MALTRAITANCE ET

ENFANT EN DANGER
Cible: DES 1 Psychiatrie Superviseurs: Pr DASSA
Année scolaire : 2023-2024 MCA SOEDJE
Présentation: Dr BAWI MA SALIFOU
MA WENKOURAMA
Dr KANEKATOUA A-N

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Objectif

Repérer un risque ou une situation de maltraitance chez le nourrisson,

l’enfant et l’adolescent

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PLAN
Introduction
1. Diagnostic
2. Maltraitance
3. Abus sexuels
4. Syndrome de Münchhausen par procuration
5. Signalement
Conclusion
Références
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Introduction (1/3)
• Sévices à enfant ; violences volontaires de plusieurs types : physiques
(brutalités physiques), psychologiques (relation sadique, rejet affectif,
comportements éducatifs inadaptés), carences alimentaires, sévices
de nature sexuelle (incestueuse ou non), pathologies médicales
induites (administration de toxiques, syndrome de Münchhausen).
• Auteurs : parents ou des personnes ayant autorité sur l’enfant
• Conséquences graves sur le développement physique et
psychologique de l’enfant

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Introduction (2/3)

Art 353 de la loi No.2007-017 du 6 juillet 2007 portant code de l’enfant

au Togo ; « L'Etat protège l'enfant contre toute forme de violence y
compris les sévices sexuels, les atteintes ou brutalités physiques ou
mentales, l'abandon ou la négligence, les mauvais traitements
perpétrés par ses parents ou par toute autre personne ayant autorité
sur lui ou sa garde ».

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Introduction (3/3)
Dassa et al. (2005) :
• maltraitance problème mondial, diverses formes et profondément
ancrées dans les pratiques culturelles, économiques et sociale
• prise de conscience à l'égard de l'enfant au Togo
• santé mentale infanto juvénile moins de spécialistes
• psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent non dissociée de l'ensemble
du système socio sanitaire et ses activités sont intégrées dans les
programmes médicosociaux
• conséquence insuffisance institutions et personnels spécialisés
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Epidémiologie

• Selon le rapport général de la santé en France, il existe en

moyenne 300 à 600 décès par an imputables à une maltraitance
• étude en 2000 dans 2 institutions de protection de l'enfance à Lomé
avait trouvé 166 enfants maltraités dont 93,9 % de sévices physiques,
3 % d'abus sexuels, et 2,4 % de négligence (Dassa et al, 2005)

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 1. Diagnostic
• + médecin généraliste ou pédiatre
• repose sur un tableau troubles du comportement, symptômes
physiques, troubles affectifs, retentissement social ; contexte
psychologique des parents à préciser
• situations en matière de sévices à enfant
- maltraitance
- abus sexuels
- syndrome de Münchhausen par procuration

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 2. Maltraitance (1/13)
• violences volontaires infligées à un enfant par ses parents ou
personnes ayant autorité sur eux
• risques de séquelles physiques ou psychiques avec pronostic vital
engagé
• rechercher un contexte psycho-social perturbé (souvent dans les
milieux défavorisés, mais aucun milieu social n’est épargné)
• Enfants souvent plus exposés que d’autres : « enfant cible » (les
autres membres de la fratrie sont généralement épargnés)

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 2. Maltraitance (2/13)
2.1. Motif d’agression
• grossesse à problème ou non désirée ;
• accouchement difficile, pathologie néonatale avec séparation
mère-enfant ;
• prématurité, malformation ou handicap ;
• enfant adultérin ou né d’un premier lit ;
• passé fait de plusieurs placements pour diverses raisons ;
• antécédents identiques de maltraitance dans la fratrie

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 2. Maltraitance (3/13)
2.2. Situations d’appel (1/4)

 Chez l’enfant
• prématurité,
• troubles du développement et/ou du comportement,
• handicap,

