Éditorial

Disponible en ligne



Implantologie et bisphosphonates en 2012 :
30 janvier 2013 

 recommandations de bonnes pratiques



 Implants and biphosphonates: 2012 guidelines for


 practitioners



 B. Ruhina,*,b



 a
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie (Pr Goudot), université Pierre-et-Marie-

Disponible en ligne sur  Curie Paris 6, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13,
 France

 b
Laboratoire inserm UMRS 872 - institut biomédical des cordeliers : biologie orofaciale et

 pathologie (Pr Ariane Berdal), université Paris-6, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris,
www.sciencedirect.com France
I
l y a près de dix ans, les premiers cas d’ostéochimioné-
croses aux bisphosphonates étaient rapportés dans la
littérature. Depuis cette date, les constats se sont multi-
pliés, impliquant les régulateurs de la résorption osseuse
ostéoclastique de type bisphosphonates (BP) intraveineux
(IV) mais aussi per os (BPO), toutes générations confondues,
mais aussi les plus récentes molécules impliquant la voie
RANK-ligand de la résorption osseuse (dénosumab).
S’il faut reconnaı̂tre que ces ostéochimionécroses (OCN) restent
rares, au vu du nombre de patients traités à l’échelle mondiale
par BP, la morbidité induite et l’extrême difficulté à les traiter
ont motivé les communautés médicales concernées à se mobi-
liser autour de cette thématique et à rédiger des rapports et des
recommandations de bonnes pratiques pour promouvoir une
parfaite utilisation des BP et une prise en charge buccodentaire
rigoureuse en amont et en aval de cette prescription
médicamenteuse : recommandations sur la prise en charge
de l’ostéoporose post ménopausique en 2012 par le Groupe de
recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO), recom-
mandations sur la prise en charge buccodentaire des patients
traités par BP par l’Afssaps (devenue l’ANSM) en 2007 et par
l’American Dental Association en 2011, recommandations de
l’American Society for Bone and Mineral Research en 2007,
recommandations sur le diagnostic, la prévention et le traite-
ment des ostéochimionécroses par la Canadian Association
of Oral and Maxillofacial Surgeons en 2008 et par l’American
Association of Oral and Maxillofacial Surgeons en 2009,
rapport sur les bisphosphonates et ostéonécroses par l’Agence
* Auteur correspondant.
e-mail : blandine.ruhin@psl.aphp.fr.
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2012.12.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2013;114:e1-e3
européenne du médicament en 2009, rapport du National
Cancer Institute of Milan en 2009. . .
Les populations ciblées par les BP sont des populations seniors
espérant trouver en ce traitement un gain de confort, de
qualité de vie et de longévité ; elles seront de plus en plus
demandeuses de réhabilitations prothétiques dentaires sur
implants endo-osseux, y trouvant un confort esthétique et
fonctionnel intéressant au quotidien. Dès lors que le risque
d’OCN des mâchoires, même faible, n’est pas nul et que le
mystère persiste sur les mécanismes physiopathologiques
initiés par les BP et impliqués dans les OCN, il était préoccu-
pant de constater l’embarras, le doute, les interrogations et la
réticence des praticiens de la cavité buccale – chirurgiens
maxillofaciaux, stomatologues, dentistes et prothésistes – de
plus en plus assaillis de demandes de réhabilitation prothé-
tiques et implantaires.
C’est pour tenter de répondre à ces interrogations et éclairer
les praticiens dans leur démarche diagnostique et thérapeu-
tique quotidienne, que nous avons entrepris la rédaction des
premières recommandations de bonnes pratiques sur la thé-
matique « Implants et Bisphosphonates ». Cette entreprise a
pu aboutir grâce au soutien scientifique et financier de notre
Société française de stomatologie et chirurgie maxillofaciale
(SFSCMF/Président Dr Lotfi Benslama), la Fédération (Prési-
dent Pr Joël Ferri) et l’Association française pour le dévelop-
pement de la stomatologie (AFDS/Président Pr Patrick
Goudot).
Les recommandations ont été rédigées dans le respect de
règles méthodologiques définies par la Haute Autorité de
Santé (HAS, Dr Françoise Saint-Pierre).
Elles ont pour objectifs d’apporter une aide à la décision au
praticien implantologue, confronté aux difficultés suscitées
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B. Ruhin
par l’état de santé et le traitement par BP de son patient, de
préciser les facteurs de risque, les indications ou les contre-
