent être :

▲ auditives,
▲ visuelles,
▲ olfactives et gustatives,
▲ tactiles,
▲ cénesthésiques (corporelles internes),
* psychiques :
■ Ce sont « des voix intérieures », n’ayant pas de caractère sensoriel et ne provenant pas
de l’extérieur. Il s’agit « de voix dans la tête ». Le sentiment d’intrusion dans l’esprit de

la part de l’interlocuteur est intense et angoissant. Le sujet perd toute notion de ses
propres repères intérieurs de son intégralité.

– L’automatisme mental :
* c’est un phénomène psychique consistant en une autonomisation de l’activité psychique. Le
sujet perd le contrôle d’une partie de ses processus mentaux, ses pensées semblent « exister »
pour leur propre compte et s’imposer à son esprit en dehors de sa volonté, en rupture avec
son activité psychique volontaire. Les symptômes évoquant un automatisme mental les plus
fréquents sont : le sentiment de dévidage de la pensée, d’écho de la pensée, de vol de la pen-
sée, de commentaire des actes et des pensées. L’automatisme mental sous-tend aussi le syn-
drome d’influence.
c) Degré d’organisation du délire

– Délire systématisé :
* le délire est systématisé lorsqu’il a un développement cohérent et ordonné, le plus souvent à
partir d’un seul thème délirant (s’il existe deux thèmes, ils sont logiquement enchaînés). Le
délire s’organise de façon logique, compréhensible, pouvant parfois remporter la conviction
d’autrui (délire à deux ou à plusieurs ; exemple : sectes religieuses, délires paranoïaques).
– Délire non systématisé :
* le délire est non systématisé ou polymorphe lorsqu’il comporte plusieurs thèmes et méca-
nismes. Il est incompréhensible, obscur, hermétique, incohérent.
d) Degré d’extension du délire

– Le délire peut rester limité à un secteur de la vie du sujet et n’impliquer que les gens de ce sec-
teur (exemple : travail, voisinage, etc.)
– Le délire peut s’étendre à l’ensemble des secteurs de la vie du sujet : délire en réseau.
N.B. : Un délire peut, en début d’évolution, être en secteur et envahir progressivement tous les
secteurs de la vie du sujet ou être d’emblée envahissant, en réseau.
– Le degré d’extension du délire ne dépend pas du degré d’organisation de celui-ci.
e) Degré d’adhésion (participation) émotionnelle au délire

– L’investissement affectif du délire, la conviction du patient conditionnent le comportement du
sujet. Une adhésion forte ou totale comporte un risque important de passage à l’acte auto- ou
hétéroagressif : le délire est « agi ».
2. Symptomatologie déficitaire (signes négatifs)
a) Syndrome dissociatif
– Le terme de dissociation a été créé pour désigner la rupture de l’unité psychique. Il concerne
tous les domaines du fonctionnement du sujet : comportement psychomoteur, processus cogni-
tifs, expression de l’affect.
– On suspecte son existence dans le comportement discordant du patient. La discordance révèle
à l’observateur l’existence d’une dissociation. Le patient paraît bizarre, impénétrable, détaché
du réel.
– Sur le plan cognitif :
* troubles caractéristiques du cours de la pensée :
■ les barrages : ce sont des arrêts brusques du discours, reprenant après une pause silen-
cieuse, sur le même thème, sans que le sujet prenne conscience de cette interruption,
■ le fading : c’est un engluement du discours qui ralentit, pour reprendre ensuite spontané-
ment son rythme et au cours duquel le sujet paraît absent,

■ l’alogie témoigne de l’importance du déficit cognitif. C’est l’impression de n’avoir rien à
dire, accompagnant le sentiment de tête vide de pensées ;

* troubles du langage :
■ ils témoignent de l’incapacité du sujet à utiliser harmonieusement les règles du langage et
les mots. L’ensemble de ces altérations entraîne une incohérence verbale et peut aboutir à
un néolangage totalement incompréhensible (schizophasie) :

▲néologismes,
▲ paralogismes : ce terme désigne une mauvaise utilisation des mots (le patient prend
des mots connus dans une acception nouvelle),

▲ agrammatisme : mauvaise utilisation de la syntaxe ;
* troubles du contenu de la pensée (altération du système logique) :

■ la pensée n’est plus soumise aux lois de la logique et de l’entendement,
■ les troubles du cours logique de la pensée les plus souvent décrits sont :
▲ pensée diffluente : c’est une pensée sans axe thématique,
▲ discours tangentiel : se rapproche de la pensée diffluente, le discours du patient part
d’un sujet concret et dévie de plus en plus, perdant le fil logique de la pensée,
▲ ambivalence des propos,
▲ contenu des propos sans portée pragmatique,
▲ rationalisme morbide,
▲ abstractions vides,
▲ réponses à côté : le patient répond à une question concrète par une réponse illogique
ou pseudologique, impénétrable,
▲ mutisme.
– Sur le plan émotionnel :

* l’affect n’est plus concordant à la réalité et ne sous-tend plus la communication verbale :
c’est la dissociation idéoaffective ;
* les exemples concernent :
■ la mimique : rires et sourires immotivés,
■ l’ambivalence affective,
■ les conduites paradoxales,
■ apathie, perte de la volonté,
– Sur le plan psychomoteur :

* maniérisme :
■ mouvements dysharmonieux, mal coordonnés, ou gestuelles surchargées, peu adaptées
à la situation et à la communication ;
* parakinésies ;
* paramimies gestuelles qui déforment ou remplacent l’expression normale ;
* les exemples en sont :
■ les stéréotypies motrices : caractérisées par leur invariance, leur inutilité et leur inadé-
quation aux circonstances,

■ les phénomènes d’écho (écholalie, échopraxie), faisant au maximum partie d’un tableau
catatonique,
■ Catatonie (cf. « Dépression »).
C/ Schizophrénie
1. Définition et épidémiologie
● La schizophrénie est une psychose à début précoce (situé entre 15 et 25 ans) et qui touche
1 % de la population générale. Les premières descriptions cliniques de la schizophrénie sont
dues à Morel (1860) et Kraepelin (1900) qui lui donnèrent le nom de démence précoce. En
1911, Bleuler introduisit le terme de schizophrénie, rendant compte de la symptomatologie
dissociative (schizo : diviser, et phrénicos : esprit).
● La prévalence de la schizophrénie est stable et touche 1 % de la population, et ce quelle que
soit l’origine ethnique. L’odds-ratio est de 1.
● Chez les familles dans lesquelles on met en évidence des antécédents de syndromes schizophré-
niformes, l’agrégation familiale est de l’ordre de 30 %. Chez les jumeaux monozygotes, le risque
d’avoir les deux jumeaux atteints d’une schizophrénie est de l’ordre de 70 % (mis en évidence par
des études de jumeaux et d’adoption). Ces chiffres font penser que le processus schizophrénique
est la résultante de plusieurs facteurs : biologiques (génétiques, biochimiques), psychosociaux et
psychologiques.

2. Formes de début
a) Formes à début aigu

– Un état délirant aigu (ou bouffée délirante aiguë [BDA]) est inaugural de la maladie :
* pour parler de schizophrénie, il faut que la symptomatologie de cet état aigu se prolonge
au-delà de six mois. Dans le cadre d’une BDA, sont évocateurs de schizophrénie les élé-
ments suivants : un automatisme mental important, un dogmatisme des croyances, le
caractère abstrait et étrange du discours, l’importance de la dépersonnalisation et de l’an-
goisse de morcellement, l’évolution incomplètement résolutive sous traitement et le
caractère partiel de la critique du délire.
– Un état d’excitation maniaque avec éléments d’atypicité :
* la présence de discordance ou d’incohérence idéique, des troubles du comportement
moteur tels que des épisodes de catatonie, le caractère abstrait des propos, la présence
d’idées délirantes non congruentes à l’humeur, le caractère polymorphe des thèmes et des
mécanismes doivent faire évoquer un mode d’entrée dans la schizophrénie.
– Un état dépressif atypique :
* caractérisé par une culpabilité sexuelle, la présence d’hallucinations, de dépersonnalisa-
tion, de stéréotypies, d’automutilations portant sur la sphère ORL, les yeux ou les
organes génitaux, l’ambivalence.
– États catatoniques à début brutal.
– Passages à l’acte « immotivés » et impulsifs :
* impulsions agressives, fugues, claustration, autocastration.
– Une psychose puerpérale avec des éléments d’atypicité :
* l’évolution prolongée et la rémission partielle, notamment chez les femmes présentant
des traits de personnalité pathologique de type schizoïde (repli social chronique) ou schi-
zotypique (repli social et croyances mystiques ou occultes) font évoquer une forme d’en-
trée dans la schizophrénie.
b) Formes à début progressif

– Fléchissement de l’activité :
* sensation de fatigue, d’étrangeté, de perplexité, baisse du rendement, apathie, négligence
corporelles, apragmatisme.
– Modification du caractère avec :
* apparition ou aggravation de l’hostilité contre l’entourage ou tendance à la rêverie, à l’iso-
lement ;
* occupations ésotériques, fanatisme religieux.
– Modification de l’affectivité :
* « athymhormie » : indifférence aux émotions, perte de l’élan vital ;
* bizarreries affectives.
– Manifestations pseudo-névrotiques :
* symptômes « obsessionnels-compulsifs» : les compulsions sont « bizarres », à teneur
mystique. Exemple des rituels conjuratoires, les « obsessions » sont souvent à thèmes
sexuels, abstraites et caractérisées par d’interminables rationalisations. Ces obsessions
sont souvent dénuées de la lutte anxieuse caractéristique du trouble obsessionnel-com-
pulsif du « névrosé » ;
* les crises d’angoisse : les thèmes de dépersonnalisation ou de déréalisation, de morcelle-
ment dominent le tableau ;
* symptomatologie hystériforme : à type de malaises mal définis, de douleurs erratiques, de
troubles du comportement alimentaire. L’importance du maniérisme, l’absence ou la
réponse fluctuante à la suggestion, la survenue des symptômes en dehors de tout contex-
te ou public font la différence avec « une hystérie du névrosé » ;
* pseudophobies : la dysmorphophobie est quasi pathognomonique de la schizophrénie
(en dehors de la période de l’adolescence). Elle se caractérise par la crainte exprimée à

propos de l’intégrité corporelle du sujet, de son visage (il passe beaucoup de temps à se
regarder dans le miroir en touchant ses oreilles, son nez…). La dysmorphophobie peut
être associée à une nosophobie, voire à des plaintes hypocondriaques portant toujours sur
l’intégrité et la transformation corporelle.
3. Séméiologie de la phase d’état
a) Symptomatologie positive (syndrome délirant)

– Symptomatologie hallucinatoire :
* les hallucinations sont des perceptions sans objet ;
* les hallucinations peuvent se traduire par :
■ des attitudes d’écoute ou le port de casque de baladeur musique avec la musique « à
fond » (pour les hallucinations auditives et certaines hallucinations intrapsychiques,

telles que les pensées imposées, le commentaire de la pensée),
■ chez un patient qui soliloque, on peut suspecter : des hallucinations auditives com-
plexes, un commentaire de la pensée, une pensée « audible »,

■ des actes médico-légaux ou inadaptés (pour les actes imposés),
■ des mouvements ou comportements corporels bizarres (pour les hallucinations cénes-
thésiques). Les hallucinations cénesthésiques peuvent être à l’origine de passages à l’ac-

te autoagressifs à type d’automutilations portant souvent sur les yeux, les oreilles, le
sexe ;
* nature des hallucinations :
■ hallucinations auditives simples :
▲ le patient « entend » des voix, des bruits, de la musique, sans distinction de paroles
ni de sens,
■ hallucinations auditives complexes (acoustico-verbales),
■ hallucinations intrapsychiques :
▲ pensée ou actes imposés,
▲ pensée et actes contrôlés,
▲ commentaire de la pensée, des actes,
▲ écho de la pensée,
▲ diffusion de la pensée par télépathie ou pensée audible,
▲ délire de référence : les médias font référence au patient, lui adressent des messages,
▲ vol de la pensée,
■ hallucinations cénesthésiques (corporelles) : brûlures, décharges électriques, déforma-
tions,
■ hallucinations visuelles :
▲ elles sont la traduction d’une atteinte organique jusqu’à preuve du contraire !
▲ après avoir éliminé une cause organique, les hallucinations visuelles sont souvent à
thématique mystique, religieuse ou des « illusions » de transformation de la réalité,

■ hallucinations olfactives,
■ hallucinations gustatives (souvent accompagnées d’idées délirantes d’empoisonnement) ;
– Symptomatologie délirante :
* dans la schizophrénie, les thèmes et les mécanismes sont multiples et polymorphes ;
* thèmes :
■ de persécution,
■ de jalousie délirante,
■ délire d’empoisonnement,
■ faute ou péché délirant,
■ de grandeur,
■ mystiques,
■ de filiation,
■ préoccupations somatiques délirantes comprenant la dysmorphophobie (peur de la
déformation du visage et du corps), angoisse de morcellement, nosophobie ;

* mécanismes :
■ automatisme mental :
▲ l’automatisme mental pourrait être compris comme une analyse autonome et anor-
male de l’information avec perte de la distinction des productions mentales du Soi

et des informations provenant de l’extérieur (comme si le cerveau se mettait à fonc-
tionner pour son propre compte, de façon « automatique »). Comme exemples d’au-
tomatisme mental (tel qu’il était anciennement décrit), on peut donner : le senti-
ment de vol, d’écho de la pensée, le délire de référence, le sentiment de pensée dif-
fusée,
■ interprétatif,
■ hallucinatoire,
■ intuitif,
■ imaginatif ;
* degré d’organisation : le délire est toujours mal organisé, flou, incompréhensible ;
Présentation schématique des thèmes et de leurs mécanismes correspondants

Thème Mécanisme
De persécution Interprétatif
De jalousie Interprétatif
D’empoisonnement Interprétatif
Mystique Intuitif, imaginatif
De filiation Intuitif, imaginatif, interprétatif
Faute ou péché délirant Interprétatif
Grandeur Intuitif, imaginatif, interprétatif
Préoccupations somatiques Interprétatif, hallucinatoire, intuitif
Syndrome d’influence (commentaire, actes et pensées imposées…) Automatisme mental
* degré d’adhésion : l’adhésion est toujours totale et se traduit par l’absence de critique, un
vécu émotionnel intense (anxiété massive le plus souvent, passage à l’acte ou « délire
agi », plus rarement euphorie et exaltation. Le rationalisme morbide en est la traduction
clinique verbale : le sujet explique les phénomènes délirants par des arguments
« logiques » et ne les critique pas, n’acceptant aucune critique de la part de l’interlocuteur.
4. Symptomatologie déficitaire
a) Symptomatologie dissociative
– Traduit la présence d’une désorganisation cognitive et comportementale.
– Bizarreries du comportement :
* mimique inadaptée : paramimies, grimaces, échomimies, sourires discordants ;
* gestes inadaptés, échokinésie (imite les gestes d’autrui) ;
* présentation vestimentaire bizarre ;
* excitation désorganisée et non productive (hyperkinésie).
– Dissociation cognitive :
* troubles du cours de la pensée :
■ barrages : suspension du cours du discours en milieu de la phrase, sans raison appa-
rente, le malade pouvant reprendre la parole sur un autre sujet. Sont quasi pathogno-
moniques de la schizophrénie,

* bizarreries du langage :
■ digressions,
■ coq-à-l’âne,
■ discours diffluent, tangentiel,
■ circonlocutoire : prend des voies très indirectes et tarde à atteindre l’objectif,
■ logorrhée,
■ distractibilité,
■ associations par assonance,
■ réponses à côté,
■ vague,
■ hyperélaboré,
■ circonstancié,
■ métaphorique,
■ relâchement des associations,
■ néologismes ;
* troubles du contenu de la pensée :

■ incohérence,
■ illogismes,
■ hermétisme, discours incompréhensible ;
* la dépersonnalisation et la déréalisation.
– Dissociation affective :
* dissociation idéo-affective : le patient évoque, par exemple, le décès d’un proche avec un
sourire ;
* troubles du contact visuel : fuyant ou trop intense, inadapté au contenu du discours et à
la situation ;
* troubles de la communication non verbale :
■ mimique inadaptée,
■ rires et pleurs immotivés,
■ maniérisme gestuel et de la mimique.
b) Symptomatologie négative appelée aussi « autistique » par analogie avec les syndromes
autistiques, puisqu’elle associe :
– Comportement (motricité) :
* restreint et stéréotypé (stéréotypies gestuelles et alimentaires) ;
* diminution ou disparition des mouvements spontanés ;
* négativisme moteur : raideur des membres, fermeture volontaire des paupières, refus de
serrer la main (oppositionnisme) ;
* pauvreté gestuelle pouvant aller à l’immobilité totale : catatonie. La catatonie comporte :
■ une rigidité (le corps « se bloque dans une position et le patient ne peut plus bouger),
■ une stupeur : incapacité de bouger, parler, réagir, alors que le patient est éveillé,
■ catalepsie : le patient garde la même position pendant longtemps ou se laisse position-
ner par un tiers,

* symptomatologie « frontale » : écholalie, échopraxie, persévérations verbales et compor-
tementales, désinhibition avec propos orduriers ou à teneur sexuelle, coprolalie, troubles
du jugement.
– Cognition :
* augmentation de la latence des réponses ;
* pauvreté du langage allant jusqu’au mutisme ;
* alogie : impression de n’avoir rien à dire ;
* impression de tête vide ;
* incapacité d’élaboration de stratégies de pensée et de comportement ;
* déficit attentionnel ;
* déficit mnésique ;

* rupture du fonctionnement social avec baisse du rendement.

– Affects : manque de réciprocité émotionnelle et sociale, incapacité d’établir des relations
avec ses pairs :
* absence de contact oculaire ;
* avolition (perte de volonté) et apathie : se traduit par l’incurie, le manque d’assiduité
dans les activités socioprofessionnelles, par l’énergie physique : inertie physique (le sujet
peut rester des heures immobile, sans entreprendre aucune activité spontanée) ;
* anhédonie et retrait social : diminution ou disparition des intérêts et des activités de loi-
sir, sexuelles, incapacité à vivre des émotions étroites.
● Rechutes.
● Résistance aux traitements.
● Effets secondaires du traitement précoces et tardifs.
● Mort par suicide, complications d’une potomanie, fausses routes.
● Toxicomanie, alcoolisme.
● Passage à l’acte hétéroagressif, actes criminels.
● Aggravation de la symptomatologie déficitaire avec désinsertion socioprofessionnelle et mar-
ginalisation.
● Dépression.
6. Traitement
● Il associe la prescription d’un traitement neuroleptique et une prise en charge socioprofes-
sionnelle qui conditionne le pronostic et l’observance.
a) Prise en charge non pharmacologique

– Expliquer la pathologie au patient et à sa famille, donner le diagnostic (aussi souvent que
possible).
– Éducation du patient et de sa famille : symptômes positifs, négatifs, évolution sous traite-
ment, nécessité de l’observance du traitement et du suivi, effets indésirables.
– Psychothérapie de soutien.
– Sociothérapie : réinsertion socioprofessionnelle, hospitalisations courtes dans la mesure du
possible, hospitalisation de jour, centres d’aide thérapeutique par le travail (CATTP).
– Visites à domicile, contact et soutien de la famille.
– Thérapies de groupe de parole.
b) Traitement médicamenteux.
– Par un neuroleptique à vie (ou au moins cinq ans après l’obtention d’une rémission sans
rechutes).
– Prévention et traitement des syndromes dépressifs et des récidives.
– Correction précoce des effets secondaires, choix de NLP atypiques en première intention
chez les jeunes.
c) Schémas thérapeutiques (exemples) en dehors de la priseen charge sociothérapeutique

– D’un état délirant :
* monothérapie si possible : neuroleptique antiproductif à posologie minimale efficace ;
N.B. : L’efficacité antidélirante n’est observée qu’à partir de trois à six semaines de traite-
ment, il n’est donc pas utile d’augmenter les doses avant.
* si agitation ou anxiété importantes : bithérapie de courte durée, associant un neurolep-
tique antiproductif et un sédatif (benzodiazépine ou neuroleptique sédatif) à posologie
progressive, minimale efficace, de durée limitée ;
■ exemple : neuroleptique antiproductif classique :
▲ halopéridol (Haldol) 10 à 15 mg/j (max),

■ exemple : neuroleptique antiproductif atypique :

▲ olanzapine (Zyprexa) 10 à 20 mg/j,
Ou
rispéridone (Risperdal) 2 à 8 mg/j,
▲
■ exemple : neuroleptique sédatif classique :
▲ cyamémazine (Tercian) 100 à 600 mg/j (voire jusqu’à 1 200 mg/j),
■ exemple : benzodiazépine sédative :
▲ diazépam (Valium) 10 à 40 mg/j.
– D’un état déficitaire :

* neuroleptique antidéficitaire à posologie minimale efficace :
■ exemple : amisulpiride (Solian) 50 à 300 mg/j,
■ exemple : neuroleptique atypique :
▲ olanzapine (Zyprexa) 5 à 10 mg/j,
Ou
▲ rispéridone (Risperdal) 2 à 4 mg/j,
* limiter le temps d’hospitalisation. Sociothérapie.

– De la schizophrénie dysthymique :
* association d’un :
■ neuroleptique antiproductif,
■ un antidépresseur lors des épisodes dépressifs,
■ un thymorégulateur à vie.
– Des dyskinésies aiguës :

* lors de la crise :
■ administration par voie orale ou intramusculaire d’un antiparkinsonien de synthèse :
■ exemple : Tropatépine (Lepticur) cp à 10 mg, ampoule 10 mg.
■ si anxiété ou raideur musculaire importantes : adjonction ponctuelle d’une benzodia-
zépine ;
* traitement préventif :
■ diminution de la posologie du neuroleptique prescrit et si insuffisant : changement de
classe thérapeutique,
■ pas de prescription systématique d’antiparkinsoniens de synthèse (RMO).
7. Facteurs pronostiques
a) Facteurs de mauvais pronostic

– Sexe masculin (les premières années d’évolution).
– Personnalité prémorbide schizoïde ou schizotypique.
– Mauvais fonctionnement socioprofessionnel prémorbide.
– Déficit cognitif ou niveau socioculturel pauvre, bas niveau d’études.
– Pauvreté du réseau relationnel.
– Famille absente ou de fonctionnement morbide, déni des troubles, refus de prise en charge,
milieu défavorisé.
– Mauvaise prise en charge thérapeutique : pas d’explication, d’éducation, de réhabilitation
socioprofessionnelle, hospitalisation prolongée.
– Mauvaise réponse au traitement : persistance d’idées délirantes, de symptomatologie défi-
citaire handicapante.
– Absence de (ou mauvaise) compliance au traitement et au suivi.
– Absence d’intervalle libre entre les épisodes.
– Fréquence des récidives à prédominance déficitaire.
– Désinsertion sociale.
– Durée de l’évolution déficitaire longue.
– Antécédents familiaux de schizophrénie : déterminent la précocité de l’âge de début dans
les générations suivantes.

– Âge de début précoce : restreint les capacités d’apprentissage et les relations sociales.
– Formes cliniques de mauvais pronostic : désorganisée ; résiduelle ; héboïdophrénie, défici-
taire et autistique.
b) Facteurs de bon pronostic

– Réponse au traitement rapide et stable.
– Bonnes compliance et observance : dépendent beaucoup de l’explication de la pathologie et
de l’éducation du patient et de sa famille.
– Durée de l’évolution avant la prise en charge (perte cognitive) courte.
– Bon niveau socioculturel prémorbide.
– Bonne adaptation sociale prémorbide : réseau relationnel riche, bon fonctionnement sco-
laire et de loisirs.
– Forme clinique de bon pronostic : paranoïde, schizophrénie dysthymique.
– Environnement familial favorable.
– Absence de personnalité prémorbide de type schizoïde ou schizotypique.
– Compliance au suivi ambulatoire et aux mesures de réhabilitation socioprofessionnelle.
– Absence d’antécédents familiaux de schizophrénie déficitaire.
– La régression totale de la symptomatologie déficitaire.
c) Formes cliniques
– Paranoïde :
* thème : de persécution ;
* mécanisme prédominant : interprétatif et hallucination ;
* degré d’organisation : mal organisé, envahissant d’emblée tous les secteurs de la vie.
– Dysthymique (schizoaffective) : alternance d’épisodes maniaques et dépressifs avec symp-
tomatologie atypique, les intervalles libres sont de bonne qualité. Le TRT comporte :
thymorégulateur et NLP.
– Hébéphrénique :
* symptomatologie délirante très pauvre et polymorphe au plan du thème et des méca-
nismes ;
* prédominance de la symptomatologie dissociative ;
* la symptomatologie déficitaire domine le tableau clinique.
– Héboïdophrénie :
* thèmes : polymorphes, pauvres, de persécution, mystique, hallucinatoire, syndrome d’in-
fluence ;
* mécanismes polymorphes : interprétatif ; intuitif, hallucinatoire, automatisme mental ;
* très désorganisé ;
* prédominance des troubles du comportement à type comportement antisocial, crimina-
lité, marginalisation ; déficit cognitif très important.
– Catatonique : mutisme, négativisme extrême, catatonie alternant avec des agitations sans
aucun but, écholalie, échopraxie.
– Résiduelle : symptomatologie délirante abrasée ou disparue, prédominance de la sympto-
matologie déficitaire avec perte cognitive très importante et perte d’autonomie.
– Pseudo-névrotique : une symptomatologie pseudo-névrotique est au premier plan. Elle peut
comporter des obsessions et des compulsions, des phobies multiples (agoraphobie, phobie
« sociale »). Les caractéristiques principales sont la bizarrerie et l’incohérence de ces symp-
tômes, ainsi que la présence d’autres symptômes de la série délirante, déficitaire ou disso-
ciative.
– Formes de bon pronostic :
* schizophrénie dysthymique à condition d’instaurer un traitement thymorégulateur bien
observé ;
* schizophrénie paranoïde.

D/ Psychoses non dissociatives

● Délires paranoïaques systématisés :
– Passionnels :
* érotomaniaque ;
* de jalousie ;
* de revendication.
– Délire d’interprétation systématisé.
– Sensitif de relation.
● Psychose hallucinatoire chronique.
● Paraphrénie :
– Confabulante.
– Fantastique. ■
POINTS FORTS
● Éliminer une pathologie organique devant tout tableau délirant d’apparition récente : TSH,
EEG, TDM cérébrale.
● Faire un bilan des complications organiques possibles : potomanie (ionogramme plasma-
tique, hémogramme, protéinémie) ; alcoolisme, tabagisme (bilan hépatique, radiographie
thoracique, voire examens fibroscopiques et imagerie).
● Décrire la symptomatologie délirante selon le plan : thèmes, mécanismes, degré d’organisa-
tion et d’adhésion.
● Le syndrome délirant est à thèmes et à mécanismes polymorphes.
● Pas de prescription systématique de deux neuroleptiques en dehors de la phase d’agitation

ou comme traitement d’appoint de l’angoisse (RMO).
● Pas de prescription systématique d’antiparkinsoniens de synthèse (RMO).
● La prise en charge sociothérapeutique, l’éducation du patient et de son entourage portant sur

le diagnostic, les prodromes d’une rechute, la nécessité du traitement et ses effets secondaires
sont les facteurs pronostics déterminants.
● Le risque suicidaire, d’automutilation ou de passage à l’acte hétéroagressif est très important
et souvent imprévisible.

Principaux Délires paranoïaques systématisés PHC Paraphrénie
types
D’interprétation Sensitif
Sous-types Passionnels systématisé de relation
En fonction Érotomaniaque De jalousie De revendication Persécution Persécution Hallucinations Filiation
du thème olfactives, extraordinaire ;
somesthésiques vie exceptionnelle
Âge de début 40 ans 40 ans 30-50 ans Tout âge Tout âge 40 ans 30 ans
Sex-ratio F>M M>F M>F 1 1 F >> M 1
Mécanisme Interprétatif Interprétatif Interprétatif Interprétatif Interprétatif Hallucinatoire Imaginatif
et intuitif
Psychose et délire chronique
Organisation En secteur En secteur En secteur En secteur, En réseau Mal organisé Moyenne

extension
en réseau
Extension 0 En réseau En réseau En réseau En réseau Envahissant Envahissante
peu fréquente
Personnalité Sensitive Paranoïaque Paranoïaque Paranoïaque Sensitive Sensitive, Schizoïde ou
prémorbide de relations ; Alcoolisme ou aucune de Kretchmer dépressive schizotypique,
abandonnique chronique évolution d’une
schizophrénie
Mode de début insidu Insidu avec Insidu Insidu Insidu Aigu Insidu
décompensations
aiguës
Évolution Phase d’espoir ; Chronique avec Chronique, Chronique, Syndromes Chronique, Chronique
phase de dépit ; aggravation aggravation et aggravation et dépressifs handicapante,
phase de vengeance progressive et extension extension à répétition bonne réponse
Passage à l’acte conséquences en réseau en réseau au traitement ;
hétéroagressif ; sociales et Dépression ; Dépression ; dépression
dépression judiciaires, passage à passage à
en fonction de l’acte hétéro- l’acte hétéro- l’acte hétéro-
la prise alcoolique agressif agressif agressif
Dépression ;
suicide altruiste
Traitement HO, NLP, ATD Sevrage alcoolique ; HO ; NLP HO, NLP ATD et faibles NLP souvent NLP ou rien
14
HO, NLP, ATD +/– peu efficaces peu efficaces doses de NLP efficaces à
II-278
faibles doses ;
ATD
ARBRE DE DÉCISION DEVANT UN DÉLIRE
Présence de facteurs organiques : Oui Syndrome psycho-organique

● anomalies neurologiques,
confusion mentale, détérioration des
fonctions supérieures…
● perturbations biologiques (iono-
grammes…) ou d’autres examens
complémentaires (EEG,TDM)
Non
Exaltation Manie délirante
Troubles de l’humeur
Prédominant ou ayant précédé
l’apparition d’un délire qui reste Oui
congruente à l’humeur
Dépression Mélancolie délirante

Non
Le délire est d’évolution Chronique (supérieure à 6 mois)
Aiguë
Signes de dissociation psychique
Bouffée délirante aiguë

Oui Non
Recherche de facteurs Schizophrénie Délire chronique

déclenchants, dont prise (début des troubles non schizophrénique
de toxiques avant 40 ans) (début à l’âge adulte)
Mécanisme
prédominant
Prédominance de la
symptomatologie délirante
Interprétatif Hallucinatoire Imaginatif

Oui Non
Psychose
Schizophrénie Autre forme hallucinatoire
Paranoïa Paraphrénie
paranoïde de schizophrénie chronique

PSYCHIATRIE
Risque et conduite suicidaire
de l’enfant et de l’adulte :
identification
et prise en charge
I-3-44 - I-11-189
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-44 - I-11-189
Risque et conduite
suicidaire de l’enfant
et de l’adulte :
identification et prise
en charge
Objectifs :
– Savoir détecter les situations à risque suicidaire chez l’enfant et
chez l’adulte.
– Argumenter les principes de la prévention et de la prise en charge.
CONDUITE SUICIDAIRE CHEZ L’ADOLESCENT

ET L’ADULTE
● Identifier et prévenir le risque suicidaire chez l’adolescent et chez l’adulte.
A/ Épidémiologie
1. Prévalence globale
● Douze mille victimes de suicide par an en France, soit un taux de 20/100 000 habitants.
● Les moyens le plus fréquemment utilisés chez les sujets âgés de moins de 60 ans sont les
intoxications médicamenteuses et la phlébotomie. Les suicides violents (pendaison, arme
blanche, arme à feu, défénestration) sont plus fréquents chez les personnes âgées de plus de
60 ans et dans le cadre de certaines pathologies psychiatriques (maladie maniacodépressive
bipolaire, schizophrénie).
2. Prévalence des tentatives de suicide en fonction de l’âge et du sexe

● Le suicide est la première cause de mortalité chez les personnes âgées de 25 à 35 ans.
● C’est la deuxième cause de mortalité chez les adolescents (25 % des adolescents font au moins
une tentative de suicide) après les accidents de la voie publique.
● Il y a deux fois plus de femmes que d’hommes qui font des tentatives de suicide, mais le décès
par suicide est plus fréquent chez les hommes.
● Le sex-ratio de suicides réussis est proche de 1 à partir de 60 ans.

