J. Afr. Hépatol. Gastroentérol.
(2010) 4:3-10
DOI 10.1007/s12157-009-0137-2
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Hépatite B chronique : aspects épidémiologique, diagnostique,
thérapeutique et évolutif au centre hospitalier universitaire
Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou
Chronic hepatitis B: epidemiological, diagnosis, therapeutic, and evolutionary aspects
in Yalgado-Ouédraogo teaching hospital in Ouagadougou
R. Sombié · A. Bougouma · O. Diallo · G. Bonkoungou · R. Cissé ·
L. Sangare · R. Sia · K. Serme · D. Ilboudo
© Springer-Verlag France 2010
Résumé Notre étude avait pour but d’étudier les aspects
épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif de
l’hépatite B chronique.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude clinique obser-
vationnelle prospective que nous avons réalisée, de mai
2005 à juin 2009, dans le service d’hépatogastroentérologie.
Des patients infectés par le virus de l’hépatite B (VHB) ont
été recrutés de façon consécutive pendant cette période. Ont
été inclus dans l’étude, les patients âgés de plus de 15 ans
avec AgHBs positif durant au moins six mois.
Résultats : Notre population d’étude était constituée de
433 patients, dont 290 hommes (66,9 %). L’âge moyen était
de 32 ans. L’infection virale B a été découverte lors d’un don
de sang (53,3 %), à l’occasion d’un bilan de santé (34,1 %),
bilan pour asthénie, ictère, cytolyse (12,5 %). L’ancienneté du
diagnostic du portage de l’AgHBs variait de 1 à 23 ans, avec
une moyenne de 3,3 ± 3,6 ans. L’AgHBe était négatif chez
384 patients (88,6 %). Il s’agissait d’un portage inactif chez
40 patients (23,2 %). Dans l’hépatite chronique AgHBe néga-
tif, 70,3 % des patients avaient des élévations persistantes ou
R. Sombié (*) · A. Bougouma · R. Sia · K. Serme · D. Ilboudo
Service d’hépatogastroentérologie du centre hospitalier
universitaire Yalgado-Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
09 BP 511 Ouagadougou 09, Burkina Faso
e-mail : docsomb@hotmail.com, docsombf@yahoo.fr
O. Diallo · R. Cissé
Service de radiologie et d’imagerie médicale du centre hospitalier
universitaire Yalgado-Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
G. Bonkoungou
Service de chirurgie générale et digestive du centre hospitalier
universitaire Yalgado-Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
L. Sangare
Service de bactériologie–virologie du centre hospitalier
universitaire Yalgado-Ouédraogo, Ouagadougou, Burkina Faso
fluctuantes des transaminases. L’ADN-VHB était détectable
chez 74,3 % des patients testés avec une charge virale
moyenne de 1 300 646 UI/ml (6,1 log). Dans l’hépatite
chronique AgHBe positif, 71,4 % des patients avaient des
élévations persistantes ou fluctuantes des transaminases.
L’ADN-VHB était détectable chez 89,4 % des patients, avec
une charge virale moyenne de 15 000 000 UI/ml (7,1 log).
Soixante-deux patients ont été traités : 77,7 % étaient
AgHBe négatif. La lamivudine a été utilisée chez 60 patients
(96,7 %), l’adéfovir chez un patient et l’entécavir chez un
patient. Les transaminases se sont normalisées dans 71,8 %
des cas. La réponse virologique était complète chez 25 patients
(40,3 %) et partielle chez 32 patients (51,6 %). Quatre patients
(6,6 %) ont développé une résistance à la lamivudine. Un
carcinome hépatocellulaire (CHC) est survenu chez un patient
de 34 ans. Une hépatectomie segmentaire a été réalisée. Dans
le groupe traité, deux sur 13 patients AgHBe positif (15,4 %)
ont présenté une négativation de l’AgHBe. Aucun cas de séro-
conversion de l’AgHBs n’a été observé. Dans le groupe non
traité, nous avons observé une négativation de l’AgHBe chez
quatre sur 36 patients (11,1 %). La négativation spontanée de
l’AgHBs a été observée chez six sur les 371 patients (1,6 %),
avec apparition de l’anticorps anti-HBs chez quatre patients.
Mots clés Hépatite B chronique · Épidémiologie ·
Diagnostic · Traitement
Abstract The aim of this study was to describe epidemio-
logical, diagnosis, therapeutic, and evolutionary aspects of
chronic hepatitis B.
Patients and methods: It is a clinical practice study carried
out from May 2005 to June 2009 in the Hepatogastroentero-
logy Department of Yalgado-Ouédraogo Teaching Hospital
in Ouagadougou. Patients with chronic hepatitis B have been
followed regularly during this period. We included all
patients aged over 15 with HbsAg-positive over 6 months.
