Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE
Troubles de la personnalité
II-286

Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 1
 II-286

Troubles
de la personnalité

Objectifs :
– Diagnostiquer un trouble de la personnalité et apprécier son
retentissement sur la vie sociale du sujet.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.

INTRODUCTION
1. Définitions
● Personnalité provient du mot latin persona qui désignait les masques portés par les acteurs de
théâtre.
● Les notions de constance et de stabilité sont essentielles à la définition de la personnalité et
permettent la distinction d’avec les symptômes dont l’apparition est ponctuelle et limitée
dans le temps.
● La personnalité est un ensemble structuré, stable, résultant de l’interaction permanente entre
l’individu et son environnement, et ce depuis les étapes les plus précoces du développement.

2. Théories de la personnalité
● Les théories de l’apprentissage et les approches comportementales ou « behavioristes » :
– Elles sont fondées sur l’étude expérimentale des conditions d’acquisition de comportements
objectivement observables d’un individu, en réaction à des stimuli de l’environnement.
● L’éthologie :
– Les travaux éthologiques ont consisté, à leur origine, en l’observation des comportements
spontanés des animaux dans leur milieu naturel, avant d’être transposés à l’observation de
l’enfant ; ces travaux ont montré en particulier la présence de périodes sensibles au cours
du développement de l’animal, pendant lesquelles la rencontre avec certains objets de rela-
tion va déterminer la forme des attachements ultérieurs (phénomène de l’empreinte).
● Les approches systémiques :
– Considèrent l’ensemble structuré formé par l’individu et un certain nombre de membres de
son entourage. Elles étudient notamment les modes de communication entre les éléments
d’un tel « système » et les conséquences possibles de leur perturbation.
● La psychologie génétique :
– A pour objet la description du développement de la personnalité ou de certains de ses
aspects essentiels comme l’intelligence (travaux de J. Piaget) ou la maturation psychomo-
trice et émotionnelle (travaux de H. Wallon).

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 2
Troubles de la personnalité II-286

● Méthodes statistiques (analyse factorielle) de description de la personnalité :

– Permettent, par rapport à l’observation empirique, d’étudier avec précision les liaisons exis-
tant entre variables élémentaires et le regroupement de ces dernières en traits communs.
● Les théories cognitives de la personnalité (travaux de G. A. Kelly) :
– Font référence à un ensemble de « constructions » personnelles issues notamment des expé-
riences passées et permettant à tout individu d’interpréter les événements vécus et d’assi-
miler des informations nouvelles (notion de flexibilité ou perméabilité du système).
● La théorie psychanalytique :
– Fondée par S. Freud, qui a défini la psychanalyse comme étant à la fois un procédé d’in-
vestigation des processus mentaux, une méthode thérapeutique et une théorie du fonction-
nement psychique ; elle a pour objet, non pas le seul sujet conscient de la psychologie clas-
sique et de l’introspection mais aussi l’inconscient.
– Selon la structuration des défenses psychiques et la nature de l’angoisse sous-jacente, on distingue
des organisations névrotiques, psychotiques et limites de la personnalité : ces dernières sont carac-
térisées par une fragilité narcissique importante, éventuellement masquée par des défenses de
caractère et par une propension à la dépression, au passage à l’acte ou aux atteintes organiques
de type « psychosomatique », manifestations qui peuvent également se rencontrer sur des per-
sonnalités structurées en cas de faillite des défenses habituelles.