3. Généralités
● Les idées suicidaires et les tentatives de suicide ne doivent être jamais banalisées. Les idées
et les projets suicidaires doivent être systématiquement recherchés lors de tout entretien
médical, ainsi que des antécédents personnels ou familiaux de tentatives ou de suicide.
● Lors de l’examen d’un patient ayant fait une tentative de suicide ou exprimant des idées sui-
cidaires, il est important de préciser l’intention de mourir (exprimée par la gravité des consé-
quences médicales de la tentative ou des moyens envisagés), le degré de détermination suici-
daire, la qualité de la critique du geste ou des idées exprimées.
● Parler du suicide ou des idées suicidaires ne précipite pas le passage à l’acte auto-agressif.
● Souvent (fréquence croissante), les tentatives de suicide sont faites dans un contexte de
frustration ou de conflit, sans intention de mourir. Toutefois, elles sont à prendre très au
sérieux et doivent faire l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la prévention secondai-
re.
● Conduites suicidaires : tout comportement mettant en danger l’intégrité de la personne
(exemples : rapports sexuels non protégés et multiples, abus massifs de toxiques et d’alcool,
conduite en état d’ivresse, excès de vitesse, conduite de motocyclette sans port de casque, pra-
tique de certains sports violents) peuvent être considérés comme des équivalents suicidaires.
● Tous les facteurs de risque doivent être évalués au cours de l’entretien psychiatrique. Cela est
déterminant pour l’adoption d’une stratégie de prise en charge.
1. Antécédents psychiatriques
a) Familiaux (dans l’ordre)

– Antécédents de suicide réussi, avec des moyens violents (font suspecter des antécédents de
maladie maniacodépressive bipolaire).
– Antécédents de tentatives de suicide à répétition.
– Antécédents de maladie maniacodépressive bipolaire, dépression récurrente, de schizo-
phrénie.
– Antécédents de violence, alcoolisme, toxicomanie.
b) Personnels
– Antécédents de tentatives de suicide (15 % de récidive). Après la deuxième tentative de sui-
cide, un tiers des sujets vont en faire une troisième et, parmi eux, 80 % une quatrième.
– Antécédents ou présence d’un syndrome dépressif sévère. Cinquante pour cent des sujets
suicidés présentaient une symptomatologie dépressive lors de leur geste.
– Le risque de passage à l’acte suicidaire avec haut risque de mortalité est majeur au cours des
épisodes mélancoliques (avec ou sans symptomatologie délirante), des épisodes maniaques
dysphoriques ou des états mixtes.
– Trouble de personnalité (les troubles de personnalité chez lesquels les tentatives de suicide
sont les plus fréquentes sont : personnalité histrionique, borderline).
– Dans ce contexte, l’intention suicidaire est ambiguë, le geste est décrit comme « appel au
secours », « rappel que j’existe », « fatigue des conflits ». Le geste suicidaire est souvent
impulsif et mal calculé ou, au contraire, bien préparé devant « un public ». L’appréciation de
la gravité du geste est erronée. La détresse personnelle et le contexte de survenue doivent
être appréciés avec beaucoup de précision, car le risque de récidive est très important.
– États délirants chroniques ou aigus : syndrome d’influence, syndrome dépressif sévère,
intensité de l’angoisse lors des états de dépersonnalisation, suicide altruiste ou collectif,
quand le projet s’intègre dans la thématique délirante (délire paranoïaque) ou passage à l’ac-
te sans intention suicidaire (conviction de pouvoir voler, de ne pas pouvoir brûler, d’être
immortel…).

– Toxicomanie, alcoolisme, personnalité antisociale : contexte de frustration, chantage (lors

de la mise en garde-à-vue, par exemple).
– Antécédents de maltraitance ou d’abus sexuel dans l’enfance. Les tentatives de suicide sont
fréquentes, mal critiquées, impulsives, et le pronostic vital est souvent mis en cause.
2. Antécédents personnels de maladie somatique à issue fatale, de douleurs

chroniques ou d’une maladie neurodégénérative
3. Socioculturels
● Le suicide est plus fréquent dans les pays industrialisés.
● Structure familiale instable ou inexistante : augmente le risque de suicide chez les jeunes
adultes et les adolescents.
● Isolement social chez le sujet âgé.
● Statut matrimonial, surtout chez les hommes, majoré par la perte d’emploi (dans les sociétés
développées).
● Médiatisation et phénomènes de « mode » chez les adolescents.
● Facteur déclenchant (dispute, séparation, perte d’emploi, mauvaise nouvelle, deuil) : doit
être systématiquement recherché, mais n’est pas obligatoire. On devrait parler de facteur
« précipitant » dans le cadre de l’évolution d’un épisode dépressif sévère, une maladie mania-
codépressive bipolaire, une maladie somatique chronique, etc.
4. Neurobiologiques
● Vulnérabilité héréditaire.
● Chez les sujets ayant été victime d’un suicide violent ou faisant des tentatives de suicide
impulsives et violentes, un déficit de la transmission sérotoninergique a été mis en évidence.
C/ Les conduites suicidaires de l’enfant et de l’adolescent

1. Conduites ou comportements suicidaires de l’enfant
a) Introduction
– L’idée de mort chez l’enfant évolue progressivement :
* avant 2 à 3 ans, il semble que l’enfant n’ait pas de représentation particulière de la notion
de mort, recouverte par la notion de séparation et d’absence ;
* de 3 à 7 ans, la mort est conçue de manière magique : elle concerne les autres, est réver-
sible et représente l’arrêt d’un processus événementiel connu de l’enfant ;
* vers 7 ans, le concept de mort se concrétise : elle est représentée par la maladie, l’image
d’un cadavre, du sang et est irréversible ;
* vers 10 ans, la capacité d’abstraction idéique permet une conceptualisation plus profon-
de : la mort est un processus systématique, irréversible, dans lequel l’enfant se sent direc-
tement engagé.
– L’idée de suicide semble émerger chez certains enfants dès l’âge de 5 ans. Les premières ten-
tatives de suicide se voient vers 6-7 ans. Des suicides réussis sont observés dès l’âge de 9 ans.
Interviennent des facteurs de tension agressive, de passage à l’acte impulsif, de provocation
ou d’appel au secours. Une symptomatologie dépressive ou délirante est à rechercher systé-
matiquement.
– Le risque de tentative de suicide est doublé lorsqu’il existe des facteurs tels qu’alcoolisme,
maladie mentale, suicide d’un parent, séparation, maltraitance. Ce risque est majoré par la
sommation de ces facteurs.
– Les conditions de suicide les plus fréquentes sont :
* l’absorption de médicaments, souvent retrouvés dans les pharmacies familiales (somni-
fères, antibiotiques) ;
* la phlébotomie : surtout chez les filles ;
* chez les garçons prévalent les tentatives de pendaison, strangulation.

b) Conduite à tenir
– Ne jamais minimiser la valeur de l’idée ou de l’acte, en renvoyant le jeune à la gravité de son
geste, en montrant un respect de sa vie et de sa souffrance.
– Engager la responsabilité des adultes de son entourage (y compris médecin, éducateurs).
– Hospitaliser le jeune pour toute tentative de suicide mettant objectivement la vie en danger.
– Un examen psychiatrique est obligatoire et doit être réalisé avant tout contrat de sortie.
– Apprécier les circonstances actuelles : gravité du geste, facteur déclenchant (stress, rupture
sentimentale, conflit), problématique familiale et qualité des relations dans l’entourage,
recueil des antécédents psychiatriques familiaux et personnels, notamment de suicide et de
tentatives de suicide.
– Définir la signification du geste suicidaire :
* la mort n’a pas été souhaitée :
■ dans ce cas, ne pas utiliser le terme de « chantage affectif », lui préférer celui d’« appel
au secours », et tenir compte de la souffrance du jeune se sentant mal compris par l’en-
tourage ;
* la mort a été souhaitée, il faut éliminer :
■ une situation environnementale insupportable (maltraitance, inceste, instabilité),
■ un syndrome dépressif,
■ un syndrome délirant,
■ des traits de personnalité antisociale (la mort est provoquée comme jeu avec les
limites),
■ une déficience mentale.
– L’abord thérapeutique vise à éviter la récidive du geste suicidaire (taux de récidive estimé
entre 30 et 50 % avec augmentation du risque morbide). L’intervention thérapeutique
concerne l’enfant, mais aussi sa famille, voire l’entourage scolaire ou amical.
2. Conduites ou comportements suicidaires de l’adolescent
a) Introduction
– Les idées sur les conduites suicidaires de l’adolescent ont évolué : d’abord banalisées et
considérées comme une des formes d’expression de la crise de l’adolescence ou des conflits
normaux de cet âge, elles sont actuellement considérées comme l’expression d’une patholo-
gie psychique potentiellement grave ou nécessitant d’être considérée comme telle jusqu’à
preuve du contraire.
– La notion de mort à l’adolescence est loin d’être structurée, et la conception d’une mort
définitive est rarement bien établie.
b) Données épidémiologiques
– Les comportements suicidaires de l’adolescent posent un véritable problème de santé
publique. La fréquence s’est accrue au cours de la décennie 1980-1990.
– Le suicide représente la deuxième cause de mort chez l’adolescent après les accidents.
– Le taux de mortalité par suicide en France est :
garçons 13,9 pour 1 000 000 ;
filles 4,2 pour 100 000.
Le taux de mortalité est de 7,7 pour 100 000.
– Chez l’adolescent, les tentatives de suicide sont environ deux fois plus fréquentes que dans
la population générale, soit 3 à 4 pour 1 000. Le taux de tentatives de suicide est de
351 pour 100 000, alors que, dans la population générale, il est de 188 pour 1 000 000.
– Le sex-ratio est de 2 filles pour 1 garçon jusqu’à 20 ans, mais la mortalité est deux fois plus
importante chez les garçons.
– Les moyens utilisés sont : intoxications médicamenteuses (90 %), phlébotomie (10 %).
Parmi les médicaments, on note : anxiolytiques 50 %, hypnotiques 26 %, barbituriques 9 %,
antidépresseurs 8 %, neuroleptiques 6 %.

Moyens de suicide en France

Hommes 15 – 24 ans – pendaison (38 %)
– arme à feu (36 %)
– ingestion de substances toxiques (9 %)
– noyade (3 %)
Femmes 15 – 24 ans – intoxication (30 %)

– armes à feu (27 %)
– pendaison (17 %)
– précipitation d’un lieu élevé (11 %)
– La récidive est une des caractéristiques des tentatives de suicide de l’adolescent.

– À cet âge, certaines morts violentes par homicide ou par accident, ainsi que les conduites à
risque (relations sexuelles non protégées, consommation de drogues et d’alcool, conduite en
état d’ivresse) représentent des équivalents suicidaires. On peut en rapprocher certains
comportements autodestructeurs, tels que les refus de traitements chez les adolescents
atteints d’une maladie chronique (diabète, asthme, épilepsie, mucoviscidose), la toxicoma-
nie.
– La prévalence des idées suicidaires chez les adolescents est difficile à évaluer. En général,
les adolescentes disent plus souvent penser au suicide que les adolescents.
c) Facteurs de risque
– De suicide :
* un facteur déclenchant est fréquemment trouvé. Il est souvent mineur : un rejet affectif,
une dispute, une injustice. La majorité des adolescents expriment leurs idées suicidaires
dans les jours précédant le passage à l’acte à un proche – frère, sœur, ami(e) – ou mena-
cent ouvertement de se suicider ;
* l’exposition aux conduites suicidaires de l’entourage est un facteur de risque important ;
* une symptomatologie dépressive sous-jacente est un facteur de risque de récidive.
– De tentative de suicide (Davidson et coll. Cités par Chabrol) :
* il existe une proportion très importante de conflits et de difficultés dans les familles
d’adolescents ayant fait une tentative de suicide :
■ familles dissociées (30 %) ; antécédents familiaux de troubles psychiatriques, d’alcoo-
lisme ou toxicomanie, de suicide ou de tentatives de suicide,

■ adolescents confiés à une garde extérieure,
■ relations avec les parents qualifiées de médiocres par les suicidants (parents s’intéres-
sant trop peu à l’enfant : 39 %, ou excessivement : 21,9 % ; ne comprenant pas les pro-
blèmes des adolescents : 12 % ; père trop autoritaire : 38,3 % ; ou pas assez : 19,2 %),
■ les adolescentes suicidantes se sentent en général plus souvent excessivement sur-
veillées que les garçons (45 % pour les filles, 14 % des garçons) : elles sont plus souvent
en conflit avec leur mère, alors que les garçons le sont avec leur père,
■ l’échec scolaire semble représenter un indicateur de risque important ; cause et/ou
conséquence des difficultés psychologiques et relationnelles avec la famille.

– Troubles psychiatriques et tentatives de suicide :
* les principaux troubles psychiatriques chez l’adolescent se compliquant de tentatives de
suicide sont :
■ les troubles de l’humeur,
■ l’alcoolisme, la toxicomanie qui aggravent la symptomatologie dépressive et facilitent
le passage à l’acte,
■ les troubles des conduites : fugues, sexualité précoce et excessive, des comportements
d’agressivité ou de violence, l’instabilité,

Garçons Filles
Difficultés scolaires 61 % 42 %
Troubles du comportement 58 % 49 %
Fugues 10 % 10 %
Consommation de tabac 68 % 49 %
(2 sur 3 fument plus (1 sur 2 fument plus
de 20 cigarettes par jour) de 20 cigarettes par jour)
Consommation d’alcool 4%
0,1 % pour les témoins
Consommation de insomnie 1/3
médicaments pour nervosité 1/3
insomnie et nervosité 1/4
Activité sexuelle 60 % oui / 32 % des témoins IVG 4 %
32 % rapports sexuels réguliers / 6 % témoins grossesse lors de la TS
1/6 sexualité perturbée dans 7,5 %
(impuissance, frigidité, insatisfaction,
culpabilité, angoisse, homosexualité...)
■les troubles de la personnalité : borderline, abandonnique, narcissique : chez 40 à 62,5 %

des cas selon les études,
■ les troubles psychotiques (BDA, schizophrénie),
■ la maltraitance, responsable de passages à l’acte violents ou à répétition. Elle est à
rechercher systématiquement.
– Psychopathologie :
* les causes déclenchantes sont souvent mineures. Le comportement suicidaire n’apparaît
que lorsque d’autres facteurs préexistent. L’élément responsable du passage à l’acte entre
en résonance avec les autres facteurs et le permet ;
* l’acte suicidaire peut avoir différentes significations associées ou isolées qui sont, selon
Baechler : la fuite, le deuil, le châtiment, le crime, la vengeance, l’appel au chantage, le
sacrifice, l’ordalie ou le jeu (suicide-pari de D.J. Duché). On peut les regrouper sous
quatre grandes motivations :
■ suicide-accusation : dont le but est de provoquer chez autrui remords et culpabilité ; il
est une sorte de vengeance envers le monde qui n’a pas suffisamment compris ce que
l’individu était,
■ suicide-culpabilité : dont l’objectif est d’« expier une faute réelle ou imaginaire ». C’est
le « suicide-châtiment » ; l’adolescent se sent indigne de vivre,

■ suicide-prise en pitié : fuite de la vie vécue comme insupportable, comme trop pénible,
■ suicide-vanité : par expression de sa propre valeur ressentie comme supérieure aux
autres : « trop bien pour partager la vie avec d’autres êtres » ; suicide ordalique pari
avec (ou contre) la vie,
■ sur le plan familial, on note des environnements familiaux chaotiques ou peu structu-
rants. Les relations intrafamiliales sont marquées par l’absence de communication

authentique et de liens émotionnels forts. Les positions extrêmes des parents ne
permettent pas à l’adolescent d’occuper une place en tant que future personne (parents
trop autoritaires ou au contraire laxistes, absents) ;
* ainsi, la dynamique du suicide est l’aboutissement de perturbations précoces, anciennes,
durables et de facteurs événementiels récents. Ces éléments sont regroupés dans le syn-
drome présuicidaire :

■ long passé de difficultés interpersonnelles passées inaperçues et souvent déniées par

tous les acteurs,
■ symptômes de dépression,
■ idées de mort, fantasmes suicidaires qui n’apparaissent que si on les recherche lors de
l’entretien en parlant directement et clairement à l’adolescent,

■ cette phase suicidaire sert à la prévention des récidives et doit faire l’objet de l’approche
psychothérapeutique dans le but d’une élaboration des conflits et de leurs résolutions.

– Pronostic :
* il concerne le risque de récidive, d’une part, et le pronostic psychiatrique, d’autre part ;
* les récidives sont fréquentes : deux cas sur trois chez les filles, un cas sur trois chez les
garçons. Plus elles sont précoces par rapport à la première tentative, plus la gravité est
importante et le risque de mortalité élevé (escalade des moyens). Les facteurs de risque
de récidive rejoignent ceux de suicide et tentative de suicide.
– Évaluation et conduite à tenir :
* urgence pédopsychiatrique :
■ entendre et écouter l’adolescent au moment où il en a besoin. C’est un moment fécond
d’intervention psychothérapeutique, car ce sont l’efficacité et la qualité du premier

abord qui conditionnent les suites de la prise en charge ;
* lles modalités de prise en charge en urgence sont variables et doivent combiner les diffé-
rents moyens qui sont à la disposition du médecin :
■ les possibilités d’écoute permanente en urgence : écoute par téléphone,
■ l’entretien en urgence ou au lit du malade,
■ l’hospitalisation en service spécialisé en privilégiant les services habitués dans l’accueil
des adolescents,
■ la rencontre avec la famille en urgence,
■ la prescription de psychotrope doit se faire en dehors de l’évaluation en urgence, sauf
si une crise d’angoisse ou un état d’agitation nécessitent un traitement immédiat,

■ il est indispensable que l’adolescent ait profondément le sentiment que quelque chose
peut changer, va changer.

– L’entretien :
* l’un des principaux objectifs en est de gagner la confiance de l’adolescent et de créer des
conditions d’une bonne alliance thérapeutique. Le second objectif est l’évaluation du
potentiel suicidaire immédiat et de rechercher un trouble psychiatrique sous-jacent.
– Le problème de l’hospitalisation :
* il faut la proposer au moindre risque grave (projets élaborés, antécédents de TS…). Elle
se fait en milieu psychiatrique (service de pédopsychiatrie). Quand l’adolescent s’y oppo-
se, on peut proposer une hospitalisation brève en service de pédiatrie générale ;
* l’hospitalisation répond à la nécessité de soins somatiques urgents (si tentative de suici-
de) et à la nécessité d’une séparation familiale. Elle permet la mise en route de la prise en
charge.
– Le traitement :
* l’approche psychothérapeutique en est la partie essentielle : psychothérapies individuel-
le, familiale, de groupe, d’inspiration analytique, cognitivo-comportementale, psycho-
drame ;
* en fonction de la symptomatologie psychiatrique, un traitement médicamenteux peut
être prescrit.

● Dépistage et prise en charge immédiate.
● Prévention primaire :
– Dépistage des sujets à risque suicidaire : personnes âgées et isolées, adolescents vivant dans
un milieu précaire ou violent, toxicomanes, alcooliques, troubles de personnalité, etc.

– Concerne les sujets présentant des idées ou des projets suicidaires.

– Toute idée suicidaire est à prendre au sérieux.
– La prise en charge peut se faire en milieu hospitalier ou en ambulatoire, en fonction de
l’intensité de la symptomatologie dépressive, de l’intention de mourir et de la qualité de la
critique des idées exprimées, la qualité de l’entourage et les possibilités d’assurer un suivi
rapproché en ambulatoire.
– Toute hospitalisation d’un patient ayant des idées suicidaires doit se faire sous haute sur-
veillance (prescription médicale), si nécessaire en secteur fermé ; le patient doit être fouillé,
et tout objet potentiellement dangereux doit en être éloigné.
– La prise en charge de la pathologie psychiatrique sous-jacente doit être immédiate : anti-
dépresseurs, thymorégulateurs, neuroleptiques.
– Faire attention au risque de levée d’inhibition motrice chez les patients déprimés présen-
tant un ralentissement psychomoteur important à l’entrée. Ce risque est très élevé les pre-
miers jours après l’instauration du traitement antidépresseur. La prévention en est la mise
en place d’un traitement anxiolytique sédatif (benzodiazépine ou neuroleptique) à posolo-
gie minimale efficace et de courte durée.
– Chez les patients suivis en ambulatoire, éviter la prescription d’antidépresseurs tricycliques
ou de neuroleptiques (toxicité potentielle importante). Cette précaution est à appliquer lors
de la prise en charge de patients ayant déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide
(troubles de personnalité).
– Prévention tertiaire :
– Concerne les sujets ayant déjà fait une tentative de suicide. Elle se fait en deux étapes :
* intervention d’urgence et prise en charge avec surveillance médicalisée adaptée à la gra-
vité du geste (SAMU, réanimation, surveillance simple) ;
* dès le réveil du patient, évaluation spécialisée au cours d’un entretien psychiatrique :
dépister un syndrome dépressif et déterminer sa sévérité, rechercher une symptomatolo-
gie délirante, un trouble de la personnalité, des comorbidités (toxicomanie, alcoolisme,
trouble anxieux) ; viser à préciser l’intention de mourir, la qualité de la critique, le
contexte de survenue, le risque de récidive.
– Le psychiatre doit, dans la mesure du possible, rencontrer l’entourage du patient et évaluer
la qualité des relations familiales.
– Au terme de cet entretien, le patient peut être hospitalisé (hospitalisation libre ou HDT) si
le risque suicidaire est important, ou dirigé vers une consultation spécialisée (psychothéra-
pie, traitement antidépresseur).
– Suivi ambulatoire obligatoire.
– Mesures sociales. ■
POINTS FORTS
● La recherche d’idées et de projets suicidaires doit être systématique et n’augmente pas le risque
de passage à l’acte.
● Une tentative de suicide est à prendre toujours au sérieux.
● L’évaluation de la gravité du geste, de l’intention suicidaire, de la qualité de la critique du geste,
de la qualité de l’entourage et des antécédents familiaux ou personnels de suicide, du trouble psy-
chiatrique ou de la maladie somatique grave doit faire l’objet du premier entretien.
● Les facteurs de risque de récidive suicidaire conditionnent la prise en charge en urgence (hos-
pitalisation).
● Chez l’enfant, il faut rechercher systématiquement une maltraitance, un abus sexuel ou un
inceste.
● Lors de l’entretien avec un enfant ou un adolescent, il faut écouter d’abord et calmement celui-
ci avant d’accueillir l’entourage.
● Dans tous les cas, il faut faire comprendre au sujet la gravité de son acte, sans le culpabiliser, et
que les choses peuvent changer et être résolu différemment.

PSYCHIATRIE
Sexualité normale
et ses troubles
I-3-40
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-40
Sexualité normale
et ses troubles
Objectifs :
– Identifier les principaux troubles de la sexualité.
– Dépister une affection organique en présence d’un trouble
sexuel.
– Savoir aborder la question de la sexualité au cours d’une
consultation.
A/ Introduction
● La délimitation de la sexualité normale et de la sexualité pathologique est dépendante des

références culturelles, idéologiques et sociales de l’époque concernée. La « normalité » ne
peut être définie que par l’absence de souffrance morale ou physique chez les partenaires
sexuels. Par conséquent, on ne peut parler que de normalité statistique, fonctionnelle ou
idéale.
B/ Circonstances de consultation pour un trouble de la sexualité

● « Découverte » lors d’une prise en charge pour un problème somatique.
● Demande émanant de la personne concernée.
● Demande émanant de l’entourage.
● Contexte judiciaire (expertise psychiatrique ou injonction thérapeutique).
C/ Différents troubles
1. Généralités
● Lors d’une consultation pour troubles de la sexualité, quel que soit le contexte de celle-ci, il
faut savoir écouter sans juger le patient. Le rassurer en lui faisant comprendre qu’il s’agit
d’un problème sérieux et pouvant être abordé comme tout autre problème médical générant
une souffrance psychique et physique. La dédramatisation de la situation et l’obtention de la
confiance du patient (et dans l’idéal de son partenaire) sont primordiales pour une bonne
prise en charge.
● Dans le cas de figure d’une déviation des conduites sexuelles, la prise en charge peut être faite
dans le cadre d’une injonction thérapeutique dans laquelle notre avis peut-être sollicité par
les forces de l’ordre. Cette situation est délicate et demande une approche très professionnel-
le, dans le respect du secret médical. Il faut éviter de juger le patient ou de s’identifier à la
victime et à son entourage. On ne nous demande pas de juger ni de rendre la justice ! Nous

Sexualité normale et ses troubles I-3-40
sommes là pour identifier un trouble, tenir compte de la souffrance de la personne et propo-

ser une prise en charge cohérente.
● L’élimination d’une étiologie organique est primordiale. Les causes principales d’un trouble
de la sexualité sont : vasculaire, neurologique (SEP), endocrinienne, iatrogène.
● Après avoir éliminé une telle étiologie, il faut rechercher une pathologie psychiatrique pou-
vant être à l’origine du trouble sexuel. Certains troubles sexuels s’intègrent dans des syn-
dromes psychiatriques tels que troubles anxieux, psychoses, syndrome dépressif, troubles de
la personnalité ou troubles psycho-organiques.
● Il est possible que les troubles sexuels restent isolés (diagnostic d’élimination) et soient
décrits dans les systèmes de classification DSM-IV et CIM-10 (troubles de l’identité sexuel-
le, paraphilies). Ils n’en restent pas moins susceptibles de générer une souffrance et de se
compliquer d’une symptomatologie dépressive, d’abus et dépendance à l’alcool et aux autres
substances psychoactives, de tentatives de suicide et de suicide. Ces complications doivent
être systématiquement recherchées et prises en charge. Le rejet social ou la négligence d’un
trouble sexuel lors de la prise en charge d’un patient peuvent être un facteur aggravant le pro-
nostic évolutif. L’existence d’un trouble de la personnalité pré morbide est à rechercher sys-
tématiquement et à prendre en charge, car il conditionne le pronostic évolutif.
2. Troubles par excès (hypersexualité)
● Il peut s’agir d’une exagération des besoins sexuels (satyriasis et nymphomanie) ou de com-
portements de séduction permanente, visant généralement des partenaires nouveaux. Ces
comportements sont le plus souvent liés à un besoin compulsif d’être « rassuré » et sont sou-
vent observés chez les personnalités pathologiques de type histrionique ou narcissique. Ils
peuvent être associés ou être l’expression d’une impuissance relative ou d’une frigidité.
● Devant un tel tableau, on doit éliminer une pathologie organique :
– Neurologique : tumeur frontale ou temporale, épilepsie partielle, syndrome démentiel.
– Infectieuse : HIV, neurosyphilis.
– Toxique : intoxication alcoolique aiguë.
– Iatrogène : L-DOPA, antidépresseurs (virage de l’humeur), corticothérapies.
● Les pathologies psychiatriques pouvant être à l’origine d’un tel tableau d’apparition récente
ou brutale, sont : l’état maniaque (MMD ou induit), les schizophrénies.
3. Troubles par défaut
a) Inhibition du désir sexuel

– C’est une diminution de l’appétence pour les relations sexuelles.
– Dans un premier temps, il faut éliminer une cause organique (endocrinienne, neurolo-
gique), iatrogène (contraception chez la femme, psychotropes, traitements hormonaux),
toxique (alcool, drogues, sédatifs ou sevrage).
– Ensuite, il faut rechercher systématiquement une symptomatologie dépressive et proposer
une prise en charge de celle-ci.
– L’inhibition du désir sexuel s’intègre aussi dans le tableau de certaines schizophrénies
(formes déficitaires).
– Dans tous les cas, il faut préciser le contexte d’apparition des troubles (éducation rigide,
religion, conflits conjugaux, difficultés sociales, antécédents d’abus sexuel et d’inceste) et en
apprécier les répercussions sociales, relationnelles et psychiatriques (dépression, abus de
toxiques).
– Après avoir éliminé une étiologie organique, psychiatrique ou réactionnelle, on peut poser
le diagnostic d’un trouble de la sexualité chez une personnalité pathologique. Les troubles
de personnalité se compliquant d’une inhibition du désir sexuel sont : histrionique, bor-
derline, schizoïde, schizotypique ou plus rarement obsessionnel-compulsif.

b) Inhibition de l’excitation sexuelle chez l’homme, ou impuissance

– C’est une incapacité partielle ou complète à atteindre ou à maintenir un état d’érection jus-
qu’à l’accomplissement de l’acte sexuel. La libido est en général conservée (elle diminue lors
des complications dépressives ou toxicomaniaques secondaires à la souffrance engendrée).
– On distingue l’impuissance primaire (depuis toujours) de l’impuissance secondaire, plus fré-
quente, s’installant après une période de sexualité normale, et de l’impuissance sélective ou
occasionnelle, ne se manifestant qu’avec certains partenaires ou dans certaines conditions.
– L’interrogatoire doit être complet et orienté vers la recherche d’une étiologie organique ou
iatrogène. Un examen complet (urologique, neurologique et vasculaire) doit être effectué et
éventuellement complété par un bilan biologique (glycémie, prolactinémie, testostéroné-
mie), des examens complémentaires tels qu’un Doppler artériel et de la verge ou urologiques
peuvent être demandés.
– D’une manière générale, une impuissance sélective est évocatrice d’une étiologie psychogè-
ne ; il en est de même de la persistance d’érections nocturnes spontanées ou matinales
réflexes.
– Les causes d’impuissance primaire :
* le plus souvent organiques : syndrome de Klinefelter, hypopituitarisme, antécédents
d’orchite bilatérale (ourlienne), de traumatisme urogénital sévère, malformations urogé-
nitales ;
* parfois psychogènes : trouble de la personnalité de type schizoïde ou schizotypique, édu-
cation rigide, antécédents d’abus sexuel dans l’enfance.
– Les causes d’impuissance secondaire :
* Organiques :
■ urogénitales (interventions chirurgicales),
■ endocriniennes : diabète, dysthyroïdie, dysfonctionnement corticosurrénalien ou anté-
hypophysaire, baisse de la sécrétion de la testostérone (andropause),

■ neurologiques : neuropathies du système nerveux autonome, diabète, d’origine iatro-
gène, toxique, sclérose en plaques, compressions médullaires,

■ vasculaires : artérite des membres inférieurs et, en particulier, syndrome de Leriche,
avec obstruction de la bifurcation aortique, mais aussi des anomalies du retour veineux,
complications vasculaires du diabète ou de l’alcoolisme,
■ hématologiques : anémies chez l’insuffisant rénal dialysé,
■ toxiques :
– la première cause en est l’alcoolisme. Il faut aussi rechercher et éliminer un abus et une
dépendance à certains psychotropes (benzodiazépines, morphiniques, hypnotiques) ou
toxiques,
■ Iatrogènes :
– tous les psychotropes peuvent avoir comme effet secondaire une inhibition libidinale,
– par ailleurs, il faut rechercher une prise d’antihypertenseurs centraux, de bêtabloquants,
d’estroprogestatifs, d’anticholinergiques,
■ psychogènes :
– ce sont les causes les plus fréquentes, mais elles restent un diagnostic d’élimination. Un syn-
drome dépressif doit être systématiquement recherché. Le plus souvent, il s’agit d’un pro-
blème « banal », lié à un stress transitoire ou à un changement de partenaire. Enfin, il y a
les troubles de la personnalité (histrionique, schizoïde et schizotypique).
– L’examen :
* un accueil du couple et une écoute d’abord séparée, puis conjointe, sont utiles, chaque
fois que possible, pour évaluer la qualité de la communication entre les partenaires, leur
entente habituelle, leur désir respectif d’un changement de la situation présente. Cela
permet d’élaborer un projet thérapeutique (thérapie du couple, par exemple), lorsque le
trouble de l’érection est en partie ou totalement psychogène. Dans tous les cas un soutien
psychologique, le dépistage et la prise en charge des complications psychiatriques d’un
trouble de l’érection organique sont indispensables et essentiels pour le pronostic et le
confort du patient.

c) Frigidité
– On distingue chez la femme la frigidité, ou inhibition de l’excitation sexuelle, au sens strict
de l’inhibition de l’orgasme. La première consiste en une incapacité partielle ou complète à
atteindre ou à maintenir une réactivité sexuelle jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel ;
la seconde, en un retard ou une absence d’orgasme, après une phase d’excitation sexuelle
normale. Certaines femmes sont capables d’éprouver un orgasme lors d’une stimulation cli-
toridienne masturbatoire en dehors du coït ou au cours de ce dernier mais ne ressentent
aucun plaisir si l’intromission est isolée (« frigidité vaginale »). Dans d’autres cas, l’inhibi-
tion de l’orgasme est totale et s’associe alors souvent à une inhibition de l’excitation sexuel-
le (« frigidité totale »).
– De nombreux cas de frigidité ne sont pas explorés du fait de la bonne tolérance générale, à
moins qu’ils ne soient tus, en raison de la soumission ou de la passivité qu’implique la per-
ception de la condition féminine dans certains contextes culturels.
– Les causes de frigidité chez la femme sont identiques à celles de l’impuissance chez l’hom-
me. La dépression et les troubles de personnalité (histrionique et passive-dépendante) sont
les deux causes psychiatriques majeures de la frigidité féminine.
d) Éjaculation précoce
– Une éjaculation survenant avant que l’individu ne le souhaite, lors de la plupart des rap-
ports sexuels.
– Ce trouble est fréquent chez un sujet jeune, lors des premières expériences sexuelles. Plus
tard, il semble lié (en dehors d’un trouble anxieux ou un syndrome dépressif) à un appren-
tissage défectueux ou traumatisant déclenché par les premières expériences sexuelles surve-
nues dans des conditions défavorables (culpabilité, hâte, crainte d’une mauvaise perfor-
mance).
e) Inhibition de l’orgasme chez l’homme

– Relativement rare.
– Il s’agit d’une éjaculation retardée, voire de l’absence d’éjaculation, après une phase d’exci-
tation sexuelle adéquate ou perturbée.
– Les causes organiques de ces troubles sont : atteinte du plexus sacré (postchirurgicale ou
dégénérative, sympathectomie lombaire).
– Les causes les plus fréquentes sont iatrogènes (psychotropes et surtout neuroleptiques ;
antihypertenseurs centraux).
– Les causes psychogènes en sont la crainte d’une fécondation, de perte de contrôle, et s’ins-
crivent dans un trouble de la personnalité de type « névrotique ».
f) Dyspareunie
– Ce trouble, habituellement décrit chez la femme, existe également chez l’homme. Il est défi-
ni par la survenue de douleurs génitales répétées et persistantes au cours de l’acte sexuel.
– Chez la femme on distingue :
* la dyspareunie superficielle (clitoridienne) : elle est en général liée à une irritabilité cli-
toridienne, ou parfois provoquée par des manœuvres maladroites au cours des relations
sexuelles ;
* la dyspareunie vaginale (brûlure, prurit ou douleur, accompagnant ou suivant le rapport
sexuel) elle peut être liée à une inhibition de l’excitation sexuelle, à une absence de pré-
liminaires amoureux ou à une insuffisance hormonale (ménopause, contraception).
Les causes les plus fréquemment à l’origine d’une dyspareunie transitoire sont :
■ les infections vaginales : candidoses, trichomonas,
■ les irritations ou les allergies à divers préservatifs,
■ une hygiène intime excessive par des produits modifiant le pH et la flore saprophyte
vaginale,

