Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

PSYCHIATRIE
Grands courants
de la pensée psychiatrique
I-3-48

Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
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diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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Grands courants
de la pensée
psychiatrique

Objectifs :
– Connaître les grands courants de la pensée psychiatrique.

SITUATION
DE LA PSYCHIATRIE MONDIALE EN 1880
A/ L’école psychiatrique française
● Les caractéristiques principales en sont : médicale, descriptive, nosologique et clinique, reje-
tant à l’arrière-plan les théories philogénétiques et étiologiques. Cette période est marquée
par la promulgation de la loi de protection des patients « aliénés » en 1838.
● La psychiatrie française est née dans les deux hôpitaux parisiens de la Salpêtrière et de
Bicêtre, créés à l’occasion du « grand renfermement » ordonné en 1656 par Louis XIV pour
recueillir, dans le cadre d’une mesure de police, les hommes et les femmes présentant des
troubles persistants du comportement social.
● Au xviiie siècle, les « aliénés » sont progressivement séparés des autres pensionnaires, et la
reconnaissance du caractère médical de l’aliénation mentale est symbolisée par la nomina-
tion de Philippe Pinel, en 1793, comme médecin de Bicêtre, et en 1795 de la Salpêtrière.
● Le rôle essentiel de Pinel a été la création de la tradition psychiatrique française du
xixe siècle, médicale, clinique, descriptive et nosologique, avec les aspects médico-légaux et
administratifs.
● Pour Pinel et pour son élève Esquirol, la psychiatrie faisait partie de la médecine. Ils fondè-
rent l’École des aliénistes des hôpitaux généraux de Paris.
● L’école française s’était attachée avant tout à une description clinique, les théories philogé-
nétiques et étiologiques étant rejetées à l’arrière-plan. La classification quadripartite de
Pinel – manie, mélancolie, démence et idiotisme –, qu’Esquirol compléta par la définition de
la lypémanie et par la création des monomanies, était fondée avant tout sur la symptomato-
logie présentée par les patients et non sur l’évolution.
● Un autre de ses élèves, Baillarger, apporta des contributions importantes dans des domaines
variés : la sémiologie, par ses études sur les hallucinations, la psychopathologie, par sa
conception de l’« automatisme », la nosologie, par sa description de la « folie à double
forme ».

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● Jules Falret décrit « la folie circulaire, ou folie à forme alterne », et le « délire de persécu-
tion ».
● L’action de Pinel a porté sur l’amélioration des conditions d’hospitalisation. Son aboutisse-
ment est la promulgation de la loi de 1838. Elle prévoyait les conditions médicales et juri-
diques de l’internement des aliénés, la création d’asiles édifiés, entretenus et contrôlés par les
autorités publiques. Elle créa le cadre institutionnel de la psychiatrie « aliéniste ».
● Au moment même où naissait la méthode anatomoclinique, Bayle isolait en psychiatrie une
entité qui correspondait au modèle : la paralysie générale. Cette pathologie présentant à la
fois une atteinte anatomopathologique et des troubles psychiques (en trois phases : délire
monomaniaque, délire maniaque et état de démence).
● La contribution de l’œuvre de Cotard à la sémiologie par la description du « délire de néga-
tion » est conservée dans la terminologie actuelle.
● Morel est le premier à avoir élaboré une théorie du rôle des facteurs héréditaires en psychia-
trie et construit une nosologie générale des maladies mentales sur une base étiologique.
● Magnan a décrit la symptomatologie de la maladie de Lasègue. Il marque sa place dans l’histoire
de la psychiatrie en pratiquant et enseignant la pathologie générale. On lui doit ainsi la descrip-
tion de l’« anorexie hystérique », à laquelle William Gill donne, en 1874, son nom actuel d’« Ano-
rexia nervosa », de l’exhibitionnisme compulsif et de la « folie à deux » ou du délire alcoolique
subaigu, dont il analyse le caractère onirique et décrit le délire de persécution, qui donna nais-
sance à une catégorie nosologique dont le rôle deviendra plus tard central.