4 J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
Results: A total of 433 patients cohort were enrolled among
290 men (66.9%). The mean age was 32 years. Circumstances
of finding out chronic hepatitis B were: blood donation
(53.6%), medical checkup (34.1%), asthenia, jaundice, and
increased transaminases (12.5%). Duration of HBsAg
carrier state varied from 1 to 23 years, with a mean age of
3.3 ± 3.6 years. In HBeAg2 384 patients (88.6%) were
positive. Forty patients (23.2%) had an inactive HBsAg
carrier status. In HBeAg-negative chronic hepatitis B,
70.3% of patients had persistent or intermittent elevation
in transaminase levels. HBV-DNA was positive in 74.3%
tested patients with a mean viral load of 1,300,646 UI/ml
(6.1 log). In HBe-positive chronic hepatitis B, 71.4% of
patients had persistent or intermittent elevation in transa-
minase levels. HBV-DNA was positive in 89.4% patients
with a mean viral load of 15,000,000 UI/ml (7.1 log). We
treated 62 patients: 77.7% HBeAg-negative. Sixty patients
(96.7%) have been treated with lamivudine, one patient
with adefovir, and another one with entecavir. In treated
patients, 71.8% achieved normalization of transaminase
levels. Virologic response was complete in 25 patients
(40.3%) and partial in 32 patients (51.6%). In 4 of
60 lamivudine-treated patients, lamivudine resistance
occurred in four cases (6.6%). A 34-year-old man presen-
ted a small hepatocellular carcinoma. Partial hepatectomy
was performed. In treated patients, HBeAg loss occurred in
2 of 13 HBeAg positive patients (15.4%) and none in
HBsAg. In nontreated patients, HBeAg loss occurred in 4
of 36 patients (11.1%). We observed HBsAg loss in 6 of
371 patients (1.6%) and the appearance of HBs antibody in
four patients.
Keywords Chronic hepatitis B · Epidemiology ·
Diagnosis · Treatment
Introduction
L’Organisation mondiale de la santé estime que plus de deux
milliards d’individus dans le monde sont infectés par le virus
de l’hépatite B (VHB) et que plus de 350 millions souffrent
d’une hépatite B chronique [1–5]. Parmi ces derniers, la
morbidité et la mortalité seront liées dans 15 à 25 % des
cas à une complication hépatique, principalement à une
cirrhose ou à un cancer du foie [1,2].
En Asie et en Afrique, la plupart des cas d’infection sur-
viennent pendant la période périnatale et pendant la petite
enfance. L’infection passe souvent inaperçue jusqu’à l’âge
adulte où les complications de l’infection chronique com-
mencent à se manifester [1,2,4].
Avec une prévalence de 15 %, le Burkina Faso fait partie
des zones à haute endémicité, où le portage de l’AgHBs est
élevé [1,2,6].
S’il est admis qu’en matière de traitement, de tests de
détection et de quantification de l’ADN du VHB, beaucoup
de progrès ont été faits, cela n’est vrai que pour les pays
riches, où l’on dispose de molécules efficaces qui permettent
de contrôler l’hépatite B chez la majorité des patients [7–14].
Dans notre pratique quotidienne, l’hépatite B chronique
pose un problème de santé considérable, du fait du diagnos-
tic tardif de l’infection et de ses complications comme la
cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC), et par
manque de moyens pour le suivi, aussi bien du côté des
patients (manque d’argent) que du côté des structures hospi-
talières (manque de matériel et de médicaments).
Notre étude avait pour but d’étudier les aspects épidémio-
logique, diagnostique, et thérapeutique de l’hépatite B chro-
nique dans le service d’hépatogastroentérologie du CHU
Yalgado-Ouédraogo.
Patients et méthodes
Il s’agit d’une étude clinique observationnelle prospective
que nous avons réalisée, de mai 2005 à juin 2009, dans le
service d’hépatogastroentérologie. Nous avons recruté de
façon consécutive une cohorte de 433 patients infectés par
le VHB pendant cette période.
Patients
Au recrutement, après un entretien avec le patient sur les infor-
mations (mode de contamination, de prévention et de traite-
ment) concernant l’infection chronique virale B, un dossier de
suivi médical était constitué pour chaque patient et comportait
les informations suivantes : état civil, poids, taille, contact télé-
phonique, modes de vie, facteurs de risque, données (clinique,
biologique, radiologique, histologique et thérapeutique).
La population d’étude était constituée par les patients :
• dépistés pour le VHB par le Centre national de transfusion
sanguine ;
• suivis en consultation externe au service d’hépatogastro-
entérologie.
Ont été inclus dans l’étude, les patients âgés de plus de
15 ans avec un portage de l’AgHBs confirmé sur une durée
d’au moins six mois et/ou ADN-VHB positif.
Ont été exclus de l’étude, les patients AgHBs négatif lors
du screening.
Méthodes
Une consommation de boisson alcoolisée occasionnelle
et/ou inférieure ou égale à deux fois par semaine a été
appliquée pour définir la population ne consommant pas
d’alcool.
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
L’AgHBs et l’ADN-VHB étaient contrôlés tous les six
mois à un an. Les techniques de détection de l’AgHBs étaient
les suivantes : Determine™ (Abbott) et Elisa (Vidas®). La
quantification de l’ADN du VHB a été réalisée par PCR en
temps réel selon la technique Roche : Cobas Ampliprep® et
Cobas TaqMan®, seuil de sensibilité 12 UI.