3. Les personnalités pathologiques

a) Définition
– Les personnalités pathologiques sont définies par des profils caractériels dont les attitudes
et les comportements habituels sont rigides, inflexibles, mal adaptés, source d’une altération
du fonctionnement socioprofessionnel et d’une souffrance subjective (du sujet lui-même ou
de la société).
– Les principaux modèles descriptifs des personnalités pathologiques sont d’inspiration neu-
rophysiologique, psychopathologique, psychodynamique ou typologique (regroupement
des principales dimensions de la personnalité par l’emploi d’analyses statistiques multiva-
riées, exemples : DSM-IV, CIM-10).

b) Les différents types de personnalitépathologique

– Personnalité hystérique :
* le diagnostic de personnalité hystérique est beaucoup plus souvent porté chez la femme ;
* il se distingue de l’hystérie, qui peut ou non compliquer son évolution ;
* caractérisée cliniquement par l’histrionisme, la facticité des affects, l’hyperémotivité et
l’impulsivité, la suggestibilité et la mythomanie, par la dépendance affective enfin ;
* sur le plan psychodynamique :
■ la personnalité histrionique témoigne d’un échec œdipien,

■ la personnalité dépendante, de fixations orales prédominantes,

– Personnalité paranoïaque :
* ce diagnostic est plus souvent porté chez l’homme que chez la femme ;
* dans la tradition française, elle est constituée de quatre traits fondamentaux :
■ l’hypertrophie du moi,

■ la méfiance,

■ la fausseté du jugement avec tendance aux interprétations,

■ l’inadaptation sociale,

* dans la tradition allemande, on a distingué :

■ les personnalités de « combat » (agressives et revendicatrices),

■ les personnalités de « souhait » (idéalistes passionnés),

■ les personnalités sensitives (culpabilisées avec intériorisation douloureuse de la vie

affective, personnalité de Kreachmer) ;

* sur le plan psychodynamique, le caractère paranoïaque a été interprété comme un systè-
me défensif contre une homosexualité latente avec régression aux pulsions sadiques du
stade sadique-anal du développement ;

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 3
Troubles de la personnalité II-286

* les limites du concept avec les délires paranoïaques et la schizophrénie restent mal
connues (difficultés de réalisation d’études chez les paranoïaques).
– Personnalités psychasthéniques ou obsessionnelles :
* le diagnostic de personnalité obsessionnelle est plus souvent porté chez l’homme que
chez la femme ;
* elles regroupent :
■ la personnalité psychasthénique, avec sentiment d’incomplétude, asthénie physique,

doutes, scrupules et inhibition,

■ la personnalité obsessionnelle, avec ruminations, hésitations et vérifications contrai-

gnantes concernant diverses actions et conduites, rigidité et sens moral contraignant,

■ le caractère anal, avec économie, ordre, entêtement obstiné : selon Freud, ce dernier

type pathologique témoigne principalement de formations réactionnelles et de subli-

mations de l’érotisme anal,
* la ritualisation et la pauvreté générale de la vie sociale peuvent s’aggraver ou rester stables
dans le temps.
– Le déséquilibre mental ou personnalité psychopathique :
* le diagnostic de personnalité psychopathique est beaucoup plus souvent porté chez
l’homme.
* les principaux traits de ces personnalités sont :
■ l’impulsivité,

■ l’agressivité,

■ la tendance aux actes antisociaux,

■ l’inaffectivité apparente,

■ l’absence de culpabilité et d’anxiété.

N.B. : Les deux derniers sont inconstants.

* la facilité de passage à l’acte (délits, toxicomanie) semble diminuer après l’âge de 30 ans.
* des épisodes dysphoriques peuvent émailler la vie des psychopathes ;
* les comportements psychopathiques témoignent surtout d’un manque de structuration
de la personnalité, avec défaut de fantasmatisation (tout est agi) ;
* diagnostics différentiels : entrée dans la schizophrénie, épilepsie temporale, troubles du
comportement réactionnels à l’adolescence, borderline (mais lui est syntone : en accord
avec ses passages à l’acte).
– Les personnalités limites ou borderline :
* ce trouble serait plus fréquent chez les femmes ;
* témoignent aussi d’une organisation insuffisamment structurée de la personnalité ;
* les principales caractéristiques sont :
■ l’angoisse diffuse,

