3e année médecine 2017/2018 Sémiologie Serine Bouzouaoui

LES URGENCES ABDOMINALES

DOULEURS AIGUES LOCALISEES
FID : Appendicite aigue :
Définition :

L'appendicite aiguë est une inflammation aiguë de l'appendice. Elle constitue l’urgence chirurgicale la plus fréquente
chez les sujets entre 15 et 30 ans.

L'appendice est de position variable :

- Le plus souvent : iliaque droite.

- Rétro-caecale
- Pelvienne
- Sous-hépatique.

Ceci explique son polymorphisme clinique : son aspect sémiologique peut varier en fonction du siège de l'appendice.

Etude sémiologique :

L'appendicite iliaque droite

- Douleur abdominale : à début brutal siégeant au niveau de la FID,
d'intensité variable.
Signes fonctionnels
- Vomissements parfois remplacés par un simple état nauséeux.
- Troubles du transit : le plus souvent à type de constipation
- Fièvre modérée variant entre 38-38,5 °C
Signes généraux
- Un pouls accéléré en rapport avec la température.
La palpation de l'abdomen :
Avec douceur en commençant par la FIG et en remontant le long du cadre colique jusqu'à la
FID permet de mettre en évidence la triade de Dieulafoy :
- Une douleur provoquée au niveau du point appendiculaire (Mac Burney)
Signes physiques
- Une défense pariétale localisée à la FID
- Une hyperesthésie cutanée
Le toucher rectal ou vaginal met en évidence :
- Une douleur provoquée au niveau du cul-de sac de Douglas

La recherche de la douleur provoquée au niveau du point Mac Burney peut mettre en évidence deux signes particuliers : le
signe de Blumberg et le signe de Rovsing.

Le signe de Blumberg

C'est l'apparition d'une douleur vive à la

décompression de la FID. Elle est obtenue Le signe de Rovsing
comme suit :
Elle est obtenue en déprimant
- On appuie profondément mais avec douceur profondément la FIG une douleur vive
les doigts dans la FID apparaît au point appendiculaire
- On lâche brusquement la pression en
soulevant la main d'un seul coup.
- Une douleur vive apparaît au point
appendiculaire de Mac Burney.

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L'appendicite rétro-caecale L'appendicite pelvienne L'appendicite sous-hépatique

- Le maximum des signes se
- Douleur
Elle est reconnue sur le siège de la situe au niveau de
- Fièvre
douleur provoquée qui aura un l’hypochondre droit
- Dysurie
maximum postérieur. - Simulation d’une
- Pollakiurie.
cholécystite aiguë
Le palper bimanuel lombaire et Le toucher rectal ou vaginal est seul
iliaque permet de la mettre en capable de mettre en évidence la
évidence. douleur provoquée siégeant au
niveau du cul-de-sac de Douglas.

Examens complémentaires :

Il faut savoir que le diagnostic d’une appendicite aigue est avant tout clinique (+++). Mais il existe un certain nombre
d’examens qui peuvent orienter ce dernier notamment :

- L’échographie abdominale (+++) Intérêt de l’imagerie :

- TDM ++
- Consolider une suspicion clinique.
- ASP (+/-) : est normal en règle générale.
- Diagnostic positif des formes atypiques
- L'hémogramme montre dans tous les cas une hyper
(TDM).
leucocytose avec polynucléose neutrophile.
- Eliminer d’autres diagnostics différentiels
- Rechercher d’éventuelles complications.

L'évolution :

En l'absence de traitement chirurgical précoce, l'appendicite aiguë va évoluer vers les complications :

- Le plastron appendiculaire qui est l’accolement des viscères adjacents au foyer infectieux pour tenter d’en
limiter l’extension. Sur échographie abdominale l’on verra une masse hétérogène avec agglutination des anses.
- L’abcès appendiculaire.
- La perforation responsable de la péritonite aiguë (la complication la plus grave), avec :
. Epanchement liquidien péritonéal
. Gaz extradigestif autour du caecum
. Prise de contraste et épaississement péritonéal
. Infiltration de la graisse mésentérique

