ASK GRAS SAVOYE LISTE DES EXCLUSIONS (Oui = Couvert / Non = Exclu) - 10-06-2022

accessoires médicaux:
Vitamines et fortifiants, sels antiseptie, hygiène corporelle (savons de tte
seringues, catheter, épi,
minéraux… nature, shampoings…)
perfuseur, sondes

Produits diété-
Orexigènes
Confi-serie antipara- tiques, de Pharmacie Contra-
médica- médica-ments sitaires beauté somni- Anorexigènes Homéo- nutrition, de familiale (alcool, ceptifs et
Para- (Trésorix, prothèse
taux menteuse prescrits à titre internes - fères, anxioli- (Préfamone, pathie lactation. coton, Tests Produits
pharma Vaccins produits laxa- Dynamogen, (hors dentaire) orthè VIH SIDA
Nom Assuré de (Euphon, préventif (anti- (dépara- anti- tiques, anti Xenical, Dinintel, (gel delabarre, - sparadrap, vendus en de traite-
(Viks, (2) dont : antisep- d'hygiène, Autres produits tifs Longifène, (entente préa- -ses (5)
remboursemt si pathologie pastilles paludéen, sitants), acnéi- dépres Triacana, Figurine, camilia, passi- Complé- bandes, talcs, Pharmacie ment
hors Abere...) tique, antipara- sérums : d'hygiène Antinorex, Hors Si lable)
asthéni-ante Vicks, Drill, aspirine ….) vermifuges ques seurs…. Sibutral…) florine…) ments com- de la
pathologie sitaires stérimar, (savons, Trimétabol, hospita- hospita-
(1) grippe, Strepsi…) (3) ali- presses) stérilité
asthéni-ante locaux marimer, sham- …) lisation lisation
palu, mentaires
(1) (cytéal, physiodose, poings, (4) (4)
hépatite…
bétadine…), dacryo-serum, lotion…)
Acerumen…

PEV uniquement et
Oui avec Non si gratuité
AAM 80% ET 100% Oui Oui Non Non Non Sérum anti D pr Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
Femme enceinte

PEV enfant - Oui si

ABM TECHNOLOGIES 100% Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non
de12ans Grossesse

Oui si
80% Ambulatoire et
grippe, Curatif : Oui Oui avec
AIR COTE D'IVOIRE 100% Hospitalisat° et Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
palu, Préventif: Non plafond
Accouchemt
hépatite

PEV et ceux liés à Oui avec Non si gratuité

AFRISTAT 100% Oui Oui Non Non Oui Oui Non Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
la grossesse plafond de l'Etat

90% Ambulatoire et
Oui avec
AGGREKO 100% Hospitalisat° & oui oui Non Non Non Oui oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui
plafond
Maternité

Oui mais
Curatif : Oui Oui si curatif. Mais exclu si Oui avec plafonné
AIR LIQUIDE 80% et 90% Oui Non Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non hygiène, plafond (entente
préalable)

Oui enft
Oui avec Non si gratuité
AUF 80% Non Non Non Non Non - de 6 ans Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
uniquement

PEV et Sérum Anti

Oui avec Non si gratuité
BAOBAB 70%;80%;90%;100% Oui Oui Non Non Oui D pour Femme Oui Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
enceinte

Non
Oui
- Oui avec Non si gratuité
BT2GOLD BKO et Exploration 90% Oui Oui Non Non Oui enf.s de -18 ans et Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
Acné : plafond Etat
f. enceinte
Oui

Non
Oui enft
Sauf bains de Oui avec Non si gratuité
BUREAU VERITAS 100% Non Non Non Non Non 0 à 6 ans Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
bouche plafond Etat
uniquement PEV
couverts

Non si gratuité
Oui enft
CFAO TECHNOLOG 75% Oui avec Etat
Non Non Non Non Non - de 6 ans Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
sauf antipalud. : 100% plafond (100% hors
uniquement
gratuité)

