Revue des Maladies Respiratoires (2013) 30, 152—160

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

SÉRIE « LES VOIES AÉRIENNES DISTALES DANS LA BPCO »

coordonnée par D. Dusser et N. Roche

Bronchiolite oblitérante postinfectieuse

Post-infectious bronchiolitis obliterans

J. de Blic a,∗, A. Deschildre b, T. Chinet c

a
Service de pneumologie et allergologie pédiatriques, université Paris Descartes, hôpital
Necker—Enfants-Malades, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, 75015 Paris, France
b
Unité de pneumologie pédiatrique, hôpital Jeanne de Flandres, 59000 Lille, France
c
Service de pneumologie, université de Versailles, hôpital Ambroise Paré, Assistance
publique des Hôpitaux de Paris, 92100 Boulogne Billancourt, France

Reçu le 10 avril 2012 ; accepté le 21 septembre 2012

Disponible sur Internet le 13 décembre 2012

MOTS CLÉS Résumé La bronchiolite oblitérante (BO) postinfectieuse est caractérisée par des phé-
Bronchiolite ; nomènes inflammatoires et fibrosants des petites voies aériennes succédant à un épisode
Bronchiolite infectieux pulmonaire et évoluant vers l’oblitération plus ou moins complète. C’est une cause
oblitérante avec rare de bronchopathie chronique obstructive, probablement sous-estimée, notamment pour les
pneumonie en voie formes peu étendues. Les formes cliniques diffèrent entre l’enfant et l’adulte. Chez l’enfant,
d’organisation ; l’adénovirus est le principal agent infectieux en cause, notamment les sérotypes 3,7 et 21 qui
Infection virale ; sont les plus virulents. Le polymorphisme clinique et radiologique est important avec un pronos-
Infection tic fonctionnel qui dépend de l’extension des lésions pulmonaires. Le diagnostic repose sur la
respiratoire ; confrontation des données anamnestiques, tomodensitométriques et fonctionnelles. Le traite-
Enfant ; ment est symptomatique et les formes les plus sévères évoluant vers l’insuffisance respiratoire
Adulte chronique. Chez l’adulte, la fréquence des lésions obstructives définitives est mal connue. Une
atteinte parenchymateuse est souvent associée, réalisant un tableau de BO avec pneumonie
en voie d’organisation. Cette association modifie la présentation clinique et l’aspect radiolo-
gique du tableau infectieux initial et pose souvent de difficile problème de prise en charge.
Certains auteurs ont rapporté des cas cliniques avec efficacité présumée d’une corticothérapie
systémique mais les données sont parcellaires.
© 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : j.deblic@nck.aphp.fr (J. de Blic).

0761-8425/$ — see front matter © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2012.10.600
Bronchiolite oblitérante postinfectieuse 153

KEYWORDS Summary Post-infectious bronchiolitis obliterans (BO) is characterized by inflammatory and