indications des implants dentaires et de définir des proposi-
tions de prise en charge appropriées afin d’améliorer la qualité
et la sécurité des soins des patients (soit traités par BP et
candidats à la pose d’implants dentaires, soit porteurs
d’implants dentaires et candidats à un traitement par BP).
L’élaboration de ces recommandations s’est déroulée en plu-
sieurs étapes :
 cadrage du thème avec le groupe de pilotage ;
 revue systématique de la littérature et synthèse critique
des données identifiées. La recherche documentaire (2000 à
avril 2012) a porté sur tous types d’études et a été limitée aux
publications en langue anglaise et française. La stratégie de
recherche dans les bases de données bibliographiques
(Pubmed, Cochrane) a été construite en utilisant, soit des
termes issus de thésaurus (dental implants, biphosphonate,
osteonecrosis, jaw, risk factors), soit des termes libres (http://
www.em-consulte.com/article/286780/lettre-a-lediteur-
lettre- aux-auteurs-faut-il-allum). Les sites internet publiant
des recommandations, des rapports d’évaluation et les sites
Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine
étudié, ont été consultés. Étant donné le manque d’études de
haut niveau de preuve, toutes les études concernant
l’association BP et implants ont été retenues : cas-témoins,
séries de cas, rétrospectives et prospectives ;
 rédaction d’une première version des recomman-
dations, concise et gradée selon les niveaux de preuve
identifiés. En l’absence de littérature, les recommandations
ne sont pas gradées mais fondées sur un accord professionnel
(AE = Accord d’Experts) ;
 réunion d’un groupe de travail pluridisciplinaire (gériatrie,
gynécologie, hématologie, odontologie, rhumatologie, sto-
matologie et chirurgie maxillofaciale) constitué de
18 professionnels : chaque membre évaluant alors le caractère
approprié ou non de chacune des propositions de recom-
mandations. Le document finalisé a été envoyé à tous les
experts pour approbation avant validation ;
 consultation publique par mise en ligne de l’argumentaire
et des recommandations sur le site Internet de la Société
française de stomatologie et chirurgie maxillofaciale (SFMCF)
durant le mois de juin 2012 : ce qui offre à tous la possibilité
d’une relecture ;
 présentation finale des recommandations lors du Congrès
annuel de la SFSCMF le 27 septembre 2012 et leur diffusion.
Ces recommandations s’adressent aux odontologistes, aux
stomatologistes et chirurgiens maxillofaciaux ainsi qu’aux
praticiens directement ou indirectement concernés par la
prescription de BP : gériatres, gynécologues, hématologues,
médecins généralistes, médecins internistes, oncologues,
pédiatres, chirurgiens orthopédistes, pharmaciens, pneumo-
e2
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2013;114:e1-e3
logues, urologues, rhumatologues. . . Le champ des recom-
mandations concerne les éléments ci-dessous.
Évaluation des facteurs de risque
Ils peuvent être déterminants (type de molécule, dose
et durée du traitement par BP), potentiellement
aggravants (sexe féminin, âge supérieur à 65 ans, comorbidités
de type diabète ou obésité, tabac, traitement médicamenteux
concomitant de type corticothérapie, chimiothérapie,
immunosuppresseurs, localisation mandibulaire, secteurs
postérieurs, particularités osseuses telles des exostoses, ou
des tori, l’existence d’une prothèse mal adaptée) ou
aggravants (maladie parodontale, mauvaise hygiène
buccodentaire). Aucune méthode ne permet de prédire le risque
de survenue d’une ONM : dosage sérique du télopeptide C
terminal CTX n’est ni validé ni recommandé.
Le risque reste faible mais possible dans les cas de pathologies
bénignes traitées par BP depuis moins de deux ans. Les ONM
peuvent être spontanées et leur délai d’apparition variable, ce
qui impose un suivi régulier. La collaboration entre prescrip-
teurs de BP et professionnels de la cavité orale est primordiale.
Indications et restrictions d’indication
Chez les patients traités par BP IV dans le cadre de pathologies
malignes, la pose d’implants n’est pas recommandée. Chez les
patients ostéoporotiques traités par BP oraux, la pose
d’implants est possible sous réserve d’une évaluation rigou-
reuse du risque. Elle note une absence de données sur le
risque des techniques chirurgicales préimplantaires d’aug-
mentation osseuse (greffes osseuses d’apposition, sinus
lift. . .) et d’augmentation des tissus mous. Cela doit inciter
le praticien à évaluer le rapport bénéfices–risques, et consi-
dérer les alternatives à la pose d’implant. Cependant, nous