Les transaminases (ALAT) étaient contrôlées régulière-
ment, mensuellement les six premiers mois. En cas de transa-
minases strictement normales, les contrôles étaient espacés,
tous les quatre à six mois. Une ALAT était considérée
comme élevée lorsqu’elle était supérieure à deux fois la limite
supérieure de la normale. Dans ces cas, la ponction-biopsie
hépatique n’était pas systématique. En cas d’anomalie persis-
tante ou fluctuante des ALAT (entre 1,5 et 2 fois la limite
supérieure de la normale), une ponction-biopsie hépatique
était faite, avec le consentement du patient, en l’absence de
contre-indication. Compte tenu du coût élevé et de l’accessi-
bilité moindre de la PCR VHB, l’hépatite B chronique a été
définie par l’AgHBs positif et l’ALAT élevée, l’objectif étant
de ne pas perdre de vue les patients dont l’ADN-VHB fluctue
et qui serait indétectable à un moment.
Une échographie abdominale initiale était réalisée. En cas
de portage inactif, elle était faite annuellement, et tous les six
mois en cas de cirrhose. En ce qui concerne la cirrhose et le
CHC, les critères diagnostiques ont été (cliniques, biologi-
ques, endoscopiques, radiologiques) et/ou histologiques.
Un traitement antiviral était institué pour tous les patients
au moins A2 et/ou F2 sur la grille METAVIR [15] à l’histo-
logie. Les examens complémentaires (biologie, imagerie) et
le traitement étaient tous à la charge du patient. Au besoin,
les patients étaient relancés par téléphone pour le suivi.
Résultats
Caractéristiques démographiques
Notre population d’étude était constituée de 433 patients, dont
290 hommes (66,9 %). L’âge moyen était de 32 ans (extrêmes :
17 et 67 ans). L’indice de masse corporelle moyen était de
26,3 kg/m2 (extrêmes : 18,3 et 43,3). En ce qui concerne le
mode de vie, 95 % des patients ne consommaient ni alcool ni
tabac.
Circonstances de découverte
L’infection virale B a été découverte lors d’un don de sang
(53,3 %), à l’occasion d’un bilan de santé (34,1 %), d’une
consultation pour asthénie, ictère, cytolyse (12,5 %).
L’ancienneté du diagnostic du portage de l’AgHBs variait
de 1 à 23 ans, avec une moyenne de 3,3 ± 3,6 ans. L’AgHBe
était négatif chez 384 patients (88,7 %).
5
Ponction-biopsie hépatique
Une ponction-biopsie hépatique a été faite chez 61 patients
(14,1 %).
Sérologies virales hépatite delta, hépatite C et VIH
La sérologie virale delta a été faite chez quatre patients.
L’anticorps anti-delta était négatif dans trois cas.
L’anticorps anti-VHC était négatif chez 356/363 patients
dépistés, soit 98,1 %.
La sérologie VIH était négative chez 287/291 patients
dépistés, soit 98,6 %.
Sérologie AgHBs du partenaire et des enfants
Sur 62 patients qui ont effectué le dépistage du partenaire,
l’AgHBs était négatif dans 53 cas (85,5 %).
Sur 30 patients qui ont effectué le dépistage chez les
enfants, l’AgHBs était négatif dans 26 cas (86,7 %).
Portage inactif
Sur les 172 patients (40 % de la cohorte) qui avaient fait la
charge virale, 40 patients avaient des transaminases norma-
les, de façon répétée sur plus de six mois et un ADN-VHB
inférieur à 2 000 UI/ml. Dans ce sous-groupe, l’ADN-VHB
était indétectable chez huit patients (20 %). Tous les patients
étaient AgHBe négatif.
L’examen clinique et l’échographie abdominale étaient
sans anomalies chez tous les patients. Aucun patient n’a
présenté de cirrhose ni de CHC.
Hépatite chronique AgHBe négatif
Nous avons constaté une élévation persistante ou fluctuante
de l’ALAT chez 270 sur 384 patients (70,3 %) dont
187 hommes (69,3 %).
Les patients de la tranche d’âge 20–34 ans représentaient
67 % de l’effectif.
Cent quatre patients sur 270 (38,5 %) ont pu faire la
charge virale. L’ADN-VHB était détectable chez 77 patients
(74 %). La charge virale moyenne était de 1 300 646 UI/ml
(6,1 log) avec des extrêmes à 13 et 110 000 000 UI/ml.
Hépatite chronique AgHBe positif
Sur les 49 patients AgHBe positif, 35 d’entre eux (71,4 %)
dont 24 hommes (68,6 %) ont présenté une élévation persis-
tante ou fluctuante de L’ALAT. La charge virale a été
faite chez 19 patients. L’ADN-VHB était détectable chez
17 patients (89,5 %). La charge virale moyenne était de
6 J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10

15 000 000 UI/ml (7,17 log), avec des extrêmes à 846 et Traitement chirurgical
110 000 000 UI/ml.
Un patient de 34 ans, AgHBe négatif, a développé un CHC
de 4 cm du segment VII de découverte échographique. Une
hépatectomie segmentaire a été réalisée. Il s’agissait d’un
Patients traités carcinome trabéculaire sur foie cirrhotique.

Soixante-deux patients ont été traités, soit 50 hommes

(80,6 %) et 12 femmes (19,4 %).