■ l’instabilité, une agressivité,

■ l’impulsivité,

■ le sentiment profond et permanent d’insatisfaction et d’ennui (absence de sens donné

à la vie) ;
* sur le plan psychodynamique, certains mécanismes de défense caractériseraient de façon
spécifique cette organisation de la personnalité où le sens de l’identité est fondamentale-
ment perturbé : le clivage (se traduisant par la perception manichéenne du monde et par
l’alternance d’amour et de haine concernant un même objet), l’identification projective –
idéalisation de soi (ou d’autrui)/dévalorisation d’autrui (ou de soi) – et le déni.
– Personnalités narcissiques :
* hyperactives, énergiques et vaniteuses, témoigneraient de formations réactionnelles à la
crainte de la castration et d’une fixation au stade phallique du développement. Un Soi gran-
diose ne pourrait être maintenu chez ces sujets qu’au prix d’une dévalorisation constante de
l’autre. L’échec de cette défense conduit en effet à des décompensations dépressives sévères.
Troubles de la personnalité selon les critères du DSM-IV
● Ils sont notés dans l’axe II dans le système diagnostic multiaxial, l’axe I portant sur le dia-
gnostic principal (motif de la prise en charge).

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 4
Troubles de la personnalité II-286

A/ Généralités
● Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est
attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des
domaines suivants :
– La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événe-
ments).
– L’affectivité (c’est-à-dire la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse
émotionnelle).
– Le fonctionnement interpersonnel.
– Le contrôle des impulsions.
● Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très
diverses.
● Ce mode durable entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
● Ce mode est stable et prolongé, et ses premières manifestations sont décelables au plus tard
à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.
● Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences d’un autre
trouble mental.
● Ce mode durable n’est pas dû aux effets psychologiques directs d’une substance (par
exemple : une drogue donnant lieu à abus ou un médicament) ou à une affection médicale
générale (par exemple : un traumatisme crânien).

B/ Groupe A des troubles de la personnalité

1. Personnalité paranoïaque (signifie « penser à côté »)
● Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées
comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers
contextes, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
– Le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent, qui lui nuisent ou le
trompent.
– Est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de ses amis ou
associés.
– Est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée que l’information ne soit
utilisée de manière perfide contre lui.
– Discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou
des événements anodins.
– Garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné.
– Perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour
les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère.
– Met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité de son conjoint ou de son
partenaire sexuel.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur
avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû aux effets psy-
chologiques directs d’une affection médicale générale ou d’une substance ou médicament.
● Les précédentes classifications faisaient la différence entre deux types de personnalités para-
noïaques : de combat, de souhait et sensitive (cf. supra).

2. Personnalité schizoïde
● Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la varié-
té des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge
adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des
manifestations suivantes :
– Le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intrafami-
liales.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 5
Troubles de la personnalité II-286

– Choisit presque toujours des activités solitaires.

– N’a que peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes.
– N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune.
– N’a pas d’amis proches ou de confidents, en dehors de ses parents du premier degré.
– Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui.
– Fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de l’affectivité.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû
aux effets psychologiques directs d’une affection médicale générale.

3. Personnalité schizotypique
● Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compé-
tences réduites dans les relations proches, par distorsions cognitives et perceptuelles, et par
des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans
des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
– Idées de référence (à l’exception des idées délirantes de référence).
– Croyances bizarres ou pensées magiques qui influencent le comportement et qui ne sont pas
en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (par exemple, superstition, croyance
en un don de voyance, en la télépathie ou en un « sixième » sens ; chez les enfants et les ado-
lescents, rêveries ou préoccupations bizarres).
– Perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles.
– Pensée et langage bizarres (par exemple, vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués
ou stéréotypés).
– Idéation méfiante ou persécutoire.
– Inadéquation ou pauvreté des affects.
– Comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier.
– Absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents au premier degré.
– Anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec
la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-
même.
● Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de
l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble
envahissant du développement.
N.B. : Les personnalités schizoïdes et schizotypiques posent un problème nosographique :
s’agit-il de troubles de personnalité individualisés ou de manifestations appartenant « au
spectre de la schizophrénie » ?