Bronchiolitis; fibrotic lesions of small airways following a pulmonary infection and leading to some degree
Bronchiolitis of airway obstruction. It represents a rare cause of chronic obstructive pulmonary disease,
obliterans with and is probably underestimated, especially when the lesions affect small areas of the lungs.
organizing The clinical features differ between children and adults. In children, adenovirus is the most
pneumonia; frequently involved infectious agent, especially the more virulent serotypes 3, 7 and 21. The
Viral infection; clinical and radiological signs vary widely and the functional outcome depends on the extent
Respiratory infection; of the lung injury. The diagnosis is based on the medical history, the CT-scan and functional
Child; data. The treatment is symptomatic. The most severe forms may result in chronic respiratory
Adult insufficiency. In adults, the frequency of obstructive injuries of the small airways in the context
of lung infection is unclear. Parenchymal lesions are often present, resulting in BO with organi-
zing pneumonia. These lesions alter the clinical presentation and the radiographic features of
the initial infectious disease and often prove difficult to diagnose and manage. Several authors
have published clinical cases describing presumed efficacy of systemic corticosteroids but the
data are scarce.
© 2012 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La bronchiolite oblitérante (BO) postinfectieuse est une
cause rare, mais probablement sous-estimée, de bronchopa-
thie chronique obstructive. Elle est secondaire à une infec-
tion respiratoire basse et sa définition est histopathologique,
caractérisée par des phénomènes inflammatoires et fibro-
sants au niveau des petites voies aériennes — bronchioles
respiratoires et terminales — qui évoluent vers l’oblitération
plus ou moins complète. Chez l’enfant, l’adénovirus est
le principal agent infectieux en cause, le polymorphisme
clinique et radiologique est important avec un pronostic
fonctionnel qui dépend de l’extension des lésions pulmo-
naires. Chez l’adulte, la survenue de lésions inflammatoires
dans le cadre d’un processus infectieux est fréquente mais
la fréquence des lésions obstructives définitives est mal
connue. Ne serons traitées ici que les BO, avec et sans
atteinte parenchymateuse, en dehors du contexte très
particulier de la transplantation pulmonaire (Bronchiolitis
Obliterans Syndrome) en distinguant l’enfant et l’adulte.
La BO postinfectieuse est une cause rare de bronchopa-
thie chronique obstructive.
Elle se caractérise par une inflammation et une fibrose
des petites voies aériennes.
Bronchiolite oblitérante postinfectieuse
chez l’enfant
Épidémiologie
La BO postinfectieuse a été principalement décrite dans cer-
taines régions de l’hémisphère sud — Argentine, Brésil, Chili,
Maoris de Nouvelle Zélande — plus rarement au Canada, en
Corée, à Taiwan et en Turquie [1—9], secondaire à des épi-
démies. Les cas sont plus sporadiques aux États-Unis et en
Europe.
L’épidémiologie des BO postinfectieuses est liée à celle
des infections respiratoires sévères du jeune enfant. Les
adénovirus sont les plus fréquemment en cause, notamment
les sérotypes 3, 7 et 21. Les autres agents infectieux impli-
qués sont les virus de la rougeole, de la grippe [7,10,11]. Le
VRS, les virus parainfluenzae et le métapneumovirus sont
plus rarement responsables. Les germes intracellulaires,
Mycoplasma pneumoniae notamment, sont également impli-
qués. La BO est une complication du syndrome de Stevens
Johnson lié à ce germe [7,10].
Depuis le début des années 2000, il a été noté une
diminution des épidémies et des BO postadénovirus. Cette
diminution peut être liée aux variations dans le temps des
sérotypes humains des adénovirus par des mécanismes adap-
tifs du virus [12] ou à des modifications de la réponse
immune de l’hôte à cet agent. Alors que le sérotype 7 était
prépondérant avant 2000 en Amérique du Sud [13], son iden-
tification a été par la suite beaucoup plus rare. Le même
phénomène a été observé pour le sérotype 3 en Corée du
Sud [14].
Facteurs de risque
Plusieurs travaux ont tenté d’identifier des facteurs de
risque ou des facteurs associés à la survenue de BO post-
infectieuse :
• bien que plus fréquente dans certaines populations de
l’hémisphère sud, il n’y a pas à ce jour de facteurs
génétiques de prédisposition identifiés. Dans un travail
préliminaire, mais qui ne semble pas avoir été confirmé,
l’antigène HLA-DQB1*0302 était surreprésenté chez les
enfants amérindiens ayant une BO postadénovirus [15] ;
• en fait, l’adénovirus est parmi les germes impliqués le
facteur de risque essentiel. Les sérotypes 3, 7 et 21 sont
les plus virulents [4,16,17]. Dans l’étude prospective
de Colom et al. [18], le risque de développer une BO
après une infection respiratoire basse liée à l’adénovirus
était très significativement supérieur comparativement
aux autres virus, incluant les virus respiratoire syncytial,
influenzae et parainfluenzae (RR = 83, IC 22—441) ;
