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8 (15/04/2002 09:39)

Douleur abdo aiguë de l'enfant Q 084

âge Température « NIBARE »
Eléments cliniques
 INTERROGATOIRE
 de la mère et enfant
 Circonstances d’apparition
 Atcd équivalents (perso et fratrie) et leur évolution spontanée ou sous ttt, appendicectomie, DDR, trauma
 Localisation :
 le + svt ombilicale => à d’autant + de chances d’être organique qu’elle s’en éloigne
 Intensité, rythmicité, irradiations, facteurs aggravants et soulageants
 S. d’accompagnements
 Diarrhée, constipation
 Vomissements ou refus du biberon
 Tbles foncytionnels urinaires
 œdème, pâleur, subictère
 fièvre…
 Retentissement général actuel
 Retentissement sur croissance staturo-pondérale (dl chroniques)
 EXAMEN CLINIQUE
 complet : abdo+++, TR, orifices herniaires, bourses, fosses lombaires
 Rechercher éléments du diagnostic
 S’assurer de l’absence d’autres causes appareil par appareil
 Evaluer retentissement général : hémodynamique, hydratation, fièvre, neuro…
 Sélection des examens complémentaires urgents et décisionnels
 Evolution des signes dans le temps = éléments diagnostic et pronostic capitalQ
Eléments paracliniques
 PREMIERE INTENTION EN URGENCE
 NFS, CRP S. cliniques de gravité
Hémorragie dig
 Iono, Ca, urée, créat, glycémie
Défense
 BU Contracture
 ASP Obnubilat°
 Rx thorax Tbles hémodynamiques
 EN FONCTION DU CONTEXTE
 Echo abdo, hépatique, rénale, pelvienne ; BH ; scotch test ; amylase
 + complexes : après réorientation diag et reprise interrogatoire

Dl abdo aigues = BU
 Appendicite aigue (cf)
 à évoquer de principe : ! pas de parallélisme anatomo-clinique
 Fièvre modérée : 38-38°5Q
 Début épigastriqueQ, puis dl localisée en FIDQ, persistante au même endroit => fixe, rechercher une défenseD.
 Tbles mineurs du transit : constipation , parfois + svt diarrhée chez l’enfant.
 ECBU stérile
 ASPQ à répéter : image de coprolithe ou stercolitheQ, niveau sentinelleQ, défaut d’aération du colonQ
 Polynucléose > 10 000 /mm3QD
 Diverticule de Meckel
 Tableau proche, moins fébrile
 Rectorragie ou saignement microscopique (Hémocult)
 Anémie microcytaire carentielle ferriprive sur saignement occulte.
 Confirmation par scintigraphie au TC 99mQ ou par chirurgie (le + svt à l’occasion d’une suspicion
d’appendicite)
 IIA (cf Q 267)
 Oesophagite (cf Q 085)
 A évoquer chez un nourrisson ayant RGO
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 Doit en faire rechercher les autres éléments de gravité
 Anorexie
 Hématémèse
 Cassure de courbe pondérale
 Manifestations associées : lipothymies, bradycardie, apnées
 FOGD en urgence
 Pyélonéphrite aigue
 Expression très svt digestive chez un enfant et nourrisson : iléus réflexe associées à qq S. urinaires
 Nitrites ds urines + PU à la BU : ECBU => E.Coli par argument de fréquence.
 Garçon + uropathie : protéus mirabilis
 Echo : recherche distension pyélocalicielle ou urétérale, lithiase
 Autres causes
 ConstipationQ : la + fréq avec dl fonctionnelles, dl parfois assez intenseQ, à évoquer même si fièvre modérée
 Étranglement herniaire
 Torsion du testiculeQ, hernie de l’ovaire, torsion de kyste ovarienQ
 Volvulus du grêle et autres occlusions
 Constitutionnel : défaut d’accolement mésentérique
 Sur brides post-op
 Adénolymphite mésentérique
 Au cours infection rhinopharyngée, respi, VIRALE
 Tableau clinique d’appendicite
 Régression cste de la symptomatologie
 Surveillance rapprochée car risque de méconnaitre appendoc
 Diarrhée aigue non encore extériorisée (entéro-invasive)
 Dysménorrhée essentielle de la jeune fille
 Intox. SaturnineD
 Intox chronique au plombQ, svt < 6 ans, catégorie défavorisée
 Constipation + dl abdo + anorexie
 Puis tbles neuro : irritabilité, diminution activité motrice, pseudo-paralysie radiale
 Plombémie et/ou plomburie
 Oxyurose
 Pancréatite aigueQ
 HépatiteQ+
 Lithiase urinaire
 Péritonite
 Pièges : causes extra-dig simulant un tableau abdominal
 PFLAQD
 Peut simuler une appendicite aiguëD quel que soit le coté, mais :
 Hyperthermie franche à 40°
 Absence de contracture vraie
 Note respi : petite toux, battement des ailes du nez, rarement foyer auscultatoire à ce stade
 Note pseudo-méningée associée
 PNN > 20 000 /mm3
 ASP normal et foyer pulmonaire alvéolaire sur RP
 Apyrexie stable en 12-24h sous amoxicilline
 AngineQD érythémato-pultacée
 Hépatite virale pré-ictérique
 HTA en poussée (néphropathie :SHU, GNA…)
 Œdèmes ou prise de poids
 Ascite, protéinurie et hématurie à rechercherU, HU
 Manifestations neuro : conscience
 Causes à la con : Purpura rhumatoïdeQ , DrépanocytoseQ , Néphrose lipoïdiqueQ, Mie périodique, épilepsie
temporale
 Causes métaboliques :
 Acidocétose diabétiqueQ
 Insuffisance surrénaleQ
 HypercalcémieQ : intoxication à la vitamine DQ
 Coxopathie et dl projetée
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Dl abdo CHIRURGICALES Urgence chir : s. en faveur :

