Mésure de L'état de Santé de La Population

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
SANTÉ PUBLIQUE
Mesure de l’état de santé
de la population
1-7-71
Dr Emmanuelle LEBRUN
Assistant hospitalo-universitaire
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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1-7-71
Mesure de l’état de
santé de la population
Objectifs :
– Expliquer les principaux indicateurs de l’état de santé d’une
population.
● La mesure de l’état de santé d’une population implique plusieurs notions :

– La connaissance de la population.
– La connaissance des outils.
● Son appréciation permet :

– D’identifier les problèmes de santé de la population (apparition d’une épidémie, accroisse-
ment de la fréquence d’une pathologie…).
– D’orienter la recherche étiologique.
– De préciser les priorités (en fonction de la fréquence, de la gravité, de l’impact social.).
– D’évaluer les résultats des actions et des interventions réalisées (campagne de vaccination,
mise en service d’un hôpital…).
A/ Concept de Santé
1. Définition
● Donner une définition de la santé relève de l’impossible ; en effet, ce concept reflète des
notions très différentes selon les lieux, les temps et les personnes et, si pour l’OMS, la santé
est « un état de bien-être à la fois physique, mental et social et pas seulement l’absence de
maladie ou d’infirmité », la définition de la santé est plus communément un ensemble de cri-
tères qui évoluent constamment.
a) Origine multifactorielle de la santé

– L’état de santé est le résultat de l’action et de l’interaction de multiples facteurs endogènes
et exogènes.
– Les déterminants de la santé (facteurs influant sur la santé) peuvent être regroupés en 4
catégories :
* Les facteurs endogènes ou intrinsèques à l’individu : caractéristiques biologiques ou
génétiques.
* Les facteurs environnementaux : le contexte géographique, climatique mais aussi le lieu
de travail.
* Le mode de vie (comportements sociaux).
* Les facteurs liés au système de santé.

Mesure de l’état de santé de la population 1-7-71
b) Distinction entre normal et pathologique

– Dire de quelqu’un qu’il est en bonne santé signifie que l’on est capable d’identifier la fron-
tière entre le normal et le pathologique. Or, celle-ci peut parfois être floue (diagnostic d’une
démence) ou arbitraire (limites de la glycémie à jeun).
– Cette distinction évolue selon la géographie : les malades psychiatriques sont considérés
comme des êtres en relation directe avec les dieux dans certains pays et comme des handi-
capés dans les pays occidentaux
– Elle évolue aussi avec le temps : avoir un nombre élevé de décès à l’accouchement était
considéré comme une fatalité, alors que maintenant, c’est un drame insupportable.
2. Différents points de vue

● La mesure de la santé suppose l’évaluation à la fois au niveau de l’individu et au niveau des
populations et cette évaluation est faite par des personnes aux points de vue très différents.
● Ainsi, le concept de santé ne sera pas le même selon le patient, le médecin, le soignant, les
tutelles ou les responsables politiques.
● Si les médecins sont les principaux acteurs de la mesure de la santé, les soignants participent
de plus en plus avec des analyses, des grilles, des outils adaptés à leur pratique. De même, le
développement de la santé publique a permis l’entrée de professionnels (économistes,
gestionnaires, sociologues…) n’appartenant pas directement au milieu de la santé, mais dont
les outils pouvaient s’adapter au milieu de la santé.
● Dans la plupart des cas, la population est peu entendue sur son ressenti de la santé. Pourtant,
les outils de communication (télévision, radio, journaux…) débordent d’avis sur la question,
mais les propos s’intéressent plus à la « normalité » et imposent par leur impact un point de
vue qui sert ensuite de référence.
● Les citoyens ont une opinion de la santé et du système de santé, et ce d’autant plus s’ils ont
bénéficié du système, l’ont subi, y sont investis… mais leur expérience est alors limitée et le
recul nécessaire à l’analyse et à la prise de décision est totalement absent.
● Les professionnels de la mesure de l’état de santé présentent l’avantage d’avoir ce recul mais
en oublient parfois le ressenti individuel. La tentation est alors en effet grande de se limiter
à une approche de la santé sous forme de « MOYENNE », en oubliant les caractéristiques que
sont la « VARIABILITÉ » et la « DISPERSION ».
B/ Démarche de la mesure de l’état de santé

1. Définition des sujets
● Toute mesure de l’état de santé suppose la description d’une population ou d’une partie de la
population.
● Il est donc nécessaire, pour chacune des descriptions, de connaître précisément à qui s’ap-
plique le caractère.
2. Définition des outils

a) Indicateurs et indices de santé
– Les indicateurs de santé sont des mesures quantitatives ou non d’une dimension particu-
lière de l’état de santé.
– Les indices de santé sont des mesures quantitatives composites, qui agrègent plusieurs
mesures élémentaires en donnant à chacune un poids (pondération) pour aboutir à une
mesure synthétique de la santé (score).
b) Choix d’un indicateur de santé

Le choix d’un indicateur (c’est-à-dire de l’instrument de mesure) dépendra de certaines de ses
caractéristiques parmi lesquelles :
– Sa validité : son aptitude à mesurer la dimension de l’état de santé.
– Sa sensibilité au changement : sa capacité à rendre compte rapidement et de façon impor-
tante de variations réelles de l’état de santé dans un groupe au cours du temps.