• le rôle des co-infections virales ou des co-infections bac-
tériennes reste mal connu. La co-infection virale pourrait
favoriser le développement d’une BO chez les patients
ayant une infections à VRS [9] ;
154
• la sévérité de l’épisode initial est également impliquée
[3,18,19]. Ainsi, dans le travail de Colom et al. pré-
cédemment cité, le recours à la ventilation mécanique
multipliait le risque de BO par 11, en analyse multivariée
[18]. Il n’est cependant pas clairement établi si ce critère
n’est qu’un indicateur de la sévérité de la maladie ou s’il
contribue au développement de la BO par l’intermédiaire
des lésions de ventilation ;
• en revanche, ni l’âge de survenue, le sexe, ni l’exposition
au tabagisme passif ne sont significatifs. Quant au niveau
socioéconomique bas, avec des conditions sanitaires et
des mesures d’hygiène insuffisantes, une promiscuité éle-
vée, il facilite la transmission du virus mais ne semble pas
aggraver intrinsèquement le risque de BO ;
• enfin, la valeur prédictive de taux sériques élevés de
KL-6, protéine exprimée par les cellules épithéliales acti-
vées, n’a pas été évaluée dans la BO postinfectieuse.
Elle semble être un marqueur spécifique de BO post-
transplantation pulmonaire [20].
Histologie
L’atteinte initiale des petites voies aériennes associe une
nécrose de l’épithélium bronchiolaire et une infiltration
inflammatoire de la muqueuse et de la sous-muqueuse.
L’adénovirus entraîne une réponse Th1 intense à la phase
aiguë qui se maintient tout au long de cette période et qui
conduit à une réponse inflammatoire importante [21].
Il existe histologiquement deux types de BO postin-
fectieuse [22]. La BO proliférative est caractérisée par
l’oblitération des petites voies aériennes par du tissu de
régénération anormal, granuleux. La bronchiolite constric-
tive, plus fréquente, est caractérisée par l’atteinte des
parois bronchiolaires allant de l’inflammation à la fibrose
et réduisant le calibre de ces petites voies jusqu’à
l’oblitération complète. Les lésions ont une distribution
hétérogène, pouvant rendre le diagnostic difficile, même
sur biopsie pulmonaire [23].
L’atteinte des voies aériennes de moyen et gros calibre
peut être contemporaine de l’atteinte distale, mais est le
plus souvent secondaire et favorisée par les surinfections.
Sur le plan infectieux, bien que des infections chroniques
à adénovirus aient été occasionnellement identifiées, la
réplication virale active disparaît après la phase aiguë.
Divers arguments suggèrent la persistance des phéno-
mènes inflammatoires à distance de l’épisode initial. Ainsi,
les biopsies pulmonaires effectuées avec une médiane de
0,7 ans (extrêmes 0,3—14 ans) chez des enfants avec un dia-
gnostic de BO postinfectieuse ont montré l’existence d’un
infiltrat inflammatoire à prédominance de lymphocytes T,
surtout de CD8 [23]. L’augmentation du nombre de lym-
phocytes granzyme B et perforine positifs suggère que les
lymphocytes T cytotoxiques sont impliqués dans les lésions
des voies aériennes. De même, il a été retrouvé une augmen-
tation des neutrophiles et des lymphocytes CD8 ainsi que des
taux élevés d’IL-8 dans le lavage broncho-alvéolaire (LBA) de
patients ayant une BO post-rougeoleuse [24].
Diagnostic
Il repose sur la confrontation des données de l’histoire
clinique, de l’imagerie thoracique et des explorations
J. de Blic et al.
fonctionnelles respiratoires (EFR) [9,25—27]. La biopsie pul-
monaire est rarement nécessaire.
Évaluation clinique
Le diagnostic doit être évoqué lorsque, chez un enfant
préalablement sain, la symptomatologie respiratoire et les
anomalies radiologiques persistent au-delà de quatre à six
semaines après un épisode infectieux touchant les voies
aériennes basses. Les symptômes ne sont pas spécifiques :
toux, bronchorrhée, râles crépitants localisés ou diffus, épi-
sodes de sibilants récidivants sans réponse évidente aux
bronchodilatateurs, pneumonies à répétition. La BO post-
infectieuse doit aussi être évoquée chez le jeune enfant
qui présente un tableau d’asthme résistant au traitement
bien conduit. Dans les formes plus sévères, une cassure de
la courbe pondérale, une distension thoracique, des épi-
sodes de désaturation à l’effort et/ou durant le sommeil,
une limitation aux efforts, et dans les cas les plus graves
une insuffisance respiratoire chronique (IRC) avec hyper-
tension artérielle pulmonaire et hippocratisme digital, sont
décrites.
Imagerie thoracique
La tomodensitométrie en haute résolution (TDM-HR) est
l’examen de choix pour le diagnostic. L’analyse en inspi-
ration doit être complétée par des images en expiration.
La comparaison de ces images permet de combiner des
informations structurelles et fonctionnelles et permet
d’évaluer l’importance du piégeage et de la vasoconstriction
hypoxique. Cette dernière est responsable de l’aspect en
mosaïque caractéristique, mais non spécifique, des lésions
observées au cours des BO (Fig. 1). La TDM-HR détecte
également les lésions associées ou compliquant la BO :
atélectasies segmentaires et sous-segmentaires, dilatations