– La dyspareunie profonde :
* peut être due à une rétroversion utérine, un prolapsus utérin, une infection profonde, une
endométriose.
– Les causes psychogènes :
* après un viol, une hystérectomie, c’est la peur de la blessure et de la reviviscence du trau-
matisme ;
* dans le cadre des troubles de la personnalité, c’est une personnalité histrionique ou pas-
sive-dépendante qu’il faut évoquer ;
* les troubles anxieux peuvent être à l’origine d’une dyspareunie, empêchant l’excitation
sexuelle normale ou par tension musculaire trop importante ;
* enfin, un syndrome dépressif est à rechercher de façon systématique.
g) Vaginisme
– C’est la survenue d’un spasme involontaire du tiers externe du vagin, gênant l’intromission.
– Peut être associé à une dyspareunie.
– Les causes du vaginisme sont les mêmes que celles de la frigidité et de la dyspareunie.
4. Déviations sexuelles, ou paraphilies

● Dénommées également perversions sexuelles, elles sont définies comme des comportements
visant à obtenir l’orgasme soit avec d’autres partenaires que ceux qu’autorise une société don-
née, soit par la recherche ritualisée de certaines conditions extrinsèques au rapport sexuel lui-
même. Cette définition n’attribue pas une valeur pathologique à l’homosexualité.
● Les paraphilies proprement dites ont en commun l’utilisation d’un support imaginaire struc-
turé en scénario et nécessaire à l’obtention de l’excitation érotique, soit dans le cadre de fan-
tasmes associés à la masturbation, soit au cours d’une relation sexuelle avec un partenaire. Le
partenaire peut partager le même scénario et y occuper une place symétrique, parfois inter-
changeable ; ailleurs, il est réduit au rang de simple objet érotique, plus ou moins contingent,
maltraité, méprisé ou surtout méconnu en tant que sujet autonome et désirant. La présence
de partenaires non consentants peut être à l’origine de répercussions sociales et légales
comme dans le cas du sadisme, de la pédophilie et de l’inceste. Une perversion peut être à
l’origine d’un attentat à la pudeur (exhibitionnisme). Toutefois, en règle générale, les para-
philies restent des pratiques sexuelles cachées, compatibles avec une bonne insertion socio-
professionnelle. Certains individus n’en ressentent apparemment aucune anxiété ni aucune
honte : elles sont exceptionnellement à l’origine d’une demande d’aide thérapeutique ;
d’autres vivent leurs symptômes douloureusement et reconnaissent le caractère compulsif et
stérile.
● La quasi-totalité de ces déviations concernent des sujets de sexe masculin. Ces troubles peu-
vent s’intégrer dans un tableau de schizophrénie, de personnalité pathologique, notamment
antisociale, d’un état démentiel débutant (frontal), voire d’une arriération mentale. Chez cer-
tains individus, aucune pathologie psychiatrique définie n’est identifiée.
a) Fétichisme
– Ce terme désigne l’utilisation préférentielle ou exclusive d’objets inanimés, en général ves-
timentaires, plus rarement des parties du corps humain (cheveux, ongles), afin d’obtenir
une excitation sexuelle. Selon les cas, le fétiche peut être l’objet unique de l’activité sexuel-
le ou être intégré à une relation avec un partenaire.
b) Transvestisme
– Il s’agit du port par un homme hétérosexuel de vêtements féminins. Sauf exception, il
n’existe pas de troubles de l’identité sexuelle, et le travestissement procure, contrairement
aux habitudes vestimentaires du transsexuel, une excitation érotique.

c) Voyeurisme
– Ce trouble consiste à observer, de façon répétée et en cachette, soit des personnes nues ou
en train de se déshabiller, soit des couples pendant leurs rapports sexuels. Cette pratique est
à elle seule une source d’excitation sexuelle sans qu’une relation sexuelle soit recherchée
avec les personnes observées.
d) Exhibitionnisme
– Il s’agit de l’exposition répétée des organes génitaux devant une personne étrangère. Cette
exposition procure une excitation érotique, sans que le sujet ait l’intention d’avoir une rela-
tion sexuelle avec la personne surprise, et est souvent suivie de masturbation en présence de
la victime.
e) Sadisme sexuel
– L’individu inflige de manière répétée à un partenaire, consentant ou non, des souffrances
corporelles simulées ou réelles, des sévices plus ou moins graves, pouvant entraîner la mort,
ou au minimum des humiliations morales. Certains individus peuvent commettre des viols
ou d’autres agressions sexuelles ; la souffrance infligée à la victime accroît dans ce cas l’ex-
citation sexuelle de l’agresseur.
N.B. : Le sadisme n’est pas la seule cause d’agression sexuelle.
f) Masochisme sexuel
– L’excitation sexuelle est obtenue au moyen de perception de souffrances corporelles, de
sévices ou d’humiliations diverses. Ces pratiques ne sont pas toujours sans danger pour le
sujet lui-même. Il adopte en général une position de soumission, même s’il dicte ses désirs
à son partenaire, mais peut aussi procéder à des automutilations.
g) Frotteurisme
– L’excitation sexuelle est obtenue avant tout par des attouchements des seins et des fesses des
femmes habillées, à la faveur de l’anonymat des lieux publics (transports en commun aux
heures de pointe).
h) Appels téléphoniques et lettres obscènes

– Proches du voyeurisme, de l’exhibitionnisme et du frotteurisme, ils consistent à tenir des
propos sexuels ou scatologiques à des femmes que le sujet n’est pas prêt à rencontrer ni à
avoir pour partenaires sexuelles.
i) Triolisme
– L’excitation sexuelle est obtenue de manière préférentielle grâce à la présence d’un troisiè-
me partenaire. On peut en rapprocher la sexualité de groupe.
j) Pédophilie
– L’excitation sexuelle est obtenue de façon répétée et préférentielle au travers des relations
sexuelles (agies ou fantasmées) avec des enfants prépubères.
– Les causes à rechercher devant une telle déviation sont : schizophrénie, alcoolisme, arrié-
ration mentale, processus démentiel (frontal) ou tumeur frontale.
k) Gérontophilie
– C’est l’attrait préférentiel pour des partenaires âgés.
l) Inceste
– L’activité sexuelle a lieu entre membres d’une même famille, transgressant un interdit social
et structurel dans le développement de la personnalité. Les incestes surviennent plus sou-
vent, mais non exclusivement, dans les milieux défavorisés (avec ou sans contexte d’alcoo-
lisme parental). La fréquence de ces conduites est très sous-estimée, du fait du silence et de

la honte qui en découlent. « Le secret familial » aggrave le pronostic chez la victime, qui se
sent isolée, menacée et incomprise, et il est rare qu’elle porte plainte ou en parle. La décou-
verte d’inceste est faite des années plus tard lors de la prise en charge de troubles dépressifs,
toxicomanies, tentatives de suicide ou autres troubles du comportement chez ces victimes,
et des antécédents d’inceste doivent être systématiquement recherchés, surtout dans le
cadre des troubles de la personnalité.
m) Zoophilie
– La méthode préférée, répétée ou exclusive d’obtention d’une excitation sexuelle est une
relation sexuelle, agie ou fantasmée, avec un animal. Cette conduite serait plus fréquente
dans des milieux isolés, défavorisés mais est sûrement sous-estimée en ce qui concerne les
autres milieux. Elle doit être théoriquement distinguée de l’accouplement avec un animal
dans une période d’isolement total où aucun partenaire humain n’est disponible (les fan-
tasmes accompagnant l’accouplement concernent, dans ce cas, une personne humaine, et le
trouble est réversible lorsque le contexte est modifié).
– Une arriération mentale ou un processus démentiel, ou un alcoolisme grave peuvent être à
l’origine de ces conduites.
n) Nécrophilie
– L’excitation sexuelle est due à une relation, agie ou fantasmée, avec un cadavre.
– Ce type de conduite peut être un symptôme de schizophrénie, d’arriération mentale, mais
peut s’observer chez des individus ayant un fonctionnement social et professionnel d’appa-
rence normale.
5. Troubles de l’identité sexuelle

● Ils sont essentiellement représentés par le transsexualisme. Ce terme s’applique à des sujets
qui, en dehors de toute ambiguïté sexuelle organique ou de toute anomalie génétique, éprou-
vent un sentiment d’inconfort et d’inadéquation à l’égard de leur sexe anatomique et désirent
être débarrassés de leurs organes génitaux afin de pouvoir vivre comme des sujets du sexe
opposé. Ces patients recourent à des procédés hormonaux et chirurgicaux pour parvenir à
leur but. Cet inconfort, allant très fréquemment jusqu’à la dépression sévère, peut être obser-
vé dès la petite enfance, avec des comportements et des jeux choisis comme si l’enfant était
du sexe opposé. La souffrance est souvent sous-estimée et ces « déviations » sont tues, répri-
mées, engendrant un isolement social et pouvant être à l’origine de tentatives de suicide
graves chez l’enfant et l’adolescent.
● Ce trouble est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Il entraîne souvent un
handicap social et professionnel en raison des difficultés rencontrées pour se forcer de mener
une vie « acceptée pour l’appartenance sexuelle anatomique » ou dans les démarches pour
effectuer un changement de sexe (coût de l’intervention, démarches civiles).
● En dehors d’une pathologie psychotique, ce trouble peut être observé chez certaines person-
nalités pathologiques.
● La théorie d’une étiopathogénie relationnelle (relation pathologique) entre le jeune enfant et
un parent est remise en question, mais les études nécessaires à l’identification d’une cause
constitutionnelle sont difficiles, voire irréalisables. Il faut retenir que le « fantasme » de la
mère d’avoir une fille, alors qu’un garçon naît, n’est pas la cause principale d’un tel trouble.
6. DSM-IV
a) Dysfonctions sexuelles
– Les sous-types spécifiques qui s’appliquent à l’ensemble des dysfonctions sexuelles pri-
maires sont :
* mode de début :
■ type de tout temps : s’applique quand la dysfonction sexuelle était présente dès le début
de l’activité sexuelle,

■type acquis : s’applique quand la dysfonction sexuelle n’apparaît qu’après une période
d’activité sexuelle normale ;
* contexte d’apparition :
■ type généralisé : s’applique quand la dysfonction sexuelle ne se limite pas à un certain
type de stimulations, de situations ou de partenaires,

■ type situationnel : s’applique quand la dysfonction sexuelle se limite à un certain type
de stimulations, de situations ou de partenaires. Bien que, dans la plupart des cas, les
dysfonctions surviennent dans le cadre d’une activité sexuelle avec un partenaire, dans
certains autres cas, il peut être approprié d’identifier les dysfonctions survenant pen-
dant les masturbations ;
* facteurs étiologiques associés :
■ due à des facteurs psychologiques : s’applique quand on estime que des facteurs psy-
chologiques jouent un rôle majeur dans l’installation, la sévérité, l’exacerbation ou la

persistance de la dysfonction sexuelle, et quand aucune affection médicale générale ni
aucune substance ne jouent un rôle dans l’étiologie de la dysfonction sexuelle,
■ due à une combinaison de facteurs : s’applique quand :
* on estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle dans l’installation, la sévérité
l’exacerbation ou la persistance de la dysfonction sexuelle, et quand on estime également
qu’une affection médicale générale ou l’utilisation d’une substance contribue à la dys-
fonction sexuelle mais ne l’explique pas entièrement,
* si une affection médicale générale ou l’utilisation d’une substance (y compris les effets
secondaires d’un médicament) rendent entièrement compte de la dysfonction sexuelle, le
diagnostic est celui d’une dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale
et/ou celui d’une dysfonction sexuelle induite par une substance.
b) Troubles du désir sexuel

– Baisse du désir sexuel :
* déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et
de désir d’activité sexuelle. Pour faire la différence entre déficience et absence, le clini-
cien doit tenir compte des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel, tels que
l’âge et le contexte existentiel du sujet ;
* la perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interperson-
nelles ;
* la dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’ex-
ception d’une autre dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets phy-
siologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.
– Aversion sexuelle :
* aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact
génital avec un partenaire sexuel ;
nelles ;
* la dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’ex-
ception d’une autre dysfonction sexuelle).
– Troubles de l’excitation sexuelle :
* troubles de l’excitation sexuelle chez la femme ;
■ incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement
de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence) ;

■ la perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interperson-
nelles ;
■ la dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’ex-

* troubles de l’érection chez l’homme :

■ incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement
de l’acte sexuel, une érection adéquate ;

nelles ;
– Troubles de l’orgasme :
* troubles de l’orgasme chez la femme (auparavant inhibition de l’orgasme chez la
femme) ;
■ absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuel-
le normale. Il existe chez la femme une grande variabilité dans le type ou l’intensité de
la stimulation nécessaire pour déclencher un orgasme. Le diagnostic d’un trouble de
l’orgasme chez la femme repose sur le jugement du clinicien, qui estime que la capaci-
té orgasmique de la femme est inférieure à ce qu’elle devrait être, compte tenu de son
âge, de son expérience sexuelle et de l’adéquation de la stimulation sexuelle reçue ;
nelles ;
* troubles de l’orgasme chez l’homme (auparavant inhibition de l’orgasme chez l’homme) :
■ absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuel-
le normale lors d’une activité sexuelle que le clinicien juge adéquate en intensité, en
durée et quant à son orientation, compte tenu de l’âge du sujet ;
nelles ;
– Éjaculation précoce :
* trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant,
pendant, ou juste après la pénétration, et avant que le sujet ne souhaite éjaculer. Le cli-
nicien doit tenir compte des facteurs qui modifient la durée de la phase d’excitation
sexuelle tels que l’âge, la nouveauté de l’expérience sexuelle ou du partenaire et la fré-
quence de l’activité sexuelle récente ;
nelles ;
* l’éjaculation précoce n’est pas due exclusivement aux effets directs d’une substance.
– Troubles sexuels avec douleur :
* dyspareunie (non due à une affection médicale générale) ;
* douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels, soit chez l’homme,
soit chez la femme ;
nelles ;
* la perturbation n’est pas due exclusivement à un vaginisme ou à un manque de lubrifi-
cation, n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’exception d’une autre
dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs
d’une substance ou d’une affection médicale générale.
– Vaginisme (non dû à une affection médicale générale) :
* spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin
perturbant les rapports sexuels ;


nelles ;
* la perturbation n’est pas due exclusivement à un vaginisme ou à un manque de lubrifica-
tion, n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’exception d’une autre
dysfonction sexuelle). La perturbation n’est pas due exclusivement à un vaginisme ou à
un manque de lubrification, n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à
l’exception d’une autre dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets
physiologiques directs d’une affection médicale générale.
– Paraphilies :
* exhibitionnisme :
■ présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions sexuelles, ou
de comportements, survenant de façon répétée et intense, pendant une période d’au

moins six mois, consistant à exposer ses organes génitaux devant une personne étran-
gère prise au dépourvu par ce comportement,
■ les fantaisies, impulsions sexuelles ou comportements sont à l’origine d’une souffrance
cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel

ou dans d’autres domaines importants ;
* fétichisme :
de comportements survenant de façon répétée et intense, pendant une période d’au

moins six mois, impliquant l’utilisation d’objets inanimés (par exemple, des sous-vête-
ments féminins),

ou dans d’autres domaines importants,
■ les objets fétiches ne se limitent pas à des articles vestimentaires féminins utilisés dans
le travestissement (comme dans le transvestisme fétichiste) ou à des instruments

conçus à des fins de stimulation tactile génitale (par exemple, vibrateur) ;
* frotteurisme :

moins six mois, et impliquant l’acte de toucher et de se frotter contre une personne non
consentante,

* pédophilie :

moins six mois, impliquant une activité sexuelle avec un enfant ou des enfants prépu-
bères (généralement âgés de 13 ans ou plus jeunes),
■ les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont à l’origine d’une souffran-
ce cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, profes-

sionnel ou dans d’autres domaines importants,
■ le sujet est âgé de 16 ans au moins et a au moins cinq ans de plus que l’enfant men-
tionné en A.
N.B. : Ne pas inclure un sujet en fin d’adolescence qui entretient des relations sexuelles
avec un enfant de 12-13 ans.
* masochisme sexuel :

moins six mois, impliquant des actes (réels, non simulés) dans lesquels le sujet est
humilié, battu, attaché, ou livré à la souffrance par d’autres moyens,


* sadisme sexuel :

moins six mois, impliquant des actes (réels, non simulés) dans lesquels la souffrance
psychologique ou physique de la victime (y compris son humiliation) déclenche une
excitation sexuelle chez le sujet,

* transvestisme fétichiste :
■ présence chez un homme hétérosexuel de fantaisies imaginatives sexuellement exci-
tantes, d’impulsions sexuelles ou de comportements survenant de façon répétée et

intense, pendant une période d’au moins six mois, impliquant un travestissement,

* voyeurisme :
■ présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions sexuelles ou

moins six mois, consistant à observer une personne nue ou en train de se déshabiller,
ou en train d’avoir des rapports sexuels et qui ne sait pas qu’elle est observée,

ou dans d’autres domaines importants.
* troubles de l’identité sexuelle :
■ identification intense et persistante à l’autre sexe (ne concerne pas exclusivement le
désir d’obtenir les bénéfices culturels dévolus à l’autre sexe) :

– chez les enfants la perturbation se manifeste par quatre (ou plus) des critères suivants :
* exprime de façon répétée le désir d’appartenir à l’autre sexe ou affirme qu’il (ou elle) en
fait partie,
* chez les garçons, préférence pour les vêtements féminins ou un attirail d’objets permet-
tant de mimer la féminité ; chez les filles, insistance pour porter des vêtements typique-
ment masculins,
* préférence marquée et persistante pour les rôles dévolus à l’autre sexe au cours des jeux
de « faire semblant » ou fantaisies imaginatives persistantes d’appartenir à l’autre sexe,
* désir intense de participer aux jeux et aux passe-temps typiques de l’autre sexe,
* préférence marquée pour les compagnons de jeu appartenant à l’autre sexe
– chez les adolescents et les adultes, la perturbation se manifeste par des symptômes tels que
l’expression d’un désir d’appartenir à l’autre sexe, l’adoption fréquente de conduites où on
se fait passer pour l’autre sexe, désir de vivre et d’être traité comme l’autre sexe, ou la
conviction qu’il (ou elle) possède les sentiments et réactions typiques de l’autre sexe.
■ sentiment persistant d’inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d’inadéquation
par rapport à l’identité de rôle correspondante,

* chez les enfants, la perturbation se manifeste par l’un ou l’autre des éléments suivants :
chez un garçon, assertion que son pénis ou ses testicules sont dégoûtants ou vont dispa-
raître, ou qu’il vaudrait mieux ne pas avoir de pénis, ou aversion envers les jeux brutaux
et rejet des jouets, jeux et activités typiques d’un garçon ; chez la fille, refus d’uriner en
position assise, assertion qu’elle a un pénis, ou que celui-ci va pousser, qu’elle ne veut pas
avoir de seins ni de règles, ou aversion marquée envers les vêtements conventionnelle-
ment féminins,

* chez les adolescents et les adultes, l’affection se manifeste par des symptômes tels que :
vouloir se débarrasser de ses caractères sexuels primaires ou secondaires (par exemple,
demande d’un traitement hormonal, demande d’intervention chirurgicale ou d’autres
procédés afin de ressembler à l’autre sexe par une modification de ses caractères sexuels
apparents), ou penser que son sexe de naissance n’est pas le bon,
■ l’affection n’est pas concomitante d’une affection responsable d’un phénotype herma-
phrodite,
■ l’affection est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altéra-
tion du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. ■
POINTS FORTS
● L’examen.
● Rester à l’écoute.
● Prendre au sérieux et tenir compte de la souffrance.
● S’entretenir avec le partenaire dans la mesure du possible.
● Dédramatiser et rassurer.
● Rechercher systématiquement les troubles sexuels lors de toute prise en charge.
● Éliminer une étiologie organique, toxique, iatrogène ou psychiatrique.
● Les différents troubles :
* dysfonctions sexuelles :
■ troubles du désir sexuel,
■ troubles de l’excitation sexuelle ;
* paraphilies ;
* troubles de l’identité sexuelle transsexualité ;
● Prise en charge :
* traitement spécifique de la cause ;
* psychothérapie de soutien ;
* psychothérapies du couple ;
* injonction thérapeutique (en ambulatoire ou en milieu carcéral).

PSYCHIATRIE
Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
II-285
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



II-285
Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
Objectifs :
– Diagnostiquer un trouble de l’humeur et une psychose maniacodé-
pressive.
– Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
A/ Épidémiologie
● La maladie maniacodépressive (ou trouble affectif bipolaire) atteint 1,5 % de la population
(quel que soit le pays étudié) et présente des caractéristiques évolutives extrêmement
variables d’un individu à un autre. Elle s’associe à une morbidité et une mortalité impor-
tantes. Les conséquences comportementales des épisodes affectifs peuvent être dévastatrices
sur les plans relationnel et professionnel. Le risque suicidaire durant les épisodes dépressifs
chez les patients bipolaires a été estimé à 3,2 par 100 années-patients. En début d’évolution
de la maladie maniacodépressive bipolaire, le suicide représente la principale cause de mor-
talité, avec un ratio de mortalité estimé 23,4/1 dans la population générale.
● Historiquement, la maladie maniacodépressive était décrite en deux parties : maladie mania-
co-dépressive (MMD) unipolaire, concernant la récurrence d’épisodes dépressifs majeurs (à
partir du troisième épisode), et MMD bipolaire, concernant l’alternance d’épisodes d’excita-
tion maniaque ou hypomaniaque et d’épisodes dépressifs.
● Dans les deux cas, les épisodes affectifs sont séparés par des intervalles libres de toute symp-
tomatologie.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, des facteurs de vulnérabilité héréditaire existent,
puisque la probabilité d’être atteint d’une maladie maniaco-dépressive est de 68 % chez les
jumeaux monozygotes, de 33 % chez les personnes ayant des antécédents familiaux du même
trouble, comparé au 1,5 % dans la population générale.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, le sex-ratio est de 1.
● En revanche, la forme unipolaire touche plus de femmes que d’hommes.

Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
B/ Définitions
● La MMD bipolaire de type I se définit par l’existence d’au moins un épisode maniaque franc
ou d’un épisode mixte dans les antécédents personnels.
● La MMD bipolaire de type II se définit par l’existence d’antécédents d’un ou plusieurs épi-
sodes dépressifs et d’au moins un épisode hypomaniaque. L’anamnèse ne met pas en éviden-
ce d’épisode maniaque.
N.B. : L’existence d’épisodes dépressifs dans les antécédents n’est pas obligatoire pour porter le
diagnostic de MMD de type I. Ce diagnostic est porté à partir du premier épisode maniaque
pur (ne pouvant être causé par une cause organique, toxique ou iatrogène).
● La MMD unipolaire (actuellement appelée trouble affectif unipolaire) se définit par la récur-
rence d’épisodes dépressifs, séparés d’intervalles libres. Ce diagnostic n’est porté qu’à partir
du troisième épisode dépressif majeur.
ACCÈS MANIAQUE
A/ Clinique
1. Trouble de l’humeur
● Plus souvent élation, mais les cinq variétés sont possibles, généralement labiles (alternance
d’euphorie, d’irritabilité, de larmes) :
– Exaltation/euphorie.
– Irritabilité.
– Violence.
– Impulsivité.
– Labilité.
– Souvent dysphorie.
● Définition de dysphorie : du grec dys (perturbation) et phorie (humeur) : signifie humeur
labile contenant des caractéristiques à la fois de la série maniaque et dépressive avec un sen-
timent de tension interne très important, d’instabilité affective et d’intolérance à presque
tous les stimuli externes. Le risque en est le passage à l’acte autoagressif.
2. Accélération motrice
a) Psychique
– Tachypsychie : accélération du cours de la pensée, impression subjective que les idées vont
plus vite que d’habitude.
– Fuite des idées et des associations, associée à la tachypsychie : association d’idées par asso-
nance, jeux de mots, afflux de souvenirs, voire fausses reconnaissances.
– Ces deux symptômes se traduisent sur le plan clinique par une logorrhée intarissable, voire
une graphorrhée ; des troubles du cours de la pensée et du contenu de la pensée : diffluen-
ce, digressions, coq-à-l’âne, jeux de mots, plaisanteries caustiques.
– Hypersyntonie, définie par l’hyperréactivité à l’environnement (pas forcément dans le sens
des calembours et des jeux de mots), se traduisant par une irritabilité et une intolérance à
« la lenteur » d’autrui et par des colères importantes ou des remarques désagréables.
– Hyperesthésie, définie par une perception exacerbée de la réalité (hyperémotivité).
– Troubles du contact : familiarité et désinhibition, colères.
– Troubles cognitifs : difficultés de concentration et de mémoire ou au contraire hypermnésie
et amélioration des performances.
b) Moteur
– Hyperactivité, le plus souvent désordonnée, mais il existe des formes cliniques où les per-
formances sont améliorées.
– Infatigabilité.

– Agitation, dont la forme extrême est la fureur maniaque (mise en jeu du pronostic vital ou
des conséquences médico-légales).
N.B. : Un certain théâtralisme est parfois retrouvé, mais il diffère de l’histrionisme, car il
existe en dehors de tout public.
3. Troubles somatiques ou perturbations des conduites instinctuelles

● Insomnie : symptôme apparaissant le plus précocement et signe d’évolutivité clinique et de
réponse au traitement. Peut être totale ou réduction significative du temps de sommeil (40 à
50 %). Associée à une infatigabilité.
● Appétit : le plus souvent augmenté de façon excessive, mais parfois anorexie avec disparition
de la sensation de faim.
● Déshydratation (hyperactivité, hypersalivation et hypersudation).
● Augmentation de la libido avec désinhibition libidinale.
4. Troubles du comportement
● Dépenses inconsidérées.
● Désinhibition : relations sexuelles multiples ; hypersexualité.
● Comportement provoquant, désinvolte, désagréable.
● Passage à l’acte médico-légal (secondaire aux troubles du jugement) : impulsivité, conduite
en état d’ivresse, excès de vitesse, vols.
5. Troubles du contenu de la pensée

● L’épisode maniaque peut être délirant ou non.
● Il existe le plus souvent une surestimation de soi-même.
● Si une symptomatologie délirante est présente, ses thèmes sont congruents à l’humeur.
● Les thèmes les plus souvent présents au moment de l’état maniaque sont : mystiques (mis-
sion extraordinaire, communication avec Dieu, etc.), mégalomaniaques (sauver le monde,
projets extraordinaires), de filiation exceptionnelle d’influence (pharaons, rois, divinités,
acteurs, hommes politiques, célébrités), ou de syndrome d’influence (synonyme d’hallucina-
tions intrapsychiques).
● Le mécanisme est le plus souvent : intuitif, interprétatif, imaginatif, mais il peut y avoir des
hallucinations auditives.
● L’adhésion est totale.
● Le délire est plutôt bien organisé.
B/ Évolution
● Début brutal (en quelques jours).
● Aggravation rapide de la symptomatologie.
● Risques évolutifs :
– Somatiques :
* déshydratation ;
* dénutrition ;
* troubles ioniques ;
* coma hypothermique (errances pathologiques) ;
* hypoglycémie ;
* épuisement ;
* décompensation de tares ;
* conséquences liées aux ruptures de traitements de fond de pathologies somatiques graves
(diabète, cancer, endocrinopathies, épilepsie…) ;
* troubles liés à l’abus d’alcool ou de psychotropes (drogues ou médicaments) ;
* effets secondaires iatrogènes (neuroleptiques, thymorégulateurs).

– Médico-légaux :
* agitation clastique avec risque de passage à l’acte hétéroagressif (surtout si appoint alcoo-
lique ou drogues) ;
* dépenses inconsidérées (chèques sans provision, achats effectués au nom d’une entrepri-
se).
– Conduite d’automobile à risque : AVP.
– Autres comportements à risque :
* sports dangereux sans respect des normes de sécurité ;
* perturbation de l’ordre publique ;
* fureur maniaque (forme clinique mettant en jeu le pronostic vital) ;
* résistance au traitement.
– Psychiatriques :
* tentatives de suicide et suicide ;
* le risque suicidaire est très important dans le cadre des manies dysphoriques du fait de
l’instabilité émotionnelle et de la tension interne.
* virage de l’humeur (spontané ou iatrogène : secondaire au traitement neuroleptique) ;
* rémission partielle avec hypomanie ou dysphorie résiduelle ;
* chronicisation : amélioration partielle avec persistance d’un état hypomaniaque, asso-
ciant irritabilité, instabilité, troubles cognitifs ou évolution vers des cycles rapides.
C/ Formes cliniques de l’état maniaque

● État maniaque typique.
● État maniaque irritable ou dysphorique.
● Hypomanie.
D/ Principes de la prise en charge d’un patient maniaque

● Dans le cadre d’un premier épisode.
1. Pharmacologique
● Après avoir éliminé une étiologie organique ou toxique/iatrogène (arrêt de l’antidépresseur
ou, si possible, de la corticothérapie).
● Bithérapie de courte durée, à posologie minimale efficace, secondairement adaptée à l’effica-
cité et à la tolérance, associant :
– Un thymorégulateur (après bilan préthérapeutique) :
* sels de lithium. C’est le traitement de première intention ;
Ou
* anticonvulsivants :
■ carbamazépine (Tegretol),
■ valpromide (Dépamide),
■ valproate (Dépakote),
■ bientôt, Olanzapine (Zyprexa).
Et
– Un sédatif :
* en l’absence de symptomatologie délirante ou d’agitation trop importante :
■ anxiolytique, benzodiazépine,
■ clonazépam (Rivotril) : posologie minimale efficace, instauration et arrêt progressifs,
durée maximale 12 semaines ;

* si agitation ou symptomatologie délirante :
■ neuroleptique sédatif :
* chlorpromazine (Largactil) (chez la femme enceinte : le seul possible) ; en l’absence de

troubles de la fonction hépatique et d’allergies.
Ou
* loxapine (Loxapac).

● Bilan préthérapeutique :
– Prélithium : (ECG ; EEG ; TSH ultrasensible, NFS, ionogramme plasmatique, créatininé-
mie et urée plasmatique ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT, phospha-
tases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP) ; bandelette urinaire à la
recherche d’une hématurie et d’une protéinurie, si positive : protéinurie des 24 heures ;
HLM ; ionogramme urinaire avec créatininurie ; chez les femmes non ménopausées : éli-
miner une grossesse b-HCG).
– Précarbamazépine (Tégrétol) : ECG (recherche de troubles de la conduction : bloc auricu-
lo-ventriculaire) ; NFS et plaquettes ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP).
– Prévalpromide (Dépamide) ou valproate (Dépakote) : NFS et plaquettes, grossesse.
– Préneuroleptiques : ECG ; bilan hépatique (pour la chlorpromazine : Largactil) ; EEG (ou
antécédent d’épilepsie) ; grossesse.
● Traitement préventif des rechutes :
– Indiqué dès le premier épisode maniaque :
* sels de lithium. C’est le traitement de première intention :
■ posologie progressive, adaptée à la lithémie dosée le 4e jour (12 heures après la derniè-
re prise, le matin à jeun, jusqu’à obtention d’une lithémie efficace (0,6 à 0,8 mEq/l pour
le Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 mEq/l pour la forme à libération prolongée).
Ou
* anticonvulsivants :
■ carbamazépine (Tégrétol),
■ valpromide (Dépamide) ou valproate (Dépakote),
● Prise en charge des comorbidités : alcool, toxiques.
2. Non pharmacologique
● Psychothérapie de soutien :
– Dès le premier contact, consiste en l’explication des examens complémentaires, des symp-
tômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l’efficacité et de la toléran-
ce, l’engagement du suivi, la prise en charge de l’entourage ; la déculpabilisation et la réha-
bilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d’être « fous »).
● Psychothérapie au long cours :
– Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l’appréhen-
sion d’une rechute, l’acceptation de « la maladie », la gestion de certaines pensées « dépres-
sives » ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse, apparaissant au cours des pre-
miers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations
pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique).
– Psychothérapie d’inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus.
3. Éducation
(cf. « Prise en charge d’un patient bipolaire »).
DÉPRESSION
A/ Clinique
● L’état dépressif représente une rupture avec le fonctionnement antérieur du sujet entraînant
une altération de son fonctionnement socioprofessionnel, une souffrance morale et compor-
te un risque de suicide majeur. Le syndrome dépressif se caractérise par :
1. Trouble de l’humeur
● L’humeur peut être triste, avec une intensité variable, mais différente du simple sentiment de
« cafard », pouvant aller jusqu’à une douleur morale intense.