– Sa spécificité : sa capacité à varier lorsque le phénomène mesuré varie lui-même.

– Sa fiabilité ou précision : sa capacité à caractériser l’importance des erreurs de mesure aléa-
toire de l’instrument. La fiabilité peut être appréciée par :
* La reproductibilité (dispersion plus ou moins importante des résultats de mesures répé-
tées à brève échéance).
* La concordance interobservateurs.
* La cohérence interne (homogénéité du questionnaire ou d’un indice complexe).
– Il existe diverses catégories d’indicateurs :
* Indicateurs d’exposition à des facteurs de risque.
* Indicateurs de morbidité.
* Indicateurs mesurant les conséquences des maladies.
* Indicateurs de mortalité.
– Différents auteurs y ajoutent les indicateurs démographiques. Ils fournissent en effet des
informations sur la population étudiée et indirectement sur sa situation sanitaire (par
exemple, l’espérance de vie).
3. Définition des objectifs

● Aborder un problème de santé se fait sous un angle différent selon que l’investigateur de
l’étude est un patient, un professionnel de soins, un responsable financier, un décideur poli-
tique…
● L’interprétation des chiffres fournis se fera donc toujours prudemment en tenant compte des
objectifs poursuivis par le demandeur de l’enquête.
C/ Indicateurs de santé
1. Indicateurs démographiques
● En 2000, la population de la France était de 60,2 millions d’habitants, le nombre de nais-
sances proche de 778 900 et le nombre de décès voisin de 538 300.
● La répartition par groupes d’âges était :
– De 0 à 19 ans : 26 %,
– De 20 à 59 ans : 54 %,
– Plus de 59 ans : 20 % (7 % pour les plus de 74 ans).
a) Taux brut de natalité (TBN)

– Définition :
Nombre de naissances vivantes

sur une période définie
TBN = 1 000
Population moyenne
pour la même période
– Résultat :
728 900
TBN = 1 000
60 200 000
TBN = 12,1 pour 1 000 habitants

en France en 2000

– Remarques :
Le taux brut de natalité ne tient pas compte de la structure par âge de la population,
il doit être complété par l’étude de la fécondité.
b) Taux global de fécondité (TGF)

– Définition :
TGF =
Nombre moyen de femmes d’un âge
donné pour cette même période
– Résultat :
TGF = 1,7 en France en 1999
– Remarques :
* L’indice conjoncturel de fécondité est la somme des taux de fécondité par âge des femmes de
15 à 49 ans calculés pour une année donnée.
* La descendance finale est la somme des taux de fécondité pour tous les âges de 15 à 49 ans
d’une génération de femmes nées la même année. Cet indice n’est évidemment connu
qu’à la fin de la période de procréation de la cohorte.
* Le seuil de remplacement est le taux, le nombre minimal de naissances nécessaires par
femme pour assurer la stabilité de l’effectif de la population.
c) Taux brut de reproduction (TBR)

– Définition :
Il s’agit du nombre moyen de filles (naissances vivantes) qui naîtraient d’une cohorte de 1 000
femmes en âge de procréer si celles-ci ne mourraient pas avant l’âge de 50 ans et si elles étaient
soumises aux taux actuels de fécondité.
– Remarques :
* Cet indicateur est très intéressant, car il permet d’estimer le renouvellement potentiel de
la population. Un Taux brut de reproduction inférieur à 100 signifie à terme une dimi-
nution de la population. Toutefois, avant toute conclusion hâtive, il convient d’obtenir
une vision longitudinale (sur une période de temps prolongée) du TBR.
* Ce taux n’est pas influencé par la structure par âge. Il est donc possible de réaliser des
comparaisons entre régions ou pays.
* Le taux synthétique de fécondité correspond au TBR auquel on a ajouté les naissances de
sexe masculin.
* Le taux net de fécondité correspond au TBR auquel sont intégrés les taux de mortalité
par âge avant 50 ans pour les femmes de la cohorte.
d) Taux de croissance démographique (TCD)

– Définition :
* Il traduit l’accroissement quantitatif d’une population entre deux moments donnés.
Deux phénomènes interviennent :
■ Les flux d’immigration et d’émigration,
■ L’excédent des naissances, dit « accroissement naturel » ou « excédent naturel ».
Taux d’accroissement naturel (TAN)

TCD = +
Taux net de migration (TNM)