Séroconversion
L’AgHBe était négatif chez 49 patients (77,8 %). Un
patient était co-infecté VHB-VHC, et trois patients co-
Dans le groupe traité, sur les 13 patients AgHBe positif,
infectés VHB-VIH.
deux (15,4 %) ont eu une négativation de l’AgHBe. Aucun
La ponction-biopsie hépatique a été faite chez 39 patients
cas de séroconversion de l’AgHBs n’a été observé.
(62,9 %).
Dans le groupe non traité, nous avons observé une
Dix-sept patients (43,6 %) avaient une activité inflamma-
négativation de l’AgHBe chez 4/36 patients (11,1 %). La
toire supérieure à un.
négativation spontanée de l’AgHBs a été observée chez six
Trente-trois patients (84,6 %) avaient une fibrose supé-
des 371 patients (1,6 %), avec apparition de l’anticorps
rieure ou égale à deux sur la grille METAVIR.
anti-HBs chez quatre patients.

Médicaments utilisés
La lamivudine a été utilisée chez 60 patients (96,8 %), l’adé-
fovir chez un patient et l’entécavir chez un autre. Le ténofo-
vir a été associé à la lamivudine chez quatre patients ayant
développé une résistance à la lamivudine (élévation de plus
d’un log de la charge virale/nadir) et chez deux patients qui
avaient un ADN-VHB détectable mais inférieur à 600 UI/ml,
après deux ans de traitement.
Sous traitement, l’ALAT s’est normalisée dans 71,8 %
des cas.
La réponse virologique était complète (ADN-VHB indé-
tectable) chez 25 patients (40,3 %) et partielle (ADN-VHB
détectable, mais diminution de plus d’un log) chez
32 patients (51,6 %). L’ADN-VHB était inférieur à 600 UI/ml
chez 17 patients (27,4 %) dont quatre avec un ADN-VHB
inférieur à 200 UI/ml (1 000 copies/ml). Quatre patients
(6,7 %) ont développé une résistance à la lamivudine.
La lamivudine a été bien tolérée par tous les patients.
Le Tableau 1 présente la répartition des patients selon la
durée du traitement, l’ADN-VHB sous traitement initial, la
résistance à la lamivudine.
Cirrhose et CHC
Au recrutement, trois patients sur 433 avaient une cirrhose
échographique. Au cours du suivi, sur les 330 patients qui
ont réalisé une échographie abdominale, 11 (3,3 %) ont
présenté un foie cirrhotique sans décompensation clinique.
Cinq d’entre eux avaient des varices œsophagiennes à
l’endoscopie.
Un CHC a été diagnostiqué chez neuf patients (deux au
recrutement et sept au cours du suivi), dont deux cas fami-
liaux. Le CHC a été la cause du décès des huit patients de la
cohorte. Le patient qui a subi une hépatectomie segmentaire
de son CHC était toujours en vie, sans récidive avec un recul
de 12 mois.
Évolution
Sur la cohorte des 433 patients suivis pendant quatre ans,
356 étaient vivants (82,2 %), 69 ont été perdus de vue
(16 %) et huit sont décédés (1,8 %).

Tableau 1 Répartition des patients selon la durée du traitement, l’ADN-VHB sous traitement initial, la résistance à la lamivudine

Durée traitement (ans) ADN-VHB (UI/ml) Résistance

< 12 12–599 ≥ 600 Non fait à la lamivudine

<1 2 3 6 0 0
1 10 5 6 1 2
2 7 7 2 4 1
3 4 1 0 0 0
4 1 1 1 0 1
5 1 0 0 0 0
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
Discussion
Caractéristiques épidémiologiques
La population de notre étude est jeune (âge moyen : 32 ans),
et deux tiers des porteurs de l’AgHBs étaient des hommes.
Maladie silencieuse, l’infection virale B chronique a été
découverte lors d’un don de sang et/ou d’un bilan de santé
chez près de 90 % de nos patients. En principe, la recherche
de l’AgHBs devrait être systématique lors de tout bilan de
santé dans notre contexte, mais l’absence de prise en charge
médicale constitue un important handicap, le patient ne pou-
vant faire face aux frais. L’hépatite B est la cause principale
d’hépatopathie chronique dans notre pratique, seulement
5 % des patients avaient une consommation occasionnelle
d’alcool et/ou de tabac.
Nous pensons que la moyenne de l’ancienneté de l’infec-
tion (3,3 ± 3,6 ans) est sans doute sous-estimée pour deux
raisons :
• elle correspond en fait à la date de réalisation du test, l’in-
fection chronique étant bien avérée avant cette date. La
plupart des infections ont lieu en périnatale et dans la
petite enfance en Afrique [1,2,16] ;
• depuis quatre ans, notre service offre un meilleur accès
aux soins (service référant des patients dépistés au don
de sang), la PCR VHB disponible sur place et des campa-
gnes de dépistage.
Dans notre cohorte, la sérologie VIH était négative dans
98,6 %. Nos résultats sont conformes à l’épidémiologie
nationale, selon le rapport ONUSIDA [17], la prévalence
du VIH chez les adultes de 15 à 49 ans est de 1,6 % (1,4–
1,9 %). Cette faible prévalence est le résultat des campagnes
de communication, d’information et de prévention menées
depuis plusieurs années, mais aussi le fait de la disponibilité
et de l’accessibilité des antirétroviraux à prix réduit.
