Dernière mise à jour le 2/1/2013

ITEM 224
APPENDICITE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE
- Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Introduction – Physiopathologie :
- Douleur + défense en - Urgence chirurgicale la plus fréquente
FID + fièvre - Infection bactérienne par obstruction appendiculaire : Pariétale : hyperplasie plaques de Peyer
Extrinsèque : Plicatures / Brides
- TR : douleur du cul de Intrinsèque : Stercolithe / Parasites / CE
sac de Douglas
- TDM abdominale 2. Aspects anatomo-pathologiques :
Appendicite catarrhale - Atteinte localisée à la muqueuse
- Formes rétro-caecale,
5 stades
Appendicite suppurée - Atteinte de la paroi : ulcérations
méso-cœliaque,
Appendicite abcédée - Appendicite suppurée + micro-abcès de la paroi
pelvienne , sous-
Appendicite gangréneuse - Nécrose extensive de la paroi
hépatique
Appendicite phlegmoneuse - Nécrose suppurée de toute la paroi
- Complications :
plastron appendiculaire, 3. Diagnostic :
abcès, péritonite -Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Traitement chirurgical : -Antécédents d’appendicectomie
appendicectomie et Anamnèse -Prise de traitement
examen -Episode infectieux viral récent (adénolymphite mésentérique)
anatomopathologique -Douleurs : caractéristiques et date d’apparition
-Signes associés : signes fonctionnels urinaires, digestifs
- Antibiothérapie Etat général - Conservé
- Complications - Fièvre, langue saburrale
postopératoires : abcès - Localisée en fosse iliaque droite
de paroi, abcès du cul de - Début brutal, continue, pas d’irradiation
sac de Douglas, - Variations anatomiques :
hématome de paroi, o Pelvienne : Douleur hypogastrique
péritonite ; à distance : Douleur Signes fonctionnels urinaires et rectaux
occlusion sur bride Examen o Rétro-caecale : Psoïtis
physique o Sous-hépatique : Signes de la cholécystite
Chez la femme enceinte
Point de o Méso-cœliaque : Occlusion du grêle fébrile
McBurney : Signes digestifs - Nausées, vomissements, diarrhée
- Union 1/3 externe - Défense au point de McBurney
et 2/3 internes de la Palpation - Signes de Blumberg et Rosving
ligne joignant - Toucher rectal : douleur latéro-rectale droite
l’ombilic à l’épine BU - Recherche d’une infection urinaire
iliaque antéro- - NFS : hyperleucocytose à PNN > 10000/mm3
supérieure Biologie - CRP : élevée
- hCG : systématique si femme en âge de procréer
Irritation - Préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène
péritonéale : - Positif :Augmentation du diamètre > 6 - 8mm
Signe de Blumberg : Aspect en cocarde
Paraclinique Echographie Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Douleur à la +/- épanchement Douglas, stercolithe, abcès
décompression - Diagnostic différentiel : causes gynécologiques
brutale de la FID - Examen de référence
TDM
Signe de Rosving : - Positif : Epaississement muqueuse appendiculaire
abdominale
Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
- Douleur à la injectée
- Diagnostics différentiels : diverticulite, iléite…
décompression
brutale de la FIG 4. Diagnostics différentiels :
Adénolymphite - Au décours d’une infection virale
mésentérique - Syndrome pseudo-appendiculaire, pas de défense
Pas - Echographie : adénopathies mésentériques douloureuses
d’appendicectomie Invagination - Nourrisson et jeune enfant
: intestinale aiguë - Association aux signes vagaux
- Hyperleucocytose Urinaire - Pyélonéphrite aiguë
< 10 000/mm3 - Colique néphrétique aiguë
Gynécologique - Grossesse extra-utérine, torsion d’annexe…
- CRP < 8mg/L - Gastro-entérite aiguë, diverticulite
- Pas de défense Gastrologique - Poussée de MICI
- Diverticule de Meckel : résidu embryonnaire sur l’iléon
- Pneumopathies
Autres - Tumeur carcinoïde/adénocarcinome : sujet âgé
- Mucocèle appendiculaire
 Dernière mise à jour le 2/1/2013

5. Démarche diagnostique :

Douleur abdominale avec suspicion d'appendicite

Cœlioscopie :
‐ Triade :
Complications : Défense en FID
Leucocytes > 10G/L
- Anesthésie CRP > 8mg/L
- Embolie gazeuse lors
de l’insufflation Absente Présente Partielle (1 ou 2 items/3)
péritonéale
- Collapsus cardio- Faible probabilité Homme jeune Femme (grossesse et infection urinaire exclue) ou sujet âgé
vasculaire d'appendicite
Forte probabilité Probabilité intermédiaire
- Plaie viscérale lors
Surveillance
du passage des Appendicectomie Sujet âgé
Femme jeune Sujet obèse
trocarts
- Douleurs Echographie abdominale TDM
abdominales irradiant
dans les épaules en Positive Négative Négatif Positif
postopératoire
secondaires au gaz Sujet âgé et/ou Femme
restant obèse jeune
Avantages :
Surveillance Avis
- Diminution de la gynécologique
durée d’hospitalisation
et de la convalescence Discuter coelioscopie
exploratrice
- Diminution de la
douleur
postopératoire 6. Complications :
- Avantage esthétique Abcès - Syndromes infectieux clinique et biologique majorés
appendiculaire - Iléus réflexe
- Morbi-mortalité
Plastron - Infiltration diffuse de la graisse péri-appendiculaire
similaire à la
appendiculaire - Masse en FID à la palpation
laparotomie
Péritonite - Cf. item 275

Complications de 7. Prise en charge :

l’appendicectomie :
- Liées à l’anesthésie
- Hémorragie
- Abcès/ hématome
de paroi
- Abcès profond
- Péritonite par
lâchage du moignon
- Iléus postopératoire
- A distance :
o Occlusion sur
bride
o Eventration
Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive
Accord parental d’opérer
- A jeun
Mise en - Pose d’une voie veineuse périphérique
conditions - Sonde naso-gastrique si vomissements
- Consultation anesthésie
- Bilan préopératoire
Symptomatique - Antalgique : paracétamol IV 4x1g/j
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Antibioprophylaxie : Augmentin® 1gx3/j débutée en per-opératoire
Spécifique Arrêt à J1 en l’absence de complications
- Appendicectomie cœlioscopique : Exploration cavité péritonéale
Prélèvements bactériologiques
Appendicectomie + anapath
Péritonite - Cf. item 275
- Taille réduite : Drainage chirurgical
Formes Abcès Appendicectomie dans le même temps
compliquées appendiculaire - Volumineux : Drainage percutané
Chirurgie à froid
Plastron - Antibiothérapie IV
appendiculaire - Chirurgie à froid
- Température
- Hémodynamique
Clinique - Cicatrice
Surveillance - Palpation abdominale : masse, douleur
- Reprise du transit
Paraclinique - NFS
- CRP