Nombre de naissances moins

nombre de décès
(ou excédent naturel)
TAN = 100
Population moyenne
sur la même période
Nombre d’immigrants
moins nombre d’émigrants
(ou solde migratoire)
TNM = 100
Population moyenne
sur la même période
e) Taux brut de mortalité (voir chapitre ci-après)
f) Espérance de vie
– Définition :
Il s’agit du nombre probable d’années à vivre de la naissance à la mort (espérance de vie à la
naissance : EVN) ou du nombre probable d’années restant à vivre à partir d’un âge donné
(espérance de vie à 35 ans, par exemple).
– Résultats (2000) :
* Espérance de vie à la naissance :
Hommes = 75,2 ans.
Femmes = 82,7 ans.
– Remarques :
* L’espérance de vie d’une génération est la durée moyenne réelle de la vie d’une généra-
tion de 100 000 personnes qui subiraient les mêmes conditions de mortalité observées
qu’une cohorte de personnes de même année de naissance. Celle-ci n’est connue qu’après
le décès de la totalité des personnes.
* L’écart entre l’espérance de vie à la naissance des femmes et des hommes provient d’une
surmortalité masculine à tous les âges de la vie, et en particulier lors de la première année
de vie, chez les adultes jeunes (accident, mort violente) et du fait d’une consommation
importante de tabac ou d’alcool. Cet écart diminue du fait de l’évolution de certains com-
portements : tabagisme chez les femmes…
* L’espérance de vie à 35 ans permet d’apprécier l’impact de l’appartenance à une catégorie
socioprofessionnelle (CSP). On considère en effet qu’à 35 ans, une personne est bien insé-
rée dans sa CSP et a peu de chance d’en changer.
* L’espérance de vie à la naissance sans incapacité ou en bonne santé peut-être également
calculée (voir paragraphe C5). Elle était de 60,1 ans pour les hommes en 1994 (EVN
= 73,7) et de 64,6 ans pour les femmes en 1994 (EVN = 81,8).
* L’espérance de vie à la naissance présente des écarts selon la région avec des variations
pouvant atteindre 3 à 4 ans. Les régions du Nord présentent une EVN plus faible que les
régions du Sud de la France ; les disparités entre régions persistent, mais l’écart entre les
régions extrêmes tend à diminuer légèrement.
g) Pyramide des âges

– Définition :
Représentation graphique de la répartition de la population par sexe et par tranche d’âge.

– Remarques :
* Cette représentation graphique de la population doit être analysée en permanence au vu
des événements historiques qui ont jalonné le pays étudié.
* Plusieurs types de pyramide des âges permettent une classification primaire des pays : les
pyramides à base large et à sommet étroit caractéristiques des pays en voie de développe-
ment et les pyramides à base étroite, en amphore, caractéristiques des pays développés
« vieillissants ».
2. Indicateurs de mortalité
● La mortalité est un indicateur qui intervient en fin d’évolution d’un état de santé.
● Il s’agit d’un bon indicateur quantitatif.
● L’analyse des aspects qualitatifs (les causes des décès) est plus délicate, car les causes de décès
indiquées sont parfois mal identifiées ou imprécises.
● Certains taux concernent la population générale, d’autres sont spécifiques ou ne concernent
qu’une partie de la population.
a) Mortalité prématurée
– La mortalité prématurée est définie par le Haut Comité de la Santé publique comme la mor-
talité survenue avant 65 ans (cette limite permet la comparaison homogène avec d’autres
pays).
– La France présente une surmortalité prématurée importante, prédominante chez les
hommes.
– En 1997, la répartition des causes de décès prématurés était :
* 38 % d’origine tumorale.
* 20 % par mort violente.
* 15 % d’origine cardio-vasculaires.
b) Années potentielles de vie perdues (APVP)

– Définition :
Les APVP sont calculées à partir du nombre d’années qu’une personne décédée prématuré-
ment n’a pu vivre jusqu’à un âge fixé arbitrairement.
– Remarques :
Cet indicateur permet d’éclairer sous un nouvel aspect les problèmes de santé prioritaires
auxquels font face les décideurs.
Toutefois, son utilisation exclusive est dangereuse d’un point de vue éthique.
c) Mortalité évitable
– Définition :
* Les décès prématurés ont été classés en décès évitables par des modifications des habi-
tudes de vie, en décès évitables par une meilleure réponse du système de soins et en décès
inévitables.
* Le Haut Comité de la Santé publique distingue :
■ Dans la mortalité évitable liée aux comportements : les cancers du poumon, des VADS,
l’alcoolisme, les accidents de la circulation, les suicides et le sida.