B/ L’école psychiatrique allemande

● En retard par rapport à l’école française, du fait de l’influence d’une école spécifique à ce
pays, elle est généralement dénommée « psychologiste ». Pour les psychologistes, dont plu-
sieurs sont en même temps théologiens et philosophes, il n’y a pas à proprement parler de
« maladies » mentales, et, s’ils emploient le terme, c’est dans un sens métaphorique.
● Une autre doctrine, apparue en réaction à celle des psychologistes, est la doctrine des « soma-
tistes ». Ils ne reconnaissent pas l’existence de la maladie mentale proprement dite. Il n’exis-
te que des maladies somatiques, liées à la « folie », qui n’est, en définitive, qu’un symptôme
d’une atteinte du corps, d’où l’adjectif somato-psychique créé pour les qualifier.
● La nouvelle époque de la psychiatrie allemande est marquée par Wilhelm Griensiger, qui
cherche à construire une psychiatrie médicale empirique et considère que celle-ci doit s’éle-
ver au-dessus de la description purement symptomatique, pour atteindre un point de vue
génétique. Il se situe à l’origine de deux grands courants de la psychiatrie allemande, la
« Gehirnpathologie » et la nosologie clinique.
● La première tendance est représentée par Karl Westhal, qui est avant tout un anatomopa-
thologiste qui cherche à établir la nature des lésions cérébrales des psychoses dont l’existen-
ce avait été postulée par les « somatistes ».
● La deuxième tendance met au premier plan l’observation empirique des malades et de leurs
symptômes et est représentée par Karl Ludwig Kahlbaum, qui pose les bases de la nosologie
clinique moderne. On lui doit la description de la catatonie.

C/ L’école psychiatrique anglaise

● Dans les années 1880, le psychiatre anglais le plus connu sur le plan international était Henry
Maudsley. Dénonçant l’introspection et la métaphysique, son ouvrage de 1867, Physiology and
Pathology of the Mind, parle « des modifications infimes chimiques et moléculaires qui sont
probablement les bases des troubles mentaux » et suggère que, si nous avions une méthode
pour provoquer des convulsions chez les malades mentaux aigus, « nous pourrions, au moins
provisoirement, guérir ces troubles mentaux ».
● Par ailleurs, la Grande-Bretagne, au milieu du xixe siècle, a été la source de conceptions ayant
joué un rôle fondamental dans le développement de la médecine :
– La première est contenue dans le modèle proposé par Darwin, introduisant la conception
hiérarchique évolutionniste qui infiltre tous les domaines de la pensée.

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– À côté de Darwin, c’est Francis Galton qui influencera profondément la psychiatrie. Sa pen-
sée peut être résumée dans la formule qu’il énonça et qui guida toute son œuvre : « Tant que
les phénomènes d’une branche quelconque des connaissances n’ont pas été soumis à la mesure et au
nombre, celle-ci ne peut assumer le statut et la dignité d’une science. » L’essentiel de son œuvre est
la création de la biométrie, la démonstration que la quantification des phénomènes aussi
bien somatiques que psychologiques, et leur traitement par les méthodes statistiques issues
du calcul des probabilités est une voie féconde de recherche biologique.
Il s’attache à étudier la transmission des caractères de l’homme, le rôle de l’hérédité et du
milieu et à mettre au point des techniques de recueil et de mesure et des procédés en per-
mettant l’analyse. Les recherches de Galton l’amenèrent à proposer des épreuves pour
mesurer les aptitudes motrices et sensorielles. Galton est ainsi à l’origine de la psychologie
différentielle et, indirectement et à plus longue échéance, de ce qu’on peut appeler la
psychopathologie quantitative. Galton ouvrit la voie aux statistiques multivariées, en fon-
dant les notions de régression et de corrélation.

D/ Autres écoles psychiatriques

1. En Italie
● Avant même les réformes de Pinel en France, sous l’influence du médecin Vincenzo
Chiarugi, il y eut la création d’un règlement de l’hôpital royal de Bonifacio interdisant toute
brutalité envers les malades, réduisant au minimum les moyens de contention et décrivant
des mesures hygiéniques à appliquer par le personnel infirmier sous direction médicale.

2. En Russie
lIvan Setchenov publia « Les réflexes du cerveau », œuvre dans laquelle il soutint que les
réponses musculaires sont à l’extrémité d’un arc réflexe dont l’origine se situe dans les organes
sensoriels, les centres de la base du cerveau constituant le segment médian ayant un rôle inhi-
biteur. Ces idées seront reprises par Pavlov.

3. Aux États-Unis
● Sous l’influence des concepts anglais, le « traitement moral » était appliqué dans les établis-
sements psychiatriques privés. Ce « traitement moral » sous-tendu par l’humanitarisme et
l’éthique protestante domina la psychiatrie. Isaac Ray influença la pratique médico-légale de
son pays et introduisit les débats sur la notion de l’irresponsabilité dans le domaine judiciai-
re. La psychiatrie américaine se fit connaître en Europe grâce aux publications de George
Miller Beard sur la « neurasthénie ».

