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INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PSYCHIATRIE
Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
II-285
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique
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II-285
Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
Objectifs :
– Diagnostiquer un trouble de l’humeur et une psychose maniacodé-
pressive.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
A/ Épidémiologie
● La maladie maniacodépressive (ou trouble affectif bipolaire) atteint 1,5 % de la population
(quel que soit le pays étudié) et présente des caractéristiques évolutives extrêmement
variables d’un individu à un autre. Elle s’associe à une morbidité et une mortalité impor-
tantes. Les conséquences comportementales des épisodes affectifs peuvent être dévastatrices
sur les plans relationnel et professionnel. Le risque suicidaire durant les épisodes dépressifs
chez les patients bipolaires a été estimé à 3,2 par 100 années-patients. En début d’évolution
de la maladie maniacodépressive bipolaire, le suicide représente la principale cause de mor-
talité, avec un ratio de mortalité estimé 23,4/1 dans la population générale.
● Historiquement, la maladie maniacodépressive était décrite en deux parties : maladie mania-
co-dépressive (MMD) unipolaire, concernant la récurrence d’épisodes dépressifs majeurs (à
partir du troisième épisode), et MMD bipolaire, concernant l’alternance d’épisodes d’excita-
tion maniaque ou hypomaniaque et d’épisodes dépressifs.
● Dans les deux cas, les épisodes affectifs sont séparés par des intervalles libres de toute symp-
tomatologie.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, des facteurs de vulnérabilité héréditaire existent,
puisque la probabilité d’être atteint d’une maladie maniaco-dépressive est de 68 % chez les
jumeaux monozygotes, de 33 % chez les personnes ayant des antécédents familiaux du même
trouble, comparé au 1,5 % dans la population générale.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, le sex-ratio est de 1.
● En revanche, la forme unipolaire touche plus de femmes que d’hommes.
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Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
B/ Définitions
● La MMD bipolaire de type I se définit par l’existence d’au moins un épisode maniaque franc
ou d’un épisode mixte dans les antécédents personnels.
● La MMD bipolaire de type II se définit par l’existence d’antécédents d’un ou plusieurs épi-
sodes dépressifs et d’au moins un épisode hypomaniaque. L’anamnèse ne met pas en éviden-
ce d’épisode maniaque.
N.B. : L’existence d’épisodes dépressifs dans les antécédents n’est pas obligatoire pour porter le
diagnostic de MMD de type I. Ce diagnostic est porté à partir du premier épisode maniaque
pur (ne pouvant être causé par une cause organique, toxique ou iatrogène).
● La MMD unipolaire (actuellement appelée trouble affectif unipolaire) se définit par la récur-
rence d’épisodes dépressifs, séparés d’intervalles libres. Ce diagnostic n’est porté qu’à partir
du troisième épisode dépressif majeur.
ACCÈS MANIAQUE
A/ Clinique
1. Trouble de l’humeur
● Plus souvent élation, mais les cinq variétés sont possibles, généralement labiles (alternance
d’euphorie, d’irritabilité, de larmes) :
– Exaltation/euphorie.
– Irritabilité.
– Violence.
– Impulsivité.
– Labilité.
– Souvent dysphorie.
● Définition de dysphorie : du grec dys (perturbation) et phorie (humeur) : signifie humeur
labile contenant des caractéristiques à la fois de la série maniaque et dépressive avec un sen-
timent de tension interne très important, d’instabilité affective et d’intolérance à presque
tous les stimuli externes. Le risque en est le passage à l’acte autoagressif.
2. Accélération motrice
a) Psychique
– Tachypsychie : accélération du cours de la pensée, impression subjective que les idées vont
plus vite que d’habitude.
– Fuite des idées et des associations, associée à la tachypsychie : association d’idées par asso-
nance, jeux de mots, afflux de souvenirs, voire fausses reconnaissances.
– Ces deux symptômes se traduisent sur le plan clinique par une logorrhée intarissable, voire
une graphorrhée ; des troubles du cours de la pensée et du contenu de la pensée : diffluen-
ce, digressions, coq-à-l’âne, jeux de mots, plaisanteries caustiques.
– Hypersyntonie, définie par l’hyperréactivité à l’environnement (pas forcément dans le sens
des calembours et des jeux de mots), se traduisant par une irritabilité et une intolérance à
« la lenteur » d’autrui et par des colères importantes ou des remarques désagréables.