de bronches (DDB) le plus souvent proximales (Fig. 2).
L’analyse de 250 TDM a montré que le piégeage est retrouvé
chez 92 % des enfants, l’aspect en mosaïque chez 88 %,
l’épaississement bronchique 78 %, les DDB chez 96 %, les até-
lectasies 66 %, et les impactions mucoïdes chez 58 % [25].
Le syndrome de Swyer James-MacLeod est une forme
particulière de BO postinfectieuse. Il correspond à un petit
Figure 1. TDM coupe axiale, fenêtre parenchymateuse montrant
un aspect en mosaïque caractéristique chez un enfant ayant une
séquelle grave postadénovirose.
Bronchiolite oblitérante postinfectieuse
Figure 2. Insuffisance respiratoire chronique chez une adoles-
cente de 16 ans, séquelle d’infection à mycoplasme. TDM coupe
axiale en fenêtre parenchymateuse : distension importante, raré-
faction vasculaire et dilatation des bronches.
poumon clair unilatéral. Il se traduit par l’hyperclarté d’un
hémithorax avec diminution de la vascularisation et pié-
geage sur la radio de thorax. En TDM, cette hyperclarté
peut occuper l’ensemble des lobes ou être localisée, ou
être associée à une atélectasie et/ou DDB d’un autre lobe
(Fig. 3 et 4). Avant l’ère de la TDM, les bronchographies
montraient un aspect d’arbre élagué, les scintigraphies un
défaut de ventilation et de perfusion. Les données de la
TDM ont désormais remplacé celles de la scintigraphie de
ventilation/perfusion.
Endoscopie et LBA
L’endoscopie bronchique n’est pas utile au diagnostic de BO
postinfectieuse, mais peut s’inscrire dans l’élimination d’un
diagnostic différentiel. La cytologie du lavage bronchoal-
véolaire n’est pas spécifique, associant une polynucléose
neutrophile et une lymphocytose T CD8 [7,25].
Figure 3. Radio de thorax de face : poumon clair unilatéral droit
(Syndrome de MacLeod).
155
Figure 4. TDM chez le même patient, coupe axiale en fenêtre
parenchymateuse : hyperclarté droite avec raréfaction vasculaire.
Explorations fonctionnelles respiratoires
Le signe caractéristique est la présence d’un trouble ven-
tilatoire obstructif persistant avec une réponse absente ou
minime aux bronchodilatateurs et une distension [28,29].
Les courbes débit/volume sont concaves et il peut y avoir
une réduction de la capacité vitale forcée liée au pié-
geage aérien [28,30]. Le syndrome obstructif observé chez le
jeune enfant persiste à l’adolescence [31]. Les épreuves car-
diorespiratoires d’exercice mettent alors en évidence une
diminution de la VO2 max, corrélée au VEMS et au rapport
VR/CPT et les tests de marche de six minutes une diminution
de la distance parcourue [32].
L’hyperréactivité bronchique, lorsqu’elle est présente,
est différente de celle observée chez les patients asthma-
tiques. En effet, la plupart des patients présentent une
hyperréactivité à la métacholine mais pas à l’adénosine
5-monophosphate alors que les patients asthmatiques
répondent habituellement aux deux substances, suggérant
par là des mécanismes différents [33].
Biopsie pulmonaire
L’examen histologique est théoriquement la méthode la plus
précise pour le diagnostic de BO postinfectieuse [8]. Chez
l’enfant, la biopsie doit être chirurgicale plutôt que trans-
bronchique étant donnée la distribution hétérogène des
lésions. Il existe des zones de poumon normal adjacentes
à des régions lésées, ce qui peut donc produire des résul-
tats faux négatifs. La bonne corrélation entre les critères
cliniques et tomodensitométriques, et le diagnostic anato-
mopathologique [8,30,34] font que la preuve histologique
est rarement nécessaire.
Traitement
Les lésions sont anatomiques et fixées. Le traitement est
donc avant tout symptomatique et utilise globalement les
mêmes ressources que pour les bronchopathies chroniques.
Prévention
La vaccination contre la rougeole a contribué à la dispari-
tion de cette infection et de ses complications respiratoires.
On constate toutefois en France, depuis 2008, une recru-
descence des cas et des hospitalisations pour pneumopathie
156
rougeoleuse. Les recommandations vaccinales sont de cibler
les enfants et les adolescents ayant jusqu’à 18 ans en
2010 pour atteindre deux doses ainsi que les adultes nés
entre 1980 et 1991 âgés de 19 à 30 ans en 2010, pour
atteindre une dose. L’objectif est de ramener la couverture
vaccinale au-delà de 95 %, contre 87 % en 2010 [34].
Mesures générales
L’oxygénothérapie à domicile peut être nécessaire durant
des mois ou voire des années. Généralement la concen-
tration d’oxygène nécessaire pour maintenir la saturation
au-dessus de 94 % est faible (FIO2 de 0,25 à 0,5 l/min). La
kinésithérapie respiratoire est indiquée pour favoriser la
mobilisation de la sécrétion, ainsi que le réentraînement
à l’effort dans les formes compliquées d’IRC. L’assistance
nutritionnelle adaptée est essentielle pour compenser
l’accroissement des pertes caloriques, notamment chez
les plus jeunes. Le traitement des facteurs aggravants,
RGO notamment, est recommandé. Les vaccinations anti-
pneumococcique et antigrippale ainsi que la diminution de
l’exposition au tabagisme actif et passif doivent être effec-
tuées.
Corticoïdes et bronchodilatateurs