● Mais elle peut être irritable avec un sentiment d’hyperesthésie relationnelle et de colère, sou-
vent accompagné d’une intolérance aux bruits. Ce type de trouble de l’humeur est souvent
décrit chez l’enfant et l’adolescent.
● Deux symptômes sont fréquemment décrits dans le cadre du trouble de l’humeur mais sont
plus généralement représentatifs de la perturbation cognitive et l’altération des perceptions
chez le déprimé, intégrant aussi le ralentissement psychomoteur :
– L’anhédonie est la diminution ou la perte totale de plaisir ou d’intérêt pour les activités
habituellement agréables.
– L’aboulie est la perte d’envie de projeter ou de réaliser des activités de la vie quotidienne.
● Ces deux symptômes ne sont pas spécifiques du syndrome dépressif et peuvent être observés
dans le cadre d’une schizophrénie, notamment déficitaire, un processus neurodégénératif
(démences), une toxicomanie ou un sevrage (y compris tabac et café).
2. Ralentissement psychomoteur
a) Ralentissement psychique (bradypsychie)
– Les troubles cognitifs à type de difficultés de concentration et de mémoire sont quasi
constants, pouvant constituer un tableau pseudo-démentiel.
– Il existe par ailleurs une difficulté de passer d’un thème à un autre avec des persévérations
à type de ruminations morbides : mono-idéisme dépressif.
N.B. : Dans certains cas, une agitation psychomotrice, improductive, liée à l’anxiété est au
premier plan.
b) Ralentissement moteur
– Il porte sur la mimique (hypomimie, paucimimie) et la motricité spontanée ou volontaire
avec au maximum une amimie, une bradykinésie – voire stupeur – une diminution – voire
disparition – des gestes spontanés.
– Des troubles du cours de la pensée représentés par une bradyphémie (allongement du temps
de pause entre les fragments du discours) ; une aprosodie (disparition des variations de l’in-
tonation de la phrase) traduisant le ralentissement psychique.
3. Perturbations des conduites instinctuelles (constantes)

a) Sommeil
– Les troubles du sommeil sont constants. Ils peuvent être de deux types : insomnie d’endor-
missement (plus de deux heures par rapport à l’heure d’endormissement habituelle) et de
réveil précoce, caractéristique de la mélancolie. Elle s’accompagne d’une idéation anxieuse
et pessimiste.
b) Appétit
– Peut être diminué jusqu’à l’anorexie totale ou augmenté dans le cadre d’un syndrome
dépressif avec des caractéristiques atypiques. Il faut chercher à quantifier aussi souvent que
possible la perte ou le gain de poids et la période durant laquelle ce changement s’est effec-
tué (en dehors d’un régime ou d’un traitement modifiant l’appétit).
c) Libido
– Une diminution de la libido est constante.
N.B. : La notion de libido ne concerne pas que les relations sexuelles, mais aussi les percep-
tions, les idéations et les désirs pouvant procurer du plaisir. On peut y associer l’anhédonie et
l’aboulie.
d) Troubles végétatifs
– Ils concernent la motricité gastro-intestinale, avec une constipation avec ou sans dyspepsie
associée.
– Une hypothermie et une hypotension sont souvent observées chez les patients mélanco-
liques.

4. Troubles du contenu de la pensée

Le patient déprimé a une vision négative de soi, de l’avenir et de la réalité en général. Il s’agit
d’une déformation négative « du traitement des informations ».
Ces troubles concernent le sentiment d’auto-dévalorisation (incapacité, infériorité, perte de
l’estime de soi), de culpabilité qui, au maximum, peut-être délirante.
L’auto-apitoiement peut remplacer la culpabilité ou s’y associer. Le déprimé se plaint d’une
incompréhension et projette la responsabilité de ses troubles sur autrui. Ce tableau atteint son
paroxysme dans le cadre de la mélancolie délirante à thèmes de persécution.
Le pessimisme est fréquent, pouvant aller jusqu’aux idées délirantes de maladie incurable ou
de ruine.
L’incurie vestimentaire et hygiénique et l’isolement social sont les signes directs du ralentisse-
ment psychomoteur et de l’image négative que le patient déprimé a de soi et de son environ-
nement. Ils représentent des signes de gravité.
B/ Critères diagnostiques DSM-IV

● Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une période d’une
durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement
antérieur ; au moins un des symptômes est soit : 1. Une humeur dépressive, soit : 2. Une
perte d’intérêt ou de plaisir :
– Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée
par le sujet ou observée par les autres.
N.B. : Éventuellement irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
– Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalé par le sujet ou observé par les
proches).
– Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (par exemple : modification du
poids corporel en un mois excédant 5 %).
N.B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue.
– Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
– Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les proches,
non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
– Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
– Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut-être déli-
rant) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être mala-
de).
– Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
(signalée par le sujet ou observée par les autres).
– Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récur-
rentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
● Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.
● Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
● Lorsque les symptômes surviennent au cours d’une affection médicale générale ou sont
induits par une substance ou un traitement, on parle d’épisode dépressif secondaire à une
affection médicale généralisé ou à une substance ou un médicament. Lorsqu’il s’agit d’un épi-
sode dépressif secondaire à une substance donnant lieu à un abus, il faut préciser si la symp-
tomatologie est apparue lors de l’intoxication aiguë ou du sevrage.
● Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être
cher ; les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altéra-
tion marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées sui-
cidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

1. Avec caractéristiques mélancoliques

● Sans caractéristiques psychotiques :
– Il existe plusieurs symptômes supplémentaires par rapport au nombre nécessaire pour
répondre au diagnostic, et les symptômes perturbent nettement les activités profession-
nelles, les activités sociales courantes ou les relations avec les autres.
– L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de l’épisode :
* perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités ;
* absence de réactivité aux stimulus habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup
mieux, même temporairement, lorsqu’un événement agréable survient).
– Trois éléments (ou plus) parmi les suivants :
* qualité particulière de l’humeur dépressive (ressentie comme qualitativement différente
du sentiment éprouvé après la mort d’un être cher) ;
* dépression régulièrement plus marquée le matin ;
* réveil matinal précoce (à moins deux heures avant l’heure habituelle du réveil) ;
* agitation ou ralentissement psychomoteur marqué ;
* anorexie ou perte de poids significative ;
* culpabilité excessive ou inappropriée.
● Avec caractéristiques psychotiques (ou mélancolie délirante) :
– Il existe des idées délirantes ou hallucinations accompagnant le tableau dépressif.
– Congruentes à l’humeur :
* le contenu des idées délirantes ou des hallucinations concorde avec les thèmes dépressifs
typiques de dévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de puni-
tion méritées.
– Non congruentes à l’humeur :
* le contenu des idées délirantes ou des hallucinations ne comporte pas les thèmes dépres-
sifs typiques de dévalorisation, de culpabilité, de maladie, de mort, de nihilisme ou de
punition méritée. On retrouve des symptômes tels que des idées délirantes de persécu-
tion (non liées directement à des thèmes dépressifs), de pensée imposée, de diffusion de
la pensée ou des idées délirantes d’influence.
● Avec caractéristiques catatoniques :
– Le tableau clinique est dominé par au moins deux des éléments suivants :
* immobilité motrice se traduisant par une catalepsie (y compris une flexibilité cireuse) ou
un état de stupeur ;
* activité motrice excessive (apparemment sans but et non influencée par les stimulus
externes) ;
* négativisme extrême (résistance sans motif apparent à toutes les consignes ou maintien
d’une posture rigide résistant à toute tentative de mobilisation) ou mutisme ;
* mouvements volontaires bizarres se manifestant par l’adoption de postures (maintien
volontaire de postures inappropriées ou bizarres), de mouvements stéréotypés, d’un
maniérisme ou d’une mimique grimaçante prononcée ;
* écholalie ou échopraxie.
N.B. : Ces symptômes peuvent être observés lors d’un état maniaque ou délirant.
2. Avec caractéristiques atypiques

● La réactivité de l’humeur est préservée. Les événements positifs réels ou potentiels amélio-
rent l’humeur.
● Deux des caractéristiques suivantes :
– Prise de poids ou augmentation de l’appétit significative.
– Hypersomnie.
– Membres « en plomb » : sensation de lourdeur.
● La sensibilité au rejet dans les relations est un trait durable (n’est pas limitée aux épisodes
thymiques) qui induit une altération significative du fonctionnement social et professionnel.
● Avec début lors du post-partum.

C/ Les dépressions secondaires

● La dépression s’associe à – ou complique – un autre trouble organique ou psychiatrique, sans
qu’il existe nécessairement une relation causale entre les 2 pathologies.
1. Iatrogènes
● Corticothérapie : surtout bolus supérieurs à 40 mg/jour ; symptômes dans les cinq premiers
jours : confusion mentale, mélancolie délirante, état mixte ou état maniaque.
● Neuroleptiques classiques : anhédonie, aboulie, RPM.
● Amphétamines ; réserpine : au sevrage.
● Anorexigènes.
● Clonidine, méthyldopa ; bêtabloquants liposolubles.
● Izoniazide.
● Chloroquine.
● Estroprogestatifs.
2. Comorbidité psychiatrique
● Trouble affectif bipolaire.
● Trouble de la personnalité : dépressions névrotico-réactionnelles ; borderline ; abandon-
niques ; paranoïaques ; schizotypiques ; schizoïdes ; obsessionnelles ; narcissiques ; passive-
dépendantes et histrioniques. Cause de résistance au traitement.
● TOC.
● Schizophrénie : iatrogénie et évolution déficitaire spontanée ; phase postdélirante ; trouble
schizo-affectif bipolaire. Risque suicidaire très important.
● États délirants chroniques : délire paranoïaque (phase de dépit de l’érotomanie ; alcoolisme
compliquant un délire de jalousie ; dépit chez les inventeurs ingénieux, les combattants idéa-
listes) : risque de suicide altruiste ; PHC ; paraphrénie.
● Alcoolisme : dysphorie dans les 24 premières heures de sevrage ; effet dépressiogène de l’al-
cool ou du sevrage.
● Toxicomanie : sevrage et dépendance.
● Troubles du comportement alimentaire : anorexie (secondaires aux carences alimentaires et
la spoliation : diminution de la synthèse des catécholamines) ; boulimie : troubles de la per-
sonnalité et carences alimentaires.
● Troubles anxieux.
3. Comorbidité neurologique
● États démentiels : par ordre de fréquence : Alzheimer ; vasculaires (si atteintes thalamique
ou limbique).
● AVC.
● SEP.
● Tumeurs.
● Cécité, surdité brutales.
4. Endocrinopathies
D/ Principes de la prise en charge d’un état dépressif mélancolique avec

ou sans symptomatologie délirante
● Urgence psychiatrique : hospitalisation (en HDT si nécessaire) en milieu spécialisé : service
de psychiatrie, si possible fermé :
– Du fait du risque suicidaire majeur.
– Enlever tout objet tranchant, les miroirs, les sangles et les ceintures, les draps et le lit : ne
laisser que le matelas par terre et condamner l’ouverture des fenêtres.

1. Principes de la prise en charge immédiate

a) Anamnèse
– Antécédents psychiatriques personnels : durée, hospitalisations, dernier épisode (épisodes
similaires ou d’excitation maniaque), familiaux (suicides violents, MMD) : faire un arbre
généalogique.
– Traitements en cours et liste des traitements psychotropes précédents (posologies, durée et
chronologie et efficacité).
– Habitus toxiques : alcool, tabac, drogues.
– Antécédents somatiques personnels et familiaux de dysthyroïdie, cancers, autres maladies
somatiques chroniques.
– Antécédents de glaucome par fermeture de l’angle.
– Allergies connues.
b) Examen clinique
– Recherche de causes organiques et de complications somatiques à prendre en charge. Il
comporte :
* la prise de la température ;
* un examen neurologique ;
* une recherche de dysthyroïdie (hypothyroïdie) : interrogatoire (frilosité, constipation,
iatrogène, antécédents personnels et familiaux) palpation, examen des phanères, auscul-
tation cardio-pulmonaire, température (hypothermie) ;
* évaluation de l’importance de la dénutrition : phanères, conjonctives ;
* signes de déshydratation : TA, fréquence cardiaque, pli cutané.
c) Examens complémentaires systématiques

– Dosage des hormones thyroïdiennes : TSH libre plasmatique (recherche d’une hypothyroï-
die biologique).
– Signes biologiques de dénutrition et de déshydratation : protéinémie, albuminémie, NFS,
ionogramme.
– ECG.
– Devant un premier épisode : un EEG et une TDM cérébrale.
2. Traitement pharmacologique
● Antidépresseur tricyclique imipraminique.
– Clomipramine (Anafranil) (cp. 10, 25, 75 mg).
– Après bilan préthérapeutique (ECG, examen somatique).
– Instauration progressive :
* J1 : 1 cp à 25 mg ;
culaire.
– Si refus per os ou anxiété majeure :
* traitement parentéral, selon le même schéma d’augmentation :
* J1 : 1 ampoule à 25 mg.
culaire.
– Si anxiété et/ou insomnie très importantes : bithérapie de courte durée, à posologie mini-
male efficace, associant un anxiolytique au traitement antidépresseur. Le choix de classe
thérapeutique dépend des contre-indications globales, du terrain, de son efficacité et tolé-
rance.
– On peut prescrire une benzodiazépine à demi-vie d’élimination longue et possédant des
propriétés sédatives :
* exemple :
■ clonazépam (Rivotril),

■ ou un neuroleptique sédatif ; exemple : cyamémazine (Tercian). Cette classe est à évi-

ter chez le sujet âgé du fait du potentiel confusogène et hypotenseur,
■ on peut également prescrire un antihistaminique anti-H1.
N.B. : Le traitement efficace par antidépresseur fait disparaître la symptomatologie déli-

rante et ne nécessite pas l’adjonction systématique d’un neuroleptique antiproductif. Si
une bithérapie est choisie, elle doit tenir compte de l’accumulation des effets indésirables
et peser le bénéfice escompté.
● Surveillance :
– Risque suicidaire.
– Comportement, alimentation, hydratation, sommeil, TA et pouls.
– Efficacité et tolérance du traitement (anxiolyse, qualité du sommeil, appétit, amélioration
thymique), ECG si prescription d’antidépresseurs tricycliques aux paliers de 50, 100 et
150 mg.
– Recherche d’un virage maniaque.
ÉPISODE MIXTE
● Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressif
majeur (à l’exception du critère de durée), et cela presque tous les jours pendant au moins une
semaine.
● La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée
du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou
pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le
sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques psychotiques.
● Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (par
exemple : une substance donnant lieu à abus, un médicament ou un autre traitement) ou
d’une affection médicale générale (par exemple : hyperthyroïdie).
PRISE EN CHARGE
D’UN PATIENT BIPOLAIRE
A/ Bilan lors d’une décompensation aiguë
● Dosage plasmatique du thymorégulateur.
● TSH ultrasensible.
● Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique.
● Bilan d’une intoxication.
● Recherche de toxiques.
● Au moindre doute : EEG, TDM cérébrale ou compléter le bilan par les sérologies infec-
tieuses et le bilan inflammatoire.
B/ Traitement
1. Pharmacologique
● Indication du traitement thymorégulateur préventif :
– Après un 1er épisode maniaque.
– Après le 2e ou le 3e épisode dépressif majeur.
● monothérapie par un thymorégulateur :
– Sels de lithium. C’est le traitement de première intention :
* posologie progressive, adaptée à la lithiémie dosée le 4e jour (12 heures après la dernière
prise, le matin à jeun, jusqu’à obtention d’une lithiémie efficace (0,6 à 0,8 mEq/l pour le
Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 mEq/l pour la forme à libération prolongée).

Ou
– Anticonvulsivants :
* carbamazépine (Tégrétol) ;
* valpromide (Dépamide) ;
* prise en charge des comorbidités : alcool, toxiques.
2. Non pharmacologique
● Psychothérapie de soutien :
– Dès le premier contact, consiste en l’explication des examens complémentaires, des symp-
tômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l’efficacité et de la toléran-
ce, l’engagement du suivi, la prise en charge de l’entourage ; la déculpabilisation et la réha-
bilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d’être « fous »).
● Psychothérapie au long cours :
– Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l’appréhen-
sion d’une rechute, l’acceptation de « la maladie », la gestion de certaines pensées « dépres-
sives » ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse apparaissant au cours des pre-
miers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations
pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique).
– Psychothérapie d’inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus.
3. Éducation
a) Du patient
– Explication de la maladie : facteurs héréditaires de vulnérabilité (déculpabiliser et bien
expliquer le terme « héréditaire ») ; prodromes de la série maniaque ou dépressive ; règles
hygiénodiététiques (respecter un rythme de vie régulier, éviter les excès) ; éducation de la
surveillance et de la nécessité d’une observance du traitement thymorégulateur et du suivi.
– Dans le cadre du traitement par sels de lithium :
* expliquer l’importance de la surveillance biologique et de la nécessité de communiquer
les résultats au médecin traitant ;
* connaître les symptômes de surdosage et les différencier des effets secondaires ;
* expliquer les effets secondaires ;
* la surveillance biologique annuelle : thyroïde et fonction rénale (TSHus et créatininémie
annuelles) ;
* si une dysthyroïdie secondaire au traitement par lithium apparaît au cours du traitement,
elle ne représente pas une contre-indication à la poursuite du thymorégulateur mais
nécessite une opothérapie substitutive.
N.B. : La dysthyroïdie iatrogène peut être une cause de déstabilisation d’un patient bipo-
laire ! ! !
* hygiénodiététique : hydratation régulière et suffisante (au moins 1,5 litre d’eau par jour,
voire 3 si exposition à une chaleur importante ou un effort intense).
N.B. : Si la consommation d’eau augmente de façon excessive avec un syndrome polyuro-
polydypsique, il faut évoquer un diabète insipide distal secondaire au traitement par
lithium (ne contre-indique pas la poursuite du traitement, mais nécessite une surveillan-
ce multidisciplinaire).
* contre-indications absolues : au régime sans sel ; aux diurétiques ;
* contre-indications relatives : AINS et aspirine (si absolument nécessaire : surveillance
rapprochée de la lithiémie) ;
* les femmes en âge de procréation : si une grossesse est désirée, elle doit être programmée,
et le lithium doit être arrêté un mois avant la conception et réintroduit à l’accouchement
(pas d’allaitement). Collaboration multidisciplinaire.
– Dans le cadre d’un traitement par carbamazépine :
* expliquer la surveillance biologique (NFS et bilan hépatique tous les six mois ; carbama-
zépinémie au moindre doute de surdosage ou de mauvaise observance) ;

* connaître les signes de surdosage : somnolence, troubles de l’équilibre avec chutes, déso-
rientation temporospatiale ;
* conduite à tenir devant un syndrome fébrile, des ulcérations buccales : arrêt immédiat du
traitement et consultation en urgence en précisant le traitement en cours (faire une NFS
et prélèvements bactériologiques) ;
* ne pas donner chez la femme enceinte, ni durant l’allaitement.
– Dans le cadre d’un traitement par valpromide ou valproate :
* savoir que, chez la personne âgée, ce traitement peut donner un tableau confusionnel
avec des troubles du comportement et de l’équilibre, même à des concentrations plasma-
tiques comprises dans la fourchette thérapeutique ;
* le dosage plasmatique n’est demandé qu’en début de traitement pour équilibrer la poso-
logie ou si doute de surdosage ou de mauvaise observance ;
* chez la femme enceinte : substitution en vitamine K (risque de spina bifida) et sur-
veillance échographique rapprochée.
– Dans le cadre des traitements par neuroleptiques phénothiazidiques : protection solaire !!!!
b) De l’entourage
– Expliquer la maladie : « démystifier », déculpabiliser l’entourage, mais aussi le patient (sur-
tout dans le cas de dépenses inconsidérées, troubles du comportement).
– Préparer à reconnaître les prodromes et intervenir avant la phase aiguë.
– En ce qui concerne le traitement thymorégulateur : idem (l’entourage peut s’apercevoir en
premier de certains signes de surdosage).
– Proposer une thérapie du couple si nécessaire ; préparer la grossesse.
– Associations de malades atteints de la maladie maniacodépressive ou autres troubles men-
taux : UNAFAM, associations de bipolaires, France Dépression.
– L’éducation et la prise en charge du patient et de son entourage améliore le pronostic évo-
lutif de façon très significative. ■

ARBRE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME DÉPRESSIF
Syndrome dépressif
Dépression primaire Oui La symptomatologies thymique est isolée Non Dépression secondaire
Dépression secondaire
Mélancolie Non Facteur déclenchant important Oui Éléments d’organicité
à une maladie organique
Oui
Oui Non
Dépression mélancolique
Syndrome
Dépression réactionnelle Épisode dépressif dissociatif Délire précédant
Oui Oui
Dépression d’épuisement chez un schizophrène le trouble de l’humeur
Récurrence d’accès mélancoliques
ou maniaques
Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive
Non
Épisode dépressif
Non
chez un délirant chronique
Maladie maniacodépressive
uni- ou bipolaire
Maladie maniacodépressive Symptômes névrotiques précédant
Oui

uni- ou bipolaire le trouble de l’humeur
Non
Maladie maniacodépressive Personnalité pathologique
Oui
uni- ou bipolaire prémorbide
15
II-285
POINTS FORTS
● Devant tout tableau thymique, il faut rechercher, éliminer ou traiter de façon adaptée une
pathologie organique, iatrogène ou toxique.
● Devant un état dépressif, rechercher systématiquement et apprécier le risque suicidaire
conditionnant la prise en charge dans l’immédiat et la prescription de la surveillance.
● L’hospitalisation en urgence, éventuellement sous contrainte (HDT, rarement HO) est indi-
quée devant un état maniaque (sauvegarde de justice à mettre en place devant le risque de
dépenses inconsidérées), un état dépressif majeur avec altération de l’état général ou risque
suicidaire majeur.
● L’état mixte et la mélancolie anxieuse (agitée) comportent un risque majeur de passage à l’ac-
te auto-agressif.
● La prescription d’antidépresseurs dans le cadre d’un état mixte ou s’il existe une notion de
trouble bipolaire à cycles rapides, ou encore des antécédents de virage maniaque ou hypo-
maniaque de l’humeur sous antidépresseurs est à éviter.
* L’observance du traitement est conditionnée par l’éducation du patient et de son entou-
rage, ainsi que par les démarches de réinsertion socioprofessionnelle.

PSYCHIATRIE
Troubles de la personnalité
II-286
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



II-286
Troubles
de la personnalité
Objectifs :
– Diagnostiquer un trouble de la personnalité et apprécier son
retentissement sur la vie sociale du sujet.
patient.
INTRODUCTION
1. Définitions
● Personnalité provient du mot latin persona qui désignait les masques portés par les acteurs de
théâtre.
● Les notions de constance et de stabilité sont essentielles à la définition de la personnalité et
permettent la distinction d’avec les symptômes dont l’apparition est ponctuelle et limitée
dans le temps.
● La personnalité est un ensemble structuré, stable, résultant de l’interaction permanente entre
l’individu et son environnement, et ce depuis les étapes les plus précoces du développement.
2. Théories de la personnalité
● Les théories de l’apprentissage et les approches comportementales ou « behavioristes » :
– Elles sont fondées sur l’étude expérimentale des conditions d’acquisition de comportements
objectivement observables d’un individu, en réaction à des stimuli de l’environnement.
● L’éthologie :
– Les travaux éthologiques ont consisté, à leur origine, en l’observation des comportements
spontanés des animaux dans leur milieu naturel, avant d’être transposés à l’observation de
l’enfant ; ces travaux ont montré en particulier la présence de périodes sensibles au cours
du développement de l’animal, pendant lesquelles la rencontre avec certains objets de rela-
tion va déterminer la forme des attachements ultérieurs (phénomène de l’empreinte).
● Les approches systémiques :
– Considèrent l’ensemble structuré formé par l’individu et un certain nombre de membres de
son entourage. Elles étudient notamment les modes de communication entre les éléments
d’un tel « système » et les conséquences possibles de leur perturbation.
● La psychologie génétique :
– A pour objet la description du développement de la personnalité ou de certains de ses
aspects essentiels comme l’intelligence (travaux de J. Piaget) ou la maturation psychomo-
trice et émotionnelle (travaux de H. Wallon).

Troubles de la personnalité II-286
● Méthodes statistiques (analyse factorielle) de description de la personnalité :

– Permettent, par rapport à l’observation empirique, d’étudier avec précision les liaisons exis-
tant entre variables élémentaires et le regroupement de ces dernières en traits communs.
● Les théories cognitives de la personnalité (travaux de G. A. Kelly) :
– Font référence à un ensemble de « constructions » personnelles issues notamment des expé-
riences passées et permettant à tout individu d’interpréter les événements vécus et d’assi-
miler des informations nouvelles (notion de flexibilité ou perméabilité du système).
● La théorie psychanalytique :
– Fondée par S. Freud, qui a défini la psychanalyse comme étant à la fois un procédé d’in-
vestigation des processus mentaux, une méthode thérapeutique et une théorie du fonction-
nement psychique ; elle a pour objet, non pas le seul sujet conscient de la psychologie clas-
sique et de l’introspection mais aussi l’inconscient.
– Selon la structuration des défenses psychiques et la nature de l’angoisse sous-jacente, on distingue
des organisations névrotiques, psychotiques et limites de la personnalité : ces dernières sont carac-
térisées par une fragilité narcissique importante, éventuellement masquée par des défenses de
caractère et par une propension à la dépression, au passage à l’acte ou aux atteintes organiques
de type « psychosomatique », manifestations qui peuvent également se rencontrer sur des per-
sonnalités structurées en cas de faillite des défenses habituelles.
3. Les personnalités pathologiques

a) Définition
– Les personnalités pathologiques sont définies par des profils caractériels dont les attitudes
et les comportements habituels sont rigides, inflexibles, mal adaptés, source d’une altération
du fonctionnement socioprofessionnel et d’une souffrance subjective (du sujet lui-même ou
de la société).
– Les principaux modèles descriptifs des personnalités pathologiques sont d’inspiration neu-
rophysiologique, psychopathologique, psychodynamique ou typologique (regroupement
des principales dimensions de la personnalité par l’emploi d’analyses statistiques multiva-
riées, exemples : DSM-IV, CIM-10).
b) Les différents types de personnalitépathologique

– Personnalité hystérique :
* le diagnostic de personnalité hystérique est beaucoup plus souvent porté chez la femme ;
* il se distingue de l’hystérie, qui peut ou non compliquer son évolution ;
* caractérisée cliniquement par l’histrionisme, la facticité des affects, l’hyperémotivité et
l’impulsivité, la suggestibilité et la mythomanie, par la dépendance affective enfin ;
* sur le plan psychodynamique :
■ la personnalité histrionique témoigne d’un échec œdipien,
■ la personnalité dépendante, de fixations orales prédominantes,
– Personnalité paranoïaque :
* ce diagnostic est plus souvent porté chez l’homme que chez la femme ;
* dans la tradition française, elle est constituée de quatre traits fondamentaux :
■ l’hypertrophie du moi,
■ la méfiance,
■ la fausseté du jugement avec tendance aux interprétations,
■ l’inadaptation sociale,
* dans la tradition allemande, on a distingué :

■ les personnalités de « combat » (agressives et revendicatrices),
■ les personnalités de « souhait » (idéalistes passionnés),
■ les personnalités sensitives (culpabilisées avec intériorisation douloureuse de la vie
affective, personnalité de Kreachmer) ;

* sur le plan psychodynamique, le caractère paranoïaque a été interprété comme un systè-
me défensif contre une homosexualité latente avec régression aux pulsions sadiques du
stade sadique-anal du développement ;

* les limites du concept avec les délires paranoïaques et la schizophrénie restent mal
connues (difficultés de réalisation d’études chez les paranoïaques).
– Personnalités psychasthéniques ou obsessionnelles :
* le diagnostic de personnalité obsessionnelle est plus souvent porté chez l’homme que
chez la femme ;
* elles regroupent :
■ la personnalité psychasthénique, avec sentiment d’incomplétude, asthénie physique,
doutes, scrupules et inhibition,

■ la personnalité obsessionnelle, avec ruminations, hésitations et vérifications contrai-
gnantes concernant diverses actions et conduites, rigidité et sens moral contraignant,

■ le caractère anal, avec économie, ordre, entêtement obstiné : selon Freud, ce dernier
type pathologique témoigne principalement de formations réactionnelles et de subli-

mations de l’érotisme anal,
* la ritualisation et la pauvreté générale de la vie sociale peuvent s’aggraver ou rester stables
dans le temps.
– Le déséquilibre mental ou personnalité psychopathique :
* le diagnostic de personnalité psychopathique est beaucoup plus souvent porté chez
l’homme.
* les principaux traits de ces personnalités sont :
■ l’impulsivité,
■ l’agressivité,
■ la tendance aux actes antisociaux,
■ l’inaffectivité apparente,
■ l’absence de culpabilité et d’anxiété.
N.B. : Les deux derniers sont inconstants.

* la facilité de passage à l’acte (délits, toxicomanie) semble diminuer après l’âge de 30 ans.
* des épisodes dysphoriques peuvent émailler la vie des psychopathes ;
* les comportements psychopathiques témoignent surtout d’un manque de structuration
de la personnalité, avec défaut de fantasmatisation (tout est agi) ;
* diagnostics différentiels : entrée dans la schizophrénie, épilepsie temporale, troubles du
comportement réactionnels à l’adolescence, borderline (mais lui est syntone : en accord
avec ses passages à l’acte).
– Les personnalités limites ou borderline :
* ce trouble serait plus fréquent chez les femmes ;
* témoignent aussi d’une organisation insuffisamment structurée de la personnalité ;
* les principales caractéristiques sont :
■ l’angoisse diffuse,
■ l’instabilité, une agressivité,
■ l’impulsivité,
■ le sentiment profond et permanent d’insatisfaction et d’ennui (absence de sens donné
à la vie) ;
* sur le plan psychodynamique, certains mécanismes de défense caractériseraient de façon
spécifique cette organisation de la personnalité où le sens de l’identité est fondamentale-
ment perturbé : le clivage (se traduisant par la perception manichéenne du monde et par
l’alternance d’amour et de haine concernant un même objet), l’identification projective –
idéalisation de soi (ou d’autrui)/dévalorisation d’autrui (ou de soi) – et le déni.
– Personnalités narcissiques :
* hyperactives, énergiques et vaniteuses, témoigneraient de formations réactionnelles à la
crainte de la castration et d’une fixation au stade phallique du développement. Un Soi gran-
diose ne pourrait être maintenu chez ces sujets qu’au prix d’une dévalorisation constante de
l’autre. L’échec de cette défense conduit en effet à des décompensations dépressives sévères.
Troubles de la personnalité selon les critères du DSM-IV
● Ils sont notés dans l’axe II dans le système diagnostic multiaxial, l’axe I portant sur le dia-
gnostic principal (motif de la prise en charge).

A/ Généralités
● Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est
attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des
domaines suivants :
– La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événe-
ments).
– L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse
émotionnelle).
– Le fonctionnement interpersonnel.
– Le contrôle des impulsions.
● Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très
diverses.
● Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du
● Ce mode est stable et prolongé, et ses premières manifestations sont décelables au plus tard
à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
● Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre
trouble mental.
● Ce mode durable n’est pas dû aux effets psychologiques directs d’une substance (par
exemple : une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou à une affection médicale
générale (par exemple : un traumatisme crânien).
B/ Groupe A des troubles de la personnalité

1. Personnalité paranoïaque (signifie « penser à côté »)
● Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées
comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers
contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
– Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, qui lui nuisent ou le
trompent.
– Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou
associés.
– Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information ne soit
utilisée de manière perfide contre lui.
– Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou
des événements anodins.
– Garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné.
– Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour
les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère.
– Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son
partenaire sexuel.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur
avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû aux effets psy-
chologiques directs d’une affection médicale générale ou d’une substance ou médicament.
● Les précédentes classifications faisaient la différence entre deux types de personnalités para-
noïaques : de combat, de souhait et sensitive (cf. supra).
2. Personnalité schizoïde
● Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la varié-
té des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge
adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des
manifestations suivantes :
– Le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intrafami-
liales.

– Choisit presque toujours des activités solitaires.

– N’a que peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes.
– N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune.
– N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré.
– Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui.
– Fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû
aux effets psychologiques directs d’une affection médicale générale.
3. Personnalité schizotypique
● Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compé-
tences réduites dans les relations proches, par distorsions cognitives et perceptuelles, et par
des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans
des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
– Idées de référence (à l’exception des idées délirantes de référence).
– Croyances bizarres ou pensées magiques qui influencent le comportement et qui ne sont pas
en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (par exemple, superstition, croyance
en un don de voyance, en la télépathie ou en un « sixième » sens ; chez les enfants et les ado-
lescents, rêveries ou préoccupations bizarres).
– Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles.
– Pensée et langage bizarres (par exemple, vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués
ou stéréotypés).
– Idéation méfiante ou persécutoire.
– Inadéquation ou pauvreté des affects.
– Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier.
– Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents au premier degré.
– Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec
la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-
même.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble
envahissant du développement.
N.B. : Les personnalités schizoïdes et schizotypiques posent un problème nosographique :
s’agit-il de troubles de personnalité individualisés ou de manifestations appartenant « au
spectre de la schizophrénie » ?
C/ Groupe B des troubles de la personnalité

1. Personnalité borderline
● Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec
une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des
contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
– Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
– Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre
des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
– Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi.
– Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par
exemple : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de bou-
limie).
N.B. : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le
critère 5.
– Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations.
– Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple : dysphorie épi-

sodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement

plus de quelques jours).
– Sentiment chronique de vide.
– Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fré-
quentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées).
– Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symp-
tômes dissociatifs sévères.
2. Personnalité histrionique (Cf. « Névroses »)
3. Personnalité passive-dépendante (Cf. « Névroses »)
4. Personnalité obsessionnelle-compulsive
● Mode général de préoccupation pour l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et
interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité, qui apparaît au
début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins
quatre des manifestations suivantes :
– Préoccupations pour les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au
point que le but principal de l’activité est perdu de vue.
– Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (par exemple : incapacité d’achever un
projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies).
– Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés
(sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents).
– Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de
valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle).
– Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité, même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale.
– Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui, à moins que les autres ne se sou-
mettent exactement à sa manière de faire les choses.
– Se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres.
– Se montre rigide et têtu.
5. Personnalité antisociale
● Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de
15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :
– Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux,
comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation.
– Tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisa-
tion de pseudonymes ou d’escroqueries.
– Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance.
– Irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions ;
– Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui.
– Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou
d’honorer des obligations financières.
– Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir bles-
sé, maltraité ou volé autrui.
– Âge au moins égal à 18 ans.
● Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une
schizophrénie ou d’un épisode maniaque.
D/ Complications évolutives
1. Communes à toute pathologie psychiatrique
● Suicide ou tentatives de suicide à répétition.
● Dépression : la dépression est souvent d’évolution chronique ou la rémission est partielle.