travaillons à la rédaction de recommandations sur « Chirurgie
oromaxillofaciale et BP » qui seront rendues publiques en
2013.
Conduite à tenir et les modalités de suivi
Dès lors que l’implant dentaire est en place et que le patient
va bénéficier d’un traitement par BP
Le médecin prescripteur doit informé son patient des risques,
des bénéfices et de la nécessité de consulter un professionnel
de la cavité orale : bilan buccodentaire et soins appropriés
avant l’initiation du traitement par BP. Il informe le profes-
sionnel de la cavité orale du type de traitement prescrit, de sa
durée potentielle, des facteurs de risque associés et de l’évo-
lution prévisible de la pathologie du patient.
Le professionnel de la cavité orale informe son patient de la
nécessité d’un suivi buccodentaire régulier (au minimum deux
 Implantologie et bisphosphonates en 2012 : recommandations de bonnes pratiques
fois par an) et de mesures rigoureuses d’hygiène afin de
détecter précocement et de traiter toute pathologie péri-
implantaire. La dépose du ou des implants ostéointégrés
n’est pas justifiée.
Le patient doit signaler toute inflammation, douleur, œdème
de la muqueuse péri-implantaire.
Le patient bénéficie d’un traitement pour pathologie
osseuse bénigne et demande la mise en place d’un implant
Il faut informer le patient des risques associés à la pose
d’implants et des solutions alternatives, et le tracer claire-
ment dans le dossier médical ou dentaire. Il n’est pas utile
d’arrêter temporairement les bisphosphonates. La technique
chirurgicale doit être orale la moins traumatisante possible et
être doublée d’une prescription d’antibiotiques (amoxicilline
2 g/j ou clindamycine 600 mg/j) et de bains de bouche à la
chlorhexidine la veille de l’intervention et jusqu’à la cicatrisa-
tion muqueuse complète (surveillance prolongée de la cica-
trisation osseuse).
En cas de pose de plusieurs implants, le praticien débutera par
un secteur localisé (juger des réponses tissulaires avant une
pose plus large) et suivra régulièrement son patient avec
« maintenance » (deux fois par an).
Le praticien devra adapter son attitude à toute modification
du traitement par BP et du risque associé.
En cas de survenue d’une péri-implantite sous
bisphosphonates
Elle augmente le risque d’ostéonécrose et impose une prise en
charge rapide, en privilégiant d’abord les mesures
conservatrices : approche mécanique par désinfection de sur-
face, curetage, antibiotiques et suivi régulier mensuel. Dans un
second temps, une chirurgie de révision est recommandée
autour de l’implant, sans exposer l’os et en aménageant une
fermeture primaire sans tension des plaies. En dernier recours,
la dépose de l’implant peut être réalisée : exposition osseuse
minimale, curetage doux, régularisation de la crête alvéolaire et
fermeture primaire sans tension, prescription d’antibiotiques
(amoxicilline 2 g/j ou clindamycine 600 mg/j) et de bains de
bouche à la chlorhexidine, la veille de l’intervention puis jusqu’à
cicatrisation complète.
En cas de survenue d’une nécrose péri-implantaire sous
bisphosphonates
Il faudra traiter la douleur, l’infection tissulaire, et minimiser
la progression de la nécrose en optant pour des antalgiques,
des antibiotiques et des bains de bouche antiseptiques, un
débridement superficiel, un suivi rapproché du patient et une
concertation avec le médecin prescripteur pour discuter la
poursuite ou l’arrêt des BP.
En cas d’absence d’amélioration, le retrait de l’implant s’impo-
sera, doublé d’une séquestrectomie, et d’un curetage sans
exposer d’avantage l’os sain. En cas d’aggravation, des mesu-
res plus radicales s’imposent en milieu spécialisé chirurgical
maxillofacial.
Conclusion
Nous invitons donc, dors et déjà, chaque lecteur, à prendre
connaissance de l’intégralité de ces recommandations en
allant sur le site de la SFSCMF http://www.sfscmf.fr/, et en
cliquant sur le lien « Recommandations » puis « Implantologie
et bisphosphonates ».
Éclairé et conforté par l’existence de ces recommandations,
chaque praticien doit dorénavant adopter une attitude rai-
sonnée et raisonnable avant et après la mise en place
d’implants dentaires chez des patients ayant bénéficié, béné-
ficiant ou allant bénéficier d’un traitement par BP IV ou per
os ; sans pour autant freiner à outrance les indications
implantaires par la seule crainte du risque d’ostéochimioné-
crose.
Bonne lecture.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation
avec cet article.
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