v 9 (08/05/2002 02:34:00 PM)

Mécanismes et expression clinique Q326

du rejet de la greffe et de la maladie du greffon vs l'hôte
Définitions - Rappels
o Transplantation ( anastomose vasculaire)  Greffe ( anastromose vasculaire)
o Autogreffe : donneur identique au receveur : jumeau vrai (greffe syngénique) ou tissu prélevé chez le sujet lui même (greffe
autologue)
o Allogreffe : donneur différent du receveur mais de la même espéce
o Xénogreffe : donneur d'une espéce différente de celle du receveur
o Orthotopique (situation anat identique)  hétérotopique
o Allotype = polymorphisme au sein d’une espèce
o Xénotype = polymorphisme entre espèces différentes

Rejet d'allogreffe
 LOIS DE LA TRANSPLANTATIONQ+

 Parents de lignées pures homozygotes pour CMH (AA) et (BB)

 Greffe entre CMH identique : OK
 Receveur (AB) tolére allèles CMH A et B  Greffe A ou B  (AB) :
OK
 Greffe entre CMH  : Rejet
 Organe de F1 porte CMH A ET B  Greffe cz parents qui n’ont qu’un
des 2 allèles : RejetQ

 F1 : Descendance de 1ère génération, hétérozygote (AB) obligatoire

 Cell. lymphoïdes des parents (donneurs) attaquent receveur car receveur

porte des HLA 
qui sont reconnus comme « étrangers »
 Cell. lymphoïdes de F1 tolèrent A ET B  pas de GvH chez les parents (qui
n’ont que A ou B)

 MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUES
 Cellules effectrices
 Cellules T CD3+ (CD4 et CD8)  rôle prédominant : lymphocytes T
- CD8Q cytotoxiquesQ reconnaissant les molécules du CMH de classe IQ ont une cytotoxicitéQ directeQ sur la
cellule cible
- CD4Q auxiliaires reconnaissant les molécules du CMH de classe II Q
- Récepteur des cellules T pour les allo Ag (unités fonctionnelles Ti et CD3)
 Cellules NK, cellules K (activité cytotoxique dépendante des Ac)
 lymphocytes B (présents au cours du rejet suraigu  rejet aigu)
 macrophages (coopération cellulaire, inflammation, cytotoxicité directe ou indirecte)

 Médiateurs solubles
 Lymphokines produites par macrophages et lymphocytes T (IL 2, IL 1, IL 6, interféron , TNF…)
 IL 2Q sécrétée par des sous populations T activées agissant comme second signal Q sur les T cytotoxiques

 Cibles du rejet d'allogreffe

 Ag d'histocompatibilité (produits des génes du CMHQ I ou II)
 rôle non négligeable des Ag mineurs de transplantation (liés ou non au sexe Q)
 EXPRESSION CLINIQUE

 Modifications du greffon
 réaction inflammatoire (infiltrats cellulaires périvasculaires)
 production de médiateurs solubles pro inflammatoires avec œdème interstitiel

 Modifications des organes lymphoïdes régionaux

 hypertrophie (lymphoblastes)

 Expression clinique
 nécrose progressive de l'allogreffe de peau
 en pratique : le rejetQ des greffes d'organes n'est apprécié que par la perte progressive des fonctions des organes
greffés ++ Q
 rejet suraigu, aigu ou chronique de chronologie et substratum anatomopathologique distincts :

 Rejet suraigu
 Principalement après greffe de reinQ
 Se manifeste en perop dès le rétablissement de la continuité vasculaire : thromboseQ des vx et nécrose 2ndaire
 Lié à l’action immédiate d’anticorpsQ++ présents chez le receveur au moment de la transplantation, acquis Q++
précédemment (transplantation antérieureQ++, transfusionQ++, grossesseQ++)
 Recherche obligatoire de ces Ac Anti HLAQ+ IQ+ ou IIQ+ avant la greffe par CrossmatchQ lymphocytaire (culture
de lymphocytes du donneur avec sérum du receveur)  si + = CONTRE-INDICATION à la greffeQ
( rejet suraigu est exceptionnel)
 NB : rejet suraigu peut être également dû à une incompatiblité ABO (Ag éryhtrocytaire)
 RESPECT compatibilité ABO