Devant un tableau dépressif évoluant depuis plusieurs mois ou une efficacité partielle du
traitement antidépresseur, il faut rechercher un trouble de personnalité sous-jacent (après
élimination des causes organiques ou toxiques, d’une éventuelle comorbidité psychiatrique,
d’un métabolisme rapide de la molécule ou d’une mauvaise observance du traitement).
● Abus de toxiques et de médicaments (errance thérapeutique).
● Désinsertion socioprofessionnelle.
2. Plus fréquentes en fonction du type de personnalité

● Personnalité histrionique et passive-dépendante (Cf. « Névroses »).
● Personnalité obsessionnelle-compulsive :
– Somatiques (eczémas, plaies).
– Souffrance de l’entourage.
– La dépression est souvent sévère, et le suicide est en général violent et réussi.
– L’apparition d’une symptomatologie évocatrice d’un TOC doit faire rechercher un syndro-
me dépressif.
– Le TOC n’est pas une complication de la personnalité obsessionnelle-compulsive, mais,
dans les TOC à début tardif (après 18 ans), on peut mettre en évidence des traits de per-
sonnalité obsessionnelle-compulsive.
● Personnalité antisociale :
– Risque de passage à l’acte hétéroagressif, violent à la moindre frustration.
– La toxicomanie et l’alcoolisme sont très fréquents.
– Actes médico-légaux et problèmes judiciaires.
– Mauvaise insertion socioprofessionnelle.
– Trafic de drogues, d’armes.
– Maltraitance d’enfants et d’adultes (viols, agressions, torture).
● Personnalité borderline :
– Automutilations et tentatives de suicide à répétition.
– Troubles du comportement alimentaire (boulimie ou boulimie alternant avec des épisodes
d’anorexie).
– Décompensations aiguës qui peuvent être des BDA ou des états dissociatifs lors des situa-
tions de crise ou d’angoisse massive.
– Difficultés d’insertion socioprofessionnelle et affective (parcours instable, caractérisé par
des ruptures brutales, suivies de passages à l’acte auto-agressifs).
– L’abus de toxiques et de médicaments est une complication très fréquente.
– Mauvaise compliance et observance des soins (ruptures…).
● Personnalité paranoïaque :
– Alcoolisme avec délire de jalousie et risque de passage à l’acte hétéroagressif.
– Dépression systématiquement sévère avec risque très important de suicide violent ou suici-
de altruiste.
– Délire paranoïaque : c’est une complication rare du trouble de la personnalité. Il n’est pas
indispensable d’avoir un trouble de personnalité prémorbide dans le cadre d’un délire para-
noïaque et vice versa.
● Personnalité schizoïde et schizotypique :
– BDA.
– Mode d’entrée (ou complication ?) dans la schizophrénie.
– Échecs scolaires.
– Mauvaise insertion socioprofessionnelle et relationnelle (isolement social).
– Victimes idéales pour les sectes et les mouvements mystiques (abus de biens).
● Personnalité narcissique :
– Dépression sévère avec risque important de passage à l’acte suicidaire violent, survenant
souvent après un échec. La rémission est difficile et souvent partielle.

E/ Liens entre personnalité pathologique et autres troubles mentaux

● Une personnalité pathologique peut présenter les mêmes troubles mentaux qu’une person-
nalité non pathologique.
● Certains types de personnalité posent le problème du diagnostic différentiel avec des formes
cliniques de troubles mentaux caractérisés selon l’axe I du DSM-IV. Par exemple, la maladie
maniaco-dépressive (MMD) à variation rapide de l’humeur à prédominance dysphorique et
la personnalité borderline, ou la MMD avec une prédominance de la symptomatologie « socio-
pathique, explosive, impulsive » et la personnalité antisociale.
● Un autre exemple est le problème du diagnostic différentiel entre une épilepsie temporale
complexe et le trouble de personnalité antisociale.
● Par ailleurs, un trouble thymique à évolution chronique induit des modifications durables de
la personnalité et des processus cognitifs.

1. Généralités
● La psychothérapie de soutien est systématique. Elle doit toujours accompagner, voire précé-
der, la prescription médicamenteuse.
● La psychothérapie d’inspiration analytique ou cognitivo-comportementale est indiquée pour
les personnalités histrioniques, passive-dépendantes, borderline, narcissiques.
● La psychothérapie d’inspiration analytique est contre-indiquée dans le cadre des personna-
lités du groupe A (DSM-IV) classiquement.
● Un traitement antidépresseur ne doit être prescrit que lors des décompensations dépressives
avérées et en tenant compte du risque de passage à l’acte suicidaire (pas de tricycliques).
● La prescription de médicaments anxiolytiques doit être faite avec beaucoup de parcimonie
lors de la prise en charge de personnalités pathologiques présentant un risque important de
dépendance et d’abus.
● La prise en charge des comorbidités psychiatriques (toxicomanie, alcoolisme) doit être sys-
tématique.
● La prise en charge doit être cohérente, selon le principe de l’alliance thérapeutique pour évi-
ter l’errance thérapeutique, l’abus de soins et la multiplication des prescriptions.
● Une hospitalisation n’est indiquée qu’en cas de décompensation dépressive ou délirante, si le
risque suicidaire (répétition des TS rapprochées) est important, s’il existe un trouble grave
du comportement alimentaire ou s’il existe une prise de toxiques mettant en danger immé-
diat la vie du sujet.
2. En fonction du type de personnalité pathologique
a) Personnalité histrionique et passive-dépendante (Cf. « Névroses »)

– L’hospitalisation doit être évitée au maximum et, si elle est envisagée, doit se faire avec
contrat de soins et pour une durée courte.
b) Personnalité obsessionnelle-compulsive
– La prise en charge n’est demandée qu’après une décompensation aiguë soit du sujet, soit
d’un enfant.
– Une thérapie cognitivo-comportementale ou, plus rarement, d’inspiration analytique peut
être utile.
– La prescription d’antidépresseurs est faite lors des épisodes dépressifs ou si une symptoma-
tologie de TOC apparaît (traitement sérotoninergique).
c) Personnalité antisociale
– Responsabilisation face à la loi.
– Prise en charge institutionnelle, souvent par injonction thérapeutique.
– Pas de prescription de benzodiazépines ou de carbamates : conduites toxicomaniaques.

– La prescription de neuroleptiques et surtout de thymorégulateurs anticonvulsivants peut

diminuer l’impulsivité de ces patients.
d) Personnalité borderline
– Psychothérapie d’inspiration analytique ou cognitivo-comportementale.
– Prescription de neuroleptiques (plutôt atypiques) lors des décompensations délirantes ou
dissociatives, maintenus au long cours à faible dose, à visée anti-impulsive. Certains psy-
chiatres prescrivent des thymorégulateurs anticonvulsivants avec de bons résultats.
– La prise en charge doit être institutionnelle.
– Les hospitalisations sont indiquées lors des décompensations aiguës ou si le risque suici-
daire est important.
e) Personnalité paranoïaque
– La prise en charge ne se fait qu’après une décompensation aiguë avec passage à l’acte auto
ou hétéroagressif ou état délirant.
– L’hospitalisation est quasi systématiquement contre le gré du patient et le plus souvent
selon les modalités d’une hospitalisation d’office. L’hospitalisation à la demande d’un tiers
(HDT) est classiquement déconseillée (le tiers devient persécuteur).
– Le suivi est difficile et se fait par injonction thérapeutique.
– La réponse aux neuroleptiques est mauvaise.
f) Personnalité schizoïde et schizotypique

– Prise en charge institutionnelle.
– Jamais de psychothérapie analytique.
– Le traitement neuroleptique est débuté après un épisode délirant aigu et doit être mainte-
nu à vie (comme dans la schizophrénie).
– La prise en charge de ces patients rejoint les principes de prise en charge des patients schi-
zophrènes.
g) Personnalité narcissique
– Psychothérapie de soutien.
– Psychothérapie d’inspiration analytique très cadrée.
– Traitement antidépresseur lors des épisodes dépressifs.
G/ Résumé
● Le diagnostic de personnalité pathologique nécessite une anamnèse complète ressassant le
fonctionnement global du sujet en dehors des décompensations aiguës.
● Un trouble de personnalité peut coexister avec une autre pathologie psychiatrique de l’axe I
du DSM-IV et peut en influencer le pronostic et la prise en charge.
● La prise en charge est fonction du type de personnalité et doit porter sur les complications
évolutives, le traitement d’une pathologie psychiatrique éventuelle de l’axe I.
● L’approche est psychothérapeutique : analytique pour les personnalités histrionique, passive-
dépendante, borderline et narcissique ; institutionnelle pour les personnalités antisociales,
paranoïaque et schizoïde/schizotypique. Les thérapies cognitivo-comportementales sont
généralement efficaces en dehors des personnalités histrioniques, paranoïaque, antisociale.
● La prévention des complications évolutives doit être idéalement primaire.
● L’hospitalisation n’a de sens qu’en cas de décompensation aiguë mettant en danger le pro-
nostic vital du sujet.
● Dans le cadre des personnalités schizoïde et schizotypique, la prise en charge doit porter sur
la réinsertion socioprofessionnelle. ■

PSYCHIATRIE
Troubles anxieux
I-3-41 - I-11-191
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-41 - I-11-191
Troubles anxieux
Objectifs :
– Diagnostiquer des manifestations d’anxiété et/ou des troubles
de l’adaptation chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte,
et apprécier leur retentissement sur la vie du sujet.
patient.
– Diagnostiquer une crise d’angoisse aiguë et une attaque de
panique.
TROUBLES ANXIEUX ET DE L’ADAPTATION

DE L’ADULTE
● Les phénomènes anxieux sont considérés comme normaux au cours du développement de la
personnalité : angoisse (ou anxiété) comme hypervigilance douloureuse, sensation pénible de
danger et de peur sans objet, c’est-à-dire sans rapport direct avec une sensation actuelle objec-
tivement dangereuse.
● L’angoisse, en tant qu’anticipation excessive de danger, se distingue donc de la notion de
peur, qui est une réaction de fuite devant une situation actuelle objectivement dangereuse.
Elle se distingue de la notion de stress, qui caractérise un processus réactionnel interne évo-
luant en trois phases : phase d’alarme, phase de lutte, phase d’épuisement en réponse à une
situation objectivement stressante.
● On ne parle d’anxiété pathologique que si une souffrance est cliniquement significative,
entraînant un handicap socioprofessionnel et affectif.
A/ Trouble panique
● Le trouble panique à proprement parler consiste en la répétition d’attaques de panique et
l’appréhension anxieuse (anxiété anticipatoire) de leur survenue entraînant une souffrance
morale et ayant des répercussions socioprofessionnelles préjudiciables (isolement, perte
d’emploi).

1. Séméiologie de l’attaque de panique (synonyme de crise d’angoisse aiguë) :

● Diagnostic d’élimination :
– Éliminer une étiologie organique ou toxique (intoxication ou sevrage), représentant une
urgence diagnostique et thérapeutique.
● Survenue brutale.
● Souvent en fin de nuit ou en phase nocturne.
● Sans facteur déclenchant.
● Symptômes physiques :
– Pâleur et transpiration abondante.
– Tachypnée.
– Tachycardie.
– Élévation de la pression artérielle (surtout diastolique).
– Tremblements.
– Posture recroquevillée.
– Mydriase bilatérale réactive.
– Douleurs diffuses.
N.B. : Les crampes musculaires qualifiées de « spasmophilie » sont une complication de l’hy-
pocapnie, elle-même secondaire à la tachypnée et qui peut conduire à une perte de connais-
sance.
– Transpiration.
– Accélération du transit intestinal.
– Envie d’uriner fréquente ou au contraire, rétention aiguë d’urines.
● Symptômes psychiques :
– Peur d’étouffement.
– Sentiment de mort imminente.
– Sentiment de déréalisation, de dépersonnalisation.
– Sentiment de boule dans la gorge, de constriction thoracique ou barre gastrique.
N.B. : La même symptomatologie est observée lors de l’exposition d’un sujet phobique à l’ob-
jet phobogène ou quand un patient souffrant d’un TOC est empêché d’accomplir son rituel. La
seule différence est la présence du facteur déclenchant.
2. Prise en charge thérapeutique de la crise d’angoisse (attaques de panique)
a) Pharmacologique
– Symptomatique de la crise :
* carbamates (RMO : il n’y a pas lieu de co-prescription d’un carbamate et d’une benzo-
diazépine ; monothérapie, posologie minimale efficace et arrêt progressif) ;
* l’inconvénient de ces deux groupes thérapeutiques est la genèse d’une tolérance (nécessi-
té de majorer les posologies pour avoir la même efficacité) et d’une dépendance (appari-
tion de symptômes de sevrage : aggravation de la symptomatologie anxieuse, crises
convulsives pour les benzodiazépines à l’arrêt brutal du traitement). Les carbamates ont
un index thérapeutique étroit, et les surdosages thérapeutiques volontaires ou non peu-
vent être fatals ;
tolérance et de dépendance et sont relativement bien tolérés.
– Préventif (cf. « Traitement du trouble panique »).

– Rassurer le patient.
– Ambiance calme, sans dramatisation.
3. Prise en charge du trouble panique

a) Pharmacologique
– C’est le traitement préventif de la récurrence des crises d’angoisse (attaques de panique).
– Consiste en la prescription d’un traitement antidépresseur à une posologie inférieure à la
posologie nécessaire pour le traitement d’un épisode dépressif :
* tricyclique (après bilan préthérapeutique et en l’absence de contre-indications ; à la poso-
logie minimale efficace et secondairement adaptée à la tolérance et à l’efficacité) ; imi-
praminique clomipramine Anafranil : 50 mg par jour ;
* inhibiteur de la recapture de la sérotonine, paroxétine Deroxat 20 à 40 mg par jour.
– Le délai d’action des antidépresseurs est de l’ordre de 15 jours à trois semaines et nécessite
souvent une bithérapie d’appoint associant un anxiolytique (benzodiazépine ou antihista-
minique).
– Le traitement antidépresseur doit être maintenu pendant au moins six mois et arrêté pro-
gressivement.
– Règles hygiénodiététiques : proscription des excitants (café, thé, tabac, alcool…).
– Thérapies :
* thérapies « en face-à-face » d’inspiration analytique ;
* thérapie analytique « cure-type » : consiste en une analyse classique « divan » et fondée
sur le principe des associations libres selon lequel le sujet associe ses « fantasmes » et son
vécu, les « rêves » comme représentation « du refoulé psychique » et, à terme, prend du
recul en donnant un sens à son symptôme.
Le fondement de ces deux prises en charge consiste en la considération qu’on ne guérit pas
– Les thérapies cognitivo-comportementales consistent à cibler le symptôme « angoisse » et
B/ Trouble « anxiété généralisée »

● Selon la nosographie fondée sur la théorie psychanalytique, c’est la « névrose d’angoisse »,
impliquant la coexistence d’une personnalité prémorbide de type « anxieuse ou psychasthè-
ne » et de symptômes anxieux physiques et psychiques perçus par le sujet comme anormaux,
à l’origine d’une souffrance psychique et l’amenant à demander des soins.
1. Sémiologie
● C’est un état d’angoisse chronique, d’évolution supérieure à six mois. Cette angoisse est indé-
pendante de tout facteur déclenchant, « sans objet », associant des symptômes physiques
(digestifs : accélération du transit, nausées, ballonnements, douleurs abdominales ; uri-
naires : pollakiurie ; autres : tremblements des doigts, bouffées de chaleur, palpitations, gêne
respiratoire, transpiration excessive, sensation de « tête vide ») et psychiques (sensation de
tension interne, de malaise, de soucis excessifs pour la moindre chose).
2. Prise en charge thérapeutique

a) Pharmacologique
– Le traitement symptomatique fait appel aux anxiolytiques appartenant aux groupes phar-
macologiques suivants :


* carbamates (RMO : il n’y a pas lieu de co-prescription d’une carbamate et d’une benzo-
diazépine ; monothérapie, posologie minimale efficace et arrêt progressif).
– L’inconvénient de ces deux groupes thérapeutiques est la genèse d’une tolérance (nécessité
de majorer les posologies pour avoir la même efficacité) et d’une dépendance (apparition de
symptômes de sevrage : aggravation de la symptomatologie anxieuse, crises convulsives
pour les benzodiazépines à l’arrêt brutal du traitement). Les carbamates ont un index thé-
rapeutique étroit, et les surdosages thérapeutiques, volontaires ou non, peuvent être fatals :
tolérance et de dépendance et sont relativement bien tolérés ;
* le traitement de fond consiste en la prescription d’un antidépresseur de type ISRS tel que
la paroxétine.
– Thérapies « en face-à-face » d’inspiration analytique.
– Thérapie analytique « cure-type » : consiste en une analyse classique « divan » et fondée sur
le principe des associations libres selon lequel le sujet associe ses « fantasmes » et son vécu,
les « rêves » comme représentation du « refoulé psychique » et à terme prend du recul en
donnant un sens à son symptôme.
– Le fondement de ces deux prises en charge consiste en la considération qu’on ne guérit pas
– Les thérapies cognitivo-comportementales consistent à cibler le symptôme « angoisse » et à
C/ Trouble phobique
● Historique :
– Définie par la prévalence de symptômes phobiques et décrite par Freud sous le terme d’hys-
térie d’angoisse.
● Sémiologie :
– La phobie est une peur spécifique déclenchée uniquement par la présence ou l’évocation
d’un objet ou une situation « phobogène » qui en eux-mêmes n’ont rien de dangereux. Cette
sensation se situe au-delà du contrôle volontaire, bien que le sujet soit conscient du carac-
tère absurde de ses craintes et en souffre au point de chercher de l’aide auprès des spécia-
listes. Cette peur disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation. Elle entraîne des
conduites d’évitement et de réassurance (exemple : objet contraphobique).
– S’y associe une anxiété anticipatoire survenant au moment où le sujet est confronté à la
nécessité de « s’exposer » à la situation ou à l’objet phobogène. Cette confrontation « imagi-
naire » ou réelle entraîne la survenue de symptômes d’une crise d’angoisse.
– À partir de cette définition, il est important de distinguer :
* les « pseudo-phobies » de la névrose d’angoisse, qui sont dues à la fixation transitoire de
la peur par mécanisme associatif ;
* les obsessions phobiques, qui sont des obsessions idéiques caractérisées par l’absence
d’objet.
– Les phobies sont très fréquentes et peuvent exister en dehors de tout autre trouble psychia-
trique ou trouble de personnalité, mais peuvent aussi apparaître (ou être exacerbées) lors de
certains épisodes dépressifs, disparaissant avec la symptomatologie thymique.

1. Les différentes phobies
a) Phobies simples
– Peur spécifique isolée associée au désir d’éviter la situation ou l’objet à l’origine de cette
peur.
– Les situations phobogènes les plus fréquemment rencontrées sont : se retrouver dans un
endroit fermé (claustrophobie), prendre l’avion, voyager en bateau, mettre la tête sous l’eau,
monter en altitude, les prises de sang ou « les piqûres ».
– Les objets phobogènes les plus fréquemment rencontrés sont : les insectes (araignées :
arachnophobie), les serpents, les animaux (rats, souris, chats, chiens, les hôpitaux et les
blouses blanches, la vue du sang…).
b) Agoraphobie
– C’est la peur pour un sujet de se retrouver seul dans un endroit d’où il ne pourrait pas
s’échapper sans difficulté ou être secouru s’il ressentait « un malaise ».
– Avec attaque de panique :
* l’agoraphobie s’installe brutalement, après la survenue d’une attaque de panique (crise
d’angoisse) dans un lieu qui devient phobogène. L’aggravation est rapide à la suite d’at-
taques de panique à répétition, d’une anxiété anticipatoire (peur d’avoir une nouvelle
attaque de panique dans la même situation, sans pouvoir être secouru au moment de sa
survenue), et aboutit à la mise en place de comportement d’évitement restreignant les
activités sociales du sujet.
– Sans attaque de panique :
* l’agoraphobie s’installe plus progressivement et n’est pas associée à des attaques de
panique. Elle est toujours associée à des comportements d’évitement.
c) Phobies sociales
– Peur irrationnelle et persistante associée au désir d’éviter des situations dans lesquelles le
sujet peut être exposé à l’observation des autres, la peur de se comporter de manière humi-
liante ou embarrassante.
– Restriction progressive des activités de la vie de tous les jours.
– Les comportements d’évitement dominent la vie, et l’énergie du sujet est investie dans l’éla-
boration de nouvelles stratégies de plus en plus lourdes, compte tenu de l’échec de celles
mises déjà en place :
* l’épuisement de l’entourage (jouant le rôle de l’objet contraphobique) ;
* l’absentéisme ;
* l’échec scolaire ou professionnel.
– Sans prise en charge spécialisée, l’agoraphobie et la phobie sociale aboutissent à un isole-
ment social total, à une dénutrition.
– Les phobies simples peuvent le rester ou se multiplier, aboutissant à une PANPHOBIE
(plusieurs objets et ou situations), entraînant une invalidité totale ou partielle pour les pho-
bies simples (exemple : la claustrophobie restreint la recherche d’emploi aux établissements
dans lesquels il n’est pas nécessaire de prendre l’ascenseur pour se rendre à son travail).
– Toute phobie grave (isolement social, échecs scolaires ou professionnels) peut se compliquer
d’une dépression secondaire, qui aggrave la symptomatologie phobique.
– L’abus d’anxiolytiques (benzodiazépines), d’alcool et la dépendance sont des complications
communes à toutes les névroses.

– Le retard diagnostique et de la prise en charge.
– L’existence de trouble de la personnalité sous-jacent.

– La comorbidité avec une toxicomanie ou un alcoolisme.

– La mauvaise compliance aux soins et la multiplication des prises en charge.
– La mauvaise adhésion de l’entourage à la prise en charge et plus généralement la mauvaise
qualité du réseau relationnel.
– Le milieu social défavorisé.
– La mauvaise intégration prémorbide.
4. Prise en charge du trouble phobique

– Pharmacologique :
* en cas d’anxiété de performance « trac », un bêtabloquant non cardiosélectif, en l’absen-
ce de contre-indications et après avis cardiologique (ECG). Exemple, propranolol 20 à
40 mg une heure avant l’épreuve.
* un traitement systématique n’est donné qu’en cas de complications graves : dépression,
absentéisme et consiste en la prescription d’un antidépresseur, le plus souvent inhibiteur
de la recapture de la sérotonine.
* il faut éviter au maximum la prescription de benzodiazépines.
* dans tous les cas, la prise en charge des états de dépendance (alcoolisme et benzodiazé-
pines) est primordiale.
– Non pharmacologique :
* thérapies :
■ « en face-à-face », d’inspiration analytique (QS),
■ thérapie analytique(QS),
■ thérapies cognitivo-comportementales (QS). Dans le cadre de la prise en charge de la
phobie sociale technique principale « l’affirmation de soi »,

■ dans tous les cas : psychothérapie de soutien et prise en charge des parents ou de l’en-
tourage.
D/ Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

1. Généralités
● Début souvent dans l’enfance.
● Épidémiologie : 1 à 2 % dans la population générale ; 10 à 12 % si ATCD de tics moteurs ou
complexes, Gilles de la Tourette, TOC familiaux.
● Sex-ratio 1,5/1 homme/femme.
● Perçu comme pathologique. La reconnaissance du caractère pathologique du trouble ne s’ap-
plique pas aux enfants.
● Engendre une souffrance et un handicap progressif (socioprofessionnel et somatique).
● Associe des obsessions et des compulsions.
2. Les obsessions
– Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments
de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une
anxiété ou une détresse importante.
– Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations
excessives concernant les problèmes de la vie réelle.
– Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations
ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions.
– Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent
de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas
des pensées imposées).

b) Exemples d’obsessions
– Les obsessions idéatives (folie du doute) : ces interrogations prennent souvent l’allure d’une
rumination interminable ou de scrupules perfectionnistes.
– Les thèmes les plus fréquents sont :
* métaphysique ou religieux ;
* moral ;
* de pureté et de protection corporelle ;
* de protection envers les dangers extérieurs ;
* d’ordre et de symétrie ;
* de précision et de complétude (perfectionnisme) ;
* portant sur l’écoulement du temps (temporisation).
– Les obsessions phobiques : absence d’objet ou de situation phobogène à la différence du
trouble phobique :
* nosophobie avec évitement du contact ;
* obsession claustrophobique ;
* phobie de la saleté ;
* phobie de l’échec.
– Obsessions impulsives ou phobies d’impulsion.
3. Les compulsions ou rituels

– Comportements répétitifs (par exemple, lavage des mains ou du corps, vérifications, range-
ment, nettoyage) ou actes mentaux (prier, compter, répéter des mots silencieusement, réci-
ter, etc.) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines
règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
– Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le senti-
ment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces
compulsions sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de
prévenir (pensée magique), soit manifestement excessifs.
b) Exemples de rituels :
– De rangement.
– De symétrie.
– De vérification.
– De lavage ou de nettoyage.
– Vestimentaires.
– De préparation ou de choix des aliments.
– Arythmomanie (calcul mental).
● Psychiatriques :
– Dépression secondaire sévère avec TS graves, voire suicide violent.
– Aggravation progressive avec augmentation de la durée des rituels : désinsertion socio-
professionnelle, échec scolaire.
– Abus d’alcool et d’anxiolytiques.
– Résistance au TRT.
● Socioprofessionnelles : désinsertion, isolement, échec scolaire, perte d’emploi ;
● Somatiques : cutanées, dénutrition, déshydratation (si immobilisé par les rituels).

● Hospitalisation en cas de dépression ou si handicap important : mise en place du traitement.
● Évaluation qualitative et quantitative :
– Description des obsessions : nosophobie, peur de la mort, phobie de la saleté, phobie d’im-
pulsion, pensée magique, peur de se tromper. Chiffrer l’anxiété engendrée par les obsessions

sur une échelle de 0 à 10. Quantifier le nombre et la durée totale des rituels, quantifier leur
évolution (augmentation, vitesse d’aggravation).
– Antécédents familiaux du même type.
– Antécédents familiaux ou personnels de tics (moteurs, vocaux ou complexes, Gilles de la
Tourette).
– Symptômes dépressifs : idées et projets suicidaires ; insomnie d’endormissement, cauche-
mars, anorexie, tristesse de l’humeur ; sentiment de dévalorisation, pessimisme, irritabilité.
– Symptomatologie anxieuse.
– Répercussion sur la qualité de la vie et le rendement scolaire.
– Recherche de complications somatiques : cutanées, par exemple, dans les rituels de lavage.
– Aider le patient à la mise en place d’un « journal » des obsessions et des compulsions : quan-
tité, circonstance de survenue, durée.
– Surveiller et quantifier les rituels (lavage, rangements, etc.) en rapportant dans les trans-
missions la durée totale, permettant de juger de l’efficacité du traitement.
– Expliquer que les rechutes et les fluctuations ne sont pas des échecs mais font partie de l’évo-
lution naturelle de la maladie et ne doivent en aucun cas mettre en échec la prise en charge.
● Traitement médicamenteux : antidépresseurs sérotoninergiques à forte dose, plus ou moins
neuroleptiques dans les cas les plus graves :
– Exemple : chimiothérapie par antidépresseur sérotoninergique, en l’absence de contre-
indications, telle la fluoxétine (ou sertraline Zoloft) à doses progressives. Posologie élevée
(supérieure à celle nécessaire pour les états dépressifs).
– Durée supérieure à dix mois.
● Prise en charge psychothérapeutique : la thérapie cognitivo-comportementale doit être pré-
conisée en premier lieu. Par ailleurs, psychothérapie de soutien (systématique), psycho-
thérapie d’inspiration analytique.
E/ Troubles de l’adaptation
1. Définition
● Les comportements normal et pathologique résultent de l’interaction de facteurs génétiques

et de l’environnement du sujet. Ainsi, la capacité de coping aux différents événements de vie
est la résultante de l’interaction de facteurs héréditaires déterminant la biochimie cérébrale
(neurotransmetteurs, récepteurs, interactions entre les différents systèmes), de l’histoire pré-
coce du développement, de la qualité des relations intrafamiliales, de l’éducation, du milieu
socioprofessionnel et des expériences personnelles. Tout trouble psychiatrique peut appa-
raître comme un phénomène de réaction. Sans négliger l’importance des facteurs « précipi-
tants » de certains troubles psychiatriques, il serait trop simpliste de les considérer comme la
conséquence directe des événements de vie. Par exemple, très longtemps, les classifications
psychiatriques ont maintenu la dichotomie entre la dépression endogène (sans facteur
déclenchant apparent) et la dépression « réactionnelle », apparaissant suite à un événement
de vie stressant identifiable.
● Aujourd’hui, on sait qu’en dehors d’un épisode dépressif « réactionnel », certains événements
de vie stressants, peuvent induire d’autres troubles psychiatriques, ne comportant pas de
symptomatologie dépressive, caractérisés surtout par la prédominance de symptômes
anxieux et qui n’évoluent pas forcément vers un syndrome dépressif.
● C’est pourquoi dans les classifications psychiatriques actuelles, la valeur d’un événement
stressant n’est plus reconnue pour opérer une typologie diagnostique. Dans le système poly-
axial proposé par les DSM-IV, les problèmes psychosociaux et environnementaux sont éva-
lués de manière indépendante sur un axe qui leur est propre (axe IV).
● Les troubles de l’adaptation constituent une rubrique à part entière. Ils sont définis comme
des symptômes ou des comportements pathologiques, survenant dans les trois mois suivant
un événement stressant, différent d’une réaction exagérée à des facteurs de stress. Les

troubles de l’adaptation ne sont pas exclusifs d’un autre diagnostic mais ne correspondent
pas à l’exacerbation d’un autre trouble.
2. Liste des problèmes psychosociaux ou environnementaux consignés sur

l’axe IV du DSM-IV (d’après Guelfi, éditions Masson)
● Problèmes avec un groupe de support principal :
– Décès d’un membre de la famille, problème de santé au sein de la famille, rupture familia-
le par séparation, divorce ou brouille ; déménagement ; remariage d’un parent ; abus phy-
sique ou sexuel ; surprotection parentale ; négligence envers un enfant ; discipline inadé-
quate ; désaccord dans la fratrie ; naissance d’un frère ou d’une sœur.
● Problèmes liés à un environnement social :
– Mort ou perte d’un ami ; support social inadéquat ; fait d’habiter seul ; difficulté d’accultu-
ration ; discrimination ; adaptation aux grandes étapes de la vie (telle la retraite).
● Problèmes d’éducation :
– Analphabétisme, problèmes scolaires, conflits avec les enseignants ou les camarades de clas-
se, environnement scolaire inadéquat.
● Problèmes professionnels :
– Chômage, menace de perte d’emploi, horaires de travail stressants, conditions de travail diffi-
ciles, insatisfaction au travail, changement d’emploi, conflit avec l’employeur ou les collègues.
● Problèmes de logement :
– Absence de domicile fixe, logement inadapté, insécurité du quartier, conflits avec les voi-
sins ou le propriétaire.
● Problèmes économiques :
– Exemple : très grande pauvreté, insuffisance des revenus et des prestations sociales.
● Problèmes d’accès aux services de santé :
– Services de santé inadaptés ou non desservis, Sécurité sociale inadaptée.
● Problèmes de relation avec les institutions judiciaires/pénales :
– Exemple : arrestation, litige, incarcération, victime d’un crime.
● Autres problèmes psychosociaux et environnementaux :
– Catastrophes naturelles, guerre, autres conflits ; conflits avec des soutiens extérieurs à la
famille, tels que conseillers, travailleurs sociaux ou médecins ; absence de services sociaux.
F/ Définitions et critères DSM-IV

1. Trouble stress aigu (DSM-IV)
● On porte ce diagnostic chez une personne qui a été confrontée à un événement traumatique
ayant les caractéristiques suivantes :
– La personne a vécu, a été témoin ou a été confrontée à un (des) événement(s) comportant une
menace de mort ou de blessure grave pour l’intégrité physique d’elle-même ou d’un tiers.
– La réaction de la personne a associé peur extrême, horreur ou sensation d’impuissance.
– Pendant ou après l’événement stressant, le sujet a éprouvé au moins trois des symptômes
dissociatifs suivants, pendant plus de deux jours et moins de quatre semaines dans le mois
suivant l’événement.
* une sensation subjective d’engourdissement, de détachement ou de sidération émotionnelle ;
* une baisse de la perception de son environnement (état d’hébétude) ;
* déréalisation ;
* dépersonnalisation ;
* dissociation mnésique ;
* l’événement traumatique est constamment revécu soit en images récurrentes, soit en pensées,
en rêves, en illusions, en réminiscences, soit en ayant l’impression de revivre l’événement ou
en étant angoissé par sa réévocation. Le patient évite tout ce qui peut lui rappeler l’événement
(pensées, sentiments, conversations, activités, lieux, personnes…). Il souffre, en outre de dif-
ficultés de sommeil, d’irritabilité, de difficultés de concentration, d’hypervigilance, de sur-
sauts exagérés, d’incapacité de rester en place… qui le gênent dans ses activités.