LA PSYCHIATRIE ENTRE 1880 ET LA PREMIÈRE

GUERRE MONDIALE
A/ Tendances neuroanatomiques et neurophysiologiques
● Au début de cette période, la science sur laquelle les psychiatres espérait désormais fonder leur
discipline était l’anatomie et la physiologie du système nerveux. Broca en France et Wernicke en
Allemagne décrivirent les aphasies portant leur nom jusqu’à nos jours et identifièrent les lésions
cérébrales responsables de ces troubles. La tentation était grande de voir dans une manifestation
un modèle simplifié des anomalies psychiatriques et d’essayer d’appliquer à celles-ci, pour en
démontrer les mécanismes pathogéniques, une construction faite de centres et de voies de conduc-
tion. On doit à Carl Wernicke les termes d’hallucinose des buveurs.
● En Russie, deux figures célèbres marquèrent cette période :
– Serge Sergevitch Korsakov, qui décrivit la psychose polynévritique portant aujourd’hui son
nom. Son rôle dépasse cette découverte. Il est auteur d’un système nosologique parallèle à celui
de Kraeplin, d’une théorie des psychopathies.

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– Ivan Petrovitch Pavlov, qui se consacrait à l’étude de l’« activité nerveuse supérieure » à l’ai-
de de sa technique des réflexes conditionnels. Il voyait dans cette approche un moyen d’étu-
dier le comportement sans faire appel à l’introspection.

B/ Psychopathologie des névroses

● La naissance de la psychopathologie des névroses est l’un des phénomènes majeurs de la
période qui va de 1880 à la Première Guerre mondiale.
● Pour Charcot, le « grand hypnotisme » ne pouvait être observé de manière nette que chez les
sujets atteints d’une affection nerveuse – l’hystérie – et présentait, comme celle-ci, un tableau
symptomatique typique fait de trois phases qui se succédaient : la léthargie, la catalepsie et le
somnambulisme. L’hypnotisme était pour Charcot une technique diagnostique permettant de
révéler l’existence sous-jacente d’une atteinte du système nerveux relevant de l’hystérie. Il
était persuadé que les « représentations mentales » agissaient par l’intermédiaire de méca-
nismes nerveux.
● Sigmund Freud, médecin, neuropathologue, a été influencé par les cours et la doctrine de
Charcot dans son orientation. Il est considéré comme le fondateur de la psychanalyse.
Abandonnant l’hypnose au profit de la méthode des associations libres, introduisant les
notions de « défense » et d’« inconscient », faisant jouer un rôle étiologique majeur à des trau-
matismes sexuels précoces, il jetait les premières bases d’une psychopathologie générale. La
publication de son ouvrage sur les rêves marque une étape essentielle dans le développement
de la doctrine et de l’école psychanalytique.
● Pierre Janet, philosophe, a développé une conception dynamique de la « force » et de la « fai-
blesse » psychologique, la notion de « rétrécissement du champ de la conscience », le rôle des
« idées fixes subconscientes » dans l’hystérie qui prennent leur origine dans les événements
traumatisants du passé, et la possibilité de guérison des symptômes hystériques par la décou-
verte puis la dissolution des systèmes psychologiques subconscients.

C/ Psychiatrie clinique
● La personnalité qui marque cette période est celle d’Emil Kraeplin fondateur de la psychiatrie
clinique moderne, établissant les grands cadres nosologiques. Kraeplin est le représentant le
plus typique d’un abord de la psychiatrie considérée comme une branche des sciences de la
nature. Son but était de clarifier la classification des manifestations pathologiques, de créer une
nosologie cohérente, phase précédant nécessairement une recherche des causes, des mécanismes
et des traitements. Seule l’« histoire naturelle » de la maladie compte vraiment. L’isolement et l’op-
position de la dementia præcox (actuellement schizophrénie) et de la folie maniaque-dépressive sont
la partie aujourd’hui la plus souvent évoquée de l’œuvre de Kraeplin.

D/ Psychopathologie générale
● Ce mouvement envisage les troubles mentaux dans une perspective psychologique, qu’il
s’agisse de leurs fondements ou des mécanismes de leurs manifestations. La psychopatholo-
gie, en tant que branche autonome de la psychiatrie, va naître à cette époque avec Théodule
Ribot en France et Karl Jaspers en Allemagne.
● On peut rattacher à ce mouvement Eugen Bleuler, dans la mesure où il développa le concept de
schizophrénie à partir de la dementia præcox de Kraeplin pour indiquer que la « dissociation des
fonctions psychiques les plus diverses est une de ses caractéristiques les plus importantes ».