C/ Groupe B des troubles de la personnalité

1. Personnalité borderline
● Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec
une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des
contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
– Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
– Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre
des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation.
– Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi.
– Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par
exemple : dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de bou-
limie).
N.B. : Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le
critère 5.
– Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations.
– Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple : dysphorie épi-

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 6
Troubles de la personnalité II-286

sodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement

plus de quelques jours).
– Sentiment chronique de vide.
– Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fré-
quentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées).
– Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symp-
tômes dissociatifs sévères.

2. Personnalité histrionique (Cf. « Névroses »)

3. Personnalité passive-dépendante (Cf. « Névroses »)

4. Personnalité obsessionnelle-compulsive
● Mode général de préoccupation pour l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et
interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité, qui apparaît au
début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins
quatre des manifestations suivantes :
– Préoccupations pour les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au
point que le but principal de l’activité est perdu de vue.
– Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (par exemple : incapacité d’achever un
projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies).
– Dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés
(sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents).
– Est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de
valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle).
– Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité, même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale.
– Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui, à moins que les autres ne se sou-
mettent exactement à sa manière de faire les choses.
– Se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres.
– Se montre rigide et têtu.

5. Personnalité antisociale
● Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de
15 ans, comme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes :
– Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux,
comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation.
– Tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisa-
tion de pseudonymes ou d’escroqueries.
– Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance.
– Irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions ;
– Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui.
– Irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou
d’honorer des obligations financières.
– Absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier après avoir bles-
sé, maltraité ou volé autrui.
– Âge au moins égal à 18 ans.
● Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une
schizophrénie ou d’un épisode maniaque.

D/ Complications évolutives
1. Communes à toute pathologie psychiatrique
● Suicide ou tentatives de suicide à répétition.
● Dépression : la dépression est souvent d’évolution chronique ou la rémission est partielle.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 7
Troubles de la personnalité II-286

Devant un tableau dépressif évoluant depuis plusieurs mois ou une efficacité partielle du
traitement antidépresseur, il faut rechercher un trouble de personnalité sous-jacent (après
élimination des causes organiques ou toxiques, d’une éventuelle comorbidité psychiatrique,
d’un métabolisme rapide de la molécule ou d’une mauvaise observance du traitement).
● Abus de toxiques et de médicaments (errance thérapeutique).
● Désinsertion socioprofessionnelle.