■ Dans la mortalité évitable liée au système de soins : les cardiopathies ischémiques, les
maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, les cancers du sein, de l’utérus, les

ulcères digestifs, les appendicites, les hernies abdominales, la mortalité maternelle et
périnatale.
– Remarque :
La mortalité évitable liée aux comportements à risque a nettement diminuée entre 1991
et 1996.

d) Taux brut de mortalité (TBM)

– Définition :
Nombre de décès sur une

période définie (1 an)
TBM = 1 000
Effectif moyen de la population
exposée au risque pour la même période
– Résultats :
541 600
TBM = 1 000
59 300 000
TBM = 9,13 pour 1 000 habitants en France

en 2000
– Remarques :
Le taux brut de mortalité ne tient pas compte de la structure par âge de la population ; il ne
permet pas de comparer la mortalité d’un endroit à l’autre, ni dans un même endroit sur une
longue période.
e) Taux de mortalité spécifique (TMS)

– TMS par âge :

dans une tranche d’âge
TBM = 1 000
Population moyenne
de la tranche d’âge choisie
Permet de comparer des populations dont la structure par âge est différente.
Le TMS par âge augmente bien sûr avec l’âge.
– TMS par cause :

pour une cause
TBM = 1 000
Population moyenne
Permet d’apprécier la gravité d’une maladie pour la population.
– Part de mortalité due à une cause :
TMS par cause

TBM général

Le TMS par cause permet également de calculer la part de mortalité due à une cause :
Exemple :
– TMS par infarctus chez les hommes 8 % ;
– TMS par cancer du sein chez les femmes 4 % ;
– TMS par mort violente chez les hommes de moins de 25 ans 50 %.
f) Taux de mortalité standardisés ou comparatifs

– Définition :
Pour comparer la mortalité entre deux populations, il faut que ces deux populations aient
une structure d’âge comparable. Quand cela n’est pas le cas, la standardisation permet de
pallier cette insuffisance.
– Il existe deux types de standardisation :
* Standardisation directe : les taux de mortalité par classes d’âge spécifiques de chacune
des populations à comparer sont appliqués à une population de référence. Les taux obte-
nus correspondent au nombre fictif de décès si la population de référence avait les taux
de mortalité de chacune des populations étudiées. La comparaison entre les taux stan-
dardisés se fait par le calcul du CMF (comparative mortality figure)
* Standardisation indirecte : à chacune des classes d’âge des populations étudiées sont appli-
qués les taux spécifiques de mortalité par classes d’âge d’une population de référence.
La comparaison entre les taux obtenus se fait par le calcul du SMR (standardized mortality ratio)
– Remarques :
* La standardisation directe demande à ce que les taux de mortalité par classe d’âge spéci-
fique à chaque population soit connue.
* La standardisation indirecte ne demande que la composition par classes d’âge des popu-
lations à comparer.
g) Taux de mortalité infantile (TMI)

– Définition :
Nombre de décès
avant l’âge de 1 an
au cours d’une année
TMI = 1 000
Nombre de naissances
vivantes sur la même période
– Résultat :
TMI = 4,8 pour mille en 1998
– Remarques :
Le taux de mortalité infantile, par définition, ne dépend pas de la structure par âge de la popu-
lation et constitue de ce fait un bon indicateur sanitaire pour effectuer des comparaisons régio-
nales ou internationales (à condition que le recueil d’information soit fiable).
Nombre de décès avant 1 an

avec les faux mort-nés durant 1 an
TRMI = 1 000
+ faux mort-né sur la même période

* Le taux rectifié de mortalité infantile (TRMI) tient compte de l’existence de faux mort-nés,
* Les faux mort-nés sont des enfants nés vivants mais morts avant la déclaration à l’état
civil (en France, cette déclaration doit être faite avant le 3e jour) :
– Le taux de mortalité infantile peut se décomposer en plusieurs indicateurs selon la période
prise en compte :
* Taux de mortinatalité (M) (ou mortalité fœtale tardive) :
Nombre de décès en cours de grossesse

après 28 semaines d’aménorrhée
(mort-nés) sur une année
1 000
Nombre de naissances totales
sur une année
* Taux de mortalité périnatale (MP) :
Nombre de mort-nés
+ nombre de décès au cours des
7 premiers jours de vie sur une année
1 000
sur une année
* Taux de mortalité fœto-infantile (MFI) :
Numérateur de la mortinatalité
+ de la mortalité infantile
1 000
sur une année
* Taux de mortalité néonatale (MN) :
Nombre de décès d’enfants

au cours des 28 premiers jours
sur une année
1 000
sur une année
– On peut distinguer la mortalité néonatale précoce (MNNP : décès les 6 premiers jours) et
la mortalité néonatale tardive (MNNT : décès du 7e au 28e jours de vie).
* Taux de mortalité post-néonatale (MPostN) :
Nombre de décès d’enfants

du 28e au 365e jour de vie
sur une année
1 000
sur une année

28 semaines
Fécondation d’aménorrhée Naissance J7 J28 J365
M
MP
MNN MPN
MNNP MNNT
MFI
Indicateurs Taux pour mille (1998)