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HCD : La cholécystite aigue

C’est l’inflammation aiguë des voies biliaires secondaires (vésicule biliaire et canal .
Définition cystique) généralement liée à l’obstruction du canal cystique par un obstacle
lithiasique.
- Colique hépatique
- Signe de Murphy Echographie (4 signes) :
Clinique
- Fièvre >38°C
- Distension de la vésicule> 4 cm
- PAS d’ictère !
- Epaississement pariétal > 4mm
- Hyperleucocytose
Biologie - Cholestase hépatique - Murphy échographique
- Possible élévation des Transaminases - Sludge et/ ou lithiases vésiculaires
- Echographie (+++)
Imagerie - TDM (+) TDM
- ASP (+/-)
- Moins performante
- Présentation clinique non univoque
ou suspicion de complications
HCD : L’angiocholite
C’est l’infection du contenu de la voie biliaire principale (le cholédoque) compliquant d’un obstacle
Définition se trouvant à son niveau (une lithiase est retrouvée dans 90 % des cas).
Germes en cause : E. Coli, Streptococcus feacalis …
Il est clinique, on recherche la triade du Sd cholédocien :
- Douleur : colique hépatique
Diagnostic
- Fièvre : 39°-41°, brutale, frissons
- Ictère : apparait 1 à 2 jours après
Imagerie Echographie : VBP extra et intra-hépatique souvent dilatée, calcul vu que dans 40% des cas.

EPIGASTRE : Pancréatite aigüe :

Définition C’est l’inflammation aigue de la glande pancréatique.
- Œdémateuse : des œdèmes interstitiels (intestin)
Deux formes
- Nécrotico-hémorragique : nécrose du pancréas
- Lithiase vésiculaire
Contexte
- Alcoolisme
- Douleur épigastrique (BIIT), calmée par la position en chien de fusil, et par les AINS
Clinique
- Nausée, vomissement
- Hyperlipasémie (supérieure à 3 fois la normale)
Biologie
- Syndrome inflammatoire
- Echographie (1ére intention) : permet le diagnostic étiologique (++) : si la pancréatite
aigüe est lithiasique ou non.
Imagerie - TDM : c’est l’examen de référence qui permet aussi de poser un diagnostic étiologique,
d’évaluer le score de Balthazar, de relever les signes de gravité, d’établir un pronostic.
Mais une TDM normale (20%) n’élimine pas le diagnostic !
- Surinfection des collections nécrotiques
- Fistules
- Sténoses digestives
Complications
- Faux-kyste pancréatique (Pseudo Kyste)
- Des complications vasculaires : pseudo-anévrysme artériel, thrombose spléno-rénale,
fistules artérioveineuses.

Classification de Balthazar :
- Grade A (0 pt) : pancréas normal
- Grade C (2 pts) : infiltration de la
graisse péri-pancréatique
- Grade B (1 pt) : élargissement glandulaire
- Grade D (3 pts) : 1 collection nécrotique
- Grade E (4 pts) : plusieurs collections nécrotiques ou
bulle gazeuse intra pancréatique

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DOULEURS AIGUES DIFFUSES

La péritonite aigue généralisée :
Définition :

La péritonite aiguë généralisée est une infection aiguë étendue à toute la séreuse péritonéale.

Mécanismes :

Le plus souvent Plus rarement

Une infection
Perforation d'un organe creux dans la cavité péritonéale. Qui peut être :
péritonéale primitive
Un organe sain, donc c’est par perforation traumatique ou post opératoire.
Un organe creux qui est déjà le siège d'un processus pathologique :
- Perforation d'un appendice enflammé
- Perforation d'un ulcère duodénal ou gastrique : Telle que la péritonite à
. Le liquide gastrique aseptique fait irruption dans la cavité péritonéale pneumocoque qui se voit
induisant une douleur brutale. chez l'enfant et dont le
. Secondairement, au bout de 5 à 6 heures, apparition d'une infection par traitement est médical.
pullulation des germes responsables des signes de péritonite.
- Perforation du grêle : strangulation, Crohn, entérite nécrosante, diverticule,
infarctus mésentérique.
- Perforation colique : tumeur, sigmoïdite, volvulus, fécalomes/

Etude sémiologique :

Les signes communs de péritonite aiguë :

Douleur abdominale :
- Brutale, constante, permanente
- Augmentée par toutes les manœuvres qui augmentent la pression intra-péritonéale.
- De siège initial localisé, important pour reconnaitre la cause.
Signes
- Secondairement, elle se généralise à tout l'abdomen.
fonctionnels
Vomissements : inconstants
Troubles du transit :
- Constipation
- Parfois arrêt des matières et des gaz en rapport avec un iléus reflexe (OI fonctionnelle).
- Fièvre dont l'heure d'apparition varie avec la cause.
Signes généraux
- Le pouls est accéléré.
Inspection :
- Abolition de la respiration abdominale
- Parfois, il existe une rétraction de l'abdomen
Palpation :
Met en évidence un signe majeur : la contracture abdominale (qui peut manquer et être
Signes physiques remplacée par une défense pariétale).
Cette contracture abdominale possède les caractères suivants :
- Douloureuse.
- S'accompagnant d'une hyperesthésie cutanée.
- Localisée au début puis généralisée.
- Invincible, permanente et irréductible, réalisant le classique ventre de bois.
- Abolition des réflexes cutanés abdominaux.
Signes
- Douleur vive déclenchée au niveau du cul-de-sac de Douglas par le toucher rectal : cri du
accompagnateurs
Douglas.