– Hyperesthésie, définie par une perception exacerbée de la réalité (hyperémotivité).
– Troubles du contact : familiarité et désinhibition, colères.
– Troubles cognitifs : difficultés de concentration et de mémoire ou au contraire hypermnésie
et amélioration des performances.
b) Moteur
– Hyperactivité, le plus souvent désordonnée, mais il existe des formes cliniques où les per-
formances sont améliorées.
– Infatigabilité.
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– Agitation, dont la forme extrême est la fureur maniaque (mise en jeu du pronostic vital ou
des conséquences médico-légales).
N.B. : Un certain théâtralisme est parfois retrouvé, mais il diffère de l’histrionisme, car il
existe en dehors de tout public.
4. Troubles du comportement
● Dépenses inconsidérées.
● Désinhibition : relations sexuelles multiples ; hypersexualité.
● Comportement provoquant, désinvolte, désagréable.
● Passage à l’acte médico-légal (secondaire aux troubles du jugement) : impulsivité, conduite
en état d’ivresse, excès de vitesse, vols.
B/ Évolution
● Début brutal (en quelques jours).
● Aggravation rapide de la symptomatologie.
● Risques évolutifs :
– Somatiques :
* déshydratation ;
* dénutrition ;
* troubles ioniques ;
* coma hypothermique (errances pathologiques) ;
* hypoglycémie ;
* épuisement ;
* décompensation de tares ;
* conséquences liées aux ruptures de traitements de fond de pathologies somatiques graves
(diabète, cancer, endocrinopathies, épilepsie…) ;
* troubles liés à l’abus d’alcool ou de psychotropes (drogues ou médicaments) ;
* effets secondaires iatrogènes (neuroleptiques, thymorégulateurs).
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– Médico-légaux :
* agitation clastique avec risque de passage à l’acte hétéroagressif (surtout si appoint alcoo-
lique ou drogues) ;
* dépenses inconsidérées (chèques sans provision, achats effectués au nom d’une entrepri-
se).
– Conduite d’automobile à risque : AVP.
– Autres comportements à risque :
* sports dangereux sans respect des normes de sécurité ;
* perturbation de l’ordre publique ;
* fureur maniaque (forme clinique mettant en jeu le pronostic vital) ;
* résistance au traitement.
– Psychiatriques :
* tentatives de suicide et suicide ;
* le risque suicidaire est très important dans le cadre des manies dysphoriques du fait de
l’instabilité émotionnelle et de la tension interne.
* virage de l’humeur (spontané ou iatrogène : secondaire au traitement neuroleptique) ;
* rémission partielle avec hypomanie ou dysphorie résiduelle ;
* chronicisation : amélioration partielle avec persistance d’un état hypomaniaque, asso-
ciant irritabilité, instabilité, troubles cognitifs ou évolution vers des cycles rapides.
1. Pharmacologique
● Après avoir éliminé une étiologie organique ou toxique/iatrogène (arrêt de l’antidépresseur
ou, si possible, de la corticothérapie).
● Bithérapie de courte durée, à posologie minimale efficace, secondairement adaptée à l’effica-
cité et à la tolérance, associant :
– Un thymorégulateur (après bilan préthérapeutique) :
* sels de lithium. C’est le traitement de première intention ;
Ou
* anticonvulsivants :
■ carbamazépine (Tegretol),
■ valpromide (Dépamide),
■ valproate (Dépakote),
Et
– Un sédatif :
* en l’absence de symptomatologie délirante ou d’agitation trop importante :
■ anxiolytique, benzodiazépine,
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● Bilan préthérapeutique :
– Prélithium : (ECG ; EEG ; TSH ultrasensible, NFS, ionogramme plasmatique, créatininé-
mie et urée plasmatique ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT, phospha-
tases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP) ; bandelette urinaire à la
recherche d’une hématurie et d’une protéinurie, si positive : protéinurie des 24 heures ;
HLM ; ionogramme urinaire avec créatininurie ; chez les femmes non ménopausées : éli-
miner une grossesse b-HCG).
– Précarbamazépine (Tégrétol) : ECG (recherche de troubles de la conduction : bloc auricu-
lo-ventriculaire) ; NFS et plaquettes ; bilan hépatique complet (transaminases, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée ; hémostase (TP).