Taux de mortalité fœto-infantile 13,6 (1996)
Taux de mortalité périnatale 7,0
Taux de mortalité infantile 4,6
Taux de mortalité néonatale 2,9
Taux de mortalité néonatale précoce 2,0
Taux de mortalité post-néonatale 3,7 (1996)
3. Indicateurs de morbidité
a) Morbidité
– La morbidité peut être :
* Ressentie par le patient.
* Diagnostiquée par le médecin ou un professionnel du système de santé.
* Réelle, c’est-à-dire mise en évidence et objectivée à partir des outils diagnostiques les plus
performants et les plus fiables existants.
– Les données disponibles sur la morbidité en France sont fragmentées et, le plus souvent,
elles ne sont ni exhaustives, ni représentatives.
– Toutefois, différents circuits d’information permettent d’obtenir des éclairages ponctuels :
* Les données de mortalité.
* Les affections de longue durée.
* Les maladies à déclaration obligatoire.
* L’enquête permanente cancer.
* Les enquêtes de morbidité hospitalière.
* Les enquêtes de consommation médicamenteuse.
* Les maladies professionnelles et les accidents du travail.
* Les réseaux sentinelles tel que le réseau sur la grippe (GROG).
* Les registres tels que les registres cancers dans différents départements (par exemple,
dans le Calvados) ou le registre sur les accidents vasculaires cérébraux à Dijon ou le
registre européen MONICA.
* Les enquêtes sur des facteurs de risque tels que la consommation d’alcool, de tabac, de
psychotrope ou de drogues illicites…
– Certains points peuvent être soulignés :
* Le nombre de pathologies augmente avec l’âge.
* Le nombre de pathologies (prévalence) est plus élevé chez les femmes (3,7 pathologies
déclarées en moyenne) que chez les hommes (2,9), sauf chez l’enfant.
* Les problèmes dentaires et les troubles de la vue sont les affections qui touchent le plus
grand nombre de personnes, hommes et femmes confondus.
* L’invalidité augmente avec l’âge.

* Les hommes sont moins invalides que les femmes, et celles-ci sont plus souvent dans les
classes d’invalidité forte.
* Les chômeurs et les personnes sans couverture maladie complémentaire sont dans un
état de santé moins bon.
b) Taux de prévalence
– Définition :
Nombre de cas d’une maladie

à un moment donné
ou sur une période définie
Taux de =
prévalence
Population moyenne
– Remarque :
* Le taux de prévalence est un outils très utile pour apprécier les besoins sanitaires corres-
pondant à une affection chronique.
* Le taux de prévalence peut être un outil permettant d’évaluer l’efficacité d’une action de
prévention secondaire.
* La prévention secondaire (exemple : soins curatifs) doit permettre en effet de limiter la
durée de la maladie et donc de diminuer la prévalence de celle-ci dans une population.
c) Taux d’incidence
– Définition :
Nombre de nouveaux cas

d’une maladie apparaissant
Taux d’incidence =
Nombre de personnes-temps
susceptibles d’être atteintes
– Remarques :
* Le taux d’incidence peut être un outil permettant d’évaluer l’efficacité d’une action de
prévention primaire.
* La prévention primaire doit permettre en effet de limiter l’apparition de nouveaux cas et
donc de diminuer l’incidence de celle-ci dans une population.
* Selon la manière d’évaluer la population exposée, seront calculés l’incidence cumulée
([population initiale + population finale]/ 2) ou la densité d’incidence (voir définition ci-
dessous).
* Si incidence et prévalence instantanée sont constantes, nous avons l’équation suivante :
– Prévalence instantanée à t + 1 = Incidence sur période (t, t + 1) x Durée moyenne de la
maladie
d) Taux d’attaque
– Définition :


d’une maladie apparaissant
Taux d’attaque =
Sujets susceptibles
d’être atteints
– Remarques :
* Le taux d’attaque est un cas particulier du taux d’incidence. Il est utilisé lorsqu’une par-
tie de la population est exposée à un facteur de risque de façon limitée dans le temps
(quelques jours ou semaines).
* Dans le cas des maladies contagieuses, le taux d’attaque reflète la contagiosité de l’agent
pathogène.
* Un taux d’attaque secondaire peut être également calculé, correspondant au taux de
nouveaux cas apparus dans une collectivité après l’apparition du premier cas.
e) Densité d’incidence (I densité)

– Définition :

d’une affection au cours
d’une période donnée
Densité
d’incidence =
Nombre de personnes-années
exposées au risque
– Remarque :
* Les personnes-années représentent le nombre d’années pendant lesquelles la personne a été expo-
sée et suivie jusqu’à la survenue de l’affection, du décès, de la perte de vue ou de la fin du suivi.
* Dans le cadre d’une population fermée, le calcul se fait personne par personne en décou-
pant la participation de chacun selon l’unité de temps retenue pour le calcul final
Dans le cadre d’une population ouverte, le nombre de personnes-années est calculé de façon
approchée PA = ((n1 + n2 – m) 3 t/2) avec n1 effectif des personnes de la population étu-
diée à l’instant t1, n2 effectif des personnes de la population étudiée à l’instant t2, m. le
nombre de malades suivis jusqu’à la survenue de l’affection et t le temps d’étude.
f) Relations entre incidence et prévalence

