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19 (14/05/2002 12:09)

Sévices à enfant Q 266

(Diagnostic et CAT medicolégale)
Carence d’hygiène & soins, Σ de Silverman, examen Neuro, anus, OGE, ex.systématiques, β HCG, bilan phosphocalcique

Définition
 VIOLENCES VOLONTAIRES
 Physiques (brutalités ou carences alimentairesQ)
 Psychologiques (rejet affectif, sadisme, dévalorisation, exigences educatives aberrantes ou inadaptées à l’âge
ou aux capacités de l’enfant) Q
 Abus sexuels (intra ou extrafamiliaux)
 DE LA PART D’ADULTE AYANT AUTORITÉ SUR L’ENFANT (mineur de moins de 15 ansQ).
 POUVANT ETRE RESPONSABLE DE CQ GRAVES SUR LE DÉVELOPPEMENT PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE DE
L’ENFANT.

Diagnostic
 EPIDEMIO
 ≈ 21 000 signalements (⅓ agression φ ; ⅓ sévices Ψ et négligences graves, ⅓ sévices sexuels)
 Responsable de 1 à 2 décès par jour
 Surtt enfant jeune : 60 % < 1 an ; 80 % < 3 ans
 Responsabilité des parents ds 75 % des cas
 DIAGNOSTIC
 Fdr anamnestiques
 Parents :
 ATCD de victime de sévices à enfant ;
 ATCD Ψ (psychotique, psychopathe, dépressif, Toxico, OH, Σ de Munchausen par procurat°)
 Condition sociale (déchéance, chomage, famille monoparentale, parent jeune, fratrie nombreuse,
isolement parental, conflits conjugaux, deuils récents)
 Enfants
 Grossesse à pb (non désirée, hors mariage, pathologique ou accouchements difficiles)
 Enfant malade : PREMATURITE, malformations, retard psychomoteur, tbles du comportement,
Mie chroniq, handicap, hospitalisations prolongés, …
 Filiation particulière : Adopté, placement, 1ier mariage
 Fratrie : Atcd identiq ds fratrie, enfants d’âges rapprochés
 Circonstances de découverte
 Généralement au cours d’une consultation médicale où le sévice est rarement le motif de consultation.
 Evènement suspect (lésions inexpliquées, histoire non plausible)
 Retard de consultation
 Attitude parentale inadaptée (refus d’hospitalisation ou de poursuivre examens, empressement à
partir, Ø intérêt pr lésion grave, détournement de l’attention vers des lésions banales, de la
responsabilité vers un tiers, nomadisme médical)
 Lésions traumatiques
 TopoG inhabituelle : cuir chevelu, visage, endobuccale, ORL, lombes, parties couvertes, OGE,
anus
 Nature traumatique suspecte : Morsure, brulure cigarette, griffure, ecchymoses linéaires,
hématomes, fractures
 Multiples et d’âges différents
 Evolution des ecchymoses / hématomes par les ≠ teintes de la biligénie locale.
Bleu violet Jaune Brun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 21 23 jours

Rouge-Bleu Vert Résolution

 Lesions viscérales :
o Troubles neurologiques crises convulsives troubles de conscience => HSD, HIP
o Hemorragies digestives, hematomes profonds, pneumoT, pneumopéritoine
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 Troubles psychiques :
 ApathieQ (Ø ou ↓ de l’affectivité avec in≠ce, Ø réactions aux stimulat° psychiques, inertie φ),
Dépression, anxiété, tble du comportement, agitat°, aggressivité, TS, Pica, fugue
 Avidité affective non discriminatoire, hospitalisme inversé Q
 Retard psychomoteurQ, Echec scolaire Q
 Carences Q++
 Alimentaires : rachitisme, hypotrophie staturopondérale (nanisme psychoaffectif)
 Soins : Défaut d’hygiène, mvs suivi médical, Ø vaccin, CDS mal tenu
 Paraclinique => EXAMENS SYSTEMATIQUESQ
 Photographie en couleur des lésions Q avec schéma daté des lésions
 NFS-plaq, TP, TCA, TS, Fg (éliminer tble hémostase) Q
 Bilan phosphocalcique
 Rx squelette complet (crane F/P, Thorax, ASP, Mb) => Σ de Silverman
 Lésions multiples d’âge ≠Q à des endroits inhabituels (côte, bassin, rachis, phalanges, clav..)
Décollements épiphysaires Q
Fragmentations métaphysaires Q
Fractures diaphysaires et appositions périostées Q
 Tests psychomoteurs.
 FO Q : Hgie rétinienne, luxation cristallin, oedème papillaire

