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ASK GRAS SAVOYE LISTE DES EXCLUSIONS (Oui = Couvert / Non = Exclu) - 08/04/2022
accessoires médicaux:
antiseptie, hygiène corporelle (savons de tte nature,
Vitamines et fortifiants, sels minéraux… seringues, catheter, épi,
shampoings…)
perfuseur, sondes
Produits diété-
Orexigènes
tiques, de Pharmacie Contra-
Confi-serie antipara-
beauté somni- Anorexigènes Homéo- nutrition, de familiale ceptifs et
Para- médica- médica-ments sitaires (Trésorix, prothèse
taux - fères, anxioli- (Préfamone, pathie lactation. (alcool, coton, Tests Produits
pharma menteuse prescrits à titre Vaccins internes laxa- Dynamogen, (hors dentaire) orthè VIH SIDA
Nom Assuré de anti- tiques, anti Xenical, Dinintel, (gel delabarre, - sparadrap, vendus en de traite-
(Viks, (Euphon, préventif (anti- (2) (dépara- tifs Longifène, (entente préa- -ses (5)
remboursemt acnéi- dont : antisep- produits d'hygiène, dépres Triacana, Figurine, camilia, passi- Complé- bandes, talcs, Pharmacie ment
si pathologie Abere...) pastilles Vicks, paludéen, aspirine ….) sitants), vermifuges Autres produits Antinorex, Hors Si lable)
ques tique, antipara- sérums : stérimar, seurs…. Sibutral…) florine…) ments com- de la
asthéni-ante (1) hors pathologie Drill, Strepsi…) (3) d'hygiène Trimétabol, hospita- hospita-
sitaires marimer, physiodose, ali- presses) stérilité
grippe, palu, asthéni-ante (1) (savons, sham- …) lisation lisation
locaux dacryo-serum, mentaires
hépatite… poings, lotion…) (4) (4)
(cytéal, bétadine…), Acerumen…
80% Ambulatoire Oui si

et 100% grippe, Curatif : Oui Oui avec
AIR COTE D'IVOIRE Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
Hospitalisat° et palu, Préventif: Non plafond
Accouchemt hépatite
AIR FRANCE 80% Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui cas/cas Non Non Non Non Non Non Oui
90% Ambulatoire
et 100% Oui avec
AGGREKO oui oui Non Non Non Oui oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui
Hospitalisat° & plafond
Maternité
Oui mais
Curatif : Oui Oui avec plafonné
AIR LIQUIDE 80% et 90% Oui Non Non Non Non Oui Non Oui si curatif. Mais exclu si hygiène, Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non plafond (entente
préalable)
Oui enft
Oui avec Non si gratuité
AUF 80% Non Non Non Non Non - de 6 ans Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
uniquement
Non
Oui
- Oui avec Non si gratuité
BT2GOLD BKO et Exploration 90% Oui Oui Non Non Oui enf.s de -18 ans et Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
Acné : plafond Etat
f. enceinte
Oui
Oui enft Non

BUREAU VERITAS 100% Non Non Non Non Non 0 à 6 ans Non Non Non Sauf bains de bouche Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
uniquement PEV couverts
CFAO LABOREX
Non si gratuité
75% Oui enft
CFAO MOTORS Oui avec Etat
sauf antipalud. : Non Non Non Non Non - de 6 ans Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond (100% hors
100% uniquement
gratuité)
CFAO TECHNOLOG
100%
vitamines
Oui Oui Oui Oui Oui avec Non si gratuité
CREATIVE ASSOCIATES vaccins Non Non Oui Non Oui Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
60% 60% 60% 60% plafond Etat
prévent°
60%
Non si gratuité
CMM 80% Non Non Non Non Non Non Si Curatif Non Non Non Non Si Curatif Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non
Etat
Oui avec
EMBAL MALI Oui Oui Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Non Oui
100% plafond
Oui uniquement
ESMISA -GB FOOD 100% Oui Oui Non Non Oui p/ - 12 ans Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
et f. enceinte
Curatif : Oui
ECOBANK 100% Oui Oui Non Non Non Oui Non sauf anti acnéique Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui
Préventif: Non
Oui PEV et anti D Oui Non si gratuité

EPIROC 100% Oui Non Non Non Oui Non Non sauf anti acnéique Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non
p/f. enceinte sauf "Sonde" Etat
shampoings…)
perfuseur, sondes
Produits diété-
Orexigènes
Oui
FEKOLA 90% Oui Oui Non Non Oui enf.s de -18 ans et Oui Non sauf anti acnéique Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
plafond Etat
f. enceinte
Oui
p/ - 18 ans Curatif : Oui Non si gratuité
FHI 360 100% Oui Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non
et f. Préventif: Non Etat
enceinte
Non si gratuité
GTS 100% Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
Etat
PEV uniquement
p/enf.s de -de 12 Curatif : Oui
ICRISAT 100% Oui Non Non Non Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non Oui
ans + sérums f. Préventif: Non
enceinte
INTRAHEALTH INTERNAT. Curatif : Oui Oui avec

100% Oui Oui Non Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Non Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Oui
Préventif: Non plafond
Oui enft
- de 6 ans
Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité
KEYOPSTECH IVOIRE 80% Non Non Non Non Non uniquement Liste Non sauf anti acnéique Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non plafond Etat
PEV et Sérum Anti
D pr f. Enceinte
Oui sur
Non sauf antipaludéen Curatif : Oui Non si gratuité
KENYA AIRWAYS 100% Non Non Non Non PEV uniquement Non Oui Oui Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Non Non Non prescription Non Non
chez femme enceinte Préventif: Non Etat
médicale

LWR 100% Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui si curatif Non Non
plafond Etat
Oui enft
MANUTENTION AFRICAINE 80% et 100% Non Non Non Non Non - de 6 ans Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui
uniquement
Dépistage:S'il
Oui enft
justifié .
jusqu'à 18 ans
Traitement:
uniquement Liste
ONG MUSO 100% Oui Oui Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui Non Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Oui si
PEV et Sérum Anti
absence de
D et Tétanos pr f.
prise en
Enceinte
charge état.