2. Plus fréquentes en fonction du type de personnalité

● Personnalité histrionique et passive-dépendante (Cf. « Névroses »).
● Personnalité obsessionnelle-compulsive :
– Somatiques (eczémas, plaies).
– Souffrance de l’entourage.
– La dépression est souvent sévère, et le suicide est en général violent et réussi.
– L’apparition d’une symptomatologie évocatrice d’un TOC doit faire rechercher un syndro-
me dépressif.
– Le TOC n’est pas une complication de la personnalité obsessionnelle-compulsive, mais,
dans les TOC à début tardif (après 18 ans), on peut mettre en évidence des traits de per-
sonnalité obsessionnelle-compulsive.
● Personnalité antisociale :
– Risque de passage à l’acte hétéroagressif, violent à la moindre frustration.
– La toxicomanie et l’alcoolisme sont très fréquents.
– Actes médico-légaux et problèmes judiciaires.
– Mauvaise insertion socioprofessionnelle.
– Trafic de drogues, d’armes.
– Maltraitance d’enfants et d’adultes (viols, agressions, torture).
● Personnalité borderline :
– Automutilations et tentatives de suicide à répétition.
– Troubles du comportement alimentaire (boulimie ou boulimie alternant avec des épisodes
d’anorexie).
– Décompensations aiguës qui peuvent être des BDA ou des états dissociatifs lors des situa-
tions de crise ou d’angoisse massive.
– Difficultés d’insertion socioprofessionnelle et affective (parcours instable, caractérisé par
des ruptures brutales, suivies de passages à l’acte auto-agressifs).
– L’abus de toxiques et de médicaments est une complication très fréquente.
– Mauvaise compliance et observance des soins (ruptures…).
● Personnalité paranoïaque :
– Souffrance de l’entourage.
– Alcoolisme avec délire de jalousie et risque de passage à l’acte hétéroagressif.
– Dépression systématiquement sévère avec risque très important de suicide violent ou suici-
de altruiste.
– Délire paranoïaque : c’est une complication rare du trouble de la personnalité. Il n’est pas
indispensable d’avoir un trouble de personnalité prémorbide dans le cadre d’un délire para-
noïaque et vice versa.
● Personnalité schizoïde et schizotypique :
– BDA.
– Mode d’entrée (ou complication ?) dans la schizophrénie.
– Échecs scolaires.
– Mauvaise insertion socioprofessionnelle et relationnelle (isolement social).
– Victimes idéales pour les sectes et les mouvements mystiques (abus de biens).
● Personnalité narcissique :
– Souffrance de l’entourage.
– Dépression sévère avec risque important de passage à l’acte suicidaire violent, survenant
souvent après un échec. La rémission est difficile et souvent partielle.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 8
Troubles de la personnalité II-286

E/ Liens entre personnalité pathologique et autres troubles mentaux

● Une personnalité pathologique peut présenter les mêmes troubles mentaux qu’une person-
nalité non pathologique.
● Certains types de personnalité posent le problème du diagnostic différentiel avec des formes
cliniques de troubles mentaux caractérisés selon l’axe I du DSM-IV. Par exemple, la maladie
maniaco-dépressive (MMD) à variation rapide de l’humeur à prédominance dysphorique et
la personnalité borderline, ou la MMD avec une prédominance de la symptomatologie « socio-
pathique, explosive, impulsive » et la personnalité antisociale.
● Un autre exemple est le problème du diagnostic différentiel entre une épilepsie temporale
complexe et le trouble de personnalité antisociale.
● Par ailleurs, un trouble thymique à évolution chronique induit des modifications durables de
la personnalité et des processus cognitifs.

F/ Principes de la prise en charge

1. Généralités
● La psychothérapie de soutien est systématique. Elle doit toujours accompagner, voire précé-
der, la prescription médicamenteuse.
● La psychothérapie d’inspiration analytique ou cognitivo-comportementale est indiquée pour
les personnalités histrioniques, passive-dépendantes, borderline, narcissiques.
● La psychothérapie d’inspiration analytique est contre-indiquée dans le cadre des personna-
lités du groupe A (DSM-IV) classiquement.
● Un traitement antidépresseur ne doit être prescrit que lors des décompensations dépressives
avérées et en tenant compte du risque de passage à l’acte suicidaire (pas de tricycliques).
● La prescription de médicaments anxiolytiques doit être faite avec beaucoup de parcimonie
lors de la prise en charge de personnalités pathologiques présentant un risque important de
dépendance et d’abus.
● La prise en charge des comorbidités psychiatriques (toxicomanie, alcoolisme) doit être sys-
tématique.
● La prise en charge doit être cohérente, selon le principe de l’alliance thérapeutique pour évi-
ter l’errance thérapeutique, l’abus de soins et la multiplication des prescriptions.
● Une hospitalisation n’est indiquée qu’en cas de décompensation dépressive ou délirante, si le
risque suicidaire (répétition des TS rapprochées) est important, s’il existe un trouble grave
du comportement alimentaire ou s’il existe une prise de toxiques mettant en danger immé-
diat la vie du sujet.