– Prévalpromide (Dépamide) ou valproate (Dépakote) : NFS et plaquettes, grossesse.
– Préneuroleptiques : ECG ; bilan hépatique (pour la chlorpromazine : Largactil) ; EEG (ou
antécédent d’épilepsie) ; grossesse.
● Traitement préventif des rechutes :
– Indiqué dès le premier épisode maniaque :
* sels de lithium. C’est le traitement de première intention :
■ posologie progressive, adaptée à la lithémie dosée le 4e jour (12 heures après la derniè-
re prise, le matin à jeun, jusqu’à obtention d’une lithémie efficace (0,6 à 0,8 mEq/l pour
le Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 mEq/l pour la forme à libération prolongée).
Ou
* anticonvulsivants :
■ carbamazépine (Tégrétol),
2. Non pharmacologique
● Psychothérapie de soutien :
– Dès le premier contact, consiste en l’explication des examens complémentaires, des symp-
tômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l’efficacité et de la toléran-
ce, l’engagement du suivi, la prise en charge de l’entourage ; la déculpabilisation et la réha-
bilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d’être « fous »).
● Psychothérapie au long cours :
– Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l’appréhen-
sion d’une rechute, l’acceptation de « la maladie », la gestion de certaines pensées « dépres-
sives » ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse, apparaissant au cours des pre-
miers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations
pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique).
– Psychothérapie d’inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus.
3. Éducation
(cf. « Prise en charge d’un patient bipolaire »).
DÉPRESSION
A/ Clinique
● L’état dépressif représente une rupture avec le fonctionnement antérieur du sujet entraînant
une altération de son fonctionnement socioprofessionnel, une souffrance morale et compor-
te un risque de suicide majeur. Le syndrome dépressif se caractérise par :
1. Trouble de l’humeur
● L’humeur peut être triste, avec une intensité variable, mais différente du simple sentiment de
« cafard », pouvant aller jusqu’à une douleur morale intense.
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Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
● Mais elle peut être irritable avec un sentiment d’hyperesthésie relationnelle et de colère, sou-
vent accompagné d’une intolérance aux bruits. Ce type de trouble de l’humeur est souvent
décrit chez l’enfant et l’adolescent.
● Deux symptômes sont fréquemment décrits dans le cadre du trouble de l’humeur mais sont
plus généralement représentatifs de la perturbation cognitive et l’altération des perceptions
chez le déprimé, intégrant aussi le ralentissement psychomoteur :
– L’anhédonie est la diminution ou la perte totale de plaisir ou d’intérêt pour les activités
habituellement agréables.
– L’aboulie est la perte d’envie de projeter ou de réaliser des activités de la vie quotidienne.
● Ces deux symptômes ne sont pas spécifiques du syndrome dépressif et peuvent être observés
dans le cadre d’une schizophrénie, notamment déficitaire, un processus neurodégénératif
(démences), une toxicomanie ou un sevrage (y compris tabac et café).
2. Ralentissement psychomoteur
a) Ralentissement psychique (bradypsychie)
– Les troubles cognitifs à type de difficultés de concentration et de mémoire sont quasi
constants, pouvant constituer un tableau pseudo-démentiel.
– Il existe par ailleurs une difficulté de passer d’un thème à un autre avec des persévérations
à type de ruminations morbides : mono-idéisme dépressif.
N.B. : Dans certains cas, une agitation psychomotrice, improductive, liée à l’anxiété est au
premier plan.
b) Ralentissement moteur
– Il porte sur la mimique (hypomimie, paucimimie) et la motricité spontanée ou volontaire
avec au maximum une amimie, une bradykinésie – voire stupeur – une diminution – voire
disparition – des gestes spontanés.
– Des troubles du cours de la pensée représentés par une bradyphémie (allongement du temps
de pause entre les fragments du discours) ; une aprosodie (disparition des variations de l’in-
tonation de la phrase) traduisant le ralentissement psychique.
b) Appétit
– Peut être diminué jusqu’à l’anorexie totale ou augmenté dans le cadre d’un syndrome
dépressif avec des caractéristiques atypiques. Il faut chercher à quantifier aussi souvent que
possible la perte ou le gain de poids et la période durant laquelle ce changement s’est effec-
tué (en dehors d’un régime ou d’un traitement modifiant l’appétit).
c) Libido
– Une diminution de la libido est constante.