● L’état de stress post-traumatique correspond dans les classifications psychiatriques actuelles
à la classique névrose post-traumatique. Elle affecte surtout les soldats pendant les combats
(névrose de guerre) ou les victimes d’attentats ou d’autres actes violents.
● Sa définition clinique dans le DSM-IV s’inscrit dans la même logique que celle du trouble
stress aigu, la perturbation étant toutefois plus durable (plus d’un mois) ; on retrouve :
– L’exposition à un événement traumatique ayant des caractéristiques comparables.
– La reviviscence de l’événement sous forme de souvenirs répétitifs et envahissants, de compor-
tements soudains, comme si l’événement allait se reproduire, de rêves récurrents, de réactions
physiologiques lors de la confrontation à des indices évoquant l’événement traumatique…
– L’évitement persistant de tout ce qui peut rappeler l’événement (endroits, gens, pensées…)
– Un émoussement de la réactivité ou de l’intérêt pour les activités habituelles avec un senti-
ment de détachement, d’incapacité à éprouver des sentiments…
– L’existence de symptômes neurovégétatifs.
– L’état de stress post-traumatique peut être aigu (moins de trois mois) ou chronique (plus de
trois mois), sa survenue peut s’inscrire dans la continuité d’un trouble stress aigu ou être
différée dans les six mois suivant le facteur de stress.
3. Troubles de l’adaptation
● Les troubles de l’adaptation ont six formes cliniques dans les DSM-IV :
– Avec humeur dépressive.
– Avec anxiété.
– Avec symptomatologie anxiodépressive.
– Avec perturbation des conduites.
– Avec perturbation des émotions et des conduites.
– Non spécifiée.
● Ils surviennent dans les trois mois, en réaction à un (des) facteur(s) de stress et doivent être
distingués d’un deuil pathologique.
● Ils entraînent une souffrance excessive par rapport à celle habituellement ressentie dans les
circonstances analogues et un handicap dans le fonctionnement social du sujet.
● Le trouble de l’adaptation peut être aigu (moins de six mois) ou chronique (au moins six
mois). Au-delà de plusieurs années, on observe une rémission dans la moitié à deux tiers des
cas ou une évolution vers d’autres troubles mentaux.
● L’état de stress aigu peut évoluer vers un état de stress post-traumatique
● Syndrome dépressif et ses complications (isolement, tentatives de suicide et suicide).
● Rupture de fonctionnement scolaire ou professionnel (perte d’emploi).
● Hospitalisme ou « abus » de consultations pour des plaintes somatiques.
● Abus et dépendance d’anxiolytiques et d’hypnotiques.
● Abus et dépendance de toxiques et d’alcool.
● Chronicisation du trouble anxieux.
● Complications liées au traitement.

● Pour le trouble stress aigu, il convient de traiter les manifestations symptomatiques résultant
de l’événement traumatique (exemple : anxiolytiques) et surtout d’engager précocement un
travail psychothérapeutique permettant la verbalisation rapide des circonstances de l’événe-
ment afin d’éviter l’installation des ruminations, prélude à la survenue d’un état de stress
post-traumatique (c’est le debriefing de la psychiatrie militaire pour les « névroses de guer-
re » ; exemple : cellule de crise).
● L’état de stress post-traumatique bénéficie de la prescription de psychotropes, plutôt des anti-

dépresseurs que des anxiolytiques (effet amnésiant entravant le travail psychothérapeutique)

et de prise en charge psychothérapeutique (relaxation, cognitivo-comportmentale, hypnose
ericksonienne). Enfin, le soutien par des associations de victimes (exemple : SOS attentats)
peut être très utile.
● Les troubles de l’adaptation associent également un traitement symptomatique des symp-
tômes les plus gênants et une psychothérapie de soutien, ainsi que des mesures d’assistance
sociale adaptées aux événements ou difficultés de vie en cause. On peut également améliorer
les capacités à « faire face » (coping) du patient par une psychothérapie cognitive.
● L’intervention précoce, sur le lieu de l’événement, ou dans les semaines qui le suivent, est
déterminante dans la prévention de l’apparition de la symptomatologie post-traumatique.
Cette intervention est assurée par des cellules de crise psychologiques (pour l’enfant et pour
l’adulte). Les psychiatres et les psychologues qui en font partie interviennent au même
moment que les équipes du SAMU ou des pompiers (dans les limites du possible).
PARTICULARITÉS CHEZ L’ENFANT

ET L’ADOLESCENT
1. Généralités
● Angoisses normales :
– L’enfant éprouve dès le début de sa vie des moments d’angoisse normale, liés aux sensations
éprouvées au cours des étapes naturelles de la construction de sa personnalité et de son auto-
nomie progressive (changements internes, émancipation réactionnelle, contraintes
sociales…).
– Cette angoisse normale est passagère et fait partie de la maturation émotionnelle.
– Les phénomènes anxieux considérés comme normaux à certaines étapes du développement
sont :
● L’angoisse de séparation chez le petit enfant, notamment avant un an, qui a été décrite sous
le terme d’« angoisse du 8e mois », moment de reconnaissance sensible de la spécificité du
lien mère-enfant.
* les angoisses de séparation au cours des grandes étapes de la vie sociale, notamment dans
deux conditions communes : la vie scolaire à partir de 3 ans, le sommeil chez le petit
enfant jusqu’à 6/8 ans (crainte d’isolement, du noir, de ne pas se réveiller, d’un départ des
parents) ;
* les phobies simples des gros animaux, des bruits intenses, chez le petit enfant ; des petits
animaux, du sang, de certains aliments chez le grand enfant. Ces phobies entraînent une
angoisse en situation et un évitement.
* les pensées obsessionnelles et conduites compulsives ritualisées liées à l’éducation, la pro-
preté, l’ordre, les horaires, les devoirs scolaires.
– Ces phénomènes anxieux restent isolés, non envahissants, n’empêchant pas l’adaptation et
l’autonomie, tolérés et compris par l’environnement socioculturel.
● Troubles anxieux pathologiques :
– Certains de ces troubles sont communs à l’adulte et à l’enfant : anxiété généralisée, trouble
panique, troubles phobiques, troubles obsessionnels-compulsifs ; états dépressifs mixtes ;
réactions anxieuses au stress, somatisation anxieuse. La prévalence de ces troubles semble
comparable chez l’enfant à la population adulte (10 à 15 %), sans prédominance de sexe.
– D’autres débutent spécifiquement dans l’enfance, mais il en existe des formes cliniques chez
l’adulte : angoisse de séparation, phobie ou refus scolaire.
● Les symptômes et les complications sont les mêmes que ceux décrits chez l’adulte. Il faut
insister sur les troubles du sommeil qui peuvent être à type d’insomnie d’endormissement,
de réveils nocturnes ou d’hypersomnie. Une position de repli familial protecteur avec besoin
de réassurance et d’évitement est fréquente.

● L’évolution est fonction de la prise en charge de l’entourage et du milieu éducatif permettant

d’éviter les écueils par hyperanxiété et surprotection ou, au contraire, des tentatives de réin-
sertion trop rigide.
3. Trouble panique
● A surtout été décrit chez le grand enfant et l’adolescent. La symptomatologie est comparable
à celle décrite chez l’adulte.
4. Troubles phobiques
● La symptomatologie est comparable à celle décrite chez l’adulte. L’évitement des situations
phobogènes peut compromettre la mise en place des processus de socialisation normale, se
prolongeant chez l’adulte.
● La dysmorphophobie chez l’adolescent est la crainte d’être mal formé, de se transformer
péjorativement, d’avoir un organe anormal. C’est un phénomène fréquent et qui disparaît en
général chez le jeune adulte.
5. Troubles obsessionnels-compulsifs
(cf. adulte)
6. Les troubles réactionnels à un facteur de stress

– Définition :
* ils sont caractérisés par leur relation manifeste avec un événement ou des circonstances
qui ont été traumatisants ;
* les événements de vie stressants chez l’enfant et l’adolescent ne diffèrent pas significati-
vement de ceux rencontrés chez l’adulte. Une attention particulière doit être portée sur
le dépistage d’une maltraitance physique ou psychologique, d’abus sexuels ;
* il est à noter que, chez l’enfant, la symptomatologie peut apparaître après vision d’un
film, récit d’une histoire comportant ou évoquant des images terrifiantes ;
* les troubles de l’adaptation sont sous-diagnostiqués chez les enfants et les adolescents.
– Clinique :
* la réaction est variable dans son temps d’apparition (immédiate ou retardée), son inten-
sité, sa durée, ses conséquences. Elle peut revêtir des formes très variées et la nature de la
réaction n’est pas en elle-même de valeur pronostique. L’enfant réagit avec sa personna-
lité du moment au niveau de développement biologique et émotionnel où il se trouve ;
* la symptomatologie est fonction de l’âge de l’enfant et extrêmement variée :
■ rupture du fonctionnement scolaire avec ou sans phobie scolaire,
■ troubles du sommeil : insomnie, somnambulisme, cauchemars,
■ troubles de l’appétit,
■ troubles du comportement : agressivité, crises de colère, hyperactivité désordonnée,
isolement,
■ plaintes somatiques,
■ apparition (ou réapparition) de nouvelles phobies : du noir, de rester seul,
■ symptomatologie évoquant un trouble obsessionnel-compulsif (pensée magique,
rituels conjuratoires, de rangement, de vérification…),

N.B. : Ces phénomènes sont normaux chez l’enfant, et seul leur caractère exagéré, une modifi-
cation handicapante et récente peuvent être considérés comme arguments diagnostiques.
■ dessins reproduisant l’événement traumatisant ;
* les troubles peuvent être fluctuants ou permanents ; ils peuvent n’être présents qu’à la
maison ou à l’école. Devant une même situation stressante, des enfants du même âge
pourront réagir de manières totalement différentes. L’importance est de ne pas considé-
rer toute réaction comme pathologique. Les réactions dites normales marquent un travail
d’adaptation de l’individu.

– Pronostic :
* il dépend de multiples facteurs au premier rang desquels se trouve la réponse de l’entou-
rage.
– Traitement :
* il est d’abord préventif ; tout ce qui permet à l’enfant de comprendre et d’anticiper une
situation à venir ou complexe permet d’éviter au mieux la survenue de troubles réaction-
nels. L’enfant a besoin à la fois d’explications concrètes, de dessins, de comparaisons, du
jeu imaginatif et/ou imitatif, de rappels analogiques à des expériences concrètes passées
et rassurantes, mais il est aussi indispensable de le sécuriser par une présence ferme, cha-
leureuse et attentive ;
* on peut prévenir ces réactions en clarifiant la situation au moyen d’une communication
ouverte avec l’entourage en développant les fantasmes et les faux jugements qui tournent
autour de ces situations. La préparation d’un enfant à une intervention chirurgicale est
un bon exemple de ce type d’action préventive : visite du bloc, reconnaissance des per-
sonnes et du matériel, jeu préparatoire avec une poupée, etc.
7. Somatisations anxieuses
– Les symptômes anxieux sont moins facilement verbalisés par l’enfant. Souvent, ils prennent
la forme d’une symptomatologie somatique : troubles digestifs, douleurs abdominales ou
céphalées, asthénie ou fatigabilité, troubles du sommeil (cauchemars, réveils anxieux, pro-
blèmes d’endormissement), voire un véritable syndrome hypochondriaque chez le grand
enfant et l’adolescent. La plainte mise au premier plan et la souffrance exprimée portent sur
le problème somatique. La part relative entre l’angoisse ressentie et le trouble somatique
exprimé comme tel est variable selon les enfants et les situations.
8. Angoisse de séparation
– La caractéristique essentielle est une anxiété focalisée sur la séparation de personnes aux-
quelles l’enfant est attaché, ses parents le plus souvent. Les principaux signes sont :
* un souci irréaliste et préoccupant qu’il arrive du mal aux personnes auxquelles le sujet est
attaché (mort, maladie, départ, disparition) ;
* un souci irréaliste et préoccupant que le sujet soit séparé par un événement malheureux
lui arrivant (maladie, hospitalisation, enlèvement) ;
* une crainte permanente des éloignements, tels que scolarité quotidienne, séjours hors de
la famille, voyage scolaire ou de loisir ;
* une angoisse d’endormissement nécessitant la présence rassurante obligée des parents ;
* une angoisse de rester seul au domicile en l’absence des parents, même de courte durée ;
* des manifestations somatiques liées à l’hyperanxiété : céphalées, douleurs abdominales,
nausées, vomissements… ;
* des manifestations agressives récurrentes en rapport avec une anticipation du risque de
séparation : colères, pleurs, provocations… ;
* une forme particulière de l’angoisse de séparation est la phobie scolaire.
9. Phobie scolaire
– Définition et épidémiologie :
* la phobie scolaire, mieux dénommée refus scolaire, survient chez des sujets jeunes à par-
tir de 8-9 ans, peut se voir jusqu’à l’adolescence et même au-delà chez des étudiants
jeunes adultes. Elle atteint environ 3 % de la population, autant de garçons que de filles ;
* la phobie scolaire peut être considérée comme une forme de phobie sociale. La sympto-
matologie consiste en la peur de parler, d’être interrogé ou de se voir annoncer les résul-
tats d’un contrôle, devant ses camarades de classe. Elle se caractérise par la survenue (sou-
vent la veille de contrôles ou d’interrogations) de symptômes digestifs (maux de ventre,
nausées, vomissements), de céphalées, de malaises mal définis et aboutissant à un absen-
téisme scolaire ;

* elle peut s’accompagner d’autres manifestations phobiques (agoraphobie) et se compli-

quer d’un syndrome dépressif ou de troubles des conduites (fugues, provocation des
parents, colères). Ces derniers surviennent soit au cours de tentatives maladroites de
réintégration scolaire, soit lorsque le trouble s’installe durant de longs mois. La notion
de « refus » prend là sa signification, dans la mesure où le sujet défend consciemment sa
position de repli ;
* elle peut survenir brutalement après un événement particulier qui a rompu le rythme
habituel : hospitalisation, absence pour maladie… Elle peut au contraire s’installer pro-
gressivement par une difficulté de plus en plus importante à se séparer, à sortir de chez
soi (angoisse de séparation commune) ;
* la « position hystérique » est fréquente, le sujet retirant des bénéfices secondaires de la
situation, à savoir le maintien inconscient de ses liens de dépendance avec un milieu
familial le plus souvent surprotecteur.
– Évolution :
* le pronostic à court terme est souvent mauvais. Le trouble est d’une grande résistance aux
actions éducatives, aux autorités et aux traitements. L’hospitalisation peut être nécessai-
re pour un bilan global et une phase intermédiaire de séparation du milieu familial. La
reprise scolaire sous traitement chimiothérapique se fait directement en posthospitalisa-
tion ;
* une anxiété de performance, souvent liée à des exigences parentales importantes ou à des
rivalités dans la fratrie, est à rechercher et à prendre systématiquement en charge (théra-
pies familiales, cognitivo-comportementales) pour améliorer le pronostic.
10. Prise en charge des troubles anxieux chez l’enfant
– Chimiothérapies :
* les anxiolytiques peuvent être utiles en traitement de courte durée, à posologie minima-
le efficace et en tenant compte du risque d’effets paradoxaux sous benzodiazépines. Les
antidépresseurs tricycliques sont utiles dans le trouble panique, les phobies. Ils sont pres-
crits à raison de 1 à 2 mg/kg/j durant trois à six mois. Pour le traitement des TOC, les
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tels que la sertraline Zoloft, ont prouvé leur
efficacité et présentent l’avantage d’une bonne tolérance ;
* dans tous les cas, ils doivent être associés à une prise en charge psychothérapeutique de
l’enfant et de son entourage, ainsi qu’à des mesures socioéducatives.
– Psychothérapies :
* psychothérapies de soutien ou d’inspiration analytique ;
* thérapies comportementales ;
■ le contrat est précis quant aux buts recherchés, aux moyens utilisés, au degré d’impli-
cation de l’entourage, à la durée qui n’excède pas quelques mois. Les symptômes sont
considérés comme la cible de la thérapeutique. La notion de l’évaluation du traitement
par le sujet et le thérapeute est très importante. Les moyens sont la désensibilisation
sous relaxation, le renforcement des comportements, le contrôle émotionnel et l’affir-
mation de soi.
– Initiations socioéducatives :
* il s’agit d’un renforcement global des stimulations, de l’émancipation, de la maturation
sociale et culturelle. La prise en charge est familiale mais comprend aussi les loisirs,
éventuellement l’école. Tous les moyens sont négociés pour que l’enfant trouve des acti-
vités valorisantes renforçant ses initiatives, sa spontanéité, ses relations avec ses pairs.
L’école est un grand pourvoyeur de troubles anxieux, par inadéquation dans le travail et
les épreuves et par la compétition affective et socioculturelle. La résolution des conflits
issus de l’environnement (familial, social, scolaire…) demande aussi des actions directes
sur l’environnement lorsque c’est possible ;
* il est à noter que le dépistage précoce d’un retard intellectuel, d’une dyslexie ou d’un
autre trouble instrumental, pourvoyeurs de troubles anxieux, notamment de phobie sco-
laire, anxiété de performance, conditionne le pronostic et doit être systématique. ■

PSYCHIATRIE
Troubles du comportement
alimentaire de l’enfant
et de l’adulte
I-3-42
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-42
Troubles du comportement
alimentaire de l’enfant
et de l’adulte
Objectifs :
– Expliquer les principales modalités d’une hygiène alimentaire
correcte.
– Diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie.
patient.
A/ Généralités
● Une alimentation équilibrée se définit par l’apport quantitatif et qualitatif suffisant pour
maintenir un poids stable, le bon fonctionnement physiologique et une croissance normale
chez le nourrisson et l’enfant. L’alimentation normale doit être diversifiée et couvrir les
besoins énergétiques de l’individu.
1. Besoins énergétiques
● Se répartissent :
– Métabolisme de repos (70 à 75 %).
– Dépenses énergétiques liées à l’activité physique (15 à 20 %).
– Thermogenèse alimentaire (à 10 %).
2. Une alimentation équilibrée doit être composée des trois groupes d’ali-
ments essentiels : glucides, protides et lipides répartis de la façon suivan-
te :
● Protéines : 10 à 15 %. Toutes les protéines n’ont pas la même qualité nutritive : les protéines
d’origine animale contiennent des acides aminés essentiels, non contenus dans les protéines
d’origine végétale.
● Lipides 30 à 35 %, dont 1/3 de graisses saturées, 1/3 de graisses mono-insaturées et 1/3 de
graisses poly-insaturées.
● Besoins en minéraux et en vitamines (couverts par une alimentation diversifiée dans les pays
développés).
3. Apport énergétique
● 1 kcal = 4,18 kJ.
● Glucides : 50 à 55 % dont 5 % de sucres simples.
● L’apport énergétique est de :
– 4 kcal pour 1 g de glucides.
– 9 kcal pour 1 g de lipides et 4 kcal pour 1 g de protéines.

Troubles du compor tement alimentaire de l’enfant et de l’adulte I-3-42
B/ Besoins nutritionnels selon les âges (selon le comité d’experts du cnerna –

Comité national de coordination et recherche en nutrition et alimentation, 1981)
1. Du nourrisson
a) Besoins énergétiques
Âge Besoins énergétiques Besoins quotidiens

(mois) (kcal/kg de poids) (kcal/j)
1à3 120 500
3à6 115 700
6à9 110 810
9 à 12 100 950
– La ration de lait quotidienne peut être calculée ainsi :
Ration de lait (en ml) =
poids de l’enfant (en g) + 250 +/– 100
10
b) Besoins protidiques
– Jusqu’à un an : 2 g/kg/j.
c) Besoins lipidiques
– Avant l’âge de 4 mois, du fait de l’immaturité pancréatique et hépatique, le nourrisson ne
peut digérer d’autres lipides que ceux contenus dans le lait maternel (riche en lipase). La
supplémentation du lait de premier âge en acides polyinsaturés à longue chaîne est recom-
mandée chez le nourrisson.
2. De l’enfant
Âge (ans) Besoins quotidiens (kcal/j)

1à2 1 150
2à3 1 550
3à5 1 550
5à7 Garçons : 1 850
Filles : 1 750
7 à 10 Garçons : 2 100
Filles : 1 800
10 à 12 2 300
a) Besoins protidiques
– 1 à 3 ans : 22 à 40 g/j.
– 4 à 6 ans : 55 g/j.
– 7 à 12 ans : 70 g/j.
b) Besoins lipidiques
– De 1 à 3 ans, les apports en acides gras essentiels sont de l’ordre de 8 à 12 g/j d’acide lino-
léique.
– De 4 à 6 ans : 10 à 15 g/j.

3. De l’adolescent
● Les processus de croissance accélérée ayant lieu pendant cette période nécessitent des
apports énergétiques et protidiques importants.
● Chez le garçon, l’apport énergétique est de l’ordre de 3 000 kcal/j. Chez la fille, les besoins
énergétiques sont moindres, de l’ordre de 2 600 kcal/j.
● Durant cette période, le besoin en sels minéraux est aussi augmenté.
4. De la femme enceinte pendant la grossesse et l’allaitement

a) Besoins énergétiques
– Une grossesse normale ne nécessite pas de supplémentation énergétique systématique.
– L’alimentation pendant la grossesse nécessite des modifications qualitatives.
b) Besoins protidiques
– Sont faibles durant le premier trimestre, puis croissent jusqu’au terme. Si les apports sont
supérieurs à 0,9 g/kg/j, il n’est pas nécessaire de supplémenter en protéines.
– Chez les femmes vivant dans de mauvaises conditions sociales, la supplémentation en pro-
téines est souvent indispensable (nécessite un dépistage systématique).
– La femme en période d’allaitement nécessite un supplément quotidien en protéines de 20 g.
c) Besoins lipidiques
– 70 à 80 g/j de matières grasses par jour (1/3 beurre cru = vit A, 1/3 huile végétale et 1/3
graisses invisibles).
5. Vitamines et oligoéléments
a) Besoins en fer
– Généralités :
* le fer dans l’alimentation se présente sous deux formes :
■ le fer héminique (viande et poissons), absorbé à 25 %, indépendamment du statut mar-
tial du sujet et de la composition du repas,

■ non héminique (végétaux), dont l’absorption est influencée par des substances qui l’in-
hibent (phosphates, phytates, thé, lait, œufs) ou la facilitent (acide ascorbique, pro-
téines animales).
– Selon les tranches d’âge :
* largement couverts par une alimentation normale, sauf chez la femme enceinte (malgré
l’absence de règles) ;
* une supplémentation précoce systématique en fer dès le troisième mois de grossesse, à
raison de 30 à 50 mg/j jusqu’à la fin de la grossesse est souhaitable. En cas de grossesse
gémellaire, de grossesses successives et rapprochées, cette supplémentation a lieu dès le
début de la grossesse.
Tranches d’âge Besoins (mg/j)

Nourrisson (3 à 12 mois) 7à9
Enfant (1 à 11 ans) 10
Adolescents (12 à 18 ans) 15
Adultes de sexe féminin 16 à 18
Après la ménopause 10
Gestation (4e au 9e mois) 20 à 30
Allaitement 21

b) Besoins en calcium
* représentés essentiellement par les produits laitiers, apportant plus de 60 % du calcium
ingéré quotidiennement ;
* le calcium alimentaire est absorbé à 30 à 60 % soit sous forme passive, au travers de la
muqueuse intestinale, soit sous forme active, grâce à une protéine spécifique, le calcium
binding protein ;
* cette absorption est augmentée par les protéines animales, la vitamine D, la grossesse et
l’allaitement et diminuée par les produits végétaux et les fibres alimentaires.

* une supplémentation est souhaitable au cours de la grossesse et de l’allaitement, surtout
chez les femmes consommant peu de produits laitiers ;
* la carence en calcium entraîne une ostéopénie gravidique et probablement d’autres com-
plications (HTA gravidique, éclampsie, accouchement prématuré) ;
* chez la femme ménopausée ne bénéficiant pas d’un traitement hormonal substitutif, les
besoins en calcium augmentent et nécessitent une supplémentation, surtout chez les per-
sonnes consommant peu de laitages.
Tranches d’âge Apports conseillés

(CNERNA) en mg/j
0 à 5 mois 360
5 à 12 mois 540
1 à 13 ans 600
4 à 9 ans 700
10 à 12 ans 900
13 à 19 ans 1 000
Adultes 800
Gestation 1 000
Allaitement 1 200
c) Besoins en iode
* besoins normaux : 1 µg/kg/j.
* les apports recommandés en iode sont :
■ chez l’adolescent et chez l’adulte jeune : 150 µg/j.
■ chez la femme enceinte ou en période d’allaitement : 200 µg/j.
d) Besoins en magnésium
* l’alimentation normale couvre largement les besoins en magnésium. Chez les personnes
ayant une alimentation pauvre en fruits secs ou sous traitement diurétique, on peut
observer des carences (tétanie normocalcémique), pour lesquelles les dosages de magné-
sium plasmatique et globulaire sont un mauvais reflet (RMO).


Enfant 200
Adolescent 350
Adulte 300
Femme enceinte ou allaitant 400
e) Besoins en vitamine D
* la vitamine D (cholécalciférol) est une vitamine liposoluble. Sa source principale est
endogène, provenant de la transformation du 7-déhydrocholestérol en cholécalciférol,
ayant lieu dans les couches profondes de l’épiderme sous l’effet des rayons UVB ;
* les carences et les insuffisances sont fréquentes chez les personnes insuffisamment expo-
sées au soleil.
* une supplémentation en période hivernale est nécessaire chez les femmes à peau pig-
mentée et les personnes âgées ;
* dans le cadre de la prévention du rachitisme, cette substitution est systématique chez le
nourrisson jusqu’à 18 mois, puis pendant la période hivernale jusqu’à 5 ans.

(µg/j ; 1 µg de cholécalciférol = 40 UI)
Nourrisson et enfant 10 à 15
Adolescent et adulte 10
Femme enceinte et allaitant 5
f) Besoins en acide folique

* apporté essentiellement par les légumes verts, les fruits, les œufs, les laitages. Augmenté
pendant la grossesse. Une supplémentation systématique à titre préventif (4 mg/j) chez
les femmes ayant déjà accouché d’un enfant présentant un défaut de fermeture du tube
neuronal ou recevant un traitement par Dépakine.
* seuils de sécurité des vitamines et des oligo-éléments CSHPF (Comité supérieur d’hy-
giène publique de France).
Vitamines Limite de sécurité

en plus de l’apport alimentaire
Vit B6 8 mg
Niacine (vit PP) 33 mg
Vit E40 mg ou 60 UI
Acide folique 600 µg
Vit C 1 000 mg
Vit D25 µg ou 1 000 UI
Vit A (rétinol) 1 000 µg ou 3 300 UI

Minéraux Limite de sécurité

en plus de l’apport alimentaire
Sélénium 150 mg
Zinc 15 mg
Fluor 0,04 mg/kg de poids corporel
g) Cas de figure nécessitant un supplément en vitamines ou minéraux

– Fer : femmes enceintes.
– Calcium : femme enceinte, allaitant ou ménopausée.
– Vit K : nouveau-né.
– Vit D : nourrisson, jeune enfant et personnes insuffisamment exposées au soleil.
C/ Développement de l’alimentation
1. Fonctions de l’alimentation
a) En général
– Satisfaction du besoin naturel en réponse à la sensation de faim.
– Satisfaction d’ordre libidinal (plaisir).
– Relationnel (c’est le premier mode de relation à autrui qui apparaît dans la vie).
b) Chez le nouveau-né
– Satisfaction du besoin naturel en réponse à la sensation de faim.
– Satisfaction d’ordre libidinal (érotisme oral).
– Communication.
– Relationnel : l’alimentation est le support des premières relations avec l’extérieur.
– La bouche chez le nourrisson est un organe d’exploration du monde environnant.
2. Organisation fonctionnelle de l’alimentation chez le nourrisson

a) Sur le plan neurophysiologique
– L’alimentation est soumise à la sensation de faim (malaise, douleur) et procure une sensa-
tion de soulagement de l’état de tension que cette sensation engendre.
– Les réflexes de succion, de déglutition et de recherche sont présents dès la naissance.
b) Sur le plan psychodynamique

– Le nourrisson apprend très vite que la réponse aux pleurs (seul mode de communication
dans un premier temps) va être l’apport de nourriture et la présence maternelle. Ainsi, la
prise alimentaire, plus qu’un soulagement de la sensation de faim, devient un mode de com-
munication et de relation privilégiée avec la mère. L’enfant apprend à réagir au contexte et
au sens de stimuli contextuels, précédant la satisfaction physique à proprement parler.
– L’importance de la stimulation verbale et physique lors de la prise des repas est fondamen-
tale et représente les prémices de l’« inscription » contextuelle (dans un milieu et dans une
relation) du jeune enfant.
– La sensation de soulagement est reliée à la sensation de plaisir (érotisme oral) et est indis-
pensable au développement psychodynamique sous-tendant l’élaboration de stratégies de
recherche et de satisfaction du plaisir. Lors de la prise alimentaire, l’enfant apprend aussi la
frustration et, par la suite, il développe des capacités à différer, planifier, établir des liens
entre la satisfaction du besoin physique et son environnement qui lui serviront ultérieure-
ment à différencier les deux et de trouver une satisfaction dans la « rêverie ».
– Cette importance du contexte affectif et tactile lors de l’administration des repas peut expli-
quer, tout du moins en partie, la mortalité quasi constante observée dans un orphelinat au
début du siècle dernier, dans lequel les nourrissons bénéficiaient de la satisfaction de tous

leurs besoins physiologiques stricts (étaient nourris normalement, lavés, dormaient dans
des conditions d’hygiène normales) mais n’avaient aucun contact verbal, affectif ou tactile
avec les adultes qui en prenaient soin.
D/ Pathologie de l’alimentation chez le nourrisson et l’enfant : éliminer

une pathologie organique
1. Troubles banals du comportement alimentaire
● D’évolution fluctuante et transitoire, sans conséquences somatiques préjudiciables. Ils sont
le reflet des interactions « mère-enfant » et plus généralement « environnement proche-
enfant ». Le Professeur Gutton a opposé deux types de comportement alimentaire extrêmes
chez le nourrisson en fonction de certains traits de personnalité (ou du fonctionnement) de
la mère :
– L’anoralité : le jeune enfant subit ses repas, sans plaisir et sans opposition. Cette conduite
serait plus fréquemment observée chez les enfants dont les mères ont un investissement
pauvre de l’enfant.
– L’oralité frénétique : il s’agit d’enfants qui hurlent et s’agitent « de faim » avant les repas
pour manger très médiocrement le moment venu. Ce comportement serait plus fréquem-
ment observé chez les enfants dont les mères sont très anxieuses ou phobiques, anticipant
les problèmes alimentaires de leur bébé.
Par ailleurs, on observe des fluctuations de l’appétit ou des refus alimentaires d’« opposi-
tion » brefs qui s’inscrivent dans le mode de relation de l’enfant à son environnement :
opposition, « test des limites », etc.
2. L’anorexie du nourrisson
a) Durant le premier semestre
– Éliminer une pathologie organique.
– Toujours très grave ! ! !
– Souvent associée à d’autres troubles du comportement : vomissements, insomnie ou hyper-
somnie avec apathie, pleurs permanents ou au contraire silence total, colères intenses.
– Elle doit faire l’objet d’une prise en charge en urgence, car le retentissement somatique est
rapide et grave.
– Après avoir éliminé une étiologie organique, les principales causes de ce trouble sont :
* maltraitance ;
* carence maternelle ;
* contexte familial très perturbé (violence, milieu défavorisé, conflits familiaux) ;
* manifestation précoce d’un trouble envahissant du développement (autisme ou autre) :
c’est un diagnostic d’élimination.
– En dehors de ce dernier point, l’anorexie précoce du nourrisson peut être considérée comme
un équivalent de la dépression sévère chez l’adulte.
– La mortalité est élevée. Chez les survivants, on observe des séquelles somatiques fréquentes.
Les perturbations du fonctionnement psychique sont importantes et durables, parfois
réversibles avec l’aide d’une prise en charge précoce et adaptée au long cours.
b) Du second semestre
– Débute le plus souvent entre les 5e et 8e mois, faisant suite à un comportement alimentai-
re normal.
– Souvent, on trouve une modification récente des modalités d’alimentation (régime, sevra-
ge), des antécédents récents d’une affection somatique intercurrente, une séparation d’avec
la mère (hospitalisation, voyage), une modification du mode de vie.
– Elle consiste en un refus alimentaire qui peut être :
* passif : vomissements après chaque repas ;
* actif (oppositionnel).