 Rejet aigu
 Survient qq jours (> J3 en général) ~ qq sem (fréquent jusqu’au 3e mois) après la transplantation
(ou peut survenir + tard lors d’une  ou d’un arrêt du ttt immunosuppresseur)
 15~40 % des transplantations, urgence thérapeutique, en général réversible s/s ttt ms ° survie lg terme
 Signes généraux : fièvre, malaise… + signes fonctionnels (œdème, douleur) ou biologiques en fonction de
l’organe transplanté
 Principalement dû à lymphocytes TQ+ ( composante humorale)
 réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire : infiltration du greffon par lymphocytes T sur la
biopsie (apporte la certitude diagnostique du rejet)

 Rejet chronique
 1ère cause d’échec de la transplantation au long cours, mécanismes mal connus
 concerne 50 % rein à 10 ans, 50 % cœur à 7 ans, 50 % poumon à 1 an
(autres causes d’altération d’un greffon = ischémie initiale, hyperfiltration glomérulaire, HTA, toxicité des
immunosuppresseurs)
 Atteintes principalement vasculaires artérielles : épaississement pariétal, fibrose périvasculaire et intersticielle
 risque d’oblitération vasculaire
Maladie du greffon contre l'hôte = GvH (graft versus host)
 RAPPELS SUR LES GREFFES DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES
 Conditionnement intensif (chimio  irradiation corps total) puis administration IV de cellules souches
hématopoïétiques provenant
 Soit du patient (greffe autologue)
 Soit d’un membre de la fratrie génétiquement HLA-identique (25 %Q++ de chances de trouver un
individu HLA indentique dans la fratrie)  intérêt = effet de rejet de leucémie (GvL) bénéfique
 Autres : cellules souches d’origine placentaire, sang du cordon
 Indications :
 hémopathies malignes
 hémopathies non malignes ms de pronostic grave (hémoglobinopathies graves, aplasies médullaires)
 Principales complications : toxicité du conditionnement, aplasie secondaire au conditionnement, GvH

 EXPRESSION CLINIQUE
 GvH aigue (<= 3ers mois post-greffe)
 Facteurs de risque : âge, donneur ♀ pour receveur ♂, disparité HLA
 Fréquence = 25 ~ 40 % en situation génotypiquement identique (frère ou sœur HLA identique)
 Manifestations hépatiques et digestives surtout
 Ttt = corticothérapie prolongée + prévention infections

 GvH chronique (après 3e mois post-greffe)

 Forme localisée ou diffuse : atteinte muqueuse avec Sd sec oculaire et/ou buccal, atteinte cutanée (lésions
lichénoïdes ou sclérodermiformes), cholestase hépatique, thrombopénie…
 Ttt = immunosuppresseurs (corticoïdes, ciclosporine) + prophylaxie anti-infectieuse

 MÉCANISMES IMMUNOLOGIQUESQ++
 « Rejet » du receveur par les cellules immunocompétentes (lymphocytes TQ) contenues dans le greffon
 3 pré-requis nécessairesQ au dvpt d’une GvH :
 présence de cellules immunocompétentesQ dans le greffon (essentiellement au cours de la greffe de mœlle, très
rarement après transfusion)
 disparité HLAQ entre donneur et receveur (ms peut s’exprimer à cause des antigènes mineurs
d’histocompatibilité lorsque identité CMH)
 incapacité pour le receveur de rejeter le greffon allogénique Q (irradiation, immunosuppresseurs…)

 Effets bénéfiques de la reconnaissance allogénique par les lymphocytes T du greffon :

 Reconnaissance et destruction des cellules tumorales résidulles (effet GvL) +++
 Facilitation de la prise de greffe de moelle par induction d’une tolérance spécifique

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, QCM Intest