Préparation du receveur

Prof. Lionel ROSTAING, MD, PhD

Nephrology, Dialysis, and Organ Transplantation Department
CHU Toulouse-Rangueil, France
rostaing.l@chu-toulouse.fr

Dakar – Février 2014 1

• La préparation du receveur doit être très
précise, particulièrement lorsqu’il s’agit d’une
greffe avec donneur vivant (DVA)
• Il faut prendre en compte le type de
néphropathie qui a conduit à la perte des reins
natifs car certaines néphropathies peuvent
récidiver.

2
 La polykystose (hépato) rénale

• Pas de récidive sur le greffon :

– Evaluer la taille des reins natifs par un scanner
volumétrique. En effet, s’ils descendent trop bas dans la
fosse iliaque, cela peut gêner l’implantation du greffon.
– Un scanner des reins natifs éliminera toute
dégénérescence néoplasique sur un ou plusieurs kystes :
il s’agit d’un scanner avec injection de produit de
contraste.
 Être vigilant si antécédents d’hématurie macroscopique.

 En cas d’antécédents d’infection de kyste(s)  recherche de

kyste (s) hétérogène(s)
3
Néphropathies glomérulaires

4
 Glomérulopathie auto-immune

• Lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD)

• Vascularite pauci-immune (vascularite à ANCA)

• Maladie de Wegener

• Syndrome de Goodpasture

– S’assurer que la maladie auto-immune soit éteinte sur le plan clinique

(absence de manifestation pulmonaire en particulier).

– Le titre des marqueurs biologiques (anticorps anti-DNA, ANCA, anticorps

anti membrane basale glomérulaire) n’est pas très informatif car leur titre
n’est pas corrélé à la récidive de la glomérulopathie sur le greffon.

– Nécessité d’une immunosuppression adaptée [mettre en place un

traitement d’induction par sérum anti-lymphocytaire (SAL)]

5
 Maladie de Berger / Purpura de Schönlein-
Henoch

• La récidive sur le greffon est universelle mais, dans l’immense

majorité des cas, elle est pauci symptomatique (hématurie
microscopique et protéinurie minime)

• Le risque de récidive avec altération de la fonction du greffon est

particulièrement présent chez les patients :
– De sexe masculin

– Jeunes

– Pour lesquels le délai, entre la découverte de la maladie sur les reins

natifs et la perte de la fonction rénale, a été court

– Ceux pour qui le taux d’IgA est élevé

– Pas de traitement prophylactique particulier

6
 Glomérulonéphrite membrano-proliférative
(GNMP) liée au virus de l’hépatite C (VHC)
• Si le patient présente une réplication du VHC lors de la greffe il y a un
risque de récidive sur le greffon de la GNMP, qu’il y ait ou une
cryoglobulinémie présente avant greffe.

• GNMP de type II (à dépôts denses) :

– La récidive est quasiment la règle sur le greffon

• GNMP associée à une anomalie d’un des facteurs de régulation de la

voie du complément : risque très élevé de récidive sur le greffon en
l’absence de traitement prophylactique (Eculizumab)

• GNMP secondaire à une pathologie infectieuse : pas de récidive sur le

greffon sauf si la pathologie infectieuse est encore active lors de la
greffe.
7
Glomérulonéphrites extra-membraneuses (GNEM)
idiopathiques :
récidive potentielle sur le greffon

• GNEM associée à un déficit du récepteur soluble de

l’urokinase (SuPAR) : récidive potentielle sur le greffon
• GNEM secondaires, en particulier celles dues à une
infection virale (hépatites B ou C) : récidive possible
infection virale toujours active lors de la transplantation

8
 Hyalinose segmentaire et focale (HSF) primitive
(1)
• Les hyalinoses segmentaires et focales secondaires ne récidivent pas sur le
greffon

• Les HSF primitives récidivent dans 50% des cas sur le 1er greffon et dans
près de 100% des cas sur le 2e greffon quand elles avaient récidivé sur le 1er
greffon.