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 2. Maltraitance (4/13)
2.2. Situations d’appel (2/4)
 Chez les parents
• tout événement rendant difficile l’attachement précoce avec le
nouveau-né (séparation néonatale, dépression du post-partum…),
• antécédents personnels de violences subies dans l’enfance,
• des violences conjugales, addictions,
• isolement social et surtout moral,
• troubles psychopathologiques
Absence d'identification d'un ou plusieurs facteurs de risque ne doit
pas faire éliminer le diagnostic de maltraitance 12
 2. Maltraitance (5/13)
2.2. Situations d’appel (3/4)
 Anamnèse
NRS : pleurs rapportés inconsolables parents nerveusement épuisés ;
Tout âge :
• faits de maltraitance d’un enfant, ou d’un adolescent, révélés par lui-
même, par un parent ou par un tiers,
• lésion avec :
- incohérence lésion observée et âge, le niveau de développement de
l'enfant, le mécanisme invoqué,
- explication change selon le moment ou la personne interrogée, 13
 2. Maltraitance (6/13)
2.2. Situations d’appel (4/4)
 Anamnèse (suite)
• retard de recours aux soins,
• plaintes somatiques récurrentes sans étiologie claire,
• ATCD d’accidents domestiques répétés,
• une ou plusieurs tentatives de suicide,
• fugues et conduites à risque,
• chute des résultats scolaires voire une déscolarisation,
• faits de maltraitance dans la fratrie
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 2. Maltraitance (7/13)
2.3. Personnalité des parents
• Rarement malades mentaux ;
• Cas sociaux : familles désunies, alcoolisme, niveau intellectuel limité,
marginalité ;
• Traits de personnalité : inaffectivité, intolérance aux frustrations,
comportement violent, explosif, incapacité à supporter les servitudes
occasionnées par l’enfant
• Mère immature, égocentrique et narcissique, impulsivité
• Parents isolés de leurs propres familles, notion d’enfance maltraitée,
placements, carences affectives

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 2. Maltraitance (8/13)
2.4. Interrogatoire des parents
• histoire rapportée par la famille semble peu plausible ;
• retard de consultation inexpliqué;
• parents souvent empressés de quitter la consultation ;
• refusant de poursuivre d’éventuelles explorations, une éventuelle
hospitalisation ;
• banalisation des lésions constatées ;
• Parfois, la famille consulte plusieurs médecins afin d’atténuer
d’éventuels soupçons

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 2. Maltraitance (9/13)
1.5. Examen clinique (1/5)
 Lésions traumatiques
• lésions cutanéo-muqueuses :
- ecchymoses localisation inhabituelle (face, fesses, organes
génitaux) ;
- morsures, brûlures de cigarette, brûlure par ébouillantage ;
- plaques d’alopécie localisées (temporales +++) ;
• lésions osseuses, NRS : diaphyse, arrachements métaphysaires, crâne,
syndrome de Silverman fractures multiples d’âge différent, négligées ;
• lésions viscérales : intestin, foie, rate, pancréas, yeux, vagin, rectum ;
• HSD : impose la recherche de signes neurologiques en relation
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 2. Maltraitance (10/13)
1.5. Examen clinique (2/5)

 Lésions liées à une carence

• retard de croissance staturo-pondérale ;
• rachitisme, mauvaise hygiène générale ;
• absence de vaccinations, carnet de santé mal tenu ;
• Après quelques semaines d’hospitalisation (séparation familiale),
une reprise spectaculaire de la croissance en taille et poids

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 2. Maltraitance (11/13)
1.5. Examen clinique (3/5)
 Lésion d’origine psychique
• retard des acquisitions et du développement psychomoteur, avec
hyperactivité motrice ;
• troubles du comportement :
- repli sur soi ;
- enfant triste, gestes de défense à son approche, échec scolaire ;
- retard mental, pica ;
- tentatives de suicide à répétition ;
- conduites auto-agressives
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 2. Maltraitance (12/13)
1.5. Examen clinique (4/5)
 Lésion d’origine psychique (suite)
• négligence des dangers ;
• stéréotypies (balancements)
Deux types de mécanismes de défense de l’enfant battu : identification
à l’agresseur et l’érotisation secondaire des sévices. L’enfant va
grandir dans cette atmosphère de violences, son mode d’échange
privilégié avec ses parents sera celui de l’agressivité.