PROMAN 100% Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non
plafond Etat
f. enceinte Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

SECURICOM 80% Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Oui si curatif Non Non
uniquement Préventif: Non plafond Etat
PEV uniquement
SOGED 80% Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Non Non Non Non Non Non Non Oui
jusqu'à 5 ans
Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

SOLEVO 80% Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Oui Non Non Non Oui Oui Non Non Non Non Non Non
Préventif: Non plafond Etat
shampoings…)
perfuseur, sondes
Produits diété-
Orexigènes
Oui enft
- de12 ans
Curatif : Oui Non si gratuité
SUGU YIRIWA CNFA 100% Oui Non Non Non Oui uniquement Liste Non Oui Oui Non Non Oui Non Non Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
Préventif: Non Etat
PEV et Sérum Anti
D pr f. Enceinte
90% sauf Vaccin : Oui avec Non si gratuité

VIVO ENERGY Oui Non Non Non Non Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Oui Non Non Oui Oui Non Non Non Oui Non Non
100% plafond Etat
Règles à respecter
1 Exiger que chaque assuré présente sa carte
2 Faire remplir la fiche de déclaration maladie et la faire signer par le bénéficiaire - Vérifier que le numéro de téléphone est mentionné.
(1) les vitamines, fortifiants lorsqu'ils sont pris en charge dans le cadre de pathologie asthéniante, telles que palu, grippes, hépatites… doivent être prescrit à titre curatif et être en lien avec la nature de l'affection. 3 S'il figure sur l'ordonnance certains produits non disponibles dans votre structure: Vous gardez la prescription originale et faites un copie sur laquelle vous
(4) Liste des vaccins du PEV / voir feuille 3 mettrez votre cachet en indiquant les produits déjà servis par votre pharmacie et la mention "Servi en TP", ensuite vous remettez ladite copie à l'assuré afin qu'il
(3) les antiparasitaires quand ils sont couverts, ne doivent pas être prescrits à titre préventif et/ou systématique, Leur prescription doit être justifiée par des résultats d'analyse établissant l'existence de parasites. puisse se faire servir le reste des produits chez un autre prestataire agrée.
4 Demander à l'assuré de faire remplir un demande d'entente préalable par son médecin traitant pour les traitement de longue durée. Sauf ECOBANK
(4) S'entend d'Hospitalisation en établissement hospitalier ou clinique avec structure hospitalière - Les prises en charge de perfusions ou soins infirmiers en cabinet médical ne sont pas considérées comme telle.
5 Transmettre les factures au plus tard le 05 de chaque mois suivant.
(5) Non si gratuité Etat signifie que ce sera couvert si l'Etat décide de mettre fin à la prise en charge. 6 Faire une facture par Assuré
Règles à respecter
1 Exiger que chaque assuré présente sa carte
2 Faire remplir la fiche de déclaration maladie et la faire signer par le bénéficiaire - Vérifier que le numéro de téléphone est mentionné.
3 S'il figure sur l'ordonnance certains produits non disponibles dans votre structure: Vous gardez la prescription originale et faites un copie sur
laquelle vous mettrez votre cachet en indiquant les produits déjà servis par votre pharmacie, ensuite vous remettez ladite copie à l'assuré afin qu'il
puisse se faire servir le reste des produits chez un autre prestataire agrée.
4 Demander à l'assuré de faire remplir un demande d'entente préalable par son médecin traitant pour les traitement de longue durée.
Sauf ECOBANK
5 Transmettre les factures au plus tard le 05 de chaque mois suivant.
6 Faire une facture par Assuré

Liste des vaccins du PEV
Maladies prises en Vaccins admis

charge
Tuberculose BCG
DULTAVAX / DTP /DTCP /Tétracoq / TETRAXIM / Pentaxim /
Diphtérie Pentavac / Infanrixpenta /hexavac /Infanrix hexa
DULTAVAX / DTP / DTCP / Tétracoq / TETRAXIM /Pentaxim/
Tétanos Pentavac / Infanrixpenta / hexavac /Infanrix hexa
DULTAVAX / DTP / DTCP / Tétracoq / TETRAXIM / Pentaxim/
Poliomyélite Pentavac / Infanrixpenta/ hexavac / Infanrix hexa
DTCP / Tétracoq / TETRAXIM / Pentavac /Pintaxim/ Infanrixpenta/
Coqueluche hexavac /Infanrix hexa
Hémophilus influenzae B Meningo A+C/ Act-HIB / hexavac / Infanrixpenta / Pentaxim
Hépatite B Euvax B/ Gen Hévac B / Infanrix / Infanrixpenta
Rougeole ROUVAX - ROR
Fièvre jaune Antiamaril
Pneumonie PCV 13 - Prévenar 13
Rotavirus Rotarix / Rotateq

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80% Ambulatoire Oui si

Oui enft Non

Oui PEV et anti D Oui Non si gratuité

INTRAHEALTH INTERNAT. Curatif : Oui Oui avec

Oui avec Non si gratuité

Oui avec Non si gratuité

f. enceinte Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

Curatif : Oui Oui avec Non si gratuité

90% sauf Vaccin : Oui avec Non si gratuité

1 Exiger que chaque assuré présente sa carte

6 Faire une facture par Assuré

Maladies prises en Vaccins admis

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