– Le plus souvent banale, se manifestant préférentiellement lorsque la mère administre les

repas, peut être considérée comme une évolution de la relation mère-enfant.
– La prise en charge consiste à rassurer la mère, donner des conseils hygiénodiététiques et
pédagogiques (exemple : « Ne pas céder au chantage affectif, tout en restant aimante et présente »).
– La persistance ou l’aggravation du tableau doivent faire rechercher une maltraitance, des
conflits familiaux importants et font l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire en
milieu hospitalier si le pronostic vital est mis en jeu.
– Ce trouble du comportement alimentaire peut laisser des « séquelles » dans le fonctionne-
ment ultérieur : troubles du caractère, opposition, caprices ou des troubles du comporte-
ment alimentaire (épisodes de boulimie alternant avec des épisodes d’anorexie).
3. L’hyperphagie
● Consommation excessive de nourriture (compulsive ou suralimentation au cours des repas).
● Elle est parfois la conséquence d’erreurs diététiques précoces (culturelle : beau bébé « jouf-
flu »). Dans ce cas, des conseils diététiques simples sont suffisants.
● L’hyperphagie précoce avec obésité est observée chez :
* des enfants maltraités ou carencés (il s’agit le plus souvent de carences affectives graves).
● Trouble envahissant du développement, il s’agit le plus souvent de polyphagies stéréotypées.
● Le diagnostic de l’hyperphagie avec obésité est souvent tardif.
● Chez un enfant apathique, obèse et aréactif, chez qui on a éliminé une pathologie organique
(endocrinopathie), l’hyperphagie peut être considérée comme un équivalent dépressif.
● La prise en charge repose sur les mêmes principes que dans le cadre de l’anorexie.
4. La boulimie de l’enfant
● À la différence de l’hyperphagie, elle évolue par crises au cours desquelles d’importantes
quantités de nourriture peuvent être ingérées en peu de temps, en dehors de toute sensation
de faim. Ces accès peuvent alterner avec des périodes d’anorexie.
● Après avoir éliminé une cause organique ou iatrogène, la boulimie de l’enfant peut être :
– Un équivalent dépressif (maltraitance, carence maternelle, conflits familiaux).
– Un des symptômes d’un trouble envahissant du développement. Il existe souvent d’autres
troubles du comportement : stéréotypies, altération qualitative et quantitative des interac-
tions sociales et de l’affect, ainsi que d’autres troubles du comportement alimentaire (sté-
réotypies alimentaires, mérycisme, coprophagie).
5. La potomanie : besoin fréquent de boire de grandes quantités d’eau

● Après avoir éliminé une cause organique (diabète, diabète insipide central ou périphérique)
ou iatrogène, les causes les plus fréquentes en sont :
– Trouble envahissant du développement.
– Retard mental.
– Conduites d’opposition.
– Manifestation d’un syndrome dépressif (rechercher d’autres troubles du comportement ali-
mentaire, des troubles du sommeil), dont les causes sont : maltraitance, conflits familiaux,
séparation ou carence maternelle.
6. Le pica
● L’absorption répétée, après l’âge de 12 à 18 mois, de substances non nutritives.
● Doit faire évoquer :
– Un trouble envahissant du développement.
– Un retard mental.
– Maltraitance, carence affective grave.
● Les conséquences physiques sont celles liées à l’intoxication saturnine, aux autres troubles
du comportement alimentaire ou à une éventuelle maltraitance.

7. Les stéréotypies alimentaires

● Peuvent être banales (préférences alimentaires ou évitements) spécifiques de chaque âge.
● Ailleurs, elles s’inscrivent dans le tableau d’un trouble envahissant du développement et sont
associées à d’autres troubles du comportement et des affects (cf. supra).
8. La coprophagie
● Consiste en l’absorption de matières fécales.
● Elle est très rare et témoigne toujours d’une perturbation psychopathologique grave (trouble
envahissant du développement, retard mental le plus souvent sévère, carence affective ou
maltraitance précoces et majeures).
9. Le mérycisme
● Apparaît habituellement vers 6 à 8 mois.
● C’est la rumination permanente d’aliments régurgités après un vomissement provoqué, sur-
tout quand l’enfant est seul.
● Dans les formes graves avec vomissements répétés, d’évolution longue, le pronostic vital est
mis en jeu par une déshydratation massive. Ces cas ressemblent beaucoup, sur le plan psy-
chopathologique, à l’anorexie précoce, et la prise en charge en est identique.
● Ailleurs, il s’agirait d’une conduite d’auto-satisfaction érotique, s’inscrivant dans une rela-
tion affective carencée à la mère (mères répressives ou ayant des comportements incohérents
vis-à-vis de leur enfant).
10. Les vomissements psychogènes

● Diagnostic d’élimination.
● Peuvent être spontanés ou provoqués.
● Seul le contexte clinique permet d’interpréter ce trouble du comportement alimentaire
comme :
– Réaction anxieuse.
– Symptôme faisant partie d’un trouble envahissant du développement.
– Symptôme devant faire évoquer une carence affective, une maltraitance ou des conflits
familiaux.
● Chez l’enfant, les vomissements psychogènes sont une expression fréquente de l’angoisse de
séparation ou de performance (quand ils surviennent en rapport avec l’école).
E/ Principes de la prise en charge

● La prise en charge en est multidisciplinaire (réanimation pédiatrique, nutritionniste, psy-
chomotrice, socioéducative, voire judiciaire en cas de maltraitance prouvée), et peut entraî-
ner la séparation thérapeutique définitive ou temporaire.
● Dans le cadre d’un trouble envahissant du développement, la prise en charge se fait en milieu
spécialisé avec orthophoniste, psychomotricien, éducateurs, psychologues et psychiatres. Le
but en est de maintenir au maximum une intégration sociale et d’assurer les apprentissages
de base (en fonction des capacités de chaque enfant).
● Psychothérapie familiale.
● Prise en charge du couple mère-enfant (en hospitalisation ou en ambulatoire).
● Améliorations sociales des conditions de vie.
F/ Critères DSM-IV
1. Troubles de l’alimentation et troubles des conduites alimentaires de la
première ou de la deuxième enfance
a) Pica
– Ingestion répétée de substances non nutritives pendant une période d’au moins un mois.

– L’ingestion de substances non nutritives ne correspond pas au niveau du développement.

– Le comportement ne représente pas une pratique culturelle admise.
– Si le comportement survient exclusivement au cours d’un autre trouble mental (par
exemple : retard mental, trouble envahissant du développement, schizophrénie), il est suf-
fisamment sévère pour justifier un examen clinique.
b) Mérycisme
– Régurgitation répétée et remastication de la nourriture, pendant une période d’au moins 1
mois faisant suite à une période de fonctionnement normal.
– Le comportement n’est pas dû à une autre affection médicale générale associée (par
exemple : reflux œsophagien).
– Le comportement ne survient pas exclusivement au cours d’une anorexie mentale (Anorexia
nervosa) ou d’une boulimie (Boulimia nervosa). Si les symptômes surviennent exclusivement
au cours d’un retard mental ou d’un trouble envahissant du développement, ils sont suffi-
samment sévères pour justifier un examen clinique.
2. Troubles de l’alimentation de la première ou de la deuxième enfance

● Difficultés d’alimentation qui se manifestent par une incapacité persistante du nourrisson ou
de l’enfant à manger de façon appropriée, avec absence de prise de poids ou perte de poids
significative pendant au moins 1 mois.
● La perturbation n’est pas due à une maladie gastro-intestinale ni à une autre affection médi-
cale générale (par exemple : reflux œsophagien).
● La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (par exemple : méry-
cisme) ni par l’absence de nourriture disponible.
● Début avant l’âge de 6 ans.
G/ Troubles du comportement alimentaire chez l’adolescent et l’adulte

1. Anorexie mentale
a) Épidémiologie
– Âge de début entre 12 et 20 ans.
– Prévalence.
– Chez le garçon : 0,5 à 3 %.
– Chez la fille : 5 à 10 %.
– La fréquence de l’anorexie mentale est en augmentation dans les pays développés et touche
1 à 2 % des adolescents. Quatre-vingt-dix pour cent des anorexiques sont de sexe féminin.
– Cette maladie semble plus fréquente dans les milieux aisés.
b) Tableau clinique
– Restriction alimentaire volontaire avec sensation de faim conservée (au moins au début).
Improprement appelée anorexie.
– Amaigrissement :
* secondaire à la restriction alimentaire, progressif et important ;
* cet amaigrissement est systématiquement dénié. Ce déni fait partie des troubles de la per-
ception de l’image corporelle. La maigreur est cachée par des vêtements amples.
L’amaigrissement est aggravé par l’hyperactivité physique.
– Aménorrhée :
* primaire : absence de survenue des règles à l’âge physiologique ;
* secondaire : disparition des règles chez une fille normalement réglée auparavant ;
* liée à l’amaigrissement et aux troubles métaboliques et endocriniens consécutifs à la res-
triction alimentaire (carences, hypoprotidémie, hypercatabolisme) ;
* dans tous les cas, elle disparaît plusieurs mois après la normalisation du poids ;
* chez l’homme, il s’agit de troubles de la libido.

– Troubles de la perception de l’image corporelle avec une tendance dysmorphophobique :

* systématiques ;
N.B. : il existe des hypothèses scientifiques selon lesquelles le trouble de la perception de l’ima-
ge corporelle précéderait le début des troubles alimentaires. Pour confirmer ces hypothèses,
des études prospectives sont indispensables. L’inclusion des sujets doit se faire a priori, en l’ab-
sence de tout trouble du comportement alimentaire ;
* hyperactivité physique et intellectuelle avec diminution de la créativité, pauvreté des
relations sociales ;
* surinvestissement scolaire ;
* nombreuses activités physiques avec infatigabilité ;
* l’anorexique veut toujours plus et vit une sorte de compétition avec soi-même. Des
paroles telles que « maîtrise », « défi » sont souvent employées par les patients ano-
rexiques lors des entretiens ;
* déni total des troubles, retardant la prise en charge spécialisée et la rendant difficile.
c) Formes cliniques (DSM-IV)

– Type restrictif :
* pendant l’épisode contemporain d’anorexie mentale, le sujet n’a pas de manière réguliè-
re, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise
de purgatifs (laxatifs, diurétiques, lavements).
– Avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs :
* pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des
crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.
d) Examen clinique et bilan paraclinique

– Interrogatoire :
* poids de base ;
* dater l’aménorrhée ;
* comportement et habitudes alimentaires prémorbides ;
* recherche d’épisodes de boulimie ;
* recherche de vomissements forcés, de prise de diurétiques et de laxatifs ;
* recherche de frilosité ;
* préciser toutes les activités physiques et intellectuelles ;
– Examen clinique :
* toute nue ;
* poids, taille, chiffrer la perte pondérale, calculer le BMI (body mass index), recherche de
retard de croissance ;
* phanères et conjonctives : recherche d’esquarres, de signes d’anémie ;
* état des dents : état : déchaussées, ternes, mobilité excessive, fragilité des gencives ;
* recherche de glossite : secondaire à l’anémie ;
* évaluer le développement pubertaire ;
* recherche d’œdèmes malléolaires, par carence protidique ;
* prise de tension et fréquence cardiaque : recherche de bradycardie et d’hypotension ;
* faire un ECG : troubles de la conduction et du rythme (hypokaliémie) ;
* hémogramme et plaquettes : anémie mixte (ferriprive et par carence en folates), leucopé-
nie ;
* ionogramme plasmatique : hypokaliémie par vomissements, prise de laxatifs et de diuré-
tiques, hyponatrémie par conduites potomaniaques ;
* protéinémie, albuminémie et préalbuminémie : hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie ;
* bilan phosphocalcique : abaissement de la calcémie, corrigée par l’albuminémie et de la
phosphorémie ;
* glycémie : souvent subnormale ;
* taux de cholestérol et des triglycérides : augmentés ;

– Bilan endocrinien :
* thyroïdien : syndrome de T3 basse, élimine une hyperthyroïdie ;
* surrénalien : élévation de la cortisolémie ;
* hormones sexuelles : dosages statiques et dynamiques : diminution de la FSH et de la
LH avec retard de la réponse au test par LHRH.
e) Complications évolutives
– Motivent souvent la première consultation médicale.
– Malaises : hypotension orthostatique, hypoglycémie, état postcritique (hypoglycémie, poto-
manie).
– Cardio-vasculaires : troubles du rythme et de la conduction (hypokaliémie), malaises
vagaux, ischémie cardiaque (anémie, hypercholestérolémie).
– Mort : suicide, hypokaliémie, overdose.
– Hématologiques : anémie (hypochrome, microcytaire, hypochrome normocytaire ou
mixte).
– Neurologiques : coma (hypoglycémie ou potomanie).
– Endocriniennes : hypercorticisme, hyperandrogénisme relatif (hirsutisme, alopécie, acné),
dysthyroïdie (hyperthyroïdie ou hypothyroïdie iatrogène).
N.B. : l’aménorrhée ou les troubles de la libido ne représentent que très rarement une gêne
motivant une consultation spécialisée.
– Digestives : hémorragies digestives, RGO, œsophagite, dyspepsie, surtout si vomissements
associés.
– Troubles des phanères secondaires à l’anémie, l’hypercorticisme et l’hyperandrogénisme
relatif : ongles cassants, sécheresse cutanée, escarres.
– Mauvais état bucco-dentaire (surtout si vomissements associés).
– Liées aux conduites potomaniaques.
– Ostéoporose en cas d’évolution longue et chronique.
– Liées à l’hypercholestérolémie et à l’hypertriglycéridémie.
– Syndrome dépressif.
– Tentatives de suicide.
– Conduites addictives.
f) Principes de la prise en charge

– À court terme :
* hospitalisation en milieu psychiatrique avec un contrat de poids ;
* correction de l’hypokaliémie, soins des esquarres ;
* repas thérapeutiques et participation aux activités cuisine ;
* rééducation nutritionnelle ;
* activités d’expression corporelle ;
* surveillance quotidienne : TA, fréquence cardiaque, contrôle du temps passé aux toilettes
(vomissements) et de la quantité d’eau bue par jour ;
* surveillance du poids : bihebdomadaire ;
* psychothérapie de soutien ;
* entretiens familiaux.
– À moyen et long termes :
* psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique ;
* psychothérapie familiale ;
* suivi ambulatoire long.
g) Pronostic
– Évolution à moyen et long termes :
* 10 à 15 % de décès par complications métaboliques ou infectieuses ;

* 20 % de chronicisation, avec parfois une apparition d’épisodes de boulimie alternant avec

les épisodes d’anorexie ;
* un tiers des cas : guérison complète et définitive ;
* un tiers des cas : récidives périodiques ou apparition de troubles addictifs ou troubles de
la personnalité de type névrotique ou borderline.
– Facteurs de mauvais pronostic :
* apparition prépubertaire ou tardive des troubles.
* le retard diagnostique et de prise en charge.
* la mauvaise compliance au traitement (relations familiales perturbées).
* le nombre élevé des rechutes.
* l’association à une boulimie avec vomissements la sévérité des perturbations du schéma
corporel.
* l’importance de la perte de poids.
* la présence d’une symptomatologie évoquant une personnalité schizoïde ou schizo-
typique, l’intensité de la dysmorphophobie.
* le sexe masculin (l’anorexie mentale peut être inaugurale d’une schizophrénie, mais ce
n’est pas systématique).
h) Diagnostics différentiels
– Anorexie d’origine organique : tumeur maligne, leucémie, lymphome, maladie infectieuse
ou inflammatoire chronique, iatrogène.
– Anorexie d’origine psychiatrique secondaire à :
* syndrome dépressif sévère ;
* délire d’empoisonnement ;
* trouble obsessionnel-compulsif (peur de contamination) ;
* personnalité histrionique (fréquence élevée des troubles du comportement alimentaire) ;
* toxicomanie et/ou alcoolisme avec altération de l’appétit.
i) Critères DSM-IV
– Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimal normal
pour l’âge et pour la taille.
– Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la nor-
male.
– Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessi-
ve du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur
actuelle.
– Chez les femmes postpubères, aménorrhée (c’est-à-dire absence d’au moins trois cycles
menstruels consécutifs).
2. Boulimie
a) Définition et épidémiologie
– Début du trouble entre 16 et 25 ans.
– Prévalence en France : 2 %, 5 % dans les populations d’étudiants.
– Sex-ratio hommes/femmes : 1/5.
– Définition :
* répétition de crises de boulimie qui se caractérisent par :
■ une absorption rapide et stéréotypée (en moins de deux heures) de grandes quantités
d’aliments hypercaloriques,
■ précédée d’une sensation de malaise, de vide intérieur et de besoins impérieux d’ab-
sorber de la nourriture,
■ cette absorption se fait en cachette et est suivie de vomissements provoqués, de jeûne
complet, d’hyperactivité physique ou de prise de purgatifs ou d’anorexigènes.

b) Critères diagnostiques DSM-IV

– La survenue récurrente de crises de boulimie.
– Des comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de
poids tels que vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, de diurétiques, de lave-
ments ou d’autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif.
– Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous
deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois.
– Chez les boulimiques, l’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la
forme corporelle.
– Le trouble ne survient pas exclusivement pendant les périodes d’anorexie mentale.
c) Formes cliniques
– Boulimie associée à des vomissements provoqués ou utilisation de purgatifs.
– Boulimie sans utilisation de purgatifs, mais autres comportements compensatoires inap-
propriés.
– Boulimie type « binge », dans laquelle la prise alimentaire prime, les comportements com-
pensatoires sont rares (existent surtout en début d’évolution). Cette forme clinique est com-
pliquée d’une obésité.
d) Complications évolutives
– Obésité : 15 à 20 % des cas.
– Comorbidité avec des conduites addictives très importantes.
– Complications liées au trouble de personnalité sous-jacent, souvent de type borderline :
* comportements répétitifs d’automutilation ou tentatives de suicide, caractérisés par leur
survenue impulsive et précédés par un sentiment de vide intérieur ;
* instabilité socioprofessionnelle et affective : le parcours est ponctué par de nombreuses
ruptures ;
* colères intenses et inappropriées ;
* survenue, dans des moments d’anxiété majeure, d’états dissociatifs, voire délirants à thème
prédominant de persécution. Ces états surviennent chez les personnalités borderline ;
* syndrome dépressif ;
* tentatives de suicide à répétition ;
* mort par suicide ou suite aux complications métaboliques ou somatiques (hypokaliémie,
hémorragie digestive) ;
* isolement affectif et social ;
* problèmes financiers (dépenses importantes pour l’achat des aliments) ;
* toutes les complications citées dans le chapitre anorexie.
e) Principes de la prise en charge

– À court terme :
* interrogatoire :
■ poids de base et périodicité des variations pondérales,
■ noms des médicaments prescrits et durée du traitement,
■ hyperactivité physique : préciser si elle survient après les crises de boulimie ou après
l’absorption de médicaments anorexigènes,

■ prise de toxiques,
■ pyrosis, hématémèses,
■ quantifier la prise alimentaire,
■ préciser le coût financier global des crises ;
* examen clinique :
■ nudité totale,
■ poids, taille, calculer le BMI (body mass index),
■ conjonctives : recherche de signes d’anémie,
■ prise de tension et fréquence cardiaque : recherche de bradycardie et hypotension,

■traces d’automutilations,
■ traces d’injections intraveineuses ;
* bilan paraclinique :
■ ECG : troubles de la conduction et du rythme (hypokaliémie),
■ hémogramme et plaquettes : anémie ferriprive secondaire à une œsophagite et carence
d’apport,
■ ionogramme plasmatique : hypokaliémie par vomissements, prise de laxatifs et de diu-
rétiques, hyponatrémie secondaire à des conduites potomaniaques,

■ glycémie : recherche d’hyperglycémie,
■ taux de cholestérol et des triglycérides : augmentés ou dans les normes,
■ fibroscopie gastrique : recherche d’œsophagite secondaire aux vomissements forcés,
■ dentition ;
* prise en charge à court terme :

■ l’hospitalisation en milieu psychiatrique n’est pas obligatoire, la prise en charge pou-
vant être initiée en ambulatoire. Une hospitalisation est nécessaire s’il existe un risque
suicidaire (antécédents de tentatives de suicide ou d’automutilations, grande impulsi-
vité, syndrome dépressif sévère), s’il y a une comorbidité addictive avec risque de syn-
drome de sevrage ou s’il existe des complications somatiques nécessitant une correc-
tion et une surveillance en milieu hospitalier,
■ correction d’une hypokaliémie éventuelle,
■ surveillance quotidienne : TA et fréquence cardiaque, contrôle du temps passé aux toi-
lettes (vomissements) et de la quantité d’eau bue par jour,

■ surveillance bihebdomadaire du poids,
■ psychothérapie de soutien,
■ entretiens familiaux,
■ prise en charge d’un éventuel sevrage si comorbidité avec des conduites addictives ;
* traitement pharmacologique si un syndrome dépressif est diagnostiqué ou si les crises de

boulimie ont des caractéristiques compulsives :
■ antidépresseur sérotoninergique : fluoxétine (Prozac). A l’avantage d’avoir une effica-
cité anti-impulsive et d’être peu orexigène,

■ traitement éventuel d’une œsophagite.
– À moyen et long termes :

* psychothérapie individuelle d’inspiration psychanalytique ou cognitivo-comportementale ;
* psychothérapie familiale ;
* thérapies corporelles : psychomotricité, ergothérapie.
f) Facteurs de mauvais pronostic

– Fréquence et durée des crises.
– Retard diagnostique et de prise en charge.
– Mauvaise compliance au traitement (relations familiales perturbées).
– Nombre élevé des rechutes.
– Faible motivation pour le traitement.
– Personnalité pathologique prémorbide de type borderline (état limite).
– Prise de toxiques.
– Milieu familial n’adhérant pas à la prise en charge.
g) Diagnostics différentiels
– Syndrome dépressif : dépressions atypiques.
– Schizophrénie : secondaire aux traitements neuroleptiques et/ou à l’évolution de la maladie
(troubles du comportement alimentaire très fréquents).
– Maladie organique.
– Iatrogène : traitement hormonal, corticothérapie, intervention neurochirurgicale avec
atteinte de l’hypothalamus. ■

PSYCHIATRIE
PÉDIATRIE
Trouble du comportement
à l’adolescence
I-3-39
Dr Véronique CHAPOY-THIMEL
Chef de Clinique



I-3-39
Trouble
du comportement
à l’adolescence
Objectifs :
– Expliquer les caractéristiques comportementales et psychosociales
de l’adolescent normal.
– Identifier les troubles du comportement de l’adolescent et
connaître les principes de la prévention et de la prise en charge.
ADOLESCENCE NORMALE
Les changements sociaux familiaux affectifs et psychologiques sont importants à cette période.
1. Recherche d’autonomie et d’indépendance

● Besoin de séparation et de « désidéalisation » des parents.
● Cherche de nouveaux systèmes d’idéalisation en dehors de la famille, d’où :
– importance des relations aux pairs ;
– nécessité d’être en groupe ;
– importance du réseau social oncles, tantes…
Persistance d’une dépendance parentale :
– le rôle parental est de contenir et de définir les limites ;
– l’autorité parentale de l’enfance nécessite des aménagements et des compromis.
2. Modifications corporelles
● La puberté s’étend sur une période de 18 mois à 2 ans. Elle débute vers 11 ans chez la fille et
13 ans chez le garçon.
● L’adolescence est la période d’acquisition de l’identité sexuelle.
● L’adolescence est aussi la période où s’établit la recherche d’une relation sexuelle :
– soit par une association harmonieuse entre amours, tendresse et sexualité ;
– soit par des essais répétitifs.
3. Traits de caractère fréquents à l’adolescence

a) Adolescent impulsif : comportement fréquent à l’adolescence mais certains adolescents ne
supportent aucune frustration.
b) Adolescent instable : changements fréquents. Cette inconstance peut devenir un trait majeur
du caractère.

Trouble du compor tement à l’adolescence I-3-39
c) Adolescent opposant : pour s’identifier, il est souvent nécessaire de s’opposer. Ce mouve-

ment, naturel à l’adolescence, peut chez certains prendre une importance excessive.
d) Adolescent intransigeant : veut obtenir la totalité de ce qu’il exige sans aucun compromis et
à défaut préfère ne rien avoir du tout.
e) Adolescent inhibé
f) Adolescent omnipotent : veut tout, tout de suite ; a toujours raison ; et l’échec ne signifie rien.
g) Adolescent idéaliste
4. Du normal au pathologique
● L’adolescence se caractérise par la multiplicité des conduites qu’on peut y rencontrer, par les
multiples essais et erreurs qui font partie intégrante de l’apprentissage.
● Il est important de prendre en considération :
– la répétition d’une conduite ;
– la durée d’une conduite pendant une période de plus de trois mois, par exemple ;
– le cumul des manifestations de souffrance et/ou de déviance ;
– les événements de vie.
COMPORTEMENTS PATHOLOGIQUES
A/ Troubles du comportement perturbateur
1. Trouble oppositionnel avec provocation
Comportements hostiles et provocateurs :
– colères fréquentes ;
– conteste souvent ce que dit l’adulte ;
– refuse de se plier aux demandes et aux règles ;
– embête souvent les autres délibérément ;
– fait porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ;
– se montre souvent méchant et vindicatif.
2. Trouble des conduites

Conduites répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués les droits fondamentaux d’au-
trui ou les normes et règles sociales :
– Agression envers des personnes ou des animaux :
* brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes,
* commence souvent les bagarres,
* utilise une arme pouvant blesser sérieusement autrui ;
– fait preuve de cruauté physique envers les personnes ;
– fait preuve de cruauté physique envers les animaux ;
– commet des vols ;
– contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles ;
– destruction de biens et de matériel :
* met le feu,
* détruit le bien d’autrui,
* fraude ou vole,
* effraction de maisons :
– ment
– violations des règles établies :
* teste dehors la nuit sans autorisation,
* fugue,
* absentéisme scolaire.

3. Trouble hyperactivité avec déficit de l’attention
B/ Troubles anxieux
– Anxiété et soucis excessifs concernant un certain nombre d’événements ou d’activités.
– Agitation ou sensation d’être survolté.
– Fatigabilité.
– Difficultés de concentration.
– Irritabilité.
– Tension musculaire.
– Perturbation du sommeil.
2. Phobie sociale
● Peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est en
contact avec des gens non familiers. Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante.
● L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon systématique une anxiété qui
peut prendre la forme d’une attaque de panique.
● Les situations sociales ou de performance sont évitées.
3. Trouble obsessionnel compulsif
a) Obsessions
● Pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes ressenties comme intru-
sives.
● Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées.
● Pensées, impulsions ou représentations provenant de la propre activité mentale du sujet.
b) Compulsions
Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir et qui doi-
vent être appliqués de manière inflexible.

Peut être présent si le sujet a été confronté à un événement traumatique. L’événement trauma-
tique peut être revécu :
– souvenirs répétitifs, images, pensées, perceptions ;
– rêves ;
– impression « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire ;
– réactivité lors de l’exposition à des indices pouvant évoquer l’événement traumatique.
Évitement des stimulus associés au traumatisme.
Activation neurovégétative :
– difficultés d’endormissement ;
– irritabilité ou accès de colère ;
– difficultés de concentration ;
– hypervigilance ;
– réactions de sursauts.
5. État de stress aigu

Peut être présent si le sujet a été confronté à un événement traumatique.
Durant l’événement :
– sentiment de torpeur ;
– déréalisation ;
– dépersonnalisation ;
– amnésie dissociative.

C/ Troubles de l’humeur et suicide

1. Troubles de l’humeur
a) Épisode dépressif majeur
Marque une rupture par rapport à l’état antérieur.
– Humeur dépressive toute la journée, tous les jours.
– Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour les activités.
– Perte ou gain de poids.
– Insomnie ou hypersomnie.
– Agitation ou ralentissement psychomoteur.
– Fatigue ou perte d’énergie.
– Dévalorisation ou culpabilité.
– Difficultés de concentration.
– Pensées de mort.
b) Épisode maniaque
Marque une rupture par rapport à l’état antérieur.
– Humeur élevée de façon anormale et persistante.
– Augmentation de l’estime de soi.
– Réduction du besoin de sommeil.
– Plus grande communicabilité.
– Fuite des idées.
– Distractibilité.
– Augmentation de l’activité ou agitation psychomotrice.
c) Épisode mixte
Association d’éléments de l’épisode dépressif majeur et de l’épisode maniaque.
d) Épisode hypomaniaque
Éléments d’allure maniaque d’intensité moindre.
e) Trouble dysthymique
Humeur dépressive ou irritable pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur deux.
Associé à :
– perte ou gain de poids ;
– insomnie ou hypersomnie ;
– fatigue ou perte d’énergie ;
– dévalorisation ;
– difficultés de concentration ;
– sentiment de perte d’espoir.
2. Trouble de l’adaptation
Réactions émotionnelles et comportementales en réaction à un stress identifiable : souf-
france marquée, altération du fonctionnement social.
3. Suicide
Troubles mentaux que l’on retrouve chez ceux qui font une tentative de suicide :
– épisode dépressif majeur ;
– autre trouble de l’humeur ;
– trouble de l’adaptation : incapacité à imaginer des solutions aux problèmes et manque de
stratégies permettant l’adaptation à un stress immédiat ;
– fonctionnement impulsif et agressif ;
– épisode maniaque ;
– trouble psychotique.

Facteurs précipitants :
– conflits et discordes avec les membres de la famille ou le (la) petit(e) ami(e).
– prise d’alcool ou autre substance ;
– humiliation devant des amis ;
– difficultés scolaires ;
– deuil ;
– TS pour éviter une sanction après avoir été arrêté par la police.
D/ Troubles psychotiques
1. Trouble psychotique bref (dure plus d’un jour et moins d’un mois)
– idées délirantes ;
– hallucinations ;
– discours désorganisé ;
– comportement désorganisé.
2. Trouble psychotique induit par une substance

Idées délirantes et hallucinations survenant pendant une intoxication ou le sevrage d’une sub-
stance ou dans le mois qui a suivi.
3. Schizophrénie
Présence pendant plus de six mois de :
– idées délirantes ;
– hallucinations ;
– discours désorganisé ;
– comportement désorganisé ;
– symptômes négatifs : émoussement affectif, alogie, perte de volonté ;
Dysfonctionnement social.
4. Trouble schizoaffectif
Présence simultanée soit d’un épisode dépressif, soit d’un épisode maniaque et de symptômes
de la schizophrénie.
E/ Troubles des conduites alimentaires

1. Anorexie mentale
– Amaigrissement : refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids
minimal normal pour l’âge et pour la taille.
– Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la nor-
male.
– Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, déni de la maigreur.
– Aménorrhée.
– Il peut exister ou non des conduites de vomissements ou de prises de purgatifs.
2. Boulimie
Survenue récurrente de crises de boulimie :
– absorption en une période de temps limitée d’une quantité importante de nourriture ;
– sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise.
Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids :
– vomissements provoqués ;
– emploi abusif de laxatifs.
F/ Troubles du sommeil
1. Insomnie primaire
Difficultés d’endormissement ou de maintien du sommeil ou sommeil non réparateur.

2. Troubles du sommeil liés au rythme circadien

Fractionnement persistant ou récurent du sommeil, responsable de somnolences excessives ou
d’insomnies, lié à une absence de synchronisme entre l’horaire veille/sommeil propre à un
individu et l’horaire veille/sommeil approprié à son environnement.
3. Trouble du sommeil induit par une substance
G/ Troubles liés à une substance

1. Intoxication à une substance
Changements comportementaux ou psycho-logiques inadaptés dus aux effets de la substance,
réversibles à l’arrêt.
2. Abus d’une substance

Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations.
Utilisation d’une substance dans des situations physiquement dangereuses.
Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance.
3. Dépendance à une substance

● Tolérance :
– besoin de quantités plus fortes de la substance pour obtenir l’effet désiré ;
– effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de substance.
● Réactions de sevrage.
● Substance prise sur une période prolongée.
● Efforts infructueux pour contrôler l’utilisation.
● Beaucoup de temps passé autour de cette substance.
● Activités sociales diminuées à cause de l’utilisation de cette substance.
H/ Troubles liés à un fonctionnement de personnalité

1. Fonctionnement de type borderline
– Efforts effrénés pour éviter les abandons.
– Modes de relations interpersonnelles instables et intenses.
– Perturbation de l’identité.
– Impulsivité.
– Répétition de gestes ou menaces suicidaires ou d’automutilation.
– Instabilité affective.
– Sentiment chronique de vide.
– Colères intenses inappropriées.
2. Fonctionnement de type histrionique

– Cherche à être au centre de l’attention.
– Interaction avec autrui séducteur.
– Expression émotionnelle superficielle.
– Utilise son aspect physique pour attirer l’attention sur soi.
– Théâtralisme.
– Suggestibilité.
3. Fonctionnement de type schizoïde

– Ne recherche pas les relations proches.
– Choisit des activités solitaires.
– N’éprouve du plaisir que dans de rares activités.
– N’a pas d’amis proches.
– Indifférent aux éloges ou à la critique.
– Froideur.

4. Fonctionnement de type schizotypique

– Croyances bizarres.
– Perceptions inhabituelles.
– Pensées et langage bizarres.
– Méfiance.
PRISE EN CHARGE
1. La prise en charge médicale
● Quel que soit le problème, l’avis du médecin de famille est à recommander.
● Il existe partout en France des consultations gratuites dans des centres médicopsycho-
logiques, avec des équipes pluridisciplinaires composées de psychiatres, psychologues, réédu-
cateurs, assistantes sociales permettant de faire une évaluation des conduites présentées.
● Le choix de l’orientation thérapeutique doit prendre en compte les caractéristiques indivi-
duelles, familiales et sociales de l’adolescent :
– psychothérapie individuelle.
– psychothérapie de groupe.
– thérapie Familiale.
– prise en charge en hospitalisation.
– hôpitaux de jour.
2. La protection judiciaire est assurée par les magistrats. ■
POINTS FORTS
Les troubles du comportement de l’adolescent ne constituent pas une catégorie homogène :
– Ni sur le plan clinique, ce chapitre regroupant des conduites et des comportements

divers pouvant s’associer à d’autres troubles.
– Ils comprennent :
* Les comportements présents chez l’adolescent normal
* Les comportements pathologiques :
■ comportements perturbateurs
■ troubles anxieux
■ troubles de l’humeur
■ troubles psychotiques
■ troubles des conduites alimentaires
■ troubles du sommeil
■ troubles liés à une substance
■ troubles liés à un fonctionnement de personnalité
– Ni sur le plan thérapeutique, les stratégies d’aide et de soins étant nombreuses et

devant être adaptées à chaque cas particulier.