• Il n’y a pas de facteurs prédictifs de récidive de la HSF sur le greffon

• Quand la récidive survient:

– Elle survient dans les heures qui suivent la greffe rénale
– C’est un facteur de très mauvais pronostic (perte du greffon habituellement dans
les 2 années qui suivent)

9
 Hyalinose segmentaire et focale (HSF) primitive
(2)
• Prévention de la récidive sur le greffon :
– Traitement par rituximab en pré-greffe (375 mg/m²) à J-10 et J-1
par exemple.

– Mais cela ne suffit pas à prévenir la récidive

  échanges plasmatiques ou immunoadsorption
 (par exemple 5 séances d’échanges plasmatiques sur une base
quotidienne dans les jours précédents la greffe).
 Le nombre d’échanges plasmatiques à faire en post-greffe dépendra de
la récidive ou non de la HSF sur le greffon se traduisant, quand cela
survient par une protéinurie immédiate et importante (> 4g/L).

10
 Microangiopathie thrombotique (MAT)

• La principale cause de microangiopathie thrombotique est infectieuse (infection

digestive par shigelles ou par salmonelles)

• La deuxième grande cause de MAT est une ou plusieurs anomalies des

protéines régulatrices de la voie du complément (facteur H, facteur I, MCP,
facteur B, etc)

– Il est désormais possible d’avoir une analyse génétique des protéines de régulation de
la voie du complément chez les patients présentant une MAT dite idiopathique. Il faut
rechercher cette cause afin de prédire une éventuelle récidive de MAT sur le greffon
rénal.

• MAT reliées à une infection par shigella ou par salmonelle : pas de récidive sur le
greffon rénal.

• MAT reliées à une anomalie des protéines de régulation du complément :

habituellement récidive sur le greffon et perte très rapide de ce dernier sauf si un
traitement préventif par eculizumab (anticorps monoclonal dirigé contre C5a est
mis en place en post-greffe).
11
 Autres pathologies

• Diabète (type I ou type II) :

– Pas de récidive de la néphropathie diabétique sur le greffon dans les premières
années post-greffe.

– Si équilibre du diabète médiocre de façon chronique, pourra se faire jour sur le

greffon une néphropathie diabétique au-delà de 5 années post-greffe.

• Néphropathies tubulo interstitielles chroniques :

– Pas de récidive sur le greffon

• Néphropathies dite vasculaires : HTA sévère ou maligne ayant conduit à

l’insuffisance rénale terminale (en dehors de MAT) :
– Pas de récidive sur le greffon

• Néphropathies de reflux/pyélonéphrite chronique :

– Pas de récidive sur le greffon mais il faut savoir si le patient avant greffe a une
colonisation bactérienne de ses urines : si tel est le cas, ce facteur sera à prendre en
considération en post-greffe car risque alors de pyélonéphrite aiguë.

12
 Recherche d’un foyer infectieux ou d’une pathologie
infectieuse (1)

• Orthopantomogramme à la recherche d’un foyer infectieux dentaire

• Radiographie des sinus de la face à la recherche d’un foyer infectieux

• Sérologie HIV ; si (+) faire PCR

– En principe contre indication à la greffe rénale SAUF si PCR (-) et

taux de lymphocytes T CD4+ > 250 mm3

• Sérologies hépatite B et hépatite C : si positives alors effectuer une PCR

pour le virus concerné

13
Recherche d’un foyer infectieux ou d’une pathologie
infectieuse (2)

– En cas d’antigène HBs (+):

 voir si le patient a des anticorps anti-HBs, des anticorps anti-HBc, des anticorps anti-HBe

 antigène HBe (+) ou (-)?

 effectuer une PCR du VHB

– Doser l’alpha-foetoprotéine (recherche d’hépatocarcinome)

– Rechercher une hypertension portable qui serait secondaire à une cirrhose post-hépatite B :
échographie + doppler hépatique, voire fibroscopie gastrique (gastrite en mosaïque, varices
oesophagiennes); en cas de doute effectuer une ponction biopsie hépatique

– Si sérologie hépatite C positive, effectuer une PCR du VHC. Si la PCR est positive, doser
l’alpha- foetoprotéine, effectuer un écho-doppler hépatique (même risque de cirrhose que
pour le virus de l’hépatite B)

14
 En cas de cirrhose post-hépatite B ou post-hépatite C

• Le diagnostic doit être confirmé par l’histologie hépatique

(ponction biopsie hépatique (PBH) transpariétale ou pas
voie transjugulaire).