Portage inactif du VHB
L’histoire naturelle de l’hépatite B chronique se caractérise
par des phases répétées de tolérance immunitaire, de tentative
de clairance immunitaire et de portage inactif. Cette phase est
caractérisée par la normalité des transaminases sur plusieurs
examens successifs, une négativité de l’AgHBe, une diminu-
tion de l’ADN viral en dessous de 2 000 UI/ml. Environ un
tiers des porteurs chroniques du VHB sont considérés comme
des porteurs inactifs [18–20]. Dans notre étude, 40 patients
sur les 172 ayant bénéficié d’un dosage de l’ADN-VHB
(23,3 %) étaient considérés comme porteurs inactifs, chiffre
sans doute sous-estimé, car seulement 172 des 433 patients
(40 %) ont pu faire la charge virale. Tous nos patients porteurs
inactifs du VHB avaient un examen échographique abdomi-
7
nal normal. La biopsie hépatique n’est pas requise pour ce
diagnostic ; si elle était réalisée, l’histologie met en évidence
un foie normal ou des lésions minimes d’inflammation
[19,20]. Aucun de nos patients n’a eu de biopsie hépatique.
Hépatite chronique AgHBe négatif
Il est classiquement admis que la disparition de l’AgHBe
traduit l’arrêt de la réplication virale avec rémission de la
maladie hépatique. Cependant, il a été documenté que
même avec la négativation de l’AgHBe, certains malades
gardent une réplication virale avec atteinte hépatite sévère.
L’explication moléculaire a été apportée, en 1989, par la
mise en évidence d’une mutation G1896A dans la région
pré-core. Cette mutation entraîne la formation d’un codon
stop, rendant impossible la synthèse de l’AgHBe, alors que
la réplication virale reste possible [21].
Dans notre étude, 88,7 % de nos patients avaient un profil
sérologique de mutant pré-core (AgHBe négatif, ADN-VHB
positif). La fréquence des hépatites chroniques AgHBe
négatif au sein des malades porteurs de l’AgHBs, avec répli-
cation virale, est très variable selon l’origine ethnique des
sujets atteints. Ainsi, elle semble très fréquente, en moyenne
72 % parmi les malades provenant d’Afrique Noire et du
bassin méditerranéen, alors qu’elle est plus faible en Europe
(50 %). En fait, les estimations actuelles tendent à revoir
fortement à la hausse cette prévalence [21].
En Europe, les malades avec hépatite chronique AgHBe
négatif sont plus âgés, ont plus souvent une cirrhose, le taux
d’ADN-VHB sérique est plus faible que ceux avec hépatite
chronique avec AgHBe circulant [21]. Dans notre étude, la
population est plus jeune et la cirrhose moins fréquente.
Cependant, nous faisons le même constat pour la charge
virale. Le taux moyen d’ADN-VHB des malades AgHBe
négatif était plus faible (1 300 646 UI/ml) que ceux
AgHBe positif (15 000 000 UI/ml). Globalement, il semble
que les hépatites chroniques AgHBe négatif n’entraînent pas
une atteinte hépatique plus sévère que les hépatites chroni-
ques avec AgHBe circulant. Il a été suggéré, mais non
prouvé, que le risque de CHC était plus élevé en cas d’hépa-
tite chronique AgHBe négatif qu’en cas d’hépatite B avec
AgHBe circulant [21]. Nos neuf cas de CHC étaient
AgHBe négatif, mais nous pensons que des facteurs con-
fondants tels que l’âge, l’exposition à des carcinogènes
chimiques alimentaires comme l’aflatoxine B1 et la durée
d’évolution pourraient y participer.
Cirrhose et CHC
Tous nos patients cirrhotiques (ADN-VHB positif) se sont vu
proposer un traitement antiviral par analogue nucléosidique, tel
8 J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
que la littérature le suggère. Sur nos trois patients cirrhotiques
au départ, deux étaient toujours bien portants et traités (ascite
asséchée chez l’un et un épisode de rupture de VO chez l’autre),
le troisième est mort d’un CHC. Un taux d’ADN-VHB sérique
élevé [22] et la co-infection VIH-VHB [23] sont des facteurs
prédictifs de progression rapide vers la cirrhose. La prévalence
du VIH était faible dans notre population ; quant à la relation
risque de cirrhose et charge virale élevée, elle n’a pas été éva-
luée dans notre cas et pourrait être l’objet d’études ultérieures.