 Selon contexte : TDM cérébral, BU, Echo Abdo, recherche de toxiques

 FORMES CLINIQUES
 Carence de soins isolée
 Sévices physiques :
 Σ des enfants secoués = Shaken baby Sd
 Nourrisson secoué par les bras, tronc avec oscillations violentes de la tête
 Fractures côtes, fractures métaφ en coin, Hgie intraRt, HIP, Ø lésions superficielles
 Diag. différentiel = HPN
 Σ de Silverman
 Hématomes
 Sémio. radio
 Svt du au père.
 Σ de Munchausen par procuration
 Pathologie créée par 1 des parents conduisant à des hospitalisations répétées pour l’enfant
 Svt du à la mère, svt profession médicale ou paramédicale.
 Administration intempestive volontaire de médicaments
 Chez le nourrisson :
 Fracture des os longs, fracture transversale de la diaphyse fémorale, fractures spiroïdes de la diaphyse
humérale, Hématome extra dural, Hématome sous dural
 Morts subites « in » expliquées du nourrisson => Evoquer tjr tjrs un homicide (meurtre ou assassinat)
 La notion d’infanticide (homicide avt J3) n’est plus distingué ds nvx code pénal
 Pr parler d’homicide il ft qu’il y ait un acte qui donne la mort ; à distinguer des privations de soins
ayant entrainé la mort.
 Affirmer l’age gestationnel => faire ≠ce avec avortement (< 6 mois) : developpement corporel,
poids, taille, aspect tégument / phanères, pts d’ossification Q, 4 alvéoles dentaires au max.inf.
 Preuve de vie extra-utérine => faire ≠ce avec mort-né : Docimasie hydrostatique Q : les
poumons ayt respirés surnagent ds l’eau (d <1) ; les poumons non aérés coulent.
 Cause de la mort => faire ≠ce avec mort naturelle : recherche argument de violences φ et causes
naturelles de décés.

 Sévices sexuels
 Définition : Toute participation d’un enfant ou d’un adolescent à des activités sexuelles qu’il n’est pas en
mesure de comprendre, qui st inappropriées à son âge et à son developpement psychosexuel qu’il subit
sous la contrainte par la violence ou la séduction.
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 Diagnostic chez enfant => abus latent
Tbles psychosomatiques Tble du comportement Pb scolaires
Dl abdopelvienne, Sexuels : masturbation, peur de grossesse, jeux ou propos sexuels Mvs résultats
Encoprésie & énurésie secondaires, inadaptés pr l’âge, inhibition sexuelle, agression sexuelle Indiscipline
Anorexie, boulimie Autres: fugue, TS, isolement, Insomnie, hyperactivité, séduction
Céphalées, vertiges
 Chez adolescent => abus patent
 Lésions traumatiques génitales, anales, lésion d’empoignade, lésion face int des cuisses
 Vulvovaginites
 Grossesse en cours
 Symptomatologie identique à celle des + jeunes

CAT médico légale

 EVALUER LE DEGRÉ D’URGENCE
 Age : < 2 ans
 Traumatismes répétés, délibérés (brulure)
 Ayant des cq graves : lesions viscérales, denutrition, retard staturopondéral, altérat° psychologique
 HOSPITALISER L’ENFANT DE PRINCIPE EN PEDIATRIE  LE DEGRÉ D’URGENCE
 Permet de rassembler un maximum d’info, d’effectuer une évaluation multidisciplinaire
medicochirurgicale, psychosociale de l’enfant / famille et de soustraire ce dernier à son environnement.
 Traiter l'urgence médicale : déshydratation grave, contusion abdo, Evacuation HSD
 Examens complémentaires
 Certificat médical initial descriptif des lésions +++ ITT ≤ ou > 8 j
 Prise en charge globale : médecins – psychiatres - travailleurs sociaux - PMI - médecine scolaire
 2 SITUATIONS
DANS L’URGENCE => Hospitalisation obligatoire EN L’Ø de DANGER IMMEDIAT
-Avec l’accord des parents Q Pratiquer une évaluation multidisciplinaire en externe (une
(si refus, devoir de pression de la part du medecin) hospitalisation si elle est possible et svt plus utile) de façon
-Signalement judiciaire auprès du PR ou juge des enfants ou la impérative.
police en urgence, en cas de refus en urgence pour obtenir une -medecin traitant, scolaire ou de PMI Q
Ordonnance de Placement provisoire OPP -psychologue, psychiatres
-assistantes sociales de secteur : enquete de voisinage/ surveille Q
- Enfant placé ss responsabilité de l’hopital pr 8 j
Au besoin
- Decision sans appel
=> Signalement administratif (inconv. :lenteur de mise en place)
- Delivré par le procureur de la république (substitut) après
en PMI (si pas grave, avec accord des parents)
demande par medecin thésé.
- Levée par procureur de la rep, son substitut ou le Juge pour ou adressé au président du CGASE : (conseil général : service
enfant d’aide sociale à l’enfance) Q
autorité médicale / administrative chargé des affaires sanitaires
et sociales