E/ Tendances émergentes : la psychiatrie américaine, la psychologie expéri-

mentale, la biologie
1. La psychiatrie américaine
● L’influence d’Adolf Meyer aura été déterminante en de nombreux domaines pour l’avenir. Il
a attaché une importance essentielle à l’intégration de la psychiatrie dans la vie sociale, à sa
pénétration dans la communauté. En 1913, il proposa un programme d’organisation idéale :

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une clinique psychiatrique, sous la direction médicale et non administrative, doit desservir
de 200 000 à 500 000 habitants, être liée aux hôpitaux psychiatriques de sa zone, prendre en
charge la prévention, le traitement et la post-cure, travailler en liaison avec les autres élé-
ments de sa communauté (policiers, éducateurs, groupes laïcs) en particulier pour améliorer
l’hygiène mentale par la propagation de méthodes saines d’éducation des enfants et enfin
assurer la continuité des soins grâce à des contacts permanents avec les médecins généra-
listes.
● J.-B. Watson jette les bases de l’approche comportementale. Selon lui, les tableaux patholo-
giques ne peuvent être décrits qu’en termes de « réactions types », régressions philogéné-
tiques résultant de causes multiples, du milieu aussi bien que de l’organisme.

2. Psychologie expérimentale
● La psychologie expérimentale a, dès sa naissance, établi des rapports étroits avec la psychia-
trie. La première application pratique à la psychiatrie est due à Alfred Binet, fondateur de la
psychologie expérimentale en France. À la suggestion de Binet, le gouvernement avait déci-
dé de créer des classes spéciales pour les enfants ne pouvant suivre l’enseignement primaire
normal. L’examen clinique ne permettant pas une estimation précise de l’adaptabilité scolai-
re, Binet créa le premier test mental utilisable en pratique.

3. Biologie
● Parmi les sciences biologiques liées à la médecine, la bactériologie domine la fin du
XIXe siècle, avec les découvertes de Louis Pasteur. En psychiatrie, elle permet de confirmer
sa nature syphilitique de la paralysie générale.

PSYCHIATRIE
MONDIALE DE 1914 À 1945
A/ Psychiatrie clinique et la psychopathologie générale
1. Psychopathologie générale
● Marquée par les travaux de Kurt Schneider, dans lesquels il stipulait que le diagnostic est
fondamental : « Nous avons besoin du diagnostic pour le pronostic, pour le traitement, pour l’exper-
tise ». On lui doit le développement du concept des personnalités psychopathiques qu’il
considérait comme des variantes statistiques de la personnalité normale qui, du fait de leurs
caractéristiques, font souffrir le sujet, la société ou l’un et l’autre.

2. Psychiatrie clinique
● Son représentant le plus brillant est Gaëtan-Gatian de Clérambault, qui décrivit le « syndrome
d’automatisme mental ». Selon lui, l’automatisme mental est d’origine organique, lié à une irri-
tation cellulaire lésionnelle ou fonctionnelle. On doit à de Clérambault la description des « délires
passionnels », en particulier de l’érotomanie comme classe nosologique autonome.
● Il est important de souligner l’importance de l’œuvre d’Ernst Kretschmer, qui propagea le
concept du « diagnostic pluridimensionnel ». On lui doit aussi la description du « délire de
relation » et de la personnalité paranoïaque sensitive.
● À cette période, on voit naître deux mouvements psychopathologiques originaux : l’un peut
être qualifié d’« anthropologique » et est inauguré par Eugène Minkowski, élève de Bleuler ;
l’autre est celui de la phénoménologie existentielle, qui cherchait à reconstituer et à rendre
intelligible l’univers des expériences intérieures du malade.

B/ Doctrines psychologiques
1. La psychanalyse
● Après avoir connu un essor important et unie autour de Freud, elle est marquée par les nom-
breux conflits internes et l’individualisation d’Adler et de Jung. L’école psychanalytique

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américaine développe le concept de « médecine psychosomatique ».

2. La psychologie expérimentale
● Développée par Pavlov et ses élèves, qui cherchaient à obtenir des modèles animaux lui per-
mettant de comprendre les comportements humains, elle est nommée « psychologie objecti-
ve ».
● Les fondements du « behaviorisme américain » sont posés par Watson en 1915. Pour lui, le
réflexe était la corrélation entre un stimulus et une réponse : la psychologie ne devait pas
prendre en considération les liaisons physiologiques intermédiaires (c’est le concept de la
« boîte noire »). La seule démarche licite étant d’établir des relations fonctionnelles en obser-
vant les covariations entre un stimulus (S) et une réponse R, d’où la formule R = f (S).
● La contribution la plus immédiatement effective en psychiatrie est la mise au point des varié-
tés essentielles des tests mentaux. Parallèlement, l’idée de présenter suivant le modèle quan-
titatif du scaling des questionnaires, la symptomatologie psychiatrique observée par le méde-
cin se met en place. À ces procédés « psychométriques » dérivés de Galton s’ajouta une autre
famille d’instruments, liés à la psychopathologie et à la psychologie « dynamiques », les tech-
niques projectives, dont les exemples les plus célèbres et encore utilisés actuellement sont le
test de Rorschach (les taches d’encre) et le TAT (Thematic Aperception Test).