Nous pensons que les 14 cas de cirrhose sur les 433 patients
sont probablement sous-estimés et auraient certainement évo-
lué à la hausse, si des biopsies du foie étaient faites plus fré-
quemment. Nous avons vu certains patients après un examen
clinique, biologique et endoscopique normal avec une cirrhose
histologique, comme ce patient qui a présenté un CHC de
découverte échographique. Les patients atteints d’hépatite
chronique B sont à risque de développer un CHC. Les facteurs
de risques spécifiques sont : l’âge, le sexe masculin, l’origine
africaine ou asiatique, les cas familiaux de CHC et la charge
virale élevée [24]. Trois de nos patients vont développer un
CHC (un par non-respect du suivi médical, et deux par manque
de moyens financiers). Dans le cadre du dépistage du CHC sur
cirrhose, une de nos patientes a présenté un CHC du segment I,
qui laminait le tronc porte, et n’a donc pas pu être opérée. Pour
nos deux cas de CHC familiaux, il s’agissait dans l’un des cas,
d’un homme ayant perdu sa sœur un an avant, et qui n’a pas fait
son test de dépistage, dans l’autre d’une femme, ayant perdu
son frère jumeau huit mois auparavant. Nous insistons pourtant
bien sur la nécessité du dépistage du VHB chez tous les mem-
bres de la famille, plus encore dans les cas de CHC familiaux,
mais avec peu de succès, car seulement 14,3 et 7 % respective-
ment des partenaires et des enfants ont été dépistés. La raison
principale étant économique, mais quelquefois c’est la peur
d’un éventuel résultat positif du dépistage. Fait important, les
partenaires et enfants dépistés négatifs ont le plus souvent fait la
vaccination contre le VHB (35 euros les trois doses), prix
encore trop élevé, et ce, malgré une baisse récente.
Indications des traitements antiviraux
Au préalable, un travail explicatif (information adaptée
à chacun) et de soutien, qui bien sûr sera poursuivi, est indis-
pensable. Le traitement doit intervenir au bon moment, ni
trop tôt, ni trop tard. Tel est le défi, combien difficile, auquel
nous avons eu à faire face vis-à-vis de nos malades démunis
et pourtant tous demandeurs de traitement. Dans le souci de
ne pas compromettre l’avenir thérapeutique des patients
(seule la lamivudine était disponible au début de l’étude),
une sélection très rigoureuse a été faite, avec le risque de
voir se développer des cirrhoses et des cancers du foie. Plus
de 70 % des patients, quel que soit le statut HBe, avaient un
ADN-VHB positif (charge virale moyenne élevée) avec
anomalie des transaminases, donc avaient une indication à la
ponction-biopsie du foie, voire à être traités.
Seulement 62 patients (20,3 %) ont été traités, pourquoi ?
La négativation de l’AgHBs étant très difficile à obtenir,
un traitement de durée indéfinie par analogue de nucléoside
expose à un risque élevé de résistance.
Près de 90 % de nos patients étaient AgHBe négatif et
n’avaient pas un bon profil pour un traitement à l’interféron
(ALAT fluctuant entre 1,5 et 2,5 fois la normale et ADN-
VHB élevée). Les bons candidats au traitement par interfé-
ron sont les patients jeunes ayant des transaminases élevées
(ALAT > 3 fois la normale) et une charge virale faible, avec
50 % de chance de séroconversion HBe [25] et une réponse
virologique à trois ans chez 30 % des patients AgHBe néga-
tif [26]. Cependant, nous pensons qu’une partie de notre
population (sous-groupe sélectionné) aurait pu bénéficier
d’une tentative de traitement par interféron pégylé qui a
l’avantage d’une durée de traitement limitée. Dans notre
contexte, les inconvénients de l’interféron sont : la gestion
parfois difficile des effets secondaires, sa conservation au
réfrigérateur, son coût élevé et sa non-disponibilité sur place.
La deuxième raison, non la moindre, était la difficulté de
suivi de la charge virale, du fait de son coût élevé. Long-
temps non disponible sur place (échantillon expédié en
France au coût de 90 à 120 euros l’unité), la quantification de
l’ADN-VHB maintenant est faite par un laboratoire privé de
la place à 35 000 FCFA, soit 53 euros (prix encore inacces-
sible à de nombreux patients). Cela explique pourquoi dans
notre étude, un patient sur deux (taux sans doute surestimé) a
une réponse virologique partielle, du fait de la difficulté
d’obtenir une charge virale annuelle, à plus forte raison
semestrielle.
La troisième raison est que, dans le cadre du traitement
spécifique du VHB (forme et présentation), aucune molécule
n’est disponible sur place. Seule la lamivudine 150 mg était
disponible (dans le cadre du VIH). Le principal inconvénient
de la lamivudine est un risque élevé de résistance (20 % par an),
la mutation YMDD étant la plus fréquente [7,13,14,27–29]. Le
faible taux de résistance (6,7 %) dans notre étude est dû au petit
nombre de patients traités et à la durée du suivi. Malgré son
taux de résistance élevé, de nombreux auteurs rapportés par
Zoulim [30] ont observé que le traitement par la lamivudine
était efficace sur les plans sérologique (séroconversion HBe
de 17 à 63 %), biochimique (normalisation des ALAT 42,5 à
68 %), virologique (ADN indétectable 41 à 68 %) et qu’elle
était bien tolérée. Nos résultats (séroconversion HBe de
15,4 %, normalisation ALAT 71,8 %, ADN indétectable
40,3 % et excellente tolérance) sont superposables à ceux de
ces études.
Dans la littérature, il a été rapporté que les patients qui ont
des ALAT subnormales (une à deux fois la limite supérieure
de la normale) présentent, à l’examen histologique, une acti-
vité inflammatoire minime à modérée et une fibrose moindre
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
par rapport à ceux qui ont des ALAT élevées (risque plus
élevé de progression de la maladie) [24].
Dans l’hépatite B chronique, il n’y a pas de règle absolue
pour la biopsie ; cependant, elle reste l’examen de référence
pour évaluer l’activité inflammatoire et le degré de fibrose.