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 2. Maltraitance (13/13)
1.5. Examen clinique (5/5)
 Paraclinique
• photographies des lésions ;
• bilan sanguin : NFS, TP, TCA, plaquettes, temps de saignement ;
• Rx du squelette syndrome de Silverman
• fond d’œil : hémorragies rétiniennes, décollement rétinien,
œdème papillaire.
• autres examens : scanner cérébral (en cas de traumatisme crânien, de
signes neurologiques) , échographie abdominale, bilan
phosphocalcique (carence alimentaire) ; recherche de toxiques ;
examen gynécologique et/ou proctologique sous anesthésie générale21
 3. Abus sexuel (1/3)
3.1. Circonstances de diagnostic (1/2)
• 80 % filles
• Auteurs : père, le beau-père, un oncle, un frère, un ami
• Victimes : 6 et 12 ans
• Incestes : mêmes drames sur plusieurs générations, dynamique
familiale perturbée
• Inceste commence par une attitude de séduction, puis fait place à la
contrainte et à la menace
• Différents types d’abus : attouchements, actes sexuels, violences
sexuelles
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 3. Abus sexuel (1/3)
3.1. Circonstances de diagnostic (2/2)
• troubles du comportement : insomnie, cauchemars, difficultés
scolaires , énurésie, encoprésie, fugue, tentative de suicide,
troubles dépressifs, symptomatologie obsessionnelle ;
• troubles psychosomatiques : douleurs abdominales, anorexie… ;
• troubles « sexuels » : masturbation, jeux ou propos sexuels,
agression sexuelle sur d’autres enfants
• pathologies somatiques : lésions traumatiques génitales, anales,
vulvovaginite, bartholinite ; adénopathies inguinales, infections
urinaires, grossesse en cours
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 3. Abus sexuel (1/3)
3.2. Bilan
• Bilan consigné par écrit dans le dossier médical avec schéma daté et
signé
• Examen clinique complet : neurologique, gynécologique et
proctologique avec prélèvement (sous AG), avis pédopsychiatrique
et psychologique
• Paraclinique : TPHA, VDRL, HIV, hépatite B, prélèvements
bactériologiques, gynécologiques, recherche de traces de sperme
avec prélèvement
• Certificat médical descriptif
• Si risque de Z : DDR, contraception, β-HCG
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 4. Syndrome de Münchhausen par
procuration (1/3)
• Syndrome de Münchhausen et le syndrome de Münchhausen par
procuration pathomimies
• Pathomimies/« maladie factice » : provocation de lésions physiques
ou organiques volontaire mais où les motivations échappent
totalement à la conscience du sujet
• Abord psychopathologique de ces patients souvent impossible du fait
de leur « fuite en avant », états limites, psychopathes

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 4. Syndrome de Münchhausen par
procuration (2/3)
• Syndrome de Münchhausen : troubles factices d’apparence aiguë
conduisant à une démarche médicale lourde, de multiples démarches
diagnostiques d’un hôpital à l’autre, et des fabulations biographiques
incessantes et discontinues ;
• Le syndrome de Münchhausen par procuration : sévices secrètement
exercés sur un enfant par sa mère, voire son père (plus rare),
directement ou en provoquant des investigations inutiles et
dangereuses

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 4. Syndrome de Münchhausen par
procuration
(3/3)
• Gravité : altération d’une histoire médicale, falsification de
prélèvements biologiques, injection de substances toxiques à l’enfant
• Mortalité élevé
• Mères de ces enfants appartiennent souvent au milieu médical
• Etude : 5 enfants entre 1 et 11 ans ayant été traités pendant 4 ans par
ttt antiépileptique machination maternelle

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 Conclusion

• Il est fréquent pour les praticiens en santé mentale en Afrique de

l'Ouest de rencontrer de réelles difficultés de tracer une frontière
entre pratiques éducatives et maltraitances. La tradition et l'ignorance
occultent les droits de l'enfant et privilégient leurs devoirs.

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Références
• 1. Dassa SK, Balaka B, Douti NK, Banakinao MY, Kouassi AK, Agbèrè
AR, et al. Étude sur la maltraitance des enfants dans les familles
au Togo et réflexion sur les normes éducatives. Neuropsychiatrie de
l’Enfance et de l’Adolescence. 1 déc 2005;53(8):426‑31.
• 2- Haute Autorité de Santé. Maltraitance chez l'enfant: repérage et
conduite à tenir.2017
• 3- Ivan Gasman, J.F Allilaire. Psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et
de l'adulte. Paris: Masson; 2007.
• 4. Journal officiel de la Répulique Togolaise Loi No.2007-017 du 6 juillet
2007 portant code de l’enfant
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MERCI

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