2. En fonction du type de personnalité pathologique

a) Personnalité histrionique et passive-dépendante (Cf. « Névroses »)

– L’hospitalisation doit être évitée au maximum et, si elle est envisagée, doit se faire avec
contrat de soins et pour une durée courte.

b) Personnalité obsessionnelle-compulsive
– La prise en charge n’est demandée qu’après une décompensation aiguë soit du sujet, soit
d’un enfant.
– Une thérapie cognitivo-comportementale ou, plus rarement, d’inspiration analytique peut
être utile.
– La prescription d’antidépresseurs est faite lors des épisodes dépressifs ou si une symptoma-
tologie de TOC apparaît (traitement sérotoninergique).

c) Personnalité antisociale
– Responsabilisation face à la loi.
– Prise en charge institutionnelle, souvent par injonction thérapeutique.
– Pas de prescription de benzodiazépines ou de carbamates : conduites toxicomaniaques.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 9
Troubles de la personnalité II-286

– La prescription de neuroleptiques et surtout de thymorégulateurs anticonvulsivants peut

diminuer l’impulsivité de ces patients.

d) Personnalité borderline
– Psychothérapie d’inspiration analytique ou cognitivo-comportementale.
– Prescription de neuroleptiques (plutôt atypiques) lors des décompensations délirantes ou
dissociatives, maintenus au long cours à faible dose, à visée anti-impulsive. Certains psy-
chiatres prescrivent des thymorégulateurs anticonvulsivants avec de bons résultats.
– La prise en charge doit être institutionnelle.
– Les hospitalisations sont indiquées lors des décompensations aiguës ou si le risque suici-
daire est important.

e) Personnalité paranoïaque
– La prise en charge ne se fait qu’après une décompensation aiguë avec passage à l’acte auto
ou hétéroagressif ou état délirant.
– L’hospitalisation est quasi systématiquement contre le gré du patient et le plus souvent
selon les modalités d’une hospitalisation d’office. L’hospitalisation à la demande d’un tiers
(HDT) est classiquement déconseillée (le tiers devient persécuteur).
– Le suivi est difficile et se fait par injonction thérapeutique.
– La réponse aux neuroleptiques est mauvaise.

f) Personnalité schizoïde et schizotypique

– Prise en charge institutionnelle.
– Jamais de psychothérapie analytique.
– Le traitement neuroleptique est débuté après un épisode délirant aigu et doit être mainte-
nu à vie (comme dans la schizophrénie).
– La prise en charge de ces patients rejoint les principes de prise en charge des patients schi-
zophrènes.

g) Personnalité narcissique
– Psychothérapie de soutien.
– Psychothérapie d’inspiration analytique très cadrée.
– Traitement antidépresseur lors des épisodes dépressifs.

G/ Résumé
● Le diagnostic de personnalité pathologique nécessite une anamnèse complète ressassant le
fonctionnement global du sujet en dehors des décompensations aiguës.
● Un trouble de personnalité peut coexister avec une autre pathologie psychiatrique de l’axe I
du DSM-IV et peut en influencer le pronostic et la prise en charge.
● La prise en charge est fonction du type de personnalité et doit porter sur les complications
évolutives, le traitement d’une pathologie psychiatrique éventuelle de l’axe I.
● L’approche est psychothérapeutique : analytique pour les personnalités histrionique, passive-
dépendante, borderline et narcissique ; institutionnelle pour les personnalités antisociales,
paranoïaque et schizoïde/schizotypique. Les thérapies cognitivo-comportementales sont
généralement efficaces en dehors des personnalités histrioniques, paranoïaque, antisociale.
● La prévention des complications évolutives doit être idéalement primaire.
● L’hospitalisation n’a de sens qu’en cas de décompensation aiguë mettant en danger le pro-
nostic vital du sujet.
● Dans le cadre des personnalités schizoïde et schizotypique, la prise en charge doit porter sur
la réinsertion socioprofessionnelle. ■

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 10