PSYCHIATRIE
Troubles du sommeil
de l’enfant et de l’adulte
I-3-43
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique



I-3-43
Troubles du sommeil
de l’enfant
et de l’adulte
Objectifs :
– Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson, de l’enfant
et de l’adulte.
patient.
A/ Introduction
● Le sommeil est un besoin physiologique indispensable à un développement et à une crois-
sance équilibrés. Des perturbations passagères et banales sont communes à tous les âges et ne
nécessitent aucune prise en charge particulière. Les troubles du sommeil ne revêtent une
signification pathologique que lorsqu’ils persistent de façon prolongée, que leur intensité est
une source de souffrance, qu’ils ont une répercussion défavorable sur la relation parents-
enfants, s’ils entraînent un abus de psychotropes à fort potentiel de dépendance et une sur-
consommation de soins médicaux.
● Chez l’enfant, les troubles du sommeil sont le plus souvent bénins. Lorsqu’ils sont sévères ou
ne bénéficient pas d’une prise en charge adaptée, ils peuvent avoir des conséquences péjora-
tives sur la relation parents-enfants, ainsi qu’entraîner une perturbation de la croissance.
B/ Développement normal
● L’EEG de sommeil permet de distinguer 5 stades : stade 0 : rythme alpha rapide identique au
rythme de veille ; stade I : rythme thêta peu ample ; stade II : fuseaux et complexes K ; stade
III : ondes lentes delta représentant moins de 50 % de l’activité cérébrale ; stade IV : ondes
lentes delta représentant plus de 50 % de l’activité cérébrale. Le sommeil est constitué, chez
l’adulte, de 4 à 5 cycles de 90 minutes pendant lesquels se succèdent les stades I à IV puis le
sommeil paradoxal. Le sommeil rapide représente environ 20 % du temps total de sommeil.
Le pourcentage de temps passé en sommeil lent est plus important dans la première partie de
la nuit ; celui passé en sommeil rapide est, au contraire, plus important dans la deuxième par-
tie de la nuit. Cette deuxième variété d’état de sommeil a été qualifiée de paradoxale, car, tan-
dis que le tracé électroencéphalographique durant cette période est proche de celui qui carac-
térise l’état de veille, le seuil d’éveil provoqué est particulièrement élevé. C’est au cours de cette
phase du sommeil que surviennent les rêves. Le sommeil paradoxal est caractérisé clinique-
ment par l’apparition de mouvements oculaires rapides et, chez l’homme, d’une érection.
● La maturation du sommeil chez l’enfant se fait de façon progressive. Il existe, dès la nais-
sance, une organisation polyphasique avec alternance de veille et de sommeil :
– Ainsi, chez le nouveau-né, les cycles de sommeil sont brefs et nombreux, de 16 à 18 heures

Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte I-3-43
par 24 heures. Les phases de sommeil « rapide » représentent en moyenne 50 % du temps

total de sommeil. Ce pourcentage peut atteindre 70 à 80 % chez le prématuré.
Progressivement, la durée de sommeil calme, précurseur du sommeil lent, augmente paral-
lèlement à l’augmentation du temps de veille.
– À un an, le sommeil de type nocturne représente environ 90 % du sommeil de 24 heures.
Par ailleurs, le pourcentage du sommeil « agité », précurseur du sommeil rapide, diminue
dès le quinzième jour de la vie.
– À 6 mois, il ne représente plus que 30 % du temps total de sommeil : à 2 ans, 25 %, et à 5
ans, environ 22 %.
– À la puberté, le sommeil rapide représente 20 % du sommeil total, et ce pourcentage reste
stable durant toute la vie adulte.
– Le rythme veille-sommeil se modifie fondamentalement dès les deux premiers mois de la
vie sous l’influence des besoins alimentaires, de la maturation nerveuse et des facteurs envi-
ronnementaux. La sieste diurne, de durée variable, disparaît souvent vers l’âge de 2 à 3 ans,
mais parfois plus tardivement, vers 6 à 7 ans.
● Les caractéristiques du développement de l’endormissement montrent une variabilité inter-
individuelle importante et se modifient notablement avec l’âge.
– On distingue :
* l’endormissement rapide du nourrisson lié à l’état de satiété orale ;
* l’endormissement lent et difficile vers l’âge de 8 à 9 mois, marquant l’opposition au
départ de la mère, source d’une angoisse de séparation et d’abandon. Cette opposition est
le plus souvent surmontée assez rapidement grâce à l’utilisation d’un « objet transition-
nel » ou l’aménagement d’une « aire d’illusion » (peluche, succion du pouce).
– À partir de 18 mois à 2 ans, l’enfant exige régulièrement, pour accepter de s’endormir, que
l’adulte obéisse à un certain nombre de cérémonies rituelles qui s’intègrent dans l’évolution
de la relation parents-enfants.
– À partir de l’âge de 3 ans, l’endormissement est presque constamment précédé des clas-
siques « phobies du coucher », la « peur du noir », souvent très transitoire, étant générale-
ment surmontée grâce à une porte laissée ouverte ou une lumière allumée.
– À la période de latence, des ruminations mentales anxieuses (mentismes) et des phéno-
mènes hypnagogiques précèdent généralement l’endormissement et n’ont en soi aucun
caractère pathologique.
– À l’adolescence, enfin, l’ensemble des difficultés d’endormissement précédemment décrites
resurgissent, accompagnées alors de préoccupations sexuelles.
● Les rêves angoissants apparaissent assez tôt au cours du développement, vers l’âge de 2 ans.
Les thèmes les plus fréquents sont des thèmes d’enlèvement, d’abandon ou d’agression par
des animaux ou des étrangers. Ils peuvent survenir de façon épisodique ou répétitive. Les
angoisses nocturnes peuvent envahir le jeune enfant soit à l’endormissement, lors de visions
hypnagogiques inquiétantes ou de ruminations mentales, soit lors d’un éveil au cours du
sommeil léger, soit au cours d’une phase paradoxale du sommeil, soit encore lors du sommeil
lent profond : il s’agit alors de la terreur nocturne, ou cauchemar.
TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ L’ENFANT

A/ Les insomnies précoces ou éveils nocturnes du premier semestre
● Les causes organiques à rechercher systématiquement sont d’origine : infectieuse, poussée
dentaire, reflux gastro-œsophagien ; ailleurs, il s’agit d’erreurs hygiénodiététiques (alimen-
tation inadaptée, environnement bruyant, horaires de coucher anarchiques) :
– Le plus souvent transitoires et liées à l’angoisse d’abandon, puis à la naissance de conduites
d’opposition.
– Elles sont le plus souvent bénignes, à l’exception de l’insomnie hyperprécoce, prolongée, chez
un nourrisson calme et silencieux, qui témoigne toujours d’une perturbation de la relation
mère-enfant pouvant s’inscrire dans le cadre d’un trouble envahissant du développement.

B/ Les insomnies du second semestre

● Le plus souvent banales, liées à une poussée dentaire, à une alimentation inadaptée ou à la
naissance de l’angoisse d’abandon (anxiété de séparation).
● Elles ne doivent être considérées comme pathologiques que lorsqu’elles ne cèdent pas à des
mesures diététiques ou pédagogiques simples, certaines réactions parentales anxieuses ou
agressives pouvant, de plus, contribuer à les pérenniser.
C/ Les insomnies anxieuses

● Font partie du développement normal.
● Il est nécessaire de distinguer dans ce domaine l’insomnie banale de l’enfant hyperactif « qui
n’a pas sommeil » (le plus souvent de sexe masculin), de l’insomnie agressive de l’enfant
opposant qui lutte contre le sommeil. Rituels et phobies du coucher n’ont une signification
pathologique que lorsqu’ils persistent avec un caractère répétitif et qu’ils engagent parents et
enfants dans une relation d’exigences tyranniques et de menaces susceptibles de perturber la
qualité des échanges affectifs.
D/ Les parasomnies
● Sont des accidents paroxystiques survenant en règle générale au cours du sommeil lent pro-
fond. Elles ne sont pas l’indice de perturbations psychopathologiques.
1. La somniloquie
● C’est le fait de parler dans son sommeil.
2. Le bruxisme
● Il s’agit de grincement des dents dans le sommeil.
3. Le somnambulisme
● Certains cas de somnambulisme à accès fréquents (2 à 3 fois par semaine) ou de déambula-
tions nocturnes, si elles présentent un danger physique, doivent être explorés et pris en char-
ge. Ils concernent moins de 10 % des enfants chez lesquels des épisodes de somnambulisme
ont été constatés.
4. Les terreurs nocturnes

● La répétition de terreurs nocturnes (pavor nocturnus) est susceptible d’avoir des répercussions
sur l’équilibre psychologique ultérieur (maîtrise de l’angoisse).
● Elles consistent en un réveil brutal avec angoisse diffuse. L’enfant s’assied brusquement sur
son lit, parfois en poussant un cri, le regard terrifié, avec des manifestations somatiques
diverses (sueurs, tachycardie, tremblements). L’épisode est bref, suivi d’amnésie.
E/ Autres troubles du sommeil

1. Les mouvements rythmiques du sommeil
● Surviennent lors de l’endormissement ou au cours du sommeil.
● Leur persistance au-delà de 5-6 ans témoigne, dans la moitié des cas, soit d’un trouble neu-
rologique, soit d’un trouble psychopathologique (le plus souvent secondaire à une carence
affective, mais on doit éliminer un trouble envahissant du développement).
2. L’énurésie nocturne
(cf. « Troubles du contrôle sphinctérien »)
3. L’hypersomnie
● Rare chez l’enfant. Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après l’élimination d’une somnolen-
ce excessive, pouvant témoigner d’un manque de sommeil nocturne, plus rarement d’une
atteinte neurologique (traumatique, infectieuse, toxique, carentielle, tumorale).

4. La narcolepsie
● Rare, elle doit faire rechercher un syndrome de Gélineau et, dans ce cadre, est associée à une
cataplexie.
5. Le syndrome de Kleine-Levin-Critchley
● Exceptionnel. Il comprend des accès d’hypersomnie alternant avec des troubles de l’humeur,
une augmentation de la sensation de faim avec hyperphagie et des troubles des conduites
sexuelles. Ce syndrome évolue par accès de durée comprise entre une et quatre semaines.
6. Les apnées du sommeil

●Il semble qu’elles apparaissent surtout au cours des phases de sommeil paradoxal. Elles sont
parfois secondaires à une obstruction des voies respiratoires ou à une immaturité du système
nerveux (autonome et centre du sommeil). Ce syndrome atteint un nourrisson sur 350 et
semble être la première cause de mort subite du nourrisson.
N.B. : Les troubles du sommeil chez l’adolescent rejoignent ceux rencontrés chez l’adulte.
7. Critères DSM-IV : parasomnies
a) Trouble : « cauchemars » (auparavant : rêves d’angoisse)

– Réveils répétés au cours de la période principale de sommeil ou de la sieste avec souvenir
précis de rêves effrayants et prolongés. Ces rêves comportent habituellement un danger
pour la survie, la sécurité ou l’estime de soi. Les réveils surviennent généralement au cours
de la seconde moitié de la période de sommeil.
– Lorsque le sujet se réveille immédiatement après un cauchemar, il est rapidement orienté et
pleinement éveillé (contrairement à ce que l’on observe dans les terreurs nocturnes et cer-
taines formes d’épilepsie où le sujet est confus et désorienté).
– Les rêves ou les perturbations du sommeil résultant des réveils sont à l’origine d’une souf-
france marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
– Les cauchemars ne surviennent pas exclusivement au cours d’un autre trouble mental ou
d’une affection médicale générale.
b) Terreurs nocturnes
– Épisodes récurrents de réveil brutal, survenant habituellement lors du premier tiers de la
période principale de sommeil et débutant par un cri de terreur.
– Présence au cours de chaque épisode d’une peur intense et d’une activation neurovégétati-
ve se traduisant par des symptômes tels que tachycardie, polypnée, transpiration.
– Pendant l’épisode, la personne ne réagit que peu aux efforts faits par son entourage pour la
réconforter.
– Il n’y a pas de remémoration détaillée d’un rêve, et la personne garde une amnésie de l’épisode.
– Les épisodes sont à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionne-
ment social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
– La perturbation n’est pas liée aux effets psychologiques directs d’une substance ou d’une
affection médicale générale.
c) Somnambulisme
– Épisodes répétés au cours desquels le sujet quitte son lit et déambule pendant son sommeil ;
ces épisodes surviennent habituellement au cours du premier tiers de la période principale
de sommeil.
– Au cours de ses déambulations, le sujet a un visage inexpressif, le regard fixe, et ne réagit
guère aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ; il ne peut être réveillé
qu’avec beaucoup de difficultés.
– Au réveil (à la fin de l’épisode de somnambulisme ou le lendemain matin), le sujet ne garde
aucun souvenir de l’épisode.

– Quelques minutes après le réveil d’un épisode de somnambulisme, les activités mentales et
le comportement ne sont plus perturbés (bien qu’il puisse y avoir une brève période initia-
le de confusion et de désorientation).
– Le somnambulisme est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonc-
tionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

● Rechercher et éliminer une cause organique.
● Rechercher une maltraitance infantile.
● Après avoir éliminé une cause organique et une maltraitance, rechercher un trouble enva-
hissant du développement.
● Si le trouble du sommeil est isolé :
– Rassurer et déculpabiliser les parents.
– Corriger les erreurs hygiénodiététiques.
● S’il existe d’autres perturbations (anorexie, apathie, rupture du fonctionnement, troubles du
comportement) d’apparition concomitante aux troubles du sommeil, il faut évoquer un syn-
drome dépressif et en rechercher les causes. La prise en charge en est psychothérapeutique
(couple mère-enfant, thérapie individuelle, thérapie familiale, prise en charge sociale, psy-
chomotricité, voire séparation familiale).
● Proposer une psychothérapie du couple mère-enfant, dans les cas où l’anxiété parentale
(maternelle) est importante et met en jeu l’amélioration du trouble (par exemple, la mère
vérifie tout le temps si l’enfant dort, allume et éteint la lumière et crée ainsi des perturbations
pouvant se chroniciser du fait de la « déprogrammation » du centre du sommeil).
TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ L’ADULTE

● Les troubles du sommeil chez l’adulte ne sont pas spécifiques d’une pathologie. Il est tou-
jours nécessaire d’éliminer une cause organique ou toxique nécessitant une prise en charge
en urgence. Les troubles du sommeil sont une des premières causes de consultation et de sur-
consommation médicamenteuse.
● Dans le DSM-IV, on distingue les troubles suivants :
A/ Troubles du sommeil primaires
1. Les dyssomnies
a) L’insomnie primaire
– La plainte essentielle est une difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou
un sommeil non réparateur, cela pendant au moins un mois.
– La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associée) est à l’origine d’une souffrance
marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.
– La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’une narcolepsie, d’un
trouble du sommeil lié à la respiration, d’un trouble du sommeil lié au rythme circadien ou
d’une parasomnie.
– La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble mental.

b) Hypersomnie primaire
– La plainte essentielle est une somnolence excessive, d’une durée d’au moins un mois (ou
moins en cas d’hypersomnie primaire récurrente), comme en témoignent des épisodes de
sommeil prolongé ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours.
– La somnolence excessive est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du
– La somnolence excessive n’est pas mieux expliquée par une insomnie, ne survient pas exclu-
sivement au cours d’une narcolepsie, d’un trouble du sommeil lié à la respiration, d’un
trouble du sommeil lié au rythme circadien ou d’une parasomnie et ne peut pas non plus
être expliquée par une quantité insuffisante de sommeil.
– Récurrente : s’il existe des périodes de somnolence excessive d’une durée d’au moins trois
jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins deux ans.
c) Narcolepsie
– Attaques irrésistibles d’un sommeil réparateur survenant quotidiennement pendant au
moins trois mois.
– Présence d’au moins un des deux critères suivants :
* cataplexie (c’est-à-dire de brefs épisodes de perte soudaine du tonus musculaire bilatéra-
le, le plus souvent en rapport avec une émotion intense) ;
* intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal (à mouvements oculaires rapides)
lors des transitions veille/sommeil se manifestant par des hallucinations hypno-
pompiques ou hypnagogiques ou par des paralysies du sommeil en début ou en fin d’épi-
sodes de sommeil.
d) Trouble du sommeil lié à la respiration

– Fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou une insomnie, lié à
une affection respiratoire en rapport avec le sommeil (par exemple : un syndrome d’apnées
obstructives ou centrales ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale).
– La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental et n’est pas liée aux
effets psychologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.
e) Trouble du sommeil lié au rythme circadien (auparavant du rythme veille-sommeil)

– Fractionnement persistant ou récurrent du sommeil responsable de somnolence excessive
ou d’insomnie, et qui est lié à une absence de synchronisme entre l’horaire veille-sommeil
propre à un individu et l’horaire veille-sommeil approprié à son environnement.
– La perturbation du sommeil est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du
– Spécifier le type :
* type avec retard de phase : endormissements et réveils tardifs persistants avec incapacité
à s’endormir ou s’éveiller à un moment plus précoce ;
* type changement de fuseaux horaires (jet-lag) : périodes de sommeil et de veille surve-
nant à des moments inappropriés de la journée selon l’heure locale après des voyages
répétés comportant le passage de plus d’un fuseau horaire ;
* type travail posté : insomnie pendant la principale période de sommeil ou somnolence
excessive durant la principale période de veille en rapport avec un travail posté de nuit
ou des modifications fréquentes des horaires de travail ;

* type non spécifié (par exemple, avec avance de phase, alternance veille-sommeil diffé-
rente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière, un autre modèle non spécifié).
f) Dyssomnie non spécifiée

– Cette catégorie est réservée aux insomnies, hypersomnies ou aux perturbations du rythme
circadien, ne remplissant les critères d’aucune dyssomnies spécifique. Les exemples com-
prennent :
* plaintes significatives d’insomnie ou d’hypersomnie en relation avec des facteurs envi-
ronnementaux (par exemple : bruit, lumière, dérangements fréquents) ;
* somnolence excessive en relation avec une privation de sommeil persistante ;
* syndrome idiopathique des « jambes sans repos » : sensations gênantes (par exemple :
inconfort, sensations de fourmillement ou d’agitation) provoquant un besoin intense de
bouger les jambes. Ces sensations débutent typiquement dans la soirée avant l’endormis-
sement, sont temporairement soulagées par un mouvement de la jambe ou par la marche,
et se remanifestent lorsque les jambes sont à nouveau immobilisées. Ces sensations peu-
vent retarder le sommeil ou réveiller l’individu pendant son sommeil ;
* syndrome idiopathique des mouvements périodiques des membres (« myoclonies noc-
turnes ») : secousses répétées, brèves et de faible amplitude des membres, particulière-
ment au niveau des extrémités inférieures. Ces mouvements débutent aux alentours de
l’endormissement et diminuent pendant les stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal et
pendant le sommeil paradoxal. Les mouvements surviennent habituellement de façon
rythmique toutes les 20 à 60 secondes et provoquent de brefs éveils répétés. Typiquement,
l’individu ne se rend pas compte des mouvements mais peut se plaindre d’insomnie, de
réveils fréquents ou de somnolence excessive si les mouvements sont très nombreux ;
* situations dans lesquelles le clinicien conclut à une dyssomnie mais est incapable de déci-
der si elle est primaire, liée à une affection somatique ou provoquée par une substance.
g) Parasomnies (cf. « Enfant »)
B/ Troubles du sommeil secondaires

● Tous les types de perturbations décrits peuvent être observés.
1. À une pathologie organique (à rechercher systématiquement)
2. À une substance (abus, dépendance ou sevrage) ou à un médicament (abus,

sevrage, dépendance ou iatrogénie directe ; par exemple : corticoïdes,
surdosage en hormones thyroïdiennes)
● Les perturbations du sommeil surviennent pendant la prise du médicament ou de la sub-
stance, ou au sevrage, ou au moins un mois après.
3. À un autre trouble mental (spécifier le diagnostic principal)

● Insomnie :
– Spécifier si : d’endormissement ou à type de réveils précoces ou multiples ; avec ou sans
cauchemars. Quantifier l’insomnie et sa répercussion.
– Faire la liste des médicaments utilisés à visée hypnotique et évaluer leur efficacité.
– Les principales causes psychiatriques sont : le syndrome dépressif, les troubles anxieux
(notamment l’anxiété généralisée), les troubles de l’adaptation avec anxiété), l’état
maniaque, mixte, les états délirants aigus, la détérioration mentale.
● Hypersomnie :
– Il faut la quantifier, rechercher une insomnie ou une quantité de sommeil insuffisante pen-
dant les périodes principales de sommeil, ou des réveils multiples.
– Les principales causes en sont : l’état dépressif atypique (hypersomnie avec hyperphagie),
les délires chroniques (notamment la schizophrénie) à évolution déficitaire.

C/ Principes de la prise en charge

● Des troubles du sommeil primaire :
– Éliminer les causes de perturbation du sommeil secondaire.
– Rechercher et corriger les erreurs hygiénodiététiques.
– Évaluer la répercussion de la perturbation : troubles thymiques, irritabilité, troubles cognitifs.
– Évaluer la prise d’hypnotiques : risque de dépendance, de pérennisation du trouble (par
« déprogrammation » du centre du sommeil).
– Dans le cas du travail posté de nuit, s’il n’existe pas de possibilité d’aménagement du tra-
vail, la photothérapie peut être utile, surtout si la perturbation du sommeil est à l’origine
d’une symptomatologie dépressive.
– Effectuer un enregistrement polysomnographique.
N.B. : Chez un patient présentant des critères morphologiques de risque d’apnée du som-
meil et des troubles thymiques à type de dysphorie ou une aggravation de la fatigue sous-
hypnotique, un syndrome de l’apnée du sommeil est à éliminer de façon systématique.
– Éviter au maximum la prescription d’hypnotiques au long cours (cf. « RMO ») en commen-
çant par des règles hygiénodiététiques, voire une relaxation. Si un traitement hypnotique
est prescrit, choisir plutôt des antihistaminiques (pas de risque de dépendance, moindre
risque de « déprogrammation » du centre du sommeil).
– Traitement médicamenteux spécifique de la narcolepsie et des hypersomnies récurrentes. ■
POINTS FORTS
● Ce qu’il faut retenir dans la prise en charge des troubles du sommeil :

– Rechercher et éliminer une cause organique, toxique, iatrogène, psychiatrique ou un problème
d’hygiène de vie.
– Traiter le trouble du sommeil sans rechercher sa cause est « une mauvaise réponse à une
vraie question », conduisant à des aggravations de l’état global et à un syndrome de
dépendance.
– Traitement de la cause.
– Dans le cadre d’un trouble du sommeil lié à une substance toxique, ne pas entamer un
traitement hypnotique avant le sevrage total et définitif en prévenant le syndrome de sevrage.
– Chez la personne âgée, rechercher une cause organique ou une iatrogénie avant de se lancer
dans des prescriptions d’hypnotiques qui ne font qu’aggraver les troubles.
– Si une cause médicamenteuse est à l’origine de la perturbation : faire une fenêtre thérapeutique
maximale.
● Dans tous les cas :

– Psychothérapie de soutien et règles hygiénodiététiques.
– Assurer un suivi permettant d’éviter l’errance thérapeutique et l’abus d’hypnotiques.
– Chez l’enfant, les troubles du sommeil sont le plus souvent bénins. Lorsqu’ils sont sévères
ou ne bénéficient pas d’une prise en charge adaptée, ils peuvent avoir des conséquences
péjoratives sur la relation parents-enfant, ainsi qu’une perturbation de la croissance.
– Devant l’apparition récente d’un trouble du sommeil chez l’enfant, il faut rechercher
systématiquement une maltraitance avec ou sans abus sexuels.

PSYCHIATRIE
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Troubles psychiques de
la grossesse et du post-partum
1-2-19
Dr Teddy LINET
Chef de Clinique


1-2-19
Troubles psychiques
de la grossesse
et du post-partum
Objectifs :
– Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble
psychique de la grossesse ou du post-partum.
– Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période
anténatale et postnatale.
● La grossesse et le post-partum sont les moments les plus violents sur les plans psychologique
et émotionnel de la vie d’une femme.
● C’est donc le moment le plus à risque d’apparition de troubles psychiques qu’il faudra savoir
dépister le plus précocement possible.
ANGOISSE ET GROSSESSE
● L’angoisse est sûrement la symptomatologie prédominante pendant la grossesse.
● Elle est importante au premier trimestre (crainte d’un arrêt de grossesse, d’une malforma-
tion…), diminue au 2e pour laisser place à un sentiment de plénitude. Elle réapparaît ensui-
te au 3e trimestre (angoisse de l’accouchement).
A/ Au premier trimestre
● L’angoisse peut prendre plusieurs aspects somatiques.
● On observe ainsi des conduites boulimiques (« envies de femme enceinte »), des cauchemars
et des troubles du caractère (crises de larmes, découragement…).
● Les vomissements gravidiques, dont l’étiopathogénie est discutée, sont particulièrement
dépendants de l’état psychique.
● L’angoisse peut être majeure, et la symptomatologie peut alors évoluer vers une dépression
secondaire.
B/ Au deuxième trimestre
● Le regard que la femme porte sur elle-même tout comme celui des autres (entourage,
conjoint) change avec la transformation du corps de la femme « amante » en celui de femme
« mère ».
● Cette transformation peut troubler la femme d’autant plus profondément que si son entou-
rage la lui fait ressentir.
● On peut observer ainsi une auto-dépréciation du corps à des degrés variables. Certaines vont
jusqu’au délire (« tumeur poussant dans le ventre »).

Troubles psychiques de la grossesse et du post-par tum 1-2-19
C/ Au troisième trimestre
● L’angoisse sur l’accouchement et la capacité de la femme à être mère vont croissant avec le
terme. La primiparité (l’inconnu) est un des facteurs de cette angoisse.
● Certaines femmes multipares ayant eu un accouchement difficile lors de leur précédente
grossesse peuvent développer une véritable névrose post-traumatique qu’il faudra savoir
dépister.
● Les cours de préparation à l’accouchement ont ici un rôle important. En plus de leur voca-
tion éducative, ils permettent à la future mère de mieux se représenter le déroulement des
différentes phases, de partager ses émotions avec d’autres futures mères et ainsi de dédrama-
tiser les événements futurs.
DÉNI DE GROSSESSE
● Il s’agit habituellement de femmes pour qui la grossesse ne peut être conçue comme réelle
pour des raisons culturelles (tabous sexuels), personnelles (grossesse non désirée, illégitime)
ou socio-économique (conditions très défavorables…).
● Il se développe alors, face à une « situation impossible », des mécanismes de défense incons-
cients amenant la femme à nier sa grossesse.
● La découverte de la grossesse se fait à des stades parfois très avancés. La situation caricatu-
rale en est l’accouchement à terme aux urgences d’une femme qui, en ayant tous les signes,
consultera pour des symptômes différents (métrorragie, douleur abdominale).
● L’évolution est habituellement favorable, mais le « réveil » et la prise de conscience peuvent
se faire parfois un peu à distance de l’accouchement.
● Les rapports mère-enfant sont habituellement bons, mais un suivi psychologique ou psy-
chiatrique prolongé est nécessaire.
TROUBLES PSYCHIQUES DU POST-PARTUM

● Les troubles psychiques du post-partum sont de loin les plus fréquents.
A/ « Baby blues »
1. Symptomatologie
● On l’appelle aussi blues du 3e jour. Il s’agit d’un émoussement affectif présent entre le 3e et le
5e jour du post-partum. Il est probablement lié à la grande fatigue de la mère et à des senti-
ments paradoxaux entre, d’une part, le bonheur d’être mère et, d’autre part, le déplacement
de l’affection de l’entourage vers l’enfant, alors que jusque-là toutes les attentions étaient
tournées vers elle.
● C’est un trouble très fréquent qui peut atteindre jusqu’à 80 % des patientes en fonction des
définitions adoptées.
● On observe donc une symptomatologie habituellement résolutive rapidement (2-3 jours)
jouant sur deux registres :
– une labilité émotionnelle, des pleurs non motivés, une irritabilité ;
– un sentiment de découragement, d’anxiété, d’incapacité.
2. Conduite à tenir
● L’évolution dépend du soutien de l’équipe soignante et de l’entourage de la mère.
● Il faudra se méfier d’un « baby blues » persistant après dix jours qui pourrait être un des pre-
miers signes d’une dépression du post-partum.

B/ Dépression du post-partum
● La dépression du post-partum est à la fois tardive (du 2e au 5e mois) et larvée, ce qui rend son
dépistage difficile car échappant habituellement à la surveillance médicale.
● Elle est entretenue par l’inconscient collectif (mythe de l’« instinct maternel ») compliquant
la symptomatologie d’un sentiment de culpabilité, d’une part, et d’incompréhension de l’en-

tourage, d’autre part.
● Elle touche plus d’une mère sur dix à des degrés variables.
● Cela est d’autant plus dommageable qu’elle intervient lors de l’instauration de la relation
mère-enfant et peut ainsi l’altérer et la rendre « insécure ».
1. Symptomatologie
● Il s’agit habituellement d’un syndrome dépressif névrotico-réactionnel centré sur l’enfant
avec un émoussement affectif, une irritabilité, une incapacité, un découragement.
● On peut retrouver des phobies d’impulsion.
● Les principaux dangers sont la maltraitance et une altération du développement psychomo-
teur de l’enfant.
2. Thérapeutique
● Le traitement sera identique aux dépressions du même type (QS). L’hospitalisation, si elle est
nécessaire, se fera préférentiellement dans une unité mère-enfant.
3. Évolution
● L’évolution est cependant très variable et mérite un suivi prolongé, tant pour la mère que
pour l’enfant.
C/ Psychose puerpérale
● On devrait plutôt dire psychoses puerpérales, puisque sous ce terme se distinguent plusieurs
pathologies.
1. Forme « classique »
a) Symptomatologie
– Elle prend la forme d’une bouffée délirante aiguë (BDA) à la deuxième semaine du post-partum.
– Les prodromes sont banals dans le contexte : insomnie intense, cauchemars et anxiété.
– Se développe par la suite une symptomatologie de BDA (QS) avec des thèmes habituelle-
ment centrés sur l’enfant et sa filiation.
b) Évolution
– Elle semble plus favorable que les autres BDA. Le risque de syndrome dissociatif ultérieur
ou de pathologie thymique étant beaucoup plus faible (moins de 20 %)
2. « Décompensation » de pathologies psychiatriques

● Le post-partum peut aussi être le terrain d’apparition de premiers épisodes de pathologies
psychiatriques indépendantes et ayant leur évolution propre.
● Tout comme la dépression, les rapports mère-enfant et l’adéquation entre les besoins et les
soins prodigués donnent des signes indirects qui permettent de les dépister.

a) Syndrome schizophrénique
– Il devra être recherché devant la présence d’un syndrome dissociatif persistant. Il est habi-
tuellement précoce.
b) Troubles thymiques
– Une dépression de type mélancolique peut s’observer, elle est plus précoce que la dépression
postnatale et volontiers délirante. Les risques de suicide et d’infanticide conduisent à une
grande prudence et donc à un traitement hospitalier.
– Les accès maniaques s’observent habituellement à la 2e semaine et sont volontiers de type
mixte. ■
Facteurs de risques ou d’aggravation

● L’entretien permet de prendre en compte ces facteurs qui pourront éventuelle-
ment être des bras de levier dans la conduite thérapeutique à tenir :
– la motivation : quels sont les éléments ayant motivé la grossesse, est-elle illé-
gitime, non désirée ?
– l’entourage : comment la grossesse est-elle perçue par la famille, par le
conjoint ? Les réactions par rapport à celle-ci sont-elles adaptées ? ;
– les antécédents obstétricaux : histoires personnelles ou familiales de fausses
couches, de mort in utero, d’accouchements difficiles ;
– le post-partum renvoie en plus à la mère les images de sa propre mère et les
images de son enfance pouvant être parfois « insupportables ».
Troubles du sommeil du post-partum

● L’insomnie est habituelle dans le post-partum immédiat.
● Elle est plurifactorielle, intrinsèque (hormonale, excitation…) et extrinsèque
(pleurs et soins de l’enfant, visites de l’entourage).
● Elle peut être à la fois signe précurseur et facteur de risque dans les troubles
psychiques du post-partum.
● Il semble donc essentiel de s’enquérir de la qualité du sommeil dans le post-
partum et de prendre les mesures adaptées le plus précocement possible (limi-
tation des visites, mise du bébé en pouponnière pendant une durée minimale
de sommeil…).
● Il n’est pas rare de voir d’authentiques symptomatologies délirantes ou confu-
sionnelles involuer de manière spectaculaire une fois le sommeil retrouvé.


1 - Collection Hippocrate Psychiatrie

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Question mise à jour le 11 février 2005

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● Le procès peut avoir lieu à huis clos.

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d) Les mesures adaptées

mineurs. Une mesure de placement urgent (à l’hôpital, en collectivité, en famille d’ac-

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E/ Dispositions législatives concernant l’enfance (hors programme)

2. Enfants placés sous la protection de l’ASE

a) Les enfants secourus

b) Les enfants surveillés

c) Les enfants recueillis temporairement

d) Les enfants en garde

e) Enfants placés sous tutelle de l’ASE (pupilles de l’État)

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f) Les mineurs non émancipés se trouvant sur le territoire français

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gé de suivre le développement de l’enfant et d’en faire le rapport au juge périodiquement. »

■ un autre membre de la famille,

■ un établissement d’éducation spécialisée,

■ un centre de placement familial,

3. Actions de prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs

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