Elle servira de base pour le suivi histologique ultérieur si
nécessaire [24].
Dans notre étude, en cas d’ALAT subnormales, la ponction-
biopsie hépatique était l’examen de référence pour une aide à la
prise de décision thérapeutique, permettant de tempérer la
demande bien souvent trop pressante par certains patients
d’un traitement antiviral trop précoce avec le risque d’entraîner
une résistance. En cas d’ALAT élevée, la ponction-biopsie
hépatique n’était pas systématique. En pratique, cela avait
l’avantage de nous permettre de ne pas perdre de vue certains
patients avec indication d’un traitement antiviral, qui, en plus
de redouter la ponction-biopsie hépatique, n’avaient pas les
moyens financiers pour celle-ci suite à un bilan biologique,
virologique et d’imagerie déjà très coûteux. À ce titre, nous
avons perdu des patients au profit de la médecine traditionnelle
et que nous avons malheureusement revus plus tard avec un
hépatocarcinome. Dans un environnement socioculturel tel
que le nôtre, où beaucoup de patients et même assez souvent
le personnel soignant (manque d’information et de formation
médicale continue) pensent qu’il n’y a pas de traitement effi-
cace contre l’hépatite B, nous insistons particulièrement sur ce
point thérapeutique en pratique quotidienne. Le message étant
que le traitement va contrôler la maladie et permettre de sauver
des vies. Ainsi, avons-nous vu des patients cirrhotiques décom-
pensés s’améliorer sous traitement par lamivudine avec réas-
cension du taux de prothrombine et régression de l’insuffisance
hépatique. L’efficacité d’un traitement par la lamivudine a été
prouvée, dans la prévention de la progression de la maladie,
chez les patients souffrant d’une cirrhose virale B [31]. Depuis,
tous nos patients cirrhotiques compensés (ADN-VHB positif)
sont traités par analogues nucléos(t)idiques.
On doit préférer une charge virale indétectable avec un
test sensible, ceci diminue au maximum le risque de résis-
tance. En effet, la situation « à haut risque » de résistance
est celle où le traitement antiviral est efficace (forte pression
de sélection), mais pas totalement : une faible réplication
persistante permet au virus résistant de devenir majoritaire
[7]. Les patients ayant une charge virale détectable, après six
mois à un an de traitement, malgré une bonne compliance au
traitement ont un risque élevé de développer une résistance
[14]. Raison pour laquelle nous avons associé le ténofovir
(récemment disponible sur place à prix peu élevé) à la lami-
vudine pour nos patients résistants, mais aussi pour nos deux
patients non résistants, qui avaient une réplication virale
faible après plus d’an de traitement. Bien entendu, cette déci-
sion d’une bithérapie, dans le contexte africain, va dépendre
de la normalisation ou pas de l’ALAT, du coût et de l’acces-
sibilité du ténofovir dans la pratique de chacun.
9
Le ténofovir a une efficacité antivirale supérieure à l’adé-
fovir [32]. Chez un seul patient, bien qu’efficace (ADN indé-
tectable), l’adéfovir (plus cher et non disponible sur place) a
été remplacé par le ténofovir. En ce qui concerne l’entécavir
(non disponible sur place), il s’agissait d’un traitement pré-
emptif chez une patiente (portage inactif et ADN viral posi-
tif) qui a présenté un cancer du sein opéré en juillet 2008. Le
traitement a été administré pendant la durée de la radio-
chimiothérapie et six mois après. L’entécavir a été arrêté en
juin 2009, l’ADN viral était indétectable, et cette patiente est
suivie tous les six mois. L’utilité clinique d’un tel traitement
pré-emptif a été de nombreuses fois confirmée dans la litté-
rature, le plus fréquemment avec la lamivudine [Spécial
popVHB1, GCB S34].
Le ténofovir et l’entécavir sont les deux médicaments
indiqués en monothérapie dans le traitement de première
ligne de l’infection par le VHB. Ce sont des médicaments
qui allient puissance antivirale élevée et faible risque de
mutations de résistance [33,34]. Suite à ce travail, nous
avons pu obtenir le ténofovir en première ligne pour nos
patients, et la disponibilité de l’entécavir est en bonne voie.
Conclusion
Véritable urgence en termes de santé publique, l’accès au
traitement antiviral avec efficacité importante et un bon pro-
fil de résistance est en bonne voie dans notre pays. Notre
prochain objectif est l’accès à des tests sensibles de détection
et de quantification de l’ADN du VHB à bas prix. Rien n’est
plus désolant que de voir un malade, que l’on a suivi pendant
plusieurs mois, développer un CHC, que l’on a pourtant tant
redouté, simplement suite au coût élevé du suivi, des traite-
ments et des dosages virologiques répétés, ce qui représente
un obstacle important à l’accès aux soins dans notre pays.