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Les signes de la péritonite aigue selon son étiologie :

La péritonite appendiculaire Péritonite par perforation d'ulcère

Douleur abdominale :
- Début brutal.
- Déchirante en coup de poignard.
Douleur abdominale : - Survenant en pleine santé apparente.
Signes
- Début progressif - Siège épigastrique, puis diffuse secondairement à droite et en bas.
fonctionnels
- Le siège initial est la FID. - Il est indispensable de préciser l'heure d'apparition de la douleur.
Vomissements : sont retardés et inconstants.
___________
L’interrogatoire recherche des antécédents de douleur ulcéreuse qui peuvent manquer.
- Une fièvre rapidement élevée à 39,5-40 C. - La température est normale les premières heures
Signes généraux
- Le pouls est accéléré en rapport. - Le pouls est parfois accéléré.
- Contracture abdominale localisée épigastrique ou diffuse à prédominance
épigastrique.
Signes physiques - Contracture abdominale, maximale au niveau de la FID.
- Disparition de la matité pré-hépatique mise en évidence par la percussion pratiquée
sur le sujet en position demi-assise (signe de l’existence d’un pneumopéritoine)
- L’hémogramme montre une hyperleucocytose avec
- L’hémogramme est normal dans les premières heures
Examens polynucléose neutrophile.
- L’ASP met en évidence le pneumopéritoine.
complémentaires - L'ASP est en règle normal.
- TDM.
- TDM.

Sur face :

Un croissant gazeux inter-

hépato-diaphragmatique.

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L’occlusion intestinale aigüe :

Définition :

L’occlusion intestinale aiguë est une obstruction mécanique où fonctionnelle de l'intestin siégeant au niveau du côlon ou
du grêle, s'accompagnant d'une gêne au transit intestinal.

Nous envisagerons d'abord l'occlusion intestinale mécanique qui est toujours une urgence chirurgicale et nous
terminerons par l'occlusion fonctionnelle.

Mécanismes :

Une bride : cicatrice fibreuse secondaire à une intervention chirurgicale.

Par obstacle
Un volvulus : qui est une torsion de l'intestin sur lui-même.
entrainant une
OIA Un étranglement herniaire : est la cause la plus fréquente des occlusions par
strangulation
mécanique strangulation, la hernie contient de l’épiploon et de l'intestin.
Par obstruction
Tumeur : cause la plus fréquente
de la lumière

OIA Au cours d'une péritonite aiguë, l'occlusion est alors réflexe.

fonctionnelle En cas de déséquilibre hydroélectrolytique s'accompagnant d'hypokaliémie

Etude sémiologique de l’OIA mécanique :

L'étude sémiologique a pour but : 1) Reconnaitre l'occlusion, 2) En préciser le siège, 3) Retrouver si possible la cause.

Reconnaissance de l’OIA :

-Mode de début : variable

-Intensité : variable
-Type : coliques intermittentes
Douleur abdominale
-Evolution : par paroxysmes témoins de la lutte de l'intestin
contre l'obstacle, entre les paroxysmes persiste un fond
Signes
douloureux permanent
fonctionnels
- Plus ou moins précoces.
(Triade)
- Alimentaires, au début.
Vomissements
- Bilieux, par la suite.
- Fécaloïdes, à la fin, dans les formes négligées.
L’arrêt des gaz est constant, il précède l'arrêt des matières de
Arrêt des matières et des gaz
quelques heures
- Météorisme abdominal ou ballonnement abdominal qui est
généralisé ou localisé.
Inspection - Mouvements péristaltiques visibles sous la peau qui
peuvent être déclenchés par une chiquenaude. (Parfois)
- Cicatrice d'intervention chirurgicale
- Sensation de résistance élastique
- Contrôle l'absence de contracture abdominale
Signes - Sensation de durcissement intermittent qui est en rapport
Palpation
physiques avec les ondulations péristaltiques (météorisme)
- Vérification des orifices herniaires la recherche d'une hernie
étranglée
Percussion Un tympanisme généralisé ou localisé
- Soit un silence abdominal
L’auscultation - Soit des bruits hydro-aériques et des gargouillements
spontanés ou provoqués
Les touchers pelviens TR et TV sont en règle normaux
ASP Montre un signe fondamental, l'existence de NHA.
Imagerie Examen clé pour poser le Dg positif (topographique, étiologique et
TDM (+++)
gravité)
Le météorisme abdominal est donc visible, palpable et percutable.
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Le siège de l’OIA :

Grêle ou côlon. (voir tableau).

