Bases

immuno-hématologiques
Enseignement dirigé
Bruno Lafeuillade
CHU Grenoble Alpes
Unité d’hémovigilance
 INTRODUCTION 1
 A la base du risque immunologique
transfusionnel
 Le risque immunologique est un risque majeur
de la transfusion
 Peut être mortelle
 Dominé par le risque ABO
 Mais évitable !!!!!
 INTRODUCTION II
 « Outil » de la gestion du risque
immunologique ou Examen de sécurité
transfusionnel
 RAI, compatibilité
 Groupe sanguin ABO RHD, phénotype

 Ces outils sont mal compris

 Quelles sont leur but, leur utilité
 Maître mot de la sécurité transfusionnel
 Compatibilité transfusionnelle
 Confronter les données receveur/donneur
 1 Quand on transfuse un CGR, que transfuse-t-on?
 Un principe actif : l’hémoglobine
 Une « soupe d’antigènes »

 2- Où sont ces antigènes ?

 A la surface des globules rouges, plus exactement de la membrane
du globule rouge

 3 Quel est le rôle du système immunitaire ?

 Se défendre contre des agresseurs

 4 Sur quelle base ?

 La reconnaissance de structure étrangère
 5 Quels sont les effecteurs de la réponse dans le cadre de
la transfusion sanguine de CGR ?
 Essentiellement les anticorps

 6 Comment s’appelle une destruction du globule rouge ?

 Une hémolyse

 7 Quelles sont les deux types d’hémolyse ?

 L’hémolyse intra-vasculaire
 L’hémolyse tissulaire
 L’hémolyse intra-vasculaire
 Mécanisme
 Un anticorps se fixant sur l’antigène (conflit
antigène-anticorps)
 Activation du complément par l’anticorps (jusqu’à
C9)
 L’activation jusqu’à C9 forme un pore, un trou

 L’ensemble s’effectue dans la circulation sanguine

 Résultat
 Un GR « criblé de trous »
Hémoglobine passe dans le secteur liquidien
Hémoglobinémie
 L’hémolyse intra-vasculaire
 Quelle va être la couleur des urines ?
 Rouge = hémoglobinurie

 Quelle va être la couleur du plasma ?

 Rouge = hémoglobinémie

 Cliniquement
 Très mal toléré, c’est un accident grave
 Trouble hémodynamique, hypo-tension, choc
 Trouble de la coagulation : CIVD

 Exemple
 Incompatibilité ABO
 Il existe plus de 25 systèmes de groupes sanguins,
plusieurs centaines d’antigènes, or, finalement, la
transfusion se fait relativement facilement, on
trouve des donneurs sans trop de difficulté.
Comment peut on expliquer ce paradoxe ?
 La notion d’immunogénicité
 Aptitude à déclencher une réponse immunitaire.

 Quelles sont les 4 antigènes les plus immunogénes,

responsablees de plus de 97% des immunisations ?
 D (>80%) K (>10%) E, c (>3%)
 Hémolyse intra-tissulaire
 Mécanisme
 Anticorps (IgG) se fixant sur le globlule rouge
 Le couple Ac-AgGr est fixé par des macrophages (rate en
particulier) par le fragment FC
 Phagocytose
 « Digestion »
 Que donne la dégradation de l’hémoglobine?
 De la bilirubine (libre, non conjugué)
Un ictère
 Conclusion de la 1er étape
 Un système immunitaire chargé de la défense
 Un GR transfusé = un antigène transfusé
 Une défense activé = un anticorps contre
l’antigène
 Une destruction = hémolyse
 Intratissulaire
 Intravasculaire