– Quand la population est stable ou stationnaire, l’incidence I est reliée à la prévalence P par
une relation qui fait intervenir la durée moyenne (Dm) de l’affection étudiée :
P = Idensité Dm/(1 + (Idensité Dm))
– Quand l’incidence est faible (< 10 %), l’expression peut alors s’écrire :
P = Idensité Dm
4. Risque, facteurs de risque, groupes à risque

La notion de risque est une notion probabiliste.
a) Définitions
– Un risque correspond à la probabilité de survenue d’un événement chez une personne ou
dans une population, à une date donnée ou au cours d’un intervalle de temps défini.
L’événement « attendu » peut-être en particulier une maladie ou un décès.
– Un facteur de risque est une variable statistiquement liée à la survenue d’un accident, d’une
maladie ou d’un décès.

– Facteur de risque n’est pas synonyme de cause ou d’étiologie. Toutefois, l’identification de

facteur de risque peut constituer la cible d’action de prévention sanitaire.
– La mise en évidence d’un risque plus élevé ne signe pas la causalité de la relation.
– Pour parler de relation de cause à effet, il faut regrouper les arguments suivants :
* La force de l’association.
* La constance de l’association (ou consistance).
* L’association spécifique entre le facteur de risque et l’affection.
* La dimension temporelle de la relation (la cause avant l’effet).
* La relation dose-effet.
* La plausibilité biologique de la relation.
* La cohérence avec les connaissances scientifiques.
* La confirmation par une évaluation expérimentale par un essai clinique randomisé.
* Le raisonnement par analogie.
b) Risque relatif
– Au décours des enquêtes d’épidémiologie analytique, il est habituellement possible de cal-
culer ou d’estimer le risque relatif.
– Définition :
Taux d’incidence de la maladie

dans la population
exposée au risque
Risque =
relatif
Taux d’incidence de la maladie
dans la population
non exposée au risque
– Le risque relatif traduit « la force de l’association » qui peut exister entre une maladie et un
facteur de risque.
– Lorsque le risque relatif est égal à X > 1, l’association est positive, le facteur étudié semble
bien être un facteur de risque et la force de l’association est égale à X.
– Lorsque le risque relatif est égal à 1 (ou très voisin de 1), le facteur étudié peut être consi-
déré comme un facteur neutre vis-à-vis de la maladie.
– Lorsque le risque relatif est égal à Y < 1, le facteur étudié semble être alors un facteur pro-
tecteur vis-à-vis de la maladie.
– Dans les enquêtes prospectives :
* Le risque relatif peut être calculé directement, puisque l’on dispose des incidences de la
maladie dans la population exposée et dans la population non exposée,
* Les résultats de l’enquête sont habituellement présentés dans un tableau à 4 cases :
Présence Absence
du facteur du facteur
de risque de risque
Malades A B
Non malades C D
A
A+C
RR =
B
B+D

– Dans les enquêtes rétrospectives de type cas-témoins :

* Le risque relatif ne peut pas être calculé directement, puisque, du fait de la construction
de l’étude, on ne dispose pas des incidences de la maladie dans la population exposée et
dans la population non exposée ;
* Il est possible de calculer une estimation du risque relatif appelée odds ratio (ou rapport des
cotes) :
Présence Absence
du facteur du facteur
de risque de risque
Malades A B
Non malades C D
AD
Odds ratio =
BC
– L’odds ratio peut se calculer dans le cadre d’une enquête prospective.
c) Risque attribuable (ou différence de risque ou excès de risque)

– Son intérêt est lié à l’existence fréquente d’un grand nombre de causes et d’un grand
nombre de facteurs de risque dans la genèse d’une pathologie.
– Lorsque la différence de risque peut être attribuée à un facteur et un seul facteur de risque,
le terme de risque attribuable est alors utilisé.
– Définition :
Taux Taux
d’incidence d’incidence
de la maladie de la maladie
RA = dans la moins dans la
population population
exposée non exposée
au risque au risque
– Remarque :
* Le terme de risque attribuable est préféré à différence de risque, lorsque la relation entre le
facteur de risque et l’affection est interprétée comme ayant une signification causale.
5. Indicateurs de morbidité étendue
Afin de compléter les indicateurs habituels, deux aspects du retentissement de l’affection dans
la vie du patient sont analysés : les conséquences des problèmes de santé et la prise en compte
du point du vue du patient en termes de qualité de vie.
a) Conséquences des problèmes de santé
– La classification internationale du handicap distingue trois entités :
* La déficience : perte de substance ou altération d’une fonction ou d’une structure psy-
cho-logique, physiologique ou anatomique (approche curative).
* L’incapacité : réduction (résultant d’une déficience) partielle ou totale de la capacité d’ac-
complir une activité d’une façon, ou dans des limites considérées comme normales pour
un être humain (approche en termes de rééducation-réadaptation).
* La dépendance ou désavantage : conséquence sociale de la déficience ou de l’incapacité ;
la Classification internationale des handicaps distingue différentes catégories de dépen-
dance : désavantages d’orientation, désavantages d’indépendance physique, désavantages

de mobilité, désavantages d’occupations, désavantages d’intégration sociale, désavantages

d’indépendance économique et autres.
b) Indicateurs complexes de santé et de qualité de vie

