Formulaire d’enregistrement F LBAE 14112/01 ter

Fiche de(s) prélèvement(s) d’eau pour

Institut Pasteur d’Algérie
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Service bactériologie des aliments et la recherche et le dénombrement de Légionella
des eaux et de l’environnement

Le / /
1. Identification du client :
Date : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. Motif de la demande : . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. .

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Institution demandant l’analyse (entreprise/particulier) : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . .

... Adresse : .. . . . .. .. .. . .. ........... .......... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. .

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Email : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . N° de tel : .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . .

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Identité et fonction du préleveur : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … … ……. . . . . . .. . . . . . . . . .. . … . ………. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... .. . . . . .. . . . .

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Identité et fonction de l’accompagnateur( entreprise) : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . .

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2. Identification des échantillons :

Date de la dernière désinfection du réseau : . .. . . . .. .. .. . .. ..................... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . .. . . .. . .. . .. .. . . . . . . . .. . . . .. . . … . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. . .. .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. .. .. .. . … …

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N° Nature et origine des échantillons Type de type de T heure de Observation

(identifier avec précision le point) robinet ou contrôle (°C) prelevemt
de exposi état du
mélangeur tion réseau

Visa du directeur technique ou du responsable qualité (Client) :