3. Psychiatrie biologique et naissance des thérapeutiques somatiques

● L’intérêt de ceux qui adoptaient une perspective anatomique en psychiatrie ne se limitait plus
au cortex, surtout depuis que l’on avait observé les effets de l’épidémie d’encéphalite qui se
manifesta à partir de 1916 pendant une décennie et fut isolée par von Economo. Elle fournit
ainsi aux psychiatres d’orientation biologique un modèle privilégié qui leur permettait de
construire une « psychopathologie générale sur la base de la pathologie cérébrale ».
● L’apparition de l’électroencéphalogramme permit une exploration dynamique du fonction-
nement cortical. La psychophysiologie prit le relais de l’anatomie. Claude Bernard, mettant
en évidence le rôle du système sympathico-adrénergique, démontrait la nature adaptative des
réactions homéostatiques au stress et replaçait les émotions dans un contexte biologique
général. Inspirés par cette découverte, Harold G. Wolff et ses collaborateurs entreprirent de
démonter que des modifications somatiques pathologiques pouvaient être le résultat de réac-
tions défensives du corps à des stress liés à des situations psychologiques interpersonnelles
nocives. Ce fut une source particulièrement fructueuse de la « médecine psychosomatique ».
● À côté de la recherche d’un substratum cérébral des troubles mentaux, l’idée de l’hérédité,
sous la forme de la doctrine de la dégénérescence avait, jusqu’en 1914, constitué une des
expressions majeures de l’orientation biologique.
● Le phénomène le plus marquant de la période fut la naissance des thérapeutiques biolo-
giques. La première découverte a été le traitement de la paralysie générale.
● La découverte de l’insulinothérapie marqua l’entrée de la biologie dans le traitement des psy-
choses. Manfred Sakel l’employa au cours des cures de sevrage des toxicomanes et observe
que l’amélioration comportementale était surtout nette lorsque se produisait un coma, et que
celui-ci pouvait être contrôlé par une méthode rigoureuse. Sakel étendit sa technique au trai-
tement des schizophrènes.
● Le neuropsychiatre hongrois Laszlo von Meduna s’intéressa initialement à l’anatomie patho-
logique de la schizophrénie et développa l’idée d’un antagonisme biologique entre épilepsie
et schizophrénie, concevant le projet de provoquer des convulsions chez les schizophrènes,
dans l’espoir de les améliorer.
● Hugo Cerletti appliqua la méthode à un schizophrène halluciné, incohérent et indifférent et
obtint une rémission spectaculaire au bout de onze séances.
● En 1936, le neurologue portugais Antonio Egas Moniz considérait que les idées obsédantes
ne pouvaient provenir que d’une fixation anormale de certaines connexions intracérébrales
qu’il convenait de rompre. Ainsi naquit la leucotomie, qui a été utilisée sur une grande échel-
le, particulièrement aux États-Unis.

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4. National-socialisme
● A marqué le déclin de la psychiatrie allemande et l’essor de la psychiatrie américaine lié à
l’émigration massive de psychanalystes aux États-Unis. L’antisémitisme toucha particulière-
ment le mouvement psychanalytique. Les livres de Freud avaient été brûlés publiquement
en mai 1933. La Société allemande de psychothérapie ayant été « mise au pas », Kretschmer
démissionna de sa présidence.
● Dès 1933, une loi décréta la stérilisation obligatoire de certains malades mentaux.

PSYCHIATRIE MONDIALE DE 1945

À NOS JOURS
A/ Courants entre 1950 et 1965
● En considérant les modèles théoriques prédominants, il est possible de distinguer deux
périodes, dont la limite peut être située entre 1960 et 1965.

1. Les grands courants en 1950 sont

● La psychopathologie générale, avec comme thème central les délires.
● La psychiatrie clinique (application des tests mentaux).
● La physiologie cérébrale et la biologie (lobotomie).
● Les thérapeutiques biologiques (traitements de choc).
● La psychothérapie (psychanalyse).
● La psychiatrie sociale (génétique et eugénique).
● La psychiatrie de l’enfant.
● Les orientations émergentes sont : la quantification des comportements (représentée par la
méthode des tests) et la psychanalyse.
● Les sujets absents sont : la psychopharmacologie, la biochimie cérébrale, l’épidémiologie.
● À la psychopathologie de cette période se rattachent deux développements particuliers :
– Le premier est l’épidémiologie psychiatrique, née méthodologiquement en liaison étroite
avec la génétique à Munich. Aux États-Unis, les nombreuses recherches cliniques étaient
affectées par la substitution aux concepts diagnostiques cliniques de notions comme celle de
« handicap mental » ;
– Le deuxième concerne la psychopathologie quantitative, avec une extension de l’emploi des
tests mentaux en psychologie clinique. En même temps, les nécessités pratiques du contrô-
le de l’efficacité des nouvelles thérapeutiques médicamenteuses favorisaient la construction
des échelles d’appréciation qui remettent en valeur la description séméiologique et impo-
sent la démonstration expérimentale de la qualité des concepts utilisés.