100%
vitamines
Oui Oui Oui Oui Oui avec Non si gratuité
CREATIVE ASSOCIATES vaccins Non Non Oui Non Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
60% 60% 60% 60% plafond Etat
prévent°
60%

Non si gratuité
CMM 80% Non Non Non Non Non Non Si Curatif Non Non Non Non Si Curatif Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
Etat
 accessoires médicaux:
Vitamines et fortifiants, sels antiseptie, hygiène corporelle (savons de tte
seringues, catheter, épi,
minéraux… nature, shampoings…)
perfuseur, sondes

Produits diété-
Orexigènes
Confi-serie antipara- tiques, de Pharmacie Contra-
médica- médica-ments sitaires beauté somni- Anorexigènes Homéo- nutrition, de familiale (alcool, ceptifs et
Para- (Trésorix, prothèse
taux menteuse prescrits à titre internes - fères, anxioli- (Préfamone, pathie lactation. coton, Tests Produits
pharma Vaccins produits laxa- Dynamogen, (hors dentaire) orthè VIH SIDA
Nom Assuré de (Euphon, préventif (anti- (dépara- anti- tiques, anti Xenical, Dinintel, (gel delabarre, - sparadrap, vendus en de traite-
(Viks, (2) dont : antisep- d'hygiène, Autres produits tifs Longifène, (entente préa- -ses (5)
remboursemt si pathologie pastilles paludéen, sitants), acnéi- dépres Triacana, Figurine, camilia, passi- Complé- bandes, talcs, Pharmacie ment
hors Abere...) tique, antipara- sérums : d'hygiène Antinorex, Hors Si lable)
asthéni-ante Vicks, Drill, aspirine ….) vermifuges ques seurs…. Sibutral…) florine…) ments com- de la
pathologie sitaires stérimar, (savons, Trimétabol, hospita- hospita-
(1) grippe, Strepsi…) (3) ali- presses) stérilité
asthéni-ante locaux marimer, sham- …) lisation lisation
palu, mentaires
(1) (cytéal, physiodose, poings, (4) (4)
hépatite…
bétadine…), dacryo-serum, lotion…)
Acerumen…

Oui uniquement
Oui avec Non si gratuité
ESMISA -GB FOOD 100% Oui Oui Non Non Oui p/ - 12 ans Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
et f. enceinte

Curatif : Oui Non sauf anti

ECOBANK 100% Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui
Préventif: Non acnéique

Oui PEV et anti D Non sauf anti Oui Non si gratuité

EPIROC 100% Oui Non Non Non Oui OUI Oui Oui Non OUI Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non
p/f. enceinte acnéique sauf "Sonde" Etat

Oui
Non sauf anti Oui avec Non si gratuité
FEKOLA 90% Oui Oui Non Non Oui enf.s de -18 ans et Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
acnéique plafond Etat
f. enceinte

Oui
p/ - 18 ans Curatif : Oui Non si gratuité
FHI 360 100% Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non
et f. Préventif: Non Etat
enceinte

Non si gratuité
GTS 100% Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
Etat

PEV uniquement
p/enf.s de -de 12 Curatif : Oui
ICRISAT 100% Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non Oui
ans + sérums f. Préventif: Non
enceinte

INTRAHEALTH INTERNAT. Curatif : Oui Oui avec

100% Oui Oui Non Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Oui
Préventif: Non plafond

Oui enft
- de 6 ans
Curatif : Oui Non sauf anti Oui avec Non si gratuité
KEYOPSTECH IVOIRE 80% Non Non Non Non Non uniquement Liste Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non acnéique plafond Etat
PEV et Sérum Anti
D pr f. Enceinte

Dépistage:Si
justifié .
Uniquement Liste
Traitement:
PEV- TETANOS et Oui avec
LITHIUM DU MALI 80% Oui Oui Non Non Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Oui si
Sérum Anti D pr f. plafond
absence de
Enceinte
prise en
charge état.