 PRISE EN CHARGE ULTERIEURE

 Signalement
 Toute maltraitance avérée sur mineur de 15 ans doit etre signalée : obligatoire Q sinon +/- risque de
poursuite pour non assistance à personne en danger.(si suspiscion agression sexuelle :signalet JUDICIAIRE)
 Leveé du secret medical Q vis à vis des autorités judiciaires et administratives.
 Conséquence du signalement
Signalement judiciaire Signalement administratif
Procureur oriente procédure en fct° vers : Mesures administratives avec l’accord des parents obligatoires
- OPP pour signalement PMI.
- Complément d’enquête par la brigade des mineurs (BGM) - Aides financières
- Saisie du juge d’instruction (tribunal pénal : correctionnel - Aides éducatives et soutien Ψ : Assistance Educative en Milieu
ou cour d’Assise) => poursuite des parents Ouvert AEMO
- Saisie du juge des enfants (tribunal civil Q) => protection du - Placement volontaire temporaire
mineur - Suivi médicosocial externe
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 Saisie du juge des Enfants (Ø accord parental nécessaire)
 Informer le juge des enfants via l’autorité judiciaire ne correspond nullement à une
dénonciation des parents, il n’a aucun rôle répressif.
 Seul magistrat qui peut s’autosaisir sans nécessité d’un dépôt de plainte : informer suffit.
 Mesures possibles :
o Mesures d’enquêtes Q
o Surveillance : Observation en Milieu ouvert OMO
o Mesure éducative et de soutien Ψ : Assistance Educative en Milieu Ouvert AEMO judiciaire
o Injonction d’expertise Ψ des parents et de l’enfant
o Placement : OPP ; ds famille ; foyer
o Déchéance parentale par l’intermédaire du tribunal de Gde Instance.
o Nommer un tuteur aux allocations familliales si ces dernières st détournés par les parents.
 Saisie du juge d’instruction
 3 à 5 ans et 300 000 à 500 000 de F si ITT ≤ 8 j (car f.. aggravant d’emblée)
 5 à 10 ans et 500 000 à 1 M de F si ITT > 8 j
 15 à 20 ans => mutilation ou infirmité permanente.
 20 ans => violences ont entrainés la mort de l’enfant sans l’intention de la donner.
 30 ans => violences habituelles ayant entrainé la mort de l’enfant
Si coupable est une personne ayt autorite sur enfant ou violence habituelle : peines majorées

 CAS DES ABUS SEXUELS

 Histoire de l’agression
 Laisser l’enfant s’exprimer seul puis laisser la famille raconter les faits : ! discordance.
 Definir lien avec agresseur, date et lieu du sévice, nature, agression uniq ou répétée, violence associé,
toilette ou change depuis le sévice, déclaration à la police.
 Rq : viol = « toute forme de pénétration par surprise, force, menace »
 Bilan exhaustif et précis
 Ex. général : bilan des lésions, stade pubertaire, examen gynéco-anal, évaluer l’état Ψ de la victime
 Certificat medical initial descriptif => fixer ITT
 Remis aux parents sur leur demande Q
 Evaluer le risque de grossesse : DDR, durée cycle, mode de contraception, β HCG
 Rechercher MST : Serologie TPHA/VDRL, HIV, HCV, HBV, chlamydiae ; prelevement bacterio gynéco
 Recherche sperme : ≠ prélèvement => cf Q 263
 Evaluer la gravité
 Abus sexuel répété intrafamilial
 Lésions chirurgicales
 Grossesse
 Infection
 Impact Ψ grave sur la victime et/ou la famillle

 Débuter un ttt
 Si ® de grossesse : CO post coïtale si délai < 72 h : 2 cp Stéridil puis 2 cp : 12 h plus tard.
 Prevention MST :
o < 7 ans : Josacyne 50 mg/Kg/j => 8 j
o > 7 ans : Vibramycine 200 mg J1 puis 100 mg/j => 8j
 Prise en charge du sévice
 Hospitalisation si S de gravité
 Signalement judiciaire au procureur de la république
 Si porte plainte : Examen clinique doit être fait sur réquisition et devant témoin avec remise du certificat à
l’autorité requérante.
 Prélèvement sous scellés par Médecin.

Source : Fiches Rev Prat, Intermed Pedia et Conf Hippo SP 2000, QCM Intest, conf medlégale.