• Vérifier le TP, les plaquettes et l’absence d’ascite.

• Si la PBH retrouve une cirrhose histologique:

– si le patient n’a jamais fait de décompensation hépatique à ce
stade, on peut lui faire bénéficier d’une greffe rénale.

– Si cirrhose post-hépatite B : un traitement antiviral post-greffe par

Lamivudine (ou Adéfovir ou Entécavir) sera indispensable

15
 En cas d’infection chronique par le virus de
l’hépatite C (1)
• PCR du VHC positive; en cas de 2 PCR
consécutives négatives le patient est
considéré comme guéri donc non infectant
• Effectuer le génotype (génotypes 1 ou 4
versus 2 ou 3)
– Il est beaucoup plus difficile de traiter les
génotypes 1 et 4 que les autres
– La durée de traitement est de 6 mois en cas de
génotypes 2 ou 3 et de 1 ans pour les génotypes1
et 4.
16
 En cas d’infection chronique par le virus de
l’hépatite C (2)
• Quels types de traitement ?
– Chez le patient insuffisant rénal (pré) terminal :
 Interféron-α 3 millions d’unités sous cutané 3 fois par
semaine après chaque séance de dialyse
ou
 Interféron-α Pégylé : 135 µg sous cutané 1 fois par
semaine

17
Pharmacocinétique de l’interféron-alpha chez l’hémodialysé
et chez le patient à fonction rénale normale

Plasma concentrations of IFN-2b (Elisa) after a single SC injection of Intron A® (3 MIU)

in patients with normal kidney function () or those treated by hemodialysis ()
18 Rostaing et al. JASN 1998
 Pharmacocinétique du Peg-interféron 2b en fonction du
eDFG

19
Gupta SK et al., J Clin Pharmacol 2002; 42: 1109-15.
Effet d’une séance d’hémodialyse sur la pharmacocinétique
du Peg-interféron 2b

20 Gupta SK et al., J Clin Pharmacol 2002; 42: 1109-

 Effets secondaires du (peg)-α-interféron

• Les plus fréquents

 Syndrome pseudo-grippal (utiliser le paracétamol)

 Perte de poids (attention au poids sec qu’il faudra baisser)

 Anemie avec résistance à l’EPO (augmenter ESA)

 Augmentation de la pression artérielle

 Comitialité

 Arythmie cardiaque

21
 En cas d’infection chronique par le virus de
l’hépatite C (3)

– La ribavirine est contre-indiquée quand la clairance de la

créatinine est < à 50 mL/min.
– Néanmoins, la ribavirine peut être administrée chez
l’hémodialysé chronique ou l’insuffisant rénal terminal ; la
posologie est alors de 200 mg 3 fois par semaine (faire
attention à l’hémoglobine car risque d’anémie hémolytique)
– Si au bout de 3 mois de traitement antiviral, la PCR du
VHC est toujours positive, le traitement antiviral doit être
stoppé car la probabilité pour que le patient éradique le
VHC est quasiment nulle.