Les corticoïdes systémiques au décours de l’épisode aigu
initial ou lors des exacerbations et les corticoïdes inhalés
pour lutter contre la composante inflammatoire donnent des
résultats contradictoires [7,9,35]. Le recours aux bolus de
méthylprednisolone a également été rapporté [7].
L’utilisation des ␤2 -agonistes est controversée et doit
être basée sur la réponse positive aux bronchodilatateurs
sur les EFR [7].
Antibiotiques
Pour les patients porteurs de DDB, l’utilisation
d’antibiotiques guidée par l’antibiogramme est néces-
saire, spécialement en cas d’exacerbations, afin de limiter
le risque de nouvelles lésions pulmonaires. Plus récemment
et par analogie avec les BO post-transplantation pulmo-
naire, l’azithromycine a été proposée, en raison de ses
propriétés anti-inflammatoires, mais sans étude randomisée
[36].
Chirurgie et transplantation pulmonaire
Chez les patients qui présentent des zones de DDB locali-
sées, actives, avec des sécrétions purulentes persistantes
et une destruction du parenchyme pulmonaire ou une até-
lectasie chronique [25,26], la résection chirurgicale de la
région lésée peut se révéler nécessaire. Les formes les plus
sévères d’évolution défavorable avec dépendance conti-
nue à l’oxygène, limitation physique importante, limitation
sévère des débits, sont des indications de transplantation
pulmonaire [10].
Évolution et pronostic
La mortalité liée à l’infection à adénovirus est élevée à la
phase aiguë, de l’ordre de 10 à 20 % [3,19]. Au stade de BO,
la mortalité à moyen terme varie de 0 [7] à 10 % [8,37] mais
les séries publiées ont un recul souvent inférieur à cinq ans.
J. de Blic et al.
La morbidité est en revanche importante durant les
premières années : wheezing récidivants ou persistants, sur-
infections, troubles de ventilation [3,9].
Par la suite, l’évolution clinique est directement liée à
l’étendue des lésions de BO. Pour bon nombre d’enfants,
cette morbidité diminue, à la différence d’autres causes
de BO, par exemple celles compliquant une greffe de
moelle osseuse ou pulmonaire. Les manifestations de l’IRC
peuvent s’amender : disparition des épisodes de désatura-
tion, sevrage chez les enfants oxygénodépendants. Cette
amélioration clinique et de l’hématose, probablement liée
à la disparition des effets shunts, avec l’exclusion de
zones pulmonaires, ne va pas de pair en revanche d’une
amélioration significative des anomalies fonctionnelle ou
radiologique. Elle est favorisée par la croissance pulmo-
naire et l’alvéolisation des zones non atteintes. Toutefois,
dans les formes sévères, étendues, les symptômes persistent
et l’évolution vers l’IRC avec une HTAP peut conduire à
l’indication d’une transplantation pulmonaire [7,37].
Certains travaux suggèrent que les BO postinfectieuses
soient évolutives avec la persistance de phénomènes inflam-
matoires [23,24]. Dans le travail de Cazzato et al., chez
11 enfants suivis en moyenne dix ans, le déclin du VEMS était
de 1 % par an. Chez ces enfants, il persistait en moyenne
3,7 ans après le début une polynucléose à neutrophiles dans
le LBA [29].
• Les adénovirus sont les germes les plus souvent en
cause, notamment les sérotypes 3, 7 et 21, puis
viennent les virus de la rougeole, de la grippe,
les virus parainfluenzae et le métapneumovirus et
les germes intracellulaires, notamment Mycoplasma
pneumoniae.
• L’incidence des BO diminue depuis le début des
années 2000.
• Les facteurs de risque de BO postinfectieuse sont les
infections aux sérotypes 3, 7 et 21 de l’adénovirus et
la sévérité de l’épisode initial.
• L’atteinte initiale des petites voies aériennes associe
une nécrose de l’épithélium bronchiolaire et une
infiltration inflammatoire de la muqueuse et de
la sous-muqueuse, et on distingue deux types
de BO postinfectieuse : la BO proliférative et la
bronchiolite constrictive.
• La bronchiolite est essentiellement constrictive chez
l’enfant.
• La distribution des lésions est hétérogène, pouvant
rendre le diagnostic difficile, même sur biopsie
pulmonaire.
• Les phénomènes inflammatoires persistent à
distance de l’épisode initial, avec infiltrat
inflammatoire principalement à lymphocytes T
surtout CD8.
• On évoque le diagnostic devant une symptomatologie
respiratoire et les anomalies radiologiques atypiques
persistant plus de quatre à six semaines après un
épisode infectieux.
Bronchiolite oblitérante postinfectieuse
• Les formes plus sévères se manifestent par une
cassure de la courbe pondérale, une distension
thoracique, des épisodes de désaturation à l’effort
et/ou durant le sommeil, une limitation aux efforts,
voire une insuffisance respiratoire chronique avec
hypertension artérielle pulmonaire et hippocratisme
digital.
• La tomodensitométrie en haute résolution est
l’examen de choix pour le diagnostic de BO.
• Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent
un syndrome obstructif.
• Il peut exister une hyperréactivité bronchique,
différente de celle de l’asthme.
• Le traitement est avant tout symptomatique et est
globalement le même que pour les bronchopathies
chroniques.
