Lieu de la pratique :

(cachet) RAPPORT D’ACTIVITE

Institut des 2023-2024
Sciences
de la Vision Nom et signature du responsable :

Attention : 1 tableau par lieu de pratique

Réfraction Chir Prescription Exécuti Formations
Mois et référence Dépistage Lentille de Contact Vision Binoculaire et Vision de près Basse Vision on
(1) Réfrac Lunettes entreprises
Autres Prescriptions
Référence du cas par numérotation

RGP LS Type Examen et décision Équipement Intitulé

pathologies avec vente

Renouvellement / Contrôle *

Renouvellement / Contrôle *

Progressifs-Bifocaux *
Nouvelle adaptation *

Nouvelle adaptation *

Prise de décision*

Opto-électronique

Avec superviseur
S. microscopique

Autonomie totale
16 < Age ≤ 42 *

S. telescopique
Prescription *

Unifocal VP *
Unifocal VL *

Anti-fatigue *
Multifocales
Glaucome *
Cataracte *
Age > 42 *
Age ≤ 16 *

Sphérique

Examen *

Examen *
Diabète *

Post-op *
Précisez

Pré-op *

Bifocal *
DMLA *

Torique
Autre *

- Type d’anomalie

Loupe
Date

Précisez - Prise de décision…

* à compléter selon le cas rencontré

 Lieu de la pratique :
(cachet) RAPPORT D’ACTIVITE
Institut des 2023-2024
Sciences
de la Vision Nom et signature du responsable :

Réfraction Chir Prescription Exécuti Formations

Mois et référence Dépistage Lentille de Contact Vision Binoculaire et Vision de près Basse Vision on
(1) Réfrac Lunettes entreprises
Autres Prescriptions
Référence du cas par numérotation

RGP LS Type Examen et décision Équipement Intitulé

pathologies avec vente

Renouvellement / Contrôle *
Renouvellement / Contrôle *

Progressifs-Bifocaaux *
Nouvelle adaptation *

Nouvelle adaptation *

Prise de décision*

Opto-électronique
S. microscopique

Avec superviseur
Autonomie totale
16 < Age ≤ 42 *

S. telescopique
Prescription *

Unifocal VP *
Unifocal VL *

Anti-fatigue *
Multifocales
Glaucome *
Cataracte *
Age > 42 *
Age ≤ 16 *

Sphérique

Examen *

Examen *
Diabète *

Post-op *
Précisez

Pré-op *
DMLA *

Torique
Autre *
- Type d’anomalie

Loupe
Date

Précisez - Prise de décision…

* à compléter selon le cas rencontré

 Lieu de la pratique :
(cachet)
Institut des
Sciences
de la Vision Nom et signature du responsable :
Objectif de ce rapport d’activité :
Établir un panel de l’ensemble des cas que vous traitez en entreprise afin de
démontrer que vous êtes capable de prendre en charge l’ensemble des types
de cas requis.
Comment remplir votre rapport d’activité :
• Pour chaque cas rencontré en entreprise et qui vous semble avoir un
intérêt optométrique, conserver un dossier, des photos, des justificatifs
diverses (ordonnances, bons de livraison…)
• Attribuez à chaque cas un numéro que vous reportez dans le tableau ci-
dessus.
• Sélectionnez vos cas de manière à couvrir l’ensemble des possibilités
de prise en charge optométrique (dépistage, lentille, réfraction, basse
vision…)
• Classez les pièces justificatives dûment numérotées dans un fichier
sous format pdf
• Dans la colonne exécution, précisez votre degré d’autonomie pour
chaque cas recensé dans ce tableau.
• Demandez une attestation de votre employeur ou superviseur certifiant
la véracité des informations reportées dans ce tableau de rapport
d’activité et dans les classeurs attenants.
* à compléter selon le cas rencontré
RAPPORT D’ACTIVITE
2023-2024
• La partie réfraction concerne les cas pour lesquels vous avez réalisé
une réfraction subjective (avec prescription médicale en cours de
validité)
• La partie dépistage concerne les cas pour lesquels vous avez réalisé
un dépistage ou un examen visuel pour une personne présentant des
symptômes pathologiques.
• La partie chirurgie réfractive concerne les cas pour lesquels vous avez
réalisé un examen pré-opératoire et post-opératoire.
• La partie lentilles de contact concerne les cas pour lesquels vous avez
réalisé une nouvelle adaptation ou un renouvellement de lentilles.
• La partie vision binoculaire concerne les cas pour lesquels vous avez
réalisé un examen complet de la vision binoculaire avec votre prise en
charge (diagnostic, référé à un autre professionnel…)
• La partie basse vision concerne les cas pour lesquels vous avez pris
en charge une personne malvoyant y compris une vente de loupe.
• La partie prescription de lunettes concerne les cas pour lesquels vous
avez réalisé un bilan visuel suivi d’une vente.
• La partie formations entreprises concerne les formations que vous
avez reçues ou les visites de fabricants réalisés dans le cadre de votre
activité au sein de l’entreprise.