Oui avec Non si gratuité

LWR 100% Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui si curatif Non Non
plafond Etat

Oui enft
MANUTENTION AFRICAINE 80% et 100% Non Non Non Non Non - de 6 ans Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui
uniquement

Dépistage:S'il
Oui enft
justifié .
jusqu'à 18 ans
Traitement:
uniquement Liste
ONG MUSO 100% Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Oui si
PEV et Sérum Anti
absence de
D et Tétanos pr f.
prise en
Enceinte
charge état.
 accessoires médicaux:
Vitamines et fortifiants, sels antiseptie, hygiène corporelle (savons de tte
seringues, catheter, épi,
minéraux… nature, shampoings…)
perfuseur, sondes

Produits diété-
Orexigènes
Confi-serie antipara- tiques, de Pharmacie Contra-
médica- médica-ments sitaires beauté somni- Anorexigènes Homéo- nutrition, de familiale (alcool, ceptifs et
Para- (Trésorix, prothèse
taux menteuse prescrits à titre internes - fères, anxioli- (Préfamone, pathie lactation. coton, Tests Produits
pharma Vaccins produits laxa- Dynamogen, (hors dentaire) orthè VIH SIDA
Nom Assuré de (Euphon, préventif (anti- (dépara- anti- tiques, anti Xenical, Dinintel, (gel delabarre, - sparadrap, vendus en de traite-
(Viks, (2) dont : antisep- d'hygiène, Autres produits tifs Longifène, (entente préa- -ses (5)
remboursemt si pathologie pastilles paludéen, sitants), acnéi- dépres Triacana, Figurine, camilia, passi- Complé- bandes, talcs, Pharmacie ment
hors Abere...) tique, antipara- sérums : d'hygiène Antinorex, Hors Si lable)
asthéni-ante Vicks, Drill, aspirine ….) vermifuges ques seurs…. Sibutral…) florine…) ments com- de la
pathologie sitaires stérimar, (savons, Trimétabol, hospita- hospita-
(1) grippe, Strepsi…) (3) ali- presses) stérilité
asthéni-ante locaux marimer, sham- …) lisation lisation
palu, mentaires
(1) (cytéal, physiodose, poings, (4) (4)
hépatite…
bétadine…), dacryo-serum, lotion…)
Acerumen…

PEV et Serum Anti

Oui avec Non si gratuité
ORABANK Oui Oui Non Non Oui D pour Femme Oui Non Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
Enceinte

Oui avec Non si gratuité

PROMAN 100% Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat

f. enceinte Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

SECURICOM 80% Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui si curatif Non Non
uniquement Préventif: Non plafond Etat

PEV uniquement et
Oui avec Non si gratuité
SECURIPORT 90% ET 100% Oui Oui Non Non Non Sérum anti D pr Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
Femme enceinte

PEV uniquement
SOGED 80% Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Oui
jusqu'à 5 ans

Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

SOLEVO 80% Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non plafond Etat

Oui enft
- de12 ans
Curatif : Oui Non si gratuité
SUGU YIRIWA CNFA 100% Oui Non Non Non Oui uniquement Liste Non Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
Préventif: Non Etat
PEV et Sérum Anti
D pr f. Enceinte

Oui avec Non si gratuité

VIVO ENERGY 90% sauf Vaccin : 100% Oui Non Non Non Non Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat

PEV uniquement et
Oui avec Non si gratuité
WATER AID 100% Oui Oui Non Non Non Sérum anti D pr Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
Femme enceinte

Oui sauf
PEV enfant - Oui si
WELIGHT 100% Non Non Non Non Non Non Non Bétanide et Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non
de12ans Grossesse
Cytéal