• La mortalité liée à l’infection à adénovirus est élevée
à la phase aiguë, de l’ordre de 10 à 20 % et, au stade
de BO, elle varie de 0 à 10 % à moyen terme selon les
séries.
• La morbidité est importante durant les premières
années : wheezing récidivants ou persistants,
surinfections, troubles de ventilation.
• L’évolution clinique est directement liée à l’étendue
des lésions de BO ; elle est favorable chez un bon
nombre d’enfants mais, dans les formes sévères
étendues, elle est défavorable, avec IRC et HTAP
pouvant nécessiter une transplantation pulmonaire.
Bronchiolite oblitérante postinfectieuses
chez l’adulte
À l’instar de l’enfant, une atteinte bronchiolaire a été
décrite au cours et/ou au décours d’infections respiratoires
chez l’adulte [38—41] (Tableau 1).
Histologie
Il s’agit le plus souvent d’une bronchiolite infectieuse aiguë,
avec nécrose épithéliale, infiltration inflammatoire parié-
tale et exsudat intraluminal [22,42]. La BO est différente
histologiquement car elle se caractérise par la présence
de masse polypoïde de tissu de granulation néoformé à
l’intérieur de la lumière des bronchioles et des canaux alvéo-
laires, atteignant souvent les espaces alvéolaires — ce qui
constitue la partie « pneumonique » de la BO [43—45]. De
plus, on observe souvent une réponse cellulaire intersti-
tielle comportant des neutrophiles, des éosinophiles, des
macrophages et des lymphocytes, ainsi qu’une proliféra-
tion fibroblastique et un dépôt de collagène [43,44]. La
BO avec atteinte parenchymateuse est appelée bronchio-
litis obliterans with organising pneumonia (BOOP), dont la
forme idiopathique — qui ne nous concerne pas ici — est dési-
gnée sous le terme de cryptogenic organising pneumonia
(COP).
La pathogénie de la BO n’est pas connue mais il s’agit pro-
bablement d’un mode de réponse de l’hôte à une agression
des voies aériennes, et probablement plus spécifiquement à
des lésions de l’épithélium bronchiolaire [38,39,45].
157
Pathogénie bronchiolite
oblitérante — infection pulmonaire
On retrouve plusieurs cas cliniques de BO/BOOP confirmée
histologiquement dans les suites d’un épisode infectieux
pulmonaire chez l’adulte [38,46—49]. Il n’est pas possible
d’affirmer que la BO/BOOP succède obligatoirement à une
bronchiolite inflammatoire survenant lors de la phase aiguë
de l’infection pulmonaire. On retrouve parfois chez le même
patient plusieurs types de lésions de bronchiolite [43,50].
Les germes en cause sont des virus (adénovirus, virus
parainfluenza. . .), des bactéries (Mycoplasma pneumoniae,
Serratia marcescens, Legionnella pneumophila, Streptococ-
cus pneumoniae. . .) mais aussi d’autres germes (Crypto-
coccus neoformans, Pneumocystis jiroveci, Plasmodium. . .)
[46,49—52]. Bien qu’il soit difficile d’attribuer une relation
de cause à effet entre la bronchiolite et l’infection, la chro-
nologie rapprochée entre infection pulmonaire documentée
et mise en évidence de lésions de BO/BOOP suggère un
caractère causal de l’infection au moins dans certains cas.
Données cliniques
L’incidence de ces cas est difficile à estimer car le diagnostic
est difficile et mal reconnu.
La situation clinique la plus fréquemment rapportée est
celle d’un tableau de pneumopathie d’évolution traînante
(non-resolving pneumonia), parfois après une amélioration
initiale, alors que le patient reçoit un traitement anti-
infectieux adapté. Au bout de quelques jours, il apparaît
clairement que les manifestations cliniques et radiologiques
persistent au-delà de ce qui est attendu. Selon certains
auteurs, la pneumonie « non ou lentement résolutive » se
définit par un nettoyage de moins de 50 % après deux
semaines de traitement antibiotique ou moins de 100 % après
quatre semaines [47,53]. Ce délai est discuté et dépend
manifestement du terrain et du germe. Devant un épisode
infectieux non ou lentement résolutif, il faut envisager toute
une série de causes, infectieuses et non infectieuses, sans
oublier la possibilité d’une erreur diagnostique initiale quant
à l’origine infectieuse de l’épisode.
Inversement, devant un patient chez lequel est porté
le diagnostic de BO ou de BOOP, la recherche d’une cause
infectieuse fait partie de la démarche étiologique classique
[38,46]. La détermination d’une cause infectieuse est là
encore difficile car on observe dans la BO/BOOP un anté-
cédent de syndrome infectieux respiratoire ou de syndrome
grippal (pas forcément infectieux) dans 40 à 60 % des cas un à
trois mois avant le début de l’épisode sans qu’il soit possible
d’en affirmer le caractère causal [53].
Présentation clinique
Les principales manifestations cliniques sont la toux et
la dyspnée. S’y associent parfois fièvre, état de malaise,
amaigrissement, anorexie. Les hémoptysies, la bronchor-
rhée sont rarement rapportées. L’examen clinique révèle
parfois des râles crépitants dans la BOOP [38,46].
Les examens biologiques révèlent un syndrome inflam-
matoire, une hyperleucocytose.
Dans la forme BOOP, les examens d’imagerie montrent
des infiltrats alvéolaires lobaires ou segmentaires, uniques
158 J. de Blic et al.