N.B. : La notion de libido ne concerne pas que les relations sexuelles, mais aussi les percep-
tions, les idéations et les désirs pouvant procurer du plaisir. On peut y associer l’anhédonie et
l’aboulie.
d) Troubles végétatifs
– Ils concernent la motricité gastro-intestinale, avec une constipation avec ou sans dyspepsie
associée.
– Une hypothermie et une hypotension sont souvent observées chez les patients mélanco-
liques.
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1. Iatrogènes
● Corticothérapie : surtout bolus supérieurs à 40 mg/jour ; symptômes dans les cinq premiers
jours : confusion mentale, mélancolie délirante, état mixte ou état maniaque.
● Neuroleptiques classiques : anhédonie, aboulie, RPM.
● Amphétamines ; réserpine : au sevrage.
● Anorexigènes.
● Clonidine, méthyldopa ; bêtabloquants liposolubles.
● Izoniazide.
● Chloroquine.
● Estroprogestatifs.
2. Comorbidité psychiatrique
● Trouble affectif bipolaire.
● Trouble de la personnalité : dépressions névrotico-réactionnelles ; borderline ; abandon-
niques ; paranoïaques ; schizotypiques ; schizoïdes ; obsessionnelles ; narcissiques ; passive-
dépendantes et histrioniques. Cause de résistance au traitement.
● TOC.
● Schizophrénie : iatrogénie et évolution déficitaire spontanée ; phase postdélirante ; trouble
schizo-affectif bipolaire. Risque suicidaire très important.
● États délirants chroniques : délire paranoïaque (phase de dépit de l’érotomanie ; alcoolisme
compliquant un délire de jalousie ; dépit chez les inventeurs ingénieux, les combattants idéa-
listes) : risque de suicide altruiste ; PHC ; paraphrénie.
● Alcoolisme : dysphorie dans les 24 premières heures de sevrage ; effet dépressiogène de l’al-
cool ou du sevrage.
● Toxicomanie : sevrage et dépendance.
● Troubles du comportement alimentaire : anorexie (secondaires aux carences alimentaires et
la spoliation : diminution de la synthèse des catécholamines) ; boulimie : troubles de la per-
sonnalité et carences alimentaires.
● Troubles anxieux.
3. Comorbidité neurologique
● États démentiels : par ordre de fréquence : Alzheimer ; vasculaires (si atteintes thalamique
ou limbique).
● AVC.
● SEP.
● Tumeurs.
● Cécité, surdité brutales.
4. Endocrinopathies
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b) Examen clinique
– Recherche de causes organiques et de complications somatiques à prendre en charge. Il
comporte :
* la prise de la température ;
* un examen neurologique ;
* une recherche de dysthyroïdie (hypothyroïdie) : interrogatoire (frilosité, constipation,
iatrogène, antécédents personnels et familiaux) palpation, examen des phanères, auscul-
tation cardio-pulmonaire, température (hypothermie) ;
* évaluation de l’importance de la dénutrition : phanères, conjonctives ;
* signes de déshydratation : TA, fréquence cardiaque, pli cutané.
2. Traitement pharmacologique
● Antidépresseur tricyclique imipraminique.
– Clomipramine (Anafranil) (cp. 10, 25, 75 mg).
– Après bilan préthérapeutique (ECG, examen somatique).
– Instauration progressive :
* J1 : 1 cp à 25 mg ;
* + 25 mg tous les jours jusqu’à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vas-
culaire.
– Si refus per os ou anxiété majeure :
* traitement parentéral, selon le même schéma d’augmentation :
* J1 : 1 ampoule à 25 mg.
* + 25 mg tous les jours jusqu’à une posologie de 150 mg/j si bonne tolérance cardio-vas-
culaire.
– Si anxiété et/ou insomnie très importantes : bithérapie de courte durée, à posologie mini-
male efficace, associant un anxiolytique au traitement antidépresseur. Le choix de classe
thérapeutique dépend des contre-indications globales, du terrain, de son efficacité et tolé-
rance.
– On peut prescrire une benzodiazépine à demi-vie d’élimination longue et possédant des
propriétés sédatives :
* exemple :
■ clonazépam (Rivotril),
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Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
ÉPISODE MIXTE
● Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressif
majeur (à l’exception du critère de durée), et cela presque tous les jours pendant au moins une
semaine.