2. La fin de la Seconde Guerre mondiale est caractérisée par l’affrontement idéo-

logique entre le pôle du psychodynamisme américain issu de la psychanalyse et la doc-
trine soviétique se réclamant de Pavlov. Les deux se rejoignant sur un point : l’environ-
nementalisme.
● En URSS, l’environnementalisme résulte de la conviction proclamée de l’origine sociale de
la personnalité et de ses déviations, et dans l’efficacité de l’instauration d’une société socia-
liste, puis communiste sur le déclin de fréquence des maladies mentales. Au pavlovisme se
combine le mitchourinisme, propagé par Lissenko. Le mitchourinisme affirmait l’hérédité
des caractères acquis.
● Aux États-Unis, la vague psychodynamique, consécutive au développement de la psychana-
lyse, marque l’incorporation de la psychanalyse dans l’enseignement des écoles de médecine.
● On note l’apparition des thérapies de groupe : psychodrames et thérapies brèves.
● Le psychodynamisme américain s’étend au domaine des psychoses et domine le mouvement
psychosomatique.
● Le système interprétatif psychodynamique est appliqué à des domaines fort éloignés de la
médecine, tels que la biographie, l’histoire des idées, la politique, les relations internatio-

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nales, l’éducation et la justice. Le « modèle américain », qui aboutit dans l’opinion publique
à confondre les termes psychiatrie et psychanalyse – la caricature du psychiatre, assis derriè-
re un malade allongé sur un divan – était devenu un stéréotype.
● En France, avec un retard de vingt ans par rapport aux États-Unis, on constate une expan-
sion de la psychanalyse à partir des années 1960. La personnalité de Jacques Lacan marque
cette période.
● Les tendances biologiques n’ont pas été complètement laissées de côté. Les thérapeutiques
principales restent l’insulinothérapie, l’électrochoc et la lobotomie. Même au plus fort du
psychodynamisme, les traitements biologiques des psychoses ont contribué à maintenir l’in-
térêt pour la biologie :
– L’orientation la plus affectée, tant par la poussée environnementaliste que par les événe-
ments de guerre, est la génétique, assimilée, aux États-Unis, au national-socialisme.
– Seul Franz Kallmann a pu continuer, par la méthode des jumeaux, des travaux qui, malgré
leur qualité, n’influencèrent pas l’opinion psychiatrique générale. Sauf dans le domaine des
oligophrénies (comme dans la phénylcétonurie), où les cas étaient clairement définis, elle se
heurtait au problème d’une délimitation univoque des catégories diagnostiques étudiées.
● Les travaux se poursuivirent en neuro- et psychophysiologie, ainsi qu’en biologie générale.
Le concept de « syndrome général d’adaptation » ou de « réaction d’alarme » de l’organisme
à tout stress psychique ou physique par l’intermédiaire de l’axe pituitaire-cortico-surrénal,
l’excrétion d’ACTH et d’hormones stéroïdes en cas de stress prolongé dépassant les capaci-
tés de l’organisme et aboutissant à des lésions, conception psychosomatique des « maladies
d’adaptation » qui devait connaître un succès dépassant les frontières de la psychiatrie et de
la médecine.
● En neuroanatomie fonctionnelle, la découverte du rôle du système activateur réticulaire
ascendant, puis le développement des travaux sur le système limbique font élaborer des
hypothèses sur la psychopathologie de la conscience et de la mémoire.
● La neurophysiologie du sommeil, illustrée par les recherches sur le rôle du thalamus, reçoit
une nouvelle impulsion lors de la description du sommeil paradoxal et ses relations avec le
rêve.
● Plus immédiatement liées à la psychiatrie sont les nombreuses tentatives de découvrir une
base biologique à la schizophrénie.
– Certaines de ces recherches avaient été le produit de l’intérêt nouveau porté à des drogues,
dont l’administration à l’homme normal provoquait temporairement des tableaux psycho-
pathologiques évoquant certaines manifestations de la schizophrénie.
● Le développement des firmes pharmaceutiques allait réaliser les conditions nécessaires à la
naissance de la psychopharmacologie.
● À partir de 1949, en moins de dix ans, la découverte d’une série de drogues actives dans les
psychoses et dans les névroses créa véritablement la psychopharmacologie. Cette période
constitue un moment décisif dans le développement de la psychiatrie.
● La découverte des activités de la réserpine, initialement utilisée comme antihypertenseur,
puis la description des effets secondaires extrapyramidaux, avec la chlorpromazine et la réser-
pine, amenèrent J. Delay et P. Deniker à désigner cette classe de drogues sous le nom de neu-
roleptiques.
● Les recherches d’antituberculeux ont permis la synthèse de l’isoniazide et l’iproniazide. La
découverte des activités « antidépresseurs » de l’iproniazide a donné naissance à une nouvel-
le classe d’antidépresseurs, les IMAO. Leur découverte a fait naître l’idée que leur effet était
dû à l’augmentation des taux intracérébraux de la sérotonine et de norépinéphrine.
● En 1949, le psychiatre australien John F. Cage avait administré, avec des résultats favorables,
de l’urate de lithium à des malades hospitalisés pour manie chronique. La découverte de l’ac-
tion prophylactique des sels de lithium dans la psychose maniacodépressive ouvrait un nou-
veau chapitre de la psychopharmacologie.
● Au même moment apparaissaient des drogues de l’anxiété névrotique. Après les barbitu-
riques, ce fut la synthèse du méprobamate, puis du chlordiazépoxide, mis sur le marché sous
le nom de Librium, qui fut le chef de file des diazépines.

