- AEG - Peu ou pas ADP

6 La DYSPHAGIE - ADP sus claviculaire (ggl de Troisier)

Plan :
- Introduction : Définition, Intérêts, Mécanisme
- Démarche diagnostic : interrogatoire, examen physique, examen complément.
- Diagnostics : Positif, Gravité, Différentielle, Etiologique
- Conclusion
I. Introduction
A. Définition :
- Sensation subjective de gêne ou de blocage à la progression du bol alimentaire,
entre la bouche et l’estomac, lors de la déglutition
B. Intérêt :
- Symptôme fréquemment rencontré en gastro-entéro- hépatologie
- Urgence thérapeutique si associée = Corps étranger intra-œsophagien / Pneumopathie
d’inhalation / amaigrissement plus 10 kg en 1 mois
- Peut-être grave car peut révèler une maladie grave comme le cancer et constitue une
urgence thérapeutique en cas de dénutrition et de déshydratation qu’il provoque.
- Sur le plan étiologie il faut chercher à tout prix cancer œsophagien
C. Mécanisme :
- A titre de rappel le mécanisme en cause de la dysphasie peut être :
 Mécanique par obstacle mécanique ou dysphagie lésionnels (dans la
lumière œsophagienne (ex : tumeur maligne) ou
 Fonctionnelle par trouble moteur (ex : achalasie).
II. Démarche diagnostique
- Repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et paraclinique
A. Interrogatoire:
- Terrain : Âge, sexe, profession , immunodépression (infection HIV, CTC, diabète,
transplante) période de post opératoire (MTEV, infection post-op) alcoolo-tabagique,
affection maligne ou maladie générale (sclérodermie, diabète) connue ;
- Circonstance de survenue : exposition de l’œsophage par des agents irritant
(irradiation, médicament, caustique) sd infectieux ou inflammatoire
- Caractères de la dysphagie :
 Date d’apparition : aigue (CE, infectieuse)
 Mode de début : brutal (CE) ou non
 Evolution : progressive (cancer) ou capricieuse
 Siège : haute, moyenne, basse
 Sélectivité : solide, liquide
- Les éléments en faveur d’atteinte organique ou fonctionnelle :
Dysphagie organique Dysphagie fonctionnelle
- Topo : variable - Topo : basse
- Solide > Liquide - Liquide > solide
- Progressive - Capricieuse
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- Recherche de SA :
SG = AEG, amaigrissement (K), fièvre (angine, épiglottite)
SFA =
 Signes obstructifs ORL= dysphonie/dyspnée/otalgie/odynophagie/hoquet
(cancer VADS)
 Signes neurologiques = ptosis/fausses routes+toux déglutition/nasonnement
(AVC ou Tumeur crânien)
 Régurgitation nauséabonde = (diverticule de Zenker)
 Hypersialorrhée = (Corps étranger/cancer œsophage)
 Brulure épigastrique = (RGO/ulcère).
- Recherche d’antécédent :
 Intoxication alcoolo-tabagique chronique (cancer)
 Ingestion de CE
 Exposition à des toxiques pour l’œsophage (médicament, caustique,
irradiation),
 Affection maligne ou maladie générale (diabète, sclérodermie, maladie
neurologique),
 RGO, de hernie hiatale
 Cancer ORL,
B. Examen physique :
- Prises des constantes : T°, FR FC, TA, poids taille, IMC
- SG : Evaluation des retentissements sur l’état générale (amaigrissement, perte de
poids, dénutrition, déshydratation), performans status.
- Recherche de signe de gravité :
 Troubles déglutition => Signes de pneumopathie d’inhalation (infection
pulmonaire récidivante => décès patient)
 syndrome Cave supérieur = compression médiastinale
 Ganglion de Troisier = métastase ganglionnaire
- Examen physique complet : appareil par appareil :
 Cavité buccale et oropharynx et ORL =
- Langue, voile et paroi post pharynx => Cause neuro
- Muqueuse buccale : ulcération => Herpès / taches blanchâtres =>
Candidose
- Inflammation amygdale => Angine
- Lésion dure et saignant au contact => Suspicion Cancer
- Masse cervicale : aux dépends thyroïde => Goitre/cancer / ADP
cervicale
 Abdominale =
- Recherche hépatomégalie
- Nodules pariétaux en faveur de Carcinose péritonéale (TR)+++
- EP Est souvent pauvre :, palpation des aires ganglionnaires, recherche des signes
cutanés de sclérodermie, goitre, examen neurologique
 C. Complémentaires : - Fausse dysphagie représenté par une sensation de boule dans la gorge en dehors de la
a. Examen en 1er intension : déglutition. « Globus hystericus »
Imagerie - Mérycisme : rumination qui est un rejet volontaire et conscient d’aliment vers la
- Fibroscopie œsogastroduodénal systématique complété par une biopsique à visée bouche. (Trouble psychologique de l'enfant consistant en une régurgitation volontaire
anatomopathologique. d'aliments suivie de leur mâchonnement.)
- Si examen impossible ou suspicion de diveticulite de ZENKER : faire TOGD (Transit - De l'anorexie : le sujet inappétent peut traduire son trouble par la formule "ça ne
œsogastroduodénal) si endoscopie impossible ou incomplète en raison d’une sténose passe pas" et élection sélective des aliments (viandes)
infranchissable. - D’une satiété précoce avec impression possible de blocage épigastrique mais qui
Imagerie survient après plusieurs bouchées.
- NFS (hémoconcentration/anémie) - Aphagie = impossibilité totale de déglutir.
- Ionogramme sanguin (troubles hydroélectrolytiques)
- UREE CREAT (IRF) D. Etiologique
- Bilan nutritionnel - On peut classer les étiologies en 02 grands groupes
 Dysphagie organique
b. En 2nd intension selon les données du FOGD (normal ou non contributive)  Dysphagie fonctionnelle
- Manométrie œsophagienne qui étudie la motricité de l’œsophage. 
- PH-métrie en cas de reflux atypique, 1. Dysphagie organique
- Scanner thoracique ou IRM, devant une compression extrinsèque œsophage - Ce sont : les sténoses, les œsophagites non sténosante, CE, compression intrinsèque, et
- Echo endoscopie œsophagien (peut être couple @ FOGD). les diverticules
- Radio du thorax (complication pulmonaire)
- Echo-endoscopie-œsophagienne a. Les sténoses : tumorales, caustique, peptique, autres
- Radiographie des parties molles du cou et thorax (F+P) - Les sténoses tumorales :
- Naso-fibroscopie : dysphagie haute  Evoque devant les critères clinique, endoscopique (bourgeonnante,
sténosant ...) voire radiologique
III. Diagnostic  Clinique : H > 50A, ethylo-tabagique, dysphagie d’évolution
A. Positif : progressive
- Son diagnostic est essentiellement clinique, l’interrogatoire retrouve une sensation  Histologie : carcinome epidermoide (adénocarcinome) +++
de blocage ou de gêne à la progression du bol alimentaire, entre de la bouche et - Sténose peptique : Interrogatoire : antécédent de RGO, dysphagie douloureuse
l’estomac, lors de la déglutition. - Sténose caustique :
- On parle de l’aphagie si dysphagie complète  Interrogatoire : ingestion base ou acide forte (volontiers ou accidentelle)
dans les 2-12 semaines avant dysphagie
B. Gravite :  Endoscopie : muqueuse d’amont souvent congestive, présentant des
- Terrain : âge , sexe, tares, replis blanchâtres longitudinaux
- Retentissement : DésH20 : extracellulaire (signe de plis, perte de poids, PA baisse, - Autres sténoses : sténoses post-chirurgicaux, radiques, d’origine infectieuse (BK,) sd.
hémoconcentration : Ht élevé) intracellulaire (sècheresse des muqueuses, langue, soif, Plummer-Vinson ou Kelly-Patterson (femme jeune, anémie sidéroblastique),
trouble de conscience, fièvre), Dénutrition : amaigrissement, œdème, metatstase anneau de Schtzki (temion d’un ancien reflux , sous forme d’anneau fibreux 1/3 inf
(ganglion de TROISIER, hépatomégalie, carcinome péritonéale). Pneumopathies œsophage)
d’inhalation ou pneumopathies récidivantes surtout à Droite.
- Etiologie : cancer de l’œsophage / cancer VADS / Corps étranger intra- œsophagien. b. Les œsophagites non sténosantes : infectieuse, médicamenteuse, peptiques
- Les œsophagites infectieuses :
 Terrain immunodéprimés
C. Différentielle  Germe en cause : candidat albicant (érythème recouvert d’un enduit
- Odynophagie : douleur ressentie dans l’œsophage lors du passage du bol alimentaire, blanchâtre et les biopsies : filaments mycéliens.) CMV, Herpes
lors de la déglutition. (ulcération nécrotique, hémorragique, biopsie inclusion virale)
- Œsophagite Médicamenteuse :
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  Interrogatoire prise de médicament (ASP, Chlorure de potasium,
doxycicline ) dysphagie dlr rétro stérnal
- Œsophagite Peptiques: RGO
III. Conclusion
- Œsophagite A Eosinophiles - Diagnostic facile
- Œsophagite Caustique - Gravite : déshydratation et dénutrition
- Hantise toujours chercher un cancer
c. Les CE - Examen clé : fibroscopie digestive haute
- Intérrogatoire : notion d’accident de CE. Chez l’enfant et handicapé psychomoteur
diagnostique par l’endoscopie :

