Maltraitance et

enfant en danger
Dr BENARBANE.N
Dr BENARAB.K
 Introduction
• La maltraitance se conjugue au pluriel, tant la diversité de présentations
cliniques est grande
• Les violences peuvent être d’ordre physiques (traumatismes, enfant secoué),
psychologique (rejet affectif, sadisme, dévalorisation, exigence éducative
aberrante ou inadapté)
• Il peut s’agir de négligences lourdes (carences alimentaires) ou abus sexuels
(intra ou extra-familiaux)
• La plupart du temps, les violences viennent de la part d’un adulte ayant autorité
sur l’enfant (familiale ou institutionnelle)

«Il n’y a pas de famille au dessus de tout soupçon »

 Définition
« La maltraitance est définie comme toute violence physique,
psychologique, abus sexuel ou négligences lourdes, ayant des conséquences
préjudiciables sur l’état de santé de l’enfant et sur son développement ».

Les limites sont floues à apprécier avec les corrections et les fessées

Les châtiments corporels deviennent injustifiables s’ils sont perpétrés:

* A l’aide d’instruments,
* sur des zones vulnérables (tête, abdomen),
* Chez un nourrisson
* Dans un climat psychologique délétère
 Définition
• Abus sexuel : toute activité à laquelle est incitée ou contrainte de participer une
personne mineure par un agresseur, sur lui-même, sur elle-même ou sur une
tierce personne; contre son gré, ou par manipulation affective, physique,
matérielle ou usage d’autorité, de manière évidente ou non, que l’abuseur soit
connu ou pas, qu’il y ait ou non évidence de lésion ou de traumatisme et quel
que soit le sexe des personnes impliqués.

• Le fait que l’enfant paraisse « consentant » ne modifie absolument pas le fait

qu’il s’agisse d’un abus

• Les abus sexuels incluent la pornographie et l’incitation à la prostitution

 Définition
• Syndrome de Silverman : si les sévices, ou maltraitances, ont une
définition cliniques, et recouvre l’aspect radiologique des lésions osseuses. Il
est défini par l’association de fractures multiples, d’âges différents, de
décollements périostés et d’arrachement métaphysaires.

• Syndrome du bébé secoué : traumatisme crânien non accidentel, en partie

secondaire à un secouement, responsable de lésions cérébrales et/ou
d’hématomes sous-duraux

• Syndrome de Münchhausen par procuration : maladie chez un enfant,

simulée ou produite par un adulte (pathologie psychiatrique de l’adulte)
 Expertise
médico-légale
 Circonstances de découverte

• Le diagnostic est flagrant : l’enfant présente des signes caractéristiques de

maltraitance : coma, fractures multiples, plaies nombreuses

• Le diagnostic est posé fortuitement : l’enfant vient pour autre chose; mais c’est
l’occasion de faire le diagnostic

• Le diagnostic est suspecté : hypothèse de maltraitance

Repérer un risque ou une situation de maltraitance
1. Facteurs anamnestiques :
Parents :
- Parents jeunes, anciens victimes de sévices, éducation rigide
- Défaut d’hygiène, suivi médical négligé, pas de vaccination
- Troubles psychiatriques, toxicomanie
- Conditions socio-économique défavorable : chômage, famille
monoparentale, fratrie nombreuse, conflits conjugaux, rupture familiale,
deuil récent

La maltraitance existe aussi dans les « bonnes familles »

Repérer un risque ou une situation de maltraitance
1. Facteurs anamnestiques :

Enfants :

- Grossesse à problème : non désirée, hors mariage, accouchement difficile

- Enfant malade : malformation, retard psychomoteur, handicap…..

- Filiation particulière : enfant adopté, issu d’un 1er mariage

- Consultations antérieures pour traumatisme même minime ou pleurs

incessants
Repérer un risque ou une situation de maltraitance
2. Interrogatoire des parents :
- Evènement suspect :
* Lésions inexpliquées, dissociation et incohérence entre les dires des
parents et l’état de l’enfant
* Antécédents de traumatismes multiples
* Le plus souvent découverte fortuite de lésions suspectes
- Retard de consultation
- Attitude parentale inadaptée : méfiance, colère, manque de contact avec
l’enfant, incapacité à le consoler, refus d’hospitalisation, nomadisme médical
 Argumenter la démarche médicale
1. Examen clinique :
- Examen clinique complet et soigneux chez un enfant dévêtu, à consigner
sur un certificat descriptif initial non interprétatif
- Photographies en couleur des lésions
- Fond d’œil au plus tard dans 48 – 72 heures
- Lésions traumatiques: lésions multiples d’âge différents, de topographie
inhabituelle (cuire chevelu, visage, endobuccale, lombes, parties couvertes)
- Nature traumatique suspecté : morsures, brulures, griffures, ecchymoses
linéaires, hématomes et fractures
- Ecchymoses chez un nourrisson < 9 mois (pas de chute spontanée)
- Mesure du PC et recherche de signe d’HIC
 Argumenter la démarche médicale
1. Examen clinique :
- Troubles psychiques:
* Apathie, dépression, anxiété, insomnie, agressivité, agitation
* Troubles du comportement alimentaire: anorexie, boulimie
* Troubles sphinctériens
* Tentative de suicide
* Retard psychomoteur, échec scolaire, conduites sociales anormales