Etiologie de l’OIA mécanique :

- OIA par strangulation réalisant un tableau à début brutal et une grande gravité.
- OIA par obstruction réalisant un tableau à début progressif mais moins alarmant.

Mais en fait le diagnostic précis est apporté par la laparotomie exploratrice qui est de toute façon le geste indispensable
dès que le diagnostic d'occlusion intestinale aiguë est porté.

Etude sémiologique de l’OIA fonctionnelle :

L'occlusion intestinale fonctionnelle ou iléus paralytique est due une paralysie de l'intestin.

Elle est reconnue sur certains signes (voir tableau).

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Signes des différents types de l’OIA :

OIAM du grêle OIAM du côlon OIF
Douleurs - Début brutal - Début progressif - Peu importantes
abdominales - Très intenses - Intensité peu marquée - Voire absentes.
Vomissements Intenses et précoces Tardifs /
Arrêt des
- Arrêt des matières
Signes matières et des Tardif Précoce
- Sans arrêt absolu des gaz
fonctionnels gaz
Etat général AEG Longtemps conservé
Un tableau de déshydratation
d'installation rapide qui peut aboutir au
collapsus par hypovolémie.
- Très important - Diffus
- Localisé
- D’abord, périphérique en - Immobile
Signes Météorisme - Central dans la région péri-
cadre ou asymétrique - Sans ondulations
physiques abdominal ombilicale
- Puis il devient diffus et péristaltiques
- Discret
généralisé
- Une distension intestinale
- Des NHA nombreux, de petites - Des images hydro-aériques
globale intéressant
Signes dimensions réalisant des images peu nombreuses
L’ASP également le cadre colique
radiologiques étagées en tuyaux d’orgue - Une distension gazeuse du
- Sans niveaux hydro-
- Absence de distension colique. cadre colique
aériques.

• La distinction de l’occlusion du grêle et du colon se fait donc selon le siège, type et nombre des NHA (niveaux hydro-aériques)

Grêle : NHA plus Colon : NHA plus

larges que hauts, hauts que larges,
nombreux et périphériques et peu
centraux nombreux

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L’ischémie intestinale (mésentérique) aigüe :

- Douleur abdominale intense souvent péri ombilicale majorée par les repas
- AEG importante et rapide
Clinique
- Etat de choc
- +/-irritation péritonéale
Sujets a risque - Porteurs d’athérosclérose et de pathologies cardiovasculaires
- TDM
Imagerie
- Angioscanner (+++) : examen clé pour le diagnostic positif
Dg différentiel - Principalement la péritonite

Rupture ou fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominal (AAA) :

- Douleur abdominale ou dorsolombaire : brutale, ± diffuse, ± associée à des signes
péritonéaux.
Clinique
- Hypotension (non constante).
- Souffle systolo-diastolique à l’auscultation de l’Aorte abdominale.
- Homme > 65 ans
Terrain - Fumeur
- Hypertendu (90% des cas)
Imagerie - Angioscanner (+++)

AUTRES CAUSES (NON DIGESTIVES)

Infarctus du myocarde postérieur Hypercalcémies
Terrain : sujet âgé ++ Clinique :
Examen complémentaire : ECG, - Douleurs abdominales
dosages des enzymes cardiaques : - Nausées-vomissements
troponine. - Constipation
- Météorisme
- Signes généraux (asthénie,
polyuro-polydypsie)
- Troubles neuropsychiques
Examens complémentaires : ECG,
ionogramme sanguin.
Acidocétose diabétique
Clinique :
- Douleurs abdominales,
pseudo-chirurgicales
- Troubles de la conscience
- Dyspnée
- Déshydratation
- Anomalies biologiques

L’IRA
Primitive ou secondaire à un sevrage
en corticoïdes
Clinique :

- Douleurs intenses - Le saturnisme

- Diarrhée - L’Œdème angio-neurotique
- Vomissements héréditaire :

Biologie :
- Cortisolémie basse
- Ionogramme sanguin :
hyponatrémie,
hyperkaliémie.

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Conclusion (points essentiels) :

Devant tout ventre aigu :

• Examen clinique complet : essentiel !

• Biologie :
- NFS
- Dosage de la CRP
- Ionogramme sanguin
- Glycémie
- Calcémie
- Lipasémie
- Dosage de la Troponine
• Examens complémentaires :
- ECG ++ : sujet âgé notamment
- L’ASP peut-être contributif
- L’échographie et scanner doivent être demandés rapidement.
- L’endoscopie pour les cas ciblés
• Eviter le recours trop rapide aux ATB

• Il faut toujours avoir en mémoire certaines urgences médicales à ne pas négliger :

- L’appendicite
- L’angiocholite
- La pancréatite
- La péritonite
- L’occlusion intestinale

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