 La notion d’immunogénicité
 Anticorps naturels
 C’est une exception à l’immunologie
 Apparition d’anticorps sans stimulation apparente par des
antigènes de groupes sanguins = la définition de l’anticorps
naturel.
 Ce sont des IgM qui ont un optimum thermique bas (4°C)
 Deux types :
 Les réguliers : sont constamment là
 Quel est l’exemple typique des anticorps naturels réguliers ?
 Les anticorps du système ABO
 Les irréguliers : présence inconstante, mais indépendante des
transfusions et des grossesses.
 Exemples : Lewis, M, N, P1
 Système ABO
 Quels sont les antigènes du système ABO ?
 Antigène A, Antigène B
Ag Ac
 Remplir le tableau, placer les Ac et les Ag
Ag Ac

Groupe Ag A Ag B Anticorps
? + + ?
? + - ?
? - + ?
? - - ?
 Système ABO
 Quelles sont les conséquences transfusionnelles
de la notion d’anticorps naturel régulier ?
 Une erreur ne pardonne pas (car les anticorps sont
constamment présents)
 Indépendants des antécédents transfusionnels et
obstétricaux (pour la notion de naturel)
 Quel est le type d’hémolyse en cas
d’incompatibilité ?
 Hémolyse intravasculaire
 Quelle est la conséquene clinique ?
 Un accident ABO est un accident grave
 Autres systèmes donnant des
anticorps naturels
 Lewis, M, N, P1
 Caractéristiques des anticorps
 Naturel : apparaisse « spontanément », peuvent disparaître
 Irrégulier : la présence n’est pas constante, même si l’antigène est
absent
 Le plus souvent sans aucune incidence transfusionnelle (un bémol
pour le lewis qui peut être dangereux)
 Indépendant de tout antécédents transfusionnels ou
obstétricaux
 Les anticorps d’allo immunisation ou
immuns I
 Apparaissent après contact avec des antigènes de
groupes sanguins érythrocytaire.
 Quelles sont les deux voies d’accès des globules
rouges étrangers ?
 Transfusion
 Quelle est la conséquence au niveau d’un dossier du malade
L’importance du dossier transfusionnel

 Grossesse
 Quelle est la conséquence en terme d’antécédent à retenir ?
 Importance des antécédents obstétricaux
Les anticorps d’allo immunisation ou
immuns II
 Type d’hémolyse
 Hémolyse intra-tissulaire le plus souvent
 Conséquence clinique : un ictère post transfusionnel

 Exemple d’antigènes donnant lieu à une allo-

immunisation
 Les antigènes du système RH
 DCEce
 Les antigènes du système Kell
 K
 L’apparition d’un allo-anticorps est-elle constante après
une ou plusieurs transfusion d’un globule rouge porteur
d’un antigène absent chez le receveur ?
 Non

 La fréquence d’un anticorps dépend de ?

 De l’immunogénicité de l’antigène
Oui, c’est un facteur majeur
 Du nombre de transfusion
Également un facteur majeur
 Du terrain et des antécédents du malade
Oui, par exemple cirrhose, Ac plus fréquent
 Du débit de perfusion
Aucun rapprt
 De qualificatifs additionnels du culot globulaire (déplasmatisé, irradié …)
Aucune influence, car rien ne peut enlever les antigènes et la membrane du GR
sans le détruire
 Notion de phénotype RH-Kell I
 Qu’est qu’un phénotype ?
 « on regarde à la surface les antigènes présents »
 Si l’antigène est présent, on note +
 Si l’antigène est absent, on note –

 A un phénotype est associé le ou les antigènes

considérés :
 ex : Phénotype Jka
Notion de phénotype RH-Kell II

 Phénotype RH-Kell : quelles sont les antigènes

regardés ?
 Les antigènes du système RH :
 DCEce

 Un antigène du système Kell

 K

 Quel est l’intérêt du phénotype RH-Kell

 Il contient les 4 antigènes les plus immunogènes, concernant plus
de 97% des immunisations
 Lecture du phénotype RH-Kell
 Quand on lit un phénotype d’une carte de patient,
que lit-on en priorité ? Les + ou les - ? Pourquoi?
 Les –
 Car c’est là où un anticorps peut apparaître
 Quand on lit un phénotype d’une poche, que lit-on
en priorité ? Les + ou les - ? Pourquoi?
 Les +
 Car ils représentent les antigènes transfusés.
 Comment confronter le phénotype d’un CGR et le
phénotype du receveur
 On regarde les + de la poche (les antigènes transfusés) et on vérifie
qu’il n’y ait pas un – (absence d’antigène, donc possibilité
d’immunisation)
Indication du phénotypé RH-Kell