● La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée
du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou
pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le
sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques psychotiques.
● Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (par
exemple : une substance donnant lieu à abus, un médicament ou un autre traitement) ou
d’une affection médicale générale (par exemple : hyperthyroïdie).
PRISE EN CHARGE
D’UN PATIENT BIPOLAIRE
A/ Bilan lors d’une décompensation aiguë
● Dosage plasmatique du thymorégulateur.
● TSH ultrasensible.
● Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique.
● Bilan d’une intoxication.
● Recherche de toxiques.
● Au moindre doute : EEG, TDM cérébrale ou compléter le bilan par les sérologies infec-
tieuses et le bilan inflammatoire.
B/ Traitement
1. Pharmacologique
● Indication du traitement thymorégulateur préventif :
– Après un 1er épisode maniaque.
– Après le 2e ou le 3e épisode dépressif majeur.
● monothérapie par un thymorégulateur :
– Sels de lithium. C’est le traitement de première intention :
* posologie progressive, adaptée à la lithiémie dosée le 4e jour (12 heures après la dernière
prise, le matin à jeun, jusqu’à obtention d’une lithiémie efficace (0,6 à 0,8 mEq/l pour le
Téralithe 250 mg ; 0,8 à 1,2 mEq/l pour la forme à libération prolongée).
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Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
Ou
– Anticonvulsivants :
* carbamazépine (Tégrétol) ;
* valpromide (Dépamide) ;
* prise en charge des comorbidités : alcool, toxiques.
2. Non pharmacologique
● Psychothérapie de soutien :
– Dès le premier contact, consiste en l’explication des examens complémentaires, des symp-
tômes, du traitement, des effets secondaires ; la surveillance de l’efficacité et de la toléran-
ce, l’engagement du suivi, la prise en charge de l’entourage ; la déculpabilisation et la réha-
bilitation de la psychiatrie (les patients ont souvent honte ou refusent d’être « fous »).
● Psychothérapie au long cours :
– Psychothérapie cognitivo-comportementale : les patients apprennent à gérer l’appréhen-
sion d’une rechute, l’acceptation de « la maladie », la gestion de certaines pensées « dépres-
sives » ; aide à gérer les comorbidités panique et anxieuse apparaissant au cours des pre-
miers épisodes affectifs et pouvant évoluer pour leur propre compte (avec des aggravations
pouvant traduire une rechute dépressive ou de manie dysphorique).
– Psychothérapie d’inspiration analytique : en dehors des épisodes aigus.
3. Éducation
a) Du patient
– Explication de la maladie : facteurs héréditaires de vulnérabilité (déculpabiliser et bien
expliquer le terme « héréditaire ») ; prodromes de la série maniaque ou dépressive ; règles
hygiénodiététiques (respecter un rythme de vie régulier, éviter les excès) ; éducation de la
surveillance et de la nécessité d’une observance du traitement thymorégulateur et du suivi.
– Dans le cadre du traitement par sels de lithium :
* expliquer l’importance de la surveillance biologique et de la nécessité de communiquer
les résultats au médecin traitant ;
* connaître les symptômes de surdosage et les différencier des effets secondaires ;
* expliquer les effets secondaires ;
* la surveillance biologique annuelle : thyroïde et fonction rénale (TSHus et créatininémie
annuelles) ;
* si une dysthyroïdie secondaire au traitement par lithium apparaît au cours du traitement,
elle ne représente pas une contre-indication à la poursuite du thymorégulateur mais
nécessite une opothérapie substitutive.
N.B. : La dysthyroïdie iatrogène peut être une cause de déstabilisation d’un patient bipo-
laire ! ! !
* hygiénodiététique : hydratation régulière et suffisante (au moins 1,5 litre d’eau par jour,
voire 3 si exposition à une chaleur importante ou un effort intense).
N.B. : Si la consommation d’eau augmente de façon excessive avec un syndrome polyuro-
polydypsique, il faut évoquer un diabète insipide distal secondaire au traitement par
lithium (ne contre-indique pas la poursuite du traitement, mais nécessite une surveillan-
ce multidisciplinaire).
* contre-indications absolues : au régime sans sel ; aux diurétiques ;
* contre-indications relatives : AINS et aspirine (si absolument nécessaire : surveillance
rapprochée de la lithiémie) ;
* les femmes en âge de procréation : si une grossesse est désirée, elle doit être programmée,
et le lithium doit être arrêté un mois avant la conception et réintroduit à l’accouchement
(pas d’allaitement). Collaboration multidisciplinaire.