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Grands courants de la pensée psychiatrique I-3-48

B/ Courants depuis 1965

● Malgré cet emploi généralisé de procédés biologiques, les perspectives psychogénétiques se
maintenaient et même s’accentuaient au cours des années 1960 aux États-Unis, l’emploi
conjoint des psychotropes étant présenté comme un adjuvant permettant l’accessibilité du
malade à une psychothérapie ayant seule valeur fondamentale.
● Existence d’un tournant décisif vers 1965 avec le renforcement des conceptions psychoso-

ciogénétiques. En France, elles se manifestèrent avec éclat en 1968 : avec la rupture complè-
te entre neurologie et psychiatrie ; et entre les médecins des hôpitaux psychiatriques et la
psychiatrie universitaire, avec pour résultat l’instauration de la « psychiatrie de secteur » offi-
cialisée en 1970.
● À partir de 1970, le déclin de la psychanalyse s’accentua aux États-Unis. L’effacement de la

psychothérapie analytique s’accompagna de celui de la psychologie psychodynamique. De

nombreux concepts émergèrent, issus de la théorie de l’apprentissage (comme celui de la
« learned helplessness » dans la dépression), de celle des communications ou plus généralement
de la théorie des systèmes. Cette situation favorisa l’apparition d’une psychiatrie clinique
« objective », empirique et agnostique.
● Les progrès technologiques vont conduire à la constitution de ce qu’on englobera désormais

dans la « neurobiologie » et la « psychobiologie », qui exerceront, à partir de 1965, une

influence décisive sur la recherche et plus généralement sur le mode de pensée en psychia-
trie. La synapse devient le lieu privilégié des études des phénomènes qui s’y produisent et les
interactions entre les neurotransmetteurs prennent une place de plus en plus importante
dans l’étude des mécanismes d’action des psychotropes.
● En 1962, les travaux de Carlsson et Lindqvist montrèrent que l’administration des neuro-

leptiques bloquait les récepteurs dopaminergiques. La théorie dopaminergique de la schizo-

phrénie était née.
● À mesure qu’on découvrait la complexité des systèmes de neurotransmetteurs, que l’on met-

tait en évidence des récepteurs spécifiques et que l’on s’apercevait que des polypeptides
jouaient un rôle dans ces processus, les schémas initiaux cédèrent la place à des vues plus pru-
dentes considérant ces mécanismes comme un fil conducteur vers la compréhension du sup-
port biochimique des psychoses.
● L’endocrinologie, stimulée par la découverte d’une interaction entre neurotransmetteurs et

sécrétion hormonale, et la psychophysiologie, reprenant le thème ancien de troubles de l’at-

tention et celui des anomalies de l’« information processing » dans la schizophrénie, firent
l’objet de nombreux travaux.
● Le regain d’influence de la génétique est le phénomène le plus marquant à partir de 1965.