Tableau 1 Comparatif des principales caractéristiques des bronchiolites oblitérantes postinfectieuses chez l’enfant et
chez l’adulte.
Enfant Adulte
Principaux agents étiologiques Adénovirus, virus Influenzae, Virus dont adénovirus, bactéries dont
rougeole, Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae et Legionnella
pneumoniae pneumophila, parasites dont Pneumocystis
jiroveci
Histologie Bronchiolite essentiellement Bronchiolite proliférative avec ou sans
constrictive, plus rarement atteinte parenchymateuse
proliférative
Facteurs de risque Non Non
Épisode aigu initial Oui Le plus souvent mais pas systématiquement
retrouvé
Clinique Toux, bronchorrhée chronique En général, tableau de pneumopathie
Tableau d’asthme sévère d’évolution inhabituellement traînante
Pneumopathies à répétition
TDM Aspect en mosaïque Distension thoracique
Atélectasie segmentaire Opacités en verre dépoli
DDB Nodules péribronchiolaires
Poumon clair unilatéral (S. Mc Infiltrats alvéolaires uniques ou multiples,
Leod) parfois migrants
EFR Obstruction bronchique Syndrome restrictif léger à modéré en
importante et non réversible général
Distension Diminution de la DLCO
Biopsie pulmonaire Généralement inutile Parfois nécessaire
Traitement Symptomatique Mal défini
Corticothérapie systémique Généralement inefficace Des cas d’évolution favorable sous
corticothérapie systémique ont été
rapportés
Évolution Fonction de l’étendue des Le plus souvent favorable
lésions (amélioration,
stabilisation, IRC)
DDB : dilatations de bronches ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires.