Caractère continu de la dl
DIGESTIVES EXTRA-DIG Localisation fixe, non péri-ombilicale
Fièvre Apyrétique Torsion du testicule Peu ou pas fébrile
Appendicite IIA Torsion kyste de ovaire Sd occlusif
IIA Hernie inguinale étranglée Rupture splénique Anomalie à palpation abdo
Péritonite Occlusion sur bride Hématome sous-capsulaire du foie
Abcès du douglas Volvulus Abcès du psoas
Diverticule de Meckel
Ulcère perforé
Penser bilan pré-op

Dl abdo MEDICALES
Digestif EXTRA-Digestif
Fièvre Apyrétique Fièvre Apyrétique
Dl psychogènes
GE Constipation Migraine
Infections ORL, angines
Purpura rhumatoïde Gastrite HTA
Pneumopathies de la base
Adénolymphite mésentérique Ulcère Saturnisme
IU
maladie périodique Purpura rhumatoïde Colique hépatique ou néphrétique
PNA
pancréatite Pyrosis Dysménorrhée
CVO drépanocytaire
angiocholite Colique du Hypoglycémie
Salpingite
cholécystite nourrisson Acidocétose diabétique
Hépatite
hydrocholécyste Allergie aux PLV Epilepsie temporale
Insuff surrénale aigüe

 Surveillance en milieu chirurgical en cas d'hésitation diagnostiqueQ.

 Parfois, aucune cause n’est retrouvée
 Attitude initiale
 A jeun ou diète hydrique
 Récuser morphiniques et vessies de glace
 H si dl violentes et continues
 CAT ultérieure
 Surveillance
 Ex.compl orientés pour conclure à une des causes principales ou cause rare
 Penser de principe à une maltraitance : appel à l’aide
 Au terme d’une longue observation : dl psychogène

Dl abdo récidivantes
 Par argument de fréquence : Dd de l’intestin irritable
 Conservation de l’état général
 Pas d’infléchissement pondéral
 Autres diag
 Constipation
 Mies inflammatoires chroniques de l’intestin : MICI
 Yersiniose
 Faux kyste du pancréas
 Gastrite à hélicobacter pylori
 Parasitose
 Hydronéphrose, lithiase urinaire
 Dysménorrhée, hématocolpos, kyste de ovaire
 Epilepsie temporale, migraine accompagnée
 Saturnisme
 Crises vaso-occlusives des drépano
 Maladie périodique
 RAA, collagénose, porphyrie ä intermittente
 Maltraitance, abus sexuel
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PR Purpura déclive Dl abdo aigue

Interrogatoire
Examen clinque
Suspiscion étio CHIR Urgence chir EXCLUE par examen

Diag Eliminer affection non chir Nourrisson Enfant

évident NFS, iono, gly, amylasémie
ECBU, ASP, Rx thorax

Apyrexie Fièvre pas de

PFLA Contexte
contexte
Pyélo Pas de diag
Constipation
GEA
Colique Infection ORL Surveillance
Tbles métaboliques
Oesophagite PFLA
CVO drépano
IPLV GEA
Pancréatite
Echo abdo Pyélo Psychogène ?
Prise en Constipation
charges. CHIR Ulcère
Hépatite
Epilepsie
IIA
Pas de diag Tbles métaboliques
Torsion kyste ovaire
Saturnisme
Dysménorrhées
Adénolymphite
Cholécystite
Hydrocholecyste

surveillance Persistance du doute

d’appendicite

Source : Fiches Rev Prat, medline, intermed, conf D.Guyot