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8 (05/03/2002 09:23)

Hémophilie Q 257
(diag., génétique, complicat°)

Récessif lié à l’X, Hémarthroses, Diagnostic génétique, Prévention des complications

Maladie hémorragique par déficit constitutionnel en facteur antihémophilique VIIIc ou IX par atteinte du gène codant
pour la Ptn.

Diagnostic
 Clinique
symptomatologie à la suite de microtraumatismes dès l’âge de la marche ou surtout iatrogène (chirurgie, interventions
dentaires) laissant des séquelles locomotrices.
 Hémophilie Majeure = facteur < 1%
 1° accidents dès age 1 an pour trauma.minimes
 Hémorragies interstitielles, hémarthroses d’une grosse articulation
 articulation rouge chaude tuméfiée avec impotence fonctionnelle
 récidives fréquentes
  arthropathie hémophilique chronique ankylosante invalidante (genou)
 Hématomes intramusculaires  graves
 asphyxiants : rétropharynx plancher buccal
 compression vasculaire ou urétérale : rétropéritoine( + anémie Ä chez petit) , psoas
 cécité : rétro-orbitaire
 syndrome de loge : loges musculaires
 hématomes intra ou péri-osseux : pseudo tumeurs, fractures
 Hémorragies extériorisées : cutanéomuqueuses, digestives
 Hémorragies cérébroméningées : rares, post TC
 Hématomes sous cutanés bénins
 Hémophilie modérée = facteur entre 1 et 5%
 Hémarthrose rare ms possible
 Hémophilie Atténuée = facteur entre 5 et 25%, Frustre = entre 25 et 50% :
 Hgies provoquées seulement
 Révélation + tardive / chir
 Importance du TCA an pré-op.
 Rechercher atcd familial d’accidents hemorragiques du coté maternel

 Biologique
 Hémostase primaire 
 Pq, TS et résistance capillaire normaux
 Coagulation
 Voie extrinsèque : TP = TQ , fibrinogène 
 Voie intrinsèque : TCA constamment allongé
 forme modérée 50-80 s
 forme majeure 100 s
 Dosage spécifique des facteurs VIIIc (hémophilie A) et IX (hémophilie B)  diminution isolée
généralement < 30 %
 Mélange plasma  + plasma du malade  correction TCA (élimine anticoagulant circulant)
 Etudier activité coagulante du facteur VIII : par correction plasma déficitaire / plasma étudié.
 si  VIIIc + VIII Ag = déficit quantitatif
 si  VIIIc + VIII Ag  = anomalie qualitative
 avec c = activité biologique coagulante et Ag = activité antigénique, du facteur VIII.
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 Faire au diagnostic :
 Groupe ABO, Rh, RAI, phénotypage érythrocytaire
 Coombs direct et indirect
 Sérologies HIV 1-2, HTLV 1-2, CMV, HBV, HCV
 Rx genoux F+P, crâne.

 Différentiel
 Insuffisance hépatocellulaire, avitaminose K : TP 
 Maladie de Willebrand : TS , VIII R Ag ou VIII R C sont  (rappel : facteur W transporte VIII ds
circulat° plasm. Dc peut s’accompagner de  VIIIc avec VIII Ag )
 Déficits en XI (hémorragies), XII, prékallicréine et kininogéne sont thrombogènes
 Anticoagulant circulant (complication due au traitement qui peut être associé) : absence de
correction du TCA d'un mélange plasma atteint et plasma témoin

 Diagnostic génétique
 Anténatal
 Etude du caryotype sur biopsie du trophoblaste, amniocentèse ou ponction du cordon
 Diagnostic du sexe chromosomique  si ♂ : analyse biomoléculaire (directe ou indirecte)
  dosage de l'activité du facteur VIII ou IX sur ponction de sang fœtal, réalisable ~ 20e SA
 Dépistage des conductrices par techniques de bio.mol (dosage VIII non fiable stt si enceinte)
 Dosages spécifiques
 VIIIc, IX < 70 %
 avec rapport VIII/vWF-Ag < 0,7 ou IX 
 Biologie moléculaire
 Indirecte par restriction fragment length polymorphism (RFLP) = polymorphisme de restriction du
chromosome X
  méthodes directes (recherche de délétions ou de mutations ponctuelles, surtout pour hémophilie B
car gène + ptt : 8 exons contre 26 exons dans hémophilie A)

Génétique
 Récessif lié à X (70 %) ou mutation sporadique (30 %)
 Transmettrices obligatoires :
 mère d'enfant hémophile ayant des ATCD d'hémophilie (ce qui élimine la forme sporadique)
 fille d'hémophile
 Dépister les femmes hétérozygotes dans une famille d'hémophiles
 Les fils de pères hémophiles sont toujours indemnes
 Les fils de mères hémophiles sont toujours atteints
 Le déficit concerne
 facteur antihémophilique A = VIIIc (coagulant) : 85 %
 ou facteur anti hémophilique B = IX, K-dépendant
  n'entraînant donc pas d'anomalies de la coagulation primaire (TS normal)
 mais une perturbation de la voie intrinsèque (TP normal, TCA allongé)
 il peut être quantitatif : A- ou B-  le plus fréquent
 ou qualitatif par anomalie fonctionnelle : A+ ou B+
 Intensité fonction du taux résiduel :
 Forme majeure (< 1 %)
 Forme modérée (1-4 %)
 Forme mineure (5-30 %)
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Complications
 Infections ( /transfusion stt)
 hépatites A, B, C (avant 90)
 VIH (avant 85)
 parvovirus B 19
 prion ?
 vaccins (GenHevac B, HI best), viro-inactivation, dépistage bio. des dons de sang.

 Hémorragies / Hématomes

Traitement = au coup par coup des accidents hémorragiques

 Hémorragies modérées
 Eviction
 rasage mécanique
 antiagrégants
 sports traumatisants
 traitement par compression, hémostatiques locaux

 Hémorragies IM / péri osseuses ou extériorisées graves

 Proscrire
 injections IM
 activités traumatisantes
 Ramener le taux du facteur > 30 % avec des facteurs concentrés

 Hémorragie peropératoire
 maintenir facteurs > 70 % en peropératoire
 et > 50 % en postopératoire
 Ø bistouri électrique, ligatures à la main

 Arthropathie hémophilique (genou)

 traiter toute hémarthrose par facteurs concentrés
 immobilisation en position de f° 48-72 h, glace, antalgiques non antiagrégants (paracetamol)
 ponction après correction du déficit puis kiné

 doser
 TCA, VIII ts les jours jusqu’à correction
 NFS ts 2 jours
 RAI et recherche anticoagulants circulants à J 10

Ne pas oublier :
 port de carte :
 type d’hémophilie,
 tx du facteur,
 groupe, Anticoagulant circulant siЭ,
 centre dont dépend le patient,
 nbre UI déjà reçues
 Education
 Autoperfusion
 Soutien 
 Conseil génétique

Source : Fiches Rev Prat, Fiches Hoescht, Rev Prat 99, medline, conf hémato.