ou multiples, qui parfois migrent, apparaissent et dis-
paraissent spontanément ou en réponse apparente aux
antibiotiques. Dans la forme BO, on peut ne pas obser-
ver d’anomalie visible sur leur radiographie thoracique
ou seulement une distension thoracique (mieux mise en
évidence par les clichés en expiration notamment en
tomodensitométrie) ; sont également observés dans la
BO des opacités en verre dépoli éparses, parfois des
opacités interstitielles et nodulaires, des nodules péribron-
chiolaires [38,43,45,46,53]. Les épanchements pleuraux,
l’abcédation, les rayons de miel, les adénopathies médias-
tinales ne sont pas rencontrées dans la BO/BOOP.
La mesure de la fonction respiratoire met en évidence
une réduction des volumes pulmonaires en général légère
à modérée mais parfois sévère, une diminution de la
DLCO, un élargissement du gradient alvéolo-artériel en O2
[38,43,45,46,53].
Le LBA ramène un liquide riche en neutrophiles, en lym-
phocytes, ce qui est non spécifique dans le contexte. Le
diagnostic repose sur la mise en évidence de lésions de
BO. Chez certains patients, les biopsies transbronchiques
peuvent amener au diagnostic. Chez d’autres, une biopsie
pulmonaire (ponction sous scanner, voire biopsie, par vidéo-
thoracoscopie) s’avère nécessaire [38,43,45,46,53].
Traitement
Le traitement des BO/BOOP repose sur la corticothé-
rapie qui est le plus souvent très efficace, notamment
dans le contexte postinfectieux, bien qu’il n’y ait pas
d’étude permettant de préciser la posologie et la durée
de ce traitement [38,43,46,53]. Souvent les auteurs admi-
nistrent 1 à 1,5 mg/kg par jour de prednisone ou équivalent.
L’amélioration est en général rapide (trois à cinq jours)
et la normalisation radiologique est plus lente (plusieurs
semaines) [41,43,47,48,54]. Les modalités du sevrage pro-
gressif varient selon l’évolution et le contexte clinique mais
la corticothérapie dure souvent plusieurs mois. Il existe
Bronchiolite oblitérante postinfectieuse
un risque théorique de rechute sans qu’il soit possible de
l’estimer dans le contexte particulier postinfectieux. La cor-
ticothérapie ne semble pas toujours nécessaire pour obtenir
la guérison [51].
Cependant, l’évolution n’est pas toujours favorable,
même avec un traitement corticoïde. La littérature rapporte
des cas de décès attribué à une BO/BOOP [43,48,55]. Cer-
tains auteurs considèrent que les BOOP répondent mieux au
traitement corticoïde que les BO sans atteinte parenchyma-
teuse [53].
L’utilisation de macrolide dans ce contexte n’a pas fait
l’objet d’étude particulière.
À distance de l’épisode infectieux compliqué de BO
d’évolution favorable, il n’est pas possible sur les données
de la littérature de déterminer si un pourcentage de patients
garde ou non des séquelles radiologiques ou fonctionnelles.
• Chez l’adulte, l’histologie de la BO est une
bronchiolite infectieuse aiguë, avec nécrose
épithéliale, infiltration inflammatoire pariétale et
exsudat intraluminal et présence de masse polypoïde
de tissu de granulation néoformé à l’intérieur de la
lumière des bronchioles et des canaux alvéolaires.
• Les germes en cause dans la BO sont des virus
(adénovirus, virus parainfluenza. . .), des bactéries
(Mycoplasma pneumoniae, Serratia marcescens,
Legionnella pneumophila, Streptococcus
pneumoniae. . .) et d’autres germes (Cryptococcus
neoformans, Pneumocystis jiroveci, Plasmodium. . .).
• Le plus souvent, le tableau clinique est celui
d’une pneumopathie d’évolution traînante malgré un
traitement anti-infectieux adapté.
• Les principales manifestations cliniques sont la
toux et la dyspnée, avec parfois fièvre, malaise,
amaigrissement, anorexie.
• En histologie, la bronchiolite est proliférative.
• Les épreuves fonctionnelles respiratoires montrent
une réduction des volumes pulmonaires de degré
variable, une diminution de la DLCO et un
élargissement du gradient alvéolo-artériel en O2 .
• Le diagnostic repose sur les prélèvements
biopsiques.
• Le traitement repose sur la corticothérapie, souvent
maintenue sur plusieurs mois.
Conclusions
La BO postinfectieuse est une cause rare de bronchopathie
chronique obstructive, mais probablement sous-estimée
chez l’enfant, notamment pour les formes localisées, peu
étendues. Le principal agent responsable est l’adénovirus et
ce sont les sérotypes 3,7 et 21 qui sont les plus virulents. Mal-
gré des distributions géographique et ethnique particulières,
les facteurs de risque en particulier les facteurs génétiques
ne sont pas connus à ce jour. Le diagnostic repose sur la
confrontation des données anamnestiques, tomodensitomé-
triques et fonctionnelles. Les lésions étant anatomiques
et fixées, le traitement reste symptomatique, les formes
159
les plus sévères évoluant vers l’IRC. Chez l’adulte, les BO
postinfectieuses ont souvent une atteinte parenchymateuse
associée avec un tableau de BOOP. Cette association modi-
fie la présentation clinique et l’aspect radiologique tandis
que la corticothérapie systémique est le plus souvent très
efficace.
POINTS ESSENTIELS
• La BO postinfectieuse est caractérisée par des
phénomènes inflammatoires et fibrosants des petites
voies aériennes.
• Chez l’enfant, elle se manifeste par un tableau de
bronchopathie chronique obstructive.
• Le principal agent responsable est l’adénovirus,
notamment ses sérotypes 3,7 et 21.
• Chez l’adulte, elle se manifeste par une
pneumopathie d’évolution traînante et il s’y
associe souvent une atteinte parenchymateuse,
réalisant un tableau de BO avec pneumonie en voie
d’organisation.
• Le traitement est essentiellement symptomatique
et, chez l’adulte, repose en outre sur les corticoïdes
(mais leur efficacité n’est pas établie chez l’enfant).
Déclaration d’intérêts
Au cours des cinq dernières années, J. de Blic a perçu des
honoraires pour participation à des groupes d’experts de la
part des laboratoires Chiesi.
Au cours des cinq dernières années, Thierry Chinet
a perçu des honoraires pour participation à des groupes
d’expert de la part des laboratoires Chiesi.
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