– Définitions :
* La qualité de vie est définie par l’OMS comme la perception qu’a un individu de sa place
dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il
vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes, et ses inquiétudes.
* Les instruments de mesure de la qualité de vie sont des questionnaires, avec un ensemble
d’items, demandant des réponses plus ou moins complexes et qui sont remplis par le
patient, par son entourage ou par l’enquêteur.
– Échelles utilisées :
* MOS-SF 36 (Medical Outcome Study-Short Form 36) : la version initiale comprend
149 items auto-administrés ; de cette version, a été extrait une version courte ne com-
prenant que 36 items.
* Les aspects de la qualité de vie abordés sont l’activité physique, les limitations dues à
l’état physique, les douleurs physiques, la vie et la relation avec les autres, la santé psy-
chique, les limitations dues à l’état psychique, la vitalité et la santé perçue.
* Indice de santé perceptuelle de Nottingham : 38 items, à réponses binaires, classés en 7
catégories : le travail salarié, le ménage, les relations personnelles, la vie sociale, la sexua-
lité, les loisirs et les vacances.
* Sickness impact porfile (SIP) : 138 items répartis en 12 catégories : le sommeil et le repos,
l’alimentation, la tenue de ménage, le travail, la sexualité, les loisirs, les soins corporels
et les mouvements, la mobilité, l’aptitude à la marche, le comportement émotionnel et
mental, l’interaction sociale et la communication.
* Profil de santé de Dukes : 17 items dans les catégories suivantes : physique, mentale,
sociale, santé perçue et incapacité.
D/ Principales caractéristiques de la mortalité et de la morbidité

1. Mortalité
● Les principales causes de décès en France en 1998 étaient les suivantes :
Mortalité totale % Mortalité prématurée %

Causes de décès Hommes Femmes Total Hommes Femmes Total
Maladies de l’appareil
circulatoire 28,0 34,5 31,1 15,7 11,7 14,5
Tumeurs 32,6 22,5 27,7 35,3 42,1 37,3
Causes extérieures
de traumatismes 9,5 6,8 8,3 20,5 16,7 19,4
et empoisonnements
Maladies de l’appareil
respiratoire 8,0 8,2 8,1 3,1 3 3,1
Alcoolisme
(psychoses alcooliques 3 1,2 2,1 6,2 5,6 6
et cirrhoses alcooliques)
Sida 0,3 0,1 0,2 3,4 2 3
Source : Eco-Santé OCDE 2001.

● Pour les maladies de l’appareil circulatoire (chiffres de 1998) :

Cardiopathies
ischémiques (1) 25 320 20 565 45 885 5 194 894 6 088
Maladies vasculaires
cérébrales 16 700 23 674 40 374 2 213 1 208 3 421
et hypertensives (2)
Total (1) + (2) + autres 76 653 89 646 16 6299 12 320 3 996 1 6316
Source : Eco-Santé OCDE 2001.
● Pour les tumeurs (chiffres de 1996) :

Tumeurs de la trachée,
des bronches et du
poumon (1) 20 911 4 210 25 121 8 201 1 401 9 602
Tumeurs des voies aéro-
digestives supérieures 4 289 714 5 003 2 545 296 2 841
(2)
Tumeurs du sein (3) 115 10 811 10 926 39 4 210 4 249
Tumeurs de l’utérus (4) / 3 308 3 308 / 1 047 1 047
Tumeurs de l’intestin (5) 8 637 7 839 16 476 1 800 1 270 3 070
Tumeurs de la prostate
(6) 9 239 / 9 239 632 / 632
Total (1) + (2) + (3) + (4)
+(5) + (6) + autres 89 310 58 371 14 7681 28 509 14 791 43 300
2. Morbidité
● Maladies cardio-vasculaires :
– Les registres français ont enregistré une diminution significative des taux d’incidence
annuels moyens d’infarctus du myocarde chez les 35-64 ans.
● Accidents de la vie courante :
– Il existe plusieurs recueils des accidents de la vie courante : l’enquête décennale de la santé,
EHLASS (European Home and Leisure Accident Surveillance System).
– Les accidents sont plus fréquents aux âges extrêmes de la vie.
● Accidents de la circulation :
– Près de 125 202 personnes ont été blessées dans un accident de la circulation, dont 7 989
tués en 1997.
● Maladies professionnelles et accidents du travail :
– 112 65 cas de maladies professionnelles recensés en 1997 et 570 381 accidents profession-
nels.