22
 Évaluation vasculaire du receveur

• Echo doppler artériel :

– Troncs artériels supra aortiques (essentiellement les artères

carotides)

• Echo doppler de l’aorte abdominale, des artères iliaques

et des artères des membres inférieurs

• Scanner abdomino-pelvien sans produit de contraste à

la recherche de calcifications des artères iliaques

23
 Évaluation cardiologique du receveur

• Echocardiographie (particulièrement si souffle

cardiaque et ou si patient hypertendu)

• Electrocardiogramme à la recherche d’un trouble

de la conduction
– Au moindre doute, épreuve d’effort si elle est possible

– Sinon scintigraphie myocardique au Thallium plus ou

moins persantine

24
 Traitement anticoagulant ou antiagrégant

• Traitement antiagrégant :

– Un traitement par aspirine ne contre-indique pas la transplantation

– En revanche un traitement par clopidrogrel doit être interrompu au

moins 1 semaine avant la greffe

• Traitement anticoagulant par voie orale (quelle qu’en soit

l’indication) :
– A arrêter 5 jours avant la greffe

– A remplacer par des anticoagulant de type Calciparine ; cette

dernière de devra pas être faite le jour de la greffe et si possible
non plus le lendemain.

25
 Évaluation urologique

• Cystographie rétrograde avec clichés per et post-

mictionnel :
– Recherche d’un reflux vésico-urétéral sur les reins natifs

– Évaluer la capacité de la vessie

– Recherche d’un diverticule de la vessie

– Recherche d’un résidu post-mictionnel

• Bilan uro-dynamique si indiqué (vessie neurologique en

particulier)
• Chez les hommes à partir de 40 ans, doser le PSA:
– si > 5: faire fraction libre / totale; si < 20% cancer de prostate
hautement probable
26
 Évaluation gynécologique

• Mammographie : à effectuer systématiquement sauf si

réalisée dans les 2 années précédent la greffe

• Frottis cervical à réaliser si datant de plus de 6 mois

• Échographie pelvienne : recherche d’un léiomyome

utérin

27
 Examen cutané

• Recherche de lésions chroniques

• Recherche de lésions pré-néoplasiques

28
 Vaccinations

• Vaccination anti-titanique indispensable (re-vaccination

si la précédente date de moins de 5 ans)

• Vaccination anti-polio (datant de moins de 5 ans)

• Vaccination contre l’hépatite B sauf si antigène HBs(+)

ou si anticorps anti-HBs supérieurs à 10

• Vaccination contre la fièvre jaune

29
 Enquête immunologique
• Groupe sanguin ABO et rhésus

• Savoir si les patients ont reçu des transfusions sanguines par le passé ;
 si oui : quand ? et combien ?

• Pour les femmes, savoir le nombre de grossesse y compris les fauches couches

• Pour les femmes, groupage HLA du mari. Intérêt si immunisation anti-HLA

 L’épouse possède des anticorps anti-HLA dirigés contre ceux du père des
enfants

• Recherche d’anticorps anti-HLA soit par lymphocytotoxicité (technique spécifique

mais peu sensible), soit par Elisa, soit par Luminex (cette dernière est très
sensible néanmoins on ne sait pas si tous les anticorps anti-HLA détectés par
Luminex fixent ou ne fixent pas le complément ; seuls sont lymphocytotoxiques
ceux fixant le complément).
Le test Luminex C1q sera bientôt disponible (recherchant uniquement les
anticorps anti-HLA lymphocytotoxiques)

30
 Sérologies virales à effectuer avant greffe

• Sérologie CMV
• Sérologie EBV (en effet, les patients qui ont une sérologie
EBV négative sont à risque accru de lymphome post-greffe
si le donneur est EBV positif
• Sérologie toxoplasmose
• VDRL / TPHA à la recherche d’une syphilis
• Sérologie de l’hépatite B, C et E
• Sérologie aspergillose, sérologie anguillulose

31
 BMI

• BMI idéal du patient candidat à une greffe rénale : entre

25 et 28 kg/m²
• Un BMI au-delà de 35 kg/m² peut être un facteur de
contre-indication de la greffe rénale.
• En cas de BMI élevé (entre 30 et 35) demander une
évaluation diététique auprès du patient afin de voir s’il lui
est possible de perdre du poids
• En cas d’obésité conséquente, une chirurgie de type
anneau gastrique ou bypass peut être indiquée quelques
mois avant la greffe

32
Merci pour votre
attention

33