d. Compression extrinsèques :
- Endoscopie : sténose œsophagienne @ muqueuse normal
- Dc : TDM thoracique ou echoendoscopie
→ Etiologies : affection médiastinales bénin (ADP, anévrisme Ao thoracique, Goitre
plongeant) ou malin (cancers mediatinales, cancer du cardia, cancer de
l’oesopahge)

e. Les diverticules : de ZENKER (pharyngé-œsophagien)

- Hernie de la muqueuse posterieure de la jonction pharyngo-œsophagienne
- Evoque devant : Sujet agé + A60, difficulté à initier la déglutition et à propulser le bol
alimentaire dans l’œsophage + régurgitations nauséabondesD d’aliments non-digérés
- Bilan = TOGD barytéD ; Ttt chir = Exérèse : diverticulectomieQ + myotomie du SSO
par voie cervicale ou endoscopique

2. Dysphagie fonctionnelle
- Evoque devant une FOGD normale et mis en évidence par manométrie œsophagienne
- Ce sont : les troubles moteurs œsophagiens primitifs et secondaires

a. Les troubles moteurs œsophagiens primitifs :

- Méga œsophage ou achalasie : dysphagie paradoxale, sur les liquides, capricieuse,
manométrie absence de péristaltisme (def)
- Spasme diffus de l’œsophage : Dc manométrie qui met en évidence des anomalies
siégeant principalement dans la portion distale de l’œsophage

b. Les troubles moteurs œsophagiens secondaires :

- Sclérodermie : evoque devant tout patient ayant eu dans ses antécédents une
maladie de Raynaud. Manométrie fait le dc
- Cause neurologique : AVC, syndrome de Guillain-Barré, SEP, SLA (Maladie de
Charcot), Maladie de Parkinson, Myasthénie, Myosite, LED
- Achalasie secondaire (infiltration néoplasique œsophage)
- Dermatomyosite
- Maladie de Chagas
- Neuropathie (diabète / amylose)
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