 Quand on veut éviter une immunisation

 Situations ?
 Multiple stimulation antigènique
 Grossesse

 Polytransfusions

 Bon répondeur
 Antécédent d’immunisation ou anticorps

 Sexe féminin en age de procréer ou qui le sera

 Autres systèmes
 Phénotype d’usages beaucoup moins courant
 Fya et Fyb (système Duffy)
 Jka et Jkb (système Kidd)
 S et s (système MNS)

 Que dans des services particuliers

 Hémato par exemple, pour les hémoglobinopathies
 Conclusions 2
 L’immunogénicité est la notion qui domine en
transfusion
 Explique l’importance du phénotype RH Kell
 Son indication est ciblée
 A retenir en priorité : sexe féminin de 0-45 ans
 Savoir lire un phénotype RH Kell d’une carte ,
d’un CGR, et savoir dire si il y a compatibilité
RH Kell
 RAI I
 Quand vous piquez une RAI, quelle est la question que
vous vous posez ?
 R: Il y a-t-il un anticorps présents dirigé contre un antigène de
groupe sanguin porté par le GR
 Si vous deviez inventer la RAI, comment vous y
prendriez vous ?
 R : Pour mettre un Ac en évidence, il est logique de mettre en
présence l’Ac avec les antigènes portés par le GR
 Quelles antigènes mettriez vous ?
 Les immunogènes : D, C, E, c, e, K puis Jka, Jkb, Fya, Fyb, S, s
 Les Ag donnant des Ac naturels : Lea (Lewis), Leb, M, N, P1
 RAI II
 Existe-t-il un globule rouge porteur de tous ces
antigènes ?
 Non, il faut donc plusieurs globules pour avoir ces antigènes,
en général 3. C’est ce qu’on appelle un panel de depistage.

 La réaction utilisé en laboratoire est la réaction

d’agglutination déclenché par la réaction Ag Ac

 Une RAI négative conforme garantit-elle l’absence de

risque immunologique ?
 Non
 Pourquoi ?
Lymphocyte mémoire
IgG réponse secondaire

IgM réponse primaire

2
15 j à 21 j 2-3 j
1

2GR K+
2GR K+
RAI neg RAI neg
Ly mémoire - Mais Ly mémoire +

Une RAI ne regarde que les anticorps, mais pas la présence de

lymphocytes mémoire, qui pourront donner des lymphocytes B qui
aboutiront à une synthèse massive et rapide d’anticorps.
 Commentaires
 Une RAI nég ne garantit pas l’absence de risque
immuno car les Ac peuvent disparaître, mais les
lymphocytes persistent (donc un « anticorps un jour, un
anticorps toujours
 Il faudrait savoir si il existe des lymphocytes mémoire,
trace d’une immunisation ancienne
 Seul la conservation de résultats avec anticorps positif
est possible (mémoire papier)
 Donc en sécurité transfusionnelle, partir « à la chasse
aux anticorps connus »
 Conclusion
 Au terme de cet formation :
 Le risque immunologique et sa compréhension doit être
acquise

 L’importance du système ABO dans la sécurité

immunologique doit être comprise

 L’alloimmunisation, les antigènes les plus fréquents

responsables, et l’intérêt du phénotype RH Kell ne
doivent plus avoir de secret pour vous

 Les outils de la sécurité immunologique doivent être

compris (groupe ABO, phénotype, RAI, Antécédent
d’anticorps)