Références
1. Pradat P (2006) Épidémiologie et santé publique : un problème
planétaire. In : Trépo C, Merle P, Zoulim F, eds. Hépatites virales
B et C. John Libbey, Paris, pp. 11–6
2. Marcellin P (2009) Hepatitis B and hepatitis C in 2009. Liver
International 29:1–8
3. Liang TJ (2009) Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology
49:13–21
4. Taylor BC, Yuan JM, Shamliyan TA, et al (2009) Clinical outco-
mes in adults with chronic hepatitis B in association with patient
and viral characteristics: a systematic review of evidence. Hepa-
tology 49:85–95
5. Zoulim F (2004) Mechanism of viral persistence and resistance to
nucleoside and nucleotide analogs in chronic Hepatitis B virus
infection. Antiviral Res 64:1–15
6. Collenberg E, Ouedraogo T, Ganamé J, et al (2006) Seropreva-
lence of six different viruses among pregnant women and blood
donors in rural and urban Burkina Faso: a comparative analysis.
J Med Virol 5:683–92
10
7. Marcellin P, Asselah T, Lada O (2008) Traitement « à la carte »
de l’hépatite chronique B. Gastroenterol Clin Biol 32:1–6
8. Bourlière M, Castellani P (2008) Traitement de l’hépatite chro-
nique B : nouvelles perspectives. Gastroentérol Clin Biol 32:
64–69
9. Pawlotsky JM (2008) Les techniques virologiques de diagnostic
et de suivi de l’hépatite B. Gastroenterol Clin Biol 32:56–63
10. Fournier C, Zoulim F (2008) Associations thérapeutiques dans la
prise en charge des hépatites chroniques B. Gastroenterol Clin
Biol 32:42–9
11. Lai CH, Yuen MF (2008) Chronic hepatitis B-new goals, new
treatment. N Engl J Med 359:2488–91
12. Pol S (2007) Le traitement de l’hépatite B : stratégies actuelles.
Gastroenterol Clin Biol 31:325–32
13. Asselah T, Lada O, Boyer N, et al (2008) Traitement de l’hépatite
chronique B. Gastroenterol Clin Biol 32:749–68
14. Bourlière M (2009) Quels traitements pour l’hépatite B en 2009 ?
Hépato-Gastro 16:77–81
15. The French METAVIR Cooperative Study Group (1994)
Intraobserver and interobserver variations in the liver biopsy
interpretation in patients with chronic hepatitis C. Hepatology
20:15–20
16. Roingeard P, Diouf A, Sankale JL, et al (1993) Perinatal
transmission of hepatitis B virus in Senegal, West Africa. Viral
Immunol 6:65–73
17. ONUSIDA Epidemiological Fact Sheet on HIV and AIDS
Burkina Faso (2008) website: http://www.unaids.org
18. Merle P (2006) Hépatite B : la maladie. In: Trépo C, Merle P,
Zoulim F, eds. Hépatites virales B et C. John Libbey, Paris,
pp. 51–9
19. Bourlière M (2005) Portage inactif du virus de l’hépatite B.
Gastroenterol Clin Biol 29:369–73
20. Bailly F, Zoulim F (2002) Les hépatites chroniques B : histoire
naturelle et traitements. Gastroenterol Clin Biol 26:492–500
21. Ratziu V, Sayegh-Tainturier MH, et al (2002) Mutants pré-C du
VHB. Gastroenterol Clin Biol 26:509–13
J. Afr. Hépatol. Gastroentérol. (2010) 4:3-10
22. Iloeje Uh, Yang HI, Su J, et al (2006) Predicting cirrhosis risk
based on the level of circulating hepatitis B viral load. Gastroen-
terology 130:678–86
23. Thio CL (2009) Hepatitis B and human immunodeficiency virus
co-infection. Hepatology 49:138–45
24. Rotman Y, Brown TA, Hoofnagle JH (2009) Evaluation of the
patient with hepatitis B. Hepatology 49:22–7
25. Lau GKK (2009) HBeAg-positive chronic hepatitis B: why do I
treat my patients with pegylated interferon. Liver International
29:125–9
26. Asselah T, Lada O, Boyer N, et al (2008) Traitement de l’hépatite
chronique B. Gastroenterol Clin Biol 32:749–68
27. Ayoub WS, Keeffe EB (2008) Review article: current antiviral
therapy of chronic hepatitis B. Aliment Pharmacol Ther 28:
167–77
28. Selabe SG, Song E, Burnett RJ, Mphahlele MJ (2009) Frequent
detection of hepatitis B virus variants associated with lamivudine
resistance in treated South-African patients infected chronically
with different HBV genotypes. J Med Virol 81:996–1001
29. Yuen MF, Sablon E, Hui CK, et al (2001) Factors associated with
hepatitis B virus DNA breakthrough in patients receiving prolon-
ged lamivudine therapy. Hepatology 34:785–91
30. Zoulim F (2002) Traitement des hépatites B chroniques associées
au virus sauvage positif pour l’antigène HBe, par la lamivudine :
1) Traitement d’un an par la lamivudine. Gastroenterol Clin Biol
26:501–5
31. Peters MG (2009) Special populations with hepatitis B virus
infection. Hepatology 49:146–55
32. Sogni P (2009) Quels traitement pour la première ligne ? La Let-
tre de l’hépatogastroentérologue 12:6
33. Marcellin P, Heathcote EJ, Buti M, et al (2008) tenofovir disopro-
xil fumarate versus adefovir dipivoxil for chronic hepatitis B.
N Engl J Med 359:2442–55
34. Gish RG, Lok AS, Chang TT, et al (2007) Entecavir therapy for
up 96 weeks in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B.
Gastroenterology 133:1437–44