– Dans le cadre d’un traitement par carbamazépine :
* expliquer la surveillance biologique (NFS et bilan hépatique tous les six mois ; carbama-
zépinémie au moindre doute de surdosage ou de mauvaise observance) ;
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* connaître les signes de surdosage : somnolence, troubles de l’équilibre avec chutes, déso-
rientation temporospatiale ;
* conduite à tenir devant un syndrome fébrile, des ulcérations buccales : arrêt immédiat du
traitement et consultation en urgence en précisant le traitement en cours (faire une NFS
et prélèvements bactériologiques) ;
* ne pas donner chez la femme enceinte, ni durant l’allaitement.
– Dans le cadre d’un traitement par valpromide ou valproate :
* savoir que, chez la personne âgée, ce traitement peut donner un tableau confusionnel
avec des troubles du comportement et de l’équilibre, même à des concentrations plasma-
tiques comprises dans la fourchette thérapeutique ;
* le dosage plasmatique n’est demandé qu’en début de traitement pour équilibrer la poso-
logie ou si doute de surdosage ou de mauvaise observance ;
* chez la femme enceinte : substitution en vitamine K (risque de spina bifida) et sur-
veillance échographique rapprochée.
– Dans le cadre des traitements par neuroleptiques phénothiazidiques : protection solaire !!!!
b) De l’entourage
– Expliquer la maladie : « démystifier », déculpabiliser l’entourage, mais aussi le patient (sur-
tout dans le cas de dépenses inconsidérées, troubles du comportement).
– Préparer à reconnaître les prodromes et intervenir avant la phase aiguë.
– En ce qui concerne le traitement thymorégulateur : idem (l’entourage peut s’apercevoir en
premier de certains signes de surdosage).
– Proposer une thérapie du couple si nécessaire ; préparer la grossesse.
– Associations de malades atteints de la maladie maniacodépressive ou autres troubles men-
taux : UNAFAM, associations de bipolaires, France Dépression.
– L’éducation et la prise en charge du patient et de son entourage améliore le pronostic évo-
lutif de façon très significative. ■
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ARBRE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME DÉPRESSIF
Syndrome dépressif
Dépression primaire Oui La symptomatologies thymique est isolée Non Dépression secondaire
Dépression secondaire
Mélancolie Non Facteur déclenchant important Oui Éléments d’organicité
à une maladie organique
Oui
Oui Non
Dépression mélancolique
Syndrome
Dépression réactionnelle Épisode dépressif dissociatif Délire précédant
Oui Oui
Dépression d’épuisement chez un schizophrène le trouble de l’humeur
Récurrence d’accès mélancoliques
ou maniaques
Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive
Non
Épisode dépressif
Non
chez un délirant chronique
Maladie maniacodépressive
uni- ou bipolaire
Maladie maniacodépressive Symptômes névrotiques précédant
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Oui
Non
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Maladie maniacodépressive Personnalité pathologique
Oui
uni- ou bipolaire prémorbide
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Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive II-285
POINTS FORTS
● Devant tout tableau thymique, il faut rechercher, éliminer ou traiter de façon adaptée une
pathologie organique, iatrogène ou toxique.
● Devant un état dépressif, rechercher systématiquement et apprécier le risque suicidaire
conditionnant la prise en charge dans l’immédiat et la prescription de la surveillance.
● L’hospitalisation en urgence, éventuellement sous contrainte (HDT, rarement HO) est indi-
quée devant un état maniaque (sauvegarde de justice à mettre en place devant le risque de
dépenses inconsidérées), un état dépressif majeur avec altération de l’état général ou risque
suicidaire majeur.
● L’état mixte et la mélancolie anxieuse (agitée) comportent un risque majeur de passage à l’ac-
te auto-agressif.
● La prescription d’antidépresseurs dans le cadre d’un état mixte ou s’il existe une notion de
trouble bipolaire à cycles rapides, ou encore des antécédents de virage maniaque ou hypo-
maniaque de l’humeur sous antidépresseurs est à éviter.
* L’observance du traitement est conditionnée par l’éducation du patient et de son entou-
rage, ainsi que par les démarches de réinsertion socioprofessionnelle.
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