● Maladies à déclaration obligatoire :
1990 1996 2000 2001

Tuberculose 8 853 7 594 5 293 5 866
Sida 3 603 5 016 1 418 1 531
Infections à méningocoque 413 364 563 661
TIAC 230 364 429 412
Typhoïde 320 162 132 107
Légionellose 59 93 584 767
Brucellose 128 77 44 28
Tétanos 33 46 35 26
Source : BEH
3. Maladies émergentes
● Ce concept recouvre différentes entités :

– Nouvelles pathologies (VIH).
– Évolution ou mutation d’un agent connu (choléra 0139).
– Passage d’une maladie de l’animal à l’homme (fièvres ébola).
– Maladie isolée récemment mais qui existait depuis longtemps (légionelloses).
– Maladies s’étendant brusquement hors de leur zone géographique traditionnelle (choléra et
Amérique).
– Résistances aux antibiotiques et/ou aux antiparasitaires. ■
Bibliographie
▲ Rusch E, Hurlimann C. Mesure de l’état de santé de la population. In : Santé publique. La confé-
rence Hippocrate. Paris (France) : Servier ; 1999.
▲ Chiffres clés sur la santé 2000. Eurostat, population et conditions sociales. Luxembourg :
Commission européenne ; 2001.

POINTS FORTS
● Les facteurs influant sur la santé (les déterminants de la santé) peuvent être regroupés en
4 catégories :
– Les facteurs endogènes
– Les facteurs environnementaux
– Les facteurs mode de vie
– Les facteurs liés au système de santé
● Les indicateurs de santé peuvent porter sur les facteurs de risque, la morbidité, les consé-
quences des maladies et la mortalité.
● L’espérance de vie à la naissance en 2000 est égale chez l’homme à 75,2 ans et chez la
femme à 82,7 ans.
● Les 3 principales causes de décès en France sont les maladies cardio-vasculaires (32 % des décès
en 1997), les tumeurs (28 %), les morts violentes (8 %) et les maladies respiratoires (8 %).
● La mortalité prématurée est définie comme la mortalité survenue avant 65 ans.
● Le taux de mortalité infantile (nombre de décès avant l’âge de 1 an au cours d’une année
divisé par le nombre de naissances vivantes la même année) est égal à 4,8 en 1997.
● Pour une pathologie donnée, les taux de prévalence, d’incidence, d’attaque et de létalité
permettent d’apprécier son importance, sa gravité et son évolution.
● Un facteur de risque est une variable statistiquement liée à la survenue d’un accident,
d’une maladie ou d’un décès. Le risque relatif ou l’odds ratio permettent d’apprécier la
force du lien entre le facteur de risque et l’effet observé.
● La classification internationale du handicap distingue trois entités :
– La déficience.
– L’incapacité.
– La dépendance ou le désavantage.


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Question mise à jour le 11 février 2005

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

● La mesure de l’état de santé d’une population implique plusieurs notions :

● Son appréciation permet :

a) Origine multifactorielle de la santé

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

b) Distinction entre normal et pathologique

2. Différents points de vue

B/ Démarche de la mesure de l’état de santé

2. Définition des outils

b) Choix d’un indicateur de santé

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– Sa spécificité : sa capacité à varier lorsque le phénomène mesuré varie lui-même.

3. Définition des objectifs

a) Taux brut de natalité (TBN)

Nombre de naissances vivantes

TBN = 12,1 pour 1 000 habitants

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

b) Taux global de fécondité (TGF)

TGF = 1,7 en France en 1999

c) Taux brut de reproduction (TBR)

d) Taux de croissance démographique (TCD)

■ L’excédent des naissances, dit « accroissement naturel » ou « excédent naturel ».

Taux d’accroissement naturel (TAN)

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Nombre de naissances moins

e) Taux brut de mortalité (voir chapitre ci-après)

g) Pyramide des âges

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b) Années potentielles de vie perdues (APVP)

l’alcoolisme, les accidents de la circulation, les suicides et le sida.

maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, les cancers du sein, de l’utérus, les

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d) Taux brut de mortalité (TBM)

Nombre de décès sur une

TBM = 9,13 pour 1 000 habitants en France

e) Taux de mortalité spécifique (TMS)

Nombre de décès sur une

– TMS par cause :

Nombre de décès sur une

Permet d’apprécier la gravité d’une maladie pour la population.

– Part de mortalité due à une cause :

TMS par cause

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f) Taux de mortalité standardisés ou comparatifs

g) Taux de mortalité infantile (TMI)

TMI = 4,8 pour mille en 1998

Nombre de décès avant 1 an

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* Taux de mortinatalité (M) (ou mortalité fœtale tardive) :

Nombre de décès en cours de grossesse

* Taux de mortalité périnatale (MP) :

* Taux de mortalité fœto-infantile (MFI) :

* Taux de mortalité néonatale (MN) :

Nombre de décès d’enfants

Nombre de décès d’enfants

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Indicateurs Taux pour mille (1998)

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Nombre de cas d’une maladie

Nombre de nouveaux cas