Règles à respecter
1 Exiger que chaque assuré présente sa carte
2 Faire remplir la fiche de déclaration maladie et la faire signer par le bénéficiaire - Vérifier que le numéro de téléphone est mentionné.
3 S'il figure sur l'ordonnance certains produits non disponibles dans votre structure: Vous gardez la prescription originale et faites un copie sur laquelle vous mettrez votre cachet en
(1) les vitamines, fortifiants lorsqu'ils sont pris en charge dans le cadre de pathologie asthéniante, telles que palu, grippes, hépatites… doivent être prescrit à titre curatif et être en lien avec la nature de l'affection.
indiquant les produits déjà servis par votre pharmacie et la mention "Servi en TP", ensuite vous remettez ladite copie à l'assuré afin qu'il puisse se faire servir le reste des produits
(4) Liste des vaccins du PEV / voir feuille 3
chez un autre prestataire agrée.
(3) les antiparasitaires quand ils sont couverts, ne doivent pas être prescrits à titre préventif et/ou systématique, Leur prescription doit être justifiée par des résultats d'analyse établissant l'existence de parasites.
4 Demander à l'assuré de faire remplir un demande d'entente préalable par son médecin traitant pour les traitement de longue durée. Sauf ECOBANK
(4) S'entend d'Hospitalisation en établissement hospitalier ou clinique avec structure hospitalière - Les prises en charge de perfusions ou soins infirmiers en cabinet médical ne sont pas considérées comme telle.
5 Transmettre les factures au plus tard le 05 de chaque mois suivant.
(5) Non si gratuité Etat signifie que ce sera couvert si l'Etat décide de mettre fin à la prise en charge. 6 Faire une facture par Assuré
 Règles à respecter

1 Exiger que chaque assuré présente sa carte

2 Faire remplir la fiche de déclaration maladie et la faire signer par le bénéficiaire - Vérifier que le numéro de téléphone est mentionné.

3 S'il figure sur l'ordonnance certains produits non disponibles dans votre structure: Vous gardez la prescription originale et faites un copie sur
laquelle vous mettrez votre cachet en indiquant les produits déjà servis par votre pharmacie, ensuite vous remettez ladite copie à l'assuré afin qu'il
puisse se faire servir le reste des produits chez un autre prestataire agrée.

4 Demander à l'assuré de faire remplir un demande d'entente préalable par son médecin traitant pour les traitement de longue durée.
Sauf ECOBANK
5 Transmettre les factures au plus tard le 05 de chaque mois suivant.

6 Faire une facture par Assuré

 Liste des vaccins du PEV

Maladies prises en Vaccins admis

charge
Tuberculose BCG
DULTAVAX / DTP /DTCP /Tétracoq / TETRAXIM / Pentaxim /
Diphtérie Pentavac / Infanrixpenta /hexavac /Infanrix hexa
DULTAVAX / DTP / DTCP / Tétracoq / TETRAXIM /Pentaxim/
Tétanos Pentavac / Infanrixpenta / hexavac /Infanrix hexa
DULTAVAX / DTP / DTCP / Tétracoq / TETRAXIM / Pentaxim/
Poliomyélite Pentavac / Infanrixpenta/ hexavac / Infanrix hexa
DTCP / Tétracoq / TETRAXIM / Pentavac /Pintaxim/ Infanrixpenta/
Coqueluche hexavac /Infanrix hexa
Hémophilus influenzae B Meningo A+C/ Act-HIB / hexavac / Infanrixpenta / Pentaxim
Hépatite B Euvax B/ Gen Hévac B / Infanrix / Infanrixpenta
Rougeole ROUVAX - ROR
Fièvre jaune Antiamaril
Pneumonie PCV 13 - Prévenar 13
Rotavirus Rotarix / Rotateq
 INTRAHEALTH
AIR COTE
INTERNAT.
D'IVOIRE

AFRISTAT KEYOPSTECH IVOIRE

AGGREKO LWR
MANUTENTION
AIR LIQUIDE
AFRICAINE
AUF ONG MUSO
BAOBAB ORABANK
BT2GOLD BKO et
PROMAN
Exploration
BUREAU
SECURICOM
VERITAS
CFAO SOGED
TECHNOLOG SOLEVO
SUGU YIRIWA CNFA
CREATIVE
VIVO ENERGY
ASSOCIATES
CMM TOTAL
ESMISA -GB
MSN
FOOD
ECOBANK AIR France
EPIROC ABM TECHNO
FEKOLA CFAO MOTORS
FHI 360 CFAO LABOREX
GTS
ICRISAT