NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 351
APPENDICITE DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE
- Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Introduction – Physiopathologie :
- Douleur + défense en - Urgence chirurgicale la plus fréquente
FID + fièvre - Infection bactérienne par obstruction appendiculaire : Pariétale : hyperplasie plaques de Peyer
Extrinsèque : Plicatures / Brides
- TR : douleur du cul de Intrinsèque : Stercolithe / Parasites / CE
sac de Douglas
- TDM abdominale 2. Aspects anatomo-pathologiques :
Appendicite catarrhale - Atteinte localisée à la muqueuse
- Formes rétro-caecale, 5 stades
Appendicite suppurée - Atteinte de la paroi : ulcérations
méso-cœliaque,
Appendicite abcédée - Appendicite suppurée + micro-abcès de la paroi
pelvienne , sous-
Appendicite gangréneuse - Nécrose extensive de la paroi
hépatique
Appendicite phlegmoneuse - Nécrose suppurée de toute la paroi
- Complications : 3. Diagnostic :
plastron appendiculaire, -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
abcès, péritonite -
Antécédents d’appendicectomie
- Traitement chirurgical : Anamnèse -
Prise de traitement
appendicectomie et -
Episode infectieux viral récent (adénolymphite mésentérique)
examen -
Douleurs : caractéristiques et date d’apparition
anatomopathologique -
Signes associés : signes fonctionnels urinaires, digestifs
Etat général - Conservé
- Antibiothérapie - Fièvre, langue saburrale
- Complications - Localisée en fosse iliaque droite
postopératoires : abcès - Début brutal, continue, pas d’irradiation
de paroi, abcès du cul de - Variations anatomiques :
sac de Douglas, o Pelvienne : Douleur hypogastrique
hématome de paroi, Douleur Signes fonctionnels urinaires et rectaux
péritonite ; à distance : Examen o Rétro-caecale : Psoïtis
occlusion sur bride physique o Sous-hépatique : Signes de la cholécystite
Chez la femme enceinte
o Méso-cœliaque : Occlusion du grêle fébrile
Point de Signes digestifs - Nausées, vomissements, diarrhée
McBurney : - Défense au point de McBurney
- Union 1/3 externe Palpation - Signes de Blumberg et Rosving
et 2/3 internes de la - Toucher rectal : douleur latéro-rectale droite
ligne joignant BU - Recherche d’une infection urinaire
l’ombilic à l’épine - NFS : hyperleucocytose à PNN > 10000/mm3
iliaque antéro- Biologie - CRP : élevée
supérieure - hCG : systématique si femme en âge de procréer
- Préopératoire : Gr-Rh-RAI, TP-TCA-fibrinogène
Irritation - Positif :Augmentation du diamètre > 6 - 8mm
péritonéale : Aspect en cocarde
Signe de Blumberg : Paraclinique Echographie Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
+/- épanchement Douglas, stercolithe, abcès
- Douleur à la - Diagnostic différentiel : causes gynécologiques
décompression - Examen de référence
brutale de la FID TDM
- Positif : Epaississement muqueuse appendiculaire
abdominale
Signe de Rosving : Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
injectée
- Diagnostics différentiels : diverticulite, iléite…
- Douleur à la 4. Diagnostics différentiels :
décompression
Adénolymphite - Au décours d’une infection virale
brutale de la FIG
mésentérique - Syndrome pseudo-appendiculaire, pas de défense
- Echographie : adénopathies mésentériques douloureuses
Invagination - Nourrisson et jeune enfant
Pas
intestinale aiguë - Association aux signes vagaux
d’appendicectomie
Urinaire - Pyélonéphrite aiguë
:
- Colique néphrétique aiguë
- Hyperleucocytose Gynécologique - Grossesse extra-utérine, torsion d’annexe…
< 10 000/mm3 - Gastro-entérite aiguë, diverticulite
Gastrologique - Poussée de MICI
- CRP < 8mg/L
- Diverticule de Meckel : résidu embryonnaire sur l’iléon
- Pas de défense - Pneumopathies
Autres - Tumeur carcinoïde/adénocarcinome : sujet âgé
- Mucocèle appendiculaire
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5. Démarche diagnostique :

Douleur abdominale avec suspicion d'appendicite

Cœlioscopie :
- Triade :
Complications : Défense en FID
Leucocytes > 10G/L
- Anesthésie CRP > 8mg/L
- Embolie gazeuse lors
de l’insufflation Absente Présente Partielle (1 ou 2 items/3)
péritonéale
- Collapsus cardio- Faible probabilité Homme jeune Femme (grossesse et infection urinaire exclue) ou sujet âgé
vasculaire d'appendicite
Forte probabilité Probabilité intermédiaire
- Plaie viscérale lors
Surveillance
du passage des Appendicectomie Sujet âgé
Femme jeune Sujet obèse
trocarts
- Douleurs Echographie abdominale TDM
abdominales irradiant
dans les épaules en Positive Négative Négatif Positif
postopératoire
secondaires au gaz Sujet âgé et/ou Femme
restant obèse jeune
Avantages :
Surveillance Avis
- Diminution de la gynécologique
durée d’hospitalisation
et de la convalescence Discuter coelioscopie
exploratrice
- Diminution de la
douleur
postopératoire 6. Complications :
- Avantage esthétique Abcès - Syndromes infectieux clinique et biologique majorés
appendiculaire - Iléus réflexe
- Morbi-mortalité
Plastron - Infiltration diffuse de la graisse péri-appendiculaire
similaire à la
appendiculaire - Masse en FID à la palpation
laparotomie
Péritonite - Cf. item 275
7. Prise en charge :
Complications de Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive
l’appendicectomie : Accord parental d’opérer
- Liées à l’anesthésie - A jeun
Mise en - Pose d’une voie veineuse périphérique
- Hémorragie conditions - Sonde naso-gastrique si vomissements
- Abcès/ hématome - Consultation anesthésie
de paroi - Bilan préopératoire
Symptomatique - Antalgique : paracétamol IV 4x1g/j
- Abcès profond - Rééquilibration hydroélectrolytique
- Péritonite par - Antibioprophylaxie : Augmentin® 1gx3/j débutée en per-opératoire
lâchage du moignon Spécifique Arrêt à J1 en l’absence de complications
- Appendicectomie cœlioscopique : Exploration cavité péritonéale
- Iléus postopératoire Prélèvements bactériologiques
- A distance : Appendicectomie + anapath
Péritonite - Cf. item 352
o Occlusion sur - Taille réduite : Drainage chirurgical
bride Formes Abcès Appendicectomie dans le même temps
o Eventration compliquées appendiculaire - Volumineux : Drainage percutané
Chirurgie à froid
Plastron - Antibiothérapie IV
appendiculaire - Chirurgie à froid
- Température
- Hémodynamique
Clinique - Cicatrice
Surveillance - Palpation abdominale : masse, douleur
- Reprise du transit
Paraclinique - NFS
- CRP