Plusieurs éléments ont contribué à cette évolution. Celle-ci est l’une des expressions du recul
de l’environnementalisme, la disparition de l’adversité idéologique entre l’URSS et les États-
Unis, enfin la découverte de l’ADN par James Watson et Francis Crick.
● En 1963 fut décidée une étude américano-danoise sur la génétique de la schizophrénie par la

méthode des adoptions. Grâce à une méthodologie rigoureuse, il fut démontré que les sujets
issus de parents biologiques schizophrènes et élevés depuis leur naissance dans une famille
adoptive psychiquement normale avaient un risque important de développer une schizo-
phrénie ne différant pas significativement de celui d’enfants de schizophrènes élevés dans
leur famille biologique. Le prolongement de ces recherches a concerné l’hérédité de l’alcoo-
lisme et la personnalité antisociale, a défini le « spectre » de la schizophrénie (et de la psy-
chose maniacodépressive), incluant les sujets génétiquement atteints mais présentant phé-
notypiquement des anomalies non typiques. Par ailleurs, la technique des marqueurs a été
appliquée à la recherche de localisations chromosomiques dans la psychose maniacodépres-
sive.

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● L’évolution de la psychiatrie clinique et de la psychopathologie a accompagné ce mouvement

des idées. L’affaiblissement du psychodynamisme favorisa l’empirisme descriptif, la renais-
sance de la nosologie, et l’appel à la quantification en même temps que le recours à des consi-
dérations épidémiologiques, génétiques et éventuellement biochimiques et psychophysiolo-
giques.
● Les besoins des évaluations internationales des psychotropes et de la recherche, mirent en
évidence des discordances internationales importantes dans les critères diagnostiques utili-
sés.
● La prise de conscience de ces discordances est un élément du mouvement que l’on peut qua-
lifier de « remédicalisation » de la psychiatrie clinique. Le contrôle de l’activité des psycho-
tropes avait imposé la nécessité à la fois d’une définition rigoureuse des catégories de malades
traités et d’un enregistrement de la symptomatologie observée obéissant aux règles de la
métrologie développée par la statistique psychologique ; la formulation des processus déci-
sionnels diagnostiques par ordinateur en constitue le modèle.
● Des systèmes d’enregistrement de la symptomatologie, dont les éléments, les symptômes,
étaient définis de manière qualifiée d’« opérationnelle », associés généralement à un entretien
clinique standardisé étaient mis au point. En même temps, les catégories nosologiques
étaient délimitées par des critères rigides, dont l’élément central était constitué par des confi-
gurations de symptômes : les critères diagnostiques de recherche. L’ensemble de ces pers-
pectives est à la base de la création des manuels DSM et ICD.
● Le DSM est marqué par une attitude résolument agnostique vis-à-vis des concepts théo-
riques, étiologiques ou pathogéniques non démontrés. Le DSM III, puis IV, est un véritable
traité de sémiologie et de diagnostic, et l’expression du retour à la clinique, qui avec l’exten-
sion de la recherche biochimique cérébrale et plus généralement biologique, constituent,
depuis 1965, les caractéristiques les plus manifestes de la psychiatrie envisagée sur un plan
mondial.

C/ Tendances actuelles
1. Approche transnosographique
● Le terme de transnosographie peut être considéré comme une suite logique des tendances
agnostiques des systèmes de classification des maladies mentales. En effet, aucun symptôme
ni tableau syndromique psychiatrique n’est spécifique d’une maladie mentale. Par exemple,
l’anhédonie (manque de plaisir) peut être retrouvée dans le cadre d’un épisode dépressif,
d’une schizophrénie déficitaire, d’une démence, d’un syndrome de sevrage… Il en est de
même pour les troubles du sommeil, de l’appétit, etc. L’approche transnosographique a pour
but la description d’un symptôme ; par exemple, l’anhédonie, quelle que soit la pathologie
psychiatrique sous-jacente. Ces identification et description permettant une homogénéisa-
tion clinique et le démembrement en sous-groupes de patients présentant des pathologies
mentales hétérogènes selon un symptôme prédominant.

2. Symptômes candidats
● Parmi ces symptômes ou tableaux cliniques, certains sont utilisés en psychiatrie génétique
dans les études d’association entre un symptôme candidat et des gènes candidats (impliqués
dans le métabolisme des neurotransmetteurs, les voies de la neurotransmission, la régéné-
rescence cérébrale). Un exemple classique est le symptôme « impulsivité », qui a été associé à
une diminution de la sérotonine. Cette hyposérotoninergie est secondaire à une diminution
quantitative du transporteur de la sérotonine chez les sujets homozygotes pour l’allèle court
du promoteur du gène codant.
● Le développement de nouveaux outils biologiques, d’imagerie cérébrale et d’évaluations psy-
chométriques permet d’affiner cette approche et exige l’identification plus précise de la
symptomatologie présentée par les patients. ■

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