« Toute modification du comportement habituel, pour laquelle il n’existe

pas d’explication claire, peut être évocatrice d’une maltraitance »
 Argumenter la démarche médicale
1. Examen clinique :

- Carences :
* Cassure de la courbe staturopondérale (nanisme psychosocial)
* Rachitisme : Pas de supplémentation en vitamine D

- Au pire, examen postmortem, devant une mort inattendue du

nourrisson : infanticide est à évoquer

 Argumenter la démarche médicale
1. Examen Paraclinique :
- Prescriptions systématiques :
* FNS, TP, TCK, fibrinogène
* Radiographie du squelette complet à la recherche d’un syndrome de Silverman
(lésions osseuse multiples d’âges différents, cals osseux, arrachements de coin
métaphysaire, décollement périosté…)
* Echographie abdomino-pelvienne
* Fond d’œil
- Selon le contexte: d’autres examens peuvent être faits selon le contexte
lésionnel ou pour rechercher un diagnostic différentiel
 Argumenter la démarche médicale
1. Examen Paraclinique :
- En cas de traumatisme crânien et/ou de syndrome de bébé secoué :
* TDM à l’entrée et IRM à la sortie
* Hématomes sous duraux plurifocales associés à des hémorragies sous-
arachnoidienne d’âges différents
* Saignements du vertex, hémisphériques et fosse postérieure
* Lésions encéphaliques de type anoxique, oedémateuse ou hémorragique
 Diagnostic différentiel
- Lésions sans traumatisme :
* Syndrome hémorragique constitutionnels ou acquis
* Maladies osseuses acquises ou constitutionnelles
* Insensibilité à la douleur (rare)
* Impétigo peut simuler des brûlures de cicatrices
- Maladie cœliaque
- Lésions fictives physiologique : tâches mongoloides, cartilage de conjugaison,
vaisseau nourricier
- Lésions par traumatisme sans volonté de nuire
 Abus sexuel
- Circonstances de survenue : dévoilement fortuit, lors d’un besoin de se confier
à un tiers, révélation délébérée
-Le diagnostic posé, il faut :
* Reconstituer l’histoire de l’agression
* Faire le bilan :
→ devant un abus de moins de 72h
→ devant un abus de plus de 72h
→ Significativité des signes ano-génitaux
 Abus sexuel
1. En urgence devant un abus de moins de 72h :
- Les situations urgentes sont rares:
* Médico-judiciaire : lésions récentes, faire des prélèvements
* Médico-chirurgicales : gravité somatique ou psychologique
- Mener l’examen en présence d’une personne de confiance du mineur
- Examen clinique consigné dans un le dossier médical, daté et signé
- Examens paracliniques : étayer le contact sexuel (IST), recherche de toxique
- Les informations et le propos du mineur sont retranscrites mot par mot
 Abus sexuel
2. Sans urgence, agression de plus de 72h :
- L’examen physique n’est pas une urgence
- Il peut être programmé si le mineur n’est pas encore prêt
- Le certificat médical a la même valeur que celui de l’urgence mais sans
prélèvements systématique
3. Significativité des signes ano-génitaux:
- Une grossesse dont le père est inconnu, du sperme recueilli sur un corps
prépubère sont des signes d’abus
- Un examen normal n’élimine pas une maltraitance sexuelle
 Démarche
médicale et
administrative
 Certificat médical

• Rédaction d’un certificat médical descriptif initial non

interprétatif

• Le certificat ne fait que constater les lésions, on ne peut en

aucun cas certifier que l’enfant a été violenté ou victime de

sévices
Évaluer le degré d’urgence: signes de gravité

- Enfant jeune < 2 ans ou incapable de verbaliser sa souffrance

(handicapé)
- Traumatismes : répétés, délibérés, ayant des conséquences graves

- Mauvaises coopération de la famille

- Forme clinique de mauvais pronostic (le bébé secoué)

 Prise en charge urgente

- Hospitaliser l’enfant :

* le protéger d’un danger immédiat

* traitement médico-chirurgical urgent

* évaluation multidisciplinaire

* Rédaction du certificat médical